INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO PRIVADO

“Toribio Rodríguez de
RESOLUCION MINISTERIAL Nº 076-98-ED

Mendoza”
REVALIDADO POR R.D. Nº 0766-2006-ED

I.INTEGRANTES: Keyko Fernàndez

Celfa Coronel
Flor Arteaga
Mareli Dìaz Torres
Leyla Chanta Benites

II.PROFESOR: Fausto Leòn

III.-TRABAJO: Fisiopatologìa de la infección

del virus Dengue

IV.CURSO: Analìsis Microbiano

V.-CICLO: 2021-II

FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN DEL

VIRUS DENGUE

Existen diversas teorías patogénicas para explicar las formas graves del dengue. Según la teoría
secuencial, una segunda infección producida por otro serotipo produce una amplificación de la
 infección mediada por anticuerpos o inmunoamplificación con una gran replicación viral y
aumento de la viremia, lo cual determina la gravedad de la enfermedad (Cummings et al., 2005).
Otras teorías consideran que las diferencias en la patogenicidad de las cepas virales explican las
formas graves del dengue (Anantapreecha et al., 2005). En la práctica, en una misma epidemia
de dengue coexisten factores del huésped y factores del virus, así como factores
epidemiológicos o ambientales.

Cuando el virus es introducido en la piel, la primera célula diana es la célula dendrítica presente
en la epidermis (Palucka, 2000; Kwan et al., 2005), principalmente las células de Langerhans,
que se activan y presentan el virus al linfocito T. De igual manera, los virus que invadieron la
sangre son identificados por los monocitos y células endoteliales, que también cumplen la
función presentadora. Los primeros linfocitos en activarse son los CD4 y posteriormente los CD8,
con liberación de citoquinas (Cardier et al., 2005).

La respuesta inmunológica del huésped puede ser protectora (y conducir a la curación) o

patogénica expresada por una "disregulación" que se caracteriza por una producción excesiva
de citoquinas, así como cambio de la respuesta tipo TH1 a TH2 (Mabalirajan et al., 2005) e
inversión del índice CD4 / CD8. El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la
permeabilidad vascular que se traduce en una extravasación de plasma, que es la alteración
fisiopatológica fundamental del dengue, mediante la cual se escapa agua y proteínas hacia el
espacio extravascular y se produce la hemoconcentración y – a veces – choque hipovolémico
(Basu, 2008).

La infección viral induce apoptosis de linfocitos T en los primeros días de la infección que de
acuerdo a su intensidad puede influir favorablemente en la desaparición del virus o puede
provocar la lisis de grandes cantidades de esas células y disminuir transitoriamente la
competencia inmunológica del paciente, así como provocar daños en otras células y tejidos del
huésped, tales como los endotelios, hepatocitos, miocardiocitos, neuronas, células tubulares
renales, y otras, lo cual podría explicar la afectación de muchos órganos durante esta infección
(Limonta et al., 2007). La trombocitopenia se produce por destrucción de plaquetas en sangre
periférica por un mecanismo inmuno-mediado. Los sangramientos durante el dengue no están
en relación directa con la intensidad de la trombocitopenia (Gomber et al., s. d.), pues se
producen por un conjunto de factores (Schexneider & Reedy, 2005). Las causas de los
sangramientos en el dengue son múltiples (Srichaikul & Nimmannitya, 2000) incluidos los
vasculares y algunas alteraciones de la coagulación por acción cruzada de algunos anticuerpos
antivirales contra el plasminógeno y otras proteínas, así como un disbalance entre los
mecanismos de la coagulación y los de la fibrinolisis.

La clínica del dengue tiene un curso propio por múltiples mecanismos basándose en el
equilibrio de la genética y antecedentes inmunológicos del huésped (de riesgo: asma
bronquial, diabetes, anemia falciforme, etnicidad, factores de complejos mayores de
histocompatibilidad), así como la virulencia.

Todos los serotipos pueden generar una infección de tipo asintomática, cuadro febril o grave.
Al darse la infección, se da una respuesta de tipo primaria debido a la producción de IgM,
cuyo pico antidengue es alrededor de 15 días póstumos al inicio de síntomas para una
depresión de sus niveles a indetectables en el segundo y tercer mes posteriori

Al exponerse al virus por primera vez, el organismo realiza la producción de la inmunidad

para este serotipo y la neutralización para los demás, por ello al darse una segunda
exposición a un serotipo diferente, se dará un aumento en la entrada viral por los receptores
Fc - γ en los monocitos y macrófagos, dando una mayor replicación viral con liberación de
mediadores, que elevan la permeabilidad vascular. Este mecanismo se le llama
inmunopotenciación mediada por anticuerpos (9,10).

