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Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL Fórmula 140111-9492712 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: jun 02 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL


Nombre: VERA DEL CARMEN NORIEGA DIAZ Identificación CC 32693392 Teléfono: 3095795
IPS Afiliado: (54) IPS SURA ALTOS DEL PRADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 13500

Medicamento: (280207) LOSARTAN POTASICO/HIDROCLOROTIAZIDA - 50/12.5 MG TABLETA


Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 02 de 2020
Prescribe: ELVIRA MARIA CRUZ ECHEVERRY - CC 1019038370 - RM: 05092514 Fin dic 09 de 2020
Recomendación: Próxima jul 02 de 2020

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 187707
código del tratamiento.

Transcribe: ELVIRA MARIA CRUZ ECHEVERRY CC 1019038370 - RM: 05092514 Firma:


Imprime: ELVICREC Fecha Impresión: jun 02 de 2020
Tipo Convenio: 3 P
Evento:
R
Punto de Entrega: MEDICARTE SAS - CL 79 # 51 - 72 CCIAL PLAZA GRANADA
O
Datos de 3223958525 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/06/26. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1401110009492712000(92)001000000032693392(93)
Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL Fórmula 140111-9492712 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: jun 02 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: VERA DEL CARMEN NORIEGA DIAZ Identificación CC 32693392 Teléfono: 3095795
IPS Afiliado: (54) IPS SURA ALTOS DEL PRADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 13500

Medicamento: (280207) LOSARTAN POTASICO/HIDROCLOROTIAZIDA - 50/12.5 MG TABLETA


Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 02 de 2020
Prescribe: ELVIRA MARIA CRUZ ECHEVERRY - CC 1019038370 - RM: 05092514 Fin dic 09 de 2020
Recomendación: Próxima jul 02 de 2020

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 187707
código del tratamiento.

Transcribe: ELVIRA MARIA CRUZ ECHEVERRY CC 1019038370 - RM: 05092514 Firma:


NO VÁLIDO
Imprime: ELVICREC Fecha Impresión: jun 02 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 3 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: MEDICARTE SAS - CL 79 # 51 - 72 CCIAL PLAZA GRANADA F
Datos de 3223958525 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/06/26. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1401110009492712000(92)001000000032693392(93)

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