RAE 1: Describir las alteraciones cardiovasculares y renales asociadas a la hipertensión

arterial
Determinantes de la presión arterial
La presión arterial (PA) se ve afectada por dos factores principalmente: el gasto cardíaco y la
resistencia periférica. El gasto cardíaco está determinado por el volumen de eyección (la
cantidad de sangre eyectada por un ventrículo en un tiempo) y la frecuencia cardíaca. Teniendo
esto en cuenta, bajo el supuesto de que un ventrículo es capaz de eyectar 70mL por sístole y la
frecuencia cardíaca es de 60lpm, el gasto cardíaco sería de 4.2 litros/minuto. Por otro lado, la
resistencia vascular periférica está mediada por la estructura y el funcionamiento vascular.

¡¡¡¡¡LA PA ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL GASTO CARDÍACO!!!!!

Causas cardiovasculares
- Gasto cardíaco (GC)
o El GC puede aumentar por aumento del volumen sanguíneo (precarga), de la
contractilidad del corazón por estimulación nerviosa y de la frecuencia cardíaca.
Se ha observado aumento del gasto cardíaco en algunos hipertensos jóvenes,
con cifras límite de tensión arterial y circulación hiperdinámica
o Aunque participe en el inicio de la hipertensión arterial es posible que este
aumento no persista dado que el hallazgo hemodinámico típico de la
hipertensión arterial establecida es el aumento de las resistencias periféricas
(RP) y el GC normal.
o El aumento de frecuencia cardíaca puede estar en relación con circulación
hiperdinámica e hiperactividad simpática, sin embargo, su elevación es un factor
predictivo independiente del desarrollo de hipertensión. Además tanto el
aumento de frecuencia cardíaca como la su disminución de variabilidad son
predictivos de mortalidad por causas cardiovasculares.
o La hipertrofia cardíaca, mecanismo compensador del aumento de postcarga en
la hipertensión, podría constituir también una respuesta primaria a la
estimulación nerviosa reiterada y convertirse en mecanismo desencadenante. Se
han observado importantes aumentos de la masa ventricular izquierda en los
hijos aún normotensos de padres hipertensos.

o Aunque el aumento de la volemia (precarga) puede generar hipertensión, en la

práctica, en los pacientes con hipertensión establecida la volemia es normal-
baja. Sin embargo, el volumen plasmático de forma relativa es
desproporcionadamente alto para los niveles de PA, hay una alteración
cuantitativa de la relación presión-volumen en la hipertensión primaria
Autorregulación
o Proceso por el cual el gasto cardíaco elevado se transforma en aumento
persistente de la RP, volviendo el GC a niveles cercanos a los basales, que refleja
la propiedad intrínseca del lecho vascular para regular el flujo sanguíneo según
las necesidades metabólicas de los tejidos. La vasoconstricción restablece el flujo
 normal y la RP permanece elevada debido a la rápida inducción de
engrosamiento estructural de los vasos de resistencia.
-

- Resistencia periférica (RP)

o El tono vascular está determinado por múltiples factores: aquellos que producen
constricción funcional (exceso de RAA, alteración de la membrana celular,
hiperactividad nerviosa simpática, factores derivados del endotelio), y los que
originan hipertrofia estructural (exceso de RAA, alteración de la membrana
celular, hiperinsulinemia, factores derivados del endotelio).
o La principal causa de hipertensión, el aumento de la resistencia periférica, reside
en el aumento del tono vascular de las arteriolas distales de resistencia, de
menos de 1 mm de diámetro.
o También la microcirculación es muy importante en la génesis y mantenimiento
de la hipertensión. La rarefacción capilar (disminución de la superficie capilar a
nivel de diversos órganos y del músculo estriado) está presente en las primeras
fases de la hipertensión y aun en hijos normotensos de padres hipertensos.
o Resistencia estructural: remodelado
 Remodelado eutrófico: ocurre en las etapas iniciales de la hipertensión
por migración y reordenamiento celular. Disminuye el diámetro de la luz
sin cambios en la masa de pared en el vaso, aumentando la relación entre
el radio y la luz vascular. Además de ser una respuesta adaptativa al
aumento de la PA, hay indicios sobre otros mecanismos inductores del
remodelado, como la AII y los factores genéticos tienen una influencia
importante.
 Remodelado hipertrófico: es el que presentan las grandes arterias, ocurre
precozmente, con estrecha simetría entre la hipertrofia vascular y la
cardíaca. Se debe a división y crecimiento celular. Disminuye el diámetro
de la luz asociado a un incremento en la masa de la pared del vaso
- Sistema nervioso simpático
o El SNS es un mediador clave de los cambios agudos en la presión arterial y en la
frecuencia cardíaca y también puede contribuir de forma importante en la
iniciación y mantenimiento de la hipertensión arterial en la hipertensión primaria
y secundaria.
o Dos arcos nerviosos reflejos principales participan en la regulación de la PA: los
barorreceptores de alta y baja presión envían sus señales hasta el centro
vasomotor que, a su vez, a través de los nervios parasimpáticos y simpáticos
actúa sobre el corazón y el árbol vascular. El barorreflejo arterial amortigua
rápidamente los cambios bruscos en la presión arterial.
o En la HTA sostenida se reajusta la actividad de los barorreceptores aunque sin
perder su sensibilidad. Esta disfunción facilita la perpetuación de la actividad
simpática inapropiadamente elevada de la HTA establecida
o La rigidez arteriosclerótica de las grandes arterias que contienen los receptores
origina disminución de la sensibilidad del barorreceptor, que también se
manifiesta como disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Si la
pérdida de sensibilidad es grave, además de generar PA permanentemente
elevada se genera hipotensión ortostática. Existe una menor inhibición del
centro vasomotor como consecuencia del reajuste de los barorreceptores
arteriales (mecanorreceptores), que puede estar implicada en la perpetuación de
la descarga simpática inapropiadamente alta en la hipertensión establecida.
o La mayor liberación de adrenalina y noradrenalina en pacientes con hipertensión
arterial esencial provoca de forma secuencial aumento de la secreción de renina,
 en primer lugar, luego disminuye la excreción de sodio urinario al aumentar la
reabsorción tubular y, finalmente, disminuye el flujo sanguíneo renal y la tasa de
filtrado glomerular. Hay un feed-back positivo del SNS y el SRAA: la angiotensina
II actúa periférica y centralmente para incrementar la descarga simpática