La entrada del virus por estos receptores en la célula blanco, inhibe la reacción inmune
antiviral transcripcional de las interleucinas 6 - 10 y 12 con TNF - α e IFN - γ
respectivamente, dando como resultado un campo idóneo para la replicación del virus.
Simultáneamente, se da una respuesta aberrante de los linfocitos T, provocando daño tisular
(citolisis e inflamación)

Cascada de la coagulación

Dentro de la fisiología propia del cuerpo humano, está el mantenimiento del equilibrio
vascular de los componentes de la sangre, pared vascular y la fuga de dicho compartimento,
conocido como hemostasia (ver imagen 1). Este proceso celular se ha descrito de múltiples
formas, a través de los años de investigación. El modelo más reciente y que es utilizado, es
la descripción celular, el cual se compone de 3 fases (iniciación, amplificación, y
propagación)

El proceso acciona en la iniciación con la exposición del vaso o endotelio dañado, el cual
expone el primer componente conocido como el factor tisular (FT), dando así la señal a los
demás elementos para participar en ello. El factor tisular se une al factor VII, activándose, y
en conjunto con la activación del factor X por medio del factor X asa, con ayuda de iones de
calcio y fosfolípidos (ambos actúan como puentes durante el proceso). A su vez,
simultáneamente se use al factor V activado (siendo este un cofactor) y ambos activan el
factor II (protrombina). Esta etapa da como productos finales el factor neoactivado y
trombina, en escasa cantidad pero suficiente para su función, debido a la existencia de un
inhibidor del factor tisular, proteína de las células endoteliales, quien se une al factor X
activado y por ello no se produce el complejo protrombinasa, compuesto por el factor X y
factor 5 activado

Se continua con la etapa de amplificación, la cual tiene como protagonista la trombina activada,
quien tiene como función principal activar el cofactor V, factores XI - XIII y plaquetas, además
 de separar al factor Von Willebrand (FVW) y el factor VIII, con ello se activa dicho elemento. Es
decir, se da una disociación del factor VIII con el factor VW para que este se una a las
plaquetas, el cual es el encargado de la hemostasia primaria; el factor VIII activado continua
por sí solo (13,14).

Estos eventos culminan en la propagación, la cual es exclusivamente en la plaqueta activada y

expuesta a receptores. Los eventos que ocurren en esta fase son los productores de una sobre
producción de trombina, la cual no se detiene, es decir es continuo. Aquí se encuentran el
factor XI activado se une a la plaqueta activada, así como el factor IX se activa con su cofactor
XI activado, se forma el complejo X asa y se posa sobre la superficie de la plaqueta activada, y
en sumatoria se produce más factor X activado

Permeabilidad elevada

La hemorragia es el resultado de la lesión endotelial vascular, es decir una alteración de la

hemostasia, el cual es un mecanismo fisiológico de protección antes de la perdida sanguínea y
con el objetivo de la clausura del vaso dañado por medio de acciones tanto procoagulantes -
anticoagulantes, aunado a la trombocitopenia, el mal funcionamiento plaquetario, coagulación
aberrante por dicha alteración (A). Al darse una lesión en las “esclusas de la zonula occludens” o
ZO - 1 (claudinas, e-caderina, occludina), se origina la salida de líquido intravascular al espacio
extravascular

La hipovolemia tiende a desencadenar una respuesta homeostática cuya tarea en la perfusión

continua de órganos vitales (hígado, corazón encéfalo) a costa de los irrelevantes como
musculo - piel, consecuencia de la resistencia vaso sanguínea a la hipovolemia - hipoxia. El
sistema nervioso central libera las catecolaminas, responsables de la vasoconstricción de
venas – arterias (principales - periféricas), como de vasopresina para su acción con receptores
V2 en túbulos renales – células sanguíneas para el aumento de retención de agua.E incluso
esto puede verse reflejado en los reportes de laboratorio (valor de hematocrito del paciente
durante el cuadro clínico), debido a una deshidratación por la redistribución de los líquidos
corporales o por un sobre manejo terapéutico; sobre hidratación lo cual causaría una
interpretación errónea

