Endodoncia Mala Praxis
Endodoncia Mala Praxis
Endodoncia Mala Praxis
,
2(1):367-375, 2015.
FONSECA, G. M.; MIRA, K.; BELTRÁN, H.; PEÑA, K. & YENDREKA, V. Eventos adversos y demandas por
mala praxis en endodoncia. Int. J. Med. Surg. Sci., 2(1):367-375, 2015.
INTRODUCCIÓN
*
Laboratorio de Pericias en Odontología Forense –LPO-, Centro de Investigación en Morfología Aplicada –CIMA-, Facultad
de Odontología, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
**
Estudiante Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
***
Docente de Endodoncia, Clínica Odontológica Integral Adulto I, Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera,
Temuco, Chile.
367
FONSECA, G. M.; MIRA, K.; BELTRÁN, H.; PEÑA, K. & YENDREKA, V. Eventos adversos y demandas por mala praxis en endodoncia.
Int. J. Med. Surg. Sci., 2(1):367-375, 2015.
las de mayor desafío por sus refinados procedi- que la endodoncia de por sí compone una cau-
mientos diagnósticos y por sus necesarias téc- sa frecuente de litigios y demandas a nivel mun-
nicas secuenciales (Webber, 2010). A pesar de dial (Givol et al., 2010; Pinchi et al., 2013), en
que el porcentaje de casos de evolución favora- Chile los reclamos posicionan a esta especiali-
ble es cercano al 90%, el restante 10% (los dad con un nada honroso primer lugar en las
llamados “fracasos endodónticos”), aun compo- estadísticas (Portela, 2013).
ne una realidad difícil de erradicar (Pineda Mejía,
2003). Cuando la causa de ese fracaso ha sido Si bien se ha subrayado que la notifica-
explicada en errores profesionales, la mayor ción de los eventos adversos (y más
cantidad de estos ha sido detectada durante las específicamente de los errores profesionales
fases intraoperatorias (Givol et al., 2010). Una causantes de estos) configura una medida por
falta demostrada de adhesión a los estrictos pro- demás eficiente para el control de riesgos, la
tocolos endodónticos no sólo explicará resulta- evitabilidad de los eventuales fracasos y la dis-
dos de pobre calidad sino que también hará in- minución de los litigios que emanan de ellos
defendible cualquier fracaso o falla ante un re- (Kraemer & Vera), en el área odontológica se
clamo (Webber). ha subrayado que existe una muy escasa canti-
dad de reportes que refieran el tipo de trata-
Si bien es cierto no todos los fracasos miento endodóntico reclamado y la responsabi-
endodónticos obedecen a errores de procedi- lidad profesional que ha devenido de estos
miento, cuando estos podían evitarse bajo con- (Pinchi et al.). Se presenta una revisión sobre
ceptos de riesgo y prevención, las circunstan- eventos adversos en endodoncia demandados
cias pueden cambiar drásticamente el resulta- por mala praxis, y se discuten estrategias para
do de estos litigios (Lin et al., 2005). Bajo este aumentar su evitabilidad.
punto de vista, el reconocimiento de las situa-
ciones potencialmente litigables en endodoncia
y la adhesión a normas técnicas y estándares MATERIAL Y MÉTODO
para disminuir el riesgo de caer en ellas, han
pretendido prevenirlas potenciando con ello los
resultados favorables (Webber). Sin embargo, Se realizó una búsqueda en las bases
y aunque dada la naturaleza de la práctica exis- PubMed/MEDLINE, LILACS y SciELO de los tér-
te una exposición permanente a la ocurrencia minos “endodoncia”, “demanda” y “mala praxis”
de eventos adversos, parece existir una reti- en español e inglés. Se incluyeron artículos a
cencia manifiesta a asumirlos, informarlos y a texto completo, sin límites de tiempo que espe-
adoptar mecanismos de prevención y gestión cificaran procedimientos endodónticos reclama-
de esos riesgos, no sólo asignando relevancia a dos como erróneos pre, intra o postoperatorios.
eventos causantes de daño sino también a aque- Se excluyeron cartas al editor, artículos que de-
llos que, sin haberlo producido, pueden tallaran procedimientos in vitro o que no espe-
originarlo por repetición (Chomali & Miranda). cificaran los procedimientos reclamados.
