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Endoso a la póliza (Worksite)
Fecha y hora: / / , :
Datos de la Compañía Aseguradora
Aseguradora: Rimac Internacional Compañía de Seguros y Reaseguros
R.U.C: 20100041953 Dirección: Las Begonias Nº 475 Distrito: San Isidro
Provincia: Lima Departamento: Lima Teléfono: 4113000 Fax: 4210555
Datos del Seguro (marque con una “X” el tipo de seguro que requiere modificar)
Protección Familiar Protección Accidental Sepelio WS Protección Ahorro
Nº de Póliza: Fecha de emisión: / /
Vigencia desde: / / Vigencia hasta: / /
Datos del Asegurado Titular
Nombre Completo:
Nº Documento: DNI OTRO
Fecha de Nacimiento: / / Edad: Estado Civil:
Dirección:
Distrito: Provincia: Departamento:
E-mail: Teléfono:
Nacionalidad: Celular:
Centro de trabajo:
DATOS PARA SER LLENADOS POR EL ASEGURADO
Indicar el tipo de endoso a solicitar y marcar con una “X”
Corrección de los Datos del Asegurado Por Ejem: Nombre/Apellido, Teléfono, Fecha de Nacimiento, etc.
Se solicita corrección en:
Corrección:
Cambio de Dirección Domicilio Centro de Trabajo Correspondencia
Nueva dirección:
Distrito: Provincia: Departamento:
En caso de que exista diferencia entre la dirección señalada en esta solicitud y la declarada en mi póliza,
autorizo a la Compañía a actualizar con esta última.
Cambios en Vía de Cobro Pago Directo Otra Empresa
Nueva Empresa: R.U.C:
Anulación de la Póliza Indicar Motivo:
Interesado en otros seguros Insatisfacción con el Seguro Motivos Económicos
Otros:
Asimismo, declaro haber tomado conocimiento y encontrarme conforme con el descuento por planilla que se
realizará hasta el mes en el que solicito mi desafiliación. En caso de tener alguna duda; se me ha comunicado
que se encuentran a mi disposición los siguientes medios: Vía electrónica a través del correo:
[email protected]; Vía telefónica al 411-3000, opción 0 y de forma presencial en la sede de
Plataforma de Atención al Cliente de Rimac Seguros ubicada en Av. Paseo de la República 3505 San Isidro.
Rescate Total de la Póliza Sólo para Protección Ahorro (cualquier rescate anula la póliza)
Parcial 5 - 6 años Parcial 7 - 9 años Parcial 10 - 12 años Total : 120% 150%
De acuerdo al Artículo N°15 de Terminación de Contrato del Condicionado General del Seguro Protección
Ahorro, declaro haber tomado conocimiento y estar conforme de que el contrato de seguro terminará y
perderé la cobertura ante un siniestro posterior a la fecha de rescate, una vez que se proceda con esta
solicitud de rescate.
Rehabilitación de la Póliza Requiere completar DPS. Pólizas de Protección Ahorro no se rehabilitan.
Vía de Cobro: Descuento por Planilla Directo en Compañía
Fecha Primer vencimiento impago Total de deuda
(máximo 06 meses hasta la fecha) / / cancelada S/. US$
El Asegurado declara conocer y aceptar que los siniestros que se hayan presentado durante el periodo en que
se mantuvo suspendida la cobertura de la Póliza de Seguro por el incumplimiento de pago, no será
responsabilidad de RIMAC SEGUROS. La recepción de esta solicitud no significa la aceptación por parte de la
Compañía. Estará sujeta a evaluación.
Cambio de Beneficiarios
Deseo cambiar los beneficiarios y/o distribuir los porcentajes (%) originales de mi póliza por los siguientes:
Nombres y Apellidos DNI Parentesco Porcentaje (%)
1
2
3
4
5
6
Total 100%
Cambio de Plan Cambio a un plan de mayor cobertura requiere completar DPS.
Pólizas de Protección Ahorro no podrán cambiar de plan.
Plan Anterior Prima Anterior: Plan Actual Prima Actual:
Cambio de Asegurados Dependientes
Deseo cambiar (C) y/o incluir (I) los Asegurados Adicionales originales de mi póliza por los siguientes:
Nombres y Apellidos Fecha de DNI Parentesco C I

