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ENCUESTA DE
ALIMENTACIÓN
SALUDABLE
TALLER DE SALUD FISICA Y NUTRICION
CENTRO DE HOTELERIA TURISMO Y ALIMENTOS
IDENTIFICACIÓN DEL APRENDIZ
TALLER DE LA ALIMENTACIÓN SALUDABLE:
EN BUSCA DE LA ALIMENTACIÓN PÉRDIDA
ENCUESTA PERSONAL DE HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA

NOMBRE Y APELLIDOS
IMC : %
FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO
% grasa: %
NOMBRE DE LA FORMACION
EDAD PESO TALLA
Por favor, responda a las siguientes preguntas
1. En los últimos 12 meses ¿ha padecido alguna enfermedad grave que haya podido repercutir en su
salud durante ese tiempo?
SÍ NO NS/NC
EN CASO AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
2. ¿Padece alguna enfermedad crónica (de larga evolución) como diabetes, asma grave, cardiopa- tía
congénita, enfermedad renal, entre otras, que le afecte su Desarrollo ?
SÍ NO NS/NC
EN CASO AFIRMATIVO Y SI LO ESTIMA OPORTUNO, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
3. ¿Considera que come bien todos los alimentos?
SÍ NO NS/NC
4. ¿desayuna a diario?
SÍ NO NS/NC
EN CASO AFIRMATIVO SEÑALE CON UNA X LO QUE DESAYUNA (SON VÁLIDAS VARIAS RESPUESTAS):
LECHES O DERIVADOS:
LECHE YOGUR QUESO FRESCO OTRO LÁCTEO (especificar)

FRUTA NATURAL ENTERA O ZUMO
CEREALES PAN BLANCO PAN INTEGRAL AVENA CEREALES DE DESAYUNO SIN AZÚCAR AÑADIDO
OTROS (especificar)
OTROS ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS: JAMÓN, PAVO, QUESO BLANCO FRESCO, MERMELADA, ACEITE DE OLIVA, ETC. (especificar)
5. ¿Dónde suele Almorzar?

EN CASA CALLE TRABAJO EN OTRO LUGAR (especificar)
6. A continuación le queremos preguntar sobre la frecuencia de consumo de los alimentos que suele tomar
en el domicilio o fuera de el :
Marque con una X
3 o más veces por 1 o 2 veces por Menos de 1 vez a

A diario semana semana la semana Nunca o casi nunca NS / NC
Verduras, ensaladas y otras hortalizas
Fruta natural entera

Productos lácteos (leche, yogur, queso
blanco tierno...)
Pan, cereales, avena
Pasta, arroz, papas
Legumbres, lentejas, judías...

Pescado incluyendo cefalópodos (pulpo,
calamares...) y mariscos
Carnes (pollo, pavo, conejo, ternera,
cerdo, cordero...)
Huevos
Dulces (galletas, mermeladas,
caramelos)
Refrescos con AZÚCar o con gas
Embutidos, fiambres, mantequillas,
beicon...
Comida rápida (bocadillos, pizzas,
hamburguesas, pollo frito...)
Snacks salados (papas fritas, ganchitos,
galletas saladas, millos...)
Zumo natural de fruta o verdura
7. A continuación le queremos preguntar sobre el descanso y la actividad física que realiza.
7.1. ¿Cuántas horas duerme habitualmente? (incluya las horas de siesta)

HORAS NS/NC
7.2. ¿Cuánto tiempo a la semana empleas para hacer ejercicio o practicar algunaactividad física o deporte?
7.3. ¿Cuántas horas a la semana, hace alguna actividad física o deporte?

