Infectologia Basica. Modulo I Bases Fund
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INFECTOLOGÍA 2017-2
FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS
Introducción y definiciones
Términos que se usan para describir
respuestas peligrosas sistémicas del
organismo a la infección, se definen
aplicando los datos clínicos y de
laboratorio a un marco probable de
patogenia
Se definía como síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica a la presencia de
2 o más hallazgos agudos (taquicardia,
leucocitosis o leucopenia, fiebre o
hipotermia, taquipnea), y si se pensaba
que era causado por una infección se le
llamaba sepsis (putrefacción en griego).
Más recientemente se le redefinió
como la respuesta sistémica y peligrosa
del huésped a la infección que lleva a
una sepsis grave (disfunción aguda
orgánica secundaria a una infección
documentada o sospechada) y a un
shock séptico (sepsis grave más
hipotensión que no revierte con
fluidoterapia).
Se dice que un paciente está séptico
cuando se sospeche de infección y se
reúnen algunos criterios adicionales.
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Módulo I INFECTOLOGÍA 2017-2
Epidemiología
La incidencia ha aumentado casi 4 veces a 240 casos por 100,000 habitantes al año durante el
intervalo de 1979 a 2000.
Existe mayor incidencia en varones y personas de raza pero con una disminución de 28% a 18%
en la mortalidad intrahospitalaria en los diagnosticados.
De 2003 a 2007 aumentó de 200 a 300 casos por cada 100,000 habitantes en mayores de 18
años en Estados Unidos.
Existe alta tasa de ataque en lactantes y mayores de 60 años pero la mortalidad relacionada
disminuye después del primer año de vida aunque la edad y la comorbilidad son los principales
determinantes del desenlace.
Las infecciones respiratorias inducen frecuentemente sepsis grave, seguidas por las infecciones
abdominales y del tracto urinario y menos frecuentemente por N. meningitidis o S. pyogenes
causantes de sepsis graves son menos comunes que las causadas por los comensales que
infectan personas con barreras y defensas comprometidas.
Ha aumentado el número de casos relacionados a bacterias G + como S. aureus, coagulasa
negativos y enterococos (30-50%). Candida también ha causado en 5-12% de casos.
Patogenia
Las respuestas tempranas locales del huésped
Las defensas locales detectan y destruyen microorganismos invasores.
- Al ingresar la bacteria al epitelio y tejido se encuentra con macrófagos, mastocitos y
células dendríticas que detectan al invasor y reaccionan secretando mediadores que
movilizan la respuesta inflamatoria local dado por receptores TLR para el LPS de
bacterias G -, PG bacterianos, DNA, RNA bicatenario viral, etc.
- El LPS se pone en contacto con CD14 de los fagocitos y este se pasa a un complejo de
dos componentes, MD2 que se une al residuo A del LPS y al TLR4, ocasionando lo
primero la dimerización de éste último y envío de señalización para el aumento de
transcripción génica de mediadores piógenos, como TNF, IL-12, IL-8, MIP-1alfa, LTs y PGs
así como depósito de fibrina por la expresión de factor tisular.
- Los PMN circulan en la sangre, pero también realizan otras actividades:
o Fagocitan en espacios tisulares uniéndose a la MAC, extendiéndose,
adhiriéndose e ingiriéndolas liberando a su vez ROS.
o También pueden morir y expulsar hebras de DNA para formar trampas
extracelulares de PMN (NET) que junto a histonas, mieloperoxidasa, catepsina G
y elastasa destruye microbios.
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Está dado por TNF e IL-1beta, IL-12, PAF y otras como IL-4, IL-10, IL-1Ra,
receptores de TNF solubles.
Citocinas y otros IL-6 cuya producción se induce por adrenalina.
mediadores MIF producido por LT y macrófagos, inducido por glucocorticoides.
HMGB-1 que aparece horas después del inicio de la infección.
Citocinas proinflamatorias que inflaman o producen desestructuración
Otros posibles del endotelio como micropartículas derivadas de plaquetas, células del
desencadenantes endotelio vascular y otros tipos celulares, DNA mitocondrial.
Activación por complejos Ag-Ac (vía clásica), carbohidratos de superficie
bacteriana (vía de lectina de unión a manosa) o LPS (vía alternativa).
Activación del La activación de sistema de complemento está regulada por el inhibidor
complemento C1-esterasa que se inactiva en pacintes con sepsis.
El factor C5a es quimiotáctico que induce vasodilatación, aumenta
permeabildiad vascular e incrementa la liberación de enzimas de
gránulos de fagocitos.
Es común la activación de la coagulación e inhibición de la
anticoagulación y fibrinólisis debido a una extensión de la respuesta
Coagulopatía normal de fase aguda a la infección o por lesión endotelial en zona local
de infección o de forma más difusa.
La presentación de CID es un predictor de la muerte en pacientes con
sepsis grave o choque séptico.
Activación o El tono vascular, permeabilidad vascular y coagulación median la
lesión del fisiopatología de la sepsis.
endotelio Lo anterior se media por la presencia de factor von Willebrand, VEGF y
vascular mayor expresión de ICAM-1, selectina E y P.
Disfunción La mayoría son reversibles, se ha observado disfunción mitocondrial en el
mitocondrial y músculo por el déficit de ATP.
microcirculatoria
Se pierde la capacidad para mostrar hipersensibilidad retardada cutánea
a Ags de recuerdo y se vuelven alérgicos, asociado a la disminución de
expresión en superficie de HLA-DR (Clase II) y coestimuladoras y se
Inmunosupresión normaliza cuando se recuperan.
Existe menor producción de IL-1beta e IL-8 por PMN de personas con
sepsis grave.
Se presenta apoptosis extensa en LT, DC y LB en el bazo de pacientes que
fallecieron.
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Disminución de ATP
Pérdida de K+ por
por baja producción Degradación por
afección de bombas
y actividad de proteosoma
Na-K
ATPasa
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En pacientes con sepsis por bacterias G + se encontraron mayores concentraciones de IL-1beta,
IL-6 e IL-18 y en sepsis por bacterias G – se ha visto niveles superiores de TNF o IL-6.
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Penicilinas
Aminopenicilinas
Penicilinasa IRT
A
Carbapenemasas
BLEA
KPC
B Metaloenzimas BLEES
Beta lactamasa
C AMPc
D Oxacilinasa
Clasificación de Bush-Jacoby
El sistema de Bush-Jacoby divide las enzimas en varios grupos de acuerdo con el perfil de su
sustrato y sensibilidad a inhibidores de beta lactamasa al igual que el perfil hidrolítico.
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Penicilinasas o IRT (Inhibitor resistant TEM)
Otorga resistencia a aminopenicilinas y a inhibidores de beta lactamasa pero es susceptible a
carbapenémicos.
AmpC
Son principalmente enzimas cromosómicas que confieren resistencia a las penicilinas,
cefalosporinas de espectro reducido, beta lactámicos oximino y cefamicinas y no son sensibles a
inhibidores de becta lactamasa como clavulanato.
La cefepima y aztreonam son sustratos inapropiados pero hay variantes por mutaciones
puntuales que han dado mayor capacidad para hidrolizar la cefepima.
Se transfiere por plásmidos y en bacilos G – normalmente se detecta represión de producción de
AmpC, pero puede producirse un aumento transitorio de producción (10-100x) en presencia de
beta lactámicos que poseen AmpC inducibles como: Aeromonas, Morganella morganii, P.
aeruginosa, Citrobacter freundii, Enterobacter, Serratia y Providencia.
La producción disminuye al disminuir la exposición al antibiótico, a menos que se produzcan
mutaciones espontáneas en locus ampD del gen dando lugar a hiperproducción permanente o
desrepresión.
Su resistencia cubre hasta cefalosporinas de segunda generación, pero el uso de cefalosporinas
de tercera generación en infecciones por Enterobacter puede permitir el sobrecrecimiento de
mutantes desreprimidas estables dando lugar a resistencia durante el tratamiento. Se han
descrito 20 enzimas mediadas por plásmidos derivados de genes codificados en enterobacterias
en especies de Aeromonas, E. coli, K. pneumoniae, Salmonella enterica y Proteus mirabilis.
