UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA
FUNDAMENTO DE ENFERMERÍA
DOCENTE:
Lic. Glacdys Arratia Torres
ESTUDIANTES
Nayeli Milena Espinoza Vargas 2019-122024
Milagros Rosdaly Maydana Huacán 2019-122027
 GUÍA DE PRÁCTICA N° 02

NECESIDADES BÁSICAS DE LA PERSONA BASADO EN EL MARCO TEÓRICO DE LA TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON

I. VALORACIÓN
1.1. Situación problemática:
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVO
DATOS HISTÓRICOS
Mujer de 37 años talla: 1.58 m; peso: 72 kg, sin antecedentes familiares de importancia, acudió al servicio de emergencia, acompañada
del esposo, ya que desde hace 8 horas presenta dolor tipo cólico en hipocondrio derecho (después de haber consumido cazuela de
cordero), así como náuseas, vómito y escalofríos, no presenta diarrea, realiza sus deposiciones 1 vez al día, micción 5 veces al día,
Refirió que no es la primera vez que tiene un dolor así, que ya le habían indicado que tenía un problema en la vesícula pero que esta
vez no había cedido el dolor como en otras ocasiones, aun cuando tomo un plidan. La dieta de la paciente consiste en azúcares
refinados, grasas y pocos vegetales, casi no toma agua, sino que toma refrescos, sus horarios de alimentación no son fijos depende de
sus actividades en el trabajo por lo que come tarde y pica entre horas, además no realiza ejercicio debido a que se lo impide un
problema en la rodilla derecha, aunque no tiene dificultad para desplazarse, por lo que en su trabajo pasa la mayor parte del tiempo
sentada. Manifiesta problemas para conciliar el sueño por lo que en promedio duerme unas 5 horas, le preocupa la situación económica
actual, es vendedora de ropa y las ventas han disminuido, pero manifiesta que no se siente cansada al despertar.
Paciente se presenta un poco desaliñada, despeinada, muy abrigada.
realiza preguntas sobre su estado de salud, le preocupa una operación, no desea dejar de trabajar, manifiesta sentirse apoyada por el
esposo pregunta además sobre la vacunación frente al covid, tiene interés porque se les vacune pronto, y poder viajar que es lo que
más extraña hacer.
A la exploración física, destacó un área de hipersensibilidad en hipocondrio derecho y la palpación manual durante la inspiración
profunda a ese nivel produce dolor y cese inspiratorio (signo de Murphy positivo); el resto de la exploración resultó física sin
alteraciones. En los exámenes de laboratorio destaca: leucocitosis, con aumento de la fosfatasa alcalina y bilirrubina a expensas de la
bilirrubina directa; el resto se encontraba dentro de los límites normales, por lo que se solicitó una ecografía de urgencia al servicio
de radiología e imagen del hospital. Se confirmó el diagnóstico de colecistitis crónica litiásica.

INDICACIÓN MÉDICA
 Canalización de Vía periférica con Cloruro de sodio al 0.9 % a 60 gotas por minuto. NPO
Tratamiento vía endovenosa cada 8 horas.
Metamizol 1 gr 2 amp
Ranitidina de 50 MG 1 ampolla
Dimenhidrinato 50 MG 1 ampolla
Si no cede el dolor tramadol 100 MG ev
Queda en observación.

1.2. Datos de afiliación:

● Nombre: Sonia A.M.
● Sexo: Femenino
● Etapa de vida: Adulto medio
● Lugar de nacimiento: Tacna
● Fecha de nacimiento: 23 de enero de 1984
● Grado de instrucción: Estudios superiores Incompleto
● Ocupación: comerciante
● Estado civil: Conviviente
● Número de hijos: 0
● Religión: católica
● Lengua materna: español

1.3. Diagnóstico médico:

● Colecistitis Crónica Litiásica

1.4. Antecedentes personales:

● No presenta alergias
● No bebe ni fuma
● No ha tenido accidentes ni hospitalizaciones.

