Jcaminero Taller TB 19

Actualización en el Diagnóstico y
Tratamiento de la Tuberculosis
Guías OMS 2019 Tratamiento MDR/RR-TB.

Clasificación de Fármacos para Regímenes Prolongados
Grupo Fármaco Abreviatura

Grupo A Levofloxacino o Lfx
Incluir los 3 Fármacos Moxifloxacino Mfx
(a no ser que alguno no se pueda utilizar) Bedaquilina Bdq
Linezolid Lzd
Grupo B Clofazimina Cfz
Añadir ambos fármacos Cicloserina o Cs
(a no ser que alguno no se pueda utilizar) Terizidona Trd
Grupo C Etambutol E
Añadir para completar los regímenes y cuando los Delamanid Dlm
fármacos de Grupo A o B no pueden ser utilizados Pirazinamida Z
Imipenem/cilastatina o Ipm/Cln
Meropenem Mpn
Amikacina o Am
WHO consolidated guidelines on DR-TB treatment.
Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC (Estreptomicina) (S)
BY-NC-SA 3.0 IGO
Etionamida o Eto
Protionamida Pto
Acido para-amino-salicílico PAS
Prof. José A. Caminero, MD

Unidad de Tuberculosis y Micobacteriosis
Servicio Neumología.
Hospital General de Gran Canaria “Dr. Negrín”. Las Palmas.
Mycobacterium tuberculosis
Es, probablemente, el agente

infeccioso que ha causado
mayor número de Muertes en
la Historia de la Humanidad
En la actualidad continúa siendo el

Mayor Asesino, considerado como
Patógeno único, superando incluso
al VIH
OMS. Situación Global de la TB en el Mundo. 2018
Número Estimado de Número Estimado de

casos Muertes
Todas formas de TB 10 millones 1.2 millones*

130 por 100,000 • 170,000 en Niños
• 1,1 millón Niños • 350,000 en Mujeres
• 3.2 millones Mujeres • 860,000 en Hombres
• 5.7 millones Hombres
TB asociada VIH 900.000 (9%) 251,000

TB Multidrogo-resistente / 484,000 TB-RR
TB resistente Rifampicina
+ 200,000
(78% TB-MDR)  8,5% XDR
Fuente: WHO Global TB Report 2019 * excluyendo 251.000 Muertes atribuidas a TB/VIHHIV/TB
Afortunadamente, la emergencia de la
TB-MDR y la posibilidad de volver a
considerar la TB una Enfermedad
Incurable, ha movilizado muchos
Recursos, que han generado
Importantes Avances en el
Diagnóstico y Tratamiento de la TB
después de más de 50 años
Diagnóstico de la Tuberculosis
- Diagnóstico de la Infección
- Diagnóstico de Enfermedad
Diagnóstico de la
INFECCION TB
Tuberculina (PPD / Mantoux) / IGRAs

Inconvenientes de la Tuberculina
• Algunos de los constituyentes proteicos del PPD son

compartidos por micobacterias ambientales y por M. bovis
(BCG). – falsos positivos -
• Falta de respuesta en pacientes con alteraciones de la
inmunidad celular. – falsos negativos -
• Errores en la administración y subjetividad en la
interpretación de los resultados.
• Se precisa 2ª visita para la lectura.
• Necesidad de obviar el efecto empuje o “booster”
• Indiscreción, pérdida de la privacidad
Nuevas Técnicas en el
Diagnóstico de la Infección TB
IGRAs (Interferon Gamma Release Assays)

IFN- test
Nueva estrategia en el Diagnóstico de la Infección
• Basándose en el fundamento de la tuberculina

se han diseñado nuevas estrategias “in vitro”
para evidenciar la sensibilización de las
células T.
• Se han empleado diferentes Antígenos
micobacterianos para la estimulación de las
células T y poder detectar “in vitro” la
liberación de IFN-.
Quantiferon-TB Gold
(Método In-Tube)
3 Antígenos:
ESAT-6,
CFP-10,
TB 7.7
Quantiferon-TB Gold (Método In-Tube)
Resultados
• Positivo > 0.35 UI/ml
• Negativo < 0.35 UI/ml (control + > 0.5)
• Indeterminado* < 0.35 UI/ml (control +

< 0.5), o control negativo > 8 UI/ml
* Indeterminados < 2%
QuantiFERON-TB Plus (QFT-Plus)
- QuantiFERON-TB Plus (QFT-Plus) es una nueva generación de

