Tema de revisión

Manejo del dolor agudo pos quirúrgico

Management of acute post surgical pain

Luis Poggi Machuca1 ,Omar Ibarra Chirinos2.

RESUMEN ABSTRACT

La presente revisión del dolor agudo pos quirúrgico aborda el efecto del The present article on acute postsurgical pain reviews the positive and
dolor, tanto positivo como negativo a corto y largo plazo en el paciente negative effects of pain, in the short and long terms, in surgical patients;
quirúrgico, describe los diversos tipos de dolor según su fisiopatología, describes the diverse types of pain according to their physiopathology,
así como el empleo de los diversos tipos de fármacos analgésicos tales and the use of the various types of analgesic pharmaceuticals, such as
como los opioides, aines y los anestésicos locales. the opioids, non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and local
Se describe las indicaciones y contraindicaciones de la analgesia con anesthetics. The indications and contraindications of analgesia with
opioides, analgesia subcutánea, así como sus precauciones, efectos opioids and subcutaneous analgesia, as well as appropriate precautions
adversos . and adverse effects are described.
Se toca el tema de la analgesia paciente controlada (PCA), la analgesia The subjects of patient controlled analgesia (PCA), and continuous epi-
epidural continua. Al comparar estos dos métodos, se ha podido con- dural analgesia (CEA) are discussed. On comparing these two methods, it
cluir que la última, es decir la analgesia epidural continua es superior was possible to conclude that the latter one, continuous epidural analgesia,
que la PCA en las primeras 72 horas del manejo. Finalmente se revisa was better than PCA in the first 72 hours of pain management. Finally
las diversas terapias de dolor postoperatorio convencionales, la terapia the diverse conventional postoperative pain therapies are reviewed,
multimodal y la terapia secuencial. multimodal therapy and sequential therapy.

INTRODUCCIÓN Mas complejo se hace el manejo de esta entidad ya que al

ser una sensación subjetiva, varia de sujeto a sujeto y no
Antes de iniciar el tema del dolor es necesaria una precisión es factible de cuantificar con exactitud. No hay un manejo
de términos. La Asociación Internacional para el Estudio estándar que sirva por igual para toda la población; el
del Dolor (IASP) define dolor como: “La experiencia umbral o grado de resistencia al dolor va disminuyendo
sensitiva y emocional desagradable asociada a una lesión cuando el dolor es crónico produciéndose una situación
real o potencial de un tejido; que incluye una serie de de hiperalgesia.
conductas visible y/o audibles que pueden ser modificadas
por el aprendizaje”. En cuanto al término agudo, se refiere Un intento de definición de hiperalgesia sería la de per-
a un curso corto, severo y de duración limitada1. cepción mayor del dolor ante el mismo estímulo. Se puede
evaluar al analizar una curva de estímulo respuesta antes
El dolor agudo pos quirúrgico es una entidad a la que y después del estímulo y la aplicación de drogas2.
los cirujanos nos enfrentamos a diario. Por lo general
se recomienda tratar el dolor pos quirúrgico en forma En cada caso, nos enfrentaremos al uso de medicamentos
multidisciplinaria. Los especialistas pueden actuar en con los que debemos tener cuidado, por los diversos tipos
forma individual y/o grupal. El cirujano, el anestesista, de analgésicos y sus interacciones. Paracelsus (1493-
la enfermera, y el psicólogo/psiquiatra, podrán actuar de 1541) advertía que… “Todas las substancias son venenos,
acuerdo a la complejidad de cada caso para hacer más no hay ninguno que no lo sea …la dosis adecuada es lo
efectivo el plan establecido para el alivio del dolor. que diferencia un veneno de un remedio”.