1.5. Antecedentes familiares:

 ● Padres vivos sin enfermedades infecto contagiosas

1.6. Medidas antropométricas y examen físico:

● Peso: 72 kg.
● Talla: 1.58 m.
● Tº:39ºC
● P.A. 120/70 mmhg
● FC: 92 por minuto
● FR: 20 por minuto
● Saturación de Oxígeno: 97%
● Cabeza: normo cefálico
● Cabello: mala implantación, corto de color castaño oscuro, cabello despeinado y sucio.
● Cara: forma alargada, volumen proporcional al resto del cuerpo, simétrica, facies de ansiedad, ausencia de xantomas, piel íntegra, sin
movimientos involuntarios ni edemas, alza térmica al tacto, ausencia de masas y de zonas dolorosas, buena consistencia y movilidad de piel
sobre planos profundos.
● Ojos: Se observan párpados con buena oclusión e integridad, posición de borde sin alteraciones, rima palpebral conservada en ambos ojos.
Buena implantación de pestañas, ausencia de orzuelos, permeabilidad e integridad del aparato lagrimal conservado. Conjuntiva bulbar color
blanco, palpebral rosada, ambas húmedas e íntegras; escleras íntegras que conserva su color; córnea íntegra, transparente; sensibilidad presente;
iris de color pardo, íntegro; cristalino transparente; cámara anterior con buena amplitud; pupilas isocóricas normo reactivas a la luz. En la
palpación ocular no hay masas ni dolor, la consistencia es blanda y el tono ocular se conserva.
● Nariz: Nariz en forma achatada, recta simétrica proporcional a la cara. En el ala derecha de la nariz se observó nevus plano de 0.5 cm de
diámetro de contornos bien definidos, buena permeabilidad, no hay masas, no zonas dolorosas.
● Oídos: Pabellón auricular bien implantado, izquierdo con hélix y anti hélix ligeramente más pronunciado que el derecho; su tamaño es
proporcional al resto del cuerpo; es blando; a la palpación no dolor; es móvil y su temperatura es igual al resto del cuerpo. Cerumen abundante
que impide la visualización de la membrana timpánica
● Boca: labios simétricos, resecos, halitosis, mala higiene bucal, no tiene dificultad para masticar ni deglutir, no cuenta con prótesis dental
● Cuello: A la inspección se observa zona de hiperpigmentación de bordes regulares de 2 x 4 cm, en región anterior, no hay cicatrices, ni nevus;
el cuello simétrico y buen desarrollo muscular. No hay pulsaciones, ni masas; el examinado realiza movimientos sin limitación. A la palpación
hay temperatura y sensibilidad conservada. No presenta adenopatía, tráquea sin alteraciones; se emplea técnica posterior para la palpación de
tiroides y no se palpa. Igualmente se palpa pulso carotídeo regular; sin presencia de soplos o alteraciones.
 ● Tórax: piel íntegra, tórax elíptico, simétrico, diámetro anteroposterior menos que el transverso, ángulos costales conservados, ausencia de
retracciones y abombamientos, respiración diafragmática, 20 por minuto, regular sin alteraciones en la profundidad, columna sin desviaciones.
No hay cambios en la sensibilidad, frémito vocal presente igual en ambos hemitórax, no presenta tos, ni secreciones
● Abdomen: Abdomen: abdomen plano, simétrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones
con la respiración espontánea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones. Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales,
en todos los cuadrantes. No hay ruidos vasculares. Percusión: sonoridad del abdomen en su conjunto, normal. Palpación: doloroso a la palpación
superficial y profunda en hipocondrio derecho, no masas palpables., no visceromegalias, Sonoridad abdominal normal, ruidos hidroaéreos de
intensidad y frecuencia normales
● Genitourinario: orina color clara, no presenta hemorroides, heces pastosas color café, menstruación FUR: 03-5-21 Régimen catamenial 4/28
días
● Columna vertebral: sin alteraciones ni desviaciones
● Miembros superiores: sin dificultad para movilizar, uñas de forma convexa, sucias, largas.
● Miembros inferiores: sin dificultad para movilizar, uñas de forma convexa, sucias.
● Sistema cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos, con una PA 130/90 mmHg
● Sistema Neurológico: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, con memoria retrógrada y anterógrada
conservadas, con lenguaje claro y coherente.

