F.T. Rosmery Imbachí Meneses.

Mg. – Esp. Neurorehabilitación.

Entr. Neurodesarrollo.
 El estado de conciencia alerta o vigilia está presente en la
persona que mantiene un contacto directo, lógico y constante
con su entorno y responde en forma fácil y coherente a los
diferentes estímulos que recibe.

 Funciones mentales superiores: corresponden a los

contenidos de la conciencia.
 Capacidad que tiene el individuo de reconocerse a si mismo y a
su ambiente.

 Posibilitado por: compleja organización neuronal, contribución

de su historia personal y antropológica.

 Conciencia es la suma de dos instancias diferentes y

complementarias: su nivel y su contenido.

 Una alteración en cualquiera de sus dos componentes se

traducirá en una alteración global del estado de conciencia.
 Capacidad que tiene el individuo de reconocerse a si mismo y a
su ambiente.

 Posibilitado por: compleja organización neuronal, contribución

de su historia personal y antropológica.

 Conciencia es la suma de dos instancias diferentes y

complementarias: su nivel y su contenido.

 Una alteración en cualquiera de sus dos componentes se

traducirá en una alteración global del estado de conciencia.
 Sistema Reticular Activador Ascendente (SARA): Compleja
organización neuronal que se extiende a lo largo del Tallo
Cerebral desde el Puente y Mesencéfalo hasta el Tálamo,
región posterior del Hipotálamo y Area septal.
 Parte del encéfalo encargada de los
ciclos de vigilia y sueño.

 Conformado por un conjunto de

neuronas de gran tamaño y con una
carga eléctrica mas alta que las
demás células (hasta 150 microvolts)
que disparan en forma cíclica (40 a 70
veces por minutos).
Situadas a lo largo del centro del tallo cerebral emergiendo en
ambos hemisferios cerebrales en los cuales se dispersan hasta
alcanzar varias estructuras anatómicas las cuales son:

 Corteza cerebral (para activarla o inhibirla).

 Tálamo (para hacer conexión con las aferencias).
 Centros respiratorios.
 Cerebelo.
 Núcleos del tallo (como los centros vagales cardiovasculares).
 Médula espinal (para el sistema piramidal-tono muscular).
 Posibilita y explica el alertamiento: capacidad de estar
despierto, responder y localizar adecuadamente los estimulos
para poder defenderse.
 Satisfacer necesidades internas.
 Conservar reflejos.
 Activa la corteza cerebral, gracias a la intervención del tálamo
para permitir el funcionamiento secuencial y jerarquizado de las
estructuras corticales y las fibras de asociación inter e
intrahemisféricas.
 Alerta Somnolencia Estupor
Responde estimulo externo, los Tendencia a permanecer No responde a estímulos
localiza. dormido. sensoriales.
Capaz de satisfacer sus Puede ser despertado con Responde solo a estímulos
necesidades. estimulo sensorial o sensitivo. dolorosos superficiales y
profundos.

Se defiende. Es llevado al estado de alerta. Localiza y se defiende de

estimulo doloroso.
Conserva todos los reflejos. Conserva tono, reflejos
superficiales –ROT, reflejo
deglución, corneano, pupilar a
la luz.
 Coma superficial Coma Profundo
Solo responde a estímulos dolorosos profundos No responde a estímulos de ningún tipo.
con movimientos de extremidades.

No se defiende ni hay manifestaciones Abolidas todas las respuestas incluso las

emotivas. patológicas.

Solo conserva ROT, plantares, pupilar a la luz y No hay reflejos de ninguna clase.
deglución.
Conserva el tono. No hay tono.
 Estado Contenidos de la Características clínicas Tipo compromiso
conciencia
Demencia Alterados. Inicialmente memoria y Hemisferico bilateral,
progresa hacia otras cortical y subcortical.
capacidades y funciones
motoras
Estado vegetativo Alterados. No se reconoce, no responde a Hemisferico bilateral
Alertamiento sin ningún estimulo. Conserva
contenidos. (forma ciclos vigilia-sueño. Conserva
de inconsciencia reflejos, incontinencia,
permanente). movimientos involuntarios
Mutismo Alterados. Puede Ausencia total de movimientos Lesión bilateral
Aquinético reconocerse. y lenguaje. mesencefálica.
Síndrome Conservados la Parálisis severa. Logra estar Vias descendentes
enclaustramiento gran mayoría. consciente, orientado, pero con corticoespinales y
(Locked-in) dificultades en la comunicación. bulbares.
 Elaborada en 1974 por Teasdale. Método simple y fiable de
registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con
TCE.