Beta lactamasas de espectro extendido
Su producción conduce a resistencia hasta de cefalosporinas de cuarta generación, son sensibles
a inhibidores de beta lactamasas (a diferencia de AmpC) y a aztreonam.
Factores de riesgo para tener bacterias productoras de BLEE:
Comunidad Nosocomiales
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Las metalo beta lactamasas de clase B usan el Zn para hidrolizar el anillo, son
Clase B vulnerables a los quelantes de iones como el EDTA y resistentes al clavulanato,
tazobactam y sulbactam, confieren resistencia a todos los beta lactámicos excepto
monobactam. Codificadas cromosómicamente se detectan en Aeromonas,
Chryseobacterium y Stenotrophomonas (poco patógenas).
Carbapenemasas de clase D se han descrito entre 4 subfamilias de tipo OXA (23,
Clase D 24, 58 y 146) en A. baumanii cuya actividad carbapenemasa intrínseca más débil
(OXA) aumenta a través de la asociación de la producción de beta lactamasa con un
mecanismo de resistencia adicional como la disminución de la permeabilidad de la
membrana o un aumento de la expulsión activa.
Beta lactamasas tipo oxacilina (OXA) que derivan de plásmidos e hidrolizan la
oxacilina y sus derivados y apenas son inhibidas por el clavulanato. Se han descrito
en P. aeruginosa dando alta resistencia a beta lactámicos oximino y OXA-1 da
resistencia a carbapenem.
La metalo beta lactamasa-1 Nueva Delhi (NDM-1) confiere resistencia a todos los
NDM-1 beta lactámicos salvo aztreonam pero la mayría se localizan en las cassetes génicas
móviles insertadas en integronas que albergan los genes de resistencia adicionales
frente a otros tipos de antibióticos, esta resistencia a múltiples fármacos puede
transferirse a otras especies a través de transposones o plásmidos, dando una
limitación grave en opciones terapéuticas.
Bacterias anaeróbicas
Las beta lactamasas también contribuyen a la resistencia de bacterias anaeróbicas como
Fusobacterium y Clostridium, que producen especialmente penicilinasas.
Las beta lactamasas producidas por Bacteroides fragilis son cefalosporinasas, algunas hidrolizan
a cefoxitina e imipenem y pueden ser transferibles, aunque la mayoría pueden ser inhibidas por
clavulanato, taxobactam o sulbactam.
Algunas Bacteroides producen carbapenemasas, metaloenzimas inhibidas por EDTA pero no por
clavulanato y dan resistencia a imipenem.
Contribución de las beta lactamasas a la resistencia a beta lactámicos
El nivel de resistencia bacteriana mediada por una beta lactamasa concreta en una población
bacteriana se determina mínimo por 5 variables:
1. Velocidad de hidrólisis
2. Afinidad por el antimicrobiano
3. Cantidad de beta lactamasa producida por la célula bacteriana
4. Sensibilidad a la proteína diana (proteínas de unión a penicilina o PBP) al antibiótico
5. La velocidad de difusión del antibiótico en el periplasma de la célula.
Modelo 1 de adquisición de resistencia
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Dentro de la célula bacteriana las beta lactamasas contribuyen a la resistencia de varias formas,
un modelo simple es el de Staphylococcus productores de penicilinasa, en el que las bacterias al
exponerse a penicilina producen beta lactamasa que excretan al medio extracelular y después la
penicilina lisa la bacteria al mismo tiempo que la beta lactamasa hidroliza la penicilina. Una vez
que disminuye el nivel de penicilina hasta valores inferiores a la concentración mínima inhibitoria
(CMI) persisten células bacterianas viables, tiene lugar una nueva proliferación de la bacteria.
Modelo 2 de adquisición de resistencia
Otro modelo incluye los bacilos G – queproducen una beta lactamasa que permanece atrapada
en el espacio periplásmico y carecen de obstáculos para la penetración antibiótica. Tal es el caso
de H. influenzae que produce beta lactamasa TEM-1. En ambos casos el inóculo tiene un
destacado efecto, la CMI para un inoculo importante (106 microorganismos/ml) puede ser 1,000
veces mayor que para uno pequeño (102/ml).
La lisis del microorganismo por la ampicilina libera la beta lactamasa atrapada hacia el
microambiente protegiendo a las bacterias adyacentes situadas en el mismo sitio, si antes de la
exposición a ampicilina existe un inóculo grande la liberación de todas las beta lactamasas en un
espacio delimitado puede ser suficiente como para proteger a algunas bacterias viables que
quedan de la población original pero debido al nivel bajo de resistencia de las células individuales
se ha podido curar algunas infecciones por cepas de H. influenzae productoras de beta lactamasa
por ampicilina en las que el inóculo de la bacteria infectante era bajo.
Modelo 3 de adquisición de resistencia
En otro modelo, el ejemplo puede ser la resistencia a ampicilina de las cepas de E. coli que
producen beta lactamasa TEM-1, presentan una barrera para que penetren las moléculas del
beta lactámico (membrana externa) y producen una beta lactamasa que permanece localizada
en el espacio periplásmico entre la barrera de la penetración del antimicrobiano (membrana
externa) y las dianas del antibiótico (PBP en la membrana citoplasmática), pudiendo entonces
destruir la enzima a las moléculas de antibiótico de forma secuencial a medida que atraviesa la
barrera teniendo altos niveles de resistencia con células individuales.
Hay variaciones del modelo cuando la cantidad de beta lactamasa producida aumenta con la
exposición al beta lactámico (inducida) como en el caso de Enterobacter y Pseudomonas, donde
se producen niveles altos de beta lactamasa solo tras un periodo de exposición al antibiótico
inductor y la resistencia puede expresarse más tarde. Cuando las cepas de Enterobacter se
exponen a dos antibióticos beta lactámicos y uno de los dos es fuerte inductor como el
cefamandol puede existir antagonismo entre ambos antibióticos.
Pruebas de laboratorio para documentar mecanismos de resistencia
Para la detección de BLEE se utilizan dos sensidiscos, en uno se aplica
Sensidiscos clavulanato y amoxicilina, si el halo de inhibición se presenta se deduce que
es BLEE y la indicación empírica es carbapenem, de lo contrario se trata de
una AmpC, que es resistente a clavulanato si y están indicadas cefalosporinas
de tercera o cuarta generación.
Se trata de un test visual sencillo que permite ver carbapenemasas en el
Test de Hodge laboratorio. Se requieren cepas control del CDC, una productora de
carbapenemasa y otra no productora.
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Enzimas modificantes
Resistencia a aminoglucósidos
En los aerobios la resistencia a aminoglucósidos se debe a las enzimas modificantes codificadas
por genes en plásmidos o en el cromosoma. Estas enzimas logran la resistencia por 3 reacciones
generales:
- N-acetilación
- O-nucleotidilación
- O-fosforilación
Se obtiene la resistencia mediante la modificación del antibiótico durante el proceso de
transporte por la membrana citoplasmática y la resistencia a un aminoglucósido concreto está
en función del equilibrio entre las dos velocidades diferentes:
- Captación del fármaco
- Inactivación del fármaco
Un factor que determina la resistencia es la afinidad de la enzima modificante por el antibiótico,
si una enzima posee una afinidad alta la inactivación puede ocurrir incluso con concentraciones
muy bajas de la enzima.
Aumento a resistencia a aminoglucósidos por plásmidos en países en
desarrollo.
Enterococos Su influencia clínica aumenta por la cotransmisión frecuente de beta
lactamasas traduciéndose pérdida de sinergia cuando para infecciones graves
se administra antibioterapia combinada.
S. aureus y S. epidermidis se han hecho más resistentes a aminoglucósidos
Estafilococos por propagación de enzimas modificantes de aminoglucósidos mediadas por
plásmidos, principalmente las enzimas bifuncionales.
