TERAPIA COGNITIVA- JUDITH BECK

CAPÍTULO 1

Aaron Beck, doctor de la Universidad de Pensilvania creó la TC a principios de los

60 como tratamiento para la depresión, breve y estructurado. Está centrada en
resolver problemas presentes y modificar conductas y pensamientos
disfuncionales. Es estructurado.
Propone que todas las perturbaciones psicológicas tienen en común una distorsión
del pensamiento. Hay que modificar los pensamientos y creencias disfuncionales
subyacentes para mejorar la conducta y estado de ánimo.

Hay distintas corrientes de terapia cognitiva y distintos autores.

La TCE tuvo muchas comprobaciones empíricas. Fue eficaz para la ansiedad

generalizada, la depresión mayor, trastorno de pánico, fobias sociales,
drogadicción, problemas de pareja, etc. También hoy en día se usa para
trastornos de personalidad, obsesivo compulsivo, etc. Y se está estudiando el uso
en presos, escuelas, etc. Se puede individual o en grupos.

En la TC se busca producir un cambio cognitivo en el paciente (pensamiento y

creencias) para conseguir una transformación duradera de sus emociones y
comportamientos.

Da un ejemplo de una paciente, Sally, que tenía 18 años y sufría de depresión

mayor y ansiedad. Lo que se hace en una TC es :
-se especifica un problema importante para el paciente
-se identifica
-se evalúa una idea disfuncional asociada
- se evalúa la eficacia de la intervención

Ejemplifica que Sally tiene un pensamiento negativo ante buscar un trabajo, él le

propone distintas opciones y le pregunta qué es lo peor /mejor que le pudiera
pasar y qué siente en ese momento.

PRINCIPIOS:
1- Se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas
planteados en términos cognitivos. Se identifica el pensamiento presente que lleva
a una emoción negativa y a un comportamiento disfuncional. Se discriminan los
factores desencadenantes. Se formula hipótesis acerca de situaciones clave y
modelos persistentes de interpretación que la pudieron llevar a la depresión. La
ayuda a detectar esos pensamientos y así se puede comportar de una manera
más funcional.
2- Requiere de una sólida alianza terapéutica. Hay que escuchar, afirmar
empáticamente, actitud realista y optimista. Hay que revisar cada sesión para que
la paciente esté conforme y comprenda.
3- Enfatiza la colaboración y la participación activa. Alentar al paciente a que es
una terapia en equipo. Deciden juntos. Al principio el terapeuta es más activo pero
luego deja que el paciente formule y reconozca sus distorsiones y diseñe sus
propias tareas.
4-Está orientada hacia objetivos y centrada en problemas determinados. Identificar
problema, fijar objetivos. Luego examen de evidencia y así corregir el
comportamiento.
5-Destaca el presente. Poner énfasis en los problemas que preocupan
actualmente al paciente. La resolución más realista de las situaciones
perturbadoras muchas veces lleva al alivio de los síntomas. Se comienza con un
examen del AQUÍ Y AHORA. Se toma en cuenta el pasado si: el paciente lo trae
como muy importante, si el terapeuta no ve cambios, si el terapeuta lo considera
importante para comprender cuándo y cómo surgieron esas ideas disfuncionales.
6- Es educativa, tiene por objetivo enseñar al paciente a ser su propio terapeuta y
pone énfasis en las recaídas. Le enseña a identificar y planificar cómo debe hacer
el cambio.
7-Tiende a ser limitada en el tiempo. Suele ser breve pero algunos necesitan más
tiempo para poder modificar creencias disfuncionales muy rígidas.
8- Las sesiones son estructuradas. Se debe armar una estructura establecida para
cada sesión. Controlar el estado de ánimo, establece un plan, dispone nuevas
tareas, etc. Además la alienta para que pueda luego practicar la autoterapia.
9- Ayuda a los pacientes a identificar y evaluar sus pensamientos y
comportamientos disfuncionales y actuar en consecuencia. Acá se pone en juego
el cuestionamiento socrático mediante una revisión de los datos. Esto muestra que
está interesado en el empirismo colaborativa (le ayuda a determinar la precisión y
la utilidad de sus ideas). Otro método es usar el descubrimiento guiado, es decir
interrogarlo acerca del significado de sus pensamientos para develar las creencias
subyacentes de sí misma, del mundo y de los demás.
10- Tiene una variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, estado de ánimo
y la conducta. Hay que evaluar el caso y luego evaluar las técnicas.