 Posteriormente se ha aplicado a varios cuadros neurológicos y a

otros tipos de coma cuya etiología es no traumática.

 Limitaciones: Pacientes intubados, sedados, afásicos o con

traumatismo facial. Factores confusores como perdida de
audición, trastornos psiquiátricos, demencia, lesiones en boca y
garganta.
 Limitaciones: La respuesta motora es vulnerable a la presencia de
factores como lesiones de la médula espinal .

 Limitación motora por lesión de nervio periférico o a la

inmovilización de los miembros por fracturas.

 La apertura ocular puede resultar imposible por la presencia de

edema palpebral.
 Apertura Ocular Respuesta Motora Respuesta Verbal
Respuesta Puntos Respuesta Puntos Respuesta Puntos
Espontanea 4 Obedece a una orden 6 Orientado 5
verbal
A una orden verbal 3 Localiza el dolor a un 5 Confuso 4
estimulo doloroso
Al dolor 2 Retirada al dolor 4 Palabras 3
Inapropiadas
No apertura 1 Flexión anormal 3 Sonidos 2
(Rigidez Incomprensibles
Decorticación)
Extensión (Rigidez 2 No respuesta 1
Decerebración)
No respuesta 1

Teasdale G, Jennett B. Assessement of coma and impaired conciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81.
 Apertura Ocular Respuesta Motora Respuesta Verbal
Respuesta Puntos Respuesta Puntos Respuesta Puntos
Espontanea 4 Movimientos 6 Balbuceo o risa 5
espontaneos
Al hablarle 3 Retirada al tocar 5 Irritable 4

Al dolor 2 Retirada al dolor 4 Llanto al dolor 3

Ausencia 1 Flexión anormal 3 Quejidos al dolor 2

(Rigidez
Decorticación)
Extensión (Rigidez 2 Ausencia 1
Decerebración)
Ausencia 1
 Conjunto de operaciones cognitivas que ocurren en la persona.
 El F.T. lo aborda desde su relación con el proceso de interacción
humana y con el aprendizaje motor.
 Base Neurofisiológica: Corteza cerebral frontal, parietal
temporal y occipital.
 También se relaciona con la activación cerebral regulada por la
sustancia reticular.
 Lóbulo frontal permite la intencionalidad del movimiento
voluntario.
 Ubicación en tiempo, lugar y persona.
 Orientado en Persona: Identifica su nombre, edad y
características personales. Nombre, edad, estado civil, número
de hijos.
 Orientado en espacio: Dimensiona acertadamente los
diferentes espacios que utiliza de acuerdo a su nivel de
interacción. Ciudad y sitio donde se encuentra.
 Orientado en Tiempo: Dia, año, hora.
Prueba de Repetición de dígitos
 Consiste en pedirle al paciente repetir una serie de dígitos,
inmediatamente después del examinador.
 Comienza en dos y va aumentando progresivamente el número
de dígitos hasta que el paciente fracase en la tarea.
 Normalmente una persona debe retener de 5 a 9 dígitos. (el
promedio es 7).
 Un puntaje menor de 5 es típico en pacientes que tienen
problemas de atención.
Test de Albert
 Consiste en una hoja blanca llena de líneas horizontales de
diferentes tamaños.
 Estas líneas deben ser seccionadas por el paciente con líneas
verticales, tratando de partirlas por la mitad.
Prueba de Bourdon:
 Durante lapsos convenidos (5 a 10 minutos) y en un párrafo de
15 a 20 líneas, el paciente tachará determinada letra, poco
frecuente (z,ñ).
 El número de omisiones constituye índice de inatención.
 Cuando el individuo no sabe leer se le ordena palmotear cada
vez que el examinador, dentro de una lista de palabras, recite
vocablos acordados de antemano.
 El nivel de inatención concuerda con las veces que el paciente
no aplauda al escuchar las palabras convenidas.
 Esta actividad involucra La introspección (orientación auto-
psíquica o insight), el juicio (capacidad de tomar decisiones
correctas) y la abstracción.

