02 Endocrinología y Nutrición
02 Endocrinología y Nutrición
02 Endocrinología y Nutrición
Tomo 2
Editores
Manuel Ramiro H
Alberto Lifshitz G
José Halabe Cherem
Alberto C Frati Munari
Coeditores
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio, sin autorización
escrita del editor.
José Martí 55, Col. Escandón, 11800 Miguel Hidalgo, Ciudad de México.
www.nietoeditores.com.mx
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
ISBN: 978-607-7548-33-1
Este libro se terminó de imprimir en agosto del 2013 en ARTGRAPH. Av. Peñuelas No. 15-D,
Col. San Pedrito Peñuelas, C.P. 76148, Querétaro, Qro., México. Teléfono: (442) 220-8969.
EL INTERNISTA MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS
Tomo 2
Contenido
INTRODUCCIÓN
La hipófisis consiste en un lóbulo anterior y otro posterior. En el lóbulo anterior se producen la El hipopituitarismo es una
hormona folículo estimulante ( SH) y la hormona luteinizante (LH) conocidas como gonado- enfermedad compleja que se
tropinas la hormona del crecimiento (GH), la corticotropina (ACTH), la hormona estimulante caracteriza por la deficiencia
de la tiroides o tirotropina (TSH) y la prolactina (PRL). En el lóbulo posterior se liberan la de una o varias hormonas de
vasopresina (hormona antidiurética ADH) y la oxitocina. los lóbulos anterior o posterior.
La ausencia de la función
El hipopituitarismo es una enfermedad compleja que se caracteriza por la deficiencia de
de la pituitaria se denomina
una o varias hormonas de los lóbulos anterior o posterior. La ausencia de la función de la pi-
panhipopituitarismo.
tuitaria se denomina panhipopituitarismo sin embargo, en la práctica clínica se denomina así
a las deficiencias de hormona del crecimiento, gonadotropinas, corticotropina, tirotropina y
PRL con función intacta de la pituitaria posterior. El hipopituitarismo puede ser parcial o com-
pleto como resultado de una enfermedad hipofisaria o del hipotálamo. Las causas son diversas
y el adenoma pituitario es la más com n. Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo
son variadas y dependen de la extensión, edad de presentación y gravedad de la deficiencia.
El tratamiento de los pacientes con hipopituitarismo consiste en disminuir las manifestaciones
clínicas, mejorar la calidad de vida, disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares,
cerebrovasculares y la osteoporosis.
El hipopituitarismo puede
La pituitaria anterior está compuesta de distintos tipos de células, cada uno de los cuales
ser parcial o completo como
secreta (o deja de secretar) una hormona específica en respuesta a un estímulo hipotalámico
resultado de una enfermedad
o a un estímulo inhibitorio las hormonas de la glándula blanco modulan al hipotálamo o a la hipofisaria o del hipotálamo.
pituitaria (cuadro 35.1).
EPIDEMIOLOGÍA
La hipofunción de la La hipofunción de la adenohipófisis se ha calculado en entre 3 y 8 de los padecimientos en-
adenohipófisis se ha calculado docrinos. La incidencia de hipopituitarismo en una población española se ha calculado en 4.2
en entre 3 y 8% de los casos por cada 100 000 habitantes y prevalencia de 29 a 45.5 por cada 100 000. Los tumores
padecimientos endocrinos. de la hipófisis fueron la causa en 61 , causas no tumorales en 30 y tumores no pituitarios en
9 de los casos. De todos los pacientes 50 llega a presentar deficiencia de 3 a 5 hormonas
las deficiencias de LH SH son las más frecuentes. El hipopituitarismo es más frecuente en
las mujeres que en hombres con una relación 2.7:1.3.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Las causas de la hipofunción de la hipófisis son diversas. La más com n son tumores que
lesionan las células productoras de hormonas de la hipófisis o que interfieren en el control
hipotalámico (cuadro 35.2). tra causa que puede producir hipopituitarismo o panhipopituita-
rismo son los defectos genéticos. Es necesaria la destrucción hipofisaria de 60 a 75 para una
hipofunción moderada y de 98 para que ésta sea severa.
Entre los pacientes con
macroadenomas más de 30%
tiene una o más deficiencias
CAUSAS DE HIPOPITUITARISMO
hormonales; la más común Adenoma pituitario
es la deficiencia de la Los tumores de la hipófisis representan de 10 a 15 de los tumores intracraneanos. Se clasifi-
hormona del crecimiento. can en microadenomas ( 10 mm) y macroadenomas ( 10 mm).
El hipopituitarismo puede ocurrir en pacientes con adenoma pituitario secretor y no se-
cretor. Entre los pacientes con macroadenomas más de 30 tiene una o más deficiencias
hormonales la más com n es la deficiencia de la hormona del crecimiento. Los pacientes
con microadenomas generalmente tienen trastornos en la secreción de las gonadotropinas y
disfunción gonadal. n paciente puede tener deficiencia de una hormona o de varias, siendo la
combinación menos frecuente la deficiencia de corticotropina y de tirotropina.
El mecanismo por el cual los tumores pituitarios causan hipopituitarismo incluye la com-
presión del tejido pituitario normal por el tumor, disminución del ujo sanguíneo al tejido nor-
mal e interferencia con la entrega de la hormona liberadora hipotalámica a través del sistema
porta hipofisario-hipotalámico. El hipopituitarismo puede ser reversible al extirpar el tumor o
con la disminución del tamaño de éste por el tratamiento médico (agonistas dopaminérgicos)
La apoplejía pituitaria es la en el caso de los prolactinomas. Si el tejido hipotalámico o hipofisario ha sido destruido (ra-
destrucción súbita del tejido diación, cirugía o hemorragia) es improbable que la función normal se recupere y se requerirá
hipofisario como resultado de terapia de reemplazo.
un infarto o de hemorragia en
la hipófisis, generalmente en Cirugía de la pituitaria
un tumor no diagnosticado.
El desarrollo de hipopituitarismo posoperatorio depende al menos de tres factores: el tamaño
del tumor, el grado de destrucción de los tejidos adyacentes y la capacidad del neurocirujano
para remover el tumor sin lesionar el tejido hipofisario. Si se realiza una hipofisectomía total
el panhipopituitarismo incluirá a la diabetes insípida. Si se remueve selectivamente el tumor
la secreción puede retornar a la normalidad, de tal manera que los estudios hormonales poso-
peratorios son importantes para determinar cambios en la función.
Radioterapia de la pituitaria
La radiación de la pituitaria se usa como una terapia adyuvante después de una resección quir r-
gica incompleta o como terapia primaria si el paciente no es candidato a cirugía. El objetivo de
la radioterapia es evitar que el tumor contin e creciendo y detener la hipersecreción hormonal.
En el proceso de radiación pueden dañarse los tejidos pituitario e hipotalámico normales. Los
pacientes sometidos a radioterapia de la pituitaria tendrán deficiencia hipofisaria parcial o total.
Apoplejía pituitaria
La apoplejía pituitaria es la destrucción s bita del tejido hipofisario como resultado de un
infarto o de hemorragia en la hipófisis, generalmente en un tumor no diagnosticado. Las ma-
INSUFICIENCIA HIPOFISARIA (HIPOPITUITARISMO) < 173
1. Defectos genéticos
2. Déficit congénito
5. Enfermedades infecciosas
• Amiloidosis
• Hemocromatosis
• Anorexia nerviosa
• desnutrición
8. Traumatismos y procesos destructivos
• Traumatismo craneoencefálico
• cirugía
• Radioterapia
9. Síndrome de silla turca vacía
10. Idiopáticas
nifestaciones de una apoplejía pituitaria incluyen el inicio s bito de cefalea intensa, pérdida Las manifestaciones de una
visual, parálisis de los nervios craneales ( , o ) y depresión del sensorio. Si no se trata apoplejía pituitaria incluyen el
la insuficiencia adrenal secundaria puede llevar a un estado de hipotensión o de choque. na inicio súbito de cefalea intensa,
pérdida visual, parálisis de los
hemorragia reciente se identifica en la tomografía axial computada o por resonancia mag-
nervios craneales (III, IV o VI)
nética nuclear. La prevalencia de hemorragia de la pituitaria se desconoce y puede no estar
y depresión del sensorio.
acompañada de síntomas.
174 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Los factores predisponentes para una apoplejía incluyen diabetes mellitus, radioterapia,
terapia anticoagulante, discrasias sanguíneas, traumatismo craneal, cambios s bitos de la pre-
sión intracraneal o arterial (por ejemplo durante una angiografía carótida) y la hemorragia
posparto (síndrome de Sheehan). En un estudio de 66 pacientes con apoplejía pituitaria la
secreción de la hormona del crecimiento fue anormal en 88 de los pacientes, de la hormona
corticotropina en 66 , la tirotropina en 42 , la LH en 76 , la SH en 58 y 2 a 3 tuvieron
diabetes insípida.
El síndrome de Sheehan es El síndrome de Sheehan es consecuencia de necrosis después de una hemorragia posparto
consecuencia de necrosis e hipovolemia, lo que puede causar hipopituitarismo en forma inmediata o después de varios
después de una hemorragia años, dependiendo de la cantidad de tejido destruido. La insuficiencia adrenal, el hipotiroidis-
posparto e hipovolemia, lo que
mo, la amenorrea y la agalactia son las características del síndrome de Sheehan la diabetes in-
puede causar hipopituitarismo
sípida también puede ocurrir. En estudios de tomografía computada realizados en 57 mujeres
en forma inmediata o después
de varios años, dependiendo de
con síndrome de Sheehan se demostró que existía una disminución del tamaño de la hipófisis
la cantidad de tejido destruido. en 39 en comparación con mujeres sanas y 20 cursaba con síndrome de la silla turca vacía.
Traumatismo craneal
La disfunción de la pituitaria anterior después de un traumatismo es más frecuente que lo que
se creía se presenta en entre 30 y 70 de los casos. La hormona del crecimiento (GH) es la
primer hormona que se afecta después de un traumatismo con una frecuencia entre 9 y 40 .
na lesión de la pituitaria o del hipotálamo puede ser ocasionada por traumatismo como
resultado de accidente automovilístico, caída, explosión, lesión de arma de fuego, etc. La le-
sión puede ocurrir sin que haya fractura de la base del cráneo. Las manifestaciones clínicas de
disfunción pituitaria pueden ser evidentes inmediatamente, meses o años después de la lesión.
De 20 pacientes con hipopituirismo postraumático 100 tenía deficiencia de la hormona del
crecimiento y gonadotropina, deficiencia de corticotropina (95 ), de tirotropina (85 ), au-
mento de la prolactina (40 ) y 63 cursaba con diabetes insípida.
Enfermedades infiltrativas
Las enfermedades granulomatosas
Las enfermedades granulomatosas que afectan la hipófisis y el hipotálamo y que causan hipo-
que afectan la hipófisis y el
hipotálamo y que causan
pituitarismo incluyen la sarcoidosis, el granuloma de células gigantes, el granuloma eosinofí-
hipopituitarismo incluyen la lico (más frecuente en niños que en adultos) y la granulomatosis de egener. La hipofisitis lin-
sarcoidosis, el granuloma de focitaria es una infiltración difusa de la pituitaria anterior se presenta en forma predominante
células gigantes, el granuloma en las mujeres durante el embarazo y después del parto. Los exámenes histológicos muestran
eosinofílico (más frecuente un infiltrado linfocitario y de células plasmáticas. La hipofisitis linfocitaria también se ha
en niños que en adultos) y la informado en mujeres posmenopáusicas. En la hemocromatosis hay una infiltración de hierro
granulomatosis de Wegener. en la hipófisis así como en otras glándulas, por lo que también es una causa de deficiencia
hipofisaria el tratamiento con ebotomía puede revertir el estado de insuficiencia hipofisaria.
arios tipos de infecciones como la tuberculosis o las micosis producen insuficiencia hipofisa-
ria. Así mismo, muchos tipos de neoplasia que dan metástasis a la hipófisis, como los tumores
de la mama, el pulmonar y el tiroideo, entre otros, también producen insuficiencia pituitaria.
INSUFICIENCIA HIPOFISARIA (HIPOPITUITARISMO) < 175
PATOGENIA
El hipopituitarismo puede originarse, seg n la localización del proceso causal, en el hipo- El hipopituitarismo puede
tálamo, en el tallo hipofisario o en la glándula hipófisis. Si la afección se encuentra en el originarse, según la localización
hipotálamo se alteran las hormonas liberadoras y dará lugar a la insuficiencia hipofisaria co- del proceso causal, en el
hipotálamo, en el tallo hipofisario
rrespondiente. La afección del tallo produce manifestaciones similares a las del hipotálamo.
o en la glándula hipófisis. Si
La compresión del tallo hipofisario puede alterar el riego sanguíneo de la hipófisis y dis-
la afección se encuentra en
minuir la llegada de las hormonas hipotalámicas. La existencia de diabetes insípida implica el hipotálamo se alteran las
una lesión hipotalámica. hormonas liberadoras y dará
Cuando la lesión sea directamente en la hipófisis se afectarán los grupos celulares corres- lugar a la insuficiencia hipofisaria
pondientes. Los adenomas hipofisarios causan hipopituitarismo en algunos casos por destruc- correspondiente. La afección del
ción directa o compresión de la hipófisis normal. El efecto que ejerce el tumor per se sobre tallo produce manifestaciones
el tejido pituitario normal, así como el efecto de la resección quir rgica, originan diversos similares a las del hipotálamo.
grados de hipopituitarismo.
Estudios recientes han permitido un mejor entendimiento de la fisiopatología, parti-
cularmente en los pacientes con adenomas pituitarios. Previamente se consideraba que
los pacientes con hipopituitarismo cursaban con un proceso permanente e irreversible.
Esto es cierto en algunos casos pero en los ltimos informes se ha demostrado la recupe-
ración de la función en un gran n mero de pacientes con hipopituitarismo seguido de la
descompresión quir rgica. Los mecanismos de compresión del sistema porta-hipofisario
y del tallo-hipofisario por la expansión del tumor fueron postulados como el mecanismo
predominante que causa hipopituitarismo en estos pacientes con tumor. Datos recientes
demuestran que existe un incremento de la presión intraselar en pacientes con macroade-
nomas, particularmente aquellos con hipopituitarismo. Los datos muestran que un incre-
mento de la presión intraselar se correlaciona con las concentraciones de prolactina aun-
que no con el tamaño del tumor. Se ha postulado que el incremento de la presión intraselar
juega un papel importante en la patogénesis del hipopituitarismo en los pacientes con
adenoma pituitario. El incremento de la presión intraselar conduce a una disminución del
ujo sanguíneo hacia los vasos porta y al tallo pituitario. Esto ltimo produce una dismi-
nución de la liberación de las hormonas hipotalámicas a la pituitaria anterior que conduce
a isquemia o necrosis en algunas porciones de la glándula normal. La recuperación de
la función pituitaria se puede pronosticar después de la descompresión quir rgica en los
pacientes con células viables.
176 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Neurológicas
Las manifestaciones neurológicas de un tumor hipofisario son: cefalea y síntomas asociados
con la compresión de tejidos adyacentes o de nervios intracraneales como trastornos en los
campos visuales y oftalmoplejia. La gravedad de las manifestaciones clínicas depende del
tamaño del tumor. En casos de macroadenomas con extensión supraselar la hemianopsia bi-
temporal es una característica. También pueden existir manifestaciones de disminución de la
agudeza visual, escotomas, cuadrantopsia y ceguera. La extensión del tumor hacia los senos
cavernosos puede producir disfunción de los nervios , , y . Cuando el tumor se ex-
tiende hacia la parte inferior se puede observar fístula de líquido cefalorraquídeo.
Endocrinológicas
Las manifestaciones de la El hipopituitarismo total o parcial se puede presentar en pacientes con adenomas pituitarios.
deficiencia de la hormona Puede ocurrir la deficiencia de alguna o de todas las hormonas (PRL, GH, LH, SH, TSH,
del crecimiento en los niños ACTH). Las manifestaciones por déficit hormonal son las siguientes en orden de frecuencia:
dependen de la edad de inicio gonadotropinas (LH, SH), GH, tirotropina, corticotropina. La deficiencia de prolactina no es
e incluyen disminución de la
frecuente excepto cuando hay infartos. Las manifestaciones clínicas más frecuentes se obser-
estatura y del crecimiento.
van en el cuadro 35.3.
Deficiencia de gonadotropinas
• niños: retardo de la pubertad
• Mujeres: amenorrea, oligomenorrea, infertilidad, pérdida de la libido, dispareunia, osteoporosis, ateroesclerosis prematura
• Hombres: pérdida de la libido, impotencia, disminución de la masa muscular u ósea, disminución de la eritropoyesis y pérdida
de cabello
Deficiencia de corticotropina
• Aguda: fatiga, debilidad, mareos, náusea, vómito, hipotensión
• crónica: cansancio, palidez, anorexia, pérdida de peso e hipoglucemia
Deficiencia de tirotropina
• cansancio, intolerancia al frio, constipación, aumento de peso, caída del cabello, piel seca, bradicardia, ronquera,
bradipsiquia
En las mujeres el hipogonadismo es causa de infertilidad, trastornos menstruales o ame- En las mujeres el hipogonadismo
norrea. Las concentraciones de estradiol sérico están en rangos similares a los de la fase es causa de infertilidad, trastornos
folicular del ciclo menstrual. El hipoestrogenismo está asociado con disminución de la libido, menstruales o amenorrea. Las
concentraciones de estradiol sérico
dispareunia y atrofia mamaria. Sin embargo, en las mujeres con hipogonadismo por hiper-
están en rangos similares a los de
prolactinemia la atrofia mamaria no está presente. También el hipoestrogenismo es causa de
la fase folicular del ciclo menstrual.
osteopenia. En los hombres el hipogonadismo se manifiesta como disminución de la libido e El hipoestrogenismo está asociado
impotencia, puede no ser diagnosticado debido a que el síndrome se desarrolla muy lentamen- con disminución de la libido,
te. Las bajas concentraciones de gonadotropina en el hombre condicionan baja de testosterona dispareunia y atrofia mamaria.
con lo que hay reducción de la masa muscular, del vello facial y osteopenia.
En las mujeres en edad posmenopáusica concentraciones indetectables de SH y LH son
suficientes para hacer el diagnóstico de deficiencia de gonadotropinas. En mujeres jóvenes la
amenorrea, las concentraciones bajas de estradiol y bajas o normales de gonadotropinas son
compatibles con el diagnóstico de deficiencia de gonadotropinas. En hombres la deficiencia de
gonadotropinas se diagnostica por concentraciones bajas de gonadotropinas y de testosterona.
Deficiencia de corticotropina
La insuficiencia de corticotropina (ACTH) se manifiesta por astenia, adinamia, hipotensión
arterial y ausencia de hiperpigmentación. Los síntomas son iguales a los de la insuficiencia
adrenal primaria. La falla adrenal secundaria resulta de la falta de estimulación de la corti-
cotropina a la suprarrenal, de allí que sólo los esteroides adrenales estén deficientes, princi-
palmente el cortisol y los andrógenos adrenales. La secreción de los mineralocorticoides está
preservada ya que se regula por la renina y por la angiotensina. Los síntomas principales son
astenia, pérdida de la fuerza, cefalea, anorexia, pérdida de peso, náuseas, hipotensión postural, En contraste con las pacientes
mareos, dolor abdominal, etc. Las mujeres tienen pérdida de vello axilar y p bico, así como con insuficiencia adrenal
disminución de la libido en el hombre el vello de la barba y el corporal se conservan a menos primaria los pacientes están
pálidos, las concentraciones
que coexista con hipogonadismo. En contraste con las pacientes con insuficiencia adrenal
de corticotropina están bajas
primaria los pacientes están pálidos, las concentraciones de corticotropina están bajas y no
y no hay hiperpigmentación.
hay hiperpigmentación. La deficiencia grave de cortisol produce hipoglucemia. La hipona-
tremia puede ocurrir como resultado del incremento de vasopresina con potasio normal, la
producción adrenal de aldosterona no depende de la corticotropina la hipercalemia está pre-
sente cuando coexiste con hipoaldosteronismo. Estos pacientes se pueden descompensar ante
enfermedades no graves y ser llevados a un estado de colapso vascular, coma o hipoglucemia.
178 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Prolactina sérica
La secreción de la PRL es regulada a nivel hipotalámico y es de tipo inhibitoria a través de la
dopamina su principal estimulante es la TRH. Se secreta por pulsos y los picos se incrementan
en las primeras horas de la mañana, particularmente antes del despertar. Las concentraciones de
PRL se incrementan en estados de estrés físico y psicológico y por la estimulación del pezón.
La PRL se incrementa en respuesta a los estrógenos. Se pueden encontrar concentraciones no
detectables de PRL en pacientes con ingesta de dopamina, levodopa, bromocriptina, hormonas
La secreción de la PRL es
tiroideas y glucocorticoides. Durante el embarazo alcanza valores entre 200 y 500 µg L. Los
regulada a nivel hipotalámico
cambios con los alimentos son mínimos por lo que el ayuno no es indispensable.
y es de tipo inhibitoria a través
La deficiencia aislada de PRL rara vez se observa como resultado de una deficiencia par- de la dopamina; su principal
cial de la adenohipófisis. tras causas secundarias son el síndrome de Sheehan y la hipofisitis estimulante es la TRH.
autoinmunitaria. La prueba más til para documentar la función del lactótropo es la prueba de
estimulación con TRH.
180 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Prueba de tolerancia a la insulina AcTH cuando hay hipoglucemia (glucemia < 40 mL)
insulina regular (0.05-0.15 U/kg) intravenosa. Se el cortisol debe aumentar en >7 mg/100 mL
obtienen muestras de sangre a los -30, 0, 30, 45,60
y 90 minutos para medición de glucosa y cortisol
Valores básales de LH, FSH, testosterona y estrógenos LH, FSH Los valores basales de LH y FSH aumentan en
mujeres posmenopáusicas. concentraciones ba-
jas de testosterona + LH y FSH normales o ba-
jos indican deficiencia de gonadotropinas
GH = hormona del crecimiento; AcTH = hormona adrenocorticotrópica; PRL = prolactina; TSH = hormona estimulante de la tiroides; LH =
hormona luteinizante; FSH = hormona folículo estimulante; TRH = hormona liberadora de tirotropina; T4 = tiroxina; T3 = triyodotironina.
La resonancia magnética
ESTUDIOS DE IMAGEN DE LA HIPÓFISIS
nuclear es considerada el La resonancia magnética nuclear es considerada el estudio de elección aunque también la to-
estudio de elección. mografía computada de la silla turca es considerada como técnica no invasiva para visualizar
a la glándula hipófisis. La resonancia magnética nuclear tiene una mejor sensibilidad que la
tomografía computada ya que permite visualizar el quiasma óptico y diferenciarlo del diafrag-
ma selar también se pueden definir las estructuras vasculares y la extensión del tumor hacia
INSUFICIENCIA HIPOFISARIA (HIPOPITUITARISMO) < 181
el seno cavernoso y al seno esfenoidal. La tomografía computada permite identificar lesiones Una silla turca vacía se puede
hipodensas o hiperdensas dentro de la glándula. na silla turca vacía se puede encontrar en encontrar en 18% de las
18 de las mujeres en forma normal. Aunque la tomografía computada y la resonancia mag- mujeres en forma normal.
nética nuclear son igual de efectivas para identificar los tumores de la pituitaria la resonancia
magnética nuclear es superior para identificar la extensión del tumor y su relación con los
tejidos adyacentes además, se pueden identificar tumores pequeños. En ocasiones tumores
muy pequeños pueden no ser detectados incluso con la resonancia magnética de hecho, sólo
se detecta 83 de los tumores de la enfermedad de Cushing.
Diabetes insípida
En casos de diabetes insípida está indicada la vasopresina o la desmopresina, que es un aná-
logo que produce aumento en la absorción del agua a nivel de t bulo contorneado distal. Se
puede administrar por vía nasal 10 µg una vez al día, 1 a 2 µg por vía intramuscular o 0.1 a
0.2 µg por vía oral una o dos veces al día.
Tratamiento quirúrgico
Los objetivos de la cirugía de la pituitaria son: liberar de los efectos de masa causados por el
adenoma tales como pérdida de la visión y cefalea en hipopituitarismo o hiperprolactinemia:
corrección de la hiperfunción endocrina, prevenir la recurrencia, obtener un diagnóstico defi-
nitivo y el estudio de inmunohistoquímica. Excepto en los prolactinomas, la cirugía es el tra-
tamiento de elección en la mayor parte de los tumores hipofisarios. En la actualidad el acceso
transesfenoidal se usa para la extirpación de los tumores hipofisarios.
Los resultados de la cirugía de la pituitaria generalmente son buenos, sobre todo en pa-
cientes con extensión supraselar y anormalidades visuales (éxito de 80 ). Las complicaciones
de la cirugía de la pituitaria son pocas ( 5 ) como fístula de líquido cefalorraquídeo, hemo-
rragia, lesión del nervio óptico e hipopituitarismo, entre otras.
Radioterapia
La radioterapia se ha empleado como tratamiento primario de los adenomas hipofisarios y
como coadyuvante después de la cirugía o en combinación con el tratamiento médico. La
radioterapia se administra en un lapso de 4-5 semanas, a dosis de 45 Gy utilizando cobalto
60. También se ha empleado una técnica reciente llamada bisturí gamma o radiocirugía. La
El hipopituitarismo es una
radioterapia se usa con mayor frecuencia como tratamiento adyuvante después de la resección
enfermedad rara cuyas causas
transesfenoidal incompleta.
son diversas. Implica tratamiento
hormonal sustitutivo, supervisión
médica periódica y valoración CONCLUSIÓN
de los riesgos cardiovasculares, El hipopituitarismo es una enfermedad rara cuyas causas son diversas. mplica tratamiento
en especial de la hipertensión hormonal sustitutivo, supervisión médica periódica y valoración de los riesgos cardiovascula-
arterial y de la dislipidemia. res, en especial de la hipertensión arterial y de la dislipidemia.
LECTURAS RECOMENDADAS
Arafath M. Medical management of hypopituitarism in patients ith pituitary adenomas. Pituitary 2002 5:109-
117.
Ascoli P, Cavagnini. Hipopituitarism. Pituitary 2006 9:335-342.
orman LA. Controversy about treatment of gro th hormone-deficient adults: a comentary. Ann nter Med
2002 137:190-196.
INSUFICIENCIA HIPOFISARIA (HIPOPITUITARISMO) < 183
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de los adenomas hipofisarios en necropsias no seleccionadas varía de 11 a La prevalencia de los adenomas
23 . En la población en general es diagnosticada la mayoría de las veces de manera inciden- hipofisarios en necropsias no
tal. La edad de aparición en 70 de los casos es entre los 30 y los 50 años. Es más frecuente seleccionadas varía de 11 a 23%.
en mujeres que en hombres con una relación de 20 a 1 para los microprolactinomas, de 4 a 1 En la población en general es
diagnosticada la mayoría de las
en los adenomas de hormona adenocorticotrópica (ACTH) y de 1.6 a 1 para los secretores de
veces de manera incidental.
hormona de crecimiento. Más de 70 de todos estos tumores se relacionan con hipersecreción
de una o más hormonas.
PATOGENIA
Los adenomas hipofisarios constituyen de 10 a 15 de todos los tumores intracraneales. Se ha
demostrado la monoclonalidad de los adenomas: hasta 30 podrían ser policlonales y 60 de
las recurrencias son clonalmente distintas al tumor original. Los oncogenes más notoriamente
involucrados en el desarrollo de los adenomas son gsp, gip2, ciclinas del tipo D y PTTG,
mientras que los genes supresores de los tumores con más frecuencia inactivados son MEN-1
CNC, S, HL (causantes de síndromes familiares), Rb y CD -1 ( en tumores aislados). Son
neoplasias que no causan metástasis. Las teorías principales favorecen alguna de dos causas:
la extrínseca (in uencias hormonales) o la intrínseca (alteraciones genéticas). La activación
de los oncogenes es la causa de los adenomas hipofisarios.
CLASIFICACIÓN
Actualmente la rganización Mundial de la Salud propone cinco niveles para su clasificación.
Nivel 1. Funcional
a) Hiperfunción endocrina: acromegalia, hiperprolactinemia, enfermedad de Cushing,
hipertiroidismo, aumento de la secreción folículo estimulante ( SH), hormona luteini-
zante (LH) y subunidad alfa, sobreproducción m ltiple
b) Clínicamente no funcional
c) Estado funcional indeterminado
d) Hiperfunción endocrina por producción ectópica
c) Por su crecimiento son expansivos (con invasión a la duramadre, hueso, nervios y ce-
rebro) o metastásicos
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
El tamaño normal de la silla turca es de 13 mm en sentido vertical y de 17 mm en sentido En acromegalia el diagnóstico
anteroposterior. se hace varios años después de
iniciadas las manifestaciones
De 5 a 15 de los adenomas son hallados al realizar estudios radiológicos. La tomografía
clínicas. Se realiza medición
axial computada permite el reconocimiento de tumores hasta de 3 mm. La resonancia mag-
de hormona de crecimiento,
nética es, sin duda, el estudio óptimo para la identificación de los adenomas y para valorar si suprimida tras una carga
son o no quir rgicos. de glucosa en condiciones
Los tumores hipofisarios pueden clasificarse seg n su tamaño, invasividad y característi- normales (lo que no ocurre en
cas de su crecimiento. La clasificación de Hardy comprende: grado 0 (microadenomas), gra- pacientes acromegálicos).
do (cambios selares focales), grado (agrandamiento selar difuso), grado (destrucción
focal), grado (erosión extensa de la base del cráneo). Casi dos terceras partes de los mi-
croadenomas se dan en mujeres. En los hombres son más grandes e invasivos y se manifiestan
con hipogonadismo.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
La determinación normal de prolactina sérica en varones es de 20 ng mL y para las mujeres
25 ng mL. Por encima de estas cifras se establece diagnóstico de hiperprolactinemia.
Respuesta de la prolactina a antagonistas dopaminérgicos: cuando existe un prolactinoma
la respuesta de prolactina a los antagonistas dopaminérgicos se encuentra disminuida.
En acromegalia el diagnóstico se hace varios años después de iniciadas las manifesta- El análisis de supresión
ciones clínicas. Se realiza medición de hormona de crecimiento, suprimida tras una carga de con dexametasona y la
glucosa en condiciones normales (lo que no ocurre en pacientes acromegálicos). Esta prueba medición del cortisol sérico
se ha sustituido recientemente por la medición del factor de crecimiento de insulina ( GH- ), diurno y urinario tienen alta
especificidad y sensibilidad en
cuando se trata de buscar el tipo y la extensión del tumor es muy til la visualización del mis-
la enfermedad de Cushing.
mo en estudios gammagráficos realizados con análogos marcados de somatostatina.
El análisis de supresión con dexametasona y la medición del cortisol sérico diurno y uri-
nario tienen alta especificidad y sensibilidad en la enfermedad de Cushing.
186 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
El perfil tiroideo (TSH, T3, T4 libre) es muy til en los adenomas productores de hormona
estimulante de la tiroides.
TRATAMIENTO
Es farmacológico, quir rgico y con radioterapia.
La neuroendoscopia ha permitido Los adenomas productores de ACTH abarcan 15 de todos los tumores de la hipófisis
reducir morbilidad y mortalidad (en su mayor parte microadenomas), su manejo es mediante cirugía que cura hasta 90 de los
al acortar los tiempos quirúrgicos
casos y sólo 50 de los macroadenomas. La recurrencia se estima en 5 de los pacientes. Los
y lograr un posoperatorio más
fármacos alternativos son mitotano, etoconazol y metirapona.
benigno, reincorporando al
paciente más temprano a su
Los adenomas productores de hormona estimulante del tiroides son raros, de 0 a 1
vida normal y mejorando la producen hipertiroidismo y bocio, 70 son macroadenomas. El tratamiento inicial debe ser
calidad de vida y el pronóstico. quir rgico. El tratamiento con propiltiouracilo o metimazol no es benéfico, por el contrario,
puede favorecer el crecimiento del tumor (figuras 36.1 a 36.3).
TUMORES FUNCIONALES DE LA HIPÓFISIS < 187
Tumores secretores de
hormona del crecimiento
Macroadenomas Microadenomas
(responde 50%) (responde 70%)
Tumores de prolactina
cirugía + radiación
Microadenomas Macroadenomas
(responde 80-90%) (responde 50%)
Aunado a
tratamiento médico
188 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
LECTURAS RECOMENDADAS
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Nuñez osé María, Ramos Rodrigo. Arch Neurocien ( Méx) 2006 11( 1):22-28.
INTRODUCCIÓN
Los tumores hipofisarios son neoplasias comunes que muestran un amplio comportamiento
biológico en términos hormonales y en actividad proliferativa. La actividad hormonal de estos
tumores resulta de su citodiferenciación. En la mayoría de los casos se trata de neoplasias
epiteliales no metastatizantes compuestas por células de la adenohipófisis que se originan en
la silla turca.
Los adenomas hipofisarios pueden ser lesiones pequeñas con una tasa lenta de crecimien-
Dentro de los tumores hipofisarios
to y cuando son hormonalmente inactivos no causan síntomas ligados a la producción hormo-
existe un subgrupo de adenomas nal son diagnosticados incidentalmente o debido a los síntomas compresivos que ocasionan.
caracterizados por la ausencia Dentro de los tumores hipofisarios existe un subgrupo de adenomas caracterizados por la
clínica y bioquímica de ausencia clínica y bioquímica de sobreproducción hormonal a los que se denomina adenomas
sobreproducción hormonal a hipofisarios no funcionales (AHN ). Algunos crecen rápidamente y producen síntomas secun-
los que se denomina adenomas darios a una masa intracraneal, pudiendo ocasionar hipopituitarismo y alteraciones visuales,
hipofisarios no funcionales. así como invasión local a senos paranasales, senos cavernosos y parénquima cerebral. Si los
adenomas hipofisarios miden más de un centímetro de diámetro se les denomina macroadeno-
mas de hipófisis no funcionales (MAHN ).
Los adenomas hipofisarios no funcionales comprenden a todos aquellos adenomas que no
producen síntomas secundarios a una actividad secretora sin embargo, en estudios de inmu-
nohistoquímica, genéticos, cultivos y asilamiento de ARNm de hormonas hipofisarias, se ha
probado que estos tumores también segregan y liberan hormonas (glicoproteínas o sus subuni-
dades, que no generan síntomas). Actualmente se considera que muchos tumores productores
de gonadotropinas, asintomáticos, podrían estar incluidos en este concepto, así como otros
tumores productores de corticotropina (ACTH) o prolactina (PRL) que a veces no provocan
síntomas clínicos ligados a la producción hormonal.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de los adenomas hipofisarios se estima en entre 10 y 16 de la población ge-
En el caso de los microadenomas
neral sin embargo, los macroadenomas son considerablemente más raros, aproximadamente
hipofisarios 50% son adenomas 0.2 de los casos reportados, tratándose en más de 90 de adenomas intraselares. En el caso
funcionales. En contraste con de los microadenomas hipofisarios 50 son adenomas funcionales. En contraste con los mi-
los microadenomas 80% de los croadenomas 80 de los macroadenomas hipofisarios son no funcionales.
macroadenomas hipofisarios Los adenomas hipofisarios no funcionales son tumores intracraneales frecuentes y repre-
son no funcionales. sentan un tercio de los adenomas hipofisarios. Son infrecuentes en la juventud ya que sólo
entre 3.5 y 8.5 son diagnosticados antes de los 20 años de edad. Se asocian generalmente con
síntomas por compresión como cefalea y alteraciones visuales que pueden tardar años en diag-
nosticarse. Su diagnóstico y manejo requieren un alto grado de sospecha clínica y en muchos
pacientes pueden ocasionar secuelas importantes a largo plazo, lo que implica un seguimiento
de por vida. Se calcula una incidencia anual de 8.4 a 14.7 casos por cada 100 000 habitantes y
se presentan con mayor frecuencia en pacientes adultos, con picos de incidencia en la tercera y
TUMORES NO FUNCIONALES DE LA HIPÓFISIS < 189
sexta décadas de la vida sin predominio claro por ning n género. La mayor parte de las veces
cuando se diagnostica el tumor se trata de un macroadenoma. De los tumores descubiertos
incidentalmente 68 son macroadenomas y el resto corresponden a microadenomas.
A pesar de que estos adenomas no muestran datos clínicos de sobreproducción hormonal
pueden mostrar una inmunohistoquímica positiva para gonadotropinas en entre 40 y 65 de
los casos, positividad para hormona adrenocorticotropa (ACTH) en 10 de los casos (ade- Entre 20 y 40% de los
macroadenomas de la hipófisis
nomas silentes del corticótropo) y raramente muestran tinción positiva para gonadotropinas,
no funcionales tienen una tinción
prolactina o TSH. Entre 20 y 40 de los macroadenomas de la hipófisis no funcionales tienen
negativa para cualquier línea
una tinción negativa para cualquier línea celular hipofisaria, por lo que se les denomina de celular hipofisaria, por lo que se
células nulas . les denomina de “células nulas”.
FISIOPATOLOGÍA
La glándula hipófisis responde a señales centrales y periféricas a través de dos mecanismos:
1) secreción de hormonas tróficas estrictamente controladas para regular la homeostasis y 2)
desarrollo o adquisición de señales hipofisarias que permitan la plasticidad de la glándula,
finalizando en hipoplasia, hiperplasia o adenoma.
La génesis de los tumores hipofisarios es controvertida y poco clara. Algunos mecanismos
incluyen alteraciones intrínsecas de las células pituitarias, desregulación hipotalámica y acti-
vidad de factores locales de crecimiento. En 50 de los adenomas hipofisarios esporádicos se
encuentra aneuploidia mientras que la inestabilidad génica o las alteraciones cromosómicas
son un mecanismo clásico de formación de tumores, generando mutaciones en oncogenes y
genes supresores de tumores. nvestigaciones en oncogenes com nmente conocidos y genes
supresores como ras, MEN-1, c-myc, Rb, p53, nm23 y gsp han revelado que ninguno de estos
está involucrado en la patogénesis de la mayoría de los adenomas hipofisarios.
Recientemente se ha aislado a un grupo de genes conocidos como genes transformadores
de tumores hipofisarios (PTTG) cuyos productos proteínicos promueven la transformación
tumoral in vitro y están íntimamente relacionados con el factor de crecimiento de fibroblastos
y con el factor de crecimiento vascular endotelial. El grupo PTTG se encuentra expresado en
90 de los adenomas hipofisarios y su expresión es mayor en adenomas secretores de hormo-
na adrenocorticotropa y en los macroadenomas de hipófisis no funcionales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico de los AHN se caracteriza por síntomas oftalmológicos, neurológicos y
hormonales. Cuadro 37.1.
Los macroadenomas de hipófisis no funcionales generalmente se detectan en pacientes
con sintomatología compresiva asociada a su expansión tumoral. n síntoma neurológico co-
1. Síntomas oftalmológicos
• disminución de la agudeza visual
• Hemianopsias uni o bitemporales
• cuadrantopsias uni o bilaterales
• escotomas temporales o centrales
• Amaurosis
• Oftalmoplejia
2. Síntomas neurológicos
• cefaleas
• náuseas, vómitos y bradicardia
• crisis convulsivas
• Afectación de los pares craneales iii, iV V oftálmico y Vi
• Rinorrea
• Hidrocefalia
• Apoplejía del adenoma
190 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
El origen de la cefalea inducida m n es la cefalea, que se reporta en entre 40 y 60 de los pacientes. El origen de la cefalea in-
por estos tumores se puede ducida por estos tumores se puede explicar debido a un incremento de la presión intracraneal,
explicar debido a un incremento la tracción de la duramadre, la compresión de la carótida o del tercer par craneal. El tamaño
de la presión intracraneal, la
tumoral no tiene asociación directa con la intensidad de la cefalea y en algunos casos no se
tracción de la duramadre, la
encuentra una causa mecánica directa que la justifique. Se han informado varios tipos de cefa-
compresión de la carótida o del
tercer par craneal. El tamaño
lea asociados con los macroadenomas de hipófisis no funcionales: migraña crónica, migraña
tumoral no tiene asociación directa episódica, cefalea punzante, cefalea en racimos y cefalea intracraneal continua. Pueden pasar
con la intensidad de la cefalea. años antes de que se asocie la cefalea con un adenoma hipofisario y se han reportado casos
en que el tratamiento quir rgico del tumor mejoró el cuadro clínico. Como manifestación de
hipertensión intracraneal puede haber náuseas, vómitos y bradicardia, así como convulsiones.
También puede existir afección de pares craneales ( , , y ).
En relación con los síntomas oftalmológicos y como consecuencia de expansión tumoral
en diferentes direcciones que afectan el hipotálamo, quiasma, pares craneales o al seno ca-
vernoso, se pueden producir alteraciones visuales. La afectación más frecuente (70 ) es la
supraselar y la de las fosas craneales anterior, media o posterior. Los síntomas oftalmológicos
pueden ser variados (cuadro 37.1). n síntoma frecuente es la disminución el campo visual e
incluso amaurosis. El espectro de la afección visual puede consistir en escotomas, cuadrantop-
sias y hemianopsia temporal. De los casos de macroadenomas de hipófisis no funcionales en
89 se observa hemianopsia debida a compresión o tracción del quiasma óptico.
En la mayoría de los pacientes con macroadenomas de hipófisis no funcionales puede pre-
sentarse insuficiencia pituitaria de diversos grados. La deficiencia de hormona de crecimiento
En la mayoría de los pacientes está presente en 85 de los casos, de gonadotropinas en 75 , el hipocortisolismo en 38 y
con macroadenomas de el hipotiroidismo en 32 . El hipopituitarismo causado por los macroadenomas de hipófisis
hipófisis no funcionales puede no funcionales puede ser causado por tres mecanismos:
presentarse insuficiencia 1. Compresión del tallo pituitario que causa disminución de la disponibilidad de las
pituitaria de diversos grados.
hormonas estimuladoras de origen hipotalámico.
2. Compresión del tejido pituitario funcional.
3. Afección hipotalámica del adenoma pituitario.
En general se observa cierto grado de disfunción hormonal es poco frecuente encontrar
alteraciones en todos los ejes hormonales al mismo tiempo, lo cual sucede preferentemente
en presencia de grandes tumores. Es posible encontrar concentraciones elevadas de prolactina
debido a la compresión que ejerce el tumor sobre la vía dopaminérgica que normalmente man-
tiene inhibida la secreción de esa hormona aunque raramente las concentraciones de prolactina
sobrepasan los 100 ng mL.
Los macroadenomas de hipófisis no funcionales pueden presentar invasión local a los
senos paranasales, a los senos cavernosos y al parénquima cerebral. En los casos en los que
los tumores son muy grandes ( 4 cm) puede presentarse edema cerebral e hipertensión intra-
craneal. A pesar de esta invasión local los MAHN no presentan transformación neoplásica.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de los macroadenomas de hipófisis no funcionales se hace por exclusión. En
pacientes operados de tumores hipofisarios los adenomas ocurren en más de 90 de los tumo-
Los macroadenomas de res intraselares sin embargo, deben descartarse otros tipos de tumor selar como son: quistes
hipófisis no funcionales pueden de Rat e (28 ), craniofaringiomas (14 ), carcinomas metastásicos (12 ), cordomas (11 )
presentar invasión local a los y meningiomas (10 ). La enfermedades granulomatosas, infecciosas o autoinmunitarias tam-
senos paranasales, a los senos
bién deben sospecharse y descartarse en muchas ocasiones el estudio histopatológico del
cavernosos y al parénquima
tejido extirpado es el que determina el diagnóstico definitivo.
cerebral. En los casos en los
que los tumores son muy
na vez que exista la sospecha de un adenoma de hipófisis se recomienda que primero
grandes (>4 cm) puede se realicen los estudios bioquímicos y a continuación los de imagen. nicialmente se debe
presentarse edema cerebral descartar que se trate de un tumor secretor para lo cual es de utilidad cuantificar las concentra-
e hipertensión intracraneal. ciones en suero de la hormonas luteinizante (LH), foliculoestimulante ( SH), estimulante de
la tiroides (TSH), prolactina, cortisol e G -1. Estos estudios básicos ayudarán a descartar un
prolactinoma y para determinar las deficiencias hormonales asociadas que deben sustituirse de
inmediato. na vez que se ha corroborado que el adenoma hipofisario corresponde a un no se-
TUMORES NO FUNCIONALES DE LA HIPÓFISIS < 191
TRATAMIENTO
Los macroadenomas de hipófisis no funcionales tienen una tasa de crecimiento muy baja, que
El tratamiento de elección
puede llegar a ser de milímetros por año en algunos casos pueden pasar años sin que se mo-
de los macroadenomas de
difique su tamaño y sólo una minoría disminuye espontáneamente de tamaño. Debido a este
hipófisis no funcionales es
crecimiento lento, y a la falta de alteraciones clínicas, en muchos de los casos el tratamiento la cirugía transesfenoidal. El
de los pacientes se retrasa. El algoritmo de tratamiento de los macroadenomas de hipófisis no abordaje transcraneal debe
funcionales no es a n universal sin embargo, se consideran básicamente tres tipos de trata- ser considerado para grandes
miento: el quir rgico, la radioterapia y los tratamientos coadyuvantes. igura 37.1. tumores con extensión supraselar.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de elección de los macroadenomas de hipófisis no funcionales es la cirugía
transesfenoidal. El abordaje transcraneal debe ser considerado para grandes tumores con ex-
tensión supraselar. La mortalidad posquir rgica es de 0.6 mientras que, para los adenomas
MAHNF
Sí no
Sí
no Sí
Como resultado de la cirugía gigantes, se incrementa hasta 10 . El objetivo del tratamiento es la restauración o preserva-
puede presentarse hipopituitarismo ción de la función visual y un adecuado control del adenoma a largo plazo. La cirugía tran-
en una considerable proporción, sesfenoidal es el abordaje de elección para pacientes con defectos visuales porque ésta es la
hasta 83% de los pacientes
nica modalidad de tratamiento que permite la descompresión inmediata del nervio óptico.
presenta déficit de hormona
La cirugía transesfenoidal puede lograr mejoría de la visión en 80 de los pacientes en los
del crecimiento, 60% de
LH y FSH, y cerca de 30%
primeros días después de la cirugía sin embargo, también puede mostrar efectividad hasta un
deficit de TSH y FSH. año después de realizado el procedimiento.
Como resultado de la cirugía puede presentarse hipopituitarismo en una considerable pro-
porción, hasta 83 de los pacientes presenta déficit de hormona del crecimiento, 60 de LH
y SH, y cerca de 30 déficit de TSH y SH. En contraste con el efecto benéfico de la cirugía
transesfenoidal sobre la función visual la función hipofisaria la mayoría de las veces no es
restaurada.
Los macroadenomas de hipófisis no funcionales muchas veces no pueden ser resecados
por completo debido a complicaciones técnicas quir rgicas o por invasión a estructuras ve-
cinas como el seno cavernoso. Hasta 32 de los pacientes con remanente puede tener creci-
miento tumoral cinco años después de la cirugía y 44 10 años después. En los pacientes en
los que el tumor se reseca por completo la recurrencia es menor de 3 de los casos.
Radioterapia
Se sugiere el empleo de radioterapia en los pacientes en los que después de la cirugía del tu-
mor hay riesgo de que crezca nuevamente como sucede en los casos con remanentes de gran
tamaño y en los que invaden estructuras vecinas. A n así, se ha observado que en pacientes
con radioterapia posoperatoria existe un recrecimiento tumoral en entre 6 y 46 de los casos.
La radiocirugía con bisturí El papel de la radioterapia posoperatoria para prevenir el crecimiento tumoral contin a
gamma no es una opción para el a n en debate ya que el control adecuado del adenoma puede ser alcanzado solamente después
tratamiento primario en los casos
de un tratamiento neuroquir rgico cuidadoso. La radioterapia está asociada con efectos secun-
con afección visual pues su efecto
darios a largo plazo como hipopitutarismo (en 50 de los pacientes), atrofia del nervio óptico
sobre el tamaño tumoral tarda
varios meses en observarse.
con deterioro de la visión e incremento en el riesgo de aparición de otros tumores cerebrales.
La radiocirugía con bisturí gamma (radiocirugía cerebral estereotáctica) en el control de
los macroadenomas de hipófisis no funcionales tiene como diferencia con la radioterapia con-
vencional que se aplica en una sóla ocasión en dosis alta, mientras que aquella es aplicada en
dosis fraccionadas. En teoría la ventaja es que la radiocirugía disminuye la radiación locorre-
gional fuera del tumor. La aplicación del bisturí gamma en caso de remanente o recurrencia
permite reducción tumoral en más de 90 de los pacientes. La radiocirugía con bisturí gamma
no es una opción para el tratamiento primario en los casos con afección visual pues su efecto
sobre el tamaño tumoral tarda varios meses en observarse.
Tratamientos coadyuvantes
Los macroadenomas de hipófisis no funcionales pueden mostrar tinciones de inmunohistoquí-
mica positivas para algunas hormonas hipofisarias, sobre todo las hormonas glicoproteicas y,
en menor frecuencia, hormona del crecimiento, ACTH y prolactina. De igual forma, la gran
En la mayoría de los casos los mayoría presentan en su membrana diferentes subtipos de receptores de somatostatina y recep-
macroadenomas de hipófisis no tores de dopamina. Por estas características se ha sugerido el uso de agonistas dopaminérgicos
funcionales tendrán un curso y de análogos de somatostatina sin embargo, no hay estudios controlados que apoyen su uso.
benigno y un crecimiento lento.
PRONÓSTICO
En la mayoría de los casos los macroadenomas de hipófisis no funcionales tendrán un curso
benigno y un crecimiento lento sin embargo, debido al riesgo de recurrencia se recomienda
seguimiento de por vida. El pronóstico de recuperación visual dependerá de la lesión previa a la
cirugía. n paciente con pérdida visual prolongada (un año o mayor) y atrofia del nervio óptico
puede permanecer con la deficiencia visual después de la cirugía. La mayoría de las alteraciones
hormonales no se corrigen e incluso el riesgo de padecerlas aumenta con la cirugía y la radiote-
rapia. En algunos estudios se ha reportado un incremento de la mortalidad de los pacientes con
macroadenomas de hipófisis no funcionales asociado con condiciones como el hipopituitarismo.
TUMORES NO FUNCIONALES DE LA HIPÓFISIS < 193
LECTURAS RECOMENDADAS
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38. Acromegalia
SALVADOR IBARRA MONTAÑEZ
INTRODUCCIÓN
La acromegalia se define como la hipersecreción de la hormona del crecimiento (GH, growth La acromegalia se define como
hormone) y sus manifestaciones clínicas se presentan en la vida adulta después del cierre de la hipersecreción de la hormona
los cartílagos de crecimiento. Su significado proviene de acros distal y megalos grande. del crecimiento (GH, growth
Cuando se presenta durante la infancia genera gigantismo. Esta anomalía fue descrita por pri- hormone) y sus manifestaciones
clínicas se presentan en la vida
mera vez en 1898 por Hutchinson, quien la relacionó con tumores hipofisarios. El desarrollo
adulta después del cierre de los
y proliferación de los somatótrofos son determinados mayormente por un gen que se ha deno-
cartílagos de crecimiento. Su
minado The Prophet, de la hipófisis, que controla el desarrollo embrionario de estas células. significado proviene de acros
Actualmente se habla de genes localizados en los cromosomas 3, 17 y 20. tros elementos = distal y megalos = grande.
relacionados son los factores de crecimiento tipo insulina ( G - , G ) en los cromosomas Cuando se presenta durante la
12 y 11, respectivamente. infancia genera gigantismo.
La GH regula el crecimiento a través de la diferenciación tisular, de la proliferación ce-
lular y de la síntesis proteínica. Su acción es mediada por un receptor que se expresa princi-
palmente en el hígado y en el cartílago está compuesto por dímeros preformados y también
proporciona una proteína que se une a la GH ( G P 3) e incrementa la vida media, induce
la formación periférica del factor de crecimiento insulínico ( G - ) y, por acciones endocri-
na, paracrina y autocrina induce la proliferación celular e inhibe la apoptosis. También se ha
descrito el factor de crecimiento insulínico ( G - ) que participa en el crecimiento y en el
metabolismo en la etapa fetal.
Las acciones directas de la GH incluyen un efecto anabólico, lipolítico y diabetógeno, lo
que significa un papel importante en el metabolismo. Durante el envejecimiento hay un decre-
mento gradual que se asocia con disminución en las masas muscular y ósea e incremento en el
tejido graso, lo que ha llevado a utilizar esta hormona en forma terapéutica.
La hormona del crecimiento también es regulada por la grelina, una sustancia secretago-
ga de GH secretada en el tubo digestivo y en respuesta a la biodisponibilidad de nutrientes
194 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
En la mayoría de los pacientes estudios actuales sugieren que es el factor liberador de la GH y que act a predominantemente
la acromegalia es causada por a través de mecanismos hipotalámicos.
unas producción excesiva de
GH o un exceso de la hormona
hipotalámica liberadora de GH.
CAUSAS
En la mayoría de los pacientes la acromegalia es causada por una producción excesiva de GH
o un exceso de la hormona hipotalámica liberadora de GH. En casos raros se puede asociar
con síndromes familiares incluyendo el de adenomatosis endocrina m ltiple tipo . Cambios
genéticos se generan en los somatótropos en relación con inestabilidad de cromosomas, altera-
ciones epigenéticas y mutaciones. El factor hipotalámico, los efectos paracrinos y la somatos-
tatina, así como factores de crecimiento, facilitan la expansión de células tumorales. También
se ha postulado que una deficiencia del factor inhibidor de la GH (GH : growth hormone
inhibiting factor) puede causar la enfermedad ya que la secreción de GH responde a estímulos
mediados por el hipotálamo como son una carga de glucosa, hipoglucemia relacionada a insu-
lina y aplicación endovenosa de arginina.
La acromegalia, en 98 de los casos, es producida por un adenoma hipersecretor de GH,
una mutación activa de la proteína G estimuladora ha sido postulada como la causa de ade-
nomas secretores de la GH en 40 de los casos y tumores agresivos de la hipófisis han sido
asociados con anormalidades en oncogenes y genes supresores de tumor como CRE , PTTG
y 9P, 13q, respectivamente. Se han relacionado con el desarrollo tumoral la pérdida de la fun-
ción de genes supresores (cromosomas 11 y 13), la transducción genética alterada y factores
inductivos como la diferenciación de factores de trascripción, además de los ambientales.
También se ha encontrado que la mayoría de los tumores hipofisarios son monoclonales, lo
que sugiere una verdadera transformación neoplásica.
De los enfermos acromegálicos
20% tiene un tumor de
características eosinofílicas y ETIOPATOGENIA
el resto tumores cromóforos. Las neoplasias hipofisarias representan 15 de los tumores intracraneales y se han descrito
como hallazgo hasta en 25 de las autopsias lógicamente, los primeros son de crecimiento
rápido y los segundos de crecimiento lento, sin cuadro clínico aparente. También se observan
en forma ectópica, como en tumores de pulmón, ovario y mama, que producen hormona de
crecimiento y otros tumores como gangliocitomas, carcinoides, de células no beta del islote
pancreático productores de la hormona liberadora de hormona del crecimiento, linfomas. El
carcinoma productor de GH representa menos de 1 de los casos.
De los enfermos acromegálicos 20 tiene un tumor de características eosinofílicas y el
resto tumores cromóforos esto incluye adenomas dimorfos compuestos por células que secre-
tan GH y prolactina, adenomas mamosomatótrofos que producen prolactina y GH y adenomas
más primitivos, acidófilos que son encontrados más com nmente en adolescentes y son causa
de gigantismo.
Se han descrito adenomas silentes en pacientes con niveles altos de prolactina e G -1.
La acromegalia se distingue por alta prevalencia de complicaciones cardiovasculares que
provocan muerte. La alteración más com n es la cardiomegalia, por lo general asintomática
sin embargo, se vincula con otras complicaciones cardiovasculares como la hipertensión ar-
terial (33 de los pacientes), enfermedad coronaria, arritmias ventriculares e insuficiencia
cardíaca congestiva (ésta ltima frecuente y controlable), hiperglucemia, diabetes, cardiomio-
La acromegalia cursa con dos
patías y se ha reportado incluso apnea del sueño. La mortalidad estandarizada es de 1.48 y la
tipos de manifestaciones típicas,
incidencia aproximada de 3 casos por cada millón de habitantes por año prevalencia de 60 ca-
las provocadas por el exceso
de la GH y las secundarias
sos por millón. La enfermedad se desarrolla en forma insidiosa durante décadas, reportándose
al crecimiento tumoral. retraso diagnóstico de hasta 10 años. 40 de los pacientes es diagnosticado por un internista
y el resto por otros especialistas, incluyendo odontólogos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La acromegalia cursa con dos tipos de manifestaciones típicas, las provocadas por el exceso
de la GH y las secundarias al crecimiento tumoral que ocasionan el cuadro de hipertensión
intracraneal: cefalea, vómitos en proyectil y alteraciones de campimetría visual todo ello
aunado a la edad del paciente, al tamaño del tumor, al grado de invasión y a la duración de los
ACROMEGALIA < 195
DIAGNÓSTICO
La historia clínica y el aspecto físico del paciente acromegálico establecen el diagnóstico con
relativa facilidad sin embargo, es necesario realizar estudios de laboratorio y de gabinete.
Entre los estudios iniciales está la medición de hormona del crecimiento en ayunas, los valores
menores de 2 m L (1 ng dL) excluyen acromegalia si el valor es mayor a 10 ng dL se esta-
blece el diagnóstico de sospecha. Se puede realizar una prueba de tolerancia con carga de 75 g
de glucosa oral, la respuesta normal es un descenso de la hormona del crecimiento a menos
de 2 m L si se observa respuesta paradójica se establece el diagnóstico. Se han reportado
El estudio más sensible es la valores hasta de 1000 ng dL también una determinación de G -1 que resulte mayor a 2.5 mL y
resonancia magnética nuclear que se correlacione con la secreción de hormona de crecimiento. Si es posible se debe realizar
reforzada con gadolinio la medición de la proteína transportadora de la hormona del crecimiento ( G P3). Es til la
que debe preferirse sobre la determinación de hormona de crecimiento en la orina de 24 horas.
tomografía computada. En casos dudosos o con valores limítrofes altos de GH están indicadas las pruebas dinámi-
cas de supresión o estimulación. Se puede utilizar el TRH (factor estimulante de tirotropina)
que tiene discreto efecto sobre sujetos normales pero que en acromegálicos puede ocasionar
un incremento mayor a 50 del normal al término de 15 a 30 minutos después de la aplicación
de 500 mg endovenosos. Como complemento de esta prueba debe haber dos a tres determina-
ciones al azar para obtener un valor previo al tratamiento. También se ha utilizado la aplica-
ción de GH-RH (hormona liberadora de hormona del crecimiento) con resultados similares a
la anterior, aunque una respuesta negativa no elimina el diagnóstico. También se recomienda
medir la prolactina y otras hormonas hipofisarias. Para diferenciar acromegalia secundaria a
secreción ectópica de GH-RH es conveniente hacer mediciones de esta hormona. Además, los
estudios habituales de biometría hemática y química sanguínea.
Para complementar el diagnóstico se requiere un análisis anatómico realizando radiogra-
fía lateral de cráneo centrada en la silla turca para buscar alteraciones en apófisis clinoides,
erosiones en el piso, agrandamiento o deformidad de la misma. El estudio más sensible es la
resonancia magnética nuclear reforzada con gadolinio que debe preferirse sobre la tomogra-
En el momento del diagnóstico fía computada. Sólo 22 de los casos puede corresponder con un microadenoma que puede
más de 75% de los pacientes hacerse evidente si es mayor de 2 mm. Asimismo se puede observar si existe invasión a es-
tiene un macroadenoma tructuras contiguas. En el momento del diagnóstico más de 75 de los pacientes tiene un ma-
mayor de 10 mm que se croadenoma mayor de 10 mm que se extiende lateralmente al seno cavernoso o dorsalmente
extiende lateralmente al seno hacia la región supraselar. En casos raros, donde no se detecta tumor hipofisario y la GH-RH
cavernoso o dorsalmente está incrementada se deben realizar tomografías de tórax y abdomen o resonancias magnéti-
hacia la región supraselar. cas. También se deben realizar estudios complementarios de tórax, articulaciones, columna
vertebral y extremidades.
TRATAMIENTO
El tratamiento está encaminado a suprimir el exceso de secreción de la hormona del creci-
miento. Se distinguen tres formas, aunque ninguna es 100 efectiva.
Tratamiento médico
El tratamiento médico consiste en utilizar análogos de la somatostatina. La acción de la soma-
tostatina es mediada por cinco subtipos de receptores: SST1 hasta SST5 que se expresan en
ACROMEGALIA < 197
relación con el tejido donde se encuentren. Esto significa que cada uno puede tener respuesta La octreotida se administra por
diferente pero todos inhiben la adenilato-ciclasa. Los subtipos de las células somatotróficas vía subcutánea varias veces al
tienen SST2 y SST5 y suprimen la secreción de la hormona del crecimiento. Más de 90 de día y es 20 veces más potente
que la somatostatina, su vida
los tumores secretores de la GH tienen estos receptores por lo que la respuesta al tratamiento
media es larga, es capaz
con estos medicamentos puede ser efectiva.
de disminuir el tamaño del
La octreotida (Sandostatin®) y la lanreotida act an sobre los receptores SST2 y SST5 y tumor y alivia los síntomas.
suprimen la GH en casi todos los pacientes. La octreotida se administra por vía subcutánea
varias veces al día y es 20 veces más potente que la somatostatina, su vida media es larga, es
capaz de disminuir el tamaño del tumor y alivia los síntomas cuando la hormona del creci-
miento se mantiene en concentraciones elevadas. La dosis es 50 µg vía subcutánea dos veces
al día, aumentando 100 a 200 µg hasta alcanzar un máximo de 1500 µg día sin supresión en
la secreción de insulina. En la actualidad se cuenta con estos análogos en forma de depósi-
to que permiten aplicaciones cada 14 o 28 días y mantienen los niveles de la GH en forma
efectiva. Hay reportes de seguimiento de pacientes tratados por más de 9 años, 80 de los
pacientes mantienen los niveles de la GH y de la G -1 en rangos normales. Como efectos
secundarios se reportan dolor local, náusea, dolor abdominal, anorexia, vómito, diarrea y me-
teorismo, intolerancia a la glucosa, puede haber inhibición en la secreción de insulina, litiasis
vesicular por hipomotilidad de la vesícula biliar, inhibición de la secreción pancreática y se
puede acompañar de esteatorrea. Es til como coadyuvante para la intervención quir rgica y
la radioterapia. También se ha utilizado en otros tumores como el carcinoide, insulinoma, glu-
cagonoma, gastrinoma y en hemorragias del tubo digestivo por varices esofágicas, gastritis,
duodenitis o lceras. tros análogos son la octavastina y la vapreotida cuyo elevado costo y
efectos secundarios limitan su uso. El tratamiento quirúrgico está
Si se tienen concentraciones altas de prolactina, como en el caso de los tumores mixtos, indicado cuando se presenta
se puede utilizar la bromocriptina (Parlodel® Tab. 2.5 mg), un agonista dopaminérgico muy efecto de masa sobre otras
estructuras vecinas como el
efectivo para suprimirla y que, en dosis altas, también puede disminuir la GH. No obstante,
quiasma óptico, los nervios
tiene varios efectos colaterales como hipotensión ortostática, náusea y vómito por lo que la
oculomotores o cuando se
dosis se debe incrementar en forma progresiva, seg n la tolere el paciente, hasta llegar a una relaciona con hidrocefalia.
dosis de 15 mg.
La pasireotida, que está en fase de estudio, suprime la GH en pacientes con resistencia a
la octreotida. El pegvisomant es un análogo pegilado de la hormona del crecimiento, antago-
nista de los receptores de la GH es utilizado en pacientes con resistencia o intolerancia a los
análogos de la somatostatina la aplicación diaria de 40 mg bloquea la producción del G -1
en aproximadamente 90 de los pacientes, lo que mejora la respuesta tisular pero no afecta al
tumor ni a la producción de GH.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quir rgico está indicado cuando se presenta efecto de masa sobre otras estruc-
turas vecinas como el quiasma óptico, los nervios oculomotores o cuando se relaciona con
hidrocefalia. En caso de microadenomas se utiliza la vía transesfenoidal si los valores de la
GH son menores de 40 g L. En los tumores que han invadido el seno cavernoso, macroade-
nomas (más de 1 cm de diámetro) y donde no es posible una resección completa la cirugía no
debe ser la primera opción de tratamiento. El tratamiento médico previo a la cirugía puede
mejorar el pronóstico. La recaída después de cirugía varía de 10 a 20 dos terceras partes de
los microadenomas se curan.
diación a las estructuras vecinas. Después de 10 años 50 puede manifestar datos de hipo-
pituitarismo. Menos frecuentes son la necrosis de tejido cerebral, el daño en vías ópticas, los
trastornos de memoria y el efecto secundario para el desarrollo de procesos malignos.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Mosby, 2003. p. 177-218.
39. Hiperprolactinemia
JOSÉ VICENTE ROSAS BARRIENTOS,
ARTURO SERRANO LÓPEZ
INTRODUCCIÓN
La hiperprolactinemia es un La hiperprolactinemia es un síndrome nosológico caracterizado por la elevación de las cifras
síndrome nosológico caracterizado de prolactina sérica por arriba de los 25 ng mL en mujeres de edad fértil, o de 20 ng mL en
por la elevación de las cifras de mujeres posmenopáusicas este ltimo valor es el que se considera normal para los varones.
prolactina sérica por arriba de los La prevalencia varía de acuerdo con la población en estudio. Por ejemplo, en población
25 ng/mL en mujeres de edad no seleccionada considerada como normal se presenta en 0.2 , pero en hombres con impo-
fértil, o de 20 ng/mL en mujeres
tencia o infertilidad es de 5 en clínicas de planificación familiar está por arriba de 17 . Las
posmenopáusicas; este último
mujeres con infertilidad presentan, de 25 a 30 , hiperprolactinemia. Además, en el caso de
valor es el que se considera
normal para los varones.
tumores de la hipófisis la alteración se encuentra entre 60 y 80 de los pacientes sin embargo,
si consideramos sólo los tumores productores de prolactina representa 40 .
FISIOLOGÍA DE LA PROLACTINA
La prolactina es una hormona de cadena sencilla con 199 aminoácidos unidos por tres puentes
disulfuro, es producida por la adenohipófisis y tiene peso molecular de 23 500 daltones. Se le
considera una hormona hidrofílica es por esto que no puede cruzar la membrana celular y su
efecto se realiza por la interacción con receptores localizados en la superficie de la célula, lo
que genera una señal a través de un segundo mensajero. Se han reconocido diversas formas
Mediante cromatografía de
moleculares en los receptores de la prolactina con variaciones en inmuno y bioactividad.
filtración de gel se han identificado Mediante cromatografía de filtración de gel se han identificado tres especies de prolactina:
tres especies de prolactina: monomérica (masa molecular de 23 Da), big prolactina (masa molecular de 50 60 Da)
monomérica (masa molecular y big big prolactina (masa molecular de 150 a 170 Da). sta ltima forma de prolactina
de 23 kDa), “big” prolactina también se ha podido detectar utilizando una prueba de laboratorio que usa polietilenglicol.
(masa molecular de 50–60 kDa); La síntesis de la prolactina está regulada por un gen localizado en el cromosoma 6 consti-
y “big big” prolactina (masa tuido por 914 pares de bases y regulado por los promotores de ADN localizados en su región
molecular de 150 a 170 kDa). 5. Luego que la hormona efect a su función se inactiva o degrada, lo que puede iniciarse
incluso en la sangre o en la pared de los vasos sanguíneos. Se describe además un fragmento
de la prolactina llamado prolactina 16 .
La secreción de prolactina se encuentra inhibida por una hormona inhibidora de prolacti-
na secretada normalmente en el hipotálamo, la dopamina. Durante la lactancia se incrementa
la secreción de prolactina debido a la formación de un factor liberador de la hormona.
También se ha descrito que la prolactina, por sí misma, es capaz de modificar la actividad
dopaminérgica del hipotálamo, con lo que se ha sugerido que existe un mecanismo de auto-
rregulación de la hormona.
Existen otras hormonas que también estimulan la secreción de prolactina:
HIPERPROLACTINEMIA < 199
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas pueden ser debidas a la función de la prolactina o secunda-
En relación con los síntomas
rias a la causa que originó la hiperprolactinemia (tumor hipofisario, medicamentos, etcétera).
neurológicos secundarios a un
En la mujer en edad fértil causa, principalmente: adenoma, se ha descrito que
Alteraciones del ciclo menstrual, desde ciclos irregulares hasta amenorrea con rela- la cefalea puede presentarse
ción a ésta ltima se ha descrito que existe una relación directa con la concentración hasta en 60% de los casos.
de prolactina la amenorrea se presenta cuando la concentración se encuentra por
arriba de los 100 ng dL.
Galactorrea en 80 de las pacientes.
Esterilidad anovulatoria en 20 de los casos.
nfertilidad secundaria en 30 de los casos, asociada con tumoración en la hipófisis.
También se ha descrito hiperprolactinemia después de la suspensión de anovulatorios
pero no se ha demostrado una relación causal.
En el caso del hombre se ha descrito hipogonadismo secundario, impotencia (8 ), azoos-
permia, ginecomastia-galactorrea (13 ).
En relación con los síntomas neurológicos secundarios a un adenoma, se ha descrito que
la cefalea puede presentarse hasta en 60 de los casos en las mujeres los tumores por lo
general son pequeños y sin manifestaciones neurológicas. En los hombres, al momento de la
detección, los tumores son grandes y pueden condicionar, además de cefalea, hipotiroidismo, Los prolactinomas son la
alteración de los nervios craneales o problemas visuales. causa más frecuente de
En hombres se ha estudiado si el incremento de las concentraciones séricas de prolactina favo- hiperprolactinemia.
recen la hipertrofia prostática como factor independiente y no se ha podido comprobar.
En ambos sexos una hiperprolactinemia crónica provoca depresión o ansiedad (13 41 ),
disminución de la libido y alteración de la densidad ósea, sobre todo en la columna.
ETIOLOGÍA
Desde el punto de vista fisiopatológico, la causa de hiperprolactinemia es una alteración en la
secreción de la dopamina y de su llegada a los vasos portales de la hipófisis.
Diversas son las entidades nosológicas que producen hiperprolactinemia, dentro de las
más comunes se encuentran:
Los prolactinomas son la causa más frecuente de hiperprolactinemia. Se les clasifica
de acuerdo con su diámetro en microadenomas (diámetro menor a 10 mm) y ma-
croadenomas (diámetro mayor a 10 mm).
200 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha de hiperprolactinemia por la historia clínica se deben:
1. Descartar la ingestión de medicamentos que condicionen hiperprolactinemia.
2. Descartar síndrome depresivo.
3. Realizar prueba de embarazo.
4. Realizar pruebas de función renal.
HIPERPROLACTINEMIA < 201
TRATAMIENTO
Las medidas terapéuticas deben ser acordes con el tamaño del tumor, la presencia de alteracio-
nes gonadales y el deseo de la paciente de recibir tratamiento para infertilidad.
El manejo debe iniciarse con agonistas dopaminérgicos como la cabergolina o la bromo-
criptina.
Si el diagnóstico final es tumoración hipofisaria los tratamientos que se sugieren depen-
den de si se trata de microadenoma o macroadenoma.
• Microadenoma. Se sugiere iniciar con bromocriptina ya que disminuye los niveles
de prolactina en aproximadamente 80 de los casos y regulariza la menstruación
y fertilidad en 90 . Este tratamiento podrá suspenderse a los dos años de haberse
Macroadenoma. Se iniciará
iniciado vigilando la reaparición de los síntomas. El tratamiento quir rgico preferido
con tratamiento médico.
es el transesfenoidal por sus pocas complicaciones. Se recomienda sólo en casos de
intolerancia a los medicamentos o cuando estos fueron ineficaces. La tasa de curación
mejora si la decisión se toma con prontitud y debe preferirse si los niveles de prolac-
tina son menores a 200 ng L.
• Macroadenoma. Se iniciará con tratamiento médico ya que hay reportes de que existe
una disminución del tamaño tumoral de 50 en 40 de los pacientes. Si hay inva-
sión o compresión de estructuras vecinas se debe valorar el tratamiento quir rgico
pero recordando que en sólo 18 de los casos se normalizará la concentración de
la prolactina, por lo que deberá indicarse tratamiento médico posterior. En el caso
de que la paciente deseé embarazarse se debe indicar resección quir rgica antes del
embarazo.
na mención especial merece la mujer en la que, estando embarazada, se detecta hiper-
prolactinemia. En este caso se debe valorar a la paciente y si se diagnostica macroadenoma
valorar el tratamiento quir rgico.
202 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
La radioterapia sólo se recomienda en los casos que no responden a los tratamientos mé-
dico o quir rgico.
En cuanto al tratamiento médico los agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina y
la cabergolina son la primera opción tanto para micro como para macroprolactinemia, hiper-
prolactinemia idiopática o no asociada con tumor. Su efectividad para restaurar la función
gonadal está por arriba de 90 . Se prefiere la cabergolina sobre la bromocriptina por su mayor
eficacia y menos efectos adversos.
La dosificación de la cabergolina se inicia con 0.5 mg una o dos veces a la semana con
Iniciarse con 0.625 mg por la incrementos mensuales hasta una dosis máxima de 1 mg dos veces a la semana.
noche. Añadir después de una La bromocriptina debe administrarse con el régimen siguiente:
semana 1.25 mg por la mañana.
1. niciar con 0.625 mg por la noche.
Incrementar semanalmente 1.25 mg
2. Añadir después de una semana 1.25 mg por la mañana.
hasta un máximo de entre 5.0 y
15 mg divididos en dos tomas.
3. ncrementar semanalmente 1.25 mg hasta un máximo de entre 5.0 y 15 mg divididos
en dos tomas.
La dosis que mejor se tolera está entre 5.0 y 7.5 mg diarios. Los efectos colaterales se
presentan en 5 de los pacientes y los más importantes son náusea, hipotensión ortostática y
depresión.
La administración de bromocriptina por vía vaginal se recomienda si existe intolerancia
gastrointestinal la dosis varía entre 2.5 y 5.0 mg una vez al día y como efecto colateral se ha
descrito la irritación vaginal.
Se recomienda que mientras se está logrando la dosis ideal la mujer utilice métodos anti-
conceptivos mecánicos o de barrera hasta tener por lo menos dos ciclos menstruales regulares.
Posteriormente, la bromocriptina se suspenderá cuando exista falta de un ciclo menstrual para
verificar un posible embarazo.
na vez que la paciente se haya embarazado se suspenderá la bromocriptina si la causa
de la hiperprolactinemia es adenoma hipofisario se deberá vigilar cualquier síntoma atribuible
al crecimiento del tumor. Con relación a los efectos adversos para estos dos ltimos medica-
mentos los principales son: náuseas, hipotensión ortostática y somnolencia. En el caso de la
cabergolina se reportan problemas cardíacos en un porcentaje mínimo sin conocerse el meca-
nismo causante.
tro agonista dopaminérgico es la quinagolida que tiene gran afinidad por los receptores
dopaminérgicos tipo D2 y poca afinidad, incluso en dosis por arriba de las concentraciones
farmacológicas, por los receptores tipo D1. En algunos estudios ha demostrado ser eficaz
cuando los pacientes se vuelven resistentes a la acción de la bromocriptina. Se sugieren dosis
de inicio de 0.075 µg por día hasta los 150 µg diarios. Su fácil dosificación permite que la
adherencia a este medicamento sea elevada.
Además de la quinagolida otro agonista dopaminérgico es la pergolida. Los pacientes con
microprolactinomas que han sido tratados con este tipo de medicamentos después de 6 a 12
meses presentan una disminución en el tamaño tumoral y curación en 5 a 10 de los casos.
Si la mujer no desea embarazarse el tratamiento de la hiperprolactinemia por microade-
noma es con anovulatorios orales que contengan estrógenos y gestágeno, tomando en cuenta
que el seguimiento incluye determinaciones anuales de prolactina y que se deben repetir los
estudios de imagen si se incrementan nuevamente los niveles de la hormona.
