Estudio de casos: Fisioterapia en la

enfermedad de Parkinson
Este artículo ha participado en la 6ª edición del certamen internacional
de artículos de fisioterapia en internet

AUTOR:
EFISIOTERAPIA
FECHA:
08 NOV 2012

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AUTORES:

Laura Fernández-Sarabia Pardo. 

Fisioterapeuta col.1222-CLM. 
Máster universitario en fisioterapia en el abordaje neurológico del niño y
del adulto. 
Ejercicio libre de la profesión. 
Castilla-La Mancha. Albacete.

CLAVES:Parkinson, fisioterapia, rehabilitación, UPDRS, ...

OBJETIVOS:La elección de un método fisioterapéutico adecuado para el

tratamiento de un anciano con Enfermedad de Parkinson.

Con este trabajo se pretende describir la evolución de un paciente con

Enfermedad de Parkinson, valorando principalmente los objetivos a
conseguir con el tratamiento fisioterápico, y los resultados obtenidos de
acuerdo a cada uno de estos objetivos.

INTRODUCCIÓN:La Enfermedad de Parkinson es una enfermedad

heterogénea, no afecta de la misma forma a dos individuos, ni se
manifiesta con los mismos síntomas en unos que en otros. Además, no
hay correlación entre el tiempo de evolución y los síntomas. La edad
juega un papel muy importante, diremos que mientras más tardía es la
aparición de la enfermedad, más benigno será el curso evolutivo de la
misma.

El diagnóstico de la EP se considera comúnmente simple; pero, en

realidad, sólo el 75% de los diagnósticos clínicos de Enfermedad de
Parkinson, se confirman por estudios anatomopatológicos en la autopsia
de pacientes que recibieron este diagnóstico.
La capacidad olfatoria se ve reducida en los primeros estadíos. Los
síntomas no motores limitan más que los procesos motores, como puede
ser: la dificultad para expresarse verbalmente, el deterioro cognitivo, la
depresión.

La enfermedad de Parkinson no distingue de estatus social, ni tampoco

es una enfermedad moderna. Si es verdad que ha habido grandes
avances en este campo debido a que en pleno siglo XXI se considera la
segunda enfermedad neuro-degenerativa por debajo de la enfermedad de
Alzehimer.

MATERIAL Y MÉTODO:El trabajo ha sido elaborado mediante una revisión

bibliográfica y los propios resultados mediante el tratamiento
fisioterápico. Véase la bibliografía.

HISTORIA CLÍNICA

 Nombre: B.S.G.
 Fecha nacimiento: 5 de Enero de 1930.
 Edad: 82 años.

Este paciente fue diagnosticado de Enfermedad de Parkinson a los 70

años.

Empezó a preocuparse por su estado de salud cuando le temblaba la

mano al apoyarse. A raíz de este hecho, acudió a su médico, y tras las
pertinentes pruebas, le diagnosticaron la enfermedad.

Como síntomas principales, más frecuentes y típicos de la Enfermedad

de Parkinson encontramos en este paciente :

 Temblor en reposo.
 Rigidez o endurecimiento muscular.
 Lentitud de los movimientos o bradicinesia.
 Alteración de los reflejos posturales o de enderezamiento.

Además de todos estos, también presenta los siguientes síntomas,

encontrados en muchos de los pacientes con Parkinson:

 Disminución del balanceo de los brazos al caminar.

 Inexpresividad facial.
 Disminución del volumen de voz.
 Tendencia a arrastrar los pies al caminar.
 Sensación de quedar pegado al suelo al tratar de iniciar la marcha.
 Dificultades para girar sobre sí mismo.
  Aumento de la cantidad de saliva.
 Alteraciones del sueño.
 Alteraciones en la marcha y en el equilibrio.

 Postura en flexión: Uno de los principales problemas en la

Enfermedad de Parkinson, caracterizada por el flexo de cabeza,
inclinación de tronco hacia delante, semi-flexión de las
articulaciones de caderas, rodillas y tobillos. Fue descrita en 1817,
por James Parkinson .

 Alteración de la respiración: Es debida a la disminución de la

amplitud del tórax y de los volúmenes pulmonares, entre otras
causas, por esa postura en flexión, que causa limitación en la
extensión de tronco, de la amplitud articular del tórax y de la
columna vertebral .

 Falta de condicionamiento físico: La capacidad física de individuos

con Enfermedad de Parkinson ha sido poco documentada en la
literatura. Algunos estudios sugirieron que la falta de
condicionamiento físico ocurre solamente en los estadios
moderado y severo de la enfermedad. Se sabe que el nivel de
condicionamiento físico puede no estar relacionado solamente con
las alteraciones motoras de la enfermedad, sino que también con
el nivel de inmovilidad y sedentarismo presente en estos pacientes
.