a. Introspección: Se considera normal cuando el individuo está

consciente de su enfermedad y de los motivos que lo llevaron a
demandar asistencia médica.
Cuando hay deterioro los pacientes ignoran su enfermedad.
b. Juicio: Se determina si la ideación parece razonable y coherente.
Se interrogará sobre la conducta que el paciente asumiría frente
a situaciones de emergencia: Un terremoto, un incendio u otras
similares.

c. Abstracción: Funciones básicas de razonamiento abstracto.

Descubrir diferencia entre pares: Niño-Enano, Mentira-error, ave-
mamífero, agua-hielo.
Prueba de Ziehen: Concentrar semejanzas entre carro-bicicleta,
escopeta-revólver.
c. Abstracción:
Prueba de Finckl: Capacidad para interpretar refranes “mas vale
pájaro en mano que cien volando”, “quien a buen árbol se arrima,
buena sombra lo cobija”, “en casa de herrero, cuchillo de palo”.

Prueba de Masselon: Construir frases que contengan palabras

relacionadas entre sí: bosque, cazador, tigre, colegio, niño,
maestro.
 Reflejo de la dominancia cerebral.
 Mayoría de población es dominante del hemisferio izquierdo
para el lenguaje.
 En casos de patología cerebral con alteraciones del lenguaje se
ha observado afasias menos severas y de mejor pronóstico en
los zurdos que en los diestros.
 Zurdos tienen una representación menos lateralizada del
lenguaje que los diestros.
 En los zurdos el lado derecho podría tener una mayor
participación en las funciones verbales.
 Visual: Observar por un cono.

 Auditiva: Simular hablar por teléfono.

 Manual: Simular escribir, lanzar algún elemento.

 Pedal: Patear un balón, iniciar el proceso de marcha.

 Es el proceso por el cual se almacena y evoca la información
acumulada por la experiencia.
 La memoria interviene en los actos instintivos y naturales del
ser humano.

Fases o secuencias:
 Aprendizaje: Recepción y registro de la información.
 Almacenamiento: Codificación cerebral.
 Recuerdo: Evocación y reconocimiento.
Evaluación con relación alTiempo
 Inmediata: Oscila entre 30 a 60 segundos. Se recita una serie de
digitos que se hace lentamente (uno por segundo) y al cabo de
un minuto se le pide que recuerde en orden directo o inverso.

Lo normal es recordar 5 o más dígitos y 4 en el inverso.

Cuando fracasa en el primer intento se da otra oportunidad con

números diferentes.
Evaluación con relación alTiempo
 Reciente o de fijación, mediata o de retención: Se prolonga por
minutos, horas, semanas y meses.

Se le mencionan 5 palabras no vinculables y al cabo de 10 a 15

minutos se le pide que repita.

También se puede usar un relato de actividades que cumplió

(que actividades realizó ayer, que comió), dirección de un lugar,
barrio, calle, carrera.
Evaluación con relación alTiempo
 Remota o de evocación: Es la que se extiende a periodos mas o
menos lejanos de la vida del paciente y en general.

Se fundamenta como la consolidación de los recuerdos.

Se pide información sobre la edad, número de hijos, años de

matrimonio, terminación de estudios, servicio militar.

En las lesiones degenerativas es la que más se conserva.

Agrupación Práctica para calificarla clínicamente
 Anterograda: Capacidad de evocar información acumulada por
el paciente antes de la deficiencia.

 Retrograda: Se refiere a la evocación de la información

acumulada por el paciente después de la deficiencia.
Aspectos a evaluar.
a) Comprensión: Capacidad del paciente para obedecer órdenes
sencillas, señalar partes del cuerpo, identificar objetos por su
nombre, seguir instrucciones.

Finalmente comprender oraciones y estructuras lógico-

matemáticas: Martha es mayor que Laura, pero menor que Rosa,
¿Cuál es la mayor de las tres?