DE LUNES A VIERNES FIN DE SEMANA
7.4. ¿Utiliza bicicleta o camina bastante para ir a su trabajo ?:
SÍ NO
EN CASO AFIRMATIVO, ¿QUÉ DISTANCIA?
¿CUÁNTO TIEMPO TARDA EN LLEGAR? (minutos)
8. A continuación, le queremos preguntar sobre otras actividades que pueda realizar.
8.1. ¿emplea un tiempo diariamente para ver televisión, videojuegos, internet u otra actividad similar?
SÍ NO NS/NC
DE LUNES A VIERNES (PROMEDIO DE Nº DE HORAS DIARIA)
FIN DE SEMANA (PROMEDIO DE Nº DE HORAS DIARIA)
8.2. En casa existe alguna norma para controlar el tiempo de estas actividades (¿televisión videojuegos, internet?
SÍ NO NS/NC
EN CASO AFIRMATIVO, ¿SE CUMPLE ESA NORMA? SÍ NO NS/NC
8.3. ¿Cuánto tiempo se permite ver la televisión, videojuegos, etc.?
DE LUNES A VIERNES (PROMEDIO DE Nº DE HORAS DIARIA)
FIN DE SEMANA (PROMEDIO DE Nº DE HORAS DIARIA)
9. Me gusta comer mucho (poner lo que más te gusta comer)
10. No me gusta comer (indica qué alimento no te gusta)
11. Desayuno todas las mañanas con (apunta los alimentos que sueles tomar al desayuno)
12. ¿Te gusta desayunar?
SÍ NO
13. Dónde desayunas?
EN OTRO LUGAR
CALLE (¿EN QUÉ
EN CASA TRABAJO LUGAR?)
14. Si hay días de la semana en los que no desayunas, dime...

QUÉ DÍA NO SUELES DESAYUNAR
Y ¿POR QUÉ?
15. A diario como fruta natural entera

SÍ NO
16. A diario como alguna de estas frutas (señala las que sueles comer a diario):
PLÁTANO MANZANA PERA NARANJAS CIRUELA OTRA FRUTA (¿Cuál?)
17. A diario como verduras u hortalizas (potajes, ensaladas):

SÍ NO
18. A diario como algunas de estas verduras u hortalizas:

ZANAHORIAS PEPINO COH CALABAZA COL COLIFLOR PAPAS
APIO TOMATES LECHUGA CEBOLLAS PIMIENTOS OTRAS
19. A diario tomo cereales:

SÍ NO
20. A diario suelo tomar algún tipo de estos cereales (señala los que tomas habitualmente):
CEREALES DE DESAYUNO CEREALES DE DESAYUNO
PAN BLANCO PAN INTEGRAL AVENA
(SIN AZÚCAR) AZUCARADOS
21. Con frecuencia como, varias veces a la semana, alimentos procesados industrial (paquetes , enlatados , etc.)
SÍ NO NS/NC
22. Con frecuencia como, varias veces a la semana, golosinas y refrescos.

SÍ NO NS/NC
23. Con frecuencia como, varias veces a la semana, alimentos envasados salados: papas fritas u otros fritos salados.
SÍ NO NS/NC
CUESTIONARIO ACTIVIDAD FÍSICA
24. Hago ejercicio en la semana en la casa, señala cómo te consideras de activo o activa en el termómetro.
POCO REGULAR MUCHO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
25. Hago ejercicio en la semana fuera de la casa, señala cómo te consideras de activo o activa en el ter-
mómetro
POCO REGULAR MUCHO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
26. Veo la televisión todos los días :

SÍ NO NS/NC
27. En mi casa me controlan el tiempo que puedo ver la televisión:

SÍ NO NS/NC
cuánto tiempo ve la TV diario en promedio

MEDIA HORA 1 HORA 1 HORA Y MEDIA 2 HORAS MÁS DE 2 HORAS
28. ¿Los fines de semana empleas más tiempo para ver la televisión?
SÍ NO NS/NC
Cuanto tiempo le dedicas a diario al computador o video juegos

MEDIA HORA 1 HORA 1 HORA Y MEDIA 2 HORAS MÁS DE 2 HORAS
29. Es bueno para la salud desayunar todos los días.

SÍ NO NS/NC
30. Es bueno para la salud hacer un desayuno completo con leche, cereales y fruta natural (entera o en zumo).
SÍ NO NS/NC
31. Es bueno para la salud comer varias raciones de fruta natural a diario.
SÍ NO NS/NC
32. Es bueno para la salud comer verdura o ensalada a diario.