El ingreso de calcio extracelular y la liberación intracelular almacenado en el retículo

endoplásmico así como la calmodulina, se debe a los receptores V1 (vasos sanguíneos), al
estimular los canales de calcio de voltaje, no selectivos y de almacenaje, resultando en la
vasoconstricción. Este evento activa el sistema renina – angiotensina – aldosterona, del cual
la aldosterona tiene como fin los canales de sodio epiteliales para la absorción de sodio y
agua consecuentemente

Dengue es una sola enfermedad

La infección por dengue puede ser clínicamente inaparente y puede causar una enfermedad
de variada intensidad que incluye desde formas febriles con dolores en el cuerpo y con
mayor o menor afectación del organismo hasta cuadros graves de choque y grandes
hemorragias. Hasta ahora se ha aceptado que la diferencia principal entre el dengue clásico
o fiebre del dengue (FD) y la fiebre hemorrágica dengue (FHD) no son precisamente los
sangramientos sino la extravasación de plasma, en particular cuando tiene expresión y
repercusión clínica porque se expresa en aumento significativo del hematocrito y por
colección de líquido en cavidades serosas, tales como derrame pleural, ascitis y derrame
pericárdico.

El espectro clínico del dengue tan variado nos explica la diversidad de cuadros clínicos que
podemos encontrar en una misma familia o población durante un brote epidémico, pues
algunos pacientes (quizás la mayoría) estarán sólo ligeramente afectados y – erróneamente
– ni siquiera procuraran los servicios médicos, otros tendrán síntomas escasos
(oligosintomáticos) y otros estarán muy afectados, con gran postración y quizás con una
evolución desfavorable, deterioro clínico y muerte, a veces en pocas horas. Cada uno de los
cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clínico del referido espectro.

También existen las formas clínicas que por no ser tan frecuentes se les llama "atípicas" que
resultan de la afectación especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalopatía,
miocardiopatía o hepatopatía por dengue, así como la afectación renal con insuficiencia
renal aguda y otras que también se asocian a mortalidad (Martínez, 2005).

El dengue es una enfermedad muy dinámica, a pesar de ser de corta duración (no más de
una semana en casi el 90% de las veces). Su expresión puede modificarse con el paso de
los días y puede también agravar de manera súbita, por lo cual el enfermo necesita que el
medico lo atienda de modo repetido, preferentemente todos los días. El curso de la
enfermedad del dengue pasa por tres etapas clínicas: la etapa febril – la única para la
inmensa mayoría de los enfermos –, la etapa critica y la etapa de recuperación (Figura 2).

La etapa febril es variable en su duración y se asocia a la presencia del virus en sangre

(viremia). Como en otras enfermedades, la evolución hacia la curación pasa por la caída de
la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoración, falta de fuerzas o algún
decaimiento, todo de tipo transitorio, pero habitualmente el propio paciente se percata que
evoluciona hacia la mejoría. Otras veces, la caída de la fiebre se asocia al momento en que
el paciente agrava, y la defervescencia anuncia, por tanto, el inicio de la etapa critica de la
enfermedad.

Esto es característico del dengue: el primer dia afebril es el dia de mayor riesgo de presentar
complicaciones. La etapa critica coincide con la extravasación de plasma (escape de
líquidos desde el espacio intravascular hacia el extravascular) y su expresión mas temida es
el choque, con frialdad de los tegumentos, pulso fino, taquicardia e hipotensión. A veces,
con grandes hemorragias digestivas asociadas, así como afectación de hígado y quizás de
otros órganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas – que ya venían
descendiendo – alcanzan sus valores más bajos. En la etapa de recuperación generalmente
se hace evidente la mejoría del paciente, pero en ocasiones existe un estado de sobrecarga
líquida, así como alguna infección bacteriana sobreañadida.

Cuadro clinico

Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de intensidad variable, aunque

puede ser antecedida por diversos pródromos. La fiebre se asocia a cefalea y vómitos, así
como dolores en el cuerpo que es el cuadro de "dengue clásico" mejor llamada fiebre
dengue (FD). En los niños, es frecuente que la fiebre sea la única manifestación clínica o
que la fiebre este asociada a síntomas digestivos bastante inespecíficos. La fiebre puede
durar de 2 a 7 días y asociarse a trastornos del gusto bastante característicos. Puede haber
enrojecimiento de la faringe aunque otros síntomas y signos del aparato respiratorio no son
frecuentes ni importantes. Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto último más
frecuente en los pacientes menores de dos años y en los adultos.

