Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado

Decanato de Ciencias de la Salud “Dr. Pablo Acosta Ortiz”

Hospital Universitario “Dr Luis Gómez López”

Clínica Médica II

CASO CLÍNICO

Tutor:

Dra. Marisol Balabú

Jurado:

Dra. Yahuarima Campos

Dr. Alexander Zigankoff

Ponente:

Br. José A. Jurado Echeto.

C.I:22.960.856

Barquisimeto, Junio del 2021

 HISTORIA CLÍNICA

Datos de identificación:

 Apellidos y nombres: V. M. A.
 Edad: 45 años.
 Sexo: Femenino.
 Procedencia: Lara.
 Fecha de ingreso: 04/05/2021.
 Fecha de egreso: 17/05/21.
 Días de hospitalización: 13 días.

Fuente y confiabilidad: Mismo paciente; confiable.

Motivo de consulta: Dolor, aumento de volumen y cianosis en miembro superior izquierdo.

Enfermedad actual: Paciente refiere inicio de enfermedad actual (29/04/2021) 6 días previo a su
ingreso caracterizado por aumento de volumen de aparición brusca en región supraclavicular
izquierda, sin desencadenante aparente, isocrómico, normotérmico, blando, sin fóvea, no doloroso,
continuo, sin predominio horario, sin concomitantes, atenuantes ni agravantes; se asocia 4 días
previo a su ingreso (01/05/2021) dolor de aparición brusca es 1/3 proximal de antebrazo izquierdo,
5/10 EVA, punzante, no irradiado, continuo, agravado con el movimiento, atenuado con el reposo,
concomitante parestesia y coloración cianótica que abarca la totalidad del miembro superior
izquierdo motivo por el cual acude a centro de salud donde administran 1 ampolla de Dexametasona
(no especifica dosis), sin mejoría de los síntomas. 1 día previo a su ingreso acude a facultativo
(03/05/2021) por persistencia de la sintomatología, quien en vista de hallazgos clínicos y paraclínicos
refiere a este centro donde se valora y se decide su ingreso para diagnóstico y tratamiento.

Antecedentes personales patológicos:

 Clínicos:
o Asmática desde los 3 años de edad. Última crisis hace 3 meses.
 Quirúrgicos:
o Esterilización quirúrgica hace 21 años, sin complicaciones
o Discectomía lumbar de L4-L5 hace 10 años, sin complicaciones.
o Histerectomía parcial hace 4 años por leiomiomatosis uterina, sin complicaciones,
niega terapia de sustitución hormonal.
 Niega HTA, DM, ECV, niega patologías tiroideas, renales, LES, artritis reumatoide, COVID-
19, malformaciones congénitas, niega transfusiones sanguíneas, hospitalizaciones previas,
traumatismos. Niega alergias a medicamentos y alimentos.
Antecedentes familiares

 Madre: Viva, 65 años. Diabética tipo 2.

 Padre: Vivo, 71 años, aparentemente sano.
 Hijos: (05), Vivos, aparentemente sanos.
 Hermanos: (03) 01 vivo, aparentemente sano, 01 fallecido en período neonatal, 01 fallecido
por hecho violento.
 Niega antecedentes de LES, AR, Cáncer en el núcleo familiar.
Antecedentes Gineco-obstétricos
 V gestas, IV paras, 0 abortos, 1 cesárea. Menarquia: 11 años, sexarquia: 13 años, NPS: 02.
Refiere uso de ACO por 7 meses hace 21 años. Amenorrea desde hace 4 años posterior a
intervención quirúrgica. Último control citológico hace 2 años, sin alteración (no
documentado). Última mamografía y densitometría hace 3 años, sin alteración (no
documentado).
Antecedentes personales no patológicos:

