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Cuestionario SGSSS

El documento presenta las preguntas y respuestas de un cuestionario sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia. El SGSSS es el encargado de regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso para toda la población. Se integra por el Estado, Entidades Promotoras de Salud y Prestadoras de Servicios de Salud. Los beneficios incluyen el Plan Obligatorio de Salud y planes adicionales.

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Cuestionario SGSSS

El documento presenta las preguntas y respuestas de un cuestionario sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia. El SGSSS es el encargado de regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso para toda la población. Se integra por el Estado, Entidades Promotoras de Salud y Prestadoras de Servicios de Salud. Los beneficios incluyen el Plan Obligatorio de Salud y planes adicionales.

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CUESTIONARIO SGSSS

MARIA ALEJANDRA SANCHEZ GRAJALES

INSTRUCTORA
LORENA VALDERRAMA CABRERA

DIPLOMADO FACTURACION EN SALUD


COMFANDI- FOSFEC
CALI-VALLE
2020
1. ¿QUÉ ES EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
(SGSSS)?

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es el encargado de


regular el servicio público esencial de salud y crear las condiciones de acceso en
toda la población y en todos los niveles de atención, para garantizar la cobertura de
los servicios previstos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).

Con el fin de darse de alta en el SGSSS, la empresa una vez es constituida debe
efectuarla inscripción patronal (presencial) o registro del rol de empleador persona
jurídica o persona natural (virtual, a través del portal Mi Seguridad Social). Este es
un requisito previo para que la empresa pueda realizar aportes de cualquier
empleado a una EPS.

2. ¿QUÉ ES ATENCIÓN EN SALUD?

Se denomina atención (o asistencia) de la salud al conjunto de procesos a través de


los cuales se concreta la provisión de prestaciones y cuidados de salud a un
individuo, un grupo familiar, una comunidad y/o una población.

3. ¿CUÁL ES EL OBJETIVO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD


SOCIAL EN SALUD?

El Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS tiene como objetivo


regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en todos
los niveles de atención para la población del país.

4. ¿CUALES SON LOS BENEFICIOS DE PERTENECER AL SISTEMA


GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD?

Están organizados en planes de beneficios:

 Plan de Atención Básica: Denominado posteriormente Plan Nacional de Salud


Pública configurado por acciones gratuitas y primordialmente colectivas de
promoción de la salud, prevención de la enfermedad y en algunos casos acciones
individuales de diagnóstico y tratamiento de algunas enfermedades de interés en
salud pública, provistas por la red pública de prestadores y administrado por las
entidades territoriales.
 Plan Obligatorio de Salud: Del régimen contributivo y del régimen subsidiado,
compuesto principalmente por acciones individuales de prevención primaria,
secundaria y terciaria. Están a cargo de las EPS.
 Planes Adicionales de Salud: Financiados voluntariamente por los usuarios que
deben complementar en el POS con prestaciones suntuarias o de mayor tecnología.
Son los planes de medicina pre pagada, planes complementarios y pólizas de
hospitalización y cirugía, provistos por empresas registradas para ese propósito.
 Seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT: Cubre eventos de origen en
accidentes de tránsito hasta un monto determinado y en forma complementaria al
POS. Provistos por compañías de seguros autorizadas hasta un monto definido
después del cual son financiados por la subcuenta específica de atención de Eventos
Catastróficos y Accidentes de tránsito ECAT del Fosyga.
 Cobertura de riesgos laborales: Cubre todo evento o enfermedad de origen
ocupacional sin los límites del POS. Son garantizados por las Administradoras de
Riesgos Laborales ARL
 Atención de eventos catastróficos: Cubre eventos definidos como catastróficos
(inundaciones, terremotos, etc.) con recursos específicos para tal fin y en forma
complementaria al POS. Son financiados por el Fosyga mediante la subcuenta
ECAT.
 Otros: Planes de cobertura provistos a la población víctima de desplazamiento
forzado y la población internada en establecimientos carcelarios que usualmente son
suplementarios al POS. Aquí también se deben considerar las acciones de atención
con tecnología en salud no cubierta por el POS y la atención de personas no
afiliadas a un régimen de seguridad social en salud, que son provistas en la red
pública a cargo de las entidades territoriales (distritos, departamentos y municipios)
y financiadas con los denominados recursos de subsidio a la demanda. Actualmente
se le conoce como plan de intervenciones colectivas PIC.

5. ¿CÓMO ESTÁ INTEGRADO EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD


SOCIAL EN SALUD?

El Sistema General de Seguridad Social en Salud está integrado por: El Estado, a


través del Ministerio de Salud y Protección Social, que actúa como organismo de
coordinación, dirección y control, las Entidades Promotoras de Salud EPS,
responsables de la afiliación y recaudo de las cotizaciones y de garantizar la
prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados; y las instituciones
prestadores de salud IPS (hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros), encargadas
de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del SGSSS las Entidades
Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud.

6. ¿CÓMO SE ACCEDE AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL


EN SALUD?

Al Sistema General de Seguridad Social en Salud se accede a través del Régimen


Contributivo y del Subsidiado. La Entidad Territorial deberá garantizar la atención a
la población no asegurada, con cargo a los recursos que recibe por transferencias del
Sistema General de Participaciones SGP para atención de servicios en lo cubierto
por subsidio a la oferta, en este el usuario debe cancelar las cuotas de recuperación
necesarias.

