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    CASO CLÍNICO Eje 4

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    Este documento es el resumen clínico de un paciente de 67 años que ingresó a urgencias por tos productiva, fiebre y dificultad respiratoria. El paciente tiene antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y posible diabetes. Tras exámenes y tratamiento con oxígeno, antibióticos y terapia respiratoria, el paciente mejoró y se diagnosticó una exacerbación de su enfermedad pulmonar con sobreinfección e infección de vías urinarias.

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    Este documento es el resumen clínico de un paciente de 67 años que ingresó a urgencias por tos productiva, fiebre y dificultad respiratoria. El paciente tiene antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y posible diabetes. Tras exámenes y tratamiento con oxígeno, antibióticos y terapia respiratoria, el paciente mejoró y se diagnosticó una exacerbación de su enfermedad pulmonar con sobreinfección e infección de vías urinarias.

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    CASO CLÍNICO eje 4

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    Este documento es el resumen clínico de un paciente de 67 años que ingresó a urgencias por tos productiva, fiebre y dificultad respiratoria. El paciente tiene antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y posible diabetes. Tras exámenes y tratamiento con oxígeno, antibióticos y terapia respiratoria, el paciente mejoró y se diagnosticó una exacerbación de su enfermedad pulmonar con sobreinfección e infección de vías urinarias.

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    MIIPS Y CIA S.A.

    S
    Nit: 888888888 2
    Pagador Responsable EPS VitalVital
    Bogotá. Colombia
    Tipo de vinculación: Régimen Contributivo.

    HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA N° 12345678

    NOMBRE DEL PACIENTE: PEPITO PEREZ EDAD: 67 AÑOS


    SEXO: MASCULINO FECHA DE INGRESO 01012020
    III NIVEL

    URGENCIAS.
    Triage 2.
    01012020 hora 8 am
    Consulta por médico general.
    Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
    Paciente de 67 años de edad consulta por cuadro clínico de tres días de evolución tos productiva
    mucopurulenta, fiebre y desde ayer dificultad respiratoria, tomo “jarabe para la tos” y ha realizado
    inhalaciones de salbutamol dos veces al día
    Revisión por sistemas.
    Niega dolor torácico, niega síntomas urinarios o digestivos. Refiere cefalea.
    Antecedentes.
    Patológicos: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica no dependiente de oxígeno diagnosticada
    hace dos años, manejo irregular con inhaladores. ¿Diabetes? Manejo con dieta.
    Prostatectomía hace tres años. Disuria de esfuerzo ocasional, “orina colurica mal olor”.
    Herniorrafía inguinal hace cinco años.
    Fumador de medio paquete de cigarrillos al día por 20 años hasta hace 10 años.
    Familiares: Abuela diabética.
    Examen Físico.
    Paciente consciente, hidratado, cianosis peribucal.
    Tensión arterial 120/75 - Frecuencia cardiaca 92/minuto - Frecuencia respiratoria: 22/minuto,
    Temperatura 38,2°C – SaO2 85%, signos de dificultad respiratoria leve.
    Ruidos respiratorios: roncus, sibilancias en ambos campos pulmonares.
    No edemas o cianosis distal.
    Impresión diagnostica:
    1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica exacerbada
    2. ¿Diabetes?
    Plan de tratamiento:
    1. Observación de urgencias.
    2. Oxígeno por cánula nasal a 2 litros/minuto
    3. Terapia respiratoria: micronebulizaciones con beta dos cada cuatro horas.
    4. Acetaminofén x 500 mg dosis única.
    5. Se solicitan cuadro hemático, velocidad de sedimentación globular, radiografía de tórax.

    Evolución.
    01012020 hora 12:10 m
    Paciente con mejoría de dificultad respiratoria, SaO2 89% con O2 x cánula nasal a 2 litros por minuto.
    Frecuencia respiratoria 20/minuto, temperatura 37 °C.
    Reporte de laboratorios cuadro hemático leucocitosis, neutrofilia. Velocidad de sedimentación
    globular elevada, glicemia 120 mg%, radiografía de tórax infiltrados en lóbulo medio.
    Impresión diagnostica:
    1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica exacerbada con sobre infección
    2. ¿Diabetes?
    Se solicita valoración por medicina interna. Inicio de claritromicina 500 mg cada 12 horas. Dieta
    hipoglucida, continuar oxigeno y terapia respiratoria igual.

    Evolución.
    02012020
    Hora 8 am
    Paciente refiere mejoría de dificultad respiratoria saturación adecuada 89% con FIO2 del 21%. Según
    notas de enfermería se documentó un pico febril de 38°C en la noche manejado con acetaminofén.
    Se solicita parcial de orina, hemoglobina glicosilada. Pendiente valoración por medicina interna.
    3 pm
    Sin nuevos picos febriles, laboratorios hemoglobina glicosilada 6,2. Parcial de orina laboratorio
    indica no adecuado para procesamiento. Se hace nueva orden de parcial de orina, gram.

    03012020
    Hora 8 am
    Evolución
    Paciente sin signos de dificultad respiratoria, reporte de parcial de orina sugiere infección de vías
    urinarias. Comunicación telefónica con internista quien indica cambiar antibiótico a cefalosporina y
    dar salida.

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