Como problemas añadidos a su estado de salud, encontramos los

siguientes en nuestro paciente:

 Fractura de húmero.
 Sección de la porción larga del bíceps braquial.
 Artrosis.
 Prótesis en ambas rodillas.
 Enfermedad de Dupuytren en ambas manos.
 Estenosis del canal medular.

VALORACIÓN INICIAL

Tomamos como herramienta de evaluación clínica, la Escala de

Evaluación unificada de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS)  ,
tratándose de una escala multidimensional, fiable y válida con pocos
inconvenientes.
Según numerosos estudios, la UPDRS demuestra alta consistencia
interna y alta reproducibilidad inter-observador, así como moderada
validez de constructo y un factor estructural estable .

Está confeccionada para evaluar 42 ítems divididos en cuatro secciones

(sección 1: estado mental, comportamiento y estado de ánimo; sección 2:
actividades de la vida diaria; sección 3: examen motor; sección 4:
complicaciones de la terapia, y utiliza además la escala de Hoehn-Yahr
modificada)

El tiempo de administración de la escala fue declarado entre 10-20

minutos.

En la evaluación de nuestro paciente, nos da como resultado los

siguientes valores:

Escala de Evaluación unificada de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS)

Subescala I:Estado mental, comportamiento, humor.

 Deterioro intelectual 0 Nulo.

 Alteración del pensamiento 0 Ausente.

 Depresión 0 Ausente.

 Motivación e iniciativa 1 Leve, olvidos compatibles con falta de

atención hacia los acontecimientos, sin otras
dificultades.

Subescala II:Actividades cotidianas.

 Lenguaje 1 Levemente afectado. Ninguna dificultad

para sen comprendido.

 Salivación 1 Aumento discreto pero evidente de la saliva

en la boca, puede haber babeo nocturno.

 Deglución 0 Normal.

 Escritura 4 La mayoría de las palabras son ilegibles.

  Cortar alimentos y manejar cubiertos 2 Puede cortar la mayoría de los alimentos,
aunque torpe y lentamente; requiere algo de
ayuda.

 Vestido 3 Necesita ayuda importante, pero puede

realizar algunas cosas solo.

 Higiene 3 Requiere ayuda para lavarse, cepillarse los

dientes, peinarse o ir lavabo.

 Girarse en la cama y ajustarse las 4 Desvalido.

sábanas

 Caídas (no relacionadas con bloqueos) 2 Caídas ocasionales, menos de una vez por
día.

 Bloqueos 3 Bloqueos frecuentes. En ocasiones cae por

ese motivo.

 Deambulación 3 Trastorno importante de la marcha, necesita

asistencia.

 Temblor 1 Leve o raramente presente.

 Quejas sensitivas relacionadas con el 0 Ausentes.

parkinsonismo

Subescala III:Exploración motora.

 Habla 1 Ligera pérdida de expresión, dicción y/o

volumen.

 Expresión facial 3 Hiponimia moderada, labios separados

ocasionalmente.

 Temblor en reposo 1 Leve o presente infrecuentemente.

 Temblor postural o de intención en las 1 Leve, presente en movimientos

manos intencionados.
  Rigidez 0 Ausente

 Movimiento de pinza 1 Leve enlentecimiento y/o reducción de

amplitud

 Movimiento de manos 1 Leve enlentecimiento y/o reducción de

amplitud.

 Movimientos alternantes rápidos 1 Leve enlentecimiento y/o reducción de

amplitud.

 Agilidad en las extremidades inferiores 1 Leve enlentecimiento y/o reducción de

amplitud.

 Levantarse de la silla 4 Incapaz de levantarse sin ayuda.

 Postura 3 Postura gravemente encorvada, con cifosis:

Puede estar moderadamente inclinado hacia
un lado.

 Estabilidad postural 3 Muy inestable, tiende a perder el equilibrio

espontáneamente.

 Marcha 3 Alteración importante de la marcha, que

requiere asistencia.

 Hipocinesia y bradicinesia del cuerpo 2 Grado leve de enlentecimiento y pobreza de

movimientos, claramente anormal.
Alternativamente cierta reducción de la
amplitud.

Subescala IV:Complicaciones del tratamiento.

A: Discinesias

 Duración ¿En qué porcentaje del día 0 Ausencia.

están presentes?

 Incapacidad 0 Nada incapacitantes.

