Caso Ana Belén Original1
Caso Ana Belén Original1
Caso Ana Belén Original1
INTERNADO I -2019
Caso Clínico
“Trastorno Disocial desafiante y oposicionista”
ESTUDIANTE:
Ana Belén Malpartida Portocarrero
ASESOR (A):
John Ludeña Cárdenas
ÍNDICE DE CONTENIDO
ÍNDICE DE CONTENIDO .............................................................................. 3
ÍNDICE DE TABLA ......................................................................................... 4
ÍNDICE DE FIGURA ....................................................................................... 4
Dedicatoria ......................................................................................................... 5
Agradecimiento .................................................................................................. 6
Resumen.............................................................................................................. 7
ESTUDIO DE CASO......................................................................................... 1
I. DATOS GENERALES: ........................................................................... 1
II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIÓN: ............................. 3
III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA: ..................... 3
IV. SITUACION ACTUAL: .......................................................................... 4
V. ANTECEDENTES RELEVANTES: ..................................................... 5
VI. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS ............................... 5
6.1. TÉCNICAS: .................................................................................................................. 5
6.2. INSTRUMENTOS: ....................................................................................................... 5
VII. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN: ............................................ 6
VIII. CONCLUSIONES: ................................................................................. 7
IX. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: ....................................................... 7
X. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ....................................................... 9
XI. PRONOSTICO ..................................................................................... 12
XII. PLAN DE INTERVENCIÓN .............................................................. 13
XIII. RECOMENDACIONES ...................................................................... 24
XIV. REFERENCIAS .................................................................................... 24
ANAMNESIS ................................................................................................... 25
A. DATOS GENERALES .......................................................................... 25
B. MOTIVO DE CONSULTA ................................................................... 25
C. HISTORIA DEL PROBLEMA ............................................................ 26
D. ANTECEDENTES PERSONALES. .................................................... 27
E. ANTECEDENTES FAMILIARES ...................................................... 28
EXAMEN MENTAL ....................................................................................... 29
A. DATOS DE FILIACIÓN: ..................................................................... 29
B. MOTIVO DE CONSULTA ................................................................... 29
C. RESULTADOS....................................................................................... 30
INFORME GENERAL DE PRUEBAS APLICADAS ................................ 33
A. DATOS GENERALES: ......................................................................... 33
B. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIÓN: ........................... 34
C. INSTRUMENTOS: ................................................................................ 34
D. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:............................................ 34
E. CONCLUSIONES: ................................................................................ 35
iv
ÍNDICE DE TABLA
Tabla 1-Cuadro de conductas disruptivas pre-tratamiento. ..................................................... 15
Tabla 2-Propuesta de Intervención a la madre del niño. ......................................................... 18
Tabla 3-Propuesta de Intervención al adolescente .................................................................. 19
ÍNDICE DE FIGURA
Dedicatoria
Agradecimiento
Resumen
Se presenta un estudio de caso único de un niño de 07 años con trastorno disocial desafiante y
oposicionista. Muestra conductas disruptivas y agresivas en el ámbito familiar, con
manifestaciones verbales y físicas desde hace años. Se procedió a proponer un plan de
intervención con la colaboración de la madre basado en la conclusión diagnóstica que arrojaron
las técnicas de entrevista, observación, y la aplicación de variadas pruebas psicométricas y
proyectivas.
La intervención está basada en la terapia cognitivo-conductual, aplicando técnicas y estrategias
de afrontamiento como la reestructuración cognitiva, técnicas de relajación, técnicas de
autocontrol, entrenamiento en resolución de problemas, en habilidades sociales, entrenamiento
en valores pro sociales, entrenamiento y mediación familiar. Se espera que los resultados
muestren una mejoría en su conducta y en la interacción social y familiar, denotando un mayor
control de su conducta agresiva y disminuyendo el comportamiento disruptivo.
Palabras clave: Trastorno disocial desafiante oposicionista, niño, terapia conductual- cognitiva,
agresividad, estudio de caso.
Summary
A unique case study of a 07-year-old boy with challenging and oppositional disocial disorder is
presented. Samples of disruptive and aggressive behaviors in the family environment, with
verbal and physical manifestations for years. An intervention plan was proposed with the
collaboration of the mother based on the diagnostic conclusion that the interview and
observation techniques yielded, and the application of varied psychometric and projective tests.
