ASESORAMIENTO GENETICO

El asesoramiento genético (AG), o consejo genético, trata de la información

referente a la etiología, historia natural y riesgo de repetición de enfermedades
hereditarias.
Es un proceso de comunicación acerca de los problemas humanos asociados con
la ocurrencia, o riesgo de ocurrencia, de un desorden genético familiar. La
finalidad dela información es ayudar al individuo, o a la familia, para afrontar su
situación relacionada con la enfermedad por la que consulta. Debido a la
complejidad que puede tener su problemática, el asesoramiento genético debe
incluir suficiente información, de tal manera que quien la recibe pueda.
Es un acto médico de gran jerarquía cuyos médico de gran jerarquía cuyos
objetivos, fundamentos y aspectos prácticos deben ser conocidos por todo el
Equipo de Salud.
Comprender los aspectos médicos, incluyendo el diagnóstico, curso probable de la
enfermedad y manejo posible.
Apreciar la forma en que la herencia contribuye para producir la enfermedad y en
el riesgo de repetición.
Entender las posibilidades del riesgo de repetición.
Escoger el curso de acción que parece apropiado debido al riesgo, metas
familiares, estándares éticos y religiosos y actuar de acuerdo con esta decisión.
Hacer el mejor ajuste posible a la patología en un miembro afectado de la familia
y/o al riesgo de repetición de este desorden.
El AG se desarrolló en el contexto del cuidado materno y pediátrico, por la
participación de los defectos al nacimiento y las hospitalizaciones pediátricas
debidas a alteraciones genéticas como causa principal o componente parcial.
Los defectos al nacimiento y las enfermedades genéticas formaron los grupos
principales a quienes estaba dirigido el AG, sin embargo, actualmente es mayor el
número de familias que buscan asesoramiento por la posibilidad de riesgo a
diferentes características hereditarias normales o anormales, ciertos cánceres,
trastornos psiquiátricos, neurodegenerativos y cardíacos.
También quedan incluidas las parejas con historia de múltiples abortos, nacidos
muertos o muertes tempranas, mujeres que pretenden embarazarse o que están
embarazadas en edad avanzada, o por exposición gestacional a posibles
teratógenos.
Así mismo, personas de ciertos grupos étnicos o áreas geográficas con mayor
incidencia a patologías específicas forman un grupo adicional que actualmente
busca orientación por medio del AG. Tradicionalmente el AG se proporciona, en
general en todo el mundo, por médicos genetistas o médicos con conocimientos
avanzados en genética.
Sin embargo, debido a la diversificación de los motivos por los que se busca
asesoría genética, y por los avances recientes en el diagnóstico de patologías con
componente genético parcial, este proceso de información se ha extendido a
diferentes disciplinas que no son de manejo predominante del genetista. Los
avances en el conocimiento de la genética han creado la necesidad de
proporcionar AG en todas las áreas del cuidado primario de la salud y en
especialidad es diversas, como la oncología y cardiología, por lo que se ha abierto
la posibilidad de que el AG, al menos en estos campos u otras similares, se ha
proporcionado en el futuro por médicos u otro personal de salud preparado
específicamente para este fin.
Así mismo, el diagnóstico prenatal de múltiples patologías en el producto en
desarrollo, también ha contribuido a que el AG se diversifique a este campo en el
que adquiere características particulares.
El proyecto Genoma Humano ha contribuido de manera particular a que la
genética clásica, basada principalmente en la herencia Mendeliana y aberraciones
cromosómicas, amplíe su campo de conocimientos e incluya formas de herencia
no-tradicionales, como la inestabilidad del genoma, herencia no nuclear, cambios
epigenéticos en forma de imprinting y herencia conformacional de proteínas.
Las formas no tradicionales de herencia resultan cada vez más importantes para
la patología humana. Estos conceptos requieren ser difundidos por su utilización
cada vez más frecuente en múltiples áreas de la medicina, y por sus implicaciones
en el AG.
