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Pharm Care Esp.

2018; 20(6): 478-484

 CASO CLÍNICO

Sobre-anticoagulación por warfarina ocasionada por


múltiples errores de medicación.
Warfarin overanticoagulation caused by several medication errors.

Calderon-Ospina CA1, Dominguez-Dominguez CA2.


1
Profesor Principal y Jefe de la Unidad de Farmacología de la Universidad del Rosario. Center For Research in
Genetics and Genomics (CIGGUR). GENIUROS Research Group. School of Medicine and Health Sciences. Universidad
del Rosario. Bogotá, Colombia.
2
Profesor Auxiliar. School of Medicine and Health Sciences, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.

Conflicto de Intereses/Competing Interest: Ninguno que declarar

478
RESUMEN

La warfarina y el acenocumarol son anticoagulantes muy frecuentemente empleados


en la práctica clínica por su conveniencia y bajo costo. Sin embargo, su efectividad y
seguridad están determinadas por la monitorización clínica y del parámetro
International Normalized Ratio (INR), el control de la ingesta de vitamina K, las
interacciones medicamentosas y el perfil farmacogenético entre otros factores, que
podrían condicionar la ocurrencia de complicaciones trombóticas o hemorrágicas.

Se presenta el caso de una paciente con hemorragia en el muslo secundaria a


warfarina, en quien la falta de adherencia al esquema posológico prescrito, la falta de
seguimiento y una posible interacción con el omeprazol, fueron identificados por el
servicio de Farmacia Clínica del hospital como factores determinantes de la reacción
adversa a medicamento. La intervención farmacéutica consistió en sugerir la
Fecha de recepción 22/09/2018 Fecha de aceptación 29/11/2018

Correspondencia: Carlos Alberto Calderon-Ospina

Correo electrónico: [email protected]

2018 Fundación Pharmaceutical Care España. ISSN 1139-6202


Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional
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Sobre-anticoagulación por warfarina ocasionada por múltiples errores de medicación.

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 CASO CLÍNICO

sustitución de warfarina por apixabán, medicamento de una costo-efectividad similar,


que no requiere monitorización del INR o de los tiempos de coagulación y carece de
interacciones medicamentosas en la paciente.

Palabras claves: Seguimiento farmacoterapéutico; atención farmacéutica;


farmacovigilancia; warfarina; omeprazol, cumplimiento y adherencia al Tratamiento.

ABSTRACT

Warfarin is the most widely used anticoagulant in the world due to its convenience and
low cost. However, its effectiveness and safety are determined by monitoring INR,
control of vitamin K intake, drug interactions and the pharmacogenetic profile among
other factors, which could condition the occurrence of thrombotic or hemorrhagic
complications. We present the case of a patient with a haemorrhage in the thigh (that
is) secondary to warfarin, in whom the lack of adherence to the prescribed dosage 479
regimen, the lack of follow-up and a possible interaction with omeprazole were
identified by the hospital's Clinical Pharmacy service as determinant factors for the
adverse drug reaction. The pharmaceutical intervention consisted of suggesting the
substitution of warfarin for apixaban, a similar cost-effective drug that does not
require paraclinical monitoring and lacks drug interactions in patients.

Key words: Pharmacotherapeutic follow-up; pharmaceutical care; pharmacovigilance;


warfarin; omeprazole; treatment adherence and compliance.

INTRODUCCION

Se considera que el tromboembolismo pulmonar es la tercera causa de enfermedad y


muerte cardiovascular, luego de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebro
vascular. La tasa calculada de diagnósticos totales en España es de 154/100.000. La

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 CASO CLÍNICO

media de edad en la trombosis venosa profunda fue de 64 años, y la mortalidad por


embolia pulmonar fue del 11,6%1.

La fisiopatología de la trombosis venosa profunda (TVP) es explicada por la triada de


Virchow: daño endotelial, hipercoagulabilidad y estasis venosa, y se manifiesta
clínicamente por edema unilateral en las pantorrillas.

El tratamiento de primera línea para la TVP es la anticoagulación. El papel del


farmacéutico en la atención a los pacientes, principalmente ancianos, es fundamental
para identificar posibles Problemas Relacionados con el uso de los Medicamentos
(PRM) como son dosis inadecuadas o interacciones medicamentosas y para intervenir
indicando recomendaciones acerca de la pauta o posología a los pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Durante la ronda de farmacia clínica, se presenta el caso de una mujer de 82 años con 480

demencia tipo Alzheimer, que fue hospitalizada por inflamación, coloración violácea,
dolor y sangrado en la pierna derecha. Hace 20 días presentó TVP en la pierna
derecha, para lo cual le formularon warfarina 5 mg/día de lunes a viernes, y 2,5 mg/día
los días sábado y domingo. A pesar de esta recomendación, la paciente consumió la
misma dosis de warfarina (5 mg) todos los días, y no se realizó pruebas de
anticoagulación (INR). Adicionalmente, la paciente se encontraba tomando
hidroclorotiazida, losartán y amlodipino para la hipertensión arterial y omeprazol para
la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Al ingreso presentó presión arterial de
110/70 mm Hg, frecuencia cardiaca de 98 latidos por minuto, frecuencia respiratoria
de 18 por minuto y 37°C de temperatura. Las pruebas de coagulación realizadas al
ingreso mostraron un INR de 9,69, un TP de 104,10 segundos (media poblacional 14,2
segundos) y una ecografía que confirmó la presencia de un hematoma en la pantorrilla

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 CASO CLÍNICO

izquierda. Estos hallazgos condujeron al diagnóstico de sobre-anticoagulación por


warfarina. La paciente fue tratada con vitamina K 10 mg IV y drenaje quirúrgico por
ortopedia.

