Unidad I - Labrador y Crespo - Psicología Clínica Basada en La Evidencia

PSICOLOGÍA
Los tratamientos psicológicos han recorrido en poco más de

medio siglo un largo camino desde sus inicios en el ámbito universita-
rio, muy apoyados en los desarrollos teóricos y con un reducido campo
de actuación, hasta ser considerados una alternativa para el tratamiento
y alivio de los trastornos mentales, y también desde una perspectiva
Francisco Javier Labrador

Maía Crespo
(Coords.)
más positiva, para la mejora de la calidad de vida de las personas. Aun-
que han sido muchos los factores que han influido en ese avance, sin
duda un hito esencial lo constituye el movimiento desarrollado a partir
de mediados de los años noventa sobre los tratamientos psicológicos
empíricamente apoyados, que ha permitido elaborar una serie de lista-
dos o guías de referencia que señalan el tipo de tratamiento adecuado
en función del problema que presenta la persona. El desarrollo de estos
Psicología
recursos no está exento, no obstante, de problemas y controversias, y,
por supuesto, también de retos. Son éstos, precisamente, los que cons-
tituyen el leitmotiv de la presente obra. Se trata de abordar la realidad
de los tratamientos psicológicos con apoyo empírico, analizando y
clínica basada
considerando qué se está haciendo, pero, sobre todo, señalando qué
se puede y se debe hacer, y también apuntar en qué dirección deben
situarse para continuar con el desarrollo de la Psicología Clínica. Para
todo ello se parte de nuestro marco más inmediato, con especial refe-
rencia al momento actual en nuestro país.
en la evidencia
PSICOLOGÍA CLÍNICA BASADA

El libro está dirigido a los psicólogos clínicos, presen-
tes y futuros, sea cual sea su ámbito de actuación, pero también resulta
de utilidad para todos los profesionales implicados en el ámbito de la
salud y sirve de referencia a los gestores del ámbito sanitario, propor- Francisco Javier Labrador
EN LA EVIDENCIA
cionándoles información de primera mano que les sirva de apoyo en
la toma de decisiones sobre los tratamientos a promover y aplicar, que María Crespo
en definitiva no han de ser otros que aquellos que se hayan mostrado
más eficaces, efectivos y eficientes. (Coords.)
0203220
ISBN 978-84-368-2625-8
788436 826258
PIRÁMIDE
www.edicionespiramide.es PSICOLOGÍA PIRÁMIDE
9
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Psicología
clínica basada
en la evidencia
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Coordinadores
FRANCISCO JAVIER LABRADOR
CATEDRÁTICO DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
MARÍA CRESPO
PROFESORA TITULAR DE PSICOLOGÍA CLÍNICA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
Psicología
clínica basada
en la evidencia
EDICIONES PIRÁMIDE
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COLECCIÓN «PSICOLOGÍA»
Director:
Francisco J. Labrador
Catedrático de Modificación de Conducta
de la Universidad Complutense de Madrid
Edición en versión digital
Está prohibida la reproducción total o parcial

de este libro electrónico, su transmisión, su
descarga, su descompilación, su tratamiento
informático, su almacenamiento o introduc-
ción en cualquier sistema de repositorio y
recuperación, en cualquier forma o por cual-
quier medio, ya sea electrónico, mecánico,
conocido o por inventar, sin el permiso expre-
so escrito de los titulares del copyright.
© Francisco Javier Labrador y María Crespo (Coords.), 2012

© Primera edición electrónica publicada por Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2012
Para cualquier información pueden dirigirse a [email protected]
Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid
Teléfono: 91 393 89 89
www.edicionespiramide.es
ISBN: 978-84-368-2625-8
Relación de autores
Chris R. Brewin Serafín Lemos

Clinical, Educational & Health Psychology. University Co- Catedrático de Psicopatología. Universidad de Oviedo.
llege London, Reino Unido.
Concepción López
Paz de Corral
Profesora titular de Universidad Vinculada Clínica Hospital
Profesora titular de Psicología Clínica. Universidad del País
V. Arrixaca. Universidad de Murcia.
Vasco.
María Crespo Julio C. Martín Sancho

Profesora titular de Psicología Clínica. Universidad Complu- Jefe de Servicio de Programas Asistenciales. Subdirección de
tense de Madrid. Salud Mental del Servicio Murciano de Salud.
Enrique Echeburúa Étienne Mullet

Catedrático de Psicología Clínica. Universidad del País Vasco. Directeur d’Études Laboratoire Éthique et Travail. École
Pratique des Hautes Études, Francia.
Francisco José Estupiñá
Psicólogo de la Clínica de Psicología. Universidad Complu- Mercedes Paíno
tense de Madrid.
Profesora titular de Psicología Clínica. Universidad de
José Ramón Fernández-Hermida Oviedo.
Profesor titular de Evaluación Clínica. Universidad de Oviedo.
Marino Pérez
M. Purificación Fernández Iglesias Catedrático de Psicología Clínica. Universidad de Oviedo.
Psicóloga Hospital Sierrallana. Torrelavega (Cantabria).
Juan Sevillá
Eduardo Fonseca Psicólogo clínico director del Centro de Terapia de Conduc-
Psicólogo. Profesor titular interino. Universidad de La Rioja. ta, Valencia.
Ascensión Garriga Puerto Miguel Ángel Vallejo

Responsable de Psicología Clínica de la Unidad de Docencia,
Catedrático de Terapia de Conducta. Universidad Nacional
Investigación y Formación de la Subdirección de Salud Men-
de Educación a Distancia.
tal del Servicio Murciano de Salud.
Francisco Javier Labrador Óscar Vallina

Catedrático de Modificación de Conducta. Universidad Com- Psicólogo clínico Hospital Sierrallana. Torrelavega (Can-
plutense de Madrid. tabria).
© Ediciones Pirámide
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Índice
Prólogo: Tratamientos psicológicos empíricamente apoyados (Francisco

Javier Labrador y María Crespo) .................................................................... 13
1. El final de la inocencia: la importancia del apoyo empírico a los trata-

mientos (José Ramón Fernández-Hermida) ................................................. 21
1. Introducción ............................................................................................... 21
2. La idea de «importancia» ........................................................................... 21
3. La relevancia de los tratamientos empíricamente apoyados ....................... 22
4. El impacto y repercusión de los tratamientos empíricamente apoyados ..... 25
5. Conclusiones .............................................................................................. 33
Referencias ........................................................................................................ 35
2. La invención de los trastornos psicológicos y sus implicaciones para

la validación de tratamientos (Marino Pérez Álvarez)................................. 37
1. Introducción ............................................................................................... 37
2. Sentido crítico de invención ........................................................................ 37
2.1. Sentido ontológico de invención ....................................................... 38
3. ¿Qué hacer si los trastornos son interactivos y el cerebro es plástico? ........ 39
4. Crítica a la medicalización y superación del pensamiento en mecanismos . 40
5. Alternativa funcional-contextual ................................................................ 42
Referencias ........................................................................................................ 45
3. Hacia una práctica de la psicología clínica basada en la evidencia

empírica (Francisco José Estupiñá) ............................................................... 47
1. Introducción ............................................................................................... 47
2. Práctica basada en la evidencia .................................................................. 48
3. Un ejemplo de PBE en el tratamiento del trastorno depresivo mayor ........ 54
Referencias ........................................................................................................ 57
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10 / Índice
4. Protocolos y guías de tratamientos psicológicos: iniciativas y pro-

puestas (María Crespo) .................................................................................. 61
1. Introducción ............................................................................................... 61
2. Protocolos y guías ...................................................................................... 61
3. Principales guías y revisiones ...................................................................... 62
4. Utilización de las guías ............................................................................... 69
5. Recomendaciones para la valoración de evidencias y guías ........................ 73
6. ¿Cumplen las guías estas recomendaciones? ............................................... 77
7. Preocupaciones y tendencias actuales ......................................................... 81
8. A modo de conclusión ................................................................................ 84
Referencias ........................................................................................................ 84
5. Tratamientos empíricamente apoyados para los síntomas psicóticos

(Serafín Lemos, Óscar Vallina, Eduardo Fonseca, Mercedes Paíno y M. Pu-
rificación Fernández Iglesias) ......................................................................... 87
1. Introducción ............................................................................................... 87
2. Las dianas terapéuticas............................................................................... 89
3. Los tratamientos psicológicos eficaces ........................................................ 90
3.1. Las intervenciones familiares ............................................................ 90
3.2. La psicoeducación ............................................................................ 100
3.3. Las terapias psicológicas cognitivo-conductuales .............................. 102
4. El tratamiento de los síntomas positivos de la psicosis ............................... 104
5. Conclusiones .............................................................................................. 108
Referencias ........................................................................................................ 115
6. ¿Hay apoyo empírico para los tratamientos psicológicos de hombres

violentos contra la pareja? (Enrique Echeburúa y Paz de Corral) ............. 123
1. Introducción ............................................................................................... 123
2. Marco histórico de los programas de tratamiento ...................................... 124
3. Programa de tratamiento propuesto ........................................................... 125
3.1. Motivación para el tratamiento ........................................................ 125
3.1.1. Motivación inicial ................................................................. 126
3.1.2. Motivación de mantenimiento .............................................. 127
3.2. Tratamiento psicológico propuesto ................................................... 128
3.2.1. Factores básicos de la terapia ............................................... 128
3.2.2. Intervención psicológica ....................................................... 128
3.2.3. Prevención de recaídas.......................................................... 131
3.3. Resultados obtenidos ........................................................................ 131
4. Retos de futuro ........................................................................................... 133
Referencias ........................................................................................................ 134
7. Perdón y terapia (Étienne Mullet) .................................................................. 137

1. Introducción ............................................................................................... 137
2. ¿Qué es perdonar? ...................................................................................... 137
3. ¿Perdonar es olvidar? .................................................................................. 138
4. ¿Perdonar es reconciliarse? ......................................................................... 138
5. ¿Puede haber un acercamiento científico a un fenómeno tan subjetivo? ..... 138
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Índice / 11
6. ¿Qué es lo que nos sucede cuando perdonamos? .................................... 139

7. ¿Qué pasa en el cerebro cuando perdonamos? ........................................ 139
8. ¿De dónde nos viene, desde el punto de vista de la evolución, esta capa-
cidad de perdonar? ¿Los animales perdonan? ........................................ 139
9. ¿Qué hace que a veces tengamos, en algunas situaciones, deseo de perdo-
nar y en otras no? ................................................................................... 140
10. ¿Cuáles son las razones, en general, por las que perdonamos? ............... 140
11. ¿El perdón tiene que ver con la personalidad? ........................................ 141
12. ¿El perdón es también asunto de la psicopatología? ............................... 141
13. ¿El perdón tiene que ver con la cultura? ................................................. 142
14. ¿El perdón es asunto de la religión?........................................................ 143
15. ¿Y la demanda de perdón? ..................................................................... 144
16. ¿El perdón se conceptualiza de la misma forma por todas las personas? 144
17. ¿El perdón es beneficioso para la salud? ................................................. 145
18. ¿Se puede aprender a perdonar? ............................................................. 146
19. ¿Cómo se desarrolla una terapia por el perdón? ..................................... 147
20. En conclusión, y para ampliar nuestra visión del perdón ....................... 148
Referencias ...................................................................................................... 150
8. Nuevos desarrollos terapéuticos y su fundamentación empírica (Mi-

guel Ángel Vallejo) .......................................................................................... 153
1. Introducción ............................................................................................. 153

2. La fortaleza de la TCC ............................................................................. 154
3. Áreas susceptibles de mejora..................................................................... 154
3.1. ¿Cómo mejorar la TCC? ................................................................. 155
3.2. Principales nuevos desarrollos terapéuticos..................................... 157
3.2.1. Terapia de aceptación y compromiso (ACT) ...................... 157
3.2.2. Activación conductual ........................................................ 161
3.2.3. Terapia de conducta dialéctica (TCD) ................................ 163
3.2.4. Conclusiones y perspectivas................................................ 165
Referencias ...................................................................................................... 167
9. Competencia por búsqueda como mecanismo básico del cambio te-

rapéutico (Chris R. Brewin)........................................................................... 173
1. Introducción ............................................................................................. 173

2. Codificación de la memoria ...................................................................... 173
3. Almacenamiento de memoria ................................................................... 174
4. Recuperación de la memoria..................................................................... 175
5. Cambiando el impacto de las estructuras en la memoria .......................... 176
6. Conclusiones ............................................................................................. 179
Referencias ...................................................................................................... 179
10. ¿Es posible aplicar los tratamientos eficaces en la práctica cotidiana

de la clínica privada? (Juan Sevillá) ........................................................... 181
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12 / Índice
11. La aplicación de los tratamientos eficaces en servicios públicos

de salud mental (Concepción López Soler, Julio C. Martín Sancho y
Ascensión Garriga Puerto) ............................................................................ 185
1. Salud mental y su atención en servicios públicos ........................................ 185
2. Las Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud ................. 187
3. Estrategia en salud mental del Sistema Nacional de Salud ......................... 193
4. Guías de Práctica Clínica en las diferentes autonomías .............................. 195
5. La aplicación de tratamientos eficaces en servicios públicos de salud men-
tal: una experiencia en la red de salud mental de la Región de Murcia ...... 198
6. Implantación de una guía basada en la evidencia: GPC de los trastornos
de la conducta alimentaria (TCA) .............................................................. 199
7. Implantación de un tratamiento empíricamente validado en centros de
salud mental: la terapia de control del pánico (TCP) ................................. 203
8. Consideración final..................................................................................... 205
Referencias ........................................................................................................ 206
Anexo I. Algunos itinerarios formativos con impacto en la organización ..... 208
Anexo II. Itinerarios formativos en gestión del conocimiento y gestión por
procesos ...................................................................................................... 210
12. Presente y retos de los tratamientos psicológicos (Francisco Javier

Labrador) ........................................................................................................ 213
1. Introducción: los tratamientos psicológicos .............................................. 213
1.1. La psicología clínica y los tratamientos psicológicos ...................... 213
1.2. La psicología clínica en el ámbito de la investigación y en el ámbi-
to asistencial ................................................................................... 213
1.3. Presente de los tratamientos psicológicos en el ámbito asistencial .. 214
1.3.1. Características de la demanda ............................................ 215
1.3.2. Consideraciones a la demanda de atención psicológica ...... 216
1.3.3. Características de la evaluación y tratamiento.................... 218
1.3.4. Consideraciones a la evaluación y tratamiento ................... 220
2. Efectividad de los TEA: tratamiento de trastornos de ansiedad ............... 222
2.1. Resultado de los tratamientos ......................................................... 222
2.2. Costes de los tratamientos psicológicos de los trastornos de ansie-
dad frente a los farmacológicos ...................................................... 223
2.3. Consideraciones y conclusiones ...................................................... 225
3. Retos actuales de la psicología clínica....................................................... 226
3.1. Formación ...................................................................................... 226
3.2. Evaluación y diagnóstico ................................................................ 227
3.3. Tratamientos ................................................................................... 228
3.4. Identificación de procesos terapéuticos ........................................... 231
3.5. Publicidad ....................................................................................... 232
3.6. Presión social y política .................................................................. 234
4. Conclusiones ............................................................................................ 235
Referencias ....................................................................................................... 236
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Prólogo
Tratamientos psicológicos
empíricamente apoyados
Los tratamientos psicológicos han recorrido profesionales y por importantes intereses comer-
en poco más de medio siglo un largo camino, des- ciales, en especial las compañías farmacéuticas.
de sus inicios en el ámbito universitario, muy apo- Esta lucha no sólo se ha centrado en una compe-
yados en los desarrollos teóricos y con un reduci- tencia por el desarrollo de los procedimientos más
do campo de actuación, hasta su consideración adecuados (eficaces, efectivos y eficientes) para la
como alternativa para el tratamiento y alivio de mejora de la vida de los pacientes, ámbito en el
los trastornos mentales, y también, desde una que ha habido una mayor igualdad en esfuerzos
perspectiva más positiva, para la mejora de la ca- y resultados (aunque las diferencias son impor-
lidad de vida de las personas. tantes). También se ha dirimido en términos de
El camino recorrido ha sido largo y tortuoso, quién tenía más capacidad para publicitar e im-
por muy distintas razones. poner sus procedimientos, con cierta independen-
Primero, por la necesidad de rebelarse contra cia de los resultados de la investigación, ámbito
el estado de la cuestión en el ámbito de la salud en el que la competición ha sido especialmente
mental (en esos momentos quizá mejor hablar de desigual: asociaciones de psicólogos frente a com-
«enfermedad mental»). Frente a las concepciones pañías farmacéuticas y asociaciones médicas.
dominantes, centradas en el «enfermo mental» Esta desigual competencia ha hecho que, a pesar
como persona anómala y único responsable de de los resultados en muchas áreas de la salud, los
sus comportamientos inaceptables socialmente, se tratamientos psicológicos sean postergados por ra-
cambia el foco y se hace hincapié en trabajar con zones diferentes de las científicas o de los propios
las conductas anómalas o desadaptadas de una resultados terapéuticos.
persona por lo demás «normal», producto en gran Tercero, por la novedad e ingenuidad de los
parte de la forma de adaptarse a su medio. El propios psicólogos clínicos. Durante mucho tiem-
objetivo es también muy distinto: en vez de lo- po, ciertamente, la preparación y los recursos pro-
grar el «aislamiento» de las personas consideradas fesionales han sido escasos, quizá no menores que
«enfermos mentales», se trata de cambiar sus con- los de otros profesionales, pero escasos. En esas
ductas para hacerlas más adaptadas e intentar condiciones se ha defendido con frecuencia que
integrarlas socialmente. era mejor hacer algo que nada, y que «casi todo»
Segundo, por la necesidad de hacerse un hue- (léase cualquier intervención etiquetada como
co en un campo profesional controlado por otros psicológica) daba resultado. Desgraciadamente
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14 / Psicología clínica basada en la evidencia
esto ha supuesto en algunos casos un apoyo a ción psicoterapéutica como por la defensa de la
formas de proceder inútiles o incluso perjudiciales necesidad de llevar a cabo esta forma de evalua-
(dañinas), junto a otras realmente adecuadas pero ción. Es evidente que esta evaluación sólo puede
sin una clara distinción entre unas y otras, tanto efectuarse si hay una realidad precisa que evaluar.
para los usuarios como para los gestores de estos Disponer de procedimientos precisos y minucio-
servicios, e incluso a veces para los propios pro- samente descritos ha permitido una evaluación de
fesionales. Ya se sabe: «Con según qué amigos, no éstos. Con una realidad objetiva de referencia ha
hacen falta enemigos». sido posible desarrollar procedimientos de evalua-
No obstante, como decía Galileo: «Eppur si ción rigurosos, metodológicamente adecuados,
muove». A pesar de todo se ha movido la psico- que han permitido identificar si hacer o aplicar
logía clínica. Tanto se ha movido que se ha con- determinadas intervenciones producía o no cam-
vertido en una alternativa terapéutica y, en mu- bios «objetivables» en las conductas objetivo de
chos ámbitos, en la alternativa terapéutica. Pero intervención.
este avance no ha sido fruto de la casualidad ni Cuarto, con esta evaluación empírica de la efi-
espontáneo; afortunadamente ha tenido más que cacia de las intervenciones como referencia se ha
ver con cómo se han hecho las cosas. Algunas de progresado en un diálogo constante entre desa-
ellas pueden señalarse y destacarse. rrollos de tratamientos y la valía de éstos. En unas
La primera, sin duda, ha sido el marco en el épocas en las que los conocimientos de los proce-
que han surgido los tratamientos psicológicos que sos psicológicos subyacentes a las patologías, y
ahora son denominados «tratamientos empírica- también al propio proceso terapéutico, eran esca-
mente apoyados» (TEA). Un marco caracteriza- sos, disponer de datos objetivos sobre el efecto
do por los desarrollos y fundamentos teóricos de empírico de los tratamientos, obtenidos con ayu-
la psicología. La propuesta de las técnicas más da de una metodología científica, ha sido una re-
antiguas, como las técnicas operantes o la desen- ferencia de indudable valía. Así se ha podido
sibilización sistemática, ha surgido a partir de los constatar no sólo la eficacia de un tratamiento,
desarrollos teóricos basados en un importante re- sino también de cada uno de los componentes de
frendo experimental. éste, permitiendo con este feedback empírico me-
Segundo, la sistematización y precisión de los jorar y poner a punto intervenciones más eficaces
procedimientos. Frente a divagaciones o modelos y efectivas; incluso sin conocer los factores o pro-
de fidelización, más propios de «noviciados» u cesos subyacentes o determinantes del problema
otros ámbitos religiosos (véase terapias persona- y de la propia intervención. Así se ha constatado,
les), se ha establecido una descripción pormeno- por ejemplo, que en algunos casos de consumo
rizada y precisa de la forma de actuar profesional. problemático de alcohol el objetivo de beber con
La aparición de manuales de técnicas de modifi- control es mejor que la abstinencia completa, o
cación de conducta se remonta a finales de los que la intención paradójica era un tratamiento
sesenta y principios de los setenta, y se mantiene con resultados positivos para problemas de in-
hasta la actualidad. Esto ha permitido desarro- somnio. Se sabe que esto es así, aunque no esté
llar, de forma acumulativa, un amplio elenco de claro por qué.
procedimientos que en la actualidad están a dis- Quinto: esta exigencia en la evaluación de los
posición de los profesionales de la psicología clí- resultados ha obligado en cierta forma a precisar
nica. los problemas sobre los que se trata de actuar.
Tercero, la importancia dada a la evaluación Sólo descripciones precisas de un problema per-
empírica de los resultados obtenidos. Sin duda miten desarrollos terapéuticos asimismo específi-
punto de referencia es el informe de Eysenck cos, pues hacen posible evaluar los tratamientos
(1952), tanto por la forma en que se evalúa si real- al establecer con precisión el cambio conseguido
mente es eficaz un determinado tipo de interven- en cada problema abordado. La importancia de
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Prólogo / 15
la descripción y cuantificación de las conductas der mejor el porqué de muchas conductas y, fruto
englobadas en cada problema ha empujado a los de esto, perfilar formas de actuación profesional
sistemas de clasificación y diagnóstico en esta di- más precisas y adaptadas a cada caso. Estos
rección. Ciertamente esto no «explica» por qué desarrollos están facilitando un paso más en el
(factores determinantes) aparecen o desaparecen quehacer profesional del psicólogo clínico: ahora
determinadas conductas, pero al menos permite además de saber lo que funciona, se intenta saber
precisar cuáles y cuántas son las conductas que por qué funciona y cómo hacer que funcione
hay que tener en cuenta. mejor.
Sexto: sin duda un hito esencial ha sido el mo- Sin embargo, a pesar del desarrollo tan impor-
vimiento desarrollado a partir de mediados de los tante de la psicología clínica, en el momento ac-
años noventa sobre los TEA. Con sistemas rela- tual no todo es tan sencillo, ni la realidad es tan
tivamente precisos de clasificación de las conduc- positiva como podría ser. Diversos factores pare-
tas a tener en cuenta, agrupadas y organizadas en cen estar actuando para que lo conseguido no sea
conjuntos de problemas (diagnósticos clínicos), tan provechoso como sería de esperar.
con tratamientos precisamente descritos y con En algunos otros casos, afortunadamente
una adecuada metodología científica, es posible e cada vez menos, se cuestiona la posibilidad o
incluso fácil constatar qué tratamiento es eficaz conveniencia de evaluar de forma científica y
para qué problema, e incluso para qué conducta, cuantificada la eficacia de los tratamientos. Las
y cuál no lo es. El trabajo en esta dirección ha razones aducidas son dispares, pero tienen en co-
permitido elaborar un listado o guía de referencia mún el desconocimiento de lo que es la psicología
que señala qué tipo de tratamiento será adecuado clínica.
aplicar cuando una persona presente un determi- Por otro lado, con frecuencia se señala una
nado problema. Es más, hay información detalla- gran separación entre el mundo de la investigación
da sobre cuál es el protocolo o pasos a seguir, y y el mundo de la práctica asistencial cotidiana. De
también sobre qué no es interesante o incluso es hecho, con frecuencia se aprecia desconfianza, en-
inadecuado. Esta guía o listado, obviamente mo- tre algunos profesionales de la psicología clínica,
dificable día a día con el desarrollo profesional, sobre si los resultados que se han obtenido en los
debe suponer una referencia obligada. Ya no se ve trabajos de investigación pueden realmente obte-
empujado el profesional de la psicología clínica a nerse en el quehacer cotidiano en el ámbito asis-
establecer (inventarse) un tratamiento nuevo con tencial. Lo que subyace a esta desconfianza son
cada paciente o problema a tratar. Ahora tiene las supuestas (nunca se han analizado detenida-
una referencia que orienta de forma precisa su mente) diferencias en las demandas y la forma de
quehacer profesional. Frente a la opinión o pre- atención en esos ámbitos. También la falta de in-
ferencias personales, se ofrecen los resultados ob- formación adecuada. Por un lado es poco frecuen-
tenidos tras una evaluación rigurosa. Es decir, la te que los psicólogos clínicos aplicados presenten
psicología clínica cada vez es menos «arte» y cada sus resultados; por otro, cuando los investigadores
vez es más «ciencia». presentan los resultados, se destacan las diferencias
Aunque el trabajo sobre los TEA ha sido un entre las intervenciones en el ámbito de la investi-
hito esencial, no hay que restar importancia a gación y en el ámbito aplicado. Pero estas diferen-
otros avances en este campo. En especial al desa- cias no necesariamente implican que no pueden
rrollo de modelos psicopatológicos, que ayudan compartirse los avances y desarrollos. Cuando
a entender tanto el proceso de desarrollo y man- esto se ha investigado, los resultados parecen apo-
tenimiento de las conductas anormales como las yan la conveniencia de generalizar el quehacer del
vías o procesos de actuación terapéuticos. Los ámbito investigador al asistencial. Afortunada-
propios avances de la psicología en la investiga- mente, algunos centros asistenciales, como las clí-
ción de los procesos básicos han permitido enten- nicas universitarias anexas a las facultades de psi-
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cología, pueden hacer de puente de conexión entre cómo proceder en su aplicación, así como posi-
estos dos mundos. Esta conexión, este trabajo por bles variaciones o modificaciones en función de
el trasvase de los desarrollos de la investigación al las características del paciente o su situación. Esta
ámbito asistencial es fundamental para la psico- información proviene no sólo del ámbito de la
logía clínica. De nada vale desarrollar una inves- investigación, sino también del ámbito asistencial,
tigación sobre la eficacia de los tratamientos si incluso con referencias a su eficiencia. Descono-
esto no puede luego reflejarse o generalizarse a la cer esta realidad supone un serio hándicap para
vida cotidiana. el adecuado desempeño profesional y reduce el
Se puede considerar que en el desarrollo de valor de los avances de la psicología clínica.
los procedimientos de intervención profesional Desde hace años en España se ha desarrollado
hay dos aspectos esenciales y mutuamente inter- un cierta sensibilidad e interés por el tema (entre
dependientes. otros, Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000; La-
brador et al., 2003; Peréz, Fernández-Hermida,
a) El desarrollo de recursos propios, en este Fernández y Amigo, 2003). Aunque esta realidad
caso tratamientos eficaces. inicialmente no era aceptada por todos los psicó-
b) Dar a conocer esta realidad a los posibles logos, sin duda se ha ido imponiendo y comienza
clientes (consumidores) de estos trata- a ser mayoritariamente asumida. Tanto desde el
mientos. En el caso de la psicología clíni- punto de vista ético como desde el profesional se
ca los clientes son tanto los usuarios di- impone la convicción de que no es aceptable la
rectos (pacientes) como los gestores que aplicación de tratamientos que no hayan demos-
deciden qué tratamientos proveen y pa- trado su eficacia. Lo mismo es aplicable a los ges-
gan (públicos —estados, comunidades y tores: no tiene sentido gastar los dineros públicos
ayuntamientos— o privados —compa- o privados en sufragar un tratamiento que no
ñías de seguros y particulares—). Tam- haya mostrado su eficacia.
bién los propios profesionales de la psico- Reiteradamente se ha reflexionado y escrito
logía clínica, que han de estar al día de sobre estos temas, no sólo por parte de los res-
los tratamientos disponibles y su valía. ponsables de la psicología clínica en el ámbito
Finalmente, los responsables de enseñar académico, de los que por lógica más se espera
y entrenar a los futuros psicólogos clíni- que estén en estas tareas, sino también por parte
cos, que deciden qué debe enseñarse y ende múltiples profesionales cuyas tareas asistencia-
trenarse y qué no. les les exigen, en el día a día, tratar de mejorar
con mayor eficacia, efectividad y eficiencia la ca-
Creemos que en el primer aspecto se han con- lidad de vida de sus pacientes.
seguido grandes resultados, pero no estamos tan A partir de estas reflexiones compartidas, pa-
seguros de lo mismo con respecto al segundo. De reció interesante abordar la realidad en torno a
hecho hay un desconocimiento importante, por los tratamientos psicológicos eficaces, con espe-
parte de todos los clientes, profesionales de la cial referencia al momento actual en nuestro país.
psicología clínica incluidos, de los recursos de El objetivo era analizar y considerar qué es lo que
la psicología clínica se está haciendo, pero sobre todo señalar qué se
Pero la realidad está ahí. Hay una gran canti- puede y qué se debe hacer, y también indicar en
dad de guías de tratamiento y protocolos de in- qué dirección debe apuntarse para continuar con
tervención psicológica que señalan con precisión el desarrollo de la psicología clínica.
qué tipo de tratamiento es adecuado para un pro- Aunque estas ideas eran compartidas por mu-
blema concreto, pues ha demostrado empírica- chos profesionales, había que dar un paso adelan-
mente ser eficaz y a veces incluso efectivo. Ade- te tratando de organizar este debate. Los directo-
más se explicita de forma precisa y minuciosa res de esta obra asumimos la tarea de llevarlas a
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Prólogo / 17
su concreción. Para ello consideramos que lo me- los tratamientos empíricamente valida-
jor sería organizar unas jornadas científico-pro- dos, con especial referencia al ámbito más
fesionales durante las cuales pudiéramos reunir- cercano, esto es, la situación en nuestro
nos los profesionales preocupados e implicados país (J. R. Fernández-Hermida en el ca-
en el desarrollo de la psicología clínica. pítulo «El final de la inocencia: la im-
Las jornadas científicas, con el título «La efi- portancia del apoyo empírico a los trata-
cacia de los tratamientos psicológicos: tratamien- mientos»). Y, por otro lado, se analiza la
tos empíricamente apoyados», se celebraron en entidad de los trastornos mentales utili-
Madrid los días 24 y 25 de marzo de 2011, gracias zados como referencia en la aplicación de
a la colaboración desinteresada de todos los pro- los tratamientos (M. Pérez en el capítulo
fesionales que también han contribuido a la pu- «La invención de los trastornos psicoló-
blicación de esta obra. Afortunadamente la Fun- gicos y sus implicaciones para la valida-
dación Mutua Madrileña, en especial de la mano ción de tratamientos»). Es evidente que
de su director científico, Rafael Enríquez de Sa- no se es ingenuo sobre los posibles tratar-
lamanca, nos facilitó su infraestructura y apoyo nos mentales, ni tampoco sobre los trata-
económico para llevarlas a cabo. mientos.
Se consideraron muy interesantes e importan- b) Los tratamientos empíricamente validados.
tes las presentaciones, para lo cual se contactó con Hechas estas consideraciones, un punto
profesionales de especial prestigio en cada uno central y clave es especificar cuáles son
de los ámbitos abordados. Pero también las apor- esos TEA. Para ello es fundamental iden-
taciones de los profesionales asistentes, por lo tificar dónde y cómo localizar estos tra-
que se reservó un tiempo importante para la dis- tamientos. En el capítulo «Hacia una prác-
cusión y análisis posterior a éstas. Afortunada- tica de la psicología clínica basada en la
mente la participación de los profesionales pre- evidencia empírica», F. J. Estupiñá nos
sentes sin duda ha sido muy enriquecedora y de ofrece una revisión crítica sobre la evolu-
alto nivel. ción de los tratamientos empíricamente
Las jornadas resultaron tan atractivas que, a validados, mientras que el capítulo «Pro-
pesar del esfuerzo realizado por los ponentes y tocolos y guías de tratamientos psicológi-
participantes, se consideró la conveniencia de re- cos: iniciativas y propuestas», de M. Cres-
coger lo presentado a fin de que pudiera servir po, expone de forma detallada las guías
para todos los psicólogos y profesionales intere- y protocolos de intervención, señalando
sados en este campo de la psicología clínica, bien dónde localizarlas y las características y
como profesionales (terapeuta), bien como gesto- propiedades de cada una.
res de servicios de salud públicos y privados. c) Análisis de los TEA en diversos ámbitos de
El resultado es la presente obra, en la que aplicación. Esta tercera parte se dirige a
cada uno de los participantes ha recogido, en lo analizar de forma pormenorizada los
que ahora es un capítulo, la comunicación ex- TEA en dos campos de aplicación. Se es-
puesta en dichas jornadas, así como las conside- cogieron dos campos menos estudiados
raciones y aportaciones al respecto. tradicionalmente que los problemas de
La obra definitivamente se organiza y justifica ansiedad o estado de ánimo, pero de in-
alrededor de la siguiente estructura: dudable valor para la intervención psico-
lógica. En el capítulo «Tratamientos em-
a) Análisis de la situación actual de los tras- píricamente apoyados para los síntomas
tornos y de los tratamientos psicológicos: psicóticos», S. Lemos et al. hacen eviden-
en los capítulos iniciales se recoge por un te la eficacia de los tratamientos psicoló-
lado el análisis de la situación actual de gicos para trastornos habitualmente re-
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servados a otro tipo de intervenciones. ces en servicios de salud mental» de C. Ló-

Por su parte, E. Echeburúa y P. de Corral, pez) como al privado (capítulo «¿Es posi-
en el capítulo «¿Hay apoyo empírico para ble aplicar los tratamientos eficaces en la
los tratamientos psicológicos de hombres práctica cotidiana de una clínica privada»
violentos contra la pareja?», analizan su de J. Sevillá).
aplicación a problemas de relevancia so- g) Para terminar, se hace una revisión del es-
cial que no se ajustan, o no lo hacen del tado actual de la psicología clínica, apun-
todo, a las clasificaciones diagnósticas al tando los principales retos de cara a su
uso, como es el caso de los agresores. Fi- desarrollo futuro, en el capítulo de F. J.
nalmente se presenta un ejemplo de tra- Labrador «Presente y retos de los trata-
tamientos de índole social no siempre mientos psicológicos: psicología clínica en
considerados desde enfoques clínicos es- el siglo XXI».
trictos, como la terapia del perdón que
presenta É. Mullet en el capítulo «Inter- La obra va dirigida a los psicólogos clíni-
venciones psicológicas en el ámbito social cos, presentes y futuros, sea cual sea su ámbito de
empíricamente apoyadas: la terapia del actuación: terapia, formación, investigación,
perdón». agencias de salud, ya que para todos ellos se con-
d) Nuevos tratamientos. Siempre será de in- sideran esenciales la información y reflexión sobre
terés para la psicología clínica el desarro- las cuestiones que los distintos autores plantean,
llo de nuevos procedimientos de interven- dado el compromiso de la psicología clínica ac-
ción, evidentemente siempre que cumplan tual con la determinación de la eficacia de sus
con el criterio de ser TEA. En esta direc- tratamientos y con su aplicación. Con ello se pre-
ción se incluye un capítulo, «Nuevos de- tende contribuir a la tan necesaria difusión de los
sarrollos terapéuticos y su fundamenta- tratamientos psicológicos con apoyo empírico en
ción empírica», de M. Á. Vallejo, en el que los diversos ámbitos de actuación de la psicología
se considera un conjunto de tratamientos en general, y de manera más particular de la psi-
que se han desarrollado en los últimos cología clínica. También a todos los profesionales
años y, dadas sus características y algu- implicados en el ámbito de la salud, para que pue-
nos aspectos comunes, han sido descritos dan estar al día de las realidades que ofrece en
como tratamientos funcionales o terapias este momento la psicología clínica y que, al no
de conducta de tercera generación. tener detrás una industria comparable a la farma-
e) Mecanismos y procesos terapéuticos. Pero cológica, ven considerablemente mermadas su
no sólo es importante evaluar la eficacia, difusión y publicidad.
parece necesario un análisis de los proce- Especialmente va dirigida también a los ges-
sos y mecanismos implicados en el cam- tores en el ámbito de la salud, para que puedan
bio. En esta dirección se enmarca el capí- tener una información de primera mano que ayu-
tulo de C. R. Brewin «Competencia por de a su labor de apoyar y sufragar los procedi-
búsqueda como mecanismo básico del mientos terapéuticos que se hayan mostrado más
cambio terapéutico». eficaces, efectivos y eficientes, con independencia
f) Posibilidades de aplicación de los TEA en de los recursos utilizados en su publicidad o de
el ámbito asistencial. Asimismo se ana- las presiones para forzar su utilización. Finalmen-
liza la posibilidad de que estos desarro- te, pero no menos importante, para los futuros
llos científicos pasen a ser utilizados en la psicólogos clínicos, muchos de ellos ya estudian-
práctica asistencial, haciendo referentes de psicología, a fin de que les pueda servir de
cia tanto al ámbito público (en el capítulo orientación sobre el tipo de formación que deben
«La aplicación de los tratamientos efica- llevar a cabo.
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Prólogo / 19
Para terminar, como coordinadores de esta Enríquez de Salamanca, su apoyo para hacer rea-
obra queremos agradecer a todos los compañeros, lidad el proyecto. Y por supuesto a la Editorial
que tan buena disposición e interés mostraron en Pirámide, por su apoyo a la publicación de este
todo momento hacia este proyecto, su participa- libro.
ción tanto en las jornadas como en este libro. Asi-
mismo queremos agradecer a la Fundación Mu- FRANCISCO JAVIER LABRADOR
tua Madrileña, y en particular al doctor Rafael MARÍA CRESPO
REFERENCIAS
Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: burúa, E., Bados, A. y Fernández-Montalvo, J.