En relación con el paciente masculino seguimos las mismas recomendaciones diagnósti-
cas y terapéuticas. En caso de elegir el tratamiento con bromocriptina se iniciará con 1.25 a
2.5 mg diarios por la noche, incrementándose 2.5 mg cada 7 a 10 días hasta llegar a la dosis
máxima de 5 a 15 mg diarios. Lo mismo sucede con la cabergolina con dosis entre 0.5 mg una
vez a la semana incrementándola a dos tomas a la semana, la dosis puede ajustarse de acuerdo
con los niveles de prolactina se han reportado estudios con hasta 3.5 mg a la semana.
n apartado especial lo representan los pacientes que están tomando medicamentos del
tipo de haloperidol, se reporta el uso de aripiprazol, un potente agonista parcial de D2, agonista
de serotonina 5-HT1A y antagonista 5-HT2A. En el caso de condiciones hiperdopaminérgicas
act a como un antagonista funcional de los receptores D2 pero también presenta propiedades
agonistas funcionales en condiciones hipodopaminérgicas. Por lo anterior, puede disminuir los
HIPERPROLACTINEMIA < 203
LECTURAS RECOMENDADAS
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INTRODUCCIÓN
Los síndromes poli ricos incluyen trastornos donde el riñón es incapaz de conservar agua en Una persona sana tiene, en
forma adecuada y, por lo tanto, el cociente agua soluto está disminuido. Las tres clases mayo- promedio, un volumen urinario
res de síndrome poli rico son: diuresis osmótica por solutos, diabetes insípida central y dia- máximo de tres litros cada
betes insípida nefrogénica. Las causas de los síndromes poli ricos son diversas (infecciosas, 24 horas (50 mL/kg/día).
neoplásicas, psiquiátricas, autoinmunitarias, etc.) y el diagnóstico en ocasiones difícil. Por lo
tanto, muchas veces corresponde al internista el estudio de estos pacientes.
na persona sana tiene, en promedio, un volumen urinario máximo de tres litros cada 24
horas (50 mL g día) cualquier incremento de esta cifra se considera poliuria.
La osmolaridad plasmática normal se debe mantener dentro de un estrecho margen (275
295 m sm g H2 ) esto se logra básicamente gracias a la acción de tres sistemas: la acción
de la hormona vasopresina ( p), el centro regulador de la sed y mecanismos de apetito por
la sal.
El más importante de ellos es la acción de la hormona p, que responde a cambios tan
leves de la osmolaridad plasmática como de 1 a 2 y se logra su acción máxima con cambios
de 4 a 5 . ste es el primer mecanismo en echarse a andar por cambios de la osmolaridad, La vasopresina se une a la
la vasopresina se forma en los cuerpos celulares de los n cleos supraóptico y paraventricular neurofisina y, juntas, son
del hipotálamo en conjunto con la oxitocina. La vasopresina se une a la neurofisina y, juntas, transportadas a lo largo de los
son transportadas a lo largo de los axones del eje hipotálamo-hipofisario para ser almacenadas axones del eje hipotálamo-
en gránulos de las terminales nerviosas de la neurohipófisis. Se secreta al torrente sanguíneo hipofisario para ser almacenadas
en gránulos de las terminales
luego de una activación eléctrica de los cuerpos celulares y del tracto nervioso en respuesta
nerviosas de la neurohipófisis.
a leves incrementos en la osmolaridad plasmática para ejercer su efecto principal que es la
antidiuresis.
En el riñón la p es un regulador crítico de la homeostasis del agua por controlar la inser-
ción de la acuaporina 2 en la membrana apical de las células del conducto colector principal,
a corto plazo, y regulando su expresión a largo plazo a través de su unión a receptores espe-
cíficos. La acuaporina 2 es una proteína transmembranal cuya estructura recuerda un reloj de
204 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
La diabetes insípida DI es un arena y cuya función principal es formar canales que permitan el paso de agua, incrementando
síndrome que se caracteriza por su reabsorción, la formación de orina concentrada y la disminución de la osmolaridad sérica.
una falla para concentrar la orina, En ausencia absoluta de hormona p estas células son impermeables al agua y de esta manera
llevando a poliuria y polidipsia.
se elimina orina diluida (hasta 50 m sm L) y en cantidades abundantes (10 15 mL min).
Además de la p, la secretina y la oxitócica tienen un papel adicional al regular procesos
de reabsorción renal de agua por mecanismos independientes de vasopresina, incluyendo la
traslocación y expresión de acuaporina 2.
El sistema de la acción de la hormona p se estimula por los cambios de osmolaridad,
aunque éste es el estímulo principal también responde a hipovolemia, náusea, hipoglucemia,
disminución de cortisol sanguíneo, tabaquismo, temperatura ambiental, etcétera.
La diabetes insípida (D ) es un síndrome que se caracteriza por una falla para concentrar
la orina, llevando a poliuria y polidipsia. sta se clasifica como central si hay deficiencia en la
secreción de p o como nefrogénica si la respuesta a vasopresina está alterada en el riñón. La D
central es debida a disrupción del eje hipotalámico-neurohipofisario por una variedad de causas
congénitas y adquiridas, todas las cuales conducen a producción insuficiente de p. En contras-
te, la nefrogénica es causada por una respuesta reducida o ausente a p. Las formas genéticas de
la forma nefrogénica son el resultado de mutaciones en los genes que codifican para el receptor
de p 2R, predomina en hombres (90 , gen q28), o acuaporina 2 AQP2 autosómico (10 ,
El síndrome de secreción gen 12q13). Las mutaciones en la secretina y oxitocina conducen también a la ausencia de recep-
inapropiada de hormona tores funcionales sobre la superficie celular y a alteraciones en la reabsorción del agua.
antidiurética (o vasopresina) El segundo sistema regulador del balance hídrico es el estímulo de la sed, que también se
ocurre en forma frecuente en encuentra regulado por osmorreceptores a nivel cerebral con un punto umbral más alto a la
pacientes hospitalizados y se hiperosmolaridad plasmática que la liberación de acción de la hormona p por lo tanto, se
caracteriza por hiponatremia inicia su funcionamiento cuando los mecanismos compensadores mediados por la acción de
y por la producción de la hormona p son insuficientes para lograr un nuevo equilibrio de la osmolaridad plasmática.
orina concentrada.
Es un mecanismo de compensación rápido que se desencadena varias veces al día y no se co-
nocen otros factores que estimulen su acción mas que los cambios de osmolaridad.
inalmente, el ltimo mecanismo para el equilibrio de la osmolaridad se lleva a cabo por
el apetito por la sal es un mecanismo que tarda varias horas en iniciar su funcionamiento y
compensa de manera lenta cualquier alteración.
El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (o vasopresina) ocurre en
forma frecuente en pacientes hospitalizados y se caracteriza por hiponatremia y por la produc-
ción de orina concentrada. Estudios de liberación de p en respuesta a infusión de solución
salina hipertónica, en pacientes con síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiu-
rética, revelan cuatro modelos de secreción inadecuada de p: el tipo A es el más com n,
ocurre en aproximadamente 40 de los pacientes e involucra secreción excesiva, errática y
ectópica de p no relacionada con la osmolalidad plasmática. El tipo , encontrado en 30
de los pacientes, se caracteriza por continua excreción de agua hasta un punto menor a la os-
molalidad plasmática normal. El tipo C también ocurre en 30 de los pacientes y es definido
por constante filtración de p. La anormalidad es posiblemente debida a pérdida de inhibición
del mecanismo osmorregulador o daño de la neurohipófisis. En el tipo D (5-10 ) la causa no
es completamente entendida.
insípida o polidipsia psicógena, que se pueden diferenciar en sus formas típicas por medio de
la determinación de la osmolaridad plasmática: aumentada en la primera y disminuida en la
segunda. igura 40.1.
A continuación se detallará cada una de las afecciones causantes de poliuria hipoosmolar.
DIABETES INSÍPIDA
Introducción
La diabetes insípida se caracteriza por la falta de acción de la hormona antidiurética, esto
conduce a una falta de concentración de la orina a nivel de los t bulos distales y colectores del
riñón y, por lo tanto, a poliuria y orina hipoosmolar. La diabetes insípida es consecuencia de
dos alteraciones fundamentales: la secreción insuficiente de hormona antidiurética (que da lu-
gar a la diabetes insípida neuronal o central) y la respuesta insuficiente del riñón a cantidades
normales de hormona antidiurética (que da origen a la diabetes insípida nefrogénica).
La diabetes insípida es una entidad poco frecuente. Se caracteriza principalmente por
poliuria y polidipsia, no hay otras manifestaciones clínicas a menos que el paciente tenga
imposibilidad para la ingestión de agua entonces, la subsecuente hiperosmolaridad (princi-
palmente por hipernatremia) y deshidratación serán las causas de síntomas agregados como
taquicardia, hipotensión, desorientación, alucinaciones, estupor e inclusive coma.
La diabetes insípida resulta de la inadecuada secreción (central) o de la acción (nefrogéni-
ca) de la hormona antidiurética por eso se producen grandes cantidades de orina hipoosmolar.
Es con base en el mecanismo etiopatogénico que se clasifica a la diabetes como insípida, las
causas de cada una de las variantes o subtipos se describen en el cuadro 40.1.
Poliuria
≥ 50 mL/kg/día
Prueba de deshidratación
AVP* exógena
*AVP = arginina-vasopresina.
206 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Granulomatosas Granulomatosa
neurosarcoidosis Sarcoidosis
Histiocitosis X Infiltrativa
Tumorales Amiloidosis
Germinomas Infecciosa
Linfoma Pielonefritis crónica
craneofaringioma Metabólicas
Adenoma hipofisario Hipocalemia
Meningioma Hipercalcemia
Metástasis Medicamentos
Infecciosas Litio
Meningitis Anfotericina B
encefalitis demeclociclina
Toxoplasmosis Vascular
Vasculares Anemia de células falciformes
Síndrome de Sheehan Obstructiva
encefalopatía hipóxica Obstrucción ureteral o uretral
Aneurismas
Congénitas Congénitas
*AVP = arginina-vasopresina.
Cuadro 40.2. diferencias entre los subtipos de diabetes insípida y polidipsia primaria
Osmolaridad urinaria con < 300 mOsm/L normal 300–500 mOsm/L 500–800
prueba de privación hídrica mOsm/L
Si bien es muy probable que la administración de diuréticos de la familia de las tiacidas y antiin amatorios no esteroideos
el efecto de las tiacidas no (A NE).
logre compensar del todo la El mecanismo por medio del cual los diuréticos tiacídicos son tiles para el manejo de la
osmolaridad urinaria, llevándola
diabetes insípida nefrogénica es el siguiente: las tiacidas provocan natriuresis al bloquear la
a la normalidad, sí disminuye de
reabsorción de sodio en la porción cortical de los t bulos distales esto incrementa el volumen
manera importante la poliuria y el
riesgo de complicaciones mayores.
orinado y provoca una relativa disminución del volumen intravascular de manera secundaria
el riñón responde a esta disminución del volumen con un incremento en la reabsorción de
sodio y líquido en el t bulo proximal. Si bien es muy probable que el efecto de las tiacidas no
logre compensar del todo la osmolaridad urinaria, llevándola a la normalidad, sí disminuye de
manera importante la poliuria y el riesgo de complicaciones mayores.
Posteriormente se demostró que añadir antiin amatorios no esteroideos al manejo con
tiacidas incrementaba a n más el efecto antidiurético buscado. Esto se logra debido a que nor-
malmente, y en ausencia de antiin amatorios no esteroideos, las prostaglandinas incrementan
el ujo medular y disminuyen la reabsorción de solutos, así como antagonizan el efecto de
la acción de la hormona arginina-vasopresina a nivel celular por lo tanto, al bloquear estos
efectos de las prostaglandinas y agregar diurético tiacídico se disminuirá la poliuria y se incre-
mentará en cantidades variables la osmolaridad urinaria.
Los mejores efectos antidiuréticos asociados al uso de antiin amatorios no esteroideos se
han visto con la administración de indometacina.
El tratamiento indicado para Existe otra variante mucho más rara de diabetes insípida que se presenta en el contexto del
esta variante gestacional de embarazo, también llamada diabetes insípida gestacional. En esta variante rara la producción y
diabetes insípida consiste en la la acción de la hormona arginina-vasopresina son normales, pero existe una enzima circulante
administración de desmopresina que incrementa la degradación de la misma llamada vasopresinasa. Esta enzima se produce a
exógena pues su fórmula nivel placentario y su efecto es tan importante que a n con la administración de la hormona
es resistente a la acción de arginina-vasopresina acuosa en grandes dosis no se obtiene efecto alguno. La alteración pro-
la vasopresinasa. Se debe
ducida normalmente cesa junto con la extracción de la placenta durante el parto sin embargo,
administrar en las mismas
en algunos casos se ha visto que la diabetes insípida persiste después de semanas del parto. El
dosis que a un paciente con
diabetes insípida central y
tratamiento indicado para esta variante gestacional de diabetes insípida consiste en la adminis-
suspenderse después del parto. tración de desmopresina exógena pues su fórmula es resistente a la acción de la vasopresinasa.
Se debe administrar en las mismas dosis que a un paciente con diabetes insípida central y
suspenderse después del parto.
POLIDIPSIA PRIMARIA
Introducción y etiopatogenia
Trastorno muy raro de la ingestión de líquidos. En estos pacientes no existe defecto de secre-
ción primario ni resistencia a la acción de la hormona arginina-vasopresina pero la enferme-
dad se caracteriza por un consumo muy elevado de agua que trae como consecuencia el incre-
mento del volumen intravascular, disminución de la osmolaridad plasmática y, por lo tanto,
bloqueo secundario de la secreción y acción de la hormona arginina-vasopresina.
Se han descrito tres variantes de la polidipsia primaria: psicógena, en la cual no existe un
defecto orgánico que explique el incremento del consumo de líquidos, nicamente un trastorno
psiquiátrico (generalmente psicosis) que hace al individuo consumir de manera voluntaria los
líquidos. El segundo tipo se relaciona con enfermedades difusas del sistema nervioso central
como meningitis crónicas, enfermedad multiinfarto o neurosarcoidosis se le llama polidipsia
dipsogénica y se debe a una disminución en el umbral de la sed por debajo del umbral de se-
creción de la hormona arginina-vasopresina. En esta variante el paciente siente la necesidad de
tomar agua a n con cambios en la osmolaridad tan bajos que normalmente no dispararían este
mecanismo compensador. inalmente, la ltima variante es llamada polidipsia yatrogénica y
se debe a la ingestión de grandes cantidades de agua producto de recomendaciones médicas.
consume grandes cantidades de líquido sobre todo en las variantes psicógena y yatrogénica. Para diagnosticar poliuria primaria
Además, en estos pacientes la ingestión excesiva de líquidos es la que produce la hipoosmo- se deben reunir las siguientes
laridad urinaria secundaria y bloqueo de la secreción de la hormona arginina-vasopresina. Por condiciones: poliuria (>50 mL/
kg/día), orina hipoosmolar
lo tanto, nunca se encontrarán datos clínicos de deshidratación pues al suspender la ingestión
(< 200 mOsm/L), osmolaridad
de líquidos por alguna causa se reestablecerá el equilibrio homeostático del agua corporal.
plasmática < 280 mOsm/L;
El diagnóstico en ocasiones es difícil debido a que la poliuria, por sí misma, si lleva un a diferencia de la diabetes
tiempo prolongado, bloquea la acción de las acuaporinas y bloquea la secreción de la hor- insípida, donde la osmolaridad
mona arginina-vasopresina situación que se normaliza 24 a 48 horas después de controlar plasmática se conserva dentro
la poliuria. No obstante, esta situación puede dificultar la interpretación de los resultados de de la normalidad, en la poliuria
laboratorio. primaria existe una leve
Para diagnosticar poliuria primaria se deben reunir las siguientes condiciones: poliuria hipoosmolaridad plasmática.
( 50 mL g día), orina hipoosmolar ( 200 m sm L), osmolaridad plasmática 280 m sm L
a diferencia de la diabetes insípida, donde la osmolaridad plasmática se conserva dentro de la
normalidad, en la poliuria primaria existe una leve hipoosmolaridad plasmática.
La prueba de privación hídrica revelará en estos casos una respuesta adecuada con incre-
mento de la osmolaridad urinaria (a excepción de los casos con poliuria de larga evolución).
Las determinaciones de la hormona arginina-vasopresina sérica después de la prueba de pri-
vación hídrica se encontrarán normales o ligeramente incrementadas sin llegar a las concen-
traciones observadas en la diabetes insípida nefrogénica (cuadro 40.2).
Tratamiento
Disminuir la ingestión de líquidos normalizará la secreción de la hormona arginina-vaso-
presina y promoverá la regulación del agua corporal. Esta enfermedad no puede ser tratada Disminuir la ingestión de
administrando arginina-vasopresina exógena dado que bloquear la diuresis hipoosmolar y líquidos normalizará la secreción
continuar con la ingestión abundante de líquidos provocaría intoxicación hídrica en un tiempo de la hormona arginina-
vasopresina y promoverá la
corto. En los casos de polidipsia primaria psicógena o dipsógena, para las cuales no existe
regulación del agua corporal.
tratamiento efectivo, la administración de dosis pequeñas de desmopresina por la noche, para
evitar la nicturia, puede ser una opción de manejo sintomático.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cheng C , Chu S, Cho C. asopressin-independent mechanisms in controlling ater homeostasis.
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Decaux G, Musch . Clinical Laboratory Evaluation of the Syndrome of nappropriate Secretion of Antidi-
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Ma aryus AM, Mc arlane S . Diabetes insipidus: diagnosis and treatment of a complex disease. Clev Clin
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HIPERTIROIDISMO
Aunque los términos hipertiroidismo y tirotoxicosis son usados como sinónimos, estricta-
mente, el hipertiroidismo se define como la hiperfunción de la glándula tiroidea mientras
que la tirotoxicosis hace referencia al estado clínico secundario: el exceso de hormonas
tiroideas.
212 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
EPIDEMIOLOGÍA
En estudios epidemiológicos realizados en población abierta, sin conocimiento de enfermedad
tiroidea, se ha encontrado que la prevalencia promedio de hipertiroidismo clínico es 0.5 y
para hipertiroidismo subclínico 0.8 . El hipertiroidismo clínico se incrementa con la edad
y puede tener una prevalencia hasta de 2.5 en individuos por arriba de los 60 años. En la
encuesta nacional de salud y nutrición de los Estados nidos (NHANES ) se analizó a la
población por grupo étnicos y los mexicoamericanos mostraron una prevalencia de hipertiroi-
dismo clínico de 0.2 , de 0.4 para hipertiroidismo subclínico. De los encuestados 15.8
reportaron tener hipertiroidismo o antecedentes de éste.
Síntomas Signos
Hiperactividad, irritabilidad, alteraciones del ánimo e insomnio Taquicardia sinusal, fibrilación auricular
intolerancia al calor, sudoración Temblor fino, hiperreflexia, hipercinesia
Palpitaciones Piel caliente
Fatiga, debilidad eritema palmar y onicólisis
disnea caída de pelo
Pérdida de peso con incremento del apetito (10% de los debilidad muscular proximal
pacientes ganan peso) insuficiencia cardiaca de alto gasto, corea, parálisis periódica
Prurito Psicosis
Hiperdefecación o diarrea
Sed y poliuria
Oligomenorrea o amenorrea, pérdida de la libido
DIAGNÓSTICO
La hormona estimulante de la tiroides (TSH) es el examen más sensible para el escrutinio
del hipertiroidismo un resultado normal excluirá el diagnóstico de hipertiroidismo, excepto
en los rarísimos casos de hipertiroidismo por hipersecreción de hormona estimulante de la
tiroides. Sin embargo, para un diagnóstico más preciso es aconsejable como rutina, para la
confirmación del hipertiroidismo, medir TSH junto con la determinación de T4 libre (T4L). La hormona estimulante de la
La determinación de T4 total debe utilizarse con cautela debido a la gran dependencia de la tiroides (TSH) es el examen
más sensible para el escrutinio
concentración de las proteínas transportadoras, principalmente la globulina trasportadora de
del hipertiroidismo.
tiroxina (T G) y, en menor grado, por la alb mina. Existen, además, varias condiciones que
alteran la concentración de estas proteínas (estado nutricional, embarazo, enfermedad crónica,
uso de estrógenos, etc.) y por estas razones se ha abandonado su uso.
214 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
El patrón característico del El patrón característico del hipertiroidismo es una hormona estimulante de la tiroides su-
hipertiroidismo es una hormona primida, habitualmente con valores 0.1 m L y una T4L arriba de lo normal (aunque en un
estimulante de la tiroides 10 de los enfermos con hipertiroidismo encontraremos una hormona estimulante de la tiroides
suprimida, habitualmente con
suprimida y una T4L normal). Al medir la T3 libre (T3L) o la T3 total (la determinación de T3L
valores <0.1 mU/L y una
es cara y pocos laboratorios la determinan) ésta se encontrará elevada. A dicha condición se le
T4L arriba de lo normal.
ha llamado tirotoxicosis por T3. En el hipertiroidismo podemos encontrar con una frecuencia no
despreciable estados subclínicos, es decir, una TSH suprimida con una T4L dentro de lo normal
esto habitualmente corresponde a hipertiroidismo en su etapa inicial o a pacientes con lesiones
nodulares que han desarrollado autonomía por lo com n bocios multinodulares de larga evolu-
ción. Sin embargo, este patrón (TSH baja, T4L normal) lo podemos también encontrar en varias
situaciones como el eutiroideo enfermo, en pacientes tratados con dopamina o altas dosis de glu-
cocorticoides, pacientes con hipopituitarismo o que reciben una dosis sustitutiva de levotiroxina
excesiva y en hipertiroideos con respuesta al tratamiento. Desde el advenimiento de las pruebas
para la hormona estimulante de la tiroides de tercera generación se ha desechado de la práctica
clínica el uso rutinario de la prueba de estimulación con TRH.
Diagnóstico clínico
Existen características clínicas clave que nos darán el diagnóstico en la mayoría de los esta-
dos que cursan con hipertiroidismo. Dentro de ellos tenemos los antecedentes familiares de
hipertiroidismo con oftalmopatía es com n encontrar familias con varias mujeres afectadas,
lo que indicará enfermedad de Graves. La relación con el embarazo es otro punto importante:
La gammagrafía será útil en la presencia de bocio e hipertiroidismo dentro de los primeros seis meses después del parto
aquellos casos de bocio nodular sugieren una tiroiditis subaguda o tiroiditis posparto.
o nódulo único, cuando no haya El uso de yodo en la vida diaria (desinfectantes de verduras o antisépticos para heridas,
oftalmopatía clínica evidente, para enjuagues bucales) se asocia con el hipertiroidismo inducido por yodo o fenómeno de od-
confirmar los casos de tiroiditis
asedo también la exposición reciente a soluciones de contraste en estudios radiográficos o
posparto o en situaciones donde
a ciertos medicamentos (amiodarona, productos naturistas a base de algas marinas).
no sea posible definir clínicamente
la etiología del hipertiroidismo.
Las características del bocio son importantes: un bocio difuso, blando y con soplo tiroideo
sugiere una enfermedad autoinmunitaria o tiroiditis, una glándula pequeña con una nodulación
3 cm es característica del nódulo tóxico un bocio multinodular sugiere autonomía. na mu-
jer hipertiroidea con una glándula no palpable debe despertar la sospecha de uso indebido de
hormonas tiroideas o tirotoxicosis facticia.
Estudios de imagen
Gammagrafía
Aunque la gammagrafía es un estudio ampliamente solicitado en nuestro país como parte de
la evaluación inicial del hipertiroidismo realmente es til en pocos casos. En una mujer con
bocio difuso y blando, sin nodulaciones y con oftalmopatía, el diagnóstico de enfermedad de
Graves es claro y no requerirá de la realización de una gammagrafía además, esta presenta-
ción clínica es la más com n en los pacientes con hipertiroidismo.
La gammagrafía será til en aquellos casos de bocio nodular o nódulo nico, cuando no
haya oftalmopatía clínica evidente, para confirmar los casos de tiroiditis posparto o en situa-
ciones donde no sea posible definir clínicamente la etiología del hipertiroidismo.
En caso de realizar gammagrafía se recomienda el uso de radioisótopos con yodo ya
que estos definen tanto la morfología como la funcionalidad de la glándula (organificación).
Además, podemos obtener la captación de la glándula, que es un parámetro til dentro del
diagnóstico. En la actualidad el radioisótopo preferido es el yodo 123 ( 123) debido a su vida
media más corta y menor exposición a la radioactividad. En nuestro país sólo contamos con
yodo 131 ( 131) que es de menor costo. El tecnecio 99m (TC99m) es otro radioisótopo muy uti-
lizado, es barato y el estudio rápido pero sólo podremos definir la morfología de la glándula y
no podremos obtener la captación con facilidad. El estudio gammagráfico característico de la
enfermedad de Graves es un bocio difuso con hipercaptación del radioisótopo.
La gammagrafía no debe realizarse a mujeres embarazadas. En caso de que la enferma
esté amamantando y el estudio sea sumamente necesario para el diagnóstico (por ejemplo: en
HIPERTIROIDISMO Y ENFERMEDAD DE GRAVES < 215
Autoanticuerpos
Desde su descripción por Roitt, en 1956, el uso de los autoanticuerpos en el diagnóstico de
enfermedad tiroidea autoinmunitaria se ha perfeccionado e incrementado, agregándose al re-
pertorio clínico la determinación de anticuerpos antirreceptor de la hormona estimulante de
la tiroides (TRAb). En los ltimos años, y sólo para trabajos experimentales, se ha utilizado
el anticuerpo antiN S. Sin embargo, los anticuerpos de mayor utilidad en la práctica médica
actual son los antiperoxidasa tiroidea (Ac antiP ), inicialmente llamados antimicrosomales,
y los antitiroglobulina (Ac antiTG). Anteriormente se consideraba que eran exámenes equi-
valentes y complementarios sin embargo, la mayor parte de los estudios recientes demues-
La determinación de Ac antiPO
tra que la determinación de Ac antiP tiene una mayor sensibilidad y especificidad para el
tiene una mayor sensibilidad y
diagnóstico de afecciones autoinmunitarias de la tiroides presentándose en más de 90 de
especificidad para el diagnóstico
los pacientes. La determinación de anticuerpos antirreceptor de hormona estimulante de la de afecciones autoinmunitarias
tiroides (TRAb) es sumamente compleja, sobre todo los métodos que diferencian los anticuer- de la tiroides presentándose en
pos estimulantes de los bloqueadores del receptor. Es muy cara y por lo tanto sólo se realiza más de 90% de los pacientes.
en laboratorios de referencia en México son escasos los laboratorios que determinan este
tipo de anticuerpos. Más de 95 de los enfermos de Graves tienen anticuerpos antirreceptor
de hormona estimulante de la tiroides por lo que su potencial diagnóstico es importante sin
embargo, en la práctica clínica pocas veces se recurre a este método diagnóstico dado que la
mayoría de los pacientes de Graves se diagnostican fácilmente con base en el cuadro clínico
y en los hallazgos de laboratorio. La determinación de anticuerpos antirreceptor de hormona
estimulante de la tiroides será til en algunos casos especiales de tirotoxicosis como:
1. Evaluación de pacientes eutiroideos con exoftalmía bilateral.
2. En la evaluación de exoftalmía unilateral.
3. En la sospecha de sobreposición de Graves a un bocio multinodular.
4. En el diagnóstico de hipertiroidismo subclínico.
5. En el diagnóstico diferencial de tiroiditis subaguda silenciosa o en la tiroiditis pos-
parto cuando no puede realizarse gammagrafía tiroidea.
6. En la evaluación de embarazadas con enfermedad de Graves bajo tratamiento con
antitiroideos o mujeres embarazadas eutiroideas con antecedente de enfermedad de
Graves y tratadas previamente con cirugía o 131 debido al peligro del cruce transpla-
centario de los anticuerpos antirreceptor de hormona estimulante de la tiroides y al
posible desarrollo de hipertiroidismo neonatal.
La enfermedad de Graves
ENFERMEDAD DE GRAVES es la forma más común de
La enfermedad de Graves es la forma más com n de hipertiroidismo (60 a 85 ). Esto será hipertiroidismo (60 a 85%).
in uenciado primordialmente por la ingestión de yodo en la dieta, afectando principalmente
a mujeres (5-10:1) entre los 40 y los 60 años de edad. La incidencia anual en mujeres en un
periodo de 20 años es de alrededor de 0.5 por cada 1000 y el riesgo se incrementa con la edad.
216 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Factores predisponentes
La susceptibilidad a la enfermedad de Graves es multifactorial, adquiriendo relevancia el fac-
tor genético, el ambiente y los factores endógenos que, en conjunto, serán responsables de
la emergencia de linfocitos y T autorreactivos al receptor de la hormona estimulante de la
La enfermedad de Graves tiroides. Hasta el momento no se ha identificado ning n gen que predisponga a la enfermedad.
se caracteriza tanto por Se conocen asociaciones con algunas moléculas del antígeno de histocompatibilidad (HLA)
manifestaciones clínicas que varían entre grupos raciales en blancos se ha identificado asociación con HLA-DR3 y
específicas como inespecíficas. HLA-DQA1 0501. Entre los gemelos monocigotos existe una concordancia para la enferme-
Las específicas oftalmopatía
dad de 20 a 50 y ésta es menor en gemelos dicigotos esto indica claramente que se necesita
son: mixedema pretibial
la conjugación de otros factores para que la enfermedad se manifieste. De estos factores el
generalmente acompañado de
una oftalmopatía grave y, por
principal es el sexo femenino ello resulta de la modulación de la respuesta inmunológica por
último, acropaquia tiroidea. parte de los estrógenos.
En algunos pacientes se observa una situación estresante previa al desarrollo de la en-
fermedad (depresión, divorcio, despido del trabajo, etc.) como un factor desencadenante. El
tabaquismo también se ha asociado con la enfermedad de Graves como un factor precipitante,
aunque es más fuerte su importancia en el desarrollo de la oftalmopatía de Graves. Se ha regis-
trado en varias comunidades que la corrección de la deficiencia de yodo en la dieta incrementa
la incidencia de enfermedad de Graves, así como de otras enfermedades tiroideas autoinmuni-
tarias. El uso de algunos medicamentos como la amiodarona, el interferón y el litio, desenca-
dena en personas predispuestas el desarrollo de la enfermedad de Graves.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
La enfermedad de Graves se caracteriza tanto por manifestaciones clínicas específicas como
inespecíficas. Las específicas son: oftalmopatía (que puede ser subclínica en un porcentaje
importante de pacientes), mixedema pretibial (una característica rara vez manifestada 1 o 2
de los pacientes ) generalmente acompañada de una oftalmopatía grave y, por ltimo, acropa-
quia tiroidea (mucho más rara que la dermatopatía pretibial). Las manifestaciones inespecífi-
cas son el crecimiento tiroideo, bocio y exceso de hormonas tiroideas presentes en cualquier
enfermedad que ocasione hipertiroidismo o tirotoxicosis. Normalmente incluye los dos tipos
Las manifestaciones inespecíficas
de manifestaciones pero la ausencia de un tipo de manifestación no excluye el diagnóstico de
son el crecimiento tiroideo,
bocio y exceso de hormonas
la enfermedad de Graves. Por lo tanto, se puede observar enfermedad de Graves sin hiperti-
tiroideas presentes en cualquier roidismo (oftalmopatía de Graves eutiroidea) o enfermos hipertiroideos sin manifestaciones
enfermedad que ocasione específicas, que son los casos donde se requiere el auxilio de los estudios paraclínicos (gam-
hipertiroidismo o tirotoxicosis. magrafía tiroidea, anticuerpos antitiroglobulina, antiperoxidasa y o antirreceptor de hormona
estimulante de la tiroides). Pero el cuadro clínico más com n de la enfermedad de Graves en
la práctica cotidiana es la asociación de hipertiroidismo, oftalmopatía leve y bocio difuso con
excepción de las determinaciones de T4L y de la hormona estimulante de la tiroides, rara vez
se requiere alg n otro estudio para el diagnóstico.
HIPERTIROIDISMO Y ENFERMEDAD DE GRAVES < 217
OFTALMOPATÍA DE GRAVES
La oftalmopatía de Graves es la primera causa de patología orbitaria constituye la respuesta
in amatoria y sus secuelas, tanto dentro como fuera de la órbita, constituyen la manifesta-
ción extratiroidea más frecuente de la enfermedad de Graves aunque también ocurre, oca-
sionalmente, en pacientes con tiroiditis de Hashimoto (5 ) y en enfermedad de Graves sin
demostración de distiroidismo (5 ). La edad de inicio es alrededor de los 45 años con un pico
bimodal de incidencia entre los 40 y 49 y entre los 60 y los 69 años de edad. El predominio
es en las mujeres con una relación mujer hombre de 5-10:1 sin embargo, el hombre tiende a
presentar una oftalmopatía más grave que la de la mujer.
La oftalmopatía de Graves es clínicamente aparente en aproximadamente 50 de los
pacientes con enfermedad de Graves, pero hay pruebas de afección subclínica de la órbita en
más de 90 de los enfermos. La mayoría de los pacientes con oftalmopatía de Graves tiene
una afección leve a moderada y tan sólo de 3 a 5 tiene afección grave. La oftalmopatía de Graves es
La oftalmopatía de Graves es por lo general bilateral (85-95 ) pero puede manifestarse por lo general bilateral (85-
unilateralmente (5-15 ), aunque esto puede ser el re ejo de la simetría con la que habitual- 95%) pero puede manifestarse
mente se presenta la oftalmopatía. Cuadro 41.3. unilateralmente (5-15%).
Síntomas Signos
Sensación de cuerpo extraño edema palpebral
epífora exoftalmía
Sensación de presión retroocular disfunción de los músculos extraoculares
Visión borrosa Lagoftalmía
Fotofobia Quemosis
diplopia Retracción palpebral
dolor a los movimientos oculares Queratitis
eritema conjuntival y palpebral
Hipertrofia de las glándulas lagrimales
Hipertensión intraocular
neuropatía óptica (5-7%)
TRATAMIENTO
Debido a las características de la enfermedad y a la falta de conocimiento exacto de su causa
el tratamiento está orientado a la glándula misma antes que a la regulación del sistema inmu-
nológico, principal implicado en la fisiopatología de la enfermedad de Graves. Son tres las
principales formas de tratamiento utilizadas para el control del hipertiroidismo de la enferme-
dad de Graves de uso rutinario desde 1950: fármacos antitiroideos, el 131 y la tiroidectomía.
La selección del tratamiento dependerá de varios factores, incluyendo las preferencias del
médico y del paciente. En general, los tratamientos a elegir dan buenos resultados siempre y
cuando se elijan adecuándolos a las características clínicas y socioeconómicas de los enfer-
mos. Cuadro 41.4.
Fármacos antitiroideos
Los fármacos antitiroideos utilizados son metimazol, propiltiouracilo y carbimazol, un profár-
maco del metimazol. En México sólo contamos con el metimazol (tiamazol) que es el fármaco
preferido y de mayor uso por los endocrinólogos del mundo.
218 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
esta modalidad son el menor costo, disminuye el riesgo de efectos adversos y mejora Los efectos secundarios más
el apego del enfermo al tratamiento. comunes del metimazol son
En el seguimiento de los pacientes se deben determinar la hormona estimulante de la erupciones pruriginosas, fiebre,
urticaria, artralgias o artritis franca
tiroides y T4L juntas, ya que la hormona estimulante de la tiroides puede quedar suprimida
y leucopenia sin neutropenia.
varios meses después de iniciar el tratamiento (hasta 12 meses en casos extremos) y la guía
del estado hormonal tiroideo nos lo dará la T4L (por esta razón algunos autores recomien-
dan sólo determinar T4L en los primeros tres meses de tratamiento). La primera evaluación
hormonal se recomienda a las seis semanas del inicio del tratamiento y en el seguimiento del
paciente cada cuatro a seis semanas. Cuando se elija la modalidad de bloqueo y reemplazo
al momento de establecer la dosis de levotiroxina, con la cual se mantiene el eutiroidismo, la
consulta y determinación hormonal se pueden dar cada dos a tres meses.
El metimazol puede causar efectos secundarios no graves ( menores ) en entre 1 y 5
de los pacientes ésta es una de las causas principales para elegir una forma alternativa de tra-
tamiento. Los efectos secundarios más comunes del metimazol son erupciones pruriginosas,
fiebre, urticaria, artralgias o artritis franca y leucopenia sin neutropenia todas ella ocurren con
mayor frecuencia a dosis altas y la mayoría no requiere suspender el tratamiento los efectos
suelen desaparecer al disminuir la dosis y agregando antiin amatorios no esteroideos (A NE)
o antihistamínicos, seg n convenga al caso.
La agranulocitosis, el lupus inducido por fármacos y la colestasis hepática son los efec-
tos adversos más graves provocados por el metimazol. La agranulocitosis es dependiente de
dosis, con un riesgo incrementado en los pacientes que toman más de 30 mg día y general- Uno de los principales problemas
mente se manifestará en los primeros tres meses de tratamiento sin embargo, ésta puede en el uso de fármacos antitiroideos
darse en cualquier momento del tratamiento e inclusive puede desarrollarse hasta el segundo es el alto porcentaje de recaídas
tratamiento (en casos de remisión). Aunque se ha recomendado la vigilancia con biometrías tras suspender el fármaco.
hemáticas, varios expertos consideran que esta medida no es costo-efectiva debido a la rareza
de este efecto adverso (0.2-0.5 ) y a su presentación s bita en la gran mayoría de los casos,
lo cual no permite su detección a tiempo. Se debe aconsejar a los pacientes suspender el
fármaco en caso de fiebre y dolor faríngeo y consultar inmediatamente a su médico. Los pa-
cientes con fiebre y agranulocitosis requerirán de manejo intrahospitalario con antibióticos de
amplio espectro aunque existen casos reportados de resolución rápida con el uso de factores
estimulantes de colonias de granulocitos el nico estudio clínico prospectivo realizado no
demostró ventajas de su uso. La colestasis por metimazol es otro efecto adverso sumamente
raro (posiblemente idiosincrático) así como la hepatitis in amatoria aguda y habitualmente
son reversibles al suspender el fármaco.
no de los principales problemas en el uso de fármacos antitiroideos es el alto porcen-
taje de recaídas tras suspender el fármaco generalmente la recaída se presenta dentro de los
primeros seis meses después de descontinuar el fármaco antitiroideo. Menos de 50 de los
pacientes estarán en remisión (eutiroidismo bioquímico por un año después de suspender el
medicamento) al suspender el fármaco antitiroideo. En México existe solo un estudio que ha
evaluado en los ltimos años ( olaños et al) la remisión del hipertiroidismo después del tra-
tamiento con metimazol y se encontró un porcentaje demasiado bajo: 17.5 de remisión en
enfermos con Graves. Algo similar a lo observado en otros estudios en distintos países.
El tiempo de tratamiento es controvertido anteriormente se recomendaban entre 12 y 24
meses de tratamiento, sin embargo, los ltimos estudios clínicos no han encontrado diferen-
cias entre 6 frente a 12, 12 frente a 24 y 18 frente a 42 meses, por lo tanto no se recomienda
tratar más allá de 18 meses pues esto no incrementa el porcentaje de remisión. La dosis del
metimazol no va a in uir en el porcentaje de pacientes en remisión (dosis altas o bajas tienen
el mismo éxito) ni el acompañamiento con levotiroxina (bloqueo-reemplazo) ni el uso de le-
votiroxina después de completar el tratamiento con metimazol (glándula en reposo).
Aunque se ha intentado encontrar la manera de predecir clínicamente o a través del labo-
ratorio qué pacientes van a recaer después del tratamiento con fármacos antitiroideos esto no
se ha logrado sin embargo, los grandes bocios e hipertiroidismo Graves con elevaciones im-
portantes de hormonas tiroideas previas al tratamiento son características clínicas con pobre
pronóstico para alcanzar la remisión.
220 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Los β-bloqueadores son fármacos Los fármacos antitiroideos no se recomiendan en el tratamiento definitivo del nódulo
auxiliares de los tratamientos tóxico o del bocio multinodular tóxico pues en esos casos no existe remisión y el fármaco
principales y se utilizan para antitiroideo sólo se utiliza en el tratamiento inicial para alcanzar el eutiroidismo y poder admi-
disminuir algunos de los síntomas
nistrar el yodo radioactivo o someter al enfermo a cirugía.
asociados con la tirotoxicosis
No hay casos bien documentados que sugieran la existencia de hipertiroidismo resistente
originados por la actividad
β-adrenérgica incrementada.
a fármacos antitiroideos la mayoría de los reportes documentan tan sólo un mal apego al
tratamiento. De hecho, ésta es otra de las grandes desventajas de la terapia con fármacos anti-
tiroideos, las estadísticas revelan un tratamiento poco atractivo a largo plazo.
Fármacos betabloqueadores
Los β-bloqueadores son fármacos auxiliares de los tratamientos principales (cirugía, yodo
radioactivo, fármacos antitiroideos) y se utilizan para disminuir algunos de los síntomas aso-
ciados con la tirotoxicosis originados por la actividad β-adrenérgica incrementada como pal-
pitaciones, temblor, taquicardia y ansiedad. Aunque siempre son tiles no siempre son necesa-
rios y se indicarán cuando los síntomas sean importantes, pero generalmente se pueden retirar
a las seis u ocho semanas del inicio del tratamiento. Entre los más utilizados se encuentran
el propranolol, el metoprolol y el atenolol. El primero tiene como ventaja su muy bajo costo
y el ltimo la facilidad de administrarse una vez al día. En general son bien tolerados pero
pueden causar náuseas, fatiga y, en los pacientes con asma, insuficiencia cardiaca congestiva
El yodo disminuye la o fenómeno de Raynaud o empeorar sus problemas no tiroideos. En pacientes que no toleren
síntesis de T4 y T3 por la los β-bloqueadores se puede utilizar diltiazem.
inhibición de la oxidación y
organificación del yodo. Yodo inorgánico
El yodo disminuye la síntesis de T4 y T3 por la inhibición de la oxidación y organificación
del yodo conocida como efecto de olff-Chai off. ste también bloquea la liberación de T4
y T3 por inhibir la proteólisis de la tiroglobulina. El efecto en general es rápido, 7 a 15 días en
promedio, pero en la mayoría de los casos tarda algunas semanas ocurriendo el escape de la
glándula al efecto supresor del exceso de yodo aunque la mayoría de los enfermos responden
al yodo alrededor de una tercera parte responde parcialmente y permanece tóxica, otra tercera
parte de los que inicialmente respondieron recae en alrededor de 6 semanas. Cuando el yodo
se usa como tratamiento en la enfermedad de Graves com nmente se prescribe como solución
de Lugol (yodo metálico 5 g, yodo de potasio 10 g, agua destilada 100 mL) que contiene
8.3 mg de yodo por gota. Aunque es com n la recomendación de 3 a 5 gotas cada 8 horas di-
sueltas en líquido, vía oral, sabemos que la glándula es bloqueada perfectamente con 6 mg
de yodo. Por lo tanto, 2 gotas de solución de Lugol cada 12 horas son más que suficientes.
El yodo inorgánico es un tratamiento alternativo y tiene utilidad en circunstancias espe-
ciales, siempre temporales, como la preparación previa a la tiroidectomía en pacientes alérgi-
cos o que desarrollaron efectos adversos graves con metimazol y que requieren control previo
a la administración del yodo radioactivo.
El litio inhibe la liberación de T4
y T3 de la tiroides y posiblemente Litio
también inhiba su síntesis. El litio inhibe la liberación de T4 y T3 de la tiroides y posiblemente también inhiba su síntesis.
Se usa en casos muy especiales, sobre todo en personas alérgicas a los fármacos antitiroideos
o al yodo, en hipertiroidismo inducido por amiodarona y para aumentar la retención del yodo
radioactivo potencializando su efecto. Se administra en dosis de 300 mg cada 8 horas uno de
sus principales inconvenientes es su toxicidad.
TIROIDECTOMÍA
Antes de 1940 la nica opción para el tratamiento del hipertiroidismo era la cirugía sin embar-
go, desde el advenimiento de los fármacos antitiroideos y el 131 la cirugía ha quedado relega-
da. En la actualidad menos de 1 de los pacientes hipertiroideos se trata por este método. La
tiroidectomía se ha reservado para los casos de pacientes con grandes bocios con compromiso
de la vía aérea, pacientes intolerantes a los fármacos antitiroideos y que rechazan el 131 en la
falla o intolerancia de los fármacos antitiroideos, en el embarazo (habitualmente se practica en
HIPERTIROIDISMO Y ENFERMEDAD DE GRAVES < 221
el 2. trimestre), en los bocios con enfermedad de Graves coexistiendo con cáncer tiroideo y
en enfermos con nódulo tóxico que rechazan el 131. El paciente que será sometido a tiroidec-
tomía debe prepararse con β-bloqueadores y solución de Lugol una a dos semanas antes a la
cirugía o hasta alcanzar el eutiroidismo con fármacos antitiroideos.
La tiroidectomía recomendada es la subtotal, dejando un remanente aproximado menor
de 10 g. En la enfermedad de Graves 20 de los pacientes sometidos a tiroidectomía subto-
tal desarrollarán hipotiroidismo en el primer año y aproximadamente 50 dentro de los si-
guientes 25 años. En el caso de la tiroidectomía total todos desarrollan hipotiroidismo. Existe
un pequeño porcentaje de recurrencia del hipertiroidismo y puede presentarse varios años
después de la cirugía. Dentro de las principales complicaciones relacionadas con la cirugía
tenemos: hemorragia e infección de la herida, daño al nervio laríngeo recurrente en 1 a 2 e
hipoparatiroidismo transitorio (aproximadamente 20 ) y permanente en 2 de los enfermos.
YODO RADIOACTIVO
El yodo radioactivo fue utilizado por primera vez en 1941 en el Massachussets General
Hospital y la experiencia en su uso se ha incrementado significativamente. El yodo radioac- El yodo radioactivo es seguro y
tivo es seguro y apropiado en casi todos los tipos de hipertiroidismo con captación incre- apropiado en casi todos los tipos
mentada. El radioisótopo utilizado es el 131 y se administra por vía oral como una solución. de hipertiroidismo con captación
El 131 se incorpora rápidamente a la glándula y su emisión β ocasiona una tiroiditis intensa incrementada. El radioisótopo
utilizado es el I131 y se administra
por radiación, seguida por una progresiva fibrosis intersticial y atrofia glandular, resultan-
por vía oral como una solución.
do en destrucción de la capacidad de síntesis de la glándula tiroidea. n requisito para el
tratamiento con 131 es una captación normal a alta (gammagrafía tiroidea con 131 captación
alta a las 24 horas) como es el caso de la enfermedad de Graves, nódulo tóxico o bocio
multinodular tóxico. En las patologías donde haya una captación baja no se indica su uso
(por ejemplo tiroiditis).
La recomendación de su uso es más aceptada en adultos pero en los ltimos años se ha ido
incrementando el uso en adolescentes y niños, sobre todo en Estados nidos. El tratamiento
con 131 es bien tolerado y, excepto por el hipotiroidismo permanente, no se le ha relacionado
con ning n efecto colateral significativo.
No hay evidencias de incremento en la frecuencia de defectos congénitos en los hijos de
padres que fueron tratados con 131. La comisión internacional de protección radiológica esti-
ma que el riesgo de daño genético asociado a la exposición con el tratamiento de 131 es aproxi-
madamente 0.005 , menor que el riesgo espontáneo de tales anormalidades. El tratamiento
con 131, en las dosis habitualmente utilizadas para el hipertiroidismo asociado con enfermedad
de Graves, parece no afectar la fertilidad. Las dosis de radiación gonadal relacionadas con el El tratamiento con I131, en las
tratamiento ( 3 rad) son similares o menores que las dosis utilizadas durante la realización de dosis habitualmente utilizadas
una tomografía axial computada de abdomen, urografía excretora o colon por enema. para el hipertiroidismo asociado
La carcinogénesis potencial asociada con el uso del yodo radioactivo ha sido tema de con enfermedad de Graves,
debate. Desde los primeros años se descartó fehacientemente la asociación con neoplasias he- parece no afectar la fertilidad.
matopoyéticas malignas sin embargo, algunos estudios han encontrado discreto incremento
de neoplasias malignas en aquellos órganos que concentran 131 (glándulas salivales, esófago,
estómago, colon, recto, hígado, glándulas mamarias, vejiga y riñón). Aunque en el estudio
más grande llevado hasta la fecha, una cohorte retrospectiva de 25 clínicas en E y 1 clínica
de nglaterra, (Cooperative Tirotoxicosis Therapy Follow-up Study) compuesta de 35 609 pa-
cientes tratados entre 1946 y 1964, con un promedio de seguimiento de 21 años, no detectó
incremento en la mortalidad por ning n tipo de cáncer, a excepción de un discreto incremento
de cáncer tiroideo aunque éste ltimo fue más pronunciado en el bocio nodular tóxico (la
captación heterogénea del yodo radioactivo de la glándula destruye menos y deja áreas le-
sionadas que pueden desarrollar neoplasias). Estos datos indican que el tratamiento con yodo
radioactivo es generalmente seguro.
En los ltimos años se ha incrementado la cantidad de milicuries administrados, pre-
dominando el uso de dosis fijas sobre las dosis calculadas (con base en la captación de la
glándula y el volumen de ésta) no se han demostrado diferencias en cuanto a efectividad y
las dosis calculadas incrementan el costo y la complejidad del tratamiento. En varias clínicas
222 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Las dosis más comunes van de los de tiroides se utilizan dosis fijas ascendentes de acuerdo con el volumen tiroideo. Las dosis
10 a 20 mCi de I131 y en casos más comunes van de los 10 a 20 mCi de 131 y en casos especiales de glándulas grandes hasta
especiales de glándulas grandes 30 mCi que es la dosis límite para el tratamiento ambulatorio. Existen dos modalidades para el
hasta 30 mCi que es la dosis límite
tratamiento con 131: la ablación de la tiroides y la dosis conservadora de la glándula, tratando
para el tratamiento ambulatorio.
de lograr el eutiroidismo. En general, esta dosis es calculada o se usa una dosis fija pequeña
10 mCi. El problema de esta ltima modalidad es la alta tasa de fallas y la necesidad de varias
dosis. Las dosis ablativas habitualmente son fijas 15 mCi y su finalidad es llevar al eutiroi-
dismo lo más rápido (seis a 12 semanas) posible y ocasionar hipotiroidismo en los primeros
6 meses posteriores a la dosis de 131 para iniciar la terapia sustitutiva con hormonas tiroideas
y evitar, así, las pérdidas en el seguimiento de los pacientes y el retorno de los pacientes con
hipotiroidismo muy sintomático.
Ha habido controversia sobre el uso de fármacos antitiroideos y acerca de llevar al eu-
tiroidismo antes de la administración del 131 sin embargo, la mayoría de autores coinciden
en la conveniencia del eutiroidismo previo al tratamiento, sobre todo en pacientes ancianos
o cardiópatas, ya que los fármacos antitiroideos pueden disminuir el volumen de la glándu-
la y sus reservas de hormonas tiroideas disminuyendo, a su vez, la liberación de hormonas
tiroideas durante la tiroiditis ocasionada por el yodo radioactivo, evitando así la morbilidad
cardiovascular y el riesgo teórico de una tormenta tiroidea. El metimazol se debe suspender
(porque puede bloquear la captación del yodo radioactivo) dos a cuatro días antes de la dosis
del yodo radioactivo y continuar con el β-bloqueador o agregarlo hasta alcanzar el eutiroidis-
Un punto sumamente controvertido mo algunos autores recomiendan reiniciar 3 días después del 131 el metimazol en ancianos o
en el uso del yodo radioactivo es cardiópatas hasta el eutiroidismo. Algunos expertos recomiendan el uso del yodo radioactivo
la posibilidad de empeoramiento sin preparación previa pero sólo en sujetos jóvenes sin comorbilidades.
de la oftalmopatía. Cuando se utilizan dosis de 131 10 mCi en la enfermedad de Graves 80 a 90 de los
pacientes estarán eutiroideos dentro de las primeras ocho semanas. El restante 10 a 20 re-
querirá una segunda o más dosis para alcanzar el eutiroidismo. Entre 20 y 50 de los pacien-
tes con enfermedad de Graves tratados con 131 desarrollará hipotiroidismo en el primer año
dependiendo, en gran medida, de la dosis de 131 empleada cuanto más alta mayor será la tasa
de hipotiroidismo. Después de los primeros dos años de la dosis la incidencia se estabiliza y
en los siguientes años será una incidencia de 2 a 3 anual de hipotiroidismo a los 10 años de
la dosis entre 50 y 80 de los pacientes tendrán hipotiroidismo. n punto sumamente contro-
vertido en el uso del yodo radioactivo es la posibilidad de empeoramiento de la oftalmopatía.
Desde 1960 hay reportes y registros del posible empeoramiento de la oftalmopatía con el yodo
radioactivo hay varios estudios clínicos que apoyan y fundamentan este temor pero existe
igual n mero de estudios que rechazan dicho efecto. Sin embargo, y a raíz del ensayo clínico
llevado a cabo por el grupo de Pisa, encabezado por artalena et al., que encontró un empeo-
ramiento en 15 (aunque en la mayoría de estos el empeoramiento fue temporal y sólo en
5 permanente) de los pacientes que recibieron 131 y ninguno de los pacientes que recibieron
131
En la actualidad todas las
y prednisona 0.4-0.5 mg g durante tres meses (estos enfermos no solo no empeoraron,
sociedades de tiroides y hubo una mejoría de su oftalmopatía), este temor se ha arraigado y ha permeado en todos los
endocrinología consideran textos, revisiones y consensos sobre el tema. En la actualidad todas las sociedades de tiroides
que el yodo radioactivo es y endocrinología consideran que el yodo radioactivo es un tratamiento que conlleva riesgo de
un tratamiento que conlleva empeoramiento de la oftalmopatía de Graves, sobre todo en los enfermos fumadores y con
riesgo de empeoramiento de la oftalmopatía activa (ver cuadro 41.5).
oftalmopatía de Graves, sobre El tratamiento con 131 debe evitarse en los pacientes con oftalmopatía grave, activa (afor-
todo en los enfermos fumadores tunadamente son un porcentaje muy pequeño) y con antecedente de tabaquismo. En caso
y con oftalmopatía activa. de requerirse 131 en pacientes con oftalmopatía leve a moderada o en enfermos que pueden
desarrollar oftalmopatía (fumadores, antecedentes familiares de oftalmopatía distiroidea o va-
rones) debe asociarse (la administración de yodo radioactivo) con prednisona oral 0.4 0.5 mg
g día durante un mes y, en los siguientes dos meses, debe disminuirse paulatinamente. Debe
suspenderse el tabaquismo (en su caso) pues epidemiológicamente se ha observado que los
fumadores tienen una peor evolución en su oftalmopatía de Graves llevar a cabo una estrecha
vigilancia de la función tiroidea ya que el hipotiroidismo puede empeorar la oftalmopatía.
Si es posible las citas no deben sobrepasar las 6 semanas. Algunos autores (Perros, et al.)
HIPERTIROIDISMO Y ENFERMEDAD DE GRAVES < 223
Se debe informar a todos los pacientes con enfermedad de Graves sobre los riegos del tabaquismo haciendo hincapié en:
- el desarrollo de oftalmopatía de Graves
- el deterioro de oftalmopatía de Graves preexistente
- La eficacia de los tratamientos contra la oftalmopatía de Graves
- el progreso de la oftalmopatía de Graves tras el tratamiento con yodo radioactivo
Si el consejo resulta ineficaz habrá que considerar una clínica para dejar de fumar u otras estrategias para acabar con el tabaquismo.
Tomado y modificado de: Bartalena L et al. consensus Statement of the european Group on Graves' Orbitopathy (eUGOGO) on
Management of Graves' Orbitopathy. Thyroid 2008;18:333-346.
han recomendado el inicio temprano de levotiroxina, 15 días después del yodo radioactivo,
iniciando con una dosis de 50 g día para evitar el hipotiroidismo inadvertido que ocasiona
estragos muy importantes en el enfermo con oftalmopatía distiroidea. La dosis de levotiroxina
se ajusta en las siguientes consultas, de acuerdo con la T4L medida en el enfermo, a dosis de
1.6-1.8 g g día. Hay que recordar que en los primeros meses de tratamiento (metimazol o
yodo radioactivo) la TSH se mantiene suprimida y la T4L nos dará la información sobre el
estatus de la función tiroidea (ver cuadro 41.6).
El tratamiento con 131 ha demostrado ser el más eficiente en el control del hipertiroidismo
con menos riesgos y menor costo. En rasil se ha demostrado que el tratamiento con 131 tiene
menor costo (53.7 menor que el costo con fármacos antitiroideos), mejores índices de costo
eficacia y la ventaja adicional de reducción del volumen glandular.
Cuadro 41.6. criterios de referencia, para pacientes con oftalmopatía de Graves, a un centro especializado
Los médicos de asistencia primaria, los médicos generales y los internistas deben remitir a los pacientes con oftalmopatía de Graves, a
excepción de los casos más leves, a un centro de referencia con clínica de tiroides u hospital oftalmológico para su evaluación y tratamiento.
Evaluación y criterios recomendados para la remisión:*
- Los pacientes con antecedentes de enfermedad de Graves sin síntomas ni signos de oftalmopatía de Graves no requieren evaluaciones
oftalmológicas posteriores y no necesitan ser remitidos a un centro especializado.
- Los pacientes con presentaciones poco habituales (oftalmopatía de Graves unilateral o eutiroidea) deben ser remitidos, aunque sus
síntomas o signos sean leves, para hacer un diagnóstico exacto.
- Todos los demás casos deben ser examinados según el protocolo indicado abajo.
Remitir urgentemente ante cualquiera de los siguientes:
Síntomas
- deterioro inexplicable de la visión
- conciencia de cambio en la intensidad o en la calidad de la visión del color en uno o en ambos ojos
- Antecedentes de ojo(s) que se “salen” repentinamente (subluxación ocular)
Signos
- Opacidad evidente de la córnea
- córnea aún visible cuando los párpados se cierran (lagoftalmos)
- inflamación de la papila óptica
Remitir no urgentemente ante cualquiera de los siguientes:
Síntomas
- Ojos anormalmente sensibles a la luz: molestias o deterioro en los últimos 1-2 meses
- Ojos excesivamente arenosos y que no mejoran después de una semana de lubricantes tópicos
- dolor en o detrás de los ojos: molestias o deterioro en los últimos 1-2 meses
- cambio progresivo en el aspecto de los ojos y/o los párpados en los últimos 1-2 meses
- el aspecto de los ojos ha cambiado y ha causado preocupación en el paciente
- Visión doble
Signos
- Retracción palpebral molesta
- inflamación o enrojecimiento anormal de párpado(s) o conjuntiva(s)
- Restricción de los movimientos oculares o estrabismo manifiesto
- inclinación de la cabeza para evitar la doble visión
*Tomado y modificado de: Bartalena L et al. consensus Statement of the european Group on Graves' Orbitopathy (eUGOGO) on
Management of Graves' Orbitopathy. Thyroid 2008;18:333-346.
224 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
NUEVOS TRATAMIENTOS
El bajo éxito obtenido con los fármacos antitiroideos y la b squeda de un tratamiento que
incida en la fisiopatología de la enfermedad de Graves ha llevado al ensayo de nuevas tera-
péuticas.
Rituximab
El rituximab (RT ) es un anticuerpo monoclonal quimérico humano ratón dirigido contra
los antígenos de superficie CD20 expresados por los linfocitos (L ) inmaduros y maduros.
El fármaco causa una disminución rápida de linfocitos tanto en la circulación como en los
órganos blancos de las enfermedades autoinmunitarias como es el caso de la tiroides. Los me-
canismos de acción probable son: a) disminución de la producción de autoanticuerpos causado
por la disminución de L b) bloqueo de la presentación de antígenos a los LTh mediada por
Los estudios han demostrado los L c) bloqueo de la producción de citocinas por los L . Los estudios han demostrado
que las recaídas graves de la que las recaídas graves de la enfermedad de Graves no son controladas por el rituximab los
enfermedad de Graves no son pacientes que entran en remisión con rituximab no han sido seguidos a largo plazo (18 meses
controladas por el rituximab. promedio) y desconocemos su comportamiento. Hasta la fecha son pocos los estudios que se
han realizado usando rituximab y en la mayoría se ha utilizado en el tratamiento de oftalmo-
patía de Graves. Aunque es prematuro concluir sobre su utilidad es claro que la experiencia es
limitada, los costos son mayores y el rituximab no debería usarse en la enfermedad de Graves
ni en la oftalmoplejia de Graves no complicada.
LECTURAS RECOMENDADAS
artalena L, aldeschi L, Dic inson A , Ec stein A, endall-Taylor P, Marcocci C et al. Consensus Statement
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Neumann S, leinau G, Costanzi S, Moore S, iang , Raa a M et al. A Lo -Molecular- eight Antag-
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Rodien P. Rituximab in Graves disease. Eur Endocrinol 2008 159:515-516.
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226 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
42. Hipotiroidismo
OLGA LIDIA VERA LASTRA
INTRODUCCIÓN
El hipotiroidismo primario es El hipotiroidismo es un síndrome que se caracteriza por las manifestaciones clínicas y bioquí-
común, en especial en áreas micas de una disminución de las hormonas tiroideas en los tejidos blanco o por deficiencia en
con deficiencia de yodo. la acción de las mismas. El hipotiroidismo es el trastorno más com n de la tiroides. El término
mixedema se refiere a las manifestaciones clínicas consecuencia de un déficit grave de las
hormonas tiroideas.
A escala mundial la deficiencia de yodo es la causa más com n de hipotiroidismo. En
regiones con ingesta adecuada de yodo la tiroiditis autoinmunitaria crónica (tanto en su forma
atrófica como con bocio) y el hipotiroidismo inducido por radiación son los más comunes.
Aunque el hipotiroidismo central es raro puede tener efectos incapacitantes y potencialmente
fatales independientemente del déficit tiroideo.
CLASIFICACIÓN
El hipotiroidismo se puede clasificar de acuerdo con la edad de presentación, por la localiza-
ción de la afección, por su evolución clínica y por el grado de afectación clínica. Cuadro 42.1.
El hipotiroidismo es primario cuando hay una alteración en la glándula tiroides que inhibe
la producción de hormonas. La estimulación insuficiente de la glándula tiroides, por la hor-
mona estimulante de la tiroides, se conoce como hipotiroidismo secundario terciario cuando
existe alguna anormalidad hipotalámica.
EPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia del hipotiroidismo en el adulto es de 0.1 en los hombres y de 1 de las
mujeres aumenta con la edad siendo hasta el doble en los individuos en edad geriátrica. El
hipotiroidismo primario es com n, en especial en áreas con deficiencia de yodo. Muchos casos
se deben a tiroiditis autoinmunitaria crónica, con una incidencia de 3.5 por cada 1 000 mujeres año,
Edad de presentación
• Hipotiroidismo congénito
• Hipotiroidismo infantil
• Hipotiroidismo del adulto
Localización
Evolución clínica
• Hipotiroidismo permanente
• Hipotiroidismo secundario
Grado de afectación
• Hipotiroidismo clínico
• Hipotiroidismo subclínico
HIPERTIROIDISMO < 227
seguida por la destrucción tiroidea como consecuencia del tratamiento de la tirotoxicosis con
una incidencia de 0.6 por cada 1 000 mujeres año. La probabilidad de hipotiroidismo se rela-
ciona con la edad y es de 1.4 por cada 1 000 personas año entre los 20 y 25 años de edad se
incrementa a 14 por cada 1 000 personas año entre los 75 y 80 años de edad.
ETIOLOGÍA
El hipotiroidismo primario es el más frecuente en el adulto y su origen es un trastorno orgá- El hipotiroidismo primario es el
nico o funcional de la glándula tiroides. Los menos frecuentes son el hipotiroidismo central más frecuente en el adulto y su
secundario o hipofisario y el terciario o suprahipofisario con disminución de la producción de origen es un trastorno orgánico o
la hormona estimulante de la tiroides. También se puede observar el hipotiroidismo periférico funcional de la glándula tiroides.
causado por una alteración en la conversión de T4 a T3 o bien por una resistencia periférica a
la acción de las hormonas tiroideas. Cuadro 42.2.
Hipotiroidismo primario
Ambiental
• deficiencia de yodo: bocio endémico
• Radiaciones ionizantes
Tiroiditis
• Autoinmunitaria
• Tiroiditis subaguda linfocítica: posparto
• Tiroiditis crónica linfocítica (formas bociosa y atrófica)
• No autoinmunitaria
• Tiroiditis subaguda granulomatosa
• Tiroiditis de Riedel
Ablación de la glándula tiroides
• cirugía
• Terapia con i131
• Radioterapia externa (cáncer de cabeza y cuello)
Defectos en la biosíntesis de las hormonas tiroideas
• defectos enzimáticos congénitos
• Fármacos antitiroideos
• Fármacos: yoduros, amiodarona, litio, citocinas
• exceso de yodo
Procesos infiltrativos de la tiroides
• Amiloidosis, esclerodermia, cistinosis, granulomatosis, metástasis
Hipotiroidismo central
Hipotiroidismo secundario
Adenoma pituitario, metástasis, traumatismo, poscirugía, posradioterapia, procesos infiltrativos (sarcoidosis, histiocitosis X, hemo-
cromatosis), procesos infecciosos (tuberculosis, toxoplasma, etc.), hipofisitis linfocítica crónica, procesos vasculares (síndrome de
Sheehan), síndrome de la silla turca vacía, defectos funcionales en la síntesis y liberación de la hormona estimulante de la tiroides
(mutaciones en el gen que codifica para el receptor de hormona estimulante de la tiroides)
Hipotiroidismo terciario
• craneofaringioma, poscirugía, posradioterapia, defectos en la síntesis y liberación de TRH, etc.
Otras causas
Tiroiditis de Hashimoto
La tiroiditis de Hashimoto se caracteriza por infiltración linfocítica de la glándula y concen-
traciones elevadas de anticuerpos antitiroideos. Es la causa más frecuente de hipotiroidismo
y bocio. En forma general se presenta como un bocio no doloroso, simétrico, de consistencia
firme. En 10 de los pacientes se presenta con atrofia de la glándula tiroides, lo cual puede
representar una fase final de la tiroiditis de Hashimoto. Sin embargo, la forma atrófica (mi-
xedema idiopático) se ha considerado como otra variedad de la tiroiditis de Hashimoto. Los
anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa) se encuentran presentes en 90 de los pacientes y
se detectan concentraciones altas de anticuerpos antitiroglobulina hasta en 50 de los casos.
El linfoma tiroideo es una complicación rara pero grave de la tiroiditis de Hashimoto.
Tiroiditis de Riedel
En la tiroiditis de Riedel puede aparecer hipotiroidismo, cuya importancia está en relación con
el grado de extensión de la fibrosis tiroidea. La tiroiditis de Riedel es una manifestación de un
proceso fibrótico sistémico y consiste en una fibrosis progresiva de la glándula tiroides que
puede extenderse hacia los tejidos adyacentes. La prevalencia es de 0.05 entre los pacientes
con enfermedad tiroidea que requieren de cirugía y cuya causa es desconocida. Los pacientes
con tiroiditis de Riedel presentan un bocio no doloroso, fijo, de características duras. Puede
haber síntomas por compresión de la tráquea, el esófago y las paratiroides. Muchos pacientes La tiroiditis de Riedel es una
son eutiroideos pero se convierten en hipotiroideos una vez que el tejido tiroideo es rempla- manifestación de un proceso
zado por fibrosis. fibrótico sistémico y consiste
en una fibrosis progresiva
de la glándula tiroides que
Hipotiroidismo posablación tiroidea
puede extenderse hacia
La tiroidectomía total condiciona el hipotiroidismo clínico permanente, las concentraciones
los tejidos adyacentes.
de hormona estimulante de la tiroides comienzan a elevarse entre la primera y segunda se-
manas después de la cirugía y al mes existen pruebas clínicas del hipotiroidismo. En casos
de tiroidectomía subtotal el hipotiroidismo se relaciona con el tejido tiroideo residual sin
embargo, después de un año se observa 17 de hipotiroidismo, el riesgo se incrementa de 1 a
2 por año y se observa en 40 después de 10 años.
En los pacientes con enfermedad de Graves tratados con yodo radioactivo el hipotiroi-
dismo permanente se desarrolla en entre 10 y 20 de los casos, aumentando en 2 a 4 anual
hasta llegar a 50 o 70 a los 10 años. La presencia de hipotiroidismo también dependerá de la
dosis de yodo administrada y en ocasiones se puede observar hipotiroidismo en 50 durante
el primer año.
La radioterapia externa usada para el tratamiento de linfomas y tumores de cuello con
dosis superiores a 20 Gy (2 000 rad) es causa de hipotiroidismo en forma inicial el hipotiroi-
dismo es de tipo subclínico y, en muchos casos, va precedido de una tirotoxicosis por tiroiditis
posradiación.
Síntomas Signos
A. Acción directa de las hormonas tiroideas sobre la piel B. Manifestaciones cutáneas de la acción de
1. cambios en la epidermis las hormonas tiroideas en otros tejidos
• Piel escamosa, áspera y delgada • intolerancia al calor
2. cambios en la dermis • Palidez
• Piel mixedematosa (sin godete) • Púrpura
• edema (manos, cara y párpados) • Párpados superiores caídos
• Palidez • Síndromes de atrapamiento nervioso
3. cambios en cabello y uñas C. Fenómenos autoinmunitarios asociados
• cabello áspero, seco, quebradizo • Urticaria, prurito
• Alopecia • Vitiligo
• Pérdida del tercio lateral de las cejas • Anemia perniciosa
• Uñas quebradizas, delgadas y ásperas • Trastornos bulosos
4. cambios en las glándulas • eccema
• Xerosis • enfermedades del tejido conjuntivo
• Sudoración disminuida
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Los cambios hemodinámicos en el
Los cambios hemodinámicos en el hipotiroidismo incluyen aumento de las resistencias peri-
hipotiroidismo incluyen aumento
féricas (50-60 ) con disminuciones del ujo sanguíneo y del gasto cardiaco (30-50 ). Tam- de las resistencias periféricas (50-
bién se observan disminuciones de la frecuencia cardiaca y del volumen sistólico. 60%) con disminuciones del flujo
Se ha sugerido que la triyodotironina (T3) puede tener un efecto vasodilatador sobre el sanguíneo y del gasto cardiaco
m sculo liso. Asimismo, una disminución de la vasodilatación derivada del endotelio me- (30-50%). También se observan
diante la liberación de óxido nítrico es deficiente en pacientes tanto con hipotiroidismo clínico disminuciones de la frecuencia
como subclínico. De allí que la deficiencia de T3 conduce a un aumento de las resistencias cardiaca y del volumen sistólico.
periféricas.
Las manifestaciones clínicas pueden ser disnea, dolor precordial, disminución de los ruí-
dos cardiacos y bradicardia. Hay cardiomegalia como consecuencia de la dilatación de las
cavidades cardiacas pero puede ser también por un derrame pericárdico también puede haber
232 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
El electrocardiograma muestra insuficiencia cardiaca que no responde al tratamiento con digital y un mayor riesgo de intoxi-
bradicardia, trastornos de la cación. La cardiopatía isquémica no es frecuente aunque se puede desencadenar cuando se
conducción, cambios inespecíficos instaura el tratamiento con hormonas tiroideas en forma rápida.
del segmento ST, bajo voltaje,
Muchos pacientes tienen pocos síntomas atribuidos directamente al sistema cardiovas-
PR prolongado, trastornos de
cular. La fatiga, la disnea de esfuerzo y la intolerancia al ejercicio han sido explicados por la
la repolarización con onda
T aplanada o invertida.
disminución del trabajo cardiaco sin embargo, los síntomas anteriores también pueden ser
atribuidos a trastornos psicológicos o musculoesqueléticos.
El edema se puede desarrollar por extravasación de la alb mina como un resultado del
aumento de la permeabilidad capilar y condiciona derrame pericárdico, derrame pleural y
ascitis.
En la exploración física destacan la bradicardia, la hipertensión diastólica (20-40 ), los
ruidos cardiacos disminuidos y la cardiomegalia (derrame pericárdico o cardiomiopatía T4
reversible). Hay intolerancia al frío, así como manos y pies fríos debido a la disminución del
ujo sanguíneo cutáneo. Los pacientes pueden tener edema de las extremidades o en la región
presacra, causado principalmente por extravasación de albumina y agua. El derrame pericár-
dico es variable, generalmente de pequeña cantidad hasta pacientes con derrames grandes.
El electrocardiograma muestra bradicardia, trastornos de la conducción, cambios inespe-
cíficos del segmento ST, bajo voltaje, PR prolongado, trastornos de la repolarización con onda
T aplanada o invertida. El ecocardiograma es til ya que se puede demostrar derrame hasta en
30 de los casos.
Se ha observado isquemia miocárdica silente en ausencia de enfermedad de las arterias
coronarias. El perfil aterogénico con hiperlipidemia e hiperhomocistinemia en el hipotiroidis-
mo puede inducir mayor prevalencia de ateroesclerosis coronaria.
El perfil aterogénico
con hiperlipidemia e
APARATO RESPIRATORIO
hiperhomocistinemia en
el hipotiroidismo puede
Se puede encontrar edema en las cuerdas vocales y en la laringe, lo que produce voz ronca
inducir mayor prevalencia de y en algunos casos dificultad para respirar. La macroglosia puede desencadenar un síndrome
ateroesclerosis coronaria. de apnea del sueño. También hay manifestaciones de derrame pleural que puede coexistir con
derrame pericárdico y ascitis. Si el paciente es obeso coexiste con trastornos de la mecánica
ventilatoria.
SISTEMA NERVIOSO
En el sistema nervioso central existe una disminución del ujo sanguíneo cerebral con in-
cremento de las resistencias vasculares cerebrales. Generalmente existe disminución de los
movimientos, del pensamiento, de la capacidad de concentración y de la memoria, asimismo
El hipotiroidismo puede ser una
bradilalia (el lenguaje es lento y grave), somnolencia, bradipsiquia, torpeza mental, abulia. El
causa tratable de la demencia.
La depresión se ha observado
paciente duerme más tiempo y en el día se queda dormido.
en 40% de los pacientes. El hipotiroidismo puede ser una causa tratable de la demencia. La depresión se ha obser-
vado en 40 de los pacientes y está probablemente relacionada con la reducción en la síntesis
y recambio de la 5-hidroxitriptamina en el cerebro también se puede observar psicosis grave.
La ataxia cerebelosa se puede encontrar en los pacientes ancianos y está asociada con una
inestabilidad de la marcha y temblor de intención.
En pacientes con hipotiroidismo los síntomas neuropáticos incluyen parestesias y dises-
tesias dolorosas. Puede haber manifestaciones de mononeuritis, polineuropatía o neuropatía
HIPERTIROIDISMO < 233
El hipotiroidismo causa
APARATO GASTROINTESTINAL
disminución de la actividad motora
En el aparato digestivo destaca la macroglosia. El hipotiroidismo causa disminución de la del esófago, estómago e intestinos
actividad motora del esófago, estómago e intestinos delgado y grueso. El vaciamiento gástrico delgado y grueso. El vaciamiento
e intestinal se retardan. La disminución de la motilidad explica el estreñimiento. Puede haber gástrico e intestinal se retardan.
meteorismo y pseudoobstrucción intestinal.
En casos de hipotiroidismo autoinmunitario puede haber asociación con mala absorción,
anemia perniciosa y celiaquía. Cerca de 25 de los pacientes con tiroiditis autoinmunita-
ria crónica tienen anticuerpos contra las células parietales, aclorhidria y mala absorción de
vitamina 12. Las pruebas de funcionamiento hepático generalmente son normales excepto
cuando se asocia con hepatitis crónica activa y cirrosis biliar primaria. La vesícula cursa con
hipotonía.
SISTEMA ENDOCRINO-METABÓLICO
Puede haber disminución de la producción de algunas hormonas hipofisarias como la hor-
mona del crecimiento que en los niños puede causar retardo del crecimiento. Hay alteración
en la producción de las gonadotropinas. Hay hiperprolactinemia como consecuencia de la
estimulación de las células lactotróficas por TRH, con galactorrea y amenorrea. El estímulo Puede haber disminución de
de la ACTH a las suprarrenales es normal, hay retardo en la eliminación del cortisol. En rela- la producción de algunas
ción con la función gonadal en las mujeres se observa hiperprolactinemia, amenorrea, ciclos hormonas hipofisarias como
la hormona del crecimiento
anovulatorios e infertilidad. Las mujeres con hipotiroidismo pueden tener un mayor riesgo de
que en los niños puede causar
abortos y partos prematuros.
retardo del crecimiento.
La deficiencia de hormonas tiroideas causa el enlentecimiento de los procesos metabó-
licos con disminución del gasto energético, del consumo de oxígeno y de la utilización de
sustratos. La termogénesis disminuye, lo que se relaciona con la intolerancia al frío. La dismi-
nución en el metabolismo y en la utilización de los sustratos contribuye a la disminución del
apetito. El peso corporal aumenta 10 debido al aumento de grasa corporal y retenciones de
agua y sal. La gluconeogénesis hepática y la utilización de la glucosa es normal. La presencia
de hipoglucemia en un paciente con hipotiroidismo sugiere hipopituitarismo.