 Hábitos psicobiológicos:
 Alcohol: Refiere consumo ocasional de alcohol tipo cerveza, desde los 20 años hasta la
actualidad, 10 botellas, sin llegar a la embriaguez.
 Café: 2 tazas al día, desde los 10 años de edad hasta la actualidad.
 Chimoico desde los 20 años de edad hasta los 25 años de edad, 2 cajetillas a la semana.
 Niega hábito tabáquico y uso de drogas ilícitas.
 Refiere consumo de bebidas azucaradas 1 vez al mes.
 Miccional: 15 veces al día, 250cc aproximadamente, amarillo claro, sui generis, sin
espuma.
 Evacuatorio: 2 veces a la semana, marrón, duro, sin moco ni sangre ni parásitos. Bristol 3.
 Onírico: Sueño natural, nocturno, no reparador.
 Alimentación no cumple con las Leyes de Escudero por ser hiperglucídica e hipoprotéica;
consumo de 4 litros de agua diariamente. Sedentaria.
 Vida familiar: Grupo familiar de 5 personas, excelente relación con todos sus miembros, de
personalidad y carácter fuerte, no refiere ningún acontecimiento como aspecto actual
importante en su vida.
 Aspecto socioeconómico: Educación primaria completa, actualmente se desempeña como
ama de casa, en su tiempo libre está en su casa, de religión católica.
 Epidemiología: Vivienda tipo casa con paredes de bloque, techo de platabanda, piso de
cemento pulido, 5 cuartos, 1 baño y 1 cocina; con servicios básicos como luz, aseo urbano
semanal, disposición de excretas por pozo séptico, refiere depósito de agua en tanque
tapado. Refiere exposición a humo de biomasas. No posee animales domésticos, refiere
presencia de zancudos a nivel intradomiciliario, conoce sobre el chipo y niega su picadura,
niega contacto con TBC; niega contacto con pacientes COVID-19.

Revisión funcional por aparatos y sistemas:

 Síntomas generales: Refiere aumento de peso de 3 kg en 3 meses, asociado a hiperingesta.

Refiere episodios de sensación febril, así como sudoración nocturna desde hace 3 meses.
Niega astenia, escalosfríos.
 Piel y faneras: Cianosis de miembro superior izquierdo (VER EA)
 Cabeza: Niega cefalea, aumento de volumen.
 Ojo: Niega amaurosis, diplopía, epifora, fotofobia, salida de exudado.
 Oídos: Niega otalgia, otorrea, otorragia, tinnitus y acúfenos.
 Nariz: Niega anosmia, cacosmia, epistaxis, rinorrea.
 Boca y garganta: Niega ageusia, odinofagia, disfagia, gingivorragia, halitosis..
  Cuello: Aumento de volumen en hemicuello izquierdo, hace 1 mes y medio, de aparición
brusca, isotérmico, blando, no doloroso.
 Tórax respiratorio: Niega dolor, tos, disnea, expectoración.
 Mamas: Niega mastalgia, salida de secreción, cambios morfológicos, tumoraciones.
 Cardiovascular: Niega palpitaciones, mareo.
 Gastrointestinal: Dolor en epigastrio hace 1 mes de aparición brusca posterior a ingesta de
Ibuprofeno cápsulas 400mg, EVA 7/10, urente, no irradiado, que remitió de forma espontánea.
Niega náuseas, vómitos, melena, hematemesis.
 Genitourinario: Poliuria (VER ANTECEDENTES), Niega disuria, coluria, hematuria, niega flujo
vaginal.
 Musculoesquelético: Limitación funcional total del miembro superior izquierdo desde
03/04/2021, de aparición progresiva, sin atenuantes. Niega artralgias, mialgias.
 Neurológico: Parestesia de miembro superior izquierdo (VER EA). Niega movimientos
involuntarios, paresia.

