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24 Cinesiterapia

clínico nos ayudará a enfrentarnos con más seguridad a estas c. El contexto específico sanitario en el que se encuentra.
situaciones. Es decir, la opinión de los otros profesionales de la
salud que estén en contacto con el paciente (médico,
3.1.2  Definición y características terapeuta ocupacional, podólogo, personal de enfer-
mería, psicólogo), así como recursos asistenciales que
del razonamiento clínico tenemos a nuestra disposición (fig. 3-2).
El razonamiento clínico en fisioterapia puede definirse, de 3. La tercera característica del proceso de razonamiento
una manera muy simple, como el proceso en el que el fi- clínico es que sea reflexivo. Los fisioterapeutas abordan
sioterapeuta, interactuando con el paciente y otros agentes, problemas que van desde simples, bien definidos y es-
plantea un significado, objetivos y estrategias terapéuticas tables, hasta presentaciones complejas, poco claras y con
basadas en los datos clínicos, preferencias del paciente y en innumerables factores que operan a la vez. A pesar de
su conocimiento y juicio profesional. De esta definición se que la solución terapéutica a estas presentaciones a veces
desprenden tres características clave4: parezca estar muy clara, debemos emplear siempre un
tiempo de reflexión antes, durante y después de la eva-
1. La primera es el concepto de proceso. El razonamiento
luación y aplicación de las terapias (fig. 3-3). Esto ayuda,
clínico no sólo ayuda en el período en el que el paciente
no sólo a justificar por qué se emplean unas técnicas y no
está en contacto con el terapeuta durante el tratamiento,
otras, si no a calibrar y a afinar las habilidades5.
sino también cuando se investiga, se enseña, se busca
información o se plantean cuestiones éticas. Incluso
podríamos hablar de varios tipos de razonamiento
clínico según el momento del proceso en el que nos encon­
tremos: diagnóstico, ético, investigador, etc. (fig. 3-1).
2. La segunda característica consiste en que este proceso ha
de ser colaborativo. Higgs y Jones proponen tres dimen-
siones en las que este proceso ha de ser colaborativo:
a. El propio paciente y su contexto. Después de los es-
tudios de Weddel y Watson en la década de 1990, ya
no se entiende que no se tome en cuenta la opinión,
las creencias o los sentimientos del paciente a la hora
de establecer estrategias en el tratamiento, ya que esto
aumenta considerablemente la implicación del propio
paciente en su tratamiento y su adherencia a éste. De
igual forma, se deben considerar sus circunstancias
personales, sociales y económicas. Además, debemos
tener en cuenta su situación familiar (pareja, familia-
res, personas a su cargo).
b. Las necesidades específicas de su patología, signos y
síntomas, disfunción y afectación de sus actividades
básicas y su participación. FIGURA 3-2  Dimensiones del razonamiento colaborativo.

FIGURA 3-1  Proceso de trabajo del fisioterapeuta. FIGURA 3-3  Esquema del proceso reflexivo del fisioterapeuta.

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Capítulo | 3 Fundamentos de la cinesiterapia 25

3.1.3  Niveles de razonamiento

El razonamiento clínico, tal y como se entiende hoy, es un
proceso que consta y se desarrolla en tres niveles (fig. 3-4)2:

3.1.3.1  Bases de conocimiento

El conocimiento clínico cambia constantemente. Las fuentes
habituales suelen ser la investigación y la experiencia, tanto
profesional como personal. Los tipos de conocimiento que
necesitan los fisioterapeutas pueden dividirse de una manera
muy sencilla en teóricos, y prácticos o clínicos: FIGURA 3-5  Los tres tipos de conocimiento según Higgs y Titchen6.

