Caballo Et Al. (2019) - IMAS

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Una nueva Intervención multidimensional para la ansiedad

social: el programa IMAS
Article in Behavioral Psychology/Psicologia Conductual · April 2019
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3 authors:
Vicente E Caballo Isabel Salazar

University of Granada FUNVECA Clinical Psychology Center
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Stefan G Hofmann
Philipps University of Marburg
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Behavioral Psychology / Psicología Conductual, Vol. 27, Nº 1, 2019, pp. 149-172
UNA NUEVA INTERVENCION MULTIDIMENSIONAL PARA

LA ANSIEDAD SOCIAL: EL PROGRAMA IMAS
Vicente E. Caballo1, Isabel C. Salazar1 y Stefan G. Hofmann2

1
Universidad de Granada (España); 2Boston University (USA)
Resumen
Se presenta un nuevo programa de tratamiento para la ansiedad social,
específicamente para el trastorno de ansiedad social (fobia social) y el trastorno de
personalidad por evitación. Su nombre, Intervención multidimensional para la
ansiedad social (IMAS), indica que gira alrededor de las cinco dimensiones que
nuestro equipo de investigación encontró trabajando en ansiedad social con 20
países durante más de 15 años, como son: 1) Interacción con desconocidos, 2)
Interacción con el sexo opuesto, 3) Expresión asertiva de molestia, desagrado o
enfado, 4) Quedar en evidencia/Hacer el ridículo, y 5) Hablar en público/Interacción
con personas de autoridad. Incorpora tanto técnicas tradicionales de la terapia
cognitivo conductual como estrategias de las terapias de tercera generación. El
programa IMAS se aplica en formato grupal a lo largo de 15 sesiones de
tratamiento de 2,5 horas cada una, más una sesión de apoyo y las sesiones de
evaluación pre/postratamiento y seguimiento. Creemos que en estos momentos
constituye el mejor programa de tratamiento para la ansiedad social y en los
próximos meses estaremos en disposición de demostrar esta afirmación.
PALABRAS CLAVE: programa IMAS, intervención multidimensional, ansiedad social,
fobia social.
Abstract
This article presents a new treatment program for social anxiety, specifically
for social anxiety disorder (social phobia) and avoidance personality disorder. Its
name, Multidimensional Intervention for Social Anxiety (MISA), indicates that it
revolves around the five dimensions that our research team found working on
social anxiety with participants from 20 countries for more than 15 years, namely
(1) Interaction with strangers, (2) Interaction with the opposite sex, (3) Assertive
expression of annoyance, disgust, or displeasure, (4) Embarrassment or criticism,
and (5) Speaking in public/interaction with persons of authority. It incorporates
both traditional techniques of cognitive behavioral therapy and strategies of third-
generation therapies. The MISA program is applied in a group format through 15
treatment sessions of 2.5 hours each, plus one booster session, and pre/post-
treatment and follow-up assessment sessions. We believe that it is currently the
best treatment program available for social anxiety and in the coming months we
will be able to substantiate this claim.
KEY WORDS: MISA Program, multidimensional intervention, social anxiety, social
phobia.
Correspondencia: Vicente E. Caballo, Facultad de Psicología, Campus de Cartuja, Universidad de

Granada, 18071 Granada (España). E-mail: [email protected]
150 CABALLO, SALAZAR Y HOFMANN
Introducción
La ansiedad social constituye un problema ampliamente extendido hoy día. Su

