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    Formato Historia Clinca de Hospitalización 2

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    HISTORIA CLINICA

    Título original

    3. FORMATO HISTORIA CLINCA DE HOSPITALIZACIÓN 2

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    ________________________________________________________________

    Apellidos y Nombres del paciente Parentesco


    Edad: _______ Sexo: ( M ) ( F ) Hist. Clínica:_________________________
    DNI: _______________________ Fecha Nac: ________________________
    Cama Nº______ Nº Registro_____________ Ingresa por: (EMG) (Amb) (Transf)
    Grado ______ Apellidos y Nombres del Garante_________________________
    N.S.A.: __________ Unidad: _______________ Tarifa: ___________________
    1. ANAMNESIS
    1.1 FILIACION
    a) Edad: ___________________________ g) Lugar de procedencia: _______________________:____
    b) Sexo: ___________________________ h) Lugar de nacimiento: __________________________:___
    c) Ocupación: ______________________ i) Fecha de ingreso: ________________:_________________
    d) Estado civil: _____________________ j) Fecha y hora de Historia Clínica: _____________________
    e) Religión: ________________________ k) Persona responsable/Tf: ____________________:______
    f) Nivel de instrucción: _______________

    1.2 ENFERMEDAD ACTUAL (Inicio, Evolución y estado actual)


    Tiempo de enfermedad: Forma de inicio: CURSO:
    Signos y síntomas principales:
    Relato:
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________

    1.3 FUNCIONES BIOLÓGICAS


    a) Apetito:__________________________ e) Sueño/variación: ________________________________
    b) Sed: ___________________________ f) Estado de ánimo: ________________________________
    c) Orina: _________________________ g) Variación de peso/tiempo:__________________________
    d) Heces:__________________________

    1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES

    A.-GENERALES

    a) Vivienda: ________________________ f) Parejas sexuales/ETS: ___________________________


    b) Alimentación: ____________________ g) Grupo/Factor Rh: _________Transfusiones: ( Si ) ( No)
    c) Crianza de animales: ______________ h)Viajes: ________________________________________
    d) Historia ocupacional: _____________ i) Personas enfermas en casa:_______________________
    e) Grado funcional: _________________ j) Activ.básicas de la vida: (Independiente) (Dependiente)

    k) Hábitos nocivos:

    Tabaco: No ( ) Si ( ). Nº de cigarros /puros/otros/día______x Nº de años de consumo_______, dejó hace_______ años


    Alcohol: No ( ) Si ( ). Frecuencia_____________ Cantidad____________Años_________________
    Drogas: No ( ) Si ( ) Café: No ( ) Si ( )

    HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN


    B.-FISIOLOGICOS

    a) Tipo de parto: ____________________ b) Desarrollo psicomotor: ___________________________

    c) Vacunas recibidas: Hepatitis B, Difteria, Tétanos, Pertrusis, Haemophilus, Influenza B, Polio, Neumococo,
    Sarampión, Rubeola, Paperas, Hepatitis A, Meningococo, PHV, Influenza, Rabia, BCG, Fiebre Amarilla,
    otras:__________________

    C.-GINECO-OBSTETRICOS
    a) Menarquía: ______________________ e) G---P---: ______________________________________
    b) FUR: ___________________________ f) Menopausia: __________________________________
    c) Régimen catamenial: ______________ g) Planificación familiar:____________________________
    d) Último PAP: _____________________ h) RS: _________________________________________

    D. ENFERMEDADES ANTERIORES: Hospitalizaciones, E.-MEDICACIÓN HABITUAL:


    traumatismos, transfusiones, enfermedades de la Medicinas Dosis-Frecuencia
    infancia, síndromes geriátricos

    __________________________________________
    __________________________________________
    __________________________________________
    __________________________________________
    ___________________________________________
    __________________________________________
    __________________________________________
    __________________________________________
    __________________________________________
    __________________________________________
    __________________________________________

    Uso de: Pañal ( ) Sonda nasogástrica ( ) Sonda Foley ( ) Otras…..

    F.-ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Incluir fechas


    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________

    G.-ALERGIAS: Medicamentosa, respiratoria, alimentaria, de contacto, por sustancia de contraste, otras…..

    Reacciones Adversas Medicamentosa: …………………………………………………………………………………….