The intervention is based on cognitive behavioral therapy, applying coping techniques and
strategies such as cognitive restructuring, relaxation techniques, self-control techniques,
problem-solving training, social skills, pro-social value training, family training and mediation.
The results are expected to show an improvement in their behavior and social and family
interaction, denoting greater control of their aggressive behavior and decreasing disruptive
behavior.
Key words: Defiant negativist disorder, boy, behavioral-cognitive therapy, aggressiveness, case
study.
1
ESTUDIO DE CASO
I. DATOS GENERALES:
Edad :07
Sexo : Masculino
Ocupación : Estudiante
Religión : católica
Fechas de atenciones :
Fecha de informe :
Impresión Psicomotriz:
El evaluado tiene un óptimo control de su psicomotricidad, teniendo la facilidad
de poder mover y coordinar satisfactoriamente todo su cuerpo como también de los
movimientos musculares pequeños.
V. ANTECEDENTES RELEVANTES:
Maltrato psicológico por parte del padre cuando consideraba que las conductas del
menor eran inadecuadas.
Infidelidades múltiples por parte del padre.
Agresión física y verbal del padre hacia la madre y los menores.
Denuncia por agresión física y verbal hacia la familia en agosto del 2019
Orden de alejamiento a la madre y morada.
Dinámica Familiar disfuncional.
Búsqueda de imagen paternal en el abuelo materno.
Problemas constantes debido a problemas de ira e irritabilidad.
6.1. TÉCNICAS:
- Observación
- Entrevista
6.2. INSTRUMENTOS:
- Test de la familia de Louis Corman
- Test de Pata Negra de Louis Corman y Paul Dauce
- Test de la persona bajo la lluvia.
- Cuestionario de Estilos de Crianza Parental
- Cuestionario de Cólera- Irritabilidad y Agresividad para Adolescentes.
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Área de Personalidad
La evaluación del área de personalidad se realizó con la ayuda de test
proyectivos, de acuerdo a los resultados lo más relevante que se pudo obtener es
que evidencia a nivel emocional, inestabilidad para el manejo de sus emociones y
las manifiesta recurriendo a conductas agresivas; presenta rasgos dependientes y
bajos mecanismos de defensa frente a los problemas.
En el cuestionario de irritabilidad, cólera y agresividad arrojó índice muy
alto en irritabilidad y agresividad mientras en cólera mantiene un puntaje promedio.
Área Familiar
El evaluado mantiene sus vínculos familiares inestables, ya que siempre fue
tratado de manera hostil por parte del padre, en el dibujo de la familia, A. tacha por
completo la figura paterna, así mismo presenta una situación de frustración contra
la madre, lo cual hace que descargue su área emocional describiendo inclusive la
muerte de la misma en el cuento de pata negra; esto podría estar ligado a un carácter
colérico, siendo propenso a perder el control y reaccionar de manera agresiva.
El resentimiento frente a la hermana menor es muy notorio, enfatizando en
todo momento la preferencia que siente que se le brinda y culpándola por sus
propios errores.
En el cuestionario de estilos de crianza parental, la madre presentó un estilo
permisivo, tiende a ser muy flexible con el menor, mostrando su falta de autoridad
y su deficiencia para poner orden y control en el hogar.
Área interpersonal
Según los resultados de las pruebas obtenidas el evaluado no presenta
dificultad para poder relacionarse con pares.
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VIII. CONCLUSIONES:
Diagnóstico Multiaxial
EJE I: (F91.3) Trastorno Disocial Desafiante y Oposicionista
EJE II: Ninguno
EJE III: Ninguno
EJE IV: (Z62.8) Problemas relacionados con la crianza del niño.
(Z63.1) Problemas relacionados con los padres y/o familiares políticos.
(Z63.3) Problemas relacionados a la ausencia de un miembro de la familia.
EJE V: EEAG= 70-61- Síntomas leves
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Diagnostico Funcional
El evaluado de 07 años de edad, se desarrolla en un hogar con una dinámica
familiar de tipo disfuncional, en donde la madre mantiene un estilo de crianza de
tipo permisivo, mientras el padre ejercía un estilo autoritario.
