TUBERCULOSIS Y GESTACIÓN

Eliana Fernández López

Médico Ginecólogo Obstetra
 DEFINICIÓN

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa crónica, transmitida por un

microorganismo denominado M. tuberculosis. Esta enfermedad afecta
principalmente los pulmones, pero potencialmente puede comprometer cualquier
órgano del ser humano.
EPIDEMIOLOGÍA

El ser humano constituye el único

reservorio natural para la TB, por tal
motivo, cuando una persona es
portadora de esta enfermedad, la forma
más común de transmisión es mediante
el contacto estrecho con otras personas
sanas, mediante la inhalación de
aerosoles infecciosos.
PREVALENCIA
La TB representa un problema de salud pública que afecta a las gestantes a nivel
mundial.
El más reciente reporte de la OMS “Global Tuberculosis Report” estima que cada año
adquieren la infección 9.6 millones de personas, de las cuales 3.2 millones son mujeres en su
mayoría en edad reproductiva y de estas mujeres afectadas fallecen 480.000 anualmente
por TB.
La prevalencia de TB activa en mujeres embarazadas se encuentra en un rango entre el
0.06% a 0,25% en países con baja frecuencia de la enfermedad; por el contrario, en países
de alta prevalencia de TB, las tasas varían entre 0.07 % a 0.5% en mujeres VIH negativas
y entre 0.7% y 11% en mujeres VIH positivas.
 PREVALENCIA

En las últimas dos décadas la prevalencia e incidencia de la tuberculosis, ha aumentado

dramáticamente debido a diversos factores:
Malas condiciones socioeconómicas
Mal funcionamiento de programas nacionales contra la tuberculosis
Aparición de casos de TB MDR (multidrogo resistente) y XDR (resistencia extendida).
Infección con el VIH-1 (virus de inmunodeficiencia humana-1), la cual constituye el
factor más importante, debido a que los individuos portadores de VIH tienen de 20 a
37 veces más riego de adquirir TB que personas VIH negativos.
FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS
HAY DEMORA
DIAGNÓSTICA

NO SE PIENSA EN

TUBERCULOSIS

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 RETARDO EN EL DIAGNÓSTICO DE
TUBERCULOSIS EN LA EMBARAZADA
Presentación tardía de manifestaciones.
Falta de especificidad de los síntomas.
Cumplimiento deficiente a las citas de control prenatal
Necesidad de referir los estudios radiográficos
No uso PPD
 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de TB, debe basarse en características epidemiológicas, clínicas, radiográficas,

cutáneas, de laboratorio, microbiológicas y moleculares, que ayudan al clínico a llenarse de
motivos para la confirmación diagnóstica de la enfermedad.

ANAMNESIS-EXAMEN FISICO
ESTUDIO CONTACTOS
ESPUTO
 PPD
 TEST INTERFERON 
 ESTUDIO DE LAS FORMAS EXTRAPULMONARES
Rx Tx

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Las gestantes que adquieren ésta infección,

manifiestan una serie de síntomas similares
a las mujeres que no están embarazadas,
pero el diagnóstico se convierte en un reto,
debido a una serie de síntomas como
anorexia, fatiga, letargia entre otros que
son compartidos por la TB y el embarazo.
SÍNTOMAS EXAMEN FÍSICO
TOS (74%)
FIEBRE 30% Al examen físico se
pueden encontrar
HEMOPTISIS 19%
hallazgos poco
DECAIMIENTO GENERAL específicos, pero que
ASTENIA orientan de cierta manera
 ANOREXIA
al clínico, como: piel
caliente, enflaquecimiento
 ADINAMIA y roncus o estertores al
 PÉRDIDA DE PESO examen pulmonar.

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PRUEBA DE TUBERCULINA
El Test consiste en la aplicación de 0.1 ml de
proteínas purificadas (PPD) de M.
tuberculosis en la piel, la cual induce una
reacción cutánea, que se manifiesta por una
induración que se hace visible a las 48-72
horas y se debe medir teniendo en cuenta el
diámetro transversal.
La prueba de tuberculina, se ha considerado
que es válida y segura en mujeres
embarazadas
INTERFERON- GAMMA RELEASE ASSAY

 La evaluación de liberación de interferón ɣ en sangre (IGRAS), consiste en la

medición de la liberación de interferón ɣ producido por la estimulación de
linfocitos T con antígenos de M. tuberculosis.
 Esta prueba es útil para la identificación de las pacientes que tienen un alto
riesgo de desarrollar TB y se beneficiarían de un tratamiento temprano10,13.
 En la actualidad aunque los datos son limitados, acerca del uso de IGRAS en
mujeres embarazadas, diversos reportes concluyen que es seguro y efectivo
para el diagnóstico de TB latente y se puede utilizar como alternativa a la PT.
 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

La radiografía de tórax de baja radiación con protección abdominal, se debe

realizar pasadas las 12 semanas de gestación por el riesgo de deterioro de la
salud fetal.
Las indicaciones para la realizar esta prueba son: pacientes sintomáticas al
momento del diagnóstico o un resultado positivo en la prueba de tuberculina o
de IGRAS.
Cuando el test de tuberculina es positivo, se debe realizar inmediatamente la
radiografía de tórax independientemente de la edad gestacional. Entre los
hallazgos más importantes son los infiltrados y/o cavitaciones en los lóbulos
apicales
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX

La dosis de radiación considerada de riesgo para

el embrión es de 10 rads (unidad de medida de la
radiación absorbida).