Secuencia de los signos clinicos en el diagnostico de las formas clínicas del dengue

Identificar la secuencia de las manifestaciones clínicas y de laboratorio es muy importante

para diferenciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener semejantes alteraciones
pero en distinto orden de presentación (leptospirosis, meningococemia, influenza, sepsis,
abdomen agudo y otras) y, además, constituye la única posibilidad de detectar precozmente
cual es el paciente de dengue que puede evolucionar o está ya evolucionando hacia la
forma clínica grave de dengue hemorrágico y choque por dengue. En los primeros días
aparece exantema en un porcentaje variable de los pacientes; no se ha demostrado que el
exantema sea un factor de pronóstico.

Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 horas de

enfermedad y pueden extenderse durante algunos días más en la que pudiéramos
considerar como la ETAPA FEBRIL de la enfermedad, durante la cual no es posible conocer
si el paciente va a permanecer con síntomas y signos de dengue clásico todo el tiempo y va
a evolucionar a la curación espontánea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con
choque y grandes sangrados.

Entre el 3º y 6º día para los niños, y entre el 4º y 6º día para los adultos (como período más
frecuente pero no exclusivo de los enfermos que evolucionan al dengue grave, la fiebre
desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se constata derrame pleural o
ascítico, los vómitos aumentan en frecuencia y comienza la ETAPA CRITICA de la
enfermedad, por cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalación del choque.
También en esta etapa se hace evidente la hepatomegalia. La presencia de signos de
alarma es muy característico del transito a esta etapa y anuncian complicaciones tales como
el choque (Rigau & Laufer, 2006).

El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que los estudios

radiológicos de tórax o la ultrasonografía abdominal muestran ascitis o derrame pleural
derecho o bilateral. La máxima elevación del hematocrito coincide con el choque. El
recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras más bajas
durante el día del choque para después ascender rápidamente y normalizarse en pocos
días. El choque se presenta con una frecuencia 4 ó 5 veces mayor en el momento de la
caída de la fiebre o en las primeras 24 horas de la desaparición de ésta que durante la etapa
febril.

Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del choque, tales como el dolor

abdominal intenso y mantenido, los vómitos frecuentes, la somnolencia y/o irritabilidad, así
como la caída brusca de la temperatura conducente a hipotermia a veces asociada a
lipotimia. Estos signos identifican precozmente la existencia de una pérdida de líquidos
hacia el espacio extravascular que – por tener un volumen exagerado y producirse de
manera súbita – el paciente difícilmente podrá compensar o no podrá compensar por sí solo.
Por tanto, los signos de alarma indican el momento en el cual el paciente puede ser salvado
si recibe tratamiento con soluciones hidroelectrolíticas en cantidades suficientes para
reponer las perdidas producidas por la extravasación de plasma, a veces agravada por
pérdidas al exterior (sudoración, vómitos, diarreas).

No tienen que estar presente, de inicio, todos los signos clínicos de choque. Basta constatar
el estrechamiento de la tensión arterial (TA) diferencial o presión del pulso (diferencia de 20
mmHg o menos entre la TA máxima o sistólica y la mínima o diastólica), la cual
generalmente ha sido precedido por signos de inestabilidad hemodinámica (taquicardia,
frialdad, llenado capilar enlentecido, entre otros). Por tanto, no es necesario esperar la
hipotensión para diagnosticar choque (Martínez & Velázquez, 2002).

Los signos de choque la mayoría de las veces tienen duración de algunas horas. Cuando el
choque se hace prolongado o recurrente, o sea, se prolonga más de 12 ó 24 horas y
excepcionalmente más de 48 horas, se aprecian en el pulmón imágenes radiológicas de
edema intersticial a veces semejando lesiones neumónicas. Más adelante puede instalarse
un síndrome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no cardiogénico, con
ensombrecimiento del pronóstico.