SÍ NO NS/NC
33. Es bueno para la salud comer lácteos a diario (leche, yogur, queso blanco fresco, etc.)
SÍ NO NS/NC
34. Es bueno para tu salud comer pan, preferible- mente integral, todos los días.
SÍ NO NS/NC
35. ¿Te comprometes a repasar, al finalizar el día, si has comido bien los alimentos diarios: lácteos, fruta, verdura
y cereales?
SÍ NO NS/NC
INDICE DE MASA CORPORAL

PORCENTAJE GRASO
La fórmula de Deurenberg
%GC (% Grasa corporal) = 1,2 x (IMC) + 0,23 x (Nuestra edad) – 10,8 x (sexo) – 5,4
Si eres un hombre en el lugar de "sexo" añades un 1, y si eres mujer añades un 0 (es decir, no
tienes en cuenta este campo)
PORCENTAJES DE GRASA PROMEDIO
Descripción Mujeres Hombres
Grasa
esencial 10 -13 % 2- 5 %
Atletas 14-20% 6-13 %
Fitness 21-24% 14-17 %
Aceptable 25-31 % 18-24 %
Obesidad >32 % > 25 %

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ENCUESTA DE

ENCUESTA PERSONAL DE HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA

EDAD PESO TALLA

Por favor, responda a las siguientes preguntas

EN CASO AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:

EN CASO AFIRMATIVO Y SI LO ESTIMA OPORTUNO, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:

3. ¿Considera que come bien todos los alimentos?

LECHE YOGUR QUESO FRESCO OTRO LÁCTEO (especificar)

5. ¿Dónde suele Almorzar?

3 o más veces por 1 o 2 veces por Menos de 1 vez a

Verduras, ensaladas y otras hortalizas

Fruta natural entera

Pasta, arroz, papas

Legumbres, lentejas, judías...

7. A continuación le queremos preguntar sobre el descanso y la actividad física que realiza.

7.1. ¿Cuántas horas duerme habitualmente? (incluya las horas de siesta)

7.3. ¿Cuántas horas a la semana, hace alguna actividad física o deporte?

7.4. ¿Utiliza bicicleta o camina bastante para ir a su trabajo ?:

EN CASO AFIRMATIVO, ¿QUÉ DISTANCIA?

¿CUÁNTO TIEMPO TARDA EN LLEGAR? (minutos)

8. A continuación, le queremos preguntar sobre otras actividades que pueda realizar.

DE LUNES A VIERNES (PROMEDIO DE Nº DE HORAS DIARIA)

FIN DE SEMANA (PROMEDIO DE Nº DE HORAS DIARIA)

EN CASO AFIRMATIVO, ¿SE CUMPLE ESA NORMA? SÍ NO NS/NC

8.3. ¿Cuánto tiempo se permite ver la televisión, videojuegos, etc.?

DE LUNES A VIERNES (PROMEDIO DE Nº DE HORAS DIARIA)

FIN DE SEMANA (PROMEDIO DE Nº DE HORAS DIARIA)

9. Me gusta comer mucho (poner lo que más te gusta comer)

10. No me gusta comer (indica qué alimento no te gusta)

12. ¿Te gusta desayunar?

14. Si hay días de la semana en los que no desayunas, dime...

15. A diario como fruta natural entera

17. A diario como verduras u hortalizas (potajes, ensaladas):

18. A diario como algunas de estas verduras u hortalizas:

APIO TOMATES LECHUGA CEBOLLAS PIMIENTOS OTRAS

19. A diario tomo cereales:

22. Con frecuencia como, varias veces a la semana, golosinas y refrescos.

CUESTIONARIO ACTIVIDAD FÍSICA

POCO REGULAR MUCHO

POCO REGULAR MUCHO

26. Veo la televisión todos los días :

27. En mi casa me controlan el tiempo que puedo ver la televisión:

cuánto tiempo ve la TV diario en promedio

Cuanto tiempo le dedicas a diario al computador o video juegos

29. Es bueno para la salud desayunar todos los días.

32. Es bueno para la salud comer verdura o ensalada a diario.

INDICE DE MASA CORPORAL

PORCENTAJES DE GRASA PROMEDIO

Descripción Mujeres Hombres

Atletas 14-20% 6-13 %

Fitness 21-24% 14-17 %

Aceptable 25-31 % 18-24 %

Obesidad >32 % > 25 %

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