● Conocimientos teóricos: además de la propia fisioterapia,

se deben considerar conocimientos teóricos de anatomía,
La mezcla de estos tres conocimientos marca el perfil de
biomecánica, fisiología, medicina, neurociencia, física,
conocimiento profesional y personal del terapeuta. Como
etc. Fundamentalmente, se utiliza la memorización y la
es de suponer, cuanto mejor evidencia científica posean los
aplicación práctica de estos conocimientos para retener-
conocimientos teóricos y prácticos, y cuanto mayor calidad
los e integrarlos.
tengan las situaciones de aprendizaje profesionales y perso-
● Conocimientos prácticos o clínicos: fundamentalmen-
nales, a priori tendremos mejores ingredientes para utilizar
te provienen de la propia fisioterapia, pero también se
los mismos en el siguiente nivel de razonamiento clínico
usan, entre otros, algunos provenientes de la medicina,
(fig. 3-5).
la educación y la psicología, para evaluar y comprender
a los pacientes. Este conocimiento se desarrolla, en un
primer momento, por imitación de las técnicas que nos 3.1.3.2 Cognición
enseñan, y está radicalmente marcado por el contexto Consiste en la utilización y aprovechamiento del conoci-
en el que se adquiere. Hay que destacar también que miento a través de una serie de operaciones mentales. Al
llegado un momento y a través de la experiencia empieza proceso de percepción de la información extraída por el
a desarrollarse un tipo de conocimiento práctico llamado paciente le sigue el recuerdo de las bases de conocimiento,
«artesano» o craft knowledge, que parte de las técnicas y la utilización de la comparación, el análisis, la valora-
y habilidades aprendidas para adaptarlas o crear otras ción, la síntesis y la interpretación en la formulación de
nuevas. hipótesis.
Otra forma de clasificar el conocimiento es la aportada por
3.1.3.3 Metacognición
Higgs y Titchen6:
Es la conciencia y la capacidad que tiene el terapeuta sobre
● Conocimiento proposicional profesional: conocimiento su propia manera de pensar. Este nivel es algo así como echar
teórico fundamentalmente explícito. un vistazo a la propia manera de pensar y ser crítico con
● Conocimiento no proposicional (también llamado tácito ella. Darse cuenta de cuáles son los fallos de razonamiento
o implícito): con los dos niveles anteriores y tener consciencia de cómo
● Conocimiento profesional práctico o craft knowled- influye, por ejemplo, su propio estado de ánimo, las prisas
ge que permite aplicar las bases de conocimiento o la opinión que tenga del paciente sobre la toma de decisio-
proposicional. nes. Esta habilidad es típica de los expertos en fisioterapia y
● Conocimiento personal (personal knowledge): permite encontrar los puntos donde el razonamiento puede
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la propia experiencia vital y personal del fisiote- estar fallando para mejorarlos.
rapeuta en sus distintos roles y contextos (como
educador, paciente, estudiante) aporta un tipo de
conocimiento adquirido difícilmente clasificable, el 3.1.4  Errores en el razonamiento clínico
cual le servirá, a nivel subconsciente, para guiarse Los errores de razonamiento clínico pueden producirse en cual-
en sus decisiones. quiera de estos tres niveles. Aunque pueden darse en cualquier
parte del proceso asistencial, se prodigan más en el proceso de
evaluación y diagnóstico (fig. 3.6):
1. En el nivel de bases de conocimientos, el error más común
es escoger fuentes de datos con baja evidencia científica.
La elección de pruebas poco fiables y de técnicas de tra-
FIGURA 3-4  Los tres niveles de razonamiento clínico. tamiento no contrastadas aumentará las posibilidades de

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26 Cinesiterapia

FIGURA 3-6  Clasificación de los

errores de razonamiento clínico.

errar. Durante la valoración y el tratamiento, algunos 3.1.5  Categorías de hipótesis

