Ginecología y Obstetricia CTO 3.0
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Ginecología y Obstetricia CTO 3.0
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ENARM -México
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
3.ª edición
Grupo CTO
Editorial
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
3.ª edición
Ginecología y obstetricia
Revisores
Fabián Hilario Mendoza Pedraza
Laura Leticia Huerta Ramos
Michel Dassaejv Macías Amezcua
Gustavo Garza Esparza
Autores
Mar Muñoz Muñiz
Fabian Hilario Mendoza Pedraza
Adrián Vil legas Cisneros
Laura Leticia Huerta Ramos
Michel Dassaejv Macías Amezcua
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
3. ª edición
Grupo CTO
Editorial
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05. Control de la fertilidad.......................................................
5.1.
5.2.
5.3.
Eficacia contraceptiva
Métodos naturales
Métodos de barrera
15
15
15
15
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5.4.
s.s.
Dispositivo intrauterino
Anticoncepción hormonal
16
16
5.6. Intercepción poscoital 18
3.6. Tratamiento 10
10. Enfermedades de la vulva ....... ................... 37 15. Patología del cuerpo uterino
10.1. Trastornos epiteliales no neoplásicos _ _ _ 37 y endometrial ......................................................................................... 53
10.2. Liquen escleroso 37 15.1. Mioma _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 53
10.3. Hiperplasia de células escamosas 37 15.2. Pólipos endometriales 55
10.4. Neoplasia vulvar intraepitelial 37 15.3. Hiperplasia endometrial 55
10.5. Enfermedad de Paget de la vulva 38
19. Cáncer de mama .................................................... ......................... 73 25. Hemorragias del tercer trimestre .... ......... 110
19.1. Epidemiología 73 25.1 . Placenta previa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 110
19.2. Factores de riesgo 73 25.2. Abruptio placentae 111
19.3. Diagnóstico 73 25.3. Rotura de vasa previa 112
19.4. Clínica 75 25.4. Rotura uterina 112
19.5. Vías de diseminación 75
19.6. Estad ificación 76
19.7. Factores de mal pronóst ico 76 26. Alteraciones de los anexos ovulares 115
19.8. Tratamiento 78
26.1 . Patología del cordón umbilical _ _ _ _ _ 115
19.9. Formas clínicas especia les 80
26.2. Alteraciones de la placenta 115
26.3. Patología del líquido amniótico 116
Andrógenos Valores
1.S. Estrógenos
Ovulación
Tiene lugar como consecuencia directa del pico de LH. Aparece el día La liberación de los estrógenos es bimodal: crecen hasta el pico preovulato-
14 del ciclo (aunque puede variar entre el 11 y el 23). El pico de estradiol rio, es decir, entre 24-36 h antes de la ovulación, y tienen otro pico menor en
·dispara· el pico de LH, y este pico de LH provoca, 10-12 horas después, la fase lútea. Son tróficos para todo el aparato genital. Localmente, inducen
la ovulación. la síntesis y la expresión a los receptores de FSH. Niveles bajos y moderados
inhiben la FSH, y altos tienen ·efecto gatillo'; disparando la producción de LH.
Ovocito: es ovocito primario en profase de la 1.ª meiosis hasta la Proceden de la aromatización de los andrógenos en la granulosa y también se
pubertad. Con la ovulación, se completa la 1.ª meiosis y pasa a ser producen en el cuerpo lúteo. El estrógeno sintetizado por el ovario de forma
ovocito secundario hasta la fecundación, que estimula la 2.ª división más activa e importante es el estradiol. Los estrógenos estimulan el crecimien-
meiótica. to y la proliferación de los órganos sexuales femeninos y bloquean la PRL.
La liberación de progestágenos es unimodal: tiene un único pico en la fase El primer día del sang rado menstrua l es el día de comienzo del ciclo.
secretora que alcanza el nivel máximo ocho días tras el pico de LH. Se fabri- En esos momentos, la secreción pulsátil de GnRH en el hipotálamo
can en el cuerpo lúteo. Su misión es la madu ración del endometrio (fenó- estimula en la hipófisis la producción de FSH, que actúa en el ovario
meno que define la fase secretora) y producen modificaciones en todo el estimulando el crecimiento de un grupo de folículos.
aparato genital, de forma que lo adecuan a la gestación (de ahí su denomi-
nación: "pro-gestágenos'?: La capa granulosa de estos fo lícu los va a transformar los andrógenos
Preparan las mamas para la lactancia. en estradiol por medio de la aromatasa. Este estradiol llega al útero y
Deprimen la excitabil idad de las fibras miometriales, puesto que las ocasiona el crecim iento del endometrio. Además, el estradiol, junto a
contracciones uterinas impedirían la gestación. También relajan el la inhibina, provocará un descenso de FSH (Figura 2). Esta disminu-
músculo liso digestivo y ureteral. ción de FSH va a ocasionar la selección de un protagonista entre el
Elevan el metabolismo y la temperatura corporal: hasta el día 14, la grupo de fo lícu los que estaban creciendo: es el folículo dominante,
temperatura es menor de 36,9 ºC. A pa rt ir de la ovu lación, la tempe- y el resto se atresia. Este folículo fue seleccionado porque presentaba
ratura sube por encima de 37 °C, debido a la progesterona. mayor cantidad de aromatización y de receptores para FSH.
Disminuyen la cantidad de moco cervical y su conten ido en ácido
siálico, aumentando su viscosidad. Al favorece r que el moco sea es- Una vez elegido, comienza a producir estrógenos y es capaz de elevar,
caso y viscoso, dificulta el paso de nuevos espermatozoides. él solo, los niveles sistémicos de estrógenos. Esta elevación estrogé-
nica va a producir un pico de FS H y, poco después, un pico de LH; y
Por tanto, en la fase proliferativa o preovu latoria, se segregan fundamental- este pico de LH da lugar a la ovu lación el día 14 del ciclo. A partir de
mente estrógenos, mientras que en el periodo postovulatorio o secretor, se la ovulación, el folículo sufre una transformación gracias a la LH y se
producen grandes cantidades de progesterona y también de estrógenos. convierte en cuerpo lúteo, cuya misión es establecer las condiciones
que favorezcan la gestación, para ello, produce progesterona .
1.7. Endometrio uterino Parte de esta progesterona generada por el cuerpo lúteo se transfor-
ma en andrógenos y en estrógenos, lo que motiva el pico de estróge-
nos y de progesterona en la mitad de la fase secretora del ciclo. Si no
A escala endometrial se observan dos fases: tiene lugar la fecundac ión, se produce la luteólisis y la menstruación,
1. Fase proliferativa (antes de la ovulación): se produce un crecimien- pero antes de que finalice la fase secretora, ya comienza a aumentar
to glandular en el endometrio uterino, provocado por el estímu lo la FSH, que estimulará el crecimiento de un nuevo grupo de folículos
estrogénico. en el sigu iente ciclo.
ºº
Folículo 1.° Folículo 3.0
Folículo 2.0 Ovulación
Cuerpo lúteo
Amen arreas
del diagnóstico
ENARM de las amenorreas secundarias.
Cubitus valgus
En la embriogénesis, la ausencia del cromosoma Y permite el desarro-
llo mülleriano y, por tanto, la formación de genitales internos femeninos
(por eso, un cariotipo 45X0 se desarrollará hacia femenino). La ausencia
de andrógenos a su vez posibilita el desarrollo de los genitales externos
femeninos. Por eso, un cariotipo XX, pero con exceso de andrógenos, se
desarrolla hacia masculino. La presencia de andrógenos en la pubertad
desarrolla el vello axilar y el pubiano. La causa global más frecuente de
amenorrea es la amenorrea fisiológica del embarazo.
02 · Arnenorreas
Ginecología y obstetricia 1 02
Tumores hipofisarios secretores de hormonas proteicas: como da secuencia hormonal, algo fal la desde el punto de vista anatómico
GH (acromegalia), TSH, gonadotropinas, y ACTH y adenomas no se- en el útero (síndrome de Asherman), en el cérvix o en la vagina (este-
cretores que no se manifiestan clínicamente hasta que no alcanzan nosis). Si tiene la regla, su endometrio funciona y la menstruación tie-
gran tamaño (macroadenomas). ne paso libre hacia el exterior. Ahora se ha acotado el problema: si úte-
Craneofaringioma: el 60% de los casos presenta amenorrea por la ro, cérvix y vagina responden a la secuencia hormonal, el problema se
compresión hipofisaria directa de la propia glándula o del sistema encuentra más arriba: el ovario o el eje hipotálamo-hipófisis están fa-
vascular que conecta el hipotálamo a la hipófisis. llando. Para diferenciarlo, se determinan gonadotropinas hipofisarias.
Fármacos: anovulatorios, fenotiacinas, reserpina, digoxina, etcétera. Si están elevadas (3-4 veces la cifra normal, que es 1O), se sospecha
Enfermedades intercurrentes: insuficiencia renal, diabetes. disfunción ovárica, ya que el eje hipotálamo-hipófisis funciona. Si son
Amenorreas psíquicas: anorexia nerviosa, pseudociesis ("embarazo bajas, el problema no está en el ovario, sino en el eje. Para diferenciar
psicológico") o estrés. si el fallo está en el hipotálamo o en la hipófisis, se administra GnRH:
De origen suprarrenal o tiroideo: tanto el exceso como el defec- si aumentan las gonadotropinas, está sana la hipófisis y se sospecha
to de esteroides o de hormonas tiroideas pueden provocar ame- alteración hipotalámica. Si la hipófisis no responde a la GnRH, la causa
norrea. es hipofisaria {Figura 3).
1
- - positiva - 41@!1•
negativa
Ante una amenorrea, lo primero que hay que descartar es una ges-
1 Hiperprolactinemia
Determinacion TSH y PRL - alterados - - - - + - Hipertiroid1smo...
tación, y para ello se realiza, en primer lugar, un test de embarazo. (tratamiento etiológico)
1
Si es positivo, se pensará en gestación (o, con menor frecuencia, en normales
un coriocarcinoma de ovario productor de HCG). Si es negativo, se
¡
--+-regla -
continuará el estudio. Se hará determinación de TSH y PRL: si están
alteradas, se llevará a cabo un tratamiento etiológico (la elevación de no regla
la TSH en el hipotiroidismo y de la PRL son las alteraciones frecuen-
temente implicadas). Si son normales, se continuará el estudio. Se da íi~~i!~!a~I!!!!!!!~~
a.; - - no regla ----+-
Alteración
anatómica genital
una pequeña cantidad de progesterona (5-1 O mg/día de acetato de 1
regla
medroxiprogesterona durante cinco días): si la paciente produce con
1
normalidad la 1.ª fase del ciclo, la proliferativa, pero no llega a ovular
Medición FSH y LH ---.... elevadas ----+- Alteración ovárica
y, por tanto, no llega a producir progesterona, al administrarle esta
1
progesterona que le faltaba, tendrá la regla, y se concluye que la causa bajas
era la anovulación. Si, a pesar de la progesterona, no tiene la regla, se 1
Testde GnRH \ sube FSH - Alteración hipotalámica
continuará el estudio.
1) Disgenesia gonadal.
Una mujer de 21 años presenta una amenorrea secundaria. 2) Hipogonadismo hipogonadotropo.
Los niveles plasmáticos de gonadotropinas (LH y FSH) son in- 3) Síndrome de ovario poliquístico.
feriores a 1O mUl/ml. Los niveles de prolactina y de hormona 4) Himen imperforado.
02 · Amenorreas
-,
Hirsutismo, acantosis nigricans, obesidad (típicamente androide y, en aquellas que presentan un elevado riesgo de desarrollar diabe-
con un cociente cintura/cadera > 0,85) y acné, acompañado a veces tes mellitus tipo 2 (fuerte historia familiar de diabetes, IMC superior
de alopecia. Varían en intensidad y en frecuencia. El grado de hirsu- 30 kg/m 2, antecedentes diabetes gestacional), repetirla anualmente.
tismo puede cuantificarse mediante la escala de Ferriman y Gallway. También es posible evaluar la resistencia a la insulina mediante el
Resistencia a la insulina: que afecta a casi la mitad de las pacientes cálculo del HOMA (insulinorresistencia si los valores se encuentran
con SOP. El 40% de las mujeres con diabetes tipo 11 durante la edad por encima de 3.90) o QUICKI (valores normales por encima de 0.33).
reproductiva tienen. Síndrome metabólico: se realiza usando los siguientes criterios: in-
cremento de la presión sanguínea (mayor o igual a 130/85 mmHg),
incremento de la circunferencia de cadera (mayor o igual 90 cm), ele-
vación de la glucosa en ayunas (mayor o igual 100 mg/dl), disminu-
ción de los niveles de HDL lipoproteínas (menor o igual a 50 mg/dl) y
elevación de los niveles de triglicéridos (mayor o igual a 150 mg/dl).
Laparoscopia: permite apreciar el aspecto del ovario y tomar biop-
sias para estudio anatomopatológico.
Anatomía patológica: aunque proporciona el diagnóstico de certe-
za, es poco habitual realizarla.
Se debe realizar el diagnóstico diferencial con el hiperandrogenis-
mo de causa suprarrenal por déficit enzimáticos congénitos de tipo
parcial, como la 21-hidroxilasa, y con tumoraciones secretantes de
esteroides androgénicos. Y también con variaciones en los niveles
de esteroides por alteraciones en la concentración de proteína trans-
portadora de esteroides sexuales (SHBG).
Para realizar el diagnóstico de SOP es recomendable utilizar los crite-
rios internacionales establecidos por diferentes sociedades científicas
(ESHRE/ASRM). Para ello es preciso que cumplan dos de las siguientes
Figura 1. Clínica del SOP tres características después de la exclusión de trastornos relacionados:
Oligovulación y/o anovulación.
Datos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo.
Ovarios poliquísticos, definidos según ecografía transvaginal. Con
En el SOP hay anovulación, por lo que el riesgo de que la imagen ecográfica sea en un solo ovario es suficiente.
padecer cáncer de ovario es menor.
3.6. Tratamiento
3.5. Diagnóstico
Depende de la forma de presentación de este síndrome.
Pérdida ponderal: constituye la primera opción terapéutica en pa-
Clínica: la sintomatología es muy variable, si bien las manifestaciones cientes obesas. La pérdida de peso puede reducir el hiperinsulinismo
clínicas típicas son: anovulación, hiperandrogenismo e infertilidad. e hiperandrogenismo, reducir el riesgo de diabetes tipo 2 y enferme-
Laboratorio: el aumento de LH y la disminución de FSH provocan una dad cardiovascular, regularizar la menstruación y mejorar las posibi-
relación LH/FSH >2,5. También se produce un incremento de andró- lidades de gestación.
genos ováricos. Están elevadas la testosterona libre, la DHEA y la an- Oligomenorrea y/o amenorrea: los anticonceptivos orales consi-
drostendiona. Disminuye la SHBG. Las concentraciones de SHBG están guen regularizar las reglas en estas pacientes, reducir el riesgo de ade-
controladas por un equilibrio de influencias hormonales en su síntesis nocarcinoma de endometrio y frenar el exceso de síntesis de andró-
hepática. La testosterona es inhibidora mientras que los estrógenos y la genos. En aquellas pacientes que no deseen tomar anticonceptivos,
tiroxina son estimuladores. Hay aumento de la estrona. La progestero- deberá prescribirse la toma de gestagénos para inducir una hemorra-
na está ausente en la segunda mitad del ciclo, por lo que no se eleva la gia por deprivación por lo menos cada 3-4 meses.
temperatura en este periodo (la curva de temperatura es monofásica). Hirsutismo: para su tratamiento sintomático, se administrarán an-
Ecografía: la ecografía transvaginal debe cumplir los siguientes ticonceptivos orales, que disminuyen la producción de esteroides
criterios para sospechar SOP: presencia de 12 o más folículos con suprarrenales y ováricos, reduciendo el hirsutismo hasta en 2/3 de
diámetros de 2-9 mm y/o un volumen ovárico mayor de 1O mi. La las pacientes. Si fuera preciso, se asociará un antiandrógeno (espiro-
combinación de los criterios ecográficos y hormonales (elevación de nolactona, acetato de ciproterona, flutamida, cimetidina, finasterida,
LH, disminución de FSH y elevación de andrógenos) permite diag- dexametasona, prednisona ... ). Ante cualquier tratamiento antian-
nosticar SOP con alta sensibilidad (98%) y especificidad (93%). drogénico en mujeres fértiles debe de asegurarse la anticoncepción
Resistencia a la insulina: la insulinoresistencia no se considera un efectiva para evitar el riesgo de feminización o teratogenia sobre el
criterio diagnóstico para SOP, pero su identificación permite cono- feto. Los antiandrógenos de efecto prolongado deben suspenderse
cer aquellas pacientes que se beneficiarían con un enfoque hacia la al menos 2 meses antes de buscar gestación.
reducción de la resistencia a la insulina. Se evalúa mediante la sobre- lnsulinorresistencia: en pacientes que presenten alteraciones en
carga oral de glucosa con 75 gramos. Es recomendable realizar una el metabolismo hidrocarbonado está demostrada la utilidad de anti-
prueba oral de tolerancia a la glucosa a todas las mujeres con SOP diabéticos orales sensibilizadores a la insulina (metformina). La met-
" El síndrome de ovario poliquístico es una alteración muy fre- " En el diagnóstico, es preciso la combinación de un criterio clí-
cuente, de etiología desconocida, que se caracteriza por una nico y uno bioquímico (cociente LH/FSH elevado, aumento de
elevación de LH con niveles de FSH normales/bajos, por lo que andrógenos ováricos, elevación de testosterona y DHEA) junto
el cociente LH/FSH está aumentado(> 2,5). con la confirmación ecográfica (1 O o más folículos de peque-
ño tamaño subcorticales, con aumento del estroma), si bien el
" Un elevado porcentaje de mujeres con ovario poliquístico su- diagnóstico de certeza es la comprobación de hipertecosis en
fren alteraciones metabólicas (síndrome X), por lo que es muy una biopsia ovárica.
frecuente la asociación de: resistencia a la insulina, obesidad,
hipertensión, dislipemia, hipertrigliceridemia, diabetes tipo 11, " El tratamiento en las mujeres que no deseen gestación será con
anomalías de la coagulación y del metabolismo esteroide. Todas anticonceptivos hormonales, solos o asociados a fármacos anti-
estas alteraciones implican un elevado riesgo cardiovascular. androgénicos. Si buscan gestación, se deberá inducir a la ovula-
ción con citrato de clomifeno o gonadotropinas. Si se fracasa, se
" Los síntomas típicos son obesidad, trastornos menstruales (oli- intentará una destrucción ovárica parcial con electrocauteriza-
gomenorrea, opsomenorrea), hirsutismo, resistencia insulínica ción por vía laparoscópica (drilling ovárico) para, posteriormen-
y esterilidad. Esta última es el síntoma aislado más frecuente y te, volver a intentar inducir la ovulación.
1) Fecundación in vitro.
2) Inseminación artificial intraconyugal (IAC).
3) Metformina.
4) Pérdida de peso.
Metrorragias
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, clasifica al san- Se debe estar alerta ante toda hemorragia genital, ya que es el principal
grado uterino anormal en 9 categorías, de acuerdo a un acrónimo; y que síntoma, y habitualmente el más precoz, de la mayoría de los tumores
se expone en la Tabla 1: genitales. Ante un cuadro de metrorragia es importante descartar los po-
Ginecología y obstetricia 1 04
sibles procesos orgán icos que pueden estar asociados a los episodios de Estrógenos: se usan en hemorragias agudas y en endometrios
sangrado. Para ello se dispone de: atróficos, ya que al estimular la proliferación endometrial frenan
Exploración ginecológica: ayuda a descartar patología en genitales el sangrado. Son de elección los estrógenos equinos conjuga-
externos, vagina, cérvix o tumoraciones uterinas causantes del san- dos intravenosos aunque también se pueden usar preparados
grado, así como la presencia de traumatismos o cuerpos extraños. orales.
Exámenes de laboratorio: Estrógenos más gestágenos: se emplean en hemorragias mo-
Biometría hemática y pruebas de coagu lación. deradas (etinilestradiol más acetato de noretisterona).
PIE en toda mujer con vida sexua l activa. Progestágenos: se administran diariamente del 5. 0 al 26.º día
Perfil tiroideo. del ciclo, ayudando a controlar la pérdida hemática a corto
Perfil androgénico. plazo, siendo especialmente útiles en casos de endometrios
hiperplásicos proliferativos, además de suprimir la esteroidogé-
Ecografía: es la primera prueba diagnóstica en pacientes con hemo- nesis ovárica.
rragia para identificar alteraciones estructurales. DIU-Levonorgestrel: reduce el sangrado en más del 95% de
Histeroscopia: permite visualizar la cavidad endometrial al mismo los casos tratados con beneficio máximo a los 6 meses. Espe-
tiempo que obtener muestras de biopsias. Estaría indicada en mujeres cialmente útil en mujeres que no deseen gestación. Se observa
perimenopáusicas o postmenopáusicas con metrorragia para descar- menor frecuencia de presentación de eventos trombóticos en
tar el cáncer de endometrio o las lesiones premalignas (hiperplasias) y pacientes con riesgo.
en mujeres con un aumento del grosor endometria l por ecografía (por Danazol: es un esteroide sintético que inhibe la esteroidogé-
encima de 5 mm en mujeres postmenopáusicas y de 12 mm en mu- nesis en el cuerpo lúteo, bloqueando el pico de FSH y LH, por
jeres perimenopáusicas). Es mejor realizarla una vez que la paciente ha lo que produce un aumento de andrógenos y descenso de es-
dejado de sangrar, ya que el sangrado dificulta la visualización de la trógenos.
cavidad endometrial. Si no se dispone de la histeroscopia para la toma
de biopsias se podrá optar por el legrado fraccionado. Quirúrgico: las indicaciones de tratamiento quirúrgico en pacientes
No se debe tratar hasta haber llegado a un diagnóstico mediante explo- con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico incluyen:
ración, citología, colposcopia, ecografía, histeroscopia, laparoscopia, etc. falla del tratamiento médico. contraindicaciones farmacológicas,
anem ia con alteraciones hemodinámicas, impacto en la calidad de
vida, deseo de mejor ca lidad de vida y salud sexual:
Legrado endometrial: es un método eficaz para contener la
Mujer perimenopáusica o postmenopáusica con me-
trorragia: descartar adenocarcinoma de endometrio hemorragia de forma rápida y además proporciona material
con histeroscopia con toma de biopsias. para estudio histológico, aunque requiere hospitalización y
anestesia, por lo que no debe ser utilizado como medida tera-
péutica de primera elección. Está indicado en mujeres con ane-
mia intensa de causa ginecológica.
4.5. Tratamiento Ablación-resección endometrial: son técnicas que buscan la
destrucción (ablación) o extirpación (resección) del endometrio,
incluyendo 1-3 mm del miometrio subyacente para destruir la
El tratamiento debe perseguir los siguientes objetivos: capa basal del endometrio y así reducir la cantidad de sangra-
Cohibir la hemorragia. do o producir amenorrea. Son procedimientos efectivos con
Evitar recidivas. tasas de satisfacción elevadas, altamente efectivo en control de
Tratar la anemia ferropénica. hemorragia uterina en un 87 a 97, con tasas de amenorrea del
23 al 60% y solo un 20% requiere histerectomía de 1 a 5 años,
Cohibir la hemorragia siendo una alternativa útil cuando fracasa el tratamiento médi-
co en mujeres mayores de 40 años, con tamaño uterino menor
No hormonal: de 11 cm, sin anomalías anatómicas ni histológicas, con enfer-
Antifibrinolíticos: disminuyen la hemorragia hasta en un 50%. Ac- medades sistém icas que incrementen el riesgo anestésico y sin
túan reduciendo los niveles de plasminógenos por lo que reduce la deseos de embarazo posterior.
fibrinólisis. El más utilizado es el ácido tranexámico. Los efectos se- Histerectomía: es el procedimiento más radical y definitivo
cundarios asociados a su utilización son náuseas, vómitos y diarreas. y está indicado cuando el tratamiento médico falla en mu-
AINE: inhiben la prostaglandinasintetasa y, por tanto, los ni- jeres. Tratar la anemia ferropénica en aquellas pacientes que
veles endometriales de prostaglandinas vasodilatadoras. Son no desean más descendencia, o en las que el examen anato-
muy utilizados el ácido mefenámico, el ibuprofeno y el na- mopatológico demuestre una hiperplasia endometrial atípica
proxeno. La reducción del sangrado menstrua l, de manera Figura 1).
global, alcanza un 30%. Los efectos secunda rios más impor-
tantes son los gastrointestinales, siendo su incidencia baja y Evitar recidivas
no grave. Se deben usar con precaución en mujeres con an-
tecedentes de ulcus, hemorragia digestiva o en pacientes con Una vez contenido el episodio agudo, se debe regularizar el ciclo para
insuficiencia renal. evitar recidivas:
Si el endometrio es proliferativo, no hay ovulación y es una mujer
Hormonal: las pautas e indicaciones son complejas y variadas. En joven que desea descendencia, se induce a la ovulación (clomifeno,
general, se emplearán: gonadotropinas, análogos de GnRH).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Vasos uterinos
Ligamento
redondo
04 · Metrorragias
Binecología yobste_trjcia 1
Control de la fertilidad
05 · Control de la fertilidad
Ginecología y obstetricia 1 05
Mecanismo de acción Mejoran la dismenorrea y el dolor periovulatorio.
En algunas mujeres pueden resultar eficaces para el síndrome
Disminuyen la GnRH, ya que producen un feedback negativo que in- premenstrual al aliviar algunos de sus síntomas.
hibe la liberación hipotalámica de GnRH.
Impiden el pico ovulatorio de LH, ya que anulan la secreción pulsátil Embarazo ectópico: su aparición es excepcional gracias a la eleva-
de GnRH, responsable del pico preovulatorio de LH. da eficacia anticonceptiva que presentan.
En el ovario inhiben la ovulación, puesto que no se ha producido el Enfermedad inflamatoria pélvica: su incidencia es más baja en
pico preovulatorio de LH. las mujeres usuarias y además presentan cuadros de menor gra-
Cambian la capacitación espermática, espesan el moco cervical y al- vedad.
teran el medio vaginal. Enfermedad benigna de la mama: disminuye la aparición de en-
Varían la contracción uterina, dificultando el transporte de los esper- fermedad fibroquística y de fibroadenomas.
matozoides. Quistes ováricos: se reduce el riesgo de aparición de quistes fun-
Alteran la motilidad y funcionalidad de la trompa, dificultando la fe- cionales.
cundación. Acné, hirsutismo y seborrea: cualquier preparado mejora esta
Modifican la estructura endometrial e impiden la implantación. sintomatología, ya que inducen un incremento en la síntesis de la
proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG), por lo que
Clasificación desciende la testosterona libre activa. Además los preparados que
contienen acetato de ciproterona, acetato de clormadinona, dros-
La clasificación de los anticonceptivos hormonales se realiza en función pirenona o desogestrel son más beneficiosos por su efecto antian-
de diferentes aspectos: drogénico.
Según la dosis administrada a lo largo del ciclo: Osteoporosis: existe un efecto protector sobre la densidad mineral
Monofásicos: llevan una dosis constante de estrógenos y ges- ósea que aumenta con una mayor duración de uso.
tágenos a lo largo del ciclo. Son los más empleados. Disminuyen el riesgo de cáncer de endometrio.
Bifásicos: todos los comprimidos contienen ambos esteroides; Reducen la incidencia del carcinoma epitelial de ovario, incluso
sin embargo, durante los primeros días, la dosis de gestágenos en mujeres con historia familiar o con mutaciones genéticas, al inhi-
es menor. bir la ovulación.
Trifásicos: la dosificación de estrógenos y gestágenos se hace
en tres niveles diferentes, según los días del ciclo. Efectos adversos menores
Según la forma de administración: Los efectos adversos menores son los siguientes:
Orales. Náuseas y vómitos, secundarios al contenido de estrógenos del pre-
Parenterales. parado. Tienden a desaparecer con el uso continuado.
Sistemas de liberación continuada: Aumento de peso que se atribuye generalmente a la retención de
Anillo anticonceptivo vaginal: libera 15 µg de etilinilestra- líquido, por lo que los gestágenos con actividad antimineralcorticoi-
diol y 120 µg de etonogestrel; se coloca en la vagina la pri- dea pueden reducir su incidencia.
mera semana posmenstruación y se retira una semana cada Cefaleas.
21 días. Mastalgia que se debe al efecto estrogénico sobre áreas de hiperpla-
Implantes subdérmicos: son barritas con etonogestrel sia focal o por la interrupción brusca del gestágeno en la semana de
que se insertan bajo anestesia local en la cara interna del descanso.
antebrazo o el brazo. Duran entre tres y cinco años. Cloasma, hiperpigmentación cutánea parcheada, de desarrollo lento
Parches: la absorción es transdérmica y el recambio es y en relación con el tratamiento y la exposición solar prolongada.
semanal, liberando diariamente 20 µg de etilinilestradiol y Depresión.
150 µg de norelgestromina. Disminución de la libido.
Infecciones urinarias dependientes de la dosis de estrógeno.
Sangrados intermenstruales (spotting): se presentan con mayor fre-
cuencia en los primeros ciclos y son más habituales cuanto más baja
La eficacia del anticonceptivo oral depende del ges- es la dosis de estrógeno.
tágeno Amenorrea como consecuencia de una escasa proliferación endo-
metrial por predominio del componente gestagénico sobre el estro-
génico.
Efectos beneficiosos Amenorrea pospíldora.
Adenomas hepáticos: tumoraciones quísticas hemorrágicas, habi-
Sus efectos beneficiosos son los siguientes: tualmente asintomáticas, que pueden estallar y producir shock hipo-
Ciclo menstrual: volémico. Es posible su involución tras la supresión de la anticoncep-
Regulan el ciclo menstrual, por lo que resultan útiles en el ma- ción hormonal (Figura 2).
nejo de las hemorragias disfuncionales. Colelitiasis: los estrógenos poseen propiedades litogénicas, in-
Disminuyen el sangrado menstrual, siendo beneficiosos en el crementando la secreción biliar de colesterol y su índice de sa-
tratamiento de menorragias e hipermenorreas funcionales, dis- turación.
minuyendo la incidencia de anemia ferropénica de origen gine- Colestasis: puede ocurrir en los primeros meses de uso y se manifies-
cológico. ta por prurito e hiperbilirrubinemia conjugada.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3. ª edición
Hipertensión arterial.
Diabetes mellitus no controlada.
Migraña focal.
Insuficiencia renal.
Alteraciones de la coagulación.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para la administración de los anticonceptivos hor- Figura 3. Exploración mamaria y ginecológica previa a la toma de
monales son las siguientes: anticoncepción hormonal
Lactancia en los primeros seis meses postparto.
Embarazo o sospecha de embarazo.
Tener o haber tenido enfermedad tromboembólica, incluyendo 5.6. Intercepción poscoital
trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, accidente cerebro-
vascular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica y cardiopatía
reumática. La probabilidad de embarazo tras mantener relaciones sexuales sin pro-
Tener o haber tenido cáncer de mama o de cérvix. tección o con rotura de preservativo varía entre un 20-40%, si el coito
Tener o haber tenido tumores hepáticos benignos o malignos. ocurre a mitad del ciclo, y es de un 5% en cualquier otro momento del
Enfermedad hepática aguda o crónica activa. mismo. Los métodos que se pueden utilizar como anticoncepción de
Durante la administración crónica de rifampicina o anticonvulsivantes. emergencia son los siguientes:
Levonorgestrel: 1,5 mg en dosis única (de elección) o fracciona-
Se debe tener precaución a la hora de administrarlos si: do en dos dosis (0,75 mg cada una con un intervalo máximo de 12
Hemorragia uterina anormal de etiología no determinada. horas). Tiene máxima eficacia cuanto más precoz se realice el trata-
Fumadoras mayores de 35 años de edad. miento, evitando entre el 85-95% de los embarazos, si se administra
05 · Control de la fertilidad
Ginecología y obstetricia 1 05
en las primeras 72 horas. La incidencia de efectos secundarios es es- DIU poscoital: se usa cuando han transcurrido entre tres y cinco
casa (el más frecuente: náuseas). días poscoito. Es muy eficaz.
Método Yuzpe: es un combinado de estrógenos y progestágenos Mifepristona (RU-486): es un fármaco antiprogestágeno, empleado
en altas dosis, vía oral; administrar un comprimido cada 12 horas, dos en interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) y en intercepción
tomas, dentro de las primeras 72 horas después del coito. poscoital. Tiene una eficacia cercana al 100%.
1
Desventajas y Efectos
Método Acción anticonceptiva Ventajas Eficacia anticonceptiva
adversos
Píldora Anticonceptiva Impiden la ovulación, Protegen contra el cáncer Entre los riesgos principales La recuperación
Existen dos tipos de también aumentan de endometrio se encuentran el riesgo de la fertilidad demora
anticonceptivos orales (AO): la consistencia del moco yde ovaros. levemente mayor un promedio de dos meses.
cervical. No puede impedir Disminuye desórdenes de ciertas enfermedades
Las que contienen
la gestación o embarazo. del sistema reproductivo, cardiovasculares y un
estrógeno y progestina,
reduce el riesgo de posible aumento del riesgo
llamadas comúnmente
enfermedad inflamatoria de ciertos tipos de cáncer
anticonceptivos orales
pélvica, de embarazos en algunos grupos de
combinados (AOC) y las que
ectópicos, de quistes mujeres.
contienen sólo progestina.
ováricos, y desórdenes Muchas mujeres
Las píldoras combinadas son
menstruales. experimentan efectos
los anticonceptivos orales
Reduce el riesgo secundarios al tomar las
que más se usan.
de anemia y de píldoras anticonceptivas,
enfermedad benigna especialmente durante
de la mama. los primeros meses
de uso, sangrados, náuseas
Menor mortalidad
y mareos, vómitos y
general en mujeres
dolores de cabeza. Algunas
usuarias.
experimentan sensibilidad
anormal en los senos,
aumento leve de peso
y suspensión del sangrado
menstrual.
Inyección Anticonceptiva Su mecanismo de acción Las inyecciones están Se pueden presentar los Bajo condiciones habituales
Son métodos temporales específico dependerá indicadas para mujeres en siguientes: de uso, este método
de larga acción y se dividen esencialmente del edad fértil con vida sexual nauseas brinda una protección
en dos: momento del ciclo activa, nuligestas anticonceptiva mayor
mastalgia
menstrual en que se o multíparas. al99%.
En el caso de los cefalea ligera
encuentre. En función
inyectables combinados,
de lo anterior pueden: aumento peso
la protección anticonceptiva
se extiende hasta por Inhibir la ovulación. amenorrea
33 días después de la Interferir con el dolor en extremidades
aplicación de la inyección. transporte tubárico. inferiores.
En los hormonales Alterar el endometrio. precordalgia
inyectables que sólo disnea
contienen progestina, síntomas de un proceso
la protección anticonceptiva tromboembólico,
se extiende a 60 días y a 90 que requiere la
días. suspensión inmediata
de las pastillas y
tratamiento específico
del problema.
Desventajas y Efectos
Método Acción anticonceptiva Ventajas Eficacia anticonceptiva
adversos
05 · Control de la fertilidad
Ginecología y obstetricia 1 05
Método Acción anticonceptiva Venta·as Desventajas y Efectos
Eficacia anticonceptiva
' J ' adversos
Capuchones Cervicales Los capuchones cervicales No tiene efectos Tienes el riesgo de quedar Su efectividad
Hay tres tipos: vimule, de goma con borde flexible colaterales, embarazada. anticonceptiva es del 86%.
cervical y dumas o bóvedas. se usan con espermicidas, Pueden colocarse
se introducen en la vagina un tiempo antes del coito,
y cubren el cuello uterino,
Dan cierta protección
evitando así el paso de
contra algunas
espermatozoides al útero.
enfermedades de
transmisión sexual.
