Administradoras de Riesgos de Salud.

Politécnico Madre Rafaela Ybarra
Formación y Orientación Laboral

Prof.: Luis Perozo
Nombre: Lewis García Pimentel
Número: #11
Curso: 5to De electrónica
Asignación:
Tema: Administradoras de Riesgos de Salud.
Completar las siguientes informaciones:

a) ¿Qué es el Seguro Familiar de Salud (SFS)?
El Seguro Familiar de Salud (SFS) tiene por finalidad la protección integral de la salud física y
mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por
edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos
sociales más vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del
costo de las prestaciones y de la administración del sistema.
b) ¿Qué abarca el SFS?

El SFS comprende la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las
enfermedades, así como la rehabilitación del enfermo. Además, abarca el embarazo, el parto y
sus consecuencias. No comprende los tratamientos derivados de accidentes de tránsito, ni los
accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales, los cuales están cubiertos por la Ley
4117 sobre Seguro Obligatorio de Vehículos de Motor y por el Seguro de Riesgos Laborales
establecido por la presente ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
c) ¿A quiénes está dirigido?

El Seguro Familiar de Salud de Régimen Contributivo (SFS-RC) concentra a la población
trabajadora asalariada registrada en nómina, tanto del sector formal privado como del sector
público. También, incluye a sus hijos y cónyuges, compañeros o compañeras de vida como
dependientes directos y, como dependientes adicionales, a padres, madres e hijos mayores de
18 años que no estudian ni trabajan y mayores de 21 años que no son económicamente
independientes y/o son discapacitados y no están afiliados a ningún otro régimen. Los
dependientes directos tienen garantizadas sus prestaciones de salud dentro de la cotización
que hacen el afiliado titular y la entidad para la cual labora, a través de la Tesorería de
Seguridad Social, sin que se tengan que realizar contribuciones adicionales; lo cual significa que
el sistema paga por cada uno de ellos. En el caso de los dependientes adicionales, el afiliado
cotizante paga una suma igual al monto per cápita establecido como costo del Plan de
Servicios de Salud (PDSS), teniendo todos los beneficios de dicho plan, sin ningún tipo de
discriminación. El SFS del RC comenzó a ser implementado el primero de septiembre del año
2007 con un total de 1,208,042 afiliados, de los cuales 786,309 eran titulares; 419,107
dependientes directos y 2,626 dependientes adicionales. En el Seguro Familiar de Salud del
Régimen Contributivo (SFS-RC), la población afiliada ha experimentado un incremento
progresivo, tanto de titulares como de dependientes directos y adicionales.
d) Pregunta a tus padres o tutor, en que ARS estas incluido y en qué plan estás
incluido.
e) Si has tenido alguna experiencia donde hayas tenido que utilizar estos servicios.
f) ¿Quiénes pueden ser beneficiarios del Régimen Contributivo?

a) El trabajador afiliado.
b) El pensionado del Régimen Contributivo, independientemente de su edad y estado de salud.
c) El cónyuge del afiliado y del pensionado o, a falta de éste, el compañero de vida con quien
haya mantenido una vida marital durante los tres años anteriores a su inscripción, o haya
procreado hijos, siempre que ambos no tengan impedimento legal para el matrimonio.
d) Los hijos menores de 18 años de edad del afiliado.
e) Los hijos del afiliado hasta 21 años cuando sean estudiantes.
f) Los hijos discapacitados, independientemente de su edad, que dependan del afiliado o del
pensionado.
g) ¿Qué pasa si el afiliado queda sin trabajo remunerado?

Conservación temporal del derecho a servicios de salud: en virtud de las disposiciones del
artículo 124 de la Ley 87-01, cuando el afiliado quede privado de un trabajo remunerado
solicitará una evaluación de su situación, a fin de determinar en cuál de los otros regímenes
califica. Durante sesenta (60) días conservará, junto a sus dependientes, el derecho a
prestaciones de salud en especie, sin disfrute de prestaciones en dinero. (Reglamento sobre
Aspectos Generales de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo).
h) ¿Qué pasa cuando los dos cónyuges cotizan al SFS?

Cuando los dos cónyuges o compañeros de vida son afiliados cotizantes en el SFS, solo uno de
ellos podrá constituirse en afiliado titular y deberán estar afiliados a la misma ARS/SENASA. El
otro cónyuge o compañero de vida pasará a formar parte del núcleo familiar como
dependiente de aquel que haya sido elegido por ellos como afiliado titular.
i) Roles de la TSS y el empleador.
Dentro de los roles principales del empleador, trabajador independiente y la Tesorería de
Seguridad Social (TSS), se destacan los siguientes: el empleador público o privado es
responsable de inscribir al afiliado, notificar los salarios efectivos o los cambios de estos,
retener los aportes y remitir las contribuciones a la Tesorería de la Seguridad Social en el
tiempo establecido por la presente ley y sus normas complementarias. (El trabajador
independiente, por cuenta propia, pagará directamente sus aportes). La Tesorería de la
Seguridad Social detectará la mora, la evasión y la elusión. Además, será la responsable del
cobro de las cotizaciones, recargos, multas e intereses retenidos indebidamente por el
empleador. Agotada la vía administrativa sin resultados, podrá recurrirse a los procedimientos
coactivos establecidos por las leyes del país.
2. Rol de las ARS en el SFS.

Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) son entidades públicas, privadas o mixtas y
descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica, autorizadas por la
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales a asumir y administrar el riesgo de la provisión
del Plan Básico de Salud a una determinada cantidad de beneficiarios, mediante un pago per
cápita previamente establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social.
Condiciones mínimas para habilitación de ARS.