expresión clínica se recoge en los sistemas de clasificación con el nombre de
trastorno de ansiedad social (TAS) o fobia social. El Manual diagnóstico y estadístico
de los trastorno mentales (DSM-5) (APA, 2013) lo define como un “temor o
ansiedad intensos en una o más situaciones sociales en las que el individuo está
expuesto a la posible evaluación por parte de otras personas” (p. 202). En esta
definición, la APA incluye tres tipos de situaciones temidas por un individuo con TAS:
“las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas
desconocidas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras
personas (p. ej., dar una charla)» (p. 202). En general, el sujeto tiene que hacer algo
mientras sabe que los demás le estarán observando y, en cierta medida, evaluando
su conducta. La característica distintiva de quien tiene un TAS es el temor a ser
juzgado por los demás, es decir, temor ante la perspectiva de ser observado y
evaluado por otras personas, y, especialmente, cuando manifiesta ansiedad al llevar
a cabo ciertas actividades en presencia de los demás, lo que será embarazoso o
humillante. Esas actividades pueden incluir comer, beber, escribir, firmar, utilizar
aseos públicos, trabajar o viajar en transportes públicos, andar frente a los demás o
simplemente que le miren. Durante estas actividades la preocupación es que se den
cuenta de que está ansioso, que se ruborice, tiemble o muestre cualquier otra señal
física de ansiedad, que le vean desmayarse o que parezca enfermo, lo que puede
conducir a una evaluación negativa (Caballo, Salazar, García-López, Irurtia y Arias,
2014). Esto es claramente fobia “social”, porque los sujetos con este trastorno no
tienen dificultades cuando realizan las mismas tareas en privado. “La conducta se
deteriora sólo cuando los demás les están observando” (Barlow, 2002, p. 456). No
obstante, este temor a ser evaluado negativamente también aparece de forma
acuciada cuando interactúan (o existe la posibilidad de hacerlo) con otras personas.
En esos casos sus temores se relacionan con las ideas que temen se forme el otro
respecto a ellos. Sus anticipaciones se refieren a que los demás puedan pensar que
son incompetentes, torpes, incapaces, que no son válidos, etc.
El porcentaje de personas que sufre un TAS parece variar notablemente entre
países (p. ej., de un 0,6% en España a un 7% en los Estados Unidos) (Kessler y
Üstün, 2008), aunque es posible que el porcentaje de individuos con fobia social
esté infraestimado. Las razones expuestas por algunos autores (p. ej., Heimberg,
1990; Heimberg, Dodge y Becker, 1987) para esa infraestimación son las siguientes.
Primero, los sujetos con fobia social pueden rehuir el tratamiento debido a la idea
de que hablar abiertamente sobre sí mismos puede provocar el temor a ser
observados. Segundo, esos sujetos pueden considerar que sus problemas no se
pueden solucionar, que son tímidos de carácter (“así soy yo”) y que no podrán
cambiar (“así he sido siempre”). Tercero, los sujetos con fobia social pueden acudir
para el tratamiento por depresión, alcoholismo y otros abusos de sustancias
psicoactivas en vez de hacerlo debido a un TAS. Boyd et al. (1990) opinan que el
porcentaje tan bajo de sujetos con fobia social que reciben tratamiento podría
deberse a la evitación de los médicos o de los psicólogos como una característica
más de la evitación de las interacciones sociales en los sujetos con TAS. Otra
Intervención Multidimensional para la Ansiedad Social (programa IMAS) 151
posibilidad es que la fobia social no sea tan perturbadora como otros trastornos
psicológicos con los que puede ocurrir de forma comórbida (p. ej., trastorno de
depresión mayor, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por consumo de
sustancias) y que las personas que la padecen decidan sobrellevar sus vidas mal que
bien en vez de afrontar las dificultades que conlleva el TAS y aprender nuevas formas
más auténticas de vivir sus vidas.
Aunque a nivel de tratamiento ha habido importantes avances, disponiéndose
hoy de intervenciones claramente eficaces (Society of Clinical Psychology, APA,
Division 12, 2018), no está tan clara la evolución del TAS a nivel del concepto teórico
desde que empezó a utilizarse en el ámbito clínico (Janet, 1903, 1909) ni de su
evaluación. Así, por ejemplo, la última versión del sistema de clasificación del DSM
(DSM-5) eliminó el subtipo de fobia social generalizada (“temor a la mayoría de las
situaciones sociales”) e incluyó uno nuevo, el subtipo de fobia social de sólo
actuación (“cuando el temor se limita a hablar o actuar en público”). Creemos que
este cambio no está basado en datos empíricos e incluso desatiende a datos
aportados por estudios con población española, portuguesa y latinoamericana
(Caballo et al., 2012, 2015; Caballo, Salazar, Arias, et al., 2010; Caballo, Salazar,
Irurtia, et al., 2010; Caballo, Salazar, Nobre-Sandoval, et al., 2017; Caballo, Salazar,
Robles, Irurtia y Equipo de Investigación CISO-A México, 2016; Salazar, Caballo,
Arias y Equipo de Investigación CISO-A Chile, 2018; Salazar, Caballo, Arias y Equipo
de Investigación CISO-A Colombia, 2016), lo que constituye un retroceso en el
concepto de TAS. En estos momentos, y si hiciéramos caso al DSM-5, no habría
diferencias diagnósticas entre un sujeto que teme únicamente a un tipo de
situaciones sociales (salvo que fueran situaciones de hablar o actuar en público) y
aquél que teme a la mayoría de las situaciones sociales, cuando, a nivel clínico, las
diferencias son enormes. Además, no está claro por qué el “hablar o actuar en
público” constituye un tipo especial de situación social y no otras clases de
situaciones como pueden ser la “interacción con desconocidos” o el “temor a hacer
el ridículo”. Nuestras investigaciones sobre ansiedad social durante 15 años con más
de 50.000 participantes no clínicos y más de 1.000 pacientes en 20 países no arrojan
características especiales al tipo de situaciones que tienen que ver con hablar o
actuar en público (Caballo et al., 2012, 2015; Caballo, Salazar, Arias, et al., 2010;
Caballo, Salazar, Irurtia, et al., 2010). Dudamos que este cambio introducido en el
DSM-5 constituya algún avance en la comprensión del TAS.
Por otra parte, existe un importante solapamiento entre el diagnóstico de TAS
y el de trastorno de la personalidad por evitación (TPE). La eliminación del subtipo
generalizado en el DSM-5 (APA, 2013) no ayuda tampoco a esa diferenciación, dado
que con el término TAS se está incluyendo desde el temor a una situación social al
temor a la mayoría de las situaciones sociales y este temor generalizado es el que
caracteriza al TPE. “Parece poco lógico tener dos categorías nosológicas distintas
que muestran la misma fenomenología y responden más o menos a los mismos
tratamientos, especialmente en ausencia de datos claros sobre las diferencias en la
etiología o en el curso” (Bellack y Hersen, 1990, pp. 240-241). Tanto los individuos
con TPE como los que tienen TAS están muy preocupados por las percepciones que
los demás tengan de ellos, desean en exceso la aceptación de los demás, sufren un
deterioro laboral o social por sus temores sociales y les inquieta sobremanera que
los demás descubran sus deficiencias. Como señalaba Widiger (1992), “una persona
que satisface los criterios de la fobia social generalizada y del TPE no sufre dos
trastornos mentales comórbidos, sino simplemente un trastorno que satisface los
criterios de dos diagnósticos diferentes” (p. 341).
Otra cuestión controvertida es que en el área de la evaluación de la ansiedad
social, nuestras investigaciones han establecido cinco dimensiones básicas de la
misma: 1) Interacción con desconocidos, 2) Interacción con el sexo opuesto, 3)
Expresión asertiva de molestia, desagrado o enfado, 4) Quedar en evidencia/Hacer
el ridículo, y 5) Hablar en público/Interacción con personas de autoridad. Estas
dimensiones deberían ser consideradas siempre al evaluar ese constructo, pero que
nunca se encuentran completas en los cuestionarios que habitualmente se utilizan
para tal fin, como la “Escala de ansiedad social de Liebowitz” (Liebowitz Social
Anxiety Scale, LSAS; Liebowitz, 1987), el “Inventario de ansiedad y fobia social”
(Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI; Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989),
el “Inventario de fobia social” (Social Phobia Inventory, SPIN; Connor et al., 2000),
la “Escala de ansiedad en la interacción social” (Social Interaction Anxiety Scale,
SIAS; Mattick y Clarke, 1998), la “Escala de fobia social” (Social Phobia Scale, SPS;
Mattick y Clarke, 1998) o la “Escala breve de fobia social” (Brief Social Phobia Scale,
BSPS; Davidson et al., 1991). Así, sólo dos de esas dimensiones, Interacción con
desconocidos y Hablar en público, surgen como dimensiones consistentes en los
cuestionarios más empleados en todo el mundo (SPAI, LSAS, SPIN, SIAS, SPS y BPS).
Curiosamente, la dimensión de Interacción con el sexo opuesto no fue identificada
en la estructura factorial de ninguna esas medidas. Esto parece sorprendente, dada
la importancia de este problema en las vidas de individuos con ansiedad/fobia social.
Esos cuestionarios incluyen muy pocos ítems, si es que hay alguno, que se ocupen
de la ansiedad en la interacción social con el sexo opuesto. Por ejemplo, la SPS y el
SPIN no incluyen ningún ítem y la SIAS y la LSAS incluyen un único ítem que evalúa
este problema. El SPAI, por su parte, incluye 17 de los 96 ítems. Sin embargo, estos
17 ítems son realmente subítems agrupados en cada ítem con otros tres subítems
(miedo a los extraños, personas con autoridad, y la gente en general) para dar la
puntuación media de 17 ítems de nivel “superior”. Entendemos que esto es una
limitación del procedimiento de corrección del SPAI (Caballo, Salazar, Irurtia, et al.,
2010).
Otra dimensión que aparece con poca frecuencia en los cuestionarios
tradicionales que evalúan ansiedad social es la Expresión asertiva de molestia,
desagrado o enfado. El SPIN, el SPAI y la SPS no incluyen ningún ítem sobre este
problema y la SIAS sólo tiene un ítem. Únicamente la LSAS incluye algunos ítems
sobre asertividad. De nuevo, esto es un dato sorprendente dada la importancia de
los problemas de asertividad en la ansiedad social (Caballo, Salazar, Irurtia, et al.,
2010).
Finalmente, la dimensión de Quedar en evidencia/Hacer el ridículo suele estar
representada en exceso en los cuestionarios existentes, aunque generalmente
difieran en los nombres que le ponen a esta dimensión. A pesar de que el miedo a
ser observado es una preocupación importante entre los individuos con ansiedad
social, las medidas parecen enfatizar en exceso este tema mientras omiten otras
áreas problemáticas. Por ejemplo, la mayoría de los ítems de la SPS y del SPIN lidian
con el temor a situaciones embarazosas (Caballo, Salazar, Irurtia, et al., 2010).
Existen también ciertas situaciones sociales incluidas en la mayoría de los
instrumentos de autoinforme vistos anteriormente que puede que no se apliquen a
España y los países latinoamericanos. Por ejemplo, la situación de “beber en
público” no parece ser una preocupación típica entre las personas socialmente
ansiosas en esos países. Las personas de países latinoamericanos pasan una parte
importante de su tiempo de ocio fuera de sus hogares por la noche, sentados afuera
o en bares, bebiendo en público. Por lo tanto, beber en público rara vez es un
problema, incluso entre individuos socialmente fóbicos. Un problema mayor en esas
culturas es no tener amigos con los que participar en esta actividad. No creemos que
ítems como beber en público reflejen un comportamiento representativo de
personas socialmente ansiosas en los países de habla española y portuguesa. Se
pueden plantear preocupaciones similares con algunos otros elementos, como el
uso de baños públicos. Tenemos la impresión de que la “paruresis” (incapacidad
para orinar en un baño público) no es un problema importante en las culturas
española y latinoamericana.
Teniendo en cuenta todos los problemas anteriores, nuestro equipo desarrolló
el “Cuestionario de ansiedad social para adultos” (CASO) donde se evitan algunos
ítems poco representativos y se encuentran presentes las cinco dimensiones que
indicamos anteriormente (Caballo et al., 2012, 2015; Caballo, Salazar, Arias, et al.,
2010; Caballo, Salazar, Irurtia, et al., 2010). Los resultados obtenidos con este
cuestionario, validado en España, Portugal y la mayoría de los países de
Latinoamérica (p. ej., Caballo et al., 2012, 2015, 2016; Caballo, Salazar, Arias, et
al., 2010; Caballo, Salazar, Irurtia, et al., 2010; Caballo, Salazar, Nobre-Sandoval, et
al., 2017; Salazar et al., 2016, 2018), han constituido la base para el desarrollo de
una nueva Intervención multidimensional para la ansiedad social, el programa IMAS.
El resto del artículo lo dedicaremos a la descripción de este nuevo programa
cognitivo conductual para el tratamiento de la ansiedad social.
Desarrollo del programa de Intervención multidimensional para la

ansiedad social (IMAS)
Primeros pasos
La idea de desarrollar un nuevo programa de tratamiento para la ansiedad

social surgió a partir de los problemas encontrados a lo largo de nuestra
investigación de más de 15 años sobre la evaluación de la ansiedad social, problemas
que ya hemos descrito en el apartado anterior y sobre los que se puede profundizar
en los trabajos publicados sobre dicha investigación.
Por otra parte, aunque hay varios procedimientos cognitivo conductuales
empíricamente validados para el tratamiento del TAS (Society of Clinical Psychology,
APA, Division 12, 2018) hay determinadas controversias sobre si algunos de esas
estrategias son o no necesarias para el tratamiento eficaz del TAS, como la relajación
o el entrenamiento en habilidades sociales. Por otra parte, la irrupción de
procedimientos provenientes de las terapias de tercera generación, como la terapia
de aceptación y compromiso (ACT), la atención plena (mindfulness) o la terapia