El gen aac(6’)aph(2”) es responsable de la mayoría de resistencia de alto nivel a gentamicina y a
arbekacina observada en SARM.
Resistencia a cloranfenicol: Cloranfenicol acetiltransferasa.
Su resistencia se debe por la enzima inactivante cloranfenicol acetiltransferasa, una enzima
intracelular que inactiva el antimicrobiano por 3-O-acetilación y se codifica por genes
transmitidos por plásmidos o cromosómicos. Se presenta una diversidad considerable entre las
enzimas de gram positivos y negativos.
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Se han detectado genes variantes vanE y vanG en otros enterococos y también provocan
diversos niveles de resistencia a glucopéptidos.
Estafilococos
S. epidermidis, S. haemolyticus y S. aureus también han documentado resistencia a vancomicina,
y se demostró que existían genes vanA que determinaron que existe una transferencia de
resistencia mediada por plásmido por tal gen a partir de cepa de enterococo (ERV) a cepa SARM
sensible a vancomicina.
S. aureus con resistencia intermedia a vancomicina (SAIV) expresa una pared celular con una capa
de PG anormalmente gruesa con enlaces cruzados no desarrollados completamente con
precursores de glutamina no amidados que aportan un mayor número de lugares de unión falsos
para vancomicina, la cual se absorbe en estos sitios evitando que el antibiótico alcance su diana
y permite una síntesis libre de inhibición de los PG en membrana plasmática.
Alteración de enzimas diana
Beta lactámicos
Alteraciones de PBP pueden dar lugar a resistencia a beta lactámicos por ser
el sitio de unión covalente de los antibióticos.
En Gram + la resistencia se asocia a disminución de la afinidad de las PBP por
el antibiótico o con un cambio de la cantidad de PBP producidas por la
bacteria.
Beta En S. pneumoniae resistentes a penicilina se demostraron cambios en PBP,
lactámicos disminución de afinidad, pérdida de algunas y aparición de PBP no presentes
en las más sensibles. Los genes que codifican estas PBP son mosaicos
formados por segmentos de S. pneumoniae sensibles y de estreptococos
comensales resistentes.
En S. aureus y E. faecium pueden ser inducibles PBP adicionales con menor
afinidad por beta lactámicos haciéndolas menos sensibles a la inhibición por
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Paciente
Agente
Grupo etario
Susceptibilidad y
Inmunidad
resistencia a
Embarazo
antibacterianos
Foco de infección
Antibiótico
Estructura
Farmacología
Acción
Factores relacionados con el paciente
Determinar si es
Determinar si es Manejo
bacteriano: Determinar el
infeccioso: HC y intrahospitalario o
Clínica y factores foco primario
EF ambulatorio
de riesgo
Tomar en cuenta Hacer diferencial Dependiendo de la Intrahospitalario:
grupos etarios y con infecciones gravedad del Puertas de entrada
consideraciones virales ya que cuadro (Catéter IV, sonda
según el tipo de muchas infecciones vesical, diarrea en
paciente sin virales parecen hospital en adulto,
confundir bacterianas niño o catéter de
enfermedades ventilación).
alérgicas o Ambulatorio:
reumatológicas Inmunizaciones y
ambiente
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Antibióticos y embarazo
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Generación Vía Ejemplos Espectro
Cefalexina Gram + como S. aureus y S. epidermidis.
VO Cefradina Gram – (algunos) moderadamente
1ra Gen Cefradoxilo
Cefalotina
Paraenteral Cefapirina
Cefradina
Cefalordina
Cefaclor Gram -, menos activos contra G +.
VO Cefuroxima Indicaciones específicas.
Cefprozilo • B. Fragilis (cefoxitina)
2da Gen Cefoxitina • S. Marcescens (cefoxitina)
Cefuroxima • Enterobacterias ( efamandol)
Paraenteral Cefonicida • Haemophilus influenza
Cefmetazol (Cefuroxima)
Cefamandol Neisseria Meningitidis (Cefuroxima)
Cefixima No contra Gram (+): menos activas ….
VO Ceftibuten Más activas contra enterobacterias y P.
Cefpodoxima aeruginosa
3ra Gen Cefmenoxima Todas las anteriores
Cefoperazona Pseudomonas aeruginosas
Paraenteral Ceftizona Anaerobios (Incluido B. fragilis)
Ceftriaxona
Ceftazidima
VO Cefpiroma La sensibilidad a microorganismos gram
4ta Gen Cefepima positivos va aumentando con las
Paraenteral Cefaclidina generaciones y las de 4ta. Generación son
Cefoselis las mas resistentes a bectalactamasas.
Ceftobiprol Conforme va aumentando las
5ta Gen Paraenteral Ceftaroline generaciones .. Su espectro va
aumentando y por eso son contra Gram -.
Monobactámicos
Indicaciones específicas:
1. SEPSIS documentadas por bacilos G- (especialmente en pacientes con riesgo de
deterioro de la función renal), activo contra Pseudomonas.
2. Sepsis nosocomial, asociada a vancomicina
3. Casos seleccionados de alergia a los betalactámicos
4. Infecciones del tracto urinario por bacilosgramnegativos
Carbapenémicos
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Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina
Enterococos
Estafilococos producores de penicinilasa
Imipenem Listeria
Enterobacteriocecae (incluidos resistentes a cefalosporina)
Pseudomonas
Acinetobacter
B. fragilis
Meropenem Mayor actividad contra P. aeruginosa
Semivida mayor = Monodosis diaria
Ertapenem Menor actividad vs Pseudomonas y Acinetobacter
Gram positivos, Enterobacterias, Anaerobios
Es más potente y presenta mayor estabilidad ante lactamasas β
Doripenem E. coli, Klebsiella sp, P. mirabillis, Enterobacter, S. marcescens, P.
aeruginosa, A. baumannii, H. infuenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae
Pen R Fusobacterium spp, C. difficile
Glucopéptidos
Inhiben la sintesis del peptidoglucano,
interaccionan con el c-terminal del residuo D-alanil-D-alanina formando
Mecanismo un complejo que bloquea laas reacciones de tranglucosilacion.
de acción Inhibicion de la sintesis de ARN
Alteracion de la permeabilidad de la membrana
Grupo compuesto por:
- Vancomicina
- Teicoplanina: es mas activa que la vancomicina frente a
Staphylococcus coagulasa negativa.
Indicaciones Son de eleccion en infecciones adquiridas en el hsopital por bacterias
grampositvas que sean multiresistentes a otros tratamientos
convencionales, especialmente en infecciones por S. aureus resistente a
meticlina y Staphylococcus coagulasa negativos.
Tambien se emplean en infecciones enterococcicas solos o combinados
con aminoglucosidos. , Streptococos neumonia resistentes a la
meticlina.
Perfil de sensibilidad y resistencia
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Clostridum
Familia Antibiótico Espectro bacteriano
Grupo compuesto por S. aureus R y S a meticilina.
lincomicina y S. pneumoniae S y R a penicilina.
Lincosamidas clindamicina. S. pyogenes, Enterococcus,
Actúan sobre subunidad Campylobacter jejuni, Helicobacter
50s del ribosoma. pylori, Bacteroides
Clostridium
1ra Gen: Clortetraciclina y Rickettsia, Coxiella burnetti
tetraciclina Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
Tetraciclinas 2da Gen: Metaciclina, Ureaplasma, Plasmodium
doxiciclina, minociclina Legionella
3ra Gen: Tigeciclina
H. influenzae, N. meningitidis
Anfenicoles Cloranfenicol N. gonorrhoeae, S. typhi, Brucella
Bordetella pertussis, Anaerobias
Eritromicina, S. pyogenes, S. pneumoniae, C.
Roxitromicina perfringens, L. Monocytogenes,
Macrólidos Claritromicina, Pasterella multocida, B. pertussis, L.
Azitromicina, Espiramicina pneumophila.