Dispositivo Intrauterino Aumenta la velocidad de Puede extraerse en Tiene que ser insertado
Previenen la fertilización, traslado del óvulo por las cualquier momento. por un ginecólogo.
no la implantación, trompas, reduce el número Es estéril, no provoca Requiere controles
por tanto ya no pueden de espermios que llegan infecciones. ecográficos periódicos.
ser considerados como al oviducto y los incapacita,
No es abortivo. Aunque de por
abortificantes. disminuye el número de
Es reversible, sí el DIU es estéril,
espermatozoides que
restableciéndose el ciclo se ha comprobado una
penetran el mucus cervical,
normal y con posibilidad mayor sensibilidad del
provoca efectos citotóxicos,
de embarazo de forma endometrio
genera alteraciones en el
inmediata al ser retirado. a las infecciones
endometrio.
de transmisión sexual.
No está contraindicado
con la toma de No puede utilizarse
medicamentos en casos de cáncer
como barbitúricos o de útero, enfermedad
antibióticos. pélvica inflamatoria
y miomas si estos se
El DIU de cobre puede
presentan con sangrado
llevarse en periodo de
importante
lactancia, se puede
insertar a las cuatro
semanas del parto y
después de un aborto.
No es necesario periodo
de descanso.
Anticonceptivos (anillos) La combinación de La protección No se cuenta con Si se usa correctamente,
vaginales hormonas que tiene el anillo anticonceptiva se alcanza protección durante la protección
se liberan gradualmente a los 7 días de comenzar a os primeros 7 días de haber anticonceptiva es de 95%
y son fácilmente absorbidas usar el anillo. comenzado a usar el anillo, a 99% de efectividad.
por la vagina pasando por lo que es recomendable
fácilmente a la sangre para usar un método de barrera
mandar la señal al cerebro complementario durante
e inhibir la ovulación. este periodo, para reducir
la posibilidad de un
embarazo.
No protege contra las
infecciones de transmisión
sexual, incluyendo el VIH
que causa el sida.
Calendario o ritmo En este caso hay que evitar Para evitar un embarazo Antes de atenerse a este Su efectividad
las relaciones sexuales sin la pareja debe evitar el método la mujer debe anticonceptiva es del 72
protección desde el día 8 coito, utilizar un método registrar el número al82%.
y hasta el día 21 del ciclo. de barrera o el coito de días que tiene
interrumpido durante cada uno de sus ciclos
los días fértiles. menstruales al menos
durante 6 meses.
El primer día de sangrado
menstrual siempre
se cuenta como el día 1.
No protege contra
las infecciones de
transmisión sexual,
incluyendo el VIH
que causa el sida.
No poder tener relaciones
sexuales durante los días
fértiles.
Tabla 1. Cuadro de métodos anticonceptivos (continuación)
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Desventajas y Efectos
Método Acción anticonceptiva Ventajas Eficacia anticonceptiva
adversos
05 · Control de la fertilidad
Ginecología y obstetricia 1 05
teración de la contractilidad uterina, modificación endometrial
Ideas clave · y modificación de la capacitación espermática.
" El dispositivo intrauterino (DIU) produce una reacción inflama- " Aparte del efecto anticonceptivo, presentan efectos ginecoló-
toria que interfiere en el transporte espermático e impide la gicos beneficiosos tales como: disminución de la patología ová-
implantación. Su eficacia es potenciada por el cobre (tiene tam- rica y mamaria benigna, bajada de la incidencia de carcinoma
bién acción espermicida) o por el levonorgestrel (produce atro- epitelial de ovario y de adenocarcinoma de endometrio y dismi-
fia de las glándulas del endometrio y modifica el moco cervical, nución de la dismenorrea.
dificultando la penetración espermática).
" La anticoncepción hormonal es un factor de riesgo para la en-
" El DIU está contraindicado en casos de embarazo, infección pél- fermedad tromboembólica y el infarto de miocardio, al mediar
vica, reciente o recurrente, tumor maligno cervical o uterino y en una elevación de los factores 1, 11, VII, IX, X y plasminógeno, aun-
sangrados uterinos anormales o tratamientos anticoagulantes. que también existe un aumento de la actividad fibrinolítica. Por
Sin embargo, en este último caso, sí se puede utilizar el DIU-le- ello, están contraindicados en mujeres con riesgo cardiovascu-
vonorgestrel, ya que al actuar localmente, reduce el crecimien- lar (fumadoras > 35 años, no fumadoras > 40 años, anteceden-
to del endometrio, lo que motiva una reducción del sangrado tes de trombosis profunda o embolismo pulmonar, alteraciones
tanto en cantidad como en duración. También, en comparación de la coagulación, diabetes con afectación vascular, cardiopa-
con los otros DIU, reduce el riesgo de enfermedad inflamatoria tías graves .. .). Otras contraindicaciones para su utilización son:
pélvica y de embarazo ectópico. pacientes con afectación hepática importante (adenoma hepá-
tico, hepatopatías activas), porfiria aguda intermitente, antece-
" Los anticonceptivos hormonales presentan varios mecanismos dentes de colestasis intrahepática, discrasia sanguínea, sangra-
de acción: inhibición de la GnRH, impiden el pico ovulatorio de do genital anormal no filiado, etc.
LH, alteración de la motilidad y funcionalidad de la trompa, al-
Esterilidad e infertilidad
Factor masculino
La esterilidad se define como la incapacidad de uno o de ambos miem-
bros de la pareja para la concepción natural en un plazo razonable. Pre- Se produce un aumento muy significativo de la esterilidad masculina en las
senta una prevalencia de entre el 1Oy el 20%. últimas décadas. Las causas de la misma varían en las diferentes poblaciones
Esterilidad primaria: incapacidad de conseguir una gestación es- estudiadas. Entre las más frecuentes, se encuentran las siguientes: varicocele,
pontánea desde el inicio de las relaciones sexuales sin que, al menos esterilidad masculina de causa idiopática, insuficiencia testicular, criptorqui-
durante un año, se hayan utilizado métodos anticonceptivos. dia, azoospermia, orquiepididimitis, alteraciones hipotalámicas, etcétera.
Esterilidad secundaria: incapacidad para conseguir una gestación
espontánea tras la consecución previa de un embarazo. Factor mixto o de origen desconocido
Infertilidad: incapacidad de lograr un recién nacido viable tras, al
menos, haber logrado dos embarazos consecutivos. Supone entre el 10-20% de los casos, por causas idiopáticas, o por reacción
Subfertilidad: incapacidad de conseguir una gestación espon- inmunológica al semen que impide que penetre en el moco cervical.
tánea en un periodo de tiempo superior al de la media de la po-
blación.
6.2. Estudio de la pareja infértil
6.1. Causas de esterilidad
El objetivo del estudio de la pareja estéril es realizar aquellas pruebas diag-
nósticas que objetiven alteraciones cuya corrección se asocie con tasas
Se considera que el 20% de las ellas son de causa mixta, el 40% de causa superiores de gestación, evitando las pruebas innecesarias que demoren
masculina y el 40% de causa femenina. el diagnóstico y encarezcan el proceso. Entre las pruebas que deben reali-
zarse obligatoriamente en todo estudio de esterilidad se encuentran:
Factor femenino Anamnesis, exploración y analítica: historia clínica general, gine-
cológica y sexual de la pareja. Se toman muestras para citología y
Las :ausas dentro del factor femenino son las siguientes: se hace un estudio analítico: hemograma y velocidad de sedimen-
Alteraciones tubáricas: representan la causa más frecuente dentro tación, bioquímica, orina, grupo sanguíneo, Rh y serologías frente a
del factor femenino (40%). Generalmente son debidas a secuelas de rubéola, toxoplasmosis, sífilis, hepatitis B, C y VIH.
procesos infecciosos o inflamatorios como: EIP, infecciones posta- Ecografía transvaginal: informa acerca del útero, los anejos y las
borto, infecciones puerperales, hidrosálpinx. posibles alteraciones morfológicas, así como de la patología endo-
Alteraciones ováricas: pueden estar debidas a alteraciones orgáni- metrial, la endometriosis, los ovarios poliquísticos, etcétera.
cas (agenesia, endometriosis, tumores ...) o funcionales (anovulación, Perfil hormonal: se incluirá la determinación de FSH, LH y estradiol
insuficiencia de cuerpo lúteo). en la fase folicular precoz (2.0 -4.0 día ciclo), prolactina y TSH.
Alteraciones anatómicas: las que se presentan con mayor frecuen-
cia son adherencias uterinas, lesiones endometriales orgánicas co- Existen tres parámetros diagnósticos que presentan una marcada corres-
mo pólipos y miomas submucosos. pondencia con la posibilidad de conseguir un embarazo:
Alteraciones de la migración espermática: procesos inflamatorios Confirmación de la ovulación: la técnica de elección es la determi-
vaginales, endometritis, malformaciones, alteraciones del moco cer- nación de progesterona plasmática en mitad de la fase lútea. Tam-
vical, etcétera. bién se podría valorar mediante la curva de temperatura corporal,
Ginecología y obstetricia 1 06
fundamentada en e1 pequeño incremento de temperatura por e1 6.3. Tratamiento
efecto de la progesterona. Aunque es un método barato resulta en-
gorroso, poco fiable e incómodo para la paciente.
Seminograma: se estudia el número, la movilidad, la morfología de Como las causas de infertilidad son múltiples, se debe hacer un trata-
los espermatozoides y las características físicas y bioquímicas del se- miento individualizado para cada caso.
men. El test de capacitación espermática o REM es útil para identifi-
car el número real de espermatozoides con mejor movilidad, una vez Fármacos empleados en reproducción
desechados el plasma seminal, los espermatozoides inmóviles y las
asistida
células inmaduras y detritus que pudiera haber en la muestra.
Confirmación de la permeabilidad tubárica: la histerosalpingografía
(HSG) es el método de elección. Consiste en la visualización fluoroscó- Citrato de clomifeno: fue el primer fármaco utilizado para inducir la
pica y radiográfica de la cavidad uterina y trompas, tras la inyección de ovulación. Es un antiestrógeno que actúa bloqueando los receptores
contraste opaco, 2-5 días después de la mestruación. Permite valorar hipotalámicos e hipofisarios de estrógenos, lo que, a su vez, estimula
una obstrucción tubárica y ocasionalmente puede resultar terapéutica la secreción hipofisaria de FSH. Se emplea para la inducción de la
y repermeabilizar una obstrucción tras su realización (Figura 1). Es una ovulación en pacientes con oligoanovulación y niveles de estróge-
prueba en ocasiones dolorosa y existe posibilidad de reagudización de un nos normales (ovario poliquístico).
absceso tubo-ovárico o enfermedad inflamatorio pélvica antigua (1-3%). Gonadotropinas: obtenidas por purificación a partir de la orina de
mujeres posmenopáusicas (hMG) o por recombinación genética
(rFSH, rLH), se utilizan para la estimulación ovárica en técnicas de
reproducción asistida, ya que reclutan folículos y estimulan su creci-
miento al mismo tiempo que facilitan su maduración.
Gonadotropina coriónica humana (hCG): se administra para des-
encadenar la ovulación, que se produce unas 34-36 horas después.
Análogos de la GnRH: evitan el pico prematuro de LH con la
luteinización posterior del folículo que, con frecuencia, ocurre du-
rante la estimulación con gonadotropinas. Existen dos tipos: los
agonistas, que administrados de forma continua provocan una
liberación inicial de gonadotropinas (efecto flare-up), que va se-
guido de un bloqueo reversible de la liberación hipofisaria de FSH
y LH, y los antagonistas, que producen un bloqueo reversible del
receptor de GnRH mediante una unión competitiva del mismo,
sin activarlo.
Figura 1. Histerosalpingografía que muestra obstrucción tubárica bilateral El control del crecimiento folicular se hace mediante determinaciones se-
riadas de estradiol y ecografías.
La siguiente serie de pruebas no se realizará de manera rutinaria, sino en
función de la sospecha diagnóstica: Técnicas de reproducción asistida
Laparoscopia: es complementaria a la HSG. Es muy útil en el diag-
nóstico y tratamiento de adherencias y de endometriosis. Las técnicas de reproducción asistida son las siguientes:
Test poscoital: se lleva a cabo para descartar incompatibilidad del Inseminación artificial conyugal: es la técnica más simple y más
moco con los espermatozoides. Sólo se usa en parejas jóvenes y con usada. Se necesita que las trompas sean permeables y que en el
historia corta de esterilidad. recuento de espermatozoides móviles (REM) se recuperen más de
Histeroscopia: permite visualizar la cavidad uterina y, en ocasiones, tres millones de espermatozoides móviles progresivos poscapacita-
tratar la alteración: en casos de pólipos, miomas, sinequias, tabiques ción. Consiste en inducir la ovulación e introducir con una cánula el
uterinos, etcétera. Está indicada en pacientes con abortos de repe- semen capacitado del cónyuge dentro del útero. Las indicaciones
tición o con partos pretérmino, también en pacientes diagnostica- serían: oligoastenoteratozoospermia, incapacidad para depositar se-
das de alteraciones en la cavidad uterina por histerosalpingografía o men en la vagina, disfunciones ovulatorias, factores cervicales, fa:to-
cuando no se encuentra otra causa de esterilidad. res uterinos y esterilidad de origen desconocido.
Biopsia de endometrio: debe realizarse premenstrualmente. Aun- Inseminación artificial con semen de donante: es similar a la an-
que antiguamente era obligada, hoy su uso está disminuyendo. terior, pero el semen que se usa procede de un banco de semen. Útil
Determinación de anticuerpos antiespermáticos. en casos de azoospermia y de mujeres sin pareja.
Cariotipo: se realiza en el caso de sospecha de anomalía cromosó- Fecundación in vitro (FIV): tras inducir a la ovulación, se recogen
mica de los progenitores (azoospermia, abortos de repetición, hijos ovocitos mediante punción folicular vía vaginal con control ecográ-
previos con aneuploidías, etcétera). No constituye una prueba im- fico (raramente con control endoscópico). Se ponen en contacto los
prescindible en el estudio básico de esterilidad. ovocitos extraídos con los espermatozoides y, una vez conseguida la
Detección de mutaciones de la fibrosis quística: es obligatoria en fecundación, se transfieren no más de tres embriones.
varones que presentan azoospermia obstructiva y se demuestra age- Los embriones no transferidos son criopreservados y transferidos en
nesia de los conductos deferentes. En varones con recuentos esper- ciclos posteriores. Puede aumentar la incidencia de gestación ectó-
máticos muy bajos se deben determinar también las microdeleccio- pica o de abortos, pero no aumenta el riesgo de malformaciones
nes del cromosoma Y o la delección del brazo corto del cromosoma Y congénitas. Está indicada en caso de:
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3. ª edición
Patología tubárica bilateral, como obstrucción de las trompas. La aparición del SHO está relacionada con la aplicación de hCG que
Insuficiente número de espermatozoides para realizar insemi- ejerce su acción a través de mediadores que inducen un incremento en
nación intrauterina. la permeabilidad vascular (el más estudiado de todos es el VEGF [Vas-
En caso de fracaso de inseminación intrauterina tras cuatro o cular Endothelial Growth Factor]). El SHO es autolimitado, con una regre-
seis intentos. sión espontánea en ausencia de gestación. Su evolución depende de
los niveles séricos de hCG, pudiendo distinguir entre un SHO temprano
(tres y siete días después de la administración), que se relaciona con
la respuesta ovárica y depende de la administración de hCG exógena,
La FIV no aumenta el riesgo de malfo rmaciones con- y otro tardío que aparece entre 12 y 17 días después de la administra-
génitas. ciórí de hCG y se relaciona con la gestación (que prolonga o agrava
el síndrome inicial) y depende de la hCG endógena producida por el
sincitiotrofoblasto.
La microinyección espermática (ICSI): consiste en inyectar un úni-
co espermatozoide dentro del ovocito. Los primeros síntomas que pueden aparecer en los últimos días de la
Es una variante de la FIV que está indicada en casos de oligospermia estimulación ovárica son ascitis y crecimiento ovárico. Los síntomas se
severa, incluso extrayendo los espermatozoides directamente del hacen más frecuentes e intensos a las 48 horas de la administración
testículo. También lo está en caso de fallo de FIV o de mala calidad de hCG y consisten en náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal
de los ovocitos. Esta técnica permite realizar un diagnóstico genético que pueden progresar rápidamente y llegar a ser graves, provocando
preimplantatorio en los embriones, seleccionando embriones cromo- fracaso renal, tromboembolismos, SORA y poner en riesgo la vida de la
sómicamente sanos o no afectados de enfermedades genéticas (por paciente.
ejemplo, fibrosis quística, hemofilia, atrofia muscular espinal, etcétera).
Como ya se ha comentado, la evolución del cuadro depende de la pre-
Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) sencia o no de gestación. En ausencia de embarazo, la mejoría comienza
a los dos o tres días de iniciarse y desaparece con la menstruación.
El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una complicación que se
produce durante la fase lútea del ciclo y que consiste en una respuesta anor- El tratamiento debe ser individualizado y multidisciplinar. Las medidas
malmente elevada de los ovarios a la estimulación hormonal que persiste y recomendables son: reposo relativo, hidratación adecuada, analgesia y
se prolonga. Esta respuesta se presenta casi de manera exclusiva como una antieméticos, vigilancia de los signos de agravamiento y monitorización
complicación iatrogénica ocasionada por el uso de hormonas para la esti- analítica. En los casos de SHO grave puede ser necesario un abordaje
mulación de la ovulación y desencadenada tras la administración de hCG. quirúrgico. Ante todo se ha de evitar la gestación, cancelando la inse-
Se estima que tiene una incidencia del 10%. Los factores de riesgo son los minación artificial o criopreservar embriones para transferencia en ciclos
siguientes: edad joven, historia previa de SHO, SOP e historia de alergia. posteriores.
Endometriosis
Este tema relevante en forma forma retrógrada a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad
La endometriosis es una patología con repercusiones a la calidad de vida de La localización más frecuente de la endometriosis es en el ovario. Habi-
quien la padece, de ahí la importancia de la prevalencia, ya que en la pobla- tualmente en relación con la descamación del tejido endometrial a este
ción general afecta al 7% a 10%, llegando a presentarse en 50% de los casos nivel, como respuesta a las modificaciones hormonales del ciclo, se forman
en mujeres premenopáusicas._Los factores de riesgo son los siguientes: quistes que se llenan de sangre (se trata de tejido endometrial que respon-
Edad fértil. de hormonalmente por lo que, al igual que durante la menstruación, se
Ciclos cortos (menores de 27 días) con sangrado menstrual abun- produce la descamación del endometrio eutópico, se descama también el
dante (mayor de siete días) favorecerían el reflujo de sangre a la ca- endometrio ectópico de los quistes) y, ese contenido marrón oscuro, pare-
vidad peritoneal. cido al chocolate, hace que se les llame "quistes de chocolate''. Le siguen en
El tabaco parece tener un efecto protector sobre la endometriosis frecuencia de localización: ligamentos uterosacros, fosa ovárica peritoneal,
porque disminuye el estradiol. peritoneo del fondo de saco de Douglas y tabique rectovaginal.
No hay una relación clara con la raza.
7.4. Clínica
7 .2. Etiopatogenia
La clínica de la endometriosis es la siguiente:
La etiopatogenia continúa siendo desconocida. Las teorías más acepta- Dolor (95%): es el síntoma más característico y frecuente en la endome-
das sobre la patogénesis son las siguientes: triosis. Su intensidad es muy variable. Suele estar localizado en la pelvis y su
Teoría del desarrollo in situ: la endometriosis puede originarse en forma más característica de presentación es como dismenorrea progresi-
el sitio en el que se diagnostica. Esto puede ocurrir a partir de restos va mayor de 6 meses que no cede a la toma de anticonceptivos orales.
müllerianos o del conducto de Wolff, o también puede ser debido a También puede aparecer dolor con las relaciones sexuales (dispareunia).
metaplasia del tejido peritoneal u ovárico. Alteraciones menstruales (65%): como ya se ha visto, la menarquia
Teoría de la inducción: se basa en la diferenciación de células me- se adelanta, los ciclos son cortos y con sangrado abundante y la regla
senquimales, activada por sustancias li beradas por endometrio que es dolorosa.
degenera, tras llegar a la cavidad abdominal. Infertilidad (41%): es un motivo frecuente de esterilidad. Las causas
Teoría del trasplante o del implante: está basada en el trasplante y son varias y poco conocidas: ciclos anovulatorios, elevación excesiva
posterior implante del tejido endometria l. Se produciría por el trans- de LH con retraso en el aumento de progesterona, alteraciones inmu-
porte de células endometriales viables durante la menstruación de nitarias, obstrucción tubárica, etcétera.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
7 .S. Diagnóstico
07 · Endometriosis
Ginecología y obstetricia 1 01
Gestágenos: pueden ocasionar aumento de peso y hemorra- 7 .7. Endometriosis y cáncer
gia intermenstrual, sobre todo cuando se administran a dosis
altas necesarias para inducir atrofia endometrial.
Todo factor que genera una disminución de la cantidad de estró- La endometriosis es una enfermedad benigna. En los raros casos de
genos circulantes, se asocia a una disminución del riesgo de pre- endometriosis atípica, sí hay un potencial precanceroso (< 1%). Los
sentar endometriosis (disminución de IMC, actividad física, taba- tipos histológicos que se asocian a esta con mayor frecuencia son
co, multiparidad y duración de la lactancia). Los síntomas tienden el carcinoma endometrioide de ovario y el carcinoma de células
a recurrir en un 15% de las veces, aún con terapia estrogénica. claras.
" La etiología de la endometriosis aún no está clara, si bien exis- " El diagnóstico de sospecha se hará por la clínica y por la ecogra-
ten tres teorías aceptadas: desarrollo in situ, inducción, trasplan- fía, en la que es habitual la visualización de los quistes endome-
te o implante. triósicos, si bien el diagnóstico definitivo es a través de laparos-
copia, que además permitirá tratar a la paciente.
" La localización más frecuente es en el ovario, en el que apare-
cen quistes de contenido hemático antiguo, lo que le da el as- " El tratamiento, aunque es quirúrgico, debe ser lo más conserva-
pecto de "quistes de chocolate''. Tras el ovario, se suelen afectar dor posible, ya que suele tratarse de mujeres jóvenes y, en mu-
el ligamento ancho y los uterosacros, si bien puede aparecer a chos casos, con problemas de esterilidad asociados. Por ello,
cualquier nivel. estará indicado la realización de quistectomía, liberación de ad-
herencias y destrucción de los implantes peritoneales. La cirugía
" El dolor es el síntoma más frecuente y característico. Generalmen- radical se utilizará en aquellos casos que no se pueden controlar
te se manifiesta en forma de dismenorrea progresiva mayor de 6 con el tratamiento quirúrgico conservador y/o médico (análogos
meses que no cede con la toma de antiinflamatorios ni con an- GnRH, anticonceptivos hormonales, gestágenos, danazol. .. ).
Infecciones ginecológicas
en vagina y vulva
La vagina en condiciones normales tiene un medio ácido. El bacilo de El 10% restante incluyen: vaginitis por cuerpo extraño, vaginitis atrófica,
Di:iderlein es el responsable de acidificar el medio puesto que produce Chlamydias, gonococos, micoplasmas, herpes genital, parásitos (oxiuros
ácido láctico haciendo que el pH sea de 4 en la mujer en edad férti l. En en niñas), vaginit is alérgicas, etcétera. Si existe ulceración vulvar, se debe
la deficiencia de estrógenos (por ejemplo, en la menopausia), el pH suele pensar en: sífilis, herpes, chancroide, linfogranuloma venéreo, granuloma
ser superior a 6. La flora vaginal normal está constituida por microorga- inguinal, sobreinfección de condiloma, molluscum contagiosum, sarna,
nismos aerobios y anaerobios. En ella es posible encontrar microorganis- traumatismo, neoplasia, eritema multiforme o síndrome de Beh<;:et.
mos que son patógenos bajo ciertas
circunstancias, como E. coli, Bacteroides
fragilis, S. aureus, Streptococcus del gru- Clínica Candida Trichomonas Gardnerel/a
po By especies de Candida. Secreción vaginal Flujo blanquecino Secreción abundante, Secreción maloliente
espeso, en grumos con burbujas blanco-grisácea
En los días periovulatorios de la mujer Vulva-vagina Eritema Eritema, cuello con colpitis No hay inflamación
en edad fértil, en la púber y en la pos- fresa
menopáusica, el pH asciende, permi- pH vaginal <4,5 > 4,5 > 4,5
tiendo la génesis de las infecciones va- Aminas volátiles Negativo Ocasional Positivo
ginales graves. con KOH (10%)
Microscopia Esporas Polimorfonucleares "clue-cel/s" cocobacilos
Se considera aparte la bartholinitis, con suero salino tricomonas
cuya causa más frecuente es la obstruc- Tratamiento Derivados Metronidazol oral Metronidazol o clindamicina
ción del canal excretor de la glándula, imidazólicos tópicos
una infección que se produce por la Tabla 1. Diferencias entre las vulvovaginitis
Ginecología y obstetricia 1 08
8.3. Gardnerella vagina/is encuentra en gran número, originan la vaginitis sintomática. La candidiasis
se produce por la proliferación de patógenos oportunistas ante cambios en
(vaginosis bacteriana) el medio vaginal, en la flora bacteriana local o en la resistencia del huésped.
Se consideran factores predisponentes: niveles altos de estrógenos (emba-
Es necesario recordar que es la infección vaginal más predom inante en razo, anticonceptivos orales), diabetes, uso de corticoides o antibióticos de
mujeres en edad reproductiva de países desarrollados. Resulta de la sus- amplio espectro. Las pacientes con VIH tienen candidiasis vaginales más
titución de la flora vaginal saprofita normal por altas concentraciones de graves y recurrentes.
Gardenerella vagina/is, Micoplasma hominis y bacterias anaerobias.
Diagnóstico
Clínica
El pH vaginal no suele variar (entre 4 y 4,5).
Aproximadamente un 50-70% de las mujeres con una vaginosis están Frotis en fresco: presencia de micelios o de esporas.
asintomáticas. El resto refiere un aumento del flujo, de color blanco-gri- Cultivo vaginal: es el método más sensible y específico (medio Sa-
sáceo, y, en ocasiones, maloliente. No se asocian signos inflamatorios de boureud).
edema o eritema vulvar. No se trata de una infección de transmisión se-
xual. Son factores de riesgo la gestación previa y el uso de DIU. Tratamiento
La importancia de la vaginosis bacteriana se debe a las complicaciones con Parece útil la ingesta de yogures que contengan fermentos lácticos vivos
las que se relaciona. En el embarazo puede estar relacionada con el parto (Lactobacillus acidophi/us).
pretérmino, la rotura de membranas y la endometritis posparto o postabor-
to. En mujeres no gestantes es posible que produzca un incremento en el
riesgo de padecer una enfermedad inflamatoria pélvica y otras infecciones, 8.5. Trico moni as is
principalmente de transmisión sexual, incluido el VIH. Estará indicado tratar
a las mujeres sintomáticas, a las gestantes y a las mujeres asintomáticas si
van a ser sometidas a intervenciones ginecológicas (inserción DIU, biopsia Clínica
endometrial, legrado, histeroscopia, etcétera). No es necesario tratar a la
pareja de manera rutinaria pero sí en casos de recidiva. Se trata de una infección por transmisión sexual no vírica con elevada
prevalencia. Está producida por un protozoo anaerobio y no es infrecuen-
Existen varias pautas: te que se asocie a otros microorganismos como el gonococo y/o chla-
Metronidazol vía oral siete días. Se considera el tratamiento de elección. mydias. Cursa con un prurito vulvar intenso, escozor y un aumento del
Metronidazol oral monodosis. flujo vaginal. La leucorrea típica es de color amarillo-grisáceo, espumosa
Clindamicina en gel siete días. y de mal olor. Es frecuente la presencia de disuria. En la exploración gi-
Clindamicina oral siete días. necológica es posible encontrar una vagina ligeramente enrojecida y un
punteado rojo en vagina y cérvix (pequeñas hemorragias subepiteliales).
Puede asociar molestias urinarias o con las relaciones sexuales. No es infre- El tratamiento de elección es el metronidazol. Pueden utilizarse pautas
cuente que aparezca un enrojecimiento de la vulva. La Candida es un hon- cortas por su fácil cumplimiento aunque también es posible que sean
go saprofito aislado frecuentemente en el tracto genital inferior pero si se pautas de siete días, si bien no suele aplicarse como tratamiento inicial
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
y se reserva para aquellos casos en que el tratamiento en dosis única no Infección subclínica: lesiones colposcópicas acetoblancas (leuco-
ha resultado eficaz. Al tratarse de una infección de transmisión sexual, es plasias) y displasia.
importante el tratamiento de la pareja sistemáticamente para evitar reci- Infección clínica: las verrugas o los condilomas genitales son las
divas. Debe evitarse el consumo de alcohol por su efecto antabus. lesiones más frecuentes del aparato genital externo. Consisten en
lesiones exofíticas vulvares y perianales pruriginosas de consisten-
cia blanda y de coloración grisácea o rosada. Los genotipos más fre-
8.6. Infecciones virales cuentemente implicados son HPV-6 y HPV-11.
Diagnóstico
Infección por papilomavirus (HPV)
A simple vista se observan las típicas lesiones cerebriformes (condilo-
Se trata de un papoviridae, que es un ADN-virus, del cual se reconocen mas). En la citología se encuentran coilocitos (célula epitelial con núcleo
más de 150 tipos virales. El contagio por HPV se produce por microtrau- engrosado, hipercromático y halo o vacuolización peri nuclear). Con la
matismos a través del coito con una persona infectada, por el canal del colposcopia se aprecian zonas de leucoplasia tras la aplicación de ácido
parto, o por medio de fómites, con un periodo de incubación de entre acético, que se deben biopsiar. Es posible realizar el estudio virológico en
dos y tres meses de promedio (oscilando de uno a ocho meses). cortes tisulares (PCR o hibridación in situ) o sobre extensiones citológicas
(PCR, hibridación in situ o captura de híbridos).
Constituye la infección de transmisión sexual (ITS) más común, siendo la
prevalencia de un 10,4% de media en mujeres asintomáticas, con cifras Tratamiento
más altas (22%) en mujeres jóvenes (20 años); en varones la prevalencia
es menor, con valores máximos en la cuarta década de la vida. Nueve El tratamiento de los condilomas depende de su localización y de su ex-
meses después de la respuesta inmunitaria puede producirse bien una tensión, siendo su objetivo casi siempre estético, ya que la infección per-
remisión, o bien una infección persistente. Se estima que sólo un 1% de manecerá latente.
los portadores de HPV tiene infección clínica. Los factores favorecedores Tratamiento médico:
de dicha infección son la promiscuidad sexual, la inmunosupresión (tanto Ácido tricloroacético a concentraciones del 85% en aplicación
por quimioterapia como porVIH), los corticoides, la gestación y el tabaco. semanal. Remisiones del 30%. Es el tratamiento médico de elec-
ción en embarazadas.
Los distintos tipos virales se dividen en dos grupos: de bajo riesgo onco- Podofilotoxina al 0,5%: tres aplicaciones semanales durante seis
lógico (los más frecuentes son los tipos 6 y 11 ), y de alto riesgo oncológi- semanas. Remisiones del 70%.
co (los más habituales son los tipos 16 y 18, que aparecen en el 70% de lmiquimod al 5%: tres aplicaciones semanales un máximo de 16
los carcinomas de cérvix) (Tabla 2). Se ha demostrado que en el 99,7% semanas. Remisiones del 60-70%.
de los tumores de cérvix hay ADN de HPV (de tal modo que la infección 5-fluoracilo.
por HPV es causa necesaria, pero no suficiente para el cáncer de cérvix).
En las lesiones invasoras, el ADN viral está habitualmente integrado en los Tratamiento quirúrgico: extirpación quirúrgica, electrodiatermia,
cromosomas de las células neoplásicas, a diferencia de las lesiones intrae- crioterapia, láser de CO2.
piteliales de bajo grado (cambios por HPV y displasia leve), en las que a
menudo se encuentra de forma episómica extracromosómica. Profilaxis
La reducción del impacto del cáncer de cérvix en la población vacunada Véase Enfermedades de transmisión sexual en la sección de Enfermedades
no se verá hasta dentro de 25-30 años, debido al periodo de incubación infecciosas.
" En el tratamiento, se puede utilizar metronidazol como fármaco " El diagnóstico se realiza por la visualización del parásito en
de elección o clindamicina. Es obligado el tratamiento de todas fresco.
las gestantes por el riesgo de parto pretérmino. No es necesario
el tratamiento de la pareja de forma rutinaria, aunque sí está " El tratamiento de elección es metronidazol vía oral.
recomendado en casos de recidiva.
" Los factores favorecedores de la infección por papilomavirus
" La infección por Candida produce mucho prurito asociado a (HPV) son la promiscuidad sexual, la inmunosupresión, los cor-
leucorrea blancoamarillenta grumosa y viscosa. Son factores de ticoides, la gestación y el tabaquismo. Hoy se conoce que esta
riesgo: embarazo, anticoncepción hormonal, diabetes, corticoi- infección es un claro factor de riesgo de aparición de lesiones
des o antibióticos de amplio espectro. premalignas y carcinoma de cérvix.
Infecciones pélvicas
La ecografía pélvica es un estudio habitual en mujeres con presencia de El tratamiento quirúrgico ha disminuido de forma importante. Queda restrin-
salpingitis aguda, pero no se consideran sensibles ni específicos en EPI, gido a las infecciones graves que ponen en peligro la vida de la paciente, a los
aunque puede ser de utilidad, ya que dependiendo de la gravedad del abscesos tubo-ováricos rotos, al drenaje de un absceso en el Douglas o a los
padecimiento se observan datos ecográficos variables. En etapas inicia- abscesos persistentes. Debe hacerse una cirugía lo más conservadora posible.
les encontramos masas pelvianas de limites poco definidos y zonas hi-
poecoicas. En etapas tardías abscesos y adherencias. Secuelas
En el doppler a color se observa aumento de la circulación por hiperemia El dolor pélvico crónico es la secuela más frecuente (50%), seguida de la
en las paredes, así como tabiques incompletos de las trompas de Falopio esterilidad de origen tubárico (25%). La tasa de infertilidad aumenta pro-
inflamadas. porcionalmente al número de episodios de EIP, al igual que se produce
un incremento de hasta seis veces en el riesgo de gestación ectópica. En
Tratamiento médico el 25% de las pacientes, la EIP recidiva.
El tratamiento ideal es prevenir la transmisión de ETS. El tratamiento de Ocasionalmente se desarrolla el síndrome Fitz-Hugh-Curtis (3 al 37%)
elección cuando aparece EIP es médico. caracterizado por inflamación de la cápsula hepática asociada a infec-
ción del tracto genital. Esta perihepatitis se manifiesta como adherencias
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y conservar la función de fibrosas entre la cápsula hepática y la cúpula diafragmática, asociada a
las trompas: sólo el diagnóstico y el manejo precoz reducirán el número sa lpingitis gonocócica o chlamydia. Se presenta clínicamente en forma
de mujeres que sufren las secuelas. Se toman muestras para cultivo y se de dolor en hipocondrio derecho causado por irritación de la cápsula de
comienza tratamiento antibiótico empírico. Glisson, exacerbado durante el movimiento y la tos.