Por ejemplo una radiografía de tórax te expone

a una radiación de 0,06 rads.

Dra. Nahabedian Susana E. 19

 28 años. Tabaquista.
TBC Gesta 26 semanas

22 años. Gesta 35 semanas

33 años. Gesta 32 semanas

Protección
ginecológica

16 años. Gesta 28 semanas

EVALUACIÓN MICROBIOLÓGICA

La evaluación microbiológica de las muestras de esputo u otros sitios como

la placenta siguen siendo la piedra angular para el diagnóstico de TB
activa, estas pruebas se dividen en tres métodos según las necesidades y
disponibilidad de herramientas para el diagnóstico, entre ellos están:

• Baciloscopia
• Cultivo
• Técnicas moleculares
 BACILOSCOPIA
 Es una prueba rápida y sencilla que tiene como
principal función la identificación de bacilos acido
alcohol resistentes mediante coloraciones especiales
(Ziehl-Nielsen, Auramina-Rodamina, Kinyoun y
fluorescencia) y solo es necesario tener tres muestras
de esputo.
 Una muestra respiratoria positiva confirma TB
activa, en cambio, si todas las muestras son
negativas, no se debe descartar la presencia de la
enfermedad.
 En las mujeres embarazadas, algunos estudios
confirman que mediante esta técnica, se detectan
bacilos acido alcohol resistentes en el 56 al 68% de los
casos.
 CULTIVO

Toda mujer embarazada con sospecha de TB, se le debe realizar un cultivo para
micobacterias debido a que es la mejor prueba diagnóstica, ya que, permite identificar la
especie patógena y evaluar la sensibilidad a fármacos antituberculosos.
El cultivo se realiza en un medio tradicional como Lowenstein-Jensen’s, el cual toma de 4-6
semanas para obtener el resultado, debido al crecimiento lento de M. tuberculosis.
El 70% de las mujeres en embarazo presentan cultivos positivos .
Otros medios de cultivo que son utilizados para el diagnóstico son: Lowenstein modificado,
Peizer, Middelbrook’s 7-H3, 7-H9, 7H-10.
TÉCNICAS MOLECULARES
El uso de pruebas de biología molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR), que se basa en la amplificación de fragmentos del genoma de M. tuberculosis,
son implementadas para la detección del bacilo tuberculoso con una alta sensibilidad y
especificidad.
CLASIFICACIÓN DE LA TB EN LA EMBARAZADA

Las mujeres embarazadas con TB pueden ser clasificadas en tres estadios según su condición:
exposición a la TB, infección tuberculosa latente e infección tuberculosa activa .

 Exposición a TB: la gestante está asintomática, con contacto conocido y con una
PT/IGRAS negativo.
 Infección tuberculosa latente: la gestante está asintomática, tiene una PT/IGRAS
positivo pero la radiografía de tórax es normal; estas pacientes no tienen la capacidad de
transmitir la infección.
 Infección tuberculosa activa: la embarazada presenta manifestaciones clínicas
compatibles con TB, radiografía con hallazgos sugestivos y PT/IGRAS positivos o
identificación de M. tuberculosis en las pruebas microbiológicas.
 TRATAMIENTO

EMBARAZO Y LACTANCIA

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Esquema y dosis para el tratamiento de TBC Sensible
Esquema para pacientes con TB con infección por
VIH/SIDA
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA TB
RESISTENTE
Contraindicaciones
Los medicamentos antituberculosos que se mencionan a continuación están
contraindicados en las mujeres embarazadas:
estreptomicina
canamicina
Amicacina
capreomicina
fluoroquinolonas
A las mujeres tratadas contra la tuberculosis resistente a los medicamentos se les debe
advertir el riesgo que enfrenta su criatura, dados los riesgos conocidos y desconocidos de
los medicamentos de segunda línea contra la tuberculosis.
 Se aconseja en el embarazo el uso de PIRODOXINA para
prevenir la neuropatía periférica dada por Isoniacida.

 Algunos recomiendan dar VITAMINA K a los recién nacidos de

madres que toman Rifampicina para evitar el enfermedad
hemorrágica en los mismos.

 Recordar que la Rifampicina disminuye el efecto de los

anticonceptivos orales, esto es importante para el posparto,
como así también en la mujer con TBC que no estuviese
embarazada y no se toman las medidas necesarias para evitar
que se embarace mientras realice el tratamiento antifímico.