de los más habituales son:
Los avances en neurociencias describen que los conoci-
a. Carecer de habilidades comunicativas y de escucha
mientos se almacenan en el cerebro a través de espacios o
activa.
«cajones» de datos. Se ha comprobado que esta forma de
b. Sólo prestar atención a la patología y no a la disfun-
guardarlos facilita los pensamientos y mejora la comuni-
ción y discapacidad de nuestros pacientes.
cación. De la misma manera, el número de interconexiones
c. No acertar con la categoría de dolor.
que posean estos apartados entre sí marcará la eficiencia en
d. Realizar exploraciones de forma muy ligera y super-
su utilización.
ficial.
Quizá estos datos vengan a dar la razón al sistema de ca-
e. Realizar exploraciones protocolizadas que no se diri-
tegorías de hipótesis propuesto por Mark Jones7. Este sistema
gen a comprobar las hipótesis.
es una herramienta de trabajo que, siguiendo el modelo de
f. No detectar o despreciar el peso de los factores con-
almacenamiento y procesado cerebral durante el razonamien-
tribuyentes.
to, facilita al fisioterapeuta el reconocimiento de patrones
g. Aplicar tratamientos estandarizados.
clínicos, como veremos más adelante. Incluye los distintos
h. No reevaluar periódicamente la evolución de nuestros
apartados recogidos en la CIF8, que ayudan al fisioterapeuta
pacientes.
a agrupar los datos individuales en conjuntos de información
2. En el nivel de la cognición los expertos destacan los
que tienen una significación común en su trabajo.
siguientes:
Los fisioterapeutas deben tener una hipótesis de cada
a. Realizar generalizaciones y asunciones con poca base.
una de las categorías en cada fase del proceso asistencial.
b. Poseer una hipótesis favorita para cada una de las
Las categorías propuestas por Jones en 1992 fueron cinco.
categorías.
A día de hoy, éstas han ido evolucionando y aumentando en
c. Hacer caso sólo a los datos que interesan al terapeuta
número con la contribución de diversos autores:
y confirman las hipótesis deseadas.
d. Eliminar una hipótesis porque se confirme otra (pue- 1. Mecanismo biopatológico que está actuando. A pesar
den estar ocurriendo varias cosas a la vez). de que el ámbito principal del trabajo del fisioterapeuta
e. Sólo hacer caso a los primeros datos de la historia o a no es la deficiencia, algunas técnicas de cinesiterapia
los últimos. han demostrado su efectividad sobre la lesión. Por ello,
3. A nivel de la metacognición, fundamentalmente sue- de cara a la exploración y tratamiento del paciente, los
le ocurrir que el fisioterapeuta no repara en su propia fisioterapeutas deben tener una idea aproximada de qué
manera de pensar y en qué le influye a la hora de tomar tejidos se han lesionado, en qué fase de la reparación se
decisiones. encuentran y qué tipo de dolor presenta el paciente.

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Capítulo | 3 Fundamentos de la cinesiterapia 27

2. Grado de disfunción física y psicológica y estructuras la aplicación de un «tratamiento de prueba» será de

que la presentan. El ámbito de trabajo fundamental de los valiosa ayuda, ya que su resultado aportará información
fisioterapeutas es la disfunción. Las técnicas de cinesi- sobre el posible mecanismo biopatológico y los factores
terapia intentarán recuperar el grado de función perdido contribuyentes.
en cuanto a niveles de fuerza, amplitud de movimiento 8. Pronóstico. A menudo es difícil tener una idea de cómo
(hipomovilidad o hipermovilidad), estabilidad, grado de se va a resolver el problema del paciente. Esto se acen-
control motor, función cardiorrespiratoria, etc. túa ante casos difíciles o crónicos. El terapeuta debe ser