Tratamiento farmacológico Con respecto al tratamiento médico, esté deberá ser con antibióticos
parenterales inicialmente (clindamicina y gentamicina) por 48 h seguido
Antibióticos: siempre se debe incluir antimicrobianos contra Neisse- de antibioticoterapia por vía oral (doxiciclina y clindamicina) por 14 días
ria Gonorrhoae y Chlamydia trachomatis. posteriores. Teniendo como alternativas (azitromicina 1 g v.o. dosis única,
Tratamiento ambulatorio en EIP leve-moderada: se recomienda ofloxacino 300 mg cada 8 h durante 7 días, eritromicina 500 mg cada 6 h.
alguna de las siguientes alternativas: durante 7 días. También deberá recibir tratamiento la pareja sexual.
Oofloxacino 400 mg v.o. cada 12 h por 14 días.
Levofloxacino 500 mg día por 14 días+ metronidazol 500 mg
v.o. cada 12 h por 14 días. 9.2. Tuberculosis genital
Clindamicina 450 mg v.o. cada 6 h por 14 días.
Cefoxitina 2 g i.m. dosis única.
Puede agregarse metronidazol v.o durante 14 días a cualquiera La tuberculosis del tracto genital es una enfermedad que puede producir
de los anteriores regímenes para cobertura de anaerobios. EIP crónica y esterilidad (3 a 5%). El bacilo que la ocasiona con mayor
frecuencia es Mycobacterium tuberculosis. La infección primaria se produ-
Criterios de hospitalización: ce generalmente en el pulmón, aunque puede cursar con radiografía de
Emergencia quirúrgica. tórax normal. Las bacterias se diseminan por vía hematógena hasta el
Embarazo. aparato genital, por lo que es la trompa habitualmente la más afectada,
Falta de respuesta al tratamiento oral. ya que lo hace en primer lugar.
Cuadro clínico severo.
Náuseas o vómitos. La tuberculosis genital aparece en un 10% de mujeres con tuberculosis
Fiebre elevada. pulmonar. A partir de las trompas, se extiende la infección al resto del
Absceso tubo-ovárico. aparato genital, por propagación directa. En la mitad de las pacientes, la
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
enfermedad es completamente asintomática, presentando únicamente gra nulomas y necrosis caseosa. El examen di recto de las t rompas
esterilidad o amenorrea. ofrece una imagen de "bolsa de tabaco" con los extremos dista les
evert idos.
Otros síntomas son los siguientes: metrorragias, dolor pélvico (35%) o
masas anexiales bilaterales. La sa lpingitis tuberculosa debe sospecharse El tratamiento debe ser médico, con al menos dos antibióticos para evi-
ante una paciente que no responde a la antibioterapia convencional. La tar resistencias. La pauta habitua l es isoniacida y rifamp icina, durante seis
oclusión de la cavidad uterina como secuela de una endometritis tuber- meses, añadiendo etambutol durante los dos primeros meses (o pirazi-
cu losa se denomina sínd rome de Netter. namida).
Aproximadamente el 10% de las mujeres t ienen una tubercu losis del La cirugía se reserva para mujeres con masas pélvicas persistentes, con
tract o urinario concom itante a la afectación gen ita l. El diagnóstico organismos res istentes y aquellas en las que los cultivos se mantienen
m ás adecuado de la tubercu los is genita l es el m icrolegrado uterino positivos. Debe hacerse diagnóstico diferencial con neoplasias de cérvix
(cá nul a de Cornier). El hallazgo clás ico co nsiste en cé lulas gigantes, y de ovario, dadas las masas abigarradas que aparecen.
serva para los casos en los que haya duda o en los que fracasa el
Ideas clave tratamiento médico.
" Los gérmenes que producen con mayor frecuencia la enferme- " El t ratamiento de elección es médico. Se utilizan diferentes pau-
dad inflamatoria pélvica son Chlamydia y Neisseria gonorrhoeae. tas de antibioterapia, tanto por vía ora l como por vía intraveno-
En las mujeres usuarias de DIU, también es muy frecuente el Ac- sa. Una de las más empleadas es ceftriaxona, junto a doxiciclina.
tynomices israelii. La cirugía se reserva fundamentalmente para la resolución de
los abscesos tuboováricos o pélvicos.
" Las enfermedades de transmisión sexual y la presencia de un
DIU son los principales factores, además de la edad joven para " La tuberculosis genital es una enfermedad rara en la que, desde
las infecciones pélvicas. Por el contrario, los anticonceptivos un foco pulmonar, se produce una diseminación hematógena
hormonales disminuyen la incidencia de EIP, ya que las modifi- que afecta a las trompas, y desde ahí al resto del aparato genital,
caciones que producen en el moco cervical dificultan el paso de produciendo esterilidad. En raras ocasiones, pueden aparecer
bacterias por vía ascendente. otros síntomas como metrorragias, dolor pélvico, masas anexia-
les . .. El tratamiento es médico, con pautas similares a las utiliza-
" El diagnóstico es fundamentalmente clínico, por la presencia de das en la tuberculosis pu lmona r.
dolor abdominal bajo, fiebre y leucorrea. La laparoscopia se re-
had been an IUD user for six years. She did not have any history
Case Study of sexually transmitted disease. lndicate the incorrect statement
about the disease you believe the patient has:
A 41-year-old woman, gravidity 4, parity 3, was admitted to hos-
pital dueto lower abdominal pain anda history of high fever for 1) Diagnostic cert ainty is given by laparoscopy.
four days. Physical examination revealed tenderness in the lower 2) Treatment is em pirical in t his disease.
abdomen. Laboratory test demonstrated marked leukocyto- 3) Th e m ost freq uent complicat ion is sterility.
sis 23,800/mm 3 and elevated e-reactive protein concentration. 4) One of t he combinations of antibiotics is ceftriaxone and doxy-
CA125 and CA19-9 were within the normal range. The patient cycl ine.
09 · Infecciones pélvicas
Ginecología y obstetricia •
Enfermedades de la vulva
Tratamientos destructivos (vaporización con láser): consiguen excelen- o blanquecinas, bien delimitadas, con bordes irregu lares y aspecto ecce-
tes curaciones con mínima cicatrización y mejores resultados cosméticos, matoso, que asientan preferentemente en ambos labios mayores, periné
pero con el inconveniente de carecer de muestra para estudio histológi- y región perianal.
co. Se pueden utilizar en combinación con los tratamientos escisionales.
Tratamientos médicos: se ha empleado 5-fluoracilo, interferón o La característ ica histo lógica más importante es la p resenc ia de
cidofovir con el fin de evitar el tratam iento quirúrgico pero con re- cé lulas de Paget (célu las de citop lasma amplio y basófi lo PAS po-
sultados muy pobres. sit ivo con núc leo redondeado y nuc léolo prom inente) . Se puede
asociar con adenocarc inomas de l aparato ge nital o extragen ital,
por lo que se recomienda estud io exhaustivo pa ra descartar dicha
10.5. Enfermedad de Paget de la vulva asociación .
10 · Enfermedades de la vulva
_GinacoJngia_y_obstetricia •
Cáncer de vulva
11.1. Epidemiología
Tipo 1 Tipo 11
Edad Jóvenes(< 55 años) Mayores (7.ª década)
Asociación VIN/HPV Frecuente Infrecuente
Subtipos histológicos más Condilomatoso y Escamoso bien Figura 1. Cáncer de vulva
frecuentes basaloide diferenciado
Frecuencia de afectación Mayor Menor
vaginal y cervical
Asociación a liquen Infrecuente Frecuente Anciana con prurito, se debe descartar el cáncer de
escleroso e hiperplasia vu lva.
de células escamosas
11.4. Diagnóstico
11.2. Factores de riesgo
El diagnóstico de elección es la biopsia. La visualización tras la aplicación
Los factores de riesgo son los siguientes: tabaco, inmunosupresores, cán- de ácido acético o tras la tinción con azul de toluidina (test de Collins)
cer de cérvix, VIN, virus del papiloma humano y distrofia vulvar con atipias. puede llegar a seleccionar la zona a biopsiar.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
El cáncer de vulva se extiende por continuidad y por vía linfática. La La cirugía debe ser el tratamiento de primera elección, siempre que sea
extensión por vía linfática es la forma más importante de propagación factible, garantizando unos márgenes de seguridad suficientes y que
de la enfermedad y constituye la causa más frecuente de fracaso tera- no requiera una amplia mutilación. En la actualidad, la base del trata-
péutico. Las metástasis en órganos distantes son muy raras y tardías. miento quirúrgico es la escisión de la lesión con criterio de radicalidad,
es decir, con un margen macroscópico entre 15 y 20 mm y escisión
en profundidad hasta la fascia del diafragma urogenital, por lo que se
11.6. Estadificación evitan así cirugías más agresivas, no exentas de una elevada tasa de
complicaciones.
En la Tabla 2. aparece la estadificación del cáncer de vulva. Las áreas ganglionares inguinales constituyen el primer escalón de dre-
naje linfático de la vulva y, por tanto, son de estudio obligado dentro del
tratamiento quirúrgico. Para ello se podrá realizar biopsia selectiva de
l#ffifo•i Valores ganglio centinela en casos seleccionados (tumores <2-3 cm) o linfade-
Estadio! IA Lesiones ~ 2 cm, confinadas a la vulva o periné, con nectomía inguinal (exéresis de todo el paquete ganglionar inguinofemo-
invasión estroma < 1 mm, sin metástasis ganglionares ral superficial y profundo).
1B Lesiones > 2 cm o con invasión estroma > 1 mm,
confinadas a la vulva o periné, sin metástasis ganglionares El tratamiento radioterápico del cáncer de vulva se realiza, básicamen-
Estadio II Tumor de cualquier tamaño con afectación de 1/3 inferior te, mediante irradiación externa del área donde asentaba el tumor y/o
uretra, 1/3 inferior vagina o ano, sin metástasis ganglionares
las cadenas ganglionares. Sus indicaciones serían: tumores superiores a
Estadio III Tumor de cualquier tamaño con afectación de 1/3 inferior 4 cm, márgenes quirúrgicos afectos o próximos(< 8 mm), invasión linfa-
uretra, 1/3 inferior vagina o ano, con metástasis ganglionares
vascular y/o adenopatías histológicamente positivas.
IIIA (1) 1 metástasis ganglionar(~ 5 mm)
(2) 1-2 metástasis ganglionares(< 5 mm) La quimioterapia en el tratamiento del cáncer de vulva tiene un pa-
111B (1) 2 o más metástasis ganglionares(~ 5 mm) pel muy limitado. Actualmente se utiliza en los estadios avanzados
(2) 3 o más metástasis ganglionares(< 5 mm) (III-IV).
IIIC Con ganglios positivos con extensión extracapsular
Estadio IV Tumor que invade 2/3 superiores vagina o 2/3 superiores El tratamiento detallado por estadios sería el siguiente:
uretra o estructuras distantes Estadio IA: se realiza exéresis local amplia. No es precisa la biopsia
IVA (1) Tumor que invade uretra superior y/o mucosa selectiva de ganglio centinela ni la linfadenectomía inguinal.
vesical, mucosa rectal o está fijo a pelvis ósea Estadio 1B: el tratamiento varía en función de si las lesiones son
(2) Ganglios inguino-femorales fijos o ulcerados laterales o centrales. En las primeras se realizará hemivulvectomía
IVB Cualquier metástasis a distancia, incluyendo ganglios lateral más biopsia selectiva de ganglio centinela o linfadenecto-
linfáticos pélvicos míaipsilateral, y si los ganglios son positivos, se llevará a cabo lin-
Tabla 2. Estadificación del cáncer de vulva fadenectomía bilateral. En las segundas, hemivulvectomía anterior
o posterior y biopsia selectiva de ganglio centinela o linfadenecto-
mía bilateral.
11.7. Pronóstico Estadios 11-111: vulvectomía radical y linfadenectomía inguinal com-
pleta bilateral con radioterapia posterior.
Estadio IV: exenteración pélvica (amputación en bloque de tumor,
Los factores pronósticos más importantes son el estadio clínico y la afec- vulva, ano, uretra, vagina ... con derivación posterior de vía urinaria y
tación ganglionar. La cifra global de supervivencia a los cinco años es de digestiva. Es una cirugía de elevada agresividad y que se realiza en
un 50%. Las metástasis ganglionares son el factor que más influye en la contadas ocasiones) linfadenectomía inguinal y pélvica y radiotera-
supervivencia. pia posterior.
" El cáncer de vulva, en la mayoría de los casos, es un carcinoma " El tratamiento fundamental es la cirugía, complementada en es-
epidermoide (también denominado escamoso). Suele aparecer tadios avanzados por la radioterapia externa. En tumores peque-
en mujeres mayores por encima de los 65 años, y los factores de ños(< 2 cm), se realizará escisión local radical, asociando biopsia
riesgo son el tabaco, los inmunosupresores, el cáncer de cérvix, selectiva ganglio centinela o linfadenectomía si invade estroma
VIN, HPVy la distrofia vulvar con atipias. > 1 mm. En tumores de mayor tamaño, se llevará a cabo hemivul-
vectomía radical con linfadenectomía bilateral.
11 · cáncer de vulva
Ginecología y obstetricia 1 11
lymphadenopathies were bilaterally palpable. Biopsy ofthe lesion
Case Study documented a well differentiated vulvar squamous cell carcino-
ma. lndicate the correct treatment for this patient:
A 79-year-old woman, gravidity 3, parity 3, was admitted to hos-
pital complaining of vulvar burning. Her family history did not re- 1) Radical local excision and sentinel node dissection.
veal malignancies in first-degree relatives, and her past medical 2) Radical local excision and bilateral inguinofemoral lymphade-
history was unremarkable. At gynecologic examination the vagi- nectomy.
na, cervix and uterus appeared normal, whereas an ulcerated area 3) Radical vulvectomy and sentinel node dissection.
(maximum diameter = 7 cm) involving the clitoris and both the 4) Radical vulvectomy and bilateral inguinofemoral lymphadenec-
right and left majora and minora labia was documented. Inguinal tomy.
1
Ginecología y obstetricia_
Cervicitis Quistes
La inflamación del cuello uterino se favorece por: instrumentación, coi- Ocurren por dilatación de una glándula. Los más habituales son los quis-
to, parto, eversión de la mucosa. Aunque no producen apenas síntomas, tes de Naboth (quistes cervicales por obstrucción del drenaje de las glán-
pueden originar inflamaciones más altas, que perturben la fertilidad. Se dulas cervicales).
clasifican en los siguientes tipos:
lnespecíficas: son las más frecuentes. Suelen estar producidas por
coco bacilos. 12.3. Lesiones cervicales
Específicas: gonococos, sífilis, TBC, Candida.
intraepiteliales
Si se cronifican, producen leucorrea abundante. Las agresiones repetidas
predisponen a la metaplasia. En el exocérvix existe, de forma fisiológica, la invasión por tejido endocer-
vical (esto ocurre en la zona de transición de ambos: la unión escamoco-
Ectopia o eritroplasia lumnar) que, mediante reepitelización, se repara, por lo que es sustituida
por un epitelio plano poliestratificado exactamente igual al originario.
Constituye la presencia de epitelio cilíndrico por debajo del OCE (y, por
tanto, visible desde la vagina), por lo que queda en contacto con el me- En ocasiones, el proceso de reparación se modifica, el epitelio escamoso
dio vaginal hostil. Aunque la mayoría son asintomáticas, pueden originar que se origina no es normal y se produce una alteración de las células
leucorrea y hemorragia poscoital. El diagnóstico se realiza de visu por col- que lo constituyen. Este tipo de lesiones se denomina displasia; es decir,
poscopia. La ectopia es más frecuente en pacientes usuarias de anticon- la displasia es el epitelio poliestratificado con alteraciones en la diferen-
cepción hormonal. ciación que no llegan a ser tan intensas como las del carcinoma in situ.
Ginecología y obstetricia 1 12
Clasificación Diagnóstico
La clasificación de las lesiones cervicales intraepiteliales ha ido cambian- La citología cérvico-vaginal o test de Papanicolau es el método
do gracias al mayor conocimiento de la historia natural de la enfermedad, más efectivo en el cribado del cáncer cervical. Consiste en la triple
así como a las mejoras diagnósticas. toma de células del tracto genital (vaginal, endocervical y ectocervi-
cal) con el fin de sospechar la existencia de displasias antes de que se
La clasificación clásica (OMS), en términos de displasia, distingue cua- haya producido invasión del estroma por células neoplásicas.
tro tipos: leve, moderada, grave y carcinoma in situ. El sistema de las NIC Tiene una baja sensibilidad (S0-60%), debida fundamentalmente a
(neoplasia intraepitelial cervical) de Richart las divide en tres grupos en errores en la toma de muestra y errores en laboratorio, y un alto por-
función del espesor del epitelio escamoso afectado por las alteraciones centaje de falsos negativos, que puede llegar al 30%. La sensibilidad
celulares (1: 1/3 basal; 11: 2/3; 111: todo el epitelio). La clasificación de Bethes- para el adenocarcinoma es menor que para las lesiones escamosas.
da habla de SIL (lesión intraepitelial escamosa) y diferencia por un lado Es necesario para una muestra satisfactoria la presencia de células
las alteraciones de las células del epitelio escamoso y, por otro, las del endocervicales y metaplasia epidermoide.
epitelio glandular. Se dispone también de la citología en medio líquido: consiste en
diluir la muestra en una solución fijadora y procesarla. Esta técnica
Por regla general, las alteraciones citológicas se informan siguiendo el es- disminuye el número de citologías no valorables y permite la reali-
quema Bethesda, mientras que para las alteraciones histológicas se em- zación de otras técnicas adicionales, como la determinación de HPV
plea la clasificación de Richart. En la Tabla 1 se puede ver la correlación en la muestra. Aumenta la sensibilidad con respecto a la citología
entre las diferentes clasificaciones. convencional, sin reducir significativamente su especificidad.
Colposcopia: el objetivo de esta prueba es localizar lesiones ante
una citología anormal, evaluar las mismas y, si es necesario, hacer
Bethesda Richart una biopsia dirigida. Se complementa con la tinción con ácido acéti-
ASCUS co al 3% y con el test de Schiller (captación de lugol).
Los hallazgos colposcópicos anormales son los siguientes: epitelio
SIL bajo grado (LSIL) NICI Displasia leve acetoblanco, epitelio yodonegativo, cambios en la coloración (leu-
SIL alto grado (HSIL) NICII Displasia moderada coplasia) debidos a necrosis y queratinización, neoformación vascu-
lar, zonas con punteado basófilo, mosaicos y superficies irregulares
NICIII Displasia grave
con pérdida del epitelio normal, que se ulcera.
Carcinoma in situ Determinación del HPV: no detecta lesiones, sino que determina
Ca. invasor presencia del virus. Es muy sensible y poco específica, sólo se aplica
en aquellas pacientes que ya presentan algún tipo de lesión (ASCUS
AGUS
o displasia) para así determinar el genotipo de HPVy conocer el ries-
ASCUS: células escamosas que no tienen aspecto normal, pero tampoco go oncogénico (los genotipos 16 y 18 son de alto riesgo). Puede rea-
tienen aspecto de SIL o de cáncer lizarse en citologías líquidas y en biopsias.
AGUS: células glandulares que no tienen aspecto normal, pero tampoco
tienen aspecto de SIL o de cáncer
En el algoritmo que se muestra en la Figura 2 se refleja la conducta a
Tabla 1. Lesiones cervicales intraepiteliales seguir ante una citología alterada.
Clínica Tratamiento
La manifestación clínica inicial más frecuente de la neoplasia cervical in- Existen diversos tipos de tratamiento que, básicamente, se dividen
traepitelial es que sea asintomática. en destructivos (que producen una destrucción física de la lesión) y
<
L
C1tolog 1a posi tiv a Curación
t Observación No curación
¡ Colposcop,a
• 7i@j@h
NsHM
jRepetir
Insatisfactoria
'""''·r·kó/
(no se visualiza
Legrado
j r
Neoplasia
intraepitelial
cervical
Crioterapia, / < Curación
láser
o termocoagulación
No curación
J
Positiva
citología endocervical
t
Negativa y estadificar
L - - Conización - - - - - - - ~
Hay con senso en que las lesiones de alto grado (NIC 11-111) deben ser trata-
das con conización (Figura 2) para evitar la progresión a un cáncer inva-
sor. En las de bajo grado (NIC 1) no existe acuerdo sobre cuál debe ser la
mejor conducta, si es tratamiento o es seguimiento. Dado el bajo riesgo
de progresión a un cáncer invasor(< 1%) y el alto porcentaje de regresión
espontánea, especialmente en pacientes jóvenes, el tratamiento sistemá-
tico representa un sobretratamiento, no siempre exento de complicacio-
nes. Por ello, la conducta se individualizará en cada caso.
A 64-year-old female presented with abnormal cervical cytology 1) Follow-up with cytology every three months.
screening compatible with "high-grade squamous intraepithelial 2) Anti-inflammatory therapy and new cytology.
lesion'; no visible cervical lesion was noted upon pelvic examina- 3) Cervical biopsy.
tion and subsequent colposcopy. She has been menopausal for 4) Conization.
Factores de riesgo
del carcinoma de endometrio
13.1. Epidemiología Edad > SO años
Obesidad
Nuliparidad
El cáncer de cérvix es la segunda causa de mortalidad por neoplasias ma- Hipercolesterolemia
Hipertensión
lignas en la mujer, y afecta al grupo de edad de 25-69 años y solamente Diabetes
es superado por el cáncer de mama.
Factores de riesgo
13.3. Clínica
Algunas otras manifestaciones que se pueden observar son presencia de Figura 2. Triple toma de citología vertical
sangrado intermenstrual, postcoital, postmenopáusico, apariencia anor-
mal del cérvix y dolor pélvico. A las mujeres con actividad sexual o que se les practicó histerectomía
parcial, que se han realizado de forma anual el test de Papanicolaou y
La TAC es recomendable para realizar estatificación y planificar el trata- cuentan con tres resultados negativos de forma consecutiva, puede es-
miento. paciarse la rea lización de la citología a cada 2 o 3 años.
La RM Y PET solo son recomendables para la planeación del tratamiento Se puede dejar de realizar en mujeres mayores de 70 años, que en los últi-
en etapas no operables. mos 1Oaños se han realizado regularmente sus citologías cérvico-vagina-
Vacuna
13.7. Pronóstico
Véase el Apartado 8.6. Infecciones virales.
®
la función ovárica y mantiene una vagina más funciona l además de fa-
cilitar el conocim iento de los factores pronósticos anatomopatológicos.
La radioterapia es útil en los estadios iniciales tratados con cirugía que de-
muestren factores pronósticos histológicos desfavorables (tamaño tumo-
ral, invasión estroma! profunda o invasión del espacio linfovascular) y en
estadios localmente avanzados concomitantemente con la quimioterapia
con fina lidad radica l mejorando las tasas de supervivencia. Se puede admi-
nistrar radioterapia externa o braquiterapia (radioterapia local intravaginal).
Sin paridad satisfecha: la conización es el tratamiento de elección. Si existe contraindicación de cirugía: se recomienda radiote-
Si existe contraindicación de cirugía: Considerar la braquite- rapia externa y braquiterapia.
rapia.
Estadio IB1 > 2 cm y estadio IIA 1:
En este estadio, si no existe infiltración linfovascular, el porcentaje Si no existe contraindicación para la cirugía: se recomienda
de afectación ganglionar es menor del 1-2% por lo que la disección de elección la histerectomía radica l tipo C, más linfadenectomía
linfática no está indicada. pélvica y paraórtica.
Estadio IA2: Si hay contraindicación de cirugía: se recomienda la radiote-
Con paridad satisfecha: realizar histerectomía tipo B con linfa- rapia externa y braquiterapia intracavitaria.
denectomía pélvica.
Sin paridad satisfecha: se recomienda conización con linfade- Estadios IB2-IIA2-IIB-IIHVA: radioterapia y quimioterapia conco-
nectomía pélvica o traquelectomía pélvica bilateral. mitante. Completando el tratamiento preferentemente en 8 sema-
Si existe contraindicación de cirugía: se recomienda radiote- nas o menos.
rapia externa más braquiterapia. Estadio IVB: tratamiento paliativo. Quimioterapia y radioterapia con
la finalidad de reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida.
Estadio IB1 < 2 cm:
Sin paridad satisfecha: se recomienda traquelectomía más lin- Se recomienda dar seguimiento clínico a las pacientes, realizando citolo-
fadenectomía pélvica. gías anuales y colposcopia si es posible. Las revisiones en los primeros dos
Con paridad satisfecha: se recomienda histerectomía radical o años son cada 3 o 6 meses, posteriormente y hasta el quinto año son cada
tipo C más linfadenectomía pélvica. 6 o 12 meses y a partir del quinto año se recomiendan revisiones anuales.
" Se consideran factores de riesgo del cáncer de cérvix: promis- " El tratamiento quirúrgico se utiliza hasta que el tumor mida 4 cm
cuidad sexual, infección por HPV, inmunosupresión, tabaquis- o invade los parametrios (11B). A partir de ese momento, la radio-
mo, déficit u-1-antitripsina y las displasias cervicales. De todos terapia-quimioterapia es el tratamiento estándar de las pacientes.
ellos, el más importante es la infección por HPV.
" Cuando el tumor se limita al cuello y mide 7 x 3 mm, está en un
" La mayoría de los casos son asintomáticos hasta estadios avan- estadio IA. En estos casos, si se trata de mujeres jóvenes con de-
zados, en los que puede aparecer metrorragia, leucorrea, junto seos de descendencia, se realizará una conización o traquelecto-
a síntomas como dolor pélvico, disuria, hematuria, rectorragia, mía, mientras que, en el resto de casos, se procederá a una histe-
hidronefrosis ... rectomía vs conización. En las pacientes con tumores en estadio
IA2, IB1 y IIA1 la cirugía indicada es la histerectomía radical con
" Se dispone de diagnóstico precoz mediante las citologías cer- linfadenectomía pélvica. En los casos que la cirugía esté contrain-
vicovaginales. Estas deben iniciarse de manera sistemática en dicada es posible tratar con radioterapia y/o braquiterapia.
Suelo pélvico
Clasificación
14.1. Prolapso genital
Todas las formas clínicas siguientes pueden aparecer de manera aislada
o, lo más habitual, asociadas entre sí como consecuencia de un déficit
El prolapso genital es el descenso de los órganos pélvicos a través de la global de las estructuras de sostén:
vagina que se produce como consecuencia del fa llo de los elementos de Prolapso uterino o histerocele: descenso del útero que asocia
suspensión. siempre distintos grados de descenso de la vejiga y/o del recto.
Cistocele: descenso de la pared anterior vaginal asociado al deseen-
Las principales estructuras que se encargan de sustentar el aparato ge- so de la vejiga.
nital son: Uretrocele: descenso de la pared anterior que incluye la uretra.
Fascia endopélvica: tejido conectivo que sustenta el útero que en Rectocele: descenso de la pared vaginal posterior que incluye el recto.
algunas zonas presenta partes de mayor densidad lo que da lugar a Enterocele o douglascele: prolapso de la porción superior de la
ligamentos (dos anteriores o ligamentos pubovesicovaginales, dos pared vaginal con hernia del fondo del saco de Douglas que suele
posteriores o ligamentos uterosacros y dos laterales que son los liga- contener intestino delgado o epiplón.
mentos cardinales). Prolapso de cúpula vaginal en pacientes con histerectomía previa.
Diafragma pélvico: constituido por los músculos elevadores del
ano y los coccígeos. El sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (CPOP) es la
Diafragma urogenital: formado por el músculo transverso del peri- clasificación internacional más aceptada. Este sistema evalúa el prolapso en
né. Incluye el esfínter estriado uretral. cada segmento y mide 6 puntos con respecto al himen, que es una referencia
Piso perineal: une en la línea media los músculos bulbocarver- anatómica fija que puede identificarse de manera exacta (Figura 1). Se rea-
nosos y los transversos superficiales, formando el rafe medio rec- liza bajo maniobras de esfuerzo máximo, semisentada en mesa de explora-
tovaginal. ción ginecológica (45°) y realizando tracción de órganos (cérvix).
Clínica realizarse con la rehabilitación de los músculos del suelo pélvico con
participación en los mecanismos de la continencia (ejercicios, elec-
La clínica más frecuente es la sensación de cuerpo extraño a nivel vaginal troestimulaciones .. .). Para grados más avanzados, el manejo suele
o la aparición de tumoración en la vulva. ser quirúrgico, mediante la colocación de bandas suburetrales libres
de tensión.
Tratamiento
A 65-year-old female was referred to our department beca use of 1) Hysterocele stage l.
pelvic organ prolapse. She had a history of multiple abdominal 2) Hysterocele stage 11.
surgeries. Physical examination revealed an isolated stage 2 ute- 3) Hysterocele stage 111.
rine prolapse with the cervix at the hymen. She had no additio- 4) Hysterocele stage IV.
14 · Suelo pélvico
Ginecología y obstetricia 1
15.1. Mioma
Factores de riesgo:
Edad de 20 a 70 años, mayor incidencia de los 35 a los 45 años.
Nuliparidad.
Obesidad y sobrepeso.
Exposición a estrogénos durante la edad reproductiva:
Menarca temprana.
Menopausia tardía.
Tumores ováricos productores de estrogénos.
Anticonceptivos orales.
Figura 1. Tipos de miomas según su localización
Etiopatogenia
Cambios degenerativos (Tabla 2>
Se desconoce la etiopatogenia de los miomas, aunque se acepta que
tanto los estrógenos como la progesterona aumentan el tamaño de los Los cambios degenerativos son debidos a alteraciones vasculares, infec-
miomas ya que tienden a involucionar tras la menopausia. ciones o degeneración maligna:
Degeneración hialina: es la más frecuente (65%). Se sustituye el
Clasificación tejido miomatoso por material hialino acelular. Sucede con más fre-
cuencia en los miomas subserosos.
Según su localización, se distinguen los siguientes tipos: Degeneración quística (4%): el tejido hialino se licúa y forma cavi-
Miomas subserosos (40%): situados bajo el peritoneo visceral ute- dades quísticas.
rino. Pueden alcanzar gran tamaño, siendo por su localización poco Degeneración por calcificación (4- 10%): es más común en las mu-
sintomáticos. jeres menopáusicas, al igual que la atrofia miomatosa.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3. ª edición
Degeneración roj a: es una forma de degeneración por necrosis dolor, distocias dinámicas, retención de placenta, etcétera . Si la si-
que ocurre cuando el mioma crece mucho en poco tiempo, por tuación baja del mioma impide el parto vaginal, estará indicada la
lo que se produce un infarto muscular agudo que provoca dolor cesárea (aunque no hay consenso, no parece adecuado hacer mio-
e irritación peritoneal. Es la degeneración más frecuente durante mectomía en las cesáreas).
el embarazo.
Degeneración mal igna o sarcomatosa: es poco habitual (0,5%).
Diagnóstico
En los casos sintomáticos, la clínica es variable en función del tamaño, de El tratamiento dependerá de la sintomatología, del deseo de descenden-
la localización y del número de miomas. cia y del tamaño del útero:
Hemorragias uterinas: constituye el síntoma más frecuente. Las Conducta expectante: en miomas pequeños y asintomáticos, con
más intensas son las debidas a miomas submucosos aunque los mio- revisiones periódicas cada seis meses. También en miomas durante
mas intramurales también pueden producir metrorragia. Suelen pro- el embarazo.
vocar un aumento en la cantidad y de la duración de la menstruación Embolización: es una alternativa a la miomectomía en miomas
(menorragia). Es más raro que ocasionen sangrados intermestruales sintomáticos, muy vascularizados y no pediculados (fundamental-
irreg u la res. mente intramurales) o en miomas recidivantes ya sometidos a ci-
Dolor: puede ser crónico y persistent e, con sensación de pesadez, o rugía. Consiste en la localización de las arterias uterinas mediante
agudo originado por la torsión de miomas pediculados. En los mio- la introducción de contraste a través de un catéter insertado en la
mas submucosos también es posible que aparezca dolor asociado a arteria femoral. Una vez localizadas, se introducen pequeñas partí-
dilatación cervical por contracciones dolorosas (mioma parido). culas embolizantes que producen isquemia en el tejido del mioma,
Síntomas de compresión: el aumento del tamaño del útero puede reduciendo así su tamaño.
producir compresión de otros órganos vecinos como: vejiga, recto, Tratamiento médico: análogos de la GnRH, dism inuyen el volumen
uréteres e intestino. y la vascularización de los miomas. No producen muerte celular y,
Anemia: es frecuente la anemia macrocítica hipocrómica secunda- por ello, al finalizar el tratamiento, vuelven a crecer; por tanto, los
ria a hipermenorreas. Es posible que exista poliglobulia, así como efectos beneficiosos del tratamiento son temporales.
trombocitosi s. Las ventajas de la utilización de los análogos previos a la cirugía son
las siguientes: disminuyen la hemorragia intraoperatoria, facilitan la
Embarazo y mioma resección laparoscópica en miomas subserosos e inducen atrofia en-
dometrial por lo que posibilita su resección histeroscópica en el caso
Infertilidad: el mioma puede impedir la fecundación o la implanta- de miomas submucosos.
ción. El riesgo de aborto aumenta. También pueden utilizarse cuando está contraindicado el trata-
Crecimiento: el 20% de los miomas crecen durante el embarazo y miento quirúrgico. Otros tratamientos utilizados son sintomáticos:
regresan tras el parto, sugiriendo de nuevo una fuerte influencia hor- AINE y antifibrinolíticos como el ácido tranexámico para disminuir
monal. la cantidad de sangrado, preparados con hierro para la anemia y
Degeneración roja: por el rápido crecimiento del mioma, suele analgésicos.
aparecer durante el embarazo. Tratamiento quirúrgico: puede ser conservador o radica l:
Parto: está aumentada la incidencia de partos pretérmino, abrup- Conservador (miomectomia): en mujeres jóvenes sin paridad
tioplacentae, anomalías de la presentación fetal (transversa y nalgas), satisfecha, sintomáticas y/o miomas de gran tamaño(> 6 cm).
Cáncer de endometrio
l#Mii·I Descripción
La metrorragia en "agua de lavar carne" suele apa-
Grado 1 Carcinomas en los que el patrón de crecimiento sólido (no recer en carcinomas avanzados como el cáncer de
morular y no escamoso) es menor al 5% cérvix y el cáncer de endometrio.
Grado 3 Carcinomas en los que el patrón de crecimiento sólido (no 16.6. Estadificación
morular y no escamoso) es mayor al 50%
16.5. Clínica
16.7. Diagnóstico
El cáncer de endometrio es una neoplasia que produce síntomas aún en
sus estadios más precoces, siendo el síntoma más común el sangrado El diagnóstico es fundamentalmente histológico a partir de material de
uterino anorma l. Únicamente 1-5% de las pacientes pueden estar asinto- una biopsia endometrial. La muestra para el estudio anatomopatológico
máticas en el momento del diagnóstico. puede obtenerse por diversos métodos:
Biopsia endometrial ambulatoria (Cánula de Pipelle índice de fallo
Sospechar en mujeres con las siguientes condiciones clínicas: 12.8%, Cánula de Novak del 9.5%).
Sangrado uterino anormal en pacientes con factores de riesgo Legrado uterino fraccionado (endometrial y endocervical).