An evaluation. Journal of Consulting and Clinical (2003). La eficacia de los tratamientos psicológicos.
Psychology, 16: 319-324. Papeles del Psicólogo, 17, 25-30.
Labrador, F. J., Echeburúa, E. y Becoña, E. (2000). Pérez, M., Fernández-Hermida, J. R., Fernández, C. y
Guía para la elección de tratamientos psicológicos Amigo, I. (2003). Guía de Tratamientos Psicológi-
efectivos. Madrid: Dykinson. cos Eficaces. Madrid: Ediciones Pirámide.
Labrador, F. J., Vallejo, M. A., Matellanes, M., Eche-
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El final de la inocencia: la importancia
del apoyo empírico a los tratamientos
JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ-HERMIDA
1
1. INTRODUCCIÓN El título que encabeza este texto es bastante
similar al que aparecía en otro capítulo publicado
El objetivo de este capítulo es analizar el im- años atrás (Fernández-Hermida, Pérez-Álvarez,
pacto y la relevancia que tiene, principalmente Fernández-Rodríguez y Amigo-Vázquez, 2003),
para la psicología clínica española, el movimiento dentro de un manual que revisaba los tratamien-
de «los tratamientos empíricamente apoyados». tos psicológicos eficaces (Pérez-Álvarez, Fernán-
El tono de la exposición es más analítico que de dez-Hermida, Fernández-Rodríguez y Amigo-
alegato a su favor, ya que esto último se conside- Vázquez, 2003a, 2003b, 2003c). El título al que
ra innecesario. Debe tenerse en cuenta, para quien me refiero era: «El fin de la inocencia en los tra-
lea estas líneas, que esta opción es, por sí misma, tamientos psicológicos, análisis de la situación
una declaración de principios. En este sentido, el actual». Hoy ha cambiado el énfasis. La nueva
presupuesto básico que informa la posición man- cabecera anuncia cierta urgencia. Reclama que
tenida en este texto es que no es posible deslindar hablemos sobre la importancia de que los trata-
la naturaleza científica de la psicología, y su futu- mientos cuenten con apoyo empírico. ¿Cuál es la
ro profesional y académico, del análisis empírico razón? ¿No es evidente la importancia?
de la eficacia y efectividad de las intervenciones y
tratamientos psicológicos.
Opino igual que Carol D. Goodheart, presi- 2. LA IDEA DE «IMPORTANCIA»
denta de la Asociación Psicológica America-
na (APA) (Martin, 2010), cuando afirma que la La palabra «importancia», según el Dicciona-
práctica basada en las pruebas empíricas tiene rio de la Real Academia Española, hace referen-
profundas implicaciones para la psicología, ya cia a dos conceptos relacionados, pero no idénti-
que afecta tanto a lo que se hace como a la for- cos. Por un lado alude a la relevancia de algo, a
mación de los futuros profesionales y a la polí- su pertinencia. De acuerdo con esta acepción, de-
tica (profesional y sanitaria), y esto es así porque cimos que algo es importante porque, si no lo te-
las consecuencias de este enfoque determinan el nemos en cuenta, perdemos aspectos o componen-
tratamiento que se aplica, lo que se enseña a los tes esenciales e inherentes a lo que se valora. Así
futuros psicólogos y lo que debe ser financia- diríamos que una característica importante de un
do y apoyado por los gestores sanitarios. Es éste triángulo es que la suma de sus ángulos es 180˚,
un asunto relevante, sin duda. Sin embargo, ¿en siempre que estemos hablando de una geometría
qué se traduce esta importancia a la enseñanza plana. Si no se da esa propiedad, no puede existir
y práctica de la psicología clínica actual en Es- triángulo. Esa característica es importante porque
paña? pertenece a la propia naturaleza de esa figura
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geométrica. Desde otro punto de vista, la idea de mientos. Al menos en lengua española, era un
importancia apela a la trascendencia de algo por fenómeno inédito y podría ser una herramienta
su impacto o proyección. Decimos que la Ley de importante para dar un impulso a la relevancia
Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) de los tratamientos psicológicos en nuestro siste-
ha sido importante para la psicología en España ma nacional de salud. La realidad ha distado mu-
no porque haya dicho nada relevante sobre nues- cho de la previsión.
tra ciencia y profesión, sino por el impacto que La base en la que se apoyaba esa importancia
hemos sufrido, en este caso negativo. No cabe capital tenía unos presupuestos claros y sencillos.
duda de que resulta muy probable que todo lo que Siguiendo la distinción que se ha hecho previa-
es relevante y pertinente pueda tener alguna tras- mente, la evaluación empírica de los tratamientos
cendencia o impacto, pero no siempre hay una y el establecimiento de las guías clínicas eran re-
correspondencia proporcional. Probablemente ése levantes, importantes, para la psicología clínica,
sea el caso del asunto que nos ocupa aquí, ya que por la simple razón de que la evolución de nuestra
es importante para una determinada concepción disciplina, la psicología, hacía inevitable y total-
de la psicología clínica que los tratamientos psi- mente pertinente la comprobación empírica de
cológicos estén apoyados empíricamente (porque, aquello que afirmamos y la constatación de la efi-
si no, ¿qué son?), aunque ese apoyo empírico no cacia y la efectividad de lo que hacemos. Nos mo-
los convierte ni los ha convertido, de hecho, en vimos y nos estamos moviendo desde una práctica
importantes por su difusión e impacto en la prác- social que se legitima únicamente por la demanda
tica clínica, como veremos más adelante. de una determinada prestación, servicio o cono-
cimiento hacia una práctica gobernada por el co-
nocimiento científico, que no se justifica única-
3. LA RELEVANCIA DE LOS TRATAMIENTOS mente por la demanda, sino también por el so-
EMPÍRICAMENTE APOYADOS porte racional de aquello que aporta, sea un co-
nocimiento o un servicio. Ésta es la distinción que
En 2003 se afirmaba que la evaluación de la puede existir entre las prácticas exotéricas sanita-
eficacia, efectividad y eficiencia de los tratamien- rias (con una demanda indiscutible) y las que se
tos psicológicos se había convertido en un tema derivan de la técnica médica. Lamentablemente,
de capital importancia, fuera cual fuera el ámbito en el caso de la psicología, esto puede estar suje-
de aplicación de la intervención psicológica (Fer- to a discusión.
nández-Hermida et al., 2003). No importaba que No parece que exista una línea evolutiva clara
dicha evaluación estuviera encaminada a tratar de la psicología en su conjunto. Si examinamos
un problema que correspondiera a la psicopato- su oferta docente y profesional, encontraremos
logía adulta, infantil o a la psicología de la salud: todas las corrientes teóricas y profesionales que
en todos los casos debía demostrar una utilidad se han ido constituyendo a lo largo de su historia.
razonable, según criterios científicos, que justifi- En este sentido, aún persisten dentro de la psi-
case su aplicación. En aquel momento se decía cología, fundamentalmente profesional, pero tam-
que el producto final de esos estudios, que son las bién en el campo académico, modelos teóricos
guías de tratamiento o los manuales de tratamien- que aborrecen la comprobación empírica debido
tos eficaces o efectivos, era una realidad que difí- a que le atribuyen una inevitable tendencia a re-
cilmente podrían ignorar los psicólogos clínicos. ducir e incluso desvirtuar la experiencia humana,
Aquel texto era un fiel exponente de esa impor- que se resiste a someterse y acotarse fácilmente
tancia, y prueba de ello era que habíamos podido en el corsé de las medidas y los números. Sin em-
reunir a un importante elenco de psicólogos clí- bargo, la evolución es evidente. Casi todos los
nicos que hablaban ya entonces de una abundan- modelos teóricos importantes, que eran renuentes
te investigación sobre la efectividad de los trata- a la comprobación empírica, han entrado en el
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El final de la inocencia: la importancia del apoyo empírico a los tratamientos / 23
campo de juego de los estudios sobre la eficacia, sión, aunque también se abordan otros
efectividad y eficiencia de los tratamientos. Esto trastornos psicopatológicos.
ha pasado con el enfoque psicodinámico y la teo- 2. Ensayos controlados aleatorizados rea-
ría sistémica. Hasta el enfoque humanista entra lizados con la terapia familiar estructu-
en el juego. Así, en un documento oficial de la ral: 10.
División 32 de la APA, que está formada por la 3. Ensayos controlados aleatorizados rea-
Sociedad para la Psicología Humanista, que in- lizados con la terapia cognitivo-existen-
cluye a una constelación de psicologías humanis- cial: 3.
tas entre las que se encuentran la rogeriana, la
transpersonal, las orientaciones existenciales y los ¿No se aprecian el cambio y la evolución? Del
más recientes desarrollos de las psicologías feno- aborrecimiento a la sumisión hay un paso que no
menológicas, hermenéuticas, constructivistas, fe- puede dejar indiferente al que lo da, salvo que
ministas y posmodernas (sic) (Society for Huma- carezca de conciencia de que lo está dando.
nistic Psychology, n.d.), se dice que «los psicólogos La necesidad de que la psicología clínica esté
humanistas apoyan la necesidad de la investiga- asociada a la evaluación empírica de los trata-
ción empírica y la provisión de servicios que ten- mientos ya fue subrayada por Richard M. Fall, en
gan pruebas que respalden su efectividad. Sin em- 1991, en su «Manifiesto por una ciencia de la psi-
bargo, tanto los métodos naturales como los cología clínica» publicado en The Clinical Psycho-
humanos de la ciencia tienen valor, y ninguno de- logist (Fall, 1991) y base de su intervención como
bería ser preeminente sobre el otro. Por ello, los presidente de la División 12 de la APA, ahora lla-
psicólogos humanistas estarán a favor de los ser- mada «Sociedad de Psicología Clínica». Su mani-
vicios empíricamente apoyados, aunque con cri- fiesto, que podríamos considerar radical, se divi-
terios diferentes de aquellos especificados por la de en un principio y dos corolarios. El principio
División 12» (Task Force for the Development cardinal dice que una psicología clínica «científi-
of Practice Recommendations for the Provision of ca» es la única forma legítima y aceptable de psi-
Humanistic Psychosocial Services, 2001). Los re- cología clínica, mientras que el primer corolario
sultados de la construcción de nuevos criterios no afirma que los servicios psicológicos no se debe-
se conocen, pero parecen estar en ello, dado que rían poner a disposición del público hasta que se
no hay una renuncia explícita. cumplieran cuatro requisitos esenciales: a) que se
Con un enfoque menos imaginativo que el de describa clara y exactamente la naturaleza del ser-
esta división, poco a poco la mayoría de los mo- vicio que se va a prestar; b) que se establezcan
delos teóricos puede argumentar la efectividad o explícitamente los beneficios esperables; c) que los
eficacia de sus técnicas de intervención utilizando beneficios estén apoyados en la investigación cien-
ensayos controlados aleatorizados (ECA), for- tífica, y d) que haya seguridad, derivada de la co-
mando parte de revisiones Cochrane o exhibiendo rrespondiente investigación empírica, de que los
exhaustivos metaanálisis. Por ejemplo, una simple efectos negativos secundarios no sobrepasarán
búsqueda en la Biblioteca Cochrane, que como los beneficios. Algunas de las condiciones de este
sabemos está especializada en la revisión de los primer corolario ya habían sido apuntadas por
efectos de las intervenciones en el ámbito sanita- Julian B. Rotter en 1971, en otro número de The
rio, arroja los siguientes resultados: Clinical Psychologist (Rotter, 1971). El segundo
corolario propugna que el objetivo más importan-
1. Ensayos controlados aleatorizados reali- te de los programas de formación de psicólogos
zados con la psicoterapia interpersonal: clínicos debería ser la formación de estos profe-
117, y dos estudios económicos del Na- sionales como competentes científicos y clínicos.
tional Health Service. Estos trabajos es- Esta declaración de hace veinte años hace re-
tán principalmente centrados en la depre- ferencia a la importancia que tiene la evaluación
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empírica de los tratamientos para una psicología de dos modelos, más que la unión de dos perspec-
clínica que no puede ser otra cosa más que una tiva en una. Pero la evolución innegable es la cada
ciencia. Porque si no, se pregunta: ¿qué otra cosa vez más abundante cosecha de resultados empíri-
es? ¿Una psicología clínica acientífica es una meta cos de los distintos tipos de tratamientos, lo que
deseable? Fall contesta vigorosamente a aquellos parece estar generando un consenso sobre un len-
que contraponen la práctica clínica a la ciencia, guaje común para evaluar los resultados. La cien-
interpretando erróneamente el modelo de Boul- cia, ese método y lenguaje común, está cada vez
der (scientific-practitioner). No cree que haya al- más presente en la psicología clínica y, por ende,
ternativa. El guión no indica separación, indica la evaluación empírica de los tratamientos cada
unión, porque la práctica clínica, tal y como se vez tiene mayor importancia. Si simpatizamos
desprende de su segundo corolario, debe estar ín- con la idea de Fall, como yo lo hago, se podría
timamente ligada al enfoque científico. decir de forma más contundente que «sin evalua-
El manifiesto sigue con fuerza diciendo que: ción empírica de los tratamientos no habría psi-
«Ha llegado el momento para aquellos cuya mi- cología clínica, porque no sería científica, y al no
sión es promover la ciencia en la psicología clíni- serlo, no sería nada». Bueno, podría ser una prác-
ca de declarar inequívocamente que hay una úni- tica social más como el tarot o la confesión.
ca forma legítima de psicología clínica basada en La batalla hoy ya no se encuentra en negar el
la ciencia, ejecutada por científicos y mantenida valor de los datos, sino en ver dónde se pone el
dentro de los rigurosos estándares de las pruebas ojo evaluador, en lo que se hace con los pacientes
científicas. Cualquier otra cosa con menos exigen- (tratamientos) o en lo que es común a todo lo que
cias es pseudociencia. Es hora de declarar públi- se hace con ellos (factores comunes). Citando a
camente que mucho de lo que va hoy bajo la eti- Chambless (Chambless, 2007), en una revisión
queta de la psicología clínica no es simplemente crítica que hace al libro de Goodheart, Kazdin y
válido, apropiado o aceptable científicamente. Sternberg (eds.) titulado Evidence-Based Psycho-
Cuando los miembros de esta División (en aquel therapy: Where Practice and Research Meet, pu-
momento sección III) encuentren prácticas blicado en el 2006, los principios que soportan la
inválidas en psicología clínica, deberían hacer investigación relacionada con los tratamientos
sonar el silbato y anunciar que el emperador empíricamente apoyados no cuentan con el apoyo
está desnudo, y mantenerse firmes en discriminar de todos. Alguno de esos principios, como son el
las prácticas científicas de las pseudocientíficas» reconocimiento de que el tratamiento psicológico
(Fall, 1991, p. 79). Es un alegato duro pero que puede ser fiable y válidamente evaluado, que es
expresa claramente la importancia que tiene el posible especificar una población a la que vaya
método científico, concretamente la evaluación dirigido ese tratamiento, que sea posible «manua-
mediante pruebas científicas, para desarrollar una lizar» un tratamiento o que los métodos ade-
psicología clínica deseable, con probabilidad de cuados de análisis para dirimir la efectividad o
sobrevivir dentro de un mundo en el que, como eficacia son la asignación aleatoria de los gru-
dice también Fall, hay conceptos clave para so- pos experimentales o control, o bien, en el caso
brevivir como «excelencia», «rendición de cuen- de grupos pequeños, el uso de diseños experimen-
tas», «competencia», «calidad» y otros. Si tuvié- tales de caso único, están sujetos a controversia.
ramos que hacer un balance, los deseos de Fall no Eso es lo que discuten ahora los humanistas, y por
se han cumplido en su totalidad. No todos con- eso se han embarcado en la vertiginosa tarea de
sideran necesario unir la práctica clínica a la cien- hacer una ciencia humana, por contraposición a
cia. En un trabajo previo ya se exploraban algu- una ciencia natural. Las razones son diversas. Por
nas razones (Fernández-Hermida et al., 2003). ejemplo, Kazdin cree que los estudios derivados
Desde luego, algunos creen que el guión del mode diseños ECA pueden tener poca relevancia
delo de Boulder sigue suponiendo la constatación clínica (Goodheart, Kazdin y Sternberg, 2006,
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p. 170); otros piensan que esta metodología está tratamientos psicológicos con apoyo empírico en
especialmente diseñada para dejar fuera determi- los ámbitos público y privado de la psicología clí-
nados parámetros de la intervención, o estilos te- nica?, y 3) ¿se han establecido programas de for-
rapéuticos que no son fácilmente reducibles. Es- mación en el campo de la psicología clínica que
tos parámetros de la relación terapéutica que se entrenen a los futuros psicólogos clínicos en el
dejan fuera, los llamados factores comunes, serían contenido, metodología y práctica de los trata-
además los que producirían un efecto bien cono- mientos con apoyo empírico?
cido, y es que todas las formas de psicoterapia que La contestación a estas preguntas produce in-
se someten a investigación y que disponen de cier- satisfacción y no promueve el optimismo. En re-
ta estructura parecen tener un efecto, y que ese lación con las guías clínicas, no cabe duda de que
efecto es, en muchos casos, comparable a la inter- hay más de las que había. Como ya se apuntaba
vención farmacológica. Ante este panorama, ¿de en una publicación anterior (Fernández-Hermi-
qué sirve la investigación de la efectividad y efi- da et al., 2003), el impulso para que aparezcan
cacia de los tratamientos? Chambless dice que guías clínicas viene determinado por la necesidad
aunque el porcentaje de varianza que explican los de asignar racionalmente recursos económicos a
factores sea del 30 o del 5 por 100 (que también un ámbito de demanda infinita como el sanitario,
en esto hay controversia), ¿de qué serviría centrar y por razones deontológicas, ya que no se justifi-
el interés científico de la investigación en mejorar ca que a un paciente se le aplique un tratamiento
la relación terapéutica si ningún clínico hace lo que no esté basado en razones científicas, ajenas
contrario (nadie quiere empeorar la relación con a las preferencias ideológicas o incluso idiosincrá-
el paciente) ni parece posible desarrollar progra- ticas, del terapeuta. Sin embargo, un simple exa-
mas que de forma intencionada mejoren la rela- men de la manera en que se confeccionan esas
ción terapéutica? (Chambless, 2007). El problema guías deja ver algunas lagunas.
es lo que se hace con esa relación. Veamos lo que se ha venido publicando en los
Sea como sea, esta controversia entre los tra- últimos años en nuestro país. Desde el Ministerio
tamientos y los factores comunes no es una dis- de Sanidad, se han puesto a disposición de los
cusión sobre si se debe medir cómo funciona la profesionales ocho guías clínicas referidas a tras-
intervención psicológica, sino sobre lo que se debe tornos mentales, y otras tres más sobre cuidados
medir y cómo. Eso es lo que nos interesa hoy paliativos, insomnio en Atención Primaria y obe-
aquí. sidad infantil, en las que la intervención psicoló-
gica debería tener un papel relevante (GuiaSalud,
2011). Las guías han venido siendo ampliamente
4. EL IMPACTO Y REPERCUSIÓN recogidas en Infocop, una publicación del Conse-
DE LOS TRATAMIENTOS jo General de Colegios Oficiales de Psicólogos, y
EMPÍRICAMENTE APOYADOS se ha pedido la opinión a psicólogos expertos
para que las valoren.
La importancia de la evaluación empírica de No hay espacio, ni es el propósito, aquí para
los tratamientos tiene también una segunda acep- hacer un repaso, una por una, de todas las guías.
ción que está relacionada con la idea de impacto Solamente nos centraremos en dos, por la gran
o repercusión. ¿Cuál es la importancia de la eva- prevalencia de los trastornos que abordan. Em-
luación empírica de los tratamientos en este sen- pezaremos por la valoración inicial sobre la Guía
tido? Algunas de las preguntas podrían ser las de práctica clínica para el manejo de pacientes con
siguientes: 1) ¿se han generado guías clínicas para trastorno de ansiedad en Atención Primaria (Info-
los trastornos psicológicos en las que los trata- cop, 2009a). En esta evaluación, realizada por
mientos psicológicos con apoyo empírico sean un Antonio Cano Vindel, conocido experto en tras-
componente de relieve?; 2) ¿se están aplicando tornos de ansiedad, se empieza diciendo literal-
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mente: «Resulta encomiable el esfuerzo del Siste- en el primer lugar de los tratamientos. En el caso
ma Nacional de Salud (SNS) por generar estas concreto del tratamiento del trastorno de angus-
Guías de Práctica Clínica que resumen la investi- tia, los estudios que han combinado la exposición
gación para los profesionales que atienden nues- con tratamiento farmacológico no son más efec-
tra salud. Pero es una pena que en el grupo de tivos que los que han aplicado terapia cognitivo-
trabajo de esta guía que comentamos, formado conductual (TCC) únicamente. Pero no basta con
por trece personas, haya tan sólo una que es psique un tratamiento sea efectivo, eficiente y eficaz;
cóloga clínica, o que entre las sociedades científi- además de ello, debe causar el menor número po-
cas que han asesorado en la elaboración de la guía sible de tasas de abandono. Hoy en día sabemos
no haya ni una sola sociedad científica de psico- que en los casos de trastornos de angustia la far-
logía, cuando en este campo de los trastornos de macoterapia presenta tasas más elevadas de aban-
ansiedad los mejores resultados terapéuticos se dono que la TCC, ya sea por los efectos secunda-
están obteniendo con técnicas psicológicas». Mal rios negativos de los medicamentos o por las
empezamos. Y sigue diciendo que en la citada atribuciones respecto de cada tratamiento que
guía (1) no hay muchas revistas de psicología en realizan los pacientes». Pero no se quedan ahí las
las referencias; (2) no aparecen muchos términos cosas, ya que continúa diciendo: «Me gustaría sa-
psicológicos en la bibliografía; (3) no aparecen ber en qué tipo de estudios se han basado los au-
autores tan relevantes en la clínica de los trastor- tores de esta guía para recomendar en la tabla
nos de ansiedad como Salkovskis (uno de los au- “Técnicas psicológicas de aplicación en nuestro
tores de la Guía de práctica clínica para los tras- contexto de Atención Primaria para el trastorno
tornos de ansiedad del NICE, National Institute de angustia (TA)” lo siguiente: “Como técnicas
for Health and Clinical Excellence) o Clark; (4) psicológicas de posible aplicación en Atención
no se menciona a Chambless ni al Grupo de Tra- Primaria, para reducir la sintomatología ansiosa
bajo sobre Promoción y Diseminación de Trata- del trastorno de angustia, se recomiendan: técni-
mientos Psicológicos Eficaces (Task Force on cas de relajación, de exposición, de autocontrol,
Promotion and Dissemination of Psychological de entrenamiento en habilidades sociales, de au-
Procedures) de la APA, y (5) no se ha revisado la toinstrucciones, de entrenamiento en el manejo
base de datos de publicaciones científicas más im- de la ansiedad, de distracción cognitiva y deten-
portante de la psicología, PsycINFO. Todo esto ción del pensamiento, de resolución de proble-
no presagia que sea una guía que cuente con re- mas, de reestructuración cognitiva y de terapia
ferencias psicológicas sólidas. interpersonal”». ¿No podría interpretarse que
No es extraño, en este contexto, que la guía se esta confusión está motivada por el desinterés en
escore hacia los tratamientos farmacológicos. Así recoger este tipo de tratamientos? Sigo citando:
afirma Antonio Cano: «No estoy de acuerdo en «No hay evidencia científica para estas afirmacio-
aplicar un tratamiento farmacológico como pri- nes, ni la experiencia clínica, ni siquiera la razón,
mera opción con pacientes diagnosticados con el camina en ese sentido tampoco. Pensamos que se
trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno debería especificar a qué se refieren con técnicas
de angustia, pero si se diera el caso y no se pro- de autocontrol. Por otro lado, ¿de qué le sirve a
duce una mejoría después de 12 semanas de tra- una persona que sufre de trastorno de angustia
tamiento farmacológico, se debería recomendar un entrenamiento en habilidades sociales? No tie-
la aplicación de otro tipo de tratamiento de efica- ne ninguna lógica. La detención del pensamiento,
cia demostrada (i.e., la terapia cognitivo-conduc- aplicada por sí sola, tampoco ha sido demostrada
tual, y no directamente probar con otro fármaco como una técnica eficaz». Nuestro crítico además
tal y como recomienda la guía de práctica clínica), protesta contra la inclusión de terapias recomen-
ya que existen pruebas que sitúan, por su efecto dadas que carecen de cualquier evidencia cientí-
más duradero, a la terapia cognitivo-conductual fica en el tratamiento de los trastornos de ansie-
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dad que se abordan en esta guía clínica, tales posibles efectos adversos de la medicación, recha-
como las terapias psicodinámicas o el uso de hier- za el tratamiento farmacológico? Parece que los
bas medicinales. Esta última recomendación nos autores de la guía no nos dejan muy clara su re-
puede dar una pista para entender la poca impor- comendación a este respecto y, tal vez, en esta
tancia, y aquí retomo otra vez el hilo de la discu- confusión salgan beneficiados los tratamientos
sión, que tienen los tratamientos con apoyo em- farmacológicos frente a los psicológicos sin que
pírico en esta guía. existan razones objetivas para ello». Otra vez pa-
La segunda guía que vamos a analizar es la rece que los tratamientos farmacológicos han sa-
guía de práctica clínica sobre el manejo de la de- lido beneficiados con esta forma de constituir
presión mayor en el adulto (Infocop, 2009b). En la equipos de trabajo y de analizar y exponer la in-
evaluación realizada por el profesor de la Univer- formación.
sidad de Almería José Manuel García Montes, se Sobre esta misma guía, uno de sus revisores
aprecia una baja participación de psicólogos y de externos, Carmelo Vázquez, catedrático de Psico-
sociedades científicas en su confección. Nada nue- patología de la Universidad Complutense, dice:
vo con respecto a otras guías. En lo referente a la «Uno de mis empeños en los textos de la guía ha
forma en que se recogen los tratamientos psico- sido poner de manifiesto que las terapias psico-
lógicos, se dice que: «En general, según mi crite- lógicas (como la cognitiva y cognitivo-conduc-
rio, la función otorgada a los tratamientos psico- tual, fundamentalmente) han demostrado reite-
lógicos es bastante pobre. Así, por ejemplo, aun radamente ser al menos tan efectivas como las
cuando se recoge la conclusión del NICE según farmacológicas. Y, por cierto, uno de los sesgos
la cual la terapia cognitivo-conductual es tan efec- iniciales de la guía, sutil pero perverso, era expo-
tiva como los fármacos antidepresivos en la re- ner implícitamente que el tratamiento de elección
ducción de los síntomas al final del tratamiento y es el farmacológico, por defecto, y si el paciente
con un mantenimiento de los resultados superior no mejora, entonces se puede recurrir a terapias
al de los antidepresivos, no aparece expresamente psicológicas añadidas. Creo que esto se fue corri-
recogida una recomendación de aplicar dicha te- giendo en su redacción y al final mejoró sobre
rapia en cualquier tipo de depresión que tuviera borradores previos. Puede que desde el punto de
la suficiente entidad; sino que, por el contrario, se vista del funcionamiento real de los servicios de
dice que “la terapia cognitivo-conductual debería Atención Primaria en España, y en la práctica
ofrecerse a los pacientes con depresión modera- totalidad de los países, esta prelación de lo far-
da o grave que rechacen el tratamiento farmaco- macológico sobre lo psicológico sea así. Pero no
lógico o para quienes la evitación de efectos se- responde a evidencias científicas sino a situacio-
cundarios de los antidepresivos constituya una nes puramente profesionales: si hubiese equipos
prioridad clínica o expresen esa preferencia per- de psicología en Atención Primaria, no habría ra-
sonal” (p. 55). Por cierto que esta recomendación, zones para que éste fuese el protocolo por defec-
la sexta, se contradice en parte con la anterior, la to. Incluso hay datos, publicados en revistas de
quinta, según la cual “en la depresión moderada psiquiatría norteamericanas, por cierto, que de-
puede recomendarse un tratamiento farmacoló- muestran que la asistencia psicológica en Aten-
gico antidepresivo o bien una intervención psico- ción Primaria es a medio y largo plazo más eficaz
lógica adecuada” (p. 55). ¿Con qué nos quedamos en términos económicos que la puramente far-
entonces? ¿Es que la terapia cognitivo-conductual macológica» (Infocop, 2009c). Una reflexión muy
no es una “intervención psicológica adecuada”? acertada, a mi juicio. Y es que pone el dedo en la
Y si lo es, ¿qué debemos hacer en el caso de un llaga. Si las guías deben hacerse teniendo en cuen-
paciente con depresión moderada? ¿Le recomen- ta a quién van destinadas, es evidente que los tra-
damos ya de entrada la terapia cognitivo-conduc- tamientos psicológicos deberían erradicarse de
tual o sólo se la ofrecemos si, informado de los todas estas guías de Atención Primaria. Sería una
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forma más sincera de abordar el problema. No psicólogos en los dispositivos de Atención Prima-
parece razonable esperar que los médicos vayan ria, se postergan en las guías las terapias psicoló-
a responder con tratamientos psicológicos empí- gicas que los médicos no van a aplicar. Esa estra-
ricamente apoyados frente a los cuadros de ansie- tegia manda el mensaje de que no se ignoran, pero
dad y depresión que les lleguen a la consulta. Pa- que son menos relevantes que las técnicas farma-
rece difícil poner un punto final a esta comedia cológicas. Además, si las terapias psicológicas no
que consiste en fingir que los médicos de Atención son importantes en las guías, que son las que mar-
Primaria van a utilizar los tratamientos psicoló- can la excelencia terapéutica, ¿cuál podría ser la
gicos como herramienta terapéutica a pesar de razón para contratar psicólogos? Dicho de otra
que consumen más tiempo, no están formados forma, ¿qué pasaría si las guías excluyeran direc-
para entender los problemas mentales como pro- tamente las terapias psicológicas? Se podría decir,
blemas psicológicos y no tienen disposición de de acuerdo con múltiples estudios y guías de tra-
usarlos ya que hay una industria detrás que les tamiento, que se dejan fuera, de forma arbitraria,
ofrece una solución más acorde con su formación, terapias eficaces, y que la razón de que no se in-
posibilidades y perspectivas personales y profe- cluyan puede ser porque no hay nadie en Aten-
sionales. Es más, ¿no se sabe ya que una aproxima- ción Primaria que pueda aplicarlas. En conse-
ción de consulta individual psicológica en Aten- cuencia, se podría exigir que se contrate a quienes
ción Primaria es completamente inconveniente y las pueden aplicar. El hueco de la omisión sería
que hay que desarrollar modelos de intervención más claro y explícito. El caso, sin embargo, es que
con un enfoque menos centrado en el despacho y si se incluyen, parece que se aplican, pero, en rea-
más en la comunidad, más dirigido a los trastor- lidad no se utilizan, porque no hay quien las apli-
nos leves y moderados y menos centrado en los que realmente. De esa manera se justifica que no
graves? (Clark et al., 2009) El estilo de trabajo adquieran mayor relevancia. Pero cualquiera que
médico encaja mal con esas exigencias. Las guías lea las guías concluirá simplemente que, como se
son ciegas a esa realidad y dan la imagen distor- ha comentado antes, los tratamientos prioritarios
sionada de que se tiene en cuenta la evidencia son los farmacológicos. Luego si eso es así, ¿para
científica para aportar las soluciones cuando en qué psicólogos? Así se cierra el círculo.
realidad no son más que una forma de cubrir las La segunda pregunta que nos formulamos
apariencias de una realidad completamente incli- para valorar la importancia de los tratamientos
nada a la realpolitik de la farmacología. psicológicos con apoyo empírico es si éstos se es-
De todo lo dicho hasta ahora puede obtener- tán aplicando por parte de los psicólogos clínicos
se alguna conclusión: a) las terapias psicológicas tanto en el ámbito privado como en el público.
no impactan, no son importantes en las guías de ¿Cómo podemos responder a esto? Creo que hoy
práctica clínica. Los dos autores que las han cri- por hoy es imposible de una forma sistemática.
ticado inciden en el mismo defecto; b) las tera- No conozco ninguna fuente de información que
pias farmacológicas tienen una preeminencia que nos pueda suministrar ese tipo de información.
no se han ganado en el terreno científico, es decir, Desde una perspectiva global he de decir que
en los ensayos clínicos aleatorizados controlados, me intranquiliza lo que veo en Estados Unidos.
y c) las razones más claras para esta situación Debe ser difícil avanzar. Desde los trabajos de la
son la bajísima representación en los comités de Task Force de la American Psychological Asso-
redacción y la casi inexistencia de psicólogos en ciation (Chambless y Ollendick, 2001) a finales
Atención Primaria, destino esencial de estas guías, del siglo pasado ha pasado ya algún tiempo. Pues
tal y como señalaba el profesor Carmelo Vázquez. bien, Carol D. Goodheart, en su discurso presi-
Cabe señalar a este respecto que estamos ante un dencial más diez años después, es decir, en el 2010,
círculo vicioso, de clásica retroalimentación nega- vuelve a insistir en que dos de los seis elementos
tiva para las terapias psicológicas. Como no hay que pueden influir de forma decisiva en la mejora
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de la práctica profesional son el uso de la prácti- está haciendo. De ahí se puede obtener una idea
ca basada en las pruebas y que las intervenciones de los tratamientos psicológicos que se aplican en
sigan las guías de tratamiento, dado que éstas tra- algunos centros sanitarios de nuestro país. Esa vi-
ducen los mejores hallazgos científicos en prácti- sión es una impresión, y esos datos no pueden ser
ca clínica, aportan un marco para la toma de de- considerados nada más que anecdóticos, y, por
cisiones, ofrecen información sobre los puntos tanto, el alcance de lo que digo es meramente es-
críticos que permiten evaluar los tratamientos y peculativo. Pero, aun así, resulta muy preocupan-
desaniman las prácticas dañinas o inefectivas te que la percepción general que se obtiene es que
(Martin, 2010). los psicólogos continúan realizando su trabajo si-
En nuestro país, lo primero que hay que decir guiendo mayoritariamente su saber e intuición
es que si leemos lo que dice la Estrategia de Salud profesional, sin más control que el que viene de-
Mental, una fuente oficial del Ministerio de Sani- terminado por un creciente encorsetamiento bu-
dad que se editó en 2006, al respecto del uso de rocrático de su trabajo. En la mayoría de los casos
la guías de práctica clínica (GPC) en los Servi- resulta casi imposible establecer si existe algún
cios de Salud Mental de las distintas Comunida- tipo de protocolo de tratamiento estándar. Ade-
des Autónomas, la conclusión no es optimista. más, los rigores burocráticos (e.g. número de pri-
Textualmente, se afirma que: «Los protocolos de- meras consultas que se deben ver al día, número
finen el procedimiento adecuado para lograr la de pacientes que se ven al día, etc.) parecen tener
máxima continuidad y eficiencia en la atención, y preeminencia sobre las necesidades clínicas. Así,
las guías para la práctica clínica definen el conte- no es nada extraño que se pauten intervenciones
nido de la atención, lo que hay que hacer para psicológicas con una periodicidad claramente ab-
obtener el mejor resultado terapéutico en base a surda, por ejemplo, sesiones de media hora cada
la mejor información científica disponible. Con mes, en pleno proceso de intervención de un pro-
las guías de práctica clínica se pretende maximi- blema agudo, o que desde la sesión de primer con-
zar la efectividad y la equidad, con los protocolos tacto hasta el comienzo de la fase de evaluación
la eficiencia, y entre ambos, la calidad global de pasen dos meses.
la atención. Los resultados de una encuesta sobre De lo que sucede en el sector privado nada
implantación y utilización de GPC en las Comu- puede decirse porque por su propia naturaleza no
nidades Autónomas realizada en el marco del pro- es un mundo abierto al control y a la supervisión.
yecto “GuiaSalud” indican que la elaboración y La psicología privada vive enfrentándose a la ne-
utilización de GPC en salud mental y, sobre todo, cesidad de captar pacientes, pero ese condicionan-
en la atención socio-sanitaria, tienen un grado de te no supone necesariamente que su práctica esté
desarrollo mínimo» (Ministerio de Sanidad y más cerca de la excelencia. Desde una perspectiva
Consumo, 2007, p. 91). No he sido capaz de en- amable, podríamos establecer que para subsistir,
contrar la encuesta, por lo que hago uso de esta la actividad privada debe mantener un continuo
referencia indirecta. compromiso entre la excelencia terapéutica y la
Esta impresión de que existe una baja implan- rentabilidad que haga deontológica y económica-
tación de las guías clínicas es coincidente con la mente viable la práctica profesional.
que se obtiene por el conocimiento directo del Creo que no es posible argumentar que por
funcionamiento de los servicios públicos. Por mi tener la necesidad de captar pacientes deben ne-
actividad investigadora, estoy estos últimos años cesariamente seguir los protocolos más efectivos
en contacto con servicios públicos y privados de y eficientes, porque no es verdad. Sabemos que
atención a drogodependientes. El trabajo investi- existe un público para todo, y la clave del éxito a
gador sobre la efectividad de los tratamientos re- veces es encontrar lo que necesita un segmento de
quiere normalmente comparar los resultados del ese público que no tiene las necesidades satisfe-
programa que se quiere comprobar con lo que se chas. A eso me refería previamente cuando decía
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que la psicología avanzaba desde una práctica so- mes resistencias que parece que no se pueden ven-
cial hacia una práctica científica. Basta ver la cer en el sistema público, así que imaginemos lo
oferta tan extensa de tratamientos que se ofrecen que pasaría si se exige la extensión de este mode-
desde el ámbito privado, algunos de ellos clara- lo de control al sector privado.
mente proscritos de cualquier guía clínica seria, Por supuesto, la idea general parece ser que,
para tener una ligera noción de lo que está pasan- en cada despacho, el psicólogo clínico es el rey, y,
do. Como se decía en nuestro artículo antes cita- en consecuencia, nadie discute el enfoque con el
do, y en este aspecto da igual hablar de sector que aborda el problema, todo ello en aras a man-
público o privado: «Las razones para tal diversi- tener la libertad del clínico a la hora de enfocar
dad terapéutica son de diversa índole y profun- la solución del problema del paciente. Hay algu-
didad... el desarrollo de ese bosque terapéutico se nas razones para esta situación. Sobre este tema,
produce en la tierra abonada de una sociedad oc- ya decíamos que «hay una tradición firmemente
cidental crecientemente rica y urbana, que de- consolidada de dar preeminencia a la obser-
manda servicios terapéuticos profesionales que vación y al juicio clínico frente al conocimiento
alivien los efectos que las transformaciones eco- surgido del método científico (Elliot y Morrow-
nómicas y sociales han tenido en la vida de las Bradley, 1994). Para Garb los clínicos no prestan
personas y en sus apoyos sociales tradicionales, atención a la investigación empírica cuando los
como la comunidad y la familia. Dentro de ese descubrimientos contradicen su propia experien-
contexto, los patrocinadores de escuelas psicote- cia clínica. Esta tendencia es tan marcada, que
rapéuticas han venido de múltiples sitios (medici- estos profesionales están poco habituados a ejer-
na, trabajadores sociales, psicólogos, clérigos) sin cer una disciplina metodológica sobre sus pro-
que haya existido más ley que la de hacerse un pias observaciones, por lo que no es infrecuente
hueco en la oferta de soluciones» (Orlinsky, 1989). que cometan errores cuando intentan aprender
Sin embargo, de forma paralela, hay un creciente de sus propias experiencias (Garb, 1998, 2000).
interés en desarrollar una profesión psicoterapéu- Además, habría otros dos motivos para esta re-
tica que ha empezado por conformar complejos sistencia. No es tarea fácil aprender un gran nú-
y, generalmente, costosos procedimientos de for- mero de intervenciones diferentes, muchas veces
mación y acreditación en cada escuela teórica. basadas en supuestos distintos, para las diversas
Esta combinación de actividad profesional con patologías, lo que contrasta con la situación ac-
múltiples orígenes ligados a la práctica junto con tual en la que un mismo enfoque es utilizado una
un creciente coste en formación y acreditación y otra vez sin que existan variaciones que pue-
dibuja un cuadro que explica la resistencia de los dan considerarse sustanciales. Otro motivo ven-
clínicos a un enfoque psicoterapéutico unificado, dría determinado por la preservación de la au-
apoyado en las pruebas empíricas y, por tanto, toestima y la reducción de la disonancia en el
flexible a lo que va indicando la investigación» propio clínico. Puede ser duro tomar conciencia
(Fernández-Hermida et al., 2003, p. 20). de que se ha estado haciendo algo cuya utilidad
Sean cuales sean las razones, la falta de un real ha sido puesta en tela de juicio, por lo que
sistema de control es hoy por hoy un gran hándi- una manera simple de eludir el problema consis-
cap para conocer la actividad clínica, bien sea pú- te en desvalorizar la comprobación empírica de
blica o privada. Es muy posible que sea absurdo la eficacia de la terapia». Este asunto, el de la
exigir unos estándares de calidad a la intervención libertad del psicólogo clínico para definir su ac-
terapéutica sin que se acepte que hay que tener tuación al margen de imposiciones, es el centro
algún sistema para verificar esos estándares de de las preocupaciones de algunas asociaciones
calidad. Por ejemplo, una historia clínica norma- del sector (ANPIR, 2005). No es extraño. Pero
lizada que sea un testigo adecuado de lo que se no se orienta esa preocupación en el sentido que
hace, cuándo se hace y por qué se hace. Hay enor- estamos ahora discutiendo. Aunque, en términos
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generales, la batalla está bastante ganada, no es Esto último cubre sólo una pequeña parte de la
aún imposible encontrar que, en algunos servi- posible varianza que podamos encontrar en los
cios y territorios de este país, la intervención del profesionales licenciados (aún no hay graduados),
psicólogo está condicionada a la petición del mé- debido a la extrema heterogeneidad en la que nos
dico, con lo que esto supone de reducción de au- movemos de acuerdo con lo que establece la nor-
tonomía. Estaríamos en esto aún oyendo el eco mativa legal que comentamos antes.
de situaciones pasadas cuando las funciones de En el plan de formación de la especialidad,
los psicólogos todavía estaban circunscritas prio- que puede obtenerse en: http://www.msc.es/profe-
ritariamente al psicodiagnóstico. Como ya he di- sionales/formacion/docs/Psicologia_C.pdf, se es-
cho, se ha avanzado, pero aún hay problemas, y tablece claramente entre los objetivos generales
eso justifica la atención que prestan las asocia- de la formación:
ciones de psicología clínica a esta cuestión. Pero
que no se hable sobre la forma en la que los psi- «Capacitar a los psicólogos clínicos en for-
cólogos clínicos abordan la práctica profesional mación para el desempeño de las tareas propias
no resta ni un ápice a la gravedad de lo que pro- de evaluación, diagnóstico, intervención y trata-
bablemente esté pasando en el sector de la asis- mientos psicológicos, de la manera más eficaz y
tencia en psicología clínica, sea público o priva- eficiente posible, atendiendo a los máximos es-
do, a tenor de las observaciones anecdóticas que tándares de calidad científica disponibles en cada
momento».
hemos comentado más arriba. En este asunto
cabe decir que por mucho que hagamos para ela-
borar guías clínicas o aumentar la formación de Y entre los objetivos específicos, «durante su
los psicólogos, es necesario que, de manera con- período de formación, el psicólogo clínico debe
junta, se establezcan métodos de control de cali- adquirir, según los principios basados en la mejor
dad. Se podría empezar por el sector público y evidencia científica disponible en cada momento,
concertado. Es una propuesta. los conocimientos, actitudes, habilidades y com-
La última pregunta sobre la importancia de petencias necesarios para utilizar de forma eficaz
la repercusión de los tratamientos empíricamente y eficiente las técnicas y procedimientos de inter-
apoyados interrogaba sobre su presencia en los vención contrastados y adecuados a la problemá-
planes de formación de los psicólogos. Hoy en día tica que presente un paciente individual, o un
los psicólogos que pueden aplicar este tipo de tra- grupo, y teniendo en cuenta los factores indivi-
tamientos son los que tienen la especialidad de duales y sociodemográficos específicos».
psicología clínica y aquellos licenciados en psico- Todo ello dentro de un programa de forma-
logía o graduados en el ámbito de la psicología, ción que, en lo que se refiere a la psicoterapia y el
que cumplen una serie de condiciones estableci- tratamiento psicológico, debe cubrir los dos tópi-
das por la ley1. Teniendo en cuenta estas limita- cos siguientes, entre otros más generales:
ciones, lo que tiene sentido es analizar el plan de
formación de los especialistas en psicología clí- — Eficacia terapéutica y análisis de la eficacia
nica, que puede obtenerse en el Ministerio de diferencial de las terapias psicológicas.
Sanidad, y a continuación hacer una somera va- — La eficacia de los tratamientos psicológi-
loración de los programas de los másteres de psi- cos, los tratamientos farmacológicos y los
cología clínica que hay funcionando en España. tratamientos combinados.
1
Con fecha 4 de octubre de 2011 se ha publicado la Ley de un máster oficial con directrices propias. Aún no se cono-
33/2011 General de Salud Pública, que en su disposición adi- cen esas directrices, por lo que nada se puede decir sobre los
cional séptima crea la profesión de Psicólogo General Sani- contenidos de esa formación.
tario y estipula que el acceso a esa profesión se hará a través
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Está muy bien. De forma sistemática, el pro- debe hacer pensar que esos contenidos relaciona-
grama se refiere a las intervenciones psicológicas, dos con tratamientos efectivos, eficaces y eficien-
no tanto por escuelas, salvo alguna aislada men- tes han sido enseñados y exigidos por tutores que
ción a los tratamientos cognitivo-conductuales, no los practican?
cuanto por su efectividad o eficacia. Así, cuando Nadie parece haber investigado cómo se están
se habla de lo que debe hacer el residente dentro formando de forma efectiva los especialistas, si
del programa de atención a la salud mental co- las condiciones reales y concretas en las que se
munitaria, ambulatoria y de soporte a Atención desenvuelve su formación son equiparables a las
Primaria, se especifica que los objetivos son: de otros especialistas y si los resultados que se
obtienen están acordes con lo que se esperaba y
— Conocer, aplicar y valorar la eficacia de con lo que, según el estado del arte de nuestra
programas de psicoterapia y procedimien- ciencia y profesión, sería esperable. Si no pode-
tos de intervención y tratamiento psicoló- mos contestar esto con seguridad, es difícil saber
gicos, en los niveles individual, familiar y si lo que está en el papel del plan de formación
de grupo. ha pasado realmente al especialista en ciernes.
— Adquirir conocimientos, habilidades y ex- Sin embargo, en relación con la formación de
periencia en el manejo clínico y seguimien- especialistas, sí hay algo que debemos decir, y tiene
to de casos con trastornos crónicos. que ver con la figura del tutor. Salvo rarísimas ex-
— Conocer y, en su caso, aplicar las guías cepciones, la investigación psicológica en este país
clínicas nacionales e internacionales para reside en las universidades. Todos los que estamos
el abordaje de los trastornos mentales y en los consejos de dirección de revistas de psicolo-
del comportamiento. gía sabemos que esto es así. Apenas llegan origi-
nales producidos por psicólogos profesionales.
Como se puede ver, en este caso los tratamien- Como todos sabemos, en psicología no hay co-
tos psicológicos que tienen apoyo empírico y las nexión entre el mundo académico y el profesional,
guías de tratamiento que conducen la actividad así que es bastante frecuente que muchos catedrá-
del clínico constituyen una parte central del pro- ticos y titulares de asignaturas clínicas hagan in-
grama de formación. vestigación mediante convenios con centros, o
Sin embargo, tal excelente programa de for- acuerdos con psicólogos profesionales, pero es se-
mación adolece, a mi juicio, de un gravísimo pro- guro que casi ninguno, por no decir ninguno, figu-
blema. No tiene un sistema de control eficaz de ra como tutor PIR. Por otra parte, salvo rara ex-
que esos contenidos son enseñados, utilizados y cepción (¡algunas existen y son muy notables!), los
aprendidos. Digo esto a pesar de que existe un tutores son psicólogos profesionales a los que la
Libro del Residente que pretende ser un registro investigación no les proporciona apenas ventaja
individualizado de la realización del plan de for- comparativa alguna en su carrera profesional, y
mación, aunque me temo que su impacto va a ser por tanto no hacen investigación, no tienen presión
más administrativo que formativo, sin que se prepara estar al día y se forman por medio de métodos
vean otros sistemas de control para reforzar la poco exigentes intrainstitucionales, con una fun-
supervisión. En este sentido, cabe suponer que los ción que yo diría que, en muchos casos, es más
psicólogos internos residentes (PIR) que se distri- ritualista que real. Si queremos mejorar la forma-
buyen por los dispositivos de Salud Mental del ción PIR, es necesario que la figura del tutor fuera
país acaban empapados de la forma de pensar más sensible al desarrollo e innovación profesiona-
y actuar que perciben en las redes de salud men- les. Creo que estaría bien que se exigieran unos
tal en las que tienen que hacer su aprendizaje. Si requisitos mínimos para ser tutor, tales como ser
esto es cierto, y si la implantación de las guías doctor y tener un número mínimo de publicaciones
clínicas es escasa, entonces ¿qué es lo que nos de cierta calidad. Una medida de este tipo podría
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mejorar las posibilidades de que los contenidos del 5. CONCLUSIONES