En los pacientes con diabetes tipo 1 hay menor eliminación de la insulina exógena y ma-
yor riesgo de hipoglucemia. La presencia de diabetes mellitus tipo 1 requiere la disminución
de las dosis de insulina ya que existe una menor degradación de la misma.
234 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
La anemia generalmente es El hipotiroidismo provoca disminución del consumo de oxígeno y de la producción del
leve, normocítica, normocrómica bióxido de carbono por lo que los procesos oxidativos, la lipogénesis y el metabolismo basal
y se presenta hasta en son bajos. En la mayoría de los pacientes se presenta intolerancia al frío, sudoración escasa,
30% de los pacientes.
poco apetito y aumento de peso.
La síntesis y degradación de las proteínas están disminuidas, lo cual es de gran impor-
tancia en casos de hipotiroidismo infantil que disminuye el crecimiento. La biosíntesis de
los ácidos grasos y la lipólisis están disminuidas. Las alteraciones en el metabolismo de los
lípidos resultan en un aumento reversible con levotiroxina. Los triglicéridos se incrementan en
forma leve. Los cambios en el perfil de los lípidos resultan en un perfil lipídico aterogénico.
SISTEMA HEMATOPOYÉTICO
La anemia generalmente es leve, normocítica, normocrómica y se presenta hasta en 30 de
los pacientes. Se desarrolla como respuesta a un menor requerimiento de oxígeno, a las dismi-
nuciones de la eritropoyetina y de la eritropoyesis con leve hipoplasia de la médula ósea. La
anemia desaparece con el tratamiento con levotiroxina. La anemia microcítica hipocrómica
se observa en 2 a 15 de los casos por pérdida de hierro, en los sangrados menstruales, y por
disminución de la absorción de hierro en caso de hipoclorhidria. La anemia macrocítica aso-
ciada con deficiencia de vitamina 12 o ácido fólico la causa el hipotiroidismo en relación con
anemia perniciosa asociada con tiroiditis autoinmunitaria crónica.
Los defectos más frecuentes de la hemostasia son el tiempo de sangrado prolongado, dis-
minución de la adhesividad plaquetaria y niveles bajos de factores y de von illebrand.
La actividad fibrinolítica puede estar aumentada. Estos trastornos de la hemostasia son leves
y generalmente no producen manifestaciones clínicas de importancia.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Puede existir pérdida de fuerza muscular, manifestaciones de una miopatía tiroidea debida a
En pacientes con hipotiroidismo una infiltración mixedematosa de las fibras musculares y alteraciones electromiográficas no
la fracción de excreción de sodio muy significativas. Las enzimas musculares están aumentadas como la CP , la aldolasa, la
está aumentada y la de potasio G T, la GGT y la DHL. En la biopsia muscular hay atrofia de fibras tipos y , edema inters-
disminuida, esto debido a la ticial y depósito de glucógeno. Las artralgias son frecuentes sin datos de artritis destructiva.
disminución de la reabsorción Con relación a los huesos el hipotiroidismo disminuye el reclutamiento, maduración y ac-
tubular de sodio y a la disminución tividad de las células óseas conduciendo a la disminución de las resorción y formación óseas.
de la actividad de la bomba
A pesar de la disminución de la resorción el volumen del hueso trabecular y la densidad mine-
Na+K+ en los túbulos colectores.
ral ósea son comparables con individuos control, probablemente debido a una disminución de
la actividad osteoclástica. Los biomarcadores del metabolismo óseo sugieren que el recambio
óseo está disminuido en pacientes con hipotiroidismo. Las concentraciones de hidroxiprolina
están disminuidas, así como las de fosfatasa alcalina sérica.
En los pacientes con hipotiroidismo el recambio del hueso trabecular está disminuido y el
engrosamiento cortical aumentado. Los pacientes con hipotiroidismo tienen mayor riesgo de
sufrir fracturas. Los sitios de mayor frecuencia de fracturas son la columna y la cadera. El ries-
go de fractura está aumentado tanto en pacientes tratados como en no tratados con hormonas
tiroideas. En pacientes con hipotiroidismo la masa ósea es normal o ligeramente incrementa-
da. La explicación para el mayor riesgo de fractura en pacientes no tratados es la disminución
del recambio óseo que conduce a fracturas por estrés. El tratamiento con levotiroxina resulta
en un rápido incremento en la reabsorción del hueso trabecular y la porosidad cortical.
Los cambios hemodinámicos del hipotiroidismo, con disminución del gasto cardiaco e La hiponatremia se observa en
incremento de la resistencia periférica, conduce a disminuciones de la filtración glomerular pacientes con hipotiroidismo
(20-30 ) y del ujo plasmático renal. tros factores que contribuyen a la disminución del grave o mixedmea.
filtrado glomerular son el decremento de las concentraciones del péptido natriurético atrial, el
constreñimiento de la arteria aferente y el engrosamiento de la membrana basal glomerular.
La activación de receptores de adenosina -A1 también pueden contribuir a estos cambios. La
hiponatremia también se ha atribuido a la retención de agua.
La hiponatremia se observa en pacientes con hipotiroidismo grave o mixedema. Se ha
observado que es más frecuente en pacientes con aumento de la creatinina sérica. La frecuen-
cia se ha observado en un 4 . En los pacientes con hipopituitarismo la hiponatremia está
asociada con deficiencia de corticotropina y es corregida con glucocorticoides, no con terapia
de remplazo tiroideo.
El ujo plasmático renal y la filtración glomerular están disminuidos en el hipotiroidismo.
La creatinina sérica se incrementa entre 10 y 20 y la hiponatremia se encuentra en 33 de
los casos. La hiponatremia se relaciona con un aumento del agua corporal total y del contenido
de sodio, lo cual es el resultado del incremento de la permeabilidad vascular y la acumulación
de los glucosaminoglicanos hidrofílicos.
El aumento de la permeabilidad capilar y del depósito de mucopolisacáridos hidrofílicos
en el tejido intersticial condiciona edema sin fóvea. Hay una reducción en la eliminación del
agua libre que condiciona aumento del volumen total de agua y, en consecuencia, hiponatre-
mia normovolémica. El colesterol total, el colesterol
de baja densidad, la lipoproteína
DIAGNÓSTICO (a), la apolipoproteína B y los
triglicéridos están elevados.
Pruebas de laboratorio
En la biometría hemática hay anemia normocítica normocrómica en 25 de los casos, hay
disminución en la producción de eritrocitos como consecuencia de la producción de eritropo-
yetina, aunque puede haber anemia microcítica hipocrómica como manifestación de trastor-
nos menstruales. El tiempo de tromboplastina parcial puede estar prolongado.
El colesterol total, el colesterol de baja densidad, la lipoproteína (a), la apolipoproteína
y los triglicéridos están elevados. Hay hiperlipidemia de tipo a en 56 , hiperlipidemia tipo
b en 34 y la tipo en 2 de los casos.
Se ha observado elevación de la creatina-cinasa (CP 30 ) en especial la fracción MM
y otras enzimas musculares como la aldolasa, la glutamato-oxalacetato-transaminasa (TG )
y la transaminasa glutámico-pir vica (TGP).
En los estudios hormonales se observa, en caso de hipotiroidismo primario, aumento de la
hormona estimulante de la tiroides con disminución de la T4 y posteriormente de la T3. En los
casos de las tiroiditis autoinmunitarias se encuentran anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglo-
bulina. En el caso de hipotiroidismo central los valores de la hormona estimulante de la tiroides
se encuentran normales o bajos, con hormonas tiroideas en el límite inferior de la normalidad.
La biopsia y aspiración con aguja fina es til en casos de bocio. La gammagrafía no es de
gran utilidad. En casos de elevación de la hormona estimulante de la tiroides de origen central
es necesaria la realización de tomografía axial computada y resonancia nuclear magnética del
cráneo y de la silla turca.
Cuando existen manifestaciones oridas de hipofunción tiroidea el diagnóstico es rápido
sin embargo, en la práctica diaria no ocurre así, ya que la instauración del hipotiroidismo es
lenta e insidiosa, con síntomas muy variables. Los diagnósticos de hipotiroidismo subclínico
y transitorio generalmente pasan desapercibidos a no ser que se tenga alta sospecha.
El diagnóstico de hipotiroidismo primario se realiza con una hormona estimulante de la
tiroides elevada, una T4 libre disminuida y una T3 libre normal o baja, dependiendo de la
gravedad de la enfermedad.
La causa del hipotiroidismo primario se puede determinar por los antecedentes de cirugía
tiroidea, administración de yodo, radioterapia externa e ingestión de medicamentos que pro-
ducen hipofunción. Por otra parte, anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxida-
sa) sugieren tiroiditis autoinmunitaria.
236 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Tratamiento
Es indispensable el rápido inicio del tratamiento con hormonas tiroideas. El pronóstico es
malo, con mortalidad de 20 . Se recomienda la administración de levotiroxina en dosis de
300 a 500 µg por vía endovenosa, seguida otra dosis de 50 a 100 µg por vía endovenosa al día
siguiente y hasta que el paciente recupere la conciencia, cuando se cambiará a la vía oral. Se
debe administrar en forma simultánea hidrocortisona 100 mg intravenosa cada 8 horas ya que
el coma puede estar acompañado de una deficiencia de glucocorticoides (anticuerpos antitiroi-
Es indispensable el rápido deos o asociada con insuficiencia suprarrenal). La hipotermia se debe mejorar con cobertores
inicio del tratamiento con de lana, la administración de calor puede conducir a una vasodilatación periférica y colapso
hormonas tiroideas. El pronóstico vascular. La asistencia ventilatoria mecánica se debe iniciar en caso de insuficiencia respirato-
es malo, con mortalidad ria. Hay infecciones en 35 de los casos y éstas se deben tratar.
de 20%. Se recomienda la
administración de levotiroxina
en dosis de 300 a 500 µg por CONCLUSIÓN
vía endovenosa, seguida otra Actualmente se cuenta con las herramientas para confirmar el hipotiroidismo y determinar si
dosis de 50 a 100 µg por vía su causa es por enfermedad tiroidea o pituitaria-hipotalámica. La determinación de la causa
endovenosa al día siguiente. no es fácil pero generalmente es posible con base en la historia clínica y la medición de los
anticuerpos tiroideos séricos. La T4 es el principal producto de la tiroides y se remplaza en
forma fácil sin embargo, es importante mencionar que el hipotiroidismo no siempre es debido
a destrucción de la glándula, en tales pacientes el tratamiento apropiado no es proveer T4 sino
tratar la causa que condujo a la disminución de la síntesis de yodo.
LECTURAS RECOMENDADAS
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TIROIDITIS < 239
43. Tiroiditis
OLGA LIDIA VERA LASTRA
INTRODUCCIÓN
El término tiroiditis re ne a un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por in- Existe una alta prevalencia de
amación de la glándula tiroides y constituyen la forma más frecuente de afección tiroidea. tiroiditis autoinmunitaria crónica
La tiroiditis engloba formas infecciosas o fibrosas (raras), diversas formas subagudas y las en mujeres y se le ha relacionado
crónicas autoinmunitarias (frecuentes). con las hormonas sexuales.
CLASIFICACIÓN
Las tiroiditis se pueden clasificar en agudas, subagudas y crónicas. Cuadro 43.1.
Tipo Sinónimo
complejo mayor de histo- Productos que codifican y suprimen linfocitos T; selección para la presen-
compatibilidad (MHc) tación de péptidos autoantigénicos o supresión de linfocitos T
Otros antígenos MHc efecto potencial sobre la presentación de antígenos, citoci-
na TnF y complemento codifican para MHc
Gen antígeno linfocito T citotóxico (cTLA-4) cTLA-4 es importante en la activación de linfocitos T, las variantes poli-
mórficas pueden fallar en el control autocorrectivo de linfocitos T
Genes de citocinas control de la producción de citocinas
Receptores de antígeno de célu- Se han asociado con autoinmunidad
las T, gen de inmunoglobulina
Agentes infecciosos Pueden liberar autoantígenos, alteran la expresión de moléculas de su-
perficie, afectan directamente el sistema inmunológico o contienen se-
cuencias inmunogénicas (epítopos) que mimetizan autoantígeno
Factores dietéticos el yodo puede aumentar la inmunogenicidad de la tiroglobulina, altera la fun-
ción de la célula tiroidea o forma metabolitos tóxicos con el oxígeno
Toxinas en estudios experimentales se han observado efectos tóxicos con el metilcolantreno (aumen-
ta la tiroiditis experimental) y las toxinas del cigarro afectan la producción de citocinas
Hormonas Los estrógenos aumentan la respuesta inmunitaria mientras que los gluco-
corticoides y los andrógenos suprimen la respuesta inmunológica
estrés el estrés puede alterar la interacción neuroendocrina-inmunitaria
Medicamentos diversos medicamentos tienen efectos potenciales sobre el sistema inmunoló-
gico: litio, interferón y citocinas exacerban la tiroiditis autoinmunitaria
La tiroiditis autoinmunitaria tibilidad a estas enfermedades. A pesar de que se considera que las infecciones pueden dispa-
crónica aumentó en Japón entre rar el mecanismo de autoinmunidad (daño tisular y mimetismo molecular) no hay suficiente
los sobrevivientes de las bombas evidencia de que las infecciones tengan un papel importante en la tiroiditis autoinmunitaria
atómicas de la misma manera
crónica. Se ha demostrado en algunos estudios un aumento de enfermedad tiroidea autoin-
que en los niños expuestos al
munitaria en pacientes con rubéola congénita e infección por virus de hepatitis c y tiroiditis
accidente nuclear de Chernobyl.
bociosa crónica, pero en otros estudios no por otra parte, la tiroiditis autoinmunitaria crónica
no es una consecuencia de la tiroiditis subaguda granulomatosa, en la cual se considera que
existe una causa infecciosa viral.
Se considera que una alta ingesta de yodo puede exacerbar la tiroiditis autoinmunitaria, esto
se ha demostrado en modelos experimentales (ratas y pollos) en los que ha inducido un aumento
de la tiroiditis espontánea. En relación con la suplementación de yodo en humanos los resultado
son contradictorios dado que también participan otros mecanismos inmunorreguladores, genéti-
cos y ambientales. Sin embargo, la administración de yodo puede incrementar las concentracio-
nes séricas de anticuerpos antitiroideos y la tiroiditis linfocítica en pacientes con bocio.
En pacientes con cáncer o hepatitis crónica, con tiroiditis autoinmunitaria crónica subclí-
nica en tratamiento con interferón, interleucina-2 o factor estimulante de colonias de granulo-
El litio pude exacerbar la tiroiditis
citos, el yodo empeora las procesos autoinmunitarios y puede causar tirotoxicosis transitoria,
autoinmunitaria probablemente hipotiroidismo o ambos en algunos casos hipotiroidismo permanente. La tiroiditis autoin-
por un efecto directo sobre munitaria crónica aumentó en apón entre los sobrevivientes de las bombas atómicas de la
las células T reguladoras. misma manera que en los niños expuestos al accidente nuclear de Chernobyl. El litio pude
exacerbar la tiroiditis autoinmunitaria probablemente por un efecto directo sobre las células
T reguladoras.
los linfocitos T no expuestos previamente a antígenos) se requiere de señales coestimuladoras Las tiroiditis de Hashimoto,
de las cuales la mejor caracterizada es la proteína 7, que se encuentra en la superficie de cé- esporádica indolora y posparto
lulas presentadoras de antígeno. Esta proteína se unen a los receptores CD28 de los linfocitos tienen una base autoinmunitaria.
En la tiroiditis de Hashimoto
T para inducir o aumentar la activación de células T mediante moléculas clase del MHC y
la respuesta inmunológica
péptidos (antígenos). La unión de 7 al antígeno expresado por los linfocitos citotóxicos-4
antitiroidea se inicia con la
(CTLA-4) puede concluir la activación de los linfocitos T. Existen otros receptores de señal activación de los linfocitos
de coestimulación, con estructura similar a CD28, tales como los coestimuladores inducibles T cooperadores específicos
otros son miembros de la familia del factor de necrosis tumoral alfa, como el CD40. Las ci- de antígenos tiroideos.
tocinas pueden incrementar la producción de moléculas coestimuladoras inducibles pero no
de 7 en tejido no linfático, de allí que el tejido in amado pueda estimular la memoria del
sistema inmunológico pero no a los linfocitos T no expuestos para poder aumentar la actividad
inmunitaria.
Las tiroiditis de Hashimoto, esporádica indolora y posparto tienen una base autoinmu-
nitaria. En la tiroiditis de Hashimoto la respuesta inmunológica antitiroidea se inicia con la
activación de los linfocitos T cooperadores específicos de antígenos tiroideos. Existen algunas
teorías que tratan de explicar el mecanismo autoinmunitario de la destrucción tiroidea: 1) la
activación de los linfocitos resulta de una infección viral que tiene una proteína similar a las
proteínas tiroideas (aunque no hay una clara evidencia de esta hipótesis) 2) las células epite-
liales tiroideas presentan sus propias proteínas intracelulares a los linfocitos T (por ejemplo,
en las mujeres la tiroiditis autoinmunológica puede ser inducida por la acumulación de células
epiteliales en la glándula tiroides durante el embarazo).
Después de la activación de los linfocitos T éstos estimulan a los linfocitos para la
producción de anticuerpos tiroideos. Los anticuerpos antitiroideos se presentan con una fre-
cuencia de 10 en la población de Estados nidos, que se incrementa a 25 en las mujeres
mayores de 60 años. La mayoría de los pacientes con anticuerpos presentes cursan con fun-
ción tiroidea normal.
Los anticuerpos tiroideos más frecuentes son los que se dirigen contra la peroxidasa ti-
El mecanismo de destrucción
roidea y contra la tiroglobulina. La peroxidasa tiroidea se asocia con disfunción tiroidea y autoinmunitaria de la tiroides
su presencia tiende a correlacionarse con el daño tiroideo y la in amación linfocítica. Los probablemente involucra a las
anticuerpos antiperoxidasa fijan el complemento y pueden producir daño tóxico directo al inmunidades celular y humoral.
tejido tiroideo. Los anticuerpos que bloquean los receptores para tirotropina se han informado La infiltración linfocítica de
en 10 de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto. En algunos pacientes estos anticuerpos la glándula tiroidea, tanto
tienen un papel en el desarrollo de la gravedad de la tiroiditis aunque no están directamente por linfocitos B como T, es
involucrados en la destrucción del tejido tiroideo. Los anticuerpos antitiroideos se encuentran el hallazgo histológico más
presentes con menor frecuencia y su papel patogénico es poco claro. común en todas las formas de
El mecanismo de destrucción autoinmunitaria de la tiroides probablemente involucra a tiroiditis autoinmunitaria.
las inmunidades celular y humoral. La infiltración linfocítica de la glándula tiroidea, tanto por
linfocitos como T, es el hallazgo histológico más com n en todas las formas de tiroiditis
autoinmunitaria. En los pacientes con tiroiditis de Hashimoto el tejido tiroideo expresa el gen
as, un miembro íntimamente relacionado con el factor de necrosis tumoral. La apoptosis cau-
sada por la interacción del gen as y del as ligando en la superficie de los tiroidocitos puede
ser una causa subyacente de la destrucción tiroidea.
Tirotoxicosis
En las tiroiditis esporádica indolora, posparto indolora y subaguda dolorosa, la destrucción
in amatoria de la tiroides se presenta con una tirotoxicosis transitoria y liberación de hor-
monas tiroideas. Las hormonas tiroideas son inhibidas hasta llegar a presentarse un estado de
eutiroidismo y, posteriormente, hipotiroidismo.
El primer cambio bioquímico en la tiroiditis in amatoria, antes del inicio de la tirotoxico-
sis, es el incremento de las concentraciones séricas de la tiroglobulina. Como en otras formas
de tirotoxicosis las concentraciones séricas de tiroglobulina están suprimidas, las concentra-
242 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
ciones de triyodotironina (T3) libre y total y las de tiroxina (T4) están elevadas. La concentra-
ción de T4 es mayor que la de T3. Los signos y síntomas de tirotoxicosis debidos a tiroiditis
generalmente no son graves.
Hipotiroidismo
La fase de hipotiroidismo resulta La fase de hipotiroidismo resulta de la disminución gradual de las hormonas tiroideas alma-
de la disminución gradual de las cenadas. Aunque el hipotiroidismo crónico está más asociado con la tiroiditis de Hashimoto
hormonas tiroideas almacenadas.
todos los tipos de tiroiditis pueden progresar a hipotiroidismo permanente. Este resultado es
Aunque el hipotiroidismo
más probable en los pacientes con altas concentraciones de anticuerpos antitiroideos o en
crónico está más asociado con
la tiroiditis de Hashimoto.
aquellos que desarrollan una fase más grave de hipotiroidismo. Estos pacientes pueden cursar
con hipotiroidismo subclínico con hormona estimulante de tiroides elevada, T3 y T4 norma-
les, hasta evolucionar a un franco hipotiroidismo.
TIPOS DE TIROIDITIS
Tiroiditis aguda supurativa
La tiroiditis supurativa es causada, en general, por infecciones bacterianas, pero también pue-
den ser micóticas, por micobacterias o por parásitos. Los gérmenes más frecuentes son Strep-
tococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae y sólo en forma oca-
sional por microorganismos gramnegativos. La tiroides es resistente a las infecciones debido
a su encapsulación, alto contenido en yodo, riego sanguíneo y su extenso drenaje linfático, de
allí que las tiroiditis supurativas sean raras. Este tipo de tiroiditis se presenta en individuos con
enfermedad tiroidea preexistente (cáncer de tiroides, tiroiditis de Hashimoto y bocio multino-
La tiroiditis supurativa es causada, dular), en pacientes inmunocomprometidos y ancianos, entre otros. En individuos con H
en general, por infecciones sida es particularmente probable que se presente en ellos se ha informado la infección por
bacterianas, pero también pueden Pneumocystis carinii y por otros microorganismos oportunistas.
ser micóticas, por micobacterias Las manifestaciones clínicas son las de una enfermedad aguda con fiebre, disfagia, dis-
o por parásitos. Los gérmenes fonía, dolor de cuello con irradiación al oído o a la mandíbula, eritema y una masa tiroidea
más frecuentes son Streptococcus
dolorosa. Las manifestaciones clínicas pueden ser precedidas por infecciones de las vías res-
pyogenes, Staphylococcus aureus
piratorias altas. Las tiroiditis por hongos, parásitos y micobacteria en pacientes con H sida
y Streptococcus pneumoniae
y sólo en forma ocasional por
son insidiosas y crónicas.
microorganismos gramnegativos. En la biometría hemática se observan leucocitosis con desviación a la izquierda y veloci-
dad de eritrosedimentación globular elevada. La función tiroidea generalmente es normal sin
embargo, se ha informado hipertiroidismo debido a la destrucción folicular o hipotiroidismo.
La gammagrafía tiroidea con yodo muestra áreas calientes. La biopsia con aguja fina, la tin-
ción de Gram y el cultivo son los estudios de elección.
Se debe realizar diagnóstico diferencial con otras tiroiditis más frecuentes como la tiroi-
ditis subaguda granulomatosa o con la degeneración hemorrágica de un nódulo, de un quiste
tiroideo o de un carcinoma preexistente.
El tratamiento para la tiroiditis supurativa es antibiótico y drenaje del absceso (en caso
de existir). Generalmente no hay secuelas excepto si la in amación es difusa, lo que pudiera
conducir a hipotiroidismo.
Tiroiditis subagudas
Tiroiditis subaguda granulomatosa, subaguda dolorosa o de De Quervain
La tiroiditis subaguda (TSA) La tiroiditis subaguda (TSA), también conocida como tiroiditis de células gigantes, tiroidi-
es la causa más común tis granulomatosa subaguda, tiroiditis de De Quervain o tiroiditis seudogranulomatosa, es la
de tiroiditis dolorosa. causa más com n de tiroiditis dolorosa. Es un trastorno in amatorio que se autolimita. Se le
ha asociado con infecciones virales aunque no se ha establecido claramente su patogénesis.
Los autoanticuerpos pueden estar presentes pero su importancia es insignificante. El curso
clásico de esta tiroiditis es una fase de hipertiroidismo seguida de otra de hipotiroidismo,
generalmente transitorio.
TIROIDITIS < 243
Etiopatogenia
La causa de la tiroiditis subaguda es una destrucción del epitelio folicular (principalmente por
apoptosis) con liberación de hormonas almacenadas. El fenómeno disparador es desconocido
pero puede ser de origen viral. También se ha reconocido una predisposición genética (HLA
DR 5). Los autoanticuerpos no tienen un papel importante. Se le asocia con infecciones vira-
les, con evolución autolimitada, de las vías respiratorias altas. La enfermedad tiene una mayor
incidencia durante el verano y se han presentado varios casos después de infecciones por virus
de Coxsac ie, adenovirus, mononucleosis, parotiditis y sarampión, entre otros.
Cuadro clínico
La tiroiditis subaguda comienza con pródromos de mialgias, faringitis, febrícula y fatiga.
Posteriormente dolor intenso en el cuello, fiebre y crecimiento de la glándula. De los pacien- La tiroiditis subaguda comienza
tes 50 cursa con tirotoxicosis. La función tiroidea se normaliza después de varias semanas con pródromos de mialgias,
de hipertiroidismo y el hipotiroidismo se desarrollará subsecuentemente con una duración de faringitis, febrícula y fatiga.
cuatro a seis semanas. La función tiroidea se normaliza en forma espontánea en 95 de los Posteriormente dolor intenso en
pacientes en un periodo de seis a 12 meses y el hipotiroidismo persistente se observa en 5 . el cuello, fiebre y crecimiento
La tiroiditis subaguda granulomatosa recurre sólo en 2 de los pacientes. de la glándula. De los pacientes
A la exploración física se encuentran datos de hipertiroidismo, bocio asimétrico de con- 50% cursa con tirotoxicosis.
sistencia dura y doloroso a la palpación. tras causas de bocio doloroso son: hemorragia de
un nódulo tiroideo preexistente, crecimiento rápido de carcinoma tiroideo y tiroiditis crónica
dolorosa, entre otras.
Diagnóstico
La biometría hemática muestra anemia normocítica normocrómica, leucocitos normales o
leucocitosis de leve a moderada, la elevación de la velocidad de sedimentación globular es
característica, así como de proteína C reactiva. El primer cambio que se observa es el aumento
de la tiroglobulina, lo que también ocurre en otros padecimientos tiroideos. Las pruebas de
función tiroidea muestran hipertiroidismo de leve a moderado en 50 de los enfermos. Las
T3 y T4 se encuentran elevadas con una relación T4:T3 mayor a 20 y las concentraciones de
tirotropina son bajas o indetectables. Algunos pacientes cursan con títulos bajos de anticuer-
pos antitiroideos.
En la tiroiditis subaguda los anticuerpos antiperoxidasa son normales. En la fase aguda
El tratamiento de la tiroiditis
la captación de yodo radioactivo (CR ) está suprimida o es baja ( 5 ), lo que la distingue subaguda granulomatosa es
de la enfermedad de Graves. El ultrasonido Doppler también puede ser til para diferenciar sintomático. El tratamiento de
estas dos entidades: en la enfermedad de Graves la glándula tiroides es hipervascular y en elección son los antiinflamatorios
la tiroiditis subaguda la glándula es hipoecogénica y tiene una vascularidad baja o normal. no esteroideos que alivian el dolor
Los hallazgos histológicos son infiltrado in amatorio con células gigantes multinucleadas, así leve. En caso de no observarse
como neutrófilos y linfocitos. mejoría, con persistencia del
dolor en forma intensa, está
Tratamiento indicada la administración de
El tratamiento de la tiroiditis subaguda granulomatosa es sintomático. El tratamiento de elec- prednisona (30-60 mg/día).
ción son los antiin amatorios no esteroideos que alivian el dolor leve. En caso de no obser-
varse mejoría, con persistencia del dolor en forma intensa, está indicada la administración de
prednisona (30-60 mg día), con disminución de la dosis después de unas cuatro a seis sema-
nas. Los esteroides se deben suspender cuando la captación del yodo radioactivo se normalice.
Los betabloquedores están indicados para el control de las manifestaciones de hipertiroidis-
mo. El tratamiento con tiroxina generalmente no se requiere debido a que las manifestaciones
del hipotiroidismo son leves.
244 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Epidemiologia
La prevalencia de la tiroiditis posparto varia (1.1 a 16.7 ) con un promedio de 7.2 . nciden-
cia de 5 a 10 en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 el riesgo es tres veces mayor.
Etiopatogenia
La tiroiditis posparto es un trastorno autoinmunitario desencadenado por los cambios inmuno-
lógicos que ocurren durante el embarazo. Las mujeres con anticuerpos tiroideos positivos en
el primer trimestre (anticuerpos antiperioxidasa o anticuerpos antitiroglobulina) desarrollan,
en entre 33 y 50 , tiroiditis posparto la enfermedad es extremadamente rara en mujeres sin
anticuerpos tiroideos. Las pacientes con títulos de autoanticuerpos más elevados es probable
que cursen con más tiroiditis posparto. Se ha encontrado que pacientes con DR3 y DR 4
tienen mayor predisposición a la tiroiditis posparto. También se ha demostrado un aumento
en la relación CD4 CD8 en la mujeres que desarrollaron tiroiditis posparto. El curso de la
tiroiditis posparto comprende una fase prodrómica larga. Se ha considerado que la tiroiditis
La presentación clínica más posparto constituye una exacerbación de una tiroiditis preexistente después de una mejoría de
frecuente de la tiroiditis la in amación de la tiroides durante el parto.
posparto es el hipotiroidismo
(43%) sin manifestaciones
Manifestaciones clínicas
previas. El hipertiroidismo se
La presentación clínica más frecuente de la tiroiditis posparto es el hipotiroidismo (43 ) sin
observa 32% de los casos;
el hipertiroidismo seguido de
manifestaciones previas. El hipertiroidismo se observa 32 de los casos el hipertiroidismo
hipotiroidismo es menos común. seguido de hipotiroidismo es menos com n.
Las manifestaciones clínicas de la tiroiditis posparto varían desde pacientes asintomáticas
con hipertiroidismo leve hasta hipotiroidismo severo, aunque el hipotiroidismo puede pasar
inadvertido un porcentaje no determinado de mujeres no se diagnostica.
La fase de hipertiroidismo de la tiroiditis posparto ocurre entre los meses dos y 10 (pro-
medio 3 meses) posteriores al alumbramiento. Los síntomas más comunes son palpitacio-
nes, fatiga, intolerancia al color, irritabilidad y nerviosismo. La frecuencia de hipertiroidismo
asintomático es 33 , el hipertiroidismo no tratado se resuelve en forma espontánea en los
siguientes 2-3 meses.
La enfermedad de Graves de inicio en el posparto es 20 veces menos com n que la tiroi-
ditis posparto. La fase de hipotiroidismo de la tiroiditis posparto se presenta entre los 2 y 12
meses (promedio 6 meses). El hipotiroidismo que se presenta después de un año del posparto
no se considera tiroiditis posparto. Las manifestaciones más comunes son: disminución de la
concentración y de la memoria, piel seca y desaliñada, entre otras.
En relación con la tiroiditis posparto y la depresión posparto se han realizado algunos
estudios con resultados controvertidos en algunos se ha encontrado asociación entre ambas
entidades. tros estudios han mostrado una mayor frecuencia de depresión en mujeres eutiroi-
deas con títulos elevados de anticuerpos antitiroideos en el posparto.
Aunque muchas de las mujeres con tiroiditis posparto son eutiroideas al año el segui-
La fase de hipotiroidismo de la
miento a largo plazo ha revelado una mayor prevalencia de hipotiroidismo permanente. Las
tiroiditis posparto se presenta
frecuencias de hipotiroidismo permanente se han calculado en 23 y 29 , a 3.5 y 8.7 años de
entre los 2 y 12 meses (promedio
6 meses). El hipotiroidismo
seguimiento, respectivamente. Las mujeres que desarrollaron hipotiroidismo permanente fue-
que se presenta después de ron aquellas con títulos muy elevados de anticuerpos antitiroideos en la fase de hipotiroidis-
un año del posparto no se mo. El desarrollo de hipotiroidismo permanente provee evidencia de que la tiroiditis posparto
considera tiroiditis posparto. es presentación clínica de una tiroiditis de Hashimoto subclínica preexistente.
TIROIDITIS < 245
Diagnóstico
Las características bioquímicas dependen de la fase en la cual se encuentren las pacientes. La El estudio con medicina nuclear
fase de hipertiroidismo dura unos 3 meses y en ella la TSH está suprimida con leve elevación es útil con mínima captación en
la tiroiditis posparto, aumento en
de T3 y T4. Durante la fase de hipotiroidismo, que es más severa y de mayor duración, pueden
la captación en la enfermedad
presentarse concentraciones incrementadas de TSH y disminución, de moderada a dramática,
de Graves y anticuerpos contra
de T4. Los marcadores séricos de tiroiditis posparto son los anticuerpos antiperoxidasa y o an- el receptor de TSH positivos.
titiroglobulina estos autoanticuerpos van disminuyendo durante el embarazo hasta títulos ba-
jos en el tercer trimestre. Se debe hacer diagnóstico diferencial con la enfermedad de Graves.
El estudio con medicina nuclear es til con mínima captación en la tiroiditis posparto,
aumento en la captación en la enfermedad de Graves y anticuerpos contra el receptor de TSH
positivos. La mayoría de las mujeres con tiroiditis posparto retornan a estados de eutiroidismo
después de un año. Las mujeres con tiroiditis posparto presentan (23 a 63 ) hipotiroidismo
permanente. Las mujeres con un episodio inicial resuelto de tiroiditis posparto tienen mayor
probabilidad de desarrollar tiroiditis posparto en alumbramientos subsecuentes.
Tratamiento
El tratamiento de la fase de hipertiroidismo es innecesario debido a que los síntomas son leves
y de corta duración cuando sea necesario son suficientes los betabloqueadores. El tratamiento
de la fase de hipotiroidismo dependerá de la severidad de los síntomas y se recomienda el trata-
miento con levotiroxina si las concentraciones de TSH exceden 10 µ mL, se encuentran entre
4 y 10 µ mL en pacientes sintomáticos y en quienes están planeando un nuevo embarazo.
La tiroiditis posparto no dolorosa y la tiroiditis esporádica no dolorosa son indistinguibles
excepto por su relación con el embarazo en la primera. Este tipo de tiroiditis puede ser una
forma subaguda de la tiroiditis de Hashimoto. La tiroiditis esporádica no dolorosa se puede Muchos medicamentos pueden
presentar en 1 de los casos de tirotoxicosis. El curso clínico es similar al de la tiroiditis alterar la función tiroidea o las
pruebas de función tiroidea.
posparto. La función tiroidea se normaliza aunque en 20 de los casos evoluciona a hipoti-
Sin embargo, sólo se sabe
roidismo crónico. Las manifestaciones clínicas generalmente son leves. En 50 de los casos
que algunos producen una
se encuentra un nódulo pequeño no doloroso, difuso, firme. Los anticuerpos antiperoxidasa tiroiditis autoinmunitaria o
a títulos bajos están presentes en 50 de los pacientes. Se encuentra una baja captación del inflamatoria destructiva.
yodo radioactivo (este estudio se debe realizar cuando la causa del hipertiroidismo no es clara)
y el tratamiento es igual que en la tiroiditis posparto no dolorosa. La frecuencia de recurrencia
no ha sido bien establecida. El tratamiento de estos pacientes consiste en aliviar la disfunción
tiroidea, en el caso de hipotiroidismo, mediante la administración de levotiroxina.
Amiodarona
La amiodarona induce hipotiroidismo debido a exceso de yodo. Se presenta en 20 de los
pacientes que viven en zonas con adecuado aporte de yodo. Los pacientes con una enfermedad
preexistente son los que tienen un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo cuando reciben
amiodarona. En estos casos se debe dar tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas y con-
tinuar con la amiodarona. La dosis de levotiroxina es mayor que lo habitual debido a que la
amiodarona disminuye la actividad de la 5 deiodinasa en los tejidos periféricos, de allí que
también disminuyan los niveles de T3.
La amiodarona induce tirotoxicosis en 20 a 25 de los pacientes que la toman. La tiro-
toxicosis tipo , inducida por la amiodarona, se define como la síntesis y liberación de hormas
tiroideas en exceso es probable que se presente en individuos con una enfermedad tiroidea
preexistente como el nódulo tiroideo. La tirotoxicosis tipo inducida por amiodarona es una
tiroiditis destructiva que causa la liberación de las hormonas tiroideas. La captación del yodo
radioactivo es baja en ambos tipos. El ultrasonido Doppler a color puede mostrar hipervascu-
laridad en la enfermedad tipo pero disminuida en el tipo .
246 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Puede haber tiroiditis La tirotoxicosis tipo inducida por amiodarona responde mejor a drogas antitiroideas
autoinmunitaria o altas (metamizol o propiltiouracilo) y la tipo responde en forma adecuada al tratamiento con
concentraciones de anticuerpos esteroides.
antiperoxidasa hasta en 15%
A los pacientes a quienes se administrará amiodarona se les deben realizar pruebas basales
de los pacientes tratados
de función tiroidea y cada seis meses luego de iniciar el tratamiento.
con interferón alfa.
Litio
En pacientes con enfermedad tiroidea autoinmunitaria preexistente el litio puede incrementar
las concentraciones de anticuerpos tiroideos y conducir a hipotiroidismo subclínico o clínico.
La frecuencia de anticuerpos antitiroideos es de aproximadamente 10 a 33 . Por otra parte, la
tirotoxicosis se ha informado después del uso prolongado de litio y es causada, probablemen-
te, por efecto tóxico directo sobre las células tiroideas o por tiroiditis esporádica no dolorosa.
Tiroiditis crónica
El término tiroiditis autoinmunitaria comprende varias entidades cuya interrelación a n no
es muy clara. Las más importantes son: tiroiditis bociógena crónica y tiroiditis atrófica
crónica. La patología de estos trastornos consiste en varios grados de infiltración linfocíti-
ca, fibrosis y pérdida del epitelio folicular ocasionalmente se observa hiperplasia folicular
cuando la glándula tiroides es grande. No hay completa evidencia de que la tiroiditis con
bocio preceda a la tiroiditis atrófica. Entre los pacientes con hipotiroidismo la severidad de
la fibrosis se correlaciona con la edad. Las variantes atróficas y con bocio comparten mu-
chas características clínicas, bioquímicas y patológicas que sugieren la sobreposición de su
patogénesis.
Tiroiditis de Hashimoto
En 1912 Hashimoto describió la enfermedad tiroidea más frecuente que se caracteriza por mar-
cada infiltración linfocítica de la glándula tiroides e hipotiroidismo. Comprende varias tipos
clinicopatológicos: con bocio (clásica), atrófica (mixedema idiopático), tiroiditis posparto e hi-
pertiroidismo (hashitoxicosis). La tiroiditis de Hashimoto es el prototipo de la enfermedad orga-
noespecifica, mediada por linfocitos CD4 y frecuentemente asociada con otras enfermedades
autoinmunitarias: gastritis atrófica, diabetes tipo 1, enfermedad de Addison e hipofisitis.
Epidemiología
En poblaciones no seleccionadas los anticuerpos antitiroideos se han encontrado positivos en
entre 10 y 13 de las mujeres y en 3 de los hombres. En estudios de necropsia los hallazgos
histológicos de tiroiditis se observan en entre 5 y 15 de las mujeres y en entre 1 y 5 de
los hombres aunque sólo se encontró demostración de hipotiroidismo clínico en 1.5-5 de
TIROIDITIS < 247
los casos. La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad que predomina en las mujeres (95 ) La tiroiditis de Hashimoto es una
entre la tercera y cuarta décadas de la vida, con una relación mujer: hombre de 18:1. En países enfermedad que predomina en
industrializados, donde el suplemento de yodo a la dieta es adecuado, la tiroiditis de Hashimo- las mujeres (95%) entre la tercera
y cuarta décadas de la vida.
to es la causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio el elevado aporte de yodo alimentario
o farmacológico incrementa su incidencia.
La prevalencia de la tiroiditis de Hashimoto es de alrededor de 1 por cada 1 000 personas
y su incidencia de 0.2 y 1.3 en regiones con baja ( 50 µg L) y alta ( 150 µg L) captación
de yodo, respectivamente.
Existe un componente genético en los familiares de primer grado hasta un 50 cursa con
anticuerpos antitiroideos. Se ha descrito la asociación con HLA 8, DR3 con la forma atrófica
y de HLA DR5 con la forma bociosa.
Etiopatogenia
En la tiroiditis de Hashimoto el proceso autoinmunitario inicia con la activación de los linfocitos
T CD4 contra antígenos tiroideos. Los linfocitos T activados liberan citocinas que facilitan la
expresión de las moléculas HLA clase por las células epiteliales tiroideas. Los linfocitos T
activados estimulan a los linfocitos para la producción de autoanticuerpos frente a los antíge-
nos tiroideos. Los antígenos son la tiroglobulina, la peroxidasa tiroidea y el receptor de tiroiditis
de Hashimoto. Asimismo, los linfocitos CD4 estimulan a los linfocitos CD8 (citotóxicos)
que se consideran esenciales en el proceso de destrucción de la tiroides, aunque se cree que los
anticuerpos antitiroideos también pueden jugar un papel importante en la destrucción tiroidea.
Cuadro clínico
La tiroiditis de Hashimoto en su forma clínica: bociosa, llamada tiroiditis crónica autoinmu-
nitaria tipo 2A y la atrófica llamada tiroiditis atrófica o tiroiditis crónica autoinmunitaria tipo
2 . Ambas formas cursan con títulos elevados de anticuerpos antitiroideos y con hipotiroidis-
mo cuyas manifestaciones se inician en forma insidiosa puede pasar desapercibida por largo
tiempo. Las manifestaciones clínicas se deben a la falta de hormonas tiroideas con consecuen-
cias sistémicas en la piel, el sistema cardiovascular, el musculo esquelético, neuropsiquiátri-
cas, hematopoyéticas, endocrinas, urogenitales y en el tracto gastrointestinal.
La tiroiditis de Hashimoto bociosa se caracteriza por un bocio no doloroso, duro, difuso e
irregular. La tiroiditis de Hashimoto atrófica cursa sin bocio. El hipotiroidismo se presenta en
20 de los casos como manifestación inicial y en 5 como hipertiroidismo (hashitoxicosis)
con captación alta de yodo radioactivo a diferencia de la tiroiditis subaguda linfocítica.
El linfoma tiroideo es una complicación de la tiroiditis de Hashimoto se desarrolla en
0.1 de los casos con mayor incidencia que en la población general.
Tiroiditis de Riedel
Riedel describió esta tiroiditis, en 1989, como una manifestación local de un proceso fibrótico
sistémico. La tiroiditis de Riedel es un trastorno de etiología desconocida que se caracteriza
por una fibrosis progresiva de la glándula tiroidea. Se ha sugerido una causa autoinmunitaria
debido a que algunos pacientes cursan con concentraciones altas de anticuerpos antitiroideos
aunque la relación con una causa autoinmunitaria no es del todo clara. La prevalencia de esta
enfermedad es de 0.05 de los pacientes con enfermedad tiroidea.
Afecta a mujeres entre la cuarta y séptima décadas de la vida que presentan un bocio
progresivo, indoloro y muy duro que se fija a estructuras adyacentes, produciendo fenómenos
La tiroiditis autoinmunitaria compresivos como disnea o disfagia. Existen concentraciones altas de anticuerpos antitiroi-
crónica es un componente del deos, presentes en hasta 67 de los pacientes, pero se desconoce si estos anticuerpos son
síndrome poliglandular tipos 1 causa o efecto de la destrucción tiroidea fibrótica.
y 2; asimismo, se presenta con La tiroiditis de Riedel se presenta como un bocio no doloroso, duro y fijo. Los pacientes
una prevalencia elevada en otros pueden tener síntomas por la compresión traqueal o esofágica, debido a la extensión de la
padecimientos autoinmunitarios. fibrosis a los tejidos adyacentes, o hipotiroidismo. Muchos pacientes son eutiroideos y poste-
riormente evolucionan a hipotiroidismo. El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia.
El diagnóstico diferencial se debe hacer con el carcinoma tiroideo. La biopsia con aguja fina
en ocasiones no se puede realizar debido a la dureza de la glándula tiroides. El tratamiento
es quir rgico aunque los esteroides, el metotrexato y el tamoxifeno se han informado como
exitosos en las etapas tempranas de la enfermedad.
Otros
• Hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria, dermatitis her-
petiforme, trombocitopenia autoinmunitaria
LECTURAS RECOMENDADAS
arclay ML, ro nlie E, Turner G, ells E. Lithium associated thyrotoxicosis: a report of 14 cases, ith
statistical analysis of incidence. Clin Endocrinol ( xf) 1994 40(6):759-764.
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of subacute tiroiditis in an incidence cohort: lmsted Conty, Minnesota, study. Clin Endocrinol Metab
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Miller , Daniels GH. Association bet een lithium use and thyrotoxicosis caused by silent thyroiditis. Clin
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PREVALENCIA
Actualmente, en ciertas regiones de África, Asia y América Latina existe grave deficiencia de
yodo; asimismo, la deficiencia en forma moderada a grave aún persiste en algunos países de
Europa.
Hasta fines de la década de 1980, la deficiencia de yodo se calculó en más de 800 millones
de individuos de acuerdo con la N CE , estas cifras son de 770 millones de individuos en
el mundo afectados de bocio y más de 3 millones con cretinismo. Se considera que alrededor
de 5 de la población mundial padece bocio. En América Latina el bocio endémico se definió
como un problema de salud p blica en 17 países, y se calcula que la población en riesgo es de
60 millones. La distribución más típica del bocio endémico en el mundo se localiza en las po-
250 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
En México, la prevalencia de blaciones montañosas de los Alpes, el Himalaya, los Andes, las Montañas Rocosas de Norte-
bocio endémico no es bien américa, las montañas pirenaicas en España, entre otras. La relación con las altas montañas es
conocida. En un estudio reciente por las aguas pobres en yodo, que hacen que toda la alimentación de la zona sea pobre en este
realizado en tres regiones del
elemento. tras áreas de bocio endémico son las llanuras de aluvión, como grandes áreas de
estado de Hidalgo en 673 niños
China, Estados nidos y rasil, que se cree estuvieron cubiertas por glaciares que al retirarse
y 300 mujeres embarazadas,
la prevalencia de bocio en los
empobrecieron de yodo el terreno. Asimismo, los terrenos calizos dan origen a que el calcio
niños fue del 8 al 14% y en las del agua que se ingiere interfiera con la absorción de yodo.
embarazadas entre 19 y 54%. En México, la prevalencia de bocio endémico no es bien conocida. En un estudio reciente,
realizado en tres regiones del estado de Hidalgo en 673 niños y 300 mujeres embarazadas, la
prevalencia de bocio en los niños fue de 8 a 14 y en las embarazadas entre 19 y 54 .
FACTORES CAUSALES
La principal causa del bocio endémico es el déficit de yodo. Se ha demostrado que la disminu-
ción del yodo de las aguas en las zonas endémicas es alta. Otra de las causas de disminución
del yodo es el déficit de aporte de este elemento en los alimentos. Factores coadyuvantes son
las pérdidas urinarias y la pérdida de yodo por las heces favorecido por las dietas ricas en
fibras, harina de soya, aceites de nuez, soya y girasol. También es importante considerar el
aumento de las demandas metabólicas del yodo en etapas como la pubertad, la lactancia y el
embarazo. La desnutrición disminuye el transporte y la concentración de yodo en la tiroides.
También se han demostrado otras causas de bocio atribuidas a la ingestión de bociógenos
en los alimentos y en el agua. Las aguas ricas en calcio (aguas duras) o en cobalto, litio o or
interfieren con la absorción intestinal de yodo. Asimismo, las aguas contaminadas con diver-
sas bacterias (coliformes) se han implicado como causantes de bocio.
arios géneros de las crucíferas, diversas clases de col, nabo amarillo, cassava y especies
Se han demostrado otras
causas de bocio atribuidas a de camote africano, cuya patogenicidad depende de su contenido de glucósidos cianogénicos,
la ingestión de bociógenos en por el goitrin que llevan (1,5 vinyl-tio oxazolidona) interfieren con el metabolismo del yodo
los alimentos y en el agua. en la tiroides y act an en diversas fases de su organificación.
Se ha encontrado bocio endémico (60 ) en varios países africanos en los que la cassava,
con su gran contenido de tiocianiato, forma parte de la dieta este factor, junto con alimentos
pobres en yodo, culmina en hipotiroidismo y cretinismo.
En México, en el estado de Hidalgo, las causas que explican el bocio endémico son: la in-
suficiente concentración de yodo en la sal, ingestión de bociógenos como la yuca, la malanga, el
camote, el brócoli y la col, además de agua de consumo habitual contaminada con cocobacilos.
tros factores que pueden in uir son el género femenino, la edad infantil y puberal, fac-
tores socioculturales y genéticos, entre otros. Además, el exceso de yodo en la alimentación
puede producir bocio, porque una alta concentración en la sangre bloquea su entrada a la
glándula tiroides y sin yodo no pueden sintetizarse las hormonas tiroideas, lo que provoca
elevación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) con hiperplasia e hipertrofia para
compensar la deficiencia.
CLASIFICACIÓN
La MS ha clasificado el bocio seg n su tamaño y se encuentran cuatro grados (cuadro 44.1).
PATOGENIA
El aporte de yodo normal es
Los principales mecanismos de producción del bocio endémico son dos: la carencia de yodo
de 100 a 150 µg/día. Una y los bociógenos.
disminución pequeña de El aporte de yodo normal es de 100 a 150 µg día. na disminución pequeña de su
su aporte desencadena los aporte desencadena los mecanismos de autorregulación tiroidea, cuya sensibilidad a la TSH
mecanismos de autorregulación aumenta, a la vez que se produce más T3 que T4, con lo que se ahorra una molécula de
tiroidea, cuya sensibilidad a yodo por molécula hormonal, que además es más activa y de esta forma se evita el bocio.
la TSH aumenta a la vez que na disminución mayor (aporte de menos de 60 µg día) hace insuficiente el mecanismo
se produce más T3 que T4. de autorregulación y repercute en una leve disminución de T4 que estimula la producción
BOCIO ENDÉMICO < 251
iV Bocio monstruoso
de TSH, la cual favorece el crecimiento de la glándula tiroides (bocio), cuya mayor masa En la historia natural del bocio
puede compensar la situación consiguiendo el eutiroidismo. La persistencia de la carencia endémico, éste tiende a crecer
de yodo contribuye a un crecimiento del bocio cada vez mayor, primero en forma difusa y en forma progresiva y adquiere
un aspecto multinodular y
luego nodular y multinodular.
abigarrado, nódulos más o menos
El segundo mecanismo patogénico es la presencia de bociógenos en la alimentación. Es-
duros, hemorragia, fibrosis y
tas sustancias, al interferir con la captación de yodo (tiocianatos y derivados) o con su orga- calcificaciones irregulares.
nificación (goitrinas, bacterias, etc.), inducen una menor producción hormonal por la tiroides,
se estimula la TSH y aparece el bocio como fenómeno compensador.
PATOLOGÍA
Desde el punto de vista microscópico, el bocio endémico puede ser difuso o nodular; éste
puede estar constituido por un nódulo o ser multinodular. Hay predominio del parénquima en
la etapa de crecimiento o con microfolículos. Si mejora el aporte de yodo, pueden observarse
folículos de mayor tamaño, constituyendo el bocio coloide difuso o macrofolicular.
Los nódulos tiroideos multinodulares pueden ser parenquimatosos, con folículos rellenos
de coloide o con formaciones quísticas. Durante la evolución puede haber hemorragias, segui-
das de fibrosis y calcificaciones.
La trasformación maligna del bocio endémico ha sido muy discutida, y no se considera
que evolucione a cáncer.
Puede haber bocio intratorácico que se relaciona con la larga evolución de un bocio mul-
tinodular.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas del bocio endémico dependen de su tamaño, tiempo de evolución
y de los factores causales.
El grado no origina manifestaciones clínicas, el grado tampoco da síntomas, excepto Desde el punto de vista funcional,
la preocupación de que se tiene una tumoración o, bien, el aspecto estético. Puede haber una suele existir eutiroidismo durante
sensación de pesadez en el cuello, la cual no es dolorosa. En el grado el bocio es visible largo tiempo, con cierta tendencia
a distancia y el grado es muy grande o monstruoso suele acompañarse de síntomas de al hipotiroidismo al cabo de los
compresión, como la disnea por compresión traqueal, o con menos frecuencia disfagia o dis- años por el deterioro anatómico
fonía por compresión del nervio recurrente. En ocasiones raras puede haber dolor localizado, y progresión de la fibrosis.
intenso, que hará sospechar in amación local o hemorragia.
Si el bocio es intratorácico puede dar origen a cefalea, rubicundez facial, dificultad para
respirar, red venosa colateral en el tórax e ingurgitación yugular.
A la exploración puede observarse el bocio grados y , y su naturaleza nodular o
difusa se corrobora por palpación.
En la historia natural del bocio endémico, éste tiende a crecer en forma progresiva y ad-
quiere un aspecto multinodular y abigarrado, nódulos más o menos duros, hemorragia, fibrosis
y calcificaciones irregulares.
Desde el punto de vista funcional, suele existir eutiroidismo durante largo tiempo, con
cierta tendencia al hipotiroidismo al cabo de los años por el deterioro anatómico y progresión
252 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
CRETINISMO ENDÉMICO
El cretinismo afecta alrededor de tres millones de personas en el mundo y es la expresión del
Para el diagnóstico de bocio bocio endémico.
endémico, es importante identificar Se define como cretinismo al padecimiento caracterizado por retardo mental, alteraciones
si existe una zona endémica musculares, sordomudez, crecimiento deficiente e hipotiroidismo, que afecta frecuentemente
y determinar si la carencia de a individuos nacidos en áreas (endémicas) deficientes de yodo.
yodo es la causante del bocio Puede o no cursar con bocio y función tiroidea normal o hipotiroidismo, dependiendo del gra-
o, bien, lo son los bociógenos. do de carencia yódica y del periodo de exposición de la carencia durante el embarazo. Desaparece
cuando se realiza yodoprofilaxis antes del embarazo, o al menos antes del segundo trimestre, el
cual es un periodo decisivo en el desarrollo del cerebro para el cual el yodo es indispensable.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de bocio endémico, es importante identificar si existe una zona endémica
y determinar si la carencia de yodo es la causante del bocio o, bien, lo son los bociógenos.
Es indispensable una adecuada exploración física del cuello, mediante la inspección y la
palpación de la glándula tiroides. Los estudios radiográficos de tórax y la ultrasonografia de
cuello son de utilidad para corroborar el diagnóstico. Las hormonas tiroideas (T3, T4 y TSH)
generalmente se encuentran dentro de parámetros normales. En zonas bociógenas los anticuer-
pos antitiroideos se han detectado a títulos bajos hasta en 12 , especialmente en mujeres, sin
asociarse con tiroiditis.
La gammagrafia puede mostrar irregularidades en la captación o alternar zonas con normo
y otras con hipocaptación, en función de las características de multinodularidad o fibrosis en
el interior del bocio.
La tomografía computada puede ser de utilidad para valorar la extensión del bocio en los
casos en que se extiende a la cavidad torácica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar diagnóstico diferencial de bocio endémico con toda enfermedad que dé origen
El bocio endémico se debe
a bocio, como el caso de hipertiroidismo en la enfermedad de Graves- asedo , bocio mul-
diferenciar en forma especial tinodular tóxico, hipotiroidismo (tiroiditis de Hashimoto, bocios disenzimáticos), tiroiditis,
del bocio multinodular tóxico o neoplasias tiroideas y procesos ectópicos (quistes del conducto tirogloso) o de otros tejidos
hiperfuncionante que, a diferencia vecinos como adenopatías o tumores de las glándulas salivales.
del bocio endémico, tiene El bocio endémico debe diferenciarse en forma especial del bocio multinodular tóxico o
manifestaciones de hiperfunción hiperfuncionante que, a diferencia del bocio endémico, tiene manifestaciones de hiperfunción
tiroidea, además de la TSH tiroidea, además de la TSH suprimida (menos de 0.1 m mL).
suprimida (menos de 0.1 mUI/mL). Ante nódulos muy duros, irregulares o de crecimiento rápido, debe realizarse una biopsia
por aspiración con aguja fina, para descartar un tumor maligno.
TRATAMIENTO
La yodoprofilaxis se puede realizar mediante la administración de una gota de lugol (yoduro
potásico a saturación) una vez al mes, ya que contiene el equivalente a 200 µg/día.
En la práctica, para asegurar el aporte de yodo se pueden dar tres a cinco gotas al día
mensualmente. Algunos preparados de polivitaminas contienen oligoelementos como el yodo,
a dosis de 150 µg por gragea, cantidad suficiente para los requerimientos.
BOCIO ENDÉMICO < 253
Si se ha diagnosticado bocio, se debe indicar levotiroxina (T4) a dosis de 100 a 150 µg día, Si se ha diagnosticado bocio, se
a la vez que se aconseja cocinar con sal yodatada. Así, el bocio grados y puede regresar debe indicar levotiroxina (T4) a
y desaparecer al cabo de uno a tres años. También se indica en bocios multinodulares de per- dosis de 100 a 150 µg/día.
sonas mayores, en los que no se considera la intervención quir rgica como tratamiento por
la edad y otras comorbilidades así se logra disminuir el tamaño del bocio y se evita el creci-
miento posterior a tejidos vecinos.
El tratamiento quir rgico está indicado en los bocios multinodulares que no ceden con el
tratamiento con levotiroxina y en especial en el bocio intratorácico. Se recomienda realizar
una tiroidectomía subtotal seguida de tratamiento con levotiroxina a dosis de 75- 150 µg día.
PROFILAXIS
La yodoprofilaxis y el retiro de las sustancias bociógenas conducen a una disminución progre-
La yodoprofilaxis y el retiro
siva del bocio endémico hasta su erradicación. En países como Estados Unidos, Dinamarca,
de las sustancias bociógenas
Finlandia, Islandia, Noruega, Suiza, Suecia, Inglaterra y Colombia, después del programa de
conducen a una disminución
yodoprofilaxis, este padecimiento se ha erradicado. Se han implementado diferentes estrategias progresiva del bocio endémico
para la yodoprofilaxis, como aporte complemetario con yodo de la sal, el agua y el aceite. hasta su erradicación.
A pesar de que la yodoprofilaxis realizada en los países del primer mundo ha erradicado el
bocio endémico sigue siendo un problema muy importante en casi todos los países en desarrollo.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Gaitan E, Nelson NC, Poole CV. Endemic goiter and endemic thyroid disorders. World J Surg 1991;15(2):205-15.
• Martínez Salgado H, Castañeda-Limones R, Lechuga-Martín del Campo D, Raños Hernández RIH y col. De-
ficiencia de yodo y otros posibles bociógenos en la persistencia del bocio endémico en México. Gac Med Mex
2002;138:1149-51.
• Medeiros-Neto G. Iodine deficiency disorders. In: DeGroot LJ, Jameson JL, editors. Endocrinology. 4th ed. Unit-
ed Stated of America: WB Saunders Company, 2001:1529-39.
• Nygaard B, Hegedüs L, Ulriksen P, Nielsen KG, Hansen JM. Radioiodine therapy for multinodular toxic goiter.
Arch Intern Med 1999;159(12):1364-8.
• Pretell EA, Aguirre A, Güell R y col. Consenso sobre los desórdenes por deficiencia de yodo en Latinoamérica.
Criterios de evolución y monitoreo para su erradicación sostenida. Rev Cubana Endocrinol 1999;10:146-56.
• Stacpoole Laso H. El bocio endémico en México. México: Secretaría de Salud, 1994:8-14.
INTRODUCCIÓN
El bocio multinodular esporádico se define como un aumento de la glándula tiroides que se
asocia con una secreción normal de hormonas tiroideas; ocurre en áreas sin deficiencia de
yodo, no es de causa inflamatoria, autoinmunitaria ni tumoral y puede ser difuso o nodular.
El bocio nodular se produce por hiperplasia de las células foliculares en uno o varios
puntos de la glándula tiroides con generación de células foliculares que pueden formar nuevos El bocio multinodular esporádico
folículos o aumentar el volumen de los recién formados. En el bocio multinodular algunas cé- se define como un aumento de
la glándula tiroides que se asocia
lulas tienen capacidad de crecimiento, y factores extratiroideos como la hormona estimulante
con una secreción normal de
de la tiroides (TSH) pueden aumentar el bocio.
hormonas tiroideas; ocurre en
Se han identificado dos tipos de bocio nodular: uninodular y multinodular. El primero áreas sin deficiencia de yodo, no
contiene un nódulo o un n mero limitado de nódulos que están encapsulados estos se consi- es de causa inflamatoria ni tumoral
deran tumores benignos de la tiroides. El bocio multinodular es más frecuente, en éste toda la y puede ser difuso o nodular.
glándula puede estar ocupada por nódulos de diversos tamaños y en estudios anatomopatoló-
gicos son difíciles de diferenciar del tejido tiroideo normal.
El bocio multinodular tóxico es conocido como la enfermedad de Plummer afecta a pa-
cientes con bocio multinodular de larga evolución. En estos casos es frecuente una sobrepro-
254 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
EPIDEMIOLOGÍA
El bocio multinodular tóxico es La denominación bocio endémico se usa cuando la prevalencia de bocio en niños (6-12
conocido como la enfermedad años) en una población es mayor a 10 y la denominación bocio esporádico cuando la
de Plummer; afecta a pacientes prevalencia es menor o igual a 10 . El bocio nodular es más frecuente en mujeres que
con bocio multinodular de larga en hombres. Los nódulos tiroideos se han encontrado mediante palpación en 6 de las
evolución. En estos casos es mujeres sin embargo, mediante ultrasonografia los nódulos se identifican en 21 al 28 .
frecuente una sobreproducción Estudios recientes que utilizan ultrasonido de alta resolución informan que cerca del 50 de
hormonal con manifestaciones de individuos con un nódulo solitario palpable, o agrandamiento difuso de la glándula tiroides,
hipertiroidismo clínico y representa realmente tiene nódulos m ltiples. En estudios de autopsia se ha encontrado hasta 57 de
la fase final de un bocio.
nódulos. El riesgo de cáncer de tiroides en un nódulo tiroideo es de 5 . El riesgo puede ser
menor en pacientes con bocio multinodular.
El bocio multinodular tóxico se desarrolla lentamente en una glándula con nódulos
preexistentes los nódulos se convierten en tóxicos en un lapso variable, desde 1 hasta 17 años
después de su identificación.
El bocio multinodular tóxico es una de las dos causas más importantes de tirotoxicosis en
el mundo y es más frecuente en individuos mayores. En algunas series de Estados nidos y el
Reino nido se ha informado una frecuencia de 5 y 8 , respectivamente. El bocio esporádico
tiene una prevalencia menor a 10 .
ETIOLOGÍA
El riesgo de cáncer de tiroides
Se han encontrado varios factores causantes del bocio multinodular, entre ellos la presencia
en un nódulo tiroideo es de 5% o ausencia de yodo, factores bociógenos, de crecimiento, autoinmunitarios y anormalidades
genéticas. La transición de bocio no tóxico hacia la forma tóxica nodular implica el desarrollo
de autonomía funcional, es decir, cuando una o varias regiones glandulares se vuelven inde-
pendientes a la estimulación de TSH.
En el bocio multinodular endémico la causa más frecuente es el déficit de yodo. En el
bocio nodular no endémico sobrevienen previamente una serie de alteraciones en los meca-
nismos de control de crecimiento intracelular, igual que en otros tumores benignos clonales y
policlonales. En el caso de la tiroides, el hecho inicial sería una mutación somática celular que
activaría los mecanismos del control intrínseco.
Los cambios en el contenido de yodo en la sal y el agua han in uido en el aumento de la
incidencia del bocio multinodular tóxico, principalmente en las fases iniciales.
Es difícil tener una teoría nica de la patogenia del bocio simple, dado que la causa puede El factor estimulante del
variar. Existe gran heterogeneidad morfológica, funcional y de crecimiento en casos de bocio crecimiento tiroideo más
multinodular con una diversidad que puede mostrar un folículo tiroideo normal con algunas importante es la TSH; sin
embargo, se ha identificado
células con mucho mayor capacidad de yodinación que otras con diferencias en el contenido
que algunas citocinas, como
enzimático (peroxidasas). tras posibilidades que deben considerarse son que determinadas
los factores de crecimiento
células, como las foliculares de un bocio simple, adquieran nuevas propiedades hereditarias insulinoide I y II, epidermoide y
al replicarse las que no estaban presentes en las células madre. Asimsimo, se han demostrado fibroblástico, pueden estimular
anomalías funcionales y estructurales en los nuevos folículos de los bocios que están crecien- el crecimiento tiroideo, en
do, también puede originarse por falta de sincronización entre una y otra célula, de allí que cambio, el de transformación
las funciones del folículo como el transporte de yodo, síntesis de tiroglobulina, depósito, beta es inhibidor, se cree que
endocitosis y deyodinación no están coordinadas. la acción de estos factores está
El factor estimulante del crecimiento tiroideo más importante es la TSH sin embargo, alterada en el bocio nodular.
se ha identificado que algunas citocinas, como los factores de crecimiento insulinoide y ,
epidermoide y fibroblástico, pueden estimular el crecimiento tiroideo, en cambio, el de trans-
formación beta es inhibidor, se cree que la acción de estos factores está alterada en el bocio
nodular.
En pacientes con bocio nodular se ha encontrado la inmunoglobulina estimulante del
crecimiento tiroideo, pero no adenilciclasa tiroidea, por eso la glándula tiroides crece pero no
es hiperfuncionante.
tro factor importante en la formación nodular es la clonalidad la policlonalidad implica
un origen multicelular con proliferación de un grupo de células, mientras que en un tumor
monoclonal se forma por el crecimiento de una nica célula. En el bocio multinodular se ha
demostrado que nódulos monoclonales y policlonales pueden coexistir en la misma glándula.
Puede considerarse que los bocios nodulares son policlonales en su origen y los nódulos tiroi-
deos solitarios son monoclonales y, en este sentido, neoplasias benignas.
La patogenia del bocio multinodular tóxico es similar a la del bocio multinodular no
tóxico. Muchos factores están implicados en la formación de un bocio multinodular durante
su evolución se vuelven autónomos y finalmente tóxicos. El desarrollo del bocio nodular es
causado por estímulos débiles en forma crónica, los cuales no afectan la función tiroidea,
pero incrementan la replicación de las células foliculares. En este proceso las células hijas se
forman gradualmente de las células madres, las cuales tienen un alto o bajo potencial metabó-
lico. Estos folículos hiperfuncionantes también tienen un alto potencial proliferativo. Con el
tiempo, la aparición de tirotoxicosis se vuelve dependiente del n mero de folículos calientes En las etapas tempranas de la
(autónomos) presentes en la glándula que evolucionan a una capacidad total para producir bociogénesis, los bocios no tóxicos
hormonas tiroideas. son bocios difusos; la historia
El análisis genético ha demostrado anormalidades patogénicas que sustentan la naturaleza natural del bocio no tóxico se
caracteriza clínicamente por un
autónoma del bocio multinodular tóxico. Estudios de clonalidad han mostrado que muchos
crecimiento gradual tiroideo,
nódulos en el bocio endémico y difuso son monoclonales en su origen, lo que apoya el con-
formación nodular y el desarrollo
cepto de expansión clonal. Esta expansión monoclonal de células tiene mutaciones de recepto- de la función autónoma.
res de TSH. Se considera que las mutaciones descritas estimulan en forma crónica la glándula
tiroides y pueden ser más susceptibles a la mutagénesis de agentes exógenos de las sustancias
oxidativas producidas por células foliculares.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El bocio multinodular es muy frecuente, especialmente en las regiones con deficiencia en
yodo. Muchos bocios son relativamente pequeños y producen poca o ninguna manifestación
clínica (cuadro 45.1). Cuando sobrevienen las manifestaciones del bocio multinodular están
relacionadas con el crecimiento (masa cervical anterior o una masa retroesternal o intrato-
rácica), con manifestaciones clínicas e imagenológicas de compresión y la función que se
manifiesta por datos clínicos de hipo o hipertitoidismo.
Las manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas van desde asintomático (hallazgo incidental) hasta una sen-
van desde asintomático sación de presión, disnea, disfagia, obstrucción de la vena cava superior (rara) y síndrome de
(hallazgo incidental) hasta Horner (rara) como consecuencia de la presión que ejerce el bocio sobre la traquea, esófago,
una sensación de presión,
venas cervicales y nervios simpáticos. La disfonía es rara y cuando se presenta es un dato que
disnea, disfagia, obstrucción
orienta a malignidad.
de la vena cava superior
y síndrome de Horner.
El bocio en forma rara es doloroso a menos a que un nódulo haya tenido una hemorragia.
La extensión intratorácica de un bocio cervical es sugestivo si la glándula tiroides no puede ser
delimitada ni palpada en su borde inferior aun cuando la cabeza del paciente esta hiperextendi-
da. Algunos bocios son palpables cuando se solicita al paciente la maniobra de tragar o toser.
Los signos y síntomas más importantes del bocio son causados por compresión de es-
tructuras vitales en el cuello o en la cavidad torácica superior. En ausencia de extensión intra-
torácica del bocio, los síntomas de compresión ocurren en forma tardía, característicamente
insidiosa y de larga evolución en adultos mayores. Sin embargo, cuando hay un desarrollo
sustancial del bocio en el tórax los síntomas de compresión pueden ocurrir en forma temprana
y puede haber manifestaciones de oclusión (fenómeno de corazón tiroideo).
Los síntomas de compresión traqueal son disnea, estridor, tos y sensación de ahogamien-
to. Los pacientes con leve a moderada compresión traqueal son generalmente asintomáticos.
Cuando la estenosis de la tráquea se convierte en severa, la disnea y el estridor se desarrollan
inicialmente sólo con el ejercicio y posteriormente también en reposo. En pacientes con exten-
sión del bocio la disnea y el estridor pueden ser nocturnos o posicionales. En casos en que los
quistes se vuelven hemorrágicos dentro del bocio y ante la presencia de infecciones de las vías
respiratorias se puede exacerbar la obstrucción de las vías aéreas. La compresión del esófago
es menos com n. La compresión o trombosis de las venas subclavia, yugular o cava superior
da como resultados plétora facial y dilatación de las venas del cuello y de las torácicas superio-
res. La obstrucción al ujo de salida puede ser mostrada con la maniobra de Pemberton (elevar
las manos hasta que toquen el lado de la cabeza por un minuto y forzar la tiroides dentro del
tórax). La prueba se considera positiva si hay apariencia de congestión, cianosis y señales de
molestia en la cara y el cuello. La parálisis de las cuerdas bucales (transitoria o permanente)
puede ocurrir debido al estrechamiento o compresión de unos o ambos nervios recurrentes,
BOCIO ESPORÁDICO < 257
resultando en ronquera o disnea. La parálisis del nervio frénico y el síndrome de Horner son Los pacientes con bocio
debidos a la compresión de la cadena simpática cervical y son complicaciones raras del bocio multinodular no tóxico no
no tóxico. cursan con síntomas o signos
de disfunción tiroidea. Sin
Los pacientes con bocio multinodular no tóxico no cursan con síntomas o signos de dis-
embargo, muchos de estos
función tiroidea. Sin embargo, muchos de estos bocios tienen un crecimiento potencial, pue-
bocios tienen un crecimiento
den ser autónomos y producir hipersecreción de hormonas tiroideas. Debido a que el creci- potencial, pueden ser autónomos
miento del bocio es lento, las manifestaciones se observan en la edad adulta y se manifiestan y producir hipersecreción
por alteraciones cardiovasculares y síntomas gastrointestinales, entre otros el hipotiroidismo de hormonas tiroideas.
puede ser por fibrosis o áreas quísticas con destrucción de tejido tiroideo funcional.
En relación con el crecimiento de un bocio multinodular está demostrado que una vez
detectado el bocio su crecimiento es rápido y progresivo sin embargo, en otros casos esto no
es así. En el bocio nodular se pueden observar cambios quísticos o la presencia de hemorragia
aguda.
Respecto al bocio multinodular tóxico su presentación clínica incluye hipertiroidismo
subclínico o manifestaciones leves de tirotoxicosis. El paciente generalmente es un indivi-
En relación con el bocio
duo mayor que puede manifestar fibrilación auricular, palpitaciones, taquicardia, nerviosismo,
multinodular tóxico su presentación
temblor, pérdida de peso y de la masa ósea. La exposición reciente a yodo, procedente de clínica incluye hipertiroidismo
medio de contraste u otras fuentes, puede precipitar o exacerbar el hipertiroidismo. subclínico o manifestaciones
leves de tirotoxicosis. El
DIAGNÓSTICO paciente generalmente es un
Para el diagnóstico de bocio es necesaria una adecuada exploración del cuello para tratar de individuo mayor que puede
identificar la morfología de la glándula, la presencia o ausencia de nódulos y la consistencia, manifestar fibrilación auricular,
que puede variar desde blanda hasta pétrea. Los nódulos únicos se identifican en muchos ca- palpitaciones, taquicardia,
nerviosismo, temblor, pérdida de
sos, pero pueden estar agrupados y ser difícil su identificación (cuadro 45.2).
peso y pérdida de masa ósea.
El ultrasonido de la glándula tiroides es til dado que permite determinar el tamaño y la Las hormonas tiroideas, como
estructura del bocio y mediante su realización seriada se puede vigilar la evolución. Con este la T3 y la T4, se encuentran
estudio no se puede diferenciar si un nódulo es benigno o maligno, aunque con los aparatos dentro de valores normales
de alta resolución cada vez hay más trabajos de investigación que están intentando hacer esta en el bocio nodular simple;
diferenciación. en muchos casos la
La gammagrafía tiroidea no es un método que se recomiende en forma habitual en casos tiroglobulina está aumentada.
de bocio multinodular, puede tener utilidad para confirmar un nódulo autónomo en el seno de La TSH es normal.
un bocio multinodular que ha crecido o que manifiesta datos clínicos de hipertiroidismo. En
un nódulo solitario ayuda a confirmar si es tóxico o no.
La biopsia por aspiración con aguja fina de un nódulo puede ser til para determinar be-
nignidad o malignidad, sobre todo en los nódulos en que se demuestra crecimiento mediante
ultrasonografía.
Las hormonas tiroideas, como la T3 y la T4, se encuentran dentro de valores normales en
el bocio nodular simple en muchos casos la tiroglobulina está aumentada. La TSH es normal,
258 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
pero si aparece disminuida es necesario el control periódico, ya que esto orienta al diagnóstico
de hipertiroidismo. En el bocio multinodular los anticuerpos antitiroideos deben ser normales.
Las principales opciones En el bocio multinodular tóxico la TSH es baja. La T4 puede ser normal o levemente
terapéuticas son:
aumentada, la T3 se encuentra más elevada que la T4. La gammagrafía muestra una captación
a) la tiroidectomía, b) tratamiento
heterogénea con m ltiples regiones de aumento o disminución de la captación.
con levotiroxina y
c) la administración de yodo
En conclusión, para la evaluación diagnóstica de un paciente con bocio no tóxico se inicia
radioactivo en los estados tóxicos. con la historia clínica y el examen físico de la glándula, con especial atención a la inspección
del cuello y tórax superior así como la palpación de la glándula tiroides para determinar su
tamaño y modularidad. Asimismo, los estudios de gabinete (ultrasonido y gammagrafía) y, en
caso de bocio tóxico, evaluación hormonal.
TRATAMIENTO
Tratamiento del bocio multinodular
Los objetivos del tratamiento del bocio multinodular incluyen la liberación de los síntomas
compresivos locales, prevención del crecimiento progresivo de la tiroides y el tratamiento
relacionado con la disfunción de la tiroides. Estos síntomas varían desde pacientes asintomá-
ticos o el descubrimiento incidental de un bocio, hasta aquellos con compresión de la tráquea
y estridor. De allí que no hay un tratamiento óptimo único del bocio multinodular y debe ser
individualizado. Las principales opciones terapéuticas son: a) tiroidectomía, b) tratamiento
con levotiroxina y c) administración de yodo radioactivo en los estados tóxicos. El tratamiento
del bocio multinodular no tóxico se encuentra en cuadro 45.3.
