PSICOPATOLOGÍA II CLASE 1

Síntoma y diagnostico en Medicina semiología y métodos complementarios.

el diagnostico diferencial.
perspectivas diagnosticas en psiquiatría
el diagnostico automático y la protocolización de las practicas.

Diagnóstico clínico en psicoanálisis. La relación fenómeno estructura.

mecanismos de formación de síntoma
función del diagnóstico en la dirección de la cura.
el diagnóstico en transferencia

La epistemología del diagnóstico y la clasificación.

realismo de la estructura y Nominalismo del sujeto. Universal, particular, singular.
el caso y el paradigma.
el diagnostico como arte de juzgar un caso. Lo inclasificable. Continuidad y discontinuidad en la
clínica psicoanalítica.

Síntoma y diagnóstico. La cuestión de las estructuras en la psicopatología

Lo que esta en el fondo es la cuestión del diagnóstico. El objetivo mas inmediato de la materia
psicopatología. Acá se ve el diagnostico clínico. Como arribar a un diagnostico por el método
clínico.
Actual tendencia a la des patologización. El psicoanálisis y la psiquiatría supuestamente
habrían contribuido a dañar mucho. Corriente tendiente a suprimir de las carreras de grado las
materias de psicopatología, en el marco de una “restitución de derechos”.

El termino “diagnostico” proviene de la medicina. La idea de que el diagnostico orienta a las

practicas es heredada del campo médico. Parte del estudio de la medicina se supone que parte
de la semiología. Indagar, pensar posibles diagnósticos diferenciales.
la medicina científica, la de Paris era así.
Modificaciones siglo 21 en las técnicas de diagnóstico. con el avance de la técnica han ido
ganando lugar los “métodos complementarios”. Hoy en día se le perdió un poco de confianza
a los síntomas y la garantía vendría de la mano de los estudios complementarios. LA CLINICA
ES SOBERANA.

En la psiquiatría no pasa así la cosa. Sigue siendo la prima pobre de la medicina. Mas allá que
hay cierta tendencia a las imágenes. Aun no hay correlaciones tan especificas entre la
imaginería cerebral y los cuadros clínicos. Lo mismo pasa con los neurotransmisores. Pero no
es lo más frecuente. el método esencial de diagnostico sigue siendo el método clínico.
tampoco es que hay una sola manera de diagnosticar.

Vimos que:

- En el paradigma de la alienación mental se trataba simplemente de entrevistar al

paciente, de observarlo, y recoger los síntomas más llamativos y pintorescos (Método
Pinel) y en función de eso establecer el diagnóstico de alienación mental. Pero dijimos
que era un criterio puramente sincrónico, como una foto sacada en el momento. Esto
se vio profundamente modificado con el cambio de paradigma.

- Paradigma de las enfermedades mentales: ahí si empezó a jugar la teoría de los

síntomas, esa distinción entre síntomas fundamentales y accesorios para el
 diagnóstico. (criterio psicopatológico, tanto en Falret como en Kraepelin).
idea de que era muy importante prestar atención a la composición y combinatoria de
los síntomas porque a partir de allí estaba la posibilidad de remontarse a un sustrato
anatomopatológico. Así, las enfermedades mentales eran enfermedades del cerebro.
esto duro durante un tiempo hasta que la corriente psicodinámica vino a cuestionar
ese paralelismo psicofísico. En esta época aparece un criterio diacrónico, que tenia en
cuenta la evolución de la enfermedad para establecer un diagnóstico.
Recordar que Kraepelin les daba principal importancia a las fases terminales y que allí
podía encontrar la confirmación del cuadro. (Freud por ejemplo usa este criterio
diacrónico para el establecimiento del diagnóstico de las enfermedades).

- Corriente psicodinámica: cuestiona el paralelismo psicofísico mostrando que entre lo

dañado primariamente y lo que era la expresión sintomática fenoménica había una
distancia en la cual lo psíquico ingresaba con su propio nivel de funcionamiento.
Entonces tenia que construir esa peculiar teoría de los síntomas como la de Bleuler
para la esquizofrenia, en la que junto a lo fundamental y lo accesorio tenía que poner
también lo primario y lo que era secundario. Y justamente, el quid de la cuestión era
que la mayoría de los síntomas fundamentales para el diagnóstico no eran de
naturaleza primaria. ahí se producía ese hiato entre la clínica y la etiología. Esto
modifica la práctica del diagnóstico.