1.7. Organización de datos según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson

1. Respirar normalmente.
La usuaria presenta FR: 20 x’, SpO2%: 97%, respiración diafragmática, buena permeabilidad de las vías aéreas, no presenta tos, ni
secreciones y no fuma. refiere presentar en el área hipersensibilidad en hipocondrio derecho y la palpación manual durante la inspiración
profunda al nivel del hipocondrio derecho produce dolor y cese inspiratorio.
2. Comer y beber adecuadamente.
La usuaria presenta talla 1.58, peso 72 kg dando como IMC: 28.84 sobrepeso; refiere que su ingesta de alimentos consiste en azúcares
refinados, grasas y pocos vegetales, casi no toma agua, toma refrescos, horario de alimentación no fijo debido al trabajo, come tarde, pica
entre horas; náuseas, vómito, no tiene dificultad para masticar o deglutir, no presenta prótesis.
3. Eliminar por todas las vías corporales
La usuaria refiere realizar deposiciones 1 vez al día, micción 5 veces al día, orina color clara, no presenta hemorroides, heces pastosas color
café, no presenta diarrea, presenta dolor tipo cólico en hipocondrio derecho a la palpación, menstruación FUR: 03-5-21 Régimen catamenial
4/28 días.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
La usuaria presenta PA 130/90 mmHg, refiere no realizar ejercicio debido a un problema en la rodilla derecha, aunque no tiene dificultad
para desplazarse, por lo que en su trabajo pasa la mayor parte del tiempo sentada, sin movimientos involuntarios, sin alteraciones ni
desviaciones en la columna vertebral, sin dificultad para movilizarse, actualmente se queda en observación en cama.
5. Dormir y descansar.
La usuaria refiere presentar problemas para conciliar el sueño por lo que en promedio duerme unas 5 horas, por la preocupación de la situación
económica actual, refiere no sentirse cansada al despertar.
6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
La usuaria se presenta un poco desaliñada, despeinada y muy abrigada.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
La usuaria presenta temperatura corporal: Febrícula (Tº39), con 37 años, muy abrigada presenta escalofríos, presenta, leucocitosis, con
aumento de la fosfatasa alcalina y bilirrubina a expensas de la bilirrubina directa.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
La usuaria presenta labios resecos, halitosis, mala higiene bucal, cabello con mala implantación, corto de color castaño oscuro, cabello
despeinado y sucio, uñas de forma convexa, sucias y largas, presenta piel integra.
9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
La usuaria refiere que no es la primera vez que tiene un dolor así, que ya le habían indicado que tenía un problema en la vesícula pero que
esta vez no había cedido el dolor como en otras ocasiones, aun cuando tomo un plidan, refiere sentirse preocupada por su estado de salud
ante una posible operación, destacó un área de hipersensibilidad en hipocondrio derecho, no presenta alergias, no ha tenido accidentes ni
hospitalizaciones, orientada en espacio, tiempo y persona, consciente, con memoria retrógrada y anterógrada conservadas, con lenguaje claro
y coherente, no fuma ni bebe.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
La usuaria se muestra comunicativa, responde las interrogantes y da a conocer sus dudas con total normalidad, del mismo modo refiere tener
preocupaciones por su estado de salud, las vacunaciones y el trabajar. Además, manifiesta sentirse apoyada por el esposo. No presenta
limitaciones cognitivas y perceptuales, pero si manifiesta tener cambios en la situación de salud, es diagnosticada colecistitis Crónica Litiásica
11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.
La usuaria muestra tener preocupación con una operación y manifiesta que los recursos que utiliza para mantener su salud es la receta médica.
Referente a sus planes a futuro le gustaría viajar cuando acabe esta situación, religión católica.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal
La usuaria refiere ser comerciante, tiene esposo, pero no tiene hijos, presenta dolor tipo cólico en hipocondrio derecho y un problema en la
rodilla derecha como limitación.
 13. Participar en actividades recreativas.
La usuaria manifiesta no tener ninguna actividad recreativa que realiza habitualmente, también refiere tener un problema en la rodilla derecha
que le limita la práctica de ejercicios. Refiere no tener agitación, consumo de tóxicos, otros.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.
La usuaria no presenta limitaciones cognitivas o físicas, siente preocupación por su estado de salud.

1.8. VINCULACIÓN DE DATOS SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

TIPOS DE DATOS NECESIDADES BÁSICAS DOMINIOS NANDA

SUBJETIVOS

● Refiere que su ingesta de alimentos consiste en azúcares refinados, Alimentación / hidratación Dominio 2: Nutrición
grasas casi no toma agua, toma refrescos, horario de alimentación no fijo
debido al trabajo, come tarde, pica entre horas; náuseas, no tiene
dificultad para masticar o deglutir, no presenta prótesis.

● Micción 5 veces al día Eliminación Dominio 3:

● Heces pastosas color café Eliminación e intercambio

● Refiere no realizar ejercicio debido a un problema en la rodilla derecha Movilización Dominio 4: Actividad reposo
● Presenta hipersensibilidad en hipocondrio derecho a la palpación manual
durante la inspiración profunda al nivel del hipocondrio derecho produce
dolor y cese inspiratorio.

●Problemas para conciliar el sueño Dormir y descansar Dominio 4: Actividad reposo

●Duerme unas 5 horas

● Refiere sentirse preocupada por su estado de salud ante una posible Evitar peligros ambientales y evitar Dominio 9:
operación lesionar a otras personas. Afrontamiento y tolerancia al
estrès

● Manifiesta sentirse apoyada por el esposo Comunicarse con los demás Dominio 7: Rol/relaciones
 expresando emociones, necesidades,
temores u opiniones.

● La paciente refiere no tomar bebidas alcohólicas y tampoco fumar Participar en actividades recreativas. Dominio 4: Actividad reposo
● No realiza ningún tipo de ejercicio

● Estudios inferiores incompletos Aprender, descubrir o satisfacer la Dominio 13: crecimiento y

● Muestra interés por su estado de salud curiosidad que conduce a un desarrollo
desarrollo normal y a usar los
recursos disponibles.

