DIABETES Y EL EMBARAZO (Recuperado Automáticamente)

DIABETES Y EMBARAZO
DIABETES GESTACIONAL: “Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable detectada por primera vez
durante el curso de una gestación”
Epidemiologia 1-14% de los embarazos, zonas de BAJO RIESGO 1,4-2,8%; zonas de ALTO RIESGO: 3,6-6,1%.
LO MAS IMPORTANTE ES DEFINIR EL DIAGNOSTICO
Diagnostico real  se necesita una curva de glicemia
A nivel nacional el diagnostico se ha hecho con test de o Sullivan (glucosa 50gr, medición previa y una hora
después de la carga (test + : >140 post carga). )
Si es positivo indica que es una paciente en riesgo a las que hay que hacerle una curva de glicemia.
CURVA DE GLICEMIA
100g de glucosa y evaluar en las siguientes 3 horas
Dos formas de interpretación

Curva de Carpentier : Dos valores alterados + test de O’Sullivan positivo . Si tiene O’Sullivan positivo pero curva
normal, no es diabetes gestacional sino intolerancia a los carbohidratos.
Curva de la sociedad americana de diabetes: No hacer O’ Sullivan ni carga de 100
evaluando a 3 horas como la curva sino hacer una “curva de glicemia acortada o sencilla” de 75g y evaluar a dos
horas. Es positivo para diabetes gestacional con un solo valor alterado.
Con esta nueva propuesta se hace una evaluación más temprana, no se necesitan curvas confirmatorias, menos
engorroso para la madre.
UNA VEZ TENEMOS DIAGNOSTICO DE DIABETES…
El 80% de las pacientes responde con medidas generales de educación y dieta estricta, solo el 20% necesita
fármacos.
1.Histotria clínica completa:
 Edad gestacional
 Momento del dx de Diabetes Gestacional
 Antecedentes de riesgo para DM del embarazo
 factores de riesgo
 Interrogatorio dirigido: costumbres dietaras, si es alta en dulces y harinas
 Examen físico y obstétrico completo en busca de alteraciones fetales
2. instrucción a la paciente del uso de un glucómetro, las EPS están obligadas a darle glucómetro a paciente
diabético si el medico lo solicita. El objetivo es hacer control ambulatorio y saber si hay control de la glicemia
con las medidas dadas o si se debe escalar a manejo farmacológico.
 Glucometría preprandial, en ayunas: <90 mg/dL

 Glucometría 1h después de cada ingesta de alimentos (desy, almu y cena): < 140 mg/dL
 Glucometría 2 h después de ingesta: <120mg/dL
OBJETIVOS OBSTÉTRICOS DEL CONTROL GLICEMICO

 Mantener estado metabólico similar a la de una paciente no gestante
 Evitar parto prematuro iatrogénico por cambios en feto y macrosomía fetal
 Detectar sufrimiento fetal sobre todo en edades gestacionales tardías
 Evitar complicaciones maternas asociadas a la diabetes no controlada
EDUCACION DE LA PACIENTE (IMPORTANTE: INCLUIR TODO EL NUCLEO FAMILIAR PARA CONTROL DIETARIO)
 Educar y explicar los efectos de la diabetes para la madre y el feto y neonato
 Indicaciones dietarias y ejercicio
 Importancia de la monitorización de la glucosa para poder hacer seguimiento
 Administración individual de insulina y ajustes de la dosis cuando se requiera
 Identificar a tempo los episodios de hipoglicemia, recordar efecto somogyi (hiperglicemia matutina)
 Incorporar actividades físicas seguras
 Desarrollar técnicas en casa para disminución de estrés
 Apoyo psicológico a las pacientes
PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO NUTRICIONAL
Toda paciente debe recibir consulta con consejería nutricional, mínimo 3 o 4 consultas con nutrición.
Nutrición debe dar:
 Dieta diseñada para prever correcta y adecuadamente las calorías necesarias durante el embarazo
 Dietas especiales con buen aporte calórico que tengan en cuenta el binomio, la adherencia de la
paciente, la edad, la actividad física que pueda desarrollar.
La ganancia de peso será de 300-400 gramos por semana y no más de 1,5kg al mes, tener en cuenta el peso al
inicio del embarazo y la edad gestacional.
Las calorías diarias recomendadas por índice de masa corporal
 IMC 20-25  30 Kcal/kg
 IMC 25-34  25 kcal/kg
 IMC > 34  20 kcal/kg
Distribución de las calorías