dialéctica conductual (DBT) podrían añadir nuevas técnicas para el tratamiento del
TAS.
Teniendo en cuenta nuestra experiencia en el tratamiento de la ansiedad social
con técnicas cognitivo conductuales (p. ej., Caballo, Bas y Andrés, 1998), pensamos
utilizar esa experiencia y tratar de incorporar aquellas estrategias de las terapias de
tercera generación que pudieran ser de más utilidad para la intervención en ansiedad
social. Después de revisar en profundidad los procedimientos de la terapia de
aceptación y compromiso, de la atención plena (mindfulness) y de la terapia
dialéctica conductual y el apoyo empírico con que cuentan estos procedimientos,
consideramos de especial relevancia algunos de ellos para su aplicación en personas
con ansiedad social.
Elaboración del programa IMAS
Basándonos en los hallazgos encontrados en nuestra investigación con 20

países, colocamos como eje central del nuevo programa de tratamiento las cinco
dimensiones que definen el TAS (o fobia social). Tuvimos también en cuenta las
situaciones sociales que mejor definen cada una de las cinco dimensiones, no sólo
las que describen los ítems que componen el “Cuestionario de ansiedad social para
adultos” sino aquellas que no pudieron entrar en cada una de esas dimensiones
(factores), pero que pertenecían claramente a una dimensión determinada.
Pensamos que muchas de estas situaciones podrían servir como elementos de
exposición en las tareas para casa. Por ejemplo, la situación “Estar en una biblioteca
y que te llamen la atención para que te calles” no llegó a ser seleccionada entre los
ítems que componen la dimensión de Quedar en evidencia/Hacer el ridículo, pero
pertenecía claramente a ella (su saturación en el factor no era de las más altas, pero
siempre lo hacía en ese mismo factor). Esa situación podría ser parte de las tareas
para casa cuando se trabaje en tal dimensión. Es decir, podría constituir una
situación para atacar la vergüenza, de modo que se planifique que los pacientes
vayan a una biblioteca y hablen en voz alta hasta que les llamen la atención.
Decidimos dedicar dos sesiones a cada una de las cinco dimensiones básicas de
la ansiedad social. Pero antes de abordar esas dimensiones, pensamos que los
pacientes deberían aprender las estrategias básicas que les van a permitir abordar
las situaciones sociales desde otra perspectiva y con mucha más seguridad. Para ello,
planificamos que las cinco primeras sesiones (sin contar las de evaluación) se
dedicarían a la psicoeducación sobre la ansiedad social y, sobre todo, a aprender
estrategias para enfrentarse a las situaciones sociales de una forma distinta a como
lo habían hecho hasta ahora. Teniendo esto en cuenta, incorporamos al programa
IMAS el establecimiento de valores para la vida, la aceptación de las emociones y de
las sensaciones corporales, el actuar en dirección opuesta, la atención plena
(mindfulness) y la desvinculación (defusion en inglés) de los pensamientos.
Utilizamos el término “desvinculación” porque la gente lo entiende mucho mejor
que el anglicismo “defusión” (que es difícil incluso para los propios angloparlantes)
y refleja bastante bien el concepto que subyace. Podríamos haber utilizado la palabra
“distanciamiento”, pero nos parecía mucho más difícil de conjugar y de utilizar
correctamente. Otros autores utilizan del término descentrarse (decentering) (p. ej.,
Eftekhari, 2017) e incluso algunas perspectivas “espirituales” manejan también el
concepto de distanciarse de los pensamientos (Tolle, 1997). Este último autor
también utiliza el concepto del aquí y ahora, similar, en buena media, al concepto
de la atención plena.
Además de estas “nuevas” estrategias para el tratamiento de la ansiedad social,
mantuvimos algunas de las técnicas clásicas y que ya se han demostrado eficaces
para el TAS, como el entrenamiento en habilidades sociales (EHS) y la exposición,
además de algunos elementos provenientes de la reestructuración cognitiva (en
especial, la identificación de pensamientos disfuncionales) e incluso utilizamos la
estrategia de relajación muscular progresiva pero adaptada al propósito de atender
plenamente a las sensaciones corporales.
Elementos clave del programa
En este apartado, vamos a abordar brevemente algunos de los elementos clave

del programa IMAS (Caballo, Salazar y Garrido, 2018; Caballo, Salazar, Garrido,
Irurtia y Hofmann, 2018). Los describiremos en el orden en que se van aplicando a
lo largo del programa (figura 1).
Figura 1
Estructura general del programa de Intervención multidimensional para la ansiedad social
(IMAS)
1. Evaluación pre/postratamiento y seguimiento. El primer contacto (primera

sesión) con el posible paciente se realiza a través de la “Entrevista clínica
semiestructurada para la ansiedad social” (ECSAS; Salazar y Caballo, 2018)
incluida en el libro del terapeuta. La ECSAS está formada por 11 grandes
apartados: 1) datos generales, 2) descripción de la apariencia física del
paciente, 3) observación conductual del paciente durante la entrevista, 4)
descripción por parte del paciente de los problemas y/o dificultades actuales,
5) descripción por parte del paciente de los problemas y/o dificultades
actuales relacionados con la ansiedad social, 6) efectos de la ansiedad social

sobre el funcionamiento diario de la persona, 7) motivación para el
tratamiento, 8) descripción por parte del paciente de los objetivos y
expectativas respecto al tratamiento, 9) evaluación de la ansiedad social por
dimensiones, 10) otros problemas psicológicos o médicos, y 11)
medicamentos, alcohol y otras drogas. El objetivo principal de la entrevista es
obtener información exhaustiva del paciente y de su ansiedad social, tanto a
nivel global como de las cinco dimensiones básicas de la ansiedad social y ver
hasta qué punto dicha ansiedad produce interferencia y malestar en su vida.
Además, es una entrevista diagnóstica, ya que intenta averiguar si el paciente
cumple los criterios diagnósticos para el TAS según el DSM-5 (APA, 2013).
Una vez terminada la entrevista, el posible paciente se lleva para rellenar en
su casa una serie de cuestionarios entre los que se encuentra el “Cuestionario
de ansiedad para adultos” (CASO) (Caballo, Salazar, Irurtia, et al., 2010), el
“Cuestionario de habilidades sociales” (CHASO) (Caballo, Salazar y Equipo de
Investigación CISO-A España, 2017) (ambos incluidos en el libro del
terapeuta), así como algunos otros que tienen que ver con preocupaciones,
depresión y alcoholismo. En la segunda sesión se revisan estos cuestionarios,
se contrastan con los datos obtenidos por medio de la ECSAS y se verifica que
el paciente cumple con los criterios para el TAS.
Inmediatamente después de haber finalizado las sesiones de
tratamiento, se realizan dos sesiones más de evaluación postratamiento. La
sesión 18 se realiza en grupo y evalúa los progresos personales que han
tenido lugar en cada paciente, se evalúa también el programa IMAS y se
planifica el trabajo personal para los próximos tres meses, hasta la sesión de
apoyo. Los pacientes rellenan los mismos cuestionarios que se pasaron antes
de empezar las sesiones de tratamiento. La sesión 19 es una sesión de
evaluación individual por medio de la ECSAS para averiguar si cada paciente
sigue cumpliendo los criterios diagnósticos para el TAS (fobia social). La sesión
20 se lleva a cabo a los 3 meses de terminada la última sesión de tratamiento
(sesión 17) y consiste en una sesión de apoyo para comprobar los progresos
que pueden haber llevado a cabo en este tiempo y ayudar a solucionar las
dificultades más importantes que puedan haber tenido desde que se terminó
la intervención. Las sesiones 21 (a los seis meses) y 22 (a los 12 meses)
constituyen sesiones de seguimiento en las que, por medio de los mismos
cuestionarios utilizados en las fases de pre y postratamiento, se evalúa si se
mantienen, mejoran o empeoran los posibles beneficios obtenidos con el
programa IMAS.
2. Psicoeducación. Por medio de la psicoeducación se proporciona a los

pacientes información sobre una serie de aspectos que tienen que ver con el
TAS y las relaciones con los demás. El terapeuta realiza una presentación
clara, sencilla y sistemática de los aspectos científicos del tema que se trate
en la sesión, valiéndose de material de carácter educativo como el que
contiene el libro del paciente u otros (p. ej., vídeos, folletos, testimonios,
historietas, etc.) Asimismo, intenta que el paciente se implique de forma
activa en la comprensión e integración en su repertorio de la información que

se le presenta, por medio de ejercicios, actividades, debates y, en general, con
cualquier estrategia participativa. Se promueve la escucha activa en esta fase,
acompañada por la formulación verbal de preguntas, comentarios o ejemplos
por parte del paciente. La psicoeducación es un componente relevante del
programa en la medida que permite que el paciente contraste la información
que se le ofrece en el programa con la que él ha adquirido a través de otras
fuentes (p. ej., sus propias lecturas, testimonios de personas que también
sufren de ansiedad, búsquedas en internet, terapeutas anteriores, otros
profesionales de la salud). Hoy en día, la cantidad de información disponible
puede aumentar también la confusión del paciente y el terapeuta debe estar
preparado para clarificar sus dudas, sus preocupaciones, derribar mitos o
errores de sus conocimientos y ayudarle a comprender la información clave
que tiene una base científica.
3. Valores para la vida. La identificación de los valores propios constituye uno de