OBJETIVOS

● IMC: 28.84 sobrepeso Alimentación/hidratación Dominio 2: Nutrición

● Vómito Eliminación Dominio 3: Eliminación e

intercambio

● PA 130/90 mmHg Moverse y mantener una buena Dominio 4: Actividad y reposo

postura

●Se presenta un poco desaliñada, despeinada. Escoger la ropa adecuada, vestirse y Dominio 4: Actividad reposo
des
vestirse.

●Uñas largas y sucias Mantener la higiene corporal y la Dominio 4: Actividad reposo

●Cabello despeinado y sucio. integridad de la piel
●Mala higiene bucal
●Cerumen abundante que impide la visualización de la membrana
timpánica
 ● Febrícula (Tº39) Mantener la temperatura corporal Dominio 11: Seguridad y
● Muy abrigada dentro de los límites normales, protección
● Presenta escalofríos adecuando la ropa y modificando el
● Leucocitosis con aumento de las fosfatasa alcalinas. ambiente

II. DIAGNÓSTICO
PRIORIZACIÓN DE DATOS:
1. Fiebre
2. Dolor
3. Presencia de náuseas y vómitos
4. Higiene
5. Alimentación
6. Sueño
7. Ansiedad

SELECCIÓN Y AGRUPACIÓN DE DATOS RELEVANTES

➔ SELECCIÓN DE DATOS RELEVANTES

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 11: Seguridad / protección Febrícula (Tº39) ---

Clase 06: Termorregulación Muy abrigada
Presenta escalofríos
Leucocitosis con aumento de las fosfatasa
alcalinas.

Dominio 12: Confort Signo de Murphy positivo Refiere dolor

Clase 01: Dolor físico Colecistitis crónica litiásica
Problema en la vesícula
 Leucocitosis
Aumento en la fosfatasa alcalina
Doloroso a la palpación superficial y profunda
en hipocondrio derecho.

Dominio 03: Eliminación e intercambio Vómito Presenta Náuseas

Clase 02: Motilidad Gastrointestinal

Dominio 04: Actividad / reposo Uñas largas y sucias ---

Clase 05: Autocuidado Cabello despeinado y sucio.
Mala higiene bucal
Cerumen abundante que impide la visualización
de la membrana timpánica
Se presenta un poco desaliñada, despeinada.

Dominio 02: Nutrición IMC: 28.8 sobrepeso Refiere que su ingesta de alimentos consiste en
Clase 01: Ingestión Vómito azúcares refinados, grasas casi no toma agua,
toma refrescos, horario de alimentación no fijo
debido al trabajo, come tarde, pica entre horas.

Dominio 04: Actividad / reposo --- Problemas para conciliar el sueño

Clase 01: Sueño / reposo Duerme 5 horas

Dominio 04: Actividad / reposo PA 130/90 mmHg ---

Clase 04:Respuestas
cardiovasculares/pulmonares

Dominio 04: Actividad / reposo Refiere no realizar ejercicio debido a un problema

Clase 02: Actividad/ejercicio en la rodilla derecha
No realiza ningún tipo de ejercicio
 1.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

DOMINIO ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSIÓN

ALTERADO DIAGNÓSTICA

Dominio 11: Código: 00007 agente lesivo ● Escalofríos Hipertermia r/c agente lesivo
La temperatura corporal normal cambia según la persona, Hipertermia biológico ● T°: 39 °C biológico asociado a enfermedad
Seguridad / protección
la edad, las actividades y el momento del día. La ● Leucocitosis e/p temperatura corporal de 39°C y
Clase 06: temperatura corporal normal promedio aceptada es escalofríos.
Termorregulación generalmente de 98.6°F (37°C). Algunos estudios han
mostrado que la temperatura corporal "normal" puede
DATOS SUBJETIVOS: tener un amplio rango que va desde los 97°F (36.1°C)
Escalofríos hasta los 99°F (37.2°C).
Muy abrigada
HIPERTERMIA

Cuando la temperatura corporal asciende a niveles

superiores a los normales y el sistema de
termorregulación del cuerpo no puede funcionar
correctamente. En este punto, el cuerpo no puede
enfriarse solo, condición que puede llegar a ser mortal
si no se trata.
CAUSAS:
● Por una infección.
CONSECUENCIAS:
● Náuseas o vómitos
● Deshidratación
 DOMINIO ALTERADO ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSIÓN
DIAGNÓSTICA

Dominio 12: Código: 00132 ● Lesión por ● Expresión facial Dolor agudo R/C lesión por
Confort DOLOR AGUDO Dolor agudo agentes de dolor agentes biológicos E/P expresión
biológicos. facial de dolor.
Clase 01: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
Confort físico ocasionada por una lesión tisular real o descrita
en tales términos, inicio súbito o lento de
DATOS
cualquier intensidad de leve a grave con un final
SUBJETIVOS: anticipado o predecible.
Dolor agudo
CAUSAS:
OBJETIVOS: ● Alguna lesión tisular.
Signo de Murphy positivo
Colecistitis crónica litiásica CONSECUENCIAS:
Problema en la vesícula ● Insomnio.
Leucocitosis ● Ansiedad
Aumento en la fosfatasa ● Preocupación
alcalina
Doloroso a la palpación
superficial y profunda en
hipocondrio derecho.

