HISTORIA CLÍNICA

● Establecimiento de Salud: Hospital Regional de Ayacucho

● Servicio de Medicina Interna
● Nº de Cama: 315
● Fecha y Hora de Atención: 05/06/2019 - 12:00pm (mediodía)
● Nº de H Clínica: 0545

I. PADECIMIENTO ACTUAL O FILIACIÓN:

- Nombre y apellido del paciente: Liliana Elisabeth Lopez Diaz
- Sexo: Femenino
- Edad: 24 años
- Raza: Mestiza
- Lugar de nacimiento: Huanta - Ayacucho
- Grado de instrucción: Secundaria Completa
- Ocupación actual: Comerciante
- Estado civil: Divorciada
- Religión: Católica
- Fecha de nacimiento: 27/11/1995
- Procedencia: Huanta
- Domicilio actual: Av.Mariscal Cáceresi - San Mateo
- Teléfono: 991377891
- Correo electrónico: [email protected]
- Lugar del ingreso: Emergencia
- Fecha de confección de historia clínica: 05-06-2019
- Nº de seguro social: SIS
- Nombre de la persona acompañante o responsable: Juana Melendez
Diaz(Madre)
- Anamnesis: Directa

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de Consulta: Dolor intenso de cabeza
Tiempo de Enfermedad: agudo
Forma de Inicio: Insidioso
Curso de la Enfermedad:Progresiva

Relato de la Enfermedad:

Paciente refiere que hace 2 días presenta dolor de cabeza caracterizada por ser tipo pulsátil
en un solo lado (unilateral), con una intensidad de 7 de 10 que dura aproximadamente 4
horas que se intensifica con los movimientos de cabeza, estrés, angustia y cuando ingiere
alimentos como queso y chocolate.
Refiere que como causa aparente los dolores empezaron unos días previos a su ciclo
menstrual los cuales eran leve intensidad pero ahora ha aumentado de intensidad.
Ha estado automedicandose con fármacos de venta libre lo cual no refiere la dosis pero que
el dolor cedió a una intensidad de 5 de 10. Manifiesta que ha tenido tres episodios en el
mes y que con este dolor no puede seguir trabajando y siente la necesidad de acostarse y
apagar la luz con lo cuál el dolor disminuye. Manifiesta tener náuseas pero no llega al
vómito.

Funciones Biológicas:
- Apetito: Disminuido
- Sed: Conservada
- Orina: 3, 4 veces por día.
- Deposiciones: 2-3 vez/día
- Sueño: Insomnio.

III. ANTECEDENTES:
A. GENERALES
- Vivienda: Rural, Zona rural, casa de adobe, 1 piso, 4 personas, cuenta con
electricidad y con saneamiento básico
- Crianza de animales: Ninguno
- Alimentación:
- Vestimenta: De acuerdo a edad, sexo y estación
- Higiene: Adecuada
- Condiciones ambientales:
- Hábitos nocivos: Ninguno
- Condición socioeconómica: Baja

B. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
- Menarquia: 14 años
- Inicio de relaciones sexuales: 20 años
- Pareja sexual: 01 pareja
- Información de embarazos previos:
 - -Partos: 1
- -Arborto:0
- -Cesárea: 0
- Hijos vivos: 1

b. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
- Enfermedades anteriores: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Intervenciones quirúrgicas: Niega
- Alergias: Niega
- Transfusiones sanguíneas: Ninguna.

c. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Mamá: Madre con tratamiento de migraña.

IV. EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

a. FUNCIONES VITALES:

- Temperatura: 37.5 °C
- Respiraciones: 18 rpm
- Frecuencia cardíaca: 74 lpm
- Presión arterial: 140/90 mmHg
- Peso real: 52kg
- Talla: 1.56 cm
- IMC: 21.36 Kg/m2

ECTOSCOPIA
Paciente lúcida,consciente,orientada en tiempo espacio y persona , afebril, hidratada
,biotipo normal
i. PIEL Y ANEXOS:
- Piel: Normal
- Cabello: Color Negro, buena implantación para edad y sexo
- Uñas: No presenta lesiones
- TCSC: No presenta lesiones

- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

- Bien distribuido ,no presenta edemas
ii. SISTEMA MUSCULAR:
- No hipotonía muscular, no hipotrofia muscular.
iii. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- No tumoraciones
Articulaciones: Sin deformación, movilidad activa y pasiva conservada

iv. SISTEMA LINFÁTICO:

