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EN BREVE

● Una consideración del impacto de la coronación de la pulpa dental, y los problemas especiales que participan en la coronación de los
dientes tratamiento radicular.
● Los efectos dañinos de la preparación de la corona.
● Evaluación y preparación de los dientes de raíces tratadas con raíces tratadas y no para minimizar las complicaciones de
endodoncia.
● Consideraciones especiales en la temporización y la restauración de piezas dentarias con raíces tratadas.

Coronas y restauraciones extra-coronal:

consideraciones de endodoncia: la pulpa, el diente
de raíz tratada y la corona
JM Whitworth 1 Paredes AWG 2 y valle de las sombras RW 3

consideraciones de endodoncia es el cuarto de la serie de coronas y otras restauraciones adicionales-coronal. Este artículo se centra en gran medida de los principios

biológicos contemporáneos, y no está destinado a proporcionar una revisión exhaustiva de los materiales y técnicas disponibles en el mercado. Los principios se ilustran

en una variedad de escenarios de casos clínicos.

CORONAS y restauraciones coronales Coronas no deben ser hechas sin considera- ción de los dientes se abre una multitud de túbulos de la dentina que com- municar
EXTRA: directamente con la pulpa. Cuanto más profunda es la dentina
que sientan las bases para ellos. En este artículo, se describen
1. Evolución de las modalidades y la los principios importantes para la evaluación de la raíz tratados y es de corte, más permeable que es, 3 y más vulnerables son la
necesidad de calidad no tratados de raíz los dientes antes de coronar, evitan- do pulpa se vuelve a irritantes químicos, físicos y microbiológicos.
2. Consideraciones Materiales complicaciones endodónticas durante corona rication FAB, y La amenaza microbiana presentado por la flora oral es de lejos
3. evaluación consideraciones especiales en el tem- porisation y restauración la más grave, y es capaz de que anuncia cambios inflamatorios
preoperatoria de los dientes tratamiento radicular . intenso, con mación for- micro-abscesos y necrosis pulpar
progresiva. 4,5
4. Consideraciones de
endodoncia

5. registro de mandíbula y morbilidad pulpa en los dientes coronados Aunque la pulpa muestra una considerable resistencia y es a
selección articulador La pulpa dental es la estructura altamente vascular, ricamente Intimo menudo capaz de recuperar de la irritación, las lesiones inducidas
vada suave tejido cuya función principal es la formación de los dientes. pueden llegar a ser importante en el largo plazo. 5 Cicatrización
6. Control Estética
Pero incluso después de que los dientes han erupcionado en la boca y como resultado de la inflamación y reparación interfiere con el
7. Núcleos para los dientes con
completamente formados, la pulpa dental no es un órgano redundante. suministro nervioso y vascular al tejido 6 y pone en peligro su
pulpas vitales
tejido de la pulpa conserva la importante función de apoyo a sus resistencia a más insulto. Es importante a este respecto a Nise
8. Preparaciones para coronas de
odontoblastos secretoras que establecen dentina reparadora en reco- coronas que raramente se hacen para los dientes vírgenes,
chapa completos
respuesta defensiva a lesiones dentales pasantes a cabo la vida. intactos. Más bien, ellos se hacen para proteger y restaurar los
9. Las restauraciones provisionales
También hay alguna evidencia de que la pulpa puede estar involucrado dientes que han sido dañados por el desgaste, traumatismos o
10. Materiales de impresión y técnica en una fun- ción a la presión receptivo, lo que limita la posibilidad de ciclos de caries y reparación. Después de un tiempo de vida de
de dañar la sobrecarga fun- cional en los dientes. 1 insulto acumulativa, preparación de la corona puede ser la gota
11. Trate de entrada y cementación de final, con lo que desglose pulpar (Fig. 1a), y la necesidad de
coronas tratamiento del conducto radicular. 7
chapas 12. Porcelana Si esto no fuera suficiente justificación el fin de preservar las
13. Resina de restauraciones de pulpas sanas, entonces el deseo de hacer los pacientes ningún daño
metal unido y para evitar el dolor, la hinchazón y el sufrimiento que a menudo
acompaña a la lesión y muerte de una pulpa seguramente debe ser. No se sabe cuántos dientes perder vitalidad como
1 Profesor titular,
consecuencia directa de la preparación de la corona. Bergenholtz
2 Profesor,
3 Profesor titular de la odontología restauradora, Una cobertura aislante de la dentina y una capa impermeable del y Nyman de 8 estudio muy citado mostró que 9% de los dientes
Departamento de Odontología Restauradora, la Facultad de esmalte protegen las pastas de dientes sanos e intactos de una coronados, en comparación con sólo el 2% de los controles sin
Odontología, Framlington Place, Newcastle upon Tyne NE2
lesión. ción corona preparación coloca la pulpa en riesgo en un corona perdidas vitalidad durante la revisión a largo plazo. Nada
4BW
número de maneras. De alta velocidad de extracción de tejido duro de esto se debió a la caries u otras causas obvias, pero los
* Correspondencia a: Dr. JM Whitworth E-mail:
[email protected] plantea la amenaza de sobrecalentamiento pulpar, con alteración de dientes coronados en este estudio tenía destrucción periodontal
la microcirculación, estasis vascular, trombosis, reducción del flujo avanzada, y participaron en la extensa, la construcción de puente
papel arbitrada
sanguíneo y hemorragias internas. 2 También a través del arco.
© British Dental Journal 2002; 192: 315-327