3. Grado de discapacidad. Esta categoría puede resumirse capaz de proponer una estimación con vistas a ofrecér-
como la profundidad de afectación en dos de los puntos sela al propio paciente si la pide o a otros miembros del
del esquema de la CIF: en las actividades básicas y no bá- equipo terapéutico. El terapeuta se puede aproximar a
sicas de la vida diaria, y en la participación del paciente, ello poniendo en una balanza cada una de las anteriores
es decir, el grado de afectación para desempeñar los roles categorías y pensando si la resolución tenderá más al
habituales del paciente en la sociedad (padre o tutor, hijo, corto, medio o largo plazo.
compañero de trabajo, compañero de un deporte grupal,
A las anteriores categorías, los autores de este texto proponen
amigo, etc.).
también incluir de manera formal las siguientes dos:
4. Factores contribuyentes al desarrollo y mantenimiento
del problema. Dentro de este apartado se encuentran 1. Tipo de patología que ha sufrido el paciente. Estaría
factores de tipo anatómico y/o biomecánico, psico- incluida dentro del mecanismo biopatológico. Por ejem-
lógico, ergonómico, ambiental o de comportamiento. plo, si el paciente presenta una enfermedad metabólica
Su eliminación o atenuación serán objetivos del tra- o ha sufrido un traumatismo. Si se trata de un traumatis-
tamiento. Muchas veces se usan técnicas de cinesite- mo, cuál ha sido el mecanismo de lesión: traumatismo
rapia para contrarrestar su influencia. Habrá veces en directo o indirecto, o si el trauma ha sido puntual o
que se tendrá que recurrir a otras técnicas, como por repetitivo.
ejemplo la terapia cognitivo-conductual en los factores 2. Patrón clínico o diagnóstico de presunción.
de comportamiento o la modificación del entorno en
En cualquier parte del proceso, el terapeuta debe tener una
factores ergonómicos o ambientales (en colaboración
hipótesis para cada categoría. Según van apareciendo datos,
con el profesional de la salud correspondiente). Su no
las hipótesis irán ganando peso o sustituyéndose por otras.
eliminación provocará recaídas, recidivas o impedirá la
Además, nos irán guiando a través de la evaluación subjetiva
resolución del problema.
para incidir en determinadas partes de la historia clínica
5. Precauciones y contraindicaciones a la exploración y
y para profundizar en unas pruebas u otras en la parte objeti-
tratamiento. Habitualmente sólo se tienen en cuenta
va. De esta forma, toda la exploración subjetiva, objetiva y el
para el tratamiento. Pero no podemos olvidar que la
tratamiento de prueba que se implementen irán dirigidos a
misma exploración puede llegar a ser lesiva en deter-
aumentar en conocimiento sobre la presentación del paciente
minadas situaciones. La intensidad y la irritabilidad de
a través de comprobar cada una de las hipótesis. La toma de
la presentación marcarán el tipo de pruebas que se usan
decisiones llegará por la saturación de la evidencia, aunque
y la profundidad de la exploración (qué grado de re-
la experiencia asistirá con pocos datos a reconocer a priori
producción de síntomas podemos permitirnos). Las con-
patrones específicos que nos ayuden a avanzar más rápido
traindicaciones suelen estar asociadas al tipo de técnica
en el proceso.
que se va a aplicar. En esta obra se hace referencia a las
Los datos para completar cada una de las categorías ven-
contraindicaciones generales, tanto de la cinesiterapia
drán fundamentalmente de la evaluación del paciente. Las
pasiva como activa.
áreas de la evaluación subjetiva que aportarán los datos serán,
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6. Perspectivas del propio paciente y su grado de entendi-