QTF-GIT que incluye un tubo antigénico adicional (TB2)
- El tubo TB1 contiene los péptidos ESAT-6- and CFP-10 (se ha
eliminado el TB7.7, presente en QFT-GIT), diseñado para
obtener una respuesta inmune mediada por los linfocitos T
CD4+ helper.
- El tubo TB2 contiene péptidos cortos nuevamente diseñados,
capaces de estimular la producción de interferon-γ por
ambas células T CD4+ y CD8+.
- Algunos estudios han reportado una mayor respuesta de

células T CD8+ específica frente a M. TB en aquellos
pacientes con TB activa, comparado con la Infección TB y en
aquellas personas con exposición reciente a M. tuberculosis.
- Además, las células T CD8+ específicas frente a M. TB

produciendo interferon-γ han sido detectadas en pacientes
con TB activa con co-infección VIH y en Niños jóvenes con
enfermedad TB.
Diagnóstico de la
INFECCION TB
Necesitamos una Prueba que no sólo nos

identifique correctamente a los infectados TB
sanos, sino a aquellos que tienen un Riesgo
elevado de padecer la enfermedad, para poder
intervenir sobre ellos con un Tratamiento
Preventivo
Diagnóstico de la Enfermedad TB
1. Valoración Clínica
2. Radiología
3. Microbiología
Presentación Clínica “Clasica”
de la TB
• Comienzo Insidioso y de Curso Crónico

• Síntomas Pulmonares
• Tos (habitualmente productiva)
• Hemoptisis
• Dolor Torácico (habitualmente pleuritico)
• Síntomas Consitucionales No Especificos
(más frecuentes en Niños y VIH)
• Síntomas Extrapulmonares (si afección)
ISTC Training Modules 2008:
International Standards for TB Care
Radiología de la Tuberculosis
• VENTAJA:
– Muy SENSIBLE  Muy raro
TB Pulmonar con Rx Normal
en inmunocompetentes
• INCONVENIENTE  No
muy Específica (Incluso
lesiones muy sugestivas
de TB pueden ser otra
enfermedad)
Papel Importante en Despistaje de TB

En el camino a la Eliminación de la TB son
necesarias pruebas muy Rápidas y
SENSIBLES, por lo que la Rx de Tórax se
presenta como fundamental
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/25242
4/1/9789241511506-eng.pdf?ua=1
Diagnóstico de la Enfermedad TB
1. Valoración Clínica
2. Radiología
3. Microbiología
Bacteriología de la Tuberculosis
• VENTAJA:
– Muy ESPECIFICA  Si es Positiva
Prácticamente CONFIRMA TBC
• INCONVENIENTES:
– Bk: No muy Sensible (70%  Bk- NO
Descarta TBC)
– Cultivo: Demora (1-2 m) Inaceptable
– Antibiograma solo creíbles para H,
R, FQs y aminoglucósidos.
Papel Importante en CONFIRMAR TB

Métodos Diagnósticos para Diagnósrtico de TB,
Dependiendo del Número de Bacilos / ml esputo
Adaptada de A. van Deun
Frequencia del Total de casos TB
Exactam. = en TB-DR
Xpert Ultra
Cultivo Líquido
1 10 100 1000 10.000 100.000 1.000.000

AFB per ml of sputum No Buena
Poor BK (30%) (30%)
microscopy
Bacilos / ml Esputo
Excelentemicroscopy
Excellent BK (65%) (65%)
Clinica y Rx (10-15%)
Culture, PCR
Cultivo, (85%)
Xpert (85%)
X-Ray and clinical (15%)
Número de Bacilos / ml esputo necesarios para
que las diferentes Técnicas Microbiológicas
sean Positivas
1. Baciloscopia (1 h) 10.000
2. GeneXpert (2h) 131
3. GeneXpert Ultra (2h) 16
4. Cultivo (3-8w) 10
Baciloscopia Directa
La Limitación más importante de la
Baciloscopia es su Moderada
SENSIBILIDAD
Sería necesario una técnica

tan rápida como la
Baciloscopia, pero más
SENSIBLE
Xpert MTB/RIF
Prueba muy Sencilla y Reproducible,
que se puede realizar en cualquier
Licuefacción e
Centro Periférico con unas mínimas

inactivación del esputo
con reactivo 2:1
condiciones ambientales
Lava y filtra Lisa los organismos Mezcla moléculas de Amplificación y
Automáticamente para liberar ADN ADN con reactivos detección en tubo de
la muestra de PCR reacción integrado
Como Amplifica el número de Bacilos en Impresión del
muy corto tiempo puede ser Positivo sólo