- Luego la psiquiatría de entreguerras: la fenomenología y la gran critica sostenida por

Jaspers y otros al paralelismo psicofísico.
con la fenomenología se produce un gran cambio en relación a las estructuras.
Aparece en juego la idea de que es posible diagnosticar las estructuras. La oposición
neurosis-psicosis se produce en esta época. Y la idea de que un análisis meramente
descriptivo y semiológico seria insuficiente, inacabado a la hora de intentar captar la
vivencia del paciente en sentido amplio, global, dinámico. Ejemplo mInkowsy con la
perdida del contacto vital con la realidad en la esquizofrenia o la experiencia del
tiempo vivido en la melancolía. La búsqueda de ese signo que pudiera funcionar en
ambos planos: en el nivel descriptivo y en el nivel estructural.
esa noción de estructura que esta en juego en a fenomenóloga es un antecedente
importante para lo que vamos a plantear en esta parte del año. O es exactamente
igual esta noción (la de la fenomenología estaba as cerca a la noción de Gestalt de la
psicología de la forma, a la noción de totalidad y de la idea de que el todo es mas que
la suma de las partes) pero, sin embargo, las partes cuentan. Sigue siendo una noción
de estructura en cuanto totalidad, en la que el contenido de las partes juega un rol
esencial.

La noción de estructura a la que vamos a tratar de aproximarnos no esta tan inspirada en

la noción de totalidad, de la Gestalt, sino mas bien en los trabajos de la lingüística. En el
fondo, hablar de estructuras clínicas es toda una toma de partido, porque es bien
Lacaniano. Freud casi no habla de estructuras clínicas, sino de categorías clínicas.
Estructura es un término que corresponde más bien al aporte de lacan, cuando intento
inscribir al psicoanálisis en el proyecto estructuralista del pensamiento de mediados del
siglo 20 en Europa. Este fue un movimiento muy fuerte en el campo de las humanidades,
que arranco con la lingüística, pero luego desbordo sobre otras áreas: historia, filosofía.
Arranco con Ferdinand de Saussure, que se lo conoce como el adre de la lingüística
estructural. Revoluciona el campo de estudio diciendo que el ODE de la disciplina es la
lengua y la idea de que la lengua es una estructura.
a partir de este enfoque la disciplina creció muchísimo e inspiró a las otras disciplinas
humanas y sociales a adoptar este método para sus propias áreas. Entonces lo tenemos
por ejemplo a Levi- Strauss en antropología, creando la antropología estructural, a
Foucault en filosofía, a Barthes en la crítica literaria y a Lacan en el psicoanálisis. Así
hicieron de la noción de estructura un arma de pensamiento.

Cuando Saussure dice que la lengua es una estructura, dice que la lengua es forma y no
sustancia. Esto implica que ya no cuentan tanto las partes, que ya no vamos tanto por los
contenidos o las propiedades, sino que nos orientamos básicamente por los sistemas de
relación, por las redes de oposiciones. Ejemplos: el del expreso de la mañana, el del
tablero de ajedrez. Es decir, la identidad no es sustancial, sino lo que le da identidad a algo
es el sistema de relaciones.
por lo tanto, hay diferentes sistemas de relaciones que organizan al sujeto,
independientemente de los contenidos en juego y que a la hora de pensar.

Lo fenoménico hace referencia a lo que emerge, a lo que esta al ras de la emergencia del
síntoma. ¿Esto de lo que surge este paciente, de que se trata? ¿Es una idea obsesiva o es
una idea delirante? ¿Es un síntoma conversivo o es un síntoma psicosomático? ¿estos
cortes en el cuerpo que se hace, son pasajes al acto o acting out?

Otra cosa es el nivel estructural: cuando digo el nivel estructural, me estoy refiriendo no a
un plano directamente observable sino a aquello que condiciona y explica la emergencia
de los fenómenos. ¿a qué responde este fenómeno? ¿a que responde su aparición?