- Microvasculatura
o Cambios estructurales: además del remodelado se produce la denominada
rarefacción. La rarefacción consiste en la pérdida de hasta el 50% de los vasos de
la microvasculatura. Puede deberse tanto a factores hemodinámicos como a la
acción o depleción de factores tróficos o de crecimiento locales tales como AII,
insulina, factor de crecimiento de los fibroblastos, factor de crecimiento
derivado de las plaquetas y otros
o Cambios celulares: cambios en la morfología de la célula endotelial que influye
en la permeabilidad de la microcirculación, la alteración en el transporte de
metabolitos, la injuria de la matriz intersticial y el daño a órganos-diana.
o Cambios funcionales: Reducción de la distensibilidad de la microcirculación por
el aumento de colágeno respecto a la elastina en los vasos, y por el reducido
número de vasos

Sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA)

- El SRAA juega un papel primordial en la regulación de la presión arterial y es un
mediador clave del daño a órganos diana, eventos cardiovasculares y progresión de la
enfermedad renal. Regula las resistencias vasculares periféricas directamente a través
de los efectos de la angiotensina II (AII) y el volumen intravascular indirectamente a
través de las acciones tanto de la AII como de la aldosterona
 1. Renina, producida por los riñones (células yuxtaglomerulares localizadas en la pared
de la arteriola aferente contigua a la mácula densa). Los cambios de PA (disminución de
la presión arteriolar renal) y de la concentración de sodio (disminución de sodio y de la
señal de la mácula densa), así como el aumento de estimulación nerviosa renal
aumentan su secreción.
2. Sustrato de renina (angiotensinógeno), producido por el hígado. Se eleva por los
estrógenos y otros estimulantes de la actividad enzimática de los microsomas hepáticos.
3. Enzima convertidora de angiotensina: transforma angiotensina I en angiotensina II.
Está localizada fundamentalmente en los pulmones (y en menor grado en los vasos
sanguíneos).
4. Quimasa. Convierte la AI en AII en diversas localizaciones, sobre todo en el corazón y
las arterias.
5. Angiotensina II: hormona peptídica que ejerce en los órganos diana los efectos más
importantes de este sistema al interactuar con los receptores de membrana plasmática.
6. Se han descrito múltiples subtipos de receptores para AII (AT1, AT2, AT4,…). Sin
embargo, virtualmente, todas las acciones características de la AII son mediadas por el
receptor AT1, con dos isoformas, que es un miembro de la superfamilia de los
receptores de hormonas peptídicas, con siete dominios de membrana acoplados a
proteínas G. El receptor AT1, se encuentra en los vasos y en muchos otros sistemas
orgánicos. El receptor AT2 es mucho más prevalente durante la vida fetal, aunque se
expresa en bajas concentraciones en riñón, corazón y vasos mesentéricos. Es probable
que estimule la vasodilatación por la vía de la bradicinina y el ON y quizá posea otros
efectos que se oponen a los del receptor AT1.