Esta revisión tiene como finalidad describir de una manera sencilla esta
terminología, ejemplificarla con patologías relacionadas y las características
generales de asesoramiento para cada caso.
Iniciamos con los conceptos de la herencia clásica hasta concluir con las
implicaciones que conlleva el AG en el aspecto ético.
Herencia Mendeliana
En este grupo quedan incluidas las enfermedades ocasionadas por mutaciones en
un solo gen, que puede estar localizado en autosomas o en cromosomas
sexuales. La característica del comportamiento del gen, como dominante opresivo,
así como la presencia de la mutación en un solo alelo o en ambos de cada par de
cromosomas, permiten identificar características distintivas para cada una de las
cuatro variedades de herencia mendeliana: autosómica dominante y recesiva, y
ligadas al X dominante y recesiva, cada una con árboles genealógicos con
particularidad es que permiten por sí mismos indicar el tipo de herencia.
Además, se pueden establecer los riesgos de repetición con base en el modo de
herencia identificado. En el AG de las cuatro variedades de herencia mendeliana,
cada vez que ocurre un embarazo debe considerarse como un evento
independiente. Es decir, una vez que se sabe que una pareja se encuentra en
riesgo de tener descendencia genéticamente afectada, este riesgo se presenta
con cada embarazo.
El hecho de haber tenido un hijo previo afectado, no lo excluye que el siguiente
pueda estarlo también, como tampoco aumenta o disminuye este riesgo en futuros
embarazos. El riesgo de repetición para enfermedades mendelianas se considera
alto.
En algunas ocasiones se puede encontrar familias en las que una enfermedad con
un modo de herencia reconocido con una variedad de herencia mendeliana
particular, tiene un comportamiento de repetición atípico. Por ejemplo, una
enfermedad autosómica dominante en un afectado con ambos progenitores sanos,
debe considerarse que ocurrió por una mutación de Novo y por tanto los padres no
tendrían riesgo de tener otro hijo afectado.
Sin embargo, cuando en familias como ésta se presenta nuevamente la
enfermedad en otros hijos, debe considerarse la posibilidad de un mosaicismo
(dos líneas celulares, una normal y otra con la mutación que produce el gen
anormal) parental que involucre la línea celular germinal (gónadas).
Esta situación ocurre rara vez, en estas familias el riesgo de tener otro hijo
afectado es mayor que para la población general, pero menor al del modo de
herencia identificado para la patología específica.
En general se puede considerar que las patologías con modo de herencia
mendeliano no presentan mayor dificultad para el AG, en cuanto a riesgos de
repetición se refiere.
Cromosomopatías
Las cromosomopatías corresponden a los padecimientos originados por
alteraciones de los cromosomas visibles al microscopio y pueden ser de tipo
numérico o estructural, que involucre alguno de los 22 pares de autosomas y/o el
par sexual. En las aberraciones cromosómicas, existen diferencias sustanciales en
su expresión clínica, dependiendo de que el cromosoma afectado sean un
autosoma o un cromosoma sexual.
Así mismo, las manifestaciones clínicas varían entre las diferentes alteraciones
producidas por los autosomas. Se puede generalizar, con muy pocas excepciones,
que las aberraciones que afectan a los autosomas tendrán manifestaciones de
deficiencia mental, además de malformaciones mayores o menores.
En las aberraciones que involucran algún cromosoma sexual lo que ocurre con
más frecuencia es que resulte afectada la reproducción, con variabilidad en la
presencia o no de malformaciones congénitas, pero sin deficiencia mental.
No existe un patrón generalizado de riesgo de repetición para las aberraciones
cromosómicas. Es importante valorar cada caso particular, con los antecedentes
familiares, la aberración identificada
Herencia multifactorial
En estos casos, la manifestación clínica de la enfermedad (fenotipo), es resultado
de la interacción del efecto acumulado de varios pares de genes, aunado a
influencias del medio ambiente. El paciente recibe de sus progenitores
predisposición para desarrollar alguna patología, que solo es evidente en un
ambiente favorable.