La perspectiva estructura gana en a la elucidación de los fenómenos y en un punto clave

que es que no se interviene de la misma manera en un caso y en el otro. El diagnostico
orienta a la práctica.

Relación fenómeno-estructura. Va a ser el eje a lo largo de la segunda parte del año.

Hay como una coincidencia marcada tanto en Freud como en Lacan. Ambos proceden de
una manera muy similar. Ambos van a plantear que no todos los síntomas son iguales, y
por eso causa no puede ser la misma. Freud dice que hay distintas formas de retorno de lo
reprimido, e intenta establecer cual es encada caso el mecanismo de elaboración de los
síntomas y establecer la secuencia para cada caso.
es cierto, el usa la misma expresión: retorno de lo reprimido, para ambos, con una clínica
universal de la defensa, porque el mete todo junto neurosis y psicosis dentro de la egida
de la defensa: habla de la neurosicosis de defensa, pero señalando de entrada que hay
tipos de retorno diferenciales y que eso obedece a mecanismos de elaboración de
síntomas distintos.
lacan va a decir lo mismo en ese sentido. distingue entre síntomas neuróticos por un lado
de los síntomas psicóticos. No os va a llamar síntomas psicóticos directamente les va a dar
otro nombre. Es decir, plantea la misma dicotomía desde el punto de vista fenoménico,
pero va a plantear una oposición desde el punto de vista descriptivo entre:

- La noción de síntoma (que va a reservar para la neurosis)

- Fenómeno elemental: termino del cual Lacan se sirva (viene de la psiquiatría igual:
fenómenos elementales o fenómenos primarios, lo utilizaba jaspers o de Clarembau)
para referirse a los síntomas psicóticos.
Gran parte de su enseñanza tuvo que ver con tratar de pensar la diferencia desde el punto de
vista de la estructura que separa la neurosis de la psicosis, incluyendo hipótesis propias.

En eso coinciden ambos: una cosa son los síntomas, la forma en que se presentan clínicamente
y otra cosa es lo que subyace y condiciona su aparición (en términos de sistemas de relación,
NO EN TERMINOS de la sustancia o del contenido propio de os elementos de los trastornos).

Freud va produciendo sus propias categorías, va estableciendo su propia nosografía que va

evolucionando a lo largo de su obra.
Freud produce un desdoblamiento del registro de la causa tomando dos ejes de manera
constante:

- La hipótesis del mecanismo psíquico de defensa}

- La etiología sexual.

Tomando estos dos ejes, de entrada, Freud distingue entre neurosis y psicosis actuales versus
psiconeurosis de defensa.

Las neurosis actuales: son actuales, en ella no intervienen los mecanismos defensa. Es un mero
desarreglo de la función sexual actual.
en cambio las psiconeurosis de defensa esta en juego la hipótesis de los dos tiempos en la
creación del síntoma.

Establece un alinea divisoria entre neurosis y psicosis. Artículo de Mazucca. En el planteo

freudiano va evolucionando la hipótesis de la defensa frente a la de la etiología sexual, pero
básicamente la divisoria se hace entre Edipo si versus una falla en el Edipo, quedando la
psicosis como un accidente en aquello que permite el ordenamiento o el atrapamiento del
sujeto por el orden simbólico. El psicótico no fue capturado en el orden simbólico de la misma
manera.
acá Freud usa términos psiquiátricos, pero también de la clínica psicoanalítica y le va a dar
mucha importancia a la cuestión transferencial. Va a señalar que en esta divisoria van a estar:

- Las neurosis transferenciales.

- Las neurosis narcisistas.

Dice que las psicosis no es una indicación para el psicoanálisis, por eso recomienda un
tratamiento de prueba, para no empeorar a un psicótico (y que se desencadene).

¿Porque dejar a la perversión del lado de la psicosis? El capítulo de la perversión es bastante

mas escueto por la escasa transferencia. El perverso h adoptado otra postura que lo vuelve
mucho más difícil que vaya a una consulta a partir de una vivencia de insuficiencia o de
escisión.

La neurosis construye el negativo de la perversión.