EXAMEN FÍSICO (05/05/2021)

Signos vitales:

 Pulso arterial: Pulsos arteriales temporales, carotídeos, braquial derecho, radial derecho,
cubital derecho, inguinales, poplíteos, tibiales posteriores y pedios presentes sin alteraciones.
Braquial, radial y cubital izquierdo, presentes, rítmicos, amplitud disminuida, blando. Pulso
radial derecho: Presente, 93 ppm, rítmico, amplitud conservada, blando, desigual, y simétrico.
 Frecuencia respiratoria: Torácica, rítmica, moderada amplitud; 19 rpm.
 Temperatura: 37°C (Vía axilar)
 Presión arterial: Brazo derecho; 122/70 mmHg en decúbito supino, 128/72 mmHg sedente,
120/70 mmHg bipedestación.
 Somatometría:
1. Peso: 72 Kg.
2. Talla: 1.62 cm.
3. IMC= 27.4 Kg/m2
4. Circunferencia abdominal: 110 cm.
5. Miembros superiores:
 Longitud brazo derecho 32 cm, circunferencia 29 cm.
 Longitud brazo izquierdo 34 cm, circunferencia 37 cm.

Piel y faneras. Piel de color blanca, fototipo cutáneo tipo III según Fitzpatrick, húmeda, lubricada,
normotérmica en miembro superior derecho; y miembros inferiores, suave, móvil y turgente. Sin
lesiones. Cabello lisotrico, negro, brillante, cantidad adecuada, distribución ginecoide, resistente, bien
implantado. Uñas transparentes, regulares, convexas, llenado capilar <3 segundos.
Miembro superior izquierdo; piel húmeda, lubricada, con áreas cianóticas en toda la extensión del
miembro, edema grado II/IV, normotérmico, blando, fóvea positivo, llenado capilar < 3 segundos.

Cara y Cráneo. Ovalada, simétrica. Puntos dolorosos de Valleix no reactivos. Dolicocráneo,

normocéfalo, duro, no doloroso, mate. No se auscultan soplos. Cuero cabelludo, blanco, móvil, no
doloroso, sin lesiones. Cuero cabelludo. Blanco, móvil, no doloroso.
Oído. Pabellones auriculares: Bien implantados, con todas las estructuras anatómicas cartilaginosos,
no dolorosos. Conductos auditivos externos: Permeables, con un diámetro aproximado de 1 cm. Sin
presencia de cerumen. Regiones mastoideas: Sin signos de flogosis. Otoscopia: Diferida

Nariz. Recta, narinas permeables, osteocartilaginosa, normotérmica, no dolorosa, sin lesiones.

Rinoscopia: Diferida. Senos paranasales: Sin signos de flogosis.

Boca y Garganta Labios acorazonados, rosados, sin coloraciones. Mucosa yugal y encías rosadas,
secas, saliva filante, sin lesiones ni secreciones. Piezas dentales completas amarillas, regulares
condiciones de higiene. Lengua saburral, de tamaño adecuado, central, móvil, eutrófica, sin lesiones.
Paladar duro y blando: Rosado, poco húmedo, sin coloraciones, sin lesiones. Úvula: Central, única,
piriforme, pequeña, rosada, húmeda, móvil, sin lesiones. Orofaringe: Rosada, húmeda, no
congestiva, sin lesiones.

Ojo. Cejas arqueadas, negras uniformes. Pestañas presentes sin alteraciones. Globos oculares
esféricos. Conjuntiva palpebral y conjuntiva bulbar transparente, brillante, que cubre limbo esclero-
corneal derecho aproximadamente 1mm hacia la pupila. Córnea transparente, convexa, lisa,
brillante. Esclera blanca. Iris marrón. Pupilas isocóricas de 4 mm. Reflejos: Fotomotor, consensuado,
de acomodación y convergencia presentes, simétricos, sin alteraciones. Movilidad ocular extrínseca
sin alteraciones. Fondo de ojo: Diferido.