los aspectos clave planteados por el programa IMAS. Los valores, al estilo de
lo planteado por la ACT, serían las columnas en las que se apoyarían las vidas
de las personas, las bases sobre las que se cimientan sus objetivos, sus
actitudes, sus comportamientos. Los valores darían un significado coherente
y clarificador del transcurrir de la existencia de la gente, de sus principios, de
sus virtudes y de sus defectos, deberían guiar sus acciones, definir lo que son
como personas y establecer las líneas maestras con las que planificar su
futuro. Constituirían la motivación última para llevar a cabo sus acciones y
diseñar los caminos por los que han de discurrir su vida. Los valores existen
por sí mismos, se eligen libremente y se puede dar prioridad a unos sobre
otros, pero no son evaluables ni justificables. Reflejan los deseos más
profundos y personales, lo que a uno realmente le importa, y no lo que piensa
que debería hacer o conseguir. En el caso de los sujetos con TAS, los valores
ayudan especialmente a la realización de los ejercicios de exposición, al ser
cada vez más conscientes de cómo la evitación y, en general, los
comportamientos de seguridad les alejan de sus propósitos vitales.
4. Entrenamiento en aceptación. La aceptación, al estilo de lo planteado por la

ACT, significa dejar de pelear con la realidad de que las personas sufren temor
y ansiedad, lo que indica estar dispuestas a vivir los sentimientos, emociones,
sensaciones, recuerdos, o pensamientos de ansiedad como son, sin intentar
evitar o escapar de esas experiencias y de las circunstancias que pueden
haberlas provocado. Para aceptar una emoción o una sensación la gente
tiene, primero, que darse cuenta de ella y en esto se solapan la aceptación
con la atención plena. Es más, la aceptación se encuentra implícita en la
atención plena. La aceptación no se refiere a una resignación pasiva, sino que
crea un espacio para que los pacientes experimenten sus pensamientos y
emociones (y no reaccionen a ellos) en vez de recurrir a las formas
automáticas, habituales, de responder (Forsyth y Eyfert, 2016). Disposición y
aceptación significan que las personas adopten una postura amable y
cariñosa hacia ellas mismas, su historia, de modo que les resulte más fácil ser
conscientes de sus propias vivencias, del mismo modo que sujetarían un
objeto frágil en las manos mientras lo contemplan de cerca y
desapasionadamente (Hayes y Smith, 2005).
5. Entrenamiento en atención plena (“mindfulness”). El entrenamiento en

atención plena consiste en enseñar al paciente a dirigir y centrar su atención
en la experiencia que se vive en el presente, para vivirla de forma plena,
consciente, sin juzgar y con aceptación. La atención plena implica aprender a
observar, describir, participar activamente en sus experiencias de vida sin
juzgarlas y centrándose por completo en ellas. En realidad, podríamos decir
que existen dos tipos de atención plena:
a. Aquella que favorece la concentración, centrando la atención en un lugar
u objeto específicos.
b. Aquella que implica un darse cuenta pleno, sin juicios, de las experiencias
internas y externas.
Ambas clases de atención plena se retroalimentan y ambas son
empleadas en nuestro programa. Así, se enseña a los pacientes a observar
tanto los estímulos o acontecimientos externos, o sea, sonidos, vistas, olores,
como los internos, o sea, sensaciones y emociones. De este modo, los
pacientes aprenden a centrar la atención en aspectos específicos del
ambiente, tanto interno como externo, sin los juicios y las evaluaciones
producidos por el lenguaje (Stoddard y Afari, 2014). En el caso de los
pacientes con TAS, trabajamos especialmente en aprender a atender
plenamente a los aspectos relevantes de las situaciones sociales.
6. Desvinculación de los pensamientos disfuncionales. Parece claro que los

pensamientos de la gente tienen un impacto muy importante sobre su
comportamiento y en cómo se siente. Las personas invierten gran cantidad
de tiempo, esfuerzo y energía en responder ante ellos. Es posible que se
hayan pasado (y se pasen actualmente) una buena parte de su vida luchando
contra pensamientos que les causan malestar. Quienes sufren un TAS se
cuentan atrapados por sus anticipaciones negativas sobre los eventos
sociales, por los pensamientos automáticos negativos durante la situación y
por sus rumiaciones sobre su actuación cuando han pasado por la situación
temida. La estrategia de la desvinculación anima al paciente a ser un
observador externo de los propios pensamientos, contemplándolos desde
fuera y no mirando desde ellos. Así, se considera a los pensamientos como lo
que son, una sucesión de palabras e imágenes, y de esta forma se les tiene
en cuenta en términos de su funcionalidad en vez de lo que significan, es
decir, hasta qué punto son útiles en vez de si son verdaderos. Cuando los
pensamientos son sobre uno mismo, la desvinculación puede ayudar a
distinguir entre la persona que tiene el pensamiento (el verdadero yo) y las
categorías verbales que ella se aplica a sí misma a través del pensamiento (el
otro yo). En este caso, no se trata de luchar contra los pensamientos, sino de
aceptarlos como entidades diferenciadas y distanciadas de lo que es en sí la
persona. Este procedimiento es similar al que se lleva a cabo en la ACT (Hayes

y Smith, 2005; Hayes, Strosahl y Wilson, 2012), aunque en el programa IMAS
la aplicación de la desvinculación está precedida por la identificación de
pensamientos disfuncionales, al estilo de lo que hace la reestructuración
cognitiva tradicional de la terapia cognitivo conductual (TCC). Aunque
cuando los pacientes empiezan a identificar los pensamientos disfuncionales
se continúa hasta el cuestionamiento de los mismos y se discuten las razones
por las que son disfuncionales, no se llega al cambio de esos pensamientos
por otros más funcionales, sino que se pasa a la aplicación de la
desvinculación. Este procedimiento es esencial en el programa IMAS, aunque
la desvinculación no es una característica exclusiva de la ACT. Otros muchos
autores, desde otras perspectivas, algunas incluso de orientación mística,
hablan de la utilidad de este distanciamiento de los pensamientos propios.
Así, por ejemplo, Eckhart Tolle, un “maestro espiritual” sin estudios formales
en Psicología, considerado por algunos como el autor espiritual más popular
en los Estados Unidos y por otros como la persona más influyente del mundo
a nivel espiritual (sorprendente, ¿cierto?), dice que la mente es un
instrumento soberbio si se usa correctamente. Sin embargo, si se usa de
forma inapropiada, se vuelve muy destructiva. “Para decirlo con más
precisión, no se trata tanto de que uses la mente equivocadamente, por lo
general no la usas en absoluto sino que ella te usa a ti. Ése es el problema.
Crees que tú eres tu mente. Ese es el engaño. El instrumento se ha apoderado
de ti” (Tolle, 1997). Más recientemente, y desde investigaciones empíricas, se
habla también de “descentrarse” como el proceso de observar los propios
pensamientos desde una distancia impuesta por uno mismo (es decir, en
tercera persona) y sin juzgarlos (Eftekhari, 2017).
7. El entrenamiento en habilidades sociales. El entrenamiento en habilidades

sociales (EHS) permite la representación de determinadas situaciones sociales
en un contexto controlado con el fin de aprender y practicar algunos
comportamientos sociales que luego el paciente podrá poner en marcha en
su vida cotidiana. Estas habilidades podrían estar en los repertorios de los
pacientes con TAS, pero tras años de evitación y desuso de dichas habilidades
necesitan volver a confiar en su capacidad para ponerlas en marcha, por lo
que éste componente resulta esencial. Para ello utilizamos el ensayo de
conducta y en la representación de papeles tenemos en cuenta buena parte
de lo que hemos visto en los puntos anteriores, como la atención plena, la
aceptación y la desvinculación de los pensamientos. Los pasos del nuevo
ensayo de conducta quedarían descritos, en su formato breve, de la siguiente
manera:
a. Representación de la escena original por parte del paciente.
b. Identificación de las posibles cogniciones disfuncionales.
c. Identificación de las emociones y las sensaciones físicas experimentadas
que influyen negativamente en la conducta de quien está representando
la situación.
d. Identificación de los derechos humanos asertivos implicados en la