En Lacan es claro esta idea de que es una estructura separada de la otra. N o hay cambio de
estructura. No plantea la posibilidad de neurotizar a un psicótico o psicotizar a un neurótico.
en su momento la escuela inglesa con Melanie Klein a la cabeza planteaba que en el núcleo de
todo ser humano había psicosis…
otro tanto pasa con la escuela norteamericana y los borderline.. cuadros límites. ¿Es una
categoría distinta o hay que sacarle punta al lápiz con el diagnostico? Son distintas
perspectivas del diagnóstico.
otto kemberg tiene una teoría psicoanalítica, planteaba que se manifestaban como neuróticos
pero que desarrollaban una transferencia psicótica.

La perspectiva estructural es una perspectiva discontinuista. Quiere decir que no hay pasaje de
una estructura ala otra. Hay un salto entre neurosis y psicosis, hay una diferencia cualitativa.
pero también es discontinuista desde la perspectiva y la emergencia de los síntomas.
tanto las psicosis como en las neurosis hay discontinuidades biográficas, momentos críticos en
los cuales los síntomas aparecen y que en general son momentos en los que el individuo
pierde los Síntomas de apoyo en los que se sostenía en la existencia. Caen esos puntos de
identificación, tanto en neurosis como en psicosis. La diferencia es que “cuando se le queman
los papeles” cada uno responde con lo que tiene.

Desde el punto de vista terminológico solemos decir para la neurosis ECLOSION DE LA

NEUOSIS, ESTALLIDO DE LA CRISIS.
para la psicosis reservamos el termino de DESENCADENAMIENTO.
Si uno no se las quiere jugar puede decir que el sujeto tuvo un BROTE.

Esto es una posibilidad que la da la perspectiva estructural del diagnóstico.

nosotros en español tenemos la diferencia entre ser y estar. Se puede decir de un paciente que
“esta psicótico” o “es psicótico”.
los psiquiatras al usar una perspectiva mas bien descriptiva dicen “esta psicótico”. Porque
describen un estado. Por ejemplo, el día que lo agarraron a Chano estaba psicótico, después
no puedo decir si estructuralmente era una psicosis o era una psicosis toxica basada solamente
en el consumo. No es lo mismo. A veces se mezclan. Se puede ser psicótico y a la vez consumir.
Y pensar: este fenómeno…. ¿responde al toxico o responde a su psicosis?
lo mismo pasa con los neuróticos. En determinados momentos puede tener “estados de
enloquecimiento”, puede estar loco sin serlo. Esto es una perspectiva habilitada por la mirada
estructural, la mirada descriptiva no.
la mirada estructural nos invita a poner en tensión: fenómeno y estructura.
Muy importante para el final la distinción y relación entre fenómeno y estructura, que abre
esta divisoria de campos.

En cuanto a la oposición entre el realismo de la estructura y el nominalismo del sujeto:

- universal
- particular
- singular

Hay distintos niveles: el del universal es el de: “para todos”, una afirmación que es valida para
todos los casos.
hay un segundo nivel: lo particular: cuando yo encuentro un ejemplar que cumple con las
características de ese para todos. Ahí puedo llegar a discutir si se trata de clases o de
conjuntos.
si digo clase digo, por ejemplo: tengo la case de los trastornos obsesivo-compulsivos. Me
encuentro con un paciente que cumple con una serie de rasgos y lo meto en la bolsa, lo
diagnostico de trastorno obsesivo-compulsivo.
tengo otro paciente con una serie de rasgos, los cumple, entra a la serie universal. Es un caso
particular de trastorno obsesivo compulsivo.
la lógica de clasificación supone eso: establecer una serie de propiedades para cada trastorno
(DSM). Criterios politeticos.
Distinto es si yo empiezo a pensar en criterio de conjuntos. Ahora los criterios se me abren, se
me expanden porque si yo pienso como clase puedo armar el conjunto de las bananas, pero
todos los miembros tienen que ser bananas. Ahora si yo armo el conjunto de las frutas
comestibles, puedo meter banana y muchas más.
la perspectiva estructural es mas bien conjuntista: yo puedo tener fenoménicamente cosas
muy distintas, sin embargo, todas ser incluidas dentro del mismo universal. Por ejemplo:
puedo decir neurosis, pero dentro de esta decir; histeria, fobia, obsesión.
ahora hay un tercer nivel que ya no es el de lo particular, sino que es el de lo singular donde
empieza a haber un ruido y un chillido donde discuten los psicoanalistas y los psico patólogos
¿Por qué? Porque por definición el psicoanálisis es una experiencia que apunta a lo singular (a
lo que en un caso hay de único e irrepetible, eso que lo hace distinta de todo el resto). se
supone que el psicoanálisis a diferencia de la psiquiatría apunta a la singularidad.