  Discinesias dolorosas ¿Cuán dolorosas 0 Ausencia de discinesias dolorosas.
son?

 Presencia de distonía matinal precoz 0 No.

B: Fluctuaciones clínicas

 ¿Puede predecirse la aparición de 0 No.

episodios “off” un tiempo determinado
tras la toma de una dosis de
medicación?

 ¿Aparecen episodios “off” de forma 0 No.

impredecible después de una dosis de
medicación?

 ¿Se inician bruscamente algunos de los 0 No.

episodios “off”?

 ¿En que proporción de las horas 0 Ninguna.

diurnas está el paciente en “off”?

C: Otras complicaciones

 ¿El paciente presenta anorexia, 0 No.

nauseas o vómitos?

 ¿Presenta el paciente algún trastorno 1 Si.

del sueño?

 ¿Presenta el paciente ortostatismo 1 Si.

sintomático?
En general, nos encontramos frente a un paciente con un estado mental
muy bueno para su edad, sin deterioro intelectual, ni alteraciones del
pensamiento, ni depresión.

A nivel motor presenta grandes dificultades en cuanto a su postura, la

imposibilidad de caminar mas allá de 50 metros, la artrosis avanzada...
No es capaz de llevar a cabo actividades cotidianas como son el vestido,
la higiene, la cocina... pero si se expresa correctamente y es capaz de
valerse mediante la palabra en muchas ocasiones.

Permanece al cuidado de personas durante las 24 horas, no sale de casa

más que para recibir tratamiento en una Asociación de Parkinson, a la
cual es transportado en furgoneta por los trabajadores de la misma.

Refiere mantener un estado de tranquilidad a lo largo del día, siendo

consciente de su enfermedad. Manifiesta darse cuenta de sus síntomas y
limitaciones como son la pérdida de voz, la parálisis de la musculatura
facial, los bloqueos, temblores ligeros, lentitud del movimiento,
incapacidad de la marcha, el exceso de saliva...

Numerosos estudios evidencian una asociación importante ente la

depresión del paciente y el trastorno funcional. Probablemente, la
perspectiva del deterioro de la autonomía personal y el riesgo de
sufrimiento crónico pueden predisponer a los síntomas depresivos . En
este caso, no nos encontramos un estado depresivo, aun teniendo una
autonomía personal muy deteriorada.

OBJETIVOS

Atendiendo a la bibliografía consultada, y proponiéndonos nuestros

propios objetivos, encontramos los siguientes a la hora de tratar a
pacientes con enfermedad de Parkinson :

 Aliviar el dolor.
 Prevenir retracciones músculo-tendinosas, dolores y deformidades.
 Prevenir trastornos circulatorios ocasionados por falta de
movilidad.
 Prevenir el riesgo de caídas.
 Potenciar la actividad muscular.
 Reeducar la postura del paciente.
 Mejorar la función respiratoria.
 Mejorar la flexibilidad.
 Mejorar la función intestinal.
  Mejorar la movilidad, coordinación, equilibrio, marcha y reacciones
de enderezamiento.
 Ganar expresividad y funcionalidad de la musculatura orofacial.
 Facilitar la ejecución y el control de los movimientos.
 Facilitar la deglución y la masticación.
 Favorecer la independencia del paciente.

Como sucede en todas las patologías degenerativas, cuando nos

encontramos frente a un paciente de estas características, tiene que
prevalecer más en nosotros el entusiasmo por conseguir hacer de ellos
personas funcionales.

Esta patología no tiene porque ir asociada a un deterioro cognitivo y esto

provoca al paciente una problemática que hemos de minimizar, pues él
se da perfectamente cuenta de lo que su cuerpo está experimentando,
tenemos que conseguir hacer de su clínica algo positivo, interpretado
como mejora de su calidad de vida, a la cual todos tenemos derecho
independientemente de nuestra situación clínica .

El impacto negativo de la Enfermedad de Parkinson en la calidad de vida

de los pacientes que la padecen, consiste en una gran carga tanto
mental como física, superior a otras enfermedades neurológicas crónicas
o a otros individuos de la misma edad con enfermedades crónicas .

TRATAMIENTO

El tratamiento comenzará lo más tempranamente posible, tras el

diagnóstico de la enfermedad, y será de por vida.

Las alteraciones cognitivas y de la conducta que aparecen en esta

enfermedad debido al tratamiento farmacológico o/y a la propia
enfermedad puede dificultar la calidad de los demás tratamientos inter-
disciplinares.

La evolución de la enfermedad no sigue un curso lineal, sino que existen

periodos en los que remite, y otros periodos en los que aparecen nuevos
síntomas o se acentúan los que ya existían.