situación.
e. Identificación de un objetivo adecuado para la respuesta del paciente.
f. Sugerencias de los otros miembros del grupo y del terapeuta sobre la
posible respuesta.
g. Representación por parte del paciente de la respuesta elegida utilizando
la desvinculación de los pensamientos, la aceptación de las sensaciones y
emociones y la atención plena a los aspectos relevantes de la situación.
h. Evaluación de la eficacia de la respuesta, por parte del paciente, primero,
y luego por el grupo y el terapeuta.
i. Repetir f, g y h hasta alcanzar la conducta apropiada.
8. Exposición. La exposición es un elemento esencial para abordar la ansiedad

social. Con esta técnica se trata de lograr que el paciente se enfrente a las
situaciones sociales temidas, una vez se haya trabajado en las competencias
básicas para llevar a cabo conductas sociales adecuadas, la atención plena a
los aspectos relevantes de la situación, la desvinculación de los pensamientos
productores de ansiedad y la aceptación de las sensaciones y emociones. La
exposición tiene lugar tanto durante la sesión, en forma de ensayos de
conducta, como entre sesiones, por medio de las tareas para casa, y puede
ser por medio de la imaginación, en situaciones simuladas o directamente en
situaciones reales. Puede graduarse en pasos cada vez más complejos o
exponerse, directamente, a la situación más temida. Al igual que en las fobias
específicas, la exposición suele ser una estrategia necesaria en el tratamiento
de la fobia o ansiedad social, pero, a diferencia de esas fobias, no suele ser
suficiente. Para algunos pacientes, la propia exposición ante el grupo de
tratamiento puede formar parte de los temores a superar. La desvinculación
de los pensamientos, la aceptación de las sensaciones y emociones y la
atención plena a la situación (y el comportamiento) pueden ayudar, de forma
notable, a la exposición de los pacientes.
9. Tareas para casa. Las tareas para casa son actividades o ejercicios que el
paciente tiene que realizar en su vida diaria, entre sesión y sesión, con el fin
de generalizar a la vida real lo que ha aprendido en la clínica. Las tareas para
casa son una parte esencial del programa IMAS y el éxito del mismo depende,
en gran medida, de las actividades que realice el paciente cuando no está con
el terapeuta. Normalmente, cada sesión del programa empieza y termina con
una discusión sobre las tareas para casa, que son diseñadas específicamente
para alcanzar los objetivos de la terapia. Conforme el programa va
avanzando, una parte de cada sesión se dedica a preparar a los pacientes para
las próximas tareas para casa y la dificultad de las tareas se aumenta
gradualmente conforme progresa el tratamiento. Hay que tener en cuenta
que con respecto a las tareas para casa:
a. Algunas de ellas se elaboran y acuerdan con los pacientes, mientras que
otras muchas se encuentran especificadas en el libro del paciente.
b. Las instrucciones para su realización deben ser detalladas, de la misma

forma que se encuentran en el libro del paciente. Hay que asegurarse de
que los pacientes las entienden.
c. Las tareas deberían tener una elevada probabilidad de éxito,
especialmente las tareas iniciales. Los éxitos pueden mejorar en gran
medida la motivación y la implicación de los pacientes en el tratamiento.
Formato grupal versus individual para el programa IMAS
El formato elegido por el programa IMAS es grupal, debido a las ventajas que
este formato tiene cuando tratamos con problemas de interacción social, entre las
que se encuentran las siguientes:
a. El grupo ofrece una situación social ya establecida en la que los participantes que
siguen el programa pueden practicar con las demás personas. Un grupo
proporciona diferentes tipos de personas necesarias para crear las
representaciones de papeles y para proporcionar un mayor rango de
retroalimentación.
b. El grupo procura a sus miembros una serie de personas a quienes conocer y con
quienes practicar lo que acaban de aprender en la sesión clínica. Además, ofrece
un contexto de apoyo en donde los pacientes, al encontrarse en un grupo de
personas con una posición similar a la suya, se sienten identificados y menos
intimidados.
c. Las situaciones sociales que se representan en el grupo tienen la ventaja de ser
reales en vez de simuladas, como suele suceder en las sesiones individuales, y las
oportunidades de que la nueva conducta se generalice a otras situaciones
sociales aumentan.
d. El formato grupal hace un uso más económico del tiempo del terapeuta, lo que
permite también un menor gasto de dinero por parte del paciente.
No obstante, el programa IMAS podría aplicarse también en formato individual,
únicamente adaptando los ejercicios de las sesiones a este formato. Además, esta
modalidad de formato puede ser la única aceptable cuando el paciente tiene una
ansiedad excesiva y le sería muy difícil adaptarse al grupo. Para este tipo de personas
sería útil comenzar el entrenamiento de forma individual y, una vez que ha
disminuido el nivel de ansiedad, introducirles en el formato grupal. En otras
ocasiones, puede que no haya suficientes pacientes para formar un grupo, de modo
que es necesario el entrenamiento individual. En cualquier caso, sea al formato
individual o grupal, el sujeto participante necesita disponer del libro del paciente, ya
que tendrá que seguir muchos de los ejercicios por dicho libro, rellenar tareas para
casa que se incluyen en él y adquirir información adicional sobre asuntos que se
abordan en la terapia, pero sobre los que no da tiempo de extenderse durante la
misma. Igual de indispensable resulta el libro del terapeuta para el psicólogo que
conducirá el grupo. Esto tiene la ventaja de proporcionarle una guía estructurada
sesión a sesión, paso a paso, incluyendo todos los materiales que necesita para llevar
a cabo el grupo desde la primera sesión hasta la última. La publicación del programa
tanto para los pacientes como el terapeuta, permite un mayor control sobre el
desarrollo del programa y una aplicación más uniforme que si nos basáramos en
cursos o en la palabra hablada.
El tamaño de los grupos puede variar, aunque un formato grupal adecuado se
encontraría entre los seis y los ocho miembros. Es conveniente que el grupo incluya
una distribución equilibrada de pacientes de ambos sexos. Con respecto a la edad
de los participantes, no hay restricciones respecto al límite superior, pero deben
tener de 18 años en adelante. Es probable que la composición del grupo con
respecto a esta variable dependa de la disposición de los pacientes que accedan al
grupo de intervención.
Descripción de las sesiones
El programa IMAS consta de 15 sesiones de tratamiento, de 2,5 horas cada

una, una vez a la semana. Además, a estas sesiones hay que añadir dos sesiones
iniciales de evaluación y selección de pacientes (pretratamiento), con el objetivo de
que éstos cumplan los criterios del TAS o fobia social y no tengan algún trastorno
comórbido grave, como un trastorno psicótico, un trastorno bipolar, un trastorno
límite de la personalidad o un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas. Una
vez terminado el programa, tienen lugar dos sesiones más de evaluación
postratamiento, similares a las que tuvieron lugar en la fase de pretratamiento, es
decir, la ECSAS y aplicación de los cuestionarios. A los tres meses se celebra una
sesión de apoyo, con el fin de reforzar los progresos, aclarar dudas y ayudar en las
dificultades. Finalmente, a los 6 y a los 12 meses hay nuevas sesiones de evaluación
por medio de los mismos cuestionarios aplicados en las fases pre/postratamiento.
De las 15 sesiones de tratamiento, las cinco primeras se dedican al aprendizaje
de las estrategias centrales del programa que constituirán la base para abordar las
diferentes clases de situaciones sociales. Es decir, en esas primeras sesiones se dará
a los pacientes información clara y sistemática sobre el TAS, su impacto en la vida
de las personas que lo padecen (algo que los pacientes suelen reconocer en sí
mismos), y se les plantea la opción que tienen con el programa IMAS de abordar de
una vez, de forma sistemática y eficaz, el problema de ansiedad social que tanto
deterioro produce en sus vidas. En estas primeras sesiones se practican diferentes
ejercicios para el aprendizaje de las estrategias básicas señaladas anteriormente.
Algunos son los siguientes:
1. Identificación de valores para la vida. Es uno de los primeros asuntos que se
enseña a los pacientes. Tenemos incluso un “Cuestionario de valores para la
vida” (incluido en el libro del paciente) que los participantes rellenan en su casa
después de la primera sesión de tratamiento.
2. Aceptación de las sensaciones corporales. Se practican una serie de ejercicios
para que los pacientes aprendan a darse cuenta de toda una serie de
sensaciones corporales sin que hagan nada por cambiarlas. Les va a servir para
aceptar sus síntomas de ansiedad cuando se produzcan en las situaciones que
temen y centrarse en aspectos más relevantes y de más utilidad para funcionar
adecuadamente en la situación.
3. Atención plena (mindfulness). La atención plena es una de las estrategias clave
en la aplicación del programa IMAS. Acompañada de la desvinculación se utiliza
para abordar las situaciones sociales temidas desde una perspectiva diferente.
Los pacientes ya no se acercan a esas situaciones prestando atención a sus
pensamientos, sino haciéndolo a los elementos presentes en la situación social.
4. Desvinculación de pensamientos. La desvinculación es otro de los
procedimientos esenciales del programa. Convertir a los pacientes en
observadores de sus pensamientos, hacer que se distancien de ellos, es un
aspecto clave de la intervención. Junto con la atención plena ayuda a que los
pacientes aborden las situaciones sociales desde una perspectiva diferente y con
una mayor seguridad en sí mismos.
5. Entrenamiento en habilidades sociales (EHS). Esta estrategia, utilizada desde los
años 70 como parte de la TCC, ha demostrado ser eficaz para el tratamiento
del TAS (fobia social). Las habilidades sociales y la ansiedad son dos áreas con
una estrecha relación (p. ej., Caballo, Salazar y CISO-A España, 2018) y el
aumento de las primeras suele reducir la segunda. En el programa IMAS, al
ensayo de conducta del EHS le añadimos la aceptación, la atención plena y la
desvinculación de los pensamientos, de modo que el paciente se sienta más
confiado y con más estrategias cuando se exponga a las situaciones sociales
temidas de la vida real (tareas para casa).
6. Exposición. Este procedimiento es otra de las técnicas de tratamiento clásicas de
la TCC y también ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del TAS. En el
programa IMAS, la exposición se ve reforzada por todas las estrategias
anteriores, con lo que la posibilidad de que sea eficaz aumenta notablemente.
Entrenamiento con base en las cinco dimensiones de la ansiedad social
A partir de la octava sesión del programa (la sexta de tratamiento) se empiezan