Uno de los componentes a considerar es el umbral del dolor El adecuado control del dolor pos quirúrgico seguirá siendo
de cada paciente. Podríamos definir el umbral, como el gra- un reto, que a pesar de los avances en la investigación de
do de percepción del dolor de cada paciente. Este umbral los analgésicos, aun permanece sin resolver y propicia la
puede modificarse de acuerdo al tiempo de exposición al constante aparición de muchos protocolos de manejo. La
dolor como a la intensidad del estímulo. evidencia es clara al afirmar que la mayoría de los pacien-
tes que han sido intervenidos quirúrgicamente llegaron a
presentar dolor en un grado variable. Cabe citar algunos de
1. Departamento de Cirugía General y Laparoscopía Clínica
los estudios publicados en la literatura norteamericana3. En
Anglo Americana. Profesor de la Facultad de Medicina de la
UNMSM una encuesta telefónica realizada aleatoriamente a pacientes
2. Cirujano Auxiliar. Clínica Anglo Americana que fueron sometidos recientemente a un procedimiento

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 Luis Poggi Machuca, Omar Ibarra Chirinos

quirúrgico, se les hizo preguntas acerca de la severidad del El efecto negativo del dolor agudo debe evaluarse a
dolor pos quirúrgico, del tratamiento con la medicación para corto y largo plazo:
el dolor, de la educación recibida y su opinión respecto al
dolor pos quirúrgico y la medicación recibida3. A. Efectos negativos del dolor agudo a corto plazo:

Aproximadamente 80% de los entrevistados presentaron • Sufrimiento físico y emocional del paciente
dolor agudo después de la cirugía. De estos pacientes, el • Efectos cardiovasculares adversos como hiperten-
86% tenía el dolor moderado, severo, o extremo, siendo la sión y taquicardia.
mayoría los que presentaron el dolor después del alta.
• Disturbios del sueño con un impacto negativo en el
Cerca del 25% de pacientes que recibieron las medica- humor y la movilización.
ciones de dolor experimentaron los efectos adversos; sin • Incremento del consumo de oxígeno con impacto
embargo el 90% de ellos estaban satisfechos con el tra- negativo en pacientes con enfermedad arterial co-
tamiento recibido. Aproximadamente dos terceras partes ronaria.
de los pacientes fueron educados por un personal de salud
• Alteración del tránsito intestinal, aunque los opiá-
respecto a su dolor Todo esto nos llevaría a casi concluir
ceos producen constipación o náuseas, el dolor
que generalmente hacemos un manejo inadecuado del
pos quirúrgico no tratado puede alterar el tránsito
dolor pos quirúrgico1,3.
intestinal y favorece las náuseas y vómitos. Incluso
En el Perú, no tenemos datos de estudios similares realiza- propiciando íleo, y potencial traslocación bacteria-
dos. Queda abierta la opción a que en un futuro se pueda na
realizar, buscando correlación de la variable intensidad / • Efecto negativo sobre la función respiratoria favo-
duración del dolor. reciendo atelectasias, retención de secreciones y
neumonía.
A pesar de esto debemos tener presente que: La incidencia,
intensidad y duración del dolor pos quirúrgico varían signi- • Retrasa la movilización y promueve el trombo em-
ficativamente de un paciente a otro y de una intervención bolismo.
quirúrgica a otra.
B. Efectos negativos del dolor agudo a largo plazo
Los factores a considerar y que condicionan el grado de
dolor pos quirúrgico son: el tipo de intervención quirúr- • El dolor agudo severo prolongado es un factor de
gica, duración, el paciente, preparación pre operatoria, riesgo para el desarrollo de dolor crónico y propicia
las complicaciones después de la cirugía así como el hiperalgesia. Varias investigaciones de dolor crónico
tratamiento analgésico aplicado y la calidad del cuidado llegan a la conclusión de que del 20% al 50% de
en la recuperación. pacientes con síndrome de dolor crónico debutan
con un dolor agudo prolongado. El rol preventivo
Últimamente se están utilizando criterios de Fast Track:
de un buen tratamiento del dolor agudo no está
rápida movilización y un intensivo trabajo de actividades
demostrado.
físicas y terapia ventilatoria a las pocas horas de la cirugía,
así como gran precocidad en el inicio de la vía oral lo que • Hay riesgo de cambios del comportamiento en los
disminuye morbilidad y necesidad de analgésicos. niños al permanecer por un período prolongado con
dolor después de un tratamiento quirúrgico.
Muchas veces aplicamos el modo PRN, que resulta de
la abreviación de “Pro re nata” (cuando la situación lo
requiera); término de uso poco aconsejable, puesto que la
TIPOS DE DOLOR SEGÚN SU
administración de fármacos debe estar dirigida a evitar la FISIOPATOLOGÍA
aparición del dolor y así su exposición al mismo, evitando Dolor nociceptivo o sensorial
crear una situación de hiperalgesia.
Es un dolor inflamatorio debido al estímulo químico, mecá-
nico o térmico en los nociceptores (nervios que responden
EFECTOS DEL DOLOR a un estímulo doloroso)
Hay que entender que el equilibrio entre: medicación Dolor neuropático
administrada, ausencia de dolor y mínima cantidad de
efectos adversos, ello nos obliga a hacer precisiones sobre Es el resultado de una lesión, además de una alteración en
algunos conceptos de la fisiopatología del dolor. la transmisión de la información nociceptiva a nivel del
sistema nervioso central o periférico. Lo caracteriza la
El efecto positivo del dolor agudo que tiene dos grandes presencia de alodinia que es la aparición de dolor frente a
beneficios estímulos que habitualmente no son dolorosos.