La formación del terapeuta cognitivo

Puede parecer simple. Los experimentados realizan muchas tareas a la vez,
mientras que los que recién inician se concentran por un elemento a la vez.
Primero se deben conocer bien las técnicas.
3 pasos para el desarrollo de los conocimientos técnicos:
1- los terapeutas aprenden a estructurar la sesión y a utilizar las técnicas básicas.
Conceptualizan el caso en términos cognitivos en base a los datos obtenidos.
2- Integran la conceptualización con las técnicas. Identifican con mayor facilidad
los objetivos más importantes y comprender el desarrollo de la terapia. Amplían su
repertorio de técnicas y cada vez son más hábiles en la selección y en los
tiempos.
3- Integran más automáticamente los datos nuevos a la conceptualización.
Profundizan su capacidad para plantear hipótesis. Pueden trabajar con casos más
difíciles.

Cómo utilizar el libro

Cuando sientas algo negativo pregúntate “qué pasó por mi mente en ese
momento?” para identificar ese pensamiento automático que llevó a tal conducta.
El proceso de aprendizaje se plantea como aprender una habilidad que luego
dominás. Planteate objetivos pequeños y bien definidos.

CAPÍTULO 2

Conceptualización cognitiva

Provee al terapeuta el marco necesario para comprender al paciente. Preguntas al

iniciar el abordaje: cuál es el diagnóstico, cuáles son sus problemas actuales,
cómo se desarrollaron hasta el momento, qué pensamientos y creencias se
asocian con los problemas, que reacciones se asocian con estos pensamientos.
Así se establece una hipótesis acerca del modo en que el paciente desarrolló un
trastorno en particular. Desde el primer momento el terapeuta va construyendo
una conceptualización cognitiva del paciente y así planifica una terapia eficaz.

Modelo cognitivo
Plantea la hipótesis de que las percepciones de los eventos influyen sobre las
emociones y comportamientos de las personas. Cómo interpretamos las
situaciones nos va a generar cierto sentimiento, no la situación en forma directa.
La respuesta emocional está condicionada por la percepción de la situación. Hay
que identificar el pensamiento automático que condujo a cierta emoción, luego
evaluar la validez(reflexión racional) y por último intentar modificarlos para cambiar
así la respuesta.

Creencias
A partir de la infancia el sujeto desarrolla ciertas creencias acerca de él, el resto y
el mundo.
Las centrales son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen
expresar. Son consideradas como verdades absolutas. Constituyen el nivel más
esencial de la creencia. Son globales, rígidas y se generalizan en exceso.
Pensamientos automáticos: son imágenes y palabras que pasan por la mente son
específicos para cada situación.
Entre los pensamientos automáticos y las creencias centrales hay creencias
intermedias.

Creencias intermedias: reglas, actitudes y presunciones

Influyen en la forma de ver una situación y esa visión influye en el modo como
piensa, siente y se comporta. Creencias centrales----creencia intermedias----
pensamientos automáticos
Las creencias se originan debido a que el sujeto necesita comprender su entorno y
organizar sus experiencias de una manera coherente para lograr la adaptación.
Sus interacciones lo llevan a ciertos aprendizajes que conforman sus creencias y
funcionalidad. Las disfuncionales pueden ser desaprendidas y volverse
funcionales.

Relación entre conducta y los pensamientos automáticos

En una situación específica, las creencias subyacentes de una persona influyen
sobre sus percepciones y esto se expresa por medio de pensamientos
automáticos específicos para esa situación. Estos últimos inciden sobre las
emociones e influyen sobre la conducta generando una respuesta fisiológica.
Creencias centrales
Creencias intermedias
Situación--------Pensamientos automáticos-------reacción (emocional,
comportamiento, fisiológica)

Para que los pensamientos, percepciones y emociones del paciente se hagan

comprensibles se debe partir de su historia y su conjunto de creencias. Lo
compara como un viaje, la guía de ruta, desvíos, etc.

La conceptualización inicia en el primer contacto y luego se va profundizando.