Sangrado uterino anormal con antecedentes de terapia estrogénica Histeroscopia: el hallazgo histeroscópico más llamativo es el de ma-
sin oposición, hormonoterapia con tamoxifeno sas polipoides más o menos grandes que presentan vascularización
Cualquier sangrado uterino en la postmenopausia desordenada. Los vasos adoptan cambios bruscos en su calibre y en
su recorrido.
No existen métodos de pesquisa para cáncer de endometrio, se reco- rescatables con otros tratamientos. Los fármacos más frecuentemente
mienda sólo en pacientes de alto riesgo como aquellas que son portado- utilizados son los gestágenos a altas dosis, como el acetato de medroxi-
ras de mutaciones asociadas con síndrome de cáncer color rectal heredi- progesterona o el acetato de megestrol.
tario no polipósico
La quimioterapia en el cáncer de endometrio se utiliza en estadios de
alto riesgo de recidiva (IBG3, IIG3, IIIA y IIIB) y en enfermedad metastásica.
16.8. Pronóstico
Las pacientes con cáncer de endometrio se dividen en tres grupos según
el riesgo de recurrencia de acuerdo a la estadificación y los factores pro-
Los factores pronósticos del cáncer de endometrio se dividen en: uteri- nósticos con fines de tratamiento y seguimiento en tres grupos, según se
nos (tipo histológico, grado histológico, profundidad de invasión miome- indica en la Tabla S.
trial, invasión vascular, receptores hormonales) y extrauterinos (positivi-
dad de la citología peritoneal, extensión anexial, metástasis ganglionares,
implantes peritoneales). Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo
16.9. Tratamiento
M#ifflfflillM
El tratamiento fundamental en el cáncer de endometrio es el quirúrgico.
Se puede realizar por vía laparoscópica o por laparotómica. Ambos abor-
dajes deben incluir: lavado peritoneal, exploración de la cavidad abdomi- .
nal, histerectomía total, salpingo-ooforectomía bilateral, linfadenectomía
./'.·
pélvica y para-aórtica. En caso de estirpe de células claras, serosa-papilar t· ~
o indiferenciados, se debe realizar además omentectomía y toma de
biopsias peritoneales y de cúpula diafragmática.
Tto: histerectomía total
,-¿~!K 111(
En pacientes que deseen preservar la fertilidad deberán cumplir los si- + doble anexectomía
+ linfadenectomía pélvica
guientes requisitos: y paraaórtica Tto: cirugía estándar si es posible
Radioterapia y quimioterapia
Edad menor de 40 años. Bajo riesgo: no adyuvancia
Riesgo intermedio: adyuvante
Adenocarcinoma tipo endometriode bien diferenciado.
radioterapia
Sin invasión miometrial. Alto riesgo: radioterapia M#ifflffliiW
Receptores hormonales positivos. y quimioterapia
Paridad no satisfecha.
Vigilancia estrecha durante el tratamiento.
ompletar histerectomía y salpingo-ooforectomia posparto.
M#ifflfflilM
Consentimiento informado.
16 · Cáncer de endometrio
Ginecología y obstetricia 1 16
Estadio I con bajo riesgo: tratamiento qui rúrg ico estándar. No re- Citología vaginal cada 6 meses por 2 años y posteriormente anual.
quieren tratamiento adyuvante. En este grupo, en ausencia de inva- Radiografía de tórax anual
sión linfovascular se puede omitir la realización de li nfadenectomía Determ inación de Ca 125
dada la infrecuente afectación ganglionar.
Estadio I con riesgo intermedio: se recomienda radioterapia pélvi-
ca adyuvante tras el tratamiento quirúrg ico.
Estadio I con alto riesgo: se recomienda radioterapia y quimiotera-
pia adyuvante tras el tratamiento quirú rgico.
Estadio 11: histerectomía radical, salpingo-ooforectomía bilatera l,
linfadenectomía pélvica y pa ra-aórtica seguida de radioterapia ad-
yuvante (Figura 2).
Estadio 111: si es posible, tratamiento quirúrgico y como alternativa ra-
dioterapia externa y braquiterapia asociada a quimioterapia adyuvante.
Estadio IV: radioterapia, quimioterapia y/o hormonoterapia.
Riesgo de recu rrencia global de 13%, dentro de los primeros tres años.
Consu lta cada 3 a 6 meses durante los primeros dos años. Figura 2. Histerectomía radical de Wertheim-Meigspor
Consu lta cada 6 meses después del tercer año y hasta completar 5 un adenocarcinoma de endometrio de estadio 11. En la pieza, se observa
años de vigi lancia, siendo anual a pa rtir del quinto año. el cérvix con el manguito vaginal en la parte más próxima al observador
" El cáncer de endometrio afecta sobre todo a mujeres mayores, " El estadio I se t rata de tumores limitados al útero. El t ra-
por encima de los 50 años. t amiento consiste en cirugía (histerectomía t otal+doble
anexectomía+ linfadenectomía pélvica-paraaórtica) y radiotera-
" Los factores de riesgo implicados en su etiopatogenia son: pia en el grupo de riesgo intermedio y rad ioterapia y quimiote-
menarquia precoz, menopausia tard ía y ciclos anovu latorios; rapia en el grupo de alto riesgo de recid iva.
obesidad; diabetes; administración de estrógenos sin gestá-
genos y tamoxifeno. Se pueden considerar factores protecto- " El estadio II agrupa a tumores que afectan al cérvix uterino en
res la multiparidad, la toma de anticonceptivos hormonales y los que se realizará histerectom ía rad ical, doble anexectomía y
el tabaco. linfadenectomía pélvica y paraaórtica seguida de radioterapia y
quimioterapia.
" El diagnóstico del carcinoma de endometrio se basa en la biop-
sia endometrial. El método ideal para obtenerla es la histeros- " En los estadios 111 y IV, si es posible, se llevará a cabo tratamiento
copia, ya que permite visualizar la cavidad uterina y dirigir la quirúrg ico, seguido de rad ioterapia y qu imioterapia.
1) la Gl.
2) laG2. Paciente de 58 años que ha sido diagnosticada de adenocarcino-
3) lb Gl. ma de endometrio. En el informe anatomopatológico, se refiere
4) lcG2. una invasión mayor del 50% del miometrio y afectación del es-
troma endocervical por el tumor. El grado de diferenciación es
moderado. ¿Cuál es el estadio del tumor?
Paciente de 74 años que tras hemorragia uterina posmeno-
páusica es diagnosticada de adenocarcinoma de endometrio. 1) lb G2.
Se realizó tratamienteo quirúrgico consistente en histerec- 2) IBG3.
tomía abdominal total con salpingo-ooforectomía bilateral 3) llaG2.
más toma para citología peritoneal. Tras estudio anatomo- 4) llbG2.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
16 · Cáncer de endometrio
_Ginecalogía_y obstetricia •
Cáncer de ovario
El pronóstico de este cáncer depende del estadio; así, la superviven- Los tumores epiteliales suponen el 75% de todos los casos de tumores
cia a los cinco años de aquellas pacientes en estad ios precoces es del de ovario (incluyendo ben ignos y mal ignos). Engloban a un conjunto de
90%, mientras que, en estadios avanzados, desciende hasta un 18%. Por tumores derivados del epitelio de revestimiento del ovario, y es posible
desgracia, al ser en general poco sintomático, el d iagnóstico precoz es encontrar las sigu ientes variantes histológicas:
casi imposible, por lo que en el momento del mismo suelen presentar Serosos (60-80%) (cistoadenoma [Figura 1], cistoadenocarcinoma):
estadios avanzados. son los más frecuentes. Contienen quistes llenos de líqu ido seroso. Con
frecuenc ia son bilaterales. Los cuerpos de psamoma son pequeñas cal-
Casi el 90% de los cánceres de ovario son de origen epitelial y su inciden- cificaciones que aparecen en la mayoría de los tumores bien diferen-
cia aumenta con la edad, teniendo su máxima frecuencia entre los 65 y ciados, por lo que supone un signo de buen pronóstico. Incluso existe
los 80 años. una variante llamada psamocarcinoma, compuesta por estos cuerpos
Los factores de riesgo en el cáncer de ovario est án poco cla ros. de psamoma que, a pesar de ser invasor, se comporta como borderline.
Para el cáncer epitelia l de ovario, se proponen los siguientes Los serosos mal ignizan tres veces más que los mucinosos.
(Tabla 1):
Teoría de la ovulación incesante: parece que el microtrauma
producido durante la rotura de la cápsu la ovárica que ocurre
en cada ovulación sería un estímu lo para la apa rición del cán-
cer de ovario.
Nuligestas: tienen mayor incidencia de cáncer de ova ri o,
ya que la gestación es un periodo de reposo ovu lat o ri o.
Están proteg idas las mujeres con SOP y las que toman
anticonceptivos orales (n inguna de el las ovu la, por lo
que se evita el estímu lo ovárico).
Parece que la ligadura tubárica y la histerectomía tam-
bién serían factores protectores debido a una dismin u-
ción de la ovulación por defecto en la irrigación vascu lar.
17 · Cáncer de ovario
Ginecología y obstetricia 1 11
Seroso El más frecuente de todos. El síntoma inicial más frecuente es el aumento del perímetro abdomi-
Bilateral. Uniloculado nal, producido por el propio crecimiento del tumor o por la presencia
Mucinoso Unilateral. Multiloculado. Con de ascitis, seguido del dolor abdominal variable, y, en tercer lugar, la
moco. Pseudomixoma peritoneal metrorragia. Cuando se establece el diagnóstico, el 75% de los casos se
Endometrioide Relacionado con endometriosis encuentra en situación avanzada.
De células claras Relacionado con exposición
dietilestilbestrol y endometriosis En tumores con gran crecimiento y/o en estadios avanzados, aparece
De Brenner Mejor pronóstico (es benigno) un síndrome constitucional (astenia, caquexia, etcétera). Puede mos-
Teratoma maduro El más frecuente de este grupo. trar clínica precoz en los casos en los que se produzcan complicacio-
Tejido derivado del ectodermo nes tales como torsión, rotura, infección, etcétera.
Teratoma inmaduro Tejido neural
Los siguientes signos hacen sospechar malignidad:
Disgerminoma El maligno más frecuente
Ascitis.
del grupo. Radiosensible
(pero el tratamiento inicialmente Palpación de tumoración pélvica.
es quirúrgico) Poca movilidad por adherencias.
Del seno Produce alta- a-fetoproteína índice de crecimiento rápido.
endodérmico Edad no reproductiva.
Ca. embrionario Produce alta- a-fetoproteína Nódulos en fondo de saco de Douglas.
Bilateralidad (la mayoría de los benignos son unilaterales frente a los
Coriocarcinoma Produce 13-HCG. Excepcional
que sea primario del ovario malignos, que suelen ser bilaterales).
Suponen el 5% de los tumores ováricos. Los más comunes son los de origen Extensión a otros tejidos pélvicos
mülleriano: útero, trompa, ovario contralateral, peritoneo pélvico. Los prima- Extensión tubárica o pélvica con células malignas
rios extramüllerianos más frecuentes son la mama y el tracto gastrointestinal, en ascitis o lavado peritoneal
como colon, estómago, vía biliar y páncreas. Un ejemplo clásico de neoplasia Sólo metástasis a linfonodos Metástasis
gastrointestinal metastásica en los ovarios es el tumor de Krukemberg, carac- retroperitoneales < 10mm
terizado por metástasis bilaterales compuestas por células en anillo de sello Metástasis
productoras de mucina, con mayor frecuencia de origen gástrico. > 10mm
Metástasis macroscópicas peritoneales < 2 cm
Metástasis macroscópicas peritoneales > 2 cm
17 .6. Tumores del mesénquima
Derrame pleural con citología positiva para células
sexualmente indiferenciado IV Metástasis maligna
extraabdominales Metástasis a órganos extraabdominales (hígado,
Entre ellos encontramos los siguientes: sarcomas, leiomiomas, heman- linfonodos, bazo)
giomas, lipomas. Tabla 3. Clasificación FIGO
La característica clínica fundamental de las tumoraciones de ovario es El diagnóstico definitivo del cáncer de ovario es histológico, aunque
la ausencia de sintomatología y su crecimiento lento, por lo que su es posible apoyarse en la historia clínica, en las técnicas de imagen y
diagnóstico suele ocurrir en etapas avanzadas o como hallazgo casual en los marcadores séricos para tener orientación acerca del origen de
en el curso de una exploración por otro motivo. la masa.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Técnicas de imagen El tumor carcinoide cursa con aumento del ácido 5-hidroxiindolacé-
tico en orina.
Ecografía-Doppler: actualmente, es la técnica de imagen más
efectiva en el diagnóstico del cáncer de ovario, con alta sensibilidad
(cercana al 100%) pero moderada especificidad (83%). Los hallazgos
Los marcadores tumorales NUNCA son diagnósticos,
ecográficos que harán sospechar malignidad son los siguientes: pueden ayudar en la sospecha y se utilizan, sobre
Tamaño tumoral superior a 5-1Ocm. todo, en el seguimiento tras el tratamiento.
Contenido heterogéneo refringente.
Presencia de tabiques o septos gruesos (mayores de 3 mm), pa-
pilas o partes sólidas en su interior.
Presencia de líquido en cantidad moderada en Douglas o ascitis. 17.1 O. Vías de diseminación
Multilocuraridad.
Bajo índice de resistencia Doppler (< 0,4).
Alto índice de pulsatilidad Doppler (> 1). La vía de diseminación más frecuente del cáncer de ovario es la im-
plantación directa por siembra peritoneal de células tumorales sobre
TC: la TC ha sido hasta ahora la técnica de elección en el estudio de peritoneo o epiplón, por lo que es la extensión peritoneal difusa la
extensión del cáncer de ovario. Permite una correcta identificación forma más habitual de presentación del cáncer de ovario. La disemi-
y caracterización de las tumoraciones ováricas, de su tamaño y del nación por vía linfática es frecuente con afectación de los ganglios
estado de órganos próximos que pudieran estar afectados, como la pa raaórticos.
presencia de implantes peritoneales y/o intestinales. También po-
sibilita el estudio de la posible afectación de los ganglios linfáticos La metástasis por vía hematógena es poco frecuente y excepcional que
retroperitoneales. no vaya precedida de diseminación peritoneal o linfática. De manera
RM: parece superar a la TC en la caracterización de las lesiones, en anecdótica, el cáncer de ovario puede debutar con una masa umbilical
la evaluación de la extensión local del tumor y en la definición de (nódulo de la hermana María José).
implantes tumorales en la superficie hepática o diafragmática.
17 · Cáncer de ovario
Ginecología y obstetricia 1 11
Citorreducción secundaria: rescate quirúrgico de la enfermedad ción clínica, hem atológ ica y b ioquímica (para detectar tumores indu-
rec idivada o persistente. cidos por la qui m ioterapia, t ales como leucemias) y determinación de
m arca dores t umorales (Ca-125) . Las pruebas de imagen usadas serán:
Cirugía de intervalo: pacientes a los que de manera elect iva se ecografía, TC o RM, segú n las necesidades.
decide inicia lmente trat ar con q uimiot erapia adyuva nte y citorre-
ducción post eri or como trat amiento primario. Se optará por est a
modalidad de t rata miento en las pacientes con t umores irreseca- 17 .13. Diagnóstico precoz
bles (met ást asis viscera les ext ensas en hígado y pulmón, masas
tum orales vol um inosas en la ra íz d el mesenteri o que afecten a la
arteria m ese ntérica su perior, gran afect ación serosa intest inal q ue Cribado
obligue a una ext ensa resección intestin al, conglo merados ade-
nopáti cos ret rope ritonea les volumi nosos po r encima d e los vasos A pesa r de q ue el cá ncer de ova rio es una enfermedad cuyo pro-
renales, nód ul os diafrag máti cos voluminosos, con pe net ración en nóst ico mejoraría si fuese posib le d iagnosticarlo en estadios pre-
t órax o pacient es con mal estado general y/o con pat ología aso- coces, no se d ispone de un método de screening útil para ap licarlo
ciada severa). de fo rm a ruti naria en todas las mujeres. En mujeres co n uno o más
fami lia res de p rim er grado afect as de cáncer de ovario o de cán-
En pacientes jóvenes, con deseos reprod uctivos y estad io IA G1, se puede cer d e ma m a, aunq ue no hay evi d encia científica de su uti lidad, se
practi car una cirugía más conservadora, rea liza ndo anexectomía uni late- aco nseja exploración, ecog rafía t ransvag inal y medición de Ca-125
ral y complet ando la histerectomía y anexectomíacontra lateral al cumplir sé rico an ualmente, pa ra descart ar la presencia de alguno de los sín-
los deseos genésicos. dromes fam il ia res que inc luyen cáncer de ovario, como el síndrome
de Lynch ti po 11.
Quimioterapia
La mayoría de las pacientes con cá ncer de ovario requ ieren qu imioterapia, 17 .14. Patología benigna
bien adyuvante o neoadyuvante. Los fármacos y protocolos varían en fun-
ción del tipo histológico, del estadio, de la edad, de los tratam ientos previos
de ovario
y del estado basal de la paciente. En los estadios IA y 1B, tanto G1 como G2,
no se precisa ni nguna terapia adyuva nte. En los estad ios IA y 1Bcon grado La patología ben igna de ova rio más frecuente es la sigu iente:
G3 y en el IC se da rán tres ciclos de quimioterapia adyuvante. En los esta- Quiste folicular o folículo quístico: alguno de los folícu los que
dios 11, 111 y IV se admin istran seis ciclos de quimioterapia adyuvante. En pa- se atresian en cada ciclo puede crecer y acumu lar conten ido lí-
cientes con estadio IIIC y citorreducción óptima la qu imioterapia intraperi- quido o sem isólido en su interior. Generalmente son pequeños
toneal parece tener un papel importante ya que aumenta la supervivencia y asint omáticos y apa recen en el periodo fértil. Suelen resolverse
aunque presenta mayor toxicidad que la qui mioterapia sistémica. espont ánea m ente, por lo que la actitud habitual es la observa-
ción a las 4-6 sema nas, espera ndo su desaparición.
Quistes lúteos:
17 .12. Seguimiento Granulosa luteínicos: derivan de un cuerpo lúteo normal y
pueden prod ucir alteraciones menstrua les.
Tecaluteínicos: aparecen tras estímulo con clomifeno (hiperes-
Es muy importa nte detect ar precozmente las recidivas. Para ello, de- tim ulación) o HCG (mola). Son múltiples y bilatera les. No preci-
ben efectuarse revis iones periód icas. El segu imient o incluye: va lora- san trata miento qu irúrgico.
" El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, realizando his- limitado al ovario, estadio 11: afectación pélvica, estadio 111: afec-
terectomía con doble anexectomía, linfadenectomía pélvica y tación de la superficie peritoneal y estadio IV: metástasis.
paraaórtica, apendicectomía, omentectomía, biopsias de peri-
toneo y lavado y aspiración de líquido peritoneal. En función de " La quimioterapia es la adyuvancia en el cáncer de ovario, y se
los hallazgos, se puede clasificar el cáncer de ovario: estadio 1: aplicará en los estadios IA-IB-G3, IC, 11, 111 y IV.
17 · Cáncer de ovario
Ginecología y obstetricia_
No hay una clínica específica de la MFQ. El síntoma más frecuente es el Como tratamiento médico, se puede asociar progestágenos en la segun-
dolor mamario, que suele ser premenstrual y mejora con la regla (masto- da fase del ciclo para compensar el hiperestronismo; también parecen
dinia). El dolor es bi lateral. Pueden aparecer otros síntomas como indura- útiles progestágenos en gel para realizar tratamiento local y la ingesta de
ción mamaria o nódulos palpables. aceite de onagra.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la clínica, en técnicas de imagen (ecografía y
mamografía) y en un estudio microscópico (citología e histología).
Adenoma
Constituye un tumor bien delimitado, compuesto de elementos epite-
liales diferenciados con escaso estroma. No es frecuente y afecta sobre
todo a mujeres jóvenes. El tratamiento de los adenomas es quirúrgico y
consiste en la extirpación completa de la lesión.
Papiloma intraductal
Se trata de proliferaciones exofíticas de células epiteliales de los conduc- Figura 3. Ecografía de quiste mamario
tos galactóforos sobre un eje fibrovas-
cular. Hay que distinguir dos tipos:
Papiloma solitario: afecta a los
conductos principales, localizán-
dose a 1-2 cm del pezón. Suele
aparecer en mujeres premeno-
páusicas. Cursa con telorrea se-
rosanguinolenta uriorificial es-
pontánea, sin tumor palpable. Es
la causa más frecuente de telo-
rrea. El tratamiento es quirúrgico Quiste Cáncer
y consiste en la extirpación de la
zona previa localización del con-
ducto que produce la telorragia.
No se asocia con un riesgo au-
mentado de padecer cáncer de
mama, ni suele recidivar.
Papilomatosis múltiple: afecta
a varios conductos y se origina
en las unidades lobulillares ter-
minales. A menudo se asocia a
hiperplasia epitelial atípica. Apa-
rece en mujeres más jóvenes
que el papiloma solitario y no Figura 4. Quiste mamario y cáncer de mama
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Cáncer de mama
Es un tema fundamental.
19.3. Diagnóstico
1
Los apartados más importantes
es debido al bloqueo de los ganglios linfáticos subdérmicos por Ecografía: es un método diagnóstico complementario a la mamografía,
las células cancerosas; a veces, este hallazgo es observado más que en ningún momento sustituye a la misma en el cribado de cáncer
precozmente que la exploración clínica, cuya manifestación es de mama, aunque resulta útil, sobre todo, para diferenciar entre una le-
la típica piel de naranja. sión sólida y una quística. También permite guiar la punción de lesiones
Pérdida de la arquitectura y desestructuración del tejido ma- tanto para estudio citológico como histológico y realizar el estudio axilar
mario. para descartar posibles adenopatías. Resulta imprescindible en el estu-
Densidades focales asimétricas. dio de mamas densas, siendo la prueba fundamental para el mismo en
mujeres jóvenes, en las que la mamografía pierde eficacia.
En general la indicación de cuándo debe realizarse una mamografía es la Resonancia: su indicación fundamental es la detección de multifo-
siguiente: calidad, de recidivas en cicatriz y de carcinoma oculto.
Mujeres asintomáticas de 40 a 49 años de edad, con riesgo medio, Punción aspiración con aguja fina (PAAF): ante toda sospecha de
realizar mastografía anual. patología mamaria, se debe practicar una PAAF con estudio citológi-
Mujeres asintomáticas de 50 a 74 años de edad, realizar cada 1 a 2 co del material obtenido. Es una prueba económica, con pocas com-
años plicaciones y gran valor diagnóstico; tiene una sensibilidad del 91 %
Mujeres mayores a 74 años de edad realizar mastografía cada 1 a 2 y una especificidad del 96%.
años si tienen buena salud Biopsia con aguja gruesa: su sensibilidad es del 89% y su especifi-
Mujeres con riesgo alto de cáncer de mama, realizar anualmente a cidad del 100%, y no precisa patólogos especialmente entrenados,
partir de los 30 años de edad pero no antes de los 25 años de edad, al contrario de como ocurre con la PAAF, permitiendo distinguir las
si existe mutación BRCA 1 y BRCA2 o aquellas que no se ha realizado formas invasoras de las no invasoras. En tumores muy pequeños, ad-
la prueba pero tienen familiares de primer grado afectadas (madres, mite la extirpación de la lesión con márgenes libres.
hermanas o hijas) Biopsia: esta prueba proporciona el diagnóstico definitivo. Debe
Mujeres con hermanas o madres con cáncer de mama premenopáu- realizarse a toda mujer con sospecha de cáncer de mama. Es posible
sico, realizar anualmente a partir de los 30 años de edad, no antes llevarla a cabo de manera ambulatoria con anestesia local o en quiró-
delos 25 años o 1Oaños antes de la edad de diagnóstico del familiar fano bajo anestesia general, enviando parte del tumor para estudio
afectado más joven (lo que resulte más tardío) anatomopatológico. En el caso de tumores visibles por mamografía
Mujeres con antecedente de radiación de tórax recibida entre los pero no palpables, se puede practicar la biopsia tras marcaje de la
1Oy 30 años, iniciarán 8 años después de la radioterapia pero nunca zona con control radiológico y posponer la cirugía hasta obtener el
antes de los 25 años de edad. resultado histológico, teniendo cuidado de referenciar bien los bor-
Mastografía anual desde la edad de diagnóstico en mujeres con: des. Es lo que se llama "biopsia con arpón''.
neoplasia lobular con diagnóstico por biopsia, hiperplasia ductal atí-
pica, carcinoma ductal in situ, cáncer de mama invasor o de ovarios. Tipos histológicos
La evaluación de las mamografías, así como el seguimiento a realizar, se La OMS clasifica el cáncer de mama según su lugar de origen (ductales o
basa en el sistema internacional: lobulillares), según su carácter (in situ o invasivo) y por su patrón estructural:
19 · Cáncer de mama
Ginecología y obstetricia 1 19
No invasores (Tabla 3): Carcinoma lobulillar in situ (CLIS}: es multicéntrico en un
Carcinoma intraductal o carcinoma ductal in situ (CDIS): re- 60-90% de los casos y tiende a ser bilateral no simultáneo (35-
presenta el 80% de los casos de carcinomas in situ. Se trata de 60% frente al 10-20% en el ductal). No es una lesión palpable ni
una proliferación celular de aspecto maligno dentro de la uni- da síntomas, es un proceso silente.Toda paciente diagnosticada
dad ducto-lobulillar que no ha atravesado la membrana basal y, de CLIS tiene un 20-35% de posibilidades de padecer un cáncer
por tanto, no invade el estroma circundante. El 60% de los carci- invasivo en el seguimiento a 20 años (este riesgo es similar para
nomas infiltrantes tienen asociado componente in situ. La edad ambas mamas; en el ductal, queda limitado a la mama que pre-
media de aparición es de 49 años. La forma de presentación senta la lesión). En el tratamiento es posible realizar mastecto-
más habitual (75-85%) es asintomática, identificándose en las mía unilateral o bilateral, con o sin reconstrucción inmediata. No
mamografías, aunque también pueden debutar como tumor procede biopsia selectiva del ganglio centinela, ni linfadenecto-
palpable, secreción y/o enfermedad de Paget. El objetivo del mía axilar. No hay indicación de radioterapia posoperatoria.
tratamiento quirúrgico es obtener un control local óptimo para
prevenir las recidivas ya que la mitad de las mismas adoptan Invasores: cáncer canalicular invasor o ductal infiltrante (es el más
un patrón infiltrante y la otra mitad son nuevamente carcinoma frecuente, representando el 70-80% de los casos).
in situ. La elección entre cirugía conservadora, asociada o no a
radioterapia, o mastectomía se realizará en función de las carac- Los otros tipos son: cáncer canalicular invasor con predominio del com-
terísticas clínicas e histológicas y para ello es preciso basarse en ponente intraductal, cáncer lobulillar invasor, cáncer mucinoso, cáncer
el índice pronóstico de Van Nuys modificado (Tabla 4). No es medular, cáncer papilar, cáncer tubular, cáncer adenoquístico, cáncer se-
necesaria la linfadenectomía axilar. El empleo de la biopsia se- cretor (juvenil), cáncer apocrino, cáncer con metaplasia (tipo escamoso,
lectiva del ganglio centinela tampoco está indicado de manera tipo fusocelular, tipo cartilaginoso y óseo).
sistemática y se reserva únicamente para casos seleccionados
de tumores de gran tamaño y con alto grado nuclear por ser Clasificación según el grado histológico
más probable que contengan focos de microinvasión o que va-
yan a ser sometidos a mastectomía. El grado histológico de cada tumor es un factor importante para deter-
minar el pronóstico.
Grado 1: bien diferenciado.
Ductal in situ Lobulillar in situ Grado 11: moderadamente diferenciado.
Edad Menopáusicas Premenopáusicas Grado 111: mal diferenciado.
Multicéntrico No Sí
Bilateral No Sí 19.4. Clínica
Clínica Sí/No
üo No
(:) Q Son signos o síntomas de sospecha de cáncer de mama:
Tumor palpable de consistencia dura, no doloroso, con escaso des-
plazamiento y de bordes irregulares.
Mamografía Alterada Normal
Ganglio de mayor consistencia, duro, no doloroso, persistente que
Factores de riesgo + +++ tiende a formar conglomerados de crecimiento progresivo
Tabla 3. Tipos histológicos no invasores Edema en la piel (piel de naranja)
-
Retracción Cutánea
Ulceración de la piel
Ulcera o descamación del pezón
Tamaño tumoral ~ 15mm 16-40 mm ~ 40 mm Telorrea (secreción sero-sanguinolenta)
Interpretación
18
Tis
Tl (incluye Tl mi)
TO
NO
NO
Nlmi
MO
MO
MO
Nivel 1, por debajo del borde inferior del músculo pectoral
Tl (incluye Tl mi) Nlmi MO
menor.
Nivel 11, posterior al pectoral menor. IIA TO Nl MO
Nivel 111, subclavicular en el ángulo de la vena axilar.
Tl (incluye Tl mi) Nl MO
Existe una vía de extensión local linfática hacia el hígado a través del T2 NO MO
ángulo epigástrico.
118 T2 Nl MO
Metástasis: las metástasis pulmonares son las más frecuentes (63%).
Se ha descrito un patrón diferente de metástasis sistémica asociado T3 NO MO
al carcinoma lobulillar infiltrante, y son más frecuentes en este tipo
IIIA TO N2 MO
de cánceres que en el ductal la afectación de la serosa peritoneal, re-
troperitoneo, tracto gastrointestinal y órganos genitales, por lo que Tl (incluye Tl mi) N2 MO
pueden además producirse la metástasis muchos años después del
tumor primitivo mamario. T2 N2 MO
T3 Nl MO
T3 N2 MO
1118 T4 NO MO
T4 Nl MO
T4 N2 MO
IIIC CualquierT N3 MO
IV CualquierT Cualquier N Ml
19 · Cáncer de mama
Ginecología y obstetricia 1 19
Tumor primario
TX No se puede evaluar el tumor primario.
TO No existe prueba de tumor primario.
ns Carcinoma in situ
Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ
Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ
Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón que NO está relacionada con el carcinoma invasor o carcinoma in situ (CDIS o CLIS) en el parénquima
mamario subyacente. Los carcinomas del parénquima mamario relacionados con la enfermedad de Paget se clasifican sobre la base del
tamaño y las características de la enfermedad parenquimatosa, aunque la presencia de la enfermedad de Paget aún se debería señalar.
Tl El tumor mide $ 20 mm en su mayor dimensión.
Tlmi El tumor mide $ 1 mm en su mayor dimensión.
Tla El tumor mide> 1 mm, pero$ S mm en su mayor dimensión.
Tlb El tumor mide> S mm, pero$ 1Omm en su mayor dimensión.
Tlc El tumor mide> 1Omm, pero$ 20 mm en su mayor dimensión.
T2 El tumor mide> 20 mm, pero$ SO mm en su mayor dimensión.
T3 El tumor mide > SO mm en su mayor dimensión.
T4 El tumor mide cualquier tamaño con extensión directa a la pared pectoral o la piel (ulceración o nódulos cutáneos).
T4a Extensión a la pared torácica que no sólo incluye adherencia o invasión a los músculos pectorales.
T4b Ulceración de la piel o nódulos satélites ipsilaterales o edema (incluida la piel de naranja), la cual no satisface el criterio de carcinoma inflamatorio.
T4c Ambos, T4a yT4b.
T4d Carcinoma inflamatorio.
Ganglios linfáticos regionales (clinico)
NX No se puede evaluar el ganglio linfático regional (por ejemplo, fue extirpado previamente).
NO Sin ganglios linfáticos regionales palpables.
Nl Metástasis palpables a uno o varios ganglios linfáticos homolaterales axilares móviles.
N2 Metástasis a ganglio(s) axilares homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras, o detectados clínicamente en la cadena mamaria interna
homolateral en ausencia de metástasis axilares palpables.
N2a Metástasis en ganglio(s) axilares fijos entre sí o a otras estructuras.
N2b Metástasis clínicamente aparentes en la cadena mamaria interna sin evidencia clínica de metástasis axilares.
N3 Metástasis a ganglio(s) linfáticos infraclaviculares homolaterales o a ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna homolateral
y en presencia de ganglio(s) axilares palpables o metástasis a ganglio(s) de la región supraclavicular homolateral con o sin ganglios.
N3a Metástasis a ganglio(s) infraclavicular homolateral y ganglio(s) axilares.
N3b Metástasis a ganglio(s) de la mamaria interna y axilares homolaterales.
N3c Metástasis a ganglio(s) supraclaviculares homolaterales.
Ganglios linfáticos regionales (patológico)
pNX No se estudiaron los ganglios regionales.
pNO Sin metástasis histopatológicas. Sin examen adicional para células tumorales aisladas. Células tumorales aisladas se definen como células
aisladas o pequeños nidos no mayores a 0.2 mm, generalmente detectados por métodos de inmunohistoquímica o moleculares pero
· verificados por hematoxilina y eosina. No necesariamente son evidencia de actividad maligna y pueden corresponder a proliferación o
reacción estroma!
pNO(i-) Sin metástasis histopatológicas y con inmunohistoquímica negativa.
pNO(i+)· Sin metástasis histopatológicas pero con inmunohistoquímica positiva. Sin nidos de células tumorales mayores a 0.2 mm.
pNO(mol-) Sin metástasis por histopatología ni estudios de RT-PCR.
pNO(mol+) Sin metástasis histopatológicas pero positivo a estudios de RT-PCR. La clasificación se basa en disección ganglionar axilar con o sin
linfadenectomía de centinelas. La clasificación basada sólo en disección de centinelas sin disección completa de ganglios axilares se
designa con las siglas sn, p. ej., pN0(i+)(sn)
pNl Metástasis en uno a tres ganglios axilares y/o ganglios mamarios internos con enfermedad microscópica detectada por biopsia de ganglio
centinela pero que no son clínicamente aparentes.
pNlmi Micrometástasis (mayor a 0.2 mm y no mayor a 2 mm).
pNla Metástasis en uno a tres ganglios axilares.
pNlb Metástasis en ganglios mamarios internos con micrometástasis o macrometástasis detectada mediante biopsia de ganglio linfático
centinela pero sin detección clínica.
pNlc Metástasis en ganglios de cadena mamaria interna con enfermedad microscópica detectada por biopsia de ganglio centinela pero que no
son clínicamente aparentes.
pN2 Metástasis en cuatro a nueve ganglios axilares o en ganglios de cadena mamaria interna clínicamente aparentes en ausencia de metástasis
a ganglios axilares.
pN2a Metástasis en cuatro a nueve ganglios axilares con al menos uno con diámetro mayor a 0.2 mm.
pN2b Metástasis en ganglios de cadena mamaria interna clínicamente aparentes en ausencia de metástasis a ganglios axilares.
pN3 Metástasis en 1Oo más ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares, o en ganglios de cadena mamaria interna junto con uno o más
ganglios axilares positivos; o en más de tres ganglios axilares positivos sin adenopatías clínicas en ganglios de mamaria interna; o con
ganglio supraclavicular positivo homolateral
pN3a Metástasis en 1Oo más ganglios axilares positivos con al menos una metástasis mayor a 2 mm, o bien metástasis a ganglios
infraclaviculares. Metástasis a los ganglios infraclaviculares (ganglio axilar de grado 111).
pN3b Metástasis en ganglios clínicamente evidentes en cadena mamaria interna en presencia de uno o más ganglios axilares positivos; o en
más de tres ganglios axilares positivos con metástasis microscópica de ganglios de mamaria interna detectados por biopsia de ganglio
centinela pero no evidentes clínicamente (clínicamente evidentes significa encontradas al examen clínico o por métodos de imagen).
pN3c Metástasis a ganglios supraclaviculares homolaterales
Metástasis a distancia
MX No evaluable.