plan de formación pudieran ser algo más que un
mero acto administrativo en el Libro del Residen- La relevancia de los tratamientos psicológicos
te, y tuvieran un firme respaldo en la realidad. empíricamente apoyados aún no está exenta de
Si es difícil juzgar lo que sucede en el campo controversia aunque se reduce el número de los
de la formación de los especialistas, la tarea es que se sitúan en la franca resistencia. Sin embar-
casi imposible si tenemos que emitir un juicio so- go, su impacto en las guías de tratamiento o en el
bre lo que sucede en el amplio y vasto mundo de ejercicio profesional parece aún reducido o esca-
la formación a través de másteres universitarios. so. La importancia de los tratamientos empírica-
Si buscamos másteres universitarios en la web mente apoyados en la formación de los psicólogos
del Ministerio de Educación y Ciencia que cuen- es altamente discutible. No resulta evidente que
ten en su título con la expresión psicología clínica esta materia haya ganado espacio de forma defi-
y o psicología de la salud, pueden encontrarse 11. nitiva en la psicología clínica que se enseña, aun-
Esto es evidentemente una restricción en la bús- que hay signos alentadores, tal y como se ha po-
queda, pero es muy posible que los resultados dido comprobar con el programa formativo de la
sean representativos del resto. De ésos, si se ana- especialidad.
lizan los programas, pueden encontrarse los dos El conjunto de reflexiones que hemos hecho
siguientes grupos: sobre la importancia del impacto que los trata-
mientos apoyados empíricamente han tenido en
1. Se informa explícitamente de que se apor- la práctica clínica general, y en la actividad y la
tará conocimiento de los diversos enfo- formación de los psicólogos clínicos, nos lleva a
ques terapéuticos, sin que se incluya en los una pregunta. ¿Cuánto tiempo podremos vivir
objetivos ni en la descripción de la asig- con la inocencia de creer que podemos predicar
natura alguna expresión que haga refe- que la psicología clínica es una práctica científica
rencia a tratamientos con apoyo empírico y a la vez constatar una y otra vez que la impor-
o a mejorar el conocimiento de las guías tancia de esa aseveración no se traduce en cam-
de tratamiento. bios radicales sobre las prácticas de intervención
2. Se aporta conocimiento principalmente sanitaria, sobre la forma de trabajo de los psicó-
de un enfoque terapéutico (fundamental- logos clínicos y sobre la formación de los futuros
mente terapia cognitivo-conductual), sin profesionales?
que se incluya en la descripción de la asig- La situación actual nos sugiere dos posibles
natura alguna expresión que haga refe- conclusiones. Podemos concluir, en primer lugar,
rencia a tratamientos con apoyo empírico como hacen algunos, que la metodología de aná-
o a mejorar el conocimiento de las guías lisis actual hace imposible determinar la eficacia
de tratamiento. de un tratamiento psicológico, que todo este apa-
rataje metodológico está ligado a ciencias natura-
Como puede verse, el impacto de la investiga- les ajenas a la nuestra y que, por tanto, todo lo
ción sobre eficacia de los tratamientos y de las que se escribe o afirma sobre este asunto carece
guías clínicas, como las del NICE, para no citar de toda lógica psicológica y que ésa es la princi-
otras, es muy posible que sea detectable en un pal razón por la que todo este movimiento sobre
nivel de análisis más bajo que el de programa (e.g. los tratamientos empíricamente apoyados carece
en el desarrollo de las asignaturas ligadas al tra- de verdadera implantación en el ámbito aplica-
tamiento), pero no podemos estar contentos en do. Admitámoslo, hay una confusión terrible. De
cómo se refleja la importancia de los tratamientos mano, para los detractores del movimiento de los
con apoyo empírico en los objetivos y programas tratamientos basados en las pruebas empíricas,
de los másteres. los psicólogos clínicos tienen que actuar en un
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contexto que es refractario a los diagnósticos de- terapéutica o le decimos al cliente que lo que va
purados de los grupos experimentales (con con- a hacer no vale para nada. Aunque ni siquiera
diciones ideales para poder interpretar mejor los esto último se puede defender con toda certeza.
efectos), a las prácticas terapéuticas manualiza- En un reciente estudio se ha podido demostrar
das, a la idea simplista de que lo que importa es que el placebo tiene efectos positivos, a pesar de
lo que hacemos y no tanto quién lo hace o dónde que se advierta de su naturaleza a quien lo recibe
se hace (importa conocer la fidelidad al trata- (Kaptchuk et al., 2010).
miento más que saber cuál es su significado para Resulta especialmente ingenuo hacer inventa-
el cliente), o a los criterios de mejoría simplistas rios de pruebas clínicas aleatorizadas o metaaná-
basados en unos pocos indicadores. ¿No nos dice lisis que parecen decirnos cosas contrapuestas
la literatura que casi todos los tratamientos psi- sobre la naturaleza de los tratamientos efectivos
cológicos son eficaces, cuando se someten a eva- en patologías seleccionadas para pruebas experi-
luación? En la depresión, concretamente, da igual mentales. Creo que debemos pensar adónde nos
la terapia cognitivo-conductual, un tratamiento conduce todo este despliegue de medios técnicos
de apoyo no directivo, el mucho más directivo tra- que sirve para casi todo lo que quiera el que lo
tamiento de activación conductual, el tratamiento utiliza.
psicodinámico, la psicoterapia interpersonal o el Sin embargo, por el contrario, no es posible
entrenamiento en habilidades sociales —sic— volver a la situación previa a la emergencia de este
(Cuijpers, Van Straten, Andersson y Van Oppen, movimiento para la evaluación de los tratamien-
2008). ¿No es este resultado muy chocante, si que- tos. ¿Quién estaría dispuesto a financiar los trata-
remos tener un sistema que nos sirva para discer- mientos psicológicos frente a unos tratamientos
nir entre supuestos teóricos, técnicas, estrategias farmacológicos para los trastornos mentales, no
de tratamiento, procedimientos de evaluación o menos sumidos también en una terrible confusión
cualquier otro aspecto de una ciencia del compor- pero con una industria e intereses en perfecta dis-
tamiento? Y la solución no creo que esté en los posición de batalla?
factores comunes. Aunque se hable de factores La otra posible conclusión es que no importa
comunes para explicar los resultados, entre los lo que avancemos en la efectividad de los trata-
que destacamos la relación terapéutica, ¿qué po- mientos psicológicos, pues nunca serán dominan-
demos decir de la efectividad de una técnica tera- tes en un contexto clínico en el que el modelo
péutica como la terapia de sesgo cognitivo (Wiers, predominante, y las técnicas que produce, esta-
Eberl, Rinck, Becker y Lindenmeyer, 2011) que rán siempre por encima de las pruebas y la inves-
se hace frente a un ordenador, y sin terapeuta a tigación. Aquí, las preguntas que deben hacerse
la vista?, o de los resultados a doce meses en el son si, en el sistema público, los psicólogos tienen
tratamiento de un trastorno comórbido de abuso alguna posibilidad de aplicar tratamientos psico-
de sustancias y depresión, que son idénticos para lógicos, que tengan mínimamente ese nombre,
la terapia cognitivo-conductual en vivo, llevada a dada la presión del sistema para aplicar trata-
cabo por un terapeuta, que los que se obtienen a mientos farmacológicos y evaluar los resultados
través de un programa de ordenador (Kay-Lam- de acuerdo con modelos médicos y no psicológi-
bkin, Baker, Lewin y Carr, 2009). cos. No nos engañemos, los psicólogos clínicos
Tal parece que se nos escapa algo en los estu- son actores secundarios y no parece que puedan
dios en los que evaluamos la efectividad de los adquirir otro papel. Como ya he dicho anterior-
tratamientos psicológicos. No parece relevante lo mente, la presión asistencial, la forma en que se
que se hace, la teoría según la cual se hace, ni estructura la asistencia, los mecanismos de eva-
tampoco la relación del terapeuta con el cliente. luación de ésta, su condición minoritaria en los
Claro, todo dentro de ciertos límites. Nadie espe- servicios, todo está conspirando para que les re-
ra resultados si buscamos tener una mala relación sulte muy difícil adquirir relevancia en la asis-
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tencia. Lo peor, sin embargo, es que, en muchos Estamos ante el fin de la inocente creencia de
casos, parecen estar ajenos (alienados) a esta si- que los psicólogos clínicos nos sentimos cómodos
tuación y se conforman con una situación laboral dentro del gran carril de la ciencia y que los trata-
personal que puede ser considerada privilegiada, mientos basados en la evidencia son una realidad
dado el contexto laboral en el que nos encontra- en la psicología clínica actual. Tenemos que esfor-
mos, con un exceso de oferta y una reducidísima zarnos por generar una metodología y una ciencia
demanda de psicólogos por parte del sistema pú- psicológica que nos permitan avanzar y progresar,
blico. dejando a un lado el conocimiento falso o irrele-
En el sector privado, la precariedad y la baja vante, y quedándonos con el que es cierto y nos
exigencia profesional no auguran nada bueno. permite construir una ciencia del comportamien-
No hay en nuestro país, ni en el sector público to. La desigual importancia de la evaluación de
ni en el privado, nada que exija la formación y los tratamientos psicológicos para la ciencia psi-
la actualización. Sin embargo, el sector priva- cológica, tal y como hemos mostrado, apunta di-
do permite que se cree un nicho profesional de rectamente a la necesidad tanto de replantearnos
psicólogos clínicos que puedan satisfacer la de- nuestro modo de hacer ciencia como de llevar y
manda de tratamientos psicológicos bien elabo- aplicar el conocimiento en la práctica clínica.
rados y aplicados. Aunque, dado el zeitgeist de No hay razón alguna para sentirnos cómodos.
nuestra época y el liderazgo del sector público Es de esperar que si desarrollamos una psicología
en la prestación de servicios, no creo que ese pe- basada en firmes presupuestos científicos, aún no
queño sector pueda generar un modelo domi- sea tarde para consolidar una profesión cuyo ho-
nante. rizonte no está, ni mucho menos, despejado.
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La invención de los trastornos psicológicos
y sus implicaciones para la validación
de tratamientos
2
MARINO PÉREZ ÁLVAREZ
1. INTRODUCCIÓN 2. SENTIDO CRÍTICO DE INVENCIÓN
Probablemente, las dos cuestiones más im- El sentido crítico de invención se refiere prin-
portantes que en los últimos tiempos se ciernen cipalmente al procedimiento de la industria y el
sobre los trastornos psicológicos, psiquiátricos o marketing farmacéutico por medio del cual han
mentales tienen que ver con su naturaleza y con convertido problemas de la vida en trastornos
la eficacia de los tratamientos. Respecto a la na- mentales como si fueran unas enfermedades más
turaleza, la cuestión se plantea en si los trastor- cualesquiera. El ejemplo paradigmático es la con-
nos psicológicos son entidades naturales, ahí da- versión de la timidez en la fobia o ansiedad social,
das, como se supone que lo son las enfermedades descaradamente, para comercializar un prepara-
propiamente médicas, o si son entidades interac- do (Paxil, Serosat) (véase Lane, 2010). Por así
tivas, prácticas, susceptibles de ser conformadas decir, se ha preparado un trastorno como nicho
por las propias prácticas clínicas, sociales y cul- comercial para colocar un preparado farmacéu-
turales. Esta cuestión tiene su punto crítico en la tico. El trastorno de pánico es otro ejemplo nota-
noción de invención aplicada a los trastornos psi- ble, en este caso, entresacando ciertos síntomas
cológicos. Por su parte, la cuestión de la eficacia de la ansiedad de mayor componente psicosomá-
de los tratamientos se plantea en relación con el tico y más sensible a la medicación (Xanax, Tran-
movimiento de los tratamientos empíricamente kimacín). De hecho, la ansiedad se ha repartido
apoyados, si su lógica y hallazgos son la última en el DSM-IV-TR en más de una docena de tras-
palabra y frontera de las terapias psicológicas. tornos: crisis de angustia (ataque de pánico), ago-
Con su validación, ¿se ha llegado al «fin de la rafobia, trastorno de angustia sin agorafobia,
historia» de los tratamientos psicológicos? El agorafobia sin trastorno de angustia, fobia espe-
movimiento de los tratamientos empíricamente cífica, fobia social (ansiedad social), trastorno
apoyados no es o no debe ser indiferente a la obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés pos-
cuestión de la naturaleza de los trastornos, si son traumático, trastorno por estrés agudo, trastorno
entidades naturales o interactivas. La noción de de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad
invención concentra esta cuestión, según se utili- debido a enfermedad médica, trastorno de ansie-
za en el libro La invención de los trastornos men- dad inducido por sustancias y trastorno de ansie-
tales (González Pardo y Pérez Álvarez, 2008). La dad no especificado (Asociación Americana de
noción de invención tiene aquí un doble sentido: Psiquiatría, 2002).
como crítica y como tesis ontológica. Ambos La depresión, aunque registrada desde finales
sentidos conciernen a la validación de los trata- del siglo XIX, no ha alcanzado cotas epidémicas
mientos psicológicos. hasta finales del siglo XX, a partir de 1987, el año
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de la promulgación del DSM-III-R y del lanza- ellas, las entidades interactivas son influenciables
miento del Prozac. La explosión de la depresión por las maneras en que se conciban, interpreten
ha dado lugar también a una variedad de trastor- y se trate con ellas. Así, por más que se piense
nos, siete o más según que el recuento sea más del agua que es una bendición y se bendiga, no
o menos exhaustivo. Así, hay: episodio depresivo por eso se convierte en agua bendita. Por más
mayor, episodio maníaco, episodio mixto, episodio que a un caballo se le llame «burro», no le afec-
hipomaníaco, trastorno depresivo mayor, trastor- ta como para sentirse y comportarse como un
no distímico y trastorno depresivo no especificado «burro». Pero si a un niño o a cualquiera se le
(Asociación Americana de Psiquiatría, 2002). llama «burro», puede cambiar su manera de ser
Aparte estaría la última gran manía de la inven- y el concepto de sí mismo, por ejemplo, adop-
ción de trastornos, ya propagada social y clínica- tando el papel asignado o reaccionando contra
mente, como es el éxito internacional del trastorno él. Algo parecido ocurre si se dice que es inquie-
bipolar, a su vez: I, II, ciclotímico y no especifica- to, revoltoso, «hiperactivo», que tanto como des-
do (Healy, 2006). cribir su forma de ser la conforma e inculca de
La cuestión es: ¿son todos estos trastornos en- alguna manera. Las concepciones culturales y lo
tidades naturales, ahí dadas en el mundo? ¿Este que uno piensa acerca del azúcar en sangre, de
sistema de clasificación diagnóstico y estadístico la insulina y de lo que supone ser «diabético» no
describe la realidad o acaso tanto o más la pres- le convierten a uno en diabético, pero las con-
cribe? ¿Hay que diseñar y validar tratamientos cepciones culturales y lo que uno piensa de la
específicos para cada uno de ellos? ¿Por qué los tristeza y miserias de la vida pueden convertirse
tratamientos, empezando por la medicación para en «depresión», que es lo que ha ocurrido en
la que algunos trastornos fueron inventados ad tiempos del Prozac. La timidez concebida como
hoc, no respetan los diagnósticos? defecto y problema a solucionar en vez de como
Esto lleva la noción de invención al «punto característica de personalidad se ha convertido
crítico» acerca de la naturaleza de los trastornos. en «ansiedad social», y ha dejado de ser un esti-
Lo anterior no quiere decir que los trastornos no lo e incluso una estrategia interactiva para ser
sean hechos reales, lo que se plantea es cómo son todo un problema psicológico tratable con me-
hechos reales, cómo llegan a ser los fenómenos dicación y también con terapia psicológica. La
experienciales, cognitivos y comportamentales misma psicosis no estaría exenta de estas inte-
que son. racciones debidas a la cultura, las prácticas so-
ciales, las concepciones clínicas, los tratamientos
o sistemas de ayuda y, en fin, las propias inter-
2.1. Sentido ontológico de invención pretaciones y formas de vivir las crisis personales
y experiencias anómalas, lo que seguramente ex-
Aquí entra la invención como tesis ontológica, plica el distinto pronóstico de la esquizofrenia
acerca de qué tipo de cosa son los trastornos psi- según se dé en un país en desarrollo (con mejor
cológicos, psiquiátricos o mentales. La tesis es que pronóstico) o en uno de desarrollo avanzado (con
los trastornos psicológicos, más que supuestas en- mayor tendencia a la cronificación o, por así de-
tidades o tipos naturales con que se presentan, cir, con una esquizofrenia más desarrollada)
son entidades interactivas o tipos prácticos, en (González Pardo y Pérez Álvarez, 2008).
función del trato, tratamiento, concepción e in- La cultura a través de la conducta de los indi-
terpretación que se tenga de ellos, o de los pro- viduos puede modular la propia estructura y fun-
blemas de la vida de que derivan, en los contextos cionamiento neuronal, gracias a la plasticidad
clínicos y sociales. cerebral. Así, aun las condiciones neurobiológicas
Mientras que las entidades naturales son in- son susceptibles de ser influidas por la cultura y
diferentes a las interpretaciones que se tengan de la conducta. Y es que el cerebro es tanto o más
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La invención de los trastornos psicológicos y sus implicaciones para la validación de tratamientos / 39
variable dependiente que variable independiente para llegar aquí pero criticables como destino de
o supuesta causa de los trastornos, como se argu- la psicología clínica, a saber: una es la adopción
menta en el libro El mito del cerebro creador. del modelo médico de terapia psicológica, y otra,
Cuerpo, conducta y cultura (Pérez Álvarez, 2011a). la medición de la eficacia más por la reducción de
Tendríamos que hablar aquí de un posible bucle síntomas en analogía con la medicación (ansiolí-
neuropsicológico en función del cual circunstan- tica, antidepresiva, antipsicótica) que por logros
cias de la vida y comportamientos motivados por positivos y fortalecimiento de la persona, etc.
ellas pueden modificar el cerebro, que a su vez pre- El modelo médico de la terapia psicológica
dispone al comportamiento que mantiene tales se reconoce o reconocería, si se quiere ver así,
circunstancias. Pero la cuestión está en que tanto sobre todo, en la terapia cognitivo-conductual,
la causa como el remedio son cosa del comporta- prototípicamente el modelo cognitivo de Beck.
miento, la única manera de salir del bucle, mejor Si se consideran estos cuatro aspectos: la ex-
en todo caso que la sedación farmacológica. plicación, el mecanismo patógeno, las técnicas
Sabido esto: a) que los trastornos son entida- y el criterio de eficacia, se vería que la terapia
des interactivas en vez de entidades naturales y cognitiva se corresponde punto por punto con el
b) que hasta el mismo cerebro es más variable modelo médico, para el caso el modelo psiquiá-
dependiente que independiente, ¿qué hacer? trico psicofarmacológico. Allí donde el modelo
psicofarmacológico habla de estructuras cere-
brales, el cognitivo habla de estructuras cogni-
3. ¿QUÉ HACER SI LOS TRASTORNOS tivas; allí donde el modelo psicofarmacológico
SON INTERACTIVOS Y EL CEREBRO habla de «averías internas», típicamente «des-
ES PLÁSTICO? equilibrios neuroquímicos» y «circuitos defec-
tuosos», el cognitivo habla de «esquemas de-
La cuestión no está, seguramente, en confor- presógenos», «esquemas del pánico», etc.; allí
marse con ir validando tratamientos psicoló- donde el modelo psicofarmacológico habla de
gicos al hilo de la invención de trastornos por medicación supuestamente específica (ansiolíti-
parte de la industria farmacéutica o de las ins- cos, antidepresivos, antipsicóticos), el cognitivo
tancias que tengan poder para hacerlo. Mientras habla de técnicas igualmente específicas (rees-
la situación se mantenga, será todavía necesario tructuración cognitiva para esto y lo otro), y, en
responder y seguir ofreciendo tratamientos com- fin, allí donde el modelo psicofarmacológico ha-
petentes y competitivos con respecto a la medi- bla de eficacia, consistente en reducción de sín-
cación. Pero lo que cabe esperar de los trata- tomas, el cognitivo habla también de eficacia,
mientos psicológicos es más que medirse con la consistente en reducción de síntomas en una se-
medicación. El camino recorrido por el movi- rie de escalas (Beck, Hamilton, etc.), a menudo
miento de los tratamientos eficaces no ha podido las mismas de la medicación por mor de la com-
ser otro que medirse con la medicación, porque paración. Supuesto que la adopción del modelo
si no sería como estar fuera del mapa. Pero, médico como identificación de las terapias psi-
como se dice en el último capítulo de la Guía de cológicas no sea la aspiración última ni tampoco
tratamientos psicológicos eficaces III (Pérez Ál- inevitable, ¿qué hacer?
varez et al., 2003), la tarea futura de los trata- ¿Qué hacer frente a la mimetización del mo-
mientos psicológicos no debería consistir en una delo médico? Frente al modelo médico se propon-
mimetización del modelo médico. drían dos cosas: a) una crítica de la medicaliza-
El inexcusable y encomiable camino recorrido ción de los problemas de la vida y de la propia
por el movimiento de los tratamientos empírica- psicología tocante al modelo médico de terapia
mente apoyados puede, con todo, acarrear dos psicológica y b) una alternativa funcional-con-
consecuencias problemáticas, quizá inevitables textual.
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4. CRÍTICA A LA MEDICALIZACIÓN es confrontar el cerebrocentrismo, el cual, en vir-

Y SUPERACIÓN DEL PENSAMIENTO tud no más que del magnetismo que parecen tener
EN MECANISMOS las explicaciones neurocientíficas y las propias
neuroimágenes, está marginando las explicacio-
La crítica de la medicalización tiene hoy dos nes y soluciones psicológicas. El problema para el
frentes principales: la invención de trastornos de- movimiento de los tratamientos psicológicos efi-
bida a la industria farmacéutica y el cerebrocen- caces no está en debatirse con y contra otros
trismo que nos invade. tratamientos psicológicos que no están empíri-
La invención de los trastornos debida a la in- camente homologados. De hecho, terapias psico-
dustria farmacéutica fue abordada en el citado li- lógicas tradicionalmente renuentes a la evalua-
bro La invención de los trastornos mentales (Gon- ción de la eficacia con métodos por así decir
zález Pardo y Pérez Álvarez, 2008). En él, no sólo homologados están ahora mostrando una eficacia
se muestra con ejemplos concretos, referidos al comparable a la terapia cognitivo-conductual,
trastorno de estrés postraumático, el trastorno de tomada como referente por ser la más estudiada.
pánico, la ansiedad social y la depresión, cómo és- Así, por ejemplo, la psicoterapia psicodinámica
tos y otros han sido inventados, es decir, hechos rea- presenta una eficacia enteramente comparable a
les, sino que se explica cómo es ello posible por las terapias que han sido activamente promovidas
mor de su condición de entidades interactivas o como terapias «empíricamente apoyadas», según
prácticas, en vez de naturales. Se muestran asimis- muestra un estudio publicado en American Psy-
mo las razones por las que existen distintas tera- chologist (Shedler, 2010). Véanse también Gerber
pias psicológicas, lo que no se habría de ver como et al. (2011). Asimismo, la terapia sistémica pre-
inmadurez científica sino en relación precisamente senta una eficacia comparable a la terapia cognitiva
con la naturaleza interactiva, práctica, de los tras- en una variedad de diagnósticos, entre ellos tras-
tornos psicológicos. Tampoco quiere decir que se tornos del humor, alimentarios, del uso de sustan-
bendiga a todas las terapias por igual. cias, esquizofrenia y ansiedad, como muestra un
Por su parte, el cerebrocentrismo que nos in- estudio de metaanálisis publicado en Familiy Pro-
vade está confrontado en El mito del cerebro crea- cess (Von Sydow et al., 2010).
dor (Pérez Álvarez, 2011a), antes citado, así como En este sentido, hay que reconocer que el mo-
en un artículo titulado «El magnetismo de las vimiento de los tratamientos eficaces ha hecho
neuroimágenes: moda, mito e ideología del cere- que otras terapias se pongan las pilas, y más que
bro» (Pérez Álvarez, 2011b). Se muestran dos co- deberían hacerlo. Lo que se tiene ahora es una
sas. Por un lado se comenta que el objeto de la variedad de terapias psicológicas eficaces. Lo que
psicología, incluyendo las terapias psicológicas, falta es su diseminación e implantación. La cues-
no es el cerebro, sino la psique, la mente o la con- tión, en general, no es si las terapias psicológicas
ducta (experiencias, cogniciones, acciones, reac- son eficaces. Todas aquellas que se esmeran en
ciones, interacciones, modos de ser, contextos, etc.). mostrar su eficacia lo logran, lo que se explica por
Por otro lado se muestra también que el mismo la naturaleza interactiva de los trastornos psico-
cerebro, gracias a su plasticidad, puede ser tanto lógicos y por el hecho de que las distintas terapias
más variable dependiente que independiente o tienen su razón de ser, así como por factores co-
causal. El genio y el poder del cerebro no están en munes terapéuticos (véase González Pardo y Pé-
causar y crear, sino en mediar y habilitar lo que rez Álvarez, 2008, 3.ª parte).
la gente necesita hacer para vivir de acuerdo con Otra cuestión, ciertamente importante, es de-
las exigencias, disponibilidades y constricciones terminar por qué son eficaces. A este respecto, no
del medio. se espera que los psicólogos se pongan de acuerdo
Cabe decir, reutilizando una expresión de Or- en los mecanismos del cambio. Los primeros en
tega, que el tema de nuestro tiempo en psicología colonizar el campo de los tratamientos eficaces,
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mayormente los terapeutas cognitivo-conductua- to cognitivo. Por su parte, los terapeutas conduc-
les, tenderían a decir que esas «nuevas terapias» tuales convictos y confesos dirían que la terapia
que acaban de emigrar a la eficacia homologada cognitivo-conductual es eficaz por lo que tiene
(psicoterapia psicodinámica y terapia sistémica, precisamente de conductual.
por lo demás antiguas enemigas entre sí) vienen Si se preguntara a los clientes/pacientes del
a hacer lo que hacen ellos. Pero, véase, por ejem- psicoanálisis, de la terapia cognitivo-conductual,
plo, lo que dice el autor de la revisión de las psi- de la terapia conductual y de las demás terapias,
coterapias psicodinámicas: que las psicoterapias dirían probablemente que les fue bien por causas,
no psicodinámicas pueden ser efectivas en parte razones, motivos o intervenciones distintos de los
porque terapeutas más habilidosos utilizan técni- que suponen los clínicos. Aun sin ser lo que digan
cas que por largo tiempo han sido centrales a la los clientes/pacientes la explicación última de por
teoría y la práctica psicodinámicas (Shedler, 2010). qué mejoraron o les fue bien, no es trivial ni in-
La eficacia de las terapias cognitivo-conduc- diferente, dada la naturaleza interactiva de los
tuales está bien establecida, más que probable- problemas psicológicos. Desde el punto de vista
mente, pero no se sabe en rigor por qué funcio- de los clínicos, los clientes/pacientes no deberían
nan, como tampoco se sabe de otras terapias ni, mejorar con las otras terapias, ni por eso que di-
por cierto, de la medicación. La medicación es cen ellos que fue decisivo en su mejoría. Se puede
efectiva, en la medida en que lo es, pero todavía recordar aquí el caso del abejorro. De acuerdo
no se sabe por qué: cuáles son sus mecanismos con las leyes de la aerodinámica, dada la propor-
psicofarmacológicos y su conversión en efectos ción entre su cuerpo y las alas, etc., no debería
psicológicos, etc. (González Pardo y Pérez Álva- volar, pero el abejorro no lo sabe y vuela sin pro-
rez, 2008, 2.ª parte). No se piense que son única- blemas, es más, perfectamente. Quizá haya que
mente los psicólogos quienes no saben a ciencia preguntar más a los clientes y pensar menos en
cierta por qué funcionan sus terapias. Dentro de leyes y mecanismos internos. Quizá la cuestión de
esto, la psicología se preocupa por saberlo e in- por qué funcionan las terapias no sea cosa de téc-
vestigarlo, de acuerdo con su tradición científica nicas específicas dirigidas a presuntos mecanismos
y con los generalmente saludables debates entre internos, al modo médico, sino cosa de principios
escuelas (aunque esto quizá más en el pasado, de- generales que las distintas terapias aplican en el
bido a la indiferencia e ignorancia mutua ram- contexto de la terapia, a cuenta de su teoría y
pante hoy día). De hecho, puede ser desconcer- procedimiento. Esto no quiere decir ni mucho me-
tante para los creyentes y practicantes de unas nos que dé lo mismo cualquier teoría y proce-
terapias saber que las otras son también eficaces. dimiento. De hecho, unas terapias psicológicas
Difícilmente un psicoanalista puede concebir que pueden ser mejores que otras, y algunas hasta ia-
a los clientes/pacientes, valga por caso, de las te- trogénicas, si se repara. Tampoco quiere decir que
rapias cognitivo-conductuales les vaya bien, como los principios terapéuticos (en vez de mecanismos
el terapeuta cognitivo-conductual, por su parte, específicos) no se deban y puedan especificar. Pero
no concibe que los psicoanalistas puedan ser efi- ello supone seguramente pensar sobre esto más a
caces más o menos como ellos. Ninguno de ellos lo grande que en pequeño, en la pequeña escala
probablemente recomendaría a un familiar que- en la que uno está puesto.
rido que se sometiese a la otra terapia. Aun den- Consiguientemente, el tema de nuestro tiem-
tro de la familia cognitivo-conductual, los terapeu- po, particularmente en relación con los tra-
tas cognitivos de toda la vida no se pueden creer tamientos psicológicos, no es, no debería ser,
que la activación conductual «por sí misma», al debatirse entre las escuelas psicológicas, sin me-
prescindir de la reestructuración cognitiva, sea noscabo del debate, sino diseminar su eficacia y
igual y probablemente más eficaz que la propia hacerse valer en un mundo dominado por la neu-
terapia cognitivo-conductual, con todo su apara- rociencia y el cerebrocentrismo, sin descuidar ob-
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viamente la dilucidación de los principios que humana posible en la que los trastornos son más
funcionan en la ayuda y el cambio que, como situaciones en las que uno está, en buena medida
quiera que sea, las terapias psicológicas propor- debido a la propia conducta, que supuestas averías
cionan. o disfunciones dentro de uno (esquemas, ideas
irracionales, traumas, etc.). Los tratamientos, en
vez de postular técnicas específicas al modo psico-
5. ALTERNATIVA FUNCIONAL-CONTEXTUAL farmacológico (que por lo demás tampoco cuenta
con medicaciones específicas), propone principios
Por lo que respecta a la alternativa funcional- terapéuticos generales, concretados en alguna for-
contextual, la mayor referencia está probablemen- ma de aceptación y de activación. Finalmente, las
te en las llamadas terapias de tercera generación, terapias contextuales no se miden tanto por la re-
por respecto a la segunda, que sería la terapia cog- ducción de síntomas como por logros positivos
nitivo-conductual, siendo la primera la terapia de consistentes, por ejemplo, en ampliar la capacidad
conducta clásica. Las terapias de tercera genera- de la persona para afrontar vicisitudes de la vida
ción constituyen una pléyade formada por: y moverse sobre un horizonte de valores, repo-
niéndose ante la vida o reorientando su sentido,
— Terapia de aceptación y compromiso es decir, su significado y dirección. Así, pues, la
(«ACT») (Hayes). eficacia no consistiría tanto en suprimir síntomas,
— Psicoterapia analítica funcional (Kohlen- sean, por caso, ansiedad, tristeza, pensamientos,
berg y Tsai). voces, como en cambiar la relación con ellos y
— Terapia de conducta dialéctica (Linehan). reponer a la persona ante los asuntos de la vida,
— Terapia conductual integrada de pareja a pesar de los síntomas, si fuera el caso.
(Jacobson). De todos modos, importa explicar el sentido
— Terapia cognitiva con base en mindfulness general y a la vez preciso de su definición como
(Kabat-Zinn; Segal; Teasdale). contextuales. El contexto aplicado a estas terapias
— Terapia de activación conductual (Jacob- tiene tres aspectos o dimensiones, en todo caso
son). integradas: el ambiente, la relación terapéutica y
la persona.
Las terapias de tercera generación se ofrecen El contexto como ambiente se refiere al medio
como modelo contextual de psicoterapia (Pérez en el que se desenvuelve la vida de la persona de
Álvarez, 2006, 2008a). De hecho, su identificación que se trate. El ambiente de interés es el medio
como terapia contextual es más descriptiva y pro- social y cultural, incluyendo obviamente los dis-
pia que la descaradamente comercial y de mar- tintos ámbitos de la vida cotidiana (familia, rela-
keting de terapias de tercera generación. Asi- ciones sociales, formación, trabajo, etc.) con sus
mismo, la identificación contextual permite su normas y valores. En esta línea, el contexto es
medición y comparación con las otras terapias prácticamente equivalente al mundo de la vida de
psicológicas, mientras que decir terapias de terce- la fenomenología o a las circunstancias, según Or-
ra generación o de nueva ola no deja de ser un tega. De las terapias citadas, la terapia conduc-
eslogan. tual integrada de pareja y la terapia de activación
Por lo demás, estas terapias no incurren en el conductual son las que más «explotan» esta di-
modelo médico y su mimetización. Antes bien, mensión: la primera como terapia de un problema
son críticas y alternativas de él. Por lo pronto, es- interpersonal, y la segunda, como terapia consis-
tas terapias no suponen una explicación intrapsí- tente en activar a la persona a fin de modificar las
quica al modo médico-internista, sino una interac- condiciones ambientales que puedan cambiar su
tiva, funcional y contextual. Tampoco suponen un situación, por ejemplo, depresiva (Barraca, 2009;
mecanismo patógeno interno, sino una condición Pérez Álvarez, 2007).
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El contexto de la relación terapéutica se refie- fulness y la terapia cognitiva con base en la