DOMINIO ALTERADO ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN PROBLEM CAUSA EVIDENCIA CONCLUSIÓN

A DIAGNÓSTICA

Dominio 04: Código: 00108 ● Dolor ● Higiene personal insuficiente Déficit de autocuidado: baño
Actividad/reposo HIGIENE PERSONAL Déficit de ● Disminución como las uñas largas y R/C el dolor y disminución de
autocuidado: de la sucias, el cabello despeinado la motivación E/P la higiene
Clase 05: Conjunto de medidas y normas que deben baño motivación. y sucio, la mala higiene personal insuficiente como las
Autocuidado cumplirse individualmente para lograr y mantener bucal, presencia de cerumen uñas largas y sucias, el cabello
una presencia física aceptable, un óptimo abundante que impide la despeinado y sucio, mala
DATOS: desarrollo físico y un adecuado estado de salud. visualización de la higiene bucal, presencia de
membrana timpánica, se cerumen abundante que impide
OBJETIVOS: presenta un poco desaliñada, la visualización de la
● Uñas largas y sucias CAUSAS: despeinada. membrana timpánica, se
● Cabello despeinado y sucio. ● Disminución o falta de tiempo. presenta un poco desaliñada,
● Mala higiene bucal ● Debilidad al movilizarse. despeinada.
● Cerumen abundante que
impide la visualización de la CONSECUENCIAS:
membrana timpánica ● Mal olor o un mal aspecto físico.
● Se presenta un poco ● Otras enfermedades que pongan en peligro
desaliñada y despeinada su salud.

DOMINIO ALTERADO ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSIÓN

DIAGNÓSTICA

Dominio 02: Nutrición Código: 00233 ● La dieta de la ● Pesos: 72 kg. Sobrepeso r/c dieta con azúcares
SOBREPESO Sobrepeso paciente consiste en ● Talla: 1.58 m refinados, grasas y pocos vegetales,
Clase 01: Ingestión
azúcares refinados, consumo de agua horario de
Peso por encima de lo que se considera grasas y pocos alimentación afijos, no realiza
saludable, a menudo se mide mediante el vegetales ejercicio e/p IMC 28.8
DATOS SUBJETIVOS:
índice de masa corporal (IMC). ● Casi no toma agua,
● Pesos: 72 kg. Un IMC de 18.5 a 24.9 se considera normal. sino que tomar
● Talla: 1.58 m refrescos
● IMC: 28.8 CAUSAS: ● Sus horarios de
alimentación no son
DATOS OBJETIVOS: ● Malos hábitos alimenticios. fijos
● Ansiedad ● Realiza poco
● Consume azúcares refinados,
ejercicio
grasas y pocos vegetales, casi
no toma agua, sino que toma CONSECUENCIAS:
refrescos.
● Sus horarios de alimentación no ● Contraer otras enfermedades como la
son fijos, pica entre horas. diabetes, hipertensión, enfermedad
● No realiza ejercicio debido a un coronaria. etc.
problema en la rodilla derecha.
 DOMINIO ALTERADO ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSIÓN
DIAGNÓSTICA

Dominio 04: Código: 00095 ● Ansiedad ● Despierta muy Insomnio R/C la ansiedad,
Actividad/reposo INSOMNIO Insomnio ● Estresores temprano estresores, actividad física diaria
● Actividad física ● Disminución en la promedio menor a la recomendada
Clase 01: Es el trastorno del sueño más habitual, y se diaria promedio calidad de vida E/P despierta muy temprano,
Sueño/reposo caracteriza por la percepción subjetiva de un sueño menor a la ● Problemas para disminución en la calidad de vida,
insatisfactorio, tanto en duración como en recomendada. conciliar el sueño problemas para conciliar el sueño y
DATOS: capacidad reparadora, que, además, produce una ● Duerme 5 horas duerme 5 horas.
interferencia durante la vigilia, influyendo
OBJETIVOS:
negativamente en la calidad de vida.
Problemas para conciliar el sueño
Duerme 5 horas
CAUSAS:

● Ansiedad.
● Dolor
● Preocupación
● Náuseas, vómito.

