CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA

IRAG
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA PARA EL SINDORME DE DISTRES
RESPIRATORIO AGUDO

MANEJO DEL DOLOR, AGITACIÓN Y DELIRIO.

Traducción al español realizada del original Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020. La OMS no se hace responsable
del contenido o la precisión de esta traducción. En caso de diferencias entre la versión en inglés y en español, se ha de considerar
el original en inglés como versión auténtica y vinculante.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Objetivos del aprendizaje

Al finalizar este curso podrá:

• Describir las complicaciones a largo plazo asociadas con el uso
de sedantes en pacientes críticamente enfermos (en primer
lugar, no hacer daño).
• Describir los beneficios a largo plazo asociados con el uso de un
enfoque de manejo protocolizado para el dolor, la agitación y el
delirio (DAD).
• Formular un protocolo DAD adaptado a su entorno hospitalario.

HEALTH
| EMERGENCIES
programme
 Sobrevivientes de la UCI: complicaciones a largo
plazo

Sobrevivencia de la Familia
UCI

Pasatie
50-70 % con
deterioro
mpos
cognitivo
60-80%
funcionalmente
Trabajo
impedidos
?%Condiciones
psiquiátricas
50-70 % con deterioro cognitivo
60-80 % con deficiencias
funcionales
?% Condiciones psiquiátricas
Diapositiva usada con permiso de
HEALTH
EMERGENCIES
programme
www.icudelirium.org
La historia de la sedación.
• Históricamente, los pacientes eran profundamente sedados porque:
– los ventiladores de primera generación eran insensibles al esfuerzo
ventilatorio del paciente, lo que provocaba molestias y asincronía en el
paciente
– creencia de que la amnesia era deseable.

• La sedación ligera / o no sedación es el estándar de atención actual

para la mayoría de los pacientes:
– los ventiladores modernos tienen gatillo sensible y los pacientes son más
sincrónicos
– la amnesia puede, de hecho, contribuir al syndrome de estres post
traumatico (SEPT)
– la sedación profunda puede provocar complicaciones respiratorias, del
aparato cardiovascular, neurológicas, fisiológicas e inmunológicas y
contribuye al riesgo de defunción.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
La comodidad del paciente debe ser el objetivo,
lo cuál incluye una adecuada analgesia,
ansiólisis, y prevención y tratamiento del delirio.
Alcanzar un equilibrio adecuado entre la
analgesia y la sedación es complicado.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
La aplicación de los protocolos para el dolor, agitación y
delirio (DAD) mejoran los resultados en los pacientes.
• Resultados a corto plazo: • Resultados a largo plazo:
– menos días de delirio – mejores funciones cognitivas
– menos días de ventilación – mejor movilidad física
mandatoria intermitente (menos – menos afecciones
tiempo hasta la extubación) psiquiátricas (como síndrome
– menos días en la UCI de estrés postraumático,
– menos gastos de hospital depresión, ansiedad)
– mayor movilidad durante la – mayor supervivencia.
estancia en la UCI
– mayor supervivencia.
Desarrollar un protocolo DAD que se adapte a su hospital.
HEALTH
| EMERGENCIES
programme
Formular un protocol DAD

Paso 1: Evaluar e identificar el dolor, el agitación y la delirio por medio de

escalas estandarizadas
Paso 2: Controlar primero el dolor: prevención y tratamiento
Paso 3: Control de la ansiedad: seleccionar sedación dirigida
Paso 4: Control de delirio: prevención y tratamiento
Paso 5: Identificar situaciones especiales que puedan requerir sedación
profunda y bloqueo neuromuscular (Por ejemplo, síndrome de dificultad
respiratoria aguda)
Paso 6: Observación, registro, interpretación,respuesta
Paso 7: Suministro de cuidados de calidad,como parte del protocolo
ABCDEF
HEALTH
| EMERGENCIES
programme
Paso 1

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Identificar el dolor, la agitación y el delirio
• Evaluar de manera rutinaria el dolor, la agitación y el
delirio en los pacientes con respiración mecánica:
– por ejemplo, una o dos veces en cada turno de
enfermería, y cuando se requira.

• Utilizar herramientas estandarizadas con el fin de

reducir al mínimo las variaciones entre los diferentes
cuidadores.