• Como sistema de alarma al daño tisular. El dolor nociceptivo y el dolor neuropático son los extre-
• Inhibiendo la movilización (en trauma). mos de una serie de eventos que se integran en el sistema

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nervioso central. Normalmente existe un equilibrio entre 1. Una reducción en el umbral del dolor (alodinia).
dolor y lesión, pero ante estímulos dolorosos intensos,
prolongados o repetitivos, puede llegar a perderse este 2. Una respuesta exaltada al estimulo nocivo .(hiperal-
equilibrio. Esto produce una variación en la intensidad gesia).
y duración de las respuestas nociceptivas. Aunque estos
cambios suelen ser temporales, su persistencia altera la 3. Un aumento de la duración de la respuesta frente a una
información dolorosa, perdiéndose el equilibrio entre estimulación breve (dolor persistente).
lesión y dolor.
4. Una extensión del dolor y de la hiperalgesia a tejidos
La transmisión nociceptiva es el resultado del balance entre no lesionados (dolor referido).
sistemas excitatorios e inhibitorios, confluyendo estos en
el asta posterior de la medula espinal. Por tanto, llegamos a la conclusión de que el manejo ade-
cuado del dolor agudo pos quirúrgico debe ser tratado de
El desequilibrio de este sistema es lo que trae las diferentes
modo preventivo a fin de evitar las complicaciones arriba
variaciones en tiempo e intensidad del dolor. Debemos
mencionadas.
tener claro que el dolor no es un fenómeno pasivo de
transferencia de información, este se realiza en forma Hay numerosas drogas y tratamientos disponibles para el
activa, una parte en la periferia y otra parte en el SNC, manejo del dolor, con variadas rutas de administración.
siendo susceptible a cambios.
La droga o combinación de drogas utilizadas, así como la
Es muy importante tener en cuenta lo siguiente: Normal- vía de administración depende de múltiples factores que
mente el sistema somato sensorial alerta al individuo frente incluyen: el tipo de operación, la probable eficacia del
a un daño real o potencial, pero tras una lesión periférica tratamiento, los efectos adversos, e interacción de las
persistente o repetitiva, el error de procesamiento del drogas administradas.
estimulo nociceptivo puede desencadenar los siguientes
efectos:

Dolor:
Terminal de la fibra C transmisión
sináptica
GABA
Glicina

Glutamato Fase
interneuronal
inhibitoria
HMNA
-
Ca++ PGE
+
AMPA
AMPA PKC
Receptores Na-
opiodes
Inducción
PGF
COX2

Médula
Neurona
Asta posterior

Figura 1 Figura 2

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 Luis Poggi Machuca, Omar Ibarra Chirinos

a tratar y la disponibilidad de la institución prestadora

Hiperalgesia versus alodinia de salud.