mitadas exclusivamente a endodoncia sólo en el 50% de las deman- las demandas, estas fue-
das. No se determinó responsabilidad profesional cuando el odontólo- ron desestimadas como
go dio razones lógicas y atingentes por las que no fue posible mejorar malas praxis cuando pu-
el resultado técnicamente (por ejemplo por la anatomía desfavorable dieron comprobarse fa-
del canal pulpar), cuando el evento fue de carácter no previsible (acci- llas de fabricación (deri-
dentes), cuando no hubo patología asociada (objetivación del daño) o vando responsabilidad a
cuando el paciente recibió oportuna información sobre eventuales com- las empresas fabrican-
plicaciones. Aunque la fractura de instrumentos motivó gran parte de tes) o cuando no se co-
rroboró daño, siempre
22,4
17,8
13,3
10,4
49,4
46,5
37,4
36,9
36,3
35,3
24,0
72,5
53,3
12,5
Tabla I. Artículos seleccionados en esta revisión sobre eventos adversos en endodoncia demandados por mala praxis.
9,1
4,8
4,4
3,3
3,3
2,9
2,5
2,5
1,9
0,8
0,6
9,2
5,8
%
356
335
269
266
261
254
173
86
64
50
44
23
21
16
16
14
12
12
87
64
15
11
cientes. Bjørndal & Reit
n
9
4
3
7
Evento adverso demandado
Tratamiento prolongado
Diagnóstico equivocado
Instrumento fracturado
Instrumento fracturado
Obturación defectuosa
Obturación defectuosa
Perforación radicular
Perforación radicular
Perforación radicular
Tratamiento erróneo
Otro procedimiento
72,2 Instrumentación
520
117
n
de tratamiento fueron
identificados en el 24%
de los casos revisados.
endodónticas
Demandas
encontraron diferencias
482
720
120
1992-2008
2006-2010
preexistentes, sugieren
Años
Israel
Bjørndal & Reit y Pinchi et al., encontraron cían los prestigiosos Cohen & Schwartz (1987):
que entre el 69% y el 80% de los casos, los “Cualquier desviación con un daño resultante,
odontólogos reclamados fueron hombres y los de los mínimos estándares de calidad del trata-
pacientes demandantes fueron mujeres; según miento endodóntico que un profesional razona-
los autores, esta tendencia debería ser tomada blemente prudente debería realizar bajo las
con precaución si se desconoce el porcentaje real mismas o similares circunstancias”. Distorsiones
de profesionales masculinos/femeninos para un serán entonces:
contexto geográfico determinado, pero podría
estar indicando aspectos de género en lo que a) Un diagnóstico erróneo: No emplear mé-
refiere a la relación paciente-profesional, impor- todos y pruebas exhaustivas que aseguren un
tantes para los reclamos de responsabilidad. diagnóstico apropiado del estado pulpar; la fa-
lla en identificar la causa de dolor puede resul-
tar en el tratamiento de un diente equivocado.
DISCUSIÓN De igual modo, el estudio radiográfico debe ser
indefectiblemente realizado después de que to-
das las pruebas han sido realizadas. Un trata-
En los últimos años, las prestaciones sani- miento no debe ser realizado con base sólo en
tarias se han visto modificadas, entre otros fac- síntomas, debería ser iniciado sólo cuando las
tores, por el aumento de presión del paciente exi- pruebas reproducen una respuesta igual a la
giendo mejores resultados con menores compli- que motiva la queja del paciente. Si no es así,
caciones. Esto ha favorecido el nacimiento de una no se debe adivinar. Todos los autores coinci-
floreciente actividad: la “industrialización de los den en que cada una de las etapas diagnósticas
daños originados por los malos resultados médi- debe quedar registrada en la ficha clínica del
cos”, no sólo derivados de factores tecnológicos, paciente (Cohen & Schwartz; Webber).
institucionales o de la variabilidad biológica de
las enfermedades, sino también de una mala b) Registros radiográficos incompletos o de
praxis profesional (Morales, 2007). mala calidad: Evitar actitudes negligentes en
los registros radiográficos; una mala técnica
Los conceptos de “mala praxis” (el daño puede evitarse con la atención adecuada. Utili-
ocasionado como consecuencia de una acción pro- zar sólo técnicas convencionales de manera
fesional equivocada, imperita, imprudente, ne- apresurada es invitación a un diagnóstico po-
gligente o inobservante de derecho) e “iatrogenia” bre. Cualquier técnica manual debe garantizar
(la acción perjudicial que resulta directa o indi- que la película sea procesada, lavada y secada
rectamente de la actividad diagnóstica o tera- de manera apropiada. Pretender defender una
péutica del equipo de salud) suelen ser errónea demanda con radiografías defectuosas es como
e indistintamente utilizados. Estos conceptos, “ir a la batalla sin armadura” (Webber).