Después de la etapa crítica, el enfermo pasa un tiempo variable en la ETAPA DE

RECUPERACIÓN que también requiere de la atención médica pues durante este período es
que el paciente debe eliminar fisiológicamente el exceso de líquidos que se había
extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales; en el niño y el adulto sano esta
diuresis aumentada es bien tolerada, pero hay que vigilar especialmente a cardiópatas,
nefrópatas o personas ancianas. Debe vigilarse también una posible coinfección bacteriana,
casi siempre pulmonar, así como la aparición del llamado exantema tardío (10 días y
después). Algunos pacientes adultos se mantienen muchos días con astenia y algunos
refieren bradipsiquia durante semanas.

Examenes de laboratorio clinico y de imagenes

Es probable que el médico que atiende un paciente con FD indique un recuento leucocitario
en busca de la frecuente leucopenia, la cual puede ser intensa hasta mostrar menos de
1.000 leucocitos x mm cúbico. La fórmula diferencial hará evidente la neutropenia propia de
la fase inicial de la enfermedad, algunas células en banda y linfocitos atípicos. El
hematocrito y el recuento plaquetario serán los exámenes de laboratorio
clínico indispensables en el paciente que se sospeche pueda evolucionar hacia el dengue
grave, con extravasación de líquidos, choque y hemorragias, aunque su realización no es
estrictamente necesaria durante el seguimiento del caso febril sospechoso de dengue si no
hay sangrados espontáneos o –al menos- tenga una prueba del lazo positiva. Los enfermos
que requieren hematocritos y recuentos plaquetarios, generalmente los necesitan seriados
durante varios días.

No obstante, el recuento leucocitario > 6000 células/mm 3 ha sido factor asociado a la
progresión del enfermo al SCD, al menos en adultos (Harris et al., 2003). En Rio de Janeiro,
en el año 2002, los resultados de laboratorio demostraron la importancia de la leucocitosis y
la hemoconcentración como indicadores pronósticos por la frecuencia de estas alteraciones
en los enfermos que luego fallecieron, así como las elevaciones en las transaminasas,
principalmente de TGO (Azevedo et al., 2002).

El estudio del paciente debe completarse según el cuadro clínico, las posibilidades del lugar
y el tipo de atención que esté recibiendo: ambulatoria o con hospitalización, en este segundo
caso puede incluir la realización de coagulograma completo, eritrosedimentación, proteínas
totales, ionograma, gasometría, urea, creatinina, transaminasas u otras enzimas en sangre
que expresen citólisis hepática (Villar-Centeno et al., 2008), así como medulograma, si fuera
necesario.

Para el diagnóstico diferencial (Bruce et al., 2005; Wilder-Amith et al., 2004) el médico – en
determinados casos – puede requerir del hemocultivo, la gota gruesa, estudio del líquido
cefalorraquídeo (citoquímico y bacteriológico) y otras pruebas más específicas. Los estudios
radiológicos de tórax y la ultrasonografía abdominal son muy útiles en el dengue
hemorrágico, así como el electrocardiograma y el ecocardiograma si se considera una
posible afectación miocárdica. Con este último se puede identificar un derrame pericárdico,
pero también algo mas importante: una contractilidad miocárdica disminuida que sea
expresión de miocarditis por dengue.

El estudio radiológico de tórax (vistas anteroposterior y lateral) permite conocer la presencia

de derrame pleural, así como cardiomegalia u otra alteración torácica. En la última década,
la utilización de estudios sonográficos ha permitido la identificación temprana de ascitis,
derrame pleural y pericárdico, así como el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar
por edema de la pared, todos los cuales son signos de extravasación de líquidos, así como
el diagnostico de acúmulos de liquido en las áreas perirenales que han sido asociadas al
choque por dengue y que no tienen otra explicación que la propia fuga capilar, en esta
ocasión hacia el espacio retroperitoneal (Setiawan et al., 1998; Venkata et al., 2005).

¿Como se confirma la infeccion por dengue?