- No se palpan ganglios en ninguna cadena.
b. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL:
i. CABEZA:
- Cráneo: Normocéfalo - Fontanelas normotensas
- Cara: Sin alteraciones.
- Frente: Sin alteraciones
- Orejas: Conducto auditivo externo permeable
- Ojos: Normo reactivos a la luz y acomodación
- Párpados inferiores/superiores: Sin alteraciones
- Conjuntivas:Sin alteraciones
- Escleróticas:sin alteraciones
- Pupilas: Centrales, isocóricas, normorreactivas.
- Reflejos:
Reflejo Fotomotor: Conservado
Reflejo Consensual: Conservado

ii. NARIZ:
Fosas nasales permeables.

iii. BOCA:
- Labios: Rosados
- Mucosa oral: Sin alteraciones
- Encías: Sin alteraciones
- Dientes: Sin alteración
- Lengua: Húmeda.
- Oro faringe: Sin alteraciones
Pilar anterior:Sin alteraciones
Pilar posterior: Sin alteraciones
Amígdalas: Sin alteraciones

iii. CUELLO
- Normal,central, móvil . No hay presencia de adenopatía, tiroides ,no hay
ingurgitación yugular.

iv. TÓRAX
- Mama: No presenta alteraciones.
- APARATO RESPIRATORIO: FR: 18 respiraciones por minuto.
- Inspección: Sin alteraciones significativas
- Palpación: Movimientos de amplexación conservados
- Percusión: No se aprecian alteraciones significativas
- Auscultación: Murmullo vesicular audible en ambos hemitórax, no hay ruidos
agregados.

- APARATO CARDIOVASCULAR: FC: 74 latidos por minuto PA: 110/80 mmHg

- Inspección: No hay alteraciones significativas.
- Palpación: No palpa choque de punta, no presenta frémitos.
- Percusión: Matidez cardiaca normal.
- Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad.

v. ABDOMEN:
- Inspección: No hay alteraciones significativas.
- Palpación: Blando, depresible y sensible, no se palpan visceromegalias, ni masas
- Percusión: Timpanismo conservado
- Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes

vi. APARATO GENITOURINARIO:

- Puño percusión bilateral: Negativo.
- Puntos renoureterales superior, medio, bilateral: Negativo.

vii. EXTREMIDADES:
- Extremidades simétricas ,tono,fuerza,sensibilidad conservada,pulsos distales
frecuentes.

viii. EXAMEN NEUROLÓGICO:

- Estado de conciencia: Consciente,orientada en tiempo, espacio y persona
- Bipedestación: Normal
- Marcha: Normal
- Motilidad activa y fuerza muscular: Conservada
- Motilidad pasiva y tono muscular: Conservada
- Sensibilidad superficial y profunda: Conservada
- Coordinación y equilibrio: Conservada
- Reflejos osteotendinosos: Conservada
Reflejo rotuliano: Normal
Reflejo aquíleo: :Normal
- Pares craneales I - XII: Normales

c. DIAGNÓSTICO:
-
SÍNTOMAS
● cefalea vespertina
➔ antigüedad: aguda
➔ localización: hemicraneal
➔ irradiación:
➔ carácter: pulsátil
➔ intensidad: 7/10
➔ agravantes: movimiento de cabeza
● náusea
● fotofobia
● fonofobia

- SIGNOS

- SÍNDROMES
V. PLAN DE TRABAJO:

OBJETIVO:
● Aliviar el dolor del paciente.
● Prevenir los ataques de migraña.
● Mejorar la calidad de vida.
● Evitar el uso exagerado de medicamentos de dolor de cabeza.
● Educar y habilitar al paciente a controlar su enfermedad.

:
TIEMPO: URGENTE - INMEDIATO - MEDIATO

1. TERAPÉUTICA

1.1. FARMACOTERAPIA

- Terapia abortiva: La finalidad es detener o revertir la progresión de la cefalea una

vez que esta ha comenzado.
 La elección del fármaco dependerá de la frecuencia, la intensidad y la duración de la
crisis, así como de los síntomas asociados y de las preferencias del paciente (según
su respuesta a terapias previas, grado de incapacidad, etc).
Los fármacos de elección son:
● Ibuprofeno 400 mg.
● Sumatriptan 100 mg.
● Metoclopramida 10 mg.
● Propranolol 40 mg.

- Terapia profiláctica: Prevenir la aparición y disminuir la intensidad en caso de que

aparezcan las crisis.

Son indicaciones para iniciar tratamiento preventivo, las siguientes:

• Crisis migrañosas que se repiten con una frecuencia superior a tres al mes.
 • Ataques de intensidad grave con limitación muy importante de la vida ordinaria del
paciente.
• Situaciones en las que los tratamientos sintomáticos no son eficaces o producen
inaceptables efectos secundarios.
• El aura resulta incapacitante.
• El paciente es psicológicamente incapaz de aceptar los ataques de migraña.