7. ¿QUE ES UNA EAPB Y CUALES SON SUS FUNCIONES?


Se entiende por Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud
(EAPB) las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y
Subsidiado, Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales en sus
actividades de Salud, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de
Compensación Familiar en sus actividades de salud, las Entidades que administren
planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades
adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y
las universidades en sus actividades de salud.
Las funciones de las EAPB son: Establecer procedimientos para controlar la
atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las
instituciones prestadoras de servicios de salud. Numeral 6 artículo 178 ley 100
Sistema de seguridad social integral

8. ¿QUE ES UNA AFILIACION, QUIENES PUEDEN AFILIARSE AL


REGIMEN CONTRIBUTIVO Y AL SUBSIDIADO?

Es el acto de ingreso al Sistema General de Seguridad Social en Salud que se realiza


a través del registro en el Sistema de Afiliación Transaccional por una única vez y
de la inscripción en una Entidad Promotora de Salud o Entidad Obligada a
Compensar.
Todos los residentes en Colombia, salvo aquellas personas que cumplan los
requisitos para pertenecer a uno de los Regímenes Exceptuados o Especiales
establecidos legalmente.

9. ¿QUE ES UN BENEFICIARIO Y CUALES SON SUS REQUISITOS?


Todo cotizante del Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene derecho a afiliar
como beneficiarios, sin ningún costo, a los integrantes de su núcleo familiar según lo
define el Decreto 2353 de 2015.
¿Quiénes pueden ser beneficiarios?
 Cónyuge o compañero/compañera permanente.
 Hijos, padres o parientes hasta tercer grado de consanguineidad.
 Hijo adoptivo.
 Hijos mayores de 25 años con incapacidad permanente.
 Hijos menores de 25 años o de cualquier edad con incapacidad permanente, que
tengan hasta tercer grado de consanguinidad con el cotizante y dependan
económicamente de éste, como consecuencia del fallecimiento de los padres o la
pérdida de la custodia.
 Menores en custodia legal.
 Padres del cotizante que no estén pensionados y dependan económicamente de éste,
cuando no exista cónyuge o compañero(a) permanente
Para poder afiliar a una persona de su grupo familiar, deberá acreditar tal situación y
para ello deberá presentar los siguientes documentos:

El artículo 2.1.3.7 del decreto 780 de 2016 señala que se deben presentar los siguientes
documentos para acreditar la pertenencia al grupo familiar:
 La calidad de cónyuge, se acreditará con el Registro Civil de Matrimonio.
 La calidad de compañero o compañera permanente se acreditará con alguno de los
documentos previstos en el artículo 4o de la Ley 54 de 1990 modificado por el
artículo 2o de la Ley 979 de 2005.
 La calidad de hijos o padres, o la de parientes hasta tercer grado de consanguinidad,
se acreditará con los registros civiles correspondientes.
 La calidad de hijo adoptivo mediante el certificado de adopción o acta de entrega del
menor, emitido por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o entidad
autorizada.
 La incapacidad permanente de los hijos mayores de veinticinco (25) años se
acreditará mediante el dictamen emitido por la EPS en la cual se encuentre afiliado o
por la entidad competente cuando se trate de la calificación invalidez.
 La condición del numeral 7 del artículo 2.1.3.6 de la presente Parte se acreditará con
el documento en que conste la pérdida de la patria potestad o el certificado de
defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia
de los dos padres.
 Los menores en custodia legal con la orden judicial o acto administrativo expedido
por la autoridad competente.
Lo anterior aplica tanto para el régimen contributivo como para el régimen subsidiado
tal como lo dispone el mismo decreto en el parágrafo 5 del artículo 2.1.3.6.

10. ¿EN QUE CONSISTE EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD?


Plan de Beneficios, es el conjunto de servicios para la atención en salud que todo
afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene derecho.
El plan de Beneficios busca la protección integral de las familias a la maternidad y
enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías.

11. ¿QUE ES LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS?

Son aquellas intervenciones realizadas a una persona con patología de urgencia y que
tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y
definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de
complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia.
12. ¿QUE ES UN COPAGO Y EN QUE CASOS SE DEBE PAGAR?
Son los aportes en dinero que deben realizar únicamente los beneficiarios, de acuerdo
con el Ingreso Base de Cotización del afiliado cotizante, los cuales corresponden a una
parte del valor del servicio prestado y tienen como finalidad ayudar a financiar el
Sistema.
Los copagos tienen un tope máximo por la atención de una enfermedad en el mismo año
calendario y un tope máximo acumulado por atención de distintas enfermedades.

13. ¿QUE ES UNA CUOTA MODERADORA Y EN QUE CASOS SE DEBE


PAGAR?

Es un aporte en dinero que debe ser pagado por todos los afiliados (cotizantes y
beneficiarios) cuando se asiste al médico general, al especialista, al odontólogo o a
consulta con un profesional paramédico. También cuando se reciben medicamentos, al
tomarse exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios.
Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y
estimular su buen uso. Su valor varía de acuerdo con el ingreso base de cotización del
trabajador dependiente o independiente.

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