re al contexto ofrecido por la psicoterapia, como persona para las psicosis son las que más «ex-
lugar y ocasión en los que tener experiencias que plotan» esta dimensión. A su manera, cada una
pudieran ser correctoras y así reaprender nuevas de ellas trata de cambiar la relación que la per-
formas de entender y tratar los problemas presen- sona mantiene con sus propios síntomas (expe-
tados. La consideración de la terapia como con- riencias, sentimientos, pensamientos, obsesiones,
texto experiencial y de aprendizaje está en conso- voces, etc.) (Pérez Álvarez et al., 2008; Wilson y
nancia con psicoterapias tanto de inspiración Luciano, 2002).
psicoanalítica (en particular, psicoterapias breves) Ni que decir tiene que los tres contextos (am-
como de inspiración analítica conductual, como biente, relación terapéutica, persona) no sólo no
la psicoterapia analítica funcional. No se dejaría se excluyen sino que se suponen mutuamente. El
de referir aquí que el enfoque y el marco concep- que unas terapias «exploten» más un contexto
tual de la terapia vienen a ser también un contex- que otro no quiere decir que no estén suponien-
to en el que se explica, replantea e interpreta el do y considerando los otros. Así, la relación te-
problema. Tal es la importancia de este contexto rapéutica es fundamental para cualquier terapia
que no sólo sirve para llevar a cabo la terapia sino que se precie, incluyendo las que enfatizan la di-
que a veces él mismo es terapéutico (en la medida mensión ambiental, como, por ejemplo, la acti-
en que el problema cobra otro sentido y perspec- vación conductual: sin una buena relación te-
tiva). De las terapias citadas, la psicoterapia ana- rapéutica sería difícil activar a alguien que está
lítica funcional y la terapia de conducta dialéctica muy deprimido. Por su parte, el cambio ambien-
son las que más «explotan» esta dimensión. Am- tal se espera que ocurra a partir de las nuevas
bas ponen en juego la relación terapéutica, de for- experiencias, acciones y reacciones que se hayan
ma que la propia relación se convierte en terapéu- aprendido en una relación terapéutica como la
tica (Kohlenberg y Tsai, 2008). proporcionada por la psicoterapia analítica fun-
El contexto relativo a la persona se refiere a cional o la terapia de conducta dialéctica. Asi-
la propia persona como sujeto social-verbal, que mismo, el posible cambio en la relación de uno
incorpora todo un pasado y se caracteriza por con sus propios síntomas depende de una buena
un modo de ser. Ni que decir tiene que la perso- relación terapéutica —como la requerida para
na está en relación dialéctica con el mundo, en que el cliente haga algo que va probablemente
el sentido orteguiano de «yo soy yo y mi circuns- en contra de su sentido común, como es aceptar
tancia». Una especificación del contexto dado los síntomas en vez de pretender eliminarlos—
por la persona es el contexto social-verbal de la y también de que su entorno (por ejemplo, fa-
terapia de aceptación y compromiso. El contex- miliares y otros clínicos) acepte sus síntomas
to social-verbal especifica las explicaciones, va- sin las estigmatizaciones acostumbradas. A su
loraciones y formas de control que uno ha apren- vez, las terapias que enfatizan la relación tera-
dido acerca de sus sentimientos, pensamientos y péutica y el cambio ambiental cuentan también
demás eventos psicológicos. Se trata en general con que el cliente cambie su propia relación con
de las ideas, creencias y conocimientos (metacog- los síntomas.
niciones) que uno tiene sobre su propio funcio- Tampoco haría falta decir que estas terapias
namiento, incluyendo los síntomas clínicos. El tienen una base empírica, como corresponde a su
contexto social-verbal representa la cultura psi- tradición dentro de la terapia de conducta, que
cológica que uno tiene apre(he)ndida de acuerdo muestra su eficacia, tanto en sus propios términos
precisamente con el contexto social, lingüístico relativos a la aceptación y a la activación como en
y cultural en el que se ha socializado. De las te- estudios comparativos de acuerdo con los criterios
rapias citadas, la terapia de aceptación y com- atenidos a la reducción de síntomas. Así, por ejem-
promiso, la terapia cognitiva con base en mind- plo, la terapia de aceptación y compromiso cuen-
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ta con abundante eficacia de diverso tipo (Ruiz, Otro aspecto destacable es que estas terapias
2010) y, por su parte, la terapia cognitiva con base tratan de hacer más fuertes a las personas, fren-
en mindfulness ha mostrado ser tan efectiva como te a la cultura del sentimentalismo y de la vul-
los antidepresivos en prevenir la recaída de la de- nerabilidad y, todo hay que decirlo, frente a mo-
presión (Segal et al., 2010) (véase Vallejo, en este vimientos promovidos dentro de la psicología
mismo libro). La cuestión con la eficacia de estas como el de la autoestima y el de la psicología
terapias es que ellas mismas son críticas con res- positiva. Estas invenciones de la psicología no
pecto a los criterios tradicionales centrados en la dejan de ser eso, «invenciones», y acaso iatrogé-
reducción de síntomas, así como con los métodos nicas en alguna medida. Así, la autoestima pue-
consistentes en ensayos aleatorizados. de fácilmente promover más que nada el narci-
En relación con los principios terapéuticos ge- sismo, y por su parte la psicología positiva, una
nerales, como alternativa a los mecanismos espe- suerte de magia simpática. La autoestima infla
cíficos, en la perspectiva funcional-contextual se el ego a menudo con autofraseos tan halagado-
concretarían en dos: el desenredamiento autorre- res como vacíos. Mejor que la autoestima sería
flexivo y la reorientación a la vida, en la línea de rehabilitar el orgullo y el amor propio (al fin y
la aceptación y la activación, pero dándoles unos al cabo el único amor duradero), que asumen la
términos más amplios (Pérez Álvarez, 2008b). La responsabilidad y consecuencias de las propias
idea es desactivar el proceso autorreflexivo que acciones e inacciones. La psicología positiva,
caracteriza en buena medida a prácticamente to- aparte de dejar la mitad de la vida fuera, supone
dos los problemas psicológicos (Pérez Álvarez, que con «pensar en positivo» ya ocurren cosas y
2008c) y reactivar a la persona sobre un horizon- se atrae el mundo cual catálogo de objetos del
te de posibilidades de manera que recobre el sen- deseo. La psicología positiva, al tomar como ob-
tido de la vida, es decir, su dirección y significado. jetivo la felicidad, como si hubiera una ciencia
Se entiende que éste es un proceso dialéctico en el de la felicidad, ciertamente un eslogan engaña-
que la desactivación o desenredamiento facilita la bobos, crea probablemente más problemas de los
reactivación o implicación en la vida y ésta facili- que resuelve, como mínimo el problema ahora
ta a su vez el desenredo autorreflexivo. Un eslogan de perseguir la felicidad en vez de vivir. La feli-
de esta idea podría ser «descentrase de sí mismo cidad desesperadamente es una fuente segura de
y centrarse en la vida», supuesto que hay un pun- infelicidad, añadida a las desdichas ordinarias.
to en el que estar demasiado pendiente de sí mis- En esta línea, se alcanzaría a percibir un cier-
mo es más el camino de un problema que la vía to efecto insano en la definición de la salud pro-
de una solución. Un supuesto adicional es que el movida urbi et orbi por la Organización Mundial
escenario donde se desenvuelve la vida es el mun- de la Salud (OMS) como un estado de completo
do dentro del que estás y no el mundo dentro de bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ti. Si yo soy yo y mi circunstancia, para salvarme ausencia de afecciones o enfermedades. Una defi-
a mí, continúa Ortega, tengo que salvarlas a ellas. nición así garantiza el estatus clínico de todo el
No hay yo sin circunstancias, esto es, sin estancias mundo alguna vez en la vida y para el caso ase-
circundantes y sin eventuales problemas (contin- gura el cuidado de la salud como negocio. Quizá
gencia y drama). Contingencia y drama (Pérez una definición sobre mínimos que permitan vivir
Álvarez, 2004) son dos buenos términos para dar dedicándose a los asuntos valiosos, en vez de
cuenta de las vicisitudes de la vida. máximos, sería más saludable.
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Hacia una práctica de la psicología clínica
basada en la evidencia empírica
FRANCISCO JOSÉ ESTUPIÑÁ
3
1. INTRODUCCIÓN tochwill y VandenBoss (1986), la mayoría de las
cuales ha de tener, necesariamente, un reduci-
Desde sus inicios hace más de cien años, la do número de practicantes. Esta heterogeneidad
psicología clínica ha tenido un desarrollo espec- se puede interpretar de diversos modos, y sin
tacular. Su implantación en la sociedad espa- duda puede tener un carácter enriquecedor, pero
ñola es testigo de ello: existe la opinión genera- no obstante hemos de considerar que encierra
lizada de que la actuación de los psicólogos es riesgos (cfr. Labrador, Echeburúa y Becoña,
útil y eficaz, sus servicios se buscan y los clientes 2000):
parecen mostrarse generalmente satisfechos con
ellos (Buela-Casal, 2005); los estudios de psi- — La fragmentación de los enfoques en psi-
cología se encuentran entre los más demanda- cología clínica dificulta la comunicación y
dos por los universitarios (Hernández Gordillo, el acuerdo entre profesionales y no pro-
2003); los colegios de psicólogos cuentan con mueve una visión sólida y unitaria de la
miles de colegiados, de los cuales una mayoría disciplina.
se dedica a la práctica clínica de modo habitual — Muchos de los modelos teóricos, no aje-
o preferente (SEPCyS, 2009); la sociedad valora nos al divorcio creciente entre el mundo
positivamente al profesional de la psicología, le académico y la práctica clínica, tienen un
atribuye un estatus científico y profesional simi- sustento empírico frágil que debilita al
lar al de la medicina y sus servicios aparecen conjunto de la psicología en su estatus
como preferibles a los de otros profesionales que científico y profesional. Así, la ausencia
ofrecen atención en salud mental (Buela-Casal, de guías y referentes claros supone un
2005). Sin embargo, la profesión dista mucho riesgo real de incurrir en una práctica de
de ofrecer un panorama unitario; a lo largo de baja calidad, poco fundamentada o des-
su desarrollo teórico, la psicología ha produci- actualizada.
do una gran diversidad de enfoques y sigue en — En la sociedad moderna la psicología
constante crecimiento. Sólo en España, Santo- debe competir contra múltiples alternati-
laya, Berdullas y Fernández (2001) recogen has- vas terapéuticas para alcanzar el recono-
ta diez paradigmas terapéuticos distintos repre- cimiento del público y de los gestores de
sentados en una proporción reseñable entre los programas sanitarios, quienes, ante el in-
profesionales de la psicología, número que pa- cremento de los costes de la atención clí-
lidece ante las más de 250 terapias diferentes nica, son cada vez más exigentes con la
catalogadas por Herink (1980) y las casi 400 te- fundamentación empírica de las interven-
rapias distintas inventariadas por Kazdin, Kra- ciones.
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Algunos de estos riesgos han estado presentes de trabajo. Tras todo este debate, que no puede
durante la mayor parte del siglo pasado: ya en todavía darse por concluido, persiste una división
los años cincuenta del siglo XX Hans Eysenck entre los partidarios de técnicas y procesos espe-
señaló la fragilidad del sustento empírico de la cíficos como eje del cambio y los defensores del
práctica clínica en psicoterapia. En las seis déca- «veredicto del pájaro dodo», la hipótesis de que
das subsiguientes a la polémica conferencia de factores inespecíficos ligados a la relación tera-
Eysenck, un amplio debate sobre el estatus em- péutica subyacen a la eficacia de los tratamientos
pírico de la psicología clínica ha centrado buena psicológicos. Sin embargo, a pesar de esta disyun-
parte de la atención y los recursos de la profe- tiva, hoy existe un consenso indiscutido sobre la
sión: desarrollos como el metaanálisis, a finales necesidad de que la práctica de la psicología clí-
de los años setenta, y movimientos como el de la nica tenga un sustento de evidencia empírica,
«medicina basada en la evidencia», a principios constituido por investigaciones que combinen en
de los ochenta, con la posterior popularización la medida de lo posible la validez interna y la
de guías de práctica clínica, han tenido gran im- externa. Este principio está recogido en los códi-
pacto en el panorama. Pero sin duda un papel gos éticos de la mayoría de las instituciones pro-
protagonista corresponde al grupo de trabajo de fesionales en psicología, como la americana APA
la División de Psicología Clínica de la APA sobre o el COP español (véase tabla 3.1), y suponen,
«tratamientos empíricamente apoyados» (TEA) por tanto, un imperativo claro para que todos los
y la intensa disputa teórica que desencadenó la practicantes de psicología se comprometan con
consideración de los tratamientos psicológicos en una práctica de la psicología clínica basada en la
los términos de eficacia propuestos por el grupo evidencia empírica.
TABLA 3.1
Deontología y validación empírica de las terapias
Código ético de la American Psychological Association (APA, 1992)
Art. 1.05. Mantenimiento de la capacidad profesional. Los psicólogos que realizan evaluación, terapia, formación,
asesoramiento organizacional u otras actividades profesionales mantendrán un nivel razonable de conocimiento de
la información científica y profesional en los campos de su actividad y llevarán a cabo los esfuerzos necesarios para
mantener su competencia en las habilidades que usen. Art. 1.06. Bases para los juicios científicos y profesionales. Los
psicólogos se basarán en el conocimiento científico y profesional cuando formulen juicios científicos o profesionales
o cuando estén implicados en tareas académicas o profesionales.
Código deontológico del Colegio Oficial de Psicólogos (COP, 1993)
Art. 18. Sin perjuicio de la legítima diversidad de teorías, escuelas y métodos, el/la psicólogo/a no utilizará medios
o procedimientos que no se hallen suficientemente contrastados, dentro de los límites del conocimiento científico
vigente. En el caso de investigaciones para poner a prueba técnicas o instrumentos nuevos, lo hará saber así a sus
clientes antes de su utilización.
2. PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA ma de modo explícito en una serie de ámbitos; la

psicología clínica no ha sido una excepción. A par-
La relevancia adquirida por la necesidad de tir de las conclusiones de un grupo de trabajo es-
fundamentación empírica ha llevado a que el con- tablecido por su presidente en 2005, Ronald Le-
cepto «práctica basada en la evidencia» tome for- vant, la APA definió en el año 2006 la práctica
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Hacia una práctica de la psicología clínica basada en la evidencia empírica / 49
basada en la evidencia (PBE) como «la integra- indicando aquellos tratamientos que habían ob-
ción de la mejor investigación con la pericia clíni- tenido cada nivel de validación. Al listado inicial,
ca en el marco de las características, la cultura y con 25 tratamientos entre las categorías de «bien
las preferencias del paciente». En este ámbito, se establecidos» y «probablemente eficaces», le han
entiende que la pericia clínica comprende no sólo seguido otros progresivamente más amplios, a
el manejo de habilidades terapéuticas, sino tam- cargo del propio Grupo de Trabajo —ahora un
bién destrezas cognitivas como la capacidad de comité permanente de la División 12— y de otros
emitir un juicio clínico y de diseñar estrategias co- autores y entidades que han adoptado metodolo-
herentes y fundamentadas, de evaluar de un modo gías de trabajo similares (Chambless y Hollon,
crítico el propio desempeño y sus limitaciones, 2001; Nathan y Gorman, 2006). Actualmente, la
acudiendo a los recursos necesarios para subsa- División 12 de la APA mantiene una página en su
narlas, de generar hipótesis en base a información sitio web (http://www.div12.org/Psychological-
recabada y las teorías de investigación y buscar Treatments/index.html) donde el listado inicial de
evidencia a favor o en contra de las hipótesis for- tratamientos continúa siendo actualizado en base
muladas (APA, 2006). La APA señala adicional- a los mismos criterios, superando ya los 100 tra-
mente que el propósito de la PBE es «promover tamientos.
una práctica efectiva de la psicología y potenciar A pesar de las intenciones de la División 12 al
la salud pública mediante la aplicación de princi- generar este listado —básicamente promover una
pios de evaluación psicológica, formulación de formación de calidad para los estudiantes de psi-
casos, relación terapéutica e intervención apoya- cología e informar a la sociedad y a los provee-
dos empíricamente». A continuación, se repasarán dores de servicios sanitarios de la existencia de
las aportaciones que, desde cada uno de estos cua- intervenciones psicológicas eficaces comparables
tro elementos, se hace para una práctica clínica a los fármacos—, su publicación produjo un re-
basada en la evidencia. vuelo en el campo de la psicología clínica similar
a las declaraciones de Eysenck 45 años antes. El
— Elementos de la intervención psicológica listado fue criticado por múltiples motivos:
De entre los elementos antes señalados, las — Hablar de «tratamientos empíricamente

intervenciones son el componente que hasta la validados», «tratamientos bien estableci-
fecha ha generado un mayor volumen de estudios dos» y «probablemente eficaces» puede
y de polémica. Aquí son de obligada mención los dar a entender que los tratamientos fuera
desarrollos del Grupo de Trabajo de la División de esas categorías son ineficaces o inváli-
12, de Psicología Clínica, de la APA, sobre la va- dos, con lo que quedarían deslegitimados
lidación empírica de los tratamientos psicológi- ante el público y, mucho más grave, ante
cos. Creado durante la presidencia de David Bar- los proveedores de servicios sanitarios, que
low en 1993, el grupo de trabajo desarrolló bajo podrían dejar de subvencionarlos, según el
la dirección de Dianne Chambless unos criterios modelo sanitario vigente en Estados Uni-
de validación empírica, publicados a lo largo de dos (Seligman, 1995).
diversos informes entre 1995 y 1998. Estos cri- — Los criterios de validación empírica pro-
terios consideraban grados diferentes de apoyo puestos favorecen una metodología de en-
empírico para los tratamientos psicológicos: «tra- sayos clínicos controlados que supone una
tamientos bien establecidos» y «tratamientos pro- trasposición directa a la psicología de una
bablemente eficaces», quedando los restantes tra- metodología propia de la medicina. Esta
tamientos como «tratamientos experimentales» o práctica implica «cosificar» en cierta me-
no probados (Task Force, 1995). A partir de estos dida los tratamientos y estandarizar en
criterios, el grupo de trabajo produjo un listado base al diagnóstico un medio de interven-
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ción que en la práctica clínica es básica- multiplicado, existiendo algunos trastornos para
mente autocorrectivo e individualizado los que múltiples tratamientos se encuentran dis-
(Rodríguez, 2004). Se han señalado múlti- ponibles. Esto suscita preguntas sobre los aspec-
ples aspectos en los que la práctica clínica tos comunes de esos tratamientos, su eficacia di-
se diferencia de las condiciones de estos ferencial y otros aspectos que pueden ser objeto
ensayos clínicos controlados, por lo que de investigación empírica. Así pues, aunque los
existen dudas sobre su generalizabilidad al listados de tratamientos empíricamente apoya-
medio real (Seligman, 1995). Adicional- dos no han venido a cambiar drásticamente la
mente, se ha afirmado que este enfoque realidad de la práctica clínica ni de su docencia
favorece las terapias conductuales o cog- (Woody, Weisz y McLean, 2005), sí han produci-
nitivo-conductuales sobre otros paradig- do una presión eficaz hacia la validación empírica
mas clínicos menos centrados en procedi- de tratamientos, modelos y procesos de cambio
mientos susceptibles de estandarización que no puede sino beneficiar a la psicología clíni-
(Garfield, 1996). ca en su conjunto.
— La filosofía de los tratamientos empírica-
mente apoyados lleva implícita la hipótesis — Elementos de la relación terapéutica
de que el elemento activo del tratamiento
psicológico es la técnica. Esto choca fron- La mayor parte de los estudios sobre el papel
talmente con las corrientes psicoterapéu- del terapeuta en los ensayos clínicos controlados
ticas que defienden que el agente activo de arrojan un dato difícil de encajar a priori con los
la terapia es la relación terapéutica en sí detallados manuales de tratamiento y las cuidado-
misma, con sus componentes de acepta- sas comprobaciones del grado de adherencia de
ción, empatía, prueba de realidad, experien- los terapeutas a ellos: entre un 0 y un 18 por 100
cias autocorrectivas y otros procesos que de la variabilidad en los resultados del tratamien-
serían independientes de la técnica, que su- to, a lo largo de diferentes condiciones, se debe al
pondría, para estos teóricos, un porcenta- terapeuta (Huppert et al., 2001). Los autores que
je menor del cambio terapéutico (Silver- propugnan la centralidad de la relación terapéuti-
man, 1996). ca como elemento terapéutico ven aquí una con-
firmación del papel de la alianza terapéutica, ya
Estas críticas se han traducido en un progre- defendido por autores clásicos, como Carl Rogers,
sivo interés por poner a prueba los tratamientos en su terapia centrada en el cliente. Remedando al
empíricamente apoyados en condiciones de prác- grupo de trabajo de la División 12 de la APA sobre
tica clínica real, lo que se conoce como ensayos tratamientos empíricamente apoyados, la División
de efectividad o utilidad clínica, frente a las con- 29, de Psicoterapia, de la APA estableció un grupo
diciones de laboratorio, o de eficacia, lo que pode trabajo sobre relaciones terapéuticas empírica-
tencia la generalizabilidad de los tratamientos. mente apoyadas que, entre 1999 y 2002, produjo
Por otro lado, los listados de tratamientos empí- diversos documentos bajo la dirección e impulso
ricamente apoyados se han multiplicado en los de John Norcross. El grupo de trabajo fijó están-
últimos años, y hemos visto cómo los paradigmas dares de aval empírico para etiquetar elementos
inicialmente más críticos con el modelo de vali- de la relación terapéutica como «efectivos», «pro-
dación empírica propuesto, como el psicoanálisis bablemente efectivos» y «no demostrables». Con
o las terapias humanistas, se esforzaban por de- un enfoque transdiagnóstico, el grupo de trabajo
sarrollar sus propios ensayos y por sustentar em- señaló a la alianza terapéutica (cohesión en psico-
píricamente los procesos de cambio propuestos terapia grupal), la empatía, el consenso en relación
desde sus modelos teóricos. De este modo, el nú- con los objetivos y la atención a las rupturas de
mero de tratamientos con apoyo empírico se ha la alianza terapéutica, el grado de severidad y el
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estilo de afrontamiento del paciente como elemen- riencia de los clínicos. La individualización
tos efectivos de la relación terapéutica. Otros ele- del tratamiento, la búsqueda de interven-
mentos «probablemente efectivos» han sido igual- ciones a medida en base al juicio clínico,
mente identificados y descritos (Norcross, 2002). ha recibido todavía una cantidad insufi-
Según proponen los autores, estos elementos se- ciente de atención por los investigadores;
rían responsables por sí mismos del cambio tera- la superioridad de los tratamientos indivi-
péutico. dualizados sobre los estandarizados es
Sin embargo, las conclusiones del grupo de aún motivo de debate (Kazdin, 2008).
trabajo de la División 29 tampoco han estado — A diferencia de los aspectos técnicos, sus-
exentas de críticas: ceptibles de ser manualizados, las habili-
dades terapéuticas han resultado hasta la
— La metodología aplicada en muchos estu- fecha mucho más difíciles de operativizar
dios sobre factores comunes e inespecíficos y, por tanto, de transmitir y entrenar de un
presenta dificultades: ante la dificultad de modo sistemático, persistiendo mucho de
la manipulación experimental de la empa- «arte» en su implementación.
tía, la alianza terapéutica, etc., la evidencia
disponible es básicamente de tipo correla- En cualquier caso, la evidencia apunta a que
cional y no permite establecer relaciones existen diferencias significativas en la ejecución de
causales entre alianza terapéutica y resulta- unos terapeutas respecto de otros, incluso en los
dos del tratamiento. Muchos estudios pro- entornos más controlados; por tanto, la identifica-
vienen de condiciones de práctica clínica de ción de las causas de estas diferencias es relevante
alta validez ecológica pero con poco o nin- para perfeccionar los tratamientos psicológicos. Si
gún control experimental. estas diferencias se fundamentan en la experiencia
— Centrar el peso del cambio en la interac- (Huppert et al., 2001), la competencia (Kuyken y
ción terapeuta-paciente puede llevar a la Tsivrikos, 2008) o en la capacidad del terapeuta
impresión de que, mientras haya una bue- para reconocer y adaptar su intervención a algunas
na relación terapéutica, el procedimiento características críticas del paciente (reactividad a
terapéutico desarrollado «da igual» o es la intervención, estilo de afrontamiento-externali-
mínimamente relevante. Sin embargo, los zante versus internalizante, o su nivel de severidad;
estudios parecen claros a la hora de se- Beutler et al., 2003), son preguntas que la investi-
ñalar que, ante determinados trastornos, gación puede y debe abordar mediante la identifi-
como el trastorno obsesivo-compulsivo o cación de variables moderadoras del resultado del
el trastorno de ansiedad generalizada, la tratamiento, para clarificar el hasta ahora contro-
probabilidad de mejoría clínica si no se vertido tema de la relación terapéutica y la pericia
implementan técnicas específicas —las de clínica. Aportaciones como la terapia prescriptiva
exposición con prevención de respuesta— propuesta por Beutler, Clarkin y Bongar (2000)
es extremadamente reducida. En otros mu- suponen un avance decidido en la línea de explorar
chos casos, las comparaciones entre tra- sistemáticamente el impacto de adaptaciones espe-
tamientos específicos favorecen de manera cíficas de la relación con el paciente en función de
clara a una de las alternativas de un modo sus características concretas.
que la hipótesis de la equivalencia de las
terapias no ha logrado explicar de modo — Elementos de la evaluación psicológica
satisfactorio.
— Existen abundantes estudios que arrojan La evaluación del paciente, de sus problemas
dudas sobre la fiabilidad y validez de las y necesidades, como punto de partida de cual-
decisiones basadas en el juicio y la expe- quier interacción terapéutica, supone un aspecto
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esencial de la PBE (Kazdin, 2008). La evaluación también la adopción del rol investigador por el
es fundamental debido a la gran importancia atri- practicante, que dispone así de una información
buida a las características del paciente, que van cuantitativa susceptible de análisis y comparación
más allá del diagnóstico, pero también debido a empírica.
que ninguna intervención es infalible, sea manua- A diferencia de los componentes de la inter-
lizada o individualizada; detectar y monitorizar vención ligados a las técnicas y a la relación te-
de modo rápido las evoluciones (o retrocesos) del rapéutica, la evaluación no ha recibido una
paciente es imprescindible para asegurar una ade- atención de la misma magnitud, aunque sí se han
cuada adaptación de la terapia a las necesidades dado polémicas relevantes en torno a la conve-
cambiantes del paciente. Así, una evaluación no niencia de emplear herramientas estandariza-
es simplemente una fase inicial del proceso tera- das, fiables y válidas y de la utilidad de las técni-
péutico, sino un proceso continuado a lo largo de cas proyectivas en la evaluación psicológica; de
todo el tratamiento y el seguimiento de un caso, modo más específico, existen estudios que com-
en el que se debe fundamentar la toma de deci- prometen la utilización de algunas de las herra-
siones sobre el rumbo y la continuidad de la in- mientas proyectivas más empleadas, como el test
tervención. de Rorschach, el test de apercepción temática
Asumir el modelo de PBE implica que este (TAT) o las clásicas estrategias proyectivas ba-
proceso de evaluación debe realizarse de un modo sadas en el dibujo (Hunsley, Lee y Wood, 2003).
sistemático mediante el empleo de medidas es- Por supuesto, no sólo las técnicas proyectivas
tandarizadas, fiables y válidas, susceptibles de re- han recibido críticas por su falta de validez y
plicación y de comparación con un marco de re- fiabilidad, sino también muchas escalas, cuestio-
ferencia adecuado. Renunciar a la evaluación narios y autoinformes, algunos de amplia difu-
sistemática a favor del juicio clínico supone ob- sión, como por ejemplo la versión española del
viar los abundantes sesgos a los que el clínico está MCMI-II (Sanz, 2007). De esta manera, es pre-
sometido, muchos de los cuales están sobrada- ciso que los clínicos asuman la responsabilidad
mente documentados (sesgos de memoria, pensa- de conocer y enjuiciar críticamente las herra-
miento de tipo confirmatorio, atención selectiva, mientas que emplean en la evaluación, para lo
heurísticos de representatividad...) (Garb y Boy- cual resulta imprescindible el desarrollo de cri-
le, 2003). Las medidas objetivas y sistemáticas son terios de evaluación empíricamente apoyada que
un apoyo fundamental para el juicio clínico, que, sean sólidos y asequibles a los practicantes, de
si bien nunca puede ser sustituido, se beneficia lo que ya existen algunos prometedores ejemplos
notablemente de ser suplementado por ellas. Más (Hunsley y Mash, 2008).
allá de este apoyo en la toma de decisiones, las
medidas sistemáticas son un reflejo estable, veri- — Elementos de la formulación de casos
ficable y replicable del estado del paciente a lo
largo del proceso terapéutico, algo que el juicio La formulación de casos es un elemento fun-
clínico, por sí mismo, no puede ofrecer. La impor- damental para el desarrollo de una práctica ba-
tancia de disponer de esta información es clara si sada en la evidencia, en la medida en que supone
pensamos en la posibilidad de que un tratamien- un marco estructurado para conectar las manifes-
to se dilate a lo largo del tiempo, una misma his- taciones de un caso clínico particular con teorías
toria clínica sea manejada por diferentes terapeu- de orden general, de un modo que permita reali-
tas en diversos momentos o de que sea preciso zar inferencias explicativas sobre un problema
rendir cuentas de una intervención, lo que puede que sean de utilidad a la intervención (Kuyken et
producirse mucho tiempo después de que haya al., 2005). Existen múltiples modelos de formula-
finalizado, por motivos legales, de investigación o ción de casos; como ejemplos podemos citar los
clínicos. La evaluación en estos términos facilita diagramas de conceptualización de caso (Beck,
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1995), desde la perspectiva cognitiva, o los diagra- lación de casos) adecuado para su desarrollo;
mas analítico-funcionales de casos clínicos (Hay- parece contrastado que el nivel de formación y
nes y Williams, 2003), desde una perspectiva con- experiencia son relevantes para el desarrollo de
ductual. Aunque estos modelos disponen de un formulaciones fiables (Kuyken et al., 2005). Sin
apoyo empírico variable, podemos considerar que embargo, la demostración de la utilidad clínica
se trata de métodos empíricos de trabajo (Persons, de la formulación de casos es un asunto todavía
2005). abierto, pues existen datos contradictorios sobre
Siendo un método estrictamente idiográfico, la superioridad de las intervenciones individuali-
la formulación de casos entra en conflicto con el zadas en base a la formulación de casos frente a
enfoque del diagnóstico DSM/CIE, que sustitu- las intervenciones manualizadas (Kazdin, 2008).
ye la caracterización precisa del paciente y sus Sin duda este tema precisa mucha investigación
características clínicamente relevantes por una para poner a prueba de modo sistemático el efec-
categoría mucho más reducida (Davidson, 2000). to de diferentes modelos de formulación, desa-
Por supuesto, esto conecta con las críticas a la rrollados por psicólogos con diferentes niveles de
generalizabilidad de los tratamientos empírica- formación, y sus efectos en diversos problemas,
mente apoyados, que se ponen a prueba para especialmente en los más complejos, pero actual-
diagnósticos concretos. El papel del diagnósti- mente la formulación de casos es un medio bási-
co como variable de agrupación en los ensayos co para abordar la complejidad de los problemas
clínicos controlados es una controversia dura- psicológicos y ofrecer intervenciones adaptadas
dera; ya se ha señalado que muchas variables a los pacientes.
del paciente, en principio no conectadas con el Al repasar los diferentes elementos que se
diagnóstico, pueden afectar al resultado de la consideran en la PBE, no pasa desapercibido que
intervención (estilo internalizante versus exter- muchos de ellos se plantean de un modo que re-
nalizante, por ejemplo). Aunque sin duda el sulta antagónico a los otros. No podemos sino
diagnóstico recoge una parte importante de la va- considerar preciso buscar un terreno común para
riabilidad de los diferentes pacientes, puede ser la integración de los tratamientos empíricamente
insuficiente para dar cuenta de los casos más apoyados y las habilidades terapéuticas mediante
complejos, con amplias comorbilidades, que con un uso creativo y flexible de ambos, en el marco
frecuencia se ven en la práctica clínica. La for- de la formulación de casos (Persons, 2005). La
mulación de casos pretende ser una respuesta a propuesta más interesante en este sentido podría
estas situaciones. ser la de identificar procesos de cambio empírica-
En cualquier caso, se ha señalado que la for- mente apoyados (Beutler y Castonguay, 2006), un
mulación de casos no deja de ser una construc- lenguaje común en el que tanto los elementos de
ción del evaluador y por tanto susceptible de ses- la intervención como los de la relación podrían
go, sujeta a cambios a lo largo del tiempo y de ser expresados de un modo compatible con el
naturaleza básicamente condicional e idiográfica análisis individualizado del caso clínico. Esto exi-
(Haynes y Williams, 2003). Específicamente, la ge ir más allá de los diagnósticos, con su limitada
fiabilidad de la formulación baja a medida que validez, para reivindicar categorías con un signi-
se desplaza el foco de lo descriptivo a los proce- ficado psicológico más claro, y desarrollar herra-
sos e hipótesis (Kuyken et al., 2005). Esto hace mientas adecuadas para su valoración y medida.
especialmente importante el empleo de métodos Pasos iniciales en este sentido se están dando en
de evaluación sólidos a la hora de recoger la in- la búsqueda de variables mediadoras de los resul-
formación que ha de servir para desarrollar la tados de los tratamientos y perfiles de respuesta
formulación, y que el profesional tenga un marco diferenciados (APA, 2006), comprobando el fun-
de referencia teórico (sobre los trastornos psico- cionamiento de los tratamientos empíricamente
lógicos y sus causas) y práctico (sobre la formu- apoyados en contextos clínicos reales y su inte-
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gración con modelos idiográficos de análisis de can tristeza o bien pérdida de interés y de capa-
casos. cidad para el placer, junto a una serie de sínto-
A modo de conclusión, cabe señalar que los mas concomitantes como insomnio / hipersomnia,
interrogantes que plantean la generalización de fatiga, pérdida del deseo sexual, etc., durante la
los tratamientos empíricamente apoyados o el mayor parte del tiempo (APA, 2000). El trastor-
empleo aislado de sus componentes, y la inespe- no depresivo mayor (TDM) es el trastorno psi-
cificidad de las habilidades terapéuticas, por citar cológico más prevalente, tanto en España (pre-
dos de los aspectos conflictivos señalados, no de- valencia-año 3,9 por 100, prevalencia-vital 10,5
jan de ser reducibles a interrogantes que pueden por 100; Haro et al., 2006) como en Europa,
ser contestados mediante la aplicación del méto- aunque con variaciones entre los diferentes paí-
do experimental (Kazdin, 2008). Es en este em- ses (The ESEMeD ⁄ MHEDEA 2000 Investi-
peño donde el papel de la práctica clínica real se gators, 2004). Actualmente, el TDM es la cuar-
vuelve crucial, en la medida en que puede con- ta causa de discapacidad, y para 2020 se prevé
vertirse en un «laboratorio natural» donde una que sea la segunda (WHO, 2010). Además, con-
evaluación sistemática mediante instrumentos va- lleva elevados costes económicos (Üstün et
lidados, una aproximación terapéutica que se fun- al., 2004), y según el DSM-IV-TR (APA, 2000,
damente en los procesos subyacentes a los trata- p. 347) «los sujetos con trastorno depresivo ma-
mientos y elementos de relación empíricamente yor que mueren por suicidio llegan al 15 por
apoyados, y en la formulación precisa e individua- 100». En consonancia, en España, el Sistema
lizada del caso, pueden servir para delimitar las Nacional de Salud considera un objetivo especí-
intervenciones efectivas en el medio clínico real e fico, en el marco de su Estrategia Nacional de
identificar variables moderadoras del resultado Salud Mental, reducir las tasas de depresión y
del tratamiento. suicidio (MSC, 2007, p. 77). Es por tanto famo-
sa con razón la afirmación de que nos encontra-
mos en «la era de la depresión» (Klerman, 1984),
3. UN EJEMPLO DE PBE y, en consonancia con ello, los intentos de hacer-
EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO le frente desde la psicología clínica han sido
DEPRESIVO MAYOR abundantes y, por suerte, razonablemente fruc-
tíferos. De este modo, existe una base de eviden-
El estado de ánimo deprimido es una de las cia empírica amplia y sólida que nos permite
condiciones de malestar psicológico más fre- considerar la posibilidad de una PBE para el
cuentes en los seres humanos. El estado de áni- TDM.
mo deprimido, la tristeza, puede no obstante Dada la importancia del TDM, existen múl-
manifestarse como síntoma, lo que es habitual tiples propuestas de intervención psicológica.
en conjunción con otros problemas psicológicos De acuerdo con las principales clasificaciones
y condiciones médicas e, incluso, vitales, o como (Chambless y Ollendick 2001; Nathan y Gor-
síndrome; es en este segundo caso cuando habla- man, 2006), actualmente se reconocen tres tipos
mos de un trastorno depresivo, cuando al esta- de tratamientos empíricamente apoyados para
do de ánimo depresivo se le unen una serie de el TDM.
síntomas covariantes que nos permiten distin-
guirlo de otros estados psicopatológicos o nor- — La terapia de conducta (Jacobson et al.,
males (Sanz y Vázquez, 1995). De modo más 1996; Lewinsohn et al., 1985), basada en
específico, se considera que el trastorno está pre- incrementar la tasa de refuerzos del pa-
sente cuando se dan uno o más episodios depre- ciente mediante activación conductual,
sivos, caracterizados por un período de tiempo planificación de actividades agradables y
de como mínimo dos semanas en las que aparez- la solución de problemas.
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TABLA 3.2
Programa de activación conductual (Jacobson et al., 1996)
Componentes Formato
1. Planificación progresiva de actividades. — Aplicación individual.

2. Discusión de problemas específicos. — Tratamiento manualizado.
3. Mejora de los déficit en habilidades sociales. — Duración de 20 sesiones semanales.
— La terapia cognitiva o cognitivo-conduc- genos, apoyada en estrategias de activación

tual (Beck et al., 1979), basada en la rees- conductual y solución de problemas per-
tructuración de los pensamientos depresó- sonales y sociales.
TABLA 3.3
Terapia cognitiva para la depresión (Beck et al., 1979)
Componentes Formato
1. Activación conductual. — Aplicación individual.

2. Reestructuración cognitiva. — Tratamiento manualizado.
3. Otros componentes conductuales ad hoc: solución de — Base de 12 sesiones semanales, ampliable a 16.
problemas, habilidades sociales...
— La terapia interpersonal (Klerman et al., valuación de contenidos relacionados con

1984), de origen ecléctico, basada en el la pérdida, el duelo y el cambio de rol.
manejo de los déficit interpersonales y ree-
TABLA 3.4
Terapia interpersonal para la depresión (Klerman et al., 1984)
Componentes Formato
1. Manejo de la pérdida. — Aplicación individual.

2. Manejo de disputas interpersonales. — Tratamiento manualizado.
3. Manejo de la transición de rol. — Duración aproximada de 16 sesiones en 12 semanas.
4. Manejo de los déficit interpersonales.
Siendo estos tres tratamientos propuestas dife- los tres tratamientos, por más que los medios téc-
rentes, con fundamentos en cierta medida distintos nicos concretos que se plantean sean diferentes. Es-
(aunque existe notable solapamiento entre la tera- pecíficamente, se ha señalado que el incremento de
pia cognitiva y la conductual), ¿cómo es posible que las tasas de conductas y de los niveles de reforza-
los tres obtengan eficacia? Existen, sin duda, aspec- miento, la reevaluación de la situación, las emocio-
tos comunes en los procesos que son abordados por nes y cogniciones que retroalimentan el trastorno,
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la mejora del funcionamiento social y el entorno A pesar del carácter intuitivo de esta conver-
del paciente, o el entrenamiento en habilidades es- gencia de principios terapéuticos, se ha de señalar
pecíficas de afrontamiento, preferiblemente en un que estas conclusiones no tienen un respaldo em-
marco estructurado y orientado a metas específicas, pírico similar al de los tratamientos empíricamen-
son abordados en mayor o menor medida por los te apoyados en los que se fundamentan, aunque
diferentes tratamientos con apoyo empírico (Folle- son unas guías a tener en cuenta (Beutler y Cas-
te y Greenberg, 2006). tonguay, 2006). Hemos de recordar que los trata-
mientos empíricamente apoyados validan paquetes
de tratamiento, no los principios por los que éstos,
TABLA 3.5 hipotéticamente, operan, aunque deseablemente
Componentes comunes de los TEA para el TDM éstos habrán sido validados de modo independien-
te. Es en este punto cuando la inclusión de princi-
— Activación conductual pios de una formulación de casos sistematizada e
• Reducción de la evitación. individualizada a las necesidades del paciente, in-
• Obtención de reforzamiento. formada por las teorías relevantes en el campo (por
— Cambio de creencias y emociones
ejemplo, la teoría cognitiva de Beck sobre la depre-
• Abordaje de estilos cognitivos disfuncionales. sión o las bases conductuales del bajo estado de
• Manejo de emociones y temas depresógenos. ánimo), resulta de gran valor e importancia (Per-
sons, 2005). De hecho, no falta quien defiende la
— Afrontamiento de problemas superioridad de estos enfoques puramente idiográ-
• Planificación. ficos sobre los enfoques nomotéticos basados en el
• Puesta en marcha. diagnóstico (González y Pérez, 2007).
— Mejora de la competencia interpersonal Por supuesto, esta formulación debe estar sus-
• Habilidades específicas. tentada en una evaluación adecuada de las carac-
• Solución de problemas sociales. terísticas del problema. Existen abundantes ins-
• Mejora del apoyo social. trumentos de medida adecuados, respaldados por
una amplia literatura y con criterios psicométri-
— Formato cos (fiabilidad, validez, etc.) óptimos, y adaptados
• Estructurado.
a población española, algunos de los cuales se
• Orientado a objetivos.
muestran en la tabla 3.6.
TABLA 3.6
Instrumentos validados para la valoración de la sintomatología depresiva
Entrevistas Entrevista clínica estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV – Versión clínica (SCID-
I-VC) (First et al., 1999).
Cuestionarios Inventario de depresión de Beck, revisado (BDI-II) (Sanz et al., 2005).

y escalas Escala de Hamilton para la valoración de la depresión (HDRS) (Ramos Brieva y Cordero, 1986).
Entre las características del paciente que se giosas, dos aspectos ante los que la discrepancia
deben considerar en la formulación del caso, por o falta de sensibilidad por parte del terapeuta
su posible impacto en el tratamiento, se encuen- puede empeorar los resultados de la interven-
tran los aspectos étnicos y las preferencias reli- ción. La edad y los trastornos de personalidad
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comórbidos, unidos a una mayor severidad y de- sintomatología depresiva, con mayor intensidad
terioro funcional, pueden suponer predictores de la terapia en casos más graves. Por otro lado,
negativos del resultado del tratamiento que el se ha señalado ya cómo los pacientes más impul-
terapeuta debe igualmente considerar (Beutler sivos o externalizantes se benefician de interven-
et al., 2006). ciones más directivas, y los más reflexivos o inter-
En el apartado de la relación terapéutica, exis- nalizantes, de intervenciones orientadas a insight.
te una mayoría de evidencia que apoya la poten- Como ya se ha comentado, aún queda camino
ciación de la alianza terapéutica y la adopción de por recorrer en la fundamentación y precisión de
una actitud cálida, de aceptación, congruencia y los principios de PBE en esta y otras áreas. No
genuinidad como elementos que contribuyen al obstante, existen resultados prometedores y mo-
cambio terapéutico (Castonguay et al., 2006). tivos para el optimismo en el empleo conjunto de
Hay que adaptarse a las características del pacien- herramientas de evaluación, técnicas de interven-
te, evitando suscitar resistencias y ofreciendo un ción y relación y métodos sistemáticos de análisis
tratamiento acorde con el nivel de severidad de la de casos.
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Protocolos y guías de tratamientos
psicológicos: iniciativas y propuestas
MARÍA CRESPO
4
1. INTRODUCCIÓN promulgadas en su mayor parte por organizacio-
nes de salud, agencias gubernamentales, asocia-
El presente capítulo pretende hacer una revi- ciones profesionales y otras entidades (APA,
sión de los principales protocolos y guías de trata- 2006). El objetivo de estas guías es doble. Por un
mientos psicológicos disponibles en este momento. lado, buscan promover el cuidado de alta calidad
El número de iniciativas de este tipo ha proliferado y la mejora y homogenización de la calidad de los
en los últimos años, siendo muy numerosas a la par tratamientos que se ofrecen y aplican a los usua-
que heterogéneas. Por ello, no se pretende en modo rios y clientes de los distintos servicios. Pero ade-
alguno hacer un listado exhaustivo de las opciones más las guías pretenden avanzar en la educación
disponibles, sino más bien, por el contrario, hacer de los profesionales, y los propios sistemas de sa-
una selección de las iniciativas con un mayor al- lud, sobre los tratamientos más eficaces de entre
cance, repercusión o interés, analizando las apor- todos los disponibles. En este sentido, suponen un
taciones y limitaciones de cada una de ellas. Para instrumento de gran utilidad para trasladar el
ello, y tras algunas consideraciones terminológicas, cuerpo de conocimiento actual a los clínicos y,
se procederá a la descripción general de las princi- por ende, a su práctica clínica habitual.
pales guías y revisiones, concretando a continua- Como paso previo fundamental conviene acla-
ción su modo de aplicación partiendo de un caso rar algunos conceptos básicos relacionados con la
concreto (el tratamiento del trastorno de estrés PBE, y, más específicamente, la diferenciación en-
postraumático-TEPT). A continuación se exponen tre protocolos y guías. Así, nos referimos a proto-
algunas recomendaciones y propuestas para la va- colos para describir el plan para la elaboración de
loración de las distintas guías, completándose con una guía, en el que se incluye información sobre
el análisis del cumplimiento de estas pautas en las aspectos tales como el problema, el tratamiento,
guías de referencia en nuestro entorno más próxi- la medida de sus efectos, el tipo de estudio a con-
mo. Para terminar, el capítulo incluye algunas re- siderar y la valoración de éste. Estos protocolos
flexiones sobre las preocupaciones y tendencias no deben confundirse con los protocolos de actua-
actuales en este campo. ción que se siguen ante determinadas problemáti-
cas en ámbitos concretos.
Por su parte, entre las guías se diferencias dos
2. PROTOCOLOS Y GUÍAS tipos fundamentales:
Las guías de tratamientos psicológicos han — Guías de prácticas: que incluyen recomen-
proliferado en los últimos años en relación con la daciones a los profesionales sobre su con-
llamada práctica basada en la evidencia (PBE), ducta y los aspectos a ser considerados en
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un área particular de la práctica clínica, y tos queden abiertos al escrutinio público

