GUIA FALLA

RENAL
 DEFINICIÓN

Los riñones son eliminan los desechos y el exceso de líquido del cuerpo. Los riñones también eliminan el
ácido que producen las células del cuerpo y mantienen un equilibrio saludable de agua, sales y minerales
(como sodio, calcio, fósforo y potasio) en la sangre. Sin este equilibrio, es posible que los nervios, los
músculos y otros tejidos en el cuerpo no funcionen normalmente.

Los riñones también producen hormonas que ayudan a

• controlar la presión arterial
• producir glóbulos rojos
• mantener los huesos fuertes y saludables

¿Cómo funcionan los riñones?

Los riñones están formados por unidades de filtración llamadas nefronas. Cada nefrona incluye un filtro,
llamado glomérulo, y un túbulo. Las nefronas funcionan a través de un proceso de dos pasos: el glomérulo
filtra la sangre y el túbulo devuelve las sustancias necesarias a la sangre y elimina los desechos y el exceso
de agua que se convierten en orina.

¿Cómo daña la presión arterial alta a los riñones?

La presión arterial alta hace que el corazón trabaje más duro y, con el tiempo, puede dañar los vasos
sanguíneos del cuerpo. Si estos se dañan, es posible que dejen de eliminar los desechos y el exceso de
líquido del cuerpo. Entonces, puede que el exceso de líquido en los vasos sanguíneos aumente aún más la
presión arterial.

¿Cómo la diabetes daña a los riñones?

Demasiada glucosa, también llamada azúcar en su sangre, daña los filtros de sus riñones. Con el tiempo, los
riñones están tan dañados que ya no hacen un buen trabajo filtrando los desechos y el exceso de líquido en
la sangre. A menudo, el primer signo de la enfermedad de los riñones por diabetes es la presencia de
proteínas en la orina. Cuando los filtros se dañan, una proteína llamada albúmina, la cual es necesaria para
mantenerse saludable, sale de su sangre a la orina. Un riñón sano no deja pasar la albúmina de la sangre a
la orina. La nefropatía diabética es el término médico para la enfermedad de los riñones producida por la
diabetes.

EPIDEMIOLOGIA

Según datos de la Cuenta de Alto Costo, a 2018 35.363 colombianos han sido diagnosticados
con enfermedad crónica renal en estadio 5, una cifra que cada año reporta al sistema 5.804 nuevos casos.

INDICADORES DE FALLA RENAL

Edema, azoemia, uremia, acidosis metabolica, hipertension, anemia, enfermedad osea, anomalías
electrolíticas (hiperfosfatemia, hiperkalema), sobre carga de volúmenes, hipercatabolimso y perdida de
tejido muscular.

¿Cómo establecer daño o injuria?

1. Creatinina en suero aumentada en las primeras 48 horas en >0,3 mg/dl o >50%

 2. Cambios en el gasto urinario: disminución en la producción de orina > 0,5ml/kg por hora durante
6 horas.

OBJETIVO FALLA RENAL AGUDA (UCI)

Revertir el catabolismo proteico y promover la síntesis de proteínas a través de una adecuada ingesta
calórica y proteica.

LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

Se caracteriza por un rápido deterioro de la función renal con acumulación de productos nitrogenados como
la urea y la creatinina y desequilibrio del agua y de los electrólitos. La falla renal crea un estado de
desequilibrio metabólico proporcional a la perdida de la función renal.

La muerte de los pacientes en falla renal se relaciona más con complicaciones como infecciones,
hemorragias, accidentes cardiopulmonares que a la uremia en sí. También se culpa a la falta de una ingesta
calórica adecuada, frente el mal pronóstico de estos pacientes. Una vez establecida la posible causa de la
falla renal y confirmada con pruebas de laboratorio, se procede a su manejo, cuya finalidad es tratar la causa
que la produjo, manejo nutricional y metabólico y mejorar la función renal.

En la mayoría de los pacientes la falla renal es secundaria a enfermedades como sepsis, trauma, choque o
falla multisistémica, que llevan a un estado hipercatabólico, y resultan en un aumento del consumo de
oxígeno y significante equilibrio negativo de proteínas. Inicialmente se consumen el glicógeno y los
carbohidratos almacenados para producir energía, después aumenta la gluconeogénesis y producción de
cuerpos cetónicos y aumenta el consumo de grasas y proteínas; de allí la importancia de ofrecerle al
paciente un soporte nutricional adecuado y temprano para contrarrestar el estado hipercatabólico.