1.2. FISIOTERAPIA
Terapia miofascial o craneosacral

1.3. DIETOTERAPIA
Evitar alimentos que agraven la migraña.
● Chocolates
● Carnes curadas
● Queso
● Alimentos enlatados
● Consumo de alcohol ( vino tinto)
● Nueces , frutos secos
● Condimentos y saborizantes artificiales
● Café

1.7. PSICOTERAPIA

Terapia psicológica llamada terapia cognitivo-conductual (TCC), que enseña habilidades

para cambiar pensamientos y conductas. Las habilidades incluyen estrategias de
afrontamiento, o biorretroalimentación o relajación, para reducir su tensión ya sea
concentrándose en ejercicios de relajación o a través de una máquina que da
retroalimentación sobre la tensión muscular o la temperatura corporal.
-
1.13. TERAPIA ALTERNATIVA
● Baños calientes con eucalipto , menta o hierbabuena.
● inhalación de vapores de melisa, hierbabuena y manzanilla.
● Aplicación de compresas con hierbabuena, jengibre y vinagre, ya sean calientes o frías,
en muñecas, pies y/o frente
● Masajes
● Yoga
● Meditación

2. EXÁMENES AUXILIARES (ANÁLISIS DE LABORATORIO)

3- ANÁLISIS DE GABINETE
3.1. TC
3.2. RM

4- DOSIFICACIÓN TERAPÉUTICA

5. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
➔ Cefaleas primarias
● cefalea tensional
● cefalea en racimo
● neuralgia del trigémino
● Arteritis temporal
➔ Cefaleas secundarias
● Meningitis
● Crisis HTA
● PRE Trombosis cerebral de senos venosos
● hemorragia subaracnoidea (HSA)
 migraña cefalea cefalea en hemicránea neuralgia del
tensional racimos paroxística trigémino

edad de final de la cualquier edad 4ta a 5ta 4ta a 5ta década > 55 años
comienzo adolescencia, década
adulto joven

sexo mujeres mujeres varones mujeres mujeres

tipo de dolor pulsatil opresivo bilateral periorbitario periorbitario,

hemicraneal pulsátil pulsátil unilateral
unilateral

intensidad severa moderada severa muy severa

duración del 4h-72h cada 30 min - 7 días 15 - 180 min 2-30 min cada segundos,
episodio episodio, 1 cada episodio episodio entre 6- oleadas
episodio cada 1 episodio cada 40 episodios al
varios meses 2 días 6 al dia día
hasta 4/meses

desencadenan alcohol chocolate, cuadro ansioso fumar, alcohol alcohol tocarse el rostro,
tes ayuno, depresivos masticar, toser,
anticonceptivos bostezar

síntomas aura en forma de depresión inyección inyección puntos, gatillo

acompañante escotomas, ansiedad conjuntival, conjuntival,
s hemiparesias rinorrea, lagrimeo,
(15%). migraña congestión congestión nasal
clásica nasal y lagrimeo ipsilateral
aumenta con el (no hay fono
movimiento de fotofobia)
cabeza

factores mejora con el sea acentúa por mejora con el

modificantes sueño las tardes oxígeno

I. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: migraña

II. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: migraña sin aura

6. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

7. REFERENCIA A OTRO ESTABLECIMIENTO:

8. NOTAS DE ENFERMERÍA: No refiere

9. NOTAS DE OTROS PROFESIONALES: No refiere

10.. EPICRISIS:
11. INFORME DE ALTA:

ANEXOS:
FUENTES DE INFORMACIÓN

● MINSA. (2015). GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE

CASOS DE FIEBRE CHIKUNGUNYA EN EL PERÚ. Obtenido de
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/3280.pdf
● MINSA. (s.f.). CENTRO DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA. Obtenido de
Loratadina:
http://www.digemid.minsa.gob.pe/UpLoad/UpLoaded/PDF/Loratadina.pdf
● MINSA. (s.f.). CENTRO DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA . Obtenido de
Metamizol:
https://www.digemid.minsa.gob.pe/UpLoad/UpLoaded/PDF/Metamizol_sodico
.pdf
● NinaMéndez-Domínguez. (Abril de 2016). ScienceDirect. Obtenido de
Choque séptico secundario a fiebre por chikungunya no congénita en un
lactante menor:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0370410616000589?via
%3Dihub
● Rio, D. J. (2016). Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias . Obtenido de Definitions for Sepsis and Septic Shock :
https://www.semes.org/wp-content/uploads/2020/01/Los-Nuevos-Criterios-
De-Sepsis.pdf
● COBO, D. (s.f.). SIGNOS VITALES EN PEDIATRÍA. Obtenido de
https://revgastrohnup.univalle.edu.co/a11v13n1s1/a11v13n1s1art6.pdf