Lógico-gramaticales: ¿Qué es para usted el hijo del hermano de su

padre?
Explorar la integridad del oído Fonemático:
Pedirle al paciente que identifique la igualdad o diferencia entre 2
sonidos acústicamente similares

 Beso-peso
 Lana-nana.
 Tía-dìa.
 Poco-foco.
Prueba de los tres papeles de Pierre Marie: Se le presenta al
paciente tres papeles, uno grande, uno mediano y una pequeño.

Se le da la siguiente orden verbal: Tire al suelo el papel pequeño,

deme a mí el grande y guarde para usted el mediano.

Si el paciente lo realiza adecuadamente su puede estar seguro de

que no hay un problema de comprensión importante.
b) Producción Articulatoria: Se debe observar la fluencia de la
expresión verbal.

OJO: Al calificar la fluencia no se tiene en cuenta la calidad de la

producción verbal, sino la cantidad, sin importar si el lenguaje es
normal o anormal.

El paciente no fluente en general, es un paciente que no habla

fácilmente, que hace esfuerzos al hablar, que se expresa con
monosilabos o con palabras repetitivas.
c) Denominación: Presentar al sujeto imágenes de objetos.
Explorar por diferentes vías, como la auditiva, táctil.

Auditiva: Se le da al paciente la definición del objeto para que

encuentre la palabra. ¿Cómo se llama el objeto que sirve para
clavar una puntilla?.

Tactíl: En cada mano por separado con ojos cerrados, el paciente

debe denominar objetos colocados en su mano.
Explorar la denominación por asociación controlada implica en
solicitar al paciente evocar el mayor número de palabras que pueda
en un minuto dentro de una categoría semántica fijada por el
examinador.

Nombre de animales.
Partes del cuerpo.
Medios de transporte.

Normalmente se debe evocar 12 o más palabras en un minuto.

d) Repetición: Se solicita al paciente la repetición de fonemas,
silabas, palabras y frases.

e) Lecto-Escritura: Se debe tener en cuenta la escolaridad el

paciente. Se analiza la producción gráfica, es decir la calidad de la
caligrafía, la utilización del espacio de la hoja, la escritura
espontánea, el dictado, la copia y la lectura.
 Praxia: Capacidad de realizar un acto motor previamente
aprendido.

 Apraxia: Trastornos del “saber hacer”, es decir, que el paciente

a pesar de no tener parálisis es incapaz de ejecutar una acción o
un gesto por haber olvidado el esquema motor de realización
del gesto o la secuencia de los movimientos necesarios.

Para hablar de APRAXIA es necesario descartar déficit motor o

sensitivo, trastornos del movimiento, retardo mental o psicosis.
Trastornos Práxicos
a) Apraxia Orolinguofacial: Pérdida o alteración de la imagen
motora de gestos orales , linguales o faciales, simbólicos o no y
que se manifiesta por la incapacidad de realizar gestos como:
soplar, silbar, vibrar los labios , vibrar la lengua, mostrar los
dientes, fruncir el seño, olfatear, inflar la boca, toser, deglutir,
bostezar.
Evaluar por 3 modalidades diferentes: Por presentación verbal,
por imitación y por reconocimiento.
b) Apraxia Ideomotriz: Es la pérdida de la imagen motriz de ciertos
gestos simbólicos o de utilización, que se manifiesta por la
incapacidad de realizar adecuadamente gestos manuales , como.

 Peinarse.
 Cepillarse.
 Despedirse.
 Martillar.
 Hacer la señal de la cruz
 Llamar
 Negar.
 Colocar un bombillo.
 Escribir.
 Usar una llave.
b) Apraxia Ideacional o Ideatoria: Tipo de alteración en la
ejecución de una actividad gestual que afecta la secuencia de
los componentes del gesto y no los esquemas motores de los
gestos.

Prueba del candelabro: Se presenta al paciente un candelabro,

un paquete de velas y una caja de fósforos. La tarea consiste en
encender el candelabro.
El paciente sabe realizar cada uno de los pasos como abrir el
paquete, rastrillar, abrir la caja de fósforos, pero ha olvidado la
secuencia lógica. Rastrilla la vela, apaga el fósforo antes de
encender la vela.