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PRÁCTICA

Una estimación más realista puede ser del orden de 4-8%

en los 10 años después del tratamiento activo. 10-13 Esta
estimación, sin embargo, se supone que se hicieron esfuerzos
para identificar y gestionar toda patología pulpar obvia antes
se hicieron coronas; el supuesto de que no siempre se puede
dar por sentado en la práctica y que aumenta la probable
incidencia de problemas de endodoncia inesperado que la
atención necesidad en una fecha posterior.
Fig. 1a pulpar desglose y apical aguda
periodontitis afecta a un primer molar
mandibular recientemente coronado

Los peligros de los dientes coronados de raíz para la elaboración

restauraciones extra-coronales no descartan tratamiento Raíz o

repetición del tratamiento (Fig. 1b), pero deben tenerse en cuenta que
el trabajo a través de una corona es siempre más difícil, y que el daño
puede ser hecho.
Sólo perforar el esmalte de una corona de porcelana reduce
drásticamente su fuerza, 14 ting CUT a través de un metal, mientras que
la corona de cerámica puede debilitar la unión de porcelana y
predisponen a la fractura. La vibración puede perturbar el laúd de
cemento de una fuga o pérdida de fundición y predisponen, mientras que
las abrazaderas de goma de dique pueden agrietarse y pozo de
Fig. 1b Root-tratamiento completado a
porcelana de cuello de útero 15 y ocasionalmente causa una corona para
través la corona sin daños graves
DEBOND.

Una vez a través de la corona, la búsqueda de la pulpa

La extrapolación al caso de coronas individuales sin puede ser peligroso. cofias y núcleos de metal oscurecen la
complicaciones, por lo tanto, es difícil. pulpa y evitar su localización y evaluación de las radiografías
niveles aún más altos de muerte de la pulpa fueron registrados preoperatorias. La alineación y la rotación de la corona también
por Felton et al., 9 donde el 13,3% de los dientes restaurados con pueden no corresponder al diente subyacente, causando pérdida
coronas de cobertura total, en comparación con el 0,5% de los de orientación y corte mal dirigida. Sumado a esto, los problemas
controles sin restaurar la vitalidad perdidas durante el período de 3-30 se ven agravados por la entrada limitada de la visibilidad de la
años. Pero no fue posible derivar de este informe cuántos dientes luz y pobres.
habían sufrido más insulto pulpar, como la caries recurrentes, que
pueden haber inflado artificialmente los efectos adversos reportados. Todo esto se puede dejar que el operador ha mermado
considerablemente los muros del núcleo y vertical de los dientes en
busca de la cámara pulpar y el conducto

Bucal

La Fig. 2a Sobrecorte y acceso mal dirigida a través de una corona groseramente debilita las paredes
verticales de la preparación

Fig. 2b desorientado por la presencia de una corona que había realineado modestamente el diente, la cavidad de
acceso en este molar inferior omite por completo la cámara de la pulpa a la mesial y lingual. No hubo menos de
cinco perforaciones separadas