Sus creencias nucleares fueron formándose y estructurándose desde su temprana
infancia, parte de ellas se expresa a través de pensamientos automáticos que fueron
inculcados por el padre, como “Mi madre me odia” “ella tiene la culpa que papá no esté
en casa” “la mamá es la sirvienta” “ella es una retrasada”, esto de lugar a la poca
capacidad de la comprensión emocional, y su dificultad para expresar sus sentimientos
y necesidades.
Al no saber cómo reaccionar ante un mundo que percibe fuera de su control, se
le hace difícil trabajar de manera calmada, mostrándose impulsivo, agresivo, perdiendo
fácilmente el control de sus emociones frente a episodios que considere estresantes,
golpeando cosas y desatando su ira con su hermana menor.
De este modo se explican los síntomas del trastorno disocial negativista
desafiante.
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X. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
DIAGNOSTICO:
El DSM-IV-TR y la CIE-10 comparten idénticos criterios diagnósticos, pero
difieren en sus condiciones diagnósticas. El DSM-IV-TR, lo incluye en los trastornos
por conductas perturbadoras, mientras que en la CIE-10 se considera un subtipo menos
grave de trastorno disocial: El trastorno disocial desafiante y oposicionista (F91.3).
F90-F98
Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en
la infancia y adolescencia
F91 Trastornos disociales
Las personas en las que el diagnóstico persiste pueden mantenerse estables o comenzar
a violar los derechos de los demás y así desarrollar un Trastorno Disocial. Por lo tanto, el
pronóstico de los niños y adolescentes con un TND depende de alguna manera del grado de
funcionamiento familiar y del desarrollo o no de otras psicopatologías.
Puesto que todas las características del trastorno negativista desafiante suelen estar
presentes en el Trastorno Disocial, el TND no se diagnostica si se cumplen criterios de trastorno
disocial.
El tratamiento fundamental del TND es la psicoterapia individual, familiar y grupal e
implica trabajar con el niño o adolescente y los padres.
Psicoterapia individual:
La psicoterapia individual suele emplear un enfoque cognitivo conductual para
aumentar la capacidad del paciente para resolver los problemas y sus habilidades de
comunicación y de control de la ira y el impulso.
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Terapia familiar:
Tiene a menudo como objetivo la introducción de cambios en la familia, como,
por ejemplo, mejorar la capacidad de comunicación y fomentar la interacción entre los
miembros de la familia. La crianza de estos niños puede ser una tarea muy difícil para
los padres, quienes necesitan apoyo, comprensión y habilidades que les permitan
desarrollar enfoques más eficaces.
Terapia grupal
La terapia de grupo con niños o adolescentes de su misma edad y problema, a
menudo, se centra en el desarrollo y utilización de las habilidades sociales e
interpersonales.
XI. PRONOSTICO
Pronóstico Favorable
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PLAN DE INTERVENCIÓN
DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos : Alfredo. R. M. M
Edad :07
Sexo : Masculino
Ocupación : Estudiante
Religión : católica
DIAGNÓSTICO:
(F91.3) Trastorno Disocial Desafiante y Oposicionista
EVALUACIÓN DEL CASO
La estrategia llevada a cabo fue una evaluación multifuente y multimétodo, se
utilizaron entrevistas, evaluaciones psicométricas y proyectivas, cuestionarios y técnicas
de observación. Al iniciar el programa se realizó al niño una entrevista de evaluación
integral en compañía del Psiquiatra encargado, la psicóloga del área y la enfermera
designada.
Una vez se consideró intervenir con él, se entrevistó a la madre, con la que se
realizó la anamnesis psicológica del menor y las evaluaciones correspondientes.
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Gritos 7 15 min. 9
Insultos 7 20 min. 9
PROPUESTA DE TRATAMIENTO
Se propone una intervención cognitivo-conductual, combinando la terapia con el menor,
y el entrenamiento a la madre. Se propone que el evaluado no vea a la terapeuta como una figura
más de autoridad, mediante empatía y persuasión se evitará así actitudes de oposicionamiento.
Al inicio del tratamiento la madre recibirá una sesión de Psicoeducación por separado,
con el objetivo de informarle sobre el trastorno, las pautas a seguir y el tratamiento que se llevará
a cabo. De esta manera, la madre actuará como co-terapeuta para la intervención con el menor.