En todo centro hospitalario se debe de disponer de los tres

00
Estimulo o noxa grandes grupos de fármacos:

LOS OPIOIDES
Hiperalgesia
Respuesta dolor

Siendo los mas utilizados la morfina y el fentanyl (opioides

Normal mayores), el tramadol y la petidina o demerol (opioides
menores), todos con buenos efectos analgésicos pero con
gran número de efectos adversos.

LOS AINE
Alodinia
Analgésicos anti inflamatorios no esteroideos así como
los antipiréticos, disminuyen la síntesis de prostaglandinas
0 y la inflamación periférica al inhibir en forma especifica
la COX-1 y la COX-2. Son de gran utilidad y sin riesgo
Figura 3. Intensidad del estímulo
de daño renal cuando son usados en dosis adecuadas en
Martin W et al. Curr Biol 1998;8 : R 525-7 pacientes adultos con función renal normal9.

Los selectivos inhibidores de la COX-2, que son menos

gastrolesivos y de menor riesgo de sangrado digestivo5,
Un amplio número de estudios han sido realizados en disminuiría el consumo de opioides.
los últimos años llegando a recopilar la siguiente tabla
conocida como la Tabla de Oxford. El grupo de estudio del dolor pos operatorio, recomienda
el uso de la asociación de opioides y Aine inhibidores
El NNT indica el número de pacientes que necesitan de la COX-2 al inicio y luego asociarlos con acetaminfen
recibir la droga activa para que al menos un paciente pre- sólo o asociado a opioides suaves6.
sente un alivio del 50% del dolor moderado a severo en
comparación al placebo en un periodo comprendido entre LOS ANESTÉSICOS LOCALES:
4 a 6 horas, datos recolectados de estudios randomizados,
doble ciego y a dosis única. La droga óptima es la que Impiden la transmisión de la conducción nerviosa,
presentaría un NNT= 1. siendo los mas utilizados la bupivacaina, ropivacaina y
últimamente la chirocaina (isomero levógiro de la bupi-
Como bien aclaramos al inicio no hay una terapia del do- vacaina).
lor que sea gold standard, y en cada paciente deberemos
establecer una terapia analgésica. Algunas opciones analgésicas para el pos quirúrgico
(sobre la base de dolor agudo de intensidad severa o a
Conceptos para tener en cuenta al elegir una terapia anal- moderada en las primeras 72 horas pos quirúrgicas), fa-
gésica adecuada: vorecerían el Fast Track que ayudando a la recuperación
más precozmente.
1. Valoración pre operatoria, es beneficioso el efecto de
la visita por el anestesiólogo en el pre operatorio. LA ANALGESIA CON OPIOIDES SUBCUTÁNEA
2. Selección de modalidades analgésicas, que se realizará
La infusión continua a través de catéteres colocados
según disponibilidad, eficacia del procedimiento, nivel
periféricamente a la zona de lesión, es otra modalidad a
de comprensión y cooperación del paciente
considerar7.
3. Analgesia preventiva, el uso de analgésicos antes de
la cirugía puede reducir la demanda de analgesia en el Indicaciones
pos quirúrgico. * Dolor agudo, trauma.
* Pacientes pos quirúrgicos (de cirugía intermedia o
4. Valoración en la unidad de recuperación, necesaria para
cirugía menor donde la analgesia controlada por el
la titulación adecuada.
paciente (PCA) no esta indicada).
5. Valoración durante su hospitalización y el plan anal- * Pacientes confusos.
gésico al alta, por medio de médicos y enfermeras a * Los pacientes con acceso venoso pobre.
través de la visita diaria * Cualquier paciente dónde la vía intramuscular (IM) de
la analgesia no es conveniente (fobia a las agujas por
TIPOS DE FÁRMACOS ANALGÉSICOS: ejemplo).
* Cualquier paciente que este requiriendo analgesia IM
Los planes, las modalidades de técnicas analgésicas, frecuente .
los fármacos y las dosis, las elegiremos según el caso * Pacientes con coagulopatias.
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Número de pacientes Al menos 50% Intervalo de Intervalo de