que están, por tanto, centradas en el clíni- y al debate). A este respecto, y como seña-
co. Ejemplos de guías de prácticas son las la la APA (2002), conviene resaltar que
desarrolladas por la Asociación Psicológi- «sin especificación de la información cien-
ca Americana (American Psychological tífica, las guías son una mera expresión de
Association, APA) para el trabajo con per- opiniones» (p. 1053).
sonas mayores o con homosexuales.
— Guías de tratamientos: incluyen recomen- Por último, hay que reseñar que las guías de
daciones específicas sobre los tratamientos tratamientos no pretenden ser vinculantes, sino
disponibles para un paciente, y, en conse- meramente orientativas, si bien de un manera «no
cuencia, se centran en éste. formalizada» en los últimos años han comenzado
a adquirir un carácter normativo (e.g. en compa-
Dado que son estas últimas, las guías de trata- ñías aseguradoras, fallos judiciales...). Y ese ca-
mientos, las que articulan las recomendaciones so- rácter orientativo ha de tenerse en cuenta también
bre intervenciones, vamos a analizar un poco más a la hora de tomar decisiones clínicas, ya que,
pormenorizadamente sus principales característi- como señalan los propios promotores de las guías,
cas, tomando como referencia a dos instituciones no pueden en ningún caso reemplazar el conoci-
que las han utilizado y difundido ampliamente, miento y las habilidades del profesional.
como son la APA (2002) en Estados Unidos y el
Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia
Clínica (National Institute for Health and Clinical 3. PRINCIPALES GUÍAS Y REVISIONES
Excellence-NICE, 2011), en el Reino Unido. De
acuerdo con estas instituciones, las guías: En los últimos 15 años se han publicado di-
versas guías, entre las que, por resaltar sólo algu-
— Han de estar basadas en la evidencia dis- nas, cabe mencionar las siguientes:
ponible.
— Han de servir de ayuda al profesional en — La de Nathan, Gorman y Salkind (Trea-
su trabajo, si bien no reemplazan su cono- ting Mental Disorders. A guide to what
cimiento y habilidades. work), una de las primeras disponibles,
— Han de incluir recomendaciones para el publicada originalmente en 1999 y tradu-
tratamiento y cuidado de las personas con cida al castellano en 2002.
un determinado trastorno o problema. — La última edición, la cuarta, del conocido
— Han de servir de estándar para evaluar la manual de psicología clínica compilado por
práctica clínica de los profesionales. el profesor David Barlow (Clinical Hand-
— Son además de utilidad en la educación y book of Psychological Disorders. A step-by-
entrenamiento de los profesionales (marcan- step treatment), publicada en 2008 y en la
do la pauta sobre las técnicas y tratamien- que se adopta la perspectiva de la PBE.
tos que deben ser objeto de dicha formación). — En nuestro país, el punto de referencia fun-
— Sirven también de referencia a los propios damental es la Guía de Tratamientos Psico-
pacientes para tomar decisiones informadas. lógicos Eficaces, compilada por Pérez, Fer-
— Han de ser flexibles y estar sujetas a actua- nández-Hermida, Fernández y Amigo en
lización continua, incorporando las nue- 2003 y surgida en relación con varios núme-
vas evidencias a medida que éstas se van ros monográficos de la revista Psicothema.
produciendo.
— Deben detallar sus principios y procedi- El listado podría alargarse considerablemen-
mientos de elaboración (de modo que és- te; sin embargo, tal vez resulte de mayor interés
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Protocolos y guías de tratamientos psicológicos: iniciativas y propuestas / 63
hacer una revisión más pormenorizada de las pro- — National Guidelines Clearing House (NGC),
puestas realizadas a través de Internet, ya que su dependiente de la Agency for Healthacare,
carácter on-line supone ventajas importantes, li- Research and Quality (AHRQ) de Estados
gadas de manera inherente al espíritu y objetivos Unidos (http://www.guideline.gov/).
de las propias guías: en primer lugar, su publica-
ción y difusión en la red facilitan su propagación
(entre profesionales, organizaciones, usuarios...);
y en segundo lugar, posibilitan su revisión conti-
Sociedad de Psicología Clínica de la APA-
nua y con ello la rápida incorporación de los nue-
Estados Unidos
vos hallazgos de investigación.
De las muchas guías que pueden encontrarse
en la red, vamos a analizar aquí de manera más
pormenorizada, por su mayor repercusión en
nuestro entorno más cercano, las siguientes:
Enlace: http://www.div12.org/Psychological-
— Sociedad de Psicología Clínica de la Divi- Treatments/index.html.
sión 12 (la de Psicología Clínica) de la La página de la División 12 de la APA, creada
APA en Estados Unidos. en 2007, en una versión on-line y actualizada del
— NICE en Inglaterra y Gales. listado original de tratamientos con apoyo empí-
— Red Escocesa Intercolegial de Guías de rico publicado y revisado por esta misma división
Práctica Clínica (Scottish Intercollegiate a lo largo de la segunda mitad de los años noven-
Guidelines Network-SIGN). ta como resultado de las aportaciones del Grupo
— Registro Nacional de Programas y Prácti- de Trabajo para la Promoción y Difusión de Tra-
cas Basados en la Evidencia (National Re- tamientos Psicológicos.
gistry of Evidence-Based Programs and La página establece un sistema de valoración
Practices-NREPP) de Estados Unidos. basado en el propuesto por Chambless et al., en
— Guías de Práctica Clínica (GPC) del Sis- 1998, y en el que se consideran tres tipos de tra-
tema Nacional de Salud (SNS) de España. tamientos. Éstos serían (por orden decreciente en
cuanto a su consideración):
No obstante, existen iniciativas similares en
muchos otros países, como Australia, Nueva Ze- 1. Tratamientos con apoyo experimental
landa, Polonia, Finlandia... fuerte: se corresponden con los denomi-
De hecho, el número de guías es tan amplio que nados tratamientos bien establecidos
en los últimos años se han desarrollado algunas (Chambless et al., 1998), cuya evidencia
iniciativas que intentan agruparlas, generando inclu- se basa en estudios controlados aleatori-
so bases de datos de guías. Entre ellas cabe destacar: zados (ECA) o estudios bien controlados
— Guidelines International Network (GIN), con diseño N = 1, llevados a cabo por
con carácter internacional y sede en Ale- investigadores independientes.
mania (http://www.g-i-n.net/). 2. Tratamientos con apoyo experimen-
tal modesto: se corresponden con los
tratamientos probablemente eficaces de
Chambless et al. (1998), con evidencia
basada en al menos un estudio bien con-
trolado o varios con un diseño adecuado
(incluyendo también estudios con diseño
N = 1).
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3. Tratamientos sin apoyo experimental: logía clínica en la infancia y adolescencia) para

recogen los denominados tratamientos los trastornos infantiles.
experimentales en la categorización de En total, la página incluye en el momento ac-
Chambless et al. (1998), que incluirían tual 62 tratamientos, todos ellos psicológicos, ya
aquellos que no cuentan con evidencias que explícitamente se excluye la consideración de
mínimas para ser considerados al menos tratamientos farmacológicos. Además se indica
probablemente eficaces. que otros tratamientos psicológicos pueden ser
también eficaces en el tratamiento de los trastor-
El sistema incluye dos valoraciones adiciona- nos mencionados, aunque advierte que no han
les, no consideradas en el sistema previo, que pueden sido evaluados con el mismo rigor científico que
sumarse a las anteriores y que proporcionan datos los que forman parte del listado.
suplementarios sobre el tratamiento. Éstas son:
— Apoyo experimental controvertido: aplica- Instituto Nacional para la Salud

ble cuando los estudios arrojan resultados y la Excelencia Clínica (NICE)-Reino Unido
conflictivos o cuando el tratamiento se
muestra eficaz pero la justificación de esa
eficacia está en contradicción con la evi-
dencia experimental.
— Daño potencial (i.e. cuando el tratamiento
es susceptible de provocar algún daño).
La página web incluye un listado de tratamien-

tos y permite búsquedas por trastornos (agrupa-
Enlace: http://www.nice.org.uk/.
dos según criterios DSM-IV-TR) o por tratamien-
El listado de guías del NICE es tal vez el más
tos. Para cada trastorno contenido en el listado,
extenso de los existentes, incluyendo un total de
se incluye una breve descripción y un listado de
705 guías, a las que habría que sumar 240 actual-
los tratamientos disponibles, con la valoración
mente en desarrollo. No obstante, hay que tener en
correspondiente (siguiendo los criterios detalla-
cuenta que algunas de las guías son actualizaciones
dos más arriba). Al abrir cada uno de los trata-
de versiones previas, que siguen figurando en el
mientos, aparece la siguiente información:
listado (e.g. la guía para la depresión de 2009 es
— Descripción del tratamiento. una actualización de la de 2004, figurando ambas).
— Referencias bibliográficas clave (por orden El listado abarca distintos tipos de guías, siendo
cronológico). 116 (más 54 en desarrollo) guías clínicas. De todas
— Recursos clínicos. ellas las centradas en salud mental y condiciones
— Oportunidades de formación en ese trata- conductuales (según su propia denominación) son
miento. 27 (con nueve más actualmente en desarrollo).
— Otros enlaces de interés (en los que se pue- Estas guías, que se articulan por trastornos,
de obtener información muy diversa res- incluyen un listado de los tratamientos disponi-
pecto al tratamiento). bles para el trastorno correspondiente, con una
valoración de las evidencias disponibles sobre él
Para los trastornos por uso de sustancias y y una serie de recomendaciones. Tanto el nivel de
alcohol, especifica que actualmente se encuentra evidencia como el grado de recomendación se
en proceso de elaboración en colaboración con la pueden ordenar jerárquicamente, de acuerdo con
División 50 de la APA (la correspondiente a adic- el siguiente sistema basado en Eccles y Mason
ciones). Asimismo remite a la División 53 (Psico- (2001) y Mann (1996):
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Nivel de evidencia Grado de recomendación

I Un único ECA o un metaanálisis de ECA. A Nivel de evidencia I sin extrapolación.
IIa Al menos un estudio sin aleatorización bien con- B Niveles de evidencia II o III.
trolado. Extrapolación de evidencia del nivel I.
IIb Al menos un estudio cuasiexperimental bien dise-
ñado.
III Estudios descriptivos no experimentales bien dise-
ñados (e.g. estudios comparativos, correlacionales
o de caso).
IV Evidencia de informes u opiniones de comités de C Nivel de evidencia IV.
expertos y/o experiencias clínicas de autoridades Extrapolaciones de evidencias de los niveles I y II.
reputadas. No existen o están disponibles estudios clínicos de
buena calidad directamente aplicables.
GPP Buenas prácticas recomendadas basándose en la ex-
periencia clínica del grupo de desarrollo de la guía.
En consecuencia, el grado de recomendación — Materiales de apoyo para la revisión de la

más alto sería el A, que se basa en un nivel de aplicación de la guía.
evidencia I. — Fecha de actualización de la información
Las guías se elaboran «por encargo»; esto es, de la página web.
el NICE comisiona a determinadas instituciones
u organismos para su elaboración. Los documen- Asimismo tiene opción de herramientas edu-
tos incluidos para cada guía clínica abarcan (aun- cativas on-line para algunos tratamientos.
que según los casos puede faltar alguno de estos Red Escocesa Intercolegial de Guías
elementos): de Práctica Clínica (SIGN)-Escocia
— Guía completa (con amplia y detallada in-
formación sobre el trastorno, los trata-
mientos, pautas de actuación, ayuda en la
toma de decisiones...). Enlace: http://www.sign.ac.uk/.
— Guía NICE (versión más resumida de la Por su parte, el sistema escocés ha desarro-
anterior). llado su propio listado de guías, entre cuyos te-
— Guía de referencia rápida. mas contempla salud mental, con un total de diez
— Entendiendo las guías NICE. guías, para cada una de las cuales incluye:
Además puede incluir informaciones adicio- — Guía completa.
nales, tales como: — Guía de referencia rápida.
— Información sobre los costes del trata- — Resumen y recomendaciones.
miento (que puede incluir plantilla de Ex- Además, puede contener las siguientes infor-
cel para el cálculo de su aplicación en un maciones adicionales:
contexto concreto).
— Presentación de Power Point con los pun- — Material de apoyo.
tos fundamentales de la guía. — Información para el paciente y los cuida-
— Información básica. dores.
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El sistema de valoración de los tratamientos grupos de investigación, instituciones, etc., cada

incluidos en las guías de SIGN ha sido el adop- año, y tras su aceptación para la evaluación por
tado por las guías de práctica clínica del Sistema parte del NREPP. La evaluación se da sólo cuan-
Nacional de Salud de nuestro país, por lo que se do una intervención tiene uno o más resultados
detallará al hablar de éstas. positivos (con niveles de significación mínimos de
p < 0,05) publicados en una revista con revisores
externos, y siempre que haya disponibles materia-
Registro Nacional de Programas y Prácticas
les para el entrenamiento en esa intervención. En
Basados en la Evidencia (NREPP)-Estados consecuencia, el listado no es en modo alguno
Unidos exhaustivo, ni pretende cubrir todos los proble-
mas o trastornos, aunque el número de tratamien-
tos incluidos es creciente, figurando en la actua-
lidad 182 intervenciones.
Para cada una de esas intervenciones el regis-
Enlace: http://nrepp.samhsa.gov/. tro aporta los siguientes datos:
Se trata de un registro on-line de intervencio- — Información general sobre la intervención.
nes en salud mental y abuso de sustancias, revisa- — Descripción de los resultados de las inves-
das y valoradas por revisores independientes, que tigaciones sobre la eficacia de dicha inter-
depende de Substance Abuse and Mental Health vención.
Services Administration (SAMHSA) de Estados — Evaluación de la calidad de la investiga-
Unidos. El objetivo del registro es ayudar al pú- ción. Supone la evaluación de la evidencia
blico general a identificar acercamientos para el para cada resultado (i.e. síntoma u objeti-
tratamiento y prevención en salud mental y tras- vo de la intervención), de acuerdo con los
tornos por uso de sustancias, que han sido avala- siguientes parámetros (que en todo caso se
dos empíricamente. Se articula en función de tra- valoran en una escala de 0-4) (véase ejem-
tamientos que son evaluados a propuesta de plo en tabla 4.1):
TABLA 4.1
Ejemplo de aplicación de los criterios de valoración de la investigación sobre la eficacia
de la exposición prolongada en el tratamiento del TEPT del NREPP
(tomada de http://nrepp.samhsa.gov/ViewIntervention.aspx?id=89)
Valoración de la calidad de la investigación por criterios (escala 0,0-4,0)
Fiabilidad de Validez de Casos perdidos Variables Análisis Valoración

Resultado Fidelidad
las medidas las medidas / Abandonos contaminadoras de datos global
1. Gravedad síntomas TEPT 4,0 4,0 3,9 3,5 3,3 3,5 3,7
2. Síntomas depresivos 4,0 4,0 3,9 3,5 3,3 3,5 3,7
3. Ajuste social 2,8 2,8 3,9 3,5 3,1 3,8 3,3
4. Síntomas ansiedad 4,0 4,0 3,8 4,0 3,0 3,5 3,7
5. Diagnóstico TEPT 4,0 4,0 3,0 1,8 2,0 2,5 2,9
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• Fiabilidad de las medidas. Guías de Práctica Clínica (GPC) del Sistema

• Validez de las medidas. Nacional de Salud (SNS)-España
• Fidelidad en la aplicación de la inter-
vención.
• Tratamiento de los casos perdidos y
abandonos.
• Tratamiento de las variables contamina- Enlace: http://www.guiasalud.es/web/guest/
doras. gpc-sns.
• Análisis de datos. Guía Salud, de quien depende la elaboración de
• Valoración global. estas guías, es un organismo del Sistema Nacional
de Salud (SNS) en el que participan las 17 comuni-
Incluye además indicaciones de los puntos dades autónomas, que fue creado en 2002 y adop-
fuertes y débiles de los estudios de referencia. tado en 2003 por el Consejo Interterritorial como
instrumento para la mejora de la calidad de atención
— Evaluación del grado de preparación sanitaria en el SNS. Con la publicación de estas
de la intervención para su difusión. In- guías se pretende homogeneizar y mejorar la calidad
cluye valoraciones de los materiales de de los tratamientos e intervenciones que se prestan
implementación de la intervención, del a los ciudadanos dentro del sistema público de sa-
entrenamiento y apoyo, de la calidad de lud, independientemente de su lugar de residencia.
las garantías, y una valoración global. En Las guías se articulan en función de trastor-
todas ellas se utiliza también una esca- nos o problemas clínicos y surgen por iniciativa
la 0-4. del SNS, que puede desarrollarlas por dos vías:
— Listado de los estudios y materiales re-
visados, con las correspondientes referen- 1. Guías desarrolladas por agencias y uni-
cias. dades de evaluación de técnicas sanitarias
— Direcciones de contacto para la obtención con convenio con la Agencia de Calidad
de información adicional sobre la inter- del Ministerio de Sanidad (incluye orga-
vención. nismos de cinco comunidades autónomas
— Direcciones de contacto para la imple- —Aragón, Cataluña, Galicia, Madrid y
mentación e investigación sobre el trata- País Vasco— y el Cochrane Iberoameri-
miento. cano). En este caso la agencia correspon-
— Documentación con preguntas de au- diente es responsable del desarrollo de la
toevaluación o autochequeo de la aplica- guía y el programa las coordina.
ción de la intervención para el terapeuta. 2. A través de sociedades científicas u otras
entidades.
La página web presenta un esquema muy fle-
xible permitiendo distintos criterios de búsqueda En la actualidad hay 19 guías disponibles, de
(e.g. para un trastorno, en un determinado grupo las cuales 11 se centran en temas relacionados con
de edad, en un contexto específico...), así como salud mental o estilos de vida. En la línea de las
comparaciones entre intervenciones. guías del NICE, cada guía recoge los tratamientos
Es de resaltar que, frente a lo que sucede con disponibles para el trastorno o problema corres-
el resto de guías consideradas, la valoración pondiente, con una serie de recomendaciones basa-
del NREPP no es una evaluación de la efectivi- das en evidencias de distintos niveles. Sin embargo,
dad o eficacia de la intervención, sino de la ca- la operativización de los niveles de evidencia y de
lidad de los estudios en los que ésta se ha cons- los grados de recomendación adoptados ha sido la
tatado. del SIGN escocés, que se detalla a continuación:
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Nivel de evidencia
1 1++ De alta calidad.

— Metaanálisis de ensayos clínicos.
— Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos. 1+ Bien realizados.
— Ensayos clínicos.
1– Con alto riesgo de sesgos.
2 2++ De alta calidad.
— Metaanálisis de estudios de cohortes o casos y controles.
— Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o casos y controles. 2+ Bien realizados.
— Estudios de cohortes o casos y controles.
2– Con alto riesgo de sesgos.
3 Estudios no analíticos (informes de casos, series de casos).
4 Opinión de expertos.
Grado de recomendación
A — Nivel de evidencia 1++ directamente aplicable a la población diana.

— Volumen de evidencia de nivel 1+ con gran consistencia.
B — Volumen de evidencia de nivel 2++ directamente aplicable a la población diana y con gran consistencia.
— Evidencia extrapolada de los niveles 1+ y 1++.
C — Volumen de evidencia de nivel 2+ directamente aplicable a la población diana y con gran consistencia.
— Evidencia extrapolada del nivel 2++.
D — Evidencia de nivel 3 o 4.
— Evidencia extrapolada del nivel 2+.
✓ — Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor.
Nuevamente el máximo nivel de recomenda- (Appraisal of Guidelines Research and Evalua-

ción sería el A, que se basa en evidencias de nivel 1. tion), que incluye 23 ítems distribuidos en seis
Cada una de las guías incluye los siguientes áreas, a saber:
materiales, si bien en algunos casos pueden no
aparecer todos ellos: 1. Alcance y objetivos de la guía (tres ítems).
2. Participación de los implicados en la ela-
1. Versión completa de la guía. boración de la guía (cuatro ítems).
2. Versión resumida. 3. Rigor en su elaboración (siete ítems).
3. Información para pacientes. 4. Claridad y presentación (tres ítems).
4. Herramientas para la aplicación de las 5. Aplicabilidad (tres ítems).
intervenciones consideradas en la guía. 6. Independencia editorial (dos ítems).
5. Guía rápida.
6. Material metodológico (relacionado con No hay una puntuación total. Se recomienda
el desarrollo de la guía). que el sistema se aplique al menos a dos evaluado-
res, aunque preferiblemente habrían de ser cuatro.
Además Guía Salud cuenta con un sistema Por su parte, el Colegio Oficial de Psicólogos
para la evaluación de las guías, el sistema AGREE ha venido haciendo desde el inicio de la publica-
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ción de estas guías una evaluación propia, encar- proporciona un método sistemático para la evalua-
gada a expertos en cada uno de los temas de las ción de tratamientos, marcado por la transparen-
guías, y en la que se consideran además aspectos cia, en cuanto a criterios de inclusión y exclusión,
relevantes a la profesión y en concreto al papel de estrategias de búsqueda, método de análisis y, en
los psicólogos en la elaboración y desarrollo de menor medida, interpretación y presentación de
las guías. Los puntos que centran dicha evalua- resultados (Higgins y Green, 2011; Sánchez-Meca,
ción son los siguientes: Marín-Martínez y López-López, 2011).
Distintas instituciones y organizaciones pro-
1. Alcance y objetivos. mueven la realización de este tipo de estudios en
2. Participación de todos los grupos impli- el ámbito de la salud, entre las que destacan:
cados.
3. Contenido. — La Biblioteca Cochrane (http://www.co-
4. Rigor metodológico. chrane.org/), con su sección en castellano,
5. Claridad y presentación. el Centro Cochrane Iberoamericano
6. Incorporación de innovaciones científicas. (http://www.cochrane.es/).
7. Grado de aplicabilidad de las recomen- — La Colaboración Campbell (http://www.
daciones. campbellcollaboration.org/).
8. Consideración del punto de vista del pa-
ciente. Ambas son organizaciones internacionales di-
9. Consideración de las necesidades psico- rigidas a promover la realización de metaanálisis y
lógicas del paciente. revisiones sistemáticas de alta calidad, en distintos
10. Grado de participación de profesionales ámbitos (salud, servicios sociales, educación...).
de la psicología en la elaboración de la
guía.
11. Participación del psicólogo en la imple- 4. UTILIZACIÓN DE LAS GUÍAS
mentación de la guía.
12. Valoración global de la GPC. Con objeto de hacer un análisis comparativo
de la utilidad y aplicación de las principales guías
Para todos ellos se hace una valoración numé- de tratamientos eficaces, tomaremos como refe-
rica en una escala de 5 puntos (desde Muy pobre rencia las indicaciones de las principales guías
hasta Muy bueno), además de un análisis y argu- disponibles para un trastorno concreto, en este
mentación pormenorizados. caso el TEPT. ¿Qué recomiendan para el trata-
miento de este trastorno las guías?
Revisiones y metaanálisis
— Sociedad de Psicología Clínica de la APA:
Las revisiones y meta-análisis tienen como ob- en la sección correspondiente al TEPT, y
jetivo identificar, evaluar y sintetizar toda la evi- en el momento de redacción de este escri-
dencia que se ajusta a unos criterios previamente to, la División 12 de la APA hace mención
establecidos sobre una cuestión específica. En con- a seis tratamientos: cuatro con apoyo em-
creto el metaanálisis («análisis de los análisis»), pírico fuerte, uno con apoyo modesto y
introducido en psicología por Smith y Glass (1977), uno más sin apoyo empírico.
integra los resultados de diferentes estudios inde- Además la División 53 incorpora ocho
pendientes para determinar el tamaño del efecto tratamientos más para el TEPT infan-
del tratamiento, permitiendo así una medida obje- til: un tratamiento bien establecido (tera-
tiva y cuantitativa en la valoración a posteriori de pia cognitivo-conductual centrada en el
los resultados de la intervención. De este modo trauma), un tratamiento probablemente
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eficaz (terapia cognitivo-conductual gru- casos en los que el TEPT cursa con tras-
pal en la escuela) y seis posiblemente efi- torno de uso de sustancias. También con-
caces que cuentan con al menos un buen taría con un apoyo fuerte la desensibiliza-
estudio que muestra que el tratamiento es ción y reprocesamiento con movimientos
eficaz en ausencia de evidencia conflictiva. oculares (EMDR), si bien en este caso ad-
— NICE: contiene una diferenciación de vierte que el apoyo es controvertido, ya que
las intervenciones a considerar en función la evidencia disponible no avala la base
del tiempo transcurrido desde el aconte- teórica en la que se sustenta la técnica. Con
cimiento traumático, incluyendo: inter- apoyo modesto recoge la inoculación de
vención temprana (i.e. las acciones que se estrés. Y sin apoyo menciona el debriefing
desarrollan en los tres meses inmediata- psicológico, sobre el que además advierte
mente posteriores al acontecimiento trau- que puede ser potencialmente dañino.
mático), TEPT transcurridos tres meses — Por su parte NICE (2005) incluye reco-
desde el acontecimiento traumático y ma- mendaciones más específicas referidas no
nejo de trastornos crónicos. Además inclu- sólo a las técnicas a aplicar sino también
ye secciones específicas para niños (dife- a su modo de aplicación (régimen, frecuen-
renciando también entre los tres primeros cia e intensidad...). En concreto, reco-
meses tras el acontecimiento y las fases mienda (con un grado de recomendación
posteriores), tratamientos farmacológicos A) la aplicación de tratamientos psicoló-
y planificación en desastres. gicos centrados en el trauma (TCT), men-
— NREPP: al realizar búsquedas incluyendo cionando como ejemplos la terapia cogni-
como criterio el TEPT (recordemos que el tivo-conductual centrada en el trauma y el
registro está articulado en función de in- EMDR, y recomendando en ambos casos
tervenciones y no de trastornos), aparecen su aplicación ambulatoria.
ocho intervenciones. Con un grado de recomendación B es-
— Guías de Práctica Clínica del SNS: estas pecifica que la TCT debe ofrecerse a los
guías no incluyen, por el momento, indica- pacientes de TEPT con independencia
ciones específicas para el TEPT. De hecho del tiempo transcurrido desde el aconteci-
la Guía para el manejo de pacientes con tras- miento traumático. Respecto a las caracte-
tornos de ansiedad en Atención Primaria se rísticas del tratamiento, indica que éste
centra en trastorno de ansiedad generali- debe prolongarse entre 8 y 12 sesiones, re-
zada, pánico y agorafobia, sin referencia a gulares, continuas y aplicadas por una mis-
este trastorno al que las clasificaciones ma persona. Asimismo advierte que las
diagnósticas actuales incluyen entre los intervenciones no centradas en el trauma
trastornos de ansiedad. (e.g. relajación, terapia no directiva...) no
deberían ofrecerse rutinariamente a este
Tomando como ejemplo el TEPT ya estable- tipo de pacientes con TEPT cronificado.
cido en una persona adulta, podemos comparar Con menor fuerza, esto es, con un gra-
las recomendaciones que nos hacen las tres guías do de recomendación C, añade que el tra-
en las que aparece el trastorno (véase la tabla 4.2). tamiento se puede prolongar por encima de
las 12 sesiones cuando han de considerarse
— APA indica que existe un apoyo fuerte varios problemas (e.g. múltiples traumas,
acerca de la eficacia de la exposición pro- presencia de duelo, presencia de discapaci-
longada y la terapia de procesamiento cog- dades concomitantes, problemas judiciales
nitivo. Además, también tiene apoyo fuer- o sociales...), integrándose en estos casos la
te la búsqueda de seguridad para aquellos TCT en un plan de intervención general.
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TABLA 4.2
Comparación de las recomendaciones de APA, NICE y NREPP
para el tratamiento del TEPT establecido en adultos
APOYO FUERTE APOYO MODESTO SIN APOYO

— Exposición prolongada. — Inoculación estrés. — Debriefing psicológico
— T. procesamiento cognitivo. (daño potencial).
— Búsqueda de seguridad (com.).
— EMDR (controvertido).
GRADO RECOMENDACIÓN A
Tratamiento Ps. centrado en el trauma (TCT): TCC centrada en el trauma o EMDR; am-
bulatorio.
GRADO RECOMENDACIÓN B
— El TCT debe ofrecerse con independencia del tiempo transcurrido desde el AT.
— Ocho-doce sesiones, regulares, continuas y aplicadas por la misma persona.
— Intervenciones no centradas en trauma: no deben ofrecerse rutinariamente a pacientes
crónicos.
GRADO RECOMENDACIÓN C
— Posibilidad de prolongar el tratamiento (>12 sesiones) si han de considerarse varios
problemas (TCT en un plan general).
— Algunos pacientes, dificultad para desvelar detalles del AT: dedicar varias sesiones a
construir relación terapéutica y estabilizar emociones.
— Si hay mejoría limitada con TCT: (1) forma alternativa de TCT; (2) combinación TCT
y tratamiento farmacológico.
GRADO RECOMENDACIÓN GPP

Cuando el paciente requiera otras formas de tratamiento: informar falta evidencia clínica.
— Exposición prolongada. — Síntomas 3,7/Diagnóstico

— Regulación emocional en trauma. 2,9.
— Modelo de recuperación del trauma y empodera- — Síntomas 3,3/Diagnóstico
miento. 3,3.
— Boston Consortium model (com.). — Síntomas 2,7.
— Búsqueda de seguridad (com.). — Síntomas 2,8.
— TCC centrada en el trauma. — Síntomas 2,3.
— Síntomas (niños) 3,6.
En aquellos pacientes que muestren dificul- va de TCT, bien por recurrir a la combina-
tades para desvelar determinados detalles ción de TCT y tratamiento farmacológico.
del acontecimiento traumático, habrá que Finalmente, basándose en las prácticas
dedicar varias sesiones a construir una re- clínicas (GPP), recomienda que cuando el
lación terapéutica y estabilizar las emocio- paciente requiera específicamente otras
nes. Además, en los pacientes que muestran formas de tratamiento se le habrá de ad-
una mejoría limitada con la TCT se puede vertir de la falta de evidencia clínica res-
optar bien por aplicar una forma alternati- pecto a su eficacia.
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Adicionalmente el NICE incluye reco- to farmacológico de este tipo de pacientes

mendaciones específicas para el tratamien- que se resumen en la tabla 4.3.
TABLA 4.3
Recomendaciones de NICE (2005) para el tratamiento farmacológico del TEPT establecido en adultos
GRADO DE RECOMENDACIÓN A
— NO debe utilizarse rutinariamente como primera línea de intervención.
GRADO DE RECOMENDACIÓN B
— Debe considerarse cuando el paciente indica su preferencia de no implicarse en una TCT; antidepresivos (pa-
roxetina, mitazapina...).
GRADO DE RECOMENDACIÓN C
— Debe considerarse u ofrecerse en las siguientes circunstancias o casos:
• Personas con TEPT que no pueden seguir un tratamiento psicológico (e.g. víctimas violencia en la pareja).
• Pacientes que no se han beneficiado de una TCT.
• Como adjunto a la terapia psicológica cuando hay una depresión comórbida significativa o una sobreactiva-
ción importante que afecta a la capacidad de la persona de beneficiarse de un trat. psicológico.
— Cuando los problemas de sueño son un problema mayor, se pueden utilizar hipnóticos en el corto plazo, pero a
largo plazo se debe considerar el uso de antidepresivos.
— Cuando el paciente no responde al tratamiento farmacológico, se puede considerar incrementar la dosis o cam-
biar de antidepresivo.
— Cuando el paciente responde al tratamiento farmacológico, debe continuarse al menos 12 meses, antes de una
retirada gradual.
— De las ocho intervenciones para TEPT re- este caso no se incluyen recomendaciones,
cogidas en NREPP, cinco hacen referencia ni graduación de la evidencia empírica,
a adultos (dos de las restantes sólo reco- sino una valoración de la calidad de la in-
gen datos de aplicaciones en niños y ado- vestigación para cada objetivo terapéuti-
lescentes, y una más, la terapia cognitivo- co: síntomas postraumáticos y diagnóstico
conductual, centrada en el trauma, aunque de TEPT, como objetivos centrales en este
fundamentalmente destinada a niños y caso, con diferentes síntomas secundarios
adolescentes que presentan TEPT con co- para cada intervención (e.g. depresión, an-
morbilidad con trastorno por uso de sus- siedad...). Las valoraciones de las inter-
tancias, recoge algunos estudios de apli- venciones recogidas en el registro para es-
cación en grupos entre 18 y 25 años). De tos objetivos se resumen en la tabla 4.2.
estos cinco tratamientos, dos (Boston-
Consortium Model y búsqueda de seguri- Este ejemplo pone de manifiesto las claras di-
dad) se destinan específicamente a pacien- ferencias en el tipo de recomendaciones propor-
tes con comorbilidad con trastorno por cionado por cada guía, ya que, si bien existe cier-
uso de sustancias. Los tres tratamientos to acuerdo a la hora e identificar los tratamientos
destinados específicamente a adultos con que son de utilidad para el problema (en este caso
TEPT que incluye el registro son: exposi- el TEPT), el grado de especificación sobre cómo
ción prolongada, regulación emocional y han de aplicarse éstos es muy dispar. En este sen-
modelo de recuperación del trauma y em- tido, y por mencionar sólo un aspecto, se puede
poderamiento. Hay que recordar que en destacar la consideración global del trastorno en
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la APA y el NREPP, frente a la distinción en fun- 3. Descripción del diseño y explicación ra-
ción del momento temporal que establece el zonada de los posibles cambios en el mé-
NICE, lo que marca una clara diferencia. todo una vez comenzado.
4. Descripción de los participantes, inclu-
yendo criterios de elegibilidad y contex-
5. RECOMENDACIONES tos y localizaciones de captación.
PARA LA VALORACIÓN DE EVIDENCIAS 5. Descripción de la intervención llevada a
Y GUÍAS cabo en los diferentes grupos.
6. Definición clara de las variables objetivo
(primarias y secundarias) y de los méto-
dos de medición.
7. Determinación del tamaño muestral.
8. Método de aleatorización.
En los años noventa los editores de diversas 9. Método de aplicación de las secuencias
revistas médicas se plantearon la necesidad de es- aleatorias de asignación.
tablecer unos estándares que habían de seguir 10. Método de aplicación de la aleatori-
los ECA (elemento central, como se ha venido zación.
comentando, en la evaluación de la eficacia de los 11. Especificación de la utilización de siste-
tratamientos) para su publicación en revistas mas de ciego, de doble ciego... y, en su
científicas de su campo. Con este fin establecieron caso, del sistema de enmascaramiento
una serie de criterios, que publicaron en la revista utilizado.
JAMA (Journal of the American Medical Asso- 12. Métodos de análisis estadístico para
ciation) en 1996, y que posteriormente fueron re- comparar grupos en las variables prima-
visados en 2005 (en esa misma revista), con la rias y secundarias y, en su caso, análisis
denominación CONSORT (Consolidated Stan- adicionales.
dars of Reporting Trials). Estos criterios fueron 13. Evolución de los participantes en las di-
adoptados por la Asociación Psicológica Ameri- versas etapas del estudio (casos perdidos,
cana en 2003, que lo requiere en sus revistas (e.g. abandonos, rechazos...).
Journal of Consulting and Clinical Psychology). 14. Especificación de los períodos de reclu-
Aunque fueron ideados para ayudar a los inves- tamiento y seguimiento.
tigadores a publicar ECA de manera clara y com- 15. Características sociodemográficas y clí-
pleta, también pueden ser un instrumento útil nicas de los grupos en la línea base.
para guiar el diseño y la realización de este tipo 16. Número de participantes de cada grupo
de estudios, así como para su valoración. contemplados en cada análisis y especi-
Las recomendaciones de CONSORT, recien- ficación de la inclusión de la «intención
temente revisadas (véase Schulz, Altman y Mo- de tratar» en los mismos.
her, 2010), incluyen 22 ítems o aspectos que ha de 17. Resultados para cada grupo en cada me-
contemplar una buena publicación, a saber: dida de resultado primaria y secundaria,
con estimación de los tamaños del efecto
1. Inclusión del sistema de asignación de y de la precisión; para resultados bina-
los sujetos a los grupos en el título y el rios, presentación de tamaños del efecto
resumen. absolutos y relavitos.
2. Inclusión de la base científica y la expli- 18. Inclusión de otros análisis efectuados
cación del razonamiento en la introduc- (e.g. análisis de subgrupos...).
ción, con especificación de objetivos e 19. Especificación de los efectos adversos o
hipótesis concretos. secundarios en cada grupo.
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20. Limitaciones del estudio, incluyendo po- — Eficacia: que incluye la evaluación científica
tenciales sesgos. y sistemática de si el tratamiento funciona.
21. Generalizabilidad de los resultados. — Utilidad clínica: que se centra en aspectos
22. Interpretación de los resultados. tales como la aplicabilidad, viabilidad y uti-
lidad de la intervención en un contexto es-
A éstos añade otros tres de información adi- pecífico, su generalizabilidad, costes... In-
cional sobre los siguientes aspectos: nombre y nú- cluye, por tanto, aspectos relacionados con
mero de registro del ensayo, lugar de acceso al la efectividad y la eficiencia del tratamiento.
protocolo completo (si está disponible) y fuentes
de financiación y apoyo. Adicionalmente se señala la necesidad de es-
La Sociedad de Medicina Conductual analizó tablecer criterios para evaluar el proceso de ela-
el valor y aplicación de los criterios a las publica- boración de las guías.
ciones de su área, encargándose de la difusión de De manera más específica, los criterios esta-
los principios CONSORT en este campo y gene- blecidos por la APA para evaluar la eficacia son
rando cinco ítems adicionales específicos para los siguientes:
ECA en psicología y medicina conductual (Da-
vidson et al., 2003): 1. Las guías deben basarse en consideracio-
nes amplias y rigurosas de la literatura
a) Información del entrenamiento del admi- empírica relevante.
nistrador del tratamiento. 2. Las recomendaciones sobre intervencio-
b) Indicaciones sobre el sistema de supervi- nes específicas deben tener en cuenta el
sión de los administradores del trata- nivel de rigor metodológico y la sofistica-
miento. ción clínica de la investigación que apoya
c) Registro e información de las afinidades la intervención.
de tratamiento. 3. Las recomendaciones sobre intervencio-
d) Descripción detallada del modo de eva- nes específicas deben tener en cuenta tam-
luación de la fidelidad al tratamiento y de bién las condiciones de comparación del
su resultado. tratamiento. Éstas serían, en orden as-
e) Evaluación e informe de la adherencia al cendente por su potencia: no hacer nada
tratamiento. (sólo evaluación, lista de espera...), sim-
plemente estar en tratamiento o recibir un
Para mayor información sobre los criterios tratamiento eficaz.
CONSORT, puede consultarse www.consort-sta- 4. Las guías deben considerar la evidencia
tement.org). disponible sobre ajuste «paciente-trata-
miento».
5. Las guías deben especificar el resultado
que intenta conseguir la intervención y se
debe proporcionar evidencia para cada
resultado, considerando aspectos tales
como objetivos del tratamiento, cali-
dad de vida y funcionamiento, abando-
nos, consecuencias a largo plazo del tra-
Por su parte, la APA publicó en 2002 sus pro- tamiento, satisfacción con el tratamiento,
pios criterios para la evaluación de las guías de efectos iatrogénicos o secundarios, signi-
tratamientos, articulados en dos conceptos funda- ficación clínica de los resultados, métodos
mentales: y fuentes de evaluación...
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En cuanto a los criterios para el estableci-

miento de la utilidad clínica del tratamiento, se
valora, en primer lugar, la generalizabilidad, de
acuerdo con los siguientes criterios:
of Recommendations Assessment, Development
6. Las guías deben reflejar las variables del and Evaluation) (http://www.gradeworkinggroup.
paciente que afectan a la utilidad clínica org/), surgido en 2000 como colaboración infor-
de la intervención (e.g. complejidad del mal y que desde entonces ha venido trabajando en
problema, contexto cultural, sexo, edad...). el desarrollo de un sistema unificado, razonable y
7. Se recomienda que las guías tengan en transparente para la graduación de la calidad de
cuenta cómo afectan las diferencias enla evidencia y la fuerza de las recomendaciones de
tre profesionales (e.g. formación, habili- las guías y revisiones en el campo de la salud. Di-
dad, experiencia...) a la eficacia del tra- versas instituciones y entidades han hecho apor-
tamiento. taciones al sistema y han comenzado a aplicarlo
8. Se recomienda que las guías tengan en (por mencionar tan sólo algunos ejemplos, la Or-
cuenta la información sobre el contexto ganización Mundial de la Salud, la Colaboración
en que ha de ofrecerse el tratamiento. Cochrane, NICE, SIGN...).
9. Las guías deben tener en cuenta los datos Este sistema considera todos los factores que
sobre la robustez del tratamiento. determinan el grado de confianza de los resultados
(i.e. calidad de la evidencia). En el caso de las re-
Para la valoración de la viabilidad del trata- visiones sistemáticas, esto supone determinar el
miento los criterios a considerar son: grado de confianza en que lo estimado es correcto;
en las guías, el grado de confianza se deriva de que
10. Las guías deben tener en cuenta el nivel lo estimado apoya la recomendación. Además,
de aceptabilidad de la intervención para considera la evidencia para cada resultado sepa-
los pacientes que van a recibir el servicio. radamente, e incluye indicaciones de la magnitud
11. Las guías deben hacer explícitos y eva- del efecto. Y todo ello asegurando un proceso sis-
luar los posibles efectos adversos de la temático y transparente (véase Marzo-Castillejo,
intervención además de sus beneficios. Alonso-Coello y Rotaeche del Campo, 2006, y
12. Las guías deben indicar la preparación Marzo-Castillejo y Montaño-Barrientos, 2007).
del profesional de la salud para la apli- El proceso de valoración establecido por
cación de la intervención. GRADE tiene diez tareas o pasos (Marzo-Casti-
llejo y Alonso-Coello, 2006):
Finalmente, para la consideración de los cos-
tes del tratamiento, se recomienda: 1. Establecer las bases.
2. Revisión sistemática.
13. Indicar costes separadamente de la efec- 3. Tabla síntesis de la evidencia para todos
tividad. los resultados importantes.
14. Incluir costes directos e indirectos, a cor- 4. Calidad de la evidencia para cada resul-
to y largo plazo, para el paciente, el pro- tado.
fesional y el sistema de salud, así como 5. Importancia relativa de los resultados
costes asociados a la no aplicación del (clave vs. importante).
tratamiento. 6. Calidad global de la evidencia (basada en
Por último, cabe reseñar las propuestas e ini- la calidad más baja de los resultados clave).
ciativas del Grupo de Evaluación, Desarrollo y 7. Balance beneficio-riesgos (beneficios ne-
Valoración de Recomendaciones-GRADE (Group tos, con aceptación de los riesgos, incier-
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tos con aceptación de los riesgos, ausen- y como puede apreciarse en la tabla 4.4, la tabla-
cia de beneficios netos). síntesis se centra en un tratamiento concreto para
8. Balance entre beneficio neto-costes. un problema específico, con indicaciones del tipo
9. Fuerza de la recomendación (fuerte vs. de pacientes, la modalidad de aplicación y el tra-
débil). tamiento o la intervención que se utiliza como
10. Implementación y evaluación. criterio de comparación. A partir de ahí se espe-
cifican los resultados o variables en los que el tra-
En su página web, GRADE incluye modelos- tamiento ha de tener efecto (y que no han de ser
ejemplos de las tablas-síntesis que resumen los nunca más de siete), con indicaciones sobre pro-
datos de evidencia (véase la tabla 4.4), indicando cedimiento o instrumentos de medida. Para cada
que el grupo trabaja en el desarrollo de un soft- uno de esos resultados se indica el efecto conse-
ware específico para su construcción (en fase de guido por la intervención objeto de estudio vs. la
elaboración en el momento de redactar este escri- intervención utilizada como criterio de compara-
to). Estas tablas permiten la presentación de los ción (automanejo vs. tratamiento habitual en el
resultados de forma homogénea y manejable. Tal caso del ejemplo de la tabla 4.4). A continuación
TABLA 4.4
Ejemplo de tabla-síntesis de la evidencia según la propuesta de GRADE (tomada de http://www.
gradeworkinggroup.org/index.htm)
Automanejo para pacientes con trastorno pulmonar obstructivo crónico
Pacientes o población: pacientes con trastorno pulmonar obstructivo crónico

Contexto: atención primaria, comunidad, pacientes externos
Intervención: automanejo
Comparación: cuidado habitual
Ilustración del riesgo comparativo Calidad
(IC 95%) Efecto N.º
de la
Resultados relativo participantes Comentarios
Riesgo asumido Riesgo correspondiente evidencia
(IC 95%) (estudios)
Cuidado habitual Auto-manejo (GRADE)
Calidad de vida La calidad de vida La calidad de vida 698 Puntuaciones

Cuestionario respi- media osciló en media en los grupos (7) moderada más bajas indi-
ratorio St. George los grupos control de intervención fue can una mejor
Escala de 0 a 100 entre 38 y 60 pun- 2,58 más baja (5,14 a calidad de vida.
(seguimiento: 3 a 12 tos. 0,02 más baja). Un cambio de
meses). menos de 4 pun-
tos no se consi-
dera de impor-
tancia para los
pacientes.
Disnea La disnea media La disnea media en 144 Puntuaciones

Escala Borg osciló en los gru- los grupos de inter- (2) baja más bajas indi-
Escala de 0 a 10 pos control entre vención fue 0,53 más can mejoría.
(seguimiento: 3 a 6 1,2 y 4,1 puntos. baja (0,96 a 0,1 más
meses). baja).
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se indica el número de participantes y el número — La información es imprecisa o escasa

de estudios en los que se ha analizado ese efecto, (e.g. en cuanto a número de participantes,
y se valora la calidad de esa evidencia, para ter- abandonos, intervalos de confianza...).
minar con algunos comentarios referidos a ese — Por sesgos de publicación.
resultado o variable en concreto.
Los criterios de valoración utilizados para la Por el contrario, en el caso de los estudios ob-
graduación de la evidencia son los siguientes: servacionales, su calidad puede aumentar cuando:
— Muestran una asociación fuerte, esto es,

consistente y sin factores de contaminación.
ALTA — Muestran una asociación muy fuerte, esto
MODERADA es, procedente de evidencia directa sin ame-
BAJA nazas a la validez.
— Muestran evidencia de un gradiente de
MUY BAJA
respuesta.
— Disminuyen el efecto de los posibles fac-
tores de contaminación.
De manera general, los ECA tendrían una evi-
dencia alta y los estudios observacionales una evi-
dencia baja; sin embargo, hay algunos factores 6. ¿CUMPLEN LAS GUÍAS ESTAS
que pueden modificar la valoración (Marzo-Cas- RECOMENDACIONES?
tillejo y Montaño-Barrientos, 2007). Así, en el
caso de los ECA, la calidad puede disminuir si: El presente apartado plantea un análisis com-
parativo de las principales guías de tratamientos
— Hay limitaciones en el detalle y ejecución comentadas en los apartados previos. En concre-
del diseño (por riesgo de sesgos). to, se revisan distintos aspectos de las guías de la
— Hay inconsistencia (o heterogeneidad). Sociedad de Psicología Clínica de la APA, del
— Hay evidencia indirecta (por lo que respec- NICE, el NREPP y las GPC del SNS de nuestro
ta a los problemas clínicos y su aplica- país, los cuales se resumen en la tabla 4.5.
bilidad).
TABLA 4.5
Comparación de las principales guías de tratamientos psicológicos
Elaborada por Institución.