Cuello. Central, erguido, asimétrico dado por aumento de volumen en región supraclavicular
izquierda con ingurgitación yugular; tumoración en región ipsilateral de 3cm aproximadamente, firme,
móvil, dolorosa a la palpación, fóvea negativa, sin signos de flogosis. No se auscultan soplos
carotídeos. Pulso venoso +3cm de H2O por arriba de ángulo de Louis. Elementos de la línea media
presentes, centrales y móviles a la deglución. Movimientos activos, pasivos: presentes, simétricos,
sin alteraciones. Glándula tiroides: Lóbulo izquierdo no palpable, lóbulo derecho palpable, blando,
bordes definidos, ovalado, de aproximadamente 3x1cm de diámetro, sin signos de flogosis, no
dolorosa, no adherida a planos profundos, móvil a la deglución. Grado Ia (OMS). No se palpan
adenopatías cervicales.

Mamas. Redondas, pequeñas, simétricas, sin lesiones. Areola marrones, de 4cm de diámetro
aproximadamente, sin retracciones, sin salida espontánea de exudado. A la palpación, isotérmicas,
suaves, elásticas, sin lesiones, sin presencia de nódulos, adenopatías en región axilar izquierda,
múltiples de 0.5-0.7cm de diámetro, firmes, dolorosas, sin salida de exudado, sin signos de flogosis.

Respiratorio. Tórax simétrico, eutrófico, elasticidad acorde a la edad, normoexpansible. Frémito

palpable simétrio, sin alteraciones. Resonancia pulmonar en campos de Kroning y en LMC de ambos
hemitórax. Ruidos respiratorios presente en ambos campos pulmonares sin agregados. Voz audible
y poco entendible.

Cardiovascular. Ápex no visible ni palpable. Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos; R1 único

sístole silente. R2 único, diástole silente sin soplos. Sin R3 ni R4. Sin disociación centroperiférica.

Abdomen. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, cicatriz umbilical de 2 cm de

diámetro, de aspecto lineal con bordes definidos, invertido, sin presencia de lesiones. Ruidos
hidroaéreos presentes. Palpación superficial: No dolorosa. Palpación profunda: Blando, depresible,
doloroso en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda; sin masas ni visceromegalias. Punto anexial izquierdo
positivo, puño percusión negativa, puntos ureterales superiores y medios no reactivos. Timpanismo
conservado.

Vascular periférico. Miembros superiores asimétricos, dado por aumento de volumen que
compromete la totalidad de miembro superior izquierdo así como presencia de trayectos venosos
superficiales, eritematoso, normotérmico, blando, fóvea positivo, doloroso a la palpación y
movilización, grado II/IV. Llenado capilar <3 segundos. Signos de Homan´s, Ollow, Lisker,
Lowenberg: Negativos. Test de Allen: Negativo

Neurológico. Funciones cerebrales generales: Paciente consciente, con una conducta

colaboradora ante el explorador; orientado en tiempo, persona y espacio. Memoria y juicio
conservado. Fasia, gnosia y praxia: Presentes, sin alteraciones. Sensibilidad superficial y profunda:
sin alteraciones. Reflejos superficiales y osteotendinosos presentes, simétricos, sin alteraciones;
Grado 2/4. Metría, sinergia, y diadococinesia sin alteraciones, Fuerza muscular 4/5 en miembro
superior izquierdo, resto 5/5. Glasgow: 15/15 puntos