Ejemplo de un caso: caso Sally

Chica con 18 años que acaba de empezar la universidad tuvo un episodio de
depresión mayor moderada. Le preguntó cuándo se sentía así y contestó por las
noches- Luego, qué pensamientos se le cruzaban en ese momento (una imagen
de ella con una maleta y todo negativo). Las creencias centrales eran que ella no
podía hacer nada bien como el hermano que era brillante. Pensaba que era
inferior e incapaz. Se comparaba con el hermano. Las creencias disfuncionales de
Sally eran reforzadas por su madre porque la criticaba todo el tiempo. Se
convencía de que era cierto. En la escuela también se comparaba con sus pares
(solo con los mejores estudiantes). Siempre tuvo pensamientos negativos “no soy
tan buena” “la prueba era fácil”. Así creó una creencia central negativa acerca de
sí misma. Aunque su padre era muy optimista y algunos maestros también. Así
creó una creencia positiva que balanceaba. En cuanto a las creencias respecto a
su entorno eran positivas, creía que las personas eran amistosas. En la juventud
tuvo creencias centrales positivas pero se deprimió y sus creencias centrales
negativas se activaron.
Actitudes, reglas y presunciones: Eran más fáciles de abordar. “debo hacer muy
bien todo lo que intente, siempre debo esforzarme al máximo, desperdiciar el
potencial que uno posee es terrible”. Cuando estaba deprimida “debido a todos
mis defectos, nunca lograré nada”.
Estrategias: se esforzó en la escuela y deportes. No pedía ayuda a otras personas
ya que temía que se dieran cuenta de su falta de talento.
Pensamientos automáticos: “no soy buena, no llegaré a la pelota”. En la
universidad todo fue negativo. Estos pensamientos distorsionados la condujeron a
comportarse de una manera autodestructiva y así siguió alimentando su
abatimiento.
Proceso que la lleva a la depresión: la predispusieron sus creencias negativas. En
la universidad interpretó varias situaciones de manera muy negativa. Empezó
cuando tuvo que hacer un curso de ingreso y el resto no y pensó que eran
superiores. Y ahí empezó a pensar “no lo lograré”, etc. Sus creencias hacían que
ella tuviese una propensión a interpretar los hechos de un modo negativo. Ella no
criticaba estos pensamientos sino que los aceptaba. No son los pensamientos los
que provocan la depresión sino que influyen fuertemente en el estado de ánimo.
Con más pensamientos negativos todo el tiempo, se deprimió. Dejó las actividades
que le causaban placer. Sally tenía una predisposición genética para la depresión
pero además su percepción de las circunstancias y su comportamiento facilitaron
la expresión de esa vulnerabilidad biológica y psicológica para la depresión.

*Es muy importante la conceptualización cognitiva.

CAPÍTULO 12: OTRAS TÉCNICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES

Técnicas presentadas: cuestionamiento socrático, dramatización racional-
emocional, formularios de creencias centrales, el uso de ventajas y desventajas y
el uso de imágenes mentales.
El terapeuta debe elegir la técnica según la conceptualización general y los
objetivos definidos.
Otras técnicas: resolución de problemas, toma de decisiones, programación de
actividades, técnicas de relajación, exposición gradual, técnica del pastel, etc.

Resolución de problemas
Le hace hacer una lista con los problemas que van surgiendo, luego idean
soluciones posibles y luego el paciente deberá elegir la solución que crea mejor,
implementarla y evaluar su eficacia. Hay algunos que les cuesta la resolución de
problemas y otros que no.
Toma de decisiones
Pide una lista de ventajas y desventajas de las elecciones posibles y lo ayuda a
evaluar cada ítem a llegar a la conclusión de cuál es la opción más conveniente.
Subrayar los más importantes, ponerle puntaje de 0 a 10 según la importancia.
Evaluar las opciones y ver qué dice el paciente. Alentarlo a que siga usando ese
método si le sirvió.

Experimentos conductuales
Comprueban directamente la validez de los pensamientos o presunciones del
paciente. Se pueden usar con el cuestionamiento socrático. Se pueden realizar
dentro o fuera del consultorio. Por ej: pensamientos automático-no hay trabajos
adecuados para mi- experimento conductual- analizar los anuncios de trabajo
junto con el terapeuta.
También se necesitan hacer tareas para el hogar como experimentos
conductuales. Por ej Sally no podía hacer preguntas en clase, entonces el
terapeuta le dice de intentar hacer una en la clase que considere más fácil y que la
piense en la sesión, para ir preparándose. También le pregunta que piensa ella
que pensará en ese momento.

Control y programación de las actividades

Un cuadro de actividades es una tarjeta donde se encuentras los días de la
semana y las horas del día. Se puede utilizar de muchas maneras. Se usa para
controlar las actividades del paciente, medir y analizar el placer que obtiene de
ellas y la idoneidad con la que las lleva a cabo, controlar y observar los estados de
ánimo negativos, programar actividades placenteras o tareas abrumadoras o para
comprobar predicciones. Debe puntuar con una escala del 0 al 10 cuál le causa
más y menos placer. Si le cuesta ponerlo puede completarla en la sesión,
modificar la escala con bajo medio alto o retomarla en otra sesión. Se le pregunta
“¿hay algo peor?” Y también se hace una escala de satisfacción.
La sesión siguiente revisan el cuadro de actividades buscando modelos de
funcionamiento y extrayendo conclusiones. Evalúan juntos la planificación del
tiempo. Guía al paciente a que realice algunos cambios específicos y la ayuda a
identificar los pensamientos automáticos que le impiden hacerlo. Luego obtiene su
acuerdo para evaluar la legitimidad de sus predicciones negativas y le da opciones
para el control de actividades de la mañana siguiente. Después identifica
situaciones en las cuales los pensamientos automáticos infirieron con el placer y
buen desempeño. Utiliza la imaginería para ayudar al paciente a evocar
pensamientos automáticos y demostrarle que otros pensamientos (más positivos)
hubiesen influido más positivamente en su estado de ánimo. Finalmente se fija
una tarea para que el paciente pueda controlar sus pensamientos y plantear otras
actividades con pensamientos positivos.
Evaluar los estados de ánimo utilizando el cuadro de actividades

Programar actividades
En vez de controlar las actividades puede usar el mismo cuadro para programar
actividades par la siguiente semana. Puede usar predicciones para puntuar la
satisfacción o placer que le van a generar. Comparar la predicción con lo que le
causó realmente. Siempre pregunta por los pensamientos automáticos en ese
momento.

