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    Declaración Jurada Antecedentes Medicos v1.1

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    Victor Lescano Avila
    Este documento es una declaración jurada de antecedentes médicos que recopila información personal y de salud de un individuo. Solicita detalles como nombre, documento de identidad, datos de contacto, peso y talla, así como antecedentes médicos personales y familiares, incluyendo enfermedades, cirugías, alergias y discapacidades. El individuo declara que toda la información proporcionada es verdadera y será utilizada por el área de salud ocupacional de la empresa.

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    Declaración Jurada Antecedentes Medicos v1.1

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    Victor Lescano Avila
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    Este documento es una declaración jurada de antecedentes médicos que recopila información personal y de salud de un individuo. Solicita detalles como nombre, documento de identidad, datos de contacto, peso y talla, así como antecedentes médicos personales y familiares, incluyendo enfermedades, cirugías, alergias y discapacidades. El individuo declara que toda la información proporcionada es verdadera y será utilizada por el área de salud ocupacional de la empresa.

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    DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES MEDICOS V1.

    1
    I. DATOS PERSONALES
    1. Nombre y Apellidos:
    2. Tipo de documento de identidad: DNI CE Pasaporte
    3. Número de Doc. Id.: 4. Fecha de nacimiento:
    5. Lugar de nacimiento: 6. Nacionalidad:
    7. Domicilio actual:
    II. DATOS ADICIONALES
    8. Peso: Kg. 9. Talla mtrs.
    10. Puesto y/o cargo al que postula:
    III. ANTECEDENTES MEDICOS
    11. Padece usted de alguna enfermedad: Si No
    12. Especifique que enfermedad(es) padece y que medicación le fue dada para dicha enfermedad(es):
    Enfermedad 1: Medicación aplicada:
    Enfermedad 2: Medicación aplicada:
    Enfermedad 3: Medicación aplicada:
    13. Padecen o han padecido sus padres o hermanos de alguna enfermedad: Si No
    14. Especifique si sus padres o hermanos padecen de enfermedad(es) y que medicación les fue dada:
    Parentesco / Enfer/Medica.: / /
    Parentesco / Enfer/Medica.: / /
    Parentesco / Enfer/Medica.: / /
    15. Puestos laborales en los que ha trabajado:
    Puesto que ocupó: Tiempo:
    Especifique que realizaba:
    Puesto que ocupó: Tiempo:
    Especifique que realizaba:
    Puesto que ocupó: Tiempo:
    Especifique que realizaba:
    16. Usa lentes: Si, para ver de lejos Si, para ver de cerca No, no uso lentes
    17. Tiene alguna discapacidad y/o limitación:
    Uso de muletas Limitación psicomotora
    Silla de ruedas Ninguna discapacidad ni limitación
    IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
    Alergias: Si No TBC: Si No Hepatitis: Si No
    Asma: Si No ITS: Si No Tifoidea: Si No
    Bronquitis: Si No Convulsiones: Si No Quemaduras: Si No
    Diabetes: Si No Intoxicaciones: Si No Neoplasia: Si No
    HTA: Si No Si su respuesta fue SI en alguna de las anteriores, especifique su enfermedad y/o cirugia:
    Cirugias: Si No
    Otros: Si No
    Declaro que toda la información otorgada en la presente, es verídica
    y será proporcionada para el manejo del área de Salud Ocupacional
    de la empresa.
    Lima, de de 2020
    Firma y huella
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