Tiroidectomía
Durante muchos años el tratamiento recomendado del bocio multinodular no tóxico fue la ti-
roidectomía. La recurrencia después de ésta depende de la extensión de la cirugía, con rangos
de 0% para tiroidectomía total hasta 60% para tiroidectomía unilateral. La recurrencia sucede
después de muchos años y en la mayoría de los casos no se requiere reoperación. La tiroidec-
tomía total para pacientes con bocio multinodular no tóxico es recomendable, excepto por las
complicaciones que se incrementan con la extensión de la cirugía. Éstas incluyen lesión del
nervio laríngeo recurrente y el hipoparatiroidismo definitivo, que en manos expertas son raras.
intervención quirúrgica Rápida descompresión de estructuras vitales no todos los pacientes son elegibles
Análisis patológico Mortalidad quirúrgica (<1%)
Obstrucción traqueal y sangrado posoperatorio.
Lesión del laríngeo recurrente (1-2%)
Hipoparatiroidismo (0.5-5%)
Hipotiroidismo y recurrencia del bocio*
Yodo radioactivo Reduce el tamaño de la tiroides a la mitad decremento gradual del volumen del bocio y rara
(i131) en un año vez normalización
Puede ser repetido Tiroiditis (3%), enfermedad de Graves (4%),
hipotiroidismo 20% en los primeros cinco años
necesita repertirse el tratamiento en algunos
casos
Riesgo de malignidad y oftalmopatía
*el porcentaje de pacientes afectados depende de la extensión de la cirugía. TSH: hormona estimulante de la tiroides. i131: yodo radioac-
tivo 131.
BOCIO ESPORÁDICO < 259
El tratamiento quir rgico está indicado en los casos de bocios nodulares que contin an
creciendo a pesar de tratamiento con T4, así como en casos en que se produce obstrucción. El tratamiento con cirugía
está indicado en los casos
de bocios nodulares que
Supresión con L-tiroxina
continúan creciendo
La teoría de este tratamiento es que la TSH es un factor de crecimiento para el bocio multi-
a pesar de tratamiento con
nodular no tóxico y suprime los niveles de TSH, lo cual elimina este estímulo de crecimiento T4, así como en casos
y causa disminución o estabilización del bocio. No obstante, su indicación aún es motivo de en que se produce obstrucción.
controversia.
Alguno autores consideran que el tratamiento con T4 en el bocio multinodular es poco
exitoso no obstante, para otros 60 de los bocios esporádicos responden en forma adecuada
con L-tiroxina, aunque la respuesta es mayor en el bocio difuso que en el nodular, y se requie-
re tratamiento de por vida.
De acuerdo con los autores que recomiendan el tratamiento con T4 en pacientes con bocio
multinodular, se debe continuar con vigilancia periódica debido a que al suspender el medi-
camento los bocios vuelven a crecer. Algunos bocios multinodulares pueden tener secreción
autónoma de hormonas y en ese caso, puede producirse hipertiroidismo, por lo que estaría
contraindicado el tratamiento con T4.
El tratamiento del bocio multinodular con T4 a dosis de 100 a 150 µg se considera exitoso
cuando es capaz de reducir el tamaño del bocio en 30 , o si deja de crecer.
Yodo radioactivo
Un ensayo clínico controlado reciente, en donde se comparó yodo radioactivo 131 (I131) ver-
sus levotiroxina, concluyó que el I131 es una terapia más efectiva y mejor tolerada que el
tratamiento con L-tiroxina en pacientes con bocio no tóxico esporádico. El tratamiento con
L-tiroxina se asoció con pérdida ósea, siempre y cuando haya supresión de TSH.
El tratamiento del bocio
La administración de 131 se ha indicado en casos de bocio multinodular no tóxico de gran
multinodular con T4 a dosis
tamaño y en pacientes de edad avanzada o en casos de recidiva posquir rgica. tros autores
de 100 a 150 µg se considera
indican el tratamiento con 131 como terapia inicial del bocio multinodular, con lo que se obtie- exitoso cuando es capaz de
ne una reducción del volumen glandular y una baja incidencia de hipotiroidismo. reducir el tamaño del bocio
en 30%, o si deja de crecer.
Tratamiento del bocio multinodular tóxico
El tratamiento del bocio multinodular tóxico incluye tratamiento quirúrgico, fármacos antiti-
roideos y la ablación con yodo radioactivo (cuadro 45.4).
Tiroidectomía
El tratamiento quirúrgico del bocio multinodular tóxico es el más apropiado cuando existe
un bocio grande o cuando no se desea el tratamiento con yodo radioactivo. La tiroidectomía
parcial (remoción de la mayor parte de los nódulos) y total se ha considerado tratamiento de
elección. Como en la enfermedad de Graves, los pacientes deben ser preparados con medica-
mentos antitiroideos y beta bloqueadores; la morbilidad de la cirugía depende de la experien-
cia del cirujano.
Tratamiento antitiroideo
El propiltiouracilo y el metimazol pueden administrarse para normalizar los niveles de hormo-
nas tiroideas en los pacientes con bocio multinodular tóxico. Sin embargo, como el tratamien-
to es de por vida, aumenta el riesgo de efectos adversos; además, el paciente será dependiente
del médico toda la vida y requerirá exámenes periódicos, lo que aumenta el costo y reduce la
calidad de vida. En pacientes mayores con alguna comorbilidad la dosis del metimazol es de
2.5 a 20 mg al día.
El tratamiento quirúrgico del
Yodo radioactivo bocio multinodular tóxico es
La ablación con I131 se considera el tratamiento más apropiado o de elección del bocio multi- el más apropiado cuando.
nodular tóxico. La dosis de I131 requerida para alcanzar el eutiroidismo en el bocio multinodu- existe un bocio grande.
lar tóxico es generalmente mayor que la usada en los casos de enfermedad de Graves. La dosis
260 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
intervención quirúrgica Rápida descompresión de estructuras vitales no todos los pacientes son elegibles
el eutiroidismo se alcanza en forma rápida Mortalidad quirúrgica y morbilidad un poco ma-
Análisis patológico yor que en el BMn no tóxico*
Persistencia o recurrencia del hipertiroidismo*
Todas las complicaciones transoperatorias y
posoperatorias
Fármacos antitiroideos Opción terapéutica más aceptada Tratamiento y dependencia del médico durante
toda la vida
efectos adversos (5%), muchos de ellos mortales
crecimiento continuo del bocio
Yodo radioactivo efectivo en la restitución del estadio de Reversión gradual del estado de hipertiroidismo,
(i131 ) eutiroidismo y reducción del volumen de así como del volumen de la tiroides
la tiroides efectos secundarios: enfermedad de Graves: 4%,
Puede repetirse hipotiroidismo 14% en los siguientes cinco años
Los pacientes lo aceptan Repetir el tratamiento en algunos casos
*el porcentaje de los pacientes depende de la extensión de la cirugía. BMn: bocio multinodular.
El tratamiento con antitiroideos se de I131 se calcula con base en el tamaño de la glándula de acuerdo con fórmulas establecidas.
debe usar de por vida en caso de Las dosis calculadas tienen rangos que van de 10 a 200 mCi. Según las recomendaciones de
que no se realice la cirugía o el la Comisión de Medicina Nuclear se considera que en pacientes externos no deben aplicarse
tratamiento con yodo radioactivo. dosis mayores de 30 mCi.
El aspecto controvertido en el manejo del bocio tóxico difuso y del multinodular no tóxi-
co con 131 es la cantidad que debe aplicarse a los pacientes algunos autores consideran que
administrar una dosis calculada de 131 no tiene ventajas sobre una dosis fija las dosis calcula-
das tienen la desventaja de requerir más 131 sin embargo, si el hipertiroidismo no se resuelve
con la dosis fija inicial, se deberá administrar una mayor dosis en los siguientes seis meses.
LECTURAS RECOMENDADAS
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NÓDULO TIROIDEO < 261
INTRODUCCIÓN
El nódulo tiroideo es una enfermedad com n en la glándula tiroides y puede ser nico o m l- El nódulo tiroideo es una
tiple. El nódulo tiroideo constituye una afección que preocupa a los pacientes ya sea porque lo enfermedad común en la
consideran una entidad maligna o bien por el aspecto estético. glándula tiroides y puede
El nódulo tiroideo puede descubrirse de forma casual por palpación del cuello o por los ser único o múltiple.
síntomas que produce. La mayoría de los nódulos tiroideos son hiperplasias nodulares benig-
nas o nódulos coloides aunque debe descartarse al carcinoma de la tiroides.
La introducción de nuevos ensayos para la determinación de hormona estimulante de la
tiroides (TSH), la utilización de la biopsia aspiración con aguja fina ( AA ) y la disponibi-
lidad de ultrasonografía de alta resolución han modificado y mejorado el tratamiento de los
nódulos tiroideos.
EPIDEMIOLOGÍA
En Estados nidos se ha encontrado una frecuencia de 4 a 7 . Sin embargo, sólo uno de cada
20 nódulos tiroideos es maligno. Esto corresponde a 1 de todas las neoplasias y 0.5 de
todas las muertes por cáncer. Su prevalencia es mayor en las mujeres que en los hombres y
su frecuencia aumenta con la edad y con la disminución de la ingestión de yodo. En los indi-
viduos mayores de 60 años la frecuencia es de alrededor de 50 . La prevalencia del nódulo
tiroideo varía seg n el método diagnóstico que se utilice.
Desde el punto de vista clínico el nódulo tiroideo se detecta entre 4 y 7 de los casos
pero estas cifras se pueden incrementar si se considera al estudio ecográfico y los estudios de Desde el punto de vista clínico el
necropsia. Por ultrasonografía se ha identificado nódulo tiroideo en desde 20 hasta 34 de las nódulo tiroideo se detecta entre
glándulas aparentemente normales. No obstante, en estudios ecográficos de alta resolución la 4 y 7% de los casos pero estas
prevalencia de enfermedad tiroidea es de hasta 76 . En estudios post mortem se ha encon- cifras se pueden incrementar si se
trado una frecuencia que va de 13 a 50 . La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos. considera al estudio ecográfico
En México, en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, en y los estudios de necropsia.
la clínica de tiroides, se estudiaron 1 707 nódulos tiroideos mediante biopsia por aspiración
los resultados fueron: lesiones benignas 86.76 , cáncer 8.84 y muestra insuficiente 4.4 .
El nódulo tiroideo es más frecuente en las poblaciones con baja ingestión de yodo, tiene
mayor prevalencia entre las mujeres y su frecuencia aumenta con la edad.
ETIOLOGÍA
La causa de los nódulos tiroideos incluye varias afecciones: nódulo coloide, quistes y tiroiditis
en 80 de los casos, nódulos foliculares benignos entre 10 y 15 y carcinoma tiroideo en
5 . Cuadro 46.1.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La importancia de un nódulo tiroideo, además de los síntomas compresivos locales (infre-
cuentes) o la disfunción tiroidea, es la posibilidad de devenir cáncer, lo que ocurre en cerca
de 5 de los casos.
La historia clínica y una cuidadosa exploración de la glándula tiroides son fundamentales
para el diagnóstico del nódulo tiroideo y pueden sugerir cáncer tiroideo. Los datos que orientan
a una entidad benigna son los antecedentes familiares de tiroidopatía autoinmunitaria, bocio no-
dular benigno, clínica de hipo o hipertiroidismo y dolor a la palpación. Los datos de malignidad
pueden ser la edad (jóvenes de menos de veinte años o adultos mayores de setenta años), género
masculino, radiación del cuello en la infancia, síntomas recientes de disfonía, disnea, disfagia
o bien historia familiar de cáncer tiroideo o neoplasia endocrina m ltiple tipo 2. Cuadro 46.2.
262 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Cuadro 46.2. Hallazgos clínicos que sugieren cáncer tiroideo en pacientes eutiroideos con nódulo
solitario
Sospecha elevada
1. Historia familiar de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple
2. crecimiento rápido del tumor, especialmente durante el tratamiento con levotiroxina
3. nódulo de consistencia firme
4. Fijo a estructuras adyacentes
5. Parálisis de las cuerdas vocales
6. Linfadenopatía regional
7. Metástasis a distancia
Sospecha moderada
1. edad < 20 años o >70 años
2. Género masculino
3. Historia de radiación de cabeza y cuello
4. Un nódulo tiroideo > 4 cm de diámetro o parcialmente quístico
5. Síntomas de compresión: disfagia, disfonía, disnea o tos
En un nódulo tiroideo con Es importante, en la exploración clínica, evaluar las características del nódulo tiroideo: su
hiperfunción tiroidea se debe consistencia, movilidad, adherencia o no a los planos profundos y la presencia de adenopatías.
sospechar un adenoma tóxico. La presencia o ausencia de adenopatías puede ser un dato inespecífico debido a que entidades
benignas como la tiroiditis de Hashimoto pueden cursar con ganglios satélites en cambio, el
cáncer papilar de tiroides, que se disemina por vía linfática, sólo presenta adenomegalias entre
25 y 33 de los casos. La consistencia también es un dato inespecífico puesto que un nódulo
blando no es sinónimo de benignidad ni uno duro lo es de cáncer. La presencia de un nódulo
tiroideo en un paciente con antecedentes de radiación hará sospechar una entidad potencial-
mente maligna.
La mayoría de los pacientes con nódulo tiroideo se encuentran clínica y bioquímicamente
eutiroideos. El estado funcional puede orientar a su posible causa un nódulo tiroideo en el
Muchos casos de aparente nódulo contexto de un hipotiroidismo y anticuerpos antitiroideos elevados sugiere el diagnóstico de
tiroideo solitario realmente no tiroiditis de Hashimoto o bien, un nódulo tiroideo de rápido crecimiento en un paciente con
lo son; al realizar los estudios tiroiditis debe hacer sospechar un linfoma tiroideo. En un nódulo tiroideo con hiperfunción
de gammagrafía o ecografía se
tiroidea se debe sospechar un adenoma tóxico.
demuestra tiroides multinodular.
n nódulo tiroideo en un paciente con enfermedad de Graves que muestra un defecto de
captación en un fondo de hipercaptación debe hacer sospechar cáncer.
El antecedente de nódulo tiroideo en varios miembros de la familia es importante ya que
puede tratarse de un cáncer medular familiar o bien estar asociado a una neoplasia endocrina
m ltiple tipo 2 (NEM-2). Debido a la rareza del cáncer medular esporádico o familiar no se
justifica la medición rutinaria de calcitonina.
Muchos casos de aparente nódulo tiroideo solitario realmente no lo son al realizar los
estudios de gammagrafía o ecografía se demuestra tiroides multinodular.
NÓDULO TIROIDEO < 263
Pruebas de laboratorio
El estudio que se debe realizar en forma inicial es la determinación de TSH si los niveles
son bajos es necesario determinar T3 y T4 libres para documentar el grado de hipertiroidis-
mo. Aproximadamente 10 de los nódulos tiroideos solitarios tienen TSH suprimida, lo cual
sugiere un nódulo hiperfuncionante benigno. Si las concentraciones de TSH están alteradas
es recomendable determinar anticuerpos antiperoxidasa por la sospecha de tiroiditis de Hashi-
moto sin embargo, por concentraciones elevadas de TSH no se debe omitir la realización de
una biopsia por aspiración con aguja fina debido a que se puede excluir la presencia de un
linfoma en un paciente con tiroiditis de Hashimoto incluso, el cáncer papilar también es fre-
cuente. Casi 100 de los pacientes con cáncer de tiroides tiene concentraciones de hormonas
tiroideas dentro de los valores normales.
Si los pacientes tienen antecedentes heredofamiliares de cáncer medular de la tiroides, o
antecedentes de neoplasia endocrina m ltiple, se debe evaluar la calcitonina concentraciones
elevadas de calcitonina sugieren cáncer medular de la tiroides en estos casos se debe descar-
tar la coexistencia de feocromocitoma o hiperparatiroidismo.
Gammagrafía tiroidea
Cuando se usa gammagrafía tiroidea los nódulos tiroideos se clasifican de acuerdo con su
capacidad de captar el isótopo. Los nódulos con captación normal son tibios (10 ), los
hipercaptantes calientes (10 ) y los hipocaptantes fríos (85 ). Aproximadamente 9 de
los nódulos fríos son malignos.
En la gammagrafía tiroidea los nódulos se muestran como defectos de captación (nódu-
los fríos) sin embargo, los nódulos benignos y malignos comparten esta característica. En
264 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
contraste, los nódulos hipercaptantes (nódulos calientes) son hiperfuncionantes, cursan con
hipertiroidismo y raramente son malignos.
El nódulo hipercaptante con hipertiroidismo (adenoma tóxico) y el nódulo autónomo en
el que a n no hay hipertiroidismo, son entidades generalmente benignas. La gammagrafía
tiroidea es de utilidad en casos de nódulo tóxico.
Cuadro 46.3. indicaciones de biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido
• Biopsia por aspiración no diagnóstica con aguja fina guiada por palpación
• nódulo complejo (quiste/sólido)
• nódulo pequeño palpable (< 1.5 cm)
• incidentaloma no palpable
• nódulo cervical anormal
• nódulo con características sospechosas por ultrasonido
NÓDULO TIROIDEO < 265
TRATAMIENTO
En el cuadro 46.4 se resumen las principales modalidades de tratamiento del nódulo tiroideo.
Cirugía
Las opciones quir rgicas incluyen la lobectomía más istmectomía para los nódulos benignos
la tiroidectomía subtotal para bocio multinodular y tiroidectomía total para cáncer tiroideo. En
casos de que el crecimiento tiroideo produzca disfagia, disnea, disfonía y dolor, entre otras,
El tratamiento con levotiroxina a
la tiroidectomía también está indicada. n nódulo tóxico o un bocio multinodular tóxico tam- dosis suficientes para mantener
bién puede ser tratado en forma quir rgica. En los pacientes que tienen un nódulo sospechoso los niveles de TSH por debajo
de malignidad (citología) también debe realizarse lobectomía más istmectomía o tiroidecto- de 0.3 mU/L se ha sugerido
mía total si el paciente es hipertiroideo o si tiene nódulos bilaterales. como una forma de prevenir
La principal indicación quir rgica es la sospecha clínica o histológica de cáncer o sínto- el crecimiento de un nódulo
mas de compresión. Si la citología es positiva para cáncer la cirugía es recomendable. aparentemente benigno.
Levotiroxina
El tratamiento con levotiroxina a dosis suficientes para mantener los niveles de TSH por
debajo de 0.3 m L se ha sugerido como una forma de prevenir el crecimiento de un nódulo
Cuadro 46.4. Tratamiento del nódulo tiroideo
Yodo radioactivo Bajo costo, no necesita hospi- Reducción gradual del nódulo,
i131 talización, pocos efectos adver- hipotiroidismo (10%) a 5%, riesgo
sos, reducción del nódulo en de tiroiditis por radiación o tiro-
un 40% al año. toxicosis.
aparentemente benigno. Sin embargo, este enfoque tiene limitaciones debido a que no se han
A todos los pacientes, antes demostrado diferencias significativas en el tamaño del nódulo tiroideo después del tratamiento
del tratamiento con I131, se les con levotiroxina por un periodo de seis a 12 meses (comparado con pacientes que no recibie-
deberá realizar biopsia por
ron esta hormona). Se puede efectuar un tratamiento de prueba durante un año, con control
aspiración con aguja fina guiada
clínico y ultrasonográfico, que confirme la desaparición o disminución del tamaño del nódulo.
por ultrasonido para excluir
el diagnóstico de cáncer.
Si el nódulo contin a creciendo a pesar del tratamiento con levotiroxina se puede repetir la
biopsia por aspiración con aguja fina para indicar cirugía seg n los resultados si la citología
es benigna, la indicación es quir rgica.
Yodo radioactivo
El objetivo del tratamiento con yodo radioactivo 131 es la ablación de la autonomía tiroidea,
restauración de la función tiroidea normal y disminución del tumor tiroideo.
El bocio nodular tóxico es generalmente más radiorresistente que el bocio tóxico difuso
y dosis de 131 entre 30 y 100 mCi pueden ser necesarias para un tratamiento adecuado. El
tratamiento con 131 es exitoso en más de 85 en pacientes con nódulos hiperfuncionantes o
bocio multinodular tóxico. Después del tratamiento ablativo con yodo 131 el volumen de la
tiroides puede disminuir en forma importante (45 a los 2 años) 80 a 90 de los casos se
convierten en eutiroideos. El hipotiroidismo se puede desarrollar después del tratamiento con
yodo radioactivo si el tumor tiroideo es pequeño, si la función está disminuida como conse-
cuencia de tiroiditis, etc. El tratamiento con 131 puede ser repetido a los seis meses si existe
tirotoxicosis.
El 131 se prefiere sobre la tiroidectomía en casos de bocios no tóxicos y pequeños (volu-
men 100 mL) sin sospecha de enfermedad maligna en pacientes previamente tratados con
cirugía o en pacientes con alto riesgo para una cirugía. El 131 no es el tratamiento de elección
en caso de existir síntomas compresivos, en nódulos grandes que requieren dosis altas de 131
(que pueden ser resistentes al tratamiento.) Las dosis altas de 131 pueden aumentar el riesgo
de cáncer en el bocio residual. Las contraindicaciones absolutas son mujeres embarazadas y
Varios estudios han sugerido un
efecto benéfico de la inyección
en periodo de lactancia.
de etanol guiada por ultrasonido El uso de 131 para el bocio nodular no tóxico se ha empleado con mayor éxito en áreas
en los nódulos tiroideos sólidos con deficiencia leve de yodo. En áreas con alta ingesta de yodo muchos pacientes con bocio
funcionantes, no funcionantes multinodular tóxico tienen captación de 131 baja o normal-baja, lo cual es frecuentemente
y en los nódulos quísticos. acompañado por supresión parcial o completa de las concentraciones de TSH, de ahí que se
vuelva inefectiva como opción terapéutica.
La administración de dosis pequeñas (0.1-0.3 mg) de TSH recombinante humana (rhTSH)
en paciente con bocio multinodular de baja captación ésta se incrementa en más de cuatro ve-
ces entre 24 y 72 horas. Este tratamiento permite la liberación suficiente de radiación a la tiroi-
des como para producir disminución del tamaño y disminución de los síntomas compresivos
en dos meses. El tratamiento con rhTSH puede causar un transitorio, pero clínicamente signi-
ficativo, aumento sintomático del bocio (hasta 24 ) e incremento del hipotiroidismo postrata-
miento. A todos los pacientes, antes del tratamiento con 131, se les deberá realizar biopsia por
aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido para excluir el diagnóstico de cáncer.
El 131 es una opción para el tratamiento de un nódulo funcionante, con o sin hipertiroidis-
mo bioquímico. La normalización de las concentraciones de las hormonas tiroideas se alcanza
en 75 de los pacientes y el volumen del nódulo tiroideo disminuye en 40 después de una
dosis de 131 (100 Gy). El principal efecto del 131 es el hipotiroidismo que se presenta en 10
de los casos dentro de los primeros cinco años después del tratamiento y se incrementa con
el tiempo.
trado que el 131 más la inyección percutánea de etanol en nódulos tiroideos tóxicos de más de
4 cm se puede considerar cuando se necesita la disminución de un nódulo tiroideo para liberar
de síntomas locales.
CONCLUSIÓN
Los nódulos tiroideos son comunes y cerca de 5 tiene riesgo de ser maligno. Para su tratamien-
to es importante el diagnóstico exacto e identificar los nódulos benignos y el cáncer tiroideo para
un tratamiento temprano. El tratamiento actual usando mediciones de TSH y aspirado con aguja Las nuevas opciones terapéuticas
incluyen el uso de I131 para
fina son pruebas iniciales, seguidas por las biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ul-
grandes bocios multinodulares
trasonido cuando sea necesaria. Todo esto parece ser práctico, eficiente y económico. La biopsia
y sintomáticos; la rhTSH para
por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido ha ganado terreno debido al aumento en la incrementar la eficacia del
exactitud diagnóstica y por los nuevos avances en los aparatos de ultrasonografía. Las nuevas tratamiento con I131 y la inyección
opciones terapéuticas incluyen el uso de 131 para grandes bocios multinodulares y sintomáticos de etanol guiada por ultrasonido
la rhTSH para incrementar la eficacia del tratamiento con 131 y la inyección de etanol guiada por para quitar grandes nódulos
ultrasonido para quitar grandes nódulos benignos y recurrentes. benignos y recurrentes.
LECTURAS RECOMENDADAS
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INTRODUCCIÓN
El cáncer de tiroides es poco común; sin embargo, es la neoplasia más frecuente de las glán-
dulas endocrinas excluyendo los ovarios (cuadro 47.1).
Estudios recientes realizados en Europa, Estados nidos, Canadá y Australia informaron
un incremento constante del cáncer de tiroides. Este aumento se acompaña de cambios en Estudios recientes realizados
la distribución de los tipos histológicos con un particular incremento en el cáncer papilar de en Europa, Estados Unidos,
Canadá y Australia han informado
tiroides. Esta tendencia se atribuye a los factores de riesgo, como la exposición a radiaciones,
un incremento constante
el aporte complementario de yodo, factores reproductivos y hormonales en las mujeres, entre
del cáncer de tiroides.
otros. Se pueden encontrar diferentes tipos histológicos y un espectro clínico amplio que va
desde un tumor asintomático hasta formas agresivas. Los tumores diferenciados son curables,
mientras que los poco diferenciados son agresivos y tienen muy mal pronóstico. A pesar de los
avances en el tratamiento del cáncer de tiroides, la recurrencia de la enfermedad y las metás-
tasis pueden ocurrir en 20 de los pacientes. La detección molecular del ADN específico en
268 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Tiroides 87
Páncreas endocrino 5.0
Adrenal 3.4
Timo 2.6
Glándula pineal 0.8
Hipófisis 0.5
Paratiroides 0.4
Paraganglioma o cuerpo carotídeo 0.2
el tumor o en los tejidos, o el ARNm en la sangre periférica y en la biopsia por aspiración con
aguja fina o en la pieza quir rgica mediante técnicas de PCR, se han propuesto como nuevas
técnicas diagnósticas. Existe controversia en relación con la utilidad de las técnicas con PCR
en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides.
ETIOLOGÍA
Se han observado varios factores de riesgo del cáncer de tiroides: genéticos y ambientales, de
estos, las radiaciones son uno de los factores más importantes.
Se ha encontrado mayor
frecuencia de cáncer folicular Factores genéticos
de tiroides asociado con Se ha encontrado mayor frecuencia de cáncer folicular de tiroides asociado con el HLA DR1
el HLA DR1 y HLA DR7 en y HLA DR7 en zonas con déficit de yodo. Por el contrario, la frecuencia de cáncer papilar de
zonas con déficit de yodo. tiroides es mayor en zonas con aporte complementario de yodo.
NEOPLASIAS TIROIDEAS < 269
Radiaciones
La exposición de la glándula tiroides a radiaciones puede ser a través de la aplicación de radio- La exposición de la glándula
terapia o por las radiaciones ambientales de las plantas, bombas nucleares o por la ingestión o tiroides a radiaciones durante la
aplicación de radioisótopos que se concentran en la glándula tiroides. tros factores potencia- infancia es uno de los factores
les que pueden predisponer al cáncer de tiroides incluyen el contenido de yodo en la dieta, el ambientales más importantes en
el desarrollo de cáncer de tiroides.
efecto de las hormonas esteroides y otras fuentes ocupacionales.
La exposición de la glándula tiroides a radiaciones durante la infancia es uno de los fac-
tores ambientales más importantes del desarrollo de cáncer de tiroides. Los estudios de indi-
viduos que recibieron radiaciones nucleares, como los supervivientes a las bombas atómicas
de Hiroshima y Nagasa i, y los expuestos a las radiaciones en Chernobil, han demostrado lo
siguiente: a menor edad de exposición a la radiación, el riesgo de cáncer de tiroides es mayor.
Los efectos de las radiaciones pueden persistir durante varias décadas, aunque disminuyen con
el tiempo. El efecto de las radiaciones es mayor en las niñas y en las mujeres.
Las mutaciones genéticas de tipo somático tienen un papel importante en la etiología del
cáncer inducido por radiaciones. Asimismo, los pacientes a quienes durante su juventud se les
trató con radiaciones para afecciones como el acné, hipertrofia de las amígdalas, hipertrofia
timíca, etc., también tienen mayor riesgo de cáncer de tiroides.
En conclusión, las radiaciones son el factor de riesgo más importante asociado con el de-
sarrollo del carcinoma de la tiroides sin embargo, una historia de nódulos o nódulos benignos
parece incrementar el riesgo. Los cuatro principales tipos histológicos de carcinoma (papilar,
folicular, anaplásico y medular) tienen diferentes factores de riesgo y la rareza de la enferme-
dad hace difícil estudiar los tipos histológicos por separado. Aunque la fuente de datos provie-
ne de varios estudios de carcinoma tiroideo inducido por radiaciones esto ha ayudado a resol-
ver preguntas respectos a la forma y la curva dosis-respuesta. El papel del yodo, la dieta, los Los tumores tiroideos se originan
factores hormonales, reproductivos y genéticos a n no se han podido determinar con claridad. por el crecimiento anormal
de un tipo celular tiroideo,
provocado por mutaciones en
PATOGENIA
los oncogenes o en los genes
Oncogenes supresores de los tumores.
Los tumores tiroideos se originan por el crecimiento anormal de un tipo celular tiroideo, pro-
vocado por mutaciones en los oncogenes o en los genes supresores de los tumores. Estas ano-
malías genéticas son mutaciones somáticas adquiridas, diferentes a las heredadas, puesto que
la mayor parte de los tumores tiroideos son esporádicos y no familiares, como los que suceden
en las neoplasias endocrinas m ltiples. Hay algunos datos que sugieren la trasformación de los
nódulos hiperplásicos o adenomas foliculares a cáncer folicular de tiroides que tienen un ori-
gen monoclonal, y se observa actividad oncogénica (mutaciones, traslocaciones del oncogén
RAS o ambas) y anormalidades citogenéticas (eliminaciones) del brazo p del cromosoma 3 en
ambas lesiones. En el cáncer papilar de tiroides se han identificado alteraciones estructurales
cromosómicas del brazo largo del cromosoma 10 entre éstas se encuentran las inversiones
y las traslocaciones de los protooncogenes NTR 1 y RET, miembros de la familia tirosina-
cinasa. Estas ltimas se encuentran en 60 a 80 de los casos de cáncer folicular de tiroides que
se expusieron a las radiaciones del accidente nuclear de Chernobil o en la infancia. También
se han observado mutaciones del gen supresor tumoral p53 con la producción de una proteína
p53 inactiva en carcinomas anaplásicos.
Se ha demostrado que el rearreglo de los genes que involucran los protooncogenes RET
y TR causan eventos específicos en algunos subtipos del cáncer de tiroides. La activación
oncogénica de estos genes se lleva a cabo mediante la fusión del dominio de tirosina-cinasa
Se han identificado alteraciones
con la secuencia N terminal de otro gen en el mismo u otro cromosoma. Los oncogenes TR
estructurales cromosómicas del
se crean mediante el rearreglo del gen N T1, el cual codifica para un receptor del factor de brazo largo del cromosoma 10;
crecimiento y está ligado a tres genes de activación diferente. En el caso del rearreglo de RET, entre éstas se encuentran las
los oncogenes quiméricos resultantes han sido llamados PTC, que es un acrónimo para cáncer inversiones y las traslocaciones
papilar de tiroides. arias formas quiméricas se han identificado, las más frecuentes son RET de los proto-oncogenes
PTC 1, 2 y 3. En su asociación con el cáncer papilar de tiroides, RET PTC se encuentra en NTRK1 y RET, miembros de
menos de la mitad de los casos no asociados con radiaciones. En los casos de cáncer papilar la familia tirosina-cinasa.
270 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
En los casos de cáncer papilar de tiroides que ocurren después de una radiación, la frecuencia de activación de RET PTC está
de tiroides que ocurren entre 60 y 80 . En RET PTC 3 puede estar ligado a las radiaciones como efecto mutagénico
después de una radiación, la
o ser una característica distintiva de este cáncer en niños.
frecuencia de activación de RET/
PTC está entre 60 y 80%.
Cáncer papilar de tiroides
En relación con la genética de los tumores, la mutación oncogénica nica no es suficiente para
inducir transformación maligna. Hay evidencia que la activación de rearreglos de receptores
de tirosinas-cinasas (por ejemplo: RET PTCs y NTR ) son probablemente eventos tempra-
nos en el cáncer papilar de tiroides. En forma similar, estudios recientes indican que el cáncer
papilar alberga mutaciones mutuamente excluyentes de RET PTC o RAS o -RA para un
requerimiento de activación constitutiva de esta vía de señalización (presumiblemente activa-
ción de la vía ME -ER ) en la iniciación tumoral.
El carcinoma papilar tiene una baja tasa de aneuploidia, pérdida de la heterocigosidad
e inestabilidad microsatelital. Esto predice que la clona permanecerá bastante homogénea y
explica en parte el excelente pronóstico y respuesta a la terapia de este tipo de cáncer.
Anaplásicos 1-2
Linfomas 1-3
Sarcomas <1
caciones laminadas). En algunos casos puede observarse desarrollo folicular, lo que hace
necesario recurrir a las características citológicas de estas células para realizar el diagnós-
tico de variante folicular del carcinoma papilar. Se han identificado diversos subtipos del
carcinoma tiroideo diferenciado (cuadro 47.3).
El cáncer folicular de tiroides
El cáncer folicular de tiroides representa casi 15 de los tumores malignos de tiroides
representa casi 15% de los
estas cifras pueden aumentar en las zonas de bocio endémico y la relación hombre mujer es tumores malignos de tiroides.
de 3:1. Desde el punto de vista histológico, su aspecto celular o microfolicular puede hacerlo
indistinguible de los adenomas benignos, adenomas autónomos funcionantes (benignos) y
los casos de cáncer folicular de tiroides bien diferenciado, lo que puede plantear problemas
diagnósticos. La atipia nuclear, el pleomorfismo celular y las células que forman racimos o
manchas se consideran más sospechosos que los microfolículos, la pobreza de coloide o am-
bos. Los tumores de células de H rthle pueden representar adenomas benignos o carcinomas
foliculares, la variante de células de H rthle (células policlonales con abundante citoplasma
oxifílico) con evolución más agresiva, metástasis y menor avidez por el yodo radioactivo.
Predomina en las mujeres con una relación 3:1.
El carcinoma medular de tiroides es un tumor neuroendocrino, originado a partir de las
El carcinoma medular de tiroides
células C parafoliculares de tiroides secretoras de calcitonina representa 3 a 5 de las neo- es un tumor neuroendocrino
plasias tiroideas su frecuencia es mayor en las mujeres que en los hombres. El carcinoma me- originado a partir de las células
dular de tiroides se distingue por células redondas, poliédricas o fusiformes, generalmente sin C parafoliculares de tiroides
desarrollo folicular. La proteína amiloide es característica del carcinoma medular de tiroides. secretoras de calcitonina,
La tinción con inmunohistoquímica de los gránulos citoplasmáticos para calcitonina confirma representa 3 a 5% de las
el carcinoma medular de tiroides. neoplasias tiroideas.
CUADRO CLÍNICO
El nódulo tiroideo asintomático es la forma más frecuente de manifestación de los carcinomas
diferenciados. n nódulo tiroideo duro, de crecimiento rápido y fijo a planos profundos orienta
al diagnóstico de malignidad. tros datos que hacen sospechar el diagnóstico de cáncer son
nódulo tiroideo en hombres, edades extremas de la vida, adenomegalias en el cuello, disfonía y
pérdida de peso.
n paciente con cáncer de tiroides generalmente mantiene la función tiroidea dentro de
parámetros normales sin embargo, en algunos casos, si hay gran extensión del tumor, pueden
existir datos de hipotiroidismo.
En 70 de los casos, el cáncer papilar de tiroides está confinado a un lóbulo y en 20 es
multifocal. El cáncer papilar de tiroides tiende a diseminarse por vía linfática a los ganglios
linfáticos, hecho que no significa mal pronóstico. El espectro evolutivo del cáncer papilar de
tiroides va desde benigno hasta una evolución agresiva. La invasión local y las metástasis a
El cáncer folicular de distancia son de mal pronóstico en esta neoplasia en su ausencia la mortalidad es de 2 a los
tiroides produce metástasis
veinte años y con metástasis de 26 .
por vía hematógena a los
pulmones y los huesos.
Los pacientes con cáncer folicular de tiroides son de mayor edad que los afectados de
cáncer papilar de tiroides y existe un espectro clínico variable que va desde poco invasor con
buen pronóstico hasta aquellos con marcada invasión vascular y metástasis hematógenas. Es-
tos ltimos tienen peor pronóstico, con supervivencia media a los veinte años inferior a 86 .
El cáncer folicular de tiroides produce metástasis por vía hematógena a pulmones y hue-
sos (líticas). La compresión sobre tejidos vecinos (disfonía, disfagia, disnea, tos, etc.) implica
progresión de la enfermedad.
El carcinoma anaplásico se manifiesta como una masa tiroidea que, al ser estudiada, por
lo general ya se ha diseminado localmente en el cuello (ganglios, grasa, laringe, tráquea,
esófago y grandes vasos) o a distancia (pulmón y pleuras y con menor frecuencia al hueso y
otros tejidos). Este tumor tiene evolución rápida, con antecedentes de bocio multinodular en
la mitad de los casos, causa progresivamente dolor, disnea, tos y disfonía, además de pérdida
de peso, anorexia, astenia y en ocasiones fiebre de origen oscuro. La glándula se encuentra
aumentada de tamaño en forma asimétrica, sensible, con consistencia nodular, dura y a veces
uctuante por necrosis. En algunos casos hay un nódulo solitario o incluso un bocio difuso,
pero casi siempre adherido a planos profundos y no desplazables al deglutir. También puede
haber paresia o parálisis de las cuerdas vocales.
tienen características atípicas que no son inequívocamente malignas y tienen arquitectura ce-
lular o citología anormal sugestiva, pero no diagnóstica, de malignidad.
En la gammagrafía el tumor tiroideo, en forma general, se distingue por imagen de hipo-
captación. Los resultados de la biopsia
Los resultados de la biopsia por aspiración con aguja fina pueden ser: un diagnóstico por aspiración con aguja fina
no definitivo informando un resultado insatisfactorio, intermedio o sospechoso. En estos ca- pueden ser: un diagnóstico
no definitivo e informarnos
sos las técnicas de biología molecular pueden ser un método objetivo para asegurarnos un
un resultado insatisfactorio,
diagnóstico confiable y son de mayor utilidad en los casos de diagnóstico indeterminado de
intermedio o sospechoso.
cáncer folicular de tiroides, que pueden ser pacientes con adenoma o cáncer de bajo grado de
malignidad.
Desde 1970 la tiroglobulina ha sido un marcador tumoral de cáncer de tiroides residual
o recidivante. La vigilancia posoperatoria de pacientes con cáncer de tiroides tiene varias
limitaciones. En años recientes la TSH recombinante humana (TSHrh) se ha administrado
para evitar el hipotiroidismo y retirar la levotiroxina, previamente necesaria para alcanzar una
adecuada estimulación con TSH no obstante, el uso de TSHrh es caro y puede estimular el
crecimiento del tumor. Además, los anticuerpos antitiroglobulina pueden detectarse en 20
de los pacientes con cáncer de tiroides y pueden interferir con el inmunoensayo sérico para
tiroglobulina, aunque los anticuerpos antitiroglobulina pueden indicar tejido tiroideo residual
El cáncer diferenciado de
per se, llevando como consecuencia a un diagnóstico y terapéutica adecuados.
tiroides tiene, en general,
buen pronóstico.
TRATAMIENTO
El cáncer diferenciado de tiroides tiene, en general, buen pronóstico, la elección del trata-
miento debe basarse en la extensión de la enfermedad, la edad del paciente y la existencia de
comorbilidades.
Intervención quirúrgica
La intervención quir rgica es el tratamiento de elección en el cáncer de tiroides. La tiroi-
dectomía total está indicada en tumores mayores de un centímetro, extensión extratiroidea o
con metástasis. La cirugía más agresiva se asocia con un menor n mero de recurrencias la
elección de la técnica depende del riesgo de la lesión a tratar. En casos de un tumor de menos
de un centímetro, confinado a un lóbulo, puede realizarse una lobectomía unilateral en caso
de detectarse adenopatías es conveniente una disección ganglionar de cuello, mientras que
si existe invasión esofágica o traqueal, la cirugía debe ser más radical. En general, se debe
realizar una tiroidectomía total, debido a que el cáncer papilar es bilateral en 60 a 85 de
los casos, además 5 a 10 de las recidivas se observan en el lóbulo contralateral, 50 de
las muertes relacionadas con el cáncer de tiroides se deben a complicaciones de recurrencias La cirugía es el tratamiento de
locales. Además, facilita la ablación con radioyodo y el seguimiento con la determinación de elección en el cáncer de tiroides.
tiroglobulina. Las complicaciones de la cirugía, como el hipoparatiroidismo, la lesión del la-
ríngeo recurrente y los nervios laríngeos superiores, dependen de las habilidades del cirujano.
Radioyodo
La captación del radioyodo depende de la existencia de concentraciones elevadas de TSH y de
la ausencia del bloqueo de la captación de yodo por el tejido tiroideo. La radiación que emite
el radioyodo al ser captado es la base para la destrucción de las células tiroideas normales y
tumorales. La captación del radioyodo puede valorarse mediante el rastreo gammagráfico que
se basa en la emisión de radiaciones por dicho radioisótopo. El uso de dosis ablativas de
radioyodo, después de la cirugía, disminuye las recidivas locales y regionales en 50 y en los
casos de tumores mayores de 1 a 1.5 cm de diámetro, multicéntricos o en casos de invasión
local, ha demostrado disminuir la mortalidad.
Por otra parte, está indicado el tratamiento ablativo con radioyodo de restos tiroideos
aparentemente normales en los casos de neoplasias diferenciadas, mayores de 1.5 cm de diá- La tiroglobulina es un marcador
metro, con enfermedad extratiroidea y en sujetos mayores de 45 años de edad. tumoral de cáncer de tiroides
El radioyodo también está indicado en el tratamiento de la enfermedad residual o metas- residual o recidivante.
tásica, donde ha demostrado que disminuyen la recurrencia y la mortalidad. El procedimiento
274 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Otros tratamientos
Radiación externa
Esta modalidad terapéutica se utiliza en pacientes con cáncer de tiroides que no capta radioyo-
do, como adyuvante al tratamiento quir rgico también se ha utilizado como tratamiento palia-
tivo de metástasis óseas e intracraneales. Se debe considerar en pacientes mayores con cáncer
papilar de tiroides avanzado localmente también tiene un papel importante en el tratamiento
del linfoma tiroideo para controlar la enfermedad y reducir las recidivas locales.
La reintervención quir rgica es el tratamiento más indicado en los casos de recidiva local.
La quimioterapia está indicada en cánceres diferenciados progresivos y sintomáticos sin
respuesta a otros tratamientos.
Inhibidores de cinasas
Estos medicamentos son parcialmente electivos, capaces de inhibir m ltiples cinasas y afectan
m ltiples vías de señalización. Estos medicamentos tienen efectos adversos como hiperten-
sión arterial, diarrea y lesiones dérmicas. Muchos de los estudios de estos medicamentos se
encuentran en fase (eficacia). Los medicamentos que se han estudiados son: motesanib, di-
fosfato, vandenatif, sorafenib, axitinib, imatinib y gatinib, entre otros agentes antivasculares.
Además de los inhibidores antigénicos de cinasa como el EG R existen otras drogas
capaces de inhibir la angiogénesis o la ruptura de vasos del tumor, estos agentes son: la ta-
lidomida y el fosfato de combretastatina A4, que han sido de particular interés en casos de
carcinoma de tiroides anaplásico.
NEOPLASIAS TIROIDEAS < 275
FACTORES PRONÓSTICO
Edad y género
En el cáncer papilar de tiroides y el cáncer folicular de tiroides el riesgo de recurrencia y
muerte se incrementa en forma lineal con la edad al momento del diagnóstico. En los pacien-
Cuadro 47.4. Factores pronóstico de riesgo de recurrencia y muerte para cáncer diferenciado de tiroides
AGeS: edad, grado, extensión del tumor, tamaño del tumor primario; AMeS; edad, metástasis distante, extensión y tamaño del tumor primario; eORTc: Orga-
nización europea para la investigación en el Tratamiento del cáncer; TnM: tumor primario, ganglio linfático afectado, metástasis distantes; MAciS: metástasis
distante, edad, terminación de la cirugía, invasión de tejido extratiroideo, tamaño.
276 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
• Metástasis a distancia
• invasión extratiroidea
• Multicentricidad
• Metástasis linfoides
• Tumor de alto grado y ploidias del Adn
• Género: masculino
tes de edad mayor las recaídas ocurren de manera más rápida después del tratamiento. Los
La tiroglobulina es un marcador pacientes mayores tienen incidencia de metástasis más alta al momento del diagnóstico y va-
de recidiva tumoral. riantes histológicas más agresivas. Los niños y adolescentes tienen mejor pronóstico y menos
Los niños y adolescentes
mortalidad que los individuos mayores.
tienen mejor pronóstico y
El sexo masculino se ha considerado un factor independiente de mal pronóstico.
menos mortalidad que los
individuos mayores.
Enfermedades autoinmunitarias asociadas
El linfoma tiroideo primario representa 1-2 de los tumores tiroideos y frecuentemente apa-
rece en el seno de una tiroiditis linfocítica crónica (tiroiditis de Hashimoto). La asociación de
tiroiditis de Hashimoto, o infiltración linfocítica en el cáncer papilar de tiroides, parece confe-
rir mejor pronóstico. Los anticuerpos antitiroideos se encuentran en 23 de los pacientes con
cáncer tiroideo diferenciado. La desaparición de los anticuerpos antitiroideos se correlaciona
con el tratamiento efectivo, mientras que su persistencia se asocia con la progresión de la
enfermedad.
Factores histológicos
Se ha informado mal pronóstico en la variante de células altas, columnar y oxifílica del cáncer
papilar de tiroides. Se observa buen pronóstico en las variantes encapsuladas y foliculares.
El cáncer folicular de tiroides diseminado tiene peor pronóstico que los tumores con mínima
El género masculino se invasión. Las variantes foliculares, tales como células de H rthle, insular y trabecular, se aso-
ha considerado un factor cian con mal pronóstico.
independiente de mal pronóstico.
Grado del tumor y ploidia del ADN
El grado del tumor y las aneuploidias se han asociado con mal pronóstico y mayor mortalidad.
Invasión extratiroidea
La invasión extratiroidea está presente en 5 a 10 de los casos de cáncer papilar de tiroides, y
en 3 a 5 de los de cáncer folicular de tiroides y expone al paciente a mayor recurrencia local
y metástasis a distancia, así como a mayor porcentaje de muerte relacionada con el tumor.
NEOPLASIAS TIROIDEAS < 277
Metástasis a distancia
Las metástasis a distancia confieren el peor pronóstico en los pacientes con cáncer papilar de
tiroides, cáncer folicular de tiroides y carcinoma medular de tiroides la mortalidad va de 36 a
47 a los cinco años y alcanza 70 a los 15 años.
Extensión de la cirugía
La tiroidectomía total se asocia con menor recuerrencia y menos muertes relacionadas con el tumor. El tratamiento con yodo 131
posterior a la intervención
quirúrgica puede destruir los
Ablación con yodo radioactivo
focos tumorales microscópicos
El tratamiento con yodo 131 posterior a la intervención quir rgica puede destruir los focos y reduce el riesgo de recaída.
tumorales microscópicos y reduce el riesgo de recaída. También se ha observado un mejor
pronóstico en los tumores mayores de 1.5 cm. La ablación con 131 aumenta la sensibilidad de
los subsecuentes rastreos corporales con 131 y la especificidad de la tiroglobulina.
Medición de la tiroglobulina
La determinación de la tiroglobulina sérica es un marcador tumoral durante el seguimiento
de estos pacientes. Después del tratamiento quir rgico y cuando el rastreo gammagráfico es
negativo, la tiroglobulina indetectable en ausencia de la administración de hormonas tiroideas
es un excelente indicador de curación definitiva. Por el contrario, la persistencia de concentra-
ciones elevadas de tiroglobulina requiere evaluación clínica extensa y rastreo gammágrafico
después de la administración de 131.
Etiopatogenia
En los casos de carcinoma medular de tiroides y en los síndromes de neoplasia endocrina m l-
En los casos de carcinoma tiple se han encontrado mutaciones del protooncogén RET en el cromosoma 10.
medular de la tiroides y en los La proteína RET es un receptor tirosina-cinasa que parece transducir señales de creci-
síndromes de neoplasia endocrina
miento y diferenciación en distintos tejidos en desarrollo, incluyendo la cresta neural. Se ha
múltiple se han encontrado
identificado como ligando de este receptor al factor neurotrófico derivado de células gliales.
mutaciones del protooncogén
RET en el cromosoma 10.
Este receptor se expresa en células tumorales derivadas de las crestas neurales, tales como el
feocromocitoma y en el carcinoma medular de tiroides. La connotación de protooncogén RET
significa que una sola mutación activadora en un alelo es suficiente para causar trasformación
neoplásica. La mayor parte de las mutaciones del protoconcogén RET se han descrito en los
exones 10, 11, 13, 14 y 16. En más de 95 de los pacientes con neoplasia endocrina m ltiple
2, y en más de 85 de los pacientes con carcinoma medular de tiroides familiar, se han iden-
tificado mutaciones en algunos de estos exones. Existen diferencias y sobreposición en las
mutaciones RET específicas de la neoplasia endocrina m ltiple 2A y el carcinoma medular de
tiroides familiar mientras que los síndromes de neoplasia endocrina m ltiple 2 están causa-
dos por distintas mutaciones RET.
Patología
En el estudio histopatológico el carcinoma medular de tiroides muestra celularidad abundante,
las células pueden ser redondas ovoides o en forma de husos los n cleos varían en tamaño y fre-
cuentemente son excéntricos, con pocos nucléolos. En ocasiones puede haber un fondo protei-
náceo amorfo que, a diferencia del color azul del coloide tiroideo, tiñe de rosa con hematoxilina
En la mayoría de los pacientes, y eosina. Este material amorfo es amiloide y puede corroborarse con la tinción de rojo Congo.
cuando se hace el diagnóstico de
carcinoma medular de tiroides, Manifestaciones clínicas
éste se encuentra diseminado; En la mayoría de los pacientes cuando se hace el diagnóstico de carcinoma medular de tiroides
50% tiene adenopatías
éste se encuentra diseminado 50 tiene adenopatías cervicales, 15 manifestaciones com-
cervicales,15% manifestaciones
presivas (digestivas y de las vías aéreas) y 5 metástasis.
compresivas (digestivas y de las
vías aéreas) y 5% metástasis.
En etapas avanzadas de la enfermedad, la hipersecreción de calcitonina puede dar manifesta-
ciones de diarrea o fenómenos vasomotores (enrojecimiento facial). En raras ocasiones, el carcino-
ma medular de tiroides puede producir corticotropina y manifestaciones del síndrome de Cushing.
En los casos de carcinoma medular de tiroides hereditario, los antecedentes familiares
permiten un diagnóstico más oportuno. Cuando el carcinoma medular de tiroides ocurre en
el contexto de una neoplasia endocrina m ltiple 2A, además del carcinoma medular de tiroi-
des existe hiperparatiroidismo, generalmente con hiperplasia paratiroidea y feocromocitoma.
La neoplasia endocrina m ltiple 2 incluye carcinoma medular de tiroides, feocromocitona,
hábito marfanoide, neuronas mucosos (lengua y labios) y ganglioneuromas intestinales, los
cuales pueden dar lugar a estreñimiento crónico y megacolon.
Diagnóstico
La presentación clínica más com n del carcinoma medular de tiroides es un nódulo tiroideo solita-
rio y la biopsia por aspiración con aguja fina es el procedimiento de elección para su diagnóstico.
El diagnóstico de carcinoma medular de tiroides, mediante biopsia por aspiración con aguja
Cuando el carcinoma medular de fina, se realiza entre 50 y 80 sin embargo, estas cifras pueden aumentar cuando se efect a in-
tiroides ocurre en el contexto de munohistoquímica para calcitonina. La medición de calcitonina en pacientes con nódulo tiroideo
una neoplasia endocrina múltiple no se recomienda en forma rutinaria, debido a que pueden existir falsos positivos.
2A, además del carcinoma En los pacientes con citología tiroidea que sugiera carcinoma medular de tiroides, es conve-
medular de la tiroides existe niente medir las concentraciones séricas de calcitonina. n nivel elevado confirma el diagnós-
hiperparatiroidismo, generalmente
tico sin embargo, si la calcitonina es normal, se deben realizar pruebas de estimulación la más
con hiperplasia paratiroidea y
com n es la infusión de pentagastrina. Esta prueba consiste en inyectar por vía 0.5 mg g de
feocromocitoma. La neoplasia
endocrina múltiple 2B incluye
pentagastrina en un minuto, midiendo la calcitonina basal, 2, 5 y 10 minutos después. na res-
carcinoma medular de la tiroides. puesta supranormal de calcitonina a la pentagastrina tiene sensibilidad y especificidad de 100
para el diagnóstico de carcinoma medular de tiroides. Los pacientes con carcinoma medular de
tiroides elevan sus concentraciones de calcitonina entre 100 y 200 con respecto a la basal.
NEOPLASIAS TIROIDEAS < 279
na vez diagnosticado el carcinoma medular de tiroides, se debe investigar la extensión del El tratamiento de elección en el
cáncer, son necesarios estudios con tomografía computada de cuello para evaluar el compromiso carcinoma medular de la tiroides
de la vía aérea y digestiva. na telerradiografía de tórax es til para investigar si hay metástasis. es la cirugía con tiroidectomía
total, ya que en 30% de la
Aun en ausencia de antecedentes familiares de neoplasia endocrina m ltiple, el diagnós-
variedad esporádica y en el 100%
tico de carcinoma medular de tiroides obliga a descartar hiperparatiroidismo midiendo calcio
de los casos de carcinoma medular
y fósforo séricos y feocromocitoma mediante la determinación de la excreción urinaria de de tiroides familiar la afección
catecolaminas y metanefrinas. Para estadificar el carcinoma medular de tiroides se utiliza la es bilateral y multicéntrica.
clasificación TNM.
Tratamiento
El tratamiento de elección en el carcinoma medular de tiroides es la cirugía con tiroidectomía
total, ya que en 30 de la variedad esporádica y en el 100 de los casos de carcinoma medu-
lar de tiroides familiar la afección es bilateral y multicéntrica.
El carcinoma medular de tiroides se disemina por vía linfática, por tal motivo, se realiza
disección ganglionar. No se recomienda la disección radical de cuello porque ésta no mejora
la supervivencia y aumenta el riesgo de hipoparatiroidismo y de lesiones del nervio laríngeo
recurrentes. Estos pacientes se deben tratar con dosis sustitutivas de levotiroxina. Las células C
no son dependientes de TSH, por esta razón no está indicado el tratamiento supresor con esta
hormona.
Las concentraciones de calcitonina disminuyen lentamente después de la intervención
quir rgica, y no es necesaria su medición inmediata. Seis meses después de la cirugía es con-
veniente medir las concentraciones séricas de calcitonina y antígeno carcinoembrionario para Los pacientes con concentraciones
valorar la enfermedad residual. Si el nivel de calcitonina es menor a 10 pg mL, se recomienda elevadas de calcitonina tienen
realizar estimulación con pentagastrina los niveles por debajo de 10 pg mL después de la es- enfermedad residual y se
timulación con pentagastrina y con concentraciones normales de antígeno carcinoembrionario les debe realizar tomografía
en busca de metástasis en
se consideran de buen pronóstico y su recurrencia a los cinco años es de 5 .
el cuello y el mediastino.
Los pacientes con concentraciones elevadas de calcitonina tienen enfermedad residual
y se les debe realizar tomografía en busca de metástasis en el cuello y el mediastino. Si los
niveles de calcitonina son altos y no se encuentra enfermedad residual en el cuello, hay que
buscar metástasis a distancia, como en el hígado y otros sitios en estos casos es conveniente
realizar estudios de gammagrafia con octreotida.
En casos con carcinoma medular de tiroides residual se indican radio y quimioterapia.
Pronóstico
La mortalidad a cuatro años en los pacientes en estadio es del 0 , en estadio del 13 , en
estadio del 56 , y en estadio del 100 . tros factores pronóstico son la edad al mo-
mento del diagnóstico. La supervivencia de pacientes con carcinoma medular de tiroides, sin
demostración de enfermedad a los 5 y 10 años, es mayor en personas de menos de 40 años de
edad comparadas con las de más de 40 años.
LECTURAS RECOMENDADAS
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280 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
48. Hipercortisolismo
SALVADOR IBARRA MONTAÑEZ
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Cushing La glándula suprarrenal se origina de dos capas embrionarias: una porción externa, que cono-
es resultado de la actividad cemos como corteza, y la porción central o medular, las cuales participan en forma importante
secretora aumentada de la
como reguladores fisiológicos con respecto a la glucosa, inhibidores de la síntesis proteínica,
corteza suprarrenal, la cual
y estimulan la lipólisis e in uyen en las respuestas inmunológicas e in amatorias también
muestra hiperplasia secundaria
a una alteración en el sistema
cumplen una función relevante para mantener el volumen adecuado, así como en la presión
hipotálamo-hipófisis-suprarrenales. arterial y forman parte importante en la respuesta al estrés.
DEFINICIÓN
El hipercortisolismo consiste en un exceso de cortisol o esteroides similares y se asocia con la
aparición del síndrome o la enfermedad de Cushing. Es un padecimiento con manifestaciones
clínicas generalizadas que, aunque es poco com n, los síntomas pueden confundirse con faci-
lidad, de ahí la importancia de su reconocimiento.
ue descrito por Harvey Cushing en 1912, quien reportó cinco casos del síndrome que
actualmente lleva su nombre en 1932 se registraron siete casos más. En algunos enfermos se
encontraron adenomas hipofisarios basófilos, en tanto que en otros se observó hiperplasia de
las glándulas suprarrenales. Estas observaciones condujeron a separar la enfermedad de Cu-
shing del síndrome del mismo nombre.
ETIOLOGÍA
La enfermedad de Cushing es resultado de la actividad secretora aumentada de la corteza
suprarrenal, la cual muestra hiperplasia secundaria a una alteración en el sistema hipotálamo-
hipófisis-suprarrenales. En algunos casos la causa es un adenoma basófilo, pero puede haber
La enfermedad de Cushing
lesiones a nivel hipotalámico o un poco más altas, en el sistema límbico, que podrían aumentar
tiene una incidencia de 0.7%, la secreción del factor liberador de corticotropina (CR , corticotropin-releasing factor).
con relación mujer:varón de El síndrome de Cushing designa las alteraciones causadas por exceso de producción de
3:1. Es más frecuente entre glucocorticoides en la corteza suprarrenal o las de tipo yatrógeno por administración excesiva
los 20 y 40 años de edad. de corticoides exógenos, ésta se considera la causa más frecuente, pero también puede resultar
de un adenoma o cáncer de la corteza (este ltimo es más frecuente en niños), de tumores de
tejidos no endocrinos como pulmón, timo y productores de polipéptidos similares a la hormo-
na adrenocorticotropa (ACTH), o de tumores endocrinos en páncreas o gónadas.
INCIDENCIA
La enfermedad de Cushing tiene una incidencia de 0.7 , con relación mujer:varón de 3:1. Es
más frecuente entre los 20 y 40 años de edad. La historia natural varía ampliamente de una
enfermedad leve, relativamente sin importancia, a una progresión rápida y la muerte. La hiper-
secreción de ACTH ectópica puede generar hasta 15 de los casos de síndrome de Cushing
el carcinoma de células pequeñas (en avena) de pulmón es la causa más com n de esta forma,
ocasiona 0.5 al 2 de los casos y es más frecuente en varones, se encuentra sobre todo entre
los 40 y 60 años de edad. La segunda causa es por tumores de crecimiento más lento llamados
carcinoides.
FISIOPATOLOGÍA
Los adenomas hipofisarios se encuentran hasta en 80 de los casos de enfermedad de Cushing.
La hipersecreción de ACTH Entre 80 y 90 tienen un diámetro menor de 10 mm, por lo que es difícil localizarlos, 90 son
ectópica puede generar benignos y 10 corresponden a hiperplasia el resto son mayores y alteran la configuración
hasta 15% de los casos de de la silla turca en ocasiones son supraselares. Los tumores son basófilos, no encapsulados y
síndrome de Cushing el citoplasma celular contiene abundantes gránulos basófilos que corresponden a ACTH y li-
HIPERCORTISOLISMO < 281
potropinas beta. Las células muestran zonas de hialinización, lo que se conoce como cambios La obesidad constituye el cambio
de Croo e en pacientes con tumores suprarrenales y síndrome de ACTH ectópica, así como físico más frecuente, se reporta
en tratados con esteroides. Las células hipofisarias corticotrópicas muestran cambios promi- hasta en 95% de los casos; es
de predominio central; se ha
nentes tipo Croo e, con microfilamentos perinucleares y disminución de gránulos de ACTH.
reportado obesidad generalizada
El síndrome de Cushing se clasifica como dependiente o independiente de ACTH, cla-
hasta en 60% de los casos.
sificación que es conveniente para llevar a cabo el estudio en forma organizada del paciente
con sospecha de hipercortisolismo. ACTH dependientes son: enfermedad de Cushing, ACTH
ectópica, hormona liberadora de corticotropina (CRH) ectópica y ACTH independientes ya-
trogénicas: adenoma suprarrenal, hiperplasias micronodular y macronodular de las suprarre-
nales.
PATOGENIA
Es importante considerar las anormalidades endocrinas características de la enfermedad de
Cushing, la función del hipercortisolismo y los efectos del tratamiento. La anormalidad endo-
crina primaria en esta enfermedad es la hipersecreción de ACTH y cortisol, 15 de los casos
se debe a un tumor adrenal productor de cortisol, el carcinoma adrenal es raro, aunque se
describe con más frecuencia en niños. No hay ritmo circadiano ni respuesta anormal al estrés,
tampoco supresión con dexametasona y se describe respuesta subnormal a la estimulación de
hormona de crecimiento, tirotropina y gonadotropinas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas y signos de hipercortisolismo son muy característicos, la obesidad constituye
el cambio físico más frecuente, se reporta hasta en 95 de los casos es de predominio cen-
Se observan estrías purpúricas
tral (obesidad centrípeta) y afecta la cara, el cuello y el tronco sin embargo, se ha reportado hasta en 70% de los casos,
obesidad generalizada hasta en 60 de los casos. La acumulación de grasa en la cara y el en el tórax, el abdomen, las
cuello produce plétora facial (facies de luna llena) hasta en 84 de los casos, con giba de caderas, las nalgas y las axilas.
toro , por las alteraciones en la cara posterior del cuello. En el tórax y el abdomen origina
protuberancias palpables. En casos avanzados, la atrofia de la epidermis y del tejido celular
subcutáneo adelgazan y transparentan la piel. Se observan estrías purp ricas hasta en 70 de
los casos, generadas por pérdida del tejido celular subcutáneo, en el tórax, el abdomen, las
caderas, las nalgas y las axilas. Son frecuentes las infecciones micóticas cutáneas, entre ellas
tiña versicolor, candidiasis y onicomicosis. La hiperpigmentación se observa especialmente
en el síndrome de ACTH ectópica. En 70 de los casos se produce hirsutismo leve a modera-
do, secundario a la secreción de andrógenos por la corteza suprarrenal y predomina en la cara,
se acompaña de acné y seborrea. El virilismo (20 de los casos) es un rasgo característico de
los pacientes con carcinoma suprarrenal.
La hipertensión arterial que se encuentra entre 75 y 85 de los casos es un factor que
incrementa la morbilidad y mortalidad, ya que se acompaña de ateroesclerosis acelerada e
insuficiencia cardiaca. La presión diastólica puede ser mayor de 100 mmHg hasta en 50 de
los pacientes. Se observa edema de las extremidades inferiores en 18 de los pacientes.
La disfunción gonadal es otra característica com n. Se manifiesta por valores altos de
andrógenos en la mujer y cortisol en el hombre. En 75 de las pacientes premenopáusicas
ocurre amenorrea acompañada de infertilidad. Los signos en el varón consisten en pérdida de
la libido, disminución del vello corporal y testículos de consistencia disminuida puede apare-
cer ginecomastia si el aumento de cortisol se acompaña de elevación de estrógenos.
Hay alteraciones psicológicas en 66 de los pacientes con enfermedad de Cushing sus
manifestaciones clínicas incluyen inestabilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, depresión
y alteraciones de la memoria y de concentración. Con menor frecuencia se observa euforia,
conducta maníaca, conducta psicótica, alucinaciones, paranoia y tendencias suicidas.
En 60 de los pacientes ocurre debilidad muscular proximal de las extremidades inferio- La hipertensión arterial que
res, los pacientes refieren incapacidad para subir escaleras o levantarse de su asiento. El dolor se encuentra entre 75 y 85%
dorsal puede ser una manifestación inicial, por lo general secundario a osteoporosis, y aparece de los casos incrementa la
hasta en 50 de los casos en situaciones graves puede haber fracturas patológicas, sobre todo morbilidad y mortalidad.
en las costillas y los cuerpos vertebrales.
282 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
tros hallazgos que se relacionan con hipercortisolismo son trastornos metabólicos, por
ejemplo, poliuria y sed secundarias a hipercalciuria (que puede provocar cálculos renales). La
hiperglucemia es consecuencia de una gluconeogénesis exagerada y afecta, incluso, a 10
de los casos, aunque lo más com n es la intolerancia a carbohidratos. No se han informado
complicaciones agudas o crónicas de diabetes en la enfermedad adrenal.
Son raras las manifestaciones Son raras las manifestaciones clínicas generalizadas en pacientes con síndrome de ACTH
clínicas generalizadas en
ectópica las más frecuentes son hipopotasemia y alcalosis metabólica. Son comunes: hiper-
pacientes con síndrome de
pigmentación, pérdida de peso, debilidad y poliuria (diabetes insípida de tipo nefrógeno). En
ACTH ectópica; las más
frecuentes son hipopotasemia
los casos de secreción ectópica de ACTH secundarios a neoplasias pulmonares, es posible que
y alcalosis metabólica. la ausencia de manifestaciones clínicas generalizadas se deba a la corta duración de la enfer-
medad neoplásica de fondo.
La depresión, el alcoholismo, la medicación y trastornos de la alimentación pueden causar
datos clínicos y de laboratorio que han sido denominados seudoCushing y desaparecen si el
proceso primario es bien tratado.
DIAGNÓSTICO
El exceso de cortisol produce un efecto evidente en las condiciones clínicas, hematológicas,
bioquímicas y endocrinas. Es frecuente que exista policitemia y neutrofilia hemoglobina su-
perior a 15 g, linfopenia menor a 25 , con disminución en la cuenta de eosinófilos. Sin em-
bargo, la ausencia de estas alteraciones no descarta el síndrome de Cushing.
Las cifras de glucemia en ayuno pueden estar ligeramente altas o tener un patrón diabético.
Las alteraciones electrolíticas comprenden sodio normal o elevado, con potasio disminuido. En
Es fundamental para el diagnóstico algunos casos puede haber hiponatremia por incremento del recambio de sodio en el riñón. En
la cuantificación exacta de situaciones crónicas, el bajo porcentaje de agua corporal es resultado del exceso de grasa.
cortisol en orina de 24 horas. El potasio plasmático y las concentraciones de bicarbonato son normales en la mayor par-
te de los casos. Cuando existe alcalosis hipopotasémica se debe sospechar carcinoma supra-
rrenal o producción de ACTH ectópica. Las determinaciones de calcio y fósforo séricos son
normales, aunque puede haber hipercalcemia. La osteoporosis puede condicionar excreción
aumentada de calcio y fosfatos.
Es fundamental para el diagnóstico la cuantificación exacta de cortisol en orina de 24
horas la cuantificación de 17-hidroxicorticoesteroides y de 17-cetoesteroides no es muy reco-
mendable ya que pueden dar resultados falsos negativos o positivos.
tro análisis de detección de hipercortisolismo es la prueba de supresión nocturna con do-
sis baja de dexametasona, se administra 1 mg en la noche a las 23:00 horas y se hace determi-
nación de cortisol a las 8:00 horas en personas sanas la dexametasona suprime la producción
de hormona liberadora de corticotropina, la ACTH y el cortisol. En pacientes con síndrome
de Cushing no suprime la producción de cortisol la concentración sérica de cortisol se man-
tiene por arriba de 5 µg dL. Algunas enfermedades psiquiátricas, así como el estrés físico y
psicológico, pueden ocasionar ausencia de supresión de cortisol, lo que también sucede en
enfermedades crónicas y alcoholismo, en donde el enfermo se vuelve resistente a la supresión.
La difenilhidantoína acelera el metabolismo de la dexametasona, lo que puede ocasionar va-
lores altos de cortisol matutino. El tratamiento con estrógenos aumenta la unión del cortisol a
la transcortina, lo que también produce valores altos de cortisol.
Recientemente se han recomendado mediciones de cortisol en saliva durante la noche con
alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de síndrome de Cushing. Es un método
más práctico y sencillo en pacientes externos y se ha utilizado también en pacientes hospita-
lizados aunque en estos ltimos el estrés del internamiento puede interferir con la secreción
de cortisol. La ansiedad de la hospitalización puede ser atenuada por la colección de muestras
después de una noche de estancia. La in uencia de factores extrínsecos puede ser más difícil
de controlar sin embargo, no hay una evaluación precisa de un límite pertinente entre un pa-
ciente interno o externo.
Por otro lado, el síndrome de Cushing leve o subclínico puede ser más com n que el sín-
drome de Cushing como tal, varios estudios reportan una prevalencia de 3 a 5 de síndrome
de Cushing leve en pacientes diabéticos tipo 2 o pacientes con osteoporosis. tros estudios
HIPERCORTISOLISMO < 283
han demostrado que de 5 a 20 de los pacientes con incidentalomas tienen síndrome de Cus-
hing subclínico, por lo que se recomiendan estudios sistemáticos al respecto.
A continuación habrá que medir los niveles plasmáticos de ACTH (y repetirse en varias
ocasiones), cuyos valores de referencia son de 20 a 80 pg mL, por las variaciones que pueden
encontrarse. Es com n que las concentraciones de dicha hormona se mantengan normales
en casos de enfermedad de Cushing dependiente de la hipófisis, o pueden estar ligeramente
elevadas cuando hay adenomas hipofisarios secretores de ACTH. Mayores aumentos en la En caso de adenoma hipofisario
concentración de ACTH indican secreción ectópica, aunque los tumores carcinoides peque- el tratamiento quirúrgico
ños también producen concentraciones normales o ligeramente elevadas de esta hormona. La ofrece ventajas debido a que
supresión de ACTH es un indicio de tumor suprarrenal. han mejorado las técnicas de
El siguiente paso es tomar imágenes de la hipófisis el mejor estudio es la resonancia microcirugía y de radioterapia.
magnética nuclear también deben realizarse radiografías de tórax para descartar tumoración
intratorácica relacionada con la producción ectópica de ACTH. De todas las lesiones 50 no
se logran observar por ser éstas diminutas.
Si a n no se tiene una comprobación diagnóstica se procede a realizar tomas de muestras
del seno petroso inferior para determinar concentración de ACTH se pasan catéteres vía vena
femoral hasta los senos petrosos inferiores, que drenan de la hipófisis, si la concentración de
ACTH es alta entonces se confirma el tumor hipofisario. Este procedimiento es considerado
el estándar de elección para el diagnóstico definitivo de lesiones dependientes de ACTH. La
precisión de la prueba aumenta cuando se mide la respuesta de ACTH a la administración de
la hormona liberadora de corticotropina (CRH). En caso de ser reportes normales, se indicará
tomografía computada de tórax y abdomen buscando de otra causa ya sea en pulmón, supra-
rrenales, páncreas o intestino.
TRATAMIENTO
En caso de adenoma hipofisario el tratamiento quir rgico ofrece ventajas debido a que han
El tratamiento con ketoconazol no
mejorado las técnicas de microcirugía y las técnicas de radioterapia. Hay que realizar ciru-
ofrece curación pero mejora el
gía transesfenoidal que ofrece una remisión de hasta 90 pero con posibilidad de recaída a estado metabólico del paciente.
los cinco años si la cirugía transesfenoidal no cura al paciente habrá que intentar con otras
medidas terapéuticas como la hipofisectomía total con la que la morbilidad y mortalidad se
incrementan. no de cada cinco pacientes pueden fallecer a los pocos días y el que sobrevive
puede sufrir graves complicaciones como hemorragias o infecciones. Habrá que considerar
repetir el procedimiento quir rgico pero ahora con probabilidad de hipofisectomía total.
También se considera el tratamiento con etoconazol, que bloquea la esteroidogénesis en
las glándulas suprarrenales, no ofrece curación, pero mejora el estado metabólico del pacien-
te se aplica en dosis de 600-800 mg día. La aminoglutetimida inhibe la síntesis de cortisol,
pero se acompaña de incremento en la ACTH, por lo que no se considera un buen agente
terapéutico. El fármaco adrenolítico o DDD (mitotano) inhibe el cortisol y causa atrofia su-
prarrenal (sobre todo de las capas fascicular y reticular), induce remisión en cerca de 80 de
los casos de enfermedad de Cushing, pero se han reportado recaídas hasta en 60 de los pa-
cientes al momento de suspender el tratamiento. También se ha administrado metirapona, que
es un bloqueador enzimático de la síntesis de cortisol, es efectiva para el control bioquímico
a corto plazo, pero el alto costo y efectos colaterales en el tracto gastrointestinal, además de
somnolencia, depresión y exantemas, limitan su uso.
Recientemente la mifepristona, un agente antiprogestina ha demostrado ser un antago- Recientemente la mifepristona
nista de los glucocorticoides: al ocupar los receptores bloquea parcialmente la respuesta de demostrará ser un antagonista de
ACTH a la hormona liberadora de corticotropina (CRH), lo que parece favorecer el control de los glucocorticoides: al ocupar los
la enfermedad. También se han utilizado antagonistas de serotonina o dopaminérgicos como receptores bloquea parcialmente la
ciproheptadina y bromocriptina sin éxito. respuesta de ACTH a la hormona
La radiación de la hipófisis también resulta eficaz, sobre todo si es utilizada en forma liberadora de corticotropina (CRH).
simultánea con mitotano. También se ha logrado curación con radiocirugía estereotáxica, aun-
que se reporta hipopituitarismo en un buen porcentaje de los casos.
La adrenalectomía se indica en caso de ACTH ectópica cuando la lesión primaria no es
visible. Se recomienda también administrar calcio y vitamina D en casos de osteoporosis.
284 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
LECTURAS RECOMENDADAS
elchetz P, Hammond P. Adrenal Disorders. Diabetes and Endocrinology, Mosby 2003,265-295.
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INTRODUCCIÓN
En 1849 Tomas Addison describió un grupo de pacientes que fallecieron por anemia severa
y con enfermedad de las glándulas suprarrenales. La enfermedad de Addison es un trastorno
crónico de la corteza suprarrenal caracterizado por deficiencia en la producción de hormonas
corticosuprarrenales e incremento en la secreción de corticotropina (ACTH). La insuficiencia
suprarrenal que se presenta como una crisis adrenal primaria es una emergencia que pone
en peligro la vida y requiere un manejo terapéutico inmediato que incluye líquidos e hidro-
cortisona. La insuficiencia adrenal primaria es causada por adrenalitis autoinmunitaria y los
tumores hipotalámicos representan la causa secundaria más frecuente.
CLASIFICACIÓN
La clasificación de las insuficiencias suprarrenales se muestra en el cuadro 49.1.
Cuadro 49.1. clasificación de las insuficiencias suprarrenales
EPIDEMIOLOGÍA
La insuficiencia cortisosuprarrenal
La prevalencia es relativamente baja: sólo 40 a 50 casos por millón afecta principalmente
autoinmunitaria tiene tres formas
de presentación clínica: síndrome
a pacientes en el tercero y quinto decenios de vida (60 a 70 ). Es inusual en los extremos
poliglandular autoinmunitario de la vida sin embargo, la variante autoinmunitaria acontece en todos los grupos de edad.
tipo 1, síndrome poliglandular La relación de mujeres:hombres (3:1) es la menor de las observadas en otras enfermedades
autoinmunitario tipo 2 y como autoinmunitarias. Estos pacientes tienen un trastorno de autoinmunidad órgano-específico de
enfermedad aislada. 50 a 60 de los pacientes con enfermedad de Addison autoinmunitaria presentará, durante su
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL < 285
vida, otros trastornos autoinmunitarios (diabetes mellitus tipo 1, insuficiencia gonadal, hiper-
tiroidismo, hipotiroidismo, tiroiditis de Hashimoto, hipoparatiroidismo y anemia perniciosa).