Se dispone de la posibilidad del cultivo y aislamiento de virus dengue a partir de la sangre

de los pacientes durante la etapa febril. Este método sigue siendo la regla de oro pero
resulta costoso y trabajoso, por lo cual no es aplicable a la mayoría de los pacientes.
Tampoco abundan los laboratorios de virologia con capacidad de cultivo y aislamiento. Mas
factible resulta la aplicación de técnicas de biología molecular para la detección del genoma
viral. Se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar el serotipo viral
y también la carga viral, en este caso utilizando el llamado PCR en tiempo real (Guzmán &
Kourí, 2004). Hasta aquí los métodos de mayor confiabilidad, aunque no son los mas
utilizados (Figura 3).
Con mucho, las técnicas de diagnostico serológico son las más utilizadas
internacionalmente, particularmente aquéllas para determinar la inmunoglobulina M
específica de dengue (IgM) y la inmunoglobulina G (IgG) mediante ELISA u otros métodos.
El estudio serológico para IgM no debe indicarse antes del 5to día o preferentemente a partir
del 6to día. No constituye, por tanto, una ayuda al médico de asistencia para decidir
conductas, pues el paciente puede agravar a partir del 3to ó 4to día. No obstante, es
importante indicar estos estudios serológicos, pues el resultado de laboratorio completa el
trípode diagnóstico junto con la clínica y la epidemiología. Las pruebas de laboratorio para
identificar antígenos virales, en particular para identificar alguna de las proteínas no
estructurales del virus dengue ya existen (determinación de antígenos NS1) y están en
proceso de validación e introducción en la práctica. Son especialmente útiles en los primeros
cuatro días de la etapa febril de la enfermedad.

Criterios de laboratorio para la confirmación del diagnóstico (WHO, 1997)

Los criterios de laboratorio para el diagnóstico son los siguientes (debe estar presente por lo
menos uno de ellos):

* Aislamiento del virus del dengue del suero, el plasma, los leucocitos o las muestras de
autopsia.

* Comprobación de un aumento al cuádruplo de los títulos recíprocos de anticuerpos IgG o

IgM contra uno o varios antígenos del virus del dengue en muestras séricas pareadas.

* Demostración del antígeno del virus del dengue en tejidos de autopsia mediante pruebas
de inmunoquímica o inmunofluorescencia o en muestras séricas mediante técnicas de
inmunoensayo.

* Detección de secuencias genómicas víricas en el tejido de la autopsia, el suero o las

muestras de líquido cefalorraquídeo por reacción en cadena de la polimerasa (RCP).

Aunque no se considera diagnóstico de confirmación, la elevación de IgM específica de

dengue, a partir del 6to día de la enfermedad, contribuye al diagnóstico del caso clínico y a
la vigilancia epidemiológica.

Clasificacion del dengue

Durante tres décadas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido y

recomendado la clasificación del dengue en: fiebre del dengue (FD), fiebre hemorrágica
dengue (FHD) con o sin síndrome de choque por dengue (SCD). Para considerar que un
enfermo es un caso de FD (o dengue clásico), el enfermo debe presentar fiebre y dos
síntomas de los siguientes: cefalea, dolor retroocular, dolores osteomioarticulares,
exantema, leucopenia y algún sangrado (WHO, 1997).

La fiebre hemorrágica del dengue requiere la presencia de los cuatro criterios siguientes: a)
fiebre (o haber presentado fiebre en la semana), algún sangramiento espontáneo – casi
siempre petequias, u otro – o , por lo menos, tener positiva la prueba del lazo, c)
trombocitopenia menor de 100000 por mm cúbico, y d) extravasación de plasma,
evidenciada por elevación del 20% del hematocrito, o por la disminución del 20% del
hematocrito después de la etapa critica, o por la demostración de derrame pleural, ascitis o
derrame pericárdico mediante estudios de imágenes, casi siempre la Sonografía
(Organización Panamericana de la Salud, 1995).
En los últimos años se han publicado artículos (Balmaseda et al., 2005; Setiati et al., 2007)
que cuestionan la utilidad de esta clasificación, por considerarla rígida, demasiado
dependiente de resultados de laboratorio y no inclusiva de enfermos de dengue con otras
formas de gravedad, tales como la afectación particular del Sistema Nervioso Central
(encefalitis), del corazón (miocarditis) o del hígado (hepatitis grave). Tampoco era útil para el
manejo clínico de los enfermos. Por tal razón, el TDR/OMS (Programa de Adiestramiento e
Investigación en Enfermedades Transmisibles de la Organización Mundial de la Salud)
auspició un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), uno de cuyos
componentes era de clínica y su objetivo principal era obtener información de un numero
elevado de enfermos con dengue confirmado, y encontrar una forma mejor de clasificarlos,
así como identificar cuales serían los signos de alarma que fueran útiles para mejorar el
protocolo de manejo de casos de dengue.