El abordaje de pacientes con Enfermedad de Parkinson será un abordaje

multidisciplinar :
  

La toma de Levodopa cada ocho horas, permite al enfermo de Parkinson

aliviar eficazmente la mayor parte de sus síntomas, lo cual, combinado
con la utilización de las diferentes técnicas fisioterápicas dirigidas a
disminuir la rigidez y el dolor, mantener una postura correcta, mejorar el
equilibrio, la coordinación y la marcha, trabajar la motilidad orofacial y
las transferencias, y mejorar la función cardiorrespiratoria e intestinal,
permiten a este paciente parkinsoniano mantener una calidad de vida
aceptable, dentro de sus posibilidades .

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO

Estos pacientes han perdido el automatismo, por lo tanto es importante

para ellos que realicen movimientos activos extensos, repetidores,
rítmicos y armónicos .

Aplicamos a nuestro paciente el siguiente tratamiento, dividiéndose en

dos tipos de sesiones:

 SESIÓN CONJUNTA:Grupo de cuatro pacientes con afectación

severa.

1. Ejercicios respiratorios : La respiración debe estar presente en toda

la sesión, por lo que se realizan al inicio, durante los otros ejercicios y al
final de la sesión. Fomentamos una respiración diafragmática mediante
ejercicios.

2. Movilización articular : Se llevan a cabo de forma analítica,

articulación por articulación, y las realizamos en sedestación:

 Cuello: flexión-extensión, lateralización y rotación.

  Cintura escapular: elevación y descenso de los hombros,
antepulsión y retropulsión del hombro, flexo-extensión y
abducción-adducción de hombros.
 Codos: flexión-extensión, prono-supinación.
 Muñecas: flexo-extensión, desviaciones cubital y radial y
movimientos de circunducción.
 Dedos: pinza manual y abducción-aducción.
 Raquis: flexo-extensión, lateralización y rotación.
 Miembros inferiores: flexo-extensión de caderas, flexo-extensión
de las rodillas, y flexión dorsal y plantar y prono-supinación de
tobillos.

4. Ejercicios de coordinación : Trabajamos en sedestación por la

imposibilidad de trabajar en bipedestación con estos pacientes en
concreto. Realizamos lanzamientos de balón y ejercicios de movimientos
alternantes de piernas y brazos.

5. Sesión cognitiva básica : El objetivo principal es mejorar el nivel de

comunicación del sujeto, así como frenar en la medida de lo posible el
deterioro mental .

Realizábamos este trabajo en colaboración con la psicóloga, mientras

cada uno de los pacientes recibían fisioterapia a nivel individual.

Se diferencian dos técnicas cognitivas dentro y fuera de las sesiones:

 Orientación a la realidad: Se establece un proceso continuo donde

cada interacción con el anciano es una oportunidad para
proporcionarle información actual y común, introducirle en lo que
está sucediendo a su alrededor. Debe recordar siempre su nombre,
el lugar donde está, hechos que han ocurrido recientemente.
 Reminiscencias y repaso de vida: Técnica y actividad de
comunicación que se centra en la memoria intacta o los recuerdos
del paciente y constituyen una forma placentera de debate o
charla. El término se refiere usualmente al recuerdo de hechos
ocurridos en la vida de una persona.

Por la bibliografía consultada, observamos que existen pocos trabajos en

la literatura que hablen de los beneficios del ejercicio físico en este tipo
de pacientes, pero en todos los consultados, parece haber una tendencia
a creer que el ejercicio físico regular (aeróbico), es beneficioso para
pacientes con Enfermedad de Parkinson, pues reduce síntomas como la
hipocinesia, bradicinesia, disturbios de la marcha, degeneración
neuronal; siendo entonces reconocido como una herramienta que ayuda
al tratamiento mediante medicamentos .

 SESIÓN INDIVIDUAL: Esta sesión de trabajo iba dirigida a las

necesidades llamémoslas “especiales”, de este paciente en
concreto. Véanse la fractura de húmero y la enfermedad de
Dupuytren.

1. Tratamiento rehabilitador de la Enfermedad de Dupuytren: El programa

de ejercicios consiste en flexión y extensión pasiva y activa suave de
todas las articulaciones de los dedos. Se insistió en patrones completos
de movimiento de flexo-extensión de todos los dedos, incluso del pulgar,
y también de la muñeca, ya que existe restricción del movimiento a este
nivel también .