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 PRÁCTICA

aberturas (Fig. 2a). errores catastróficos como la perforación dientes afectados pueden estar sensibles a la presión morder o
también son posibles (Fig. 2b). percusión suave.
De igual importancia es el daño que se puede hacer para la
confianza del paciente y la confianza si un diente recientemente pruebas especiales
coronado convierte en problemático y tiene que ser visitada o la Característicamente, los síntomas pulpares son cultad de culto
restauración eliminado debido a que el tratamiento endodóntico. dieciséispara los pacientes para localizar, y requieren la provocación
A medida que la complejidad de las coronas y puentes aumenta, sistemática y reproducción adoptar la definición de diente afectado
por lo que las consecuencias se vuelven más graves. Sustitución con certeza. Si la sensibilidad se informa a caliente o frío, los
de una sola corona dañado durante el acceso es una materia; la dientes deben ser desafiados con ese estímulo. El frío puede ser
sustitución de un gran puente que ha sufrido un daño irreparable aplicado con un cloruro de etilo empapado compresa de algodón,
a uno de sus pilares es otra muy distinta. aunque palos de hielo o refrigerantes propietarios tales como
Endo-Frost (Reoko) pueden dar un desafío frío más profunda para
esti- finales de las pastas de dientes viejos o muy restaurados. El
Es cierto que un pequeño número de dientes siempre desarrollará calor puede ser aplicado con un palo de gutapercha caliente 'de
inesperados proble- mas de endodoncia después de la coronación, 11 pero parada temporal', teniendo cuidado de cubrir el diente primero con
también es cierto que muchos de estos casos se pueden evitar mediante vaselina para pre ventilación del material caliente se adhiera.
un tratamiento final preoperatoria cuidadosa. instrumentos táctiles y de calor electrónicos utilizados en
termopares técnicas de llenado de gutapercha de plástico también
se pueden utilizar para entregar un desafío térmico conocido y
PREVENTIVO ENDONDONTICS - evitando la reproducible.
EVITABLE
Todos los dientes programados para ser coronado, ya sea que
se presume que tienen pulpas sanas o Ly previa- raíz tratada
debe ser evaluado a fondo en la etapa de planificación. De esta Como regla general, las pruebas térmicas son más
manera, los posibles problemas de endodoncia pueden ser discriminatorios de la condición de pasta de cal eléctricamente. 17 Ellos
identificadas y tratadas y futura vergüenza y ma trauma- deben repetirse, y los dientes laterales y adyacentes
mantenerse al mínimo. contradicciones ensayaron para referencia. Un exagerado y
persistente respuesta puede indicar pulpar irreversible
inflamación,
Los dientes se presume que tienen pulpas sanas mientras que una ausencia constante de respuesta puede sugerir
Pulpas no puede visualizarse directamente para evaluar su salud. necrosis de la pulpa.
Tampoco hay una sola prueba que entregará esta información de las pruebas de sensibilidad de pulpa son esenciales en
forma fiable en todas las circunstancias. Por lo tanto, nos basamos pre-operatorio de evaluación, pero sus resultados no deben ser
en una combinación de métodos bastante crudo, incluyendo la tomadas de forma aislada, y siempre deben ser interpretados con
historia del dolor, examen clínico, pruebas especiales y radiografías precaución.
para construir una imagen del estado de la pulpa. Todos los dientes
debido a ser coronado deben ser probados sistemáticamente para
dar como imagen un claro posible.

la historia del dolor

Una historia de dolor breve revela áreas de la boca sensible al calor,
frío o dulce, y los dientes sensibles a la presión de mascar, que
La Fig. 3 A gutapercha punto insertada en
requieren un examen más detenido. Revisión de las notas de los una fístula de descarga localiza su fuente
casos puede identificar los dientes con antecedentes de traumatismo, en el ápice del pilar puente premolar
exposición pulpar o síntomas pulpitic. Pero esto no es suficiente. A
pesar de las cuentas de los libros de texto de los dolores de muelas
clásicos, pulpas más heridos mueren en silencio, y también se sabe Las radiografías
que el dolor pulpar está mal localizado. La ausencia de síntomas radiografías periapicales deben ser de calidad de diagnóstico y
reportados por tanto, no es una prueba de la salud, y se necesita tomado por una técnica en paralelo. Si hay una fístula de
más exami- nación para identificar las pulpas inflamadas y necróticas descarga, una gutapercha cono tamaño 25 o 30 debe insertarse
en necesidad de tratamiento. a la fuente el foco infeccioso (Fig. 3). Más de una película,
tomadas en diferentes ángulos, puede ser necesaria para visu-
alise todas las raíces y todos los canales de la raíz, y debe ser
examinado para las lesiones apicales y laterales de origen
Exámen clinico endodóntico. Si se indica la raíz-tratamiento, una evaluación
Las indicaciones de estado pulpa puede venir de la identificación de debe hacerse del grado de dificultad que esto presenta, y si un
la caries, restauraciones grandes o con fugas, pérdida de tejido predecible, resultado de calidad es probable.
dental no cariosas y lesión traumática. Inspección y palpación de los
tejidos blandos que recubren los ápices de los dientes para ser
coronado puede revelar signos de sis patológico de endodoncia, El tamaño de una pulpa sana y vital También hay que señalar,
incluyendo hinchazón, enrojecimiento y descarga de las fístulas. los sobre todo si el motivo de la corona es realinear los dientes.
dientes no vitales pueden aparecer ligeramente más oscuro que sus reducción del diente pesado en tales casos puede resultar en
vecinos, y periapical embarazoso exposición inesperada pulpar.