MO Sin metástasis a distancia.
Ml Con metástasis a distancia.
Tabla 7. Clasificación TNM para el cáncer de mama (continuación)
El tratamiento quirúrgico como opción primaria de CDIS, con base a las En los tumores menores de 3 cm se aconseja realizar cirugía conserva-
recomendaciones del índice de Van Nuys. El margen quirúrgico adecua- dora asociada a radioterapia ya que tiene la misma supervivencia que la
do debe de ser> 2mm. mastectomía, si bien presenta una mayor tasa de recidivas locales. Existen
algunas contraindicaciones relativas para la realización de cirugía conser-
La radioterapia total después de cirugía conservadora para cáncer ductal vadora que son: contraindicación para la radioterapia, mal resultado es-
in situ disminuye el riesgo de recurrencia local con similar sobrevida com- tético por mala proporción entre volumen del tumor y el de la mama. En
parada con la mastectomía algunos tumores menores de 3 cm con elevado riesgo de recidiva local
(microcalcificaciones difusas visibles en la mamografía, tumores multicén-
Ganglio centinela en el CDIS es necesario en los siguientes casos: Tumor tricos) estará indicada la mastectomía en lugar de la cirugía conservadora.
> 2cm, componente comedo, grado 3, pacientes que serán sometidas a Los tumores mayores 3 cm pueden ser candidatos a cirugía conservadora
mastectomía total. pero con quimioterapia neoadyuvante para reducir el tumor.
Hormonoterapia: En la enfermedad con receptores a estrógenos positi- Cuando esté indicada cirugía radical, se realizará mastectomía radical mo-
vos el tratamiento adyuvante con tamoxifeno durante cinco años reduce dificada y en algunos casos se podrá ofertar la mastectomía ahorradora
la tasa anual de mortalidad por cáncer de mama en un 31 %. de piel y después se valorará con la paciente la reconstrucción inmediata
o diferida. La reconstrucción con prótesis no está asociada a mayor reci-
Carcinoma de mama infiltrante diva local.
El tratamiento del cáncer de mama es un tema complejo y en continua En el tratamiento quirúrgico siempre se debe incluir la axila ya que uno
revisión: hay que tener en cuenta que se considera una enfermedad sisté- de los mejores indicadores pronósticos en el cáncer de mama es la valo-
mica desde el principio (con manejo multidisciplinar), por lo que se aña- ración de los ganglios axilares, imprescindibles para diseñar el tratamien-
dirá una terapia sistémica adyuvante a la cirugía, en muchos casos. to adyuvante. A este nivel se puede optar por la linfadenectomía axilar
o por la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). Las contraindica-
Tratamiento quirúrgico ciones para la realización de BSGC son: tumor mayor de 3 cm, presencia
de una o varias adenopatías axilares positivas para metástasis por PAAF
Existen dos procedimientos quirúrgicos establecidos: o BAG, embarazo y lactancia, tumor multicéntrico y radioterapia previa.
Cirugía conservadora, que incluye la resección tridimensional del Se realiza mediante la inyección de un coloide isotópico en la mama con
tumor con un margen concéntrico de tejido sano, realizado de una detección gammagráfica posterior. Es la extirpación de la primera o pri-
manera cosméticamente aceptable, pudiendo necesitar cirugía adi- meras adenopatías de drenaje mamario, la primera que sería invadida
cional si el margen es positivo. en el caso de diseminación linfática en el cáncer de mama. Permite, si el
19 · Cáncer de mama
Ginecología y obstetricia 1 19
estudio histológico de este ganglio es negativo, conservar el tejido gan- Luminal B: Receptor hormonal positivo
glionar axilar, disminuyendo la morbilidad asociada a la linfadenectomía y HER 2 Positivo
axilar completa. Por tanto, en aquellos casos en los que se demuestre
infiltración metastásica de dicho ganglio centinela, se debe realizar la lin- Se considera el tratamiento sistémico adyuvante en los siguientes casos:
fadenectomía axilar.
Radioterapia 1
Tratamiento Hormonoterapia
Tumor s a 0.5 cm pNo. adyuvante, o considerar quimioterapia
y trastuzumab.
Su intención es erradicar la enfermedad microscópica residua l, disminu-
yendo así las recidivas locales. Está indicada tras la cirugía conservadora 1
Hormonoterapia adyuvante o
en todos los casos. considerar quimioterapia adyuvante
Pn 1M (Micrometástasis):
con trastuzumab seguido de
1
hormonoterapia.
La disección de ganglios linfáticos axilares y la radioterapia axilar después
de un ganglio centinela positivo proporcionan un control axilar excelente Quimioterapia adyuvante o considerar
y comparable para pacientes con cáncer de mama primario Tl-2 y sin Tumor de 0.6- 1.O cm . terapia con trastuzumab seguido
linfadenopatía palpable. 1
de hormonoterapia
Quimioterapia adyuvante
Se considera la mastectomía total con disección de ganglios axilares nivel Tumor > 1.0 cm . con trastuzumab seguido
1/11 con o sin reconstrucción en la persona con cáncer de mama junto con de hormonoterapia.
radioterapia adyuvante, en una o más de las siguientes condiciones:
Una o más metástasis > de 2 Quimioterapia adyuvante
RT a pared torácica: lesión primaria > a 5 cm, invasión a piel o fascia
mm en una o más ganglios con trastuzumab seguido
del pectoral y márgenes cercanos (<1 mm). axilares ipsilaterales de hormonoterapia.
RT a la pared torácica, axila, considerar a región supraclavicular: gan-
glios 1-3 positivos.
RT a la pared torácica, axila y supraclavicular: 4 o> ganglios positivos Se considera el tratamiento sistémico adyuvante en los siguientes ca-
RT a la cadena mamaria interna, dependiendo de la localización del sos:
tumor (cuadrantes internos o central)
Receptor estrógeno/progesterona pT1, pT2,
Tratamiento sistémico adyuvante pT3 y No, N1M1( <2mm en ganglios axilares)
Basal receptor hormonal negativo y HER 2 (Tubular y Mucinoso)
negativo ( con histología ductal, lobulillar, mixto
Se considera el tratamiento sistémico adyuvante en caso de histología
y metaplásico )- grupo de alto riesgo-
favorable en caso de presentar:
El tamoxifeno pertenece al grupo de los SERM, por lo que actúa como Enfermedad de Paget
antiestrógeno en la mama, pero estimula el endometrio, por lo que se
debe controlar periódicamente el grosor endometrial con ecografía y, en La enfermedad de Paget del pezón (Figura 2) es la aparición de células
caso de metrorragia o grosor endometrial excesivo se ha de realizar es- de nucleolo hipercromático y prominente (células de Paget) en la epider-
tudio histológico para descartar la aparición de cáncer de endometrio. El mis del pezón, que clínicamente se manifiesta como una lesión eczema-
tamoxifeno reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y el riesgo de tosa del pezón y la areola y que se puede acompañar o no, de carcinoma
padecer cáncer de mama contra lateral. ductal que puede ser in situ o infiltrante. El tratamiento quirúrgico de la
enfermedad de Paget puede ser conservador o radical, con las mismas
En pacientes posmenopáusicas el tratamiento aceptado es un inhibidor indicaciones que en toda patología tumoral mamaria. Después del trata-
de la aromatasa. El tratamiento con inhibidores de la aromatasa requiere miento quirúrgico se realizará tratamiento quimioterápico y/o hormonal
valoración y controles de la densidad mineral ósea ya que estos fármacos adyuvante si así lo precisa la lesión subyacente. El pronóstico de la enfer-
pueden inducir osteoporosis. medad de Paget es el propio de la enfermedad acompañante.
19 · Cáncer de mama
Ginecología y obstetricia 1 19
el feto, por lo que en la mayoría de los casos se t rata de un t ratamiento
ind ividualizado y multidisciplinar.
No se ha demostrado q ue el aborto mejore el pronóstico de la en-
fe rmedad.
El tratam iento quirúrgico de elección es la mastectomía más linfa-
denectomía, pero cuando la lesión es pequeña, suele optarse por
la tumorectom ía o cuadrantectomía, que debe ser complementada
con rad ioterapia.
Figura 2. Enfermedad de Paget del pezón Hay d iscusión sobre cuándo rea liza r la cirugía, aunque dada la poca re-
percusión que ésta tiene sobre el embarazo, no está justificada demora rla
Cáncer de mama y embarazo más de dos o tres semanas.
En las pacientes con tratamiento conservador, la radioterapia debe
Es la neoplasia ma ligna que con más frecuencia se detecta durante el demorarse hasta después del parto, aunque tanto la RT como la QT
embarazo y/o el puerperio. La edad media de presentación es de 35 años. han de comenza rse en las seis semanas siguientes a la cirugía. Los
efectos de la RT dependen de la edad gestacional y son dosis de-
El retraso en el diagnóstico es el principal cond icionante del peor pronós- pendientes.
tico del cáncer de mama asociado a la gestación. Por ello, se recomienda La q uimioterapia adyuvante debe ser la norma en las pacientes con
la exploración sistemática de las mamas durante la gestación y el puer- gang lios positivos, e incluso cuando son negativos y la edad es in-
perio, así como la real ización de ecografía, mamografía y PAAF en toda le- ferior a 35 años. Demorar la QT puede disminuir sus beneficios. Es
sión sospechosa, sin demorar la exploración después del parto. Los casos posible que la quim ioterapia produzca aborto, parto prematuro,
de diseminación al feto son excepcionales y, en muy raras ocasiones, lo ma lformaciones (mayor incidencia en primer trimestre), CIR, muer-
ha presentado la placenta. te intraútero y transm isión de la toxicidad materna al feto. Debe ser
desaconsejada en el primer trimestre, pero durante el segundo y el
Los tipos histológicos son los mismos que fuera de la gestación, siendo tercer trimestre, puede utilizarse con bajo riesgo fetal.
también el carcinoma ductal inliltrante el más frecuente.
El pronóstico feta l no se ve afectado directamente por el cáncer, aunque
En el tratamiento, deben tenerse en cuenta factores depend ientes del tu- sí indirectamente pueden infl uir hechos como el deterioro materno y el
mor y de la paciente, así como los posibles efectos del tratamiento sobre empleo de ciertos métodos diagnósticos y terapéuticos.
" La variedad histológica más frecuente es el carcinoma ductal " La hormonoterapia se utilizará sólo en tumores con receptores
infiltrante. hormonales positivos. En mujeres posmenopáusicas, el fármaco
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
de primera línea son los inhibidores de la aromatasa, sobre todo " En los tumores que sobreexpresen el oncogén C-erbB2 (Her2/
para evitar los problemas del tamoxifeno sobre el endometrio, neu) se puede utilizar el trastuzumab (Herceptin" ), que es un
mientras que en mujeres jóvenes se optará por tamoxifeno. anticuerpo monoclonal específico contra este oncogén.
19 · Cáncer de mama
Ginecología_y obstetricia __ •
Menopausia y climaterio
Se produce un agotamiento de los folículos primordiales y, como con- De las 500.000 ovogonias presentes en la menarquia, cuando comienzan
secuencia, el suceso clave de la menopausia, la caída de estrógenos. las alteraciones menstruales, quedan unas 1.000. Después de la meno-
La mayoría de las manifestaciones clínicas vendrán condicionadas pausia no hay folículos, y se conservan algunos primordiales resistentes.
por este descenso estrogénico; las citadas manifestaciones son las si- En la premenopausia es frecuente la poliovulación, posiblemente por el
guientes: aumento de FSH.
Sofocos: son el síntoma más frecuente. Consisten en sensaciones
súbitas de intenso calor que ocurre de forma típica en la parte supe- En la premenopausia se produce un incremento de FSH, probablemente
rior del cuerpo. Asocian con frecuencia enroj ecimiento de la piel y debido al descenso de inhibina, consecuencia del escaso número folicu-
van seguidos de una fuerte sudoración fría. lar. Este crecimiento de FSH es la modificación endocrina más precoz del
Atrofia de mucosas: las mucosas del área genital se vuelven climaterio. La LH está normal o aumentada. La GnRH y los estrógenos son
más secas y delgadas pudiendo provocar dolor en las relaciones normales. Es decir, previamente a la menopausia, los cambios hormona-
sexuales o un aumento de infecciones vaginales o del tracto uri- les son escasos, salvo un descenso de la inhibina folicular que produce un
nario. incremento de la FSH (Figura 1).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Mod1ficac1ones endocrinas El objetivo será diferente según el problema que se quiera adoptar: re-
(El suceso clave es la ca1da de los estrogenos) solución de sintomatología climatérica neurovegetativa, genitourinaria,
psicológica o prevención de la osteoporosis.
Premenopausia Posmenopausia
Medidas generales
t t
·t de FSH (por-!. inhibina) · -!. de estradiol con t FSH y LH Realizar ejercicio físico moderado, tomar el sol (sin excesos), seguir una
· LH está normal o t · Estrena es el principal estrógeno
dieta rica en productos lácteos (equivalente a 1-2 1 de leche/día), ingesta
· GnRH y estrógenos normales · Andrógenos no cambian
de poca sal, pocas grasas, pescado y fruta abundantes, beber 2 1 de agua/
Figura 1. Cambios endocrinos perimenopáusicos día, evitar la ingesta de café, de alcohol y de tabaco.
20 · Menopausia y climaterio
Ginecología y obstetricia 1 20
La tibolona es un esteroide sintético que tiene propiedades estrogé- efectos son positivos ya que causan síntomas vasomotores y aumentan
nicas, gestagénicas y androgénicas útil en el tratamiento del sínd ro- el riesgo de tromboembolismo venoso.
me climatérico. Entre sus ventajas destaca una reducción significativa
del riesgo de fracturas vertebrales, descenso del riesgo de cáncer de Los fitoestrógenos son sustancias no hormonales que se unen a recepto-
mama y del cáncer de endometrio. Sin embargo, se observó un riesgo res de estrógenos. Son una alternativa para las mujeres que no pueden
aumentado de ictus, sobre todo si se utilizaba en mujeres mayores de utilizar terapia hormonal y padecen un síndrome climatérico florido.
70 años.
El ovocito liberado tras la ovulación es recogido por el pabellón tubárico y 21.2. Placenta
conducido hacia el tercio externo, donde tiene lugar la fecundación. Los es-
permatozoides que llegan hasta el ovocito se fijan a la zona pelúcida y desen-
cadenan la reacción acrosómica, que consiste en la liberación de las enzimas La placenta ejerce una actividad decisiva en la nutrición, el crecimiento
contenidas en el acrosoma y que producen la hidrólisis de la zona pelúcida. y el metabolismo fetal y desarrolla una actividad endocrina muy impor-
tante. Su formación comienza a partir del noveno día posfecundación
El prim er espermatozoide que llega al espacio periviteli no se fusiona in- (trofoblasto), pero no alcanzará su estructura definitiva (división en cotile-
mediatamente con el ovocito. Esta fusión provoca un cambio en el po- dones) hasta el quinto mes.
tencial de membrana que constituye la señal para que el ovocito se acti-
ve. Al mismo tiempo se liberan al espacio perivitelino enzimas hidrolíticas La placenta actúa como barrera, como lugar de intercambio materno-
que provocan cambios en la zona pelúcida que la hacen impermeable a fetal y en la formac ión de sustancias con funciones endocrinas:
los demás espermatozoides (reacción cortical). Mediante este mecanis- Función de barrera: evita la comunicación directa entre la circu-
mo se garantiza la fecundación con un solo espermatozoide. lación materna y la fetal, así como el paso de determinadas sus-
tancias.
El óvulo una vez fecundado es transportado a su lugar de implantación Transferencia placentaria: la llegada de nutrientes maternos al feto
en el endometrio, cuando aún está en la fase de blastocisto. La implanta- puede producirse gracias a diversos mecanismos:
ción ocurre seis o siete días tras la ovulación (Figura 1). Difusión simple: pasan por gradiente de concentración, al
encontrarse en mayor concentración en sangre materna. Es el
mecanismo usado por los gases (0 2, C0 2), agua y la mayoría de
electrólitos. No consume energía.
Difusión facilitada: es característica de la glucosa. Aunque hay
diferencia de grad iente (la cantidad de glucosa es mayor en la
sangre materna que en la fetal), se asegura su paso al feto, por
medio de difusión facil itada .
Transporte activo: hierro, aminoácidos y vitam inas hidrosolu-
4días
bles. Están en mayor concentración en sangre fetal, por eso ne-
cesitan luchar contra gradiente para pasar al feto consumiendo
de ese modo energía.
Pinocitosis: moléculas de gran tamaño (lipoproteínas, fosfolípi-
dos, anticuerpos lgG, determinados virus).
12 a 24 horas
Soluciones de continuidad: la existencia de pequeñas roturas
implantación
placentarias puede permitir el paso de células intactas (como
Figura 1. Fecundación e implantación hematíes).
Ginecología y obstetricia 1 21
Acción fisiológica:
Insulina, heparina e lgM no atraviesan la placenta Asegura el suministro de glucosa: estimula la lipólisis ma-
terna, y los ácidos grasos formados disminuyen la acción de la
insulina, produciendo así hiperglucemia materna y con ello un
mayor paso de glucosa al feto (sobre todo a partir de la segunda
Función endocrina (Tabla 1 yFigura 2) mitad del embarazo).
Preparación de la glándula mamaria para la lactancia, aun-
Gonadotropina coriónica humana (HCG) que su importancia es muy inferior a la de la prolactina.
Pequeña acción como hormona de crecimiento fetal.
Es la encargada de mantener el cuerpo lúteo. Tiene una función bioló-
gica parecida a la LH. Se detecta en la sangre materna tras la implan- Interés clínico: es prácticamente nulo, a excepción de su relación
tación. con la masa placentaria.
teriormente.
Acción fisiológica:
_J E
Q. ...._
5 HPL
I
Función luteotrófica: sin duda la más importante. Mantie-
"'
e
Interés clínico:
o
.
: :
Diagnóstico de gestación: se detecta en sangre materna a ;
40 ¡
: ~ ~ +;
partir de la implantación, y en orina a partir de la quinta semana 'f-: t• + • •
O- ' : ,.,
de amenorrea (es la sustancia que detectan en orina los tests de 'o E
"' ."'
._
~
t: 20
gestación). Pueden existir falsos negativos. w
e Estradiol
·<
i
Diagnóstico de patologías obstétricas: niveles aumentados
pueden orientar hacia embarazo molar, gemelar, cromosomo- Or 1 1 .1
patías o tumores productores de HCG; niveles disminuidos su- o 20 30 40
Semanas
gieren un aborto. También se usa en el diagnóstico y en el con-
trol de la gestación ectópica. Figura 2. Concentraciones hormonales plasmáticas durante
la gestación
Lactógeno placentario (HPL)
Hormonas esteroideas
Va a asegurar el suministro de glucosa fetal. Se detecta en sangre a los
5-6 días postimplantación, aumentando progresivamente sus niveles a lo Los precursores los aportan la madre o el feto, ya que la placenta carece
largo de la gestación (meseta a las 34-36 semanas), pues se encuentra en de ellos:
-
relación directa con la masa placentaria. Progesterona: la progesterona sintetizada por el cuerpo lúteo mater-
no durante las 7-1 O primeras semanas
Progesterona Estriol es fundamental para el comienzo de la
Precursor Colesterol Fetal (hígado gestación, y a partir de la 1O.ª-12.ª sema-
y suprarrenales) na, la producción de progesterona se
Similitud Sub a. (TSH; LH; FSH) GH debe fundamentalmente a la placenta.
El principal precursor de la progestero-
Inicio 12 semanas 9 semanas 3 semanas 22 semanas
na es el colesterol materno, y esta a su
Máximo Final embarazo Final embarazo 10-12 semanas 34 semanas
vez sirve como importante precursor en
Fin Final Final Final Final la esteroidogénesis fetal. Aunque son
Función Cambios orgánicos Bienestar feta 1 Mantiene cuerpo Antiinsulínico necesarios niveles adecuados de pro-
Precursor hormonas lúteo Crecimiento fetal gesterona para el bienestar fetal, no es
fetales Síntomas un buen marcador de bienestar ya que,
hiperplacentosis ante estados como la anencefalia o la
(náuseas, mareos...)
muerte fetal, los niveles de progesterona
Tabla 1. Hormonas en el embarazo pueden persistir altos durante semanas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Pulmonares
Serie roja: aumenta la masa eri-
Ventilación ~ Aumenta trocitaria (33%), pero el volumen
Nefrológicas
plasmático crece proporcional-
glomerular mente más que la masa de hema-
tíes, por lo que se produce una
-1, creatinina y urea sérica
anemia relativa fisiológica por di-
lución (Hb: 11 g/dl, Hto: 34%).
Serie blanca: se aprecia una leu-
cocitosis leve (hasta 12.000/mm3)
Digestivas
RGE, pirosis, estreñimiento que se acentúa durante el parto y
Tubo digestivo~ Disminución el puerperio inmediato. No suele
de la motilidad ir acompañada de desviación iz-
quierda.
Coagulación: aumentan la ma-
yoría de los factores de la coagu-
lación (1, 111, VII, VIII, IX y X) así como
Hematológicas las plaquetas.
Serie roja~ Anemia relativa fisiológica Reactantes de fase aguda: como
Serie blanca ~ Leucocitosis leve sin desviación izquierda
Coagulación~ Aumenta niveles de los factores de la coagulación el fibrinógeno y la velocidad de se-
dimentación aparecen incremen-
Figura 3. Cambios de la gestante tados (véase la Tabla 2).
Tabla 2. Modificaciones analíticas durante la gestación Se produce un aumento del 20% del metabolismo basal y del consumo
de oxígeno.
Adaptación pulmonar Primera mitad del embarazo: situación de anabolismo. Mediada
por la acción de las hormonas esteroideas que facilitan la lipogénesis
Se produce un aumento del consumo de oxígeno, así como cierta hiper- y la síntesis proteica. La glucemia (sobre todo en ayunas) puede ser
ventilación, lo que produce una leve alcalosis respiratoria. En cuanto a los algo inferior en este periodo (la glucosa se «saca» del torrente circu-
volúmenes pulmonares, disminuye el volumen residual y aumentan el latorio para «guardarla» en los tejidos).
volumen corriente y la capacidad inspiratoria. Segunda mitad del embarazo: catabolismo mediado fundamen-
talmente por la acción antiinsulínica del lactógeno placentario, que
Adaptación del aparato urinario favorece la lipólisis y la hiperglucemia (se «saca» de los tejidos la glu-
cosa y se vierte en el torrente circulatorio para que llegue bien al feto
Cambios anatómicos: el riñón aumenta de tamaño ligeramente. por difusión facilitada). En cuanto a las concentraciones plasmáticas
Se produce una dilatación pielooureteral, más intensa en el lado de algunos minerales, se puede resumir que disminuyen el calcio
derecho, que facilita la crisis renoureteral sin litiasis. Asimismo, (aumenta al final de la gestación), el magnesio, el fósforo y el hierro
tiene lugar un retraso en la eliminación urinaria (que condiciona (a pesar de que su absorción se ve multiplicada).
facilidad para la infección) y una disminución en la eficacia del Cambios mamarios: la prolactina es la hormona fundamental para
esfínter uretral que puede provocar una cierta incontinencia. la lactancia. A lo largo de la gestación, los estrógenos y la progeste-
Cambios funcionales: se produce un incremento del flujo plasmático rona preparan las glándulas mamarias para su función. La caída de
renal (mediado por el LPH) y del filtrado glomerular de hasta un 40%, estrógenos y de progesterona tras el parto permite el comienzo de
que ocasiona un aumento de la eliminación de creatinina y de urea (con la secreción láctea.
la consecuente disminución de sus niveles plasmáticos). El ácido úrico Aumento de peso: la mayor parte del peso durante el embarazo
disminuye ligeramente en la gestación por incremento de su excreción. no patológico es atribuible al aumento del tamaño uterino y a su
La glucosa satura el sistema de transporte tubular y puede presentarse contenido. Se acepta como incremento de peso ideal 1 kg por mes.
una glucosuria al final de la gestación sin que exista hiperglucemia.
Modificaciones del sistema endocrino
Adaptación del aparato digestivo
Hipófisis: se produce hiperplasia e hipertrofia, con el consecuen-
Tracto gastrointestinal: en la cavidad bucal, las encías están hipe- te aumento de la vascularización. Tiene lugar un incremento de GH,
rémicas e hipertróficas (con sangrados frecuentes) pudiendo existir TSH y ACTH. La prolactina se eleva progresivamente hasta el parto,
épulis (Figura 4) o angiogranuloma gingival: es una forma de gingi- en el que se produce un descenso brusco de la misma, para volver
vitis hiperplásica del embarazo que sangra fácilmente. Aunque la hi- a incrementarse con el estímulo de la succión del pezón. Los nive-
pertrofia de las encías suele regresar espontáneamente tras el parto, les de oxitocina también crecen gradualmente, alcanzando niveles
con frecuencia el épulis requiere ser extirpado quirúrgicamente; la máximos durante el parto. La secreción de las gonadotropinas FSH
salivación es más abundante y más ácida. La progesterona produce y LH está muy disminuida (por la retroalimentación negativa ocasio-
relajación de la musculatura lisa intestinal: disminuye la motilidad in- nada por los altos niveles de estrógeno).
testinal, favoreciendo el reflujo gastroesofágico, la pirosis, el estreñi- Tiroides: se produce un aumento de tamaño. En conjunto, existe
miento y la hipotonía vesicular (facilidad para la litiasis). una estimulación tiroidea que puede favorecer la bociogénesis.
Páncreas: hay una hipertrofia e hiperplasia de los islotes de cé!ulas
p. Tras la ingesta, se ocasiona una hiperglucemia con hiperinsuline-
mia prolongada que asegura el aporte posprandial al feto.
Suprarrenal: el cortisol sérico se duplica. Se produce un aumento
de la actividad de la aldosterona (secundario a un incremento en la
actividad de la renina plasmática), así como del capital total de sodio.
También se encuentra elevada la testosterona.
Cambios dermatológicos: caben mencionar las estrías gravídicas y
las arañas vasculares. Es frecuente la hiperpigmentación en la vulva,
el pubis, el ombligo, la línea alba y las areolas. La hiperpigmenta-
ción en cara y en cuello da lugar al cloasma gravídico, debido a la
estimulación de la MSH mediada por la progesterona. Es frecuente
observar la hiperplasia glandular sebácea mamaria (tubérculos de
Figura 4. Épulis Montgomery).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
dan baños de agua fría y medidas de compresión para mejorar los sínto-
Tema poco representativo. mas de forma temporal.
ENARM
El flujo vaginal puede cambiar sus características tanto de consis-
tencia como de olor a lo largo del embarazo, pero siempre habrá
que descartar la posibilidad de vulvovaginistis si se asocia a otra clí-
EI embarazo no patológico es una situación de cambios fisiológicos en nica.
la paciente. Es necesario un control rutinario para descartar síntomas y/o
signos asociados a patologías propias del embarazo y poder así, llevar a La lumbalgia es muy frecuente sobre todo a partir de quinto y séptimo
cabo su tratamiento. mes y de forma nocturna. Se debe a las alteraciones posicionales, el au-
mento de peso y a el aumento de la relaxina en el embarazo.
Es importante recordar que, para considerar un control de embarazo ade-
cuado, la OMS establece que la paciente debe acudir como mínimo a El sa ngrado vaginal del primer trimestre se asocia con amenaza de aborto
5 consultas de atención prenatal. La ganancia de peso total durante el hasta que se demuestre otra causa. Se produce hasta el 25% de los emba-
embarazo debe ser de entre 7 a 12 kg en una mujer sana. razos. No existe un tratamiento efectivo, a pesar de que lo más recomen-
dado es el reposo.
El retorno venoso dificultado, puede dar lugar a la aparición de varices, Real ización de glucemia basal en el primer trimestre y posteriormente
cuyo principal síntoma puede ser el edema y/o el prurito. Se recomien- test de O'Sullivan en la semana 24.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Ecografia de la semana 20: descartar malformaciones fetales. La vacuna contra la influenza está recomendada anualmente a todas las
personas mayores de 6 meses en adelante y en todos los grupos de ries-
Ecografía del tercer trimestre: descartar problemas de crecimiento fetales. go en los que las embarazadas están incluidas.
La vacuna recomendada es la influenza triva lente inactivada (TIV) IM
Tratamiento farmacológico en región deltoidea.
La vacuna recomendada es la influenza trivalente inactivada (TIV) in-
Se recomienda la toma preconcepcional y hasta la semana 12 de ácido tradérmica región deltoidea solo para mayores de 18 años.
fólico en dosis de 400 mcg al día. No ha de pautarse hierro ni vitamina Son seguras en cualqu ier etapa del embarazo.
D, de forma rutinaria a todas las gestantes. El toxoide tetánico se puede Son seguras en la lactancia.
utilizar de forma segura durante el embarazo. No aplicar si la paciente padeció Influenza Hl Nl.
Se ha demostrado que la vitamina A en dosis mayores de 700 mcg tiene Vacunación contra hepatitis B
efecto teratógeno sobre el feto, por lo que no ha de administrarse duran-
te la gestación. Deberán ser vacunadas las pacientes durante el embarazo con factor de
riesgo por el VHB:
Los antiácidos se pueden utilizar durante el embarazo para aquellas ges- Más de una pareja sexual en los últimos 6 meses.
tantes con pirosis además de cambiar los hábitos dietéticos. Del mismo Evaluada o en tratamiento por una ETS.
modo se podría administrar im idazoles y metronidazol, en el caso de can- Usuaria de drogas IV.
didiasis o vag inosis, respectivamente. Pareja sexual HBsAg positiva.
Vacunación en el embarazo Se recomienda como prevención para infección perinatal por el VHB la
determinación de HBsAg.
Definición: administración de preparados destinados a generar inmu-
nidad en la mujer durante la gestación con la finalidad de proteger a la Se recomienda inmuno-profilaxis en recién nacidos de mujeres HBsAg
madre y a su hijo contra enferm edades infecciosas susceptibles de preve- positivo o desconocido.
nirse por medio de las vacunas.
Vacunación en situaciones particulares
Difteria, tos ferina y tétanos
Valorar riesgo/beneficio de la vacunación y la infección por hepatitis A
Vacunación en el segundo y tercer trimestre del embarazo. La vacuna Triple Viral (SRP) no se recomienda su administración en
Debe recibir 2 dosis, con un intervalo de 4 semanas y una tercera do- embarazadas.
sis entre 6 y 12 meses después; una cuarta dosis al año de la tercera Se recomienda a las mujeres en edad fértil no panear un embarazo
y una quinta dosis al año de la cuarta. en los 28 días siguientes a la aplicación de la vacuna contra SRP.
Evaluación gestacional
Ecografía
, ' 1 1j \J Es un tema fundamental porque
contribuirá a solucionar un gran
ENARM número de cuestiones.
Primer trimestre Tercer trimestre
t
· Confirma gestación intrautero
t
Valora alteraciones del crecimiento fetal:
· Determina edad gestacional · PEG constitucional: feto sano
· Valora morfología uterina · PEG anómalo: asociado
23.1. Diagnóstico de gestación y gestación múltiple a cromosomopatías,
· Valora flujo sanguíneo del ductus malformaciones o infecciones
· Translucencia nucal congénitas
· CIR: anomalía función placentaria
A la hora de datar la gestación, se cuenta como primer día de amenorrea
Segun do trimestre
el primer día de sangrado menstrual de la última regla.
Braquicefalia
Un embarazo dura aproximadamente 280 días (40 semanas), aunque se Diagnóstico morfológico:
considera a término a partir de las 37 semanas. El diagnóstico de gesta- · Biometría fetal (DBP, LF, Edema nucal
diámetro abdominal)
ción se lleva a cabo por los dos métodos siguientes:
· Valoración de anejos ovulares
Detección de HCG: el test de embarazo tradicional detecta molécu las · Estigmas y malformaciones
de HCG en orina y es el método más utilizado, permitiendo diagnos- (p. ej., síndrome de Down)
ticar la gestación a partir de la 4.ª-5.ª semana de amenorrea. También
es posible determinar la HCG en sangre a partir de la implantación (3.ª
pieloureteral
semana de amenorrea) siendo el método diagnóstico más precoz.
Ecografía transvaginal: permite hacer un diagnóstico de embarazo única
de certeza y precoz. Fémur corto (LF/DBP -1..J
Vitalidad del embrión: el latido cardíaco puede detectarse a Anexos ovulares: patología del cordón, de la placenta y del vo-
partir de la séptima semana con la sonda abdominal, y de la lumen de líquido amniótico.
sexta con la vaginal.
Detección de gestaciones múltiples y de gestación molar. Ecografía del tercer trimestre (32-36 semanas): valora fundamen-
Valoración de la morfología del útero y de los anejos. talmente las alteraciones del crecimiento fetal de igual forma que
Detección de los marcadores de cromosomopatía. la ecografía del segundo trimestre, si bien el parámetro que mejor
Translucencia nucal mayor de 3 mm (Figura 3). estima la edad gestacional es la longitud femoral.
Permitirá identificar aquellos fetos pequeños para edad gestacional
(PEG). Se definen por un peso fetal inferior al percentil 10. No obs-
tante, se puede considerar a muchos lactantes con peso inferior al
percentil 1O como normales, ya que no presentan una restricción
patológica del crecimiento, sino que, debido a factores como gru-
po étnico, paridad, peso y talla de la madre son considerados como
pequeños para edad gestacional. Según la etiología se pueden cla-
sificar en tres grupos:
PEG constitucional (80-85%): no existen alteraciones es-
tructurales, el líquido amniótico es normal, el Doppler de la
arteria umbilical también lo es, al igual que la velocidad de
crecimiento.
PEG anómalo (5-10%): presentan anomalías genéticas, estruc-
turales o secundarias a infección. Corresponden a los tradicio-
nalmente llamados CIR tipo I o simétricos.
Figura 3. CRL (longitud cráneo-raquídea) medida por ecografía Crecimiento intrauterino restringido (CIR) (10-15%): son
transvaginal en el primer trimestre aquellos que presentan una función placentaria alterada, identi-
ficada por un Doppler anómalo en la arteria umbilical o por una
Higroma quístico, característico del síndrome de Turner. reducción de la velocidad de crecimiento. Estos fetos muestran
Alteraciones del flujo sanguíneo en el ductus venoso de mayores tasas de mortalidad, asfixia al nacimiento, hipotermia,
Arancio. hipoglucemia, aspiración de meconio y secuelas neurológicas.
Valoración de la presencia de hueso nasal. Son factores de riesgo de CIR: el tabaquismo, el consumo de
Valoración de la presencia de insuficiencia tricuspídea. drogas, la historia previa de fetos con CIR, el índice de masa cor-
Morfología alterada de la vesícula vitelina. poral inferior a 19, las malformaciones uterinas, los miomas, la
edad materna avanzada (superior a 40 años), las enfermedades
Ecografía del segundo trimestre (18-20 semanas): por el tamaño maternas y los trastornos hipertensivos.
fetal y por la abundancia de líquido amniótico, se considera el mejor
momento para hacer un diagnóstico morfológico: Diagnóstico y tratamiento de la restricción del crecimiento
Confirmación de viabilidad fetal. intrauterino
Biometría fetal: los parámetros utilizados son el DBP (diáme-
tro biparietal), la longitud femoral y los diámetros abdominales Definición: incapacidad del feto para alcanzar un potencial ge-
(transverso, longitudinal y circunferencia abdominal). El pará- nético de crecimiento de acuerdo a las condiciones propias de
metro que mejor estima la edad gestacional es el DBP la gestación y del entorno. Se establece el diagnóstico cuando
Anatomía fetal y diagnóstico de malformaciones: las malfor- el peso fetal estimado se encuentra por debajo del percentil 1O
maciones que más se diagnostican son las del SNC, las renales, para la edad gestacional.
las respiratorias y las digestivas, siendo las de más difícil diag- Pruebas diagnósticas:
nóstico las cardíacas y las faciales (Figura 4). El ultrasonido del primer trimestre, específicamente la me-
dición de la longitud cráneo-caudal es el parámetro más
exacto para estimar la edad gestacional y su fecha probable
de parto.