La insuficiencia cortisosuprarrenal autoinmunitaria tiene tres formas de presentación clínica:
síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1, síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 2
y como enfermedad aislada. El síndrome poliglandular tipo 1 no se asocia con el antígeno de
histocompatibilidad (HLA) en tanto que el tipo 2 se relaciona con los haplotipos HLA-D 3,
HLA-DR3 y HLA-DR4 de modo similar a la diabetes mellitus tipo 1 excepto cuando es parte
del síndrome poliglandular. La prevalencia de la enfermedad de Addison en Estados nidos
es de 1 por cada 10 000 individuos, pero aquellos con haplotipos HLA-DR3 4, DQ2 DR4,
DQ8 tienen un riesgo más alto (1:200 a 1:500). Más de la mitad de estos pacientes tiene este
genotipo en relación con el 2.4 de la población en general.
ETIOPATOGENIA
La etiología de la insuficiencia suprarrenal se muestra en el cuadro 49.2.
A) Genética
1. Ausencia de receptores de AcTH en la capa fasciculada
2. Hipoplasia congénita
a) Ligada al cromosoma X
b) Autosómica a hipogonadismo hipogonadotrópico (Gen dAX-1)
3. déficits enzimático adrenales
4. Adrenoleucodistrofia
5. enfermedad de Wolman
6. Leucodistrofia globoide
B) Infecciosa: tuberculosa
C) Autoinmunitaria: anticuerpos contra la 21-hidroxilasa asociada con los
haplotipos HLA DQ3/DQ2.
D) Otras causas (poco frecuentes):
1. Amiloidosis
2. Sarcoidosis
3. Metástasis de carcinomas
4. Feocromocitoma bilateral
5. Vasculares: síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, poliarteritis nodosa
6. Hemorrágicas: por anticoagulante
7. Hemocromatosis
8. infecciones bacterianas: sífilis, brucelosis, sepsis (Pseudomonas o meningococo)
9. Paludismo
10. Sida: secundario a micobacterias, cMV, etc.
11. Hongos: histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis
12. Medicamentos: ciclofosfamida, busulfano, rifampicina
13. Radiaciones
se ha establecido una mayor asociación con HLA 8 y DR3 cuando los pacientes con enfer-
medad de Addison son separados de aquellos con otros trastornos autoinmunitarios. Estudios
recientes señalan un incremento significativo en la frecuencia de transmisión de HLA-DR4
(DR 1 0404, DQ8) de parientes a niños afectados con enfermedad de Addison. El mayor
genotipo de riesgo para enfermedad de Addison es DR3 4, DQ2 DQ8 (similar al de la diabetes
tipo 1).
En la etapa temprana existe infiltración de linfocitos en la corteza suprarrenal (adrenali-
tis linfocítica difusa). Posteriormente, la corteza suprarrenal se destruye gradualmente y las
suprarrenales se tornan pequeñas, atróficas y frecuentemente difíciles de localizar en estudios
post mortem. La cápsula se encuentra engrosada y la arquitectura cortical normal se destruye
sin embargo, se preserva la zona medular. Las células corticales están ausentes y existen cam-
bios de regeneración (fibrosis del estroma) rodeados de infiltrados linfocíticos, de células mo-
nonucleares y, ocasionalmente, de células plasmáticas. La sintomatología clínica se manifiesta
cuando acontece destrucción de más de 90 de las glándulas. Los autoanticuerpos dirigidos
contra antígenos suprarrenales son prueba de inmunidad mediada por células.
Aunque los autoanticuerpos circulantes dirigidos contra la enzima 21-hidroxilasa de la
corteza suprarrenal son característicos de la enfermedad de Addison ( 90 de positividad)
su participación en la patogénesis de la enfermedad no está bien definida. Se han reportado
falsos positivos para estos autoanticuerpos en tumores suprarrenales, tuberculosis y en la adre-
noleucodistrofia (trastorno del metabolismo de los ácidos grasos con enfermedad del sistema
nervioso central y destrucción de las suprarrenales) generalmente, estos autoanticuerpos no
se identifican en estas entidades clínicas. tros autoanticuerpos contra enzimas esteroidogéni-
cas (P450scc, P450c17 y especialmente contra P450c21) se han identificado y se consideran
marcadores de destrucción celular sin ser citotóxicos primarios.
La patogénesis de la insuficiencia La patogénesis de la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria difiere de la primaria
corticosuprarrenal secundaria porque predomina el efecto de la deficiencia de ACTH, con decremento en la producción y
difiere de la primaria porque secreción de cortisol y andrógenos suprarrenales. En los tumores hipotalámicos e hipofisarios
predomina el efecto de la el efecto de masa produce compresión de la hipófisis anterior, lo que resulta en una destruc-
deficiencia de ACTH, con ción gradual de células corticotróficas que inhibe la secreción de ACTH. nicialmente, las
decremento en la producción concentraciones basales de ACTH son normales. La secreción basal de cortisol es normal
y secreción de cortisol y sin embargo, los niveles de cortisol y ACTH no pueden incrementarse en respuesta al estrés.
andrógenos suprarrenales. Con la progresión la secreción basal de ACTH disminuye, resultando en atrofia de la zona
fascicular y reticular de la corteza suprarrenal y decremento en la secreción basal de cortisol.
El estado funcional de la zona glomerular inicialmente está preservado sin alterarse, por con-
siguiente, la producción de aldosterona. Cuando la deficiencia de ACTH es prolongada puede
haber deficiencia de mineralocorticoides.
La hemorragia suprarrenal aguda produce una rápida y total destrucción de las glándulas,
disminución aguda de la secreción de glucocorticoides y de mineralocorticoides. En adultos,
usualmente ocurre en individuos mayores de 50 años y los principales factores desencadenan-
tes son la terapia con anticoagulantes y la coagulopatía. Las condicionantes de coagulopatía
obligan a considerar diversas entidades, a saber: trombosis de la vena suprarrenal, metástasis,
traumatismo, cirugía mayor, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca congestiva,
embolia pulmonar, insuficiencia renal aguda, infección local, leucemias, linfomas, neoplasias.
En los niños la causa más com n de hemorragia suprarrenal aguda bilateral es la meningococ-
cemia fulminante o septicemia por Pseudomonas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La enfermedad de Addison La enfermedad de Addison autoinmunitaria, o debida a causas infiltrativas, com nmente es
autoinmunitaria, o debida a insidiosa y gradualmente progresiva. En tanto que la relacionada con hemorragia es de presen-
causas infiltrativas, comúnmente tación aguda. La presentación clínica depende del grado de destrucción cortical y de factores
es insidiosa y gradualmente extrasuprarrenales que pueden precipitar la crisis.
progresiva. En tanto que la En la insuficiencia corticosuprarrenal primaria las características clínicas mayores son:
relacionada con hemorragia
debilidad y fatiga (100 ), pérdida ponderal (100 ) entre 2 y 15 g, anorexia (100 ), hiper-
es de presentación aguda.
pigmentación (92 ), hipotensión arterial (88 ), síntomas gastrointestinales (56 ), pérdida
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL < 287
de sal (19 ) y síntomas posturales (12 ). El signo clínico más distintivo es la hiperpigmen-
tación cutánea y de las mucosas, que puede preceder a otras manifestaciones clínicas. En
presencia de otras manifestaciones puede hacer sospechar enfermedad de Addison.
La mayoría de estos pacientes tiene manifestaciones gastrointestinales. La anorexia es
extremadamente com n y contribuye a la pérdida de peso náuseas, vómito y dolor abdominal
difuso son frecuentes. La diarrea puede presentarse, pero es poco frecuente. Las manifestacio-
nes gastrointestinales pueden ser extremadamente severas durante una crisis suprarrenal agu-
da y derivar en un retraso diagnóstico al considerarse otras posibilidades clínicas. La hipoten-
sión arterial es com n y las cifras de tensión arterial sistólica 110 mmHg se relacionan con
hipotensión ortostática y ocasionalmente síncope. El vitiligo se presenta en entre 4 y 17 de
los pacientes con enfermedad de Addison autoinmunitaria sin embargo, raramente se observa En la insuficiencia
en personas con tuberculosis. La pérdida de sal es una característica significativa que ocurre corticosuprarrenal primaria las
en aproximadamente 20 de los casos. Aunque frecuentemente se reporta la hipoglucemia en características clínicas mayores
ayuno y postprandial en diversas series es más frecuente observar glucosa sérica en ayuno en son: debilidad y fatiga (100%),
rangos normales bajos. La sintomatología clínica se manifiesta cuando acontece destrucción pérdida ponderal (100%) entre
de más de 90 de las glándulas. 2 y 15 kg, anorexia (100%),
hiperpigmentación (92%),
La hipoglucemia puede ser inducida por ayuno, fiebre, infección, náuseas, vómito y du-
hipotensión arterial (88%),
rante una crisis suprarrenal. La amenorrea es com n y se relaciona con falla ovárica primaria.
síntomas gastrointestinales
La pérdida de vello p bico y axilar ocurre en una minoría de pacientes femeninas y es resul- (56%), pérdida de sal (19%) y
tado de la pérdida de andrógenos suprarrenales. Manifestaciones de enfermedades autoin- síntomas posturales (12%).
munitarias asociadas: es com n que se presenten en pacientes con enfermedad de Addison
autoinmunitaria.
En la insuficiencia corticosuprarrenal aguda (crisis suprarrenal aguda) que se desarrolla
en el contexto de la enfermedad de Addison no tratada y estrés relacionado con infección,
traumatismo, cirugía o deshidratación, las manifestaciones clínicas incluyen choque hipovo-
lémico, hipotensión, debilidad, delirio, náuseas, vómito, anorexia, deshidratación, hiponatre-
mia, hiperpotasemia, dolor abdominal, hipertermia e hipoglucemia. En caso de no instaurarse
una terapia rápida el paciente puede fallecer.
En los casos de hemorragia suprarrenal aguda bilateral las características generales son La sintomatología clínica se
hipotensión y choque hipovolémico (74 ), fiebre (59 ), náuseas y vómito (46 ), delirio manifiesta cuando acontece
(41 ), taquicardia (28 ), cianosis (28 ). El dolor abdominal (77 ) puede simular un cuadro destrucción de más de
90% de las glándulas.
de abdomen agudo. No hay hiperpigmentación cutánea ni de mucosas. El diagnóstico de he-
morragia suprarrenal aguda puede ser considerado en individuos con enfermedad tromboem-
bólica, coagulopatía, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y en el periodo posoperatorio,
que cursen con dolor abdominal, colapso circulatorio, hiperpirexia, anormalidades hidroelec-
trolíticas o hipoglucemia.
La presentación clínica de la insuficiencia suprarrenal secundaria es semejante a la pri-
maria, pero usualmente crónica, con dos importantes excepciones: la primera en donde las
deficiencias de lipotropina beta (β-LPH) y ACTH no se relacionan con la característica hi-
perpigmentación vista en enfermedad de Addison y, la segunda, en donde no hay deficiencia
de mineralocorticoides. La hipotensión es usualmente menos severa, excepto en las presen-
taciones agudas. Las características clínicas de ACTH y deficiencia de glucocorticoides son
inespecíficas y consisten en debilidad, letargia, fatiga, anorexia, pérdida de peso, náuseas
y ocasionalmente vómito. De manera ocasional se pueden presentar artralgias, mialgias y
exacerbación de la respuesta alérgica. La hipoglucemia es ocasional. Este grupo de pacientes
tienen historia personal de terapia con glucocorticoides o manifestaciones de déficit de otras
hormonas (relacionadas con tumores hipofisarios o hipotalámicos) particularmente hipogo-
nadismo, hipotiroidismo, así como hipersecreción de prolactina y hormona de crecimiento.
La insuficiencia suprarrenal con 400 y 2000 pg mL en la forma primaria) pero disminuidas ( 10 20 pg mL) o ausentes en las
aumento de volumen suprarrenal formas secundarias. El incremento en los valores de ACTH se suprime con terapia de reem-
bilateral puede observarse en plazo. La disminución de cortisol ( 5 µg dL en muestra sérica de las 8:00 a las 10:00 am)
la fase inicial de las infecciones
es típica. Concentraciones normales o normales-altos ( 25 µg dL) virtualmente excluyen la
granulomatosas por tuberculosis,
posibilidad diagnóstica sin embargo, niveles bajos o normales-bajos implican la necesidad de
hongos, metástasis, linfoma o
hemorragia suprarrenal aguda.
efectuar una prueba de estimulación con ACTH. La prueba rápida de estimulación con ACTH
es el procedimiento de elección en los casos de una posible insuficiencia corticosuprarrenal
la respuesta normal es un incremento pico en el cortisol sérico 20 µl dL 30 minutos después
de la aplicación de ACTH. El cortisol urinario está disminuido a menos de 30 µl dL.
La prueba rápida de estimulación La prueba de estimulación con ACTH es necesaria para el diagnóstico de insuficiencia
con ACTH es el procedimiento suprarrenal secundaria. La prueba de inhibición con metirapona se desarrolla en pacientes con
de elección en los casos de concentraciones elevadas de cortisol. Los 17-hidroxicetoesteroides y los 17-cetoesteroides
una posible insuficiencia están marcadamente disminuidos o ausentes. Los autoanticuerpos contra células de la corteza,
corticosuprarrenal; la respuesta y en especial contra la 21 hidroxilasa, se encuentran en más de 90 de los casos y son pre-
normal es un incremento pico
dictivos del desarrollo de insuficiencia corticosuprarrenal en mujeres con función suprarrenal
en el cortisol sérico > 20 µl/
normal. La hipoglucemia en ayuno es frecuente, con una curva de tolerancia oral a la glucosa
dL 30 minutos después de
la aplicación de ACTH.
plana e hiperinsulinemia. Nitrógeno ureico sanguíneo ( N) y creatinina se encuentran mo-
deradamente incrementados pero pueden estar disminuidos en los casos de insuficiencia cor-
ticosuprarrenal secundaria. El hemograma muestra anemia normocítica normocrómica, neu-
tropenia, linfocitosis relativa y eosinofilia periférica ( 300 c mm3). Recuentos de eosinófilos
periféricos totales 50 c mm3 están en contraposición con la consideración de insuficiencia
corticosuprarrenal severa.
La tomografía computada es la técnica de imagen más til en la evaluación de la hipo-
función corticosuprarrenal. Los hallazgos dependen de la etiología específica. En la atrofia
suprarrenal (autoinmunitaria) las glándulas suprarrenales son normales o están disminuidas de
tamaño, por lo que pueden ser difíciles de identificar en la tomografía computada. La insufi-
ciencia suprarrenal con aumento de volumen suprarrenal bilateral puede observarse en la fase
inicial de las infecciones granulomatosas por tuberculosis, hongos, metástasis, linfoma o he-
morragia suprarrenal aguda. Glándulas suprarrenales con aumento en su tamaño, hipodensi-
dad central y reforzamiento de su periferia, se observan en infecciones por hongos, metástasis
y linfomas. La adrenalitis granulomatosa aguda o subaguda muestra una morfología normal
y glándulas suprarrenales heterogéneas. Glándulas suprarrenales hiperdensas sugieren hemo-
rragia suprarrenal bilateral aguda. Las calcificaciones suprarrenales pueden verse en la fase
crónica de la enfermedad granulomatosa suprarrenal, pero son inespecíficas. Algunos pacien-
tes con función corticosuprarrenal normal pueden tener calcificaciones idiopáticas, probable-
mente debidas a una hemorragia suprarrenal antigua. La detección de glándulas suprarrenales
hiperdensas y de pequeño tamaño obliga al clínico a descartar hemocromatosis.
TRATAMIENTO
La sustitución hormonal debe reemplazar todos los esteroides afectados: mineralocorticoides,
glucocorticoides y andrógenos. La terapia para una crisis addisoniana aguda se debe instaurar
inmediatamente. Se recomienda fosfato o hemisuccinato de hidrocortisona, 100 mg endo-
venosos cada 6 horas por 24 horas reduciendo a 50 mg cada 6 horas, si hay mejoría clínica
(segundo día) disminuir progresivamente para tener una dosis de mantenimiento al cuarto o
quinto días. En los casos de enfermedades intercurrentes la dosis de 50 a 100 mg cada 6 horas
por vía intravenosa debe continuarse hasta estabilizar las condiciones clínicas del paciente.
Si las manifestaciones persisten se recomienda incrementar la dosis a 200-400 mg 24 horas.
La terapia para una crisis
La terapia mineralocorticoide es usualmente necesaria cuando la dosis de hidrocortisona es
addisoniana aguda se debe menor a 50-60 mg día. Este grupo de pacientes presenta una profunda deshidratación, dismi-
iniciar inmediatamente. nución de volumen, hipotensión arterial (choque hipovolémico) e hipoglucemia, por lo que es
Se recomienda fosfato o recomendable el uso de soluciones glucosadas y fisiológicas. La acidosis y la hiperpotasemia
hemisuccinato de hidrocortisona, requieren terapia específica. Los casos de insuficiencia corticosuprarrenal secundaria usual-
100 mg endovenosos cada mente no tienen alteraciones hidroelectrolíticas severas, siendo su mayor requerimiento la
6 horas por 24 horas. terapia sustitutiva con glucocorticoides.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL < 289
Los casos de enfermedad de Addison crónica requieren una terapia de mantenimiento con
glucocorticoides y mineralocorticoides. En la mayoría de los casos son suficientes dosis de 20
a 30 mg de cortisol día, dos tercios administrados por la mañana y un tercio por la tarde. Dosis
equivalentes de prednisona o dexametasona son igualmente efectivas. La mayoría de los pa-
cientes requieren terapia con mineralocorticoides: uorhidrocortisona (9 α- uorocortisol 0.05 Con el advenimiento de los
a 0.2 mg día) pero una minoría requiere nicamente terapia sustitutiva con glucocorticoides. glucocorticoides la expectativa
de vida de los pacientes con
El mayor problema de la omisión de mineralocorticoides es la tendencia al desarrollo de hi-
insuficiencia suprarrenal primaria
percalemia. Se debe hacer seguimiento de las condiciones clínicas para que se mantenga nor-
o secundaria, con terapia
malidad en peso, tensión arterial y en los electrólitos séricos (sodio-potasio). El requerimiento sustitutiva, es semejante a la
de hidrocortisona es mayor en situaciones de estrés. de la población normal.
Como sustitución androgénica debe utilizarse la dehidroepiandosterona oral (50 mg día).
PRONÓSTICO
Con el advenimiento de los glucocorticoides la expectativa de vida de los pacientes con insu-
ficiencia suprarrenal primaria o secundaria, con terapia sustitutiva, es semejante a la de la po-
blación normal. Sin embargo, los pacientes tienen una mala calidad de vida. Con diagnóstico y
tratamiento oportunos la muerte en casos de insuficiencia suprarrenal es rara. Es conveniente
educar a los pacientes sobre su enfermedad y la importancia del apego terapéutico, así como
de la conveniencia de ajustar las dosis de esteroides en situaciones de estrés. Actualmente se
están evaluando nuevas formulaciones de hidrocortisona en tableta de liberación prolongada
que simulan más el ritmo circadiano del cortisol que las presentaciones actuales para el trata-
miento de pacientes con insuficiencia suprarrenal.
LECTURAS RECOMENDADAS
Arlt . The approach to the adult ith ne ly diagnosed adrenal insufficiency. Clin Endocrinol Metab
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50. Hiperaldosteronismo
JESÚS ALCÁNTAR RAMÍREZ,
MARÍA DEL PILAR CRUZ DOMÍNGUEZ,
OLGA LIDIA VERA LASTRA
INTRODUCCIÓN
El hiperaldosteronismo primario se caracteriza por hipertensión arterial, hipocalemia, alcalo- El hiperaldosteronismo primario
sis metabólica, actividad de renina suprimida y aumento de la excreción de aldosterona. está caracterizado por hipertensión
La aldosterona es el más potente mineralocorticoide del ser humano. Es un esteroide de arterial, hipocalemia, alcalosis
21 carbonos que se forma en la zona glomerular de la corteza suprarrenal por hidroxilación de metabólica, actividad de renina
la progesterona. Esta hormona interact a con receptores intracelulares específicos condicio- suprimida y aumento de la
excreción de aldosterona.
nando una regulación de la actividad de canales epiteliales de sodio, además de incrementar la
actividad de la bomba Na- ATPasa en la porción basolateral de la membrana de las células
tubulares distales.
La aldosterona también es responsable de mantener un balance electrolítico fisiológico
favoreciendo una reabsorción de sodio que se intercambia con el potasio en riñón, glándulas
290 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
ETIOPATOGENIA
Los subtipos más comunes de aldosteronismo primario son el hiperaldosteronismo idiopático
La hipopotasemia espontánea bilateral y la producción de aldosterona por un adenoma. Cuadro 50.1. na forma mucho
en los pacientes hipertensos menos com n es la hiperplasia unilateral condicionada, predominantemente, por una hiper-
es menor de 0.5%. plasia de la zona glomerular de una glándula adrenal. Se han descrito dos formas familiares
de aldosteronismo primario.
Tipo I
Aldosteronismo tratable con esteroides: se transmite en forma autosómica dominante. Se aso-
cia con grados variables de hiperaldosteronismo y concentraciones elevadas de esteroides
híbridos, cuadro que presenta supresión con la utilización de esteroides en forma exógena.
Tipo II
Esta entidad consiste en la forma familiar de un adenoma productor de aldosterona, de aldos-
teronismo idiopático o bien de ambas condiciones patológicas.
El hiperaldosteronismo se debe a una sobreproducción de aldosterona, en forma indepen-
diente o semiindependiente, del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Del total de casos
65 son secundarios a adenoma adrenal productor de aldosterona 30-40 se deben a hiper-
plasia suprarrenal bilateral y el restante 1 se ha asociado con aldosteronismo familiar tipo
y con una entidad a n más rara que es el carcinoma adrenal productor de aldosterona.
HIPERALDOSTERONISMO < 291
FISIOPATOLOGÍA
La producción excesiva de aldosterona acarrea un aumento de la reabsorción de sodio en los
t bulos distales de las nefronas, intercambiándose con hidrogeniones y potasio. Esto provoca
un aumento inicial del volumen intravascular que producirá hipertensión, pero más tarde se
produce un fenómeno llamado de escape, probablemente debido a la acción del péptido na- El adenoma adrenal productor
triurético atrial. También se perderá potasio conduciendo a hipocalemia e hipercalciuria, junto de aldosterona es único en
80% de los casos, múltiple
con alcalosis metabólica como consecuencia de la pérdida de hidrogeniones.
en 20% y bilateral en 2%.
CUADRO CLÍNICO
El aldosteronismo primario se caracteriza por una actividad de renina plasmática disminuida
debido a una retroalimentación negativa por secreción autónoma de aldosterona. El diag-
nóstico se debe sospechar en pacientes con hipertensión resistente a tratamiento o bien con
hipertensión acompañada de hipopotasemia.
El adenoma adrenal productor de aldosterona es nico en 80 de los casos, m ltiple en
20 y bilateral en 2 . Es más frecuente en mujeres entre la 4. y 6. décadas de la vida, ge-
neralmente menores a tres centímetros de diámetro y más frecuentes en la glándula izquierda.
En el aldosteronismo idiopático con hiperplasia bilateral se encuentra un menor grado de
supresión de actividad de renina plasmática la hipocalemia es rara.
En el hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides la secreción de aldosterona la
regula la hormona adenocorticotrópica (ACTH). Existe la persistencia de una zona de tran-
sición localizada entre las capas glomerular y fascicular adrenales que es capaz de sintetizar
aldosterona y 18-oxo-cortisol en respuesta a la hormona adenocorticotrópica.
Las neoplasias malignas de la corteza suprarrenal son muy raras tomográficamente se
asocian con bordes irregulares y un tamaño mayor a cuatro centímetros de diámetro. Gene-
ralmente son hiperfuncionales, condicionando síndrome de Cushing o bien signos de viriliza-
El diagnóstico debe sospecharse
ción menos de 10 son productoras de aldosterona.
ante una hipopotasemia
persistente en los pacientes con
DIAGNÓSTICO hipertensión, sin tratamiento
La mayoría de los pacientes cursa con hipertensión arterial sistémica a expensas de la diastó- diurético, que no presenta edema.
lica, acompañada de cefalea. Además existe un agotamiento progresivo del potasio corporal
que es responsable de que el paciente curse con debilidad muscular y fatiga. ncluso puede
existir poliuria por una menor capacidad renal para concentrar la orina. Puede encontrarse
hipertrofia ventricular izquierda asociada con la hipertensión, además de onda en el electro-
cardiograma debida a la hipocalemia. Puede haber proteinuria en la mitad de los pacientes y
hasta 15 llegan a evolucionar a la insuficiencia renal crónica.
La prueba nocturna de concentración de orina demuestra una incapacidad renal para au-
mentar la densidad urinaria. El pH urinario es neutro o alcalino debido a la excreción de
bicarbonato que intenta compensar una alcalosis metabólica condicionada por hipopotasemia.
En las formas leves de hiperaldosteronismo las concentraciones de potasio sérico pueden
ser normales sin embargo, si la hipopotasemia es intensa se puede también acompañar de
hipomagnesemia. La hipernatremia se debe a la retención de sodio.
El diagnóstico debe sospecharse ante una hipopotasemia persistente en los pacientes con
hipertensión, sin tratamiento diurético, que no presenta edema.
Los criterios diagnósticos clásicos de hiperaldosteronismo primario han sido los siguien-
tes: hipertensión diastólica sin edema hiposecreción de renina, evaluada por la baja actividad
de renina plasmática hipersecreción de aldosterona que no se inhibe con la expansión de
Si la actividad de renina plasmática
volumen. Sin embargo, aunque en algunos casos las concentraciones de aldosterona pueden en sangre es alta deberá
encontrarse elevadas, en muchos otros la concentración sérica es normal. sospecharse aldosteronismo
La actividad de renina plasmática baja ha demostrado ser una medición fiable, con 93 secundario debido a nefropatía o
de especificidad, para identificar a los pacientes con hiperaldosteronismo primario, incluyen- a un tumor productor de renina.
do aquellos tratados con antagonistas del receptor de aldosterona, como la espironolactona.
El primer estudio realizado utilizando actividad de renina plasmática fue publicado en 1981.
Los bloqueadores beta suprimen la síntesis de renina por lo que pueden condicionar resul-
292 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
tados falsos positivos y se recomienda suspenderlos durante los estudios clínicos. Algunos
autores han empleado la carga oral de 10 gramos de sodio dos semanas antes de la realización
de prueba de actividad de renina plasmática y aldosterona, condicionando una respuesta de
supresión de aldosterona en sujetos normales y una secreción persistente en los pacientes con
aldosteronismo primario.
Si la actividad de renina plasmática en sangre es alta deberá sospecharse de aldosteronis-
mo secundario debido a nefropatía o a un tumor productor de renina. El hiperaldosteronismo
secundario se refiere a la secreción aumentada de aldosterona por causas extraadrenales. En
los padecimientos que cursan con edema la mayor producción de renina es una respuesta renal
normal a la disminución de volumen sanguíneo circulante por redistribución del mismo en la
hipertensión renovascular es por disminución del volumen de perfusión glomerular.
En hiperaldosternismo primario Los pacientes hipertensos tienen que ser evaluados sin tratamiento con espironolactona.
la aldosterona sérica y urinaria Por al menos dos semanas tampoco deben tomar diuréticos, betabloqueadores, inhibidores de
(15 ng/dL) están incrementadas la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina tipo
y la actividad de la renina
1. Para minimizar el riesgo de complicaciones por descontrol hipertensivo se puede permitir el
plasmática disminuida; por lo
uso de bloqueadores de los canales de calcio de larga acción y doxazosina. Se debe recolectar
tanto, la relación (ng/dL)/ARP
(ng/mL/h) mayor de 40 antes y
la orina de 24 horas para cuantificar la excreción de Na y .
mayor de 30 después del captopril Después de una noche de ayuno y una hora de reposo en posición sentado se debe medir
indican mayor probabilidad de Na, , actividad de la renina plasmática (ARP), aldosterona, cortisol y repetirse la medición
hiperaldosteronismo primario. 60 minutos después de la administración de captopril (50 mg, oral) además, se mide la pre-
sión arterial antes y después del captopril.
En hiperaldosternismo primario la aldosterona sérica y urinaria (15 ng dL) están incre-
mentadas y la actividad de la renina plasmática disminuida por lo tanto, la relación (ng dL)
ARP (ng mL h) mayor de 40 antes y mayor de 30 después del captopril indican mayor proba-
bilidad de hiperaldosteronismo primario.
Pruebas adicionales incluyen, inicialmente, la infusión de dos litros de solución salina en
4 horas con el paciente quieto en posición supina se tomaran mediciones de ARP, aldostero-
na, cortisol y sérico al inicio y después de la infusión la expansión de volumen no logrará
reducir la concentración autónoma de aldosterona a pesar de que la ARP disminuya.
La tomografía computada de alta resolución (TCAR) de las glándulas suprarrenales con
cortes de 3 mm y el uso sistemático de medio de contraste, o la resonancia magnética (RM),
están indicadas en pacientes con sospecha diagnóstica.
Cuando se encuentra una imagen unilateral solitaria menor de l cm de diámetro y la
glándula adrenal contralateral muestra una morfología normal, en pacientes menores de
50 años con aldosteronismo primario, se apoya el diagnóstico de adenoma suprarrenal.
Además, los pacientes con adenoma presentan hipertensión más severa, más frecuente-
mente presentan hipopotasemia y concentraciones plasmáticas y urinarias altas de aldos-
terona. Cuando queda duda diagnóstica se puede recurrir a la muestra de sangre venosa
adrenal que identifica, en mayor proporción, a pacientes con adenoma adrenal pero con
tomografía computada sin alteraciones. sta es una técnica difícil, sobre todo por el pe-
queño tamaño de la vena adrenal derecha. En la figura 50.1 se muestra un algoritmo
auxiliar de diagnóstico.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento consiste en prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas con la
hipertensión arterial, la hipocalemia y el daño vascular.
La normalización de la presión sanguínea no es el nico objetivo en el manejo de los
pacientes con aldosteronismo primario. Los receptores de mineralocorticoides se encuentran
en el corazón, el cerebro y en los vasos sanguíneos por lo tanto a nivel renal y de intestino
grueso. Estudios desarrollados en animales han demostrado que las concentraciones elevadas
de aldosterona inducen fibrosis miocárdica por estimulación de fibroblastos y por necrosis
fibrinoide vascular. El estudio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) demostró
una reducción en la mortalidad general con el uso de espironolactona en pacientes con falla
cardiaca congestiva clase funcional . La activación del sistema renina-angiotensina-aldos-
HIPERALDOSTERONISMO < 293
estudios de imagen
Hipertensión renovascular
Valorar cateterismo
Tumor secretor de reni-
de vena suprarrenal
na coartación de la aorta
Hipertensión maligna
Tratamiento farmacológico
Tanto el hiperaldosteronismo idiopático, como el que responde al uso de glucocorticodes se
La espironolactona y eplerenona pueden tratar médicamente. La eplerenona es un fármaco antimineralocorticoide que act a
son la elección más apropiada. como un antagonista competitivo y selectivo de los receptores de aldosterona.
La espironolactona ha sido La espironolactona y la eplerenona son la elección más apropiada. La espironolactona ha
ampliamente usada con éxito
sido ampliamente usada con éxito para tratar la hipertensión arterial por hiperaldosteronismo,
para tratar la hipertensión arterial
sola o combinada con antihipertensivos. La dosis usada habitualmente es de 12 a 25 mg día,
por hiperaldosteronismo, sola o
combinada con antihipertensivos.
sin embargo, se pueden usar dosis mucho más altas. Parece haber incremento en el riesgo de
cáncer de mama secundario a los efectos de espironolactona sobre los receptores de estróge-
nos y progesterona, pero no se ha podido establecer qué tanto se incrementa realmente este
riesgo. Los efectos adversos más comunes de la espironolactona son ginecomastia dolorosa
(en el hombre), hipersensibilidad mamaria, calambres musculares, disminución de la libido,
disfunción eréctil y alteraciones menstruales.
El canrenoato de potasio es un derivado hidrosoluble de la espironolactona, efectivo como
antihipertensivo en hiperaldosteronismo y diferente modelo metabólico que evita que se for-
men productos intermedios antiandrogénicos.
La eplerenona es altamente selectiva para el receptor de aldosterona, con muy baja afi-
nidad para los receptores de estrógenos y progesterona y por lo tanto mucho menor efecto
adverso progestacional y antiandrogénico que la espironolactona.
LECTURAS RECOMENDADAS
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FEOCROMOCITOMA
Epidemiología
Es una neoplasia poco frecuente, derivada de la médula suprarrenal, puede aparecer a cual-
quier edad pero lo hace más frecuentemente en adultos jóvenes. Se caracteriza por la “regla
NEOPLASIAS SUPRARRENALES < 295
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas son muy heterogéneas, el paciente puede ser normotenso y asin-
tomático o, bien, cursar con hipertensión severa. Clásicamente se manifiesta por ataques de
cefalea (80 ), diaforesis (70 ), palpitaciones (50 ) y ansiedad (50 ). Los trastornos va-
somotores se manifiestan con rubor facial y cianosis o palidez facial. Es factible que los pa-
cientes tengan crisis de isquemia miocárdica o abdominal, vómito, irritabilidad, nerviosismo,
pérdida de peso o incremento del apetito. Con menos frecuentecia hay hemorragia cerebro-
vascular o retiniana.
na característica importante es que la hipertensión aparece en forma de crisis paroxísticas.
En la variedad familiar la localización es bilateral en 70 de los casos.
En el feocromocitoma de la vejiga urinaria, los ataques paroxísticos de hipertensión arte-
rial se relacionan con la micción.
El diagnóstico de feocromocitoma
Diagnóstico se establece por la cuantificación
de catecolaminas urinarias.
El diagnóstico de feocromocitoma se establece por la cuantificación de catecolaminas
urinarias. La muestra de orina debe recolectarse durante 24 horas o después de un ataque
paroxístico. Se obtienen más de 1.3 mg de metanefrina. Las cifras de catecolaminas se
elevan por arriba de 135 µg totales. La prueba para detectar metanefrinas tiene sensibi-
lidad de 97 contra 89 de la prueba que detecta ácido vanilmandélico. La técnica con
mejores resultados es la cromatografía líquida de alto desempeño con detección electro-
química.
Debe tomarse la precaución de suprimir la ingestión de diversos fármacos y alimentos
que pueden conducir a resultados falsos positivos en la detección de catecolaminas. Entre los
medicamentos o drogas están el paracetamol, las anfetaminas, broncodilatadores, captopril,
cocaína, codeína, antihistamínicos, labetalol, metoclopramida y nitroglicerina. Los alimentos
que deben evitarse son el café, los plátanos y los pimientos.
Estudios como la tomografía axial computada y la resonancia magnética tienen sensibi-
lidad de 90 para el feocromocitoma y de 95 para otros tumores suprarrenales menores
de 0.5 cm, pero no deben sustituir a las determinaciones de catecolaminas, porque pueden
existir adenomas suprarrenales incidentales, además, porque la localización del tumor puede
ser extrasuprarrenal. La gammagrafía con metayodobenzilguanida 131 detecta tumores con Estudios como la tomografía
sensibilidad de 85 y especificidad de 99 . axial computada y la resonancia
magnética tienen sensibilidad
Tratamiento del 90% para el feocromocitoma
Siempre es quir rgico, el control farmacológico sólo es transitorio, habitualmente con blo- y del 95% para otros tumores
queadores o bloqueadores de canales de calcio. La preparación preoperatoria es fundamental suprarrenales menores de 0.5
cm, pero no deben sustituir a las
para evitar complicaciones tanto trans como posoperatorias, ya que la manipulación del tumor
determinaciones de catecolaminas.
estimula la secreción de catecolaminas y pueden haber crisis hipertensivas por lo que el blo-
queo de receptores alfa adrenérgicos con fenoxibenzamina es fundamental, se administra a
dosis de 10 mg cada 12 horas que puede incrementarse hasta lograr un control preoperatorio
adecuado de la hipertensión arterial. Para la prevención de la hipotensión arterial después de
la resección quir rgica, ocasionada por la desensibilización de los receptores alfa1, se reco-
mienda administrar una a dos unidades de sangre 12 a 24 horas antes de la intervención. En
296 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
caso de haber choque hipovolémico debe administrarse adrenalina y sustituir el volumen con
soluciones salinas y coloides. casionalmente pueden observarse paroxismos fatales.
Las manifestaciones del síndrome
de Cushing son obesidad
Pronóstico
centrípeta, glaucoma, hipertensión
En general es bueno, ya que menos de 10 de estas neoplasias son malignas, en relación con
arterial sistémica, fatiga, estrías
púrpura en el abdomen, acné,
la hipertensión depende del tiempo de evolución y la posibilidad de diagnóstico temprano, ya
cefalea, “joroba de búfalo” y que cuando éste se realiza tardíamente los pacientes permanecen hipertensos, aun después de
cojinetes supraclaviculares grasos, extirpar el feocromocitoma. El estudio histopatológico no determina la malignidad del tumor,
así como necrosis avascular la cual se confirma en caso de existir metástasis. La supervivencia a los cinco años es de 95
ósea, edema periférico y en la y la recurrencia es menor a 10 .
mujer amenorrea e hirsutismo
y en el hombre impotencia. SÍNDROME DE CUSHING
Epidemiología
Este síndrome puede tener su origen en la hiperplasia suprarrenal secundaria a un adenoma
hipofisario o bien en un adenoma o carcinoma suprarrenal. Entre 20 y 35 de los casos se
deben a hipersecreción de cortisol por un tumor unilateral suprarrenal, 43 se deben a hiper-
secreción de ACTH por la hipófisis.
Cuadro clínico
Las manifestaciones son consecutivas a la producción excesiva de cortisol. Lo que genera
obesidad centrípeta, glaucoma, hipertensión arterial sistémica, fatiga, estrías p rpura en el
Para determinar hipercortisolismo, abdomen, acné, cefalea, joroba de b falo y cojinetes supraclaviculares grasos, así como
debe realizarse una prueba de necrosis avascular ósea, edema periférico y en la mujer amenorrea e hirsutismo y en el
supresión, para lo cual a las
hombre impotencia se pueden comprobar intolerancia a la glucosa, leucocitosis, linfope-
23 horas del día anterior se
nia, hipopotasemia. En ambos sexos hay una facies característica, llamada de luna llena.
aplica 1 mg de dexametasona,
determinando a las 8 horas los
No se conoce precisamente la causa de la distribución característica del tejido adiposo. La
niveles de cortisol, si resultan osteoporosis, que suele aparecer, puede tener diferentes grados de manifestación, incluido
mayores de 5 µg por flurometría el colapso vertebral.
o 2 µg por cromatografía de
alto desempeño, la prueba Diagnóstico
se considera positiva para Para determinar hipercortisolismo debe realizarse una prueba de supresión para lo cual, a las
hipersecreción de cortisol. 23 horas del día anterior, se aplica 1 mg de dexametasona, determinando a las 8 horas los ni-
veles de cortisol, si resultan mayores de 5 µg por urometría o 2 µg por cromatografía de alto
desempeño, la prueba se considera positiva para hipersecreción de cortisol, con sensibilidad
en ambos casos de 98 .
Excepto en el Cushing yatrogénico, las concentraciones urinarias de cortisol y 17-hi-
droxicorticoesteroides se encuentran elevadas. El diagnóstico también puede establecerse si,
después de una dosis de dexametasona, el cortisol urinario es mayor de 80 nmol dL (30 µg dL)
o la de 17-hidroxicorticoesteroides es mayor de 8 µmol dL (3 mg dL). Se puede sospechar el
diagnóstico de adenoma suprarrenal cuando hay niveles muy altos de 17-hidroxicorticoeste-
roides y niveles de cortisol libre moderadamente elevados.
El hiperaldosteronismo primario La tomografía axial computada es el estudio de gabinete con mayor sensibilidad en la
puede deberse a adenoma detección de tumores suprarrenales, lo que ha desplazado a la arteriografía y a la venografía
suprarrenal unilateral en 73% de como estudios de primera elección. Las imágenes de resonancia magnética nuclear con gado-
los casos y bilateral en 27%, es linio son superiores a la tomografía axial computada en la detección de adenomas hipofisarios.
más frecuente en mujeres que
en varones con relación 2:1.
Tratamiento
Cuando el origen es un adenoma o carcinoma suprarrenal el tratamiento siempre es quir r-
gico. Desafortunadamente la supervivencia ante un carcinoma adrenal es baja, la mayoría de
los pacientes fallecen antes de los tres años después de la intervención quir rgica. La quimio-
terapia de elección, incluso para las metástasis (excepto las óseas que deben ser tratadas con
radioterapia), es el mitotane, con el que se consigue suprimir la producción de cortisol.
En el caso que el síndrome de Cushing sea un adenoma hipofisario está indicado realizar
resección transesfenoidal de la pituitaria.
NEOPLASIAS SUPRARRENALES < 297
Pronóstico
El promedio de supervivencia en los casos de carcinoma suprarrenal es inferior a seis meses.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Epidemiología
Este trastorno puede deberse a adenoma suprarrenal unilateral en 73 de los casos y bilateral
en 27 , es más frecuente en mujeres que en varones con relación 2:1, la edad de aparición
más frecuente oscila entre 30 y 50 años.
Cuadro clínico
Las principales manifestaciones son la debilidad muscular (que puede llegar incluso a la pa-
rálisis) debida a la disminución de potasio parestesias acompañadas de tetania, hipertensión
arterial, polidipsia, poliuria, cefalea. No obstante la retención de sodio que existe en estos
pacientes, rara vez se desarrolla edema periférico.
La determinación urinaria de
Diagnóstico
baja actividad de renina con
Los criterios de aldosteronismo primario se pueden resumir en: hipertensión arterial
una determinación urinaria de
diastólica, sin edema, hipopotasemia, hiposecreción de renina e hipersecreción de al- aldosterona mayor de 20 µg en
dosterona. 24 horas establece el diagnóstico.
Antes de intentar la confirmación de hiperaldosteronismo por estudios de laboratorio es Los adenomas unilaterales
imprescindible suspender los antihipertensivos pues, de no hacerlo, pueden proporcionar re- se tratan quirúrgicamente.
sultados falseados.
Durante la investigación el paciente debe ingerir altas dosis de sodio. La determinación
urinaria de baja actividad de renina con una determinación urinaria de aldosterona mayor de
20 µg en 24 horas establece el diagnóstico. También es importante determinar 18-hidrocor-
ticoesterona plasmática, valores superiores a 85 µg dL se asocian con neoplasia suprarrenal,
mientras que valores inferiores no la descartan.
Los casos de hiperplasia suelen tener concentraciones de aldosterona inferiores a 20 µg dL,
las cuales aumentan en la posición de pie.
La hipopotasemia se asocia con alcalosis metabólica y cuando ésta es severa se acompaña
de hipomagnesemia.
Tratamiento
Los adenomas unilaterales se tratan quir rgicamente, el manejo farmacológico es con es-
pironolactona, 25 a 100 mg cada ocho horas, lo que en los casos de adenoma ha permitido
prescindir de la cirugía. El manejo a largo plazo con espironolactona puede desencadenar en
los hombres ginecomastia e impotencia.
La hiperplasia suprarrenal responde adecuadamente al manejo farmacológico, por lo
que no está indicado realizar suprarrenalectomía, ya que con ello sólo se consigue mejo-
rar la hipopotasemia sin modificar la evolución de la hipertensión arterial. La supresión
hormonal con dexametasona en algunos casos tiene respuesta favorable en la hiperplasia
suprarrenal.
La hiperplasia suprarrenal
responde adecuadamente al
manejo farmacológico.
298 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Pronóstico
En general es bueno, sobre todo cuando el diagnóstico y el tratamiento son oportunos, la hiper-
tensión arterial remite hasta en dos terceras partes de los pacientes tratados quir rgicamente.
De los tumores secretores de aldosterona, 2 son malignos.
El exceso de andrógenos
Etiopatogenia
provoca virilización, hirsutismo, Sucede hipersecreción de andrógenos, como la dehidroepiandrosterona y la androstenediona,
oligomenorrea y acné; en que son convertidos a testosterona. La hiperplasia congénita adrenal se debe a defectos en la
general, el grado de virilización síntesis de esteroides.
se correlaciona directamente con
el tiempo de evolución y el nivel Cuadro clínico
de secreción de andrógenos. El exceso de andrógenos provoca virilización, hirsutismo, oligomenorrea y acné en general,
el grado de virilización se correlaciona directamente con el tiempo de evolución y el nivel
de secreción de andrógenos. El inicio s bito de virilización e hirsutismo progresivo sugiere
una neoplasia ovárica o suprarrenal. La virilización por adenoma suprarrenal es rara, lo más
frecuente es que se deba a carcinoma adrenal.
na variante congénita es causal de la variante en que existe hipertensión arterial e hipo-
potasemia, que se explican por la deficiencia para la conversión de 11-deoxicorticoesterona a
corticoesterona.
Diagnóstico
El exceso de andrógenos provoca virilización, hirsutismo, oligomenorrea y acné en general
el grado de virilización se correlaciona directamente con el tiempo de evolución y el nivel de
secreción de andrógenos.
La tomografía computada es til para la localización del tumor, pero no suple a la deter-
minación de testosterona en el diagnóstico.
LECTURAS RECOMENDADAS
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HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO < 299
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia anual es de 1 500 mujeres y 1 2 000 hombres. En Estados nidos se diagnos-
tican cada año 100 000 nuevos casos, además de ser la tercera causa de consulta por enfer-
medad endocrina (después de la diabetes mellitus y los problemas tiroideos). El riesgo de
desarrollar la enfermedad se incrementa con la edad pero se puede presentar desde edades
pediátricas, siendo la mayor incidencia entre los 50 y los 60 años de edad.
En una revisión de 215 artículos entre 1995 y 2003 se encontraron publicados 20 225 ca-
sos de hiperparatiroidismo primario (HPP) los hallazgos histopatológicos informados fueron
adenoma solitario (88 ), hiperplasia m ltiple (5.7 ), adenoma doble (4.1 ) y carcinoma La incidencia anual es de 1/500
(0.7 ). En el Hospital de Especialidades del Centro Medico Nacional La Raza, del nstituto mujeres y 1/2 000 hombres.
Mexicano del Seguro Social, de 1990 a 2008 se diagnosticaron 547 pacientes con HPP: 75
mujeres y 25 hombres, edad promedio de 52.3 años (rango de 16 a 81 años).
ETIOPATOGENIA
El calcio es un elemento fundamental pues está involucrado en diversos procesos metabólicos,
interviene en la contracción de los m sculos, a escala celular es segundo mensajero, cofactor de
diversas reacciones enzimáticas, es parte de la estructura ósea, interviene en la coagulación, etc.
El calcio se encuentra en 3 formas en la sangre: 50 es iónico, es decir, metabólicamente
activo y responsable de lo mencionado anteriormente 40 está unido a proteínas (principal-
mente alb mina) y 10 se encuentra incorporado a otros complejos (citrato, fosfatos, etc.).
La hormona paratiroidea (PTH) es liberada por las glándulas paratiroideas (durante el
desarrollo embriológico derivan de las bolsas faríngeas y es por esto que se pueden encon-
trar de manera ectópica) y es el regulador más importante de las concentraciones séricas de
calcio y fósforo. Se secreta al disminuir los valores de calcio iónico en la sangre y tiene tres
mecanismos cuya finalidad es normalizar dichos valores: 1) El hueso es el mayor reservorio
de calcio por tal motivo, la hormona paratiroidea tiene receptores en osteoblastos que a su
vez liberan interleucinas 1a y 1b, 6 y 11, factor estimulante de colonias monocito-macrófago
(CS -M), factor de necrosis tumoral, factor de crecimiento transformante, etc., que estimulan
a los osteoclastos y ocasionan reabsorción con liberación de calcio a la circulación. En los
riñones tienen lugar los siguiente dos mecanismos: 2) Estimular la 1 hidroxilasa, para que la
vitamina D se active y forme la 1,25 ( H)2 vitamina D que act a en el intestino incrementado
la absorción de calcio y 3) Tiene receptores en el t bulo contorneado distal donde aumenta la
reabsorción de calcio con intercambio de fósforo (es decir, produce hiperfosfaturia). Cuando
El hiperparatiroidismo primario se
las concentraciones de calcio iónico se normalizan la producción de PTH se reduce. presenta cuando hay crecimiento
El hiperparatiroidismo primario se presenta cuando hay crecimiento de una o más glán- de una o más glándulas
dulas paratiroideas y por ende una sobreproducción de PTH con mayor reabsorción ósea, ini- paratiroideas y por ende una
cialmente de hueso cortical y osteoporosis (por este motivo todo paciente con este diagnóstico sobreproducción de PTH con
debe ser estudiado) incluso si el problema es crónico se pueden presentar lesiones líticas o mayor resorción ósea, inicialmente
quísticas (osteítis fibrosa quística). La excesiva producción de vitamina D activa aumenta la de hueso cortical y osteoporosis.
300 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
absorción intestinal de calcio y todo esto eleva progresivamente las concentraciones de calcio
iónico, en el riñón la PTH causa bicarbonaturia que induce acidosis metabólica que disocia
el calcio unido a proteínas. El calcio iónico se eleva a n más y toda esta carga de calcio so-
brepasa el umbral renal y se produce hipercalciuria que puede formar cálculos renales o bien
nefrocalcinosis (asociada a acidosis tubular renal tipo 1) además de la hiperfosfaturia secun-
daria a las elevadas concentraciones de hormona paratiroidea que paulatinamente ocasionan
hipofosfatemia ( igura 52.1).
PTH Paratiroides
Riñón
Ca++
Ca ++
Hueso Sangre
Ca ++
(C)
P
Vitamina D3
Ca ++
(A) (B) P
Ca
Intestino
el aumento de PTH produce aumento de resorción y daño óseos (A), aumenta la activación de vitamina
d que incrementa la absorción intestinal de calcio (B); en el riñón aumenta la reabsorción tubular de
calcio por intercambio de P; sin embargo, es tanta la cantidad de calcio en sangre que sobrepasa
el umbral y se ocasiona hipercalciuria e hiperfosfaturia con hipercalcemia e hipofosfatemia (c).
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas se Las manifestaciones clínicas se presentan en 80 de los casos y las atribuibles a hipercalcemia
presentan en 80% de los casos son: trastornos psiquiátricos (desde ansiedad y depresión hasta psicosis), nefrolitiasis (entre otros
y las atribuibles a hipercalcemia factores por la presencia de hipercalciuria), nefrocalcinosis (por acidosis tubular renal, asociada
son: trastornos psiquiátricos, con la bicarbonaturia originada por el exceso de hormona paratiroidea ), síndrome acidopéptico
nefrolitiasis, nefrocalcinosis,
( lcera péptica por la elevada producción de ácido clorhídrico), estreñimiento, arritmias cardiacas,
síndrome acidopéptico.
daño óseo (osteopenia, osteoporosis, osteítis fibrosa quística, fracturas), anorexia, náusea, pérdida
de peso. Además, anemia normocítica normocrómica, insuficiencia renal secundaria a hipercal-
cemia o trastornos de ácido rico (hiperuricemia e hiperuricosuria) asociados a esta patología, así
como hipertensión arterial sistémica y, en más de 50 de los pacientes debido a la hipofosfatemia,
se presenta debilidad de m sculos proximales y astenia. Regularmente los pacientes se van adap-
tando a las concentraciones de calcio sérico y es raro encontrar estupor o coma.
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO < 301
También existen los tumores pardos (osteoclastos entremezclados en tejido fibroso) que se lo-
calizan en diversos huesos del organismo como maxilares, h mero, cadera y fémur (Cuadro 52.1).
Cuadro 52.1. Síntomas y enfermedades asociadas con el hiperparatiroidismo primario
Gastrointestinales Óseas
Anorexia Osteopenia
náusea Osteoporosis
Vómito Osteítis fibrosa quística
Síndrome acidopéptico Quistes y lesiones líticas
estreñimiento Tumores pardos
Misceláneas
Anemia normocítica normocrómica
debilidad muscular, astenia
Asociación con hipertensión arterial sistémica
Asociación con trastornos del ácido úrico
DIAGNÓSTICO
Es fundamental una historia clínica completa e incluso el interrogatorio intencionado de todos
estos síntomas dado que muchos pacientes los consideran normales , como la astenia, o
cambios de humor en mujeres posmenopáusicas. Los estudios de sangre demuestran hipercal- Los estudios de sangre demuestran
cemia, hipofosfatemia, así como elevación de fosfatasa alcalina y de hormona paratiroidea (de hipercalcemia, hipofosfatemia,
preferencia con ayuno mínimo de 10 horas). Los valores normales varían de acuerdo con los así como elevación de fosfatasa
rangos de cada laboratorio. El método actual para la cuantificación de hormona paratiroidea alcalina y de hormona
es el ensayo inmunorradiométrico ( RMA). paratiroidea (de preferencia con
ayuno mínimo de 10 horas).
En estudios en orina, cuantificación de calciuria y fosfaturia, se puede calcular la reab-
sorción tubular de fosfatos (RTP) cuyo valor debe ser menor a 79 para sospechar HPP así
como la reabsorción tubular máxima de fosfatos (TmP04) con valor inferior a 2.5 mg dL, ésta
es inversamente proporcional a los valores de hormona paratiroidea.
En estudios radiológicos simples de cráneo se evidencian disminución de calota y le-
siones líticas en sal y pimienta . En todos los huesos disminuyen las corticales (en manos
además reabsorción subperióstica en falanges mediales) y en casos severos osteítis fibrosa
quística, además de quistes (que no desaparecen después del tratamiento quir rgico), lesiones
líticas y tumores pardos (que habitualmente remiten a los 12 meses de la cirugía de paratiroi-
des) igura 52.2.
Pérdida de calota
Lesiones líticas
302 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Se emplea la gammagrafía Los estudios de localización de las glándulas afectadas son requeridos actualmente por
de paratiroides con Tec-99. los cirujanos con la finalidad de acortar el tiempo quir rgico. Se emplea la gammagrafía
de paratiroides con Tec-99 SESTAM este radiofármaco sólo es captado por glándulas
hipertrofiadas (es decir con actividad mitocondrial excedida) sin embargo, se han hecho
estudios en nuestro medio y no cumplen con la especificidad y sensibilidad requeridas. Se
pueden emplear el ultrasonido y la tomografía de alta resolución pero incrementan los cos-
tos. igura 52.3.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se debe La elevación de la concentración de la hormona paratiroidea se puede presentar también en:
realizar con aquellas afecciones
insuficiencia renal crónica, síndromes de malabsorción intestinal, osteomalacia, raquitismo,
que causan hipercalcemia: la
embarazo y deficiencia de vitamina D.
causa más frecuente en nuestro
país son las neoplasias y,
El diagnóstico diferencial se debe realizar con aquellas afecciones que causan hipercalce-
dentro de estas, la más similar mia: la causa más frecuente en nuestro país son las neoplasias y, dentro de éstas, la más similar
al hiperparatiroidismo primario al hiperparatiroidismo primario es el mieloma m ltiple.
es el mieloma múltiple.
Mieloma múltiple
Es una enfermedad clonal de las células , la frecuencia es de 3 a 4 casos por cada 100 000
personas al año. Existen varias fases de la enfermedad, desde la indolente o gammapatía
monoclonal de significado incierto hasta la etapa agresiva o terminal. Con el hiperparatiroidis-
mo primario comparte el daño renal, la anemia, hipercalcemia (con todo el cuadro clínico), las
lesiones óseas y los plasmocitomas que, en el hiperparatiroidismo primario, corresponderían
al tumor pardo. Además se ha demostrado la asociación entre hiperparatiroidismo primario y
gammapatías monoclonales (8 ) o mieloma m ltiple (2 ).
Diuréticos tiacídicos
Producen aumento de la reabsorción de calcio en el t bulo renal distal con efecto hipocalci -
rico y elevación de las concentraciones séricas de calcio.
Litio
El litio produce hipercalcemia en 10 de los pacientes que lo reciben y se asocia con aumen-
to de la PTH. Los pacientes con antecedente de enfermedad tiroidea tienen mayor riesgo de
hipercalcemia asociada con litio.
El litio produce hipercalcemia
en 10% de los pacientes
TRATAMIENTO que lo reciben.
Existen diversos consensos, de los nstitutos Nacionales de Salud de Estados nidos, en don-
de desde 1999 se dieron una serie de criterios para que un paciente fuera intervenido quir r-
gicamente sin embargo, dado el tipo de medicina practicada en ese país, se consideraba que
a los pacientes que no cumplían con dichos criterios se les realizaran periódicamente estudios
de laboratorio, de medicina nuclear y osteodensitometría, lo que implica gastos económicos
imposibles de realizar en nuestro medio. Con el paso del tiempo se ha visto que la evolución
de la historia natural del hiperparatiroidismo primario es inevitable, que es preferible y de
mejor pronóstico el tratamiento quir rgico con la finalidad de remover la o las glándulas
afectadas realizar estudios de laboratorio después de la cirugía y, en caso de hipercalciuria re-
currente, dar el tratamiento específico para evitar proliferación de las glándulas paratiroideas
que se hayan quedado intactas al momento de la cirugía, evitando así cuadros recurrentes.
Los cirujanos de cabeza y cuello han desarrollado diversas técnicas para la explo- Con el paso del tiempo se ha visto
ración quir rgica se sugiere que, a pesar de que el estudio de localización indique un que la evolución de la historia
lugar determinado, lo ideal es que el médico realice exploración de todas las glándulas y natural del hiperparatiroidismo
proceda a la extirpación de las que macroscópicamente vea afectadas, se puede realizar primario es inevitable, que es
estudio de anatomía patológica en el transoperatorio, así como cuantificación de la hor- preferible y de mejor pronóstico
mona paratiroidea. el tratamiento quirúrgico con
En la actualidad se están realizando nuevas técnicas quir rgicas en pacientes ambulato- la finalidad de remover la o
rios. Antes de utilizar alguna de ellas, se debe saber la ubicación de las glándulas paratiroideas las glándulas afectadas.
afectadas:
Paratiroidectomía mínimamente invasiva: se usa una inyección de un material nu-
clear antes de la cirugía. El cirujano usa una sonda especial, similar a un contador
Geiger para localizar la glándula paratiroidea. El cirujano hace un corte pequeño (de
2.5 a 5 cm) a un lado del cuello y luego extirpa la glándula afectada. El procedimiento
dura aproximadamente 1 hora.
Paratiroidectomía asistida por video: el cirujano realiza dos cortes pequeños en el
cuello. no es para introducir los instrumentos y el otro para introducir una cámara.
El cirujano utiliza la cámara para ver el área y extirpar las glándulas afectadas con los
instrumentos.
Paratiroidectomía endoscópica: el cirujano hace dos o tres incisiones pequeñas en
El estudio de laboratorio que
la parte frontal del cuello y otra en la parte superior del esternón. En una técnica
confirma una intervención
más nueva dicha tercera incisión se hace por debajo del brazo, lo cual disminuye las
quirúrgica exitosa es el que reporta
cicatrices visibles, el dolor y el tiempo de recuperación. Esta incisión es de menos una drástica disminución de la
de cinco centímetros. El procedimiento para extirpar cualquier glándula paratiroides fosfaturia en las primeras 24 horas
afectada es similar a la paratiroidectomía asistida por video. después de la intervención.
El estudio de laboratorio que confirma una intervención quir rgica exitosa es el que re-
porta una drástica disminución de la fosfaturia en las primeras 24 horas después de la inter-
vención.
304 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
LECTURAS RECOMENDADAS
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53. Osteoporosis
ARTURO ROBLES PÁRAMO
MAXIMILIANO GARCÍA DE LA PEÑA
DEFINICIÓN
A través de los años ha existido un gran debate en la definición de la osteoporosis, en parte
derivado de que algunos la consideran una enfermedad, otros un factor de riesgo y otros un
síndrome (que posiblemente sea lo más correcto). De hecho, es difícil decir cuándo se utilizó
por primera vez el término osteoporosis en el sentido moderno, pero se sabe que fue usado
por patólogos a mediados del siglo . Albright, el padre de la enfermedad metabólica ósea,
en los años cuarenta del siglo pasado la definía sencillamente como hueso demasiado poco
calcificado .
Se pueden identificar tres hechos
fundamentales: 1) reducción
La primera definición de osteoporosis tomada por consenso se elaboró en Hong- ong
de la masa ósea, 2) pérdida en 1993: enfermedad de todo el esqueleto caracterizada por una masa ósea baja y trastornos
de la microarquitectura ósea microestructurales que llevan a un aumento del riesgo de sufrir fracturas .
y 3) incremento del riesgo de Esta definición se basó en las mediciones realizadas por medio de densitometría ósea y
sufrir fracturas con traumatismos permitió establecer con claridad qué es osteoporosis (un valor densitométrico que indique
leves (fragilidad ósea). un descenso de al menos 2.5 desviaciones estándar por debajo del pico de masa ósea) pero
OSTEOPOROSIS < 305
debe tomarse con mucha cautela debido a que el objetivo principal de la MS era que esta
clasificación se aplicara desde un punto de vista epidemiológico y con fines diagnósticos. No
obstante, ahora se sabe que un elevado porcentaje de pacientes presentan fracturas con un
valor densitómetro superior a las 2.5 desviaciones estándar.
Los más recientes avances en cuanto a fisiología del hueso, así como de las propiedades
mecánicas del mismo, han propiciado que se tenga una idea más clara de esta enfermedad. De
acuerdo con los expertos que han participado en reuniones de consenso se pueden identificar
tres hechos fundamentales: 1) reducción de la masa ósea, 2) pérdida de la microarquitectura
ósea y 3) incremento del riesgo de sufrir fracturas con traumatismos leves (fragilidad ósea).
Para entender mejor estos conceptos es necesario señalar, aunque sea brevemente, las
características más elementales del tejido óseo. El hueso, además de servir como estructura
de sostén tiene funciones vitales en la regulación del metabolismo de calcio y fósforo y es el
reservorio de la médula ósea, cuyas funciones en la hematopoyesis y en la producción de m l-
tiples sustancias participantes en el metabolismo del hueso en particular y en prácticamente
el resto de los órganos en general, escapan al propósito del presente capítulo. De ahí que sólo
se hará una breve mención de cómo está formado el hueso y cuáles son sus funciones meta-
bólicas más elementales.
El hueso, contrario a lo que se podría suponer, es uno de los tejidos más activos de nuestro El hueso se encuentra en constante
organismo, quizás el más activo después de la piel y el tubo digestivo. El hueso se encuentra remodelación a través de procesos
en constante remodelación a través de procesos que involucran al menos dos estirpes ce- que involucran al menos dos
lulares: las células osteoformadoras (osteoblastos, osteocitos) de origen mesenquimal y las estirpes celulares: las células
osteoformadoras (osteoblastos,
células osteodestructoras (osteoclastos) originadas en la célula madre hematopoyética. En
osteocitos) de origen mesenquimal
pocas palabras, este proceso de destrucción y reconstrucción se lleva a cabo de la siguiente
y las células osteodestructoras
manera: los osteoblastos emiten señales (químicas, eléctricas o de otro tipo) que provocan (osteoclastos) originadas en la
que las células osteodestructoras u osteoclastos se activen y mediante cambios en el pH de su célula madre hematopoyética.
microambiente destruyan una pequeña parte de una de las dos porciones del hueso: la porción
mineral constituida básicamente por hidroxiapatita 3Ca3(P 4)2 .( H)2, la otra porción cono-
cida como osteoide está constituida por colágeno tipo (rico en hidroxiprolina y piridinolinas)
así como de proteínas, tanto exógenas: alb mina, α2-HS-glicoproteína, como endógenas: pro-
teoglicanes, proteínas glicosiladas, proteínas glicosiladas con capacidad de adherirse y proteí-
nas carboxiladas (proteínas gla ) también destruida por cambios en el pH y por la generación
de colagenasas, sintetizadas en su mayoría por los osteoblastos.
La extensión del pequeño hueco que queda es habitualmente de 7 µm y es rellenado
de inmediato por proteínas (colágeno tipo y proteínas no colágeno) para finalmente ser mi-
neralizado por hidroxiapatita, la duración de este proceso es de aproximadamente 200 días
y tiene como fin: 1) mantener al hueso en constante renovación y 2) facilitar el aporte de
minerales (calcio y fósforo) a la circulación sistémica en una forma casi inmediata en caso de
requerirse. El control de la remodelación ósea se lleva a cabo al menos en dos niveles: uno
sistémico que depende de la hormona paratiroidea, metabolitos de la vitamina D, la hormona
de crecimiento, hormonas sexuales, prolactina, hormonas tiroideas, cortisol, etc. y otro local
que depende de citocinas (interleucinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral, linfotoxinas, factor
estimulante de las colonias, factor inhibidor de la osteoclastogénesis, factor transformador de El control de la remodelación
crecimiento β, interferón γ, etc.), prostaglandinas, leucotrienos y concentraciones de calcio y ósea se lleva a cabo al menos
en dos niveles: uno sistémico
fosfato neutro. Por supuesto, cualquier trastorno en este delicado equilibrio de construcción-
que depende de la hormona
destrucción puede ocasionar: 1) disminución de la formación de hueso o 2) incremento en
paratiroidea, metabolitos de
la destrucción del mismo. Ambas condiciones, ya sea en forma aislada o concomitante, si se la vitamina D, la hormona
mantienen durante un tiempo prolongado dan origen a la primera condición de nuestra defi- de crecimiento, hormonas
nición: reducción de la masa ósea. Aquí es importante resaltar el término masa ósea y reiterar sexuales, prolactina, hormonas
que está conformada necesariamente por las dos porciones ya señaladas, las porciones mineral tiroideas, cortisol, etc. y
y osteoide, los defectos que se circunscriben a la porción mineral, cuando tienden al déficit se otro local que depende de
denominan genéricamente osteomalacia, este deslinde resulta pertinente ya que los métodos citocinas, prostaglandinas,
densitométricos usados habitualmente sólo tienen la capacidad de medir la porción mineral leucotrienos y concentraciones
y, por lo tanto, son insuficientes para distinguir entre osteoporosis y osteomalacia (raquitismo de calcio y fosfato neutro.
para los niños).
306 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
EPIDEMIOLOGÍA
El inusitado interés que ha surgido por el estudio de la osteoporosis en los ltimos 20 años se
debe a tres factores primordiales: 1) contar con estudios de gabinete que facilitan su detección,
2) medidas cada vez más efectivas, tanto preventivas como terapéuticas, para controlar la en-
fermedad y 3) la llamada transición demográfica que afecta, fundamentalmente, a los países
del primer mundo pero que está alcanzando también a los países menos desarrollados.
No ha sido fácil calcular la frecuencia de la osteoporosis ya que sus límites con el proceso
De acuerdo con la definición normal de envejecimiento frecuentemente se encuentran difuminados. De acuerdo con la defi-
expresada líneas atrás la nición expresada líneas atrás la manifestación clínica más fácilmente observable es la fractura
manifestación clínica más espontánea o con traumatismos leves por lo que, al menos en los tiempos actuales, la nica
fácilmente observable es la forma de establecer cuántos pacientes sufren de osteoporosis es saber cuántos pacientes se
fractura espontánea o con fracturan en forma anormal, es decir, sin traumatismos de consideración. gnorar esta premisa
traumatismos leves por lo
ha dado origen a un sinn mero de informes que pretenden establecer la epidemiología de la
que, al menos en los tiempos
osteoporosis con base en la densidad mineral ósea. Así tenemos que, por ejemplo, basado en
actuales, la única forma de
establecer cuántos pacientes
los criterios de la MS, Melton ha estimado que 30 de las mujeres blancas estadounidenses
sufren de osteoporosis es saber mayores de 50 años tienen osteoporosis y 54 osteopenia ello implicaría que sólo 16
cuántos pacientes se fracturan estaría libre de sufrir fracturas debidas a traumatismos leves. Por otro lado, los estudios más
en forma anormal, es decir, sin pesimistas, que basan el diagnóstico de fractura en esta misma población, refieren fractura en
traumatismos de consideración. casi 50 de estas mujeres con la siguiente distribución: 17.5 de cadera, 16 de vértebras y
16 distal de radio. En cuanto a los hombres blancos del mismo grupo de edad ( 50 años) la
frecuencia en igual orden es de 6 , 5 y 2.5 . tro factor a considerar es el aspecto étnico
o racial, en el estudio NHANES (siglas en inglés para: Tercera Encuesta Nacional para
el Examen de la Salud y la Nutrición) se pudo determinar que 21 de las mujeres blancas
estadounidenses presentan osteoporosis en la cadera (seg n la clasificación de la MS) pero
sólo 16 de las hispanoamericanas y 10 de las afroamericanas. tro hecho importante es
que la frecuencia de las fracturas por ejemplo de cadera, se ha informado con variaciones
tan amplias que van desde 50 por cada 10 000 mujeres (Malta y Polonia) hasta 500 por cada
10 000 mujeres en Suecia. Por ltimo, y para hacer a n más compleja la epidemiología de la
osteoporosis, se ha descrito que el llamado umbral de fractura (límite en el que la densidad
mineral ósea determinado por densitometría es tan bajo que hace inminente la fractura) tiene
importantes variaciones étnicas y culturales. A manera de ejemplo: un estudio efectuado en
California por auer y Deyo en mujeres mexicoamericanas encontró reducción del riesgo de
sufrir fracturas de 45 en comparación con las mujeres blancas estadounidenses (RR 0.55,
C: 0.32-0.95), independiente de otros factores de riesgo.
México enfrenta una transición epidemiológica con un n mero creciente de personas ma-
yores y un aumento de la esperanza de vida. Seg n datos recientes del Consejo Nacional de
la Población (C NAP ) la población de 60 años y más suma actualmente 8.5 millones y
aumentará a 33.8 millones en el 2050. En ese momento la esperanza media de vida para los
mexicanos será de 81.9 años de edad. Con estos cambios en la dinámica demográfica se puede
esperar una epidemia de fracturas en el futuro próximo.
OSTEOPOROSIS < 307
En México se calcula que una de cada doce mujeres y uno de cada cuatro hombres mayo- En México se calcula que una
res de 50 años de edad sufrirá una fractura de cadera en sus años restantes de vida. La estima- de cada doce mujeres y uno de
ción directa de costos para el tratamiento de la fractura de cadera en México fue de más de 97 cada cuatro hombres mayores
de 50 años de edad sufrirá
millones de dólares en 2006. Esta cantidad representa una carga importante para los sistemas
una fractura de cadera en
de salud equivalente a los gastos de la insulina para los diabéticos dependientes de insulina
sus años restantes de vida. La
ese mismo año. Además, seg n datos radiológicos, la prevalencia de fracturas vertebrales en estimación directa de costos para
nuestra población de 50 años o más fue de 19.5 en mujeres y 9.6 en hombres. el tratamiento de la fractura de
En resumen, es difícil establecer con precisión la frecuencia de osteoporosis (en su de- cadera en México fue de más de
finición conceptual, no de acuerdo con los criterios de la MS), al menos en los países me- 97 millones de dólares en 2006.
nos desarrollados, en tanto se emplee como estándar a la densidad mineral ósea, esto debido
fundamentalmente a las variaciones del umbral de fractura cuya cifra está determinada por
factores geográficos, étnicos y culturales.
ETIOPATOGENIA
De acuerdo con una parte de la definición de la osteoporosis (reducción de la masa ósea),
resulta casi obvio deducir que, a mayor masa ósea, menor riesgo de sufrir osteoporosis y vi-
ceversa. Los estudios efectuados en gemelos homocigotos han permitido saber que entre 50
y 85 de la masa ósea máxima (también conocida como pico ) está determinada genética-
mente destacan los genes que codifican al colágeno tipo (C L1A1) y a los receptores para
vitamina D. Los factores ambientales (o no genéticos ), por lo tanto, están implicados en
15 a 50 . Estos serán más o menos dañinos seg n la cantidad de masa ósea y la calidad de las
propiedades mecánicas del hueso de una manera simple se puede decir que la osteoporosis,
o mejor dicho, la reducción de la masa ósea, se origina cuando los procesos osteodestructores
La disminución o ausencia de
son más intensos que los osteoformadores (el ejemplo más com n es la osteoporosis posme-
estrógenos provoca alteraciones
nopáusica) o, por el contrario, cuando los procesos osteoformadores son menos intensos en
en prácticamente todo el
relación con los osteodestructores (ejemplo, osteoporosis senil). Sería extraordinariamente organismo. En el hueso se
extenso pretender, siquiera brevemente, describir todos los mecanismos fisiopatológicos de ha observado un incremento
enfermedades que pueden provocar osteoporosis sólo se hará una breve descripción de lo que exagerado en la actividad
hasta el momento se sabe que ocurre en el tipo de osteoporosis, por mucho la más frecuente, osteoclástica (osteodestructora)
denominada posmenopáusica. La disminución o ausencia de estrógenos provoca alteraciones que sobrepasa por mucho a la
en prácticamente todo el organismo. En el hueso se ha observado un incremento exagerado en actividad osteoformadora.
la actividad osteoclástica (osteodestructora) que sobrepasa por mucho a la actividad osteofor-
madora. Como estímulos que desencadenan esta sobreactividad se han señalado diversas cito-
cinas: interleucina 1, 6, 11, factor de necrosis tumoral alfa, factor estimulante de las colonias
de macrófagos, factor estimulador de las colonias de granulocitos macrófagos sin embargo,
en tiempos recientes ha llamado la atención el ligando de osteoprotegerina ( PGL, TN S11)
y su receptor: RAN o TRANCE (receptor activador del factor k- o citosina relacionada con
el factor de necrosis tumoral inducido por activación). La disminución de estrógenos estimula
la producción de PGL por parte de la célula T, que, al unirse al receptor RAN favorece,
por un lado la osteoclastogénesis y por el otro la actividad osteoclástica el RAN puede ser
inhibido por la osteoprotegerina en preosteoclastos y osteoclastos. Durante la menopausia se
observa sobreexpresión del PGL con reducción de la osteoprotegerina. Estos trastornos se
revierten con la aplicación experimental de estrógenos, progesterona, prolactina o el péptido
relacionado con la hormona paratiroidea.
CUADRO CLÍNICO
Desafortunadamente el signo clínico obvio es la fractura espontánea o con traumatismo mí-
nimo aquí se considera necesario resaltar que difícilmente antes de la fractura pudiera haber
dolor óseo . Es com n, en nuestro medio, que la paciente acuda con el médico por dolor que,
en la mayoría de las ocasiones, es más bien atribuible a dolor articular por osteoartrosis. Lo
anterior no debe desanimar al médico clínico más bien debe motivarlo para que indague, por
todos los medios posibles (interrogatorio, exploración física, estudios radiológicos simples,
estudios de laboratorio orientados, etc.) y pueda determinar: 1) si el o la paciente amerita la
308 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
realización de una densidad mineral ósea, 2) posibles factores de riesgo, ya sea para osteopo-
rosis (cuadro 53.1) o para caídas (cuadro 53.2) y para diagnosticar posibles causas secundarias
de la osteoporosis (cuadro 53.3).
Modificado de: Lips P. epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis.
Am J Med 1997;103(2A):3S-8S.
Es indispensable hacer énfasis en que esta enfermedad no puede ser diagnosticada de ma-
nera frívola con estudios de dudosa calidad y sin el mínimo criterio clínico ni terapéutico que
se resumen en las respuestas a las siguientes preguntas: a quién tratar , cómo tratar y por
cuánto tiempo Lamentablemente, con el pretexto de tratar o prevenir la osteoporosis se
ha dado lugar a prácticas médicas aviesas y alejadas de la más elemental ética.
OSTEOPOROSIS < 309
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la osteoporosis plantea algunas controversias que van ligadas a su defini-
ción. Esto se deriva de que los criterios de clasificación son el resultado de un consenso y
que por lo tanto acarrean cierta arbitrariedad en su denominación. Así pues, afirmar que un
paciente con un puntaje T de -2.49 no tiene osteoporosis y que un paciente con un puntaje
T -2.5 sí la tiene, es claramente arbitrario. Recordemos que para los clínicos siempre ha sido
til establecer criterios estrictos que separen a la población enferma de la población libre de
la enfermedad. En este sentido, debemos tener en mente que la relación entre la disminución
de la densidad de la masa ósea y el riesgo de presentar fractura es lineal, es decir, entre
menor sea la densidad de la masa ósea el riesgo de fractura será mayor sin que exista una
estricta línea divisoria entre lo sano y lo enfermo. La mejor evidencia para este argumento La relación entre la disminución
es la gran cantidad de fracturas que se presentan en pacientes con densidad de masa ósea de la densidad de la masa
superior a -2.5 DE. ósea y el riesgo de presentar
fractura es lineal, es decir,
Los criterios diagnóstico universalmente aceptados son los desarrollados por la MS que
entre menor sea la densidad
se basan en cuantificación de la densidad de la masa ósea por medio de absorciometría por
de la masa ósea el riesgo de
rayos de energía dual (D A) se establecen las siguientes categorías: fractura será mayor sin que
exista una estricta línea divisoria
Normal entre lo sano y lo enfermo.
alor de densidad de la masa ósea 1 DE de la media de la población adulta joven de refe-
rencia.