ambos calificables como “eventos adversos”,
deben ser claramente diferenciados tratándose c) No uso de goma dique: No existe justifica-
de elementos del derecho médico y la determi- ción alguna para eludir el empleo de goma di-
nación de responsabilidad: mientras la que, en ninguna especialidad tan relevante como
iatrogenia es consecuencia de una acción co- en la endodoncia. No sólo garantiza un ambien-
rrecta, adecuada (incluso la indicada), el daño te aséptico sino que también disminuye las po-
propiamente dicho (resultado de una mala sibilidades de accidentes por ingestión o inha-
praxis) es resultado negativo de un acto inco- lación de instrumentos o sustancias. De produ-
rrecto, errático, negligente, imperito o impro- cido el evento debe interrumpirse inmediata-
pio. La iatrogenia se identifica en el paciente (a mente el tratamiento, controlar las vías aéreas
través de algún tipo de alteración), mientras que y verificar si estas están comprometidas. El pa-
la mala praxis se identifica en el médico o el ciente debe ser notificado por escrito de la si-
equipo de salud (García et al.). tuación y derivado a evaluación médica, de pre-
ferencia acompañado por el odontólogo (para
¿Qué constituye entonces un legítimo re- proveer la información necesaria sobre las cir-
clamo por mala praxis en endodoncia? Resulta cunstancias del evento y las características del
sumamente interesante la respuesta que ofre- objeto ingerido/inhalado). Ningún consentimien-
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FONSECA, G. M.; MIRA, K.; BELTRÁN, H.; PEÑA, K. & YENDREKA, V. Eventos adversos y demandas por mala praxis en endodoncia.
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vas terapéuticas, los beneficios esperables, y la El reporte de los errores ha demostrado ser
oportunidad de consultar al profesional respec- una estrategia de gran eficiencia preventiva
to a cada uno de esos puntos. Luego de evaluar (Kraemer & Vera); en odontología, un sistema
una serie de 3308 casos registrados por 43 es- de notificación de eventos adversos y el análisis
pecialistas, Selbst (1990) identificó y cuantificó de diferentes fuentes de información (bibliográ-
una serie de riesgos inherentes a tratamientos ficas, originadas en instituciones deontológicas,
endodónticos convencionales que necesitan ser provenientes de reclamos o de reportes volunta-
informados y discutidos con los pacientes de rios anónimos) representa la clave estratégica
manera previa a sus tratamientos: para aprender de los errores y evitar repetirlos.
Esto permitiría revertir la casi total ausencia de
1- La terapéutica endodóntica no puede ser datos cuando de litigios se trata; los odontólogos
garantizada y algunos dientes se perderán in- sólo pretenden olvidarlos incluso conciliando con
dependientemente de la intervención otros colegas su ocultamiento (Pinchi et al.; Perea-
endodóntica; Pérez et al., 2011). Esto hunde sus raíces en la
2- La sobreobturación o subobturación del ca- misma cultura médica: es un medio en que no se
nal radicular puede ocurrir hasta en un 5% de está dispuesto a aceptar el equívoco creando una
los casos; sensación de que el médico es infalible, asumien-
3- El paciente puede experimentar dolor por do los errores como un defecto, falta de cuidado
su tratamiento endodóntico hasta un 5% de los o de acuciosidad. Sumado a esto, la realidad de
casos; la mala praxis y el marco legal y judicial actual
4- El paciente puede experimentar inflama- en Chile originan un fuerte incentivo contra la
ción hasta un 2% de los casos. revelación o investigación de eventos adversos,
5- El paciente puede sufrir daños en la corona pues una demanda o una sentencia desfavorable
existente o restauración como resultado de la pueden afectar gravemente la carrera completa
endodoncia en menos del 0,5 % de los casos. de un profesional. Este no estará dispuesto a re-
velar la ocurrencia de un error sino que incluso
La máxima seguridad del paciente se con- estará menos dispuesto a reconocerlo en perjui-
sigue por un conocimiento adecuado de los ries- cio de otro colega (Chomali & Miranda).