de la muestra de alivio del NNT confianza mas confianza
Analgésico dolor bajo mas alto
Valdecoxib 40 mg 473 73 1,6 1,4
Valdecoxib 20 mg 204 68 1,7 1,4
Diclofenaco 100 411 67 1,9 1,6
Rofecoxib 50 1 900 63 1,9 1,8
Lumiracoxib 400 mg 252 56 2,1 1,7
Paracetamol 1000 + Codeína 60 197 57 2,2 1,7
Parecoxib 40 mg (intravenoso) 349 63 2,2 1,8
Diclofenaco 50 738 63 2,3 2,0
Naproxeno 440 257 50 2,3 2,0
Ibuprofeno 600 203 79 2,4 2,0
Ibuprofeno 400 4 703 56 2,4 2,3
Naproxeno 550 500 50 2,6 2,2
Ketorolaco 10 790 50 2,6 2,3
Paracetamol 650 + tramadol 75 679 43 2,6 2,3
Ibuprofeno 200 1 414 45 2,7 2,5
Piroxicam 20 280 63 2,7 2,1
Diclofenaco 25 204 54 2,8 2,1
Petidina 100 (intramuscular) 364 54 2,9 2,3
Morfina 10 (intramuscular) 946 50 2,9 2,6
Parecoxib 20 (intravenoso) 346 50 3,0 2,3
Naproxeno 220/250 183 58 3,1 2,2
Ketorolaco 30 (intramuscular) 359 53 3,4 2,5
Paracetamol 500 561 61 3,5 2,2
Paracetamol 1000 2 759 46 3,8 3,4
Paracetamol 600/650 + Codeína 60 1 123 42 4,2 3,4
Paracetamol 650 + Dextropropoxifeno
(65 mg hidroclorato o 100 mg Napsilato) 963 38 4.4 3,5

Aspirina 600/650 5 061 38 4,4 4,0

Paracetamol 600/650 1 886 38 4,6 3,9
Tramadol 100 882 30 4,8 3,8
Tramadol 75 563 32 5,3 3,9
Aspirina 650 + Codeína 60 598 25 5,3 4,1
Paracetamol 300 + Codeína 30 379 26 5,7 4,0
Tramadol 50 770 19 8,3 6,0
Codeína 60 1 305 15 16,7 11,0

Contraindicaciones * Presión arterial

Pacientes en shock, hipotensos o deshidratados. * Pulso
Pacientes con circulación periférica pobre. * El sitio de inserción de la cánula
Pacientes con edema o mala condición superficial de la Efectos adversos
piel.
* Aumento de la sedación
Cualquier paciente alérgico a los opioides.
* Depresión respiratoria
Observaciones y precauciones * Náuseas
* Nivel se sedación * Prurito
* Frecuencia respiratoria * Retención de orina
* La saturación de oxígeno * Alucinaciones y confusión
* La valoración del dolor * Picadura en el sitio de la inserción si se administran
* Náuseas demasiado rápido.

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Hay que tener cautela en los siguientes pacientes donde la Observaciones y precauciones
dosificación de la droga puede necesitar ser reducida: (Hay que recordar que siempre debemos usar esto como
una guía y debemos individualizar cada paciente)
Paciente adulto mayor
Pacientes con deterioro de la función renal La presión arterial invasiva y no invasiva
Pacientes con falla hepática Frecuencia cardiaca
Pacientes con trauma de cráneo Nivel de sedación.
Frecuencia respiratoria.
LA ANALGESIA PACIENTE-CONTROLADA La saturación de oxígeno.
(PCA) Valoración del dolor.
Valoración del bloqueo motor.
Indicaciones Náuseas.
Requisito de analgesia parenteral Prurito.
Pacientes con un alto requerimiento de opioides La inspección del sitio de inserción epidural.
Pacientes con requerimientos de opioides imprevisibles. Revisión de los dispositivos de infusión.