Para que las ARS sean habilitadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, el
Seguro Nacional de Salud y cada Administradora de Riegos de Salud (ARS) deberá contar con
Proveedores de Servicios de Salud (PSS), que, en conjunto, cubran y articulen los niveles de
atención, cumpliendo, al menos, con las condiciones mínimas siguientes:
Definir los puntos a continuación:

a) Un nivel de atención primaria.
Como puerta de entrada a la red de servicios, con atención profesional básica a la población a
su cargo, dotado de adecuada capacidad resolutiva y centrado en la prevención, en el fomento
de la salud, en acciones de vigilancia y en el seguimiento de pacientes especiales, que cubra las
emergencias y la atención domiciliaria.
b) Un nivel de atención ambulatoria especializada

Con capacidad profesional y tecnológica para atender a los pacientes referidos desde el primer
nivel de atención.
c) Un nivel de hospitalización general y complejo

Dotado de los recursos humanos y tecnológicos para atender la demanda de pacientes que
requieren internamiento y cirugía, referidos por los niveles ambulatorios o por emergencias.
d) Un sistema de referencia
Desde el nivel de atención primaria hacia la atención ambulatoria especializada, y/o la
hospitalización general y compleja y viceversa.
3. Derechos de los afiliados.

Principales derechos de los afiliados del SFS del Régimen Contributivo:
Describa de cada uno de los derechos mencionados a continuación, los puntos que lo
contienen, de acuerdo como los define la ADARS.
Derechos de afiliación.
1. Afiliación sin discriminación.
Derecho a ser afiliado a una ARS in importar condición social, sexo, salud y edad.
2. Afiliación de hijos y conyugues.

Derecho a afiliar al conyugue, hijos e hijastros menores de 18 años, hasta 21 años si estudian, y
de por vida si son discapacitados.
3. Afiliación de padres, suegros y mayores de 21 años.

Derecho a afiliar a los padres, suegros e hijos mayores de 21 años, solteros, si son
dependientes económicos, pagando la cuota correspondiente a su afiliación.
4. Cambio de ARS.
Derecho a cambiar de ARS una vez por año.
Derechos de cobertura.
5. Atenciones inmediatas al afiliarse a ARS
Derecho a recibir atenciones de emergencia y de parto, inmediatamente se afilia a una ARS.
6. Prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS)

Derecho a recibir todas las prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS) a partir de los 30
días de la afiliación.
7. Atenciones médicas por accidente de tránsito.

Derecho a recibir atenciones médicas a consecuencia de un accidente de tránsito. Cobertura
de una póliza de 40 salarios mínimos nacionales.
Derechos a información, orientación, defensa y subsidio.

8. Listado de prestadores de servicios de salud
Derecho a que la ARS le suministre el listado de prestadores de servicios de salud. (centros
médicos, farmacias, laboratorios, centro de diagnósticos, médicos). A falta de prestadores, la
ARS tiene la obligación de garantizar el servicio.
9. Información beneficios adicionales

Derecho a recibir información detallada de parte de la ARS sobre los beneficios adicionales, en
caso de contar con un plan complementario.
10. Subsidio por maternidad y lactancia

Derecho a recibir subsidio por maternidad y por lactancia.
11. Subsidio por enfermedad

Derecho a recibir subsidio por enfermedad común.
12. Orientación y defensa

Derecho a recibir orientación y ser defendido por la Dirección de Información y Defensa de los
Afiliados a la Seguridad Social (DIDA).
4. Deberes de los afiliados.

Principales deberes de los afiliados del SFS del Régimen Contributivo:
(Definir o especificar cada uno de ellos)
1. Hábitos saludables.
Deber de llevar una vida que propicie la conservación de la salud.
2. Programas de prevención.
Deber de participar en los programas preventivos de salud.
3. Uso de servicios.
Deber de utilizar los servicios con criterios de economía y responsabilidad social.
4. Información veraz.
Deber de suministrar información cierta, clara y completa sobre su estado de salud.
5. Denuncia de anomalías del servicio.

Deber de denunciar cualquier anomalía en perjuicio de los usuarios del sistema o de sus
instituciones.
6. Entrega de documentación.
Deber de enviar todas las documentaciones necesarias para la incorporación de sus
dependientes en el Seguro Familiar de Salud.
7. No fraudes.
Deber de evitar uso inadecuado y fraudulento de las prestaciones del Seguro Familiar de Salud.

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f) ¿Quiénes pueden ser beneficiarios del Régimen Contributivo?

b) El pensionado del Régimen Contributivo, independientemente de su edad y estado de salud.

d) Los hijos menores de 18 años de edad del afiliado.

e) Los hijos del afiliado hasta 21 años cuando sean estudiantes.

g) ¿Qué pasa si el afiliado queda sin trabajo remunerado?

h) ¿Qué pasa cuando los dos cónyuges cotizan al SFS?

2. Rol de las ARS en el SFS.

Condiciones mínimas para habilitación de ARS.

Definir los puntos a continuación:

b) Un nivel de atención ambulatoria especializada

c) Un nivel de hospitalización general y complejo

3. Derechos de los afiliados.

2. Afiliación de hijos y conyugues.

3. Afiliación de padres, suegros y mayores de 21 años.

6. Prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS)

7. Atenciones médicas por accidente de tránsito.

Derechos a información, orientación, defensa y subsidio.

9. Información beneficios adicionales

10. Subsidio por maternidad y lactancia

11. Subsidio por enfermedad

12. Orientación y defensa

4. Deberes de los afiliados.

5. Denuncia de anomalías del servicio.

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