a abordar las dimensiones básicas de la ansiedad social. Se dedican dos sesiones a
cada una de dichas dimensiones. El orden y el contenido básico de las 10 sesiones
dedicadas a esas dimensiones son los siguientes:
1. DIMENSIÓN 1. INTERACCIÓN CON DESCONOCIDOS (sesiones 8 y 9). En esta dimensión
se ofrece información sobre la iniciación, mantenimiento y terminación de
conversaciones para afrontar la interacción con personas desconocidas o poco
conocidas. Estas cuestiones también son muy útiles para cuando se quiere
retomar la interacción con personas que antes formaban parte del entorno
habitual del paciente con TAS y con quienes ha perdido el contacto debido al
trastorno. Constituye una de las habilidades más básicas y, por ello, es la primera
dimensión con la que comienza el programa. Con ella se abordan los temores
relacionados con parecer poco interesante, aburrido, torpe, ocasionar molestias
o incomodidad al otro, o que los demás se lleven una impresión negativa de
uno. La literatura sobre habilidades sociales incluye numerosas ayudas para
manejar de forma adecuada las interacciones sociales, desde su inicio hasta su
finalización. Por ejemplo, tenemos toda una serie de técnicas que ayudan al
mantenimiento de conversaciones, tales como: a) preguntas con final abierto,
b) la libre información, c) las autorrevelaciones, d) la escucha activa, o e) el
control de los silencios. Asimismo, es esencial el trabajo con los
comportamientos no verbales implicados en tales interacciones. Se ayuda
igualmente a los pacientes a que piensen en posibles lugares y actividades para

conocer gente, incluyendo las nuevas tecnologías (p. ej., redes sociales), así
como en actividades que los amigos hacen juntos. En la sesión 8 se introduce el
ensayo de conducta, en este caso de la interacción con desconocidos. Se utiliza
por primera vez también la “Hoja de autorregistro multimodal para la
exposición”, autorregistro que se utilizará ampliamente a lo largo de las
siguientes sesiones. Ni que decir tiene que se sigue practicando y refinando las
habilidades de la atención plena y la desvinculación de los pensamientos.
2. DIMENSIÓN 2. INTERACCIÓN CON EL SEXO OPUESTO (sesiones 10 y 11). Este tipo de
dimensión se puede considerar a nivel más amplio como “interacción con
personas que me atraen”. Esta dimensión comparte con la anterior las
habilidades de iniciar, mantener y terminar interacciones con personas que nos
atraen, por lo que las habilidades practicadas en estas dos sesiones son de gran
utilidad para esta dimensión. Hay que tener en cuenta que en esta dimensión
también se comparten los temores de resultar poco atractivo o interesante para
la otra persona, parecer aburridos, torpes o estúpidos, que nos rechacen, que
las cosas no salgan como esperábamos, o quedar en evidencia de que nos gusta
(y nosotros a la otra persona no) o de que estamos nerviosos. Se sigue
planteando situaciones para conocer gente que nos atraiga, incluyendo las
redes sociales. Aparte de esas habilidades, se practican también las clases de
respuesta de hacer y aceptar cumplidos y la de expresar amor, agrado y afecto.
Se insiste un poco más en el ensayo de conducta de situaciones que les resultan
difíciles a los pacientes, incorporando siempre las estrategias de la aceptación
de las sensaciones corporales, la atención plena a la situación y la desvinculación
de los pensamientos disfuncionales.
3. DIMENSIÓN 3. EXPRESIÓN ASERTIVA DE MOLESTIA, DESAGRADO O ENFADO (sesiones 12 y
13). Esta dimensión se desenvuelve en el terreno de la asertividad. Se centra en
clases de conducta como la expresión se sentimientos negativos, la petición de
cambio de conducta del otro y la habilidad para hacer y rechazar peticiones.
Esta dimensión es sin duda una de las cuestiones fundamentales relacionadas
con la ansiedad social según nuestras investigaciones, y por ello se trabaja con
los temores a la desaprobación, el enfado, el rechazo o el abandono por parte
de los demás, que la otra persona se ofenda, que se dañe la relación, que
piensen que «no soy una buena persona» o que «no soy tan majo» (que le
critiquen), o el hacer algo que no quisiera que le hicieran a ella misma. Entre las
técnicas que se practican dentro de esta dimensión se encuentran la utilización
de mensajes en primera persona y el guión DEEC (Bower y Bower 1976),
ayudándole a los pacientes a situarse en el mismo nivel que las otras personas
en cuanto a sus derechos asertivos. Por esta misma razón, entrenamos las
técnicas para la defensa de los propios derechos, como el disco rayado y el
banco de niebla. Aparte de seguir entrenando a los pacientes en aceptación de
las sensaciones corporales, la atención plena y la desvinculación de los
pensamientos, se introduce en la sesión 12 la “actuación en dirección opuesta”,
una estrategia proveniente de la terapia dialéctica conductual (Linehan, 2015).
4. DIMENSIÓN 4. QUEDAR EN EVIDENCIA/HACER EL RIDÍCULO (sesiones 14 y 15). Las
situaciones incluidas en esta dimensión son especialmente temidas por las
personas con una elevada ansiedad social. De hecho, el temor a la evaluación

negativa por parte de los demás es uno de los miedos centrales, tal vez la
esencia, del TAS. Este temor suele incluir conceptos como hacer el ridículo, pasar
vergüenza o ser humillado y por eso se aborda la idea de “querer agradar a
todo el mundo”. El temor a quedar en evidencia o hacer el ridículo puede ser
uno de los grandes obstáculos a la hora de conocer gente, de realizar actividades
o trabajos que podrían ser altamente reforzantes para una persona. Ejercicios
que se llevan a cabo en estas sesiones, como parte del afrontamiento del temor
a quedar en evidencia, implicarían el llevar a cabo comportamientos ridículos y
que el resto del grupo los observe mientras lo hacen. Por otra parte, en esta
dimensión se incluyen estrategias para el afrontamiento de las críticas. Garner
(1981) plantea abordar la crítica de una forma constructiva siguiendo dos pasos:
1) pedir detalles y 2) estar de acuerdo con la crítica. Este segundo punto plantea
dos opciones: a) estar de acuerdo con la verdad, y b) estar de acuerdo con el
derecho del crítico a una opinión. Se utilizan técnicas específicas como la
aserción negativa, la interrogación negativa y la separación de temas. Además,
se sigue trabajando en estas sesiones con el repaso de valores para la vida y por
el fortalecimiento de las estrategias de atención plena, aceptación de las
sensaciones de hacer el ridículo y la desvinculación de los pensamientos.
5. DIMENSIÓN 5. HABLAR EN PÚBLICO/INTERACCIÓN CON PERSONAS DE AUTORIDAD (sesiones
16 y 17). Las dos últimas sesiones del programa IMAS se dedican a que las
personas pierdan el temor a hablar en público y a relacionarse con personas de
autoridad. Los temores de las personas con ansiedad social se relacionan con
parecer incompetentes, equivocarse, decir o hacer cosas poco interesantes o
que no gusten a los demás, que se den cuenta de que están muy nerviosos (por
los síntomas físicos), dar una mala imagen o que los demás se lleven una
impresión negativa de ellos, y con sentirse decepcionado consigo mismo (por
«no hacerlo como “debería” -en contenido y forma-»). Aunque el “hablar en
público” forma parte del único subtipo del TAS que diagnóstica el sistema
nosológico del DSM-5 (APA, 2013), no creemos que esta dimensión presente
retos especiales diferentes a las otras dimensiones de la ansiedad social
abordadas anteriormente. Esta quinta dimensión tiene ciertas connotaciones de
quedar en evidencia, por lo que las sesiones anteriores dedicadas a la cuarta
dimensión pueden facilitar el afrontamiento de los temores relacionados con el
hablar en público. Ejercicios llevados a cabo en estas dos últimas sesiones
incluyen la presentación de una exposición ante el resto del grupo, teniendo en
cuenta los componentes verbales y no verbales que ello implica. No se trata de
formar oradores experimentados, pero sí que las personas pierdan el miedo a
hablar ante un grupo y, como generalización y tarea para casa, a un grupo más
numeroso. En estas dos últimas sesiones se sigue practicando el afianzamiento
de los valores personales, la atención plena a las situaciones sociales, la
aceptación de las sensaciones corporales y la desvinculación de los
pensamientos disfuncionales. Como comentamos ya anteriormente, el
desarrollo del programa de Intervención multidimensional para la ansiedad
social (IMAS) gira alrededor de las cinco dimensiones encontradas
empíricamente a los largo de los más de 15 años de investigación sobre la
ansiedad social. Pero consideramos que no solamente estas cinco dimensiones