Institución. Institución. Particular.
iniciativa de... Particular.
Diagnóstico. Diagnóstico-problema. Tratamiento-problema.
Basada en... Diagnóstico-problema.
Comorbilidad. Comorbilidad. Comorbilidad.
62 tratamientos
N.º guías / 27 guías salud mental 11 guías salud mental /
(15 categorías diagnós- 182 tratamientos.
tratamientos (nueve en desarrollo). estilos de vida.
ticas).
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TABLA 4.5 (continuación)
Indicaciones
evaluación
y diagnóstico
Tratamientos Combinación con tra-

farmacológicos tamiento psicológico
Programas
comunitarios
Efecto
en diferentes
resultados
Efectos adversos Fármacos Fármacos
Ámbitos
de aplicación
Características
del paciente
Características
del terapeuta
Vías
de formación
en tratamientos
Valoración
de costes
Sistemas
de valoración APA 2002 Panel independiente AGREE
de las guías
Información
para paciente /
familia
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— Iniciativa en su elaboración: las guías de la das para la intervención. Asimismo se plan-

APA y del NICE surgen por iniciativa de tea la posible utilidad de otro tipo de clasi-
la propia institución, la cual encarga a al- ficaciones diferentes de las habitualmente
gún organismo, grupo de expertos... su utilizadas (i.e. las DSM y las CIE), como,
elaboración sobre un tema concreto. Fren- por mencionar sólo un ejemplo, la Clasifi-
te a ello, las intervenciones incluidas en el cación Internacional del Funcionamiento,
NREPP surgen a propuesta de particula- la Discapacidad y la Salud (CIF), propues-
res (de hecho el registro abre cada año un ta por la propia OMS.
período para la recogida de estas propues- — Número de guías / tratamientos: la APA
tas), si bien han de ser aprobadas por el incluye un total de 62 tratamientos para
registro. Por su parte, las GPC del SNS 15 categorías diagnósticas, si bien habría
pueden surgir por ambas vías: la propia que sumarles los tratamientos para tras-
institución puede pedir el desarrollo de tornos en la infancia y adolescencia, para
una determinada guía a las seis agencias y los que remite a la página de la División
unidades de evaluación de técnicas sanita- 53 de la propia APA, y los tratamientos
rias con las que tiene convenio, o bien pue- para trastornos por uso de sustancias, en
den desarrollarse a propuesta de socieda- elaboración en el momento de redactar
des científicas u otro tipo de entidades. este documento por parte de la correspon-
— Criterio de articulación: como cabría espe- diente división de la APA. De las guías
rar, los tres sistemas de guías se basan en recogidas por el NICE, 27 se catalogan
diagnósticos (i.e. recogiendo los tratamien- dentro del epígrafe de salud mental (ha-
tos disponibles para un trastorno concre- biendo nueve actualmente en fase de desa-
to), mientras que el registro de tratamientos rrollo). De igual modo, entre las GPC, 11
(el NREPP) se articula en función de in- recogen recomendaciones sobre salud
tervenciones o tratamientos. No obstante, mental o estilos de vida. Finalmente el
conviene hacer algunas consideraciones NREPP recoge 182 tratamientos, todos
adicionales. Así, aunque los tres sistemas ellos centrados en salud mental, proble-
de guías se basan en diagnósticos, lo ha- mas conductuales o estilos de vida.
cen de una manera un poco diferente: las — Indicaciones para la evaluación y el diag-
guías de la APA se basan en diagnósticos nóstico: como se ha comentado anterior-
(utilizando los criterios de las clasificacio- mente, el desarrollo de guías de evaluación
nes DSM), mientras que el NICE y las y diagnóstico ha sido escaso hasta la fe-
GPC se centran en diagnósticos, pero tam- cha. Sin embargo, algunas de los sistemas
bién en problemas o situaciones clínicas de guías de intervención recogen indica-
(e.g. enfermos terminales). Además, su con- ciones y recomendaciones específicas so-
sideración de la comorbilidad de trastornos bre este punto. En concreto, lo hacen el
es desigual: habitual en el NICE y el NRE- NICE y las GPC. En las otras dos guías
PP, ocasional en la APA y ausente en las consideradas este tipo de indicaciones está
GPC. La utilización «estricta» de criterios por completo ausente.
diagnósticos puede suponer una limitación — Inclusión de tratamientos farmacológicos:
para las guías, al dejar fuera problemas que las guías de la APA excluyen expresamen-
no se ajustan a diagnósticos, además de las te los tratamientos farmacológicos, mien-
limitaciones inherentes al propio sistema de tras que las del NICE y las GPC conside-
referencia. No hay que olvidar que el diag- ran tanto tratamientos psicológicos como
nóstico y la evaluación no cuentan por el farmacológicos. La situación es un poco
momento con guías como las aquí plantea- diferente en el caso del NREPP, que con-
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sidera los tratamientos farmacológicos aspecto sólo aparece claramente especifi-

únicamente aplicados en combinación con cado en el NREPP; las demás guías úni-
tratamientos psicológicos (e.g. tratamien- camente contienen referencias generales,
to de amplio espectro + Naltrexona para poco específicas.
dependencia del alcohol), pero en ningún — Especificación de las características del pa-
caso de manera independiente. ciente al que va dirigida la intervención:
— Inclusión de programas comunitarios: otro este aspecto, que, como se analizará en el
aspecto diferencial de las guías es la inclu- apartado siguiente, está adquiriendo cre-
sión de programas comunitarios y preven- ciente relevancia en el planteamiento de
tivos entre las intervenciones valoradas y las guías de tratamientos, está presente en
consideradas. Este tipo de programas for- buena parte de ellas. De hecho, de los cua-
man parte de las guías del NICE, las GPC tro sistemas de guías aquí analizados sólo
y las intervenciones consideradas en el está ausente en el de la APA, cuya carac-
NREPP, estando ausentes en el caso de las terización del paciente al que va dirigido
guías de la APA, que se centran en trata- el tratamiento no va mucho más allá de su
mientos dirigidos a pacientes con un de- diagnóstico.
terminado problema o trastorno diagnós- — Especificación de las características del te-
tico. rapeuta para la aplicación de la interven-
— Consideración diferenciada del efecto de la ción: está ausente en los cuatro sistemas
intervención en diferentes resultados o vade guías analizados.
riables: este aspecto, que resulta de gran — Información sobre las vías de formación en
utilidad para el clínico y se considera alta- los tratamientos: tanto las guías de la APA
mente recomendable (e.g. APA, 2002, o como el NREPP incluyen información
recomendaciones GRADE), sólo aparece concreta sobre materiales, centros y enla-
claramente especificado y diferenciado en ces para que los terapeutas puedan for-
el NREPP, mientras que en el resto de las marse en la aplicación de las intervencio-
guías analizadas, si bien se intenta, la es- nes planteadas. En el caso del NICE, esta
pecificación y diferenciación aparecen de información aparece de manera ocasional,
una forma difusa y poco concreta (a lo sólo para algunas guías, estando ausente
que alude gráficamente la nube utilizada en las GPC.
en la tabla 4.5). — Inclusión de una valoración de los costes del
— Inclusión de los efectos adversos de la tera- tratamiento: tanto el NICE como el NRE-
pia: la especificación de estos efectos es PP incluyen información pormenorizada
clara en las guías de la APA (la cual, como para el cálculo de los costes totales de la
se ha comentado, incluye una categoriza- aplicación del tratamiento (con desglose
ción específica para tratamientos poten- pormenorizado de las distintas partidas),
cialmente dañinos o peligrosos) y en el si bien en el NICE esta información se
NREPP. En el caso del NICE y las GPC, considera opcional y por tanto no aparece
dichos efectos adversos o secundarios sólo en todas las guías publicadas. Frente a
aparecen especificados para tratamientos ello, las guías de la APA y las GPC no
farmacológicos, pero no para intervencio- consideran este aspecto.
nes psicológicas. — Información sobre valoración de las guías e
— Especificación de los ámbitos de aplicación inclusión de sistemas de valoración: la APA
de la intervención: nuevamente, y como su- publicó en 2002 una serie de criterios para
cedía con la consideración del efecto de la la valoración de las guías (criterios estos
intervención en diferentes resultados, este que han sido comentados en el apartado
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anterior) que, en principio, podrían consi- realizada y publicada (APA, 2011) hace referencia
derarse una referencia en la elaboración de a la aplicación del único tratamiento que aparece
sus guías, si bien su seguimiento es des- como «con fuerte apoyo empírico» para el tras-
igual. Por su parte el NICE indica que las torno de pánico, la terapia cognitivo-conductual
guías son valoradas por un panel indepen- (TCC). Los datos recogidos proceden de 326 te-
diente, e incluye información específica rapeutas, que, entre otros aspectos, habían de in-
sobre dichos paneles, aunque no sobre el dicar las principales dificultades que encontraban
sistema de valoración o los criterios segui- en la aplicación de la TCC en pánico, diferencian-
dos. Finalmente, las GPC incluyen, como do las derivadas de problemas o características de
se ha comentado anteriormente, una espe- los pacientes y las que son problemas o limitacio-
cificación del sistema de valoración utili- nes asociadas al propio método de intervención
zado (el sistema AGREE), con pautas es- (i.e. la TCC). En la tabla 4.6 se resumen los prin-
pecíficas para su aplicación (i.e. por parte cipales resultados, aunque se recogen únicamente
de al menos dos expertos independientes, aquellos aspectos mencionados por más de un
aunque preferiblemente habrían de ser tercio de los terapeutas entrevistados. Como pue-
cuatro). En el NREPP no se incluye infor- de observarse, en cuanto a problemas o caracte-
mación sobre este aspecto. rísticas de los pacientes, buena parte de los aspec-
— Inclusión de información específica y adap- tos se centran en la gravedad, alcance y repercusión
tada para el paciente y/o la familia: tanto del trastorno, aunque mencionan tres aspectos
el NICE como las GPC elaboran versiones relacionados con aspectos terapéuticos: la falta
independientes con información adaptada de disposición a abandonar las conductas de se-
para pacientes y/o familiares que pueden guridad, la confianza en los psicofármacos y el
servir de referencia a éstos en la toma de miedo a la exposición y las reacciones emociona-
decisiones sobre el tratamiento, si bien se les asociadas. En cuanto a los problemas vincula-
encuentra entre los materiales opcionales dos a la propia intervención, vuelven a aparecer
o informaciones adicionales. Este tipo de referencias a la comorbilidad del trastorno, si bien
información está ausente en los otros dos en este caso se centran sobre todo en aspectos
sistemas considerados (APA y NREPP). concretos de la TCC: la reticencia del paciente a
eliminar conductas de seguridad, los problemas
logísticos para la realización de la exposición en
7. PREOCUPACIONES Y TENDENCIAS vivo y la dificultad de simulación del pánico en
ACTUALES sesión.
Este tipo de información puede resultar de
Recientemente la APA (2011) ha planteado la gran utilidad a la hora de mejorar los sistemas de
necesidad de establecer un «puente de doble vía» implementación de los tratamientos y puede su-
entre la investigación sobre eficacia de los trata- poner una guía importante para la posterior in-
mientos y la práctica clínica, con objeto de utili- vestigación sobre ellos.
zar la experiencia clínica para identificar temas de Pero más allá de estas indicaciones, la propia
investigación e hipótesis que puedan ayudar a in- APA (2002) plantea otras necesidades basadas
crementar la efectividad de los tratamientos, así en la situación actual de las guías de tratamien-
como de animar a los clínicos a aplicar los hallaz- tos. Por un lado, se considera que los elementos
gos de la investigación en su trabajo cotidiano. comunes a la mayoría de situaciones de trata-
Para ello ha planteado la realización de entre- miento (e.g. relación terapéutica, expectativas...)
vistas a los terapeutas sobre las variables que li- son importantes determinantes del éxito del tra-
mitan la efectividad de los tratamientos con apo- tamiento, por lo que se hace necesario evitar un
yo empírico. Hasta la fecha la única entrevista enfoque mecanicista que obvie la relación tera-
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TABLA 4.6
Dificultades identificadas por los terapeutas en la aplicación de la TCC en pánico (APA, 2011)
Problemas o características de los pacientes n = 326
Incapacidad para trabajar de modo independiente entre sesiones. 71%
Falta de disposición a abandonar las conductas de seguridad. 65,1%
Estilo de vida caótico. 55,9%
Trastorno(s) de personalidad. 55,2%
Confianza en psicofármacos. 53,4%
Abuso de sustancias. 50%
Miedo a la exposición y a las reacciones emocionales asociadas. 46,9%
Funcionamiento premórbido limitado. 46%
Resistencia a la directividad del tratamiento. 36,7%
Limitaciones cognitivas. 34,9%
Dependencia, falta de asertividad. 33,3%
Problemas/limitaciones asociados con el método de intervención (TCC)
Reticencia del paciente a eliminar las conductas de seguridad. 60,8%
Problemas logísticos de la exposición en vivo. 47,5%
No abordaje de problemas/síntomas comórbidos. 37,5%
Dificultad de la simulación del pánico en sesión. 36,9%
péutica. Por otro lado, se asume que los trata- aplicación de éstos también aspectos del terapeu-
mientos estandarizados a través de las guías son ta y del paciente (Norcross, 2002).
positivos porque reducen las variaciones prácti- De hecho en los últimos años ha habido inten-
cas, si bien su aplicación requiere la considera- tos integradores de ambos enfoques. Así, por ejem-
ción de las circunstancias concretas, lo que in- plo, Castonguay y Beutler (2006) realizan un aná-
duce a considerar las necesidades del paciente y lisis del tipo de intervención a aplicar para cada
a evitar la rigidez en la aplicación de los trata- trastorno considerando: factores de los participan-
mientos. tes (del paciente, del terapeuta y del ajuste entre
Estas preocupaciones llevaron a que la Divi- ambos), factores de la relación terapéutica y facto-
sión 29 de la APA (psicoterapia) creara su propio res de la técnica (diferenciando entre principios
grupo de trabajo con objeto de identificar las va- específicos —más que tratamientos— y principios
riables de la relación terapéutica que afectan a los generales). Se plantean, con ello, identificar los
resultados del tratamiento, considerando en la principios del cambio terapéutico que funcionan.
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Recientemente la propia División 12 de la vado recientemente a una propuesta de recomen-

APA (2010) marca su posición al respecto indi- daciones conjuntas de las Divisiones 12 y 29 de
cando la necesidad de determinar los mecanismos la APA (Norcross, 2011). Esta propuesta, que se
de cambio, estableciendo aquellos factores, pro- resume en la tabla 4.7, indica la evidencia dispo-
cesos e intervenciones que se han diseñado para nible sobre la efectividad de distintos elementos
tener efecto y mantener los beneficios en el fun- de la relación y de los métodos de adaptación,
cionamiento del cliente/paciente. De este modo poniendo de manifiesto la efectividad demostrada
pretende adoptar una definición inclusiva y basa- de la alianza terapéutica, la empatía y la recogida
da en la evidencia, asegurando que: del feedback del paciente, a lo que cabe añadir la
cohesión en el caso de terapias de grupo. Asimis-
— La investigación en psicoterapia y la de- mo, avala el efecto del nivel de reactancia o reti-
signación de terapias basadas empírica- cencia, de las preferencias del paciente, de los as-
mente consideran, además del tratamien- pectos culturales y de la religión y espiritualidad.
to, a los participantes, su relación y los De este modo la APA comienza a incorporar
factores contextuales. los aspectos relacionados con el paciente y la re-
— Se aplica una amplia variedad de métodos lación, adoptando un marco amplio de la PBE
de investigación en función de la cuestión (véase la figura 4.1) en la línea de las propuestas,
a resolver. por ejemplo, de Springer y Hitchcock (2009), quie-
— La investigación incrementa la compren- nes señalan que la toma de decisiones en la prác-
sión tanto de los principios comunes como tica clínica ha de basarse en la consideración de
de los principios únicos en los que se ba- la evidencia disponible (recogida en las guías de
san los tratamientos, a la vez que propicia tratamientos al uso), en las características de la
la utilización óptima de los factores de los población o paciente (estado, necesidades, valores,
participantes, de la interacción, culturales preferencias...) y en los recursos (incluyendo aquí,
y técnicos para conseguir el cambio. entre otros muchos aspectos, la propia experiencia
del terapeuta), y teniendo en cuenta también el
En este marco cabe situar el análisis de las marco en que la decisión se produce, esto es, el
relaciones terapéuticas que funcionan, que ha lle- contexto tanto ambiental como organizacional.
TABLA 4.7
Resumen de la efectividad de los elementos de la relación y los métodos de adaptación (Norcross, 2011)
Elementos de la relación Métodos de adaptación
Efectividad demostrada — Alianza (en terapia individual). — Nivel reactancia/resisten-

— Alianza (en terapia con jóvenes). cia.
— Alianza (en terapia de familia). — Preferencias.
— Empatía. — Cultura.
— Recoger del feedback del cliente. — Religión y espiritualidad.
Probablemente afectivo — Consenso de los objetivos. — Estadios de cambio.

— Colaboración. — Estilo de afrontamiento.
— Consideración positiva.
Prometedor pero con insuficiente inves- — Congruencia/genuinidad. — Expectativas.

tigación — Reparación rupturas en alianza. — Estilo de apego.
— Manejo de la contratransferencia.
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— El desarrollo de guías de evaluación en la

línea de lo ya hecho con las guías de inter-
vención. Guías de evaluación que sirvan
Evidencia Contexto de punto de referencia y que permitan ir
disponible ambiental más allá de los meros diagnósticos, que
y organizacional son los que hoy por hoy se utilizan como
Toma
de decisiones eje básico.
Características — La depuración de las guías de intervención
Población/ Recursos y su ajuste a las recomendaciones sobre las
Paciente pautas que han de seguir y que, como he-
mos visto, no siempre se cumplen. En este
sentido, resulta particularmente relevante
la inclusión de datos de efectividad y, so-
bre todo, eficiencia de los tratamientos, los
Figura 4.1.—Las tres esferas de la PBE (tomado de Spring y cuales se obvian en algunas de las guías,
Hitchcock, 2009). centradas como están en datos de eficacia.
— La armonización y coordinación de las re-
8. A MODO DE CONCLUSIÓN comendaciones de las diferentes guías. La
proliferación puede llegar a plantear la ne-
La revisión anterior deja patente que mucho cesidad de crear, como ya se está haciendo,
se ha avanzado en los últimos años en el estable- bases de datos o guías o guías de referen-
cimiento de la eficacia de las terapias psicológicas cia de las guías de intervención, con obje-
y en el desarrollo de guías, protocolos y pautas to de facilitar la labor del clínico, y su ac-
básicas de intervención para diferentes trastor- ceso, de manera rápida y sencilla, a la
nos. El reto hoy parece ser conciliar la «universa- evidencia disponible. Este tipo de iniciati-
lidad» de esas guías con la «individualidad» de vas puede resultar crucial para conseguir
cada paciente; conseguir que esas guías tomen en lo que es uno de los objetivos fundamen-
consideración los aspectos individuales de cada tales de las guías, esto es, más allá de esta-
relación terapéutica. En esta línea se han produ- blecer la eficacia de los tratamientos, con-
cido las propuestas más recientes, y es previsible seguir que aquellos que se manifiesten
que se siga avanzando en un futuro inmediato. como más eficaces centren la práctica clí-
Pero, además, se plantean algunas otras nece- nica habitual de los profesionales.
sidades que de modo resumido se pueden enume-
rar en las siguientes:
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Tratamientos empíricamente apoyados
para los síntomas psicóticos
SERAFÍN LEMOS GIRÁLDEZ, ÓSCAR VALLINA FERNÁNDEZ, EDUARDO FONSECA PEDRERO,
MERCEDES PAÍNO Y M. PURIFICACIÓN FERNÁNDEZ IGLESIAS
5
1. INTRODUCCIÓN A los tratamientos físicos del reciente pasado
pertenecen también la «curación por fiebre», in-
Los tratamientos utilizados para la reducción troducida por Julius Wagner-Jauregg, que recibió
de los síntomas psicóticos cuentan con una larga el premio Nobel en 1927; la terapia convulsiva
historia y, en general, con una corta aplicación, al propuesta por Ladislas von Meduna (1896-1964),
haber demostrado muchos de ellos pobres o nulos basada en la creencia de que existía un antagonis-
resultados. Si bien multitud de teorías explicativas mo biológico (anatómico y funcional) entre la
de las psicosis han prosperado durante la Edad epilepsia y la esquizofrenia y que inicialmente re-
Moderna y la Edad Contemporánea, puede afir- currió a productos convulsionantes, como el al-
marse con rotundidad que su tratamiento ha sido canfor inyectable, y luego a un derivado sintético
una entelequia hasta bien entrado el siglo XX. (metrazol) por vía intravenosa, de acción más rá-
En los últimos cien años, diversos modelos pida; la terapia del coma insulínico, también lla-
teóricos dieron origen a ensayos terapéuticos de mada «choque hipoglucémico» o «cura de Sakel»,
naturaleza biológica y farmacológica, así como de introducida por Manfred J. Sakel (1900-1957); la
corte psicosocial. Entre los primeros, son bien co- terapia electro-convulsiva o electroshock, introdu-
nocidas las muchas formas de hidroterapia (baños cida por Ugo Cerletti y Lucio Bini en 1938; el
por aspersión, afusiones, packs, duchas de agua lavado de cerebro, desmodelación o desestructura-
fría, etc.), los sistemas de contención, supuesta- ción (depatterning), desarrollado por Ewen Came-
mente para reprimir manifestaciones patológicas ron, presidente de la American Psychiatric Asso-
y orientar después correctamente la atención del ciation en la década de 1950, y, en menor medida,
paciente, despertar representaciones sanas, susci- la neurocirugía, entre cuyas técnicas han destaca-
tar sentimientos y educar la voluntad (la camisa do la lobotomía frontal del neurólogo portugués
de fuerza, el cesto de mimbre, la silla tranquilizado- Egas Moniz, que en 1949 recibió el premio Nobel
ra, el armario inglés, las máscaras de hierro, etc.), de Medicina y Fisiología, y una variante llama-
las máquinas rotatorias, un intento de que la fuer- da «lobotomía transorbital», también del neuró-
za centrífuga enviase la sangre al cerebro, la rueda logo americano Walter Freeman, que la introdu-
hueca, para sacar al enfermo de su dispersión y jo en los Estados Unidos.
devolverle la conciencia de sí mismo, entre los más La revolución de la psicofarmacología comen-
extendidos. Más atrás habían quedado instrumen- zó en los años cincuenta con la introducción de
tos de disuasión y castigo, las sangrías, los eméti- sustancias antipsicóticas, como la reserpina y la
cos y purgantes, la curación por sueño mediante clorpromazina, con la esperanza de poder contro-
sales de bromuro y otros sedantes, así como otros lar los síntomas positivos, es decir, las caracterís-
procedimientos inhumanos. ticas más patológicas, como son las alucinaciones
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y los delirios, y de poder tratar a pacientes graves cientes, que podrían guardar relación con eleva-
en la comunidad, reduciendo la frecuencia y gra- das tasas de recaídas sintomáticas (Vaughn y Leff,
vedad de los episodios psicóticos y mejorando el 1976; Leff, 1987). Estas investigaciones dieron lu-
nivel de funcionamiento y la calidad de vida. El gar al fructífero constructo de la emoción expre-
panorama, sin embargo, fue a la postre menos sada, un concepto que hace referencia a ciertos
optimista de lo que se suponía, al comprobarse comportamientos manifestados por algunos fa-
que los efectos secundarios de la medicación an- miliares que conviven con un paciente, caracteri-
tipsicótica (especialmente la acatisia y la discine- zados por elevados niveles de crítica, de hostili-
sia tardía) derivan en un importante incumpli- dad y de sobreimplicación emocional, y que han
miento del programa terapéutico, lo que da lugar demostrado guardar alta correlación con el agra-
a tasas de recaída del 30-50 por 100 en el período vamiento de los síntomas psicóticos y con la ne-
de uno o dos años siguientes al inicio del trata- cesidad de volver a hospitalizar al enfermo.
miento, así como en una ausencia de mejoría en En ese mismo período, e integrando dichos
la sintomatología aguda en una pequeña propor- hallazgos, surgió el modelo de vulnerabilidad-es-
ción de pacientes medicados. trés, propuesto por Zubin y Spring (1977), como
Los tratamientos psicosociales gozan también explicación de la psicosis esquizofrénica. La vul-
de una larga historia, ya que, desde la creación del nerabilidad, entendida como rasgo, contrasta con
tratamiento moral por Philippe Pinel (1745-1826) la naturaleza de estado que se atribuye a los tras-
en Francia, variantes del mismo fueron posterior- tornos mentales graves (es decir, con su naturaleza
mente introducidas por Vicenzo Chiarugi (1759- episódica). Supuestamente, los estados de pertur-
1820) en Italia, por William Tuke (1732-1822) en bación aparecen y remiten como ciclos episódicos,
Inglaterra y por Benjamin Rush (1746-1813) en mientras que los rasgos que producen la vulnera-
Estados Unidos. Todos los alienistas experimen- bilidad para el estado patológico se mantendrían
tados reconocieron, además, el valor extraordina- constantes.
rio de la ocupación en el tratamiento de las psi- Aunque los teóricos de la vulnerabilidad, si-
cosis, la laborterapia, y otras actividades como la guiendo la perspectiva genética, creen que existe
música y el canto, la instrucción y las prácticas escasa probabilidad de modificar sus caracterís-
religiosas, el ejercicio físico o los viajes. ticas, los enfoques psicológicos contemplan la
Modelos teóricos más recientes, basados en el posibilidad de que exista un aprendizaje dis-
psicoanálisis, han sido muy discutidos y critica- funcional en la génesis de la vulnerabilidad; de
dos por sus deficiencias metodológicas y por sus este modo, nuevas experiencias de aprendizaje
efectos estigmatizadores. Es el caso de las teorías podrían influir en un determinado factor de la
relativas a las familias de los pacientes con esqui- vulnerabilidad y hacer fluctuar no sólo sus nive-
zofrenia, portadoras de supuestos factores causales funcionales, sino también la vulnerabilidad
les, como las referidas a las «madres esquizofre- misma. Así, las experiencias traumáticas en la
nógenas» (Fromm-Reichmannm, 1950), al «cisma infancia y la adolescencia se cree que pueden
marital» (Lidz, Cornelison, Fleck y Terry, 1957; desempeñar un papel decisivo en la posterior
Lidz, Fleck y Cornelison, 1965) o a las comuni- aparición de un trastorno psicótico (Freeman y
caciones de «doble vínculo» (Bateson, Jackson, Fowler, 2009; Lardinois, Lataster, Mengelers,
Haley y Weakland, 1956). Van Os y Myin-Germeys, 2011; Larkin y Morri-
En las décadas de 1970 y 1980, los trabajos de son, 2006). El modelo de vulnerabilidad-estrés
Brown, Birley y Wing (1972) y de Vaughn y Leff concibe, pues, los síntomas psicóticos como re-
abrieron nuevos horizontes de investigación y am- sultado de la acción conjunta de estresores am-
pliaron el marco de intervención terapéutica, al bientales y de la vulnerabilidad personal. En tal
plantear la posible existencia de factores de estrés, sentido, este modelo subraya la contribución de
supuestamente presentes en el hogar de los pa- los estresores psicológicos y socioambientales en
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Tratamientos empíricamente apoyados para los síntomas psicóticos / 89
el curso de la psicosis, lo cual abre la vía a inter- 1) que dichos tratamientos deben basarse en teo-
venciones psicológicas de diverso tipo, y en es- rías científicas, clínicamente comprobables; 2) de-
pecial a las intervenciones familiares y a la tera- berían ser compatibles con los modelos biológicos
pia cognitivo-conductual. de vulnerabilidad; 3) deberían ser pragmáticos, en
Gran parte de la investigación posterior sobre cuanto a la duración e intensidad de las interven-
la etiología de la esquizofrenia, así como el desa- ciones; 4) deben ser ofrecidos como una parte de
rrollo de programas de intervención terapéutica, un enfoque de tratamiento multimodal; 5) debe-
han estado influidos tanto por el modelo de vul- rían acomodarse a las necesidades de los pacien-
nerabilidad como por el constructo de emoción tes y sus familiares, y 6) a ser posible, deberían
expresada. En particular, ha recibido especial aten- secuenciarse atendiendo a la fase del trastorno,
ción la combinación de terapia farmacológica e por cuanto el patrón de necesidades y, en conse-
intervenciones familiares en la investigación de las cuencia, la oportunidad de la intervención psico-
últimas décadas. lógica varían de acuerdo con el curso clínico.
En la actualidad, la necesidad de utilizar te-
rapias psicológicas adjuntivas al tratamiento far-
macológico de las psicosis se ha puesto en eviden- 2. LAS DIANAS TERAPÉUTICAS
cia, al considerar que la recuperación clínica va
más allá de la ausencia de síntomas, siendo tam- Los tratamientos psicológicos aplicados a las
bién objetivo terapéutico conseguir llevar una psicosis se han dirigido, fundamentalmente, a la
vida independiente y una actividad laboral o es- reducción de los síntomas positivos (las alucina-
colar relativamente normal, al menos a jornada ciones y las ideas delirantes) y de los síntomas
parcial (Kern, Glynn, Horan y Marder, 2009; Pat- negativos (amotivación, apatía emocional, lenti-
terson y Leeuwenkamp, 2008; Vallina, Lemos y tud del pensamiento, pobreza del lenguaje, hipo-
Fernández, 2010). actividad y aislamiento social).
Así pues, es preciso subrayar que las terapias El propósito de los tratamientos dirigidos a
psicológicas generalmente no vienen siendo utili- los síntomas positivos es favorecer estrategias del
zadas separadamente de los tratamientos farma- paciente para manejar dichos síntomas, cuando
cológicos, en el tratamiento de las psicosis, sino aparecen, reconocer los signos tempranos de su
que se añaden para mejorar el manejo del trastor- aparición y prevenir su exacerbación poniendo en
no y reducir tanto sus consecuencias personales práctica procedimientos preventivos. Por ejemplo,
como la carga producida en las familias. Ésta es el terapeuta puede evaluar con el paciente la re-
la razón por la que los tratamientos psicológicos lación existente entre sentirse angustiado y la ex-
han sido incorporados en las principales guías in- periencia de dichos síntomas psicóticos.
ternacionales de práctica clínica para el tratamien- En términos generales, los tratamientos que
to de la esquizofrenia y otras psicosis (American se han utilizado para el abordaje de los síntomas
Psychiatric Association, 2004; Canadian Psychia- positivos se derivan de los enfoques cognitivos;
tric Association, 2005; Dixon et al., 2010; Grupo así, los procedimientos utilizados incluyen: a) la
de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la educación sobre la naturaleza de los síntomas, sus
Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente, posibles causas, su relación con el consumo de
2009; National Institute for Health and Clinical sustancias, la posible influencia de factores de pre-
Excellence, 2008; Royal Australian and New Zea- disposición familiar, etc.; b) la normalización de
land College of Psychiatrists, 2005). dichas experiencias psicóticas, entendidas como
Algunos principios básicos deben ser tenidos fenómenos que se presentan también dentro de
en cuenta, sin embargo, antes de tomar decisiones un continuo de frecuencia y gravedad en la pobla-
sobre la administración de tratamientos psicoló- ción general; c) la autoobservación de los sínto-
gicos en las psicosis. Es preciso tener en cuenta: mas para verificar que el paciente entienda la re-
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lación existente entre éstos y determinados las técnicas más contrastadas y a las que se pres-
eventos externos y estados emocionales; d) el ta particular atención en este capítulo
debate verbal y experimentos conductuales o Las intervenciones familiares pretenden cam-
pruebas de realidad respecto a los pensamientos biar los ambientes adversos en el hogar, mejorar
delirantes y las alucinaciones, y e) técnicas de la comunicación y reforzar las capacidades para
afrontamiento o procedimientos que ayudan a enfrentarse a las exigencias y problemas de la vida
encarar dichas experiencias, como son las activi- diaria; la psicoeducación pretende dar a conocer
dades distractoras, las técnicas de reducción de la naturaleza del trastorno y modificar las actitu-
estrés o la eliminación de formas desadaptativas des de los familiares, y las de los propios pacien-
de manejo de esos síntomas. tes, hacia el trastorno, favoreciendo así un rol ac-
Los síntomas negativos pueden confundirse a tivo del paciente en la gestión de su propio
veces con estados de depresión; sin embargo, su trastorno y mejorando el cumplimiento terapéu-
naturaleza revela más bien aplanamiento afectivo tico. Más recientemente, las terapias psicológicas
y no la consabida percepción autocrítica y nega- cognitivo-conductuales se vienen utilizando, en in-
tiva de la depresión clínica. Los procedimientos teracción con la medicación, con el fin de reducir
para el tratamiento de los síntomas negativos in- los síntomas positivos, de favorecer el desarrollo
cluyen la identificación de metas a conseguir, de de las capacidades de afrontamiento y de interve-
acuerdo con las características de cada paciente, nir sobre las distorsiones del pensamiento y creen-
la programación y monitorización de actividades cias anómalas.
gratificantes o reforzadoras, estrategias de solu-
ción de problemas, entrenamiento en habilidades
sociales y reestructuración cognitiva de posibles 3.1. Las intervenciones familiares
pensamientos de derrota. Es, sin embargo, muy
importante reconocer la función protectora que En las últimas décadas, se acentuó el interés
los síntomas negativos pueden tener, permitiendo por incluir a los familiares de los pacientes con
a los pacientes evitar situaciones sociales poten- psicosis en programas específicos de tratamiento.
cialmente estresantes, que pudieran precipitar la Surgieron movimientos de defensa de los familia-
aparición de los síntomas positivos o incremen- res y de reconocimiento del estrés experimentado
tarlos. Su carácter defensivo frente a estresores por éstos al enfrentarse al trastorno y de su in-
psicológicos y sociales ha sido ampliamente reco- fluencia sobre el funcionamiento del paciente, y
nocido (Strauss, Böker y Brenner, 1987), siendo decididamente se apostó por convertirlos en alia-
importante no empujar demasiado al paciente en dos en el proceso terapéutico. Si bien la familia
contra de su «aislamiento protector». puede no estar implicada en la etiología del tras-
torno, se presupone que los intentos de modificar
positivamente el clima emocional del hogar tam-
3. LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS bién influirán favorablemente en la evolución clí-
EFICACES nica del paciente.
Esta corriente facilitó el desarrollo de diferen-
Los tratamientos psicológicos, aplicados a ni- tes modelos de intervención familiar, de los cuales
vel individual, que gozan de un apoyo experimen- las intervenciones conductuales y las psicoeduca-
tal más fuerte son las intervenciones familiares y, tivas han sido las más ampliamente utilizadas, las
en particular, la psicoeducación, la terapia cogni- más investigadas y las que más resultados prome-
tivo-conductual (TCC), el entrenamiento en ha- tedores han producido (Fadden, 1997; Vallina y
bilidades sociales, el entrenamiento cognitivo y el Lemos, 2000).
tratamiento asertivo comunitario, siendo las inter- Los principios básicos, comunes a dichos mo-
venciones familiares y psicoeducación y la TCC delos de intervención en los que se inspiran los
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tratamientos familiares en las psicosis han sido cial atención en exculpar al paciente de su
los siguientes (Lam, 1991): sintomatología, evitando juicios morales y
cualquier intencionalidad sobre ella, espe-
— Una cooperación positiva y relación de tra- cialmente sobre los síntomas negativos de
bajo genuina entre los familiares y los pro- abandono, apatía, aislamiento, etc.
fesionales de la salud mental. Una actitud — Metodología conductual. El trabajo clínico
no culpabilizadora de los terapeutas, asu- se centra en la solución de problemas con-
miendo el deseo de los familiares por ayu- cretos, evaluando los recursos y las nece-
dar, incluso cuando su manera de manejar sidades de la familia, estableciendo metas
los problemas pudiera no ser acertada; realistas, fijando prioridades, descompo-
respeto hacia sus propias necesidades y re- niendo las metas en pequeños pasos suce-
conocimiento de la sobrecarga que supone sivos, señalando tareas a realizar en casa
convivir con el enfermo y cuidarlo. y revisándolas en encuentros posteriores y
— Proporcionar estructura y estabilidad. Un manteniendo expectativas realistas sobre
programa terapéutico con contactos regu- el paciente y los demás miembros de la fa-
lares y estables que proporcione a la fami- milia.
lia un plan asistencial con vistas a disminuir — Mejorar la comunicación. Se pone especial
la sensación de descontrol e impredecibi- cuidado en entrenar a las familias en me-
lidad que puede generar la psicosis. Del jorar la comunicación en el hogar, hacien-
mismo modo, se resalta la necesidad de do que las expresiones sean más claras y
desarrollar climas familiares igualmente sencillas y procurando intercambios me-
predecibles, estructurados y estables. nos emotivos entre sus miembros.
— Centrarse en el «aquí y ahora». Todos los
programas de tratamiento se dirigen a tra- A pesar de las diferencias existentes en los
bajar con los problemas y con el estrés que diversos enfoques terapéuticos, los ingredientes
encaran las familias día a día; a identificar comunes de las intervenciones familiares en las
su manera de afrontarlos, evaluando sus psicosis son construir una alianza terapéutica
puntos fuertes y débiles y analizando tam- con los familiares del paciente, reducir el ambien-
bién cómo son las relaciones mutuas en el te familiar adverso, mejorar su capacidad para
seno de cada familia y la forma en que resolver problemas, disminuir la expresión de ira
cada uno percibe los problemas y ensaya y de culpa, mantener expectativas razonables so-
una solución. bre el funcionamiento del paciente, poner límites
— Utilización de conceptos familiares. Se es- para salvaguardar el propio bienestar de los fa-
tablecen límites interpersonales e inter- miliares y lograr cambios en las conductas y en
generacionales claros, apoyando a la pare- las creencias de los familiares de los pacientes
ja paterna y promoviendo la separación e (Mari y Steiner, 1994). De manera específica, nu-
independencia del hijo enfermo cuando merosos estudios han demostrado que la opinión
sea necesario; y se establece una visión de que los familiares tienen del trastorno (el tipo de
la familia como un todo, analizando el explicaciones o atribuciones causales que hacen
efecto que le producen los distintos pro- sobre las conductas problemáticas derivadas de
blemas que soporta. dicho trastorno) es un importante factor a la
— Reestructuración cognitiva. Mediante la hora de explicar sus reacciones ante el paciente.
psicoeducación se proporciona a la familia Por ejemplo, se ha demostrado que los familiares
una explicación del trastorno que dé sen- que presentan alta emoción expresada de crítica
tido a las conductas y sentimientos del pa- y hostilidad atribuyen el control de dichas con-
ciente y a las suyas propias. Se pone espe- ductas problemáticas solamente al propio pa-
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ciente, excluyendo otros factores potencialmente ciones familiares con otras modalidades de trata-
implicados; sin embargo, aquellos que mues- miento, aquéllas son superiores en la reducción
tran alta emoción expresada de sobreimplicación de recaídas en los primeros 12 meses de trata-
emocional son más propensos a atribuir el tras- miento; pero, a partir de uno o dos años tras el
torno a factores ajenos al control del paciente y, comienzo del tratamiento, sólo las intervenciones
en consecuencia, le consideran más bien víctima unifamiliares (pero no las multifamiliares) redu-
desafortunada del trastorno grave (Barrowclo- jeron las recaídas, en comparación con otros tra-
ugh y Hooley, 2003). tamientos (Pilling, Bebbington, Kuipers, Garety,
Las conclusiones que pueden derivarse de las Geddes, Martingale et al., 2002).
intervenciones familiares de esta naturaleza en Se ha criticado, sin embargo, que tal vez el
las psicosis esquizofrénicas, tras más de dos dé- efecto de las intervenciones familiares pueda con-
cadas de experiencia clínica, son las siguientes: sistir en una mera demora o retraso en las recaí-
1) cuando la intervención familiar se combina das de los pacientes y no, precisamente, en la pre-
con medicación antipsicótica, reduce la sensación vención de éstas. Sin embargo, aunque así fuera,
de sobrecarga, la emoción expresada, así como las es importante tener presente que retrasar las re-
recaídas y las rehospitalizaciones de los pacien- caídas constituye, en sí mismo, un efecto positivo,
tes; 2) son rentables económicamente y eficaces dado que cuanto más tiempo se demore o se pre-
en diversos entornos culturales; 3) existe consen- venga una recaída, mejor será la evolución poste-
so sobre la necesidad de prolongar un mínimo de rior de la esquizofrenia. Por otra parte, valorar
nueve meses a un año la duración de los progra- las intervenciones solamente sobre la base de si se
mas de intervención familiar, si bien programas producen recaídas sintomáticas no debería ser to-
más cortos pueden modificar también el conoci- mado como el único criterio de éxito, sino que
miento, las actitudes y la calidad de las relaciones también es fundamental medir si se ha experimen-
familiares; 4) es recomendable no perder la rela- tado la mejora en el funcionamiento social del
ción con los familiares más allá de dichos pe- paciente; si se ha producido una disminución en
ríodos de tiempo, prestándoles apoyo posterior la sobrecarga de los familiares que participan en
menos intensivo o a distancia, y 5) se ha compro- el programa de intervención; si se han adquirido
bado la eficacia de dichos programas cuando tie- nuevas habilidades, o si se logra el objetivo de re-
nen un formato unifamiliar, en el domicilio de ducir el aislamiento y el estigma familiar. Cuando
cada paciente, o multifamiliar, en el centro asis- se toman en consideración estos potenciales efec-
tencial. Es posible, no obstante, que el efecto de tos, la utilidad de las terapias familiares en las
las intervenciones unifamiliares o multifamiliares psicosis está claramente demostrada (Grandón,
difiera en función de los aspectos que se preten- Jenaro y Lemos, 2008; Pilling et al., 2002; Slade,
dan medir. Así, mientras que las intervenciones Holloway y Kuipers, 2002).
unifamiliares probablemente muestran mayor efi- La eficacia de las intervenciones familiares en
cacia en cuanto al resultado clínico (consideran- el síndrome psicótico de la esquizofrenia (que in-
do la posible reaparición de los síntomas psicó- cluyen psicoeducación o intervención psicososo-
ticos o la rehospitalización), en cambio es posible cial) fue objeto de diversos estudios, que lo com-
que los grupos multifamiliares sean superiores en paraban con el tratamiento estándar, basado en
la disminución de la carga familiar. Se ha seña- la medicación (Dixon y Lehman, 1995; Smith y
lado también que los grupos multifamiliares son Birchwood, 1990; Tarrier, 1996; Tarrier, Barrow-
especialmente beneficiosos cuando el paciente to- clough, Vaughn, Bamrah, Porceddu, Watts et al.,
davía presenta sintomatología positiva grave al 1988). En cambio, las intervenciones familiares
recibir el alta. que han seguido un enfoque dinámico o de coun-
Se ha observado, además, en estudios de me- selling no han demostrado producir mejora signi-
taanálisis, que, cuando se comparan las interven- ficativa, en comparación con la atención estándar
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(Birchwood y Spencer, 2003; McFarlane, 1994; eficacia fue superior con la inclusión de
Vaughn et al., 1992). cualquier modalidad psicológica.
La eficacia de las intervenciones familiares fue 2. Intervención familiar + intervención con
más detalladamente estudiada en un metaanáli- los pacientes vs. tratamiento médico están-
sis realizado por Pitschel-Walz, Leucht, Bäuml, dar. Como cabe esperar de antemano, los
Kissling y Engel (2001) sobre una selección de 25 resultados confirman que un enfoque te-
investigaciones metodológicamente solventes, pu- rapéutico combinado, que ofrece apoyo a
blicadas en los últimos veinte años, tras una criba los familiares y a los pacientes, da lugar
de 600 artículos sobre esta cuestión. a efectos terapéuticos superiores al exclu-
La casuística de los estudios comparados, ob- sivo tratamiento farmacológico.
viamente, varió respecto al tamaño de las mues- 3. Intervención familiar vs. intervención con
tras (desde 23 hasta 418 sujetos), el rango de eda- los pacientes. El tamaño global de los
des (de 16 a 40 años), la proporción de primeros efectos terapéuticos demuestra que son
o múltiples episodios agudos, el porcentaje de mu- equivalentes las intervenciones centra-
jeres en las muestras (entre 0 y 65 por 100), el das en los familiares a las intervenciones
número de hospitalizaciones (de una a siete), el dirigidas directamente a los pacientes.
tipo de familiares incluidos en la terapia (general- Los efectos de ambas modalidades de
mente padres, entre el 50 y el 100 por 100), la tratamiento no difieren durante el pri-
duración de los programas de intervención fami- mer año de seguimiento, pero se decan-
liar (desde unas semanas hasta cuatro años) o los tan significativamente a favor de las in-
contenidos de dichos programas psicoeducativos tervenciones con los pacientes cuando
(generalmente compuestos de entrenamiento en se miden los efectos en el segundo y ter-
habilidades sociales, terapia cognitiva y de apoyo cer años del seguimiento. Los autores
y terapia individual). Los análisis se estructuraron advierten, sin embargo, que debe tomar-
para dar respuesta a cinco comparaciones bási- se esta conclusión con cautela, y no
cas, con los siguientes resultados: como definitiva, debido al escaso núme-
ro de estudios disponibles para hacer
1. Intervenciones familiares vs. tratamiento esta comparación.
médico estándar. El tamaño de los efectos 4. Intervención familiar + intervención con
terapéuticos claramente confirma que un los pacientes vs. intervención exclusivamen-
tratamiento que incluya intervención fa- te con los pacientes. En las valoraciones
miliar es más eficaz que el tratamiento realizadas durante seguimientos de uno,
farmacológico estándar. Los resultados dos y tres años, no se apreciaron diferen-
terapéuticos se mantienen prácticamente cias significativas entre ambas condicio-
equivalentes, tras valoraciones realizadas nes de intervención; de modo que puede
en seguimientos postratamiento de seis y afirmarse que la intervención con los pa-
24 meses. El efecto favorable de la inter- cientes no parece añadir efecto terapéuti-
vención familiar guarda relación con la co importante a la terapia familiar.
duración del programa, siendo más evi- 5. Comparación entre diferentes programas
dente cuando se comparan intervenciones de intervención familiar. Se establecieron
terapéuticas de dos a diez semanas frente diferencias entre intervenciones más o
a programas de nueve a 24 meses. Com- menos intensivas, que permitieron con-
parando las intervenciones de contenido cluir que son las intervenciones intensi-
psicoeducativo y otras de orientación psi- vas o amplias las que producen efectos
coterapéutica con el exclusivo tratamien- terapéuticos significativamente superio-
to médico, siempre se confirma que la res. Los abordajes multifamiliares, ade-
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más, producen mejores resultados que las En este metaanálisis, los efectos se pue-
intervenciones unifamiliares. den considerar en conjunto equivalentes,
aunque existe gran heterogeneidad en los
En síntesis, como conclusiones finales a este resultados de cada estudio individual.
metaanálisis, puede establecerse lo siguiente: 6. Otros efectos. Además de la reducción de
las tasas de recaída y de rehospitaliza-
1. Duración de las intervenciones. El efecto ción, que ha sido el criterio de validación
de la intervención familiar depende de la de los programas terapéuticos, los diver-
duración del programa, de modo que el sos estudios analizados también han de-
efecto es especialmente evidente cuando mostrado producir otras ventajas, entre
las intervenciones duran más de tres me- las que se destacan las siguientes: reduc-
ses; así pues, puede concluirse que sólo ción de la carga familiar, cambios de
impartir unas cuantas lecciones sobre el conductas de alta a baja emoción expre-
síndrome psicótico de la esquizofrenia a sada, mejoría en los conocimientos sobre
los familiares no parece que influya en la la psicosis esquizofrénica, mejor cum-
tasa de recaídas. plimiento terapéutico, mejor adaptación
2. Tipo de intervenciones. No se aprecian di- social del paciente, mejoría en la cali-
ferencias significativas en sus efectos; no dad de vida y reducción de los costos
obstante, puede afirmarse que, cuando sociales.
los programas son de larga duración, tan-
to la intensidad psicoterapéutica como Un resumen sobre la eficacia de las interven-
la orientación parecen secundarias. Los ciones familiares de estudios controlados publi-
abordajes multifamiliares, sin embargo, cados en la última década se presenta en la ta-
producen mejores resultados que los uni- bla 5.1.
familiares. En síntesis, a tenor de la investigación llevada
3. Período de seguimiento. Diversos autores a cabo para evaluar la eficacia de las intervencio-
suponen que la eficacia de las intervenciones familiares en la esquizofrenia, se ha compro-
nes familiares será más evidente en las bado que las más eficaces son aquellas que con-
medidas tomadas pasado cierto tiempo; templan los siguientes aspectos:
por ejemplo, en el segundo año después
de la intervención. Se sugiere también la — Forman parte de un paquete de tratamien-
conveniencia de investigar si las sesiones to cohesionado, adaptándose a las necesi-
regulares de recuerdo pueden ayudar a dades de cada familia, con un enfoque no
estabilizar los efectos del programa de culpabilizador y reconociendo el impor-
psicoeducación familiar. tante papel que desempeña en la recupe-
4. Contenido. Con un mismo número de se- ración clínica del paciente.
siones, la psicoeducación es más eficaz — Contemplan la necesidad de llevar a cabo
cuando se abordan directamente las nece- un compromiso o enganche repetido de la
sidades del grupo al que se dirige y se de- familia, ofreciéndole apoyo e información
tallan con mayor intensidad los proble- en momentos clave de malestar, como su-
mas específicos que cuando se trata un cede durante el primer episodio psicótico,
amplio espectro de preguntas o proble- durante una recaída o en situaciones de
mas relativos a diversos trastornos men- crisis.
tales. — Consiguen la asistencia a un mínimo de
5. Comparación entre la psicoeducación fa- diez sesiones en un período superior a los
miliar y las intervenciones con pacientes. seis meses.
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TABLA 5.1
Estudios controlados de intervención familiar en esquizofrenia
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Duración de la
Estudios N Grupos de comparación Terapia utilizada Resultados
terapia
30 IF unifamiliar + TH vs. Diseñada por los autores Nueve meses. IF, menor riesgo de recaída a los nueve
Shimodera et al. TH. para el estudio. meses, especialmente en pacientes que
(2000) viven con familiares de alta sobreimpli-
cación emocional.
79 IF cognitivo conductual IF cognitivo conductual Seis meses, 10-20 IF, menor índice de recaídas y de
basada en necesidades + (Barrowclough y Tarrier, sesiones. readmisión hospitalaria y menos sin-
Apoyo familiar + TH vs. 1992). tomatología al año de seguimiento.
Shellwood et al.
(2001)
Apoyo familiar + TH. Significativa reducción en las nece-
sidades familiares al final del trata-
miento que se pierde al año de segui-
miento.
528 IF aplicada + tres estrate- Terapia familiar conduc- Dos años. IF aplicada redujo las actitudes de re-
gias neuroléptico vs. IF tual (Falloon, Boyd y Mc- chazo familiar a los pacientes y las
de apoyo + tres estrate- Gill, 1984) e IF psicoedu- fricciones. Los pacientes mejoran en
gias neuroléptico. cativa de Anderson, Reiss funcionamiento social por igual en
Mueser et al. y Hogarty (1986). ambos grupos y no se produjeron cam-
(2001) bios significativos en la carga fami-
liar. El tipo de estrategia farmacoló-
gica (baja, estándar, ajustada) no
mostró efectos diferenciales significa-
tivos.
87 Terapia familiar conduc- Terapia familiar conduc- Un año, 33 sesio- Terapia individual, mayor reducción
tual individual + TH vs. tual (Falloon et al., 1984). nes. en delirios y trastornos del pensamien-
Grupo de familiares + to. Mejoría en ambos grupos simi-
Montero et al. TH. lar en recaídas, en adherencia a la
(2001); Montero, medicación, en conocimiento sobre el
Masanet, Bellver y trastorno, en ajuste social y en reduc-
Lacruz (2006) ción de EE al final del tratamiento. A
los cinco años se pierden los efectos de
la intervención, sin diferencia entre
grupos.
Tratamientos empíricamente apoyados para los síntomas psicóticos
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TABLA 5.1 (continuación) 96 /
Duración de la
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terapia
85 IF + Tratamiento farma- Terapia familiar conduc- Un año, 26 sesio- IF + tratamiento farmacológico indivi-
cológico estándar vs. IF + tual (Falloon et al., 1984). nes. dualizado, menor tasa de recaída. Sin
Tratamiento farmacoló- diferencia significativa entre grupos en
Wiedeman et al. gico individualizado. efectos secundarios, medida global de
(2001) funcionamiento, psicopatología general
y carga familiar a los 18 meses. Ambos
grupos mejoraron en todas las variables
al seguimiento.
80 IF vs. TH. IF Kuipers, Leff y Lam Nueve meses, IF no mejoró significativamente la