INTERVENCIÓN

Durante la revista de farmacia clínica se identificó que la sobre-anticoagulación pudo


haberse presentado por la conjugación de tres PRM, específicamente relacionados con
el uso de la warfarina: un problema de adherencia al esquema posológico, una
monitorización inadecuada de la terapia anticoagulante, y una interacción
medicamentosa con omeprazol (Tabla 1).

Sexo: Mujer Edad: 82 años


Problema de salud Principio activo Preocupa Dosis por Pauta Dosis diaria
presentación médica total
481
Trombosis venosa profunda Warfarina* S 5 mg 1-0-0 5 mg
Hipertensión Arterial Losartán N 50 mg 1-0-1 100 mg
Hidroclorotiazid N 25 mg 1-0-0 25 mg
a
Amlodipino N 5 mg 0-0-1 5 mg
Enfermedad por reflujo Omeprazol S 20 mg 1-0-0 20 mg
gastroesofágico
* La dosis pautada era de 5 mg/día entre semana y 2.5 mg/día los fines de semana
N: No S:Sí

Tabla 1: Estado inicial de la paciente al momento de la evaluación por el servicio de


farmacia clínica

La Tabla 2 corresponde a la intervención por el servicio de farmacia clínica de la


institución.

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Sexo: Mujer Edad: 82 años


Problema de salud Principio activo Preocupa Dosis por Pauta Dosis diaria
presentación médica total
Trombosis venosa profunda Apixabán N 2,5 mg 1-0-1 5 mg
Hipertensión Arterial Losartán N 50 mg 1-0-1 100 mg
Hidroclorotiazida N 25 mg 1-0-0 25 mg
Amlodipino N 5 mg 0-0-1 5 mg
Enfermedad por reflujo Omeprazol N 20 mg 1-0-0 20 mg
gastroesofágico
N: No S: Sí

Tabla 2: Estado de situación tras la intervención del servicio de farmacia clínica

DISCUSIÓN DEL CASO

El manejo de la TVP es la anticoagulación para disminuir el riesgo de tromboembolia


pulmonar. La warfarina es un medicamento anticoagulante antagonista de la vitamina
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K y tiene una frecuencia de sangrado grave asociado a su uso del 10-16%.

La monitorización periódica de la warfarina se debería realizar en clínicas de


anticoagulación, debido a su estrecho margen terapéutico y el alto riesgo de
complicaciones hemorrágicas o trombóticas (fallo terapéutico). La inhibición de los
factores de la coagulación X y IX se obtiene al final del quinto día del inicio de la
warfarina, siendo éste el momento propicio para la realización de exámenes
paraclínicos que permitan ajustar la dosis de mantenimiento de este medicamento.
Una vez obtenidos rangos estables del INR, se recomienda controlar este valor cada
mes2.

En pacientes que van a recibir warfarina es importante garantizar una ingesta


adecuada de vitamina K que podría cambiar los niveles de anticoagulación por este

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medicamento, y se recomienda realizar genotipificación de CYP2C9 y VKORC1 que son


farmacogenes determinantes en la acción del medicamento2.

Los cumarínicos como la warfarina y el acenocumarol se caracterizan por tener


múltiples interacciones medicamentosas3. El uso de omeprazol en pacientes con
warfarina produce un aumento de la vida media de R-warfarina, sin cambios en la
farmacocinética de la S-warfarina, lo que genera un aumento del INR, con escasa
relevancia clínica4, aunque en un estudio de cohortes con 2755 pacientes se encontró
un riesgo de sobre-anticoagulación5. Teniendo en cuenta que el apixabán carece de
interacciones con el omeprazol, se administra por vía oral, tiene un mejor perfil de
seguridad (menos riesgo de hemorragias) y de costo-efectividad frente a la warfarina y
el acenocumarol6, el servicio farmacéutico sugirió el cambio de warfarina por
apixabán.

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Una de las ventajas del apixabán es que no requiere monitorización de parámetros
clínicos, aunque la adherencia al tratamiento se puede ver afectada en pacientes que
no asisten a controles periódicos7. El rol del farmacéutico es vital en este aspecto para
lograr las metas terapéuticas en pacientes con patologías crónicas.

En el servicio de Farmacia se le explicó al hijo de la paciente la importancia de la


adherencia al tratamiento, además se le expresó la importancia de brindar al paciente
con demencia tipo Alzheimer un ambiente tranquilo, ya que el paciente puede
resistirse a tomar los medicamentos y presentar cambios periódicos en su
comportamiento. Así mismo, teniendo en cuenta que la administración de los
medicamentos iba a estar a cargo del hijo de la paciente, se dieron recomendaciones
de unirse a un grupo de apoyo para obtener consejos e ideas sobre el cuidado de los
pacientes con esta enfermedad.

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