Transferencia de 2 ml de
resultado del test
material al cartucho
con 131 bacilos/cc de muestra (16 con los

cartuchos Ultra) Comparado con los Test
Resultado DETECCIÓN MTB: LOW

Resistencia RIF: NOT DETECTED
10.000 necesarios para un BK+ y los 10 para

Inserción del cartucho en
Cultivo + Clave en Aumentar Detección

plataforma de testeo MTB-
RIF
Fin del trabajo manual
Tiempo del test 1 hora 45 minutos
Que es GeneXpert ?
• Es un instrumento que se utiliza para realizar un

diagnóstico rápido de la tuberculosis y para
detectar resistencia a la Rifampicina.
• Lo hace al detectar la presencia de ADN de

Mycobacterium tuberculosis en la muestra y
también identifica los cambios en el ADN que
pueden producir la resistencia a la Rifampicina
• Es una PCR en Tiempo Real

Sistema Xpert MTB/RIF para el Diagnóstico de la TB Pulmonar y
Extrapulmonar en Adultos y Niños.
Recomendaciones OMS, 2013
27 Estudios incluyendo 9558 participantes fueron incluidos en la Revisión
En pacientes con Baciloscopia Negativa
MTB/RIF aportó una Sensibilidad del 68% (95% CrI 61% -

74%) y una Especificidad del 99% (95% CrI 98% - 99%),
(23 estudios, 7151 participantes).
Sistema Xpert MTB/RIF para el Diagnóstico de la TB Pulmonar y
Extrapulmonar en Adultos y Niños.
Recomendaciones OMS, 2013
27 Estudios incluyendo 9558 participantes fueron incluidos en la Revisión
Para Detección de Resistencia a Rifampicina
Xpert MTB/RIF consiguió una Sensibilidad del 95%

(95% CrI 90% - 97%), (17 estudios, 555/2624 muestras) y una
Especificidad del 98% (95% CrI 97% - 99%), (24 estudios, 2414
muestras, verdaderos negativos y falsos positivos).
Aporte del GeneXpert al diagnóstico de la TBC
Sensible y Resistente e Fármacos
- Aporte al Diagnóstico de la TB Sensible 

Amplificación de M. TB en muestras Paubacilares
- Aporte al Diagnóstico de la TB con Resistencia a

Fármacos  Amplifica rpoB, el gen responsable
del 95% de las resistencias a RIF
- Además, en el terreno, más del 95% de los aislados
resistentes a RIF lo son también a INH  MDR-TB
Plan para la Transcisión
en los Países al Xpert
MTB/RIF Ultra
Plan para la Transcisión en los
Países al Xpert MTB/RIF Ultra
- El Xpert® MTB/RIF Ultra ha sido desarrollado como una nueva

generación para para salvar las limitaciones del Xpert®
MTB/RIF.
- Para mejorar la Sensibilidad, Ultra utiliza Dos dianas de
amplificación multicopias diferentes (IS6110 y IS1081) y tiene
una cámara de reacción de PCR más extensa (50 μl en Ultra,
comparado con 25 μl en Xpert MTB/RIF).
- Esto ha permitido un límite de detección micobacteriano más
bajo para el Ultra comparado con el Xpert MTB/RIF (16
unidades formadoras de colonia por mililitro y 131
respectivamente).
Prueba BD MAX TM MDR-TB
- PCR en Tiempo Real, automatizada e integrada, que

detecta AND del complejo M. tuberculosis y las
mutaciones de los genes rpoB (asociada a TB-RR), y de
katG y el promotor inhA (asociadas a Hr).
- 24 muestras se pueden analizar a la vez, con una demora
total de la prueba de 4 horas.
- Requiere electricidad estable y, por lo tanto, debe estar
en laboratorios de referencia,
con una minima experiencia del técnico
Line Probe Assay (LPA/Genotype/HAIN) para
Fármacos Anti-TB de Primera y Segunda Línea
37
Qué es el Ensayo de Prueba en Linea (LPA):
Genotype MTBDRplus y MTBDRsl?
• Es un instrumento que se utiliza para realizar un

diagnóstico rápido de la tuberculosis y para
detectar resistencia a RIF, INH, FQs y FISLs.
• Lo hace al detectar la presencia de ADN de
Mycobacterium tuberculosis en la muestra y
también identifica los cambios en el ADN que
pueden producir la resistencia a la RIF, INH, FQs
y FISLs
• Es una PCR convencional  2 días
PROCEDIMIENTO - Line Probe Assay
2 Amplificación (PCR)
1 Extracción ADN
Necesario Laboratorio de Biología