• La agitación es un síntoma inespecífico del dolor, la

ansiedad o el delirio:
– identificar y tratar la causa primaria.

HEALTH
| EMERGENCIES
programme
¿Por qué los pacientes en la UCI sienten dolor?

Dolor Es posible que los pacientes padezcan dolor por muchos motivos:
• debido a la propia enfermedad:
por ejemplo, pleuritis, lesión o cirugía
• debido a procesos secundarios:
por ejemplo, intolerancia a la cánula endotraqueal, rigidez
articular, cuidado de las heridas, áreas de presión o inmovilidad.

Entre los signos inespecíficos de dolor se incluye la

diaforesis, hipertensión arterial y taquicardia. Estos
signos son menos confiables.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Paso 1a. Identificar el dolor
• Para los pacientes capaces de informar por sí
mismos, utilizar una escala del dolor de 10 puntos:
– fiable y preciso (método de referencia):
• Escala visual analógica (VAS)
• Escala de Calificación del dolor de Wong-Baker FACES

● Para los pacientes que no pueden comunicarse o se

encuentran sedados, utilizar una escala de
comportamiento para el dolor:
– evaluar en función de la expresión facial, los movimientos
de las extremidades, la tensión muscular y la dependencia
del respirador:
• Escala de comportamiento ante el dolor (BPS) y herramienta de
observación del dolor en cuidados intensivos (CPOT)
• Escala Comfort-B.
HEALTH
EMERGENCIES
programme
Escalas del dolor

Sin dolor Dolor insoportable

Cuanto más baja es la puntuación, mayor es la calidad

de la analgesia. HEALTH
EMERGENCIES
programme
¿Por qué sufren ansiedad

Ansiedad Los pacientes pueden sentir una sensación exagerada de miedo,

nerviosismo o temor, y puede presentarse con agitación o actividad
motora incrementada.

Es posible que los pacientes también presenten hipoactividad y se

muestren retraídos, desconfiados o bruscos.

Debido a la afección fundamental (por ejemplo, infección) o debido a

la atención sanitaria misma (por ejemplo, relacionado al
medicamento).

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Paso 1b. Identificar la ansiedad

• La Escala de Sedación y Agitación de Richmond (RASS)) es de

uso fácil para adultos y niños (siguiente diapositiva):
– la puntuación se basa en la respuesta del paciente a estímulos verbales
o dolorosos:
• movimiento corporal, apertura de los ojos, duración del contacto ocular.

• Para los niños, se utiliza comúnmente la escala Comfort-B:

– puntuación basada en la observación del comportamiento del paciente:
• llanto, tono del rostro, tono muscular, movimiento, estado de alerta, dependencia
del respirador.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
escala RASS (solo lleva 20 segundos)

HEALTH
EMERGENCIES
programme
¿Por qué experimentan delirio

Delirio Los pacientes presentan fluctuación de estados de conciencia

asociados con falta de atención y pensamiento desorganizado o
alteraciones perceptuales que se desarrollan en periodos de tiempo
cortos.

Tres tipos: hipoactivo, hiperactivo o mixto. El tipo hiperactivo es el

menos común, pero es más fácil de diagnosticar.

Debido a una afección secundaria (es decir, dolor, proceso

intracraneal primario, hipoxemia, conmoción, infección, desequilibrio
hidroelectrolítico, metabolopatías, medicamentos). Las
benzodiacepinas son comúnmente la causa o el síndrome de
abstinencia.

El delirio es un predictor independiente del fallecimiento.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Paso 1c. Identificar el delirio

• El Método de Evaluación de la Confusión (CAM-ICU) es una

herramienta validada para la evaluación del delirio en adultos
(CAM-ICU) y en niños mayores 4 años (pCAM-ICU).
– Basado en la presencia de:
• fluctuación del estado mental
• falta de atención
• grado de consciencia
• pensamiento desorganizado.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
HEALTH
EMERGENCIES
programme
Paso 2

HEALTH
EMERGENCIES
programme
 Controlar primero el dolor (1/2)
• El enfoque basado en la analgesia puede ser adecuado para la
mayoría de los pacientes graves y reducir al mínimo la necesidad de
otros sedantes:
– proporcionar analgesia preventiva para aliviar el dolor antes de emplear
técnicas agresivas o potencialmente dolorosas.

• Utilización de opioides para tratar el dolor no neuropático.

