Historia Clínica MIGRAÑA
Historia Clínica MIGRAÑA
Historia Clínica MIGRAÑA
Relato de la Enfermedad:
Paciente refiere que hace 2 días presenta dolor de cabeza caracterizada por ser tipo pulsátil
en un solo lado (unilateral), con una intensidad de 7 de 10 que dura aproximadamente 4
horas que se intensifica con los movimientos de cabeza, estrés, angustia y cuando ingiere
alimentos como queso y chocolate.
Refiere que como causa aparente los dolores empezaron unos días previos a su ciclo
menstrual los cuales eran leve intensidad pero ahora ha aumentado de intensidad.
Ha estado automedicandose con fármacos de venta libre lo cual no refiere la dosis pero que
el dolor cedió a una intensidad de 5 de 10. Manifiesta que ha tenido tres episodios en el
mes y que con este dolor no puede seguir trabajando y siente la necesidad de acostarse y
apagar la luz con lo cuál el dolor disminuye. Manifiesta tener náuseas pero no llega al
vómito.
Funciones Biológicas:
- Apetito: Disminuido
- Sed: Conservada
- Orina: 3, 4 veces por día.
- Deposiciones: 2-3 vez/día
- Sueño: Insomnio.
III. ANTECEDENTES:
A. GENERALES
- Vivienda: Rural, Zona rural, casa de adobe, 1 piso, 4 personas, cuenta con
electricidad y con saneamiento básico
- Crianza de animales: Ninguno
- Alimentación:
- Vestimenta: De acuerdo a edad, sexo y estación
- Higiene: Adecuada
- Condiciones ambientales:
- Hábitos nocivos: Ninguno
- Condición socioeconómica: Baja
B. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
- Menarquia: 14 años
- Inicio de relaciones sexuales: 20 años
- Pareja sexual: 01 pareja
- Información de embarazos previos:
- -Partos: 1
- -Arborto:0
- -Cesárea: 0
- Hijos vivos: 1
b. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
- Enfermedades anteriores: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Intervenciones quirúrgicas: Niega
- Alergias: Niega
- Transfusiones sanguíneas: Ninguna.
c. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Mamá: Madre con tratamiento de migraña.
a. FUNCIONES VITALES:
- Temperatura: 37.5 °C
- Respiraciones: 18 rpm
- Frecuencia cardíaca: 74 lpm
- Presión arterial: 140/90 mmHg
- Peso real: 52kg
- Talla: 1.56 cm
- IMC: 21.36 Kg/m2
ECTOSCOPIA
Paciente lúcida,consciente,orientada en tiempo espacio y persona , afebril, hidratada
,biotipo normal
i. PIEL Y ANEXOS:
- Piel: Normal
- Cabello: Color Negro, buena implantación para edad y sexo
- Uñas: No presenta lesiones
- TCSC: No presenta lesiones
ii. NARIZ:
Fosas nasales permeables.
iii. BOCA:
- Labios: Rosados
- Mucosa oral: Sin alteraciones
- Encías: Sin alteraciones
- Dientes: Sin alteración
- Lengua: Húmeda.
- Oro faringe: Sin alteraciones
Pilar anterior:Sin alteraciones
Pilar posterior: Sin alteraciones
Amígdalas: Sin alteraciones
iii. CUELLO
- Normal,central, móvil . No hay presencia de adenopatía, tiroides ,no hay
ingurgitación yugular.
iv. TÓRAX
- Mama: No presenta alteraciones.
- APARATO RESPIRATORIO: FR: 18 respiraciones por minuto.
- Inspección: Sin alteraciones significativas
- Palpación: Movimientos de amplexación conservados
- Percusión: No se aprecian alteraciones significativas
- Auscultación: Murmullo vesicular audible en ambos hemitórax, no hay ruidos
agregados.
v. ABDOMEN:
- Inspección: No hay alteraciones significativas.
- Palpación: Blando, depresible y sensible, no se palpan visceromegalias, ni masas
- Percusión: Timpanismo conservado
- Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes
vii. EXTREMIDADES:
- Extremidades simétricas ,tono,fuerza,sensibilidad conservada,pulsos distales
frecuentes.
c. DIAGNÓSTICO:
-
SÍNTOMAS
● cefalea vespertina
➔ antigüedad: aguda
➔ localización: hemicraneal
➔ irradiación:
➔ carácter: pulsátil
➔ intensidad: 7/10
➔ agravantes: movimiento de cabeza
● náusea
● fotofobia
● fonofobia
- SIGNOS
- SÍNDROMES
V. PLAN DE TRABAJO:
OBJETIVO:
● Aliviar el dolor del paciente.
● Prevenir los ataques de migraña.
● Mejorar la calidad de vida.
● Evitar el uso exagerado de medicamentos de dolor de cabeza.
● Educar y habilitar al paciente a controlar su enfermedad.
:
TIEMPO: URGENTE - INMEDIATO - MEDIATO
1. TERAPÉUTICA
1.1. FARMACOTERAPIA
1.2. FISIOTERAPIA
Terapia miofascial o craneosacral
1.3. DIETOTERAPIA
Evitar alimentos que agraven la migraña.
● Chocolates
● Carnes curadas
● Queso
● Alimentos enlatados
● Consumo de alcohol ( vino tinto)
● Nueces , frutos secos
● Condimentos y saborizantes artificiales
● Café
1.7. PSICOTERAPIA
4- DOSIFICACIÓN TERAPÉUTICA
5. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
➔ Cefaleas primarias
● cefalea tensional
● cefalea en racimo
● neuralgia del trigémino
● Arteritis temporal
➔ Cefaleas secundarias
● Meningitis
● Crisis HTA
● PRE Trombosis cerebral de senos venosos
● hemorragia subaracnoidea (HSA)
migraña cefalea cefalea en hemicránea neuralgia del
tensional racimos paroxística trigémino
edad de final de la cualquier edad 4ta a 5ta 4ta a 5ta década > 55 años
comienzo adolescencia, década
adulto joven
duración del 4h-72h cada 30 min - 7 días 15 - 180 min 2-30 min cada segundos,
episodio episodio, 1 cada episodio episodio entre 6- oleadas
episodio cada 1 episodio cada 40 episodios al
varios meses 2 días 6 al dia día
hasta 4/meses
desencadenan alcohol chocolate, cuadro ansioso fumar, alcohol alcohol tocarse el rostro,
tes ayuno, depresivos masticar, toser,
anticonceptivos bostezar
6. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
10.. EPICRISIS:
11. INFORME DE ALTA:
ANEXOS:
FUENTES DE INFORMACIÓN