Cetólidos: Telitromicina Claritromicina (> potente contra sepas
de Strepto y Staphy eritro S, pero poca
act. vs H. influenza y N. gonorrhoeae).
Sulfisoxazol: CL rápida. Bacterias Gram + y -
Sulfametoxazol: CL media. Nocardias, Chlamydia trachomatis
Sulfamidas Sulfadimetoxina: CL lenta. E. coli, Klebsiella
Sulfadoxina: CL ultra Salmonella, Shigella
lenta. Enterobacter se ven inhibidas.
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RAMS alérgicos
ANTIBIOTICO IMPORTANCIA
Beta-lactámicos + + +
Estreptomicina + +
Tetraciclinas + +
Sulfas-Trimetoprim + +
Fluoroquinolonas +
Macrólidos +
Efectos colaterales más comúnes
Efecto Descripción
En población general son pocos los verdaderamente alérgicos a beta
lactámicos, y de ser en estos casos uno de los reales, el macrólido no es la
Anafilaxia elección, debe considerarse el patógeno, por ejemplo en sífilis, aunque
sea alérgico el paciente debe usarse penicilina y desensibilizar al paciente,
sobre todo en embarazadas por el riesgo de sífilis congénita.
Síndrome Causado por cloranfenicol y se manifiesta de 2-9 días después del
del niño tratamiento.
gris Se caracteriza por vómito, taquipnea, distensión abdominal, cianosis,
hipotensión, hipotermia y coloración gris.
Stevens- Se relaciona con cualquier antibiótico pero más frecuentemente por
Johnson sulfonamidas.
Se relaciona con vancomicina y no se debe a alergia sino al uso erróneo
de esta ya que suele aparecer durante o inmediatamente después de la
Síndrome administración IV.
del niño Se caracteriza por rash maculopapular en cuello, cara, extremidades
rojo superiores y tronco superior, prurito, fiebre, taquicardia, bradicardia,
cianosis, taquipnea y anasarca.
Debe utilizarse diluida, saber a qué concentración y en cuánto tiempo
debe irse pasando.
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Efecto Descripción
En orden descedente los antibióticos de acuerdo a su importancia:
Aminoglucósidos, Polimixinas, Tetraciclinas, Cefaloridina,
Sulfonamidas.
Nefrotoxicidad Se observa daño tubular traduciéndose con bajo volumen urinario
que resulta un indicador tardío y pobre de tal daño por lo que se
recomienda monitoreo cercano, sobre todo en pacientes de alto
riesgo.
No requieren ajuste de dosis: Azitromicina, Cloranfenicol,
Ceftriaxona, Clindamicina, Diritromicina, Doxiciclina, Minociclina,
Antibióticos e Moxifloxacina, Nafcilina, Rifabutina, Trovafloxacino, Linezolid.
insuficiencia Requieren ajuste de dosis: Ampicilina, Aztreonam, Cefazolina,
renal Cefotaxima, Ceftriaxona, Cefuroxima, Eritromicina, Gentamicina,
Imipenem, Penicilina G, Sulfametoxazol, Tobramicina,
Trimetroprim, Vancomicina.
En orden descedente los antibióticos de acuerdo a su importancia:
Aminoglucósidos, Nitrofurantoína, Ciprofloxacina, Imipenem,
Neurotoxicidad Etambutol.
Producen un bloqueo de la placa neuromuscular, lo cual podria ser
la razón por la cual no se puede retirar a pacientes críticos del
ventilador.
Cloranfenicol, trimetroprim, pirimetamina, sulfonamidas.
Hematotoxicidad Pueden causar anemia aplásica.
Cloranfenicol varía de 1/15,000-50,000 casos, presentación tardía y
peor pronóstico conforme más avance el tiempo.
Eritromicina estolato, rifampicina, isoniazida, tetraciclinas.
Hepatotoxicidad Condicionan hepatitis medicamentosa severa e insuficiencia
hepática.
Lincosamina, ampicilina, cefalosporinas, fluoroquinolonas,
Alteraciones metronidazol.
gastrointestinales El más común es diarrea y es autolimitado al suspender la droga.
En el caso de C. difficile se produce una colitis pseudomembranosa
por el barrido de la microbiota.
Interacciones y contraindicaciones de los fenicoles:
- Contraindicados en tercer trimestre de embarazo, parto y primer mes de vida.
- No administrar en conjunto con tolbutamida, fenitoína, anticoagulantes o ciclosporina
debido a que disminuyen su eliminación.
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Erradicación Elimninación
Sin ningún caso, ni importado. Sin casos, a menos que sean importados.
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OMS a hacer trabajos prospectivos para demostrar si hay relación entre el timerosal y el autismo.
El autismo no viene de años ancestrales. Aparecieron los primeros casos después del 2000.
Buscaron algún factor de riesgo y lo único que se encontró fue la vacuna del sarampión que se
pone al año. Es una condición idiopática. Sin embargo sí se acepta que Guillain-Barré tiene
asociación con el virus del Zika.
Hay evidencia de que no hay asociación del timerosal con el autismo. Sin embargo, se obliga que
se retire el timerosal de todas las vacunas. En 1992 se retira el timerosal y justo después se
disparó la incidencia de autismo. En California se concentró el autismo, pero era en realidad que
California ofrecía seguro para niños con autismo.
En las iglesias empezaron a decir que las vacunas eran abortivas. Opiniones de Oprah, Jim Carrey
influyen mucho en la percepción de la gente sobre las vacunas.
La OMS prioriza erradicar sarampión y polio. Sarampión porque produce inmunosupresión. Si
estás inmunosuprimido corres el riesgo de hacer infecciones graves y morir. Esa
inmunosupresión dura 2 a 3 meses después de que se cura. También es causa importante de
ceguera.
Situación actual de enfermedades prevenibles por vacunas
Enfermedad Desarrollo
Sigue siendo alto y no tenemos una buena vacuna. BCG tiene eficacia de 0 a
80%. ¿Por qué la ponemos? Porque tenemos alta prevalencia de tuberculosis.
Es lo único que tenemos para disminuir la posibilidad de que haga una
primoinfección por fuera de pulmón. La BCG no es para que no hagas
Tuberculosis primoinfección en pulmón, sino fuera, principalmente la tuberculosis
meníngea.
La OMS está trabajando junto con Bill Gates (cuya prioridad era tuberculosis,
VIH y malaria) y ya existe una muy buena vacuna contra la tuberculosis. Una
vacuna génica que ya pasó por todas las fases y que probablemente se lance
a la población.
La OMS quiere que asegures que estás tratando bien a la tuberculosis y
reduzcas 32% de la mortalidad en 2015.
Difteria A nivel mundial hay cobertura del 86%.
Todavía hay países con muy baja cobertura.
Es el problema de ahorita. México tiene coberturas de más del 95% en
menores de 5 años. Los casos de pertussis se han disparado precisamente en
menores de 5 años. Lamentablemente, para que tengan inmunidad necesitas
Tos ferina 5 dosis de la vacuna. Recién están completando su esquema de vacunación,
pero el adulto (portador de pertussis) lo contagia. El adulto ya no hace
enfermedad, pero es el portador asintomático que disemina la enfermedad.
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Módulo I INFECTOLOGÍA 2017-2
BCG: Mycobacterium
bovis
Mejor memoria
Vivos atenuados
inmunológica
Enfermedad en
inmunocomprometidos
Tipos de vacunas
La nueva vacuna génica de tuberculosis tendrá M. tuberculosis.
¿Por qué siendo zona endémica no nos vacunamos para Salmonella typhi?
Porque lo que te estás comiendo de Salmonella no es suficiente para producir la enfermedad.
Respuesta inmune de vacunas virales comparado con bacterianas
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Módulo I INFECTOLOGÍA 2017-2
Vacuna Hib y Neumococo son
conjugadas para estimular al
LT y dar mejor memoria.
Intervalo entre aplicación de vacunas: Según la composición de la vacuna y
antecedentes de inmunización pasiva o corticoides.