    1.5 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

    Antecedentes familiares (Patología y parentesco: padres, hermanos ó hijos). Considerar enfermedades: respiratorias,
    cardiovasculares, renales, gastrointestinales, endocrinológicas, hematológicas, oncológicas, psiquiátricas, etc.
    2.- EXAMEN CLINICO Fecha: Hora:
    Peso al ingreso: Talla: IMC: Sat. O2:
    Frecuencia Presión Frecuencia T° (oral)(rectal)(axilar):
    cardiaca: Arterial: respiratoria:

    EXAMEN GENERAL:

    I.- ASPECTO GENERAL: _________________________________ Estado de conciencia:______________________

    II.- PIEL Y ANEXOS: _____________________________________________________________________________


    a. Temperatura/elasticidad/humedad: ____________________________________________________________
    b. Color/discromías: __________________________________________________________________________
    c. Uñas: ___________________________________________________________________________________
    d. Nódulos y Cicatrices: _______________________________________________________________________
    e. Discrasias sanguíneas: _____________________________________________________________________
    f. TCSC: ___________________________________________________________________________________

    III.- SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Inspección, palpación, deformaciones, dolor, eritema, efusiones, edema,
    Limitación funcional (Columna, Pelvis, Miembros superiores, Miembros inferiores).
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________

    IV.- SISTEMA LINFÁTICO: (Cervical, axilar, inguinal)___________________________________________________

    EXAMEN REGIONAL:

    V.- CABEZA:
    a. Ojos, pupilas: _________________________________________________________________________
    b. Párpados: _____________________________________________________________________________
    c. Naríz: ________________________________________________________________________________
    d. Senos Paranasales: _____________________________________________________________________
    e. Oídos: ________________________________________________________________________________
    f. Cavidad Oral: (Boca, labios, lengua, dientes) :_________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________
    g. Orofaringe: ____________________________________________________________________________
    h. Cuello: Adenopatías, tiroides, soplo carotídeo, bocio, nódulos, dolor _______________________________
    _______________________________________________________________________________________

    VI.- TORAX Y PULMONES: Inspección, palpación, percusión, auscultación

    -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    VII.- MAMAS:
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    VIII.- CARDIOVASCULAR: FC (sentado):______(Decúbito):____ PA (sentado):________(Decúbito):________
    ritmo:_________________ ,ingurgitación yugular:_________________RHY:__________________________
    soplos:________________pulsos periféricos : __________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________

    IX.- ABDOMEN-REGIÓN INGUINAL: Inspección, auscultación, percusión, palpación superficial , profunda,


    visceromegalia, masas, puntos dolorosos, tacto rectal.
    ___________________________________________________________
    ___________________________________________________________
    ___________________________________________________________
    ___________________________________________________________
    ___________________________________________________________
    ___________________________________________________________
    ___________________________________________________________
    ___________________________________________________________

    X. GENITOURINARIO: Inspección, lesiones, masas, secreciones, flujo o leucorrea, palpación.


    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    PPL: Derecho:_________ Izquierdo:____________ PRU:________________________________________

    XI.- SISTEMA NERVIOSO: Escala de Glasgow:_________


    a.- Sistema Motor:
    I. Motilidad Activa y Fza. Muscular: _________________________________________________________¬
    II. Motilidad Pasiva y tono Muscular: ________________________________________________________
    III. Reflejos: ___________________________________Ref.patológicos____________________________
    IV. Mov. Involuntarios anormales: ___________________________________________________________
    b.- Sistema sensitivo:
    I. Superficial: ____________________________________________________________________________
    II. Profundo: ____________________________________________________________________________
    c.- Coordinación:____________________________________________________________________________
    d.- Pares Craneales:
    I. Reconocer olores / Anosmia: _____________________________________________________________
    II. Agudeza visual / Campo visual / Hemianopsias / Fondo de ojo / Colores: ___________________________
    III. Apertura palpebral / Pupilas / Mov. De globos oculares: ________________________________________
    IV. Mov. De globo ocular: __________________________________________________________________
    V. Masticación porción motora / Función sensitiva (piel y cara): ____________________________________
    VI. Motilidad ocular (recto externo): __________________________________________________________
    VII. Parálisis Facial, asimetrías / Sentido del gusto 2/3 ant. De la lengua: _____________________________
    VIII. Rama coclear: Audición / vestibular / Equilibrio / Alt. De la marcha: ______________________________
    IX. Deglución / Fonación / Sens. Del 1/3. posterior de la lengua: ___________________________________
    X. Parálisis de la faringe, deglución, desviación de la úvula, voz bitonal ______________________________
    XI. Musc. Esternocleidomastoideo y trapecio: __________________________________________________
    XII. Nervio motor / Musc. De la lengua: ________________________________________________________

    DIAGNÓSTICOS (presuntivos/definitivos): CIE.10:


    ____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________

    ____________________________ ______________________________ _______________________


    Firma/Sello/CMédico Asistente Firma/Sello/CMP del Médico Residente Firma y sello del Interno

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