La medición de fondo uterino para realizar el diagnóstico,
tiene una sensibilidad y especificidad del 27% y 88% res-
pectivamente.
La medición de la impedancia al flujo sanguíneo mediante
ultrasonido Doppler de las arterias uterinas y de la arteria
umbilical permite discriminar la causa del trastorno del cre-
cimiento entre un origen placentario o no placentario.
La secuencia de eventos feta les adaptativos a la hipoxia
que pueden ser valorados mediante diversas pruebas (ul-
trasonido Doppler, registro cardiotocográfico y perfil bio-
físico) permite al clínico establecer el momento oportuno
Figura 4. Ecografía de la 20.ª semana. Permite el diagnóstico de la finalización del embarazo para disminuir al máximo
de malformaciones posible la morbilidad y mortalidad neonatal.
23 · Evaluación gestacional
Ginecología y obstetricia 1 23
Tratamiento farmacológico: ciona los índices de resistencia cerebrales y umbilicales, de-
Las intervenciones farmacológicas para el manejo del pa- biendo ser mayor de 1.
decimiento son limitadas, aunque será de gran importan- Una onda Doppler normal se considera estadio O.
cia el inicio de un esquema de inducción de madurez pul- El estadio I supone un primer grado de compromiso fetal. Hay
monar en el momento oportuno. disminución del valor telediastólico, con aumento de los índices
El tratamiento con ácido acetilsalicílico (ASA) a dosis baja de resistencia y de pulsatilidad.
iniciando entre las 12 y las 16 semanas puede reducir la in- El estadio 11 implica desaparición del flujo telediastólico (el vaso
cidencia de preeclampsia y de RCIU en población con fac- se colapsa).
tores de riesgo. El estadio 111 es un signo ominoso que se asocia a muerte fetal en
el 50% de los casos. Supone inversión del flujo diastólico (flujo
Tratamiento no farmacológico: diastólico reverso), es decir, el vaso no sólo se colapsa, sino que
Aunque se han implementado terapias no farmacológicas llega a tener una presión negativa.
y medidas de soporte tales como reposo en cama, adminis-
tración de oxígeno, dieta rica en proteínas, etc. Ninguna ha
demostrado ser eficaz.
23 · Evaluación gestacional
Ginecología y obstetricia 1 23
80
80
RCTGnormal
Figura 6. Amniocentesis
- - 1110 tllO----
los vasos umbilicales por vía abdominal bajo control ecog ráfico.
- 1 IO p,-,- - i--
-
1 ¡;¡, '
y la amniocentesis ya no es posible por lo avanzado de la edad
gestacional, así como para la medida de cualquier parámetro en
-- 120 ,,.
.
-- 100 IDO >-
sangre fetal (hemograma, enzimas, anticuerpos, etc.). Puede em-
plearse también con fines terapéuticos (transfusiones, infusión de ---~ .. .
fármacos) .
Biopsia corial (8-12 semanas): consiste en la obtención de vellosida-
·-. 12 ·.~
.. ..
des coriónicas a través del cuello uterino o por vía transabdom ina l. 10
•
Obtiene directamente tejidos fetales placentarios y los resu ltados •
genéticos pueden lograrse en 48-72 horas; no obstante presenta o -u
• 'f
DIPtipo 1 ~
, .
,
. .
fetal en el tercer trimestre . .
·-. 12
,w
......
.. 10
•
•
......
.
Anteparto •
,. 2
20
DIPtipo 11
Amnioscopia: consiste en visualizar la coloración y la cantidad del
líquido amniótico a través de las membranas ovu lares, mediante la Figura 7. Evaluación del registro cardiotocográfico fetal
introducción de un amnioscopio a través del cérvix. Se puede llevar
a cabo a partir de las 37 semanas (no antes, para evitar una posible Variabilidad: es la variación latido a latido de la frecuencia car-
rotura de membranas en una gestación pretérmino). díaca por la interrelación simpático-parasimpático. Puede ser:
Está contraindicada en casos de infección vulvovagina l, de inserción Normal: 10-25.
placentaria baja y de polihidramnios. Es negativa cuando el líquido Baja: 5-1 O. Puede deberse a sueño fetal, hipoglucemia fetal,
amniótico es claro y en cantidad normal. Es positiva cuando hay oli- depresores del SNC. Se considera prepatológico.
goamnios, o si el color es verde (meconio), sangu inolento, o amarillo Saltatoria: > 25. Es de pronóstico intermedio.
(indica presencia de bilirrubina). Es un signo de sospecha de sufri- Silente: variabilidad < 5. Tiene mal pronóstico ya que su
miento fetal. persistencia indica hipoxia fetal.
Registro cardiotocográfico: el registro cardiotocográfico feta l Sinusoidal: 2-5 ondu laciones por minuto con pérdida de
(RCTG) suele emplearse a partir de las 28 semanas. Valora cuatro pa- microfluctuación. Es el hallazgo de peor pronóstico. Es pre-
rámetros de la actividad cardíaca fetal (Figura 7): mortem; suele indicar anemia fetal grave.
Frecuencia cardíaca fetal: es normal entre 120-160 1pm. Valo-
res superiores a 160 se denominan taquicardia e inferiores a 120, Ascensos o aceleraciones: se trata de aceleraciones transito-
bradicardia (con peor pronóstico esta última). La causa fisiológi- rias de la FCF por encima de 15-20 1pm. Son signos de buen
ca más frecuente de taquicardia fetal es la fiebre materna y de pronóstico y su ausencia indica una cierta desconexión del feto
bradicardia, la hipoglucemia y el sueño fetal. y su entorno.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Deceleraciones: descensos en la línea de base de más de 15 lpm, Estimulación vibroacústica fetal (EVAF): consiste en aplicar un
durante más de 15-20 segundos. No deben estar presentes en laringófono al abdomen de la madre, produciendo vibración y so-
condiciones normales. nido. El estudio de la respuesta se puede evaluar mediante RCTG,
Deceleraciones precoces o DIP tipo 1: sincrónicas con efecto Doppler y ecografía en tiempo real. La respuesta normal
la contracción. Son las más frecuentes y habitualmente se consiste en un aumento de la actividad somática fetal y la presen-
deben a estimulación vagal secundaria a la compresión cia de aceleraciones transitorias.
de la cabeza fetal (por eso, desaparecen con atropina). Perfil biofísico: va lora de forma amplia el bienestar fetal. Se realiza
Deceleraciones tardías o DIP tipo 11: existe un decalaje de un RCTG y una ecografía, en la que se van a analizar los siguientes
más de 20 segundos con respecto a la cont racción. Indican datos: movimientos fetales, movimientos respi ratorios, tono muscu-
acidosis fetal y peor pronóstico. lar fetal y, por último, el volumen del líquido amniótico. También se
Deceleraciones variables o DIP tipo umbilical: incons- utiliza una modificación del perfil biofísico más simplificada, que va-
tantes en sincronía y morfología, suelen sugerir patología lora sólo el RCTG y el índice de líquido amniótico, y se considera un
de cordón y tienen un pronóstico intermedio. método aceptable de control fetal anteparto.
23 · Evaluación gestacional
Ginecología y obstetricia 1 23
" El cribado de cromosomopatías consiste en pruebas no invasi-
Ideas clave vas que permiten calcular el riesgo individual, y así decidir reali-
zar o no una prueba invasiva.
" El diagnóstico de gestación se puede hacer con HCG. Su detec-
ción en sangre es el diagnóstico más precoz, mientras que en " El cribado bioquímico se puede realizar en el primer trimestre,
orina es el diagnóstico habitual de gestación. Si se quiere un determinando HCG (patológica, si aumentada) y PAPP-A (pato-
diagnóstico de certeza, este se hará mediante la ecografía. lógica, si disminuida) o en el segundo trimestre, determinando
AFP (patológica, si disminuida), estriol (patológico, si disminui-
" La ecografía del primer trimestre permitirá diagnosticar que do) y glucoproteína bl (patológica, si aumentada).
existe embarazo, si es único o múltiple, si es intrauterino o extra-
uterino y la vitalidad del embrión. Además, permite determinar " El cribado aconsejado en la actualidad consiste en la combi-
la edad gestacional mediante la medición del CRL. nación de edad materna, marcadores bioquímicos del primer
trimestre y la medición de la translucencia nucal por ser la com-
" Los marcadores ecográficos de cromosomopatías del primer binación con mayor sensiblidad.
trimestre son: translucencia nucal > 3 mm, higroma quístico,
alteraciones del flujo en el conducto venoso de Arando, ausen- " El diagnóstico invasivo del cariotipo fetal se puede realizar
cia de hueso nasal, y alteración de la morfología de la vesícula mediante biopsia corial, amniocentesis o funiculocentesis. Se
vitelina. elegirá fundamentalmente en función de la edad gestacional
y del riesgo de aborto asociado. La técnica más utilizada es la
" La ecografía del segundo trimestre servirá para evaluar el cre- amniocentesis, por ser la más segura de todas ellas. La funi-
cimiento y la morfología fetal. Es la ecografía del diagnóstico culocentesis se reserva para embarazos de edad gestacional
prenatal y presencia de insuficiencia tricuspídea. avanzada, y además permitirá administrar tratamiento al mis-
mo tiempo.
" La ecografía del tercer trimestre permitirá diagnosticar el cre-
cimiento fetal y evaluar la placenta y el líquido amniótico. Se " El registro cardiotocográfico es la prueba de valoración del
pueden encontrar fetos pequeños para edad gestacional (PEG) bienestar fetal habitual, tanto anteparto como intraparto. Se
constitucionales en los que no existen alteraciones estructu- valorará la FCF basal, la variabilidad, los ascensos y las desace-
rales ni en el Doppler. Los PEG anómalos presentan anomalías leraciones.
genéticas, estructurales o secundarias a infección. Los fetos CIR
son aquellos con una función placentaria alterada identificado " La presencia de una variabilidad silente o sinusoidal tiene muy
por una alteración del Doppler a nivel de la arteria umbilical. mal pronóstico, e indicará la extracción fetal inmediata.
Presentan mayores tasas de morbimortalidad perinatal.
" La presencia de al menos dos ascensos cada 20 minutos es ne-
" El Doppler permite conocer el estado de vasodilatación del feto cesaria para considerar reactivo el trazado. Su ausencia indicará
y, por tanto, si existe o no bienestar fetal. El estadio I correspon- la necesidad de realizar la prueba de Pose (o registro cardioto-
de a un aumento del índice de resistencia, el estadio II a la au- cográfico estresante), que consiste en administrar oxitocina y
sencia del flujo diastólico y el estadio 111 a la presencia de un provocar contracciones, evaluando el número de desacelera-
flujo diastólico reverso. Estos dos últimos estadios tienen mal ciones. Se considera positivo si aparecen > 30% de DIPS II y, en
pronóstico y se finalizará la gestación. estos casos, se debe finalizar la gestación.
3) Legrado uterino.
Casos clínicos 4) Tratamiento con metotrexato por vía sistémica.
Una mujer de 25 años consulta por un retraso menstrual de 3 En un registro cardiotocográfico intraparto, aparecen dips II re-
semanas y metrorragia escasa desde hace 24 horas. Su estado petidos en relación con todas las contracciones, seguidos de una
general es bueno, no tiene dolor, y la exploración ginecológica bradicardia fetal moderada. La paciente está recibiendo estimu-
no muestra alteraciones, excepto el sangrado escaso procedente lación oxitócica i.v. y se registran 3 contracciones intensas cada
de la cavidad uterina. El test de embarazo es positivo y la deter- 10 minutos. La exploración revela presentación cefálica (varie-
minación de f3 hCG en plasma es de 600 mUl/ml. Por ecografía dad 0.1.1.A.) en II plano y una dilatación cervical de 6 cm. ¿Cuál es
transvaginal, se observa un útero normal con un endometrio la conducta obstétrica adecuada en esta situación?
homogéneo de aspecto secretor, de 12 mm de espesor. En el
ovario derecho hay una formación que parece un cuerpo lúteo 1) Retirar la estimulación oxitócica.
normal. No hay líquido libre en la cavidad abdominal. ¿Cuál de 2) Proceder a la extracción fetal inmediata mediante cesárea.
las siguientes es la indicación más correcta? 3) Realizar una microtoma de sangre fetal para determinar el pH.
4) Administrar dosis altas de p-miméticos.
1) Repetir seriadamente cada 2-3 días la ecografía y la P-hCG.
2) Reposo absoluto y repetir la ecografía a las 2-3 semanas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
A 38-year-old primigravida was admitted to the hospital at 40 1) Place the patient in lateral decubitus position.
weeks gestation for a normal vaginal delivery. She had no his- 2) Determine fetal capillary pH.
tory of medical illness or trauma. lnitial fetal heart rate was 120- 3) Forceps delivery.
150 beats/min and showed good reactivity and variability. When 4) Emergency cesarean section.
23 · Evaluación gestacional
Ginecología y obstetricia 1
D).En la clínica, se llama aborto diferido cuando se detecta muerte Por otro lado se puede sospechar un embarazo ectópico cuando la eco-
embrionaria o su ausencia (huevo huero) antes de que comience un grafía transvaginal objetiva un útero vacío y la gonadotropina coriónica
aborto en curso. en sangre es superior a 1.800 mlU/mL
Aborto recu rrente o habitual (0,3%): se denomina así en caso
de ocurrir tres o más abortos espontáneos consecutivos o cinco La hemorragia del primer trimestre ha de plantear un diagnóstico diferen-
alternos. cial con cérvix friable, traumatismos, pólipo u otros procesos malignos.
Se deben estudiar alteraciones cervicouterinas, enfermedades me-
tabólicas y cariotipo de los progenitores. Estas mujeres tienen mayor Diagnóstico
riesgo de parto pretérmino, placenta previa y malformaciones feta-
les en embarazos posteriores. El test de embarazo y la ecografía son los métodos de elección: se com-
prueba si existen viabilidad fetal.
Tratamiento
Aborto completo Para pacientes con amenaza de aborto o aborto menor de 13 semanas,
se administrará 50 mcg i.m. de gammaglobulina anti D. Si la gestación es
mayor de 13 semanas, la dosis asciende a 300 mcg.
-- 1
Presencia de anticuerpos antifosfolípido sin antecedentes de
trombosis o aborto: no requieren tratamiento aunque algunos au- t
tores recomiendan administrar AAS en dosis bajas. Tratamiento
Incompetencia cervical t
Se produce dilatación indolora del cuello uterino (no es provocada por
contracciones como el aborto en curso) durante el segundo trimestre t
de la gestación con prolapso de las membranas, amniorrexis y expulsión Corrección Cerclaje
de un feto inmaduro. La dilatación cervical pocas veces se hace evidente __q_u_ir_úr_g_ic_a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __
antes de las 16 semanas {Figura 3). Figura 4. Manejo del aborto recurrente
Etiología
Normal
El denominador común es el retraso en el transporte del óvulo, ya que se
implanta allí donde se encuentre en el 6.0 -7.0 día posfecundación.
Etiología: no siempre es clara, pero a veces se relaciona con trauma- Su frecuencia se encuentra entre el 1-2%. Hay un incremento en los últimos
tismos cervicales como la conización o el desarrollo cervical anóma- años, aunque ha descendido su mortalidad. La coexistencia de embarazo ec-
lo (exposición previa al estilbestrol intraútero). tópico y eutópico es excepcional (1 /30.000) y se llama embarazo heterotópico.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Localización La HCG se duplica cada dos días durante las primeras semanas del em-
barazo normal, llegando a un máximo hacia la décima semana. En los
La localización más habitual es en la trompa de Falopio (97%): en la por- embarazos ectópicos, la HCG crecerá más despacio de lo habitual (au-
ción ampular (78%). Le siguen en frecuencia: istmo, fimbrias, intersticio, menta aproximadamente un 50% en 48 horas). La HCG también ayuda en
ovario, cavidad abdominal (Figura 52). el diagnóstico diferencial con procesos como abdomen agudo o aborto
completo.
Evolución
En los casos en los que la trompa esté muy dañada, haya gestación
ectópica recurrente o los deseos genésicos estén cumplidos, se extirpa
la trompa afectada: salpinguectomía total.
Diagnóstico
Se basa en la clínica, en la exploración, en la ecografía y en la determina-
ción de HCG. La producción de HCG es mucho mayor que en una gesta-
ción normal debido al desarrollo trofoblástico excesivo, incluso llegando
al millón de unidades, siendo de gran utilidad tanto en el diagnóstico
como en el seguimiento de la enfermedad trofoblástica gestacional.
Clínica:
Figura 54. Laparoscopia en gestación ectópica Metrorragia: es el signo más habitual y el principal motivo de
consulta. Puede ir acompañado de dolor hipogástrico. La expul-
sión de vesículas es un signo infrecuente pero, de aparecer, es
24.3. Enfermedad trofoblástica patognomónica.
Náuseas, vómitos e hiperemesis gravídica: se debe al incre-
mento en los niveles de HCG.
El término enfermedad trofoblástica engloba una serie de patologías en Preeclampsia: ocurre en el 25% de las pacientes con mola. Es
las que hay una proliferación anormal relacionada con la gestación. Se una de las pocas circunstancias en las que esta complicación
ha visto cómo el trofoblasto invade el endometrio en busca de oxíge-no. tiene lugar antes de la semana 20.
Cuando la vellosidad trofoblástica encuentra una zona rica en oxígeno, Hipertiroidismo: se explica por la similitud de la HCG con la
detiene su crecimiento. TSH.
Si una zona de trofoblasto no tiene mesodermo fetal que produzca va- Exploración:
sos sanguíneos, no hay buena transmisión de oxígeno y la tendencia a la útero de tamaño mayor amenorrea: es regular, simétrico y de
proliferación permanece: enfermedad trofoblástica. La ausencia de vasos consistencia blanda.
linfáticos permite que se acumule líquido extracelular, por lo que el tejido Tumoraciones ováricas: son los quistes tecaluteínicos
adopta una disposición quística. Por tanto, la enfermedad trofoblástica es (Figura 55) y se deben a la estimulación ovárica de la HCG
quística y avascular. (recordad que HCG, FSH, LH y TSH tienen una subunidad u
común). Ocurren en el 30% de los casos. No requieren trata-
Epidemiología miento, ya que regresan espontáneamente al ser evacuada la
mola. Son productores de progesterona.
La enfermedad trofoblástica gestacional ocurre en 1/1.500 embarazos.
La mayoría regresa espontáneamente (80%). El 15% evoluciona a en-
fermedad trofoblástica persistente (ETP) no metastásica y el 5% a ETP
metastásica. La mola invasora (enfermedad trofoblástica con capacidad
de traspasar el endometrio) sucede aproximadamente en 1/15.000 em-
barazos.
Clasificación
Existen dos entidades muy diferentes:
Mola completa: es la forma más frecuente de presentación. Se ca-
racteriza por la ausencia de tejido embrionario y de amnios y la Figura 55. Quiste tecaluteínico ovárico en enfermedad trofoblástica
degeneración del tejido trofoblástico. Se origina como consecuen-
cia de la fecundación de un óvulo con material genético ausente o Ecografía: es la técnica diagnóstica de elección. Se observa cavidad
inactivo. Por ello, la carga genética es exclusivamente de origen pa- ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que corresponden
terno. La mayor parte de los casos, la fecundación se produce por al tejido trofoblástico proliferado. Es la imagen típica de ·copos de
un espermatozoide 23,X, que se divide dando un cariotipo 46,XX. nieve· (Figura 56).
En un pequeño porcentaje de casos se produce la fecundación por
dos espermatozoides (23,X y 23,Y) dando un cariotipo 46,XY. El ries- El diagnóstico de certeza lo proporciona la anatomía patológica tras el
go de ETP es del 15-20%. legrado.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
100
8J:
o:,_
75
50
25
Determinaciones semanales de
HCG hasta la remisión completa
(cese de la hemorragia, útero in-
'
Multíparas
> 40 años
Deseos genésicos cumplidos j
vol ucionado, anejos normales y
niveles norma les de HCG durante
tres semanas).
'
Histerectomía simple -
con mola in situ
Exploración clínica repetida
Determinaciones semanales de P-HCG -
Rx tórax, pruebas de función hepática,
TC craneal (si clínica)
Legrado
con aspiración
j
Útero involucionado
meses y bimensua les durante
Anejos normales
otros seis meses. ~-HCG normal 3 semanas
Exploración clínica cada dos se-
Rx tórax
ma nas, hasta que se produzca la P-HCG mensual 6 meses Pruebas de función hepática
remisión completa. P-HCG bimensual otros 6 meses TC craneal
Anticonceptivos 1 año
Radiografía de tórax en el mo-
mento de ser evacuada la mola, Normal Alteraciones
' '
para desca rta r afectación extra-
uterina. Enfermedad localizada Enfermedad metastáslca*
Se recomienda evita r el embara-
zo durante un año con la toma
de anticonceptivos orales (una --------------i
Enfermedad
trofoblástica
Mola invasora
o coriocarcinoma
Bajo riesgo Alto riesgo
Metotrexato Metotrexato
1
Metotrexato
1
Poliquimioterapia
medad ha reg resado). + +
Legrado/ histerectomía Histerectomía
Inicio rápido de la quimioterapia • En la enfermedad metastásica la histerectomía no tiene utilidad
si los niveles de HCG persisten. Figura 58. Tratamiento de la enfermedad trofoblástica
-Hemorragia
Amenaza
Esca sa
Roja con coágulos
Aborto
Inminente
Roja con coágulos
Continua
Embarazo ectópico
En curso
Escasa, inte rmitente, oscura
Complicado
Continua
Enfermedad
trofoblástica
Variable
A veces vesículas
(esto es diagnóstico)
Dolor Leve Con las contracciones Leve En puñalada Leve
Otros Contracciones uteri nas Signos subjetivos Fiebre Anem ia
síntomas de gesta ción Afectación Hiperemesis
del estado general Preeclampsia
Anemia (Hipertiroid ismo)
Hipotensión
Shock
Exploración útero gestacional Dilatación cervical útero menor que amenorrea, Tacto vag ina-abdominal útero mayor
normal OCI abierto tacto vaginoabdominal muy doloroso, signos que amenorrea
OCI cerrado doloroso, a veces se palpa de irritación peritoneal
masa anexial
13-HCG Normal Disminución progresiva · Cifras bajas para amenorrea Muy elevada
· Crece menos del 66% a las 48 h
Ecografía Latido fetal presente Latido ausente Saco gestacional en trompa, útero vacío Latido ausente
En incompleto o No saco gestacional
diferido, se ven restos Imagen "en copos de nieve'
Tratamiento Reposo relativo Legrado Salpin gostomía Salpinguectom ía Legrado por aspiración
Abstinencia sexual Tratamiento por lapa roscopia Seguimiento con HCG
de las complicaciones En casos seleccionados, Quimioterapia si ETP
actitud expectante o metastásica
o metotrexato (si cifras
de ~-HCG son bajas,
diámetro < 4 cm
y no rotu ra)
Tabla 2. Hemorragias del primer trimestre
" La causa más frecuente de los abortos precoces (primer trimes- " El síndrome antifosfolípido puede originar también abortos de
tre) son las anomalías ovulares (la mayor parte son anomalías repetición . El tratamiento en las pacientes portadoras de anti-
cromosómicas). cuerpos positivos es con aspirina y heparina. Recordad que los
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
tratamientos prolongados con heparina necesitan de la suple- no haya sangre libre en la cavidad abdominal. Cuando no cum-
mentación de calcio y vitamina D3• pla estos requisitos o cuando haya fracasado el tratamiento con
metotrexato, se indicará el tratamiento quirúrgico. La laparoto-
" Las complicaciones que se relacionan con el aborto son la coa- mía urgente se reserva para las pacientes que llegan con un ab-
gulación intravascular diseminada (por liberación de trombo- domen agudo e inestabilidad hemodinámica.
plastinas placentarias), el aborto séptico, la perforación uterina
y el síndrome de Asherman (presencia de sinequias uterinas " La enfermedad trofoblástica es la causa más rara de hemorragias
que provocan amenorrea secundaria). del primer trimestre. La clínica es la presencia de metrorragia, úte-
ro mayor que amenorrea y, sobre todo, mucha sintomatología típi-
" El tratamiento del aborto consiste en la realización de un legra- ca de embarazo (náuseas y vómitos). En ocasiones puede aparecer
do bajo anestesia tras dilat¡ición cervical. En los casos de abor- preeclampsia, hipertensión precoz y síntomas de hipertiroidismo.
tos tardíos, se prefiere la administración de prostaglandinas que
abren el cérvix y posteriormente realizar el legrado. La amenaza " El diagnóstico de sospecha se realiza mediante ecografía, con la vi-
de aborto se trata con reposo relativo y abstinencia de relacio- sualización de una cavidad uterina ocupada por una imagen mul-
nes sexuales. tivesicular (imagen en nevada), aunque la confirmación será ana-
tomopatológica, tras la realización de un legrado por aspiración.
" Son factores de riesgo de embarazo ectópico: antecedentes de
ectópico, la cirugía tubárica previa, la enfermedad inflamatoria " Se debe realizar un seguimiento poslegrado mediante la
pélvica, la esterilidad y las técnicas de reproducción asistida, el determinación semanal de HCG. Cuando tres valores son
uso del DIU y la endometriosis. negativos, se pasa a realizar controles mensuales. Sin em-
bargo, si no se negativiza, nos indicará que sigue existiendo
" La localización más frecuente es la porción ampular de la trom- enfermedad y hay que buscarla. En el estudio de extensión,
pa. La clínica característica es la aparición de metrorragia escasa se realizará una Rx de tórax, TC abdominal y TC cerebral. Si
asociada a dolor abdominal. todo el estudio es negativo, se estará ante una enfermedad
trofoblástica persistente que se tratará con metotrexato y un
" El diagnóstico se realiza fundamentalmente mediante ecogra- segundo legrado.
fía, al visualizar una cavidad uterina vacía y una imagen anexial
sugestiva/diagnóstica de gestación. En caso de duda, es posible " La enfermedad metastásica se trata sólo con quimioterapia. El
ayudarse con la determinación de HCG. En el embarazo ectópi- tipo de quimioterapia lo determinarán los factores pronósti-
co presentará niveles más bajos, y además aumentará más len- cos (HCG > 100.000, > 4 meses, metástasis cerebrales o hepáti-
tamente que en el embarazo normal. cas, fracaso de quimioterapia previa y edad > 40 años). Si tiene
buen pronóstico, se utilizará el metotrexato o actinomicina
" El tratamiento del embarazo ectópico podrá ser conservador como único quimioterápico, mientras que si tiene mal pronós-
cuando sea pequeño(< 4 cm), tenga valores bajos de HCG y tico, se aplicarán protocolos de poliquimioterapia.
Una mujer en su cuarto mes de embarazo comienza a sangrar, y Una paciente, con antecedente de aborto tardío anterior, ingre-
el médico le detecta un útero más grande que el esperado para sa a la 18ª semana de gestación por dolor hipogástrico leve, no
su edad gestacional. Decide interrumpir el embarazo, y le prac- acompañado de hemorragia. En la exploración se aprecia cérvix
tica un legrado. El patólogo, al examinar la muestra, observa nu- dilatado y bolsa íntegra prominente. Dos horas más tarde, se
merosos quistes avasculares con proliferación significativa del produce un aborto consumado incompleto. ¿Cuál es la etiología
trofoblasto, no hay feto y no se detecta invasión del miometrio. más probable de este cuadro?
¿Cuál será el diagnóstico?
1) Síndrome antifosfolípido primario.
1) Mola invasiva. 2) Insuficiencia cérvico-ístmica.
2) Mola hidatiforme parcial. 3) Mioma uterino de localización submucosa.
3) Mola hidatiforme completa. 4) Síndrome de Asherman.
4) Tumor trofoblástico del lecho placentario.
(J ¡ l , , ,· ¡ 1 r¡ ~~
Tema importante para el Inserción baja: el borde placentario se encuentra en el segmento
Etiología
25.1. Placenta previa La causa específica de la placenta previa es desconocida. Son factores
favorecedores los siguientes:
Edad materna: mujeres mayores a 40 años presentan un riesgo
La placenta previa consiste en la inserción de la placenta en el segmento infe- nueve veces mayor que las mujeres menores de 20 años.
rior del útero, para lo que puede ocluir el orificio cervical interno. Es la primera Embarazo múltiple: la placenta es de mayor tamaño, lo que au-
causa de hemorragia del tercer trimestre. Se clasifica de acuerdo a la distancia menta el riesgo de que llegue a ser previa.
entre el borde placentario y el orificio cervical. Según la relación de la placenta Cicatriz uterina anterior: la incidencia crece con el número de ce-
con el orificio cervical interno, se clasifican en los siguientes tipos (Figura 1): sáreas previas, dado que la placenta, al no poder anidar sobre la ci-
catriz, "busca" asiento en otras regiones, llegando hasta niveles más
bajos de la cavidad uterina.
Multiparidad: la paridad y la edad avanzada incrementan el riesgo
de placenta previa, por un mecanismo similar al anterior.
Mujeres fumadoras: se duplica el riesgo (probablemente porque la
hipoxemia conlleva una hipertrofia placentaria compensadora).
Clínica
La hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante e indolora es el
síntoma típico de la placenta previa. De inicio, suele cesar espontánea-
Marginal
mente pero, por lo general, se repetirá y con mayor intensidad.
Diagnóstico
La ecografía transvaginal es el método diagnóstico de elección. Localiza
la placenta y evalúa la estática feta l. No debe hacerse nunca un tacto
Oclusiva total vaginal a no ser que todo esté preparado para realizar una cesárea de
Figura 1. Tipos de placenta previa inmediato.
Central total: la placenta cubre la totalidad del OCI aún con dilatación.
Central parcial: la placenta cubre el OCI cuando el cuello está cerra-
do pero cuando hay una dilatación igual o mayor a 3 cm sólo cubre En la placenta previa no debe hacerse tacto vaginal.
parcialmente el OCI.
Marginal: la placenta llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa.
Ginecología y obstetricia 1 25
Tratamiento Traumatismos: a veces se asocia a un traumatismo o a una amn io-
centesis. También se ha asociado a la rápida reducción del tamaño
La placenta previa central es indicación de cesárea cuando haya ma- uterino, al romper la bolsa amn iótica en un polihidramnios, o a la
durez pulmonar fetal. cortedad del cordón.
La distancia entre el OCI y la placenta por ecografía vaginal después Nutricional: déficit de ácido fólico.
de la semana 35 de gestación ayudará a decidir la vía del parto en las El consumo de tabaco, alcohol y cocaína se han relacionado con
placentas previas marginales y de inserción baja. Cuando el borde una mayor incidencia de abruptio placentario.
de la placenta se encuentre a > 20 mm del OCI se puede ofrecer un Hipofibrinogenemia congénita: parece ser un factor de riesgo.
parto vaginal con altas posibilidades de éxito. Una distancia menor
se asocia con un porcentaje más alto de cesárea aunque en los casos Fisiopatología
seleccionados se puede dejar el parto vaginal.
En caso de feto pretérmino, la actitud será expectante. Se ing resará a La placenta se desprende, provocando gran sangrado. Para disminuir la
la paciente, pautándose corticoides para la madurez pu lmonar fetal hemorragia, el miometrio se contrae y comprime las arterias espirales.
y, si tiene contracciones y el sangrado no es importante, se pueden Esta contracción uterina es tan intensa y generalizada que impide la cir-
administrar tocolíticos. No obstante, si a pesar de ser el feto pretér- culación uteroplacentaria, por lo que aparece hipoxia feta l y mayor ten-
mino, la hemorragia es muy abundante o hay signos de sufrimiento dencia al desprendimiento (Figura 2).
fetal, se realizará una cesárea urgente.
Si se detecta muerte feta l, debe intentarse un parto vaginal, salvo en
el caso de una placenta central.
El abruptio es la causa más frecuente de sangrado in-
La placenta previa puede asociarse ocasionalmente con una adherencia de traparto.
las vellosidades placentarias al miometrio, conocida como acretismo placen-
tario (60%). Esta fijación placentaria anormal puede ser causante de Hemo-
rragia grave en el posparto y requerir la realización de histerectomía total. Signos y síntomas
Abruptio incipiente: la zona desprendida es aún menor del 25% del total
25.2. Abruptio placentae de la zona de inserción de la placenta. No hay afectación fetal ni materna.
La sangre puede salir al exterior en forma de hemorragia vaginal escasa, o
es posible que quede retenida como hematoma retroplacentario.
Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta Como consecuencia del aumento del tono de miometrio para conte-
(suele abreviarse como DPPNI). Suele ocurrir en el tercer trimestre, pero ner la hemorragia, el útero puede no relajarse completamente entre las
se puede ver desde la 20• semana. contracciones. Existe la posibilidad de una vaga molestia en hipogas-
trio y de dolor a la palpación, aunque no siempre ocurre. En algunos
Constituye la segunda causa de hemorragia del tercer trimestre. El des- casos, la hemorragia externa, normalmente oscura, es el único signo.
prendimiento puede ser total, parcial o sólo estar afectado el borde pla- Abruptio avanzado: se desprende entre 1/4 y 2/3 de la inserción
centario (rotura o hemorragia del seno marginal). placentaria. Cursa con dolor uterino continuo, de aparición brusca o
gradua l, que va seguido de sangrado genital oscuro.
Puede o no haber signos de shock, aun cuando la hemorragia exter-
na sea escasa. El útero presenta hipertonía y es claramente doloroso
El DPPNI se asocia a CID. a la palpación. A causa de la contracción uterina mantenida, los to-
nos cardíacos fetales pueden auscultarse con dificultad. Es posible
presentar coagulopatía y daño renal, aunque es raro.
Etiología
Como regla general, se realizará una cesárea urgente. Si el feto está muer-
to, se prefiere la vía vaginal, siempre que las condiciones maternas lo per- 25.4. Rotura uterina
mitan, y controlando la posible aparición de complicaciones.
-Comienzo
Sangrado
Placenta previa
Lento
Rojo, abundante,
discontinuo, recidivante,
Abruptio p/acentae
Brusco
Escaso, oscuro
Vasa previa
Brusco coincide
con amniorrexis
Líquido amniótico
teñido de sangre
Rotura uterina
Brusco, antes
o durante el parto
Desgarro del canal
Tras salida del feto
Los factores de riesgo para presentar una ruptura uterina además del pe- En ocasiones es posible la reparación quirúrgica, dependiendo del sitio
ríodo intergénesico corto (menor a 12 meses) se presentan en la Tabla 2: y extensión de la ruptura, las condiciones clínicas, aunque en el 14 a
33% de los casos es necesaria la histerectomía.
Diagnóstico clínico
Pronóstico fetal
Antes de presentar signos de choque hipovolémico, los signos y sín-
tomas pueden tener múltiples diagnósticos diferenciales. El signo más Debido a pérdida de bienestar fetal ocasionado por la ruptura uterina,
frecuente de presentación en la ruptura uterina es una alteración en el se presentan elevadas tasas de mortalidad, así como un gran porcenta-
trazado de frecuencia cardíaca fetal (66 a 76% de los casos) con presen- je de casos de encefalopatía hipoxico isquémica neonatal (60%).