Molecular, con 3 Habitaciones separadas,
por lo que es una prueba que debe estar
centralizada en Laboratorios de Referencia
3 Hibridación (Detección) 4 Interpretación de resultados
------------------
Es una PCR Convencional  Amplifica
poco comparado con GeneXpert  Debe
realizarse, prioritariamente, en BK+
39
LPAs para Fármacos Segunda Línea
Photo credit: FIND
La OMS recomienda el uso de LPA para Fármacos

de Segunda Línea para pacientes con TB-RR/MDR
confirmada, como el test inicial para detectar
resistencia a fluoroquinolonas e Inyectables de
Segunda Línea, en lugar de los métodos
fenotípicos convencionales basados en el Cultivo
y el test de sensibilidad a Fármacos.
- Tratamiento de la Infección
(Tratamiento Preventivo)
- Tratamiento de Enfermedad
Tratamiento Infección TB
Indicaciones No Discutidas
1.- Co-Infección VIH – TB

2.- Conversión Reciente (2 a.)  Contactos
3.- Lesiones Fibróticas (TB Residual Inactiva no tratada)
4.- Tratamientos Biológicos (Anti-TNF …)
5.- Diálisis
6.- Silicosis
7.- Trasplantes y otros casos muy seleccionados
Inmunodeficiencias
6-9 H
3-4 R
3-4 HR
3 HRp
Tratamiento Preventivo TB
con RIF (Rp) sola o con otros

Fármacos anti-TB
4R=3HR=3HRp(S)=2RZ=6-9H
1HRp
- Incluídos 3000 pacientes y seguidos una media de 3.3 años

- Media CD4+ 470  50% recibiendo TAR
- Desarrollaron TB 32 de 1488 (2%) en el grupo de 1 mes y en
33 de 1498 (2%) en el 9 meses  Incidencia 0.65 / 100
personas-año y 0.67, respectivamente.
- Efectos Adversos Graves  6% en grupo de 1 mes y 7% 9
meses (P=0.07)
- Completaron Tratamiento significtivamente más en el grupo
de 1 mes (97% vs. 90%, P<0.001)
Necesidades en el Tratamiento Infección TB
CONCLUSIONES
1. Los Mejores datos se tienen con H (6-9 m)  Mucho tiempo

2. Sin embargo, lo ideal sería utilizar Fármacos Esterilizantes (R,
Rp, Z, Mfx…)
3. 3HR ó 3 HRp (semanal, 12 dosis) en lugares con accesos a
PPDST/IGRAs y con capacidad de asegurar adherencia
4. 1HRp es, muy posiblemente, la mejor en la actualidad, pero
solo ha sido probada en VIH (alto riesgo TB)
Se Necesita un Tratamiento Preventivo muy corto y que proteja

a TODOS LOS INFECTADOS, no sólo a los grupos de Riesgo 
Se necesita invertir mucho dinero en este campo
Destino de los Pacientes TB
Sin Tratamiento. India 1961-68
60
% 50 *
40
*
30
20 *
10
0
Curados
Cured Positivos
Positives Muertes
Dead
TB Baciloscopia +
* Grzybowski S, Enarson DA Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1978;53(2):70-5.
TB Baciloscopia -
Dr. Selman A. Wasksman
- Descubrió la ESTREPTOMICINA en 1943
- Junto con su ayudante A. Schatz en el laboratotro
Ma Z, Lienhard C. Clin Chest Med 30 (2009) 755–768
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
1. Asociación de Fármacos
2. Tratamiento Prolongado
1. Asociación de Fármacos
La Asociación de Fármacos previene
la aparición de Resistencias, al evitar
la selección de los Mutantes
Resistentes Naturales, s/t en TB cavitarias
extensas, con miles de millones de Bacilos
Pero.. ¿Cuántos Fármacos?

¿ Cuántos Fármacos son Necesarios para el
Tratamiento de la Tuberculosis ?
- Desde un p/v Bacteriológico, con 2-3 Buenos fármacos

puede ser suficiente (Mutantes resistentes naturales >10 )
15
- Sin embargo, en el terreno muchas veces algunos

fármacos están comprometidos, o son Débiles
- Por esta razón, en condiciones PNT, un régimen

para TB debe tener …al menos CUATRO fármacos…
- Pero cuando se dispongan de test de sensibilidad rápidos que

nos den el resultado en pocas horas (H, R, FQs), con solo
3 fármacos será suficiente
2. Tratamiento Prolongado
Permite la Acción
sobre todas las
Poblaciones Bacilares y
evita Recaídas
Requerimientos Mínimos para diseñar un Esquema de
Tratamiento de la TB (Sensible o Resistente)
1. Al Menos 3-4 Fármacos Nuevos, o con probable eficacia
2. Al menos 1-2 con buena actividad BACTERICIDA  Van a Salvar