VALORACIÓN

1. INDICE DE CREATININA TALLA Valido = para evaluación de masa muscular.

2. Nutric-score IRA

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

Los pacientes con insuficiencia renal son un grupo de alto riesgo nutricional. Por lo cual el aporte energético
debe ser de 30-40 kcal/kg de peso corporal, con un aporte proteico de 0,8-1 g/kg de peso ideal, que
aumenta al normalizarse el filtrado glomerular. Con respecto al potasio es preciso limitar la ingesta 30-50
mEq/ día y de sodio a 20-40 mEq/ día en fase oligúrica, reemplazando las pérdidas en la fase diurética.

LÍQUIDOS

Los requerimientos de líquidos para el niño sano oscilan entre 1,500 y 1,800/m2 / día de los cuales 25%
cubren las pérdidas insensibles (400 a 600 ml/m2/día de SC). En la IRA, estos requerimientos se ajustarán a
la presencia o no de datos de hipervolemia y al tipo de falla renal que esté presente: oligúrica o no oligúrica.
Si el paciente no está hipervolémico, hipertenso ni oligúrico, se deja con líquidos de mantenimiento normal;
en lo posible se prefiere la vía oral a la vía endovenosa. En algunas ocasiones si la falla renal es poliúrica hay
que aumentar el aporte de líquidos y electrólitos. En presencia de oliguria, hipertensión y edema, se
restringen los líquidos sólo para cubrir las pérdidas insensibles a las cuales se les restan 100 ml/m2/día,
provenientes de la producción de agua endógena y cada día se adicionan las pérdidas sensibles (diarrea,
vómito, fístulas, etc.) más el volumen urinario del día anterior. Se espera la pérdida de 1% del peso por día
en la fase oligúrica. La presencia de hiponatremia y ganancia de peso indican sobrecarga de fluidos
En el momento en que la eliminación urinaria sea normal (1 ml/kg/h) y se esté brindando un buen aporte
calórico, se suspende el reemplazo de líquidos eliminados y se continúa con el aporte normal por área de
superficie corporal (1,500 ml/m2/día).

ELECTRÓLITOS

Por lo general los pacientes con IRA no filtran bien el sodio y este elemento se acumula en el organismo. Si
el sodio sérico es normal y el enfermo está hipervolémico se restringe la ingesta a <0.5mEq/kg/ d (dieta
hiposódica). Si hay presencia de hiponatremia y ésta es asintomática, usualmente es de tipo dilucional y se
corrige con la restricción hídrica no con restitución de sodio. En presencia de hipercaliemia, se restringe la
administración o ingesta a <0.5mEq/kg/d de potasio durante 48 a 72 horas hasta su corrección.

En hipercaliemia sintomática con alteraciones en el trazado del ECG, se emplean soluciones de gluconato
de calcio, salbutamol, soluciones glucosadas más insulina o resinas de intercambio como el kayexalato o
resincalcio por vía oral o rectal. Tener presente que durante la fase poliúrica, en la fase de recuperación de
la falla renal, se pueden perder grandes cantidades de sodio, potasio y agua y ameritan su reemplazo.
Elementos que se deben ir adicionando cuando se normalicen sus valores en plasma y mejore la
insuficiencia renal.

VITAMINAS EN IRA

LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (IRC)

La enfermedad renal crónica se define como la disminución de la función renal, expresada por una TFG <
60 mL/ min/1.73m2 SCen sus diversas etapas requiere de ciertas restricciones nutrimentales asociadas al
acúmulo de minerales o substancias de desecho que no pueden ser eliminadas vía renal. Algunas de estas
restricciones modifican el consumo de proteínas, sodio y fósforo. La leche y sus derivados son fuentes de
estos nutrimentos. La enfermedad renal crónica (ERC) como una disminución de la tasa de filtrado
glomerular (TFG) por debajo de 60 ml/min acompañada por anormalidades estructurales o funcionales
presentes por más de tres meses, con implicaciones para la salud, y se clasifica en 5 diferentes estadios de
acuerdo con la TFG y la albuminuria1. Las etapas 1 a 4 requieren de un control y cuidados médicos y nutricios
específicos. En el estadio 5, conocido como enfermedad renal crónica avanzada (ERCT), el paciente requiere
terapia de reemplazo renal (TRR), ya que si no se trata de manera efectiva puede conducir a la muerte. La
funcion renal es medida por la Filtacion Glomerular (FG), expresada en ml/min por 1,73 m2 puede ser
calculada:
• 122.49-0,37 (edad) para adultos menores de 45 años.