Para Kazdin y Whitley (2006) los programas de entrenamiento parental han demostrado
mejorías importantes en la conducta infantil observándose también cambios en el
funcionamiento familiar y la autoestima de los padres entre otros. A su vez, los programas de
entrenamiento en habilidades sociales son indispensables puesto los datos nos alertan de que las
consecuencias negativas, de la incompetencia social se relaciona con un variado elenco de
desajustes y dificultades como son baja aceptación, rechazo, ignorancia y aislamiento,
problemas emocionales y escolares, desajustes psicológicos entre otros (Goldstein, SpraThin,
Gershaw, y Klein, 1989).
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4 Entrenamiento de comunicación y negociación Psicoeducación en comunicación Entregar a la madre un recordatorio de apoyo para
positiva y negociación padres sobre las normas en el entorno familiar
Técnicas de Relajación Técnicas de relajación, y autoinstrucciones de
afrontamiento.
5 Entrenamiento en herramientas de afrontamiento Mediación familiar. Mejorar la Interacción entre madre e hijo,
de la situación trabajando el vínculo afectivo y solucionando las
creencias irracionales del paciente.
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sesión
1 Concientización de la Psicoeducación en importancia del Lectura del libro “Mi primera psicoterapia”
importancia del tratamiento Enseñar y poner en práctica la relajación progresiva
tratamiento de Jacobson. A partir de este día, reservar primeros
Psicoeducación en Lectura del libro “Mi primera 10 minutos de cada sesión para la relajación hasta la
técnicas de relajación psicoterapia” última
sesión.
10, 11 Mejorar rendimiento escolar con Entrenamiento en relajación y técnicas Relajación progresiva de Jacobson.
técnicas de estudio de estudio. Entrenar en hábitos de estudio y estrategias de
aprendizaje para mejorar su motivación y
eficacia en los estudios, así como a organizarse.
Apuntar todos los días las tareas en la agenda.
12, 13, 14 Adherencia al plan Retroalimentación y seguimiento del Relajación progresiva de Jacobson.
caso Evaluar progresos y adherencia al plan
Brindar pautas para la continuidad de técnicas
aprendidas
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XIII. RECOMENDACIONES
Recomendaciones para la madre:
- Poner en práctica las técnicas aprendidas en la intervención.
- Mantener la calma y escuchar las necesidades del menor, mantener las vías de
comunicación abiertas.
- Reforzar la importancia de mantener el respeto mutuo.
XIV. REFERENCIAS
ANAMNESIS
A. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos : Alfredo. R. M. M
Edad :07
Sexo : Masculino
Ocupación : Estudiante
Religión : católica
B. MOTIVO DE CONSULTA
deberes, acusa a diario a su hermana, le echa la culpa de sus errores y también de su mal
comportamiento, es muy rencoroso y muy colérico, me golpea, me agrede verbalmente y
me echa la culpa de que su padre no esté en la casa”.
D. ANTECEDENTES PERSONALES.
Gestación: La reacción emocional fue positiva en ambos padres, madre refiere: “A. se
enredaba en el cordón porque se daba muchas vueltas, no me dejaba dormir”, agrega: “Mi
ex pareja estaba feliz por el embarazo, pero nunca medía sus palabras, me hacía sentir
mal, me trataba de enferma; vivíamos en casa de sus padres y no me gustaba vivir ahí, su
madre me hacía la vida imposible, me obligaba a realizar tareas que me cansaban muy
rápido” manifiesta haber pasado el periodo de gestación muy agobiada.
Desarrollo psicomotor y del lenguaje: Madre refiere: “A. no gateó, se agarraba de las
paredes y los muebles porque quería caminar”, madre agrega: “Mi hijo no hablaba hasta
los tres años, la gente me decía que era autista, como no entendíamos lo que quería decir
se tiraba al piso, arrojaba objetos, lloraba incontroladamente” ante esto, relata también:
“Empecé a pagar terapias de lenguaje, pero no había mejoras ya que las terapistas no
podían trabajar con él, hasta que una docente del jardín supo controlarlo y le enseñó a
hablar bien”.
Escolaridad: El evaluado asistió al jardín de infantes desde los 3 años hasta los 5, en la
actualidad cursa el 1er grado de primaria en una I.E. particular en la ciudad de Tarapoto.