Para obtener el riesgo de repetición de este grupo de patologías, por tanto, debe
considerarse la “carga” genética del individuo afectado. La carga genética
podemos estimarla si conocemos el número de parientes afectados, grado de
parentesco, gravedad de la malformación y género de cada afectado. Los rasgos o
características de este grupo de patologías se distribuyen en la población de una
forma normal (curva en forma de campana) y para que se manifieste debe
sobrepasarse un “umbral”.
Los riesgos específicos para las patologías de este grupo, como labio y paladar
hendidos, defectos en el cierre del tubo neural y estenosis pilórica, se han
estimado empíricamente con el estudio de múltiples familias afectadas, es variable
por cada malformación y carga genética de la familia.
Teratógenos
Se conocen como teratógenos a los factores externos que producen
malformaciones congénitas o anomalías funcionales en el embrión o feto en
desarrollo. Existe una gran variedad de exposiciones que son potencialmente
teratogénicaspara el humano, entre las que se incluyen algunos medicamentos, el
abuso de drogas recreacionales, agentes químicos, físicos e infecciosos, y estado
metabólico de la madre.
El efecto de un agente teratogénico debe considerarse en el contexto delas
circunstancias de la exposición, que incluye la naturaleza del agente, la dosis de
exposición, surta y la edad gestacional. También debe valorarse posibles
exposiciones simultáneas, la susceptibilidad materna y del producto en desarrollo,
para saber si un agente puede producir daño en un momento particular.
Las circunstancias que pueden motivar una consulta debido a un agente
teratogénico quedan en tres grupos: cuando un paciente presenta alguna
malformación y en la historia de su embarazo se identifica la posibilidad de un
agente teratógeno. Cuando un paciente que en el curso de un tratamiento o de
una exposición ocupacional, planea un embarazo. O cuando una mujer
embarazada está interesada por un riesgo teratogénico asociado con una
exposición previa o actual.
En todos los casos, para el asesoramiento de riesgo, debe valorarse
cuidadosamente la interpretación de la literatura acerca del efecto teratogénico del
agente de exposición, así como las circunstancias particulares, dosis y tiempo dela
exposición y considerar si el riesgo para la malformación es mayor que el de la
población general no expuesta.
Inestabilidad del genoma
La anticipación, o empeoramiento de algunas enfermedades genéticas en
generaciones subsecuentes, o disminución de la edad de aparición de una
enfermedad, era un hecho que se explicaba como un problema de falta de
indagación y diagnóstico en las generaciones previas
Actualmente se sabe que es producto de un fenómeno conocido como
inestabilidad del genoma, consecuencia de la inestabilidad de trinucleótidos
repetidos. En el genoma humano es normal encontrar segmentos que poseen
repetición de tripletes de nucleótidos. En ocasiones puede encontrase mayor
número de tripletes que en un alelo normal, que existen en un estado de
“premutación”, pero incapaces de producir enfermedad.
Sin embargo, son inestables y pueden amplificarse durante la división celular por
meiosis. El mayor número de tripletes, producto de la amplificación en el estado de
premutación, se encuentra asociado a enfermedad. Las mutaciones producidas
por expansión de trinucleótidos repetidos son capaces de producir enfermedad, su
severidad está en relación directa con el número de repeticiones de los tripletes.
Es reducido el número de enfermedades genéticas en las que se ha identificado la
inestabilidad del genoma como su causa.
Cuando menos son 11 los locus identificados con expansión de tripletes en los
humanos, a 9 de ellos se les han atribuido la producción de enfermedades. Entre
éstas se encuentran el síndrome de X frágil, las atrofias musculares espinal y
bulbar, la ataxia espino cerebelosa tipo I, la enfermedad de Huntington y la
distrofia miotónica.
El síndrome de X frágil, la causa hereditaria más frecuente de retraso mental, está
ocasionado por repeticiones del triplete CCG. Está localizada en un sitio frágil del
cromosoma X (Xq27.3), observado citogenética mente como una brecha sin teñir
en el cromosoma en metafase.