Este tipo de apraxia se utiliza para referirse a los trastornos en la

utilización de los objetos.

Utilizar el cepillo de dientes como peineta.

Aplicarse crema dental en las axilas.
EMPLEAR OBJETOS
 Afilar lápiz
 Encender cigarrillo
 Tomar una taza
 Atornillar
 Abrir una puerta
 Peinarse
 Pintar con brocha gorda
 Teléfono. Marcar un número
 Aserrar
 Echar sal
 Tomar de una botella
 Echar agua de una jarra
 Coser
 Jugar yo-yo
c) Apraxia Construccional: Incapacidad de realizar
adecuadamente actividades manuales de organización y
construcción espacial en un plano tridimensional y
bidimensional.

Se solicita al paciente la construcción de modelos espaciales

realizados con cubos, armando rompecabezas y con la copia o
realización espontánea de dibujos.
d) Apraxia del Vestir: Es una alteración en la utilización de las
prendas de vestir.
El paciente toma mucho tiempo en encontrar la manea
adecuada de ponerse una prenda, olvida hacer el nudo de la
corbata después de haberlo hecho durante toda la vida.
Utiliza las prendas al revés.

Manifiesta su dificultad justamente para vestir., pero no

presenta mayores dificultades para desvestirse.
e) Apraxia de la Marcha: En general se observa una marcha
magnética. El paciente se queda pegado al suelo y es incapaz
de iniciar el paso. Una vez que lo hace, puede seguir durante
unos metros antes de volver a apoyarse, y esto, en general con
pasos inseguros y muy pequeños.

En general se da con apraxia trunco-pedal, dificultad para darse

la vuelta en la cama, sentarse y mover el tronco a voluntad.
 Funciones Gnósicas: capacidad de reconocimiento perceptual de las
informaciones que llegan a la corteza cerebral por diferentes
modalidades sensoriales, previa comprobación de que el problema
no sea explicable por un defecto del órgano sensorial receptor o de
las vías neuronales que conducen la información hacia la corteza.

 Alteración: AGNOSIAS (visual, auditiva, táctil, olfativa y gustativa)

Tipos de GNOSIAS
a) Visual: se valoran la s funciones visoperceptuales.
 Reconocimiento de objetos: Presentar al paciente objetos que
él debe reconocer estrictamente ante l a presenctación visual,
sin recibir otro tipo de información como auditiva o tactíl.

 Reconocimiento de imágenes de objetos: Reconocimiento de

objetos en dos dimensiones.
 Reconocimiento de figuras superpuestas: La superposición de
figuras obliga al paciente a hacer discriminación de la figura –
fondo, lo cual es mas complicado que el reconocimiento simple.
 Reconocimiento de formas geométricas: se presentan figuras
geométricas simples o complejas con trazos contínuos o
discontínuos, según grado de escolaridad del paciente.

 Reconocimiento de colores: El paciente que pueda denominar

colores demuestra tener una buena percepción de colores.

 Reconocimiento de caras: Presentar fotos familiares o

fotografías de personajes famosos.
b) Auditiva: Percepción estímulo auditivo, identificando su intensidad y
modalidad. Agnosia Auditiva: El paciente no reconoce los estímulos
sonoros.
 Agnosia Auditiva verbal o sordera verbal pura: Déficit en la
comprensión oral. A diferencia de la afasia puede leer
adecuadamente.
 Agnosia Auditiva no Verbal: Incapacidad de percibir o reconocer el
significado de ruidos familiares en ausencia de déficit de la agudeza
visual: Sonido del teléfono, de un grito, trueno, carro, instrumento
musical.
 Agnosia para la música o Amusia: Incapacidad de reconocer melodías
familiares .
c) Táctil: Para su evaluación se debe ofrecer objetos conocidos con
los cuales el paciente haya estado en contacto durante su vida
(moneda, lapicero, llaves). Los estímulos deben ofrecerse
mientas el paciente mantiene los ojos cerrados.

Alteraciones
 Astereognosia: Incapacidad de reconocer los objetos por la
percepción táctil.
 Amorfognosia: Incapacidad de reconocer la dimensión y la
forma de los objetos por vía táctil.