Distracción y refocalización
Lo ideal sería poder modificar e identificar el pensamiento automático en el
momento que se presenta. Si no es posible se intenta refocalizar la atención,
distraerse o leer una tarjeta de apoyo. El terapeuta ensaya la estrategia con el
paciente tratando de averiguar qué recurso le funcionó en el pasado o qué cree
que puede servir en el futuro. La técnica de distraerse sirve mucho, pero tiene que
ser acompañadas de otras técnicas, debido a que si el paciente siempre aleja sus
pensamientos automáticos negativos, en algún otro momento reaparecerán. Ahí
es necesario decirle que se siga distrayendo pero que en algún momento se
detenga a evaluar esos pensamientos y mejor si puede completar el registro de
pensamientos disfuncionales.

Relajación
Se debe proponer como un experimento, ya que puede ayudar a reducir la
angustia o puede llevar a pensamientos angustiantes que deben ser evaluados.
Los ejercicios de relajación se deben enseñar y practicar en la sesión porque allí
se pueden resolver problemas y se puede evaluar su eficacia.

Tarjetas de apoyo
Fichas de 8x12 que el paciente tiene a mano y que se alienta que las lea
sistemáticamente cuando crea que lo necesite.
Pueden tener 3 formatos:
1-un pensamiento automático clave o una creencia y del otro lado la rta
adaptativa: Sirve cuando el paciente no logra evaluar los pensamientos
automáticos perturbadores y la dstracción o centrarse en otro tema no adecuado.
Es bueno que la lea seguido para que pueda integrar ese pensamiento.
2-el diseño de estrategias conductuales destinadas a situaciones problemáticas
específicas: tarjeta con estrategias de apoyo vistas en la sesión.
3-instrucciones para activar al paciente: cuando no se siente motivado esta tarjeta
le ayuda a que se active.

Exposición gradual
Hay que alentar al sujeto a que logre su objetivo a través de una serie de pasos.
Es habitual que se sientan abrumados. Dividir el objetivo en etapas:
por ej: 1-hacer una pregunta a un compañero en clase 2-hacer una pregunta al
profesor después e clase 3-preguntar en clase 3-expresar una opinión en clase
Una vez que se sienta seguro en el primer escalón pasará al siguiente hasta lograr
su objetivo. Conviene comenzar con lo que le genere menos angustia para ir
practicando y que esa angustia desaparezca.

Dramatizaciones
Pueden utilizarse con muchas finalidades: destinadas a descubrir pensamientos
automáticos, a desarrollar una respuesta racional y las que sirven para modificar
creencias. También se aplica para el y la práctica de habilidades sociales. Es
actuar con el paciente por ejemplo intercambiando roles y actuando una situación
real.

Uso de la técnica del “pastel”

A veces es útil que los pacientes vean sus ideas expresadas en un gráfico. Para
ayudarlo a establecer objetivos o a determinar responsabilidades relativas en una
situación.
.Establecer objetivos: cuando al sujeto se le dificulta se puede hacer un gráfico de
uso real de tiempo vs el uso ideal que se plantea. También se anotan predicciones
y luego se confirman o refutan.
.Análisis de la contribución de diversos factores sobre los resultados negativos: no
solo que se eche la culpa a él sino intentar buscar otras causas que hayan
determinado ese resultado negativo. Al investigar la contribución de explicaciones
alternativas, el terapeuta hace que el paciente evalúe en último término la
atribución disfuncional para que pueda considerar más plenamente el resto de las
razones.

Comparaciones funcionales del yo y listados de afirmaciones personales

Pacientes psiquiátricos tienden a procesar la información negativamente. Además
suelen compararse con sí mismos antes de la enfermedad o con otros que no
están enfermos. Esta tendencia negativa de la atención tiende a mantener o
acrecentar la disforia.
Modificar la comparación con uno mismo: lo ayuda a entender que esas
comparaciones son disfuncionales y le enseña unas más funcionales (pensar en
su peor momento) Anotarlo en la hoja de tareas. Si se compara con algo muy
bueno, hacerle ver el progreso que tuvo a partir de su peor momento.
Lista de afirmaciones personales: son listas de ítems de cosas positivas que el
paciente está haciendo o merece crédito.
*Sirve para que se de crédito de su esfuerzo y que esté motivado al cambio.