• 153,9-1.07 (edad) para adultos mayores a 45 años

La concentracion de creatinina en plasma varia inversamente con el FG 0.8 -1,2 mg/dl para hombres 0,6-
1,0 mg/dl en mujeres

ESTADÍOS

La enfermedad renal crónica se clasifica según la tasa de filtrado glomerular en 5 categorías:

ESTADIO 1: Daño renal (proteínas en la orina) con filtrado glomerular normal (>90).
ESTADIO 2: Daño renal con leve descenso del filtrado glomerular (entre 60 y 89).
ESTADIO 3: Descenso moderado del filtrado glomerular (entre 30 y 59).
ESTADIO 4: Descenso severo del filtrado glomerular (entre 15 y 29).

Y SE DIVIDE EN TRATMIENTOS COMO:

1. Hemodiálisis

La hemodiálisis es un tratamiento para filtrar las toxinas y el exceso de agua de la sangre. Una máquina
bombea la sangre a través de un filtro fuera del organismo y la devuelve filtrada.

Diálisis peritoneal

La diálisis peritoneal es un tratamiento para la insuficiencia renal que se puede hacer en casa. Este tipo de
diálisis utiliza el revestimiento del abdomen para filtrar las toxinas y el exceso de líquido del organismo. Es
claro en la literatura que los pacientes en diálisis peritoneal requieren mayor aporte calórico y proteico por
las pérdidas que tienen en el líquido peritoneal. La absorción de la glucosa del líquido de diálisis sube el
aporte calórico, pero puede aumentar los triglicéridos y disminuir el apetito. Se recomienda elevar la ingesta
proteica a 2.5- 4 g/kg/día para prevenir la desnutrición proteica en los pacientes en diálisis peritoneal; 50%
debe ser proteína de alto valor biológico. Para completar estos requerimientos, algunos pacientes requieren
reemplazo con módulos proteicos disponibles comercialmente como Casec (Mead Jonson), Caseinato de
Calcio (B. Braun), Pramet (Abbot). El suplemento de vitaminas hidrosolubles es fundamental en estos casos.

VALORACION NUTRICIONAL

Se debe tener en cuenta para valoración de IRC:

1. VGS (La Valoración Global Subjetiva (SGA) requiere evaluación objetiva y subjetiva del paciente,
incluyendo la historia médica y examen físico)

2. Parámetros Bioquímicos: BUN, CREATININA, ALBUMINA, PREALBUMINA, COLESTEROL

 Seguimiento

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL

• Prevenir/tratar la malnutrición calórica-proteíca y el síndrome de DPE. • Evitar las alteraciones

electrolíticas: K, P, Ca, Mg. • Reducir los trastornos metabólicos (acidosis, HPT, osteodistrofia renal). • Evitar
la sobrehidratación. • Mejorar la calidad de vida y disminuir la morbi-mortalidad. • Atenuar la progresión
de la ERC en pacientes en prediálisis.

Requerimientos nutricionales

Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), se debe recomendar una dieta controlada en proteínas
(0,75-1 g/kg/día). Las dietas bajas en proteínas (<0,6 g/kg/día) no están justificadas ya que la mejoría en el
filtrado glomerular es mínima y la repercusión sobre la situación nutricional lo desaconseja (evidencia A).
En los pacientes en hemodiálisis los requerimientos calóricos son de 35 Kcal/kg/día en situación basal. El
objetivo proteico es alcanzar un aporte de 1,2-1,4 g/Kg día de proteínas. La necesidad de agua depende de
la diuresis residual, a lo que se puede añadir 500-800 mL al día. El aporte de sodio debe limitarse a 60-100
meq al día, debiendo reducirse al mínimo el aporte de agua y sodio en pacientes anúricos. El aporte de
potasio no suele sobrepasar 1 meq/kg/día. Los pacientes en diálisis peritoneal tienen una serie de
peculiaridades en cuanto a los requerimientos. El aporte de proteínas es mayor, aproximadamente de 1,5
g/Kg/día. Las calorías procedentes de los hidratos de carbono, que son aproximadamente el 60% del total
deben incluir la glucosa que aporta el líquido dializador. Otra diferencia fundamental es la mayor
liberalización de la dieta de estos pacientes, al realizarse diálisis diaria. La ingesta de potasio se puede
aumentar a 2000-3000 mg/día.
 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