Osteopenia
alor de densidad de la masa ósea 1 DE y 2.5 DE de la media de la población adulta joven
de referencia.
Osteoporosis
alor de densidad de la masa ósea 2.5 DE de la media de la población adulta joven de re-
ferencia.
Sus inconvenientes son: puede ser un estudio molesto o incluso intolerable para algunos
pacientes debido al tiempo que consume su realización expresa resultados en g cm2, no per-
mite diferenciar osteoporosis u osteopenia de osteomalacia ni tampoco conocer las propie-
dades mecánicas del hueso los resultados pueden estar alterados por contaminantes como
osteofitos, calcificaciones en la aorta u otros tejidos, de ahí que su coeficiente de variación se
mueva entre 1.4 y 2.3. A pesar de estas limitaciones la MS ha propuesto algunos criterios
que se derivan de comparar la densidad mineral ósea con la curva de distribución normal obte-
nida en mujeres blancas jóvenes (entre 20 y 30 años), punto T, y entre la curva de distribución
de mujeres blancas del grupo de edad del paciente, punto .
Cuando la densidad mineral ósea Cuando la densidad mineral ósea se aleja menos de 1 desviación estándar (DE) de la
se aleja menos de –1 desviación media de la curva de mujeres jóvenes se considera que el estudio es normal cuando la me-
estándar de la media de la curva dición es de 1 a 2.5 DE se diagnostica como osteopenia . Si la densidad mineral ósea es
de mujeres jóvenes se considera menor a 2.5 DE se elabora el diagnóstico de osteoporosis y, si esto ocurre en presencia de
que el estudio es normal; cuando una fractura atribuible a fragilidad ósea, entonces se establece el diagnóstico de osteoporosis
la medición es de –1 a –2.5 DE se definitiva . Se ha estimado que por cada DE que se aleje por debajo de 1 la medición de la
diagnostica como “osteopenia”. densidad mineral ósea, se incrementa el riesgo de fractura en 12 .
La tomografía computada cuantitativa (QTC) es la nica que informa, realmente, masa
ósea ya que sus resultados se expresan en gramos de calcio por centímetro c bico (g cm3)
además, permite interpretar las características mecánicas del hueso, puede detectar la pérdida
temprana de hueso, es precisa y está disponible en muchos centros. Es menos probable que
los resultados sean afectados por cambios degenerativos de la columna lumbar, como sucede
con la absorciometría por rayos de energía dual a diferencia de ésta la QTC permite una
evaluación selectiva del hueso trabecular y del hueso cortical. No obstante, su reproducibili-
dad no es tan buena, su capacidad para predecir una fractura de columna vertebral es igual a la
absorciometría por rayos de energía dual pero el costo y el grado de exposición a radiación
son muchos mayores.
tra alternativa de bajo costo y uso práctico es el ultrasonido cuantitativo (Q S). El examen
por ultrasonido mide la velocidad del sonido así como la atenuación de amplitud de banda ultra-
sónica en el sitio en que se realiza. La atenuación ultrasónica está relacionada con la arquitectura
del hueso y la velocidad ultrasónica con propiedades del tejido óseo como la densidad pero
estas teorías no son universalmente aceptadas. El calcáneo es el principal sitio para su medición.
La predicción del riesgo de fractura por examen ultrasónico es equivalente a la absorciometría
por rayos de energía dual, especialmente para fractura de cadera. A n no existe un punto de
corte universalmente aceptado para el diagnóstico de osteoporosis por ultrasonido cuantitativo.
La mayor dificultad para el uso generalizado del Q S es que existen muchos instrumentos que
son significativamente diferentes uno del otro y la calidad de la evidencia en que se justifica su
empleo generalmente es insuficiente o poco sistematizada (Cuadro 53.4).
La absorciometría por rayos X de
En resumen, la absorciometría por rayos de energía dual es la herramienta que pro-
energía dual es la herramienta porciona la mayor precisión y exactitud para evaluar el riesgo de fractura. Esta medición,
que proporciona la mayor
precisión y exactitud para Cuadro 53.4. características clínicas de los métodos para evaluar la densidad de la masa ósea
evaluar el riesgo de fractura. Esta
medición, combinada con la edad, DXA pDXA QUS QTC pQTC
los antecedentes de fractura y la
diagnóstico Sí 33% no no no
historia familiar proporcionan al
clínico la evaluación más precisa evalúa riesgo de fractura Sí Sí Sí Sí Sí
del riesgo de osteoporosis. Se incluye en el FRAX Sí no no no no
Permite monitoreo de tratamiento Sí no no Sí no
Radiación ionizante ++ + 0 +++ ++
costo ++ + + +++ ++
dXA = absorciometría por rayos X de energía dual; pdXA = dXA periférica; QUS = ultrasonido
cuantitativo; QTc = tomografía computada cuantitativa; pQTc = QTc periférica. 0 = ninguno,
+ = bajo, ++ = moderado, +++ = alto. Lewiecki eM. clev clin J Med 2009;76(8):457-466.
OSTEOPOROSIS < 311
Dieta
Resulta obvio que un elemento indispensable para la buena salud ósea es el calcio, quizás no
tanto por su participación en la formación de hidroxiapatita sino porque cualquier disminu-
ción en sus concentraciones séricas desencadena la secreción de hormonas llamadas calcio-
tropas (entre las que destacan la hormona paratiroidea y la 1α, 25 dixidroxicalciferol) cuyos
efectos sostenidos favorecen la destrucción del hueso. Durante décadas se ignoró la importan-
cia de este elemento y todavía hace 40 años se recomendaba una ingestión de calcio no mayor
de 600 mg día. Ahora se sabe que en algunos casos, como el de las mujeres embarazadas o
lactando, los requerimientos pueden ser cercanos a los 2 g día y en la población general se
recomienda una ingestión de entre 1 y 1.5 g día. Las principales fuentes alimenticias de calcio
son los lácteos que además tienen la ventaja de proporcionar fosfatos, elementos también Las principales fuentes alimenticias
indispensables en la formación del hueso. Aquí es importante aclarar que aunque varios ali- de calcio son los lácteos que
mentos de origen vegetal contienen cantidades considerables de calcio éste no se absorbe en además tienen la ventaja de
el intestino debido a que contienen fitatos con los que forman un complejo insoluble y poco proporcionar fosfatos, elementos
absorbible, el ejemplo más a la mano es la tortilla. también indispensables en
No es suficiente ingerir cantidades apropiadas de calcio, también es necesario, para tener la formación del hueso.
un buena salud ósea, evitar que éste se elimine a través de la orina es bien conocido que a
mayor ingestión de sodio mayor es su excreción renal en forma paralela a la del calcio por el
asa de Henle. La ingestión excesiva de proteínas puede provocar cambios en el pH del t bulo
contorneado distal con la consecuente reducción en la reabsorción tubular del calcio. Todos
estos aspectos de la fisiología del calcio y del fósforo han dado lugar al diseño de las llamadas
dietas alcalinas , consistentes en abundantes frutas, verduras, lácteos descremados bajas
en sodio y en proteínas cárnicas. Los resultados hasta el momento han sido satisfactorios, al
menos cuantificados por incremento en la densidad mineral ósea.
312 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Ejercicio
Hoy se reconocen los efectos benéficos de la gravedad y del ejercicio físico sobre los huesos.
Posiblemente un hecho aislado y hasta cierto punto casual fue el hallazgo de que los astronautas
que se mantenían en ambientes de ingravidez presentaban una reducción alarmante de la masa
El paciente alcohólico tiene un
ósea eso también se observó en pacientes que permanecían en cama durante largos periodos.
riesgo mayor de sufrir fracturas
En forma más reciente se han hecho estudios controlados en los que se muestra el bene-
en comparación con el que no
lo es; se estima que éste se llega
ficio del ejercicio tanto por el incremento en la masa ósea como por la reducción del riesgo
a incrementar hasta en 50%. de fractura. También se ha determinado que cargar peso es efectivo para incrementar la masa
ósea los ejemplos extremos son: levantamiento de pesas (mayor densidad mineral ósea) y
natación (menor densidad mineral ósea), a pesar de ello, incluso este ltimo ejercicio es mejor
que no hacer nada.
Alcohol
El consumo excesivo de alcohol tiene un efecto dañino directo para el hueso, quizás por alte-
rar la función de los osteoblastos. Este daño se hace más evidente en los casos en los que se
asocia a daño hepático por varias razones, entre las que destaca la reducción en la conversión
a 25 hidroxicolecalciferol.
El paciente alcohólico tiene un riesgo mayor de sufrir fracturas en comparación con el que
no lo es se estima que éste se llega a incrementar hasta en 50 . Paradójicamente, el consumo
de cantidades moderadas de alcohol se asocia con un efecto protector ante posibles fracturas.
Es de todos conocido el daño
que ocasiona fumar tabaco en Tabaquismo
prácticamente todos los órganos Es de todos conocido el daño que ocasiona fumar tabaco en prácticamente todos los órganos y
y el hueso no es la excepción, el hueso no es la excepción, aunque parece que el daño no es tan severo como se suponía. En
aunque parece que el daño no un interesante estudio publicado recientemente estergaard y Mose ilde efectuaron un me-
es tan severo como se suponía. taanálisis de la mayoría de los estudios epidemiológicos publicados en inglés que analizaron
este factor de riesgo. Sus conclusiones fueron que, en general, el consumo de tabaco incre-
menta el riesgo de sufrir fracturas a 1.26 ( C 95 : 1.12-1.42) para cadera el riesgo aumenta
a 1.39 ( C 95 : 1.23-1.58), para vértebras a 1.76 ( C 95 : 1.10-2.82) mientras que para
fracturas de radio distal este hábito aparentemente no tiene efecto (0.86, C 95 : 0.46-1.6).
Las personas que han dejado de fumar prácticamente no tienen riesgo incrementado de sufrir
fractura por ltimo, el estudio concluye que el efecto dañino del tabaco es más ostensible en
las personas que habitan en países más alejados del ecuador.
tros estudios interesantes han mostrado que las mujeres fumadoras tienen mayores con-
centraciones de andrógenos en comparación con las que no lo son y que el efecto benéfico
de los estrógenos en cuanto a densidad mineral ósea es más ostensible en las fumadoras en
comparación con las que no lo son.
Riesgo de caída
Existen varios estudios en la
literatura que han mostrado
No basta con tener un hueso aceptablemente sano, también es importante evitar que se golpee
que los riesgos de sufrir caída para reducir al mínimo el riesgo de que se fracture sobre todo entre la población mayor de 60
son tan o más importantes que años. Existen varios estudios en la literatura que han mostrado que los riesgos de sufrir caída
los riesgos de osteoporosis (cuadro 53.2) son tan o más importantes que los riesgos de osteoporosis y que evitar caídas es
y que evitar caídas es tan tan efectivo como el uso de algunos medicamentos antirreabsorción.
efectivo como el uso de algunos En resumen, si deseamos una salud ósea adecuada es necesario que adoptemos cambios
medicamentos antirreabsorsión. en nuestros hábitos alimentarios y de ejercicio físico. Por supuesto, que suprimamos hábitos
nocivos como el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol y reducir, en la medida de lo
posible, el riesgo de caídas. Estas recomendaciones se dirigen a toda la población pero con
mayor razón a los pacientes con incremento en el riesgo de fractura. La práctica de estas me-
didas de ninguna manera puede ser sustituida por medicamentos.
Tratamiento farmacológico
Actualmente se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico en mujeres posmenopáusicas
y hombres de 50 años o más que presenten:
OSTEOPOROSIS < 313
Calcitonina
La calcitonina de salmón es quizás el primer medicamento especialmente dirigido al trata-
miento de la osteoporosis. Su vía de administración ha variado a través del tiempo inicial-
314 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
mente fue intramuscular, después subcutánea y recientemente intranasal. Esta ltima vía ha
sido la más efectiva y la que provoca menos efectos secundarios. La dosis efectiva es de
200 diarias, en estudios controlados y a largo plazo se ha encontrado que la calcitonina es
capaz de reducir el riesgo de fractura vertebral en 30 pero sin mostrar efecto en la preven-
ción de fracturas periféricas. n efecto benéfico agregado es que resulta un analgésico eficaz
debido a que estimula la producción de β endorfinas en el cerebro.
Bisfosfonatos
Los bisfosfonatos son los medicamentos de primera línea para el tratamiento de la osteoporo-
sis. Esta recomendación se fundamenta en la capacidad de estos agentes para reducir o preve-
nir tanto las fracturas vertebrales como las no vertebrales. La efectividad de los bisfosfonatos
contra las fracturas no vertebrales es particularmente importante considerando la morbilidad
y la mortalidad asociadas con las fracturas no vertebrales.
El primer medicamento realmente efectivo para la prevención de la osteoporosis fue el
alendronato, que pertenece a la segunda generación. En estudios controlados y a largo plazo
mostró ser eficaz para reducir el riesgo de fractura vertebral (alrededor de 50 ) o periférica
(aproximadamente 30 ) además, se ha observado que una buena porción de este fármaco se
deposita en el hueso por lo que puede ser efectivo a n varios meses después de ser suspendi-
En estudios clínicos controlados do. Sus desventajas son el costo y su pobre absorción en el tubo digestivo que puede ocasionar
y a largo plazo el raloxifeno lesiones de magnitud variable en el esófago.
ha mostrado ser sumamente En un metaanálisis rigurosamente diseñado de ensayos clínicos aleatorizados, controla-
eficaz para reducir el riesgo de dos con placebo, fase con una duración mínima de tres años, tanto el alendronato como
fractura vertebral (30-50%) pero el risedronato redujeron efectivamente el riesgo de fracturas no vertebrales en pacientes con
sin efecto en la reducción del
osteoporosis. En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado, de cerca de 3 000 mujeres
riesgo de fracturas periféricas.
con osteoporosis y fracturas vertebrales prevalentes, el riesgo de fractura vertebral subsecuen-
te fue reducido 62 en tres años con 2.5 mg día de ibandronato o 12 dosis de 20 mg cada
tercer día cada tres meses. Sin embargo, la incidencia de fracturas no vertebrales fue la misma
en el grupo con el esquema ibandronato que con el placebo. No obstante, un subgrupo de 375
pacientes de alto riesgo (puntaje T en cuello femoral -3.0) experimentó una disminución
significativa en las fracturas no vertebrales, comparado con placebo, tratado con el esquema
diario de ibandronato. Algunos bisfosfonatos como el alendronato y el risedronato han mos-
trado reducir el riesgo de fractura después de periodos relativamente cortos de uso.
La evidencia ha mostrado que alendronato, etidronato, ibandronato y risedronato previe-
nen las fracturas vertebrales. Además, estudios de buena calidad demuestran que alendronato
y risedronato previenen fracturas de cadera y también no vertebrales. Dos ensayos clínicos
aleatorizados mostraron que el ácido zoledrónico previene fracturas vertebrales y no verte-
Los bisfosfonatos son los
medicamentos de primera
brales en poblaciones de alto riesgo y reduce el riesgo de fracturas de cadera. El ibadronato
línea para el tratamiento no ha mostrado reducir las fracturas no vertebrales. De seis pequeños ensayos clínicos que
de la osteoporosis. evaluaron fracturas vertebrales sólo uno demostró reducción estadísticamente significativa en
la incidencia de fracturas con pamidronato comparado con placebo.
Agentes anabólicos
Sin duda alguna los agentes anabólicos constituyen uno de los principales avances en el tra-
tamiento de la osteoporosis. Estos medicamentos tienen su blanco principal en las células
formadoras de hueso restituyen el equilibrio entre la reabsorción y la formación de hueso.
OSTEOPOROSIS < 315
PRONÓSTICO
De acuerdo con lo que hasta aquí se ha revisado es fácil deducir que el pronóstico de este
padecimiento depende de m ltiples factores:
1. Tiempo de evolución y edad de detección.
2. Causas secundarias potencialmente corregibles.
3. Apego a las medidas tendientes a mejorar estilos de vida y evitar riesgos de caída.
4. Estado físico del paciente.
5. Respuesta al tratamiento farmacológico.
Estos puntos se refieren, por supuesto, al paciente en forma individual, pero debemos
también pensar en la comunidad, en la salud p blica. Ning n esfuerzo será efectivo para
erradicar esta enfermedad si no se modifican las condiciones de salud de la población a través
de mejoras en nutrición y estilo de vida y esto debe aplicarse en todos los seres humanos sin
distinción de edad.
LECTURAS RECOMENDADAS
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54. Osteomalacia
ARTURO ROBLES PÁRAMO
MAXIMILIANO GARCÍA DE LA PEÑA
El término osteomalacia se
DEFINICIÓN
refiere a una disminución El término osteomalacia se refiere a una disminución en la mineralización de la matriz orgá-
en la mineralización de la nica del hueso. La osteomalacia es una de las enfermedades osteometabólicas más frecuentes.
matriz orgánica del hueso. La El equivalente en niños es el raquitismo.
osteomalacia es una de las La nica forma de efectuar con certeza este diagnóstico es mediante histomorfometría en
enfermedades osteometabólicas la que se observa, cuando menos: incremento del grosor y de la superficie osteoide que coin-
más frecuentes. El equivalente cide con disminución en la composición mineral. En infantes los cambios radiográficos son
en niños es el raquitismo. relativamente fáciles de detectar sin embargo, en el adulto no hay signos específicos y el más
OSTEOMALACIA < 317
frecuente son las seudofracturas (looser zones), que no siempre ocurren ni son exclusivas de
esta enfermedad. La situación se complica a n más debido a que los métodos densitométricos
de uso clínico com n tampoco la pueden diferenciar de la osteoporosis. Para colmo muchas
veces la osteoporosis se complica con osteomalacia o viceversa, de ahí que muchos autores
empleen el término osteomalacia-osteoporosis.
En el presente capítulo se describirán dos situaciones que pudieran presentarse en la prác-
tica clínica, la primera, por mucho la más frecuente, se refiere a la osteomalacia inducida por
medicamentos o sustancias y la segunda, aunque rara, representa un verdadero reto para el
clínico y se refiere a la osteomalacia inducida por o asociada con un tumor.
No obstante, debido a que en la mineralización de la matriz ósea se encuentran implicados
m ltiples mecanismos, la osteomalacia puede ser consecuencia de otros trastornos que alteran
estos sistemas fisiológicos, como la deficiencia nutricional de vitamina D, la falta de expo-
sición a la luz solar (más acentuada en meses de invierno), defectos genéticos en los t bulos
renales (síndrome de anconi), entre otros.
Nivel de interferencia*
Absorción
intestinal de Metabolismo Reabsorción tubular Mineralización ósea
Sustancia calcio, fósforo de vitamina D de calcio o fósforo
o vitamina D
Acetazolamida + ++
Anticonvulsivantes ++ +
Bisfosfonatos 1.ª generación +
cadmio ++ ++
carbonato de calcio +
colestiramina ++
esteroides + + + +
estroncio ++
Fluoruro ++
Furosemida y diuréticos de asa ++
Hidróxido de aluminio ++ +
Plomo +
Anticonvulsivos
Desde hace más de 30 Desde hace más de 30 años se sabe que ciertos anticonvulsivos (fenobarbital, primidona, dife-
años se sabe que ciertos nilhidantoína y carbamacepina) se asocian con osteomalacia y con mayor riesgo de sufrir frac-
anticonvulsivos (fenobarbital, turas. El mecanismo propuesto es que estos fármacos provocan una inducción enzimática en el
primidona, difenilhidantoína sistema del citocromo P450 (C P 450) con la subsiguiente conversión de los esteroles de vita-
y carbamacepina) se asocian mina D a compuestos polares inactivos, lo que se traduce en descenso de las concentraciones
con osteomalacia y con mayor plasmáticas de 25 H vitamina D3 (25 H-D3) y de 1 25 (0H)2 vitamina D3 (1.25 H2-D3)
riesgo de sufrir fracturas.
esto ltimo provoca disminución en la absorción intestinal tanto de calcio como de fosfatos,
lo anterior se traduciría clínicamente en disminución de la densidad mineral ósea e incremento
en el riesgo de fracturas que, seg n muestran estudios recientes, es de 2 a 2.3 veces en el caso
de las fracturas vertebrales y de 2.5 en las fracturas de cadera.
El cuadro bioquímico anterior se vería agravado porque los descensos persistentes en
las concentraciones séricas de calcio, fósforo y metabolitos de la vitamina D estimula-
rían la secreción de hormona paratiroidea con el consecuente incremento de la actividad
osteoclástica en el hueso cortical. De acuerdo con lo anterior surgen algunos cuestio-
namientos que nos hacen pensar que los anticonvulsivos no sólo act an trastornando el
metabolismo de la vitamina D. Primero: se ha descrito en forma reciente que el riesgo
de fractura en los pacientes que ingieren estos medicamentos alcanza un pico máximo
aproximadamente a los dos años de haberlos iniciado para después descender y estabili-
zarse segundo: contrario a lo que se suponía el uso de valproato también se asocia con
la reducción en la densidad mineral ósea, descenso de las concentraciones de 25 H-D3 y
1,25( H)2-D3 con incremento de los marcadores de formación y destrucción ósea terce-
ro: no se ha encontrado correlación entre las concentraciones de 25 H-D3 y la densidad
mineral ósea de los pacientes que ingieren anticonvulsivos y, por ltimo, el riesgo de
sufrir fractura en estos pacientes está determinado, principalmente, por la edad (mayores
de 45 años), el sexo (hombres) y el tipo de crisis (generalizadas) así como por el empleo
de más de un anticonvulsivo. Lo anterior permite suponer que: el efecto dañino de los
antiepilépticos sobre el hueso no se limita a trastornos en el metabolismo de la vitamina
OSTEOMALACIA < 319
D sino también por inducir defectos en el funcionamiento de las células óseas, principal-
mente de los osteoblastos y que, al igual que en la osteoporosis, en estos pacientes no
basta con mejorar la calidad del hueso sino que se debe evitar en la medida de lo posible
la presencia de crisis que por sí mismas constituyen un riesgo de fractura.
Las medidas recomendadas en este grupo de pacientes son:
1. Aportar cantidades suficientes de calcio y fósforo en la dieta para que la ingestión
diaria de estos elementos sea de entre 1 y 1.5 g y de 0.8 y 1.5 g respectivamente. Si
esto no es posible se deberá recurrir a suplementos (fosfato tricálcico).
2. Efectuar densitometría ósea al menos cada año, así como cuantificación de concen-
traciones séricas de calcio y fosfatos.
3. Como medida profiláctica se debe administrar vitamina D: 1 000 diarias. En caso
de detectarse trastornos en la densidad mineral ósea (osteopenia u osteoporosis) la
dosis se deberá incrementar a 4 000 o más con vigilancia estrecha de las concen-
traciones séricas y urinarias de calcio y fosfatos.
El hidróxido de aluminio es
4. En los casos con osteoporosis establecida que no respondan con el tratamiento ante-
el componente de una gran
rior deberá valorarse el uso de bisfosfonatos.
cantidad de medicamentos que
5. Las medidas no farmacológicas aplicables a los pacientes con osteopenia osteoporo- se emplean como antiácidos y
sis son de igual importancia en este grupo de pacientes: ejercicio físico programado, cuya venta al público no requiere
evitar hábitos nocivos (alcohol, tabaco, fármacos depresores del sistema nervioso), de receta médica. Esta sustancia
evitar barreras arquitectónicas, etc. es capaz de dañar al hueso.
En resumen, el paciente epiléptico es un sujeto con un riesgo incrementado de sufrir
fracturas, tanto por las crisis convulsivas en sí como por los trastornos que generan en su
organismo los anticonvulsivos el tratamiento de estos pacientes debe siempre, entre muchas
otras cosas, aspirar a evitar complicaciones óseas.
Hidróxido de aluminio
A pesar de que es poco com n que este medicamento provoque problemas óseos en las
personas que lo ingieren, siempre y cuando su función renal sea normal, su empleo está
tan difundido que vale la pena hacer algunas consideraciones.
El hidróxido de aluminio es el componente de una gran cantidad de medicamentos
que se emplean como antiácidos y cuya venta al p blico no requiere de receta médica.
Esta sustancia es capaz de dañar al hueso mediante dos mecanismos: el primero es que
forma un complejo poco soluble con el fosfato, lo que afecta la absorción intestinal del
fósforo, la consiguiente hipofosfatemia e incremento compensatorio de la síntesis de
1,25 H2-D3 y, por lo tanto, una reducción de la producción de 24R, 25( H)2 vitamina
D3 (24,25 H2D3) todo lo anterior trastorna el proceso de mineralización ósea. El segun-
do mecanismo consiste en depositarse en el hueso y deteriorar a n más su mineraliza-
ción, este ltimo fenómeno ocurre más com nmente en los pacientes con insuficiencia
renal crónica pero se han descrito casos de pacientes con función renal normal y depó-
sitos de aluminio en hueso debido al consumo excesivo de este elemento en forma de
hidróxido, esta complicación sería más factible en los niños. tro aspecto interesante Hasta el momento no se ha
es que la absorción de aluminio se incrementa con la administración concomitante de identificado a la ingestión de
citratos, de manera que no sería raro que a alg n paciente se le prescribiera citrato de aluminio como factor de riesgo
calcio e hidróxido de aluminio a la vez, en cuyo caso se incrementaría la posibilidad de para sufrir fracturas en las
inducir osteomalacia. personas con función renal normal.
A pesar de que hasta el momento no se ha identificado a la ingestión de aluminio
como factor de riesgo para sufrir fracturas en las personas con función renal normal, es
importante interrogar su uso como parte de la historia clínica de pacientes con posibles
enfermedades óseas metabólicas, lo anterior sería especialmente relevante en niños y
mujeres embarazadas.
Cadmio
No obstante que este elemento no se emplee habitualmente como medicamento, su presencia,
debido a la cada vez más extendida contaminación ambiental, debe tomarse en cuenta.
320 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
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322 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
55. Hipogonadismo
SERGIO ALBERTO MENDOZA ÁLVAREZ,
MANUEL PACHECO RUELAS,
JOSÉ ARTURO GAYOSSO RIVERA
INTRODUCCIÓN
El hipogonadismo es una El hipogonadismo es una alteración en la función gonadal debida a deficiencias en la game-
alteración en la función gonadal togénesis o en la secreción de hormonas gonadales. De acuerdo con su etiología se puede
debida a deficiencias en la clasificar en: primario, que se caracteriza por la alteración del ovario o del testículo secun-
gametogénesis o en la secreción dario, manifestado por la alteración del eje hipotálamo-hipófisis y, finalmente, los síndromes
de hormonas gonadales. eugonadotrópicos.
La secreción de testosterona y estradiol conduce al desarrollo adecuado de los caracteres
sexuales secundarios un funcionamiento correcto del eje hipotálamo-hipófisis-gónada condu-
ce a una producción eficaz de esteroides sexuales. na alteración en cualquiera de estos dos
procesos ocasiona hipogonadismo que en los hombres se manifiesta como una ausencia com-
pleta del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios o alteración en la progresión normal
de la pubertad. En las mujeres puede presentarse como una falla del inicio o de la progresión
de la pubertad o como irregularidades menstruales.
de LH SH. Sin embargo, la inyección constante de GnRH y sus análogos produce El hipogonadismo se divide
inhibición de la liberación de LH y SH. Por ello, la administración pulsátil se usa para según su etiología en primario
restablecer los ciclos menstruales normales y para la producción normal de espermatozoi- (hipergonadotrópico) y secundario
(hipogonadotrópico) según la
des y testosterona en pacientes con déficit de GnRH. Se administra de manera constante
afectación primaria de las gónadas
en el tratamiento de la pubertad precoz.
o secundaria a alguna alteración
Las dosis bajas de estrógenos reducen la frecuencia de los pulsos de GnRH y, lo más im- del eje hipotálamo-hipófisis.
portante, la respuesta hipofisaria a la GnRH esto se evidencia en las mujeres posmenopáusicas
por elevación de las gonadotropinas. Sin embargo, la elevación mantenida de los estrógenos
produce una señal de retroalimentación positiva que estimula la liberación de GnRH y LH este
fenómeno es responsable de manera parcial del pico de LH previo a la ovulación. La progeste-
rona reduce la frecuencia de los pulsos de GnRH, aunque la elevación de la progesterona en fase
folicular tardía aumenta la respuesta hipofisaria de LH a la GnRH y contribuye al pico de LH.
La administración de testosterona a varones castrados suele suprimir la LH hasta niveles
indetectables y disminuye la SH. La inhibina, hormona peptídica producida por las células
testiculares de Sertoli y las células de la granulosa ovárica, es un potente inhibidor de la
liberación de SH pero no de LH. La testosterona disminuye la frecuencia de los pulsos de
LH, probablemente por un efecto directo sobre la liberación de GnRH, y se transforma hacia
estradiol en muchos tejidos inhibiendo así la respuesta hipofisaria a la GnRH.
TESTOSTERONA
La función endocrina de la testosterona está íntimamente relacionada con el crecimiento de los
órganos accesorios que dan las características masculinas al sujeto, tales como crecimiento del
pene, desarrollo de la próstata, de las vesículas seminales y el epidídimo pero también tiene re-
lación con los caracteres sexuales secundarios como son el crecimiento de vello p bico y axilar El hipogonadismo es el resultado
(que inicialmente se desarrollan por los andrógenos adrenales y su crecimiento culmina siendo de una lesión testicular que afecta
dependiente de los andrógenos testiculares), el tono de la voz y el crecimiento muscular. la producción de testosterona
de la célula de Leydig, la
producción de esperma de los
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA DEL HIPOGONADISMO túbulos seminíferos o ambas.
Generalmente, el hipogonadismo se divide seg n su etiología en primario (hipergonadotrópi-
co) y secundario (hipogonadotrópico) seg n la afectación primaria de las gónadas o secunda-
ria a alguna alteración del eje hipotálamo-hipófisis. Sin embargo, también se ha utilizado una
clasificación clínica con base en el momento biológico en el que se produce la insuficiencia
gonadal, (generalmente en hombres) y consiste en: a) prenatal b) prepuberal, cuando el eje
hipotálamo-hipófisis-testículo debe madurar y producir el desarrollo puberal c) pospuberal o
en edad adulta, cuando la gónada asume la producción definitiva de testosterona y esperma-
tozoides.
Asimismo, hay una variante de la normalidad llamada retraso constitucional del creci-
miento y de la pubertad (RCCP) en la que existe una maduración biológica lenta y la elevación
puberal de la gonadotropinas se produce de forma tardía.
En lo que se refiere a las causas En lo que se refiere a las causas idiopáticas está el síndrome de allman, alteraciones del
idiopáticas está el síndrome gen DA -1, hipogonadismo hipogonadotrópico de inicio en el adulto se trata de una deficien-
de Kallman, alteraciones del cia aislada de GnRH. Las formas parciales de deficiencia de GnRH son el síndrome de eunuco
gen DAX-1, hipogonadismo
fértil, la deficiencia aislada de SH y el RCCP.
hipogonadotrópico de inicio.
Las causas funcionales se caracterizan por ser formas transitorias en las que al corregir
la alteración subyacente se restablece la secreción de GnRH. Entre las causas funcionales se
encuentra el ayuno, ya sea por hambre, ejercicio excesivo o alteraciones psicológicas como la
anorexia nerviosa que genera aumento en la actividad hipotalámica de dopamina, opioides y
CRH que a su vez provoca la inhibición de la GnRH, de hecho el ejercicio exhaustivo de más
de 15 horas a las semana puede retrasar la gonadarquia.
Entre las causas funcionales En la enfermedad de Graves se han implicado alteraciones en la regulación de la secreción
se encuentra el ayuno, ya sea de GnRH, disminución de SH G, activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal o inhibición
por hambre, ejercicio excesivo directa de las células de Leydig.
o alteraciones psicológicas También se han vinculado las enfermedades crónicas como enfermedad celíaca, insufi-
como la anorexia nerviosa.
ciencia hepática, hemocromatosis que produce depósitos de hierro en los gonadótropos (por
lo que no responden a GnRH) síndrome de Cushing en que se produce una disminución en
la pulsatilidad de las gonadotropinas en respuesta a GnRH hipotiroidismo por su posible
asociación con hiperprolactinemia medicamentos como andrógenos, estrógenos, progestinas
y esteroides anabólicos ocasionan hipogonadismo hipogonadotrópico por disminuir las con-
centraciones de testosterona, DHT y la espermatogénesis. Cuadro 55.3.
Cuadro 55.3. causas de hipogonadismo secundario en el adulto
Hipogonadismo prepuberal
Durante la pubertad la testosterona es la responsable del desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios del hombre una deficiencia de andrógenos se caracteriza princi-
palmente por infantilismo genital o eunucoidismo, aspermia y un pobre patrón del vello En los jóvenes la testosterona
sexual masculino. mantiene la función sexual
normal y algunas características
Hipogonadismo pospuberal secundarias sexuales, así
En los jóvenes la testosterona mantiene la función sexual normal y algunas características como la espermatogénesis.
secundarias sexuales, así como la espermatogénesis. En adultos su principal manifestación es
la disminución de la libido, disfunción eréctil, ginecomastia e infertilidad.
Síndromes eugonadotrópicos
Los síndromes eugonadotrópicos se presentan en adultos y sus manifestaciones son oligos-
permia, azoospermia (o anovulación en las mujeres) con concentraciones de gonadotropinas
normales. En la mayoría de los adultos es secundario al consumo de fármacos, a la edad o
a enfermedades crónicas que implican síndrome hipercatabólico, como se mencionará más
adelante.
CUADRO CLÍNICO
En el hombre el hipogonadismo se puede manifestar con deficiencia de testosterona, inferti-
lidad o ambas. Los síntomas del hipogonadismo dependen de la edad de presentación sobre
todo en el hombre. recuentemente no se reconoce antes de la pubertad a menos que se asocie
con retardo en el crecimiento u otras anormalidades anatómicas o endocrinas. Los síndromes eugonadotrópicos
El hipogonadismo, cuando se desarrolla antes de la pubertad, se caracteriza por: se presentan en adultos y sus
Testículos, pene y próstata pequeños manifestaciones son oligospermia,
Escaso vello p bico y axilar azoospermia (o anovulación en
Desproporción en la longitud de brazos y piernas por retraso en el cierre epifisario las mujeres) con concentraciones
Masa muscular reducida de gonadotropinas normales.
Ginecomastia
oz persistentemente aguda
Distribución anómala de la grasa
La pérdida pospuberal de la función testicular ocasiona una evolución lenta y sutil del
cuadro clínico. En el paciente adulto mayor estos signos y síntomas pueden ser difíciles de
apreciar porque generalmente son atribuidos a su edad.
Los pacientes con hipogonadismo en esta edad se caracterizan por:
Disminución progresiva de la masa muscular
Pérdida de la libido
mpotencia
ligospermia o azoospermia
casionalmente sofocos similares a los de la menopausia cuando hay un inicio agudo
del cuadro
Disminución en la habilidad para concentrarse
El riesgo de fracturas se incrementa La pérdida pospuberal de la
En edades de adulto joven en adelante el hipogonadismo se puede presentar con dismi- función testicular ocasiona
nución de la libido y regresión de los caracteres sexuales secundarios, generalmente acom- una evolución lenta y sutil del
pañados de obesidad, esterilidad primaria y secundaria y dificultad, en grado variable, para cuadro clínico. En el paciente
la erección. En la mujer es un diagnóstico diferencial para amenorrea y para esterilidad adulto mayor estos signos y
primaria es por ello que muchos casos de hipogonadismo son diagnosticados durante los síntomas pueden ser difíciles de
protocolos de estudio de infertilidad. Esto ltimo es importante ya que el facultativo no apreciar porque generalmente
sospecha hipogonadismo en el adulto y al paciente le es difícil confesar que tiene problemas son atribuidos a su edad.
con su sexualidad. Es muy importante determinar, por interrogatorio realizado al adulto, si
existe padecimiento crónico que pueda ocasionar síndrome de desgaste o si se están admi-
nistrando fármacos bloqueadores hormonales o que tengan efecto directo a nivel hipotalá-
mico y o gonadal.
328 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Evaluación
El protocolo de estudio en pacientes con sospecha de hipogonadismo y la evaluación de un
adolescente con pubertad retardada comienza con tres elementos de suma importancia: histo-
ria clínica, exploración física y laboratorio.
Historia clínica
Cualquier antecedente de Cualquier antecedente de pérdida de la libido, disfunción sexual, disminución en el volumen
pérdida de la libido, disfunción de la eyaculación o impotencia debe ser tomado en cuenta. Asimismo, debemos preguntar
sexual, disminución del volumen acerca de uso de medicamentos, hierbas, remedios caseros, exposición a dietilestilbestrol en
de eyaculación o impotencia tero. En cuanto a los síntomas se debe preguntar por hiposmia, defectos en la línea media o
debe ser tomado en cuenta. criptorquidia que puedan ser sugerentes de síndrome de allman y otros tipos de hipogona-
dismo hipogonadotrópico.
También es pertinente preguntar por historia familiar de alteraciones genéticas ya que
una falla testicular primaria se asocia normalmente con el síndrome de linefelter aunque
también debemos sospechar en traumatismo, cirugías, tóxicos, radiaciones, quimioterapia u
orquitis.
n inicio pospuberal del hipogonadismo hipogonadotrópico generalmente se manifiesta
por pérdida de la libido, disfunción sexual o impotencia y sugiere la posibilidad de un trastor-
no hipotalámico o hipofisario por ello debemos descartar hipotiroidismo central, insuficiencia
suprarrenal, alteraciones en los campos visuales, cefalea o convulsiones ya que se pueden
asociar con tumoraciones centrales.
Exploración física
La cantidad y distribución del vello, incluyendo el crecimiento de la barba, axilas y pubis,
La cantidad y distribución del
deben ser valoradas presencia y grado de ginecomastia o galactorrea ya que podrían sugerir
vello, incluyendo el crecimiento
hiperprolactinemia que usualmente se relaciona con hiperestrogenismo.
de la barba, axilas y pubis, deben
ser valoradas; presencia y grado
Se deben medir con un orquidómetro los testículos en su longitud y anchura, valorar su
de ginecomastia o galactorrea. consistencia ya que aproximadamente 85 de los tumores testiculares consisten en tejido ger-
minal una disminución en el tamaño testicular con una consistencia disminuida se relaciona
con una reducción de células germinales.
Para ello es necesario hacer hincapié acerca de los tamaños de los testículos seg n la edad:
Prepuberal: menos de 2 cm de longitud
Peripuberales: más de 2 cm de longitud
Adulto: de 4.5 cm a 6.5 cm de longitud y 2.8 a 3.3 cm de ancho
Ahora bien, si el epitelio germinal se dañó antes de la pubertad los testículos generalmente
son mas pequeños y firmes y si se dañó en la etapa pospuberal los testículos son usualmente
pequeños y suaves.
En el caso del pene, en la etapa prepuberal la longitud del pene en erección es de 4 a 8 cm
y menos de 2 cm de ancho sin erección.
En el adulto la longitud del pene es de 10-17 cm y el ancho sin erección es de más de 3 cm.
Asimismo, se debe valorar inicialmente a los pacientes de acuerdo con la escala de ma-
duración sexual establecida por Tanner .M. A continuación se deben valorar los estudios de
laboratorio.
Laboratorio
Testosterona: las concentraciones de testosterona varían de una hora a otra, sin embargo, las
concentraciones más altas ocurren durante la mañana por lo tanto, los estudios deben rea-
lizarse por la mañana y deben ser repetidos en pacientes con concentraciones subnormales,
especialmente en los que no tienen signos y síntomas evidentes de hipogonadismo.
La testosterona circula principalmente unida a la globulina de unión a hormonas sexuales
(SH G) y a la alb mina es por ello que en pacientes con disfunción testicular primaria tam-
bién los niveles de testosterona pueden estar normales, como en el síndrome de linefelter.
n incremento en los niveles de SH G denota un aumento en las concentraciones de tes-
tosterona total pero testosterona libre baja. Los pacientes con hipogonadismo frecuentemente
HIPOGONADISMO < 329
Fenotipo masculino
Hipogonadismo
Hipogonadismo Hipogonadismo
hipogonadotrópico hipogonadotrópico
cariotipo RMn
normal Anormal
normal Anormal
Trastorno alimenticio,
estrés, ejercicio,
hipogonadismo idiopático
TSH = tirotropina; T4 = tiroxina; PRL = prolactina; LH = hormona luteinizante; FSH = hormona foliculoestimulante; RMn = resonancia
magnética nuclear.
En la mujer se deben medir En la mujer se deben medir los estrógenos que suelen encontrarse muy bajos mientras que
los estrógenos que suelen los valores de la SH son elevados en comparación con controles de la misma edad. Se pueden
encontrarse muy bajos mientras encontrar anomalías óseas como el acortamiento de los cuartos metatarsiano y metacarpiano o
que los valores de la FSH son
disgenesia hipofisaria en las articulaciones de rodilla. En el hipogonadismo hipogonadotrópi-
elevados en comparación con
co el diagnóstico se dificulta ya que en el adolescente se debe diferenciar el diagnóstico con la
controles de la misma edad.
pubertad retardada y los valores de SH y LH se encuentran en ascenso por el inicio mismo de
la pubertad. Se debe sospechar cuando no haya desarrollo ni maduración sexual en pacientes
mayores de 16 años y se debe interrogar para detectar anosmia.
En la mujer con hipogonadismo hipogonadotrópico se encuentran valores bajos de SH
y LH. En el adolescente los valores plasmáticos de LH y testosterona tomados durante el
sueño pueden identificar una pubertad retrasada ya que los valores de LH durante el sueño
se elevan en la primera fase de la pubertad y, en el hipogonadismo hipogonadotrópico, se
mantienen bajos o sin elevación. Cuando hay secreción de leche por las mamas se deben
determinar valores de prolactina y realizar valoración por imagen de la silla turca y de la
hipófisis.
La determinación de gonadotropinas contribuye a diferenciar el hipogonadismo primario
del secundario se puede estudiar la insuficiencia gonadal asociada con concentraciones bajas
de testosterona en el varón y de estradiol en la mujer: una concentración elevada de gonado-
tropinas indica insuficiencia gonadal primaria mientras que una concentración disminuida o
normal sugiere una enfermedad hipotálamo-hipofisaria.
La insuficiencia gonadal de las mujeres posmenopáusicas tras la ooforectomía y de los
varones con hipogonadismo primario origina un aumento intenso de las concentraciones de
SH y LH. Este aumento de la concentración de gonadotropinas garantiza la función gonado-
En la mujer con hipogonadismo trópica hipofisaria y establece que el trastorno se localiza a nivel gonadal. La determinación
hipogonadotrópico se encuentran de gonadotropinas no suele estar indicada en las mujeres con ciclos menstruales ovulatorios o
valores bajos de FSH y LH.
en los varones con un recuento espermático normal.
a) Pruebas dinámicas
1. Estimulación con GnRH para incrementar los niveles de SH y LH para distin-
guir entre trastorno hipofisario o hipotalámico.
2. Estimulación con clomifeno: interrumpe la retroalimentación negativa estimu-
lando la liberación de gonadotropina de la hipófisis.
b) Niveles de prolactina: en los hombres con hipogonadismo hipogonadotrópico, que
usualmente tiene la libido reducida e impotencia, deben solicitarse mediciones séricas
de prolactina para evaluar prolactinoma ya que la hiperprolactinemia puede reducir la
GnRH y las concentraciones de testosterona.
c) Análisis de semen: es el estudio inicial para valorar fertilidad en el hombre. La muestra
debe ser obtenida por masturbación después de 2 a 5 días de abstinencia y valorada
dentro de las primeras 2 horas. na muestra fértil es usualmente asociada con motili-
dad de más de 50 y una cuenta de más de 20 millones mL.
d) Densitometría: debido a que el hipogonadismo frecuentemente está asociado con dis-
minución en la densidad de hueso e incremento en la frecuencia de fracturas, una den-
sitometría de cadera y columna debe ser solicitada para valorar la situación inicial e
iniciar tratamiento en función del resultado.
La determinación de e) mágenes de la hipófisis: en los casos de hipogonadismo hipogonadotrópico adquirido
gonadotropinas no suele estar los estudios de imagen como la tomografía y la resonancia magnética permiten evaluar
indicada en las mujeres con lesiones estructurales.
ciclos menstruales ovulatorios f) Estudios genéticos: pacientes con hipogonadismo hipergonadotrópico y alteración en
o en los varones con un
el desarrollo puberal, con testículos pequeños y firmes y ocasionalmente con gineco-
recuento espermático normal.
mastia, pueden padecer síndrome de linefelter por lo que se recomienda un cariotipo
para confirmar el diagnóstico.
g) iopsia testicular y exploración escrotal: de forma general se debe realizar a los pacien-
tes con azoospermia, SH normal y tamaño testicular normal para determinar altera-
ción en las células germinales.
h) ltrasonido: en pacientes con tumor testicular o escrotal.
HIPOGONADISMO < 331
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tumores hipofisarios secretores de gonadotropinas
Los tumores productores de gonadotropinas, al igual que otros adenomas hipofisarios, tienen un
origen monoclonal, lo cual implica una mutación somática en una célula gonadotrópica nica.
Los tumores hipofisarios secretores de gonadotropinas son generalmente macroade-
nomas y se diagnostican sobre todo en hombres con disminución de la libido, reducción
de la concentración de testosterona y una concentración normal o levemente elevada de
Los tumores hipofisarios
prolactina. Sin embargo, se considera que de 20 a 25 de estos macroadenomas son no
secretores de gonadotropinas son
funcionales, esto es, que no hay un síndrome clínico de exceso de producción hormonal.
generalmente macroadenomas
Muchos de estos tumores producen gonadotropinas ( SH y LH) con o sin síndrome clíni- y se diagnostican sobre todo
co. Puede haber aumento de tamaño de los testículos debido al exceso de SH y elevación en hombres con disminución
de la testosterona por el exceso de producción de LH. El hallazgo de un aumento de la de la libido, reducción de la
concentración de SH se puede interpretar erróneamente como un hipogonadismo prima- concentración de testosterona
rio si no se sospecha el adenoma hipofisario. La concentración de inhibina puede estar au- y una concentración normal o
mentada como consecuencia del aumento de SH, a diferencia de la baja concentración de levemente elevada de prolactina.
inhibina de los pacientes con hipogonadismo primario. En otros se encuentran cantidades
normales de gonadotropinas intactas con una producción desequilibrada de subunidades
de gonadotropinas, sobre todo de alfa SH o beta LH. Aunque las concentraciones de LH
son a menudo normales o elevadas en estos pacientes las de testosterona suelen ser bajas
y responden con normalidad a la administración de hCG. Esto sugiere que la LH es bioló-
gicamente inactiva. Algunos tumores secretan cantidades normales de gonadotropinas in-
tactas y de subunidades de gonadotropinas, pero con respuestas anormales a la estimula-
ción por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) esto ocurre en 40 de los pacientes
con tumores secretores de gonadotropinas pero no en sujetos normales, mujeres posme-
nopáusicas y en hombres con hipogonadismo, en los cuales se incrementa la respuesta de
la LH fracciones alfa y beta. En las mujeres posmenopáusicas con macroadenomas puede
ser difícil saber si la elevación de las gonadotropinas se debe a una menopausia normal o
a un adenoma secretor de gonadotropinas. La prueba de la TRH puede dar una respuesta
parcial y habitualmente estos tumores producen un aumento de LH fracción beta.
El tratamiento de los macroadenomas hipofisarios no funcionales y de los adenomas
secretores de gonadotropinas es similar a otros tumores hipofisarios: cirugía, radioterapia
o ambas. La respuesta a la bromocriptina, el análogo de la somatostatina o a los análogos
de la GnRH es decepcionante en términos de reducción del tamaño del tumor. En ocasio-
nes, en los hombres con hipogonadismo primario (concentraciones bajas de testosterona y Una vez establecido el diagnóstico
elevadas de SH y LH) se estudia la posibilidad de un tumor secretor de gonadotropinas, de déficit hormonal el tratamiento
lo cual no siempre es fácil. El hipogonadismo primario es frecuente, los tumores secreto- se enfoca a sustituir o a estimular
res de gonadotropinas son raros. na respuesta testicular normal a la administración de las hormonas deficitarias.
hCG apunta hacia un adenoma secretor de gonadotropinas sin embargo, la prueba está
poco estandarizada.
Andropausia
A los 60 años la concentración total de testosterona disminuye, pero nunca por debajo de las
concentraciones que se encuentran en el adulto joven la causa es la disminución del n mero
de las células de Leyding también porque disminuyen los t bulos seminíferos y la produc-
ción de espermatozoides. En esta época las LH y SH se encuentran elevadas y provocan que
se cambie la relación andrógeno-estrógeno y, aparentemente, son la causa de la hipertrofia
prostática, de la disminución de la actividad sexual y de la libido, además de la ginecomastia.
TRATAMIENTO
na vez establecido el diagnóstico de déficit hormonal el tratamiento se enfoca a sustituir o a
estimular las hormonas que se encuentran con déficit en el sujeto además, a valorar afeccio-
nes primarias que afecten al paciente teniendo en cuenta la edad, la necesidad de reproducción
y las condiciones psicoafectivas de la enfermedad. Se debe valorar que no haya antecedentes
dependientes hormonales como el cáncer cervicouterino, el de mama o el de próstata.
332 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Tratamiento en la mujer
En la mujer la decisión de tratamiento es más compleja ya que se debe valorar cada deficiencia
hormonal que se presente y que se desee corregir como:
1. Si se desea sólo desarrollo de caracteres sexuales.
2. Si se debe corregir el desarrollo sexual y se piensa en embarazo.
3. Si se debe corregir la pérdida de densidad ósea.
Se debe identificar adecuadamente si la anovulación se acompaña de ausencia o presen-
cia de estrógenos o si es secundaria a daño de eje hipotálamo-hipofisario se deben tomar en
cuenta los síntomas y signos propios de cada síndrome o afecciones adyuvantes. Se debe co-
rregir primariamente la situación de estrés, bajo peso o desnutrición, y disminuir el ejercicio.
Los estrógenos que se encuentran en varias presentaciones por vía oral, en gel, inyectables,
en supositorios, en parches y en dispositivos implantables son de elección para pacientes con
HIPOGONADISMO < 333
estrógenos bajos o ausentes y ayudan, en la edad prepuberal y puberal, al desarrollo de los Los estrógenos que se encuentran
caracteres sexuales femeninos a dosis que van desde 0.625 a 1.25 mg día por vía oral (cua- en varias presentaciones por
dro 55.5). La dosis de estrógenos recomendada para desarrollar caracteres sexuales femeninos vía oral, en gel, inyectables, en
supositorios, en parches y en
y para disminuir los síntomas del síndrome climatérico está por arriba del doble de la dosis
dispositivos implantables son
de estrógenos que se utilizan en el adulto y sólo se deben usar en forma temporal. Se pueden
de elección para pacientes con
emplear también para prevenir problemas en la densidad ósea. estrógenos bajos o ausentes y
El uso de progestágenos favorece el desarrollo y maduración completa del endometrio. Se ayudan, en la edad prepuberal
pueden usar en combinación con estrógenos como las pastillas anticonceptivas y son el trata- y puberal, al desarrollo de los
miento indicado en las pacientes en las que no es deseable el embarazo. En las pacientes que caracteres sexuales femeninos
sí desean el embarazo los progestágenos se pueden dar solos en forma de acetato de medroxi- a dosis que van desde 0.625
progesterona, 2.5 mg por día hasta 5 a 10 mg durante los ltimos días del mes para prevenir a 1.25 mg/día por vía oral.
hiperplasia endometrial. Los estrógenos a altas dosis asociados a progestágenos por tiempo
prolongado pueden causar náusea, vómito y sangrado uterino disfuncional. Hay que hacer una
adecuada mención de que el uso de estrógenos está contraindicado en pacientes con factores
de riesgo para padecer neoplasias dependientes de hormonas como el cáncer cervicouterino o
de mama además, deben realizarse exploraciones y estudios frecuentes de mama y ginecoló-
gico cuando los estrógenos se utilizan por tiempo prolongado y a dosis altas.
Antiandrógenos
Son agentes que inhiben la síntesis o acción de los andrógenos y se usan, principalmente, como
terapia hormonal en enfermedades malignas dependientes de receptores hormonales como los cán-
ceres de próstata y de mama. Se han usado como parte del tratamiento para una gran variedad de
afecciones como acné, hirsutismo, hiperandrogenismo en mujeres, pubertad precoz en jóvenes.
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study in hipogonadal men. Clin Endocrinol Metabol 2004 89:3821-3829.
DEFINICIÓN
Corresponde al desarrollo prematuro de los caracteres sexuales secundarios: en las niñas
botón mamario, pubarquia, menarquia antes de los 7 años (Tanner genital 2). En lo niños
pubarquia y volumen testicular 2 cm antes de los 9 años que corresponden al fenotipo
es decir, virilización en el varón y feminización en la niña y a los que se denomina pre-
cocidad isosexual (cuadro 56.1). Cuando los caracteres no corresponden al sexo genético
se denomina precocidad heterosexual. Cuando la causa es la activación prematura del
eje hipotálamo-hipófisis el diagnóstico es de pubertad precoz completa (verdadera) si
se presenta secreción ectópica de gonadotropinas en varones o secreción autónoma de
esteroides sexuales en cualquiera de ambos sexos el diagnóstico corresponde a pubertad
precoz incompleta.
PUBERTAD PRECOZ < 335
Cuadro 56.1. estadios puberales de Marshall & Tanner clásicos 1969-1970; niños y niñas caucásicos (modificado por Robles c.)
Estadio
1 2 3 4 5
mamario
Niñas 11.2 ± 1.1 años < 9.1= 12.2 ± 1.1 años 13.1 ± 1.21 años 15.3 ± 1.71 años
años de edad ¿precoz?
Estadio 1 2 3 4 5
púbico
Niños 12.0 ± 1.01 años<10 = 13.9 ± 1.01 14.4 ± 1.1 años 15.2 ± 1.1 años
años de edad ¿precoz?
Niños Volumen testicular < 2 mL Volumen testicular 6-12 mL Volumen testicu- Volumen testicu-
genital espermarquia 13.0-14.0 años lar 12-15 mL lar 15-23 mL
Niñas 11.7 ± 1.2 años < 9.34 12.4 ± 1 años 13.0 ± 1.1 años 14.0 ± 1.1 años
menarquia =-2 de edad ¿precoz?
Menarquia precoz = Menarquia 13.5 ± 1.0 años
¿antes de los 8 años? 2.3 ± 1.0 Tanner 2 < 11.5
= <2 de edad ¿precoz?
En todos los tipos de precocidad sexual existe aumento de la velocidad del crecimiento, En todos los tipos de precocidad
sexual existe aumento de la
desarrollo somático y maduración del esqueleto. Cuando no se revisa, este rápido desarrollo
velocidad del crecimiento,
epifisario puede provocar estatura alta durante las fases tempranas del trastorno, pero a una
desarrollo somático y
estatura final baja debido a la fusión epifisaria temprana. maduración del esqueleto.
EN EL VARÓN
La pubertad precoz verdadera o precocidad isosexual completa ocurre en el momento que
tienen lugar la virilización y la espermatogénesis prematuras. En la seudopubertad precoz o
precocidad isosexual incompleta no hay espermatogénesis, lo que indica que la producción
de andrógenos no es secundaria a una activación prematura del sistema hipotálamo-hipófi-
sis. En la práctica apenas se identifican las diferencias ya que en los síndromes de viriliza-
ción puros se puede activar la secreción de gonadotropina en forma secundaria y asociarse
al desarrollo de espermatogénesis por otra parte, la producción local de los andrógenos,
como en los tumores de las células de Leydig, promueve áreas locales de espermatogénesis
alrededor del tumor. A pesar de las diversas clasificaciones es más simple subdividirlos en Los tumores de las células de
los dos tipos que se describen a continuación. Leydig son raros; sin embargo,
deben sospecharse en los
Síndromes de virilización niños con asimetría testicular.
Hay una elevación inapropiada de testosterona plasmática para la edad, como en el caso de
tumores secretores de las células de Leydig, tumores secretores de gonadotropina corióni-
ca humana, tumores suprarrenales, hiperplasia suprarrenal congénita o en la administración
exógena de andrógenos. Los tumores de las células de Leydig son raros sin embargo, deben
sospecharse en los niños con asimetría testicular. Los tumores suprarrenales secretan grandes
cantidades de andrógenos suprarrenales, principalmente androstendiona y dehidroepiandros-
terona, que se convierten principalmente en testosterona con el consecuente aumento de la
secreción de 17-cetoesteroides. La administración de glucocorticoides no suprime la elimina-
ción de 17-cetoesteroides hasta un límite normal en los pacientes con tumores testiculares o
suprarrenales, a diferencia de lo que ocurre cuando se aplica este tratamiento en la hiperplasia
suprarrenal congénita. Pese al tratamiento con esteroides, en esta enfermedad puede produ- La precocidad independiente
cirse una pubertad precoz verdadera, siempre y cuando el aumento de las concentraciones de las gonadotropinas se
androgénicas haya producido maduración hipotalámica. Cuadro 56.2. relaciona en ocasiones con una
La precocidad independiente de las gonadotropinas se relaciona en ocasiones con una hiperplasia de las células de
Leydig sin la presencia de un
hiperplasia de las células de Leydig sin la presencia de un tumor; esta anomalía se hereda
tumor; esta anomalía se hereda
como un trastorno autosómico (Gen 2p21) limitado al varón; la virilización suele iniciarse a
como un trastorno autosómico.
los dos años de edad al aumentar las concentraciones de la testosterona a los límites de una
336 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
La pubertad precoz femenina persona adulta, pero las concentraciones de las hormonas luteinizante (LH) inmunorreactiva
se presenta cuando el inicio del y bioactiva y la respuesta a la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) son como
botón mamario es antes de los 8 en la etapa prepuberal.
años o cuando la menarquia se
presenta antes de los 9 años.
Activación del sistema hipotálamo-hipófisis
Puede ser idiopática o secundaria a tumores se asocia, en los casos típicos, con las caracte-
rísticas de pubertad normal, es decir, al brote de gonadotropinas relacionado con el sueño, la
elevación de LH plasmática bioactiva y al aumento de la respuesta de las gonadotropinas a la
LHRH.
EN LA NIÑA
La pubertad precoz femenina se presenta cuando el inicio del botón mamario es antes de los 8
años o cuando la menarquia se presenta antes de los 9 años. La pubertad precoz isosexual en
La pubertad precoz verdadera
la niña se clasifica en las siguientes tres categorías principales.
se caracteriza por una secuencia
prematura y, por lo demás
normal, del desarrollo puberal,
Pubertad precoz verdadera
incluido el aumento de secreción La pubertad precoz verdadera se caracteriza por una secuencia prematura y, por lo demás
de gonadotropinas y los ciclos normal, del desarrollo puberal, incluido el aumento de secreción de gonadotropinas y los ci-
menstruales ovulares. clos menstruales ovulares. En 90 de los casos se observa pubertad temprana constitucional
o idiopática cuando no hay causa alguna para la maduración del eje hipotálamo-hipófisis.
La aparición prematura de los caracteres sexuales secundarios se relaciona también con al-
teraciones emocionales significativas, quizá ligada con la aparición de periodos menstruales
prematuros generalmente se trata de niñas más altas que el promedio de su edad cronológica
pero esta relación se pierde en la adolescencia por el cierre de la epífisis (con cierta tendencia
a la obesidad). Además, se ha observado que se presentan alteraciones difusas en el patrón
PUBERTAD PRECOZ < 337
TRATAMIENTO
El tratamiento incluye no sólo las medidas enfocadas hacia la causa sino también terapia de El tratamiento incluye no sólo
apoyo psicológico con educación sexual y orientación para paciente y familiares. Se debe las medidas enfocadas hacia
establecer la causa para un tratamiento específico como en el hipotiroidismo y en los tumores la causa sino también terapia
cerebrales. Es clara la indicación terapéutica en los casos de corta edad pero, como hemos de apoyo psicológico con
mencionado, existen casos en edad límite. En estos, si objetivamos que el curso de la pubertad educación sexual y orientación
para paciente y familiares.
es muy rápido, existe un gran adelanto de la edad ósea, los esteroides sexuales en plasma están
muy elevados y la predicción de talla final (siempre por ayley-Pinneau) es poco brillante ,
está alejada de su talla diana o bien sufre un deterioro progresivo la indicación del tratamiento
338 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Niños Niñas
LECTURAS RECOMENDADAS
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INTRODUCCIÓN
El crecimiento es un proceso biológico complejo que se inicia en la concepción y finaliza al
alcanzar la talla adulta. El crecimiento somático normal es el resultado de la interacción entre
factores genéticos, nutricionales, ambientales, psicosociales y hormonales que interact an de
forma concertada sobre el medio celular. Se trata de un proceso de interacción compleja y
continua entre los genes y el medio que, en el ser humano, inicia con la fecundación y termina
en la adolescencia, cuando se sellan los cartílagos del crecimiento. El crecimiento humano es
una medición constante, en breves intervalos de tiempo, que nos ofrece una visión integral
del estado de desarrollo individual en distintos aspectos (nutricional, ambiental, psicosocial,
cultural y económico), así como de la homeostasis de todo el organismo.
La hormona del crecimiento desempeña una función fundamental en este proceso, así
como otras hormonas como la tiroidea, las sexuales y los glucocorticoides, entre otros. La
talla constituye un indicador muy til del estado de salud de un niño por lo que una desviación
significativa del canal de crecimiento normal puede ser la primera manifestación de una alte-
ración clínica de importancia. Es importante evaluar su velocidad de crecimiento, parámetro
sensible que permite detectar cambios en el canal de crecimiento que habitualmente preceden
a los cambios en la talla absoluta. La velocidad de crecimiento debe establecerse sobre perio-
dos no menores a 6 meses para ser confiable.
Como uno de los aspectos más tangibles del crecimiento es el incremento progresivo de
la talla, y con más frecuencia encontramos talla baja, es importante identificar lo más precoz-
mente posible las alteraciones del crecimiento ya que, en algunos casos, pueden beneficiarse
de los tratamientos de que se dispone en la actualidad.
La talla baja se define como
una altura por debajo de
dos desviaciones estándar o DEFINICIÓN
por debajo del centil 3 para La talla baja se define como una altura por debajo de dos desviaciones estándar o por debajo
determinados grupos de del centil 3 para determinados grupos de población, edad y sexo. Es el resultado de la altera-
población, edad y sexo. ción del crecimiento óseo que se expresa en términos de menor velocidad de crecimiento en
alg n periodo de la vida (incluyendo el periodo intrauterino). Sólo 20 de los pacientes se
sit a a menos 2 desviaciones estándar que corresponden a un crecimiento patológico.
Desde el punto de vista clínico es el retraso del crecimiento longitudinal y es considerado
como un signo clínico en diferentes enfermedades. La talla baja es uno de los motivos prin-
cipales de consulta en endocrinología. Sin embargo, la mayoría de los casos no obedece a un
trastorno hormonal ni a una causa orgánica sino que pertenecen al grupo denominado hipo-
crecimientos variantes de la normalidad o variaciones extremas del crecimiento normal . A
estos pacientes, en los que no existe una causa demostrable de su retraso de crecimiento, se les
ha denominado genéricamente talla baja idiopática.
SÍNDROME DE TALLA BAJA < 341
Dentro de la talla baja patológica se incluyen todos aquellos pacientes en los que existe
una anomalía, identificable o no, causante de su hipocrecimiento y representan aproximada-
mente 20 de todos los hipocrecimientos.
desarrollo sexual normales. No está aclarado su origen pero se interpreta como una cronopatía
probablemente multifactorial.
FACTORES DE RIESGO
Congénitos
Retraso en el crecimiento intrauterino.
Genéticas.
Talla baja familiar.
Talla baja constitucional.
Alteraciones cromosómicas (síndrome de Turner).
Displasias esqueléticas (acondroplasia).
Errores innatos del metabolismo.
Nutricionales
ngestión inadecuada de nutrientes.
actores mecánicos (labio paladar hendido, otros síndromes).
actores psicológicos (anorexia, privación, etc.).
Padecimientos sistémicos crónicos.
Alteraciones endocrinas.
Hipotiroidismo.
Hipogonadismo.
SÍNDROME DE TALLA BAJA < 343
El aspecto genético es muy importante en el crecimiento pero hay otros factores endóge-
nos y exógenos que repercuten favorable o desfavorablemente sobre el crecimiento.
Talla baja
Patológica Idiopática
baja armónica de inicio posnatal son m ltiples. En muchos de los casos la etiología es obvia y
la talla baja es sólo un signo de la enfermedad de base: mala nutrición primaria o secundaria,
En muchos de los casos la infecciones, causas yatrogénicas, enfermedades crónicas.
etiología es obvia y la talla
baja es sólo un signo de la
enfermedad de base: mala ETIOPATOGENIA
nutrición primaria o secundaria, La talla baja idiopática, como el propio nombre lo indica, no tiene una causa conocida.
infecciones, causas yatrogénicas, Cualquier alteración en los factores que regulan el crecimiento (genéticos, nutriciona-
enfermedades crónicas. les, hormonales o del órgano diana cartílago de crecimiento) puede condicionar una
talla baja persistente. Por ello, es importante pensar que bajo el nombre de idiopático
estemos incluyendo entidades etiológicamente distintas, pero por ahora inseparables
ante la falta marcadores fiables. La secreción de la hormona del crecimiento (GH) ha
sido ampliamente valorada en los niños con talla baja y parece que puede concluirse
que detrás de la talla baja idiopática no existe un trastorno que justifique la alteración
del crecimiento.
La GH va a actuar a través de
múltiples interacciones dentro
La GH va a actuar a través de m ltiples interacciones dentro del eje GH- G -1, que impli-
del eje GH-IGF-1, que implican can al receptor de GH (RGH), a la proteína transportadora de GH (GH P), G -1 y a al menos
al receptor de GH (RGH), a la seis proteínas transportadoras de G (factor insulinico de crecimiento). Las alteraciones del
proteína transportadora de GH eje GH- G -1 se encuentran en niños con talla baja idiopática.
(GHBP), IGF-1 y a al menos Laron describió, en l996, un síndrome con características fenotípicas clínicas idénticas a
seis proteínas transportadoras la deficiencia de GH pero con elevadas concentraciones de GH y con niveles bajos de G -1,
de IGF. Las alteraciones del eje esto marca el inicio de una innumerable serie de estudios destinados a describir los efectos de
GH-IGF-1 se encuentran en las carencias de GH e G -1 en el crecimiento y desarrollo del ser humano. La insensibilidad
niños con talla baja idiopática. a la hormona de crecimiento ( GH) se define como primaria o secundaria, ésta ltima causada
por diversas circunstancias que afectan a los diversos pasos en la vía de enlace de GH hasta
la acción de G -1.
De las posibles causas de GH primaria listadas la alteración de RGH es, con mucho, la
más frecuente con más de 250 casos conocidos. A esta situación, inicialmente descrita por
Laron, se le conoce también actualmente como insensibilidad clásica a la GH. Estudios mo-
leculares han demostrado más de 30 mutaciones del gen del receptor. Análisis de genotipo
fenotipo sugieren que ni la clase ni el lugar de la mutación pueden predecir la severidad de
la enfermedad que es heterogénea en cuanto a genética clínica y bioquímica. Al estudiar los
síndromes de insensibilidad a la GH podría sugerirse una hipótesis que puede correlacionarse
de manera directa con el grado de insensibilidad a la GH y con las concentraciones séricas
de ésta. En este abanico de pacientes afectados estarían en un extremo los niños con déficit
completo de GH, altamente sensibles a la administración de ésta y, en el otro, los niños con
síndrome de insensibilidad clásica a la GH ( GH clásica) que presentan una secreción ade-
cuada (o aumentada) de GH con una marcada insensibilidad a su acción. A partir de esta
hipótesis se sugiere la existencia de un estado clínico intermedio entre los sujetos normales
y los pacientes con GH clásica que presentarían una insensibilidad parcial a la hormona del
crecimiento ( GH parcial).
Diversos autores han estudiado molecularmente el gen del RGH en 14 niños con
talla baja idiopática y niveles bajos de receptor de GH (GH P) y de G -1. En cuatro
encontraron alteraciones genéticas de RGH en heterocigosis. Estos datos apoyaban que
dentro de esta situación algunos pacientes presentaban criterios bioquímicos y molecula-
res de una GH parcial. Esto sugiere que, por lo menos en algunos pacientes, si bien estas
mutaciones tienen una importancia funcional su relevancia debe estar in uenciada por
otros factores. Recientemente se amplió el estudio del gen de RGH a 100 niños con talla
baja idiopática. El n mero de mutaciones encontradas fue de 8 pero, de ellas, sólo dos
fueron nuevas en relación con hallazgos previos. A las seis mutaciones anteriores habría
que añadir tres más de las cuales dos no comunicadas hasta el presente corresponden a
nuestro grupo y otra ya descrita y observada por nosotros en un paciente con síndrome de
Costello. También se ha identificado una mutación en heterocigosis a nivel de intrón en
las que análisis funcionales han evidenciado que el alelo mutante es capaz de afectar la
SÍNDROME DE TALLA BAJA < 345
funcionalidad de RGH. Estos casos proporcionan una evidencia clara de que mutaciones
en heterocigosis del gen de RGH pueden causar talla baja e GH parcial. Se considera que
este tipo de alteración podría observarse en 5 de los pacientes con talla baja idiopática.
El mejor conocimiento del sistema G - G P ha llevado a especular con la posibilidad
de que trastornos en la síntesis o en la actividad de los G e G P puedan ser responsables El mejor conocimiento del
de situaciones de baja talla de causa no explicada. De hecho, sólo se han descrito algunos sistema IGF-IGFBPs ha llevado
a especular con la posibilidad
casos de resistencia a la G -1 en talla baja idiopática, aunque sólo en uno se demostró la
de que trastornos en la síntesis
resistencia tisular. Hasta el momento nicamente se ha podido demostrar un caso con dele-
o en la actividad de los IGF e
ción del gen del G -1 que cursaba con talla baja, retraso de crecimiento intrauterino, sordera IGFBP puedan ser responsables
neurosensorial y retraso mental. En este paciente se observó la deleción de los axones 4 y 5 de situaciones de baja talla
y estaba presente el polimorfismo en homocigosis D12S346 éste ltimo también se observó de causa no explicada.
en los padres en heterocigosis. Algo que llama la atención es la talla baja de los padres y unos
niveles de G -1 en los límites de la normalidad. El hallazgo de un rasgo heterocigótico del
gen G -1 podría indicar que este genotipo podría se prevalente en la población de niños con
talla baja idiopática, tal como se plantea para los defectos heterocigóticos del RGH.
Cabe señalar que la identificación de mutaciones del receptor del factor de crecimiento
derivado de fibroblastos ( G R), como causante de m ltiples displasias del esqueleto huma-
no, ha llevado a considerar que mutaciones de otros factores de crecimiento o de sus respec-
tivos receptores podrían ser detectados en el futuro en niños diagnosticados en la actualidad
con talla baja idiopática.
Evaluación de la maduración
En el lactante y niño pequeño tendremos en cuenta el tamaño y cierre de las fontanelas así
como el desarrollo de la dentición.
El primer signo puberal en los En el niño mayor y en el adolescente se realizará una estimación del desarrollo puberal
varones suele ser el crecimiento valorando desarrollo genital en el varón, desarrollo mamario en la mujer y desarrollo del vello
testicular y de la bolsa escrotal, p bico en ambos (expresados en estadios del 1 al 5 de Tanner).
que se enrojece y adquiere El tamaño testicular, que en los adultos alcanza un volumen de 15-20 mL, se calcula com-
una mayor rugosidad. El parando, por palpación, con el orquidómetro de Prader.
vello púbico suele aparecer
ol menes de 1 a 3 mL son característicos del período prepuberal.
unos 6 meses después.
ol menes de 1 a 4 mL señalan el inicio de la pubertad.
ol menes de 10 a 12 mL indican pubertad media.
El primer signo puberal en los varones suele ser el crecimiento testicular y de la bolsa
escrotal, que se enrojece y adquiere una mayor rugosidad. El vello p bico suele aparecer unos
6 meses después. La pubertad en los varones se inicia en el estadio , coincidiendo con el
crecimiento en longitud del pene, alcanzándose el pico de máxima velocidad de crecimiento
durante el estadio (10.5 2 cm). En las mujeres el estirón puberal se inicia precozmente,
en el estadio , coincidiendo con la aparición del botón mamario y alcanzando el pico de
máximo crecimiento en el estadio (velocidad de crecimiento de 9 2 cm).
Durante los tres años de máximo crecimiento en la adolescencia se produce un incremen-
to medio de talla de 20 23 cm en los varones y de alrededor de 15 20 cm en las mujeres. La
menarquia se produce unos 2 años después del inicio puberal cuando el estirón puberal está
prácticamente finalizado el crecimiento posmenarquia es muy variable, entre 4 y 11 cm con
una media de 7 cm.
Evaluación auxológica
La auxología es la disciplina que estudia el crecimiento y el desarrollo. Distintos parámetros
físicos, bioquímicos, antropométricos y clínicos se utilizan para analizar la evolución de dife-
La auxología es la disciplina rentes aspectos puntuales de ambos fenómenos, como son, entre otros: el crecimiento longitu-
que estudia el crecimiento dinal, la maduración, la composición corporal o el estado nutricional.
y el desarrollo. Distintos
parámetros físicos, bioquímicos,
Antropometría
antropométricos y clínicos se
Son el conjunto de parámetros o medidas denominadas indicadores de crecimiento cuyo
utilizan para analizar la evolución
de diferentes aspectos puntuales
análisis permite hacer una estimación aproximada de la forma en que se producen los cambios
de ambos fenómenos. somáticos.
Los parámetros antropométricos son los indicadores de crecimiento más importantes en la
práctica clínica. Se utilizan los centiles o la desviación estándar, considerándose normal si el
crecimiento se sit a entre los centiles 3 y 97, o entre 2 desviaciones estándar.
SÍNDROME DE TALLA BAJA < 347
Por otra parte, también se debe tener en cuenta que el crecimiento es un proceso dinámico y,
por lo tanto, una talla aislada sólo determina la altura en dicho momento y no el crecimiento. Es
imperativo disponer de sucesivas mediciones de la talla (por lo general entre 6 y 12 meses) que
permitan hallar la velocidad de crecimiento ( C): centímetros ganados por unidad de tiempo.
La velocidad de crecimiento se considera normal cuando se mantiene entre los centiles 25 y 75.
En condiciones normales la velocidad de crecimiento es:
1.er año 24 25 cm
2.do año 10-12 cm
3.er año 7-8 cm
4. -9. años 5-6 cm hasta el estirón puberal de 9-10 cm año
Entre 4.5 y 5 cm año es la C mínima normal para un niño en edad escolar.
La valoración antropométrica realizada con la técnica adecuada seriada en el tiempo y re-
ejada en las gráficas resulta fundamental para una correcta evaluación del crecimiento. Toda
desaceleración de la C lineal es una causa de preocupación y la desviación progresiva por
debajo del canal normal de crecimiento de ese niño con C inferior a la normal es indicativa
de falla en el crecimiento.
A partir de la gráfica de crecimiento se obtiene la denominada edad talla (ET), que
indica la edad en la que la talla observada alcanza el centil 50. Es particularmente til cuando
se correlaciona el crecimiento longitudinal con la edad ósea (E ), especialmente en el RCCD.
La talla diana (TD) es un medio til en el estudio de la talla baja familiar (T ) si el
pronóstico de talla se sit a 5 cm de su TD su altura se considera adecuada.
La medición de los segmentos corporales determina las proporciones corporales y los
cambios en la forma del cuerpo que varían con la edad. Con estas determinaciones descarta-
mos aquellos procesos que cursan con hábito corporal disarmónico. Las medidas más utiliza-
das son:
Segmento superior en menores de 2 años: distancia vértex-cóccix. La correlación de la talla del
Segmento superior en mayores de 2 años: talla sentado. niño con la de sus padres es un
Segmento inferior: distancia pubis-suelo o diferencia talla-segmento superior. aspecto muy importante en la
La relación segmento superior segmento inferior en condiciones normales es: recién valoración del niño con baja talla.
nacido de 1.7 cm, a los 3 años: 1.3 cm, 7 años: 1 cm.
tilizaremos las gráficas de correlación (Tanner) que establecen la relación existente entre
la talla del niño para la edad y la talla media de los padres. Sólo son aplicables entre los 2 y los
9 años, que es cuando la correlación entre la talla del niño y la de sus progenitores es máxima
pero, sobre todo, porque no incluye el factor pubertad.