caracterizan al programa, sino también la incorporación tanto de estrategias
cognitivo conductuales clásicas como de tercera generación. Creemos que el
programa IMAS constituye una intervención poderosa para el tratamiento de
problemas de ansiedad social, pero la creencia no es suficiente cuando estamos
hablando de psicología científica. Tenemos que comprobar empíricamente que
el programa es eficaz y para eso debe aplicarse con personas que cumplan los
criterios diagnósticos de un TAS (fobia social). Y eso es precisamente lo que
estamos llevando a cabo en diferentes lugares.
Aplicación del programa en España y Latinoamérica
El programa está ideado para su aplicación en España, Portugal y todos los

países de Iberoamérica, lo que no quiere decir que no se pueda aplicar en otros
países del mundo. No obstante, la versión actual del programa y la que está en
prensa (en portugués) hace que el ámbito de Iberoamérica sea propicio para la
aplicación actual del programa. Además, la ventaja de que compartamos un mismo
idioma, que haya muchos elementos culturales comunes, que el programa esté
manualizado, que haya un libro del terapeuta y otro del paciente, permite que la
intervención pueda ser seguida con bastante fidelidad por terapeutas y pacientes de
diversos países de habla española y portuguesa. Actualmente estamos preparando
la aplicación del programa IMAS en varios países. Nuestros primeros contactos
parecen ir por buen camino, teniendo en cuenta que la aplicación del programa
implica la adquisición del libro del paciente por parte de las personas que van a
seguir el tratamiento grupal y que son enviados eficientemente desde España por la
Editorial Pirámide. Adicionalmente, las pruebas para la evaluación
pre/postratamiento y seguimiento se envían también por correo-e para una mayor
uniformidad a la hora de la evaluación, se revisan por los terapeutas que van a
intervenir por si tuvieran que adaptar algún término a la idiosincrasia del país y se
planifica conjuntamente el inicio de los grupos. El programa IMAS es una de las
escasas intervenciones desarrolladas a partir de los trabajos empíricos con
numerosos países de habla española y portuguesa y que puede aplicarse no sólo en
Latinoamérica sino en cualquier región del mundo.
Discusión
El objetivo de este trabajo era presentar las características de una nueva

Intervención multidimensional para la ansiedad social, el programa IMAS. El
programa IMAS ofrece a quienes sufren de este trastorno la posibilidad de afrontar
de un modo distinto los temores centrales de este trastorno y tener una vida más
auténtica al enseñarles a no evitar las situaciones sociales y por el contrario
involucrarse activamente en sus experiencias vitales. Para esto, el programa IMAS
propone trabajar desde la identificación de sus valores más profundos, pasando por
el distanciamiento de los pensamientos que les hacen infelices hasta la vivencia plena
de las experiencias de la vida (incluidas las manifestaciones físicas y subjetivas de sus
emociones).
Hasta hoy día se ha considerado que la terapia de elección para el tratamiento

del TAS es la terapia cognitivo conductual (TCC), habiéndose obtenido pruebas
empíricas de la eficacia de técnicas como la exposición, la reestructuración cognitiva,
la relajación y el entrenamiento en habilidades sociales (Society of Clinical
Psychology, APA, Division 12, 2018). Por su parte, la terapia de aceptación y
compromiso (ACT), incluida dentro de la orientación cognitivo conductual, va
acumulando pruebas de que es igualmente una opción válida para el tratamiento
del TAS (García-Pérez y Valdivia-Salas, 2018). Estos autores analizaron ocho estudios
(publicados entre 2005 y 2016) que utilizaron la ACT para el tratamiento del TAS y
encontraron que, en los cinco estudios que compararon la ACT con la TCC, sus
resultados eran igual de eficaces. Pero, ¿qué sucedería si combináramos estrategias
de la TCC con procedimientos de la ACT en un nuevo programa? ¿Sería éste igual
de eficaz que la aplicación de la TCC o de la ACT por separado?
El programa IMAS constituye un nuevo programa que incorpora tanto técnicas
de la TCC tradicional como estrategias de las terapias de tercera generación,
especialmente, aunque no exclusivamente, de la terapia de aceptación y
compromiso. Se dirige a personas con un TAS o fobia social, un trastorno de la
personalidad por evitación o simplemente con ansiedad social acusada en
situaciones que son importantes en la vida de las personas. Aunque el programa no
ha inventado ninguna técnica de tratamiento, y a estas alturas es difícil que alguna
intervención plantee una estrategia realmente nueva, sí ha propuesto un programa
novedoso, basado en hallazgos obtenidos por nuestras propias investigaciones, que
ha incorporado, en un paquete compacto y sistemático, estrategias cognitivo
conductuales clásicas y recientes. ¿Por qué creemos que el programa IMAS puede
ser tanto o más eficaz que la TCC y la ACT por separado? Seguidamente lo
discutimos.
En primer lugar, la incorporación de la educación en valores para la vida,
proveniente de la ACT, que constituirían la motivación última para que las personas
lleven a cabo sus acciones y diseñen los caminos por los que han de discurrir sus
vidas. Los obstáculos y las dificultades que los sujetos con ansiedad social encuentren
en su nuevo camino para superar su problema pueden suavizarse si tienen unos
valores que dirigen sus vidas y que están por encima de los resultados de sus
comportamientos a corto y medio plazo.
En segundo lugar, constituyendo uno de los puntos que más discusión puede
atraer, es si es más adecuada la reestructuración cognitiva, tipo Beck o Ellis, que la
desvinculación de los pensamientos, tipo ACT. Una primera fase, la identificación de
pensamientos disfuncionales, parece que podría ser común a ambas e incluso
también el cuestionarse la disfuncionalidad de dichos pensamientos. Lo que les
diferencia es lo que viene después. ¿Hay que reemplazar pensamientos negativos
por otros más racionales o ajustados a la realidad, con todo el proceso de debate
que ello lleva? Lo que hemos encontrado en investigaciones previas (Caballo y Buela,
1989) así como en una revisión de la literatura sobre el tema (Caballo, 1997) es que
el comportamiento socialmente adecuado está caracterizado por la ausencia de
autoverbalizaciones negativas, pero no necesariamente por la presencia de
autoverbalizaciones positivas. Tal vez todo el proceso que implica un ejercicio de
reestructuración cognitiva para cambiar pensamientos negativos por pensamientos
racionales sea innecesario. En lo que hay que trabajar es en distanciarse de los