Ags vivos atenuados Inactivadas
Se aplican en el mismo momento o se debe No hay ningún problema en el intervalo de
esperar 4 semanas para poder aplicar la tiempo en que se ponen.
siguiente.
Si se aplica antes de 4 semanas no hay
garantía de tener una buena respuesta.
Ejemplos: Varicela, sarampión, rubéola.
Ags vivos atenuados Inactivadas
Se deben esperar al menos 3 meses para la No hay problema, así que se puede
aplicación de la vacuna, ya que la administrar gammaglobulina y vacuna. P. e.
gammaglobulina puede neutralizarla. en profilaxis para Hep B en caso de riesgo
de infección, aplicar la vacuna y
gammaglobulina (no se inactiva el Ag
debido a que es sólo el capsómero).
Situación en enfermedades específicas
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Módulo I INFECTOLOGÍA 2017-2
Tuberculosis
En México se coloca la BCG y en Estados Unidos no, algunas razones son:
- Positivización del PPD en quienes recibieron BCG, indicativo de exposición a M.
tuberculosis, por lo que para poder saber si se debe a curso de infección o inmunización
se debe saber en cuántos milímetros lo vuelve positivo y por cuánto tiempo.
- Baja efectividad: Pese a esto, por ser zona endémica se aplica no para evitar el
desarrollo de enfermedad pulmonar, sino evitar infecciones extra pulmonares.
- Efectos adversos asociados:
o Cicatriz que permanece de por vida en 80-90% de casos.
o BCGitis: Adenopatía en ganglio ipsilateral que desaparecerá en un lapso no mayor
a 6 meses y no requiere tratamiento (no puncionar ni prescribir antifímicos
aunque se haya formado un absceso).
o BCGitis diseminada: En este caso sí se trata de una infección sistémica y requiere
tratamiento antifímico, puede incluso ocasionar lesiones osteolíticas
(0.01/1,000,000 casos).
DPT
Antes se utilizaba en México la vacuna DPT, la cual incluía la bacteria completa Bordetella
pertussis y debido a la gran cantidad de Ags que poseía condicionaba muchos efectos adversos
como convulsiones y encefalopatía, razón por la que no podía ser utilizada después de los 7 años
por el riesgo neurológico.
Dado que aumentó el número de casos de tos ferina en niños pequeños y los adultos somos
portadores asintomáticos del agente causal se determinó que se necesitaban refuerzos con la
DPTa (a de acelular) que no ocasionaba efectos adversos y que podía ser utilizada en mayores de
7 años.
Esquema actual:
- Se sigue colocando el DPT como refuerzo a los 4 años.
- Para DPT se requieren 5 dosis, terminan a los 4 años las inmunizaciones del esquema
utilizándola como DPTa en 2, 4, 6 y 18 meses como refuerzo en la pentavalente, resulta
más barato y además el riesgo de efectos adversos disminuye con las aplicaciones
subsecuentes de la DPT.
En los adolescentes, no hay una respuesta duradera de algunas vacunas, así que se colocan
refuerzos. La vacuna DTPa aún no se contempla en la cartilla de vacunación, pero debe aplicarse
el refuerzo de DTPa.
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Módulo I INFECTOLOGÍA 2017-2
Además, debe darse prioridad a las embarazadas ya que desarrollan Acs específicos contra la
infección que se busca pasen vía transplacentaria al producto y lo protejan durante los 2 primeros
meses de vida, momento en que se puede vacunar.
Si a la mamá no le has puesto el refuerzo, el producto está en riesgo de desarrollar enfermedad
por B. pertussis, y cuanto más chico sea el niño, más grave es el coqueluche.
Pentavalente
La primera vacuna de polio (cuando el virus circulaba en México) era en el recién nacido (Polio-
0), se le podía vacunar debido a que en ese momento tenía circulando Acs generados por su
madre, por lo que aún inmunizando con el virus vivo atenuado no desarrollaba polio-postvacunal.
Hoy en día el virus salvaje ya no circula, por lo que se coloca la vacuna de poliomielitis de virus
muertos como pentavalente debido al riesgo del desarrollo de polio post-vacunal no solo en el
inmunizado, sino en 10 de sus contactos ya que estos también se transmiten de persona a
persona, generando una respuesta inmunológica.
El refuerzo de los 4 años de polio ya no es intramuscular, sino la SABIN (vía oral) debido a que ya
ha creado Acs que reducen el riesgo de polio post-vacunal (este disminuye en dosis subsecuentes
de inmunización), sin embargo, los contactos inmunosuprimidos sí están en riesgo de
desarrollarla, razón por la cual se debe asegurar que tal contacto especial tenga esquema
completo de vacunación con SALK incluida.
Neumococo
Esquema actual:
- La vacuna del neumococo en México es aplicada a los 2 y 4 meses, se salta la aplicación
de 6 meses y luego se aplica otra vez a los 12 meses.
- Tu obligación como médico es hacer que se ponga la de 6 meses por su parte debido a
que las infecciones más graves por neumococo ocurren en niños pequeños y el gobierno
solo cubre las 4 dosis en poblaciones de extrema pobreza.
- Por lo tanto, existen indicaciones según el momento del inicio del esquema:
• 2 meses el esquema es de 4 dosis.
• 7 meses el esquema es de 3 dosis.
• 12 meses el esquema es de 2 dosis.
• >2 años el esquema es de 1 dosis.
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Módulo I INFECTOLOGÍA 2017-2
Varicela Zóster
En México no se cubre porque se dice que es benigna en niños, sin embargo, si se sobreinfectan
las lesiones cutáneas por un Streptococcus pyogenes productor de una toxina semejante a la
toxina A del Staphylococcus (TSST-1) puede conducir a fascitis necrotizante y choque semejante
al Staphylococcus aureus, razón por la cual resulta importante informar a los pacientes sobre la
vacuna y los riesgos de no inmunizarse.
Esa vacuna fue descubierta por japoneses y está hecha de virus vivos atenuados en monodosis,
algunos efectos adversos eran algunas lesiones de varicela.
En Estados Unidos se rechazaba la vacuna a causa de tales lesiones y atenuaron más el virus, por
lo que la respuesta inmune era menor dividiéndola entonces en dos dosis, separadas por 2
meses, a los 12 meses la primera y a los 4-6 años la segunda (Si se quiere poner antes no hay
contraindicación, pero tienes que dejar pasar 2 meses).
Hepatitis A
En México no es gratuita debido a que se le considera una infección benigna que no deja
cronicidad ya que generalmente menores de 5 años > 90% ya tienen serología positiva.
El virus de Hepatitis A puede ser causa de encefalitis viral, por lo que es correcto informar a
familia de que existe vacuna por si tienen posibilidades de adquirirla, se aplica en dos dosis
separadas por 6 meses.
Hepatitis B
En la adolescencia inicia la vida sexual activa y prácticas de riesgo, por lo que es mejor
inmunizarlos lo antes posible. Se aplica en 2 dosis, a doble dosis se obtiene una respuesta inmune
rápida pero no tan duradera como el esquema de tres dosis (indicada en grupos de riesgo).
Dengue
Es una nueva vacuna adquirida por la SSA, es una vacuna tetravalente de virus vivos atenuados.
Se aplica a los 0, 6 y 12 meses.
Inmunizaciones en el adulto mayor
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Vacuna de herpes zóster
Su importancia radica en que a partir de los 50 años el riesgo de presentar Herpes Zóster es muy
alto, pudiéndose diseminar y causar lesiones necróticas severas causado por la reactivación del
virus que causó varicela en la infancia o en aquellos que recibieron la vacuna (30% riesgo).
Si se presenta Herpes Zóster está recomendado tratar con antivirales, mientras que en varicela
solo durante las primeras 72 horas, de lo contrario, no se observarán resultados.
Vacuna de Herpes Zóster Vacuna recombinante para Herpes Zóster
Eficacia de 60 – 65%. Se aplica en dos dosis con intervalo de 2
Está compuesta de la misma cepa de la meses.
vacuna de varicela, pero a dosis mayores. La eficacia llega al 96%.