Contraindicaciones Efectos adversos

Hipotensión.
Negativa del paciente.
Bradicardia.
Deterioro cognoscitivo
Aumento de la sedación.
Incapacidad para operar el dispositivo.
Depresión respiratoria.
Personal médico y de enfermería inexperto
Bloqueo sensorial extenso.
Edades extremas.
Bloque motor extenso.
Toxicidad anestésica local.
Observaciones y precauciones
Náuseas.
Nivel de sedación. Retención de orina.
Frecuencia tespiratoria. Prurito
La saturación de oxígeno. Posible riesgo aumentado de ulceras de presión.
La presión arterial invasiva y no invasiva Alucinaciones.
Frecuencia cardiaca Hematoma o absceso epidural.
Valoración del dolor
Náuseas. Debe tenerse cautela en la dosis, en el mismo grupo de
Prurito pacientes que los casos anteriores.
La inspección del sitio de infusión
La revisión de los dispositivos de infusión. Es importante considerar al tratar el dolor post operatorio
que un inadecuado control propiciaría, poca movilización
Efectos adversos precoz, tiempo de recuperación prolongado, incremento de
la morbilidad, retardo en el retorno al trabajo1.
Aumento de la sedación
Depresión respiratoria Después de comparar la analgesia epidural continua y la
Náuseas analgesia controlada por el paciente, se ha podido concluir
Prurito que, de los dos métodos, la analgesia epidural continua es
Retención de orina superior que la analgesia controlada por el paciente en las
Alucinaciones y confusión. primeras 72 horas , sin embargo causa más prurito4.
Debe tenerse cautela en la dosis en el mismo grupo de Terapias de dolor pos operatorio convencionales:
pacientes con uso de analgesia opioide subcutánea. Los opioides, son considerados gold standard para el
manejo del dolor post operatorio a pesar de sus efectos
LA ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA adversos. Tienen buen efecto en dolores moderados y
severos1.
Indicaciones
Pacientes sometidos a cirugía mayor. Los AINE son excelentes para el dolor pos operatorio,
Pacientes de alto riesgo. pero hay que tener en cuenta su acción erosiva sobre el
Contraindicaciones tracto gastrointestinal, por eso se debe tener presentes a
Negativa paciente los selectivos inhibidores de la COX2 que minimizan esta
Personal inexperto complicación. Igualmente a dosis adecuada no produci-
Pacientes con coagulopatia. rían daño renal en pacientes con función renal normal
Infección local o sistémica conocida.
Hipovolemia / deshidratación
Dificultad en la inserción del mecanismo. El acetaminofen, es un magnífico analgésico considerado
Pacientes con déficit neurológico. de baja potencia, recomendable para el dolor posterior al

44
114 Acta Med Per 24(2) 2007
 Manejo del dolor agudo post quirurgico

alta y su potencia se incrementa cuando se asocia a opioi- 3. Apfelbaum J, Postoperative pain experience: results
des reduciendo 20% la dosis de éstos. from a national survey suggest pain continues to be
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Terapia multimodal y terapia secuencial 2003 97(2) 534-40
La analgesia multimodal se considera a la modalidad de usar 4. WerawatganonT, Charuluxanun S. Analgesia controlada
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El dolor moderado:los dos primeros tipos son iguales, la Anestesia and Pain Therapy.
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Anesthesiology 2006, 104(3) 601-7

Opciones de tratamiento del dolor pos quirúrgico

Dolor Leve Dolor Moderado Dolor Severo
Hernia inguinal Prótesis de cadera Toracotomía
Várices Histerectomía Cirugía de abdomen superior
Laparoscopía Cirugía maxilofacial Cirugía aorta
Prótesis de rodilla

(I) Paracetamol + Infiltración de herida con anestésicos locales

(II) AINE (Salvo contraindicaciones) y
(III) Analgesia epidural local o bloqueo de nervios o plexos, o
inyección de opioides controlada por el paciente (PCA)

(I) Paracetamol + Infiltración de herida con anestésicos locales

(II) AINE (Salvo contraindicaciones) y
(III) Bloqueo de nervios periférico (dosis única o infusión continua), o inyección de
opioides EV controlada por el paciente (PCA)

(I) Paracetamol + Infiltración de herida con anestésicos locales

(II) AINE (Salvo contraindicaciones) y
(III) Analgesia por bloqueo regional
Agregar opioides menores o rescate con mini dosis de opioides mayores, si fuera necesario

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