gos, la eliminación de aquellos que son innece-
sarios y la prevención y protección de aquellos Establecer el carácter de error, complica-
que hay que asumir de forma inevitable. Esta- ción o accidente es ocasionalmente difícil con lo
blecer qué es lo que puede ir mal identificando que distinguir un error terapéutico de una com-
los sucesos adversos potenciales (el “riesgo sig- plicación prevenible no es simple. La “evitabilidad”
nificativo”, aquel probable de causar daño al pa- (la posibilidad de un suceso de ser previsto y
ciente que genere una demanda legal si no es evitado) de un suceso adverso es un punto im-
controlado), analizando histórica, bibliográfica portante a considerar: para Perea-Pérez et al.
y judicialmente estos eventos; analizando y (2014), un muy significativo porcentaje (44,3%)
evaluando las consecuencias tanto de los even- de 415 eventos adversos en odontología se de-
tos iatrogénicos como los emanados de una mala bieron a errores y complicaciones previsibles y
praxis (los errores de percepción -falsos nega- evitables. La endodoncia fue la segunda especia-
tivos- siempre son sospechosos de negligencia, lidad con mayor frecuencia de eventos adversos
mientras que un error cognoscitivo -falsos po- (comprendió 86 de 415 casos), con una correla-
sitivos y errores de valoración por conclusiones ción positiva entre esa especialidad con los acci-
o lógicas diagnósticas erróneas o una laguna dentes y una negativa con las complicaciones in-
de conocimiento- suelen ser indicios de igno- evitables.
rancia o impericia); previniendo, reduciendo,
transfiriendo y eliminando las situaciones de Sin lugar a dudas lo primero y más impor-
riesgo utilizando protocolos de buenas prácti- tante será reconocer que la ocurrencia de even-
cas preventivas y de notificación (asegurar el tos adversos es una realidad (Chomali & Miran-
derecho a la información y una efectiva rela- da). Este cambio de percepción de los riesgos
ción de confianza con el paciente) parecen ser establecerá también nuevas formas de mitigar
la respuesta a este creciente problema (Kraemer las consecuencias si el evento se ha producido.
& Vera; Chomali & Miranda; Morales). La contratación de seguros de responsabilidad
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FONSECA, G. M.; MIRA, K.; BELTRÁN, H.; PEÑA, K. & YENDREKA, V. Eventos adversos y demandas por mala praxis en endodoncia.
Int. J. Med. Surg. Sci., 2(1):367-375, 2015.
civil profesional con coberturas específicas en Más allá de toda hipótesis y elucubración,
sus pólizas o contar con odontólogos contrata- el mejor modo de manejar los eventos adver-
dos en esas compañías de seguros no sólo como sos es evitar que éstos se produzcan; las leyes,
peritos sino también ofreciendo asesorías para normas y códigos nunca serán superadores de
los asegurados ha dado altas tasas de recono- una correcta, idónea, actualizada y empática ad-
cimiento y recibido gran aceptación al limitar hesión a los protocolos de cada especialidad,
los efectos negativos de los litigios. La posibili- sin lugar a dudas la manera correcta de eludir
dad de que el odontólogo asegurado pueda dis- estos eventos, minimizar los riesgos de que es-
cutir cualquier incidente desafortunado con un tos se produzcan asegurando calidad y resulta-
consultor de su misma compañía de seguros dos lo más favorables y seguros posibles para
puede reducir o incluso evitar la escalada pro- el paciente.
gresiva del conflicto (Pinchi et al.).
FONSECA, G. M.; MIRA, K.; BELTRÁN, H.; PEÑA, K. & YENDREKA, V. Adverse events and malpractice
claims in endodontics. Int. J. Med. Surg. Sci., 2(1):367-375, 2015.
SUMMARY: An "adverse event" has defined as a non-intentional complication result of health care
treatment, and although it can have different causes, always involves the providing care, but not the
complications inherent to the patient’s disease itself. Adverse events, iatrogenic complications and malpractice
have been clearly differentiated because only malpractice causes liability: while iatrogenic events can be
result of a well-performed procedure, malpractice involves damage caused by negligence or lack of knowledge,
and it is a potential for complaint and liability claim. In dentistry, endodontics is one of the specialties of
greatest challenge where adverse events and malpractice claims have been reported with significant frequency.
We present a literature review searching the main causes and results of malpractice claims in endodontics.
Three articles from Italy, Israel and Denmark were selected, where the most claimed adverse events were
root perforations, inappropriate drug therapies, defective root fillings and instrument fracture. One of the
articles referred to malpractice verdicts in 97.5 % of claims. Since endodontics leads dental malpractice
claims in Chile, strategies of risk management for these procedures are discussed; the adherence to strict
protocols is proposed and measures to minimize the negative effects of these events are recommended.
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