Ya la particularidad la aborda la medicina: no hay enfermedades sino enfermos: aborda casos

particulares.
pero el psicoanálisis intenta dar un paso más allá y justamente a la dimensión singular la
denomina: El sujeto en oposición al para todos.

¿yo diagnostico la estructura o diagnostico el sujeto?

¿Si diagnostico la estructura, que pasa con el sujeto? Ahí hay una gran discusión desde el
punto de vista ético. A la consulta viene Fulanito. Si lo clasifico dentro de una estructura a
partir de ese momento es uno mas dentro del conjunto de esa estructura. Ahí es donde el
diagnostico es una practica controvertida, porque cualquier intento de atrapar a individuo
dentro del universal es un insulto para el sujeto. Esta es la tensión entre el realismo de la
estructura versus el nominalismo del sujeto.

Estos términos realismo y nominalismo vienen de un debate de la filosofía de la edad media.

Para os realistas los universales existían para los nominalistas los universales no existían y solo
existían los casos singulares.

Hay algunos psicoanalistas que dicen que enseñar una psicopatología psicoanalítica es un
contrasentido. en la medida en que su análisis solo apunta a lo singular no se podría enseñar
psicopatología, porque la psicopatología está orientada por la generalidad de la estructura.
Esto va a contrapelo del psicoanálisis, lo que hace que finalmente se eliminen las marcas de la
singularidad.

Desde la catedra no se piensa así, sino no se podría estar dictando la materia. Si se pensara
desde esta perspectiva no solo no hay que estudiar psicopatología, sino que no hay que
estudiar nada. Solo tengo que prestar atención y escuchar bien al paciente, porque si cada
caso es único y singular no hay ningún saber previo que me vaya a poder asistir a la hora de
poder atender a nadie. Se trata solo de escuchar y tratar de estar atento a los elementos.

Freud sin embargo decía dentro de sus recomendaciones: “hay que escuchar a cada caso,
como si fuera un caso nuevo; dejar a un lado todo el saber previo y dejar a un lado todo
aquello que pueda servir de obstáculo/ prejuicio a nuestra escucha.”

Ahora por más que yo quiera ir a lo singular, ¿cómo hago sin pasar primero por lo universal?
¿Como hago para saber que esto es algo distinto de sino lo comparo con lo restante?
el desafío de este año es justamente es ese: el de logara sostener cierta tensión entre la
dimensión de la generalidad de la estructura y la singularidad de un caso.
el diagnóstico es justamente eso: el arte de juzgar un caso.

Con Freud tenemos algo distinto. Publica casos particulares. A partir de un caso sumamente
singular, pero extrae de eso líneas de fuerza que nos enseñan sobre la generalidad de la
estructura. (eleva al paradigma)
así en la lectura del material vamos a tener que distinguir. Esto es de Dora, esto es del nivel del
para todos. Hay que hacer se trabajo de ir y volver entre los niveles de la estructura y del
sujeto.
por otro lado, está el tema de la posición del sujeto en la estructura, porque nuestro punto de
aplicación del tratamiento es el sujeto y a fin de cuentas lo que esta en juego es intentar
mejorar a posición del sujeto con respecto al síntoma.

Después nos queda la discusión de lo inclasificable a nivel del sujeto, sobre todo para los casos
en los que la clínica neurosis-psicosis parece borronearse un poco.
hay psicosis que solo pueden ser diagnosticadas desde la perspectiva estructural y que muchas
veces se confunden con neurosis.

Diferencia entre rasgo y estructura. Por ejemplo: puede haber rasgos de perversión en
cualquiera de las estructuras, pero es diferente que estructura perversa.