Szmukler et al. (2002). seis sesiones indi- morbilidad psicológica, la valoración
(2003) viduales más 12 negativa, el afrontamiento o el apoyo
Psicología clínica basada en la evidencia
grupales. social de los cuidadores.
106 IF breve + TH vs. TH. Diseñada por los autores Siete sesiones tras Sin diferencia entre grupos en satisfac-
Leavey et al.
(2004)
para el estudio. primer contacto ción familiar con los servicios, carga
con servicios. familiar y rehospitalizaciones.
97 TH + Grupos multifami- Grupos multifamiliares Dos años, 36 se- El grupo multifamiliar reduce el males-
liares psicoeducativos vs. psicoeducativos (McFar- siones. tar en los familiares, la utilización de
Hazel et al. (2004); TH. lane et al., 2002, 1991). hospitalizaciones al final del tratamien-
McDonell, Short, to y durante el seguimiento y aumen-
Hazel, Berry y ta el recurso a servicios comunitarios
Dyck (2006) durante el tratamiento, a los tres años
de seguimiento sin diferencias entre
grupos.
101 Programa familiar psico- Diseñada por los autores Ocho horas con Programa psicoeducativo, mayor cono-
educativo + TH vs. TH. para el estudio. el paciente y 42 cimiento sobre el trastorno, menor
horas con la fa- psicopatología de los pacientes, mejor
milia. funcionamiento global al final de tra-
Li y Arthur (2005)
tamiento y a los nueve meses. No dife-
rencias significativas en recaídas y en
adherencia a la medicación entre los
grupos.
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Duración de la
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terapia
71 IF vs. lista de espera. Terapia familiar conduc- Seis meses, 18 se- IF mejoró las relaciones sociales de los
tual (Falloon et al., 1984). siones. pacientes, su mantenimiento de intere-
ses y el manejo de conflictos sociales y
Magliano et al.
(2006)
mejoró la percepción de apoyo y los
contactos sociales en sus familiares. No
diferencias en carga familiar entre gru-
pos al final del tratamiento.
236 Grupos familiares psico- Diseñada por los autores Cuatro o cinco Grupo psicoeducativo, menos sintoma-
educativos + TH vs. TH. para el estudio. meses, ocho se- tología y rehospitalizaciones en los pa-
Pitschel-Walz et al.
(2006)
siones paciente, cientes, mayor funcionamiento global y
16 sesiones fami- mejor cumplimiento con el tratamiento
liares. al año y dos años de seguimiento.
101 Grupo familiar informa- Grupos multifamiliares Dos años, 48 se- Grupo multifamiliar, mayor cumpli-
tivo + TH vs. Grupo fa- de McFarlane et al. (2002, siones. miento del tratamiento y menores nive-
Carrá, Montomoli,
miliar informativo + 1991) y Programa infor- les de EE al final del tratamiento. Sin
Clerici y Cazzullo
(2007) Grupos multifamiliares + mativo de Kuipers, Leff y diferencias en carga subjetiva de fami-
TH vs. TH. Lam (2002). liares. A los dos años empiezan a decli-
nar los beneficios del tratamiento.
84 Grupo multifamiliar psi- Adaptación de Grupos 18 sesiones. Grupo psicoeducativo, mejor funciona-
coeducativo + TH vs. multifamiliares psicoedu- miento familiar y mayor reducción de
Chien y Wong
(2007)
TH. cativos de McFarlane et carga, mejor funcionamiento de los pa-
al. (2002, 1991). cientes y menos rehospitalizaciones al
año de seguimiento.
76 IF psicoeductiva + THl Diseñada por los autores Nueve meses, 36 IF, menor psicopatología y discapaci-
vs. TH. para el estudio. sesiones. dad en pacientes y mayor percepción de
Kulhara,
apoyo social y satisfacción con el trata-
Chakrabarti,
Avasthi, Sharma y
miento de los familiares. No diferencias
Sharma (2009) significativas en recaídas, abandono del
tratamiento y carga y afrontamiento
familiar al final del tratamiento.
108 IF psicoeducativa + Tra- IF Kuipers, Leff y Lam No se especifica. Intervención familiar, menor nivel de
Nasr y Kausar tamiento farmacológico (2002). carga familiar a los seis meses de segui-
(2009) vs. tratamiento farmaco- miento.

lógico.
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Duración de la
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terapia
50 IF psicosocial + Consejo IF Kuipers, Leff y Lam Dos años, 34 se- IF, menos recaídas, carga familiar, hos-
individual + TH vs. Con- (2002). siones. pitalizaciones y problemas y mayor me-
Giron et al. (2010) sejo individual + TH. joría en síntomas positivos y negativos,
en relaciones sociales, desarrollo de ro-
les y empleo.
63 Terapia familiar cognitivo Diseñada por los autores No especifíca. Terapia familiar mejora las valoracio-
conductual + Terapia para el estudio basada en nes familiares de la sintomatología ne-
prevención recaídas vs. la terapia familiar con- gativa y las experiencias personales po-
Gleeson et al.
(2010)
TH EPPIC. ductual de Falloon (1988) sitivas de los cuidadores; mejoría en su
y de Mueser y Glynn sobreimplicación emocional. Sin efec-
(1999). tos significativos en el malestar psico-
lógico a 30 meses de seguimiento.
1268 Intervención psicosocial Diseñada por los autores Un año, 48 sesio- Tratamiento psicosocial, mejoría signi-
(IF, psicoeducación, Te- para el estudio. nes. ficativa en insight, funcionamiento so-
rapia cognitiva y Habili- cial, actividades de la vida diaria y ca-
Guo et al. (2010) dades sociales + Trata- lidad de vida y menor riesgo de recaída
miento farmacológico vs. y de discontinuación en la medicación
Tratamiento farmacoló- al final del tratamiento.
gico.
55 Terapia multifamiliar psi- Adaptación a la web de la Pacientes, 11 me- Terapia familiar on-line, reducción sig-
coeducativa on-line vs. IF psicoeducativa de An- ses, 82 sesiones nificativa mayor en sintomatología po-
TH. derson, Reiss y Hogarty terapia y 30 se- sitiva y un mayor conocimiento sobre
(1986). siones psicoduca- la esquizofrenia en pacientes y en sus
tivas web (media- familiares.
Rotondi et al.
(2010)
na). Familiares,
siete meses, 19
sesiones terapia
web y 26 psico-
educativas (me-
diana).
40 Grupos multifamiliares Grupos multifamiliares Dos años. Estudio en marcha.
psicoeducativos + Reha- psicoeducativos
Breitborde et al.
(2011)
bilitación cognitiva vs. McFarlane (2002).
Grupos multifamiliares
psicoeducativos.
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Duración de la
terapia
58 IF psicoeductiva. IF Kuipers, Leff y Lam Nueve meses, 11 IF mejora el funcionamiento social de

(2002). sesiones. los pacientes y el cumplimiento farma-
cológico y reduce su sintomatología.
Pousa et al.
(en prensa)
En los familiares se reduce la carga ob-
jetiva y subjetiva y la EE y mejora la
calidad de vida al final del tratamiento
y a los seis meses de seguimiento.
Nota: Modalidades de tratamiento: IF (intervención familiar); TH (tratamiento habitual).

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— Proporcionan ayuda práctica y apoyo emo- La reacción de las familias frente a un trastor-
cional a los familiares, así como informa- no mental generalmente se diferencia de una en-
ción sobre el trastorno, los servicios de fermedad física en diversos aspectos, como son:
salud mental u otros sistemas de apoyo dis- la incertidumbre respecto a cómo van a reaccio-
ponibles. nar los demás ante el paciente; la culpabilidad de
— Ayudan a la familia a desarrollar un mo- los familiares de haber causado el trastorno o de
delo explicativo del trastorno, modifican- no haber sabido prevenirlo; el miedo a que culpen
do creencias y atribuciones erróneas. al paciente o a los familiares por haber causado
— Mejoran las capacidades de solución de el trastorno; la incertidumbre respecto al pronós-
problemas. tico y devenir del trastorno; posibles conduc-
— Mejoran la comunicación dentro de la fa- tas del paciente, embarazosas para la familia; du-
milia. das sobre el diagnóstico, que pueden retrasar la
— Fomentan intereses en los familiares por aceptación del trastorno y el tratamiento, y, fre-
cuestiones ajenas al hogar, por actividades cuentemente, el rechazo del propio paciente a co-
de ocio, por la ampliación de la red social operar con el programa de tratamiento y su inca-
o la participación en grupos o reuniones pacidad para apreciar los cuidados que recibe de
de apoyo mutuo. la familia.
— Implican a la familia en un plan de pre- Las consecuencia de todo ello, para los fami-
vención de recaídas. liares de un paciente con un trastorno mental gra-
ve, suelen ser la sensación de aislamiento o de ser
diferentes; con el consiguiente retraimiento social;
3.2. La psicoeducación el temor a comunicar a los demás el trastorno; el
miedo a pedir ayuda; el aumento del nivel de con-
Como se ha señalado previamente, la educa- flictividad en el seno de la familia, y una serie de re-
ción de los familiares de un paciente mental grave, acciones negativas una vez que se confirma el diag-
desde los estadios más precoces del trastorno, es nóstico de una psicosis, como son las siguientes:
un componente esencial para su recuperación. Sin
embargo, el tipo y la intensidad del programa psi- — Absoluta negación del trastorno mental:
coeducativo deben adaptarse a la fase del trastor- «Esto no puede ocurrir en nuestra familia».
no y a la capacidad tanto de la familia como del — Negación de la gravedad del trastorno:
paciente para interpretar lo que está sucediendo. «Ella simplemente debe estar pasando por
Diversos factores influyen en cómo una fami- una fase».
lia responde ante un trastorno mental o enferme- — Rechazo a debatir los propios temores.
dad; entre ellos: a) el sistema de apoyo social del — Abandono de las funciones sociales habi-
que dispone; b) la experiencia previa de la fami- tuales.
lia con la enfermedad y el conocimiento de ésta; — Vergüenza y culpa: «¿Qué es lo que hici-
c) los patrones de afrontamiento y los recursos mos mal?».
de que dispone; d) la calidad de los servicios sa- — Sensación de aislamiento: «Nadie sabe lo
nitarios disponibles y el acceso a ellos; e) el nivel que estoy pasando».
económico; f) el tipo de comienzo de la enferme- — Resentimiento: «Esto no es justo. ¿Por qué
dad (repentino vs. gradual, público vs. privado, a nosotros?».
etc.); g) la naturaleza de los síntomas; h) las de- — Culpa: «Deberías haberte quedado en casa
mandas exigidas a los cuidadores; i) la acepta- con los hijos».
ción o el rechazo del paciente a participar en el — Preocupación por marcharse a otro lado:
plan terapéutico, y j) el curso y el pronóstico de «Y si dejásemos la ciudad y nos fuéramos
la enfermedad. a vivir al campo».
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— Búsqueda excesiva de posibles explicacio- ción clínica cuando saben adaptarse a la sintoma-
nes: «Quizá le castigamos demasiado». tología y abordarla adecuadamente (Carr, 2006;
— Incapacidad para pensar o hablar de otra Kuipers y Bebbington, 2005; Kuipers, Leff y Lam,
cosa que no sea el trastorno. 2002). Así, frente a los sentimientos de culpabilidad
— Ambivalencia extrema hacia el paciente. por el origen del trastorno, los familiares pueden con-
— Desacuerdo matrimonial y eventualmente tribuir a la recuperación suministrando apoyo, re-
separación o divorcio. duciendo el malestar y ayudando en el tratamiento.
— Rivalidad entre hermanos y rechazo a ha- En particular, pueden ser de gran ayuda compren-
blar o a estar con el afectado. diendo el malestar que producen los síntomas en
— Abuso de la bebida o dependencia de los el paciente, haciendo que la vida en el hogar y las
tranquilizantes. relaciones mutuas sean tranquilas y predecibles y
— Insomnio, pérdida de peso, ansiedad. ayudando al paciente a seguir el tratamiento.
Ante los principales síntomas psicóticos,
Así, en los primeros estadios de la psicosis, como son los trastornos del pensamiento, los fa-
durante la fase de incertidumbre, malestar o mie- miliares deben conocer que el paciente habla mu-
do a lo que pueda ocurrir, tanto los pacientes cho pero pierde el hilo de lo que está diciendo
como sus familiares suelen ser especialmente re- debido a su incapacidad para controlar las ideas
ceptivos a la información sobre qué está suce- que afluyen a su mente y para darles un orden
diendo, por qué ocurre y qué puede hacerse para lógico. Otras veces, dejan de hablar súbitamente
remediar la situación. La normalización de la ex- al quedarse en blanco, pudiendo interpretar dicha
periencia, enfatizando que no es un caso extraño sensación como robo o inserción del pensamien-
sino que dicho trastorno es muy conocido por los to. Ante dichas experiencias, la mejor manera de
profesionales, suele ser tranquilizadora. También ayudarles es reconociendo que el trastorno de
tranquilizan a los familiares claros mensajes no pensamiento produce gran confusión y malestar
culpabilizadores por el trastorno y la esperanza en el paciente y evitando discutir sobre las cosas
de recuperación. ilógicas y absurdas que refiere.
El suministro de información educativa, de Frente a las alucinaciones auditivas, y la con-
forma repetida, es pues esencial durante los pri- siguiente interpretación errónea o atribución de
meros estadios de una psicosis, centrando los men- significado que el paciente hace a dichas experien-
sajes en las necesidades de los familiares, que cias, los familiares deben reconocer también el
tienen que hacer frente a un trastorno mental ge- gran malestar que producen en el enfermo, enten-
neralmente impactante, con tratamientos y proceder que las alucinaciones pueden controlarse par-
dimientos de cuidado desconocidos, tal vez tras cialmente con actividades distractivas, como es-
muchos meses o incluso años bregando a solas con cuchar música o conversar, y evitar discutir sobre
una traumática fase prodrómica. En estas circuns- la realidad de las alucinaciones.
tancias, los retos para la psicoeducación durante Con las ideas delirantes, los familiares deben
el primer episodio de una psicosis suelen ser: el saber que normalmente éstas no cambian aunque
incierto diagnóstico y pronóstico; los procesos se le intente demostrar al paciente, con muchos
normales de defensa de los pacientes y familiares datos en contra, que son inverosímiles o absurdas.
en momentos de crisis; el impacto de los síntomas Por ello, la mejor manera de ayudarles es no ha-
psicóticos; la morbilidad secundaria, como la de- blar sobre dichas ideas, no mostrar acuerdo con
presión; el deterioro cognitivo asociado a algunas ellas y no discutir sobre lo ridículas que puedan
psicosis; el estigma; otros acontecimientos vitales parecer.
estresantes, y la falta de apoyo social. Frente a los estados emocionales del paciente,
De manera específica, los familiares de un pa- como son posibles arrebatos de risa o de ira, apa-
ciente psicótico pueden contribuir a la recupera- rentemente inexplicables y seguramente relacio-
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nados con sus alucinaciones, se le puede ayudar buena comunicación, reconociéndola y reforzán-
animándole, evitando criticarle por sentirse de ese dola cuando procede, nunca criticándola y mode-
modo y aceptándolos como un hecho. lando las intervenciones con formas alternativas
Es posible también que estén presentes con- de comunicación. Por lo regular, suele ser frecuen-
ductas de aislamiento, que muestre alteración de te la expresión de mensajes poco claros, así como
las rutinas diarias o abandono de la higiene per- la falta de comprobación de que los interlocutores
sonal. La activación mental que producen las ex- han comprendido lo que el comunicante preten-
periencias alucinatorias, la atención constante a de decir.
estímulos ambientales irrelevantes, la constante En las sesiones de entrenamiento en solución
autoobservación y toma de conciencia de detalles de problemas, se puede enumerar y ordenar los
que normalmente pasan inadvertidos a una per- objetivos propuestos por cada miembro de la fa-
sona normal y el esfuerzo que exige al paciente su milia, comenzando por los menos ambiciosos o
constante interpretación pueden dejarle exhausto desafiantes. Los problemas graves pueden dividir-
y sumirle en una actitud de pasividad y abandono. se en problemas pequeños, y los problemas impre-
Ante estas características de su conducta, los fa- cisos deben aclararse y hacerse más específicos
miliares pueden prestarle ayuda solicitándole pe- antes de establecer prioridades. La exploración de
queños cambios en cosas en las que seguramente los costes y beneficios de los objetivos propuestos
puede tener éxito; alabándole o agradeciéndole el por cada miembro de la familia es esencial para
logro de dichos cambios; o bien, mediante un pro- establecer un orden de prioridades.
grama de reforzamiento operante, permitiéndole En síntesis, el éxito de las intervenciones fa-
el acceso a determinadas cosas que quiere hacer miliares requiere, sin embargo, importante inver-
o conseguir a cambio de la ejecución de ciertas sión de tiempo, habilidad y compromiso, ya que,
conductas más adaptadas. si bien dichas intervenciones han demostrado uti-
Los familiares de un paciente con una psicosis lidad en la mejora clínica de los pacientes, es ne-
pueden ser de gran ayuda en el cumplimiento te- cesaria una atención a largo plazo para conseguir
rapéutico, particularmente en el tratamiento far- mejoras significativas en el bienestar de los fami-
macológico. En este sentido, pueden evitarse efec- liares (Barrowclough y Wykes, 2008).
tos secundarios de la medicación antipsicótica
cuando se administran dosis bajas, a lo cual la
familia puede contribuir recordándole la toma de 3.3. Las terapias psicológicas cognitivo-
la medicación y alentándole a que aprenda a ges- conductuales
tionarla él mismo.
Además de la psicoeducación, los familiares Las terapias psicológicas y, en particular, la
de los pacientes con trastornos mentales a menu- TCC aplicada a las psicosis se basan en el carác-
do necesitan mejorar su forma de comunicarse en ter continuo de la psicopatología en la población
el hogar y de resolver los problemas, con el pro- general y en la aceptación del principio de que no
pósito de hacer la vida más predecible y tranqui- existe una clara línea divisoria entre la psicosis y
la posible. otros trastornos emocionales. Así, las creencias
En este sentido, en las sesiones de interven- delirantes o las experiencias perceptivas alucina-
ción familiar se les propone abordar una determi- torias son una exageración de las funciones nor-
nada cuestión, como puede ser la actividad que males, de modo que se diferencian de éstas por
pretenden realizar el siguiente fin de semana, con el grado de convicción con el que se sostienen y el
el propósito de dejar claros los puntos de vista de grado de preocupación o malestar que generan;
cada uno. El terapeuta debe parar periódicamen- y son fenómenos a veces también presentes en
te la conversación para señalar en qué medida el personas normales o, cuando menos, en personas
estilo de conversación se acomoda o no a una sin diagnóstico de psicosis (De Loore, Gunther,
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Drukker, Feron, Sabbe, Deboutte et al., 2008; De una vulnerabilidad permanente, caracterizada
Loore, Gunther, Drukker, Feron, Sabbe, Debout- por esquemas cognitivos negativos respecto a uno
te et al., 2011; Fonseca-Pedrero, Lemos-Giráldez, mismo y al mundo que facilitarían las atribucio-
Paino, Villazón-García, Sierra-Baigrie y Muñiz, nes externas y la baja autoestima.
2009; Hanssen, Bak, Bijl, Vollebergh y Van Os, Por otra parte, se hipotetiza que las experien-
2005; Hanssen, Bijl, Vollebergh y Van Os, 2003; cias psicóticas y las evaluaciones o creencias ne-
Johns y Van Os, 2001; Nelson y Yung, 2009; gativas se mantienen debido a ciertas respuestas
Obiols, Barragán, Vicens y Navarro, 2008; Scott cognitivas y conductuales (e.g. la atención selec-
et al., 2009; Van Os, Linscott, Myin-Germeys, tiva, la supresión del pensamiento y las conductas
Delespaul y Krabbendam, 2009; Verdoux y Van de seguridad), así como a respuestas emocionales
Os, 2002). Por otra parte, los síndromes psicóticos y a factores ambientales. En cambio, es más pro-
son alteraciones que afectan a la percepción de bable que las experiencias anormales psicotifor-
uno mismo, del mundo y de las demás personas, mes no se conviertan en síntomas abiertamente
con independencia de que subyazcan alteraciones psicóticos cuando la persona es capaz de modifi-
neurobiológicas a dichas anomalías (Pérez, 2011). car la atribución externa de dichas experiencias,
De este modo, resulta justificado aplicar el mode- dando lugar a una decisión de autocorrección
lo cognitivo genérico para comprender y tratar protectora (e.g. «estaba convencido de que Dios
los fenómenos psicóticos. me estaba hablando, pero probablemente ocurre
Diversos modelos cognitivos para entender que mi cabeza me está jugando una mala pasa-
los síntomas psicóticos consideran que la forma da»). La atribución externa es, por tanto, un fac-
en que las personas interpretan sus propios sínto- tor crucial en la psicosis, lo cual sucede en los
mas (generalmente negativa y catastrófica) es más fenómenos conocidos como alucinaciones o de-
importante que las experiencias psicóticas mis- lirios.
mas, a la hora de explicar el malestar y la disca- Así pues, un objetivo primario de la TCC
pacidad que generan, y que dicha forma inacep- aplicada a la psicosis es reducir el malestar ex-
table culturalmente de evaluar los fenómenos perimentado por la persona y mejorar su calidad
experimentados es lo que determina que a una de vida. En este sentido, el fin de la terapia no
persona se la considere psicótica (Chadwick, es necesariamente reducir la frecuencia de los
2008; Fowler, Garety y Kuipers, 1995; Morrison, síntomas psicóticos, sino ayudar al paciente a
2001b; Morrison y Wells, 2007). manejarlos, a convivir con ellos y a reorientar
Los fenómenos cognitivos y perceptivos, cul- adecuadamente su vida. Al igual que la TCC uti-
turalmente calificados como psicóticos, suelen ser lizada en el trastorno de pánico no pretende eli-
experiencias subjetivas extrañas que elevan el ni- minar las sensaciones corporales, o en el tras-
vel de activación y desencadenan la búsqueda de torno obsesivo-compulsivo no busca eliminar
una explicación causal, socialmente percibida los pensamientos incontrolables sino ayudar a
como desviada o sesgada, con importantes con- generar explicaciones o creencias menos pertur-
secuencias emocionales negativas (e.g. ansiedad, badoras, en la psicosis se busca obtener resulta-
depresión, enfado y creencias negativas sobre uno dos similares. Sin embargo, es necesario recono-
mismo, el mundo o las demás personas) y con- cer que las experiencias psicóticas, como se ha
ductas defensivas (e.g. la paranoia puede ser una dicho, podrían tener una función para la perso-
estrategia útil para la supervivencia). Además, es- na, que es necesario explorar y negociar en co-
tos procesos son más probables cuando existe una laboración con ella, siendo generalmente resul-
historia personal de adversidad y deprivación tado también de la terapia un descenso en los
tempranas (e.g. marginación social, pérdidas en niveles de convicción, de frecuencia, de preocu-
la infancia, trauma infantil grave) (Morrison, pación y de malestar respecto a los síntomas psi-
Frame y Larkin, 2003), de modo que producen cóticos.
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4. EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS 2003; Perris y McGorry, 2004; Wright, Turking-

POSITIVOS DE LA PSICOSIS ton, Kingdon y Ramírez, 2009).
El modelo básico de la TCC detalla la relación
De acuerdo con lo referido anteriormente, la entre 1) los sucesos ambientales (e.g. recuerdos de
TCC formula como objetivo clínico actuar direc- los sucesos, percepciones delirantes, alucinacio-
tamente sobre los procesos psicológicos, siendo nes, etc.), 2) las cogniciones (el significado de di-
eficaz cuando logra que la persona reevalúe como chos eventos o percepciones), 3) las respuestas
causadas internamente experiencias de atribu- emocionales y 4) las conductas como guía para el
ción externa, cuando cambia esquemas cogniti- tratamiento siendo el núcleo de la TCC la norma-
vos negativos de sí misma y cuando logra com- lización, la comprensión y la verificación de las
pensar los procesos sesgados de razonamiento. creencias o percepciones.
La TCC se considera complementaria al bloqueo La TCC en la psicosis se ha centrado en hacer
dopaminérgico, que reduce la saliencia de los es- mayor hincapié en el contenido y el significado de
tímulos ambientales (Howes y Kapur, 2009; Van los síntomas. Un análisis comparativo de las di-
Os, 2009). ferencias de la TCC utilizada en la psicosis y en
La TCC aplicada a la psicosis se basa en los otros trastornos mentales menos graves se expone
mismos principios que la terapia cognitiva están- en la tabla 5.2.
dar utilizada en otros trastornos (Beck, 1976); es Los procedimientos de intervención con TCC
decir, procura la cooperación con el paciente, se en las psicosis deben incluir los siguientes pasos:
orienta a problemas concretos, cumple una fun-
ción educativa y conlleva un descubrimiento guia- 1. Establecer una buena relación terapéutica.
do y el método inductivo. Del mismo modo, toma Sin un clima de confianza y colaboración
en consideración el carácter idiosincrásico de entre el paciente y el terapeuta es poco
cada caso, requiere una formulación específica de probable que la intervención sea efecti-
cada problema y de los objetivos de la interven- va. Lograr el compromiso del paciente,
ción terapéutica. Además, la estructura de las se- en las psicosis, es un proceso más lento
siones terapéuticas es semejante a la utilizada en que en otros trastornos mentales, para lo
otros trastornos; es decir, evaluación del estado cual conviene proceder paso a paso, me-
mental actual, feedback de la sesión anterior, es- diante entrevistas no amenazantes, de
tablecimiento de una agenda de actuación en co- apoyo, y mostrando genuino interés por
laboración terapeuta-paciente, etc. sus preocupaciones y problemas. Deben
La TCC comenzó a aplicarse en las psicosis en explorarse los posibles obstáculos a la
los años ochenta (Tarrier, Beckett et al., 1993), con colaboración y evaluarse las dimensiones
el propósito de ayudar a los pacientes a enfrentar- de los delirios, alucinaciones y síntomas
se a sus síntomas y demostrar que era posible so- negativos (grado de convicción, frecuen-
meter a «pruebas de realidad» las creencias deli- cia; preocupación y grado de malestar
rantes (Chadwick y Lowe, 1990). Desde entonces, que generan; efecto sobre la conducta;
se han publicado diversos manuales que describen creencias sobre la atribución interna o
la aplicación de dichos modelos en detalle (Ben- externa de las causas; identidad de las
tall, 2005; Birchwood y Tarrier, 1992; Chadwick, voces), así como las estrategias activas de
Birchwood y Trower, 1996, 1997; Fowler et al., afrontamiento, si las hay, para los sínto-
1995; Freeman, Bentall y Garety, 2008; French y mas positivos y negativos (identificar las
Morrison, 2004; Garety, Kuipers, Fowler, Free- fortalezas y recursos del paciente) y la
man y Bebbington, 2001; Haddock y Slade, 1996; relación entre las cogniciones, las emo-
Kingdon y Turkington, 1994; Morrison, 2001a; ciones y las conductas. El propósito final
Nelson, 2005; Perona, Cuevas, Vallina y Lemos, es conseguir que el paciente vea al tera-
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TABLA 5.2
Análisis comparativo de la TCC en la psicosis y en otros trastornos
Características Tradicional, en ansiedad y depresión Adaptación a la psicosis
Duración Unas 15-22 sesiones, tres o cuatro meses. Las sesiones pueden ser más frecuentes.
Estructura Cada sesión, una hora. Sesiones cortas, de duración variable, (promedio de 40 m.).
Sesión estructurada con una agenda, para Similar, aunque la agenda puede incluir un único pro-
Agenda
optimizar el tiempo. blema como objetivo.
Orientación al Terapeuta y paciente se centran en definir y Similar.