Se obtuvo información clínica de casi 2.000 enfermos con dengue confirmado, procedentes
de siete países de dos continentes. El estudio concluyó que de 18 a 40% de los casos no
podían ser clasificados mediante la actual Clasificación de la OMS, y más de 15% de casos
con choque tampoco podían ser clasificados como casos graves de dengue, porque no
cumplían con alguno de los criterios para ser considerado caso de FHD/SCD. El estudio
también tuvo otro resultado consistente en la propuesta de una clasificación binaria de la
enfermedad: DENGUE y DENGUE SEVERO.

Los criterios de DENGUE SEVERO fueron los siguientes: a) Extravasación severa de

plasma , expresada en Choque hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso
de líquidos acumulado en el pulmón. b) Hemorragias severas, según criterio del médico
tratante, y c) la afectación de órganos: hepatitis severa por dengue (transaminasas
superiores a 1000 unidades), encefalitis por dengue o la afectación grave de otros órganos,
como la miocarditis por dengue. Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y
97% de especificidad (Figura 4).
El estudio DENCO también permitió identificar algunos signos y síntomas que estaban
presentes en los enfermos un dia antes de agravar. Estos signos de alarma permiten
identificar tempranamente el enfermo de dengue que va a evolucionar a Dengue Severo y –
sobretodo – permite al médico iniciar de manera precoz el tratamiento con reposición de
líquidos por vía intravenosa y, de esa manera, mejorar el pronóstico del enfermo. El dolor
abdominal o el dolor referido a la palpación de abdomen fue un factor de riesgo significativo
para adultos y niños, así como el sangramiento de mucosas y la trombocitopenia menor de
10.000 x mm cúbico. En el adulto, otros signos de alarma fueron la letargia –entendida como
somnolencia-, a veces alternando con irritabilidad, la hipoalbuminemia y el hematocrito
elevado. También en adultos resultó significativa la presencia de cualquier condición clínica
precedente, o sea, la comorbilidad (Jaenisch T, Wills B. Results from the DENCO study.
TDR/WHO Expert Meeting on Dengue Classification and Case Management. Implications of
the DENCO study. WHO, Geneve, Sep 30-Oct 1/2008).

Esta nueva clasificación tiene un riguroso soporte científico y coincide, a grandes rasgos,
con los criterios de los clínicos expertos en dengue en nuestra Región, pero necesita ser
validada en la práctica, por lo cual el acuerdo tomado en la sede de la Organización Mundial
de la Salud fue aplicarla durante un nuevo período en un numero mayor de países para
conocer su utilidad y factibilidad en situaciones de endemicidad de dengue y durante
epidemias de la enfermedad, tanto en hospitales como en unidades de Atención Primaria de
Salud.

Complicaciones y formas graves e inusuales de dengue

El choque por dengue está presente en la inmensa mayoría de los enfermos que agravan y
fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como:
hemorragias masivas, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar no
cardiogénico, fallo múltiple de órganos (síndrome de hipoperfusión-reperfusión). Más que
complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente.
Pevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las demás
complicaciones de la FHD y evitar la muerte.

En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna afectación hepática,
generalmente recuperable. También puede existir alguna afectación miocárdica –
particularmente en adultos –, con poca expresión electrocardiográfica. Con menor frecuencia
ocurre la afectación renal y neurológica. No obstante, algunos enfermos de dengue pueden
manifestar especial afectación de un órgano o sistema por lo que se les han llamado "formas
clínicas de dengue a predominio visceral" en ocasiones asociadas a extrema gravedad y
muerte. Por su relativa poca frecuencia también se les ha llamado "formas atípicas de
dengue", a veces asociadas a una determinada predisposición individual u otra enfermedad
previa o coexistente (infecciosa o no infecciosa). Durante una epidemia es posible que se
presente alguno de estos casos: hepatitis o hepatopatía, conducente a fallo hepático agudo
(Shah, 2008), encefalitis o encefalopatía, expresada frecuentemente en afectación de la
conciencia (coma) a veces también con convulsiones, miocarditis o miocardiopatía,
manifestada en hipocontractilidad miocárdica con disminución de la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo y posible fallo cardíaco, así como nefritis o nefropatía que puede ser
causa de fallo renal agudo o puede afectar selectivamente a la función de reabsorción
propia del tubuli renal distal y de esa manera contribuir al aumento de líquido del espacio
extravascular.