CONSECUENCIAS:

● Bajar las defensas del sistema inmunólogo.

● Disminuyen tus reflejos.
● Empeora tu rendimiento en el trabajo.
 III. PLANEAMIENTO

NOC NIC

Dx. de Enfermería
R.E. Indicadores Escala de Puntuaciones Diana NIC Fundamento científico de la intervención
medición

Disminui Mantene Aumen

r r tar

Dominio 11: Dominio II: 1. 080011 1. (2) - (5) x Dominio II: 1. Quitarle al usuario las prendas más gruesas y
Salud Tiritona con Fisiológico: Complejo ponerle ropa holgada y fresca permite que el
Seguridad / protección Fisiológica el frío Clase M: calor puede disiparse y la temperatura empieza
Clase I: 2. 080019 2. (2) - (5) x Termorregulación a descender gradualmente.
Clase 06:
Regulación Hipertermia Etiqueta: 2. Para prevenir los temblores y disminuir
Termorregulación metabólica 3. 080014 Tratamiento de la lentamente la temperatura del usuario.
Código: Deshidrataci 3. (2) - (5) x hipertermia 3. Para aumentar el movimiento del aire y así
Etiqueta: 0800 ón Código: iniciar un enfriamiento intensivo.
Hipertermia 3786
Termorregulac
Código: ión Actividades:
1. Aflojar o quitar la
00007 ropa
2. Aplicar métodos de
Dx. de enfermería:
enfriamiento
Hipertermia r/c agente externo, como
lesivo biológico asociado bolsas de hielo.
a enfermedad e/p 3. Mojar la superficie
del cuerpo del
temperatura corporal de
paciente y
39°C y escalofríos. abanicarle.
 NOC NIC

Dx. de Enfermería
R.E. Indicadores Escala de Puntuaciones Diana NIC Fundamento científico de la intervención
medición

Dismi Mant Aumen

nuir ener tar

Dominio 12: Dominio V: 1. (210201) 1. (2) - (5) X Dominio I: 1. Disminuir en lo posible todos los factores
Confort Salud Dolor Fisiológico: Básico que disminuyen el umbral de dolor. No es de
Clase 01: percibida referido Clase E: ninguna utilidad juzgar el dolor de los
Confort físico Clase V: 2. (210206) 2. (2) - (5) X Fomento de la comodidad demás, reconocer la presencia de la
Sintomatologí Expresiones física
Etiqueta: a faciales de
experiencia dolorosa del usuario, escuchar
Etiqueta:
Dolor agudo Código: dolor Manejo del dolor agudo atentamente y evaluar los factores que la
Código: 2102 3. (210227) 3. (3) - (5) X Código: condicionan.
00132 RE: Náuseas 1410 2. Los efectos adversos son leves, moderados o
Dx. de enfermería: Nivel de dolor 4. (210212) 4. (4) - (5) X graves, controlarlos en el momento
Dolor agudo R/C lesión Presión Actividades: adecuado ayudará a no tener
por agentes biológicos E/P Intensidad del arterial 1. Preguntar el nivel de complicaciones.
expresión facial de dolor. dolor referido dolor para un trato 3. Permitirá realizar una efectiva y
o manifestado apropiado.
personalizada intervención de enfermería,
2. Prevenir y controlar los
efectos secundarios de
que incluya no solo el aspecto biológico,
los medicamentos. sino también el psicológico y social, lo cual
3. Identificar la intensidad ayudará al paciente a evitar y calmar el
del dolor durante los dolor.
movimientos después de
los medicamentos.
 NOC NIC

Dx. de Enfermería
R.E. Indicadores Escala de Puntuaciones Diana NIC Fundamento científico de la intervención
medición