la vida del enfermo y lo van a Curar  No serían necesarios
después de negativizar los BK/Cultivos
3. Al menos 1-2 con buena actividad ESTERILIZANTE  Van a evitar

posibles Recaídas y van a Acortar el tiempo de tratamiento 
Deben mantenerse todo el Tratamiento
4. Tiempo Suficiente para Curar sin Recaídas Fármacos con

mayor Actividad Esterilizante (RIF, PZ, Mx?) pueden
reducir el tiempo de Tratamiento
Caminero JA, et al. The Union MDR-TB Guidelines. 2013
Características Deseables de los Fármacos
con acción frente a M. tuberculosis
- MATAN A LA GRAN MAYORÍA de los bacilos en una TB
sintomática, sobre todo las cavitarias, sobre todo a los
Responsables de:
-
1. Actividad Bactericida
La posibilidad de Matar al Paciente
-Capacidad
Síntomas de Paciente
para matar los bacilos en fase de
-multiplicacíón
Transmisión rápida, metabolicamente muy
- activos
Dar la Baciloscopia Positivaen las paredes de las
y localizados
-cavernas
La selección de laelResistencia
y en esputo de Natural
los sipacientes
mal Tratamiento
con
TB Pulmonar baciloscopia positiva
Son los Fármacos que le salvan la vida a los pacientes
con TB y los que lo curan
Características Deseables de los Fármacos
con
- MATAN ALacción frente
REDUCIDO númeroadeM. tuberculosis
Bacilos que pueden dar la
RECAIDAS que, al ser tan pocos, NO SON LOS
RESPONSABLES de nada de los que le pasa al enfermo al
llegar a la consulta
2. Actividad Esterilizante
- La posibilidad de Matar al Paciente
• - La
Síntomas de Paciente
Capacidad del Fármaco para Matar los bacilos
- persistentes,
Transmisión que están en estado metabólico
- durmiente o en crecimiento
Dar la Baciloscopia Positiva intermitente, que son lo
- responsables
La selección dede las Recaídas
la Resistencia Natural si mal Tratamiento
• Una Buena y Rápida Esterilización Facilitará el
Acortamiento del Tratamiento
Son los Fármacos que evitan las Recaídas

Actividad y Toxicidad de los Fármacos anti-TB
Adapted from: Caminero JA, et al. Treatment of TB. Eur Respir Monogr 2012; 58: 154–166.
Caminero JA, et al. Normativa Resistencias. Arch Bronconeumol 2017, 53; 501-9
Caminero et al. Treatment of drug-susceptible and drug-resistant TB. Eur Respir Monograph 2018: 205-227
Prevención de Actividad Actividad Toxicidad

Actividad Resistencias Bactericida Esterilizante
Alta Rifampicina Isoniazida Rifampicina Etambutol Baja

Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Rifampicina
Ethambutol Lfx / Mfx Mfx / Lfx Isoniazida
Fluoroquinol.
Inyectables Inyectables Linezolid
Fluoroquinol. Linezolid Clofazimina Inyectables
Moderada Ethionamida Bedaquilina? Bedaquilina? Pirazinamida Moderada
Cicloserina Delamanid? Delamanid?
PAS
Linezolid?
Baja Ethionamida Alta

Pirazinamida Resto
Pirazinamida

Linezolid Lzd
Grupo C Etambutol E
Meropenem Mpn
Amikacina o Am
Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: (Estreptomicina) (S)
CC BY-NC-SA 3.0 IGO
Etionamida o Eto
Protionamida Pto
Tratamiento de la
Tuberculosis
1. SENSIBLE a RIF
2. RESISTENTE a RIF
INH
PZ
RIF
Tratamiento de la TB según Patrón Resistencias
1. TB Susceptible a RIFAMPICINA
2 H ZE / 4 H
- Si se conoce Sensibilidad a H+R antes de empezar el

Tratamiento  Suficiente con 2 HRZ / 4 HR
Tratamiento de la
Tuberculosis
1. SENSIBLE a RIF
2. RESISTENTE a RIF

Linezolid Lzd
Grupo C Etambutol E
Meropenem Mpn
Amikacina o Am
Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: (Estreptomicina) (S)
CC BY-NC-SA 3.0 IGO
Etionamida o Eto
Protionamida Pto
- Comparado con Fracasos o Recaídas, el Tratamiento Exitoso fue asociado
positivamente con el uso de linezolid (ARD 0·15), levofloxacino (0·15),
carbapenems (0·14), moxifloxacino (0·11), bedaquilina (0·10) y
clofazimine (0·06).
- Amikacina aportó un beneficio modesto, pero Kanamicina y Capreomicina fueron
asociados con resultados peores. El resto de los fármacos no fue asociada con
mejoría en los resultados, o lo fue de forma muy liegra.
- El número óptimo de Fármacos efectivos parecía ser de