– agentes comunes:
• fentanilo, morfina e hidromorfona.
– posología:
• comenzar con una administración intermitente
• considerar perfusiomes continuadas con requisitos de administración intermitente o si se sabe que el paciente padece
dolor crónico
• evitar la sobresedación.
HEALTH
EMERGENCIES
programme
 Controlar el dolor primero (2/2)
• Aprovechar los analgésicos simples no opiáceos para minimizar el uso de
opioides y sus efectos secundarios adversos:
– Acetaminofén (paracetamol).
– Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej. ibuprofeno) en
determinados pacientes, pero no en niños menores de un mes de vida.
– Sacarosa oral como analgesia para procedimientos en neonatos.

• Además, considere agentes neuropáticos para pacientes con dolor

neuropático:
– Por ejemplo, gabapentina, carbamazepina y amitriptilina.

• Para el dolor localizado, considere anestesia local o anestésicos tópicos locales.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Paso 3

HEALTH
EMERGENCIES
programme
 Controlar la ansiedad (1/4)
• Establezca un objetivo de sedación diario:
– según el estado clínico del paciente y
– el plan de manejo acordado por el equipo médico.

• En la mayoría de los casos, apunte a una sedación leve para

que el paciente esté despierto (0), en calma (-1):
– a menos que este clínicamente contraindicado.

• Administrar un sedante para alcanzar el objetivo de sedación

deseado:
– siempre utilice la dosis más baja necesaria para alcanzar el objetivo y
reducir los efectos secundarios adversos.
HEALTH
| EMERGENCIES
programme
 Controlar la ansiedad (2/4)
• Siempre que sea posible, elegir un sedante de acción corta:
– infusión continua de agentes de acción ultra-corta:
• Propofol en adultos, pero no en niños menores de 16 años.
• Dexmedetomidina (si está disponible).
– Los sedantes por vía enteral se utilizan comúnmente en niños:
• Hidrato de cloral.
• Triclofos.
– Dosificación intermitente de benzodiacepina de acción corta
(midazolam).
• Opciones alternativas:
– Ketamina (cuando esté disponible).
– Clonidina (si no hay dexmedetomidina disponible).
Evite la administración continua de benzodiacepinas por su
asociación con más días de VMI (ventilación médica invasiva)
HEALTH y
| EMERGENCIES
aumento del delirio. programme
Controlar la ansiedad (3/4)
• Administre con precaución infusiones continuas de benzodiacepinas en pacientes que
no puedan recibir analgésicos de corta acción.

• Es preferible usar infusiones de dosis bajas y ajustarlas a la dosis más baja necesaria
para alcanzar el objetivo RASS (Escala de Sedación y Agitación de Richmond)
deseado.

• Si el paciente recibe una dosis excesiva por la infusión continua, realice evaluaciones
diarias para conducir pruebas de interrupción de la sedación y despertar (SAT por sus
siglas en ingles: sedation awkening trial).

• Es seguro detener el suministro de narcóticos y sedantes continuos en la mayoría de

los pacientes críticos, siempre y cuando el dolor esté controlado. A excepción de los
siguientes casos:
– pacientes con epilepsia activa, abstinencia de alcohol, agitación severa, isquemia miocárdica, hipertensión intracraneal
o aquellos tratados con BNM (bloqueador neuromuscular). HEALTH
| EMERGENCIES
programme
Controlar la ansiedad (4/4)

• Si se realiza la SAT:
– Vigilar con atención al paciente por signos de agitación, inestabilidad
hemodinámica o dificultad para respirar.
– Si esto ocurriese, volver a realizar la infusión con la mitad de la dosis previa.

• Algunos expertos recomiendan una política de “no sedación”,

salvo una dosis de morfina en bolo de 2,5 a 5 mg según
corresponda:
– Puede asociarse con una reducción en la estadía hospitalaria y en la UCI, menor tiempo
con ventilación y menos delirio.
– No se observa un aumento de auto-extubaciones u otras complicaciones.
– Depende críticamente de la proporción de enfermeros por pacientes.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
 Coordinar las pruebas de interrupción de la sedación y
despertar (SAT) con pruebas de respiracion espontánea
(SBT). Cuando se agrupan los pacientes, estos pasan menos
tiempo con VMI y tienen más posibilidades de sobrevivir al
primer año.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Paso 4

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Manejar el delirio (1/4)

• Tratar las afecciones médicas que contribuyen a los

delirios.