al menos, las siguientes9:
miento sobre lo que le está pasando. Entender no sólo el
problema, sino también comprender qué le está pasando 1. Cuál es el problema principal por el que acude el paciente
al paciente, nos ayudará a manejar mejor el proceso. Las a terapia.
estrategias de afrontamiento, el grado de sufrimiento o 2. Perfil del paciente: edad, condiciones de trabajo, grado
cómo está viviendo la situación arrojarán pistas valiosas de actividad física, circunstancias familiares.
sobre su adherencia al tratamiento, su grado de autoefi- 3. Área y descripción de síntomas y la disfunción: el dolor
cacia y su capacidad de recuperación. suele ser el más habitual, pero hemos de buscar también
7. Manejo y tratamiento del propio paciente. Es la cate- otros. También interesa saber dónde aparecen, su grado,
goría a la que se le presta mayor atención. Es impor- su relación, las descripciones que hace el paciente.
tante la selección de las técnicas que se van a emplear, 4. Comportamiento de los síntomas y de la disfunción: qué
pero también hay que tener una idea clara de qué otros le agrava o disminuye los síntomas, cuál es el patrón de
recursos podemos necesitar en el proceso. Además, comportamiento a lo largo del día.

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28 Cinesiterapia

5. Preguntas para identificar precauciones y contraindica- funcional. O por ejemplo los signos y síntomas que nos pue-
ciones generales: nivel de forma física, enfermedades den indicar que nuestro paciente presenta un patrón de dolor
generales, alergias, intolerancias, intervenciones quirúr- de origen «neurógeno»: parestesias, hormigueo, el dolor sigue
gicas relevantes y antecedentes familiares. el territorio de un dermatoma, empeora por la noche, puede
6. Historia pasada y actual del problema: cuándo y cómo cursar con debilidad muscular, puede presentar alteración
empezó, cuáles fueron los primeros síntomas, cuál ha de los reflejos. Aunque también podemos encontrar un patrón
sido su evolución, qué tratamientos se le han aplicado y clínico que hable de un posible mal pronóstico en la evo-
cuál ha sido su efecto. lución de un paciente: malas experiencias previas con la
7. Preguntas específicas sobre la región o articulación fisioterapia, haber sido sobretratado anteriormente, dolor de
aquejada de los síntomas y la disfunción: factores con- tipo crónico, reacciones de miedo-evitación, baja adherencia
tribuyentes, síntomas asociados, preguntas para detectar al tratamiento, etc.
posibles patrones clínicos. Los expertos en razonamiento recomiendan la enseñanza
8. Cómo le está afectando a las actividades y a la partici- y el entrenamiento en el manejo de los patrones clínicos,
pación. así como la realización de cuadernillos de patrones confec-
9. Perspectivas del paciente: cómo está llevando el pro- cionados por los propios estudiantes y fisioterapeutas para
blema, cómo le afecta, qué espera del tratamiento. mejorar esta habilidad.
Las áreas de la evaluación objetiva que aportarán los datos
serán las siguientes10: 3.1.7  Reflexiones finales
1. Observación y nivel de dolor o síntomas actuales. La práctica fisioterápica actual exige un conocimiento
2. Demostración funcional: el paciente muestra la posición teórico-práctico actualizado y basado en la evidencia, así
en la que le aparecen los síntomas. Desde esta posi­ como un razonamiento clínico de excelencia que revise con-
ción comprobaremos tres aspectos: tinuamente el proceso de pensamiento, la toma de decisiones
a. Implicación del sistema neurógeno en la presentación y la resolución de problemas, para garantizar una interven-
del dolor mediante una prueba de flexión pasiva del ción de eficacia y eficiencia máximas. Podemos contar con
cuello o una prueba de desplome. estudios de gran calidad, herramientas muy fiables y terapias
b. Qué articulaciones de la zona están provocando los muy efectivas; pero, si el terapeuta no es capaz de encontrar
síntomas. esos conocimientos, relacionarlos entre sí, y adaptarlos a la
c. Qué direcciones de movimiento desatan los síntomas presentación del paciente que tiene a su lado, hay muchas
y cuáles los alivian. posibilidades de errar en las decisiones diarias. Por ejem-
3. Movimientos activos y pasivos: arco de movimiento, plo, si sólo nos quedamos con los datos que nos gustan de
sensación terminal o end feel y síntomas asociados. la historia del paciente, o si tenemos siempre una hipótesis
4. Pruebas ortopédicas específicas de los distintos tejidos «favorita» sobre lo que le pasa y aplicamos «recetarios».
de la articulación.
5. Palpación. 3.2  CONCEPTO DE MOVILIDAD
6. Prueba de fuerza y acortamiento muscular.
TERAPÉUTICA
7. Evaluación neurodinámica específica.
8. Evaluación vascular y neurológica. La articulación ha de conjugar un doble papel: permitir
9. Evaluación del control motor. el movimiento a través de la transmisión de fuerzas des-
10. Pruebas para valorar la función cardiovascular. de la contracción muscular y a su vez limitarlo a unos
determinados grados de movimiento dentro de uno o más
planos. Esto se consigue a través del «juego articular» o
3.1.6  Patrones clínicos slack marcado por la propia construcción anatómica de la
La categorización de los datos en nuestra mente favorece articulación11.
el reconocimiento de patrones clínicos. Un patrón clínico Stanley Paris propuso una graduación de esta movili-
puede definirse como «una agrupación de datos individuales dad articular adaptando una clasificación ya utilizada por
o categorías que presentan una información prototípica sobre otros fisioterapeutas12. La clasificación clínica de Paris es
un tipo de fenómeno». Este esquema mental se enmarca de tipo ordinal, consta de siete puntos, y recoge cualitativa
dentro de un proceso inductivo de razonamiento, es decir, y cuantitativamente la cantidad de movimiento percibida
el fisioterapeuta se adelanta a la propia presentación com- por el fisioterapeuta a la hora de valorar el «juego articular»
pleta del caso para proponer una posible hipótesis sobre una accesorio o fisiológico de la articulación al aplicar un movi-
patología específica o sobre un tipo de categoría. Por ejem- miento de traslación/rotatorio. El valor medio, el grado 3 o
plo, todos conocemos las características del patrón clínico de normal es el considerado apropiado para una articulación y
la «inflamación»: calor, dolor, tumor, rubor e impotencia movimiento dado, en unas condiciones tisulares adecuadas

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