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PRÁCTICA

Anteriormente los dientes tratamiento radicular

(un) (si)
Anteriormente los dientes tratamiento radicular también necesitan evaluación

crítica antes de coronar.

signos y síntomas clínicos de insuficiencia de endodoncia,

Bucal
obviamente, de demanda que se Retreat- endodoncia o cirugía
de revisión antes de tomar una copa, pero incluso en ausencia
de síntomas, técnicamente inadecuadas, cortos o empastes de
raíz condensada mal con- (Fig. 4) no representan pre -
fundaciones predecible y deben ser revisados. Incluso si el
relleno de la raíz resultante no se extendió más, volver a
limpiar el sistema de canales sólo puede mejorar el ambiente
interno del diente, y hacer una mejor base para la restauración.
Fig. 6 a) el acceso convencional no estética compromiso, pero
sacrificios cantidad de tejido lingual.
b) Labial / conservas de acceso incisales tejido en dientes programados para
Un grupo adicional de dientes poco fiables es aquellos en los
ser coronado. El acceso puede ser estéticamente trató de ganar tiempo con
que el relleno de la raíz ha sido abierto a la boca a través de resina compuesta
márgenes de la restauración defectuosos o pérdida de restauración
(Fig. 5). Saliva y ismos micro-orga- migrar rápidamente junto
Fig. 4 El dolor y la hinchazón asociada con expuestos Ings FILL-raíz, 18 y mientras reglas firmes son difíciles de cuentas detalladas de tratamiento Raíz
un diente que fue recientemente coronado
hacer, es probable que sea prudente revisar todos los rellenos de contemporánea y retratamiento son técnicas
sin revisar la base de endodoncia
insatisfactoria raíz que han estado expuestos a la boca durante más de un mes, más allá del alcance de este artículo, y se recomienda acudir a los
incluso si parecen técnicamente satisfactoria en las radiografías. La textos estándar. 19,20 Sin embargo, los principios rectores impor- tante
apariencia de la película en estos casos niega la situación biológica deben expresarse. Raíz tratamiento o repetición del tratamiento deben
del sistema de conductos. sacrificar un mínimo de tejido dental estructuralmente importante, que
es compatible con una atención de calidad. cavidades de acceso no
deben ser mayores de corte y los conductos radiculares no debe ser
quemado sobre-; para hacerlo simplemente corre el riesgo de debilitar
el diente más. Anterior dientes pueden estar mejor acceso, de hecho,
aunque el tejido incisal y labial superficies para preservar 21 ( Fig. 6).

Fig. 5 A técnicamente satisfactoria root-llenado dientes posteriores pueden reducirse de Sion oclusión en el
se expone a la boca a través de márgenes de la inicio del tratamiento para minimizar el riesgo de dañar
restauración defectuosos. microbios orales
acuñamiento fuerzas división del diente visitada, y el apoyo
invadirán rápidamente el sistema de canales y
adicional de una banda de ortodoncia que ajuste bien
poner en peligro la raíz tratos. retratamiento
endodóntico se debe considerar antes de tomar cementado con cemento de ionómero de vidrio pueden ser
una nueva corona considerados para mal averiado y los dientes vulnerables (Fig.
7).
Después de la raíz-tratamiento se ha completado, las
restauraciones provisionales deben estar en su lugar durante el
planificación y pautas de tratamiento tiempo mínimo posible y deben sellar contra la entrada de saliva y
Dientes identificados con pulpas necróticas, o que muestra signos de microorganismos a tem el canal sis-, que predisponer fracaso.
inflama- ción pulpar irreversible deben ser tratados antes de la raíz se restauraciones temporales establecidos para cualquier momento
preparan coronas. tratamiento del conducto radicular electiva también también deben proporcionar la protección y el apoyo necesario para
debe planificarse para los dientes cuyas pulpas están en riesgo ous evitar la fractura del diente. Además se tendrá en cuenta después
SERIAS de la exposición durante la preparación de la corona, y para para la temporización y la restauración de los dientes de raíces
los dientes que no se puede restaurar sin necesidad de utilizar la tratadas.
cámara pulpar y los canales radiculares para la retención y apoyo.
Pulpas accidentalmente expuestos durante la preparación de la
corona no deben taparse; tratamiento de conducto debe proceder.

rellenos de raíz técnicamente inadecuados, y rellenos de

raíz que han sido expuestos a la boca, debe ser reemplazado
antes de coronar. Esta opción es siempre preferible a la
repetición del tratamiento o cirugía correctiva después del
evento. Ness decisiva- También se pide en el caso de los
dientes que son sin posibilidad de restauración, o que son de
muy mal pronóstico. La dilación rara vez se premia al
practicante y estos dientes se debe planear para la extracción.