• Detener la administración de medicamentos

causantes de delirios (p. ej. benzodiacepinas).

• Proporcionar un control adecuado del dolor.

El delirio es un factor de riesgo independiente para la mortalidad en
la UCI y para el deterioro cognitivo en los sobrevivientes.
La detección temprana y el tratamiento es lo ideal.
Sin embargo, la información proporcionada por ensayos clínicos
sobre los tratamientos más efectivos es insuficiente.
HEALTH
| EMERGENCIES
programme
Manejar el delirio (2/4)
• Utilizar intervenciones no farmacológicas:
– La higiene del sueño:
• Cuidar el ciclo de sueño del paciente controlando la luz, reduciendo
el ruido y los estímulos durante la noche, utilizando máscaras para
dormir y tapones de oídos.
• Agrupar las actividades del paciente.

– Orientación:
• Orientar al paciente respecto de su entorno, darle confianza,
alentar las visitas familiares, tener en la habitación objetos que el
paciente reconozca.
• Proporcionar ayuda visual y auditiva, televisión y música durante el
día.

– Movilización temprana y ejercicio.

– Retirar tubos y ataduras lo más pronto posible.
HEALTH
| EMERGENCIES
programme
Paso 5

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Consideraciones especiales
para pacientes con SDRA grave
• En pacientes con SDRA temprano y severo, el objetivo es una sedación
profunda (RASS -4, -3) para mejorar la estrategia de ventilación pulmonar
protectora:
– Los pacientes con SDRA severo pueden deteriorase fácilmente por falta de movimiento y
ligeras asincronías del ventilador
– Malos candidatos para la interrupción de la sedación.

• Incorporación temprana de bloquedor neurmuscular (BNM) de acción corta

(hasta 48 horas):
– Se asocia con una tasa de mortalidad menor y más tiempo sin insuficiencia orgánica.
– No se asocia con debilidad prolongada.

• El BNM debe utilizarse junto con la administración continua de sedantes que

provoquen amnesia y analgésicos para el dolor:
– El BNM no provoca sedación, amnesia o analgesia.
HEALTH
EMERGENCIES
programme
El DAD como parte del paquete de medidas
ABCDEF

Consiente y Seguimiento y Movilidad

Elección de
coordinación control del temprana y Familia
sedación leve
respiratoria delirio ejercicio

Días con VMI, tiempo de internación,

delirio,
deterioro cognitivo y discapacidad a largo
plazo, mortalidad (más información en la
próxima presentación). HEALTH
EMERGENCIES
programme
Páginas web de utilidad
Para acceder a las normativas PAD, material de capacitación y
vídeos adicionales que incluyen información sobre el paquete
ABCDE, visite la página web: www.icudelirium.org

HEALTH
EMERGENCIES
programme
 Resumen
• Implementar un enfoque de manejo protocolizado para el dolor, la agitación y el delirio
(DAD) para mejorar el resultado de los pacientes.

• Evaluar de forma regular a los pacientes utilizando escalas estandarizadas y

reproducibles (p.ej. EVA, RASS, CAM-ICU).

• Primero, tratar el dolor (con opiáceos y no opiáceos) para minimizar los efectos
secundarios adversos de los sedantes.

• Luego, tratar la ansiedad con sedantes no benzodiacepinicos (cuando sea posible) y

apuntar a una sedación leve para la mayoría de los pacientes.

• Realizar intervenciones no farmacológicas para prevenir el delirio.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Reconocimientos

• Colaboradores
Dr. Charles David Gomersall, Universidad China de Hong Kong, Prince of
Wales Hospital, Hong Kong, SAR, China.
Dra. Janet V Diaz, asesora de la OMS, San Francisco CA, EE. UU.
Dr. Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canadá.
Dr. Steve Webb, Royal Perth Hospital, Australia.
Dr. Satish Bhagwanjee, Universidad de Washington, EE. UU.
Dr. Kobus Preller, Hospital de Addenbrooke, Cambridge, Reino Unido.
Dra. Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, Londres, Reino Unido.
Dr. Wes Ely, Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt,
Nashville, EE. UU.

HEALTH
EMERGENCIES
programme