2. Movilizaciones pasivas y activas-asistidas de miembro

superior:Tratamos de prevenir mediante movilización pasiva y activa
asistida, la atrofia por desuso del bíceps braquial derecho. Este paciente
sufrió una caída que le llevo a una fractura de la cabeza del húmero, con
la sección de la porción larga del bíceps. No acudió al médico, por lo que
perdió mucha movilidad de miembro superior.

Con la fisioterapia pretendemos conservar, y si es posible, aumentar la

movilidad del brazo, intentando por lo menos, movimientos funcionales
para la vida del paciente, como es la flexión y abducción de hombro, y la
flexión de codo.

3. Técnicas de desbloqueo motor : Solamente con el comando de voz y

la marca de los pasos por parte del fisioterapeuta simulando una marcha
militar, servía al paciente para superar los bloqueos a la hora de andar.
Al terminar la sesión de fisioterapia, acompañábamos al paciente hasta
el automóvil que lo trasportaba a su casa, realizando esta actividad,
agilizando de esta manera la marcha del anciano.

EVOLUCIÓN

Durante el tiempo de tratamiento del paciente mediante fisioterapia, su

estado general no empeoró, mantuvo siempre una actitud positiva frente
al tratamiento y colaboró en todo lo que se le pidió.

Las sesiones en grupo amenizaban el tratamiento, aunque también eran

más pesadas para el paciente, puesto que le requerían mayor esfuerzo.
Las sesiones individuales, según nos comentaba el paciente, le eran muy
beneficiosas, y le liberaban de bastante dolor. A su vez, nos confesaba
que las sesiones de fisioterapia, además le proporcionaban
un apoyo emocional y social muy grande.

Conseguimos con el tratamiento varios de los objetivos propuestos:

Aliviar el dolor, prevenir retracciones músculo-tendinosas, dolores y
deformidades, prevenir trastornos circulatorios ocasionados por falta de
movilidad, prevenir el riesgo de caídas, potenciar la actividad muscular...
Mejoramos pues, la calidad de vida del paciente, en la medida de lo
posible.

PROPUESTAS DE MEJORA

En este caso, nos encontramos con un anciano con un nivel de

comunicación oral muy bueno, por ello, sería conveniente evitar la
pérdida de esta cualidad. Por ello, se incluiría en el programa de
rehabilitación este método de tratamiento:

Movilización general de la musculatura facial : Se realizaría con el

objetivo de evitar la pérdida de la capacidad gestual, y consistiría en
movimientos analíticos de cada músculo facial:

 Elevación de las cejas (frontal y supra-ciliar)

 Cierre y apertura de los ojos (orbicular)
 Aproximación de las cejas (piramidal)
 Despegue de las alas de la nariz (dilatador del ala nasal y
zigomático menor)
 Aproximación de las alas de la nariz (transverso de la nariz)
 Sonreír (risorio)
 Hinchar los carrillos (buccinador)
 Elevación del labio superior (elevador labio superior y zigomático
mayor)
 Silbar (orbicular de los labios)
 Llevar el labio inferior hacia fuera y hacia abajo (cuadrado del
mentón y triangular de los labios).

CONCLUSIONES

La causa de muerte en muchos de estos pacientes es, a menudo, una

infección intercurrente, la presencia de otras patologías... Muchas veces
es la acumulación de varios problemas (que de forma aislada pueden ser
curables), lo que convierte la situación en irreversible. Su tratamiento
individualizado, sin embargo, es capaz de producir mejorías sustanciales
sintomáticas a pesar de no ser posible incidir sobre la enfermedad
básica.
Desde el inicio, la información, difusión y la sensibilización sobre la
enfermedad, han sido los objetivos prioritarios de las asociaciones. Son,
además, pioneras en potenciar el tratamiento interdisciplinar de la
enfermedad, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y
de su familia .

En este sentido, es esencial establecer una buena comunicación con el

anciano para conocer como le ha afectado la enfermedad, sus molestias
y preocupaciones, y a la vez, transmitirle información que le facilite
participar activamente en su tratamiento.

En este caso, hemos tenido mucha suerte con este tipo de paciente, que
a pesar de tener 82 años, mantiene un buen nivel cognitivo,
permitiéndonos un tratamiento fisioterápico cómodo y efectivo.

Aún así no podremos librarnos del deterioro fisiológico ligado al

envejecimiento. A pesar de este deterioro inevitable, con el tratamiento
fisioterápico conseguimos mejoras generales en la calidad de sus
actividades diarias, la movilidad, el estado emocional, apoyo social y
bienestar físico del paciente.

"Nunca creáis que la vejez es decadencia, porque fijaos, las salidas y

puestas del sol son opuestas, pero son igualmente bellas"