Consentimiento Informado Test de Clonidina

NFORMACION GENERALLa administración de una hormona producida a nivel cerebral (en el hipotálamo),
llamadaprotirelina (TRH) permite estudiar si la secreción desde otra zona del cerebro (en la hipófisis) deotra
hormona llamada tirotropina (TSH) es adecuada, tanto en niños como en adultos. Estaprueba permite evaluar
la reserva cerebral de TSH y puede aportar datos útiles en la exploraciónde las alteraciones que comprometen
la secreción hormonal que dicta el cerebro hasta laglándula tiroidea (eje funcional hipotálamo-hipofisario-
tiroideo) . La TRH estimula también lasecreción hipofisaria de otra sustancia, la prolactina. Su estudio, por
tanto, permite o colaboracon el diagnóstico de:- Hipotiroidismos (de origen central o periférico).-
Hipertiroidismos (enfermedad de Basedow, adenoma tóxico).- Anomalías de la secreción de prolactina.La
evaluación de sus efectos biológicos se realiza mediante la determinación de lasconcentraciones sanguíneas

de TSH o de prolactina antes y después de la administración de TRH.Esta prueba está absolutamente
contraindicada en el embarazo.No debe realizarse si está en tratamiento con dopamina o corticoides, ya que
estos fármacossuprimen la producción de TSH y la prueba no podría interpretarse correctamente.EN QUE
CONSISTE LA PRUEBA DE SECRECION DE TSH TRAS ESTIMULO CON TRHLa prueba debe realizarse
por la mañana entre las 8 y las 11 horas, con el paciente en ayunasdesde 12 horas antes. En este periodo
puede beber agua, pero no café, té u otras bebidas oalimentos. Consiste en la administración intravenosa de
250 microgramos de TRH en 2 ml deexcipiente acuoso tamponado, después de la extracción de sangre
venosa para determinar elnivel basal de TSH o de prolactina. A continuación, en reposo, se extrae sangre a
los 20 y a los 60minutos de la administración de TRH para estudiar los cambios de estos niveles.RIESGOS
DE LA PRUEBA DE SECRECION DE TSH TRAS ESTIMULO CON TRHDespués de la inyección pueden
observarse en algunos casos cefaleas, náuseas, sensación devértigo, sensación de micción imperiosa (ganas
de orinar) o muy raramente lipotimias. Estosefectos secundarios no son frecuentes, y si se producen suelen
ser de poca importancia.Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes,
incluyendo elde mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente.De cualquier forma, si ocurriera
una complicación, debe saber que todos los medios técnicos deeste Centro están disponibles para intentar
solucionarla.RIESGOS PERSONALIZADOS
Edición 2 Mayo 2004H0105017QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAYSe han ensayado experimentalmente el
estímulo de la producción de TSH mediante TRH por víaoral (para eliminar la pequeña molestia de su
administración i.v.), viendo en sujetos normales unpico de TSH a las tres horas de la administración. No
existen preparados farmacológicos de TRHoral y esta modalidad no ha sido bien evaluada en pacientes
hipopituitarios, por lo queactualmente no se realiza.Puede evaluarse la reserva de TSH mediante el estudio de
su ritmo circadiano (variación fisiológicaa lo largo de 24 horas), encontrándose un pico entre las 22:00 y las
04:00 horas y un valle entre las15:00 y las 18:00, con variaciones características de diferentes
patologías. Esta prueba exige latoma de sangre a distintas horas durante tres días consecutivos estando el
paciente ingresado, ysus resultados no están tan bien estudiados como los de la prueba de TRH i.v., por lo
queactualmente se sustituye por ésta.Si después de leer detenidamente este documento desea más
información, por favor, no dude enpreguntar al especialista responsable, que le atenderá con mucho
gusto.ConsentimientoYo, D/Dña. doy mi
consentimiento para que mesea realizada una PRUEBA DE SECRECION DE TSH TRAS ESTIMULO
CON TRH.Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento y
losriesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado/a, según disponen los artículos 8, 9y
10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de la Autonomía del Paciente y deDerechos y
Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica, habiendo tenidooportunidad de aclarar mis
dudas en entrevista personal con el Dr.Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo
tomado la decisión de manera libre yvoluntaria.Madrid,

a de deTESTIGO PACIENTE MEDICODr. :D.N.I.: D.N.I.:Nº.
Colegiado:Fdo.: Fdo.: Fdo.:REPRESENTANTE LEGALD.N.I.:Fdo.:Denegación o RevocaciónYo,
D/Dña. después de ser informado/a de
lanaturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegación/
revocación (táchese lo que no proceda) para su realización, haciéndome responsable de lasconsecuencias
que puedan derivarse de esta decisión.Madrid,

a de deTESTIGO PACIENTE MEDICODr. :D.N.I.: D.N.I.:Nº.
Colegiado:Fdo.: Fdo.: Fdo.:REPRESENTANTE LEGALD.N.I.:Fdo.:

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NFORMACION GENERALLa administración de una hormona producida a nivel cerebral (en el hipotálamo),

Hipertiroidismos (enfermedad de Basedow, adenoma tóxico).- Anomalías de la secreción de prolactina.La

evaluación de sus efectos biológicos se realiza mediante la determinación de lasconcentraciones sanguíneas

DE LA PRUEBA DE SECRECION DE TSH TRAS ESTIMULO CON TRHDespués de la inyección pueden

Edición 2 Mayo 2004H0105017QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAYSe han ensayado experimentalmente el

hipopituitarios, por lo queactualmente no se realiza.Puede evaluarse la reserva de TSH mediante el estudio de

10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de la Autonomía del Paciente y deDerechos y

Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica, habiendo tenidooportunidad de aclarar mis

tomado la decisión de manera libre yvoluntaria.Madrid,

Colegiado:Fdo.: Fdo.: Fdo.:REPRESENTANTE LEGALD.N.I.:Fdo.:Denegación o RevocaciónYo,

D/Dña. después de ser informado/a de

revocación (táchese lo que no proceda) para su realización, haciéndome responsable de lasconsecuencias

que puedan derivarse de esta decisión.Madrid,

Colegiado:Fdo.: Fdo.: Fdo.:REPRESENTANTE LEGALD.N.I.:Fdo.:

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