 15% desayuno
o 10% snack
 30% almuerzo
o 10% snack
 25% cena
o 10% snack
Distribución de los nutrientes
 Carbohidratos: 50%
 Proteínas: 25%
 Grasas: 25%
EJERCICIO
 Es importante que vaya paralelo a la dieta, logra así un mejor control glicemico
 20 min de ejercicio isométrico isotónico, 2 o 3 veces a la semana. (caminata o bicicleta, sí pueden)
 Contraindicado el ejercicio severo o de mayor complejidad en pacientes hipertensas, cardiópatas no
estudiadas o pacientes con obesidad mórbida IMC>35
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (20% DE LAS PACIENTES)
Paciente que tiene medidas generales, es adherente y juiciosa con ellas pero no muestra respuesta ENTRE 3 A 5
SEMANAS, es candidata a manejo con insulina, esta necesidad debe ser identificada de forma precoz.
El más seguro y experimentado es la insulinoterapia con insulinas convencionales. La cantidad de insulina
requerida varía según intensidad de la diabetes, las características antropomórficas de las pacientes y el tipo de
insulina que se va a manejar.
DOSIS
 En no obesas: 0,7 U/Kg de peso
 Obesas: 1 U/ kg de peso
Se usa una insulina NPH y una Cristalina repartidas en 60% de la dosis total en la mañana u 40% en la noche
 La dosis de la mañana se administra 2/3 de NPH y 1/3 de cristalina
 La dosis de la noche solo será el 40% de la dosis total
EJEMPLO
Paciente con 80kg no obesa
80 x 0,7 = 56 U  dosis total, se debe partir en 60 y 40%
60%= 34 U Matutina, 30 min antes del desayuno
40%= 22 U Nocturna
34 U Matutinas en donde,
2/3 serán de NPH = 23U
1/3 será de cristalina = 11U
Y las 22 U nocturnas serán 1/2 NPH ½ de cristalina
HIPOGLICEMIANTES ORALES
Hoy en día se sabe que son eficaces y seguros ya que no pasan la barrera hematoplacentaria.
Sulfonilureas de segunda generación: Gliburide, Glizipide
 Estimula la secreción pancreática de insulina
 Efectos hipoglicemicos a las 12-24 horas
 Se puede asociar a hipoglicemia neonatal severa
 Dosis de 2,5mg en la mañana e ir aumentando semanal hasta máximo 20mg/día.
Biguanidas: Metformina
 Inhibe gluconeogénesis y aumenta la sensibilidad de los tejidos a la insulina
 Disminuye incidencia de diabetes gestacional y las perdidas fetales del primer trimestre
 No incrementa anomalías congénitas
 Dosis de 850mg dos veces al dia, máximo 2,5 gramos
CONTRAINDICADOS:
INHIBIDOR DE ALFA GLUCOSIDASA (ACARBOSA) Y TIAZOLIDINEDIONAS, no son teratógenos pero pueden
presentar intolerancia gastrointestinal o asociarse con RCIU y muerte fetal.
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL:
En diabetes gestacional hay gran utilidad del monitoreo fetal para evaluar de forma precoz estado fetal no
satisfactorio y del perfil biofísico ya que ayuda a la cuantificación del líquido amniótico encontrándose
polihidramnios y además realizar Doppler para evaluar estado placentario
Ecografía:
 En la ecografía de detalle anatómico se debe incluir ecocardiografía fetal (Detectar cardiopatía como
hipertrofia septal y defectos tipo comunicación interventricular (CIV))
 Desde semana 20, monitorización de movimientos fetales
 Desde semana 26, monitorización de crecimiento fetal y volumen de líquido amniótico CADA 2 -3
SEMANAS
 Semana 32, para seguimiento del crecimiento fetal
 A partir de semana 34, realizar perfiles biofísicos, cuantificación de líquido amniótico y pliegue
cutáneoabdominal fetal (medidor precoz de macrosomía), semanalmente.
 Semana 36, para determinar peso fetal estimado
TIEMPO DEL PARTO
Edad gestacional ideal, entre semana38 y 40
RN > 4000 g, el 40-70% hacen distocia de hombros, de estos el 50 al 70% hacen lesión de plexo braquial
RUTA DEL PARTO:
Vaginal a excepción de:
 Contraindicación obstétrica, presentación diferente a la de vértice o peso fetal estimado >4500 g
MANEJO DE GLICEMIA INTRAPARTO
Dependiendo de las cifras de glicemia y de las crisis que presente, tendrán goteos de insulina.
Aquí se buscan rangos menores a 120mg/dL en las glucometrías para reducir la incidencia de hipoglicemia
neonatal.
EN POSTPARTO
Suspender insulinoterapia en el postparto Inmediato, los ajustes metabólicos del puerperio permiten mejor
control de la glicemia.
Seguimiento inicial: Glucometrías cada 4 horas
6 semanas postparto:
Consulta con endocrinólogo para definir si se ha resuelto la DG o seguirá en manejo de diabetes mellitus.

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