 Simultagnosia: Dificultad para reconocer una doble

estimulación tactíl realizada en dos partes diferentes del mismo
lado del cuerpo. Por ejemplo al estimular la mejilla derecha y el
brazo derecho, el paciente sólo reconoce una de las dos
estimulaciones.
 Aloestesia: Transposición de un estímulo tactíl de un lado del
cuerpo al otro. Al estimularlo, el paciente responde ante el
estímulo como si procediera del lugar homólogo del otro lado
del cuerpo.

 Macrosomatognosias: Percepción deformada del tamaño de los

objetos, se perciben mas grandes.

 Microsomatognosia: Percepción mas pequeña de los objetos.

 Agnosia digital. Dificultad para reconocer y discriminar los
dedos de las manos.

Se evalúa haciendo estimulaciones simples o dobles en los

dedos teniendo el paciente los ojos cerrados y el cual debe
responder señalando el dedo o los dedos estimulados.

También se puede numerar los dedos del 1 al 5 y luego realizar

estimulaciones digitales.

El paciente debe responder con el número que corresponde al

dedo estimulado.
 Prueba de detección (Screening).
 Evalua estado cognitivo.
 Evalua diferentes mecanismos implicados en la ejecución de la
tarea como visoperceptivos, visomotoras, visoconstructivas,
planificación y ejecución motora.
 Util para la detección del deterioro cognitivo en pacientes con
demencia tipo Alzhaimer.
 Se aplica a la orden (TRO) y a la copia (TRC).
Criterios de puntuación del test del reloj (J.Cacho et al.)
1. Esfera del reloj (máximo 2 puntos).
2 Puntos. Dibujo norma. Esfera circular u ovalada con pequeñas distorsiones por temblor.

1 Punto. Incompleto o con alguna distorsión significativa. Esfera muy asimétrica.

0 Puntos. Ausencia o dibujo totalmente distorsionado.

2. Presencia o secuencia de los números (máximo 4 puntos).
4 Puntos. Todos los números presentes y en el orden correcto. Sólo "pequeños errores" en la localización espacial
en menos de 4 números (p.e. colocar el número 8 en el espacio del número 9).
3,5 Puntos. Cuando los "pequeños errores" en la colocación espacial se dan en 4 o más números pequeños.
2 Puntos. Omisión o adicción de algún número,pero sin grandes distorsiones en los números restantes.
Números con algún desorden de secuencia (4 ó más números).
Los 12 números colocados en sentido antihorario (rotación inversa).
Todos los números presentes, pero con gran distorsión espacial (números fuera del relij o dibujados en
media esfera, etc...).
Presencia de los 12 números en una línea vertical, horizontal u oblicua (alineación numérica).
1 Punto. Ausiencia o exeso de números con gran distorsión espacial.
Alineación numérica con falta o exeso de números.
Rotación inversa con falta o exeso de números.
0 Puntos. Ausencia o escasa representación de números (menos de 6 números dibujados).
3. Presencia y localización de las manecillas (máximo 4 puntos).
4 Puntos. Las manecillas están en posición correcta y con las proporciones adecuadas de tamaño (la de la hora
más corta).
3,5 Puntos. Las manecillas en posición correcta pero ambas de igual tamaño.
3 Puntos. Pequeños errores en la localización de las manecillas (situar una de las agujas en el espacio destinado
al número anterior o posterior).

Aguja de los minutos más corta que la de la hora, con pauta horaria correcta.
2 Puntos. Gran distorsión en la localización de las manecillas (incluso si marcan las once y diez, cuando los
números presentan errores significativos en la localización espacial).

Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora correcta.

1 Punto. Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan unao hora incorrecta.
Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos.
0 Puntos. Ausencia de manecillas o perseveración en el dibujo de las mismas. Efecto en forma de "rueda de
carro".
 Orientación en tiempo - espacio, memoria, atención y cálculo
(meses analfabeta), evocación, lenguaje, comprensión verbal y
escrita, praxias y construcción visual.
 Normal: 27 a 30 puntos.
 Deterioro leve: 24 – 26 puntos.
 Deterioro moderado: 16 a 23 Puntos.
 Deterioro grave: Menor de 16 Puntos.