CARBOHIDRATOS:

En hipertrigliceridemia es necesaria la restricción de HdC simples. En pacientes obesos se buscará disminuir

el peso con restricciones moderadas del valor calórico que permitan un descenso no mayor de 250-400 gr.
por semana. Alimentos ricos en fibra serán un valioso recurso para el tratamiento de la dislipidemia. El
entrenamiento físico y el ejercicio muscular son altamente recomendados, al contribuir en la disminución
del nivel de TG y aumentar la sensación de bienestar.

GRASAS:

Menos del 30% de las calorías en forma de grasa, no más del 10% como ácidos grasos saturados, con menos
de 300 grs de colesterol y limitada en HdC refinados y también es recomendado incluir ácidos grasos omega
3.

PELIGROS ASOCIADOS A ALTA INGESTA DE VITAMINAS Y MINERALES VITAMINA D:

Puede conducir a hipercalcemia grave. VITAMINA C: Dosis mas elevadas de 150-200 mgr/dia puede
provocar acumulacion de oxalato, metabolito del acido ascorbico, Hiperoxalemia puede causar litiasis renal
de oxalato calcico. VITAMINA A: En pacientes en dialisis puede provocar anemia y anormalidades en el
metabolismo de los lipidos y calcio.
GUIA FALLA
HEPÁTICA
 DEFINICIÓN
El hígado es el principal órgano que se encarga de metabolizar los alimentos. Éstos los ingerimos y se
transforman por enzimas de la saliva, los jugos gástricos o pancreáticos. En el hígado se transforman en
estructura sencillas que una vez vaciados en el intestino pueden ser absorbidos, y transportados por la
sangre para que se distribuyan en todas las células del cuerpo.

La insuficiencia hepática o fallo hepático es la incapacidad del hígado para llevar a cabo su función sintética
muy brusco o "hiperagudo" (en horas), agudo, (en días), subagudo (en semanas o meses) o crónico (en
meses o años).

En esa situación del enfermo presenta diversas manifestaciones tales como coloración amarillenta de la piel
y ojos (ictericia), dolor en la parte superior derecha de su abdomen, náusea y vómitos, una sensación
general de malestar, dificultad para concentrarse, desorientación o confusión y somnolencia.

¿Cuáles son sus posibles causas?

El daño hepático puede obedecer a muchas causas, y algunas son evitables. Muchos virus son
hepatotóxicos, lo mismo que algunas sustancias químicas o medicamentos, algunos de uso tan frecuente
como el paracetamol. Lo mismo sucede con el alcohol, o el fallo de otros órganos de repercuten sobre su
función, como el hemicorazón derecho, o si hay una coagulación intravascular diseminada de la
sangre.
EPIDEMIOLOGIA
A la semana epidemiológica 27 de 2012 el Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) del
Instituto Nacional de Salud reportó 2.864 casos de Hepatitis A en todo el territorio nacional.