Cinco en la Fase Inicial y de 4 en la de Continuación.
FQs. Mecanismo de Acción
- Actividad BACTERICIDA Y ESTERILIZANTE
- Actúa inhibiendo la sub-unida A de ADN gyrasa

(topoisomerasa), que es esencial en la
reproducción del ADN bacteriano.
- Eliminada principalmente por el Riñón. Excreción

por secreción tubular y filtrado glomerular y un
65–80% de la dosis es excretada sin cmabios en
la orina en 24–48 horas, resultando en una
elevada concentración en orina.
Inhibe la bomba de protones de la
Sintasa de ATP de M. tuberculosis
Actividad BACTERICIDA Y ESTERILIZANTE

Inhibe Síntesis Proteica
de M. tuberculosis
Actividad BACTERICIDA Y ESTERILIZANTE

1. SENSIBLE a RIF
- 2 HRZE / 4 HR, ó 2 HRZ / 4 HR
2. RESISTENTE a RIF
1). 6 Bdq-Lfx-Lzd-Cfz / 12 Lfx-Lzd-Bdq
2). 4 Ak-hMfx-Cfz-Pto-hH-Z-E / 5 hMfx-Cfz-Z-E
3). 6-9 Bdq-Lfx-Lzd
2. Casos que han recibido sólo FPL y Sensibilidad a FQs y FISLs
1. ESQUEMAS ORALES INDIVIDUALIZADOS ALARGADOS (18-22 Meses)
1. Al Menos 4 fármacos
Nuevos, o con Guías OMS 2019 Tratamiento MDR/RR-TB.
probable eficacia 
También válido para Grupo Fármaco Abreviatura
TB Pre-XDR (SLDI) Grupo A Levofloxacino o
Moxifloxacino
Lfx
Mfx
Incluir los 3 Fármacos
Linezolid Lzd
IDEAL*: Añadir ambos fármacos
(a no ser que alguno no se pueda utilizar)
Cicloserina o
Terizidona
Cs
Trd
Grupo C Etambutol E
6 Bdq-Lfx/Mfx-Lzd-Cfz Añadir para completar los regímenes y cuando los
fármacos de Grupo A o B no pueden ser utilizados
Delamanid Dlm
Pirazinamida Z
/ Imipenem/cilastatina o Ipm/Cln
12 Lfx/Mfx-Lzd-Cfz Meropenem
Amikacina o
Mpn
Am
Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC (Estreptomicina) (S)
BY-NC-SA 3.0 IGO
* Duración Total: Hasta un mínimo de 12 Etionamida o Eto
m. después de la conversion del esputo Protionamida Pto
- El número óptimo de Fármacos efectivos parecía ser de

Cinco en la Fase Inicial y de 4 en la de Continuación.
- Las Posibilidades de Exito fueron maximas con un FI de 6-8

meses, y con 19-22 meses de duración total.
Caminero JA, et al. Multidrug-resistant tuberculosis.
Lancet. 2019 Jul 27;394(10195):298. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30696-8
- Pero esta Conclusión de 5 Fármacos Efectivos en la FI (4 en la
FC) es sólo porque en prácticamente todos los regímenes
analizados había bastantes fármacos asociados con muy
ligera o ninguna mejoría en los resultados (Fármacos malos o
débiles)
- Si hay sensibilidad a los Fármacos (como se debe sospechar
aasociados
ser medicamentos nuevos),
con resultados peores. El resto sólo con 3 con
de los fármacos no fuebuena
asociadaactividad
con
bactericida y esterilizante,
mejoría en los resultados, o lo fue de es más
forma que suficiente para Curar
muy liegra.
sin Recaídas todos los casos de TB.
- Caminero
1. El número óptimotuberculosis.
JA, et al. Multidrug-resistant de Fármacos efectivosdoi:parecía
Lancet. 2019 Jul 27;394(10195):298. ser de
10.1016/S0140-6736(19)30696-8
2. Caminero JA, et al. The future of drug-resistant tuberculosis treatment: learning from the past and the 2019 World Health Organization
Cincoguidelines.
consolidated en laEurFase Respir JInicial y dehttps://doi.org/10.1183/13993003.01272-2019
2019; 54: 1901272. 4 en la de Continuación.
- Pero esta Conclusión de una Duración Total de 19-22 meses
está claramente condicionada porque prácticamente todos los
positivamente con
regímenes el uso de linezolid
analizados tenían muchos levofloxacino
(ARD 0·15), Fármacos SIN(0·15),
Actividad
carbapenems (0·14),
ESTERILIZANTE y moxifloxacino
no asociados (0·11), bedaquilina
a mejoría en los (0·10) y
resultados
clofaziminemalos
(Fármacos (0·06). o débiles)
-- La
Amikacina aportó del
Duración un beneficio modesto, pero
Tratamiento puedeKanamicina y Capreomicina
reducirse fueron si
a 6-9 meses
se incluyen
mejoría en el Régimen
en los resultados, 2-3 Fármacos
o lo fue de forma muy liegra. con buena actividad
Esterilizante.
- Caminero
1.
2.
Las Posibilidades
JA, et al. Multidrug-resistantde Exito
tuberculosis. fueron
Lancet. maximas
2019 Jul 27;394(10195):298. doi:con un FI de 6-8
10.1016/S0140-6736(19)30696-8
Caminero JA, et al. The future of drug-resistant tuberculosis treatment: learning from the past and the 2019 World Health Organization
meses, y con 19-22 meses de duración total.