PARACLÍNICOS
30/04/2021 04/05/2021 07/05/2021 11/05/21
Hemoglobina 12.3 g/dL 10.5g/dL
Hematocrito 38% 31.7%
Glóbulos 8.000 xmm3 4.500 xmm3
blancos
Cuenta Neu 68/ Linf 28/ Neu 63/ Linf 35/
Eos 02 Eos 02
VCM 90.0 fL 93.0 fL
HCM 29.0 Hpg
CHCM 33.2 g/dL
Plaquetas 307.000 xmm3
Urea 30.5 mg/dL
Creatinina 0.81 mg/dL
TP 13.9 seg (12seg) 41.5 seg(12 seg)
TTP 35.7seg (30 seg) 56.2 seg (30 seg)
INR 1.26 3.76
Radiografía tórax PA (30/04/21)
Rotada, mal colimada. En tejidos blandos no se evidencian lesiones, disminución de densidad
ósea. Campos pulmonares con aumento de trama broncovascular bilateral, reforzamiento
parahiliar bilateral, lesiones nodulares bilateral de aproximadamente 0.5 cm, algunas impresiones
ganglios estrellados. Volamiento de seno cardiofrénico derecho
ECO ABDOMINAL (29/04/21)
Hígado con ecogenicidad aumentada con respecto al parénquima renal, páncreas hiperecogénico
heterogéneo. Esteatosis hepática grado I, esteatosis pancreática.
ECO PARTES BLANDAS (02/05/21)
3 nódulos sólidos subjetivos de ganglios en fosa supraclavicular izquierda, la mayor de 1.4 x 1.5
cm aproximadamente.
ECO DOPPLER (04/05/21)
Estructura del vaso con trombos oclusivos en todos los trayectos evaluados desde la vena yugular
izquierda, axilar, braquial, mediana, cubital, e interdigitales mano izquierda. Adenopatías reactivas
aplastronadas que miden 16mm, 12mm, 9mm, localizadas en región supraclavicular izquierda y
 axilar izquierda.
ECO DUPPLEX VENOSO DE CUELLO Y MIEMBRO SUPERIOR (05/05/21)
Trombosis venosa profunda aguda de venas yugular interna, yugular externa, vena subclavia,
vena axilar y humeral izquierda. Trombosis venosa superficial aguda de vena basílica izquierda.
ECO DUPPLEX ARTERIAL MIEMBRO SUPERIOR (05/05/21)
Dentro límites normales
ECO DOPPLER VENOSO Y ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES (05/05/21)
Dentro de límites normales.
ECO PÉLVICO (10/05/21)
Atrofia de ovario derecho, izquierdo no visualizado. Estatus posthisterectomía
TC de cuello (05/05/21)
Aplastronamiento ganglionar supraclavicular izquierdo
TC de tórax contrastada(13/05/21)
Patrón intersticial difuso
TC de abdomen contrastada (14/05/21)
No se evidencian imágenes sugestivas de lesiones
Densitometría ósea de fémur derecho y columna lumbar(11/05/21)
Normal
Endoscopia digestiva superior
Pendiente
Biopsia de adenopatía supraclavicular (13/05/21)
Pendiente resultados

Evolución intrahospitalaria

Paciente que acude a este centro por hallazgos clínicos y paraclínicos sugestivos de
enfermedad tromboembólica venosa, y ecografía de piel y partes blandas donde se evidencia
adenopatías supraclaviculares. Durante su estadía hay mejoría clínica de edema, cianosis, dolor del
miembro afectado así como recuperación de la movilidad del mismo con el tratamiento indicado.
Paciente quien en su instancia hospitalaria refiere epigastralgia a repetición, y manifiesta episodio de
melena antiguo, así como consumo crónico de AINES motivo por el cual se solicita estudio
endoscópico superior. Valorada por servicio de cirugía Oncológica quienes sugieren hallazgos
clínicos no compatibles con malignidad, solicitan biopsia y posterior revaloración. Paciente que por
evolución satisfactoria se egresa manteniendo control con servicio de medicina interna y a la espera
de resultados paraclínicos.

Tratamiento recibido

Warfarina 5mg VO OD, Enoxaparina sódica 80mg SC BID (6días), Dexametasona 8mg EV
TID (4días), Rivaroxabán 15mg VO BID (6días), Omeprazol 40mg EV OD.

Medicina Interna HULGL

Br.José A. Jurado Echeto.
C.I: 22.960.856
5to año B. Medicina - UCLA