El directivo manifestó que las estadísticas de Hepatitis B son alarmantes en el mundo entero.
“Entre 130 y 170 millones de personas están infectadas de manera crónica con el virus de la
Hepatitis B. De estos, se estima que anualmente fallecen 350 mil personas por enfermedades
hepáticas relacionadas con la infección”
SINTOMATOLOGIA:
• Fiebre
• Artralgia
• Artritis
• Exantema
• Angioedema
• Ictericia
• Fatiga
• Mialgias
• Náuseas y vómito
• Dolor epigastrio o cuadrante superior derecho
• Hipoglucemia
Las hepatopatías pueden ser agudas o crónicas y hereditarias o adquiridas.
La insuficiencia hepática aguda es la pérdida de función del hígado que ocurre de forma rápida,
en días o semanas, generalmente en personas sin enfermedades hepáticas preexistentes. La
insuficiencia hepática aguda es menos frecuente que la insuficiencia hepática crónica, que se
manifiesta de forma más lenta.
VALORACION NUTRICIONAL
Historia clínica y exploración física (incluída historia dietética), 2) Antropometría y estudio de la composición
corporal, 3) Parámetros de laboratorio que estiman el estado del compartimento proteico somático y
visceral. El índice creatinina/altura permite una buena evaluación del peso magro, siempre que el paciente
no presente disfunción renal, circunstancia que no es infrecuente en pacientes con enfermedad hepática
avanzada. Otros parámetros utilizados son el índice de masa corporal y la fuerza ejercida al cerrar el puño.

Las concentraciones séricas de albúmina, transferrina, prealbúmina o proteína ligadora de retinol,

habitualmente usadas para evaluar el estado nutricional, son de síntesis hepática, por lo que su déficit en
pacientes cirróticos puede tener más relación con la gravedad de la enfermedad hepática que con el grado
de desnutrición del paciente. De hecho, sus niveles séricos no se correlacionan con las medidas
antropométricas en este grupo de enfermos.

Además de la ictericia aparecen los elementos clínicos de la encefalopatía hepática definida

como un espectro amplio de alteraciones neuropsiquiátricas, que van desde inaparentes
cambios en la conducta hasta el estupor, el delirio y el coma. Existe una escala gradual que
clasifica estas alteraciones:

• Grado O: no se detectan síntomas clínicos.

• Grado I: confusión leve, apatía, agitación, ansiedad, euforia, inquietud, alteraciones
del sueño. Temblor fino, coordinación más lenta, asterixis.
• Grado II: somnolencia, letargo, desorientación, conducta inadecuada. Asterixis,
disartria, reflejos primitivos, paratonía atáxica.
• Grado III: somnolencia, confusión mental, conducta inadecuada. Hiperreflexia, signo
de Babinski, incontinencia, mioclonía, hiperventilación.
• Grado IV: coma. Rigidez de descerebración, reflejo oculomotor rápido. Al inicio hay
respuesta a estímulos dolorosos que puede progresar a la flacidez y la ausencia de
respuesta a estímulos.

Tratamiento

También puede ofrecernos tratamiento, lo que implica el control de las complicaciones y dar tiempo
al hígado para curar. Puede ser muy variados según sus causas.
Tratamientos para la insuficiencia hepática aguda, la crónica, en muchas ocasiones sintomáticos,
para, control de sus complicaciones, acúmulo de líquidos, bloquear las hemorragias, la tendencia
a infecciones, entre otros, y excepcionalmente el trasplante de hígado.
 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
1. ASPEN
Fórmulas simplistas (25-30 kcal/kg/d).
1.8-2.0 g/kg/día proteína. (UCI)
La NE mejora el estado nutricional, reduce las complicaciones, y prolonga la sobrevida en
pacientes con falla hepática.

2. ESPEN
Esteatosis hepática no alcohólica
50-60 % CHOS en forma de glucosa.
40.50 % lípidos
1.2 g/kg/día de aminoácidos en pacientes con DNT moderada a severa

Insuficiencia hepática aguda

• 2-3 g/kg/día de glucosa
• 0.8-1.2 g/kg/día lípidos.
• 0.8-1.2 g/kg/día a.a en falla aguda o subaguda.
• En todos los casos vitaminas, oligoelementos y minerales deben administrarse
diariamente desde el inicio de la NPT.

3. ESPEN
Cirrosis hepática
Se considera unos de NPT cuando se encuentran vías respiratorias sin protección,
encefalopatía, reflejos comprometidos y en postoperatorios si no es posible usar el TGI.
50-60 % CHOS en forma de glucosa.
1.2 g/kg de aminoácidos en cirrosis compensada sin DNT.
1.5 g/kg de aminoácidos en cirrosis descompensada con DNT severa
Preferir mezclas con alto contenido de AACR (ramificados) y poca cantidad de AAA (aromáticos).

4. MANEJO EN TRASPLANTE HEPATICO