La talla diana (target height, TH) es la talla esperada para los hijos de una pareja determi-
nada asumiendo un proceso normal de herencia y unos efectos ambientales sobre el crecimien-
to similares en ambas generaciones.
El interés radica en compararla con la predicción que hemos hecho de la talla del niño.
Si ésta se encuentra entre ± 5 cm de la talla diana lo más probable es que no exista ning n
problema de crecimiento por el contrario, si la diferencia es mayor de 5 cm y sobre todo si es
10 cm las posibilidades de que exista una causa patológica responsable de la alteración del
crecimiento aumentan.
RADIOLOGÍA
A diferencia de las mediciones antropométricas que estiman el crecimiento somático la madu-
ración ósea, o edad ósea, traduce un fenómeno cualitativo como es la transformación de tejido
cartilaginoso en hueso. Por ello precisa una conceptualización clara que defina el sistema de
medida y que ésta sea de aceptación internacional.
La edad ósea se estudia con La edad ósea se estudia con una radiografía de la mano y de la muñeca izquierdas en
una radiografía de la mano y proyección posteroanterior y se calcula por medio de las epífisis distales del c bito y el radio,
de la muñeca izquierdas en centros madurativos del carpo y las epífisis metacarpo-falángicas. En menores de 2 años se
proyección posteroanterior y se estudia mediante una radiografía lateral de pie y tobillo izquierdos.
calcula por medio de las epífisis La edad ósea es un dato muy til en la interpretación del crecimiento, es uno de los pará-
distales del cúbito y el radio. metros a considerar y no debe utilizarse ni interpretarse aisladamente. Constituye una prueba
en la valoración del crecimiento, correlaciona la estatura con la edad cronológica y a su vez es
predictiva de la talla adulta final, de la maduración precoz y del retraso del desarrollo sexual.
El grado de retraso de la edad ósea (E ) en relación con la edad cronológica (EC) re eja,
teóricamente, los años de crecimiento que a n le quedan antes del cierre de las epífisis. Tiene
gran utilidad en el diagnóstico de hipo e hipercrecimiento.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Se iniciarán las pruebas complementarias en aquellos niños que, tras la evaluación clínica, lo
precisen para poder establecer un diagnóstico etiopatogénico.
La realización de un perfil analítico general incluye:
Hemograma y velocidad de sedimentación globular.
Glucosa, urea, creatinina, proteínas totales, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina.
Sideremia, ferritina.
Gasometría.
Análisis de orina, urocultivo.
Análisis de heces (grasa, sangre, parásitos, incluida Giardia lamblia).
Anticuerpos antigliadina y antiendomisio para descartar enfermedad celíaca.
Hormonas tiroideas (TSH, T4 libre) ante la mínima sospecha de hipotiroidismo.
Cribado del déficit de hormona del crecimiento: hormona del crecimiento, G - ,
G - P3 para el estudio de la hormona y factores del crecimiento.
Cortisoluria libre en orina de 24 h (síndrome de Cushing si va acompañada de obesi-
dad).
El estudio de hormona del
crecimiento no está indicado en
Cariotipo en niñas (síndrome de Turner).
todos los niños con disminución de El estudio de hormona del crecimiento no está indicado en todos los niños con disminu-
la velocidad de crecimiento, sólo ción de la velocidad de crecimiento, sólo en aquellos que tienen una clínica y una auxología
en aquellos que tienen una clínica compatibles.
y una auxología compatibles. n niño que mantiene una velocidad de crecimiento normal, aunque su talla sea baja,
no requiere de estudios de secreción de GH. Por el contrario, debe ser estudiado un niño
con cuadro clínico (baja talla, velocidad de crecimiento disminuida, edad ósea retrasada)
SÍNDROME DE TALLA BAJA < 349
se deberán estudiar los niños con demostración de lesión craneal (tumores, irradiación) El tratamiento debe incluir una
cuando su crecimiento sea lento, independientemente de que la talla sea normal, baja o evaluación continua y permanente
incluso alta. de la eficacia y seguridad, así
como la opción de cambiar
la terapia, la estrategia de
Estudios específicos
dosificación, o la suspensión del
Prueba de estimulación de secreción de la hormona del crecimiento. tratamiento cuando la respuesta
Estudio de la secreción espontánea de la hormona del crecimiento. de crecimiento sea pobre o
Cuantificación de hormona del crecimiento en orina de 24 horas. cuando se alcance una altura
aloración indirecta de la secreción acción de la hormona del crecimiento: aceptable. El objetivo principal
- G y prueba de generación de G - . del tratamiento es alcanzar
- G P-3 y ALS. una talla adulta normal.
- Hormona liberadora de hormona del crecimiento.
aloración del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal.
Estudios citogenéticos moleculares.
Estudios de imagen.
aloración del eje de la hipófisis hormona del crecimiento.
Concentraciones de hormona del crecimiento y factores de crecimiento, así como las
proteínas transportadoras.
Cuantificación de la hormona del crecimiento.
La secreción de hormona del crecimiento se realiza de forma pulsátil y sus niveles circu-
lantes son indetectables por horas. Los estudios fisiológicos y farmacológicos para estudiar la
secreción de GH son diversos, variando su valor predictivo.
TRATAMIENTO
Aunque la inmensa mayoría de las
El tratamiento debe incluir una evaluación continua y permanente de la eficacia y seguridad,
causas de talla baja son variantes
así como la opción de cambiar la terapia, la estrategia de dosificación, o la suspensión del de la normalidad y no requieren
tratamiento cuando la respuesta de crecimiento sea pobre o cuando se alcance una altura acep- tratamiento médico es habitual
table. El objetivo principal del tratamiento es alcanzar una talla adulta normal. n objetivo que los pacientes o sus familiares
secundario es que desee llegar a una altura normal durante la infancia. El tratamiento médico soliciten un tratamiento de tipo
de la talla baja o hipocrecimiento ha experimentado importantes avances durante los ltimos farmacológico con la finalidad
años. Se considera que la edad óptima para iniciar el tratamiento es de 5 años previos a la de estimular el crecimiento.
pubertad temprana.
Aunque la inmensa mayoría de las causas de talla baja son variantes de la normalidad y
no requieren tratamiento médico es habitual que los pacientes o sus familiares soliciten un
tratamiento de tipo farmacológico con la finalidad de estimular el crecimiento.
El apoyo psicológico, la información sobre las posibilidades de crecimiento y los con-
sejos a la familia son de vital importancia. Esta terapia se apoya con una serie de medidas
higiénicas y de salud adecuadas para el niño en su estado nutricional. Dado que la evolución
final de éstos niños es hacia una talla adulta baja y sus posibles secuelas psicológicas se han
generado en los ltimos años numerosas alternativas terapéuticas.
Nutricional
La ingesta adecuada de nutrientes es esencial para el crecimiento. En los países en vías de
desarrollo los retrasos de crecimiento por esta causa obedecen a deficiencias m ltiples, en los
países industrializados las causas del retraso del crecimiento son generalmente procesos pato- Los andrógenos han sido
abandonados para el tratamiento
lógicos o deficiencias dietéticas específicas. El aporte de requerimientos energéticos mínimos
del síndrome de talla baja. Los
evita las restricciones proteínica y calórica que puedan producir insensibilidad a la hormona
estrógenos a dosis bajas estimulan
del crecimiento. el crecimiento y lo inhiben a
dosis altas. En los retrasos en la
Esteroides sexuales maduración del crecimiento el
Los andrógenos han sido abandonados para el tratamiento del síndrome de talla baja. Los es- empleo de esteroides sexuales
trógenos a dosis bajas estimulan el crecimiento y lo inhiben a dosis altas. En los retrasos en la está avalado; pero siempre bajo
maduración del crecimiento el empleo de esteroides sexuales está avalado pero siempre bajo rigurosos control y seguimiento.
rigurosos control y seguimiento.
350 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
-Anamnesis
-Exploración completa
-Auxología
-Edad ósea
Talla entre -2 y -3 DE
Talla ≤ 3 DE
Probable variante
normal de talla baja Positivas Negativas Positivas
Normales Disminuidas
Déficit de GH Estudio de GH
improbable
de = desviación estándar; iGF-1 = factor de crecimiento insulinoide de tipo 1; iGFBP-3 = proteína 3 de unión al factor de crecimiento
parecido a la insulína; GH = hormona del crecimiento; Vc = velocidad de crecimiento.
SÍNDROME DE TALLA BAJA < 351
Además, hay pruebas de que algunos niños tienen alteraciones en el receptor de la hor- Hay estudios que demuestran que
mona del crecimiento que genera una insensibilidad parcial a la acción de la hormona, postu- los niños tratados con rhGh a
lándose la etiología genética de mutaciones del receptor o defectos intracelulares de la acción corto plazo (cinco primeros años)
aumentan de forma significativa
de esta hormona.
su velocidad de crecimiento, con
A pesar de que en la talla baja idiopática no hay la evidencia de enfermedad sí representa
un aumento en la talla de 1 a 1.2
un amplio espectro funcional del eje GH- G -1, por lo que desde hace varios años a los pa- desviaciones estándar y con un
cientes se les ha administrado rhGH exógena con el fin de valorar la respuesta al tratamiento incremento similar en la predicción
y corregir las deficiencias de estatura. de la talla final. No obstante,
Hay estudios que demuestran que los niños tratados con rhGH a corto plazo (cinco prime- el tratamiento con hormona del
ros años) aumentan de forma significativa su velocidad de crecimiento, con un aumento en la crecimiento humana recombinante
talla de 1 a 1.2 desviaciones estándar y con un incremento similar en la predicción de la talla es contradictorio y no hay
final. No obstante, el tratamiento con hormona del crecimiento humana recombinante es con- demostración en ningún estudio
tradictorio y no hay demostración en ning n estudio controlado donde la terapia recombinante controlado donde la terapia
ofrezca una mejoría significativa en la calidad de vida. En la figura 57.2 se esquematiza una recombinante ofrezca una mejoría
significativa en la calidad de vida.
propuesta de manejo del paciente con talla baja.
CONCLUSIONES
La talla baja es una entidad clínica importante y para hacer una buena valoración de la talla
baja infantil es necesario medir en condiciones adecuadas la talla y peso del paciente y de
sus familiares y contrastarlas contra estándares. Conocer la talla de recién nacido y valorar la
existencia de retraso de crecimiento intrauterino. alorar la velocidad de crecimiento. Si ésta
es menor del centil 25 investigar la causa y tener seguimiento cada seis meses. Si la falla per-
sistiera enviar a consulta especializada. Continuar con una vigilancia estricta de la pubertad
del paciente y evaluar el componente genético (ya que es el más fuerte en la talla) sin olvidar
la nutrición, los factores afectivos y hormonales (hipotiroidismo subclínico), descartar enfer-
medad celíaca oligosintomática y el síndrome de Turner en mujeres.
LECTURAS RECOMENDADAS
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INTRODUCCIÓN
Descrito inicialmente por Stein y Leventhal, quienes en 1935 publicaron los hallazgos en
siete mujeres con amenorrea, hirsutismo, obesidad y apariencia poliquística de sus ovarios, el
352 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
El síndrome de ovarios síndrome de ovarios poliquísticos (S P) fue tratado como un padecimiento de ámbito repro-
poliquísticos se presenta ductivo y cosmético concerniente a las mujeres en edad reproductiva. El síndrome de ovarios
típicamente durante la poliquísticos se presenta típicamente durante la adolescencia y es un síndrome heterogéneo
adolescencia y es un síndrome
que se caracteriza por anovulación (amenorrea, oligomenorrea, ciclos menstruales irregulares)
heterogéneo que se caracteriza
combinada con síntomas de exceso de andrógenos (hirsutismo, acné, alopecia). Las anor-
por anovulación (amenorrea,
oligomenorrea, ciclos menstruales
malidades bioquímicas características son elevación de las concentraciones de andrógeno y
irregulares) combinada con hormona luteinizante (LH) pero con concentraciones normales de la hormona foliculoestimu-
síntomas de exceso de andrógenos lante ( SH). En la década de los 80 del siglo pasado estos complejos síntomas fueron ligados
(hirsutismo, acné, alopecia). con la hiperinsulinemia y con una tolerancia a la glucosa alterada como resultado la atención
se enfocó a tratar el déficit central y los problemas fundamentales de hiperandrogenismo,
hiperinsulinemia, concentraciones séricas anormales de lípidos, hipertensión y obesidad, que
tienen importantes implicaciones en la salud.
Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen riesgo sustancial de padecer
diversas alteraciones cardiovasculares y metabólicas. Esto por la conjunción de varios factores
de riesgo incluyendo la resistencia a la insulina, la tolerancia alterada a la glucosa, diabetes
mellitus tipo 2, hipertensión, dislipidemia, coagulopatía (incremento del inhibidor de la acti-
vación del plasminógeno, disminución de la actividad fibrinolítica y disfunción plaquetaria),
in amación crónica, adipocinas y homocisteina anormales, disfunción endotelial, apnea del
sueño y predisposición genética. Es la endocrinopatía más com n entre mujeres en edad re-
productiva y la causa más prevalente de infertilidad anovulatoria.
EPIDEMIOLOGÍA
La información disponible acerca de la prevalencia del síndrome de ovarios poliquísticos es
variable, en parte debido a las diferencias étnicas y falta de consistencia en los criterios de
Las mujeres con síndrome
diagnóstico. Su prevalencia entre la población general se estima entre 5 y 10 de las mujeres
de ovarios poliquísticos
tienen riesgo sustancial de
en edad reproductiva. Representa aproximadamente a entre 5 y 6 millones de mujeres sólo en
padecer diversas alteraciones los Estados nidos y entre 50 y 75 de ellas son subdiagnosticadas por varios especialistas
cardiovasculares y metabólicas. antes de que el síndrome finalmente se identifique. Estudios en familiares de primer grado han
mostrado que 24 de las madres y 32 de las hermanas son también afectadas sugiriendo una
fuerte asociación genética.
GENÉTICA
Diversos factores ambientales y genéticos contribuyen a la aparición del síndrome de ovarios
poliquísticos. Ha sido reconocido un importante componente genético. Muchos genes han sido
investigados como posible locus susceptible pero, si el síndrome de ovarios poliquísticos es en
verdad un padecimiento genético complejo, el efecto aislado de alg n gen puede ser pequeño.
Estudios clínicos y genéticos han señalado un modo de herencia autosómica dominante
sin embargo, es más probable un complejo rasgo con una base oligogénica. Aunque se han
propuesto algunos genes candidatos el gen o genes responsables del síndrome no han sido
identificados. Los resultados de estudios de asociación y linaje sugieren que el gen C P11 A
(que codifica polipéptidos de la subfamilia A, familia 11 del citocromo P450 enzima que
Diversos factores ambientales rompe la cadena de P450) es el paso limitante en la biosíntesis de andrógenos.
y genéticos contribuyen a la ue identificado CAPN10 (codifica la cisteína-proteasa calpaína 10) como un locus suscepti-
aparición del síndrome de
ble para la diabetes tipo 2 y juega un papel en la secreción y acción de la insulina. El gen de insulina
ovarios poliquísticos. Ha sido
NTR (n mero variable de tándem repetidos) que regula la transcripción del gen de la insulina se
reconocido un importante
componente genético.
asocia con hiperinsulinemia, susceptibilidad a diabetes tipo 2, peso al nacimiento, concentración de
insulina en ayunas y desarrollo de obesidad en la infancia y juventud. inalmente, el D19S884 (un
dinucleótido repetido mapeado en el cromosoma 19p13.2), un locus en el cromosoma 19p13.2 que
se relaciona con el gen del receptor de la insulina. Todos ellos son importantes en la base genética
del S P y pueden explicar, en parte, la heterogeneidad del síndrome.
Además de los estudios genéticos se ha incrementado el interés en el origen prenatal del
síndrome, que se piensa debido a variación genética en la madre, en el feto o a factores am-
bientales y a contribuciones epigenéticas.
SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS < 353
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones del síndrome de ovarios poliquísticos son muy variables y dependen
de la etnicidad, factores ambientales, a la presencia y severidad de obesidad y resistencia
a la insulina. Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos frecuentemente presen-
tan alteraciones de la menstruación e infertilidad. Por esta razón, la atención se enfoca en
el riesgo de inducción de la ovulación entre mujeres con síndrome de ovarios poliquísti-
cos, porque ellas están en riesgo de presentar síndrome de hiperestimulación y embarazo
m ltiple. Además, las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen mayor riesgo
de complicaciones en el embarazo incluyendo diabetes gestacional y enfermedades hi-
pertensivas, alteraciones de la piel debidas a exceso periférico de andrógenos como hir-
sutismo, acné y, en menor grado, alopecia (cuadro 58.2). La escala de erriman-Gall ey El diagnóstico de síndrome
debe utilizarse para evaluar el grado de hirsutismo así como el incremento en el riesgo de ovarios poliquísticos es
de resistencia a la insulina y condiciones asociadas como el síndrome metabólico (cua- fundamentalmente clínico, esto
dro 58.3), enfermedad hepática no alcohólica y alteraciones relacionadas con la obesidad es extremadamente importante ya
como la apnea del sueño. Las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos tienen un que no hay una prueba específica
riesgo de cuatro a 30 veces mayor de presentar apnea del sueño comparadas con mujeres para realizar el diagnóstico.
sanas. Los síntomas principales de la apnea incluyen ronquido, somnolencia diurna y
fatiga. La apnea del sueño incrementa el riesgo de desarrollo de hipertensión, infarto del
miocardio, accidente vascular cerebral y diabetes además, intensifica la resistencia a la
insulina contribuyendo al riesgo de desarrollo de complicaciones micro y macrovascula-
res relacionadas con la diabetes.
Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen factores de riesgo m ltiple para
cáncer endometrial incluyendo anovulación crónica, obesidad centrípeta y diabetes. En años
recientes se ha incrementado el reconocimiento de alteraciones del ánimo y depresión entre
mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, lo que afecta a n más su calidad de vida.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos es fundamentalmente clínico, esto es
extremadamente importante ya que no existe ninguna prueba específica para realizar el diag-
nóstico. El síndrome de ovarios poliquísticos es definido como hiperandrogenismo (clínico o
bioquímico) y anovulación crónica en ausencia de enfermedad específica suprarrenal o hipo-
fisaria.
Cuando evaluamos clínicamente una paciente con sospecha de síndrome de ovarios po-
liquísticos es importante buscar signos de resistencia a la insulina. La obesidad centrípeta es
un componente del síndrome de resistencia a la insulina sin embargo, sólo entre 35 y 50
de las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos son obesas. La acantosis nigricans es
un signo de resistencia a la insulina. La historia familiar de diabetes tipo 2 o diabetes mellitus
354 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
disfunción menstrual o infertilidad el síndrome de ovarios poliquísticos es una entidad asociada con anovulación crónica:
condición más frecuente de infertilidad anovulatoria.
Hirsutismo el hirsutismo asociado con disfunción menstrual es el hallazgo más común en el síndrome de
ovarios poliquísticos.
La evidencia bioquímica de hiperandrogenismo puede ocurrir aún en ausencia de hirsutismo
o acné.
Acné el acné es a menudo resistente al tratamiento.
Ocurre en 40 a 70% de las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos.
Puede coexistir con anemia y desnutrición.
Alopecia Asociada con prediabetes, diabetes, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular.
Obesidad visceral no todas las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos son obesas.
La ganancia de peso puede ser rápida.
Una precursora de la diabetes.
Apnea del sueño Si está presente incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Acantosis nigricans La severidad de oscurecimiento de la piel y el número de paralelo al grado de resistencia a la
insulina.
La reducción de peso y la mejoría de la resistencia a la insulina pueden resolver parcialmente
la acantosis nigricans.
Hipoglicemia reactiva Las pacientes pueden manifestar confusión y desorientación inmediatamente después de comer.
Aunque sus concentraciones de glucosa permanecen normales ellas parecen hipoglucémicas.
Asociada con ganancia de peso.
SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS < 355
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
Se pueden realizar algunos exámenes bioquímicos para tener evidencia del síndrome de ova-
rios poliquísticos (S P): hiperandrogenismo y resistencia a la insulina, así como descartar
otras enfermedades descritas anteriormente (cuadro 58.5).
AES 2006/2009
incluye todos los siguientes
Hiperandrogenismo (hirsutismo o hiperandrogenemia)
disfunción ovárica (oligoovulación-anovulación y ovarios poliquísticos)
exclusión de enfermedades relacionadas
incluye: hiperplasia suprarrenal no clásica con deficiencia de 21-hidroxilas, neoplasias secretoras de andrógeno, uso o abuso de
drogas anabólicas/androgénicas, síndrome de cushing, síndrome de hiperandrogenismo-resistencia a la insulina-acantosis nigricans,
disfunción tiroidea e hiperprolactinemia.
356 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Cuadro 58.5. evaluaciones sugeridas para pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos
FÍSICA
Presión arterial.
Índice de masa corporal
25-30 = sobrepeso
> 30 = obeso
circunferencia de cintura para determinar distribución de grasa.
Presencia de estigmas de hiperandrogenismo y resistencia a la insulina.
Acné, hirsutismo, alopecia androgénica, acantosis nigricans
LABORATORIO
demostración bioquímica de hiperandrogenemia.
Testosterona total y globulina unida a hormona sexual o biodisponibilidad de testosterona libre
exclusión de otras causas de hiperandrogenismo.
niveles de hormona estimulante de tiroides (disfunción tiroidea)
Prolactina (hiperprolactinemia)
17-hidroxiprogesterona (hiperplasia suprarrenal congénita no clásica debido a deficiencia de 21-hidroxilasa)
nivel normal aleatorio < 4 ng/mL o
nivel matutino en ayunas < 2 ng/mL
considerar escrutinio para síndrome de cushing y otras alteraciones como acromegalia
evaluación de anormalidades metabólicas.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 h
Glucosa en ayunas < 110 mg/dL = normal
110-125 mg/dL = alterada
≥ 126 mg/dL= diabetes mellitus tipo 2
Seguida por ingesta de glucosa 75 g
Glucosa a las 2 h < 140 mg/dL = tolerancia normal a la glucosa
140-199 mg/dL = tolerancia a la glucosa alterada
> 200 mg/dL = diabetes mellitus tipo 2
nivel de lípidos en ayunas y lipoproteínas.
colesterol total, lipoproteínas de alta densidad < 50 mg/dL = anormal, triglicéridos > 150 mg/dL = anormal.
ULTRASONIDO
determinación de ovarios poliquísticos en uno o en ambos ovarios; 12 o más folículos midiendo 2-9 mm de diámetro o incremento del
volumen ovárico (> 10 cm3). Si hay un folículo > 10 mm en diámetro la búsqueda debe ser repetida en el tiempo de en orden para
calcular volumen y área. La presencia de un ovario poliquístico es suficiente para el diagnóstico.
identificación de anormalidades endometriales.
PRUEBAS OPCIONALES
determinación de gonadotropina para determinar la causa de la amenorrea.
determinación de concentraciones basales de insulina en mujeres jóvenes, especialmente en aquellas con estigmas severos de resistencia
a la insulina, hiperandrogenismo o aquellas con inducción de la ovulación.
excreción de cortisol libre urinario en 24 horas o una prueba de supresión de dexametasona en mujeres con síntomas tardíos de
síndrome de ovarios poliquísticos o de síndrome de cushing.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para realizar el diagnóstico diferencial del síndrome de ovarios poliquísticos es necesario
descartar otras causas del exceso de andrógenos (cuadro 58.6).
TRATAMIENTO
El manejo del síndrome de ovarios poliquísticos tiene dos objetivos principales: el control de
los síntomas por exceso de andrógeno, anovulación e intentar disminuir las complicaciones
a largo plazo, como la diabetes mellitus tipo 2. El tratamiento farmacológico del síndrome de
ovarios poliquísticos debe ser individualizado y basado en los problemas metabólicos, gine-
cológicos y cosméticos de la paciente (cuadro 58.7).
SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS < 357
LECTURAS RECOMENDADAS
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59. Ginecomastia
JOAQUÍN ZÚÑIGA MADRAZO,
MARICELA ESCARELA SERRANO
INTRODUCCIÓN
La ginecomastia es el crecimiento glandular de la mama masculina. La ginecomastia neonatal
y durante la adolescencia puede considerarse una situación fisiológica. Todo aumento de tama-
ño del tejido mamario en un varón debe considerarse un hecho patológico.
La prevalencia en la población depende del tamaño del disco mamario que se considere
para su valoración. En la edad adulta puede ser un hallazgo relativamente frecuente, pues
aparece en 65 de pacientes adultos hospitalizados. Los procesos que pueden ser causa de
ginecomastia son numerosos en el cuadro 59.1 se ven las principales causas. Su distribución
Los tumores testiculares
es como sigue: forma idiopática (25 ), ginecomastia puberal persistente (25 ), secundaria a
de las células de Leydig y
algunos tumores suprarrenales
fármacos (10-25 ), cirrosis o malnutrición (8 ), hipogonadismo primario (8 ) y con menor
pueden secretar grandes frecuencia las secundarias a tumores testiculares (3 ), hipogonadismo secundario (2 ), hi-
cantidades de estrógenos. pertiroidismo (1.5 ) y enfermedad renal (1 ).
La ginecomastia transitoria neonatal puede estar presente en alrededor del 70 de los
recién nacidos varones, esto se debe al paso de los estrógenos maternos y se resuelve espontá-
neamente en un periodo de semanas o meses. La ginecomastia se ha descubierto en la necrop-
sia de casi 1 de los varones adultos y en 40 de ellos existe prueba histológica.
FISIOPATOLOGÍA
El mecanismo básico de la producción de la ginecomastia consiste en cuatro mecanismos
fundamentales:
1. Aumento de la concentración de estrógenos.
2. Disminución de la producción de andrógenos.
3. Alteraciones en el receptor de andrógenos.
4. Aumento de la sensibilidad del tejido mamario a los estrógenos.
Origen
neonatal
Fisiológica Puberal
involutiva
Hormonas Andrógenos y esteroides anabólicos
Gonadotropina coriónica
estrógenos y agonistas de estrógenos
cimetidina
Antiulcerosos
Omeprazol
Ranitidina
Quimioterapéuticos como en especial los alquilantes
tratamiento del cáncer
Alcohol
Drogas de abuso Anfetaminas
Heroína
Marihuana
Otros Fenitoína
Penicilamina
sea terapéutica, laboral o accidental, puede producir ginecomastia. Se han descrito casos de gi-
necomastia por la aplicación de cremas anticalvicie o por el contacto frecuente con determinadas
cremas de embalsamar o con cremas vaginales que contenían estrógenos.
La insuficiencia renal crónica
El aumento de la proteína transformadora de hormonas sexuales disminuye la cantidad de
causa importante deterioro de la
andrógenos y de estrógenos biliares, pero como la afinidad de esta proteína por los andrógenos
función testicular. Puede haber
ginecomastia transitoria en 50% de
es mayor que por los estrógenos, el resultado final es un incremento del cociente estrógenos-
los varones sometidos a diálisis. andrógenos, el cual favorece la ginecomastia. La proteína transformadora de hormonas sexua-
les se incrementa en el hipertiroidismo y en las situaciones de hiperestrogenismo.
La insuficiencia renal crónica causa importante deterioro de la función testicular. Puede
haber ginecomastia transitoria en 50 de los varones sometidos a diálisis. La causa primaria de
la ginecomastia es la disfunción de las células de Leydig. Estos pacientes tienen concentraciones
bajas de testosterona con hormona folículo estimulante y hormona luteinizante elevadas.
El hipertiroidismo puede cursar con ginecomastia en 10 al 30 de los pacientes. El au-
mento de los niveles de E2 se atribuye a una estimulación por las hormonas tiroideas de la
aromatasa periférica o por las elevadas concentraciones de LH que suelen tener, las cuales
estimulan la producción testicular de estrógenos. También participa el aumento de producción
hepática de la proteína transformadora de hormonas sexuales. El hipotiroidismo primario,
aunque más raramente, puede producir ginecomastia. ste cursa con hiperprolactinemia, la
cual, a través de su repercusión sobre la función testicular y no por acción directa, es la res-
ponsable del crecimiento mamario.
No está claro cuáles son los mecanismos por los cuales tumores hipofisarios secretores
de prolactina y la hiperprolactinemia producen ginecomastia. Los valores elevados de pro-
lactina sérica también pueden reducir la producción de testosterona y disminuir las acciones
periféricas de la misma, lo cual puede tener un efecto estrogénico excesivo en la mama, no
Se ha propuesto que los varones
contrarrestado por andrógenos.
con ginecomastia idiopática y
Medicamentos como la fenotiacina, la metildopa y la reserpina pueden inducir gineco- familiar tienen un tejido glandular
mastia mediante elevaciones de prolactina. mamario extremadamente sensible
a los valores circulantes normales
PATOLOGÍA de estrógenos o que convierte
Se han reconocido tres tipos histológicos de la ginecomastia: el modelo orido consiste en el en exceso los precursores de
aumento de la cantidad de brotes de conducto, proliferación del epitelio ductal, edema peri- estrógenos en estrógeno.
ductal y estroma fibroblástico celular. El tipo fibroso tiene conductos dilatados, proliferación
mínima del epitelio ductal, sin edema periductal y estroma fibroso prácticamente acelular. n
modelo intermedio contiene características de los otros.
Aunque se ha propuesto que las diferentes causas de ginecomastia se relacionan con el
tipo orido o con el fibroso, parece que la duración de la ginecomastia es el factor más im-
portante para determinar el cuadro histológico. Aproximadamente 75 de los pacientes con
ginecomastia de cuatro meses de duración o menos muestra el tipo orido, mientras que 90
de aquéllos con duración de un año o más tiene el tipo fibroso y 60 de quienes tienen entre
cuatro meses y un año muestra el intermedio.
DATOS CLÍNICOS
Síntomas y signos
El dato principal es crecimiento concéntrico, unilateral o bilateral del tejido glandular mama- Una vez excluidas la
rio. Refieren dolor de pezón o mama por lo menos 25 de los pacientes e hipersensibilidad ginecomastia puberal y la
alrededor del 40 , mientras que en 4 de los enfermos puede haber secreción por el pezón. inducida por medicamentos,
El examen histológico ha demostrado que la ginecomastia casi siempre es bilateral, aunque se debe practicar una prueba
puede detectarse con mayor facilidad de un solo lado. A menudo el paciente refiere molestia de detección bioquímica de
en una mama a pesar de la ginecomastia bilateral clara estas molestias suelen durar menos anomalías hepáticas o renales.
de un año. La ginecomastia crónica por lo regular es asintomática y el principal problema es
estético.
Es posible la existencia de síntomas y signos de trastornos subyacentes. La ginecomastia
puede ser la manifestación más temprana de un tumor testicular secretor de gonadotropina
corionica humana por tanto, es obligatorio efectuar un examen cuidadoso de los testículos
en cualquier persona con ginecomastia en estos pacientes puede encontrarse crecimiento,
asimetría e induración de los testículos.
LABORATORIO
na vez excluidas la ginecomastia puberal y la inducida por medicamentos, se debe practicar
una prueba de detección bioquímica de anomalías hepáticas o renales. Si estos órganos están
normales, entonces deben medirse las concentraciones séricas de gonadotropina coriónica
humana, hormona luteinizante, testosterona y estradiol. La interpretación de los resultados se
presenta en la figura 59.1.
La ginecomastia debe diferenciarse
de los lipomas, neurofibromas,
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL carcinoma de mama y obesidad.
La ginecomastia debe diferenciarse de los lipomas, neurofibromas, carcinoma de mama y
obesidad. Los lipomas de mama, los neurofibromas y carcinomas, por lo general, son unila-
terales, indoloros y excéntricos, mientras que la ginecomastia inicia de manera típica en las
áreas subareolares y crece de manera concéntrica. Puede ser difícil la diferenciación entre
ginecomastia y mamas crecidas por obesidad. El examen se efect a al extender los dedos
pulgares e índices y palpar con suavidad las mamas mediante aposición lenta de los dedos
hacia el pezón.
362 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
HcG: gonadotropina coriónica humana; LH: hormona luteinizante; T: testosterona; e2: estradiol; T4: tiroxina; TSH: hormona tirotrópica.
Fuente: n engl J Med 1993;328:490-5.
COMPLICACIONES
Se ha comprobado que los La nica complicación es el posible daño psicológico por el efecto estético, además de las
antiestrógenos, como el originadas por la causa original.
tamoxifeno y los inhibidores de la
aromatasa, son útiles para aliviar
el dolor y revertir la ginecomastia TRATAMIENTO
en algunos pacientes. Médico. Debe corregirse la causa principal y suspender el posible medicamento causante. Se
ha comprobado que los antiestrógenos, como el tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa,
son tiles para aliviar el dolor y revertir la ginecomastia en algunos pacientes. A n no se ha
establecido si son tiles en la mayoría de las personas con ginecomastia.
Quirúrgico. La mamoplastia reductiva por razones estéticas está indicada en cualquier
paciente con ginecomastia de larga duración que está en el estado fibroso.
Radiológico. Los pacientes con carcinoma prostático pueden recibir radiaciones a dosis
bajas (900 cGy o menos) en las mamas antes de iniciar tratamientos con estrógenos.
CURSO Y PRONÓSTICO
La ginecomastia puberal suele mostrar regresión de manera espontánea, en uno a dos años.
Los pacientes con ginecomastia producida por medicamentos tienen regresión total o casi total
GINECOMASTIA < 363
LECTURAS RECOMENDADAS
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DEFINICIÓN
La secreción ectópica de hormonas es la que ocurre en tumores derivados de tejidos que nor-
La secreción ectópica de
malmente no producen hormonas. hormonas es la que ocurre
La producción ectópica más com n es la producción de hormonas polipeptídicas peque- en tumores derivados de
ñas por tumores derivados de células neuroendocrinas dispersas en pulmón, tracto gastroin- tejidos que normalmente
testinal, páncreas, glándula tiroides, médula suprarrenal, glándula mamaria, próstata y piel y no producen hormonas.
comparten varias características bioquímicas y citológicas (captación de precursores de ami-
nas y decarboxilación, células AP D) que son derivadas de la cresta neural. Normalmente
producen aminas biogénicas y hormonas polipeptídicas pequeñas. Las hormonas identificadas
son: ACTH, calcitonina, factor liberador de hormona del crecimiento, factor liberador de cor-
ticotropina, somatostatina y otros péptidos pequeños. tro grupo de tumores, derivados del
epitelio escamoso, producen una proteína relacionada con parahormona y vasopresina.
El primer síndrome reconocido fue la producción de ACTH ectópica por un carcinoma
broncógeno, descrito en 1928 por ro n, quien encontró un tumor de células de avena en el
pulmón, con síndrome de Cushing secundario a hiperplasia suprarrenal, manifestado por hi-
pertensión arterial, intolerancia a carbohidratos e hirsutismo. Leyton fue el primero en sugerir
que un tumor no endocrino podía producir una sustancia similar a la ACTH, y Liddle acuñó el
término de síndrome de ACTH ectópica.
ETIOPATOGENIA
No se conoce la incidencia de esta afección, aunque se estima que es cercana a 10 , como se
observa en los informes de pacientes con cáncer. Algunos factores que pueden in uir en el co-
nocimiento de este aspecto son: poca sospecha seguimiento inadecuado de los pacientes con
cáncer actitud deficiente del investigador clínico escasos recursos de laboratorio hormona
ectópica con efectos crónicos, pero enfermedad de corta duración que la secreción ectópica
de hormona sólo reemplace a la hormona normal (retroalimentación negativa) que el sín-
drome de hormona ectópica esté oculto por un síndrome paraneoplásico que haya secreción
ectópica de hormonas no identificadas hormona ectópica sin efectos clínicos precursores de
la hormona sin actividad biológica y desconocimiento de la literatura médica.
364 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Se ha propuesto una variedad Se ha propuesto una variedad de mecanismos para explicar la secreción de hormonas
de mecanismos para explicar la ectópicas, pero cualquier hipótesis debe considerar los siguientes fenómenos: que los tumores
secreción de hormonas ectópicas. sinteticen y secreten hormonas peptídicas y glucopeptídicas, pero no esteroides, yodotironi-
nas o aminas biogénicas que las hormonas deben ser idénticas a las normales en estructura y
actividad biológica que los tumores sinteticen y secreten precursores de hormonas que los
tumores secreten m ltiples hormonas no relacionadas que los tumores puedan producir frag-
mentos no detectables de hormonas que la secreción sea autónoma que la secreción pueda
ocurrir tardíamente en la evolución de un tumor, y una amplia variedad de tumores pueda
secretar hormonas específicas.
Por desgracia, ninguna de las hipótesis satisface ampliamente las observaciones anterio-
res sin embargo, las siguientes explican el origen de los tumores productores de las hormonas
ectópicas. La hipótesis de la esponja afirma que el tumor absorbe las hormonas ectópicas de la
circulación y cuando ocurre la muerte celular tumoral, éstas son liberadas. La hipótesis de desre-
presión sugiere que la síntesis de hormonas ectópicas es resultado de desrepresión de las células
tumorales de las porciones del genoma codificado para una variedad de péptidos, entre éstos se
encuentran las hormonas sin embargo, esta explicación no aclara por qué ciertas hormonas rara
vez son sintetizadas, por qué ciertas hormonas se vinculan con tumores específicos y por qué
el fenómeno no es generalizado. La hipótesis de las células endocrinas afirma que los tumores
secretores proceden de células relacionadas embriológicamente con los precursores del tejido
endocrino normal, capaces por sí mismas de secretar otras hormonas estas células derivadas de
la cresta neural tienen características histoquímicas y estructurales comunes y se han definido
como células AP D (amine precursor uptake and decarboxilation) o de captación del precursor
de amina y de descarboxilación (5-hidroxitriptamina y dopamina). tras hipótesis se refieren al
estado de represión variable del ADN tipo 1 o tipo 2, a la mutación de genes y a la hibridación
celular, pero tienen poco fundamento, por lo que no se aceptan ampliamente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En 1973, menn desarrolló una guía para detectar, por el tipo celular, las neoplasias que pro-
ducen hormona ectópica (cuadro 60.1).
En el síndrome de ACTH ectópica el tumor contiene grandes cantidades de ACTH biológi-
camente activa, lo cual se demostró mediante técnicas de inmunorreactividad en pacientes con
síndrome de Cushing sin manifestaciones clínicas. La ACTH estaba presente como ACTH
grande , una forma de alto peso molecular convertida a su forma activa por incubación con trip-
sina. La ACTH de alto peso molecular puede corresponder a propiomelanocortina, uno de sus
precursores. Se han descrito otros péptidos de propiomelanocortina ( -endorfina y lipotrofina)
en diversos tejidos no hipofisarios, principalmente feocromocitomas y cáncer pulmonar.
Hormona Neoplasia
Casi 50 de los tumores que producen ACTH biológicamente activa corresponden a Casi 50% de los tumores que
carcinoma de pulmón, sobre todo de células pequeñas o en avena también se ha informado en producen ACTH biológicamente
adenomas bronquiales, carcinoma medular de tiroides y feocromocitomas. Los carcinomas de activa corresponden a carcinoma
de pulmón, predominantemente
timo y páncreas constituyen 10 de los tumores, seguidos de casos aislados de carcinoma de
de células pequeñas o en
hígado, próstata y glándula mamaria. De los casos informados, sólo 1 a 3 de los tumores de
avena; también se ha informado
células pequeñas de pulmón se vinculan con síndrome de Cushing y, además, se ha comunica- en adenomas bronquiales,
do que pueden producir otras hormonas al respecto, se menciona la vinculación de síndrome carcinoma medular de tiroides
de ollinger-Ellison con calcitonina y catecolaminas. También se han descrito en melanomas, y feocromocitomas.
plasmacitoma y leucemia mieloblástica aguda.
Sin embargo, ha habido dificultades para realizar una clasificación adecuada ya que existe
poca información de cuáles hormonas son producidas normalmente en sitios fuera de la glán-
dula de origen. Se comenta que las células argentafines son productoras de serotonina y el
tumor carcinoide y el carcinoma de células pequeñas (avena) son derivados de estas células.
Algunos autores clasifican la secreción de gastrina y glucagón por tumores pancreáticos como
ectópicas, las células alfa 2 (A) del páncreas normal contienen glucagón y las células alfa 1
(D) gastrina. nsulina, glucagón y gastrina pueden observarse juntas en un tumor de los islotes
pero no se conoce que tipos celulares son responsables de la producción de hormonas.
También existe confusión cuando el tumor produce una o más hormonas ectópicas así
como la hormona normal para dicho tumor. Por ejemplo, un tumor pancreático puede produ-
cir, además de insulina, hormona antidiurética (ADH) en este caso la hormona antidiurética
será la hormona ectópica. La literatura contiene muchos reportes de secreción ectópica de
hormonas donde existe un tumor en un paciente con alguna anormalidad endocrina. Antes de
tener una conclusión diagnóstica se debe reconocer que existen dos afeccioness diferentes que
coexisten en el mismo paciente por ejemplo, enfermedad de Cushing y cáncer.
En el síndrome de ACTH ectópica el tumor contiene grandes cantidades de ACTH bio- Los pacientes con tumor de
crecimiento lento, como el
lógicamente activa, esto se demuestra con técnicas de inmunorreactividad en pacientes con
carcinoide, muestran el cuadro
síndrome de Cushing sin manifestaciones clínicas. La ACTH estaba presente como ACTH
clínico típico del síndrome
grande , una forma de alto peso molecular convertida a su forma activa por incubación con de Cushing, indistinguible
tripsina. La ACTH de alto peso molecular puede corresponder a propiomelanocortina, uno del síndrome de Cushing
de sus precursores. Se han descrito otros péptidos de propiomelanocortina ( -endorfina y de origen hipofisiario.
lipotrofina) en diversos tejidos no hipofisarios, principalmente feocromocitomas y cáncer
pulmonar.
El síndrome ocurre sobre todo en varones, aproximadamente en el quinto o sexto dece-
nios de la vida. Los síntomas duran menos de seis meses, lo cual se atribuye a la malignidad de
la neoplasia subyacente. Los síntomas son secundarios a la excesiva producción de cortisol
las características más frecuentes consisten en debilidad muscular proximal, cambios míni-
mos en la distribución de grasa, pérdida de peso, hipertensión arterial e hiperpigmentación.
También son importantes las manifestaciones de exceso de mineralocorticoides, por lo que se
observa edema e hipopotasemia vinculada con sodio sérico elevado o normal, y por ltimo
intolerancia a la glucosa. En contraste, los pacientes con tumor de crecimiento lento, como
el carcinoide, muestran el cuadro clínico típico del síndrome de Cushing, indistinguible del
síndrome de Cushing de origen hipofisario.
a se han comentado las anormalidades bioquímicas que se refieren básicamente a la deter-
minación de ACTH, cortisol, hipopotasemia, alcalosis metabólica, intolerancia a carbohidratos
y diabetes mellitus evidente. Se puede utilizar la prueba de supresión con dexametasona y la me-
dición de 17-hidroxicorticoesteroides (17- HCS) también se deben buscar marcadores tumora- La intervención quirúrgica es
les, como alfa-fetoproteína, antígeno carcinoembrionario, marcadores oncofetales o gonadotro- el tratamiento de elección
en la mayoría de los casos.
pina coriónica humana, al igual que otras hormonas, como gastrina, somatostatina, polipéptidos
Extraer tumores benignos
pancreáticos y polipéptido intestinal vasoactivo, que son de utilidad diagnóstica.
secretores de ACTH,
particularmente el carcinoide y
TRATAMIENTO los feocromocitomas, genera
La intervención quir rgica es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. Extraer una buena perspectiva de vida.
tumores benignos secretores de ACTH, particularmente el carcinoide y los feocromocitomas,
genera una buena perspectiva de vida. Algunos tumores malignos con diseminación a nódulos
366 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
La manifestación clínica de este síndrome se distingue por retención de agua, hipoosmo- Tanto la pubertad precoz como la
laridad sérica y orina hiperosmolar. La aparición de los síntomas es gradual y está vinculada ginecomastia se han vinculado con
con disminución sérica del sodio, que alcanza valores de 120 mEq L o menos. Los síntomas la secreción de gonadotropinas
(hormonas foliculoestimulante
incluyen cefalea leve, debilidad muscular generalizada, apatía, letargo, somnolencia y confu-
y luteinizante) por tumores no
sión. Si la disminución de sodio es más significativa, los síntomas más frecuentes son ano-
hipofisarios ni trofoblásticos.
rexia, náuseas y vómito, y si las cifras de sodio sérico son menores de 110 mEq L, el síndrome
evoluciona a coma, convulsiones, hipotermia, hiporre exia y muerte. El tratamiento indicado
es la extracción del tumor, pero el carcinoma de células pequeñas del pulmón es irresecable.
En la actualidad se utilizan combinaciones de quimioterápicos. La restricción de agua es la
terapia inicial si los valores séricos de sodio son muy bajos, se pueden utilizar soluciones de
sodio hipertónico por vía intravenosa siempre y cuando el paciente tenga trastornos mentales,
convulsiones o coma deben infundirse no más de 12 mEq L en 24 h para evitar la mielinólisis
pontina. Se puede tratar con demeclociclina (150 mg qid), ya que induce un estado similar a
diabetes insípida nefrógena. Recientemente se han utilizado antagonistas sintéticos de vaso-
presina, cuyos resultados son prometedores.
HORMONAS INTESTINALES
Los tumores gastrointestinales neuroendocrinos son raros y constituyen menos de 2 del cán-
cer gastrointestinal. Sin embargo, requieren atención especial, ya que pueden generar síndro- Los tumores gastrointestinales
neuroendocrinos son raros
mes paraneoplásicos a través de la producción endocrina, son clasificados como apudomas,
y constituyen menos del 2%
incluyen las neoplasias endocrinas pancreáticas y carcinoide. Aunque malignos, son de cre-
del cáncer gastrointestinal.
cimiento lento, secretan péptidos hormonales y aminas vasoactivas. no de los síntomas más
comunes es la diarrea crónica, la cual es resistente al tratamiento estándar.
Hay casos relacionados con las hormonas intestinales, como el síndrome de diarrea
acuosa, hipopotasemia, aclorhidria o cólera pancreático y síndrome de erner Morrison
causado por un péptido intestinal vasoactivo o un péptido inhibidor gástrico secretado por
el carcinoma pulmonar de células escamosas, feocromocitoma o ganglioneuroblastoma. La
secreción de hormonas intestinales en forma ectópica debe tomarse con reserva en tanto
se establece con claridad el sitio en que se producen dichas hormonas. Los tumores gas-
trointestinales neuroendocrinos constituyen menos de 2 de todos los cánceres del tubo
digestivo.
Los tumores siguen representando un área de investigación extensa los avances en
biología celular y molecular serán determinantes para conocer su comportamiento, además,
con los avances tecnológicos se podrá llegar a mejores diagnósticos y nuevos tratamientos.
na buena clasificación, basada en la morfología y la funcionalidad, será de gran importan-
cia terapéutica.
LECTURAS RECOMENDADAS
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INTRODUCCIÓN
Los síndromes de neoplasia endocrina m ltiple son un grupo de trastornos genéticos que
predisponen al desarrollo de hiperplasia y neoplasias glandulares y son causa de síndromes Los síndromes de neoplasia
que cursan con exceso hormonal. Desde el siglo pasado los síndromes de neoplasia endocrina endocrina múltiple son un
m ltiple han surgido como un grupo importante de enfermedades y se describieron dos for- grupo de trastornos genéticos
mas principales la neoplasia endocrina m ltiple tipo 1 o síndrome de armer-Moldo ar y la que predisponen al desarrollo
tipo 2 o síndrome de Sipple, cada una de las cuales se distingue por el desarrollo de tumores de hiperplasia y neoplasias
glandulares y son causa
específicos en determinadas glándulas.
de síndromes que cursan
Se han identificado al menos seis síndromes de neoplasia endocrina m ltiple (cuadro
con exceso hormonal.
61.1). La mayor parte de estos síndromes se trasmiten en forma autosómica dominante en
cinco de ellos, el sexto es un mosaico y no se trasmite en forma familiar. Las manifestaciones
clínicas y patológicas de varios de estos síndromes se han descrito en forma característica,
existen pruebas de laboratorio tiles para su diagnóstico: ya se han identificado los genes cau-
370 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Von Hippel-Landau Autosómica cromafín, insulina corteza renal, retina, carcinoma de células
dominante cerebelo claras
(3p)
PTH: hormona paratiroidea; PRL: prolactina; Hc: hormona del crecimiento; FGF: factor de crecimiento de fibroblastos.
Epidemiología
La prevalencia de neoplasia endocrina m ltiple 1 en la población general es de 0.04-0.2 por
cada 1,000, afecta en forma similar a ambos géneros. Este síndrome tiene alta penetración, de
tal manera que más de 95 de los individuos con la mutación genética desarrollan síntomas
de la enfermedad antes de la quinta década de la vida.
Genética
En 1997 se identificó al gen MEN1 como un gen supresor de tumor y a su producto se le
llamó menina. El gen MEN1 contiene 10 exones y codifica para una proteína de 610 ami-
noácidos llamada menina. La menina no tiene homología con otras proteínas, está expresa- El hiperparatiroidismo primario es
da en forma ubicua, predominantemente como una proteína nuclear, siendo algunas de sus la manifestación más frecuente de
principales funciones la replicación del ADN y la regulación de la transcripción genética. la neoplasia endocrina múltiple 1.
La identificación de las proteínas que interact an con la menina ha proveído de nuevos
conocimientos. Por ejemplo, la menina interact a con varios factores de transcripción y
reguladores que incluyen unD, N - , Pem, Smad3, mSin3A-histona, diaciltransferasa,
etcétera. La menina ha mostrado participar en la regulación de la proliferación celular y en
la estabilidad del genoma.
Páncreas
Los tumores que se desarrollan a partir de los islotes pancreáticos constituyen la segunda
Las células de los tumores
manifestación más frecuente se puede observar hiperplasia, adenomas o carcinomas. La tras- pancreáticos secretan diversos
formación maligna de estos tumores y las metástasis ocurre en 50 de los casos. péptidos como la hipersecreción
Las células de los tumores pancreáticos secretan diversos péptidos como la hipersecre- gástrica (60%), que conlleva al
ción gástrica (60 ), que conlleva al síndrome de ollinger-Ellison. síndrome de Zollinger-Ellison.
372 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Otros tumores
Los tumores carcinoides de localización bronquial, tímica o pancreática se observan en el
síndrome de neoplasia endocrina m ltiple 1. Los lipomas pueden encontrarse de manera
frecuente.
Miembros de primer grado de pacientes con NEM-1 con una mutación del gen NEM-
1 confirmada a miembros de la familia de pacientes con NEM-1 clínica sin una
mutación identificada.
amiliares de primer grado de portadores asintomáticos de la mutación del gen
NEM-1.
Pacientes sospechosos de NEM-1: pacientes con 2 de los 5 lesiones mayores, 2 tumo-
res asociados a NEM-1 sin un órgano y o lesiones asociadas con NEM-1 en personas
menores de 35 años.
Tratamiento
El tratamiento de las endocrinopatías que constituyen el síndrome de neoplasia endocrina El tratamiento de las
m ltiple: tumores de paratiroides, duodenopancreático y de pituitaria, es semejante al que se endocrinopatías que constituyen
realiza cuando se trata de tumores aislados. el síndrome de neoplasia
En el caso de un hiperparatiroidismo primario el tratamiento de elección es la cirugía, endocrina múltiple: tumores de
paratiroides, duodenopancreático
especialmente cuando existen cifras de calcio por arriba de 12, litiasis renal o manifestaciones
y de pituitaria, es semejante
óseas.
al que se realiza cuando se
En caso de hiperparatiroidismo se recomienda la paratiroidectomía subtotal de 3.5 glán- trata de tumores aislados.
dulas más timectomía. tra opción es la paratiroidectomía total con autotrasplante heterotó-
pico de tejido paratiroideo en el antebrazo no dominante. La resección de menos de 3.5 glán-
dulas tiene alta frecuencia de recurrencia del hiperparatiroiodismo. La presencia de glándulas
paratiroides supernumerarias es frecuente (30 ) y muchas de ellas se encuentran en el timo
(10 ) por el riesgo de carcinoma de timo se recomienda su extirpación.
En relación con los tumores pancreático-duodenales el diagnóstico temprano y el trata-
miento quir rgico mejoran la supervivencia sin embargo, hay que tener en cuenta que la pan-
createctomía conlleva a una morbilidad importante. Con respecto a los tumores no funcionales
mayores a 1 cm algunos autores recomiendan operar por el riesgo alto de malignidad
En casos de NEM1 y ollinger la resección de los gastrinomas localizados no requiere
de cirugía extensa y tienen buenos resultados a largo plazo. En casos de NEM1 con tumo-
res pancreaticoduodenales la resección pancreática y duodenal completa ha tenido resultados
aceptables.
En tumores de páncreas mayores de 3 cm la resección del tumor se debe hacer con ex- El tratamiento de los
ploración de duodeno en busca de otros tumores. La enucleación del tumor de la cabeza del gastrinomas es la cirugía y, si
páncreas, la escisión de los gastrinomas duodenales y de los ganglios linfaticometastásicos, es radical, puede ser curativa
así como la pancreatectomía distal subtotal (80 ) pueden prevenir la recurrencia del tumor. en conjunción con inhibidores
Este tipo de cirugía agresiva tiene el objetivo de controlar el síndrome endocrino y la maligni- de la bomba de protones.
dad potencial, de tal manera que se pueda prevenir las metástasis al hígado que es de las que
tienen peor pronóstico. Hay que considerar que este tipo de cirugías cursa con alta morbilidad.
El tratamiento de los gastrinomas es la cirugía y, si es radical, puede ser curativa en con-
junción con inhibidores de la bomba de protones. El tratamiento médico es el mejor paliativo
y debe ser usado. Los gastrinomas desarrollados a partir de las células G del duodeno, y de la
mucosa gástrica en general, tienen un pronóstico benigno sin embargo, un subgrupo de estos
tumores tiene un curso agresivo y es causa de muerte. La pancreatoduodenectomía ( ipple)
tiene muy altas probabilidades. El tratamiento médico incluye octreotida-LAR que puede nor-
malizar las concentraciones de gastrina y en algunos casos promover la desaparición del tu-
mor. El interferón alfa es efectivo aunque tiene efectos adversos que se deben considerar. Las
nuevas estrategias terapéuticas están enfocadas al uso de nuevos análogos con somatostatina,
inhibidores de la angiogénesis e inhibidores de cinasas. En los carcinomas neuroendocrinos
Con respecto a otros tumores
pobremente diferenciados la quimioterapia con estreptozotocina más doxorrubicina 5 uooru-
pancreáticos funcionales
racilo pueden ser consideradas.
los insulinomas ocurren en
Con respecto a otros tumores pancreáticos funcionales los insulinomas ocurren en 10 10% de todos los NEM1; el
de todos los NEM1 el insulinoma debe considerarse como un tumor curable desde el pun- insulinoma debe considerarse
to de vista quir rgico. tros tumores son los glucagonomas (1.6 ) y los somatostatinomas como un tumor curable desde
(0.65 ). Por escisión quir rgica los insulinomas, glucaganomas y Pomas son potencial- el punto de vista quirúrgico.
mente curables.
374 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Los adenomas hipofisarios en NEM1 son de mayor tamaño y más agresivos que los espo-
rádicos. Su tratamiento es con supresores de dopamina y de la hormona del crecimiento. Para
los prolactinomas la cabergolina ( 3 mg día) o la quinagolida son tratamiento de elección. La
cirugía se requiere en forma infrecuente.
Para la acromegalia está indicado el tratamiento médico con agonista de somatostati-
na. En casos de microadenoma localizado la microcirugía transesfenoidal está indicada,
existe reducción rápida de las concentraciones de hormona del crecimiento, baja inci-
dencia de hipopituitarismo posoperatorio y alta tasa de éxito. Para los tumores producto-
res de ACTH se recomienda el tratamiento quir rgico y también, en forma prequir rgica,
etoconazol.
Pronóstico
El pronóstico de la neoplasia endocrina m ltiple tipo 1 ha mejorado. Los tumores tímicos y
El síndrome de neoplasia duodenopancreáticos, incluyendo los tumores endocrinos no secretores, incrementan el riego
endocrina múltiple tipo 2 es una
de muerte. Asimismo, los tumores adrenales, aunque raros, también pueden causar la muerte.
enfermedad hereditaria que se
Este tipo de operación puede proveer control y prevenir metástasis ya que las neoplasias en-
distingue por carcinoma medular
de la tiroides, feocromocitoma
docrinas pancreáticas son multifocales y progresivas.
y tumores paratiroideos.
Conclusión
La NEM1 es un trastorno neoplásico de origen hereditario con una presentación variable en
individuos jóvenes. Los síntomas son muy generales pero usando criterios estrictos pueden
detectarse los pacientes con NEM1. El análisis de secuencia de nucleótidos es capaz de iden-
tificar a los portadores de la mutación para el gen de NEM1 a cualquier edad. Los gastrinomas
y otras neoplasias neuroendocrinas intestinales son potencialmente malignas. El monitoreo
clínico temprano y periódico permite, en la fase presintomática, encontrar y tratar las NEM1
asociadas con tumores. Esto es benéfico tanto para la supervivencia como para la calidad de
vida. El diagnóstico con ADN para la mutación del gen de la NEM1 se debe realizar antes de
los 10 años de vida.
Epidemiología
La neoplasia endocrina m ltiple 2A es la más frecuente: 60 de los casos. El carcinoma me-
dular de la tiroides se observa en el 100 de los pacientes, se asocia con feocromocitomas en
50 de los casos y con hiperparatiroidismo en 5 a 20 .
La neoplasia endocrina m ltiple 2 representa 5 de los casos de neoplasia endocrina
m ltiple tipo 2 y se distingue por carcinoma medular de la tiroides en 100 de los casos,
feocromocitoma en 50 de los pacientes con fenotipo marfanoide, neuromas mucosos y dis-
función de los ganglios autonómicos intestinales que condiciona diverticulosis y megacolon.
El carcinoma medular de la tiroides familiar no se asocia con alteraciones paratiroideas
El gen responsable de la neoplasia
ni adrenomedulares.
endocrina múltiple 2 se localiza en
el cromosoma 10q11.2 formado Genética
por 21 exones, que codifica El gen responsable de la neoplasia endocrina m ltiple 2 se localiza en el cromosoma 10q11.2
para un receptor proteico de formado por 21 exones, que codifica para un receptor proteico de tirosincinasa (RET) similar
tirosincinasa (RET) similar a los a los receptores para insulina y factor insulinico de crecimiento ( G -1).
receptores para insulina y factor El receptor proteico de tirosincinasa se expresa en varios tejidos normales incluidos la
de crecimiento insulinoide (IGF-1). tiroides, las glándulas suprarrenales y el sistema neuroendocrino.
NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE < 375
Manifestaciones clínicas
Las diferencias clínicas entre neoplasias endocrina m ltiple 2A y 2 se muestran en el cuadro
61.2.
Feocromocitoma
El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas que aparece en forma familiar o
aislada se observa en 30 a 50 de los casos de neoplasia endocrina m ltiple 2 la afección
de la médula adrenal es multicéntrica y bilateral hasta en una tercera parte de los pacientes, a
diferencia de los feocromocitomas esporádicos que generalmente son unilaterales. Los casos
de neoplasia endocrina m ltiple con feocromocitoma unilateral llegarán a padecer, diez años
después, otro tumor en la glándula contralateral.
Los feocromocitomas en los pacientes con neoplasia endocrina m ltiple 2 produ- El feocromocitoma es un tumor
cen en forma constante adrenalina, se encuentran concentraciones aumentadas en sangre productor de catecolaminas
y orina de un metabolito de la adrenalina, la metanefrina. Los pacientes con neoplasia que aparece en forma familiar
endocrina m ltiple 2A tienen síntomas adrenérgicos más sutiles que los pacientes con o aislada, se observa en
30 al 50% de los casos
feocromocitomas esporádicos. Los síntomas de feocromocitoma en los pacientes con on
de neoplasia endocrina múltiple 2.
Hippel-Landau son mucho menores que los de aquellos de quienes tienen neoplasia endo-
crina m ltiple-2. Las manifestaciones de feocromocitoma pueden ser causa importante de
morbilidad y mortalidad si no se tratan, en especial las crisis hipertensivas y las arritmias,
entre otras.
376 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Hiperparatiroidismo
Las principales manifestaciones El hiperparatiroidismo se ha demostrado en 30 a 50 de los casos de neoplasia endocrina
clínicas en la neoplasia m ltiple 2A y en la mayoría es una hiperplasia de las paratiroides, con menor frecuencia un
endocrina múltiple 2B son adenoma. En estos pacientes las manifestaciones de hiperparatiroidismo no difieren de las ob-
carcinoma medular servadas en el hiperparatiroidismo esporádico. La hiperplasia paratiroidea es la anormalidad
de la tiroides y feocromocitoma. histológica más com n.
Se ha descrito en pacientes con neoplasia endocrina m ltiple 2A o carcinoma familiar de
tiroides, además de adenomas paratiroideos, amiloidosis cutánea liquenoide, lesiones dérmi-
cas pruriginosas en el dorso, superficie de extensión de los brazos y las piernas.
La amiloidosis cutánea liquenoide se ha descrito en pacientes con neoplasia endocrina
m ltiple 2A se distingue por lesiones dérmicas liquenoides, pruriginosas en la parte posterior
de la espalda y frecuentemente aparecen antes del carcinoma medular de la tiroides. En la
biopsia de piel se demuestra el amiloide en la unión dermoepidérmica. Esta afección puede
ser un marcador de neoplasia endocrina m ltiple 2A.
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome de neoplasia endocrina m ltiple tipo 2 se efect a con el descubri-
miento de un caso inicial en la familia, generalmente se diagnostica entre la tercera y cuarta
décadas de la vida, en un estadio avanzado de la enfermedad, con manifestaciones de carci-
noma medular de la tiroides o feocromocitoma. El hiperparatiroidismo rara vez constituye la
manifestación más temprana.
Después de un caso inicial se debe estudiar a todos los miembros de la familia. El estudio
genético es de gran utilidad para detectar a los portadores de la mutación entre los miembros
de la familia. El estudio genético se debe realizar en forma temprana, en los primeros años de
la vida. La determinación de las mutaciones del gen RET está indicada si hay sospecha clínica
de feocromocitoma familiar, feocromocitoma bilateral e historia familiar de feocromocitoma,
o carcinoma medular de la tiroides. Los individuos con la mutación tienen alto riesgo de lle-
El estudio bioquímico de gar a padecer la enfermedad, por lo que es adecuado realizarles un seguimiento biológico y
primera elección en casos hormonal para el diagnóstico de las diferentes endocrinopatías. Los individuos no portadores
de feocromocitomas es la de la mutación no requieren más estudios.
determinación de metanefrinas El estudio bioquímico de primera elección en casos de feocromocitomas es la determi-
en plasma (normetanefrina nación de metanefrinas en plasma (normetanefrina y metanefrina), y en la orina en forma
y metanefrina), y en la orina secundaria. La sensibilidad de las metanefrinas en plasma es de 100 .
en forma secundaria. La La tomografía computada con cortes de 2 a 5 mm puede detectar feocromocitomas de 0.5
sensibilidad de las metanefrinas a 1 cm. La tomografía tiene sensibilidad de 98 y especificidad de 92 en casos donde no
en plasma es de 100%.
se puede concluir el diagnóstico se puede realizar una resonancia magnética nuclear, que tiene
sensibilidad de 100 .
NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE < 377
En los casos de estudios funcionales, la gammagrafia es el estudio de elección y se efect a Para la investigación de
con metayodobenzilguanidina. Si este estudio fuera negativo se puede realizar tomografía con hiperparatiroidismo es necesaria
emisión de positrones usando ligandos como uorodopamina, dihidroxifenilalanina, D PA, la determinación periódica de
calcio y paratohormona, así como
adrenalina, etcétera.
gammagrafía con sestamibi.
En relación con los portadores de la mutación y feocromocitona, es importante la realiza-
ción periódica de catecolaminas, desde los 5 hasta los 60 años de edad. La tomografía es de
utilidad para la identificaión de feocromocitomas bilaterales.
La determinación de calcitonina sérica basal es un marcador sensible para el diagnóstico
de carcinoma medular de la tiroides, o bien después de la estimulación con pentagastrina.
Para la investigación de hiperparatiroidismo, es necesaria la determinación periódica de
calcio y paratohormona, así como gammagrafía con sestamibi.
Tratamiento
El tratamiento quir rgico es el de elección en la neoplasia endocrina m ltiple 2 para los casos
de carcinoma medular de la tiroides y feocromocitoma. Se debe realizar en primer lugar la
cirugía de feocromocitoma y después la de tiroides.
El objetivo del tratamiento médico del feocromocitoma es mantener las cifras tensionales
en valores normales y prevenir las crisis hipertensivas antes del tratamiento quir rgico. Los
antihipertensivos de primera elección son los bloqueadores de los receptores adrenérgicos
y , con agentes no selectivos o selectivos. La preparación prequir rgica debe iniciarse al
menos dos semanas antes del acto quir rgico.
La fenoxibenzamina es un α-bloqueador no selectivo con efectos de hipotensión
ortostática y taquicardia re eja al cabo de dos a tres semanas. Los 1-bloqueadores, como
la prazosina, terazosina o doxazosina, son de corta duración y no producen taquicardia Las manifestaciones en el
re eja. Para el control de la taquicardia se administran -bloqueadores una vez que se ha complejo de Carney tienen la
siguiente frecuencia: lentigo 77%,
alcanzado el bloqueo . En casos de crisis hipertensiva están indicados la fenilamina y
mixoma 53%, tumor endocrino
el labetanol.
30% y schwannomas 10%.
En casos de tumores metastásicos inoperables se puede indicar terapia con metayodoben-
zilguanidina, con lo que se han obtenido remisiones parciales o completas hasta en 25 . tros
tratamientos utilizados son la somatostatina y octreotida radiomarcada. En los pacientes con
feocromocitomas que no muestran captación para la metayodobenzilguanidina o en pacientes
con evolución rápidamente progresiva, está indicada la quimioterapia con ciclofosfamida,
vincristina y dacarbazina.
CONCLUSIÓN
Los clínicos deben reconocer las principales manifestaciones clínicas de los síndromes de
NEM e iniciar un manejo apropiado. Los pacientes con NEM están en riesgo para condiciones
m ltiples que, en forma frecuente, tienen un manejo complejo y requieren un seguimiento con
un equipo médico multidisciplinario (endocrinólogos, internistas, cirujanos, genetistas).
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INTRODUCCIÓN
Los sistemas inmunitario y En 1948 Hench y sus colaboradores descubrieron los esteroides y su aplicación terapéutica en
neuroendocrino son parte de la artritis reumatoide (AR). Estos descubrimientos, reconocidos como hallazgos farmacológi-
una red compleja que mantiene
cos, constituyen ahora una sólida demostración del control fisiológico de las hormonas sobre
la homeostasis del organismo.
el sistema inmunitario.
Actualmente se considera
que la comunicación entre los
Los sistemas inmunitario y neuroendocrino son parte de una red compleja que mantiene la
sistemas nervioso, endocrino e homeostasis del organismo. Actualmente se considera que la comunicación entre los sistemas
inmunológico es multidireccional y nervioso, endocrino e inmunológico es multidireccional y tiene una sólida base molecular.
tiene una sólida base molecular. Los mensajeros son las citocinas, las hormonas, los neuropéptidos y los neurotransmisores,
INTERACCIÓN INMUNONEUROENDOCRINA Y ENFERMEDADES REUMÁTICAS AUTOINMUNITARIAS < 379
que tienen efecto endocrino, paracrino y autocrino. Diversas citocinas in uyen positiva o ne-
gativamente en la síntesis y secreción de las hormonas. A su vez, las hormonas de la glándula
pituitaria y de las glándulas sexuales tienen la capacidad de regular la función inmunitaria.
Esta comunicación se lleva a cabo por medio de receptores y por la capacidad que tienen las
células de los tres sistemas de sintetizar estas moléculas.
El sistema nervioso autónomo también forma parte de la interacción inmunoneuroendo-
crina, por medio de la activación de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático.
La síntesis y liberación de los mensajeros del sistema inmunoneuroendocrino tienen un
ritmo circadiano (ciclo de 24 horas de acción sobre los procesos fisiológicos). En este sentido
se ha sugerido que los ritmos circadianos de las hormonas y las citocinas tienen un papel en la
patogenia, expresión clínica y por tanto en la optimización del tratamiento de las enfermeda-
des reumáticas autoinmunitarias.
Las infecciones, las enfermedades in amatorias inmunológicas y los traumatismos son Las infecciones, las enfermedades
situaciones de estrés que conducen a la activación del sistema inmunoneuroendocrino. Por lo inflamatorias/inmunológicas y
tanto, una alteración en los mecanismos de respuesta al estrés puede conducir al desarrollo de los traumatismos son situaciones
una enfermedad reumática autoinmunitaria. de estrés que conducen a la
activación del sistema inmuno-
neuroendocrino. Por lo tanto, una
RESPUESTA INFLAMATORIA-INMUNITARIA Y EL SISTEMA alteración en los mecanismos de
INMUNONEUROENDOCRINO respuesta al estrés puede conducir
La respuesta in amatoria inmunológica inducida por estrés se caracteriza por una compleja al desarrollo de una enfermedad
interacción entre el sistema inmunitario y el sistema neuroendocrino que tiene como objeti- reumática autoinmunitaria.
vo mantener la homeostasis a nivel molecular. Las células del sistema inmunitario expresan
ARNm, sintetizan y secretan hormonas, neuropéptidos y neurotransmisores, así como sus
respectivos receptores. A su vez, las células del sistema neuroendocrino (astrocitos, células
gliales y células de la pituitaria) sintetizan y expresan citocinas y sus receptores.
La respuesta in amatoria local es orquestada por una red de sustancias que incluyen a
citocinas, prostaglandinas, radicales libres y hormonas producidas en el sitio de la in ama-
ción. La interleucina-1β ( L-1β) y el factor de necrosis tumoral-α (TN -α) inducen la pro-
ducción de factores quimiotácticos, enzimas, una segunda ola de citocinas ( L-6, L-12,
L-15, L-17, L-18, interferon-α, interferon-β, etc.) y la expresión de moléculas de adhesión
y selectinas en las células endoteliales. Diversas hormonas producidas localmente, como la
hormona liberadora de corticotropina (CRH), arginina-vasopresina, prolactina (PRL) y sus-
tancia P, están comprometidas en la regulación de esta respuesta inmunitaria. Los procesos
de contrarregulación desencadenados para detener la in amación están constituidos por ci-
tocinas antiin amatorias ( L-4, L-10, L-11, L-13) y neuropéptidos y hormonas como la
hormona adrenocorticotrópica (ACTH), β-endorfina, somatostatina y hormona estimuladora
de α-melanocito (α-MSH).
La liberación de L-1β, L-6 y TN -α desde el sitio de la in amación hacia el torrente La respuesta inflamatoria local
sanguíneo altera el metabolismo hepático estimulando la síntesis de los reactantes de fase es orquestada por una red de
aguda. Estas citocinas contin an su camino en la sangre y envían señales al sistema nervioso sustancias que incluyen a citocinas,
central, vía nervio vago, o atraviesan la barrera hematoencefálica iniciando una cascada de prostaglandinas, radicales
reacciones en el sistema nervioso central. El control de la temperatura por el hipotálamo se libres y hormonas producidas
altera y la temperatura corporal se incrementa generando una respuesta febril. La actividad del en el sitio de la inflamación.
sistema nervioso simpático aumenta, se inician conductas biológicas adaptativas y se dispara
la respuesta neuroendocrina a través de la CRH, con liberación de ACTH y, posteriormen-
te, cortisol (C) con el objeto de detener y limitar el proceso in amatorio, cerrándose así la
comunicación entre el sistema inmunitario y el sistema neuroendocrino. De esta manera, la
integridad del sistema inmunoneuroendocrino es esencial para la apropiada modulación de la
respuesta inmunitaria innata y adaptativa.
Estas complejas respuestas al estrés se llevan a cabo por los siguientes sistemas:
Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA): CRH-ACTH-C.
Eje hipotálamo-hipófisis-gónadas: hormona liberadora de hormona luteinizante
(LHRH), hormona folículo estimulante ( SH), hormona luteinizante (LH) y esteroi-
des sexuales.
380 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
La mayoría de las enfermedades Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides: hormona liberadora de de tirotropina (TRH), hor-
autoinmunitarias son más mona estimulante de la tiroides (TSH) y hormonas tiroideas.
frecuentes en mujeres Sistema prolactina-hormona del crecimiento.
que en hombres.
Sistema nervioso autónomo: sistemas nerviosos simpático y parasimpático.
La mayoría de las enfermedades autoinmunitarias son más frecuentes en mujeres que en
hombres. Estas enfermedades se presentan o se activan durante periodos de cambios biológi-
cos como la pubertad, la menstruación, el embarazo, el posparto, la menopausia, o en fases de
estrés psicológico y físico. Estas situaciones conducen a cambios en la síntesis y liberación de
CRH, ACTH, cortisol, LHRH, LH, esteroides sexuales, PRL, otras hormonas y activación del
sistema nervioso autónomo que participacipan en la patogénesis y la expresión clínica de las
enfermedades reumáticas autoinmunitarias.
presentadoras de antígeno procesan y presentan el antígeno en el contexto de una expresión Diversos estudios in vitro y en
disminuida del complejo mayor de histocompatibilidad clase y moléculas coestimuladoras modelos experimentales indican
en un microambiente que contiene citocinas y hormonas antiin amatorias ( L-4, L-10, cor- que los estrógenos tienen efecto
directo sobre los monocitos y
tisol, progesterona y andrógenos). Cuando el microambiente contiene citocinas y hormonas
los macrófagos disminuyendo
proin amatorias ( L-1, TN -α, L-6, estrógenos y prolactina) la respuesta inmunitaria será
la producción de las citocinas
agresiva e intensa con una consecuente pérdida de la tolerancia inmunológica y el desarrollo TH1: IL-1, IL-6 y TNFα y de IL2.
de enfermedad. actores infecciosos, neoplásicos, traumáticos y el estres favorecen un mi-
croambiente proin amatorio. De esta manera la in amación es un importante evento bioló-
gico que puede incrementar el riesgo de desarrollar una enfermedad autoinmunitaria.
En relación con los factores ambientales se ha observado que una elevada proporción de
pacientes (80 ) refieren una situación de estrés inusual antes del inicio de una enfermedad
autoinmunitaria. Por otro lado, la enfermedad por sí misma genera estrés, con alteraciones de
las concentraciones de citocinas y hormonas proin amatorias. Por lo tanto, el tratamiento de
las enfermedades autoinmunitarias debe incluir el manejo del estrés para prevenir reactivacio-
nes y un mayor desequilibrio inmunoneuroendocrino.
Andrógenos
El efecto inmunomodulador de los andrógenos está bien sustentado. Los andrógenos in-
crementan la producción de L-2 y suprimen la formación de autoanticuerpos aunque
En AR se ha demostrado también
no está claro si es por un efecto directo sobre los linfocitos o mediado a través de los
una inadecuada producción de
linfocitos T. corticoides y niveles bajos de
En AR se ha demostrado también una inadecuada producción de corticoides y niveles deshidroepiandrosterona (DHEA)
bajos de deshidroepiandrosterona (DHEA) sulfatada en relación con la gravedad de la enfer- sulfatada en relación con la
medad. Se ha observado también un incremento de la actividad de la AR cuando una paciente gravedad de la enfermedad.
llega a la menopausia y los estrógenos (E) se encuentran disminuidos.
382 < ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Receptores de prolactina
Los receptores de PRL son expresados por todas las células del sistema inmunitario y por
una gran variedad de células. La clonación de receptores ha permitido entender cómo partici-
Cuadro 62.1. Producción de prolactina por células del sistema inmunitario
ASPECTOS TERAPÉUTICOS
La terapia hormonal ha sido empleada en pacientes con enfermedades autoinmunitarias. El
danazol, un derivado androgénico, se usa con éxito en LES hematológico. La dehidroepian-
drosterona también se utiliza en AR y en LES. La terapia hormonal de reemplazo puede ser
segura y eficaz en LES. La hormona del crecimiento se ha utilizado con éxito en pacientes
con artritis juvenil. Los anticonceptivos orales a base de progestágenos se pueden utilizar para
proteger la función ovárica en pacientes con enfermedades autoinmunitarias y tratamiento
inmunosupresor.