pensamientos negativos. La insistencia en debatir este tipo de pensamientos, buscar
alternativas más racionales y sustituirlos por esas alternativas supone mucho tiempo
y energía, que quizás sería mejor emplear esos esfuerzos en desvincularse
(distanciarse) de dichos pensamientos. Si estos pensamientos no ayudan, si son
disfuncionales, el seguir insistiendo en ellos, aunque sea para cambiarlos, hace que
las personas con ansiedad social sigan en contacto continuamente con
pensamientos que les amargan la vida. Adicionalmente, con la práctica de la
desvinculación sucederá que las personas comprenderán que sus pensamientos son
eventos pasajeros, con un principio y un final, y que no se mantendrán, siempre y
cuando no se les convierta en el centro de sus vidas. Normalmente, lo que sucede a
las personas con TAS es que están tan centrados en tales pensamientos que no
pueden ver nada más allá de ellos y, por tanto, sus emociones (ansiedad, agobio,
vergüenza, nerviosismo) en las situaciones sociales no dejan de sucederse, con lo
que difícilmente actuarán de forma adecuada.
En tercer lugar, la atención plena (mindfulness) puede ser de gran utilidad para
ayudar en el proceso de desvinculación de los pensamientos disfuncionales. Si
conseguimos que las personas con ansiedad social se distancien de esos
pensamientos, algo tendrán que hacer una vez que se han desvinculado de ellos. Y
lo que pueden hacer es prestar atención plena a lo que tienen delante de sus ojos,
a la situación social que están viviendo, a los comportamientos de las otras personas
inmersas en la situación. Esto no sólo les ayuda a distanciarse de sus pensamientos
disfuncionales, sino que les ayuda a vivir con más intensidad y realismo la situación,
atendiendo a las señales exteriores que les proporcionarán información para actuar
de una manera más apropiada socialmente. Atender plenamente al momento
presente, a la situación social que tienen delante, utilizando sus habilidades para
observar y describir (dejando de lado esa “mente enjuiciadora” que han cultivado
durante años), implica dedicarse menos a realizar anticipaciones (negativas) y a tener
rumiaciones (para “machacarse”) sobre los eventos pasados.
En cuarto lugar, la aceptación de las sensaciones corporales propias de la
ansiedad social puede ayudar a los sujetos con este problema a no asustarse y no
reaccionar negativamente a sus síntomas internos cuando sienten ansiedad.
Generalmente las personas con TAS interpretan sus síntomas como una muestra de
su incompetencia para manejarse apropiadamente en las situaciones sociales y ello
aumenta la intensidad de sus emociones con la consecuente necesidad de tener que
huir de las situaciones. Las palpitaciones, los temblores, el ruborizarse, la tensión
muscular, las molestias estomacales o la hiperventilación son todos síntomas típicos
de la ansiedad social. Al entrenar a los pacientes en el reconocimiento y la aceptación
de sus sensaciones corporales con ejercicios de exposición, aprenden a aceptarlas
como respuestas físicas normales (cuya presencia es esperable e incluso necesaria
para ofrecer una respuesta adecuada a una situación) y les ayudará a que presten
más atención a lo que sucede en el exterior (y utilicen la atención plena) que a lo
que sucede en su interior.
En quinto lugar, el entrenamiento en habilidades sociales (EHS), empleado
habitualmente por la TCC, se ve modificado de forma importante cuando se practica
en la sesión de terapia (y luego se generaliza a la vida real como tarea para casa). Al
ensayo de conducta propio de dicho entrenamiento se incorpora la aceptación de

las sensaciones corporales, la atención plena y la desvinculación de los
pensamientos. Este planteamiento le da una perspectiva muy diferente a la forma
en que el ensayo de conducta se llevaba a cabo en el EHS tradicional. Abordar dicho
ensayo aceptando las posibles sensaciones de ansiedad que se pueden producir en
ese momento, distanciándose de los pensamientos disfuncionales que con
seguridad van a aparecer en la mente de la persona que va a realizar el ensayo de
conducta y atendiendo plenamente al comportamiento que va a ensayar, constituye
una perspectiva muy diferente, aunque la situación a ensayar sea la misma. Este
nuevo tipo de ensayo de conducta en las sesiones de terapia les va a proporcionar
estrategias muy potentes a la hora de aplicar lo que han aprendido en la clínica a la
vida real, ofreciéndoles una alternativa muy distinta a cómo los pacientes lo venían
haciendo hasta ahora o, mejor dicho, a cómo los pacientes solían evitar las
situaciones sociales. Armados con esas nuevas estrategias, la posibilidad de un
resultado negativo disminuye notablemente. Las nuevas estrategias les
proporcionan suficiente seguridad para afrontar las situaciones sociales con mayor
eficacia.
Finalmente, el programa IMAS mantiene la exposición en la vida real como una
estrategia básica para superar la ansiedad social. Pero la exposición está
acompañada ahora, al igual que sucedía con el ensayo de conducta, por la
aceptación, la atención plena y la desvinculación. Exponerse ahora es mucho menos
aversivo. El distanciarse de los pensamientos disfuncionales y el atender plenamente
a la situación a la que se exponen proporciona una perspectiva muy distinta a la
persona con ansiedad social. Ahora van a estar atendiendo a todos los estímulos
ambientales (incluyendo los comportamientos de las otras personas presentes en la
situación), no reaccionarán como lo hacían habitualmente ante sus sensaciones
físicas, mientras que al mismo tiempo se desvinculan de sus pensamientos
disfuncionales. Toda una declaración de intenciones para abordar de una forma
diferente las situaciones sociales temidas.
Como conclusión, creemos que el programa IMAS, incluyendo un conjunto de
procedimientos, tanto de la TCC tradicional como de las denominadas terapias de
tercera generación, puede ser enormemente eficaz para las personas con un
diagnóstico de TAS (fobia social) o de trastorno de la personalidad por evitación.
También se pueden beneficiar aquellas personas que, aunque no sufran de uno de
estos diagnósticos, padecen de una elevada ansiedad en determinados tipos de
situaciones sociales.
Por otra parte, el programa IMAS, con ligeros retoques, puede ser también
eficaz para otros trastornos distintos al TAS. Uno de ellos podría ser el trastorno
límite de la personalidad. Nuestra incursión en este trastorno utilizando buena parte
de los procedimientos que componen el programa IMAS parece que está
funcionando. No obstante, esta es una perspectiva clínica, lejos de un trabajo de
investigación empírico que, es posible, planteemos en un futuro. Igualmente podría
funcionar también para personas con depresión, trastorno obsesivo compulsivo o
trastorno por ansiedad generalizada. No obstante, las creencias no implican
necesariamente realidades. La aplicación del programa IMAS en el tratamiento de la
ansiedad social y en otros problemas psicológicos nos dirá si dicho programa es

eficaz y en qué medida.
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RECIBIDO: 5 de noviembre de 2018

ACEPTADO: 27 de diciembre de 2018
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Una nueva Intervención multidimensional para la ansiedad

Article in Behavioral Psychology/Psicologia Conductual · April 2019

Vicente E Caballo Isabel Salazar

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UNA NUEVA INTERVENCION MULTIDIMENSIONAL PARA

Vicente E. Caballo1, Isabel C. Salazar1 y Stefan G. Hofmann2

Correspondencia: Vicente E. Caballo, Facultad de Psicología, Campus de Cartuja, Universidad de

La ansiedad social constituye un problema ampliamente extendido hoy día. Su

Desarrollo del programa de Intervención multidimensional para la

La idea de desarrollar un nuevo programa de tratamiento para la ansiedad

de aceptación y compromiso (ACT), la atención plena (mindfulness) o la terapia

Elaboración del programa IMAS

Basándonos en los hallazgos encontrados en nuestra investigación con 20

Elementos clave del programa

En este apartado, vamos a abordar brevemente algunos de los elementos clave

1. Evaluación pre/postratamiento y seguimiento. El primer contacto (primera

actuales relacionados con la ansiedad social, 6) efectos de la ansiedad social

2. Psicoeducación. Por medio de la psicoeducación se proporciona a los

activa en la comprensión e integración en su repertorio de la información que

3. Valores para la vida. La identificación de los valores propios constituye uno de

4. Entrenamiento en aceptación. La aceptación, al estilo de lo planteado por la

5. Entrenamiento en atención plena (“mindfulness”). El entrenamiento en

6. Desvinculación de los pensamientos disfuncionales. Parece claro que los

persona. Este procedimiento es similar al que se lleva a cabo en la ACT (Hayes

7. El entrenamiento en habilidades sociales. El entrenamiento en habilidades

d. Identificación de los derechos humanos asertivos implicados en la

8. Exposición. La exposición es un elemento esencial para abordar la ansiedad

b. Las instrucciones para su realización deben ser detalladas, de la misma

Formato grupal versus individual para el programa IMAS

Descripción de las sesiones

El programa IMAS consta de 15 sesiones de tratamiento, de 2,5 horas cada

Entrenamiento con base en las cinco dimensiones de la ansiedad social

A partir de la octava sesión del programa (la sexta de tratamiento) se empiezan

igualmente a los pacientes a que piensen en posibles lugares y actividades para

personas con una elevada ansiedad social. De hecho, el temor a la evaluación

ansiedad social. Pero consideramos que no solamente estas cinco dimensiones

Aplicación del programa en España y Latinoamérica

El programa está ideado para su aplicación en España, Portugal y todos los

El objetivo de este trabajo era presentar las características de una nueva

Hasta hoy día se ha considerado que la terapia de elección para el tratamiento

racionales sea innecesario. En lo que hay que trabajar es en distanciarse de los

ensayo de conducta propio de dicho entrenamiento se incorpora la aceptación de

ansiedad social y en otros problemas psicológicos nos dirá si dicho programa es

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

Tolle, E. (1997). The power of now. Vancouver, BC: Namaste.

RECIBIDO: 5 de noviembre de 2018

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