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EFECTOS EN EL EMBARAZO
Los efectos de la TB en el embarazo dependen de diferentes factores, entre ellos: Gravedad
de la enfermedad.

 Tiempo que toma el diagnóstico

 Existencia lesiones pulmonares avanzadas
 Presencia de TB extrapulmonar
 Fallas en el tratamiento y concomitancia con VIH.
Estas complicaciones son más frecuentes
Entre las complicaciones obstétricas reportadas están: cuando tratamiento fue irregular o incompleto,
cuando existen manifestaciones
extrapulmonares y cuando el diagnóstico de
 Abortos espontáneos TB es tardío en el embarazo.
 Mortalidad perinatal
 Bajo peso al nacer
 Preeclapmsia
 Restricción del crecimiento intrauterino,
 Apgar bajo al nacer
 Anormalidades congénitas y prematurés.
TUBERCULOSIS CONGÉNITA

 La TB congénita es una rara afección que afecta a los recién nacidos de madres con TB. Hasta la fecha
se han reportado 600 casos, debido al tratamiento efectivo de la TB en la madre.
 La mayoría de casos reportados son secundarios a TB endometrial y miliar, donde la mortalidad se
aproxima al 50%; siendo una gran proporción de los casos diagnosticados postmortem.
 La transmisión feto-materna puede ser a través de la placenta, vena umbilical o por ingestión o
aspiración del líquido amniótico.
 Después de la adquisición de la infección por parte del feto, M. tuberculosis afecta inmediatamente el
hígado, donde se desarrolla un foco primario o una serie de granulomas caseosos, que posteriormente
viaja hacia los pulmones, próximo lugar de infección.
 TUBERCULOSIS CONGÉNITA
 La tuberculosis suele ser difícil de distinguir de otras
infecciones congénitas y neonatales, ya que comparten
algunos síntomas.
 Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre,
pérdida de peso, dificultad respiratoria,
hepatoesplenomegalia, anorexia, letargia y adenopatías,
compromiso multisistémico (sepsis). Estas se pueden
evidenciar entre la segunda y cuarta semana de vida.
 Para confirmar el diagnóstico, es necesario una historia
clínica materna detallada y un alto índice de sospecha por
parte del médico de la condición.
 Cuando el índice de sospecha es lo suficiente alto, se debe
aplicar los criterios diagnósticos propuestos por Cantwell et
al; si cumple con al menos un criterio mayor y uno menor,
confirma la infección
TUBERCULOSIS CONGÉNITA
Posterior al cumplimiento de estos criterios, el paso siguiente es la
realización de radiografía de tórax y el test de tuberculina, los cuales
suelen ser positivos semanas después de la infección.
La confirmación de TB congénita debe ser por medio de la identificación
del bacilo tuberculoso por tinciones como ZielhNielsen y el cultivo en
muestras de aspirado gástrico u otros líquidos corporales, ya que el recién
nacido no tiene la capacidad de expectorar.
TUBERCULOSIS CONGÉNITA
LACTANCIA MATERNA

No se debe desaconsejar la lactancia materna en las mujeres que reciben medicamentos
de primera línea contra la tuberculosis, porque las concentraciones de estos
medicamentos en la leche materna son muy pequeñas como para producir toxicidad en el
recién nacido lactante.
 Por la misma razón, los medicamentos que están presentes en la leche materna no
constituyen un tratamiento eficaz para un bebé enfermo de tuberculosis o con la
infección de tuberculosis latente.
Las mujeres lactantes que toman isoniacida también deben tomar suplementos de
piridoxina (vitamina B6).
 CASO CLINICO
Paciente mujer de 26 años de edad.
• T.E 1 semana.
• Sintomatología: Tos tipo carraspera hace 1 semana, con malestar
general, SAT, no cuantificada, hiporexia, con peso bajo, niega alza
térmica, niega alza térmica niega sudoración profusa. Refiere esputo
hemoptoico hace 1 mes.
• Antecedentes: Abuelo 75 años, fallecido hace 6 meses con
diagnostico TBC pulmonar BK (++) contacto intradomiciliario.
• Funciones Vitales: PA: 90/60 FC: 105 x’, FR: 22 x’ T°: 37.5° Sat02.-
93%
• Gestante de 14 semanas por FUR.
Peso: 45 kg Talla: 1.55
¿QUE EXAMENES PODEMOS SOLICITAR?

• Esputo inducido BK + Cultivo + PS.

• Hg completo, Glucosa, Urea. Creatinina, HIV, Perfil Hepático.
• Rx de tórax.
• Eco abdominal. (Edad gestacional, Malformaciones, y otros)
 RESULTADOS
• Bk (+) PS.- Proceso.
• Exámenes de Laboratorio.
• Hg 8,320 x10 6 x mm3
• Hb 10.5 g/dl
• Glucosa: 110 mg/dl Urea: 20 mg/dl Creatinina:0.9
mg/dl
• HIV (Prueba rápida) No reactivo
• Eco Abdominal: Gestación única de 15 semana
aproximadamente.
RX DE TORAX