consolidated guidelines. Eur Respir J 2019; 54: 1901272. https://doi.org/10.1183/13993003.01272-2019

- ASi
Grupo se pueden utilizar Levofloxacino Tres Fármacoso Lfx con
(a no ser Actividad
que alguno no se pueda utilizar) ESTERILIZANTE
Bedaquilina
como
Bdq
Mfx/Lfx+Lzd+Bdq, Sólo con 6-9 MESES debería
Linezolid Lzd
Grupo B ser más que Suficiente para Curar al paciente
Clofazimina Cfz
evitando
Añadir ambos fármacos posibles RecaídasCicloserina o
(a no ser que alguno no se pueda utilizar)
Cs
Terizidona Trd
Grupo C
6-9 Mfx/Lfx + Lzd
Delamanid+ Bdq
Añadir para completar los regímenes y cuando los
Etambutol E
Dlm
- Si hay Resistencia a FQs, este fármaco
Imipenem/cilastatina o podría ser
Ipm/Cln
Meropenem Mpn
re-emplazado por Cfz Amikacina o Am
1. Caminero JA, etGeneva:
al. Multidrug-resistant tuberculosis.
World Health Organization; Lancet. 2019 Jul(Estreptomicina)
2019. Licence: (S)
27;394(10195):298. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30696-
8 CC BY-NC-SA 3.0 IGO
2. Caminero JA, et al. The future of drug-resistant tuberculosis treatment: Etionamida o the past and the 2019Eto
learning from World Health
Organization consolidated guidelines. Eur Respir J 2019; 54: 1901272. Protionamida Pto
https://doi.org/10.1183/13993003.01272-2019

2. Casos que han recibido sólo FPL, o Sensibilidad a FQs y FISLs
2.2. ESQUEMAS ESTANDARIZADOS ACORTADOS Sin Inyectable
6-9* Bdq-Lfx**-Lzd
* 6 meses si BK- antes del 2º mes. 9 meses si BK+ al 2º mes
** Dosis Altas
1. Caminero JA, et al. Multidrug-resistant tuberculosis. Lancet. 2019 Jul 27;394(10195):298. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30696-8
2. Caminero JA, et al. The future of drug-resistant tuberculosis treatment: learning from the past and the 2019 World Health
Organization consolidated guidelines. Eur Respir J 2019; 54: 1901272. https://doi.org/10.1183/13993003.01272-2019
¡ También válido para TB Pre-XDR (FISL) !

tballiance
XDR  6-9 Lzd-Bdq-Pm

Nix-TB:
TestingaNewPotential Treatment for XDR-TB
– Linezolid + Bedaquiline + Pretomanid (6-9 Months)
- It includes patients as young as 14 and HIV+ with a CD4 count >50
- Pursuing a universal regimen Nix-TB study is a crucial first step toward
establishing a truly “universal” treatment, a regimen to which there is no
pre-existing resistance and to treat any TB.
- If the regimen tested in Nix-TB is successful and safe, the study will expand
to include people with MDR-TB and then, potentially, people with drug-
sensitive TB.
BPaL XDR  6-9 Lzd-Bdq-Pm
XDR  6 Lzd-Bdq-Pm
SIMPLIFICANDO TRATAMIENTO TB-MDR/XDR
TB-MDR: 6-9* Bdq-Lfx**-Lzd

TB-XDR: 6-9* Bdq-Pm-Lzd
** 6 meses si BK- en 2º mes.  9 meses si BK+ en 2º mes
** Dosis Altas
En Condiciones de Investigación Operational !!!

