HISTORIA CLÍNICA y Datos de Paciente

I.
HISTORIA CLÍNICA
Datos de Filiación
 NOMBRES Y APELLIDOS : xxxxxxxxxxxxxx
 EDAD : 52 AÑOS
 SEXO : MASCULINO
 RAZA : MESTIZ0
 LUGAR DE NAC. : LIMA
 LUGAR DE PROC. : LIMA - COMAS
 RELIGION : EVANGELICO
 ESTADO CIVIL : SOLTERO
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : SECUNDARIA COMPLETA
 OCUPACIÓN : INDEPENDIENTE (VENDEDOR DE
ABARROTES)
 DIRECCIÓN : xxxxxxxxxxxxxxx - COMAS
 FECHA DE INGRESO HNGAI : 31/07/2020
 F. DE INGRESO SERVICIO : 18/09/2020
 FECHA DE ELAB. H. CLINICA : 18/09/2020
 FORMA DE INGRESO : EMERGENCIAS
 PERSONA RESPONSABLE : xxxxxxxxxxxxxxx
 TELEFONO : xxxxxxxxxxxxxxx
Antecedentes Personales
 Enfermedades de la infancia: TBC Pulmonar cuando tenía 12 años recibió

tratamiento completo curado
 Trabajos anteriores: Agente de ventas de laboratorio por 18 años desde el año

2000- 20018, se dedicó a vender frutas en el mercado alquilando un puesto por
un año desde el 2019 – 2020.
Antecedentes familiares
 Padre : vivo, aparentemente sano

 Madre : fallecida. Cirrosis hepática alcohólica, DM2
 Hermanos : 7 hermanos (5 varones, 2 mujeres, 1 hermano varón con dm2
el resto aparentemente sanos)
 Hijos : 2 hijos (1 varón y 1 mujer aparentemente sanos)
 Contacto con COVID: 1 Hermana que vive en el primer piso de la casa con
Neumonía COVID leve Dx en el mes de mayo.
Relato clínico
Paciente refiere que el 15 de Julio al retornar del mercado de Santa Anita
presento disnea MMRC 3, que inicialmente no le dio importancia hasta el día
16 de Julio que se automedica con Azitromicina, Ivermectina y Ceftriaxona por
5 días, el día 29 de Julio en su domicilio presento T: 40°C presentando cuadro
convulsivo tónico clónico sin pérdida de la conciencia y con duración menos a 2
minutos, iniciando tratamiento con metamizol y paracetamol por su hermana
que es personal de salud (Técnica de enfermería). El día 30 de Julio presento
segunda convulsión de las mismas características antes referidas en episodio
anterior por lo que es traído por emergencia del HNGAI, ingresando a UST-
COVID con MR15L, STO2:93%,, por resultado de prueba rápida: IGG,
recuperando conciencia e usando Snorkel de alto flujo por 1 días durante la
hospitalización de emergencia, recibiendo tratamiento con se inicia tratamiento
con Cefepime (completa 7d hasta el 07/08) y Ciprofloxacino (solo recibió 1día),
corticoterapia con Dexametasona 6MG (recibió por 10 días hasta el 09/08) y
anticoagulación terapéutica (recibió 20d, hasta el 19/08), además de terapia
inhalatoria con salbutamol y bromuro de ipatropio. El 12/08 por deterioro
clínico y hemograma patológico se reinicia Dexametasona 6mg (x 4d hasta
15/08), y amplían cobertura antibiótica con Meropenem 1gr c/8h (Completó 10d
hasta 22/08). El 15/08 cambia de dispositivo a Mascara de Snorkel FIO2 100%
SAT:97%, sin embargo, al no haber tolerancia solo lo usa por un día. El 20/08
pasa a anticoagulación profiláctica. Para el 24/08 MR 10L SAT90%, pasa a
UCE II, y se indica ATB con Imipenem (recibió 5d hasta 28/08), siendo
transferido al servicio 3BE- Covid presentando MR15L, ST2:92% desde el
28/08 hasta el 1/09 quienes indican Hidrocortisona 100 c/12 x1d y solicitan
transferencia al 1AE por resultados de TAC de tórax s/c 24/08/2020 donde
evidencian Vidrio esmerilado bilateral, bula pulmonar derecha extensa con
zonas de neumotórax derecho, no tributatorio de manejo quirúrgico, el día 8/09
inicia con dispositivo de MV: 9L FIO 32, al presentar 64 días de tiempo de
enfermedad se decide transferir al servicio de Neumología para continuar
tratamiento.
II. DATOS QUE CARACTERIZAN AL PACIENTE

Paciente de sexo masculino de 52 años, mestizo, evangélico, trabaja vendiendo
abarrotes. Su estado civil es soltero, tiene secundaria completa. Procedente de lima,
domiciliada en comas. Ingreso por el servicio de emergencia el 18 de septiembre del
2020.
Tiempo de enfermedad de 2 meses, con inicio brusco y curso progresivo.

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I.

 NOMBRES Y APELLIDOS : xxxxxxxxxxxxxx

 Enfermedades de la infancia: TBC Pulmonar cuando tenía 12 años recibió

 Trabajos anteriores: Agente de ventas de laboratorio por 18 años desde el año

 Padre : vivo, aparentemente sano

II. DATOS QUE CARACTERIZAN AL PACIENTE

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