Disminuye el riesgo de desarrollar Zóster y Utiliza la glicoproteína E que se expresa en
neuropatía post-herpética. las lesiones cutáneas y se le añade un
Cuadro clínico más severo en no vacunados coadyuvante para mejorar la respuesta.
si aparece la entidad clínica Tiene ventaja porque al ser una parte del
Ag y no todo el organismo puede ser
utilizada en inmunocomprometidos.
Estas vacunas no están en México pero sí
en el mercado.
Neumococo 13 serotipos
Independientemente de la edad, la vacuna está indicada al estar en riesgo de desarrollar
infección por bacterias encapsuladas.
Sin embargo, las enfermedades invasivas por neumococo son más frecuentes en la tercera edad,
como la neumonía y meningitis, por lo que en este grupo etario se utiliza la de 13 serotipos + la
de 23.
Neumococo 13 valente Neumococo 23 valente
13 serotipos se cubren en la de 23 (excepto Protege contra más serotipos causantes de
el 6A, que tiene alta frecuencia). enfermedad
Confiere inmunidad de grupo, es decir, los No deja memoria, por lo que requiere
contactos de los adultos vacunados tienen revacunar cada 5 años.
menos riesgo de estar colonizados por
neumococo (pues dejan de ser
reservorios).
Inmunización pasiva: Inmunoglobulinas.
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Módulo I INFECTOLOGÍA 2017-2
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Afección epidermis
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico Sospecha
Herpes Ampolla intacta que se rompe y se sobreinfecta.
impetiginizado Interrogar si duele.
Surco entre piel y mucosa.
Dermatitis de En zona de pliegues, masceración de piel.
contacto
Lupus Eritematoso Lesiones en alas de mariposa patognomónicas.
Eritrasma C. minutissimum sobre todo en zonas troicales.
Aparece en zona de pliegues (Lámpara de Wood)
Manejo sistémico a niños con eritromicina por 14 días y adultos
tetraciclinas.
Qeratolíticos tópicos como peróxido de benzoilo al 2.5%.
Tiña córporis Dermatofitos
En zona de pliegues, padecimiento crónico, tiende a descamar.
Micrococcus sedentarius, Dermatophilus congolensis,
Queratolisis Corynebacterium
punctata Relacionado a trabajos con constante humedad
Diferenciar de tiña pedis interdigital, eritrasma, candidiasis intertrigo.
Manejo con mupirocina o ácido fusídico tópicos.
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Módulo I INFECTOLOGÍA 2017-2
Etiología S. pyogenes
Amoxicilina + Clavulanato
Tratamiento empírico:
Penicilina G benzatínica
Ambulatorio
Alérgicos: Vancomicina o Linezolid
Diferencial Descripción
Causado por Erysipelotrhix rhusiopathiae (Raro)
Asociado a contacto y manipulación con mariscos.
Se parece a erisipela, lesiones con bordes definidos, muy doloroso, manos y
Erisipeloide dedos.
Presentación:
- Rosenbach: Más frecuente localización, violáceo.
- Difuso: Púrpura
- Sistémico: Endocarditis.
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- Celulitis circundante.
- Afección sistémica.
- Edad avanzada, comorbilidades o si no se tiene la certeza de
haber drenado todo el contenido.
Afección de fascia muscular: Fascitis necrotizante.
Evolución Lento <7 días Rápido <72 h
Tipo Tipo I Tipo II
Síntomas Choque séptico Fiebre alta
sistémicos Leucocitosis Choque séptico
IRA Sepsis grave
Aspecto Bullas asépticas Síndrome compartamental
Edema Epidermis
Equimosis Edema
Crepitación
Disección fascia
Etiología Polimicrobiana (70-90%): Gram negativos, S. pyogenes
estafilococos, Clostridium
Evolución Examen físico: Delimitar lesión para evaluar la extensión del eritema sobrepasado por el edema, dar
clínica seguimiento por dolor (20% no presentan factor condicionante), progreso a anestesia cutánea,
decoloración azul púrpura en parches y flictenas con secreción oscura y fétida (bullas hemorrágicas) y
finalmente compromiso sistémico.
Laboratorio: Tempranamente bajos leucocitos, aumentan tardíamente.
Examen físico completo varias veces al día.
Diagnóstico Punción con tinción de Gram y cultivo.
Finger test: Hacer incisión, si no sangra habla de coágulos, sale líquido turbio y separación fascia del tejido
subcutáneo.
Exploración quirúrgica
Manejo en UCI por posible progreso a falla multiorgánica: Soporte vital.
Manejo Antibioterapia empírica
Desbridamiento quirúrgico radical (Disminuye mortalidad 30% comparado con conservadora)
Piperacilina/Tzobactam o Imipenem + Penicilina G benzatínica +
Antibiotera Vancomicina o Linezolid Clindamicina: Inmunomodulador, efecto inóculo,
pia Alérgicos: Tigeciclina cubre MRSA posible.
Alérgicos: Vancomicina o Linezolid.
Afección muscular: Mioscitis necrosante.
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Efectos en sistema
Multiplicación en piel. vascular: Vasooclusión
y necrosis o
VHS vasodilatación con
edema e hiperemia.
Pudiendo participar varios mecanismos a la vez.
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Diagnóstico
Aspectos fundamentales que ayudan a hacer un diagnóstico correcto:
Momento del
inicio del
Modo de
Tipo o tipos Distribución exantema
progresión del
de lesiones de las lesiones respecto a
exantema
datos
sistémicos
Clasificación
Los exantemas con fiebre merecen especial atención, especialmente si la fiebre persiste por 5
días o más.
Se clasifican según tipo de lesión y tipo de agente etiológico:
EXANTEMA AGENTE ENTIDAD CLÍNICA
Virales Eritema infeccioso
ERITEMATOSOS Bacterianos Fiebre escarlatina
Estafilococcemia
Otros Enfermedad de Kawasaki
Sarampión
Rubéola
MACULO- Virales Enterovirus
PAPULARES Adenovirus
Exantema súbito
Mononucleosis infecciosa
Bacterianos Escarlatina
Virales Dengue
PURPÚRICOS Zika
Bacterianos Síndrome de choque tóxico
Otros
Virales Varicela
VESICULO- Síndrome de pie-mano-boca
PUSTULOSOS Bacterianos Sífilis congénita
Otros
Virales
Bacterianos Enfermedad de Lyme
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Tratamiento
En el enfermo agudo con lesiones se empieza por un tratamiento empírico basado en el
diagnóstico clínico y la mayoría de estos necesitan que sea vía sistémica.
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Síndrome de mano-pie-boca
El pródromo viral parece cualquier proceso infeccioso viral.
Presentación Presenta febrícula
clínica Afecta mucosa oral (lengua y paladar) donde puede ser lesión única.
Lesiones en pie, mano y boca.
Etiología Coxsackie A16
Enterovirus 71
Epidemiología Afecta sobre todo niños, aunque también adultos (Diferencial con sífilis
secundaria).
Eczema
Eczema Producido por Coxsackie A16 con fondo atópico
coxsackium Lesiones a nivel de pies, manos y boca.
También a nivel generalizado con posibilidad de coinfección.
Producido por VHS tipo 1 con fondo atópico.
Eczema Pápulas y pústulas umbilicadas confluentes en tronco, lesiones generalizadas
herpético en mismo estadio evolutivo, ausencia de lesiones en boca.
Forma de primoinfección, lo cual indica que no hay antecedente de
exantema similar y es una forma de debutar.
Varicela:
Diagnóstico - Estadio evolutivo de las lesiones: Las lesiones están en diferentes
diferencial estadios evolutivos, y en eczema están en el mismo.
- Compromiso de mucosas y cuero cabelludo: Varicela compromete
mucosas y cuero cabelludo, mientras que eczema no compromete.
Varicela
Cuanto más joven se presente el padecimiento es más benigno.