Si hay duda en un caso complejo sobre diag- nóstico, o la

capacidad del practicante para sentar una base fiable de
endodoncia, la remisión a un dictamen del especialista debe ser Fig. 7 Una banda de ortodoncia que ajuste bien proporciona soporte y

considerado. protección para un diente posterior vulnerable

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 PRÁCTICA

Minimiza el daño a los dientes con SALUDABLE

PULPA
Después de haber identificado y tratado ahora esos dientes con
inflamadas, pulpas necróticas de riesgo o en, los dientes restantes
deben ser tratados con todo el respeto a preservar sus pulpas en la
salud. calor cional fricción generado durante la preparación de la
corona debe ser estrictamente controlada. Aunque la dentina es un
Bucal Lingual
buen aislante térmico, dañando aumento de la temperatura puede
ocurrir, especialmente en las preparaciones que implican la
eliminación de tejido sustancial. De gran volumen, bien centrado
debe utilizarse la refrigeración por agua en todo momento, 22,23 y los
trazos de corte debe ser intermitente y la luz.

La Fig. 8 fuerzas de acuñamiento en las

túbulos dentinales abiertos también deben ser manejados
laderas de las cúspides sin protección de
con cuidado y respeto. dentina cortada no debe ser-secó sobre un diente posterior tratamiento radicular
con el 3 en 1 jeringa, y tapones de frotis no debe ser retirado por
la aplicación descuidado de astringentes ácidos utilizados en el Estas dos consideraciones sustentan el enfoque a
control hemorragia gingival. temporising y la restauración de todos los dientes tratados Raíz.

Las bacterias y sus subproductos metabólicos son el mayor

peligro para la salud de la pulpa, 24,25 y le corresponde al médico para La protección de los dientes tratamiento radicular de la fractura

asegurarse de que las coronas temporales y permanentes se ajustan Está ampliamente extendida de que los dientes de raíces tratadas son
con precisión y proporcionar el mejor sellado marginal posible. El frágiles. Históricamente, esto ha sido atribuido a ción desicca-, u otros
pre-sellado de la dentina con un agente de resina de unión puede ser cambios físicos en la dentina de los dientes sin pulpa, que reducen su
un medio de reducción de la permeabilidad de la dentina y mejorar la dureza.
protección de la pulpa, 26 aunque hay pocos datos publicados hasta la Más recientemente, se ha reconocido que el cambio
fecha que demuestran específicamente la eficacia de esta acción en la fundamental es la pérdida de tejido estructural que es capaz de
preservación de las pastas de dientes de la corona-preparado. mantener el diente juntos bajo carga funcional. Esto es
especialmente así para posteri- o los dientes, donde las fuerzas de
acuñamiento vienen a oso (Fig. 8). la preparación del acceso
conservador en un diente de otro modo de sonido no puede ser
especialmente perjudicial, pero el acceso endodóntico en
RESTAURACIÓN DE LOS DIENTES consideraciones generales
combinación con la pérdida temprana de uno o los dos cantos
tratamiento radicular marginales hojas del diente en grave riesgo, aunque se redujo de
piezas dentarias con raíces tratadas están en un estado vulnerable hasta contacto oclusal directa antes del tratamiento endodóntico empezó.
que se restauran de forma permanente.

Los riesgos que enfrentan se dividen en dos grandes categorıas:

Por esta razón, algún tipo de cobertura de las cúspides siempre debe

ser proporcionada por los dientes terior posi- tratamiento radicular, 27 a menos
1. Fractura del tejido dental restante
que el acceso de endodoncia es la
2. La reinfección del canal de la raíz de la boca

(un) (si)
(mi)
Contera (re)

Contera

(C)
(F)

Fig. 9 El desarrollo de casquillos de protección para dientes anteriores: a) Pérdida moderada de tejido dental - el poste y el núcleo no proporcionan protección, una virola es proporcionado por la corona; b) la pérdida
moderada de tejido dental - biselado del tejido dental residual permite que el núcleo, así como la corona para proporcionar férulas de protección; c) Decoronated, raíz tratados diente anterior que es vulnerable a la fractura y
requiere protección; d) No casquillo de protección proporcionado por el núcleo, o por la corona; e) No protección proporcionado por el núcleo, pero la corona se extiende a diente y proporciona un casquillo de protección; y f)
de casquillo de protección proporcionado por un poste de fundición y el diafragma

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