Tema de Revisión: Manejo Del Dolor Agudo Pos Quirúrgico
Tema de Revisión: Manejo Del Dolor Agudo Pos Quirúrgico
Tema de Revisión: Manejo Del Dolor Agudo Pos Quirúrgico
RESUMEN ABSTRACT
La presente revisión del dolor agudo pos quirúrgico aborda el efecto del The present article on acute postsurgical pain reviews the positive and
dolor, tanto positivo como negativo a corto y largo plazo en el paciente negative effects of pain, in the short and long terms, in surgical patients;
quirúrgico, describe los diversos tipos de dolor según su fisiopatología, describes the diverse types of pain according to their physiopathology,
así como el empleo de los diversos tipos de fármacos analgésicos tales and the use of the various types of analgesic pharmaceuticals, such as
como los opioides, aines y los anestésicos locales. the opioids, non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and local
Se describe las indicaciones y contraindicaciones de la analgesia con anesthetics. The indications and contraindications of analgesia with
opioides, analgesia subcutánea, así como sus precauciones, efectos opioids and subcutaneous analgesia, as well as appropriate precautions
adversos . and adverse effects are described.
Se toca el tema de la analgesia paciente controlada (PCA), la analgesia The subjects of patient controlled analgesia (PCA), and continuous epi-
epidural continua. Al comparar estos dos métodos, se ha podido con- dural analgesia (CEA) are discussed. On comparing these two methods, it
cluir que la última, es decir la analgesia epidural continua es superior was possible to conclude that the latter one, continuous epidural analgesia,
que la PCA en las primeras 72 horas del manejo. Finalmente se revisa was better than PCA in the first 72 hours of pain management. Finally
las diversas terapias de dolor postoperatorio convencionales, la terapia the diverse conventional postoperative pain therapies are reviewed,
multimodal y la terapia secuencial. multimodal therapy and sequential therapy.
Uno de los componentes a considerar es el umbral del dolor El adecuado control del dolor pos quirúrgico seguirá siendo
de cada paciente. Podríamos definir el umbral, como el gra- un reto, que a pesar de los avances en la investigación de
do de percepción del dolor de cada paciente. Este umbral los analgésicos, aun permanece sin resolver y propicia la
puede modificarse de acuerdo al tiempo de exposición al constante aparición de muchos protocolos de manejo. La
dolor como a la intensidad del estímulo. evidencia es clara al afirmar que la mayoría de los pacien-
tes que han sido intervenidos quirúrgicamente llegaron a
presentar dolor en un grado variable. Cabe citar algunos de
1. Departamento de Cirugía General y Laparoscopía Clínica
los estudios publicados en la literatura norteamericana3. En
Anglo Americana. Profesor de la Facultad de Medicina de la
UNMSM una encuesta telefónica realizada aleatoriamente a pacientes
2. Cirujano Auxiliar. Clínica Anglo Americana que fueron sometidos recientemente a un procedimiento
quirúrgico, se les hizo preguntas acerca de la severidad del El efecto negativo del dolor agudo debe evaluarse a
dolor pos quirúrgico, del tratamiento con la medicación para corto y largo plazo:
el dolor, de la educación recibida y su opinión respecto al
dolor pos quirúrgico y la medicación recibida3. A. Efectos negativos del dolor agudo a corto plazo:
Aproximadamente 80% de los entrevistados presentaron • Sufrimiento físico y emocional del paciente
dolor agudo después de la cirugía. De estos pacientes, el • Efectos cardiovasculares adversos como hiperten-
86% tenía el dolor moderado, severo, o extremo, siendo la sión y taquicardia.
mayoría los que presentaron el dolor después del alta.
• Disturbios del sueño con un impacto negativo en el
Cerca del 25% de pacientes que recibieron las medica- humor y la movilización.
ciones de dolor experimentaron los efectos adversos; sin • Incremento del consumo de oxígeno con impacto
embargo el 90% de ellos estaban satisfechos con el tra- negativo en pacientes con enfermedad arterial co-
tamiento recibido. Aproximadamente dos terceras partes ronaria.
de los pacientes fueron educados por un personal de salud
• Alteración del tránsito intestinal, aunque los opiá-
respecto a su dolor Todo esto nos llevaría a casi concluir
ceos producen constipación o náuseas, el dolor
que generalmente hacemos un manejo inadecuado del
pos quirúrgico no tratado puede alterar el tránsito
dolor pos quirúrgico1,3.
intestinal y favorece las náuseas y vómitos. Incluso
En el Perú, no tenemos datos de estudios similares realiza- propiciando íleo, y potencial traslocación bacteria-
dos. Queda abierta la opción a que en un futuro se pueda na
realizar, buscando correlación de la variable intensidad / • Efecto negativo sobre la función respiratoria favo-
duración del dolor. reciendo atelectasias, retención de secreciones y
neumonía.