Dismi Mant Aume

nuir ener ntar

Dominio 04: Dominio I: 1. (030001) Se 1. (1) - (5) X Dominio I: 1. La relación de ayuda una relación que va más
Actividad/reposo Salud baña Fisiológico: Básico allá de lo biológico a través de la empatía y el
Clase 05: funcional 2. (030005) Se 2. (1) - (5) X Clase F: diálogo.
Autocuidado Clase D: peina Facilitación del autocuidado 2. Lavarse las manos con agua y jabón es la
Autocuidado 3. (030006) 3. (1) - (5) X Etiqueta:
Etiqueta: Higiene Ayuda con el autocuidado:
mejor forma de eliminar todos los tipos de
Código:
Déficit de autocuidado: 03000 4. (030007) 4. (2) - (5) X baño/higiene microbios y sustancias químicas. La función
baño RE: Higiene oral Código: principal de un shampoo es retirar los residuos
Código: Autocuidados: 1801 y mugre del cabello y cuero cabelludo, retirar
00108 actividades de la grasa y limpiar. El enjuague bucal o
Dx. de enfermería: la vida diaria. Actividades: colutorio, es una solución acuosa o
Déficit de autocuidado: hidroalcohólica, que suele contener principios
baño R/C el dolor y 1. Determinar la cantidad y activos eficaces para eliminar las bacterias de
tipo de ayuda que
disminución de la la boca.
necesita.
motivación E/P la higiene 2. Colocar toallas, jabón, 3. Mediante la valoración, se observa un correcto
personal insuficiente como desodorante y demás cuidado higiénico corporal u oral.
las uñas largas y sucias, el accesorios necesarios. 4. El baño diario ayuda a eliminar microbios,
cabello despeinado y 3. Comprobar la limpieza impurezas, células muertas de la piel,
sucio, mala higiene bucal, realizada por el usuario. secreciones de las glándulas sudoríparas y
presencia de cerumen 4. Mantener rituales sebáceas. Lavar la piel con agua y jabón ayuda
abundante que impide la higiénicos. a evitar malos olores en genitales, axilas, los
visualización de la pies, entre otras áreas del cuerpo.
membrana timpánica, se
presenta un poco
desaliñada, despeinada.

NOC NIC
 Dx. de Enfermería R.E. Indicadores Escala de Puntuaciones Diana NIC Fundamento científico de la intervención
medición

Dismin Mante Aume

uir ner ntar

Dominio 02: Nutrición Dominio IV: 1. 184101 1. (2) - (5) x Dominio I: 1. Una alimentación saludable ayuda a proteger la
Conocimiento Índice de masa Fisiológico: Complejo
Clase 01: Ingestión salud y a prevenir enfermedades. Muchos estudios
y conducta de corporal Clase D:
salud óptimo Apoyo Nutricional relacionan la falta de una alimentación saludable
Etiqueta:
Clase S: 2. 184109 2. (2) - (5) x Etiqueta:
con enfermedades crónicas (cardiovasculares,
Sobrepeso Conocimiento Prácticas Ayuda para disminuir el
sobre nutricionales peso obesidad, diabetes, cáncer, etc.), demostrándose así
Código: promoción de saludables Código:
que una alimentación inapropiada es uno de los
00233 la salud 3. 184105 1280
Código: Relación entre 3. (2) - (5) x principales factores determinantes del desarrollo de
Dx. de enfermería: 1841 la dieta, Actividades:
estas enfermedades.
ejercicio y 1. Establecer una meta
Sobrepeso r/c dieta con Conocimiento: peso. de pérdida de peso 2. Una alimentación sana permite por un lado que
azúcares refinados, grasas Manejo del 4. 184115 semanal
nuestro organismo funcione con normalidad, que
y pocos vegetales, peso Ejercicios para 2. A través de una
consumo de agua horario mantener el 4. (2) - (5) x educación sanitaria cubra nuestras necesidades fisiológicas básicas, y
de alimentación afijos, no peso óptimo alimentaria instruir
por otro, reduce el riesgo de padecer enfermedades
realiza ejercicio e/p IMC al paciente sobre la
alimentación a corto y largo plazo.
28.8
saludable.
3. Por el contrario, una mala alimentación, con exceso
3. Aconsejar la
actividad en casa de grasas saturadas, sal, azúcar y la forma de
mientras se realizan
cocinar ciertos alimentos (frituras y rebozados) se
las tareas domésticas
y encontrar formas asocian a algunas enfermedades.
de moverse durante
4. Los objetivos de pérdida de peso pueden significar
las actividades
diarias. la diferencia entre el éxito y el fracaso. Los
4. Establecer un plan
objetivos de pérdida de peso realistas y bien
realista con el
paciente que incluya planificados te mantienen enfocado y motivado. Te
la disminución de la
marcan un plan para el cambio a medida que haces
ingesta de alimentos
y el aumento del la transición a un estilo de vida más saludable.
gasto de energía
 NOC NIC

Dx. de Enfermería
R.E. Indicadores Escala de Puntuaciones Diana NIC Fundamento científico de la intervención
medición