En las personas normales, la repetición de este nucleótido es polimórfica,
encontrándose de 6 a 52 copias, se expande preferencialmente durante la meiosis
materna hasta encontrarse más de 200 veces en el estado patológico.
Herencia mitocondrial
El reconocimiento de que las mutaciones en el DNA mitocondrial son capaces de
producir enfermedades hereditarias es reciente (1988), presenta características
peculiares, debido a que las mitocondrias se heredan por rama materna, y cada
célula posee múltiples mitocondrias.
Al igual que los padecimientos recesivos ligados al X, la transmisión de las
enfermedades mitocondriales es por parte de la madre, aunque en este caso la
enfermedad la pueden presentar tanto varones como mujeres.
Sin embargo, sólo las hijas pueden transmitir nuevamente la enfermedad a sus
hijos e hijas, situación que la diferencia con la herencia mendeliana simple ligada
al X recesiva.
En general, en la historia familiar se observa asimetría en la severidad esperada
entre hombres y mujeres, con efectos severos en varones y moderados en
mujeres. Las mutaciones que causan enfermedades mitocondriales presentan
manifestaciones clínicas muy variables. La presencia de múltiples mitocondrias en
cada célula, no necesariamente todas con la mutación.
Cambios epigenéticos
Las diferencias no heredables en la expresión de genes de una enfermedad se
conocen como cambios epigenéticos. La forma mejor conocida es la impronta
genómica.
Impronta genómica:
El principal cambio epigenético es la impronta genómica, proceso por el cual un
gen está inactivado o silenciado, con el resultado de que solo uno de los dos
genes normales está activo. Esta diferencia de expresión en los genes a nivel
molecular se traduce en la clínica como diferencias de expresión fenotípica.
El fenómeno de impronta genómica ocurre durante el desarrollo del óvulo y del
esperma. En este período crítico el DNA presenta modificaciones que alteran la
expresión de genes de acuerdo al progenitor de origen. Una de las modificaciones
mejor conocidas es la metilación del DNA.
Imparcialidad en el asesoramiento genético.
La imparcialidad para el AG está basada en el deseo de apoyar la decisión
reproductiva de la pareja, sin pasar por el juicio de demeritar la vida de una
persona afectada por una condición genética. Sin embargo, en la práctica los
pacientes pueden estar influenciados por la clase de información proporcionada y
por la forma en que es dada. Los pacientes pueden sentirse persuadidos por los
informadores para seguir una conducta determinada.
Debe considerarse que las circunstancias (religiosas, sociales, familiares) de una
persona o familia afectada por una enfermedad genética, pueden hacer variar la
apreciación que se tenga de la enfermedad y sus posibles alternativas para
superarla.
Por lo tanto, debe corresponder a la persona asesorada la decisión de la conducta
a seguir, después de haber recibido la información suficiente para determinar sus
propios juicios con libertad. En México, la mayoría de los genetistas coinciden en
que el AG debe ser imparcial, sin embargo, en situaciones de diagnóstico fetal
anormal pueden optar por proponer la interrupción del embarazo o no (9-21). Un
estudio realizado con genetistas Mexicanos reveló que la minoría cumple la
imparcialidad en el AG cuando se trata de anomalías fetales, y que el consejo
estuvo influenciado por la severidad de la patología, con mayor tendencia a la
neutralidad por los genetistas con más años de experiencia.

BIBLIOGRAFIA:
1) https://www.sap.org.ar/docs/congresos/2012/disca/ppt/Jueves/negrottiasesoramien
to.pdf
2) http://www.revbiomed.uady.mx/pdf/rb011236.pdf
3) http://riberdis.cedd.net/bitstream/handle/11181/2964/Asesoramiento_genetico.pdf?
sequence=1
4) https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-
que-es-el-asesoramiento-genetico-S0716864017300949