INTERACCIÓN INMUNONEUROENDOCRINA Y ENFERMEDADES REUMÁTICAS AUTOINMUNITARIAS < 385
CONCLUSIONES
El sistema inmunoneuroendocrino es fundamental para el mantenimiento de la homeostasis a La terapia hormonal puede
través de citocinas, hormonas y neuropéptidos. La alteración del sistema participa en el de- ser de beneficio en pacientes
sarrollo de enfermedades sistémicas incluyendo enfermedades reumáticas autoinmunitarias. con LES y otras enfermedades
El estrés es uno de los factores desencadenantes. El estudio de los ritmos circadianos de hor- autoinmunitarias.
monas permite abrir nuevas ventanas de oportunidad para el tratamiento de las enfermedades
reumáticas autoinmunitarias.
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Sección iV
INTRODUCCIÓN
La pérdida de peso involuntaria es una manifestación frecuente en la práctica clínica que tiene
serias implicaciones, ya que es un motivo de preocupación para el paciente y, con frecuencia,
un reto diagnóstico para el médico. No obstante ser un motivo habitual de consulta, su epide-
miología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico sólo ocasionalmente han dado lugar a estudios
clínicos. Cuando la pérdida de peso ocurre como manifestación no específica de alguna en-
fermedad, las posibilidades diagnósticas son muy amplias. El problema se complica aún más
por las siguientes razones: 1) no todos los pacientes tienen una enfermedad grave, por lo que
una valoración clínica extensa para identificar la causa puede ser estéril y poco práctica 2) en
muchos sujetos que aseguran haber perdido peso, ello no puede corroborarse en forma obje-
tiva y 3) hay pocos estudios publicados que examinen en forma prospectiva la incidencia, la
prevalencia y la causa de la pérdida de peso, así como su significado diagnóstico y pronóstico.
En sujetos ancianos no hospitalizados se ha encontrado una incidencia de pérdida de peso Se ha demostrado que el bajo
involuntaria anual del 13.1%, cifra que puede incrementarse hasta 50 al 65% cuando los en- peso corporal y la pérdida pon-
fermos son evaluados dentro del hospital. La probabilidad de obtener un diagnóstico preciso deral involuntaria son elementos
es incierta y en pocas ocasiones puede establecerse el o los mecanismos que dieron origen al que predicen mayor mortalidad,
fenómeno. especialmente entre los ancianos.
A pesar del panorama anterior, pueden establecerse algunas directrices de orden general.
Las causas de pérdida de peso involuntaria se encuadran en tres grandes grupos: orgánicas
(65%), psiquiátricas (10%) e idiopáticas (25%). Estas últimas solamente pueden emitirse
cuando se ha establecido un adecuado protocolo de estudio y una vigilancia de al menos dos
años. En pacientes hospitalizados predominan las enfermedades orgánicas, en tanto que en
los sujetos ambulatorios hay preponderancia de causas no orgánicas, en particular de índole
psiquiátrica. Entre las causas orgánicas, el cáncer es la más com n entre las psiquiátricas, las
dos grandes causas son la depresión y el estrés, pero cuando sucede en sujetos de más de 80
años, 20% se debe a depresión y demencia.
La pérdida de peso involuntaria puede ser un signo ominoso, ya que 25% de los pacientes
hospitalizados por este diagnóstico mueren en el primer año y otro 15% continúa perdiendo
peso con deterioro de diversas funciones orgánicas. También se ha demostrado que el bajo
peso corporal y la pérdida ponderal involuntaria son elementos que predicen mayor mortali-
dad, especialmente entre los ancianos, entre quienes la pérdida que excede 10% del peso basal En ancianos hospitalizados para
cirugía programada que habían
se relaciona con mayor incidencia de úlceras por decúbito y otras complicaciones intrahospi-
sufrido pérdida ponderal mayor a
talarias.
4.5 kg en los últimos seis meses,
Cuando se ha realizado la identificación de pérdida de peso en ancianos, debe hacerse se observaron cifras significativa-
una evaluación temprana que incluya los factores específicos de deterioro funcional rela- mente más altas de mortalidad
cionados con la edad (disminución del olfato y del gusto demencia, aislamiento social, quirúrgica que en aquellos con
anodoncia, hiporexia) y también las probables causas orgánicas específicas. Robbins y sus pérdidas ponderales menores.
colaboradores resumieron estas consideraciones en sus ocho “D” de pérdida de peso en la En la senectud la causante de la
población senil (cuadro 63.1).
En el estudio de Framingham se demostró que el riesgo relativo de muerte en personas
mayores de 65 años de edad con un índice de masa corporal inferior al normal era dos ve-
ces mayor que en sujetos con índice de masa corporal normal. En ancianos hospitalizados
para cirugía programada que habían sufrido pérdida ponderal mayor a 4.5 kg en los últimos
seis meses, se observaron cifras significativamente más altas de mortalidad quir rgica que en
aquellos con pérdidas ponderales menores.
Hay dos importantes investigaciones que han contribuido a la comprensión de la pérdida
de peso involuntaria. En la primera de ellas, Marton y sus colaboradores estudiaron en forma
progresiva, durante un periodo de tres años, a pacientes que habían sufrido por lo menos 5%
390 < ASPECTOS RELEVANTES DE LA NUTRICIÓN
Cuadro 63.1. causas comunes de pérdida ponderal en el anciano. Las ocho “D”
• Dentición
• Disgeusia
• Disfagia
• Diarrea
• Depresión
• Demencia
• Disfunción
• Drogas
Adaptado de: Robbins LJ. evaluation of weight loss in the elderly. Geriatrics 1989;44(4):31.
de pérdida de peso en seis meses. El estudio incluyó sujetos de todas las edades, pero cerca del
50 tenían más de 60 años la evaluación contenía historia clínica, exámenes de laboratorio
ordinarios, sangre oculta en heces y seguimiento por un año. De 1,200 pacientes consecutivos,
pérdida ponderal es la disminu- en 8 informaron pérdida de peso, pero los autores pudieron verificarla en 50 . Las causas
ción de masa muscular, y como más comunes fueron neoplasias y enfermedades benignas de la parte alta del tubo digestivo.
el varón la pierde con mayor Entre los que sobrevivieron más de un año, cerca del 80% mejoró su capacidad funcional y su
velocidad que la mujer, su peso peso. Para encontrar la causa en la mayoría de los sujetos fue suficiente un n mero reducido
disminuye más rápidamente. de exámenes de laboratorio y de gabinete con base en el interrogatorio y el examen físico
iniciales.
En la segunda investigación, Rabinovitz y sus colegas estudiaron pacientes hospita-
lizados que habían perdido más del 5% de su peso y no tenían un diagnóstico previo que
explicara la pérdida ponderal. El promedio de edad fue de 64 años, lo cual sugiere que la
pérdida de peso afecta principalmente a grupos de edad avanzada. Se hicieron exámenes
sistemáticos y se vigiló a los pacientes durante dos años. Los autores identificaron una
causa física en cerca del 75% de los sujetos (observación muy similar a la de Marton y sus
colaboradores). De nuevo, cerca del 10% tuvo causas psiquiátricas y en 25% no se encontró
un motivo aparente. La gravedad y duración de la pérdida de peso no se correlacionó con la
causa. Las de origen psiquiátrico fueron más comunes en los enfermos que tuvieron pruebas
de laboratorio normales al inicio.
DIAGNÓSTICO
En términos generales, se ha determinado que la pérdida de peso clínicamente importante
puede ser definida como la pérdida de 4.5 g o más del 5 del peso habitual en un periodo de
6 a 12 meses, especialmente cuando ha sido progresiva cuando la pérdida de peso es del 10
representa una desnutrición calórico-proteica e implica deterioro fisiológico, especialmente en
la inmunidad humoral y celular cuando excede al 20 se asocia con disfunción orgánica y si
es más del 40% se asocia con muerte per se.
PÉRDIDA DE PESO < 391
Es probable que la pérdida de de tórax, como infiltrados, crecimientos ganglionares o tumores. La eritrosedimentación casi
peso tenga una base orgánica siempre es normal en sujetos con padecimientos psicosomáticos.
en los pacientes cuya historia Es probable que la pérdida de peso tenga una base orgánica en los pacientes cuya historia
clínica muestre anormalida-
clínica muestre anormalidades que sugieran enfermedad orgánica como causa y que además
des que sugieran enfermedad
tengan alteraciones en los estudios sistemáticos iniciales. Por lo contrario, en quienes no se
orgánica como causa y que
además tengan alteraciones en
sospeche origen orgánico y sus exámenes de escrutinio sean normales, es muy poco probable
los estudios sistemáticos iniciales. que haya alguna causa orgánica. En otras palabras, los padecimientos orgánicos suelen adver-
tirse desde la valoración inicial y ésta es de gran utilidad para guiar el protocolo de estudio
subsecuente. De acuerdo con lo anterior, cuando se sospecha una causa no orgánica es necesa-
rio realizar interrogatorio psicosocial más detallado para descubrir la causa.
Si en la evaluación inicial no se identifica la causa, el tratamiento óptimo será la vigilancia
cuidadosa sin efectuar más estudios innecesarios. Hay algunos fármacos que pueden estimular
el apetito y reducir la pérdida ponderal no se debe abusar de ellos y sólo pueden usarse bajo
prescripción médica.
CONCLUSIONES
La pérdida de peso involuntaria es un problema clínico común, secundario a muchos trastor-
nos médicos y psicosociales. En vista que puede haber una leve pérdida de peso conforme
avanza la edad, como cambio fisiológico, el médico debe tener una definición de pérdida de
peso patológica y una evaluación diagnóstica estructurada. Después de una cuidadosa historia
clínica y pruebas de laboratorio limitadas se podrá identificar a la mayoría de los pacientes con
causas orgánicas de pérdida de peso involuntaria.
LECTURAS RECOMENDADAS
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NUTRICIÓN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO < 393
INTRODUCCIÓN
La desnutrición en el paciente hospitalizado es un grave problema que pocas veces recibe la Con frecuencia los enfermos
importancia que verdaderamente tiene. En los pacientes adultos, generalmente no se registra desarrollan el estado de desnu-
el diagnóstico explícitamente, sino que se encuentra escondido en diagnósticos sindromáticos trición dentro del hospital, a la
como “síndrome consuntivo”, “pérdida de peso en estudio” o “caquexia”, entre otros, lo que vista del equipo de salud, sin que
favorece el retraso en su adecuada atención, situación que con frecuencia establece un círculo se establezca un programa de
prevención y detección oportunas,
vicioso, ya que al no tratar la desnutrición, la respuesta del paciente a los tratamientos médicos
con deterioro en la efectividad
y quirúrgicos se reduce y se incrementa la susceptibilidad a complicaciones, especialmente
de la práctica médica y en la
de índole infecciosa. calidad de vida del enfermo.
na consideración de especial importancia es que ante este panorama el internista debe
estar capacitado para reconocer a los pacientes en riesgo y establecer las medidas preventivas
y terapéuticas que estén a su alcance y utilizar los recursos que los avances en nutrición espe-
cializada ponen a su disposición.
La desnutrición energético-proteínica es un agotamiento patológico de los tejidos cor-
porales causado por una reducción de la ingestión de alimentos, generalmente agravada por
estado catabólico persistente. En este caso el diagnóstico es evidente desde el examen físico,
–que muestra una pérdida generalizada de grasa y músculo, típica de este tipo de destrucción–,
además del antecedente de una ingestión alimentaria insuficiente.
La desnutrición energético-proteínica es fácil de diagnosticar cuando se consumen las
reservas de grasa, pero en el paciente hospitalizado frecuentemente ocurre sin desgaste de
este tejido con frecuencia se presenta en pacientes con sobrepeso y obesidad, así que la pér-
dida de tejido adiposo es menos aparente. También es difícil encontrar el aspecto orido de la
caquexia cuando se sufre una deficiencia de proteínas sin déficit de energía o en los estados
de elevado catabolismo proteínico, frecuentemente observados en el enfermo con respuesta
in amatoria sistémica.
En términos prácticos la masa magra se conoce como el conjunto de tejidos metabó-
licamente activos, libres de grasa, principalmente el músculo esquelético, las vísceras, las
células hematopoyéticas y el sistema inmunitario. Esta masa libre de grasa constituye del 35
al 50% del peso total de un individuo adulto sano. El resto de los componentes lo conforman
el tejido adiposo (20 al 30%), el líquido extracelular (20%) y el esqueleto y tejido conectivo
(10 al 15%) La masa magra constituye el compartimento corporal más importante y principal
determinante de la pérdida total de peso en la mayoría de los casos de desnutrición energé-
tico-proteínica por ello es tan importante registrar seriadamente el peso de los enfermos,
una medida simple y efectiva que permite orientar hacia la temporalidad y gravedad de la
enfermedad subyacente, condicionante de la desnutrición. na pérdida ponderal del 40 al
50% habitualmente es incompatible con la vida, mientras que pérdidas moderadas inducen
importantes alteraciones bioquímicas y funcionales, especialmente en el sistema inmunitario.
Estas anomalías se harán evidentes con la pérdida involuntaria que exceda al 10%, cuando sea La pérdida ponderal del 40 al
mayor del 15 comprometerá seriamente la fisiología del organismo. 50% habitualmente es incompa-
tible con la vida, mientras que
La desnutrición energético-proteínica se caracteriza por atrofia y debilidad del m sculo
pérdidas moderadas inducen
esquelético (incluyendo los músculos de la respiración), reducción en la masa muscular car-
importantes alteraciones bioquími-
diaca, deterioro en el proceso de cicatrización, adelgazamiento de la piel (con predisposición cas y funcionales, especialmente
de lceras por dec bito), deficiencia inmunológica, fatiga e hipotermia. Generalmente ocurre en el sistema inmunitario.
394 < ASPECTOS RELEVANTES DE LA NUTRICIÓN
La desnutrición energético-proteí- expansión del líquido extracelular, situación que condiciona edema y enmascara la desnutri-
nica tiene como causa principal la ción a la vista del clínico.
inanición. Es la consecuencia de La desnutrición de moderada a grave ocurre hasta en 25% de los pacientes atendidos en
una alimentación muy deficiente o
un hospital general y conduce al incremento significativo de las complicaciones médicas y
carente por un periodo prolon-
quir rgicas que se re ejará en una estancia hospitalaria prolongada y elevada mortalidad.
gado, aparece rápidamente
cuando se suma una enfermedad
de alta demanda de sustratos FISIOPATOLOGÍA
energéticos y estructurales y no La desnutrición energético-proteínica tiene como causa principal la inanición. Es la conse-
se satisfacen estas necesidades. cuencia de una alimentación muy deficiente o carente por un periodo prolongado, y aparece
rápidamente cuando se suma una enfermedad de alta demanda de sustratos energéticos y es-
tructurales y no se satisfacen estas necesidades. La desnutrición energético-proteínica siempre
ha sido una enfermedad común y el ser humano ha desarrollado mecanismos de adaptación
para enfrentarla e incluso para frenarla. Tradicionalmente se han establecido dos tipos de des-
nutrición: a) marásmica, por deficiencia de energía y proteínas y b) ashior or.
Marasmo
curre por deficiencia de energía y proteínas. Clínicamente se manifiesta por pérdida im-
portante del tejido adiposo y de la masa magra. curre en enfermedades crónicas como el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida, la tuberculosis o el cáncer. Es el resultado de una
respuesta adaptativa del organismo en un intento de reducir su actividad metabólica general
para ahorrar el máximo de energía, sacrificando los tejidos de alta demanda energética.
Kwashiorkor
curre por deficiencia de proteínas, con la consecuente dilución plasmática y edema. sta
es la desnutrición que generalmente afecta a los pacientes hospitalizados que sufren de una
enfermedad hipercatabólica sin la adecuada provisión de nutrimentos. Se asocia con elevadas
tasas de morbilidad y mortalidad. El costo fisiológico de esta adaptación es una reducción del
gasto metabólico y de la masa muscular sus consecuencias clínicas son debilidad, fatiga, limi-
tación en la capacidad funcional, especialmente cardiovascular, respiratoria e inmunológica,
hipotermia y reducción en las reservas proteínicas.
Relación inflamación-desnutrición
Los enfermos con lesiones tisulares graves comúnmente desarrollan una respuesta hiperme-
tabólica que conforma la base del síndrome de respuesta sistémica in amatoria, que se define
con la presencia de dos o más de los siguientes elementos: fiebre (o hipotermia), taquicardia,
taquipnea o leucocitosis.
tras características del síndrome de respuesta sistémica in amatoria incluyen cambios
en las concentraciones de proteínas de fase aguda, incremento en el gasto energético, aumen-
to de recambio de proteínas, anorexia y desgaste muscular. Se considera que el consumo de
proteínas representa el costo metabólico de los aminoácidos que rápidamente son moviliza-
dos para la cicatrización y síntesis de componentes estructurales de la célula y del sistema
inmunitario. En este contexto, el apoyo nutricional debe ser parte de la terapéutica general de
los enfermos en estas condiciones, con la finalidad de limitar más que revertir la pérdida de
proteína corporal.
En un hospital general o de especialidades, con frecuencia se observa caquexia, que ocurre
en pacientes con enfermedades in amatorias o cáncer asociadas con pérdida de peso continua.
El costo fisiológico de la desnutri-
curren cambios en la concentración de proteínas séricas de fase aguda, algunas de las cuales
ción es una reducción del gasto
metabólico y de la masa muscular;
se elevan (proteína C reactiva, fibrinógeno y ferritina), mientras que otras se reducen (transfe-
sus consecuencias clínicas son rrina, prealbúmina y albúmina). Se acompaña de la anemia de la enfermedad crónica, anorexia
debilidad, fatiga, limitación en la y nulificación de una adaptación a la inanición previamente exitosa. Esta adaptación es de suma
capacidad funcional, especialmen- importancia en el pronóstico de la desnutrición energético-proteínica y, por tanto, es fundamen-
te cardiovascular, respiratoria e tal identificar los factores que la limitan o la impiden (cuadro 64.1).
inmunológica, hipotermia y reduc- La desnutrición asociada con in amación crónica moderada no se restringe necesaria-
ción en las reservas proteínicas. mente a los pacientes con cáncer o enfermedades in amatorias. Se le reconoce con mayor fre-
NUTRICIÓN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO < 395
A. Historia
1 Pérdida de peso
Pérdida total en los últimos seis meses: cantidad kg:_____ %: ______
cambio en las últimas dos semanas: Aumento: ________
Sin cambio: ______
Disminución: _____
ninguno: ___ náusea: ____ Vómito: ____ Diarrea: ____ Anorexia: ___
4 capacidad funcional
Modificado de: Detsky AS, et al. What is subjective global assessment of nutritional status JPen 1987;11:8-13.
• Pérdida involuntaria de peso mayor del 10% en los seis meses previos, especialmente en las
últimas cuatro semanas (fracaso en la adaptación)
• ingestión de alimentos severamente disminuida
• Pérdida de músculo y grasa; hay edema o ascitis
• Síntomas persistentes, especialmente en las últimas dos semanas (anorexia, náusea, vómito, diarrea)
• Marcada reducción de la actividad física
• estrés metabólico debido a traumatismo, inflamación o infección
NUTRICIÓN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO < 397
estrés metabólico. Por otra parte, la hipoalbuminemia tiene implicaciones pronósticas adver- Es común que los pacien-
sas, sin importar que sea secundaria a estrés metabólico o al fracaso en los mecanismos de tes hipoalbuminémicos sean
adaptación de la desnutrición energético-proteínica. catabólicos, sufran inanición y
deban someterse a una evalua-
Es común que los pacientes hipoalbuminémicos sean catabólicos, sufran inanición y de-
ción nutricional más profunda.
ban someterse a una evaluación nutricional más profunda. La reducción de los valores de
albúmina que no correlaciona con el grado de estrés indica que se ha hecho un juicio inapro-
piado de la gravedad de la enfermedad subyacente y de la desnutrición energético-proteínica
por lo tanto, será necesario reexplorar cuidadosamente el estado del enfermo (cuadro 64.4).
TRATAMIENTO
El apoyo nutricional endovenoso puede prevenir, revertir o limitar la desnutrición energético-
proteínica avanzada y mejorar el curso clínico de un padecimiento grave, pero en todos los
casos deberá contrastarse el probable beneficio con los riesgos de la nutrición parenteral en
la desnutrición energético-proteínica moderada a grave, incluso un periodo breve de apoyo
nutricional.
Con frecuencia la desnutrición no se reconoce en el contexto hospitalario, aun en los
casos avanzados. Con ello se pierde la oportunidad de mejorar el pronóstico del enfermo y se
desarrolla una práctica médica ineficaz e insegura. En la actualidad existe una amplia gama de Con frecuencia la desnutrición no
fórmulas nutricionales enterales y parenterales, así como implementos para su administración. se reconoce en el contexto hospita-
La alimentación por vía oral es más fisiológica, inocua y económica y, por tanto, debe ser la lario, aun en los casos avanzados.
vía de elección cuando esté disponible. Cuando los requerimientos nutricionales no puedan Con ello se pierde la oportunidad
de mejorar el pronóstico del en-
satisfacerse con la dieta, deberá considerarse la alimentación forzada. Cuando el tubo gastro-
fermo y se desarrolla una práctica
intestinal no pueda utilizarse, habrá que cambiar a la nutrición parenteral.
médica ineficaz e insegura.
En los pacientes críticamente enfermos, por lo general atendidos en una unidad de cui-
dados endovenosos, el apoyo nutricional endovenoso puede reducir las complicaciones, pero
hasta el momento no existen pruebas fehacientes de que disminuya la mortalidad. Es probable
que la complejidad de estos enfermos y las m ltiples variables que intervienen dificulten sa-
ber el peso real que tiene esta intervención en los resultados finales. También es probable que
aún no se haya encontrado la mejor manera de proporcionar la alimentación parenteral a este
grupo de pacientes (figura 64.1).
La ciencia médica ha dado pasos gigantes en la comprensión de los mecanismos de la
enfermedad y su tratamiento. Hoy la intervención médica también se ha vuelto más agresiva
y con ello se han logrado mejores resultados. El punto de partida para lograr el éxito de estas
intervenciones es que el paciente esté en condiciones de soportar las diferentes intervenciones
con el menor número de complicaciones. El internista, con su visión general e integral del
enfermo y de la enfermedad, debe tener la capacidad para detectar y tratar la desnutrición,
que con frecuencia ocurre aun dentro del hospital, a fin de lograr una práctica médica eficaz,
segura y de alta calidad.
398 < ASPECTOS RELEVANTES DE LA NUTRICIÓN
- Evaluación clínica
- Médica
- Historia nutricional
- Evaluación antropométrica
- Evaluación bioquímica
- Cálculo de requerimientos
¿TIENE APETITO?
- Desnutrición grave
- Anciano
- Estrés metabólico
elevado SÍ NUTRICIÓN
POR SONDA
NUTRICIÓN
NO SÍ
PARENTERAL
- Dieta natural
- Complementos orales
NO
SÍ NO SÍ
LECTURAS RECOMENDADAS
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NUTRICIÓN EN LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS < 399
INTRODUCCIÓN
En México, como en los países económicamente desarrollados, los principales padecimientos Las recomendaciones dietéticas
causantes de mortalidad y morbilidad (incluyendo la enfermedad coronaria, hipertensión arte- son: realizar cambios saludables
rial, cáncer, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal y obesidad) se en la alimentación para preve-
encuentran estrechamente vinculados con los hábitos de alimentación, ya sea como un factor nir o retrasar la mayor parte de
causal o agravante. las enfermedades crónicas que
En 1981, Doll y Peto establecieron la relación formal entre la alimentación y las enferme- afectan a la población mexicana.
dades crónicas al estimar que al menos 35% de las muertes por cáncer podrían ser atribuidas
a la dieta. Desde entonces, muchos estudios de epidemiología analítica y experimental han
intentado aclarar la relación de la dieta con múltiples enfermedades crónicas, con diversos
grados de éxito. La epidemiología nutricional es una ciencia inexacta, pero ciertos hallazgos
se han reproducido consistentemente en múltiples estudios y han servido como fundamento
para el establecimiento de las recomendaciones dietéticas para la población en general.
Las recomendaciones dietéticas emanadas de diversas organizaciones sanitarias pueden
implementarse fácilmente y son un punto de inicio para ayudar a los pacientes a realizar cam-
bios saludables en su alimentación a fin de prevenir o retrasar la mayor parte de las enferme-
dades crónicas que afectan a la población mexicana.
GRASA DIETÉTICA
Estudios epidemiológicos observacionales y ensayos clínicos de prevención primaria han
mostrado una asociación positiva entre las concentraciones séricas de colesterol y la inciden-
cia y mortalidad de la enfermedad cardiovascular. Las lipoproteínas de baja densidad (LDL)
constituyen el principal transportador de colesterol en la circulación. También son las lipo-
proteínas más aterogénicas en los humanos. Por cada incremento de 1 mg/dL de LDL, existe
un incremento del 1 al 2% de riesgo de enfermedad coronaria. El mecanismo aterogénico
involucra la oxidación de las partículas de ácidos grasos poliinsaturados presentes en las LDL. Se recomienda limitar la inges-
Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) también participan en el transporte del coleste- tión total de grasa a no más
rol de los tejidos periféricos al hígado. Es una lipoproteína antiaterogénica, y sus concentra- del 30% de la energía total.
ciones séricas se correlacionan inversamente con el riesgo de isquemia miocárdica. El incre-
mento de 1 mg/dL en el suero se asocia con reducción del 2 al 3% de cardiopatía coronaria.
na concentración baja de HDL es un factor de riesgo cardiovascular reconocido, aun cuando
la concentración total de colesterol no se encuentre elevada.
El triacilglicerol (triglicérido, TG) constituye la principal forma de grasa en la dieta. Su
concentración también se asocia con el riesgo de enfermedad cardiovascular sin embargo, no
es un factor de riesgo independiente. La concentración elevada de triglicéridos puede promo-
ver la aterogénesis al inducir la formación de partículas densas y pequeñas de LDL, que son
especialmente aterogénicas. La hipertrigliceridemia también se asocia con una concentración
baja de HDL e incremento en la coagulabilidad sanguínea.
La concentración sanguínea de colesterol es proporcional al porcentaje de energía consu-
mida como grasa, sin importar la composición de la misma. Por la tanto, se recomienda limitar
la ingestión total de grasa a no más del 30% de la energía total. La reducción adicional en el
consumo de grasa puede agregar beneficios cardiovasculares, pero probablemente sean míni-
mos. Cuando se restringe de manera importante la grasa en la dieta (con reemplazo de calorías
por carbohidratos), se incrementa la concentración de triglicéridos y se reduce la de HDL.
La grasa dietética está constituida por varios ácidos grasos y colesterol. Para reducir el
colesterol es más importante el tipo de grasa que la cantidad total ingerida. Los ácidos grasos La grasa dietética está constituida
saturados (AGS) de la dieta elevan considerablemente el colesterol, especialmente LDL y en por varios ácidos grasos y
menor proporción HDL. El principal responsable de este efecto es el ácido palmítico (que se colesterol.
400 < ASPECTOS RELEVANTES DE LA NUTRICIÓN
Para reducir el colesterol es más encuentra en carnes, mantequilla, grasas vegetales, especialmente aceite de coco). La inges-
importante el tipo de grasa que tión de grasa saturada debe limitarse entre 8 y 10% de la energía consumida y a menos del
la cantidad total ingerida. 7% si existe una respuesta inadecuada en la reducción del colesterol sanguíneo. Para reducir
la ingestión de grasa saturada es recomendable reducir el consumo de carne en general, es-
pecialmente de cortes de carnes rojas con grasa visible (cordero y cerdo) y los productos que
contengan leche entera. Esta limitación debe acompañarse de un incremento en el consumo de
leguminosas, cereales integrales y verduras.
Los ácidos grasos poliinsaturados pueden clasificarse como omega 6 y omega 3, depen-
diendo de la localización de la primera doble ligadura. El principal ácido graso omega 6 es el
ácido linoleico, un ácido graso esencial encontrado en aceites vegetales como el de maíz. ti-
lizar este ácido graso en lugar de AGS produce una reducción sanguínea tanto del colesterol
total como de las fracciones LDL y HDL.
La principal fuente dietética de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 se encuentra en la
soya, la canola y los aceites marinos. El ácido linolénico también reduce las LDL cuando se
utiliza en vez de los AGS. Sin embargo, su principal efecto es la reducción de triglicéridos.
Además, el ácido linoleico se transforma en el organismo en ácidos eicosapentaenoico (EPA)
y docosahexaenoico (DHA), que reducen el riesgo de trombosis, la tensión arterial y la excita-
bilidad cardiaca y, por tanto, el potencial de arritmias. Los aceites de peces de aguas frías son
ricos en EPA y DHA. Las bajas tasas de enfermedad coronaria en países con elevado consumo
de estos productos sugieren que el consumo de pescado al menos una vez por semana confiere
protección contra la enfermedad cardiovascular. Así, es recomendable incrementar su consu-
mo, especialmente en sustitución de carnes rojas con alto contenido de AGS.
Los ácidos grasos monoinstaturados cis (AGMC) han sido motivo de amplios estudios. El
ácido oleico es abundante en los aceites de oliva y canola y también se encuentra en las nue-
ces. La dieta mediterránea tradicional contiene estos aceites en cantidades elevadas, principal-
La dieta mediterránea reduce
mente por el uso liberal del aceite de oliva. Los habitantes de estas regiones, que consumen
las LDL e incrementa las HDL.
esta dieta, generalmente tienen tasas bajas de enfermedad cardiovascular, por lo que se asume
que los AGMC son cardioprotectores. La dieta mediterránea reduce las LDL e incrementa las
HDL. También reduce las concentraciones de glucosa y triglicéridos en pacientes diabéticos
tipo 2. tra propiedad importante del aceite de oliva extravirgen es su elevado contenido del
sustancias antioxidantes, como tocoferoles y avonoides. Es recomendable una ingestión total
del 13 de AGM, a expensas de los ácidos grasos saturados.
Los ácidos grasos monoinsaturados trans (AGMT) se producen por la hidrogenación de
los ácidos grasos poliinsaturados, transformándolos de ácidos líquidos en grasas semisólidas
para su utilización en alimentos industrializados. La hidrogenación produce formación de do-
bles ligaduras trans. Los ácidos grasos así producidos tienen una conformación similar a la de
los ácidos grasos saturados. Ellos se encuentran en las margarinas, galletas, alimentos chatarra
y comida rápida. Estos ácidos grasos tienen el mismo efecto en el perfil lipídico que los AGS,
pero también reducen las concentraciones de HDL, siendo aún más aterogénicos, por lo que
debe desalentarse su ingestión.
El colesterol dietético se asocia positivamente tanto con las concentraciones séricas de
colesterol como con el riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, tiene menor impac-
to que los ACS o los AGC . El colesterol se encuentra solamente en los productos de origen
animal (yema de huevo, carnes con grasa visible, lácteos). Su ingestión debe limitarse a menos
de 300 mg/día en sujetos sanos y menos de 200 mg/día en pacientes hiperlipidémicos.
El consumo elevado de grasa en la dieta se vincula con incremento del riesgo de enfer-
medad cardiovascular y de otros padecimientos crónicos, especialmente cáncer de mama, de
colon, de próstata y de páncreas.
El consumo elevado de grasa en
En resumen, con base en la bibliografía actualmente disponible, las recomendaciones de
la dieta se vincula con incre-
mento del riesgo de enfermedad
grasa en la alimentación son las siguientes: ácidos grasos saturados 7% del total del consu-
cardiovascular, así como de otros mo de energía ácidos grasos poliinsaturados, 10 ácidos grasos monoinsaturados, 13 . El
padecimientos crónicos, espe- contenido total de energía procedente de la grasa no debe ser mayor a 30%. Los ácidos grasos
cialmente cáncer de mama, de poliinsaturados y monoinsaturados deben ser los constituyentes principales de la grasa dieté-
colon, de próstata y de páncreas. tica, con cantidades mucho más pequeñas de ácidos grasos saturados.
NUTRICIÓN EN LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS < 401
SODIO
El papel del sodio en la patogénesis de la hipertensión arterial aún es motivo de controver-
sia. La hipertensión es extremadamente rara en las poblaciones con un consumo bajo de sal.
Existen numerosos estudios epidemiológicos observacionales que muestran una correlación
positiva entre la ingestión de sodio y la hipertensión sistólica y diastólica. Sin embargo, estos
trabajos deben contrastarse con los resultados de los realizados en vegetarianos, y no bebedo-
res de alcohol con elevada ingestión de sal, que sugieren que otros factores dietéticos juegan
402 < ASPECTOS RELEVANTES DE LA NUTRICIÓN
La relación entre el sodio y la un papel más importante en el desarrollo de hipertensión arterial que la sal. Aunque la reduc-
presión arterial no es simple. ción en la ingestión de sal no tiene un impacto importante a nivel individual, sí puede serlo en
Mientras que algunos individuos las tasas de prevalencia de hipertensión arterial a nivel poblacional.
responden al exceso de sodio con
La relación entre el sodio y la presión arterial no es simple. Mientras que algunos indi-
un incremento en la tensión arte-
viduos responden al exceso de sodio con un incremento en la tensión arterial (denominados
rial (denominados “sensibles a la
sal”), otros no tienen esta respues-
“sensibles a la sal”), otros no tienen esta respuesta. Aproximadamente 30 al 50% de los pa-
ta. Aproximadamente 30 al 50% cientes con hipertensión y 15 al 33% de los sujetos normotensos son sensibles a la sal.
de los pacientes con hipertensión Debido a que la mayoría de la población mexicana consume sal en exceso y a que no
y 15 al 33% de los sujetos nor- existen efectos adversos de la restricción moderada de sodio, como medida preventiva
motensos son sensibles a la sal. debe recomendarse una ingestión menor a 2,400 mg/día. Ello es equivalente a 6 g de
sal (aproximadamente una cucharada cafetera). Cerca del 5 al 10% del sodio ingerido
se encuentra naturalmente en los alimentos, sobre todo en la carne. El resto se añade
en la preparación o en la mesa, o se consume en alimentos procesados. Para lograr una
reducción significante en el consumo de sal es conveniente retirar el salero de la mesa,
restringir la sal utilizada en la cocina y limitar el consumo de alimentos procesados y
comida rápida.
El incremento en la ingestión de potasio proporciona protección contra los efectos noci-
vos de una dieta rica en sodio, aunque la administración complementaria de potasio para la
prevención de hipertensión actualmente no se recomienda. Sin embargo, sí es conveniente el
consumo libre de frutas y verduras frescas ricas en potasio (plátano, naranja, ciruela, guayaba)
en individuos sanos. Las verduras y frutas procesadas generalmente carecen de potasio y son
más altas en sodio cuando se les compara con las no procesadas.
CALCIO Y VITAMINA D
El calcio es un componente integral del hueso, en forma de hidroxiapatita, que es una es-
El incremento en la ingestión
de potasio proporciona protec-
tructura cristalina de fosfato de calcio localizada en la matriz orgánica de colágeno. El calcio
ción contra los efectos nocivos es un nutrimento esencial para la formación y mantenimiento de la estructura ósea. Se han
de una dieta rica en sodio. identificado dos periodos de la vida que in uyen en el riesgo de osteoporosis y durante los
cuales la ingestión de calcio es fundamental. El primero ocurre antes de los 30 años de edad,
y particularmente antes de los 20. Durante este periodo, la norma es un balance positivo, con
formación de hueso que excede a la reabsorción. En este periodo se logra la mayor densidad
ósea. Después de los 30 años prácticamente no hay incremento en la masa ósea. Por lo tanto,
la ingestión óptima de calcio en la infancia y adolescencia es decisiva para lograr el máximo
pico de masa ósea. En concordancia, la ingestión dietética recomendada es de 1,200 a 1,500 mg/día
en adolescentes y adultos jóvenes.
Después de los 30 años y hasta antes de la menopausia en la mujer y antes de los 50 años
en el hombre, la masa ósea permanece relativamente estable, con una reabsorción equivalente
a la formación de hueso. La recomendación para este grupo de edad es de l,000 mg de calcio
al día, una cantidad que mantendrá una adecuada masa ósea durante este periodo.
El segundo periodo crítico en la ingestión de calcio ocurrirá después de la menopausia.
Como respuesta a la reducción de los estrógenos circulantes que conlleva la menopausia, la
reabsorción ósea se incrementa en un intento fisiológico de formar hueso nuevo. Este des-
equilibrio continuará durante 8 a 10 años y resultará en una pérdida de masa ósea del 15 al
20%. En este periodo y en los años que le siguen debe insistirse en la adecuada ingestión de
calcio para ayudar a reducir la pérdida de masa ósea. Los efectos del aporte complementario
Después de los 30 años y hasta
de calcio son menores que los que se consiguen con la terapia de reemplazo hormonal. La
antes de la menopausia en la
ingestión diaria recomendada para la mujer en este grupo de edad es de 1,500 mg día. n
mujer y antes de los 50 años en el
hombre, la masa ósea perma-
consumo inadecuado de calcio en el hombre también produce osteoporosis. Generalmente
nece relativamente estable. la ingestión en este grupo poblacional es menor a 600 mg/día. La recomendación es de
1,200 mg/día.
En los adultos mayores de 65 años el balance de calcio generalmente es negativo debido
a una reducción en la ingestión y absorción de calcio y de vitamina D. En este grupo se reco-
mienda ingerir 1,500 mg de calcio/día.
NUTRICIÓN EN LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS < 403
Debido a que el consumo reducido de calcio se ha relacionado con la causa de otras enfer-
medades crónicas, como hipertensión arterial, cáncer colorrectal, accidente vascular cerebral Para la utilización óptima del
isquémico e incluso nefrolitiasis, se debe insistir en su adecuada provisión. calcio se requieren cantidades
adecuadas de vitamina D. Su
Para la utilización óptima del calcio se requieren adecuadas cantidades de vitamina D.
principal metabolito, el 1,25
Su principal metabolito, el 1,25 dehidroxicolecalciferol, facilita la absorción de calcio en el
dehidroxicolecalciferol, facilita la
intestino. Por lo tanto, es conveniente lograr el aporte apropiado de vitamina D a través de absorción de calcio en el intestino.
la ingestión adecuada y una exposición satisfactoria a la luz del sol. Las recomendaciones
actuales de vitamina D son de 5 mg día (200 día) hasta la edad de 50 años, 10 mg día (400
día) entre 51 y 70 años y 15 mg (600 día) a partir de los 71 años, tanto en el hombre
como en la mujer. Las principales fuentes dietéticas de vitamina D son los productos lácteos
fortificados, salmón y sardina. Cuando la ingestión dietética y la exposición a los rayos solares
son inadecuadas, es conveniente proporcionarla a través de complementos.
ANTIOXIDANTES DIETÉTICOS
Los antioxidantes han recibido mucha atención tanto en la literatura científica y popular como
en los medios de comunicación. na proporción sustancial de la población general consume
regularmente vitaminas antioxidantes. Sin embargo, los resultados de algunos estudios sugie-
ren que la administración complementaria de antioxidantes tiene un efecto benéfico dudoso e
incluso puede ser peligrosa en algunos individuos.
Los radicales libres son especies reactivas de oxígeno que se producen en las reacciones
bioquímicas endógenas. El daño por radicales libre se ha implicado en la patogénesis de varias
enfermedades crónicas, especialmente cardiovasculares, cáncer y las complicaciones crónicas
de la diabetes mellitus. El exceso en la producción de radicales libres también contribuye al
daño tisular visto en la artritis reumatoide, enfermedad in amatoria intestinal (incluyendo la
Estudios epidemiológicos recientes
enfermedad de Chron y la colitis ulcerosa crónica inespecífica), cataratas, degeneración ma-
han mostrado que una dieta rica
cular y enfermedades neurodegenerativas. El estrés oxidativo tiene una importancia capital en en frutas y verduras protege contra
el proceso de envejecimiento. la peroxidación lipídica. Ésta es
El organismo humano tiene su propio sistema de defensa para evitar el daño de los radi- una razón para alentar a los pa-
cales libres, esencialmente constituido por los nutrimentos antioxidantes, que directamente cientes a consumir al menos cinco
pueden inactivarlos. Estos nutrimentos incluyen: a) el alfatocoferol, el isómero más activo y a siete e idealmente nueve racio-
abundante de la vitamina E y principal antioxidante del medio lipídico, presente en todas las nes de frutas y verduras al día.
membranas celulares b) el ácido ascórbico (vitamina C), el antioxidante hidrosoluble más
potente c) el betacaroteno (un precursor de la vitamina A) y los avonoides (compuestos
fenólicos encontrados en las plantas).
Estudios epidemiológicos recientes han mostrado que una dieta rica en frutas y verdu-
ras protege contra la peroxidación lipídica. sta es una razón para alentar a los pacientes a
consumir al menos cinco a siete e idealmente nueve raciones de frutas y verduras al día, una
cantidad que en la actualidad consume menos del 20% de la población.
ENERGÍA
El incremento en la ingestión calórica sin un aumento correspondiente en el gasto de energía
resulta, a lo largo del tiempo, en la acumulación excesiva de grasa con la obesidad correspon-
diente. En México más del 60% de los adultos sufren sobrepeso u obesidad, problema que ha
cobrado un comportamiento epidémico.
El exceso de grasa corporal, especialmente la abdominal, es un factor de riesgo de varias
enfermedades, especialmente de índole cardiovascular. La obesidad también se ha relaciona-
do con resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa y es un factor de riesgo importante
de diabetes mellitus tipo 2. tros padecimientos estrechamente vinculados con la obesidad
son la litiasis vesicular y varios tipos de cáncer (mama, cuello uterino, endometrio, ovario, El exceso de grasa corporal,
vesícula, colon y próstata). especialmente la abdominal,
Debido a la evidencia que asocia la obesidad con las enfermedades anteriores, es con- es un factor de riesgo de varias
veniente mantener un peso saludable y en los pacientes con obesidad o sobrepeso lograr un enfermedades, especialmente
índice de masa corporal (peso en kg dividido por el cuadrado de la talla en cm) menor a 25. de índole cardiovascular.
404 < ASPECTOS RELEVANTES DE LA NUTRICIÓN
Aunque no se logre llegar a esta meta, una reducción modesta de peso disminuye el riesgo de
enfermedad.
El internista debe orientar al enfermo sobre programas de reducción y control de peso que
tengan fundamentos científicos, que incorporen dietas inocuas y nutricionalmente adecuadas
y que incluyan modificación conductual y ejercicio aeróbico. En todo programa debe insistirse
en el mantenimiento del peso.
Los efectos positivos del consumo
moderado de alcohol deben so- ALCOHOL
pesarse contra las consecuencias Cuando se representa como una curva, la relación entre el consumo de alcohol y la mortalidad
deletéreas del consumo elevado. generalmente tiene forma de . La abstinencia tiene tasas de mortalidad ligeramente mayores
que el consumo moderado, mientras que el consumo elevado tiene tasas muy altas. Los estu-
dios internacionales de correlación muestran de manera consistente menor mortalidad entre
los individuos que consumen una a dos raciones de alcohol al día. Este efecto protector se
debe principalmente a la reducción de riesgo cardiovascular y de enfermedad cerebrovascular
isquémica.
Los efectos positivos del consumo moderado deben sopesarse contra las consecuencias
nocivas del consumo elevado, que se asocia con hipertensión arterial, cardiomiopatía e in-
farto cerebral hemorrágico. Más de tres raciones diarias se asocian con hipertensión arterial
e hipertrigliceridemia. El exceso en su consumo también se relaciona con riesgo de algunas
neoplasias malignas incluyendo cáncer de la cavidad bucal, esofágico, laríngeo, de mama y
El médico debe cumplir su papel colorrectal. También es un factor de riesgo establecido de enfermedad hepática, como híga-
de educador. En un individuo moti- do graso, hepatitis alcohólica y cirrosis y se asocia con mayor mortalidad por pancreatitis y
vado, el potencial de la alimenta- hemorragia del tubo digestivo alto. La ingestión excesiva de alcohol es un factor de riesgo de
ción adecuada para la prevención
osteoporosis, pero un consumo moderado se ha relacionado con mayor densidad ósea.
de enfermedades es sustancial.
Las recomendaciones actuales se centran en consumir una ración de alcohol (330 mL de
cerveza, 120 mL de vino o 30 mL de bebidas destiladas) en la mujer y dos en el hombre.
CONCLUSIONES
Las recomendaciones presentadas en los cuadros 65.1 y 65.2 tienen fundamento en las evi-
dencias actualmente disponibles. Sin embargo, el gran reto es encontrar una manera efectiva
de ponerlas en práctica.
Es conveniente mantener como base de la alimentación las verduras, las frutas, los ce-
reales y, especialmente en el caso de México por su cultura alimentaria, las leguminosas.
Las carnes rojas, los lácteos y las grasas y harinas refinadas deben consumirse en cantidades
Es conveniente mantener como
mucho menores. El médico debe cumplir su papel de educador. En un individuo motivado, el
base de la alimentación las potencial de la alimentación adecuada para la prevención de enfermedades es sustancial.
verduras, las frutas, los ce-
reales y, especialmente en el
caso de México por su cultura
alimentaria, las leguminosas.
Cuadro 65.1. Guías generales de alimentación
• Variedad en la alimentación
• equilibrar el consumo de alimentos con actividad física
• Mantener o mejorar el peso corporal
• consumir una alimentación rica en cereales integrales, verduras, frutas y leguminosas
• elegir una dieta baja en grasa total, grasa saturada y colesterol
• consumir moderadamente hidratos de carbono
• Restringir el consumo de sal y sodio
• el consumo de alcohol debe ser moderado
NUTRICIÓN EN LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS < 405
• Saturada 7%
• Poliinsaturada 10%
• Monosaturada 13%
colesterol (mg/día) 300
Si la respuesta no fue adecuada 200
Fibra (g/día) 25-30 (10-13 g/1,000 kcal)
Relación fibra insoluble/soluble 3:1
Sodio (mg/día) 2 00
calcio (mg/día)
• edad 9 a 24 años 1,200-1,500
• edad 25 a 50 años 1,000
• edad 51 a 65 años 1,200
• edad mayor a 65 años 1,500
Vitamina D (mg/día)
• edad 9 a 50 años 5
• edad 51 a 70 años 10
• edad mayor a 71 años 15-20
• Mujeres 1
• Hombres 2
LECTURAS RECOMENDADAS
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406 < ASPECTOS RELEVANTES DE LA NUTRICIÓN
La desnutrición por sí misma altera Se conoce como nutrición parenteral o nutrición endovenosa a un método de infusión de
el estado fisiológico y reduce la so- soluciones hipertónicas que contienen hidratos de carbono, aminoácidos, lípidos, vitaminas,
brevivencia del paciente. minerales y agua. La administración de estos nutrientes necesariamente debe llevarse a cabo
a través de un catéter de acceso central a la vena cava, generalmente por la vena subclavia.
Antes de 1960, cuando no se había desarrollado esta técnica de cateterismo venoso ni se con-
taba con los dispositivos adecuados, la nutrición parenteral se limitaba a la administración
de soluciones mínimamente hipertónicas infundidas a través de venas periféricas existían
dificultades por sobrecarga de volumen, breve duración del acceso venoso e insuficiente pro-
visión de nutrimentos. Gracias al acceso venoso central, la nutrición parenteral se desarrolló
vigorosamente y hoy es una práctica común en la mayoría de los centros hospitalarios.
El apoyo nutricional debe indicarse
en pacientes que sufren nula o in- INDICACIONES
suficiente ingestión alimentaria por La desnutrición por sí misma altera el estado fisiológico y reduce la supervivencia del pa-
tiempo prolongado, con desnutri-
ciente. Existe evidencia importante en numerosos estudios aleatorizados y controlados que
ción preexistente, periodos prolon-
demuestran que el apoyo nutricional in uye favorablemente en los resultados de atención al
gados de enfermedad, falla multior-
gánica significativa o incremento en
enfermo al reducir las consecuencias de la desnutrición (incremento de infecciones, pobre
las demandas metabólicas. cicatrización, retardo en la rehabilitación y mortalidad general). En diferentes condiciones
patológicas se ha documentado una clara asociación entre la desnutrición y resultados de
tratamiento ineficaces. El apoyo nutricional debe indicarse en pacientes que sufren nula o
insuficiente ingestión alimentaria por tiempo prolongado, con desnutrición preexistente, pe-
riodos prolongados de enfermedad, falla multiorgánica significativa o incremento en las de-
mandas metabólicas, como en el periodo perioperatorio o en condiciones de traumatismo. En
el cuadro 66.1 se muestran diferentes condiciones en las que la nutrición parenteral total ha
mostrado su utilidad.
CONTRAINDICACIONES
nestabilidad hemodinámica y metabólica importantes constituyen contraindicaciones abso-
lutas para iniciar nutrición parenteral. Los pacientes con adecuado estado nutricional o con
un tracto gastrointestinal funcional en términos generales no deben recibir esta modalidad
terapéutica. Si ésta se requiere, siempre debe considerarse dar suplementación enteral.
Proteínas
Los requerimientos de proteínas en la nutrición parenteral son satisfechos con una mezcla
de aminoácidos. Estos requerimientos son variables de acuerdo con las condiciones del en-
fermo. En un sujeto normal el requerimiento es de 0.8 g/kg de peso ideal. En el cuadro 66.4
se muestran los requerimientos en diferentes situaciones clínicas. En el cálculo de la fórmula
proteínica debe tenerse en cuenta el estado de las funciones renal y hepática, ya que en caso
de insuficiencia de estos órganos debe prevenirse la hiperazoemia o la encefalopatía hepática.
Cuadro 66.3. Peso ideal (kg) de acuerdo con: sexo, talla (m) y complexión
HOMBRE MUJER
insulina rápida por cada 100 mL de nutrición parenteral total, una unidad de heparina estándar
por cada mililitro de nutrición parenteral total. Existen soluciones multivitamínicas y de oli-
goelementos diseñadas para suplementación de nutrición parenteral total. Se recomienda una
dosis de 10 mL de cada una de estas soluciones (cuadro 66.5).
en salud 0.8
Hospitalizado:
estrés mínimo 1-1.2
estrés moderado 1.2-1.5
estrés grave 1.5-2
insuficiencia renal (con diálisis) 1-1.5
insuficiencia renal (sin diálisis) 0.6-1
insuficiencia hepática (con encefalopatía) 0.6-1
insuficiencia hepática (sin encefalopatía)) 1-1.5
Acetato 55 70-220
calcio 5 0-10
cloro 35 0-150
Magnesio 10 0-15
Fosfato 10 0-80
Potasio 30 0-80
Sodio 35 0-150
insulina 1 Ui/100 mL nPT
Heparina 1 Ui/mL nPT
Multivitaminas 10 mL
Vitamina c 500 mg
Oligometales 10 mL 0 a 20
Lípidos
Dependiendo de los protocolos de cada equipo de apoyo nutricional, las soluciones lipídicas
pueden infundirse conjuntamente con el resto de los componentes de la nutrición parenteral Las calorías derivadas de los
o separadamente. La escuela europea por muchos años las ha infundido conjuntamente, a lípidos generalmente representan
diferencia de la estadounidense, que acostumbra administrarlas por separado. En México, 30% del contenido total del cálculo
la administración simultánea es la práctica habitual. Las calorías derivadas de los lípidos energético y en raras ocasiones
generalmente representan 30% del contenido total del cálculo energético y en raras ocasiones deberán exceder de 40%.
deberán exceder de 40%. Frecuentemente se utiliza una emulsión de aceite de soya a 20%
constituida de triglicéridos de cadenas mediana y larga que aporta 2 kcal/mL.
Una vez que se inicia la nu- y electrólitos séricos con calcio, fósforo y magnesio. Es conveniente un examen general de
trición parenteral se debe orina. Se deben registrar medidas antropométricas basales y seriadas: constitución, peso, talla,
avanzar progresivamente hasta peso ideal, índice de masa corporal, porcentaje de grasa corporal y masa muscular. El registro
proporcionar el requerimiento del cuidado de enfermería reviste importancia fundamental: signos vitales completos, condi-
total entre 48 y 72 horas.
ción de adaptación al medio hospitalario y un cuidadoso control de líquidos. na vez que se
inicia la nutrición parenteral se debe avanzar progresivamente hasta proporcionar el requeri-
miento total entre 48 y 72 horas.
Las soluciones de nutrición parenteral total con una tonicidad mayor de 1 900 m sm g
(nutrición central) deben infundirse a través de un catéter de dos o tres luces de acceso sub-
clavio o yugular, cuya punta quede localizada en la vena cava superior, justo a la entrada a la
aurícula derecha, pero nunca en ella. La infusión de soluciones con la tonicidad anterior en
venas periféricas produce trombo ebitis y frecuentemente trombosis.
En situaciones en las que se tenga contemplado un apoyo nutricional breve, generalmente
menor de una semana y en pacientes que no tengan un elevado requerimiento energético-
proteínico, se pueden administrar soluciones por venas periféricas con una osmolaridad de
600 a 900 m sm g. Existen en el mercado diferentes marcas comerciales que facilitan la
disponibilidad del producto, ya que no se requiere de una central de mezclas. Generalmente
contienen glucosa a 10% y aminoácidos a 5%. Para minimizar complicaciones vasculares se
debe hacer un cambio del acceso venoso cada 48 a 72 horas.
MONITOREO
Ya iniciada la nutrición parenteral el médico y el resto de los miembros del equipo de salud
deberán realizar una evaluación prospectiva a fin de prevenir las complicaciones asociadas
La hiperglucemia ocurre cuando con el procedimiento (cuadro 66.6). Ello implica un programa de vigilancia con estudios seria-
la solución nutricional se infunde
dos de laboratorio y un cuidado diligente del grupo de apoyo nutricional: médico, enfermera,
rápidamente, en particular en
nutriólogo.
pacientes diabéticos o con
intolerancia a los carbohidra-
La hiperglucemia es la complicación más frecuente asociada con la nutrición parenteral
tos, como ocurre en enfermos total y, por lo tanto, deben mantenerse concentraciones sanguíneas óptimas y estables. La
críticos o prediabéticos. hiperglucemia ocurre cuando la solución nutricional se infunde rápidamente, en particular en
pacientes diabéticos o con intolerancia a los carbohidratos, como ocurre en enfermos críticos
o prediabéticos. Existe amplia evidencia que demuestra que el mantenimiento de un estricto
control de glucosa (80-100 mg dL) reduce significativamente la mortalidad en pacientes en-
camados en Terapia ntensiva. Se utilizará la glucometría digital tan frecuentemente como sea
necesario y se administrará insulina subcutánea según los requerimientos. En algunos casos
puede ser necesaria la infusión endovenosa. Conforme se determina el requerimiento de insu- Una de las complicaciones
lina, al día siguiente se incrementa su dosificación en la solución de nutrición parenteral. En más serias de la nutrición
caso de una interrupción abrupta de la solución de nutrición parenteral total, deberá adminis- parenteral total es la infección
asociada con el catéter.
trarse dextrosa a 10 a fin de evitar hipoglucemia.
Es frecuente encontrar alteraciones electrolíticas en los pacientes severamente enfermos
(en los que frecuentemente se indica nutrición parenteral total T). Los valores de estos ele-
mentos deben vigilarse diariamente hasta su estabilización. Las bajas concentraciones pueden
corregirse a través de la infusión de soluciones diferentes a las de nutrición parenteral total,
administradas por el mismo catéter central de dos o tres lúmenes. Asimismo, deben vigilarse
las concentraciones de triglicéridos y suspender la nutrición parenteral total si sus valores
rebasan los 500 mg/dL para prevenir pancreatitis aguda. Como un lineamiento para la ad-
ministración del requerimiento de proteínas es conveniente la determinación de un balance
nitrogenado por medio de los biomarcadores correspondientes.
na vez logrado el control de glucosa y electrólitos se puede espaciar la toma de estudios
de laboratorio. Es conveniente la determinación de marcadores bioquímicos nutricionales (al-
b mina, nitrógeno urinario, transferrina), una vez por semana, a fin de evaluar la idoneidad
de la nutrición parenteral total. Para evitar las complicaciones relacionadas deben realizarse y
evaluarse, semanalmente, pruebas de funcionamiento hepático.
na de las complicaciones más serias de la nutrición parenteral total es la infección aso-
ciada con el catéter. n equipo especializado de enfermeras debe proporcionar una vigilancia
diligente a través de un estricto protocolo de seguimiento de la administración de nutrición
parenteral total. na de las luces del catéter central debe ser exclusiva para la administración
de la solución nutricional. El sitio de entrada del catéter debe ser vigilado frecuentemente y
hacer curación del mismo cada cuatro a siete días.
Las complicaciones técnicas
principalmente están relacio-
COMPLICACIONES nadas con la colocación del
Las complicaciones asociadas con la nutrición parenteral total pueden ser divididas en cuatro catéter venoso central.
categorías: técnicas, infecciosas, metabólicas y las asociadas con el uso a largo plazo.
Las complicaciones técnicas principalmente están relacionadas con la colocación del ca-
téter venoso central. ncluyen neumotórax, hemotórax, lesión vascular, arritmias cardíacas,
embolismo e incluso muerte. n catéter de larga permanencia siempre representa el riesgo de
trombosis.
na de las complicaciones más serias asociadas con la nutrición parenteral total es la
infección relacionada con el catéter. La incidencia es variable pero puede ser mayor a 5% aún
en pacientes atendidos por grupos especializados que aplican estrictos protocolos de cuidado.
Cuando un catéter se infecta, es necesario tomar acciones inmediatas y radicales a fin de evi-
tar una infección sistémica. Los signos tempranos de infección pueden ser sutiles pudiéndose
manifestar como intolerancia a la glucosa o febrícula. Ante esta sospecha habrá que tomar
hemocultivos de sangre periférica y del catéter e iniciar tratamiento empírico con antimicro-
bianos de amplio espectro que aseguren cobertura contra Staphylococcus aureus. Si los sínto-
mas persisten y no se identifica otra fuente de infección, el catéter debe ser retirado y su punta
cultivada. Es conveniente que el nuevo catéter sea colocado en un sitio diferente al anterior.
El síndrome de realimentación ocurre en pacientes con desnutrición moderada a grave y
que tienen una reserva limitada de sustratos. Al iniciar la nutrición parenteral total y admi-
nistrar una carga importante de nutrientes, disminuyen significantemente las concentraciones
séricas de potasio, calcio, fósforo y magnesio. Estas alteraciones electrolíticas se pueden ma-
nifestar como dificultad respiratoria y arritmias cardíacas. De no detectarse tempranamente,
pueden tener consecuencias fatales. La mejor manera de evitarlo es la prevención iniciando la Los pacientes con insuficien-
nutrición parenteral total con una carga calórica baja y con una solución que contenga canti- cia cardíaca o renal pueden
dades apropiadas de electrólitos. descompensarse fácilmente por
Los pacientes con insuficiencia cardíaca o renal pueden descompensarse fácilmente por cargas excesivas de líquidos.
cargas excesivas de líquidos. En ellos, debe vigilarse cuidadosamente el volumen infundido y
llevar un estricto control de líquidos.
412 < ASPECTOS RELEVANTES DE LA NUTRICIÓN
La nutrición parenteral a largo pla- El exceso de nutrientes también puede tener graves consecuencias. Demasiada gluco-
zo puede producir litiasis vesicular. sa genera producción y retención de bióxido de carbono e insuficiencia respiratoria puede
conducir al incremento en los depósitos hepáticos de glucógeno y predisponer a colestasis.
Cuando el aclaramiento de triglicéridos es insuficiente puede ocurrir inmunosupresión e in-
cluso pancreatitis.
La nutrición parenteral a largo plazo puede producir litiasis vesicular, especialmente en
pacientes que han sufrido colectomía o con síndrome de intestino corto debido a modificacio-
nes en el ciclo enterohepático de las sales biliares. tra complicación frecuente es la atrofia de
las vellosidades intestinales y con ello un incremento en el riesgo de sepsis debido a translo-
cación bacteriana o micótica.
Insuficiencia renal
Los pacientes con insuficiencia renal tienen una capacidad comprometida para excretar los
productos de desecho del metabolismo del nitrógeno. Con esta base se han diseñado estudios
clínicos en los que la fuente de nitrógeno se limita a la administración de aminoácidos esen-
NUTRICIÓN PARENTERAL < 413
ciales con el fin de reducir la producción de urea. Los resultados son inconsistentes y no han La única indicación de nutrición
demostrado mejoría en la supervivencia. La única indicación de nutrición parenteral total en parenteral total en pacientes
pacientes con insuficiencia renal es el diagnóstico de desnutrición grave en pacientes que no con insuficiencia renal es el
diagnóstico de desnutrición
pueden recibir apoyo enteral. Debe restringirse la administración de líquidos y adecuar los
grave en pacientes que no
requerimientos de proteína con ajustes basados en la dependencia de diálisis. Las soluciones
pueden recibir apoyo enteral.
de nutrición parenteral total tendrán una elevada densidad calórica (2 kcal/mL) y limitar el
sodio a entre 40 y 70 mmol/día. Los días en los que el paciente es sometido a hemodiálisis
pueden utilizarse concentraciones y volúmenes estándar de soluciones e incrementar la dosis
de proteína.
Insuficiencia hepática
El metabolismo hepático de aminoácidos se encuentra significativamente afectado en la enfer-
medad hepática avanzada. Históricamente se ha restringido el aporte de proteína para limitar
la producción de amonio. Sin embargo, una importante limitación es que puede conducir a
desnutrición y agravar la función hepática. En la actualidad existe fundamentación de que
los pacientes con hepatitis alcohólica severa pueden tolerar hasta 75 g de suplementación de
proteína al día. La nutrición parenteral es un
El desarrollo de encefalopatía se asocia con una reducción de las concentraciones de adyuvante valioso en el cui-
aminoácidos de cadena ramificada (AACR) y un incremento de los aminoácidos aromáticos. dado de los pacientes.
Diferentes estudios demuestran la utilidad de los AACR, comparados con soluciones están-
dar, en el tratamiento de la encefalopatía, reducción de la estancia hospitalaria, así como de la
mortalidad. Si un paciente con insuficiencia hepática es incapaz de tolerar la nutrición enteral
puede iniciarse apoyo parenteral con una solución estándar y cuidando la reducción de inges-
tión de líquidos (menos de 1 500 mL/día) y de sodio (menos de 20 mmol/día). Es conveniente
no administrar más de 0.8 g de proteína/kg/día y preferir una fuente de aminoácidos de cadena
ramificada.
En el cuadro 66.7 se muestran las directrices principales para la selección de pacientes,
cálculo de requerimientos, instrumentación y seguimiento de nutrición parenteral total.
En pacientes cuidadosamen-
te seleccionados, sometidos
CONCLUSIÓN a un diligente monitoreo, la
La nutrición parenteral es un adyuvante valioso en el cuidado de los pacientes. A pesar de las nutrición parenteral puede ser
consideraciones intuitivas de que el mínimo apoyo nutricional es mejor que nada, la nutrición administrada con seguridad
parenteral total es un procedimiento riesgoso que puede afectar negativamente la morbilidad por tiempo prolongado.
y la mortalidad. Sin embargo, en pacientes cuidadosamente seleccionados, sometidos a un
diligente monitoreo la nutrición parenteral puede ser administrada con seguridad por tiempo
prolongado y obtener un beneficio tanto para el paciente como para las instituciones de salud.
1 evaluar la indicación precisa de nutrición parenteral (desnutrición, gravedad y duración de la enfermedad de fondo,
falla multiorgánica, fracaso de la nutrición enteral, apoyo perioperatorio)
2 efectuar una evaluación nutricional y evaluar comorbilidad
3 colocar una catéter central con todas las medidas de seguridad
4 Determinar las necesidades calórico-proteínicas
5 estimar el requerimiento de líquidos y electrólitos
6 calcular la fórmula de nutrición parenteral
7 Vigilar estrechamente parámetros clínicos y de laboratorio y cuidado del catéter
8 Vigilar la eficacia y seguridad del procedimiento
9 Al dejar del hospital, determinar la condición nutricional del enfermo y dar seguimiento en la consulta externa
414 < ASPECTOS RELEVANTES DE LA NUTRICIÓN
LECTURAS RECOMENDADAS
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El cuerpo actual de conocimiento Diferentes estudios epidemiológicos consideran una prevalencia de desnutrición hospitalaria
fisiológico, inmunológico, nutri- entre 30 y 60%. Esta cifra claramente deja ver la magnitud del problema y la sensación de que
cional y metabólico, así como los pocas veces recibe la importancia que verdaderamente tiene. El cuerpo actual de conocimiento
avances en tecnología, permiten
fisiológico, inmunológico, nutricional y metabólico, así como los avances en tecnología, per-
ofrecer estrategias diseñadas
miten ofrecer estrategias diseñadas para limitar la morbilidad de la desnutrición a través de la
para limitar la morbilidad de la
desnutrición a través de la admi-
administración de nutrición enteral.
nistración de nutrición enteral. En perspectiva histórica, hace más de 2 300 años, los médicos egipcios ya detectaban
que algunos de sus enfermos sufrían de deficiencias nutricionales estos curadores adminis-
traban a sus pacientes enemas e irrigaciones nutritivas. Los médicos griegos adoptaron las
mismas costumbres y administraron irrigaciones rectales compuestas de vino, suero, leche,
tisanas y diferentes caldos. En 1770, cuando la tecnología contribuyó con las sondas de cuero
que permitían el paso de nutrientes directamente al estómago, ohn Hunter defendió la vía
gástrica. E ald describió una sonda gástrica exible que utilizaba un estilete fabricado con
hueso de ballena para facilitar el paso hasta el estómago. tra referencia en la tradición de
la alimentación rectal es el trabajo, en 1878, de ro n-Séquard, quien proporcionaba apoyo
nutricional por esa vía a sus pacientes neurológicos. En 1879 liss expuso los beneficios de la
alimentación por vía rectal a través de un aparato constituido por una sonda y una jeringa. Los
alimentos administrados consistían en derivados de leche y whiskey. Estos materiales se pre-
digerían cocinándolos y mezclándolos con jugo pancreático de animales recién sacrificados,
lo que produjo una de las primeras descripciones de una solución enteral parcialmente hidro-
lizada. En 1910 Einhorn introdujo la administración de alimentos en el duodeno y describió
esta vía como una alternativa para los pacientes que no toleraban la administración gástrica o
colónica. El concepto de la administración colónica se revitalizó cuando Rhoads introdujo un
La nutrición enteral se carac- hidrolizado predigerido de peptona en asas aisladas de colon y demostró que la absorción de
teriza por la administración de nitrógeno ascendía a 25%.
fórmulas alimentarias química-
Hoy en día la nutrición enteral se caracteriza por la administración de fórmulas alimen-
mente definidas dentro del tubo
ticias químicamente definidas dentro del tubo gastrointestinal, generalmente por vía bucal
gastrointestinal, generalmente por
vía bucal o directamente al estó-
o directamente al estómago o intestino delgado a través de una sonda especializada. Tiene
mago o intestino delgado a través ventajas sustanciales sobre la nutrición parenteral quizá la más importante sea la preserva-
de una sonda especializada. ción de la integridad de la mucosa intestinal y un menor costo económico. stas son algunas
NUTRICIÓN ENTERAL < 415
de las razones por las que se utiliza frecuentemente en la práctica clínica, tanto intra como
extrahospitalaria y de que el médico requiera familiarizarse con sus indicaciones, su método
de administración y las complicaciones relacionadas.
1. Desnutrición calórica-proteínica en pacientes en los que se anticipa una reducción significativa de la ingestión oral por al
menos 7 días.
2. Pacientes bien nutridos y con estrés mínimo que tendrán incapacidad para alimentarse por 10 a 14 días.
3. Pacientes incapaces de comer o de absorber nutrientes por un periodo indefinido de tiempo (deterioro neurológico permanente,
disfunción orofaríngea, síndrome de intestino corto).
4. Disfagia severa.
5. Resección masiva de intestino delgado (en combinación con nutrición parenteral).
6. Fístulas enterocutáneas de bajo gasto (menos de 500 mL).
7. Pacientes severamente desnutridos que serán sometidos electivamente a procedimientos quirúrgicos mayores.
8. Pacientes con respuesta inflamatoria sistémica significativa (traumatismo mayor, daño cefálico, quemaduras).
9. Trasplante de médula ósea asociado con terapia antineoplásica intensiva.
Frecuentemente el apoyo nutricional es necesario por menos de dos semanas, en las que
se espera que el proceso patológico subyacente o los efectos colaterales del tratamiento se
resuelvan y la alimentación por vía oral pueda ser restablecida. La nutrición enteral por sonda
se utiliza para el apoyo de pacientes que no pueden ingerir o digerir cantidades suficientes de El apoyo nutricional enteral mejora
alimento, pero que mantienen una capacidad de absorción intestinal adecuada. los resultados en los pacientes
El apoyo nutricional enteral mejora los resultados en los pacientes severamente desnutri- severamente desnutridos que
dos que serán sometidos a cirugía mayor electiva, en los pacientes con traumatismo mayor y en serán sometidos a cirugía mayor
aquellos receptores de trasplante de médula ósea sometidos a terapia antineoplásica intensiva. electiva, en los pacientes con
un trauma mayor y en aque-
llos receptores de trasplante
CONTRAINDICACIONES de médula ósea sometidos a
La nutrición enteral está contraindicada en pacientes con choque circulatorio, isquemia intes- terapia antineoplásica intensiva.
tinal, obstrucción intestinal mecánica, diarrea severa, fístulas enterocutáneas de gasto elevado
(más de 500 mL). En pancreatitis aguda, la nutrición enteral deberá administrarse en el duo-
deno (cuadro 67.2).
Aun cuando no pueda proveer- en términos económicos. Aun cuando no pueda proveerse la cantidad necesaria de nutrientes
se la cantidad necesaria de y sea indispensable brindar nutrición parenteral, será aconsejable, siempre que exista una mí-
nutrientes y sea indispensable nima función intestinal absortiva, utilizar en forma complementaria la nutrición enteral. Ello
brindar nutrición parenteral, será
conlleva beneficios en la preservación de la barrera inmunológica intestinal, limita la trasloca-
aconsejable, siempre que exista
ción microbiana y reduce las tasas de sepsis en pacientes graves.
una mínima función intestinal
absortiva, utilizar en forma com-
plementaria la nutrición enteral. VÍAS DE ACCESO EN NUTRICIÓN ENTERAL
La elección de la preparación y del sitio donde debe administrarse la nutrición son campos
frecuentes de toma de decisiones. La elección de la preparación enteral depende de las carac-
terísticas específicas de cada paciente y de la experiencia del médico. Es necesario valorar
individualmente a cada paciente, determinar su estado de nutrición, sus necesidades y las
preparaciones disponibles para el efecto deseado. Para ello se cuenta con los siguientes ti-
pos de acceso: sonda nasogástrica, sonda nasoyeyunal, gastrostomía endoscópica percutánea,
gastrostomía quirúrgica, duodenostomía y yeyunostomía quirúrgica. En ocasiones menos fre-
cuentes se realiza alimentación por sonda mediante una faringostomía o una esofagostomía.
Si el paciente puede ingerir por sí mismo al menos dos tercios de los requerimientos se
administrarán los nutrimentos por vía enteral. En caso contrario se sugiere la nutrición mixta
enteral-parenteral. Si se anticipa una duración mayor de dos semanas de la nutrición enteral se
procederá a su administración por enterostomía, o bien, cuando exista riesgo de broncoaspira-
ción, a través de yeyunostomía.
CLASIFICACIÓN DE FÓRMULAS
Las preparaciones para la alimentación enteral pueden clasificarse desde diferentes perspecti-
vas: densidad calórica, contenido proteínico, vía de administración y complejidad molecular
Si el paciente puede ingerir por sí de los nutrientes. De acuerdo con la ltima característica estas fórmulas se clasifican como se
mismo al menos dos tercios de los describe a continuación.
requerimientos se administrarán
los nutrimentos por vía enteral. Fórmulas poliméricas
En caso contrario se sugiere la Las fórmulas poliméricas se caracterizan por contener polímeros de glucosa como fuente de
nutrición mixta enteral-parenteral. carbohidratos. Estos polímeros son isotónicos con respecto al plasma sanguíneo y pueden in-
troducirse sin diluir en el estómago o en el yeyuno. Pueden contener fibra soluble e insoluble,
que ayudará a retrasar el vaciamiento gástrico y a aumentar el tiempo de tránsito intestinal.
Estas preparaciones tienden a aliviar o a evitar la diarrea y a reducir las uctuaciones de la
glucemia. Algunas fibras sirven como fuente adicional de energía ya que su fermentación en
el colon da lugar a ácidos grasos de cadena corta absorbibles. La mayor parte de los pacientes
gravemente enfermos pueden ser alimentados por vía enteral con preparaciones sin lactosa que
contienen oligosacáridos. Alrededor de 2 000 kcal/día de una fórmula polimérica normalizada
aportan vitaminas y minerales suficientes para cubrir 100 del aporte diario recomendado.
Fórmulas órgano-específicas
Las fórmulas poliméricas se Son productos enterales diseñados para tratar enfermedades o deficiencias orgánicas determi-
caracterizan por contener nadas algunas de ellas ideadas para la insuficiencia hepática, renal o respiratoria, el síndrome
polímeros de glucosa como de inmunodeficiencia adquirida, la diabetes, el cáncer o condiciones críticas como quemadu-
fuente de carbohidratos. ras o sepsis. Cada una de estas fórmulas fue diseñada para mejorar el estado nutricional a la
NUTRICIÓN ENTERAL < 417
vez que se modificó su composición para evitar el daño que potencialmente se ve asociado con
la repleción nutricional. Así, las fórmulas para insuficiencia hepática contienen una adecuada
relación de aminoácidos aromáticos de cadena ramificada con la finalidad de evitar encefalo-
patía hepática.
Las fórmulas para pacientes con insuficiencia renal tienen una reducción en la carga renal
de solutos y aminoácidos fácilmente metabolizables por el riñón. En caso de insuficiencia Algunas preparaciones para en-
respiratoria se intenta reducir el contenido de carbohidratos para disminuir la producción de fermedades específicas contienen
bióxido de carbono al tiempo que se proporciona la cantidad necesaria de oligoelementos aditivos para modular la respuesta
requeridos para una adecuada función muscular de la caja torácica. Algunas preparaciones a la enfermedad, como inmunoes-
para enfermedades específicas contienen aditivos para modular la respuesta a la enfermedad, timulantes, fibras especiales para
como inmunoestimulantes, fibras especiales para favorecer un sano microambiente gastroin- favorecer un sano microambiente
testinal o moléculas con propiedades antiin amatorias. En la mayoría de los casos se carece gastrointestinal o moléculas con
de estudios de rigor científico que avalen su uso sin una previa evaluación de costo-beneficio propiedades antiinflamatorias.
de su administración.
En el cuadro 67.3 se muestran las principales características de la fórmulas de nutrición
enteral con énfasis en su densidad calórica, osmolalidad, aporte proteínico y vía de adminis-
tración.
CONSIDERACIONES FINALES
Los estudios sobre la eficacia del apoyo nutricional enteral son relativamente escasos, fre-
cuentemente retrospectivos, sin control y realizados en diferentes poblaciones de pacientes y
en diferentes épocas. Por estas razones, el desarrollo de guías basadas en evidencia es limi-
418 < ASPECTOS RELEVANTES DE LA NUTRICIÓN
tado. Así, cuando se administre nutrición enteral deben tenerse en mente metas razonables y
objetivas. En ciertas poblaciones la ganancia de peso, la mejoría del estado funcional o aun la
supervivencia pueden ser objetivos no realistas. En algunas circunstancias el mantenimiento
o la mejoría de la calidad de vida, reducir el sufrimiento, el dolor o proporcionar acceso a
hidratación o medicamentos pueden ser objetivos más sensatos y asequibles, aun en pacientes
en etapa terminal.
El apoyo nutricional constituye una importante pieza que coadyuva con otras terapias
en el tratamiento de procesos patológicos complejos. El fundamento de la provisión de un
La nutrición tiene una importancia adecuado apoyo nutricional, tanto enteral como parenteral, radica en una apropiada evalua-
trascendental tanto para el pacien- ción del enfermo y en satisfacer las necesidades nutricionales específicas. Ello implica un
te como para su familia, y no sólo conocimiento básico del metabolismo nutricional, de las interacciones de los nutrientes en
desde la perspectiva biológica condiciones patológicas, de los diferentes insumos, dispositivos y técnicas de administración
sino también emocional y social.
y, no menos importante, de la capacidad para interactuar entre un grupo interdisciplinario de
profesionales y de un acercamiento integral al enfermo. La nutrición tiene una importancia
trascendental tanto para el paciente como para su familia, y no sólo desde la perspectiva bio-
lógica sino también emocional y social.
LECTURAS RECOMENDADAS
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