A pesar de esto debemos tener presente que: La incidencia,
intensidad y duración del dolor pos quirúrgico varían signi- • Retrasa la movilización y promueve el trombo em-
ficativamente de un paciente a otro y de una intervención bolismo.
quirúrgica a otra.
B. Efectos negativos del dolor agudo a largo plazo
Los factores a considerar y que condicionan el grado de
dolor pos quirúrgico son: el tipo de intervención quirúr- • El dolor agudo severo prolongado es un factor de
gica, duración, el paciente, preparación pre operatoria, riesgo para el desarrollo de dolor crónico y propicia
las complicaciones después de la cirugía así como el hiperalgesia. Varias investigaciones de dolor crónico
tratamiento analgésico aplicado y la calidad del cuidado llegan a la conclusión de que del 20% al 50% de
en la recuperación. pacientes con síndrome de dolor crónico debutan
con un dolor agudo prolongado. El rol preventivo
Últimamente se están utilizando criterios de Fast Track:
de un buen tratamiento del dolor agudo no está
rápida movilización y un intensivo trabajo de actividades
demostrado.
físicas y terapia ventilatoria a las pocas horas de la cirugía,
así como gran precocidad en el inicio de la vía oral lo que • Hay riesgo de cambios del comportamiento en los
disminuye morbilidad y necesidad de analgésicos. niños al permanecer por un período prolongado con
dolor después de un tratamiento quirúrgico.
Muchas veces aplicamos el modo PRN, que resulta de
la abreviación de “Pro re nata” (cuando la situación lo
requiera); término de uso poco aconsejable, puesto que la
TIPOS DE DOLOR SEGÚN SU
administración de fármacos debe estar dirigida a evitar la FISIOPATOLOGÍA
aparición del dolor y así su exposición al mismo, evitando Dolor nociceptivo o sensorial
crear una situación de hiperalgesia.
Es un dolor inflamatorio debido al estímulo químico, mecá-
nico o térmico en los nociceptores (nervios que responden
EFECTOS DEL DOLOR a un estímulo doloroso)
Hay que entender que el equilibrio entre: medicación Dolor neuropático
administrada, ausencia de dolor y mínima cantidad de
efectos adversos, ello nos obliga a hacer precisiones sobre Es el resultado de una lesión, además de una alteración en
algunos conceptos de la fisiopatología del dolor. la transmisión de la información nociceptiva a nivel del
sistema nervioso central o periférico. Lo caracteriza la
El efecto positivo del dolor agudo que tiene dos grandes presencia de alodinia que es la aparición de dolor frente a
beneficios estímulos que habitualmente no son dolorosos.
• Como sistema de alarma al daño tisular. El dolor nociceptivo y el dolor neuropático son los extre-
• Inhibiendo la movilización (en trauma). mos de una serie de eventos que se integran en el sistema
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Manejo del dolor agudo pos quirúrgico
nervioso central. Normalmente existe un equilibrio entre 1. Una reducción en el umbral del dolor (alodinia).
dolor y lesión, pero ante estímulos dolorosos intensos,
prolongados o repetitivos, puede llegar a perderse este 2. Una respuesta exaltada al estimulo nocivo .(hiperal-
equilibrio. Esto produce una variación en la intensidad gesia).
y duración de las respuestas nociceptivas. Aunque estos
cambios suelen ser temporales, su persistencia altera la 3. Un aumento de la duración de la respuesta frente a una
información dolorosa, perdiéndose el equilibrio entre estimulación breve (dolor persistente).
lesión y dolor.
4. Una extensión del dolor y de la hiperalgesia a tejidos
La transmisión nociceptiva es el resultado del balance entre no lesionados (dolor referido).
sistemas excitatorios e inhibitorios, confluyendo estos en
el asta posterior de la medula espinal. Por tanto, llegamos a la conclusión de que el manejo ade-
cuado del dolor agudo pos quirúrgico debe ser tratado de
El desequilibrio de este sistema es lo que trae las diferentes
modo preventivo a fin de evitar las complicaciones arriba
variaciones en tiempo e intensidad del dolor. Debemos
mencionadas.
tener claro que el dolor no es un fenómeno pasivo de
transferencia de información, este se realiza en forma Hay numerosas drogas y tratamientos disponibles para el
activa, una parte en la periferia y otra parte en el SNC, manejo del dolor, con variadas rutas de administración.
siendo susceptible a cambios.