" En los casos de placenta previa central, se debe realizar una ce-
Ideas clave / sárea, mientras que cuando la placenta previa la placenta previa
esté a > 20 mm del OCI se puede permitir un parto vaginal con
" La placenta previa es la causa más frecuente de hemorragias del altas posibilidades de éxito.
tercer trimestre. Se caracteriza por la aparición de un sangrado
rojo intermitente e indoloro. No hay afectación fetal ni alteracio- " El abruptio placentae tiene una etiología poco conocida, aun-
nes en el tono uterino. que se han descrito muchos factores favorecedores implicados:
multiparidad, edad avanzada, preeclampsia, traumatismos, po-
" Son factores favorecedores el embarazo múltiple: la presencia de lihidramnios, cortedad del cordón, déficit de ácido fólico, taba-
cicatrices uterinas, la multiparidad, la edad avanzada y el tabaco. co, alcohol, cocaína, hipofibrinogenemia congénita.
" El diagnóstico, además de la clínica, se realiza con la ecografía, " La clínica se caracteriza por la aparición de un sangrado vaginal
que permite ver el tipo de placenta previa y, por tanto, decidir oscuro, asociado a dolor abdominal difuso brusco, con aumento
la vía del parto. del tono uterino y mal estado tanto materno como fetal.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3. ª edición
" En los casos de abruptio placentae, hay que realizar una " Son frecuentes la aparición de complicaciones como la insufi-
cesárea urgente, salvo en los que se haya producido la ciencia renal, la coagulación intravascular diseminada, mientras
muerte fetal intraútero, en los que se dejará un parto va- que otras complicaciones, como el útero de Couvela ire y la em-
ginal. bolia de líquido amniótico, son más raras.
Alteraciones
de los anexos ovulares
La patología del cordón umbilical engloba sobre todo quistes y tumo- Circulares de cordón
res. Los quistes pueden ser verdaderos, de origen embrionario, o falsos,
como los derivados de la gelatina de Wharton (la gelatina de Wharton es Son más frecuentes alrededor del cuello. Ocurren en el 15% de los
la matriz extracelular del cordón que rodea a las dos arterias y a la vena partos y se asocian con las circunstancias que favorecen la movilidad
umbilical). fetal (polihidramnios, fetos pequeños, multiparidad, cordón largo).
Pueden diagnosticarse intraútero (ecografía) o sospecharse por el
Pueden aparecer angiomas, quistes dermoides ... pero son excepcio- RCTG (DIPS variables o tipo 111). Ocasionalmente, causan sufrimiento
nales. fetal.
Alteraciones de posición
Anomalías vasculares
Procidencia o laterocidencia: consiste en un descenso del cor-
Vaso accesorio: ocupa un extremo del cordón, desapareciendo en dón a través del estrecho superior, sin sobrepasar la presenta-
la gelatina. ción.
Arteria umbilical única: frecuente en embarazos múltiples (3-5%) y Prolapso: el cordón sobrepasa la presentación. Está favorecido
en diabéticas. Se asocia en un 15-20% de los casos con malformacio- por adaptación pélvico-fetal defectuosa (pelvis estrecha, multi-
nes (vasculares, digestivas, genitourinarias). paridad, presentación podálica, situación transversa, gemelari-
dad, polihidramnios). Requiere terminación inmediata del parto
mediante cesárea, salvo si el feto está muerto, o se trata de una
Anomalías de inserción multípara en expulsivo y con posibilidad de parto vaginal inme-
diato.
Inserción velamentosa: el cordón nace de las membranas. Se Procúbito: es el prolapso o la procidencia del cordón con bolsa ín-
acompaña frecuentemente de anomalías de la inserción placentaria. tegra.
Vasa previa (véase el Capítulo de Hemorragias del tercer trimestre).
Placenta acreta (totalº parcial): la placenta no se inserta sobre el 26.3. Patología del líquido amniótico
endometrio, sino sobre el miometrio, por insuficiente decidualiza-
ción del primero. La incidencia es muy baja. Predisponen para esta
alteración: la multiparidad, la placenta previa, los legrados, la ciru- Hidramnios O polihidramnios
gía previa, los miomas, etc. Por lo tanto, en estas gestantes se re-
comienda realizar de elección, ecografía Doppler para descartar la Se llama así al exceso de líquido amniótico (> 2.000 mi). No obstante,
presencia de acretismo placentario. Clínicamente, hay una falta de aunque ese es el punto de corte más comúnmente aceptado, puede no
desprendimiento placentario tras el parto y hemorragia durante el ser clínicamente significativo hasta llegar a valores comprendidos entre
alumbramiento. El tratamiento consiste en realizar masaje uterino, 3.000 y 4.000 mi. La etiología no se conoce con exactitud. Las fuentes de
intentar la extracción manual, practicar legrado y, si no se consigue líquido amniótico son el propio amnios, la exudación desde el plasma
el desprendimiento, realizar histerectomía. materno, y la orina fetal. La eliminación se consigue por la absorción a
Placenta increta: la placenta no sólo se inserta sobre el miometrio, través de las membranas fetales y la deglución fetal.
sino que penetra en él.
Placenta percreta: la placenta atraviesa el endometrio, el miometrio, Etiología
y alcanza la serosa peritoneal, pudiendo afectar a órganos vecinos.
Placenta succenturiata o accesoria: existencia de lóbulos placenta- Entre las múltiples patologías asociadas, se destacan las siguientes:
rios adicionales, a distancia de la placenta principal, con la cual man- las anomalías en la deglución: atresia esofágica, atresia duodenal, en-
tienen conexiones vasculares. Pueden retenerse esos lóbulos tras el fermedad neuromuscular...
alumbramiento. Se sospecha al ver vasos desgarrados en la bolsa am- El exceso de orina fetal por déficit de hormona antidiurética, que
niótica. El tratamiento consiste en la extracción placentaria manual. puede aparecer a su vez en casos de anencefalia o encefalocele.
Placenta membranácea: se desarrolla la placenta alrededor de La diabetes materna: posiblemente por hiperglucemia fetal con po-
todo el huevo, siendo esta delgada y membranosa. Origina aborto, liuria fetal.
metrorragia y simula placenta previa.
Placentas extracoriales: la placenta no está rodeada completa- Diagnóstico
mente por las membranas, sino que hay parte de tejido placenta-
rio que no está recubierto. Los vasos placentarios no llegan hasta el útero mayor que amenorrea. El feto es difícil de palpar. La ecografía
borde. nos lo confirma y puede detectar malformaciones fetales asociadas al
cuadro.
Conducta
Hay que descartar alteración fetal. Los diuréticos no son eficaces y están
contraindicados en el embarazo. Para aliviar la disnea o el dolor materno,
se puede realizar amniocentesis evacuadora (500-750 mi) que, efectuada
de forma periódica, puede evitar el desencadenamiento de un parto pre-
maturo. Si la evacuación es rápida, es posible que se produzca un abrup-
tio placentae.
Oligoamnios
Etiología
Pronóstico
Gestación múltiple
27 .1. Clasificación
La más frecuente es la monocoria l-biamniótica.
Embrión
+
o +
o+
27 · Gestación múltiple
Ginecología y obstetricia 1
Parto pretérmino
Oxitocina-vasopresina
28.1. Etiología
28.2. Diagnóstico
Se puede clasificar los partos pretérmino según su origen en los siguien-
tes tipos: Es importante identificar precozmente a las pacientes con una APP. Se
Pretérmino espontáneo o idiopático (50%): se trata de un cuadro de basará el diagnóstico en los aspectos que se citan a continuación:
etiología compleja, con múltiples factores que interactúan entre sí di- Los antecedentes personales de parto pretérmino.
ficultando su identificación y su prevención. Son factores de riesgo los La pérdida prematura del tapón mucoso (moco cervical), con pérdida
siguientes: edades extremas, bajo nivel socioeconómico, consumo de de las funciones antimicrobianas y antiproteolíticas que este tiene.
tabaco, alcohol o cocaína, déficit nutricional, infección urinaria, cervical Las contracciones uterinas: se consideran necesarias cuatro en 20-30
o del líquido amniótico, gestación múltiple, polihidramnios, miomas, etc. minutos o bien seis en 60 minutos, dolorosas, palpables y de al me-
Pretérmino asociado a rotura prematura de membranas (RPM) nos 30 segundos de duración. Es importante distinguirlas de las con-
(25%). tracciones fisiológicas (de Braxton-Hicks) que aparecen en el tercer
Pretérmino por intervención médica o iatrogénico (25%): debi- trimestre de la gestación.
do a patología materna o fetal (preeclampsia, retraso del crecimiento Estas suelen ser esporádicas, irregulares, menos de tres por hora y
intrauterino, sufrimiento fetal, enfermedades maternas) que aconse- de aparición generalmente durante la tarde o primeras horas de la
jan la finalización del embarazo antes de su término. noche.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Las modificaciones cervicales: el método más utilizado para la valo- Dinámica y cérvix sin modificar: en estos casos es razonable man-
ración del cuello del útero sigue siendo el tacto vaginal (test Bishop). tener a la paciente en observación, en reposo una o dos horas. Pa-
Sin embargo este método es subjetivo y presenta variaciones impor- sado ese tiempo, se reevaluará a la gestante y la persistencia o no
tantes interobservador y suele infraestimar la longitud real del cérvix. de la dinámica. Es en estas pacientes donde la determinación de la
Por ello, se utilizará la ecografía transvaginal y la fibronectina fetal fibronectina puede ayudar a tomar la actitud más adecuada.
como técnicas de apoyo a la valoración clínica. Dinámica y cérvix modificado: ingreso hospitalario, hidratación,
reposo absoluto, instaurar tocólisis, descartar coriomanionitis y corti-
Valoración ecográfica del cérvix coterapia para maduración pulmonar fetal.
Marcadores bioquímicos
Falso trabajo prematuro de parto
La fibronectina es una glicoproteína formada por las membranas fe- Observación/fibronectina
tales que se detecta de manera fisiológica en cérvix y vagina hasta
la semana 20 (probablemente sirve como anclaje de la interfase pla- Figura 2. Tratamiento para la amenaza de parto pretérmino (APP)
centa y corioamnios con la decidua). La principal utilidad de la deter-
minación de fibronectina fetal en el diagnóstico de APP es intentar
identificar a aquellas pacientes con resultado negativo. Dado el alto 28.4. Tocólisis
valor predictivo negativo del test, estas gestantes con fibronectina
negativa tienen un reducido riesgo de tener parto pretérmino (in-
ferior al 1% en las dos semanas siguientes a la realización del test). La tocólisis constituye el conjunto de métodos empleados para frenar o
La interleucina 6 en moco cervical aparece sólo en un tercio de las para hacer desaparecer la dinámica uterina. Son los siguientes:
amenazas de parto pretérmino. Hidratación, sedación y reposo absoluto hospitalario, en cama, en
IGFBP-1 es una proteína secretada por las células deciduales mater- posición decúbito lateral izquierdo. No hay evidencia científica sobre
nas. Su detección en las secreciones vaginales de mujeres con sin- el nivel de eficacia de estas medidas.
tomatología de APP a partir de las 20 semanas de gestación se ha Antagonistas de la oxitocina: atosiban. Actúa como inhibidor
asociado a un incremento del riesgo de parto prematuro. competitivo de la oxitocina, inhibiendo su acción contractora ute-
rina. Hoy en día es considerado el fármaco de elección. No se han
descrito contraindicaciones salvo una posible alergia al fármaco. Sus
28.3. Conducta obstétrica efectos secundarios más frecuentes son náuseas, vómitos y cefalea.
P-miméticos (terbutalina): actúa estimulando los receptores p2
presentes en el músculo uterino, pero también produce estimula-
El tratamiento de la amenaza de parto prematuro se basa en la elimina- ción P-1 por lo que sus efectos secundarios más frecuentes son ta-
ción de las contracciones (tocólisis) y en la aceleración de la madurez quicardia, hipotensión, temblor y descompensación glucémica. Está
pulmonar fetal mediante corticoterapia. contraindicado en caso de placenta previa con hemorragia grave y
en el abruptio. También lo está en caso de mujeres diabéticas, cardió-
El tratamiento tocolítico estará indicado en pacientes con APP a partir de patas, hipertensas graves e hipertiroideas. Es necesario tener espe-
las 24 semanas hasta las 34 semanas. A partir de esta edad gestacional, cial precaución con el uso junto a corticoides, ya que la taquicardia
dado que el feto será pulmonarmente maduro, no se instaurará trata- baja el gasto cardíaco y favorece el edema de pulmón toda vez que
miento tocolítico y se dejará evolucionar el parto. Si se produce rotura el corticoide aumenta la permeabilidad vascular y también favorece-
prematura de membranas se añadirá tratamiento antibiótico. ría el edema de pulmón.
Antagonistas del calcio (nifedipino): ejercen su acción tocolítica al
Ante una gestante que refiera dinámica uterina subjetiva, se debe reali- inhibir la entrada de calcio extracelular y dificultar así la contracción.
zar una anamnesis dirigida y una exploración ginecológica y un registro Los efectos secundarios más frecuentes son mareos, cefalea, hipo-
cardiotocográfico externo. En función de los hallazgos se pueden tener tensión y rubor facial. Está contraindicado en casos de insuficiencia
varias situaciones: renal o cardíaca y no se recomienda en pacientes digitalizadas.
Dinámica inexistente y cérvix sin modificar: la paciente podrá ser Antiprostaglandínicos (indometacina): inhiben a la prostaglandin-
dada de alta indicando reposo domiciliario sin necesidad de ningu- sintetasa por lo que consiguen reducir la dinámica uterina. Entre sus
na otra actuación terapéutica. efectos secundarios se encuentran vómitos, hemorragia digestiva y
28 · Parto pretérmino
Ginecología y obstetricia 1 28
hemorragia posparto. Puede inducir un cierre prematu ro del ductu s
arterioso por lo que no se recomienda usarlos a partir de las 32 se- La maduración pulmonar se hace con Betametasona
manas. Están también contraindicados en gestantes con rotura pre- entre la semana 24 y 34 de gestación.
matura de membranas.
" La actitud obstétrica ante la amenaza de parto pretérmino va a " Los antiprostaglandínicos (indometacina) también se pueden
depender de la edad gestacional, de la modificación cervical y utilizar como fármacos tocolíticos, pero con precaución por los
de si existe o no rotura de membranas. No se utilizarán los fár- efectos secudarios fetales que pueden presentar: cierre precoz
macos tocolíticos en gestaciones de más de 34 semanas, ya que del ductus arterioso y oligoamnios.
min and showed good reactivity and variability. The most likely
Case Study treatment is:
Gestación cronológicamente
prolongada
Es un tema poco importante. Se na l, y la biometría feta l; pero, sin duda, el parámetro más preciso para da-
ENARM deben estudiar las Ideas Clave. tar la gestación es la medición del CRL por ecografía vaginal en el primer
trimestre.
Se habla de gestación prolongada cuando el embarazo dura más de 42 29.4. Valoración y tratamiento
semanas. Su incidencia se sitúa alrededor del 10% de los casos.
Las tendencias más conservadoras rea lizan un control ambu latorio cada
29.1. Etiología 48 horas de:
RCTG no estresante.
Ecografía, para ver la cantidad de líquido amniótico y el grado de
En la mayoría de las ocasiones, la causa de la gestación prolongada es des- madurez placentaria.
conocida. Puede que en muchos casos no se trate realmente de un emba- Amnioscopia: que es negativa cuando el líquido es transparente y
razo prolongado, sino de un error en la estimación de la edad gestacional. está en cantidad normal.
Valoración del índice de Bishop: a mayor puntuación, más induci-
Parece que hay una cierta tendencia genética en algunas fam il ias a tener ble es el parto (véase Apartado 28.5. Inducción).
embarazos prolongados. También se asocia a fallo en los factores hor-
monales que desencadenan el parto. En la anencefalia sin polihidram- Se procederá a la inducción del parto cuando alguna de las pruebas es
nios asociado ocu rre, probablemente, en relación con el papel del eje patológica o el test de Bishop es mayor de S puntos. Hay controversia
hipotálamo-hipofisario y suprarrenal en el desencadenamiento del parto. sobre la actuación en caso de normalidad en las pruebas de control del
bienestar fetal. Para algunos autores es recomendable final izar toda ges-
tación a partir de la 41 .ª semana, ya que supone una disminución en la
29.2. Clínica mortalidad perinata l sin aumentar el riesgo de cesárea.
-----
Prostaglandinas E2 : son el método recomendado para la inducción
del trabajo de parto. Pueden usarse en gel, tabletas o pesarios de
liberación controlada. Madura el cuello y facilita el parto posterior.
Dilatación o 1-2cm 3-4cm 5-6cm
Métodos químicos sistémicos:
Borra miento 0-30% 40-50% 60-70% >80% Oxitócicos: producen contracciones en casi toda circunstancia
Posición Posterior Media Anterior y son el método más eficaz cuando el cuello es muy maduro,
cuando la bolsa está rota o si el resto están contraindicados. No
Consistencia Dura Media Blanda
se emplean o se usan en bajas dosis si hay cicatrices o malfor-
Altura de la Sobre 1-11 plano 111 plano IV plano maciones uterinas, por el riesgo de rotura.
presentación estrecho Hodge Hodge Hodge Misoprostol: debe ser usado sólo como método de inducción
superior
del trabajo de parto en mujeres con muerte fetal intrauterina
Tabla 2. índice de Bishop debido a su alto riesgo de producir hiperestimulación y aumen-
tar la aparición de meconio.
Los valores oscilan de O a 13, considerándose cérvix inmaduro (desfavo-
rable) cuando es igual o menor a 6, y favorable cuando es mayor a 6. Para Se han descrito algunos casos de muerte materna con el uso conjunto
mejorar el pronóstico y disminuir la tasa de cesáreas por fracaso de induc- de prostaglandinas en gel y oxitocina i.v., por lo que se deben esperar al
ción, está indicada la maduración cervical con prostaglandinas en cérvix menos 6-12 horas desde la administración de prostaglandinas hasta el
inmaduros antes de proceder a la infusión de oxitocina. uso de la oxitocina.
Elementos de tocología
La pelvis ósea se divide en pelvis mayor (o falsa pelvis, por su escasa re-
levancia en el parto) y pelvis menor. La verdadera pelvis obstétrica es la
pelvis menor, que debe ser considerada como un cilindro óseo con una
forma peculiar, en la cual se distinguen 3 zonas: el estrecho superior, me-
dio e inferior.
El cilindro está acodado hacia delante, por lo que la cara anterior es mu-
cho más corta y los planos de la abertura superior (estrecho superior) e
inferior (estrecho inferior) no son paralelos. En la cara posterior hay un
resalte (el promontorio) que hace que el estrecho superior sea elíptico,
con el diámetro mayor en sentido transverso.
Estrecho inferior
30.4. Condiciones generales
del parto
IV
Las condiciones del cérvix se miden con el índice de Bishop. El parto
puede dividirse en 3 periodos: dilatación y borramiento, expulsivo y
el tercero el alumbramiento. Se divide en fase latente y fase activa. Se
considera que el part o comienza cuando se alcanzan 2 cm de dilata-
ción, cuello borrado o acortado un 50% y dinámica activa: al menos
Figura 2. Canal del parto y planos de Hodge dos contracciones cada 1O minutos de mediana intensidad. Durante
la fase latente se presentan contracciones irregulares y cambios cer-
vicales (borramiento y dilatación hasta 4 cm) con una duración en
30.2. Elementos fetales promedio de 18 horas en nulíparas y 12 horas en multíparas. La fase
activa se caracteriza por contracciones uterinas regulares y dilatación
cervical progresiva desde 4 cm (duración promedio en nulíparas de
La cabeza del feto a término es un ovoide, de 9 cm por 13 cm de diámetro. 8 a 18 horas y mu ltíparas de 5 a 12 horas). El periodo de dilatación
Entre los parietales y los frontales se encuentra la fontanela mayor (bregmá- termina con la dilatación completa (ausencia de cérvix al-rededor de
tica), y entre los parietales y el occipital, la fontanela menor (lambdoidea) la presentación feta l). Antes de llegar a la dilatación completa, no se
que es el otro vértice del ovoide. Los diámetros transversos de la cabeza pueden emplear fórceps, ventosa o espátulas, por lo que se practi-
fetal (biparietal: 9,5 cm y bitemporal: 8,5 cm) son el obstáculo habitual. cará cesárea en caso de ser necesaria la extracción fetal en esa fase.
El periodo expulsivo comienza con la dilatación completa y termina
con la expulsión fetal (duración promedio de 1 hora y 2 horas con
30.3. Estática fetal (Figura3) analgesia). Tras la expulsión fetal se inicia el tercer periodo, el alum-
bramiento (la expulsión de la placenta, con duración promedio de 30
minutos).
Ruptura prematura de membranas: es la pérdida de continui-
dad o integridad de las membranas corioamnióticas antes del
inicio del trabajo de parto. Cuando se presenta antes de las 37
semanas se denomina pretérmino, la cual puede subdividirse de
acuerdo a la edad gestacional y sobrevida neonatal en: cercana
del termino (32-36 semanas, sobrevida alta y riesgo de morbili-
Posición
dad severa baja}; lejos del término (entre el límite de la viabilidad y
las 32 semanas, establecido por cada institución por sus recursos
humanos y t ecnológicos, grupo de pacient es en los que el ma-
nejo conservador puede tener beneficio significativo) y previable
(segundo t ri mestre, antes del límite de viabilidad, morbimortali-
dad fetal muy alta, pronóstico muy malo y nacimiento inmediato
Presentación letal). Desde el momento del inicio del m ismo, hasta la dilatación
completa, la rotura se llama precoz. En dilatación completa, reci-
be el nombre de tempestiva. Si la bolsa está íntegra en el momen-
to de la expulsión fetal, se llama tardía. La rotura oportuna sería
la que ocurre en el periodo de dilatación, es decir, englobaría a la
Situación
precoz y a la tempestiva.
Figura 3. Estática fetal Inducción: procedimiento dirigido a desencadenar contraccio-
nes uterinas por medios mecánicos, médicos o ambos, en un in-
La posición y la colocación del feto intraútero se describe con los siguien- tento de que el parto tenga lugar por vía vaginal. Se considera
tes parámetros: indicada la inducción del parto cuando los beneficios de finali-
30 · Elementos de tocología
Ginecología y obstetricia 1 30
zar la gestación para la salud de la madre y del feto son mayo- Indicaciones de cesárea electiva Indicaciones de cesárea urgente
res que los beneficios de permitir que el embarazo continúe. Placenta previa central Abruptio p/acentae (DPPNI)
Se llama maduración cervical al proceso por el que se mejoran
Gemelos monoamnióticos Rotura de vasos previos
las características del cérvix para que el parto se desarrolle por
vía vaginal, disminuyendo el tiempo del parto y la tasa de ce- Alteraciones de la estática fetal: Rotura uterina
presentación de frente, de cara,
sáreas.
situación transversa
Cesárea: se emplea cuando las condiciones impiden una inducción
Presentación en pelviana Prolapso de cordón
o un parto con suficiente seguridad. Puede ser electiva, si se practica
de manera programada, o urgente (Figura 4) (Tabla 1). Factores de riesgo materno que Sufrimiento fetal (pH < 7,2
puedan perjudicar al feto (por variabilidad silente o sinusoidal)
El parto vaginal tras cesárea previa está contraindicado en caso
ejemplo, VIH)
de: cesárea mediante laparotomía en ·r, cirugías previas trans-
fúndicas, historia obstétrica de rotura uterina, complicación Historia obstétrica desfavorables Distocia o falta de progresión
(dos cesáreas previas, miomectomía del parto
médica que contraindique el parto vaginal o antecedente de
con apertura de cavidad ...)
dos o más cesáreas previas. La probabilidad de parto vaginal
Desproporción pelvicefálica Mal estado materno
tras cesárea previa disminuye en caso de inducción del parto,
obesidad, mujeres mayores de 40 años, fetos de más de 4.000 Tabla 1. Indicaciones de la cesárea
g, entre otros. Sin embargo, los beneficios de parto tras cesá rea
se asocian a una estancia hospitalaria menor, menos sangra- En general, pueden nacer por vía vaginal todos los fetos con presentación
do, menor tasa de infección y disminución de episodios trom- cefálica, excepto las variedades de frente, y los fetos con presentación de
boembólicos. Parece que tras una prueba de parto fallida en cara variedad mentoposterior, que serán indicación de cesárea (Figura 5).
pacientes con cesárea previa se describe una mayor incidencia
de rotura uterina, infecciones e incluso transfusiones. Como
toda cicatriz uterina, la historia obstétrica de cesárea previa,
conlleva a un aumento de la incidencia de placenta previa y
acretismo placentario.
Prueba de parto: consiste en colocar a la paciente en la mesa
de partos, para que al estar en decúbito supino con flexión de los
miembros inferiores, se aplane la lordosis y el eje columna-pelvis
sea más favorable. Se emplea en la parte final de la dilatación y en
los casos en que existe duda fundada de que pueda evolucionar
por vía vaginal (sospecha de desproporción).
-¿Cuándo?
Plano
Espátulas
Expulsivo (cabeza
deflexionada)
IV Plano
Fórceps
Expulsivo
Situaciones
mal rotación
111 Plano
Ventosa
Menor trauma
y no precisa
anestesia
11 Plano
deHodge
Función Acortar expulsivo Ideal si SF. El más Es lenta para SF
rápido
Pura
Tabla 2. Espátulas, fórceps y ventosa
Incompleta
Vacuoextractor o ventosa: se
aplica en la cabeza fetal una ca-
zoleta conectada a un sistema
de vacío que ejerce una presión
negativa. Este instrumento abre-
via el periodo expulsivo, pero es
más lento que el fórceps, por lo
que ante un sufrimiento fetal
agudo se prefiere el fórceps o la
cesárea, si no se dieran las con-
diciones obstétricas para la utili-
zación de este. En cambio, pre-
senta la ventaja de ser menos
traumático y de poderse aplicar
sin anestesia.
Figura 8. Presentación en pelviana: cesárea (izquierda) y parto vaginal (derecha)
30 · Elementos de tocología
Ginecología y obstetricia 1 30
El resto de presentaciones en pelviana se denominan como na lgas in- La versión extern a es una maniobra obstétrica que intent a convertir una
completas (nalgas y un pie). El diagnóstico se sospecha por tacto vaginal, presentación de nalgas en una cefá lica, más favorab le de ca ra al parto va-
pero debe hacerse una ecog rafía abdom inal. ginal y así dism inui r el número de cesá reas realizadas con esta indicación.
Un estudio multicéntrico publicado a fi nales del año 2000 observó peores Se recomienda que se practique a partir de la semana 37.
res ultados perinat ales en los pa rtos de na lgas vía vagina l que en aquellos
terminados por cesárea, por lo que se acepta la cesárea electiva como Está contra indicada en mujeres con cicatriz uterina por el riesgo de rotura
termi nación de elección de los partos en pelviana. uterina.
" La posición es la orientación respecto a la pelvis, y puede ser " La ventosa ejerce una presión negativa, y así permite que se
anterior o posterior, derecha o izquierda. traccione la cabeza fetal. Precisa dilatación completa y que la
presentación esté en un segundo plano de Hodge.
" La actitud nos informa del grado de flexión de la cabeza fetal.
Cuanto más detlexionada esté, más difícil es el parto por vía va- " El feto en presentación pelviana es indicación de cesárea. La
ginal (vértice, sincipucio, frente y cara). versión externa intenta reducir el número de cesáreas por esta
indicación pero está contraindicada en mujeres con cicatriz
" Las pacientes que tienen dos o más cicatrices uterinas no deben uterina.
tener un parto vaginal por el riesgo de rotura uterina asociado.
Cuando sólo tienen una cicatriz uterina, se puede plantear un
parto vaginal en casos seleccionados.
increased. Fetal heart rate was 155 beats/min and there were re-
Case Study gular uterine contractions. The most correct option is:
30 · Elementos de tocología
~G
~in~e~co~lº~Q~íª~Y
~º~bs~t~et~ric~ia____ ,
Posparto y puerperio
transfusiones. A veces aparece en la enfermedad de von Wil lebrand Misoprostol: análogo de la prostaglandina El. La dosis recomen-
o en la trombocitopenia autoinmunita ria. dada es de 600 µg vía ora l o sublingual 800 µg, esta última tiene un
efecto rápido. Las prostagland inas tienen mayor eficacia para dismi-
Prevención nuir perdida sanguínea post parto, pero se asocian a mas efectos
secundarios como náusea, dolor abdominal y diarrea.
El manejo activo del tercer periodo del parto ha sido útil para acortar su du- Carboprost: análogo de la prostaglandina F2a que potencia la con-
ración, así como un medio efectivo para prevenir la hemorragia postparto. tracti lidad uterina y producen vasoconstricción. Está contraindicado
Los cuidados a rea lizar incluyen administrar medicamentos uterotónicos en pacientes con enfermedad cardíaca, pulmonar, renal o hepática
(oxitocina y/o ergonovina, y/o misoprostol) el pinzamiento temprano del activas y los efectos secundarios más importantes son: vóm itos, dia-
cordón umbilical, tracción controlada del cordón, masaje uterino después rrea, náuseas, broncoespasmo y desaturación.
del alumbramiento, inspección de la placenta y canal del parto y admi-
nistración de fármacos uterotónicos de manera profiláctica. El manejo no
activoº fisiológico del tercer periodo es la expulsión placentaria. 31.2. 1nversión uterina
Oxitocina: Es el uterotónico de primera elección. Su uso rutinario
disminuye el riesgo de hemorragia y necesidad de utilizar otros ute-
rotónicos). Se administra 1O UI en bolo i.v. o i.m. posterior a la libera- Se define como el prolapso del fondo uterino a través del cérvix y se debe,
ción del primer hombro del recién nacido. en general, a una excesiva tracción del cordón umbi lical antes del alum-
Ergonovina: la administración de una ampolla en dosis única pos- bramiento completo. Se llama incompleta cuando el fondo no protruye
terior al nacimiento del hombro anterior también resulta útil. Su uso por el cérvix. El riesgo fundamental es la hemorragia asociada, aunque
se asocia con elevación de la presión diástolica, accidentes cerebro- a veces aparece endomiometritis tras la reposición uterina manual, que
vasculares e infartos. es la actitud de elección. El diagnóstico es evidente: dolor, hemorragia
Sintometrina (oxitocina más ergonovina): es más efectivo en la y masa vaginal/endocervical blanda rojo-azulada en ausencia del globo
disminución de hemorragia postparto así como uso de otros ute- uterino.
rotónicos en comparación con el uso de oxitocina sola, pero está
asociado con más efectos adversos. No se recomienda la utilización
de ergonovina º sintometrina en pacientes con hipertensión. 31.3. 1nfección pos parto y puerperal
Carbetocina (análogo de la oxitocina}: no ha demostrado ser su-
perior al uso de la oxitocina en riesgo de hemorragia grave, pero sus
ventajas radican en la administración en dosis única, menos efectos La OMS define fiebre puerperal a la infección del tracto genital que ocu-
adversos secundarios como hipertensión y que su efecto se mantie- rre desde el periodo transcurrido entre la rotura de membranas o el naci-
ne por varias horas, si bien todavía no se recomienda su uso sistemá- miento y los 42 días postparto y la presencia de uno o más de los siguien-
tico. Es la opción farmacológica de segunda línea para prevención tes síntomas: dolor pélvico, flujo vaginal anormal, flujo transvaginal fétido
de hemorragia, dosis 100 µg en bolo durante un minuto. y subinvolución uterina. La presencia de respuesta inflamatoria sistémica
asociada a un foco infeccioso en tracto genital o su sospecha, establecen
Tratamiento clínicamente el diagnostico de sepsis puerperal. Se considera fiebre puer-
peral a la temperatura superior a 38 °C en dos tomas separadas, entre los
El manejo consiste en una actuación rápida, pero sistemática. Entre las días segundo y décimo, y es el signo guía de la infección puerperal. La in-
medidas generales a instaurar, se encuentran la canalización de una ade- fección posparto supone 1/3 de la mortalidad materna de origen obsté-
cuada vía venosa para reposición de líquidos, el control de la diuresis, la trico. Las infecciones puerperales son polimicrobianas y la mayoría de los
oxigenoterapia, la analítica urgente y la exploración física. El tratamiento gérmenes causales habitan el tracto genital. Las causas más frecuentes
es etiológico, por lo que es vita l llegar con rapidez al diagnóstico de la son el resultado de infecciones pélvicas debidas a corioamnionitis, en-
patología responsable de la hemorragia posparto. Identifi cando la etiolo- dometritis, infecciones de la herida, aborto séptico, infecciones del tracto
gía por ord en de frecuencia, se presenta: atonía (tono), tejido (retención genitourinario, tromboflebitis pélvica e infecciones de la episiotomía. El
de restos placentarios), trauma (desgarros vaginales, cervicales, ruptura cuadro clínico dependerá del sitio donde se encuentre la infección . Es ne-
uterina) o coagulopatías. El manejo de la atonía uterina consiste en: ma- cesario determinar el origen de la infección y el agente causal mediante
saje uterino, fármacos uterotónicos, taponamiento uterino, tratamiento cultivos del foco séptico.
quirúrgico (ligadura vasos uterinos, ligadura arteria ilíaca interna o histe- Endometritis: suele aparecer durante el segundo o el tercer día
rectomía obstétrica como última medida a realizar). posparto. El factor más importante es la cesárea, donde el riesgo
de endometritis es 30 veces mayor q ue en el parto vaginal. Otros
Los fármacos uterotónicos disponibles son los siguientes: factores que favorecen la endometritis son: rotura de membranas
Oxitocina: es el más fisiológico. Produce contracción intermitente prolongada, corioamnionitis, tactos vaginales, parto prolongado,
de la fibra uterina. Puede utilizarse vía intramuscular, intramiometrial preeclampsia, parto instrumental, anemia, desnutrición, obesidad.
o intravenosa. Tiene efectos secundarios como náuseas, vómitos e Hay fiebre, leucocitosis y útero subinvolucionado y doloroso a la
intoxicación acuosa por acción antidiurética de la oxitocina. palpación, con loquios ma lolientes, que pueden llegar a ser puru-
Ergonovina: es un poderoso uterotónico. Se puede administrar por lentos. En los casos graves, hay malestar, hipotensión, íleo y shock.
vía intramiometrial, intramuscular o intravenosa. Su empleo no ex- Debe realizarse análisis de orina, pues la infección urinaria puede
cluye el de la oxitocina y con frecuencia se usan para potenciar su dar un cuadro semejante. El tratamiento se basa en la antibiotera-
efecto. Está contraindicado en casos de patología hipertensiva. Sus pia intravenosa en dosis altas, cubriendo los gérmenes presentes
efectos secundarios son: hipertensión arterial, hipotensión, náuseas en el tracto genital, que son los más frecuentemente implicados.
y vómitos y espasmo arterial coronario. El régimen de clindamicina y gentamicina presenta una elevada
31 · Posparto y puerperio
Ginecología y obstetricia 1 31
eficacia. En las pacientes con factores de riesgo se debe instaurar El fármaco de elección para inhibir la lactancia es la cabergolina. Se acom-
profilaxis intraparto, siendo el fármaco de elección ampicilina o paña de hielo loca l y de sujetador compresivo. Durante la lactancia natu-
amoxicilina + clavulánico. ral, se adm inistran las tomas cada tres horas, aunque es más importante
Mastitis: aparece más en primigrávidas, casi exclusivamente en las seguir la demanda del recién nacido.
lactantes, hacia el segundo o tercer día de puerperio, por fisuras
del pezón e infección por S. aureus del neonato. Las mamas están
tensas, eritematosas, dolorosas, congestivas, y puede haber febrí- 31.5. Otros problemas del puerperio
cula y adenopatías axilares. En ocasiones es focal y evoluciona al
absceso. El tratamiento incluye calor loca l, vaciamiento mamario
tras las tomas y antibioterapia específica (cloxacilina, amoxici lina- Los entuertos son contracciones uterinas dolorosas que pueden
clavulánico). Si hay absceso, además del tratamiento antibiótico es aparecer durante el puerperio, más frecuentes en multíparas o cuan-
preciso drenaje quirúrgico, desbridamiento y colocación de dre- do se ha empleado oxitocina. Suelen estar en relación con la libera-
naje. ción de oxitocina por el estímulo del pezón.