En la escuela, el menor no presenta dificultades con las docentes, no presenta problemas de
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socialización, es un niño que busca superarse día a día y seguir aprendiendo, defiende a sus
compañeras cuando las quieren molestar.
Docente de aula renunció a su labor, debido a los problemas personales en los que se vio
involucrada con el padre del menor.
Personalidad: Debido a sucesos dados en los últimos años, el evaluado evidencia a nivel
emocional, inestabilidad para el manejo de sus emociones y las manifiesta recurriendo a
conductas agresivas.
Se observa actitudes poco receptivas y desafiantes, a menudo se encoleriza e incurre en
pataletas, se muestra resentido, vengativo, rencoroso, se rehúsa completamente a cumplir
con sus deberes y mandatos dados por la madre, acusa a otros de sus faltas y su mal
comportamiento.
E. ANTECEDENTES FAMILIARES
Lo más significativo respecto a sus antecedentes familiares es lo siguiente:
Maltrato psicológico por parte del padre cuando consideraba que las conductas del
menor eran inadecuadas.
Infidelidades múltiples por parte del padre.
Agresión física y verbal del padre hacia la madre y los menores.
Denuncia por agresión física y verbal hacia la familia en agosto del 2019
Orden de alejamiento a la madre y morada.
Dinámica Familiar disfuncional.
Búsqueda de imagen paternal en el abuelo materno.
Problemas constantes debido a problemas de ira e irritabilidad.
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EXAMEN MENTAL
A. DATOS DE FILIACIÓN:
Edad :07
Sexo : Masculino
Ocupación : Estudiante
Religión : católica
B. MOTIVO DE CONSULTA
preocupada por lo que le pasa, se porta muy mal, es rebelde, golpea cosas, se molesta
por todo, es muy agresivo, no respeta a su hermana ni a mí, dice que me odia;
sinceramente ya no sé cómo tratar con él”.
C. RESULTADOS
IMPRESIÓN
ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN.
PERCEPCIÓN
JUICIO
CORRELATO AFECTIVO
ORIENTACIÓN
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
FUNCIONES VITALES
A. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos : Alfredo. R. M. M
Edad :07
Sexo : Masculino
Ocupación : Estudiante
Religión : católica
Fechas de aplicación :
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C. INSTRUMENTOS:
D. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:
Área de Personalidad
La evaluación del área de personalidad se realizó con la ayuda de test proyectivos,
de acuerdo a los resultados lo más relevante que se pudo obtener es que el evaluado
evidencia a nivel emocional, inestabilidad para el manejo de sus emociones y las manifiesta
recurriendo a conductas agresivas; presenta rasgos dependientes y bajos mecanismos de
defensa frente a problemas.
En el cuestionario de irritabilidad, cólera y agresividad arrojó índice muy alto en
irritabilidad y agresividad mientras en cólera mantiene un puntaje promedio.
Área Familiar
El evaluado mantiene sus vínculos familiares inestables, ya que siempre fue tratado
de manera hostil por parte del padre, en el dibujo de la familia, A. tacha por completo la
figura paterna, así mismo presenta una situación de frustración contra la madre, lo cual hace
que descargue su área emocional describiendo inclusive la muerte de la misma en el cuento
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de pata negra; esto podría estar ligado a un carácter colérico, siendo propenso a perder el
control y reaccionar de manera agresiva.
El resentimiento frente a la hermana menor es muy notorio, enfatizando en todo
momento la preferencia que siente que se le brinda y culpándola por sus propios errores.
En el cuestionario de estilos de crianza parental, la madre presentó un estilo
permisivo, tiende a ser muy flexible con el menor, mostrando su falta de autoridad y su
deficiencia para poner orden y control en el hogar.
Área interpersonal
Según los resultados de las pruebas obtenidas el evaluado no presenta dificultad para
poder relacionarse con pares.
E. CONCLUSIONES:
De acuerdo a todos los datos recopilados durante las diferentes fechas de evaluación llegamos
a un diagnóstico, con el apoyo de las técnicas de observación y entrevista, como también de
los instrumentos utilizados que nos ayudaron a profundizar en la personalidad del paciente, el
diagnóstico de trastorno disocial desafiante y oposicionista.