Presentación Si el bebé hace varicela antes de los 12 meses hay que vacunarlo debido a
clínica que no ha creado memoria inmunológica, por lo que se corre riesgo de
desarrollar herpes zóster a edades muy tempranas.
Pródromos que corresponde a cualquier proceso infeccioso.
Diagnóstico Lo que hace el diagnóstico es el diferente estadio evolutivo de las lesiones y
localización como cuero cabelludo, palmas, plantas, etc.
Cuando se presentan lesiones con halos eritematosos se indican antibióticos,
Abordaje ya que de lo contrario pueden complicarse a una celulitis, fascitis
necrotizante o Enfermedad de Ritter (Síndrome de piel escaldada)
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Eritema nodoso
Presentación Forma de Paniculitis.
clínica Nódulos dolorosos, eritematosos que se desarrollan en la cara anterior de
ambas piernas.
Se puede acompañar de fiebre y artralgias
Autolimitado / Sin secuelas
Femeninas 15-40 años.
Manifestación frecuente de una enfermedad de fondo:
Epidemiología - Tuberculosis
- Coccidioidomicosis
- Linfoma de Hodgkin
- Sarcoidosis
Fundamentalmente clínico
- Formas atípicas: biopsia incisional profunda, paciente s/lesión en
pierna; persistencia >6-8 semanas; desarrollo de ulceraciones
Estudios de Laboratorio y gabinete → Causa subyacente (Sospechar
etiologías de base hasta descartar por estudios de imagen u otros)
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Para confirmar:
- Biopsia: Infiltrado neutrófilo, hemorragia y necrosis sobre epidermis
Medidas generales
- Higiene y asepsia
- Cámara hiperbárica.
- Cirugía:
- No recomendada a menos que esté controlada su inmunidad.
- Desbridamiento y aplicación de injertos alogénicos de piel
humana
- Actividad: realizar actividades diarias, hasta donde se pueda.
Tratamiento Sintomático:
- Local:
- Yodopovidona
- Nitrato de plata 0.5%
- Acetonido de triamcinolona
- Sistémico:
- Prednisona o metilprednisolona IV
- Ciclosporina, azatioprina, micofenolato, ciclosporina,
clorambucil, tacrolimus
- Ig IV (octagam, hizentra, gammagard, gamunex)
- Inmunomoduladores (adalimumab, talidomida, etanercept)
Bueno
Recurrente
Cicatrices presents
Pronóstico Dolor residual
Para mayoría:Terapia inmunosupresora
Muerte es rara. Se asocia a otra enfermedad (enfermedad sistémica,
concomitancia en 50% de los casos) o a la terapia (altera inmunidad).
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Exantemas máculo-papulares
Clasificación
Se clasifican inicialmente según la presencia de fiebre y posteriormente según su gravedad:
- Con fiebre:
o Graves: Repercusión sistémica manifiesta y fascies tóxica.
§ Bacterianas:
• Escarlatina
• Rickettsiosis
§ Virales: Sarampión
§ Idiopáticas: Kawasaki
o No graves
§ Mononucleosis infecciosa
§ Rubéola
§ Adenovirus
§ Dengue clásico
§ Chikungunya
§ Zika
Sarampión
Etiología Morbilivirus
Epidemiología Niños de 9 meses – 12 años.
Brotes epidémicos que afectan a jóvenes de hasta 25 años.
Patogenia Aerosoles.
Contacto directo.
Fomites.
P. incubación 9-11 Días.
Período El cuadro prodrómico se caracteriza por tos, coriza, conjuntivitis e
Prodrómico irritabilidad. Los casos normalmente se presentan en personas no
vacunadas, o con esquema de vacunación incompleto, y comúnmente
tienen historia de contacto reciente (menos de 21 días) con personas
enfermas.
2-5 Días à Manchas de Koplik (24-48 H ANTES de la presentación del
exantema y desaparecen 24-48 H DESPUÉS de instalado el exantema).
Fiebre à 39-40 ºC.
Coriza.
Ataque al estado general.
Adenopatías cervicales unilaterales.
Hiporexia.
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Escarlatina
Etiología Streptococcus pyogenes
Epidemiología Meses fríos.
3-15 años de edad.
Se adquiere por contacto directo de secreciones de nariz, garganta, piel
y fómites contaminados.
Fisiopatología Patogenia: aerosoles, contacto
Causada por las exotoxinas de S.pyogenes (toxinas A, B, C)
FR: zonas urbanas, infecciones faríngeas, heridas infectadas
Periodo de 1-7 días
incubación
Periodo Fiebre >39*C
prodrómico Dura 2-4 días, desaparece después de 1 semana
Odinofagia, cefalea, náuseas, vomito, malestar general
Periodo Las manifestaciones cutáneas características aparecen de 2-3 días
exantemático posterior al inicio del cuadro infeccioso y son:
- Enrojecimiento de la cara con palidez perioral (triangulo de
Filatov);
- Lesiones petequiales lineales en zona antecubital, ingle y axilas
con aumento de coloración en pliegues (Signo de Pastia)
- Exantema eritematoso generalizado, escaldado en la presión, de
textura áspera (piel de lija);
- En la boca se observan máculas puntiformes rojas en la úvula y
en el paladar duro y blando (manchas de Forcheimer);
- Entre el 1ro y 2do día hay una capa blanca en el dorso de la
lengua, las papilas enrojecidas y aumentadas de volumen
(lengua en fresa blanca) y al 4to y 5to día la capa blanca
desaparece dejando descubierta sólo las papilas rojas (lengua en
frambuesa).
- No hay afección en palmas ni plantas.
Diagnóstico La característica distintiva de la escarlatina es el enrojecimiento de la
diferencial cara con palidez perioral sobre sus diferenciales que incluyen
sarampión, rubéola, mononucleosis infecciosa y Enfermedad de
Kawasaki.
Diagnóstico Cultivo de exudado faríngeo: confirmación de infección esstreptococica
Manejo Reposo relativo
Antipiréticos, en caso de no lograr un control de temperatura con
medios físicos
Polvos secantes (maucena): para evitar la sobreinfección (impetigo)
Tratamiento penicilina V, amoxicilina, penicilina G benzatinica; alérgicos
Cefalosporinas (cefalexina), clindamicina, azitromicina, claritromicina.
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Módulo I INFECTOLOGÍA 2017-2
- Fiebrepor≥5díasy≥4 delossiguientessignos o
Conjuntivitisbulbar,bilateral,noexudativa o Cambiosoro-faríngeos
como:
- Lengua de fresa
- Eritema difuso en mucosa oro-faríngea § Eritema o fisuras en los
labios
- Adenopatíacervical (≥1.5 cm de diámetro, unilateral)
- Exantema polimorfo
- Cambios periféricos en extremidades
- Eritema o edema en palmas o plantas
- Descamación periungeal en fase subaguda
Enfermedad Fiebre por ≥ 5 días con 2 ó 3 de los criterios anteriores
incompleta
Enfermedad Paciente que cumple todos los criterios pero que tiene alguna
atípica característica clínica que usualmente no se ve en la enfermedad (ej. Falla
renal)
Diagnóstico Laboratorio en la fase aguda: Los reactantes de fase aguda están casi
siempre elevados, hay elevación de leucocitos con predominio de
neutrófilos. La anemia se observa especialmente en periodos
prolongados de inflamación. La trombocitosis se observa en la fase
subaguda. La hipoalbuminemia y la elevación de transaminasas son
comunes.
La leucopenia y trombocitopenia son considerados factores de riesgo
para el desarrollo de aneurismas de las arterias coronarias.
A todos los niños con diagnóstico de EK se les debe realizar un
electrocardiograma y un ecocardiograma
Complicaciones En la fase aguda se afecta el miocardio, pericardio, endocardio, válvulas,
sistema de conducción y arterias coronarias. También se puede presentar
choque cardiogénico en la fase aguda. Frecuentemente secundario a
disfunción sistólica, regurgitación mitral
Los aneurismas coronarios pueden presentarse en la fase aguda, pero
más comúnmente se presentan en la fase subaguda. Se desarrollan en el
20% de los pacientes sin tratamiento y son la principal causa de
morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. Con tratamiento adecuado
la frecuencia de aneurismas es del 3%.