Nacimiento
1 / /
2 / /
3 / /
4 / /
5 / /
6 / /
En Protección Familiar / Protección Accidental Cónyuges, Padres, Hermanos e Hijos mayores de 18 años y
menores de 65 años.
Prima Actual del Seguro Asegurados Dependientes Total
Modificado Titular
1 2 3 4 5 6 S/. US$
Prima Neta
Der. Emisión
Total
DPS: Declaración de Salud Titular y Dependientes
Asegurados Dependientes
Titular
1 2 3 4 5 6
Estatura (mts.)
Peso (kg.)
Responder (SÍ/NO) al siguiente Asegurados Dependientes
cuestionario de salud Titular
1 2 3 4 5 6
¿Te han diagnosticado, has recibido o vas
a recibir tratamiento, conoces padecer o
tener o haber padecido algún tipo de Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
tumor maligno o cáncer o enfermedad
oncológica?
¿Te han recomendado realizar exámenes
o pruebas médicas para descarte de Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
tumores o cáncer y estas han sido
positivas?
¿Padeces o has padecido, has sido
tratado, has tenido diagnóstico positivo
de hepatitis B o C, displasia de cuello
uterino, displasia o tumor mamario, Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
adenoma prostático, nódulo bocio o
tumor tiroideo, Nevus displásico,
Esófago de Barret, Anemia perniciosa?
¿Fumas o has fumado más de 10 Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

cigarrillos diarios en los últimos 7 años?
¿Alguno de tus padres o hermanos han
padecido o padecen alguna enfermedad
oncológica o cáncer, incluyendo linfomas, Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
cáncer de piel y leucemia? Indicar
parentesco.
¿Tienes alguna limitación física? Detallar Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
¿Padeces o has padecido de alguna
enfermedad no mencionada anteriormente Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
por la que requieras o hayas requerido
tratamiento continuo?
Si contrata la Cláusula Adicional Asegurados Dependientes
Cobertura Protección Familiar Papá o
Mamá y es Asegurado de sexo Titular
femenino, responder: 1 2 3 4 5 6
¿Estás actualmente embarazada? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

¿Tu factor es “RH NEGATIVO”? (menores Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
de 55 años) Sí No
¿Has presentado alguna complicación como
pre-eclampsia, desprendimiento prematuro
de placenta, placenta previa, aborto
espontáneo, embarazo gemelar, infección Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
materna (Sífilis, Toxoplasmosis, VIH), muerte
perinatal recurrente, incompetencia cervical
o enfermedades endocrinológicas en algún
embarazo previo?
¿En tu familia hay o ha habido algún caso
de nacimiento con padecimientos Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
congénitos?
Si contrata la Cláusula Adicional Asegurados Dependientes
Cobertura Protección Familiar Papá o Titular
Mamá y es Asegurado de sexo 1 2 3 4 5 6
masculino, responder:
¿Te han diagnosticado, has recibido
tratamiento, conoces o padeces un infarto Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
al miocardio, angina de pecho y/o
diabetes mellitus?
¿En tu familia hay o ha habido algún caso
de nacimiento con padecimiento Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
congénito?
Observaciones:
Declaración de enfermedades preexistentes

1. Nombres y apellidos: Fecha: / /
Médico tratante: Enfermedad:
Centro de atención: Situación Actual de la dolencia:
2. Nombres y apellidos: Fecha: / /
Médico tratante: Enfermedad:
Centro de atención: Situación Actual de la dolencia:
Firma del Asegurado Firma Representante

al cliente
Huella Huella

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Nombres y Apellidos Fecha de DNI Parentesco C I

¿Fumas o has fumado más de 10 Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

¿Estás actualmente embarazada? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

Declaración de enfermedades preexistentes

Firma del Asegurado Firma Representante

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