La droga o combinación de drogas utilizadas, así como la
Es muy importante tener en cuenta lo siguiente: Normal- vía de administración depende de múltiples factores que
mente el sistema somato sensorial alerta al individuo frente incluyen: el tipo de operación, la probable eficacia del
a un daño real o potencial, pero tras una lesión periférica tratamiento, los efectos adversos, e interacción de las
persistente o repetitiva, el error de procesamiento del drogas administradas.
estimulo nociceptivo puede desencadenar los siguientes
efectos:
Dolor:
Terminal de la fibra C transmisión
sináptica
GABA
Glicina
Glutamato Fase
interneuronal
inhibitoria
HMNA
-
Ca++ PGE
+
AMPA
AMPA PKC
Receptores Na-
opiodes
Inducción
PGF
COX2
Médula
Neurona
Asta posterior
Figura 1 Figura 2
LOS OPIOIDES
Hiperalgesia
Respuesta dolor
LOS AINE
Alodinia
Analgésicos anti inflamatorios no esteroideos así como
los antipiréticos, disminuyen la síntesis de prostaglandinas
0 y la inflamación periférica al inhibir en forma especifica
la COX-1 y la COX-2. Son de gran utilidad y sin riesgo
Figura 3. Intensidad del estímulo
de daño renal cuando son usados en dosis adecuadas en
Martin W et al. Curr Biol 1998;8 : R 525-7 pacientes adultos con función renal normal9.
Hay que tener cautela en los siguientes pacientes donde la Observaciones y precauciones
dosificación de la droga puede necesitar ser reducida: (Hay que recordar que siempre debemos usar esto como
una guía y debemos individualizar cada paciente)
Paciente adulto mayor
Pacientes con deterioro de la función renal La presión arterial invasiva y no invasiva
Pacientes con falla hepática Frecuencia cardiaca
Pacientes con trauma de cráneo Nivel de sedación.
Frecuencia respiratoria.
LA ANALGESIA PACIENTE-CONTROLADA La saturación de oxígeno.
(PCA) Valoración del dolor.
Valoración del bloqueo motor.
Indicaciones Náuseas.
Requisito de analgesia parenteral Prurito.
Pacientes con un alto requerimiento de opioides La inspección del sitio de inserción epidural.
Pacientes con requerimientos de opioides imprevisibles. Revisión de los dispositivos de infusión.
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114 Acta Med Per 24(2) 2007
Manejo del dolor agudo post quirurgico
alta y su potencia se incrementa cuando se asocia a opioi- 3. Apfelbaum J, Postoperative pain experience: results
des reduciendo 20% la dosis de éstos. from a national survey suggest pain continues to be
undermanaged. Anesthesia and Analgesia 01 agosto
Terapia multimodal y terapia secuencial 2003 97(2) 534-40
La analgesia multimodal se considera a la modalidad de usar 4. WerawatganonT, Charuluxanun S. Analgesia controlada
varios analgésicos que actúan en diferentes sitios que usados por el paciente con opiáceos intravenosos versus anal-
en conjunto pueden ser efectivos a menor dosis produciendo gesia epidural continua para el dolor después de una
una mejor potencia y menos efectos adversos1. cirugía intraabdominal. Cochrane Library Plus 2007.
Nº1
La terapia secuencial, además de la multimodalidad agre- 5. Millen S, Sheik C. Anesthesia and surgical pain relief.
ga un pasaje efectivo de la vía parenteral a la enteral sin Managing post operative pain. Hospital Pharmacist
minimizar la potencia analgésica. Nov 2003 Vol 10: 442-50.
6. Kehlet H. Procedure-Specific Postoperative Pain ma-
Terapia del dolor pos operatorio, de acuerdo a su nagement. Anesthesiol Clin N Am 2005 (23) 203-210
magnitud. 7. Post operative Pain Management. Best Practice Sta-
tement- June 2004 NHS Quality Improvement Scot-
El dolor leve: paracetamol e infiltración local; en segunda
land.
línea los AINE y en tercera línea bloqueo de analgesia
8. Postoperative Pain Management- Good Clinical Prac-
regional8.
tice. Guideliness of European Society of Regional
El dolor moderado:los dos primeros tipos son iguales, la Anestesia and Pain Therapy.
tercera opción: bloqueo de nervio periférico a una dosis 9. Lee A, Cooper M, Craig J, Knigth J, Keneally J. Efecto
o en infusión continua o más opioides de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos sobre
la función renal postoperatoria en adultos con función
El dolor severo: igual los dos primeros, en tercer lugar: renal normal. The Cochrane Library Plus 2007 N°1
epidural en infusión contínua. 10.Ferrandiz M. Fisiopatología del dolor. Unidad del dolor,
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. www.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS academia.cat/societats/dolor/arxius/fisiodolor