Pronóstico Los factores de riego para desarrollar aneurismas de las arterias
coronarias incluyen: sexo masculino, extremos de edad, fiebre
prolongada, retraso en el diagnóstico, fiebre persistente a pesar de
tratamiento, hemoglobina baja, leucocitosis, bandemia, velocidad de
sedimentación y proteína C reactiva muy elevadas o persistentemente
incrementadas, plaquetopenia e hipoalbuminemia.
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Módulo I INFECTOLOGÍA 2017-2
Dengue clásico
Etiología Virus Chikungunya (CHIKV), virus RNA monocatenario, género Alfavirus
de familia Togaviridae.
Epidemiología Enfermedad emergente en las Américas y endémica en países del
sudeste asiático, África y Oceanía.
Patogenia Se transmite al hombre por medio de un vector, el mosquito Aedes
aegypti y Aedes albopictus.
Período de 2 a 7 Días.
Incubación
Pródromo Fiebre
Cefalea
Ataque al estado general severo
Mialgias
Nauseas
Vómitos
Hiporexia
Postración
Delirio
Convulsiones
Cuadro Clínico 3-7 Días.
Fiebre superior a 39C, cefalea asociada a la aparición de una erupción,
una escara de inoculación, linfadenopatias regionales, mialgias, cefalea
intensa, nauseas, vómito, dolor abdominal espontaneo o a la palpación,
diarrea.
Exantema que inicia con petequias; a su inicio, oprimiéndola aparece
una zona de palidez.
Color Rojo à Violeta.
Erupción cutánea aparece 3-5 días después del comienzo de la fiebre.
Comienza típicamente alrededor de las muñecas y tobillos, también
puede ser en tronco o de forma generalizada, afectación de palmas y
manos.
Prolongación de tiempos de coagulación.
Letargo, astenia, cuadro de fatiga.
Período
Exantemático
Diagnóstico Tecnicas serologicas (inmunofluorescencia)
PCR
Western-Blot
Absorcion cruzada
Biopsia de lesiones cutaneas
Tinción GIEMSA.
Leucopenia no específica.
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Chinkungunya
Etiología Virus Chikungunya (CHIKV), virus RNA monocatenario, género Alfavirus
de familia Togaviridae.
Epidemiología Enfermedad emergente en las Américas y endémica en países del
sudeste asiático, África y Oceanía.
Características Clima tropical que favorece la reproducción de mosquito, de manera
del ecosistema especial durante la estación lluviosa que multiplica los criaderos.
que favorecen la Otros factores relacionados a la actividad humana, urbanización, y el
transmisión acceso deficiente a fuentes de agua continua que obliga a las familias a
almacenar agua en recipientes y otros objetos, mal tapados o dejados a
la intemperie.
Forma de Mecanismo principal:
transmisión Picadura de mosquito Aedes aegypti o Aedes albopictus: ampliamente
distribuidos en el país. Son los mismos vectores que transmiten dengue.
Menos frecuente:
- Transmisión transplacentaria de madre virémica al recién nacido
durante el parto. (Pueden causar infección hasta un 50% de los
recién nacidos, quienes pueden presentar formar graves de la
enfermedad)
- Falta evidencia pero pueden ocurrir abortos en el primer
trimestre. El neonato no adquiere inmunidad a través de la
madre.
- Pinchazo con aguja.
- Exposición en laboratorio.
Nota: no hay evidencia de virus en leche materna.
Reservorio Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante la fase
virémica (primeros 5 días de inicio de los síntomas).
Factores de Se trata de una nueva enfermedad, por lo que toda la población en el
riesgo país, -niños, mujeres y hombres- son susceptibles de adquirir la
infección. Luego las personas expuestas al virus desarrollan inmunidad
prolongada que los protege contra la reinfección.
Patogenia Se transmite al hombre por medio de un vector, el mosquito Aedes
aegypti y Aedes albopictus.
El virus ha recibido una mutación de un gen de la envoltura viral
llamado E1 (E1-Alan226Val) que lo ha hecho susceptible a ser
transmitido por el vector Aedes albopictus (mosquito tigre asiático) que
es más agresivo, activo por el día y con vida media más larga.
En comparación con Ae. aegypti la especie Ae. albopictus prospera en
una variedad más amplia de acumulaciones de agua que le sirven de
criaderos.
Período de Los mosquitos adquieren el virus a partir de un huésped virémico y a los
Incubación 10 días pueden transmitirlo a una persona susceptible, quien iniciará los
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Manejo Acetaminofén.
AINEs
Antihistamínicos.
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Rickettsiosis
Etiología Rickettsia rickettsi
Epidemiología La distribución geográfica y temporal está determinada
fundamentalmente por sus vectores.
Afectan a la población infantil con más frecuencia
Zonas rurales.
Patogenia Picadura de garrapatas (vector)
Período de 2 a 7 Días.
Incubación
Pródromo Fiebre
Cefalea
Ataque al estado general severo
Mialgias
Nauseas
Vómitos
Hiporexia
Postración
Delirio
Convulsiones
Cuadro Clínico 3-7 Días.
Fiebre superior a 39C, cefalea asociada a la aparición de una erupción,
una escara de inoculación, linfadenopatias regionales, mialgias, cefalea
intensa, nauseas, vómito, dolor abdominal espontaneo o a la palpación,
diarrea.
Exantema que inicia con petequias; a su inicio, oprimiéndola aparece
una zona de palidez.
Color Rojo à Violeta.
Erupción cutánea aparece 3-5 días después del comienzo de la fiebre.
Comienza típicamente alrededor de las muñecas y tobillos, también
puede ser en tronco o de forma generalizada, afectación de palmas y
manos.
Prolongación de tiempos de coagulación.
Letargo, astenia, cuadro de fatiga.
Diagnóstico Tecnicas serologicas (inmunofluorescencia)
PCR
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Absorcion cruzada
Biopsia de lesiones cutaneas
Tinción GIEMSA.
Leucopenia no específica.
Biopsia de tejido con inclusiones en cera.
NO reacciones febriles.
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Enterovirus
Etiología Cualquier enterovirus no polio (Cocsackie, ECHO)
Epidemiología Menos de 2 años
Transmisión Transmisión oro-fecal
Respiratoria
Cuadro clínico Fiebre de cuantía variable puede acompañarse rinorrea, faringitis,
herpangina, neumonía, pleurodinia, manifestaciones neurológicas
(meningitis, encefalitis), diarrea, pericarditis, miocarditis.
Exantema maculopapular, afecta palmas y plantas
Diagnóstico Si se asocia a meningitis aumenta la sospecha de que se trate de un
enterovirus, son la causa más frecuente de meningitis aséptica
Cultivo viral o PCR
Diagnóstico En muchas de estas situaciones clínicas es posible apreciar manifestaciones
diferencial cutáneas, pero el síndrome pié-mano-boca asociado a Coxsackie A16 o
enterovirus 71 (vesículas en la lengua y mucosa oral, pápulas eritematosas
en las palmas y plantas de manos y pies), y el echovirus 9 con exantema
petequial y meningitis son los mejor caracterizados clínicamente.
Tratamiento Sintomático
Ig con títulos altos de Acs en pacientes graves.
Adenovirus
Etiología Adenovirus
Epidemiología Menos de 4 años
Transmisión Transmisión oro-fecal
Respiratoria
Exantema máculopapular, morbiliforme
Fiebre
Cuadro clínico Síntomas respiratorios:
- Faringitis exudative
- Tos pertusoide
- Conjuntivitis
Diagnóstico Si se asocia a meningitis aumenta la sospecha de que se trate de un
enterovirus, son la causa más frecuente de meningitis aséptica
Cultivo viral o PCR
Tratamiento Sintomático
Ig con títulos altos de Acs en pacientes graves.
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