Causas renales
La regulación renal de la PA en individuos normales es el mecanismo dominante para el control
a largo plazo de la PA. La mayoría de los autores cree que el mecanismo por el cual el riñón
causa hipertensión es un trastorno de la excreción de sal. Existen varias hipótesis que explican
este trastorno
- Disminución del número de nefronas
o Disminución congénita del número de nefronas o del área de filtración por
glomérulo, limitando así la capacidad para excretar Na, con aumento de la PA
 que a su vez causa esclerosis glomerular adquirida que, a su vez, agrava la
hipertensión sistémica. Son subgrupos poblacionales con mayor susceptibilidad a
la aparición de HTA esencial. Los individuos de raza negra, mujeres y ancianos
pueden presentar riñones de menor tamaño o con menor cantidad de nefronas
- Aumento de la reabsorción de sodio
o Guyton estableció la existencia de diferencias en la relación de la PA y excreción
urinaria de sodio, la denominada curva de presión-natriuresis entre los
normotensos y los hipertensos. En los normotensos el incremento de la PA lleva
a un incremento de la excreción urinaria de sodio (fenómeno presión –
natriuresis, que permite la normalización de la PA). En los hipertensos se
produce un reajuste de la curva con desplazamiento de la misma hacia la
derecha, de forma que para excretar la misma cantidad de sodio se precisarán
valores más elevados de PA
o Puede existir una desviación de toda la curva hacia la derecha o disminución de
la pendiente, según el tipo de alteración renal que, a su vez, es reflejada por la
diferente sensibilidad al Na. Una desviación hacia la derecha (no sensible al Na)
obedece a vasoconstricción de las arteriolas aferentes, como ocurre en la
hipertensión renovascular e HTA esencial. Un aplanamiento de la pendiente
(sensible al Na) se debe a disminución de ultrafiltración glomerular o al aumento
de la reabsorción tubular de Na, como ocurre en hipertensión en individuos de
raza negra, glomerulonefritis, hiperaldosteronismo primario y diabetes.
o Existen diversos factores que actúan como mecanismos de reajuste de la
relación presión-natriuresis: el SRAA (el más importante), la actividad del SNS, el
factor natriurético auricular, los metabolitos del ácido araquidónico y el ON
intrarrenal.
o El SRAA presenta en la hipertensión una actividad inapropiadamente anormal,
no se inhibe por el aumento de presión en el aparato yuxtaglomerular. Esto
conduce a la disminución de la capacidad de la excreción renal de sodio y
desplaza la curva hacia la derecha. El principal lugar de acción de la AII es la
reabsorción tubular de sodio, por un efecto directo sobre el transporte de
membrana49. El bloqueo del SRA desplazará de nuevo la curva hacia la
normalidad: la excreción renal de sodio se eleva con niveles más bajos de PA,
manteniendo así el balance de sodio sin expansión de la volemia. Existe también
la posibilidad de un defecto hereditario de la excreción renal de sodio.
- Disfunción endotelial e injuria
o El endotelio es considerado un verdadero órgano de regulación vascular,
implicado en procesos vasoactivos, metabólicos e inmunes, a través de la síntesis
y liberación de varios agentes. Las células endoteliales son sensibles a cambios
en las condiciones físicas y químicas del ambiente que les rodea. La HTA provoca
un estrés hemodinámico que puede provocar cambios en la función y estructura
del endotelio. Existen dos tipos de fuerza que actúan sobre las células
endoteliales, que están magnificadas en la HTA. La fuerza circunferencial
depende de la presión de la sangre en el interior del vaso, del radio del mismo y
del grosor de la pared; la fuerza tangencial depende del radio del vaso, de la
viscosidad sanguínea y de la velocidad del flujo. A mayor elevación de la PA,
mayor es la magnitud de dichas fuerzas y la capacidad de deformar las células.

Principales sustancias vasoactivas derivadas del endotelio que actúan como mecanismos
de regulación de la PA:
o Óxido nítrico (ON): es un vasodilatador producido por el endotelio en respuesta
a hormonas vasoconstrictoras, siendo fundamental su contribución en el
 mantenimiento de la PA. Es el principal vasodilatador endógeno. Su síntesis está
mediada por la ON sintetasa. Inhibe la adherencia yquimiotaxis de los monocitos
y la proliferación de músculo liso vascular (aterogénesis). Disminuido en
pacientes hipertensos
o Endotelina: la endotelina-1 es la isoforma predominante derivada del endotelio y
su principal acción a nivel vascular es la vasoconstricción y la proliferación
celular, acciones que ejerce a través de la activación de receptores A en las
células musculares lisas. Además de los efectos de contracción del músculo liso
vascular, la endotelina estimula la liberación de péptido auricular natriurético en
el corazón y la liberación de aldosterona en la corteza suprarrenal. Los niveles
elevados de endotelina parecen elevar la presión arterial (tumores secretores de
Endotelina).

- Hipertensión renovascular
o La hipertensión arterial sistémica de origen renovascular es la causa más
frecuente de hipertensión secundaria; se produce como consecuencia de la
estenosis de la arteria renal  una arteria renal accesoria o cualquiera de sus
ramas puede provocar hipertensión arterial a través de la estimulación de la
secreción de renina en las células yuxtaglomerulares del riñón comprometido,
activando el SRAA causando vasoconstricción, retención de sodio y liberación de
aldosterona

- Diabetes Mellitus
o La nefropatía diabética es una de las complicaciones microangiopáticas más
graves. Se acompaña de HTA causada por la hiperfiltación glomerular y
alteraciones de la permeabilidad glomerular, lo cual favorece la retención de
líquido y reabsorción de sodio.