Propuesta IDEAL para una Detección Precoz de la TB y para Evitar la posible
Amplificación de Resistencias en condiciones de PNT
Adaptado de Caminero et al. Eur Respir J 2017; 50: 1700648
Susc. RIF 2 HRZE / 4 HR BK+ 2º m  LPA
Sospecha TB Susceptible Mono-Resist H

RR/MDR-TB
2 HRZE / 7HR 6-9 HRZE
1. 6 Bdq-FQ-Lzd-Cfz
GeneXpert Susc. FQ+FISL /12 FQ-Lzd-Cfz
2. Estandarizado
Acortado FSL
Res. RIF. LPA FSL

1. 6 Bdq-Lzd-Cfz-Cs/
12 Lzd-Cfz-Cs para pre o XDR
Pre-XDR o XDR 2. Individualizado FSL
TSF Convencional FSL para más de XDR
1. SENSIBLE a RIF
- 2 HRZE / 4 HR, ó 2 HRZ / 4 HR
2. RESISTENTE a RIF
1). 6 Bdq-Lfx-Lzd-Cfz / 12 Lfx-Lzd-Bdq
2). 4 Ak-hMfx-Cfz-Pto-hH-Z-E / 5 hMfx-Cfz-Z-E
3). 6-9 Bdq-Lfx-Lzd

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Actualización en el Diagnóstico y

Guías OMS 2019 Tratamiento MDR/RR-TB.

Grupo Fármaco Abreviatura

Prof. José A. Caminero, MD

Es, probablemente, el agente

En la actualidad continúa siendo el

Número Estimado de Número Estimado de

Todas formas de TB 10 millones 1.2 millones*

TB asociada VIH 900.000 (9%) 251,000

Tuberculina (PPD / Mantoux) / IGRAs

• Algunos de los constituyentes proteicos del PPD son

IGRAs (Interferon Gamma Release Assays)

• Basándose en el fundamento de la tuberculina

• Positivo > 0.35 UI/ml

• Negativo < 0.35 UI/ml (control + > 0.5)

• Indeterminado* < 0.35 UI/ml (control +

- QuantiFERON-TB Plus (QFT-Plus) es una nueva generación de

- Algunos estudios han reportado una mayor respuesta de

- Además, las células T CD8+ específicas frente a M. TB

Necesitamos una Prueba que no sólo nos

• Comienzo Insidioso y de Curso Crónico

Papel Importante en Despistaje de TB

Papel Importante en CONFIRMAR TB

Frequencia del Total de casos TB

1 10 100 1000 10.000 100.000 1.000.000

Sería necesario una técnica

Centro Periférico con unas mínimas

Como Amplifica el número de Bacilos en Impresión del

muy corto tiempo puede ser Positivo sólo

con 131 bacilos/cc de muestra (16 con los

Resultado DETECCIÓN MTB: LOW

10.000 necesarios para un BK+ y los 10 para

Cultivo + Clave en Aumentar Detección

• Es un instrumento que se utiliza para realizar un

• Lo hace al detectar la presencia de ADN de

• Es una PCR en Tiempo Real

27 Estudios incluyendo 9558 participantes fueron incluidos en la Revisión

En pacientes con Baciloscopia Negativa

MTB/RIF aportó una Sensibilidad del 68% (95% CrI 61% -

27 Estudios incluyendo 9558 participantes fueron incluidos en la Revisión

Para Detección de Resistencia a Rifampicina

Xpert MTB/RIF consiguió una Sensibilidad del 95%

- Aporte al Diagnóstico de la TB Sensible 

- Aporte al Diagnóstico de la TB con Resistencia a

- El Xpert® MTB/RIF Ultra ha sido desarrollado como una nueva

- PCR en Tiempo Real, automatizada e integrada, que

• Es un instrumento que se utiliza para realizar un

Necesario Laboratorio de Biología

Photo credit: FIND

La OMS recomienda el uso de LPA para Fármacos

1.- Co-Infección VIH – TB

con RIF (Rp) sola o con otros

- Incluídos 3000 pacientes y seguidos una media de 3.3 años

1. Los Mejores datos se tienen con H (6-9 m)  Mucho tiempo

Se Necesita un Tratamiento Preventivo muy corto y que proteja

Pero.. ¿Cuántos Fármacos?

- Desde un p/v Bacteriológico, con 2-3 Buenos fármacos

- Sin embargo, en el terreno muchas veces algunos

- Por esta razón, en condiciones PNT, un régimen