Dismi Mant Aume

nuir ener ntar

Dominio 04: Dominio I: 1. (000402) 1. (3) - (5) X Dominio I: 1. Las horas de sueño son esenciales para poder
Actividad/reposo Salud Horas de Fisiológico: Básico cargar pilas. El sueño nos llena de energía para
Clase 01: funcional sueño Clase F: poder afrontar la jornada. Pero no solo se trata
Sueño/reposo Clase A: cumplidas. Facilitación del autocuidado de dormir bien, sino de tener un sueño
Mantenimient 2. (000407) 2. (2) - (5) X Etiqueta:
Etiqueta: o de la Hábito de Mejorar el sueño
reparador.
Insomnio energía sueño. Código: 2. Establecer una rutina puede facilitar una
Código: Código: 3. (000421) 3. (1) - (5) X 1850 sensación de normalidad incluso en momentos
00095 0004 Dificultad anormales. Es más fácil para su mente y
Dx. de enfermería: RE: para conciliar Actividades: cuerpo aclimatarse a un horario de sueño
Insomnio R/C la ansiedad, Sueño el sueño. constante
estresores, actividad física 1. Explicar la importancias 3. Practicar una suave rutina en los momentos
diaria promedio menor a la del sueño previos a acostarnos puede provocar un
2. Establecer una rutina para
recomendada E/P despierta agradable efecto de relajación que favorecerá
ir a dormir.
muy temprano, 3. Ayudar a eliminar las el sueño.
disminución en la calidad situaciones estresantes 4. Las bebidas consideradas estimulantes son las
de vida, problemas para antes de ir a la cama que principalmente nos roban el sueño. Las
conciliar el sueño y duerme como hacer yoga. principales a tener en cuenta, según ambas
5 horas. 4. Ayudar a evitar alimentos especialistas, son el café, el té y las colas o
y bebidas que interfieran chocolate, ya que contienen cafeína y pueden
el sueño como la cafeína. mantenernos alerta durante horas dificultando
nuestro sueño.
 IV. EJECUCIÓN

DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES JUNIO-2021

ENFERMERÍA
21 22 23 24 25 26 27

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas. x x

Hipertermia r/c el proceso de la enfermedad
e/p escalofríos y labios resecos.
Observar y registrar los signos y síntomas x x x x x

Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada. x x x

Preguntar el nivel de dolor para un trato apropiado. x x

Dolor agudo R/C lesión por agentes
biológicos E/P cambios en los parámetros
fisiológicos, expresión facial de dolor. Prevenir y controlar los efectos secundarios de los medicamentos. x x x x x x

Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos después x

de los medicamentos.

Déficit de autocuidado: baño R/C el dolor y Determinar la cantidad y tipo de ayuda que necesita. x
disminución de la motivación E/P la
higiene personal insuficiente como las uñas
largas y sucias, el cabello despeinado y Colocar toallas, jabón, desodorante y demás accesorios necesarios. x x x
sucio, mala higiene bucal, presencia de
cerumen abundante que impide la Comprobar la limpieza realizada por el usuario.
visualización de la membrana timpánica, se x x x x x
presenta un poco desaliñada, despeinada.
Mantener rituales higiénicos. x x

Sobrepeso r/c dieta con azúcares refinados, Establecer una meta de pérdida de peso semanal x
grasas y pocos vegetales, consumo de agua A través de una educación sanitaria alimentaria instruir al paciente x
horario de alimentación afijos, no realiza sobre la alimentación saludable.
ejercicio e/p IMC 28.8
Aconsejar la actividad en casa mientras se realizan las tareas x
domésticas y encontrar formas de moverse durante las actividades
diarias.

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la x

disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de
energía

Insomnio R/C la ansiedad, estresores, Ayudar a evitar alimentos y bebidas que interfieran el sueño como x
actividad física diaria promedio menor a la la cafeína
recomendada E/P despierta muy temprano,
disminución en la calidad de vida, problemas Establecer una rutina para ir a dormir. x
para conciliar el sueño y duerme 5 horas.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de ir a la cama x
como hacer yoga.

Explicar la importancia del sueño x

V. EVALUACIÓN

ENUNCIADO DE OBJETIVO LOGRADO OBJETIVO LOGRADO OBJETIVO NO FECHA

EVALUACIÓN EN FORMA PARCIAL LOGRADO
Hipertermia R/C el proceso de la X 26/06/2021
enfermedad E/P escalofríos y labios
resecos.

Dolor agudo R/C lesión por agentes X 26/06/2021

biológicos E/P cambios en los parámetros
fisiológicos, expresión facial de dolor.
Descuido personal R/C estresores, opción X 26/06/2021
de estilo de vida no saludable E/P la
higiene personal insuficiente como las
uñas largas y sucias, el cabello despeinado
y sucio, la mala higiene bucal, presencia de
cerumen abundante que impide la
visualización de la membrana timpánica,
se presenta un poco desaliñada,
despeinada.

Sobrepeso r/c dieta con azúcares X 26/06/2021

refinados, grasas y pocos vegetales,
consumo de agua horario de alimentación
afijos, no realiza ejercicio e/p IMC 28.8

Insomnio R/C la ansiedad, estresores, X 27/06/2021

actividad física diaria promedio menor a la
recomendada E/P despierta muy
temprano, disminución en la calidad de
vida, problemas para conciliar el sueño y
duerme 5 horas.