Infección de la herida: ocurre en el 2 al 16% de las pacientes a las La tiroiditis posparto es de origen inmunológico, y cursa como cri-
que se les ha realizado cesárea; los factores de riesgo son trabajo de sis leve de hipertiroidismo, seguida de hipotiroidismo. Suelen nor-
parto prolongado, numero de exploraciones vaginales, y uso de an- malizarse entre los seis y los nueve meses.
tibióticos profilácticos, corioamnionitis, obesidad, tiempo quirúrgico El síndrome hemolítico urémico posparto (fracaso renal agudo,
prolongado y perdida sanguínea durante el transoperatorio. anemia hemolítica microang iopática y trombocitopenia) es raro.
La tromboflebitis o el tromboembolismo puerperal, aun hoy, con
La tromboflebitis pélvica séptica se presenta 1 caso entre 2.000 partos, la deambulación precoz, sigue siendo un problema importante. Su
su incidencia aumenta al 1 a 2% en mujeres con endometritis postparto. diagnóstico y tratamiento es el mismo que fuera del embarazo-puer-
perio, y existe riesgo de recurrencia tanto en embarazos posteriores
El absceso pélvico, infección de la episiotomía, infección del tracto ge- como en la toma de anovulatorios.
nitoruinario, mastitis, son causados por Staphy/occocus aureus, Streptococ- La parálisis nerviosa periférica materna suele ser producida por la
cus del Grupo A o B, o Haemophilus. compresión de la cabeza fetal o durante la aplicación de un fórceps
y afecta con mayor frecuencia al obturador, el femoral y el peroneo.
Cura espontáneamente en unas semanas.
31.4. Inhibición de la lactancia Las convulsiones puerperales sugieren eclampsia, especialmente
en la primera semana. Hay que evaluar otras posibilidades (foco or-
gánico, eléctrico o hemorrágico central).
La lactancia está contraindicada en caso de infección materna por tuber- Las alteraciones mentales posparto son frecuentes y pueden ma-
culosis o por infección porVIH (esta contraindicación es relativa en países nifestarse de tres formas clínicas: tristeza o melancolía puerperal, de-
en vías de desarrollo). En caso de mujeres con infección por herpes acti- presión puerperal y psicosis puerperal.
vo, pueden dar lactancia si no hay lesiones en las mamas. La hepatitis B El cuadro más leve y frecuente de los trastornos del ánimo es la tristeza
crónica no es contraindicación para la lactancia si se hace correctamente o melancolía puerperal que afecta casi al 800;6 de las mujeres. No suele
la profilaxis al recién nacido con gammag lobulinas y la vacuna. necesitar tratamiento psiquiátrico y responde bien al apoyo psicológico,
comprensivo, tranquilizante e informativo. Está en discusión una posible
La transmisión de CMV a través de la leche no produce enfermedad al re- influencia de los cambios hormonales en su etiología. En ocasiones se
cién nacido, por ello no es una contraindicación. La drogadicción (cocaí- instaura un estado manifiestamente psicótico, llamado psicosis puerpe-
na, heroína) también contraindica la lactancia materna, así como la toma ral, que se caracteriza por un cuadro confuso-onírico. Aparece más en
de determinados fármacos: ciclofosfamida, ciclosporina, ergotamina, litio, pacientes con antecedentes maniacodepresivos y en primíparas.
o metotrexato. También puede estar indicada la inhibición de la lactancia Muerte materna: suele ser menor de 10/100.000 nacidos vivos, aunque
por motivos sociales maternos o psicosis puerperal. Hay contraindicacio- aumenta con la edad materna. La causa más frecuente es la hemorragia
nes para la lactancia materna que dependen del recién nacido: anomalías (30%): por abruptio, atonía uterina, CID, etc. La segunda causa más habi-
de la boca y de la vía respiratoria, alteración en la succión/deg lución, me- tual es el embol ismo pulmonar (23%, aunque en Estados Unidos es la
tabolopatías (galactosemia, fenilcetonuria), etcétera. primera causa). La tercera causa más frecuente es la HTA (18%).
" La retención de restos placentarios suele producir hemorragias " Los factores de riesgo de endometritis son la cesárea, los par-
tardías. Está predispuesta por alteraciones placentarias (acretis- tos instrumentales, la rotura de membranas prolongada, la
mos, placentas succenturiatas). Se trata mediante la realización corioamnionitis, los partos prolongados, la anemia ... En estos
de un legrado puerperal. casos, está indicada la profilaxis con ampicilina o con amoxicili-
na-clavulánico.
" La endometritis puerperal es un cuadro frecuente que se ca-
racteriza por la presencia de picos febriles a las 24-48 horas " La lactancia está contraindicada en casos de infecciones (tuber-
del parto asociados a dolor abdominal, sobre todo a la explo- culosis, VIH, hepatitis agudas), drogadicción o por la toma de
ración uterina, subinvolución uterina y loquios abundantes. El fármacos que puedan pasar a la leche (ciclofosfamida, ciclospo-
tratamiento es antibiótico, con pautas de amplio espectro para rina, litio, metotrexato). El fármaco de elección es cabergolina,
cubrir bacilos gramnegativos, que son los que frecuentemente junto a medidas locales.
están implicados (gentamicina + clindamicina).
31 · Posparto y puerperio
Ginecología y obstetricia 1
Estados hipertensivos
del embarazo
trofoblástica gestacional). t
Factores maternos: son factores Disfunc,on endotehal
Vasoconstnccion e h1percoagulabolidad
de riesgo de preeclampsia: la nu-
liparidad, la obesidad, los antece-
dentes familiares de preeclamp-
sia-eclampsia, la preeclampsia en
gestación previa, la hipertensión
crónica, la enfermedad renal cró-
nica, la diabetes mellitus preges- HELLP
tacional, la gestación múltiple, la
presencia de trombofilias. Figura 1. Enfermedades cutáneas localizadas en la mucosa oral
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
de la frecuencia cardíaca fetal y desaceleraciones tardías con 3) Determinar la madurez pulmonar fetal mediante estudio del lí-
cada contracción. ¿Cuál es la conducta correcta? quido amniótico.
4) Finalizar la gestación mediante cesárea.
1) Realizar un perfil biofísico fetal.
2) Aumentar las dosis de antihipertensivos y anticonvulsivantes
hasta controlar el cuadro y realizar una inducción del parto.
Diabetes gestacional
Es un tema a medias
33.2. Efecto diabetogénico
con la asignatura de Pediatría. del embarazo
Se debe aprovechar para
estudiar, sobre todo, el
diagnóstico de la diabetes Resistencia a la insulina: relacionada fundamentalmente con
durante el embarazo. el lactógeno placentario (HPL) de la segunda mitad de la gesta-
ción. Este disminuye la utilización periférica de la glucosa, pro-
vocando una hiperglucemia y un hiperinsulinismo compensa-
torio.
33.1. Diabetes y gestación Además, aumenta la producción de cortisol, estriol, progesterona y
de otras hormonas contrainsulares y se produce un aumento de la
degradación placentaria y renal de la insulina.
Uno de los cambios metabólicos más importantes en la mujer gestante Aumento de la lipólisis: la madre usa la grasa para cubrir sus
es el relacionado con una alteración en el metabolismo de los hidratos necesidades calóricas y guardar así la glucosa para cubrir las del
de carbono. Se denomina diabetes gestacional (DG) a aquella diabetes feto.
que se diagnostica por primera vez durante la gestación y que puede o La lipólisis produce ácidos grasos libres que no atraviesan la placen-
no resolverse después de ésta. Por otro lado, diabetes pregestacional se ta, aunque sí lo hacen el glicerol y los cuerpos cetónicos.
refiere a aquellas pacientes con diagnóstico previo de DM tipo 1 o 2, que Cambios en la gluconeogénesis: el feto emplea ciertos aminoáci-
se embarazan o que se diagnostican durante el primer trimestre. dos, privando a la madre de los principales sustratos para la gluco-
neogénesis.
La prevalencia mundial de la DG es del 7% y en México del 8,7 al 17,7%.
La mayoría de estas pacientes son mujeres con predisposición genética Así, en la gestación, se distinguen las siguientes etapas:
o metabólica a la diabetes, incapaces de compensar de forma adecuada 1. Periodo precoz, anabólico:
los efectos diabetógenos del embarazo. Hay un aumento de los depósitos grasos.
Hipoglucemia materna (la glucosa se está"guardando"y por eso
Factores de riesgo se retira de la circulación).
Disminución de la insulina y de sus necesidades en las pa-
Se mencionan en la siguiente Tabla 38. cientes con DM pregestacional (al haber hipoglucemia en
este periodo, se reduce la necesidad de insulina en estas mu-
jeres).
Riesgo bajo Riesgo alto
Grupo étnico con bajo riesgo Obesidad severa
2. Segunda mitad de la gestación, catabolismo:
Sin familiares directos con DM Familiares directos con DM
Lipólisis: aumentan los ácidos grasos libres metabolizados a
Edad < 25 años Con alteraciones
cuerpos cetónicos.
IMC normal antes de la gestación en el metabolismo
de la glucosa previos Resistencia a la insulina: hiperglucemia, incremento de las
Sin alteraciones
en el metabolismo Intolerancia a la glucosa moléculas de insulina y de sus necesidades en la DM pregesta-
de la glucosa previas Diagnóstico previo de SOP cional (al ser este periodo hiperglucémico, se precisa más insu-
Sin antecedentes obstétricos Productos macrosómicos lina compensatoria).
deficientes en gestaciones previas
Glucosuria 3. Posparto: disminución de las necesidades de insulina, ya que se
Tabla 38. Factores de riesgo para diabetes gestacional normaliza la hiperglucemia.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
33.3. Morbilidad materna Las malformaciones congénitas que pueden aparecer son las siguientes:
Esqueléticas: la más característica es el síndrome de regresión caudal.
SNC: anencefalia, holoprosencefalia, encefalocele, etcétera.
La diabetes mellitus durante el embarazo es un factor de riesgo para el de- Cardiovasculares: hipertrofia del tabique interventricular (malfor-
sarrollo de complicaciones en la madre y en el feto. La morbilidad materna mación más frecuente en los hijos de madre diabética), transposi-
viene definida por el aumento de los abortos espontáneos, polihidramnios ción de los grandes vasos, CIV, CIA, DAP, etcétera.
(25%), hemorragias posparto, preeclampsia (5-15%), infecciones (ITU, can- Genitourinario: agenesia renal, duplicación ureteral, etcétera.
didiasis, corioamnionitis y endometritis posparto), cesáreas, progresión de Gastrointestinales: hipoplasia de colon izquierdo, atresia anal.
la retinopatía, nefropatía y miocardiopatía en pacientes diabéticas.
33.6. Diagnóstico
33.4. Mortalidad perinatal
Para la detección de diabetes gestacional, en la primera consulta de con-
Ocurre en aproximadamente el 4% de los partos, fundamentalmente trol prenatal o antes de la semana 13 de gestación, se realiza a todas las
está relacionada con malformaciones congénitas (la causa más frecuen- gestantes una glucosa plasmática en ayuno o una glucosa al azar. El resul-
te), prematuridad, insuficiencia respiratoria, infecciones y traumatismos tado marcará la pauta a seguir:
obstétricos. Glucosa casual ;,:: 200 mg/d l o una glucosa en ayuno ;,:: 126 mg/dl,
confirma el diagnóstico de DM tipo 2, que no había sido diagnosti-
cada antes de la gestación.
33.5. Morbilidad fetal (Figura 1) Glucosa en ayuno > 92 - < 126 mg/dl, y gestante asintomática, se
realiza:
CTGO (curva de tolerancia oral a la glucosa) con 75 g de glucosa
Macrosomía, Distrés respiratorio y se realizan mediciones cada hora durante 3 horas, esperado
policitemia encontrar los siguientes niveles:
En ayuno ;,:: 92 mg/dl.
A la 1 h postcarga ;;:: 180 mg/dl.
A las 2 h postcarga ;;:: 153 mg/dl.
Cardiomegalia
33 · Diabetes gestacional
Ginecología y obstetricia 1 33
Sobrecarga de 50 g con resultado mayor o igual a 140 mg/dl, más, menos dos colaciones. Esto ayudará a un buen control del peso y a su
curva de tolerancia oral a la glucosa con 100 gr y reporte de dos vez evita el riesgo de complicaciones durante la gestación.
valores alterados. Ejercicio: realizar ejercicio aeróbico al menos 30 minutos diarios,
Curva de tolerancia a la glucosa con 75 g con un valor alterado. ayudará a disminuir los niveles de glucosa en ayuno
Hemoglobina glicosilada (HbA 1c) con resultado> 6.5%. Insulina: la insulina es el tratamiento de elección en la diabetes ges-
tacional. Está indicada cuando no se consigue un adecuado control
glucémico (menor de 95mg/dl en ayuno y 120mg/dl 2 horas post-
Valor plasmático Valor plasmático prandial) a pesar de la dieta y del ejercicio. También se usa en caso
Nivel de glucosa
(C/Carpenter) (NDDG) de macrosomía o polihidramnios fetal, siendo discutido su empleo
Ayuno 95 mg/dl 105 mg/dl de manera preventiva. La insulina de acción intermedia (NPH) es la
1 h postcarga 180 mg/d l 190mg/dl única aprobada para el uso de la terapia basal y es considerada como
el estándar de cuidado para la diabetes y embarazo.
2 h postcarga 155 mg/dl 165 mg/dl
Hipoglucemiantes orales: se considera la metformina como trata-
3 h postcarga 140 mg/dl 145 mg/d l miento solamente en caso de que la gestante no acepte el manejo de
Tabla 1. Niveles de glucosa esperados en el método de dos pasos para su diabetes con insulina, o bien, si ya está bajo tratamiento previo con
el diagnóstico de DG. este fármaco y tiene un buen control glucémico. Es necesario valorar
las contraindicaciones y la posibilidad de ocasionar parto prematuro.
Se debe tener presente que el hallazgo de glucosuria en una o más oca- La Hb A1c informa del metabolismo en las últimas 8-12 semanas.
siones en exámenes de orina durante el control prenatal puede ser indi- Tiene valor pronóstico para las malformaciones.
cativo de diabetes gestacional ..
Finalización del embarazo: con un control metabólico correcto y vigi-
Estudios de laboratorio como son pruebas de funcional renal,TSH, electrocar- lancia adecuada del bienestar fetal se debe dejar evolucionar la gestación
diograma y revisiones oftalmológicas, nos ayudar a evaluar comorbilidades. hasta el inicio espontáneo del parto. Si en la semana 40 el parto no se ha
iniciado, se valorará la finalización del embarazo. En principio, se intenta
que el parto sea vaginal. Las indicaciones de cesárea son las mismas que en
33.7. Control durante la gestación la gestante no diabética.
Puerperio: se suspende la insul ina en las diabéticas gestaciona les repetirá a los 3 años y si indica intolerancia a los hidratos de carbono
que requirieron menos de 20 UI al día. Se deberá reclasificar a todas se repet irá al año.
las pacientes que cursaron con diabetes gestacional o intolerancia a
la g lucosa a partir de las 6 semanas postparto con una prueba de Se deberá realizar curva de tolerancia a la glucosa a interva los de 1 a 3
to lerancia a la glucosa co n 75 gramos. Si el resultado es normal se años en todas las mujeres que cursaron con DMG y factores de riesgo.
33 · Diabetes gestacional
Ginecología y obstetricia __
Complicaciones infecciosas
Las vacunas que están contraindicadas durante la gestación son las si- Profilaxis
guientes: parotiditis, rubéola, sarampión, fiebre amarilla (son virus vivos
atenuados). No se recomienda la vacunación sistemática contra: gripe, Las medidas primarias que se recomiendan para evitar la infección en
poliomielitis, hepatitis B, aunque son vacunas permitidas durante el em- las gestantes susceptibles son las siguientes: evitar tocar ojos y boca sin
barazo, si fueran necesarias. lavarse las manos después de haber manipulado carne cruda, evitar la
ingesta de carne poco cocida, el contacto con animales reservorio (gatos,
La vacunación frente a la fiebre tifoidea está permitida, siempre que esté conejos, gallinas, palomas y perros), asegurarse de lavar bien frutas y ver-
absolutamente indicada. La de la rabia, la difteria y el tétanos sí deben duras antes de consumirlas, ponerse guantes si hay que realizar trabajos
administrarse cuando estén indicadas (son toxoides), al igual que la tos de jardinería, etc.
ferina (células muertas).
Tratamiento
34.2. Toxoplasmosis Las gestantes con toxoplasmosis durante el embarazo recibirán tratamien-
to con espiramicina y si existe infección fetal, se añadirán pirimetamina y
sulfadiazina en ciclos de tres semanas, alternando con espiramicina hasta el
Se trata de una infección inocua en el adulto, que con frecuencia pasa final de la gestación. Se recomienda la suplementación con ácido folínico
asintomática. Puede aparecer infección fetal por vía transplacentaria para prevenir la depresión medular producida por la pirimetamina.
como consecuencia de primoinfección padecida por la madre durante
el embarazo. El riesgo del feto está en relación con el momento en que
ocurre la infección materna. Así, se calcula que el riesgo de infección fetal 34.3. Rubéola
alcanza el 15, 30 y 60% según tenga lugar en el primero, segundo y tercer
trimestre de la gestación respectivamente. Sin embargo, la gravedad de
la enfermedad, de transmitirse, es mucho mayor si ocurre en las primeras La infección congénita por rubéola ha disminuido drásticamente por la
12 semanas, pues se produce un alto porcentaje de abortos o embriopa- vacunación generalizada -mediante la triple vírica- de la población fe-
tías graves. menina en la pubertad.
La infección en la embarazada se caracteriza por la aparición de astenia y La rubéola puede provocar graves alteraciones fetales, dependiendo de
de anorexia, acompañadas de adenopatías cervicales y cuadro faringoa- la época de la gestación en la que tenga lugar el contagio. Cuando la
migdalar, que puede simular una mononucleosis infecciosa. La clínica en madre se contagia dentro de las primeras ocho semanas, la infección fetal
el feto se caracteriza por coriorretinitis (más frecuente), hidrocefalia, calci- supera el 80%, siendo la sordera neurosensorial el defecto más común
ficaciones cerebrales y convulsiones (tétrada de Sabin), aunque la clínica encontrado en los niños que se infectaron entre la novena a la decimo-
es muy variable y es posible que aparezcan formas sin toda la sintoma- tercera semana. Después de esta fecha, las malformaciones graves son
tología. menos frecuentes.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
grave. Sí
Factores de riesgo
La hepatitis C tiene el riesgo de que un 50% de las pacientes acabe pre- · RPM de 18 h o más
sentando una hepatopatía crónica. Ni la hepatitis aguda por el VHC altera · T.• intraparto > 38 oC
34.9. Estreptococo B
Figura 1. Profilaxis de estreptococo B
Se produce transmisión vertical si concurren factores de riesgo como los La transm isión vertical parece limitarse a papilomatosis laríngea y, rara-
siguientes: mente, condi lomatosis orogenital o conjuntivo. Se pueden destruir las
CIR. lesiones condilomatosas maternas en el tercer trimestre (aunque no se
Prematuridad. debe usar podofilotoxina ni 5-FU).
Rotura prematura de membranas de más de 18 horas antes del par-
to. No se recomienda cesárea electiva, salvo que los condilomas supongan
Corioamn ionitis. un obstáculo mecánico importante o alto riesgo de sangrado.
Fiebre materna mayor de 38 °C durante el parto.
Inmunodeficiencia.
Bacteriuria por estreptococo B. 34.11. VIH y embarazo
Asfixia perinatal.
Inducción prolongada.
Historia de parto previo de un lactante infectado por estreptococo B. Las gestantes con infección por VIH no presentan mayor incidencia de
Numerosos tactos vaginales. complicaciones obstétri cas. Los malos resultados obstétricos observados
son secundarios a la drogadicción, al tabaquismo, etcétera. Sólo gestan-
La afectación precoz del recién nacido suele dar sepsis grave y la tardía, tes en estadios avanzados de la infección parecen tener peores resulta-
meningitis purulenta. El cribado de madres portadoras implica un cultivo dos. No se han observado malformaciones congénitas asociadas a la in-
de exudado vaginal y anorrectal a todas las mujeres embarazadas en la fección por el VIH.
semana 35-37.
Las gestantes infectadas no presentan una evolución más rápida de la
La prevención de la sepsis neonatal consiste en administrar intraparto infección durante el embarazo. Los niveles bajos de CD4 son predictivos
(desde el comienzo del parto, hasta el fina l del expulsivo) antibioterapia de la presentación de complicaciones infecciosas al igual que fuera del
intravenosa: embarazo.
Penicilina G 5 millones de UI, más 2,5 millones cada cuatro horas.
Ampicilina 2 g i.v. más 1 g/4 horas. Se aconseja que las gestantes infectadas reciban tratamiento antirretrovi-
En alérgicas: eritromicina 500 mg/6 h o clindamicina 900 mg/8 h. ral durante el embarazo. El tratamiento estándar consiste en la combina-
ción de al menos tres antirretrovirales. Se consideran seguros la zidovudi-
La profilaxis (Figura 1) se hace en pacientes con cultivo positivo o en las na, la lamivudina y la nevirapina. El empleo de indinavir y zalcitabina debe
que, teniendo cultivo negativo o desconocido, cuentan con los factores restringirse en lo posible y el efavirenz está en principio prohibido ya que
de riesgo descritos. es teratogénico en animales.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Prevención de la transmisión vertical artificial y realizar cesárea si se prevé un parto prolongado. Evitar la rea-
lización de microtomas, la colocación de electrodos y los partos instru-
La tasa de transmisión vertical previa se sitúa en torno al 20%, la mayoría mentados y contraindicar la lactancia materna en todos los casos.
de los casos ocurrirán en las últimas semanas de gestación y en el parto.
La gestante debe recibir una pauta de AZT o zidovudina endovenosa y/o
3TC o lamivudina intraparto y al neonato a menos que esté contraindica- 34.12. Herpes simple
do por toxicidad previa demostrada.
Se ha demostrado que la cesárea electiva (2%) disminuye de forma signi- La transmisión de la infección al feto y al recién nacido ocurre por cont ac-
ficativa el riesgo de transmisión vertical respecto al parto vaginal (10,5%). to directo con material infectado y tiene lugar en el momento del parto.
La cesárea debe aconsejarse sin discusión cuando exist a deterioro inmu-
nológico (CD4 < 200), carga viral detectable, si no ha recibido tratamiento La presencia de lesiones activas o el antecedente de infección activa en
médico durante la gestación, prematuridad y en gest antes con bolsa rota el tercer trimestre es ind icación de cesárea electiva para reducir el riesgo
mayor de cuatro horas. Durante el parto, se debe evitar la amniorrexis de infección neonatal.
34 · Complicaciones infecciosas
Ginecología y obstetricia 1 34
1) Congenital toxoplasmosis.
Case Study 2) Congenital rubella.
3) Congenital varicella.
A 32-year-old woman, gravida 2, para 1, was admitted to hospi- 4) Congenital cytomegalovirus.
tal at 32 weeks gestation for fetal growth restriction. Ultrasound
demonstrated fetal growth restriction, splenomegaly, micro-
cephaly, lissencephaly and the presence of periventricular mi-
crocalcifications. The most likely diagnosis is:
_ ______.necolo_gía y obstetricia
Fármacos y embarazo
Clínica
Tema poco importante,
salvo el apartado
de la isoinmunización Rh, Consiste en la aparición de:
que sí hay que estudiar Prurito generalizado: es el síntoma más precoz de la colestasis intra-
en detalle. hepática gestacional. Aparece en la segunda mitad de la gestación y
aumenta conforme avanza la misma. Es debido a la acción del exceso
de ácidos biliares en la piel y se presenta con predominio nocturno.
Coluria (60% de los casos).
36. 1. Hiperemesis gravídica Ictericia: en los casos más graves (10-20%), en ausencia de otros sín-
tomas hepáticos o gastrointestinales.
Consiste en la aparición de vómitos continuos e intensos que impiden Se comprueba elevación de la isoforma hepática de la fosfatasa alcalina
la alimentación de la embarazada ocasionando su deshidratación y un (que podría distinguirse de la placentaria por técnicas isoenzimáticas) y
trastorno metabólico más o menos grave. del colesterol, incremento de la bilirrubina (hasta 6 mg/dl), leve aumento
de los ácidos biliares séricos y transaminasas normales o relativamente
Tratamiento elevadas, con GGT normal o alta (Tabla 1).
El tratamiento consiste en: Cuando la alteración es leve, se llama prurito del embarazo.
Ingreso hospitalario y reposo: es conveniente el aislamiento y la
tranquilidad de la paciente.
Reposición hidroelectrolítica: se realiza por vía intravenosa, pasán- Colestasis intrahepática Hígado graso agudo
dola a vía oral una vez que sea tolerada. gestacional o ictericia del embarazo o esteatosis
recurrente del embarazo hepática aguda gravidica
Piridoxina (vitamina 86 ) : es efectiva en la reducción de la gravedad
de las náuseas. En la segunda mitad del embarazo A partir de la semana 35
Doxilamina: es un fármaco antihistamínico que reduce la frecuen- Prurito Síntomas de hepatitis aguda
cia de las náuseas en el embarazo temprano aunque producen som- Aumento de las enzimas de colestasis Aumento de transaminasas
nolencia. (FA, bilirrubina) y colesterol
Metoclopramida: se reserva para casos refractarios con vómitos
Buen pronóstico Alta mortalidad (de madre y feto)
persistentes.
Recurrente en otros embarazos No recurrente
Tratamiento médico (colestiramina Finalizar la gestación
36.2. Ictericia recurrente y ursodesoxicólico)
Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre colestasis intrahepática
del embarazo o colestasis gestacional e hígado graso agudo del embarazo
intrahepática gestacional
Tratamiento
Es una enfermedad ocasionada por una exageración del defecto en la ex- El tratamiento consiste en administrar ácido ursodesoxicólico y colesti-
creción de ácidos biliares fisiológico que se observa en algunas gestantes ramina para aliviar el prurito, suplementar las vitaminas liposolubles A,
y en las tomadoras de anticonceptivos orales, probablemente debido a D, K, E si el tratamiento es prolongado y dar vitamina K, si hay prolonga-
una susceptibilidad aumentada a los estrógenos y progestágenos, aun- ción del tiempo de protrombina. También son útiles los antihistamínicos
que el nivel de estos no suele estar elevado. y la dexametasona. Debe mantenerse control fetal periódico (el dato que
Dermatología 1 36
más se asocia con la mortalidad fetal es la cifra de ácidos bil iares en san- Dermatosis sin riesgo maternofetal:
gre materna) e inducir el parto cuando haya madurez fetal. Erupción polimorfa del embarazo: consiste en una erupción
cutánea intensamente pruriginosa que se presentan al final del
El pronóstico materno es favorable, pero el fetal puede estar compro- embarazo y no suele recidivar en gestaciones posteriores. Los
metido, con morta lidad cercana al 5%. Desaparece tras el parto, pero corticoides, orales o tópicos, mejoran el prurito.
recurre en cada gestación. No evoluciona a hígado graso agudo del Prúrigo gestacional: aparecen lesiones pequeñas y prurigino-
embarazo. sas que aumentan a lo largo del embarazo, ceden con el parto y
no suelen recurrir. No hay cambios en las pruebas de laborato-
rio. El prurito mejora con corticoides tópicos o antihistamínicos
36.3. Hígado graso agudo orales.
Hiperpigmentación cutánea: la distensión de la piel en el ab-
del embarazo o esteatosis domen y en las mamas puede producir estrías, que suelen per-
hepática aguda gravídica durar tras el parto. La línea media abdominal es posible que se
hiperpigmente, así como la cara (cloasma) que desaparece tras
el parto.
Es una complicación poco frecuente que presenta riesgo de mortalidad
tanto materna como fetal.
Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
La esteatosis desaparece rápidamente tras finalizar la gestación, pero no Figura 1. Herpes gestacional
se cura nunca antes del parto, por lo que la terminación de la gestación
es hoy la única actitud válida que ha mejorado radicalmente el pronósti-
co actual de la enfermedad. 36.5. Nefropatía gravídica
La dermatosis del embarazo engloba a un grupo muy heterogéneo de 36.6. Cardiopatías y embarazo
procesos dermatológicos asociados específicamente con la gestación,
algunos de los cuales tienen alto riesgo fetal.
Dermatosis con alto riesgo maternofetal: Entre el 1-2% de las gestantes padece alguna cardiopatía, siendo las más
Dermatitis autoinmunitaria por progesterona: en todas las frec uentes las reumáticas, y de ellas, la estenosis mitral, la más habitual
gestaciones de la paciente se presentan lesiones cutáneas pus- de todas. Dentro de las congénitas, las que tienen mayor incidencia son
tulosas, agrupadas. Hay eosinofilia y sensibilidad a las pruebas la comunicación interauricular y la persistencia del conducto arterial. La
cutáneas de progesterona. mortalidad materna está alrededor del 1%. El pronóstico fetal también
Dermatitis papulosa del embarazo: en todas las gestaciones empeora, teniendo peor pronóstico en caso de cardiopatías cianóticas
aparecen diariamente pápulas eritematosas, pruriginosas y di- maternas.
seminadas, y las preexistentes se oscurecen y curan en siete o
diez días, dejando hiperpigmentación residual. Todo cesa tras el La actitud debe ser esperar un parto vaginal, aunque se han de evitar
alumbramiento. Se cree que la HCG está muy elevada. La pred- periodos de dilatación y expulsivos prolongados. La cesárea aumenta
nisona, 50 mg/d, mejora el pronóstico. la mortalidad en pacientes cardiópatas y ha de recomendarse evitar el
Herpes gestacional: placas eritematosas pruriginosas con for- embarazo en caso de cardiopatías graves o mal compensadas, como
mación de ampollas, que no siempre desaparecen tras el parto aneurismas aórticos, siendo un buen método la anticoncepción de
(Figura 1). barrera.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
36.7. Epilepsia y embarazo ma na de gestación y, posteri ormente, si el feto es Rh (+), una nue-
va dosis dentro de las primeras 72 horas posparto (Figura 2). Estará
contraind icada la profi laxis en mujeres con detección de anticuerpos
La epilepsia no contraindica la gestación. Se han descrito de dos a tres veces positiva . También se debe adm inistrar una dosis de lgG anti-O t ras
mayor riesgo de muerte feta l, prematuridad y malformaciones congénitas aborto, ya sea espo ntáneo o por interrupción volu ntaria, embarazo
(labio leporino, paladar hendido y malformaciones cardíacas). Las crisis au- ectópico, biopsia corial o amniocentesis, funicu locentesis, versión ce-
mentan en un 15% de los casos, disminuyen en un 24% y no cambian en un fá lica ext erna.
25%. Se aconseja pautar ácido fól ico a dosis de 5 mg/día y vitamina K, 20 mg/
día, dos semanas antes de la fecha prevista del parto, y 1 mg i.m. al neonato al
nacimiento. No está justificado el cambio de fármaco antiepiléptico, porque MuJ er
nidad por el antígeno, atraviesan la placenta y producen hemólisis feta l. Figura 2. Profilaxis
En un 25% de los casos, se presentará la forma más grave (hidrops feto/is).
Tratamiento
Se debe realizar a toda embarazada la determinación del grupo ABO, del
factor Rh y el test Coombs indirecto (que detecta anticuerpos circu lantes) Los tratam ientos disponibles para su util ización durante el embarazo son:
en la primera visita. fu nicu locentesis con transfusión intrauterina o plasmaféresis y adminis-
tración de altas dosis de in munog lobu linas. Su indicación se realizará en
Profilaxis función de 1a edad gestaciona l, de 1a tasa de anticuerpos circulantes y de
los hallazgos ecog ráficos de hidrops. En el recién nacido, el tratam iento
Se debe adm inistrar lg anti-O en gestantes Rh(-) con test de Coombs consistirá en la fototerapia únicamente o combinada con la exanguino-
indirecto negati vo si la pareja es Rh(+) o desconocido en la 28.ª se- transfusión.
Recommended reading 1
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In the face of a cardiotochographic recording where we find what is
shown in the attached image, indicate which of the following answers
would be the most likely to justify it [Figure 1a]:
--
--
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-200
180
r n~ bpm
200
180
2.
3.
Failure of the placenta to adequately perform gas exchange.
Foetal head compression.
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Since this is a direct question, the wording does not add any data to gui- -- ,.. 80 ,_•
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Fuente: García Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Mad rid. CTO Edi-
toria l, 2012.
.. Ginecología y obstetricia
Recommended reading 2
When find ing an abnormal pap smear, the next procedure to be perfor-
med would be a colposcopy, which, according to the question, has al-
ready been performed. Figure 2a.
The image presented to us is known as acetowhite epithelium, i.e. the ges in colour and leukcoplakia, presence of vascular neoformations and
lesions acquire a whitish colour using acetic acid. This is considered to be irregular surface with loss of normal epithelium.
an abnormal colposcopic find ing; for this reason, we should biopsy the
lesion (answer no. 4 correct). Remember that abnormal colposcopic fin- Fuente: García Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-
dings include acetowhite epithelium, iodine-negative epithelium, chan- torial, 201 2.
¡
Abnormal pap smear
Colposcopy
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Healing
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1;s1&1 1 Cryotherapy,
laser or
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j neoplasia
and staging
L
Diagnostic - - - --- Follow-up
conisation
Figure 2b. Diagnosis and treatment of cervical dysplasias
Ginecología y obstetricia •
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Vídeo 1. Visualización de la cavidad endometrial por histeroscopia Vídeo 3. Laparoscopia diagnóstico-terapéutica en endometriosis
Vídeos
_Ginecología~y_obstetricia _____
Solucionario
Casos clínicos/Clase study
. . .w . . .w
2 3 24 2 3 2
3
4
2 2 3 24 3 3
2 3 2 24 4 2 4 4
4 25 5 2
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9 3
7 2 4 28 2
10 3
8 4 28 3 2 11 4
13 4 29 2 12 2
13 2 3 30 3 13 3
15 30 2 4 14 2
15 2 4 30 3 4 15 3
15 3 2 31 16 3
16 2 31 2 3
17 1
18 2
16 2 3 32 4
19 4
16 3 4 32 2 4
20 4
17 34 2
23 4
17 2 4 34 2
24 4
17 3 3 25 2
17 4 4 26 2
18 4 27 2
18 2 28 4
19 4 30 4
19 2 2 31 2
19 3 2 32 2
33 3
19 4 3
34 4
20 4
36 2
20 2 3
21 2
23
23 2 3
24 3
-- - - - - - -
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
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