problema resolver los problemas presentes.
Perspectiva Se centra en el aquí y ahora, sin retrotraerse Similar, pero retrotraerse al pasado es esencial para si-
histórica a la historia pasada del paciente. tuar los antecedentes del trastorno.
La conducta disfuncional es atribuida a un Se pone énfasis en la normalización. La conducta dis-

aprendizaje desadaptativo, y el objetivo es funcional se atribuye a la vulnerabilidad, al estrés y a
Modelo de
aprendizaje
el reaprendizaje de una conducta más fun- un aprendizaje desadaptativo. Son objetivos importan-
cional. tes la descatastrofización del concepto de psicosis y el
reaprendizaje de conductas más funcionales.
Experimental: la terapia implica obtener da- Lo mismo, aunque prestando especial atención a los de-
Modelo tos (problemas, pensamientos, actitudes), lirios y a las alucinaciones y reformulando las creencias
científico formular hipótesis, hacer experimentos y sobre estas experiencias, que deben ser sometidas a com-
evaluar los resultados. probación comparativa con otras hipótesis.
Se proponen tareas para la obtención de da- La obtención de datos ya es, en sí misma, terapéutica;
Deberes para tos, la verificación de hipótesis y para la por ej., al debilitar los niveles de convicción, al hacer
casa práctica de habilidades cognitivas. menos énfasis en las formas de pensamiento disfuncio-
nal y al designar a un cuidador clave como coterapeuta.
Paciente y terapeuta trabajan conjuntamen- Lo mismo, aunque son necesarios importantes esfuer-
te para resolver problemas. zos y medidas de protección (p. ej., aceptación del des-
Colaboración acuerdo, retirada táctica para mantener una colabora-
ción esencial, soportar oleadas de verbalizaciones
psicóticas).
Rol activo y directivo. A veces puede ser di- Similar, aunque teniendo mucho cuidado en evitar que
Rol del dáctico, para facilitar la definición y la reso- la frustración del terapeuta se convierta en una confron-
terapeuta lución de los problemas. tación coercitiva y directa. Preguntas periféricas cuando
se someten a discusión las creencias delirantes.
Es el principal método terapéutico: formular Similar, aunque las preguntas van dirigidas particular-
Diálogo preguntas para que el paciente identifique sus mente al período prodrómico y a los pensamientos au-
socrático pensamientos subyacentes, perciba solucio- tomáticos y creencias disfuncionales. El objetivo impor-
nes alternativas o modifique sus opiniones. tante consiste en llegar a una formulación compartida.
El proceso terapéutico es explícito y abierto. Similar, aunque con mayor esfuerzo para acercar al pa-
Apertura Terapeuta y paciente comparten con clari- ciente al modelo y asegurar su comprensión.
dad qué se va a hacer en la terapia.
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peuta como un aliado tan interesado tos de sueño, control de la impulsividad,

como él en conocer los síntomas, en en- lista de actividades (en especial, ante los
contrarles una explicación y en aprender síntomas negativos como el aislamiento,
a manejarlos. la apatía, el aplanamiento afectivo y la
2. Normalizar y desestigmatizar. Suminis- anhedonia).
trar información que permita normalizar 5. Modificar esquemas cognitivos. La con-
algunas experiencias psicóticas contribu- frontación directa con los delirios es
ye a evitar efectos negativos como son el contraproducente. El enfoque de la TCC
estigma, la culpabilidad y el malestar. Co- consiste en dirigir suavemente a la perso-
nocer que al menos un 5 por 100 de la na, mediante un diálogo socrático, a cues-
población general oye voces en algunas tionar su creencia, invitándole a compro-
ocasiones y que, por tanto, tales experien- barla en la práctica.
cias no significan automáticamente que 6. Abordar problemas de concentración o tras-
esas personas estén locas es una informa- tornos del pensamiento. Fijación de obje-
ción tranquilizadora y que libera al pa- tivos o agenda, identificación de factores
ciente de la creencia de que es la única que aumentan la ansiedad o desorganizan
persona en el mundo a la que le ocurren el pensamiento.
esas cosas. Del mismo modo sucede con 7. Mejorar la adherencia al tratamiento. Eva-
la relación existente entre sucesos vitales luar las barreras para el cumplimiento
estresantes y las experiencias psicóticas, (olvido, actitudes negativas o falta de
lo cual constituye una explicación alter- apoyo de la familia, efectos secundarios,
nativa para las alucinaciones y las ideas limitaciones económicas, etc.).
delirantes. Ello contribuye a resolver los 8. Tratar el abuso comórbido de drogas. El
errores y las distorsiones cognitivas que consumo de alcohol o drogas suele ser un
agravan la vergüenza, a hacer atribucio- desencadenante de los síntomas positivos,
nes saludables respecto al trastorno, a re- tanto en las fases iniciales de psicosis
ducir la autocrítica y a adoptar una acti- como en posteriores recaídas.
tud de solución de problemas. 9. Construir habilidades para prevenir recaí-
3. Modificar los pensamientos automáticos. das. Identificación de los signos personales
Mediante un registro de los pensamientos, de advertencia temprana de una posible
se deben examinar los datos en que se apo- recaída (relapse signature), que requiere
yan, buscar información en la historia un plan de detección de dichos signos, la
personal que sea inconsistente con tales identificación de los desencadenantes y el
creencias, descubrir cómo los pensamien- desarrollo de métodos para el manejo de
tos pueden estar ligados a sucesos desen- los estresores.
cadenantes y hacer reatribuciones. Ade-
más, es útil centrarse en las distorsiones De manera específica, el abordaje de los sín-
cognitivas más comunes: ignorar datos, tomas delirantes debe basarse en los siguientes
personalización, magnificación y minimi- principios: 1) el supuesto de que estos pacientes
zación, sobregeneralización, pensamiento son propensos al fenómeno de la reactancia psi-
en términos de todo o nada. cológica, que indica que cuando se confronta di-
4. Implementar estrategias conductuales. Uti- rectamente una creencia tratando de demostrar
lización de técnicas de exposición gra- que es falsa, ésta se mantiene con más firmeza o
dual, aprendizaje de la respiración-relaja- incluso se puede volver más extrema; 2) en con-
ción, elaboración de una lista de síntomas secuencia, no exigir explícitamente que el pacien-
tempranos de exacerbación-recaída, hábi- te abandone las propias creencias y que adopte
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las del terapeuta; 3) hacer ver al paciente que sólo mientras que la confrontación verbal inicial, se-
se le pide que considere los hechos y los argumen- guida de una comprobación empírica, mejora sus-
tos aportados, y que contemple posibles opinio- tancialmente los efectos de la terapia.
nes alternativas; 4) examinar los datos a favor y Muchos síntomas negativos de la psicosis, en-
en contra de una determinada creencia, mediante tre los que se incluyen el aislamiento social, la
un diálogo socrático, y 5) animar a que el propio apatía, la pobreza del lenguaje, la anhedonia o el
paciente argumente en contra de sus propias aplanamiento afectivo, pueden interpretarse en
creencias, contemplando otras posibles explica- muchos casos también como conductas de segu-
ciones a los datos. ridad, y no sólo atribuibles a déficit neurobioló-
Así pues, la terapia puede incluir cuatro ele- gicos.
mentos: 1) dedicar una parte importante del tiem- En relación con las alucinaciones, se ha indi-
po al diálogo socrático y a aclararle al paciente la cado anteriormente que a veces están presentes
fuerte influencia que ejercen sus creencias sobre en personas normales, pero lo que realmente pue-
su conducta e interpretación de los sucesos; 2) de marcar la presencia de una psicosis es la au-
cuestionar suavemente la consistencia interna o sencia de determinantes culturales de dichas ex-
la plausibilidad del sistema de creencias, enfati- periencias y el grado de preocupación o malestar
zando todas las características irracionales e in- que originan. En este sentido, la intervención psi-
consistencias; 3) desarrollar perspectivas alter- cológica no debe buscar eliminar dichas experien-
nativas, y 4) valorar el delirio del paciente y la cias sino reinterpretar su significado y su origen
explicación alternativa favorecida por el terapeu- (en particular, su origen interno y no externo,
ta a la luz de la información disponible. Para ello, como generalmente juzga la persona con una psi-
es importante llevar a cabo experimentos conduc- cosis).
tuales e identificar posibles conductas de seguri- El objetivo de la evaluación de las experien-
dad que el paciente pone en práctica y que han cias alucinatorias es asistir al paciente a tener una
reforzado su delirio. perspectiva más objetiva del fenómeno y favore-
La utilización de experimentos conductuales cer una explicación más racional de estos sínto-
es un componente central para que la TCC sea mas. La utilización de alguna escala para este fin
efectiva en la psicosis, haciendo que las ideas de- (Chadwick, Lees y Birchwood, 2000; Haddock,
lirantes y las creencias sobre las voces puedan for- McCarron, Tarrier y Faragher, 1999) ofrece los
mularse como hipótesis contrastables a investigar beneficios de obtener información más amplia de
conjuntamente entre el paciente y el terapeuta. sus dimensiones para el plan de intervención; de-
Para ello, deben diseñarse cuidadosamente los ex- mostrar al paciente que su intensidad depende de
perimentos, formular las predicciones de manera los niveles de estrés, habilidades de afrontamiento
concreta y anticipar los resultados esperables, utilizadas y otras influencias, y tener una medida
todo ello con el fin de que las consecuencias ob- útil del progreso de la terapia.
tenidas no puedan acomodarse al sistema deliran- El tratamiento conductual de las alucinacio-
te del paciente. En esencia, con la TCC se preten- nes auditivas incluye: 1) registro diario de las
de demostrar que las creencias no siempre se voces (frecuencia, intensidad, duración, conteni-
mantienen con tenacidad y que, cuando la perso- do, etc.); 2) la utilización del modelo A-B-C (si-
na se presta a un análisis en colaboración con el tuación-experiencia-emoción); 3) el desarrollo de
terapeuta, las cogniciones podrían ser suscepti- explicaciones racionales (cuestionamiento, reatri-
bles de comprobación empírica, del mismo modo bución de origen, estímulos desencadenantes), y
que se hace en la depresión o los trastornos de 4) diversas estrategias de afrontamiento: distrac-
ansiedad. ción, focalización, abordaje de los esquemas y
Así pues, la comprobación empírica, por sí metacognición, exposición gradual y prevención
sola, produce leves e inconsistentes cambios, de respuesta.
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Las técnicas de distracción (e.g. llevar un trol, y hablar con alguien sobre las voces, no ais-
walkman estéreo, leer, cantar, etc.), aun siendo larse. Por ello, se han formulado alternativas de
útiles para algunos pacientes, producen efectos tratamiento grupal de las alucinaciones con in-
transitorios al no dirigirse al problema central del teresantes resultados (Chadwick, Sambrooke,
trastorno cognitivo implicado, como es el error Rasch y Davies, 2000; Perron y Munson, 2006).
atribucional de sucesos autogenerados a una Diversos estudios sobre la eficacia de la TCC
fuente externa. Las técnicas de focalización, en en los síntomas psicóticos han demostrado que
las que el requisito esencial es que los alucinado- esta modalidad terapéutica es superior a otros
res identifiquen las voces como de ellos mismos, tratamientos psicológicos, a la medicación anti-
deberían producir efectos más duraderos. Para psicótica y al tratamiento psiquiátrico habitual
ello, se pretende reducir la frecuencia de las voces (Wykes, Smith y Steel, 2008), y sus efectos se han
y el malestar asociado mediante la gradual re- mantenido por lo menos a medio plazo (Sensky
atribución de las voces a uno mismo. Las fases de et al., 2000). La reducción del riesgo de rehospi-
la intervención incluyen: 1) hacer que el paciente talización e incluso la mayor capacidad de re-
dirija la atención a la forma y características físi- cuperación de episodios psicóticos agudos han
cas de las voces, como el número, la intensidad o sido los efectos más destacados (Lewis, Tarrier,
volumen, tono, acento, aparente sexo y localiza- Haddock, Bentall, Kinderman, Kingdon et al.,
ción en el espacio, y las someta a discusión en la 2002). El metaanálisis realizado por Zimmerman
sesión de terapia; 2) una vez que el paciente logra y colaboradores concluyó que la TCC es efectiva,
sentirse cómodo atendiendo a las características que sus efectos son robustos con el paso del tiem-
físicas de las voces, se le solicita que preste aten- po y que las tasas de abandono de la terapia son
ción a su contenido (e.g. escribiéndolo o sometién- bajas (Zimmermann, Favrod, Trieu y Pomini,
dolo a discusión en la sesión de terapia), que, ob- 2005). Otros estudios recientes sobre la eficacia de
viamente, refleja sus preocupaciones y ansiedades, la TCC se detallan en la tabla 5.3 y ofrecen resul-
y al mismo tiempo se le pide que atienda y regis- tados semejantes.
tre sus voces entre sesiones, como tarea para casa;
3) posteriormente, debe atender a sus creencias y
pensamientos respecto a las voces. Para ello, se le 5. CONCLUSIONES
alienta a registrar los sucesos que anteceden a las
voces, las voces mismas, así que como los pensa- Las intervenciones familiares y la psicoeduca-
mientos y sentimientos que les siguen, tanto du- ción han demostrado amplios beneficios para los
rante las sesiones que como tarea para casa. Ello pacientes, entre los que se incluye reducción de la
conduce a la formulación de un significado y fun- sintomatología psicótica, mayor cumplimiento de
ción de las voces que es compartido por el tera- los tratamientos, mejora en las relaciones sociales
peuta y el paciente, y que sirve de base para la y, en consecuencia, un menor riesgo de recaída y
intervención en sesiones posteriores. Dicha for- de rehospitalización. Dichas intervenciones tam-
mulación normalmente implica la aceptación de bién han demostrado beneficios contrastables en
que las voces son autogeneradas en un contexto los propios familiares de los pacientes, entre los
que supone reconocerse a uno mismo afectado que se incluyen la reducción del rechazo hacia
por un trastorno mental. éstos y de la emoción expresada, así como un me-
En todos los casos, las estrategias constructi- nor nivel de sobrecarga objetiva y subjetiva y una
vas para el tratamiento de las alucinaciones son: mejora en la calidad de vida.
permitir las voces durante algún tiempo, dialogar Los estudios longitudinales demuestran, no
con ellas, fijar límites en la atención que se les obstante, que tales beneficios tienden a debilitar-
presta, escribir qué es lo que dicen o repetirlo en se con el paso del tiempo, de modo que es acon-
voz alta, para obtener mayor capacidad de con- sejable el mantenimiento de un contacto periódi-
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TABLA 5.3
Resumen de los principales estudios de terapia cognitivo-conductual para síntomas positivos de la esquizofrenia
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Grupos de Duración de la
Estudios N Terapeutas Medidas de resultados Resultados
comparación terapia
27 Coping strategy Psicólogos in- BPRS, PSA, SFS, habi- Cinco semanas, Ambos grupos mejoran sínto-
e n h a c e m e n t vestigadores. lidades de afrontamien- dos sesiones de mas y habilidades al final del tra-
Tarrier, Beckett et al.
(CSE) vs. Solu- to y solución de proble- una hora sema- tamiento y del seguimiento; CSE,
(1993); Tarrier,
Sharpe et al. (1993) ción de problemas, beneficio subjetivo nal. mejor en delirios, síntomas, no
mas. del tratamiento. relación entre resultado y expec-
tativas.
20 TCC + TH vs. Psicólogos clí- PSE, MADS, BPRS, Seis meses, 16 TCC, mejoría significativa en
Garety, Kuipers,
Lista de espera + nicos expertos. BDI, IRS, RSES. sesiones. BPRS, convicción y acción deli-
Fowler, Chamberlain
y Dunn (1994) TH. rios, depresión y valoración sub-
jetiva de los problemas.
Drury, Birchwood y 40 TCC (individual Psicólogos in- PAS, autoinforme de 31 sesiones in- TCC, eliminación mas rápida y
Cochrane (2000); y familiar) vs. vestigadores. convicción delirante, dividuales + 12 menos síntomas positivos, menor
Drury, Birchwood, Apoyo informal. tiempo de recupera- sesiones fami- grado de convicción delirante,
Cochrane y ción, días en el hospital. liares + ocho menor tiempo de recuperación
MacMillan (1996a, semanas de ac- del episodio psicótico y menos re-
1996b) tividades. caídas a nueve meses seguimiento.
60 TCC + Cuidado Psicólogos clí- BPRS, MADS, BDI, Diez semanas, TCC, mayor reducción en BPRS,
estándar vs. nicos expertos. BAI, dos sesiones de menor frecuencia alucinaciones,
Garety et al. (1997); Cuidado están- SFS, escalas de actitu- una hora por menor malestar por delirios, la
Kuipers et al. (1998); dar. des y autoconcepto. semana. mejoría se mantiene a 18 meses,
Kuipers et al. (1997) menor abandono y mayor satis-
facción. No diferencias en otros
resultados.
87 TCC intensiva + Psicólogos clí- PSE, BPRS, SANS, Diez semanas, TCC, mayor reducción de sínto-
Cuidados rutina nicos expertos. días de hospitalización. dos sesiones de mas y gravedad, mejor a 12 me-
Tarrier et al. (1999);
Tarrier et al. (1998)
vs. Consejo apoyo una hora por ses.
+ Cuidados ruti- semana.
na vs. sólo rutina.
21 TCC breve vs. Psicólogos clí- BPRS, recaída y hospi- Cinco sema- TCC, tendencia a menos recaí-
Psicoeducación nicos expertos. talización. nas, 10-15 se- das. Idéntica mejoría de sínto-
Haddock et al. + Consejo y apo- siones y cuatro mas agudos en ambos grupos,
(1999) yo. sesiones de reno diferencias significativas en la
fuerzo. duración de la estancia, recaídas
y rehospitalización.
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90 TCC vs. Inter- Enfermeras es- CPRS, SANS, MA- Nueve meses, TCC, menos síntomas positivos
vención control pecializadas con DRS. 19 sesiones. y anhedonia, tras el seguimiento
Sensky et al (2000); de ocio y tiempo supervisión. a nueve meses. A los cinco años
Turkington et al. libre. TCC menor gravedad sintoma-
(2008) tológica general y negativa y no
diferencia en síntomatología po-
sitiva entre grupos.
36 Programa trata- Terapeutas ex- TCC (Barrowclough, Nueve meses, Tratamiento integrado mayor
miento integrado pertos en TCC. 2000). 29 sesiones. funcionamiento general, menor
vs. TH. sintomatología positiva, menos
Barrowclough et al. exacerbación sintomática y au-
(2001); Haddock et mento en el período de abstinen-
al. (2003)
cia de drogas y alcohol al final

del tratamiento y a los tres meses
de seguimiento. A 18 meses, me-
jor funcionamiento general.
257 TCC breve vs. Enfermeras es- CPRS, IRS, BCQ, SCS, Dos-tres meses, TCC, mayor mejoría en depre-
TH. pecializadas con MADRS, satisfacción nueve sesiones. sión, sintomatología general e
Turkington et al.
supervisión. del paciente y cuidador insight en postratamiento y a un
(2006); Turkington,
Kingdon y Turner
y rehospitalizaciones. año de seguimiento No diferen-
(2002) cias en rehospitalizaciones, sínto-
mas positivos, satisfacción y car-
ga del cuidador entre grupos.
315 TCC + TH vs. Terapeutas en- PANSS, PSYRATS. Cinco semanas, TCC, reducción mas rápida y
TH vs. TH + Te- trenados en 15-20 horas. menos síntomas, mejoría mas rá-
Lewis et al. (2002);
Tarrier et al. (2004)
rapia de apoyo. TCC. pida de las alucinaciones auditi-
vas y menos recaídas y rehospi-
talización a los 18 meses.
42 TCC+ TH enri- Psicólogos clí- PANSS, BDI. Seis meses, 20 TCC, reducción de síntomas ne-
quecido vs. TH nicos y psiquia- sesiones. gativos y mejoría clínica signifi-
Rector, Seeman y enriquecido. tras expertos. cativa en síntomas positivos,
Segal (2003) negativos y generales sin signifi-
cación estadística al postrata-
miento.
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38 TC para voces Psicólogos in- PANSS, PSYRATS, Seis meses. TC, reducción más extensa y sig-
imperativas vs. vestigadores. CDSS, CAS, BAVQ, nificativa de obediencia, y de
TH. VCS, VPD. convicción en la superioridad de
las voces y en los niveles de de-
Trower et al. (2004)
presión y de perturbación. Sin
diferencias en la topografía de
las voces. Las diferencias se
mantienen un año después.
59 TCC vs. Lista de Psicólogos clí- PANSS, PSYRATS, Según necesi- TCC, mejoría en todos los sínto-
espera + TH. nicos de CSM. BDI. dad, 30 sesio- mas excepto negativos, reduc-
Morrison et al. nes máximo. ción en ingresos y en días de in-
(2004) greso. Se mantiene la mejoría en
depresión y alucinaciones al año
de seguimiento.
90 TCC + TH vs. Terapeutas ex- SAPS, SANS, BPRS-E, Tres-seis meses, TCC, menor sintomatología y
Startup, Jackson y TH. pertos. SFS, GAF. 12-25 sesiones. mejor funcionamiento social a
Bendiz (2004);
un año en el 60 por 100 de casos,
Startup, Jackson,
Evans y Bendiz menos ingresos hospitalarios y
(2005) menos tiempo de estancia en
hospital a los dos años.
88 TCC grupal vs. Psicólogos clí- PANSS, MSQoL. Ocho semanas, TCC grupo, menos recaídas y re-
Bechdolf et al. Grupo psicoedu- nicos y psiquia- 16 sesiones. hospitalizaciones al postrata-
(2004); Bechdolf et
cativo. tras expertos. miento, a dos años seguimiento
al. (2010); Bechdolf,
Köhn, Knost, Pukrop
sin diferencias entre grupos, me-
y Klosterkötter joría psicopatológica y en cali-
(2005) dad de vida igual en ambos gru-
pos a seis meses de seguimiento.
30 TCC funcional Terapeutas ex- PANSS, PSYRATS, Cuatro meses, TCC, mayor efecto en sintoma-
Cather et al. (2005) vs. Psicoeduca- pertos. SFS. 16 sesiones. tología positiva, especialmente
ción. en alucinaciones.
85 TCC vs. TH. Terapeutas de SBS, PSYRATS, RSES. Diez semanas. TCC, mejoría significativa en fun-
equipos entre- cionamiento social y mejoría so-
Wykes et al. (2005) nados en TCC. bre la gravedad de alucinaciones

a los nueve meses; esta última sólo
fue con terapeutas más expertos.
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72 TCC vs. Counse- Psicólogos clí- PANSS, PSYRATS. 22 semanas, 16 TCC, mejoría clínica en alucina-
Valmaggia, Van der
lling. nicos expertos. sesiones. ciones e insight y no diferencias
Gaag, Tarrier,
Pijnenborg y Slooff
en delirios. Las ganancias se
(2005) pierden a los seis meses de segui-
miento.
113 TCC grupal vs. Terapeutas ex- Terapia cognitiva. Ma- Seis meses, 18 TCC, mayor reducción en deses-
TH. pertos entrena- nual desarrollado por sesiones. peranza y baja autoestima, sin
Barrowclough et al.
(2006)
dos en TCC. los autores para el estu- diferencia entre grupos en reduc-
dio. ción de síntomas, recaída o fun-
cionamiento.
24 TCC vs. Grupo Psicólogos clí- MADRS, BABS, BDI, Seis meses. TCC, mejoría en afecto, convic-
O’Connor et al. control placebo. nicos expertos. RSES. ción y acciones positivas relacio-
(2007) nadas con la creencia delirante

y en depresión y autoestima.
301 TCC + TH vs. Psicólogos in- PANSS, PSYRATS, Nueve meses, TCC mejora la depresión, la
TH vs. Interven- vestigadores y BDI, BAI, SOFAS, 12 a 20 sesio- perturbación por el delirio y el
cion familiar + psicólogos clí- CFI, GHQ-28. nes. funcionamiento social a 24 me-
TH. nicos expertos. ses.
Garety et al. (2008)
TCC e intervención familiar no
tienen efecto en la tasa recaída,
de remisión y de rehospitaliza-
ción.
62 TCC activa vs. Terapeutas en- BPRS, SANS, SOFAS. 14 semanas, 20 No diferencias significativas en-
Control amigable. trenados en el sesiones. tre ambos procedimientos al año
Jackson et al. (2008) programa de en remisión de síntomas, en fun-
tratamiento. cionamiento y en hospitaliza-
ción.
71 TCC + TH vs. Terapeutas en- PANSS, PSYRATS Seis meses, 25 TCC, menor número de inci-
Terapia de activi- trenados en el ,GAF, NAS-PI, WARS, sesiones. dentes violentos y de agresivi-
Haddock et al. dad social + TH. programa de HCR-20. dad física al final y al año de
(2009) tratamiento. seguimiento, mejor manejo del
riesgo y mayor reducción en la
gravedad de los delirios.
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65 TCC vs. Terapia Terapeutas en- PSYRATS, BAVQ-R, Tres meses, 12 TCC, menos sintomatología ge-
de apoyo poten- trenados en el PANSS, SFS, BDI, sesiones. neral y total. Al año de se-
ciada. programa de BCIS, RSES. guimiento, mejoría en ambos
tratamiento. grupos. TCC, mayor impacto en
síntomas psicóticos generales,
Penn et al. (2009)
y terapia de apoyo, mayor im-
pacto en alucinaciones au-
ditivas, menos resistencia y
menos valoración de omnipo-
tencia.
33 TCC + Neuro- Psiquiatra ex- PSYRATS, BDI, BCIS. Tres meses, 12 TCC, menor gravedad en deli-
Pinninti, Rissmiller y lépticos atípicos perto en TCC. sesiones. rios, mantenida a los seis meses
Steer (2010) vs. Sólo neuro- de seguimiento. Ambos grupos,
lépticos. menos ansiedad.
56 TCC vs. TH (lis- T e r a p e u t a s PANSS, BAVQ-R, Seis meses. TCC, menos sintomatología de-
74 ta de espera). inexpertos en MCQ-30, BDI, BAI, presiva, ansiosa general y nega-
TCC. BSI, RSES, SOFAS, tiva postratamiento y al segui-
IRS, BHSCT, NSRS, miento a tres meses y mejor
Kumari et al. (en
SCID. funcionamiento social al final
prensa); Peters et al.
(2010) Resonancia magnética de la terapia. TCC, disminución
funcional. activación del lóbulo frontal in-
ferior, ínsula, tálamo, putamen
y áreas occipitales relacionadas
con la ira y el temor.
327 TCC + Entrevis- Terapeutas ex- 12 meses, 26 se- TCC + Entrevista motivacional
ta motivacional pertos entrena- siones. no obtuvo efectos significativos
Barrowclough et al. + TH vs. TH. dos en TCC. en la sintomatología psicóti-
(2009); Barrowclough ca, en las recaídas, la frecuen-
et al. (2010) cia del consumo de drogas, el
autodañarse y el funciona-
miento.
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114 /
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48 TCC + Clozapi- Terapeutas clí- BPRS-P, SANS, CGI, 12 semanas, 15 TCC reduce la intensidad de los
na vs. Clozapina nicos expertos. BDI, SOFAS, QLS. sesiones míni- síntomas positivos y negativos y
vs. Tioridazina mo. el tiempo de respuesta al trata-
vs. TCC + Tiori- miento estabilizando los efectos
dazina. sobre el tiempo al final del trata-

Edwards et al. (2011)
miento y a seis meses de segui-
miento por encima de los grupos
de sólo neuroléptico. No diferen-
cias en funcionamiento social y
calidad de vida entre grupos.
Notas: Modalidades de tratamiento: TH (tratamiento habitual); TCC (terapia cognitivo-conductual).

Medidas de resultados: Brown Assessment of Beliefs Scale (BABS); Beck Anxiety Inventory (BAI); Beliefs About Voices Questionnaire (BAVQ); Re-
vised Beliefs About Voices Questionnaire (BAVQ-R); Burden of Care Questionnaire (BCQ); Beck Cognitive Insight Scale (BCIS); Beck Depression Inventory
(BDI); Brixton and Hayling Sentence Completion Tests (BHSCT); Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS); Expanded Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS-E);
Beck Suicidal Ideation Scale (BSI); Cognitive Assessment Schedule (CAS); Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS); Camberwell Family Interview
(CFI); Clinical Global Impression (CGI); Comprehensive Psychiatric Rating Scale (CPRS); Global Assessment of Functioning (GAF); General Health Ques-
tionnaire (GHQ-38); Historical, Clinical, Risk Management-20 (HCR-20); Insight Rating Scale (IRS); Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS);
Mausley Assessment of Delusions Schedule (MADS); Metacognitions Questionnaire (MCQ-30); Modular System for Quality of Life (MSQoL); Novaco Anger
Scale and Provocation Inventory (NAS-PI); Negative Symptom Rating Scale (NSRS); Positive and Negative Syndrome Scale (PANNS); Psychiatric Assessment
Scale (PAS); Present State Examination (PSE); The Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS); Quality of Life Survey (QLS); Rosenberg Self-Esteem Sca-
le (RSES); Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS); Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS); Social Behaviour Schedule (SBS);
Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID); Schizophrenia Change Scale (SCS); Social Functional Scale (SFS); Social and Occupational Functioning
Assessment (SOFAS); Voice Compliance Scale (VCS); Voice Power Differential scale (VPD); Ward Anger Rating Scale (WARS).
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co con los terapeutas, a bajo nivel, en sesiones de evaluado el coste-eficacia y coste-utilidad de las
recuerdo o de refuerzo. diversas intervenciones en pacientes con síntomas
Respecto a la TCC aplicada a los síntomas psicóticos de esquizofrenia han demostrado que
psicóticos, se han llevado a cabo más de 30 ensa- la TCC es el tratamiento adjuntivo más efectivo.
yos aleatorizados para evaluar sus efectos, siendo Existe, finalmente, el riesgo de comparar el
en la mayoría de los casos incluidos en la terapia éxito de los tratamientos psicológicos en las psi-
pacientes crónicos con síntomas resistentes a la cosis como si fuera el caso de los antibióticos, en
medicación. Pueden observarse, no obstante, pro- los que el éxito se juzga sobre la base de la reduc-
blemas metodológicos en algunos estudios, como ción de los síntomas y la duración de dicho efec-
son la evaluación de los síntomas por clínicos in- to, de modo que si los síntomas vuelven a ma-
dependientes al estudio (lo cual puede inflar la nifestarse se considera que el tratamiento ha
efectividad de la terapia), así como la utilización fracasado. Sin embargo, es necesario tener pre-
de diferentes procedimientos e instrumentos de sente que los tratamientos psicológicos afectan
evaluación, que hacen difícil la replicación de los también a la interpretación que el paciente hace
estudios; sin embargo, los metaanálisis realizados y a la vivencia de los síntomas que son objeto de
sugieren que la TCC surte efecto en la reducción intervención, con independencia de la duración
de la intensidad de los síntomas y del malestar de los efectos más evidentes. Es por ello por lo
generado por los delirios y las alucinaciones, en que, tras los tratamientos psicológicos, la mayoría
la modificación de la convicción delirante, en la de los pacientes obtienen un beneficio latente que
mejora del funcionamiento general y del insight, suele traducirse en una menor necesidad de me-
así como un descenso significativo en el riesgo de dicación, en caso de recaída sintomática, y en una
recaídas y de rehospitalización. más fácil recuperación de la misma. Además, los
La mayoría de los trabajos publicados sugieren indicadores de eficacia de los tratamientos se cen-
que la mejoría en los síntomas positivos requiere tran habitualmente en resultados del sistema sa-
al menos de 20 sesiones de TCC, llevadas a cabo nitario, como son el nivel sintomatológico y el
por terapeutas bien entrenados y supervisados. número de recaídas o de rehospitalizaciones, y no
Si bien, en términos generales, la eficacia de en aquellos aspectos más relevantes para el pa-
la TCC para la psicosis es positiva, todavía hay ciente tratado, como son la calidad de vida, la
aspectos que deben aclararse, como es el tipo de autoestima, la seguridad, la relación con las de-
intervención más adecuado para cada fase del más personas, la libertad, la intimidad o la capa-
trastorno. Aun así, la TCC se ha postulado como cidad para llevar una vida independiente, todos
un tratamiento económico en el tratamiento de ellos aspectos mucho más próximos al concepto
los síntomas psicóticos, y los estudios que han de recuperación clínica (Vallina et al., 2010).
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¿Hay apoyo empírico para los tratamientos
psicológicos de hombres violentos
contra la pareja?
6
ENRIQUE ECHEBURÚA Y PAZ DE CORRAL
1. INTRODUCCIÓN beneficios logrados: obtención de la sumisión de

la mujer, sensación de poder, etc. Si se produce
Tratar psicológicamente a un agresor contra una separación o divorcio y el hombre violento
la pareja no significa considerarle no responsable se vuelve a emparejar, se puede predecir que va a
de sus actos. Muchos hombres violentos son res- haber, más allá del enamoramiento transitorio,
ponsables de sus conductas, pero presentan limi- una repetición de las conductas de maltrato con
taciones psicológicas importantes en el control de la nueva pareja. Por ello, la prevención de futuras
los impulsos, en el abuso de alcohol, en su sistema víctimas también hace aconsejable el tratamiento
de creencias, en las habilidades de comunicación psicológico del agresor (tabla 6.1).
y de solución de problemas o en el control de los
celos. En estos casos un tratamiento psicológico
puede ser de utilidad para hacer frente a los défi- TABLA 6.1
cit de estos hombres que, aun siendo responsables Razones para la intervención psicológica
de sus actos, no cuentan, sin embargo, con las con hombres violentos contra la pareja
habilidades necesarias para controlar las conduc- (Echeburúa, 2004)
tas violentas y resolver los problemas de pareja
en la vida cotidiana (Echeburúa, 2004). Separación de la pareja Convivencia con la pareja
Los tratamientos de hombres violentos contra
la pareja se justifican socialmente por la oportu- — Riesgo de homicidio — Peligro de que el mal-
nidad que hay que dar a los agresores para cam- contra la ex pareja. trato continúe o de
— Acoso, hostigamien- que, si cesó anterior-
biar su conducta (al margen de la necesidad de to y reiteración de la mente, aparezca de
hacer frente a sus responsabilidades), por la pro- violencia. nuevo.
tección a las víctimas actuales (muchas de ellas — Relación obligada — Alta probabilidad de
siguen conviviendo con el agresor) y por la evita- de la mujer con el que la violencia se ex-
ción de la extensión de la violencia a los hijos. Se agresor por diver- tienda a otros miem-
trata así de interrumpir la cadena de transmisión sos vínculos (familia- bros de la familia (hi-
intergeneracional y el aprendizaje observacional res, económicos, so- jos, personas mayores,
por parte de los hijos (Álvarez et al., 2009). ciales, etc.) que la etc.).
Una razón adicional para el tratamiento de pone en peligro de ser — Malestar psicológico
los agresores es el carácter crónico de la violencia maltratada. del agresor, de la víc-
— Posibilidad de reinci- tima y del resto de las
contra la pareja. Se trata de una conducta sobre- dencia de los malos personas que convi-
aprendida por parte del maltratador, que está tratos con otra mujer. ven en el hogar.
consolidada en su repertorio de conductas por los
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La intervención clínica con los maltratado- responsabilidad de las conductas violentas (cfr.
res se hace aún más necesaria cuando el riesgo de Álvarez et al., 2009).
violencia grave contra la pareja es alto (Andrés- Al margen de que los sujetos participen vo-
Pueyo y Echeburúa, 2010). Para evaluar este ries- luntariamente, los programas de tratamiento se
go se cuenta actualmente con instrumentos de aplican en marcos muy diversos y en formatos
evaluación específicos, como el Spousal Assault variados (grupal, individual o mixto), lo que di-
Risk Appraisal Guide (SARA) (Kropp, Hart, We- ficulta su comparación en cuanto a resultados
bster y Eaves, 2000; adaptación española de An- (Saunders, 2008). En unos casos se aplican en pri-
drés-Pueyo, López y Álvarez, 2008) o la Escala de sión, cuando los sujetos han cometido un delito
predicción de riesgo de violencia grave contra la grave, como haber matado (o intentado hacerlo)
pareja-revisada (EPV-R) (Echeburúa, Amor, Loi- a su pareja o ex pareja; en otros se llevan a cabo
naz y Corral, 2010). con sujetos derivados por el sistema judicial, a
través de la suspensión o sustitución de una pena
privativa de libertad, por un delito relacionado
2. MARCO HISTÓRICO con la violencia de género, y, finalmente, en otros
DE LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO casos se desarrollan en un entorno comunitario
en un régimen de libertad, como cuando los suje-
Los primeros programas de tratamiento sur- tos acuden voluntariamente o por presión de sus
gen en los años ochenta en Estados Unidos y parejas o de los servicios sociales o cuando son
Canadá y, posteriormente, en Latinoamérica y derivados por los centros de salud mental.
España. El principio subyacente a estos enfoques En casi todos los programas se exigen unos re-
es que hay que tratar a los agresores de pareja quisitos mínimos de participación: no tener un
porque la violencia puede ser una expresión de trastorno mental grave, estar libre de alcohol y dro-
problemas psicológicos y de dificultades emocio- gas durante la participación y contar con un míni-
nales. mo de motivación para el cambio (Álvarez et al.,
Algunas de las propuestas terapéuticas han 2009; Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2009).
estado basadas en un enfoque de género, como Según la revisión metaanalítica de 22 estudios
el programa Duluth, llamado así por el nombre sobre la eficacia de tratamientos de Babcock,
de esta ciudad de Minnesota, que es un referente Green y Robie (2004), los programas analizados
en este ámbito y que combina la reeducación ba- tienen poco impacto en términos de efectividad,
sada en modelos feministas con un programa psi- sin que haya diferencias claras entre los progra-
coeducativo de 27 sesiones de orientación cog- mas de tipo Duluth y los cognitivo-conductuales.
nitivo-conductual (Pence y Paymar, 1993). Ha En concreto, los agresores sometidos a tratamien-
habido también enfoques con una perspectiva to tenían un 5 por 100 más de probabilidades de
multicultural, especialmente desarrollados en en- no reincidir que los no tratados. Los resultados
tornos en que conviven grupos étnicos distintos, de otro estudio metaanalítico (Feder y Wilson,
como el programa ManAlive, creado en San 2005), en este caso referido exclusivamente a los
Francisco por Sinclair para responder a la de- programas llevados a cabo por mandato judicial,
manda de la población hispana y muy extendido resultan también poco concluyentes en cuanto a
en Latinoamérica. Y, por último, se han elabora- la efectividad de los programas. En la tabla 6.2
do programas más clínicos (basados en el modelo figuran los resultados obtenidos por algunos de
cognitivo-conductual), como el proyecto Amend, los programas más significativos.
desarrollado en Denver en 1977, que ha estado En resumen, los estudios de revisión llevados a
basado en el desarrollo de terapias individuales cabo hasta la fecha concluyen que los resultados
y grupales para hacer frente a los déficit psicoló- obtenidos son poco satisfactorios, que los estudios
gicos de los agresores, a los que se atribuye la son poco rigurosos metodológicamente y que, por
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¿Hay apoyo empírico para los tratamientos psicológicos de hombres violentos contra la pareja? / 125
TABLA 6.2
Resultados obtenidos en los programas de intervención con maltratadores
Autor y año Seguimiento Resultados
Dechner et al. (1986). Un año. — Mejoría significativa.

Harris (1986). Postratamiento. — Mejoría en un 73 por 100 de los casos.
Hamberger y Hastings (1988). Postratamiento. — Mejoría significativa.
— 51 por 100 de abandonos.
Edleson y Syers (1990). Seis meses. — Mejoría significativa.
— 68 por 100 de abandonos.
Faulkner et al. (1992). Postratamiento. — Mejoría significativa.
Palmer et al. (1992). Un año. — Mejoría significativa en relación con los
maltratadores no tratados.
Rynerson y Fishel (1993). Postratamiento. — Mejoría significativa.
Echeburúa y Fernández-Montalvo Tres meses. — 48 por 100 de rechazos terapéuticos al ini-
(1997). cio del programa.
— 69 por 100 de éxito terapéutico con los ca-
sos tratados.
Taylor et al. (2001). Un año. — Mejoría significativa.
Echeburúa et al. (2009). Un año. — 45 por 100 de abandonos en las primeras
sesiones.
— 88 por 100 de éxito terapéutico de los com-
pletadores en el postratamiento y 53 por
100 en el seguimiento de un año.
tanto, no se cuenta aún con programas basados en Complutense. Hay otras experiencias también en
la evidencia (Day, Cheng y O’Leary, 2009; Eckhar- Navarra, en Cataluña, en Granada o en las pri-
dt, Murphy, Black y Shur, 2006; Saunders, 2008). siones que aportarán en los próximos años datos
Por lo que a España se refiere, además del pro- de interés sobre este tema.
grama del grupo de Echeburúa en un entorno co-
munitario en el País Vasco, que está evaluado y
3. PROGRAMA DE TRATAMIENTO
que se va a describir posteriormente, son nume-
PROPUESTO
rosos los programas de interés que están actual-
mente en marcha, sobre todo en prisión o en el 3.1. Motivación para el tratamiento
marco de medidas judiciales de suspensión o sus-
titución de la condena, pero que están a falta de La falta de reconocimiento del problema o la
una evaluación sistemática. Entre ellos, y sin áni- adopción de una actitud de autosuficiencia, con
mo de ser exhaustivos, figuran el programa Gali- un aparente dominio de la situación, dificultan la
cia (Arce y Fariña, 2007, 2010), el programa Con- búsqueda de ayuda terapéutica. No es, por ello,
texto en Valencia (Lila, García y Lorenzo, 2010), infrecuente que no se acuda a la consulta o se
el proyecto Espacio en Aragón (Boira, 2010) o en haga en condiciones de presión (amenazas de di-
Madrid el Grupo 5 (Quinteros y Carvajosa, 2008) vorcio por parte de la pareja, denuncias judiciales,
o el grupo del profesor Graña en la Universidad etcétera), con el autoengaño de que esta situación
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de violencia nunca más se va a volver a repetir. comportamiento (Echeburúa, Sarasua, Zubiza-

Esta actitud es reflejo de la resistencia al cambio. rreta y Corral, 2009).
Si bien el temor a la pérdida de la pareja y de los
hijos y la perspectiva de un futuro en soledad, así 3.1.1. Motivación inicial
como el miedo a las repercusiones legales y a
una pérdida de poder adquisitivo, pueden actuar La decisión genuina de acudir a un programa
como un revulsivo, en estos casos no hay una mo- terapéutico se adopta sólo cuando se dan, al menos,
tivación apropiada y el compromiso con el cam- tres requisitos previos: reconocer que existe un pro-
bio de conducta es escaso y fluctuante (Echeburúa blema, darse cuenta de que el sujeto no lo puede re-
y Corral, 1998). solver por sí solo y, por último, valorar que el posi-
Por ello, los tratamientos obligatorios, sin una ble cambio va a mejorar el nivel de bienestar actual.
implicación adecuada del agresor, resultan muy El hombre violento va a estar realmente motivado
limitados. En concreto, las tasas de éxito en suje- cuando llega a percatarse de que los inconvenientes
tos derivados del juzgado y sometidos obligato- de seguir maltratando superan a las ventajas de ha-
riamente a terapia son muy bajas. En estos casos cerlo. El terapeuta debe ayudar al agresor a lograr
el maltratador no tiene una motivación genuina esa atribución correcta de la situación actual y a
para que se produzca un cambio sustancial en su descubrirle las soluciones a su alcance (tabla 6.3).
TABLA 6.3
Etapas del cambio (Prochaska y DiClemente, 1983, modificado)
Etapas Aspecto central Descripción Expresiones frecuentes
Negar el proble- Sin intención de cambiar «Lo que ella dice es falso»; «ella me provoca todo el
ma. el comportamiento vio- tiempo y no me deja en paz»; «la que tiene que cambiar
Precontempla-
ción
lento. y necesita tratamiento es ella»; «ella también me mal-
trata psicológicamente»; «yo no tengo problemas para
controlarme»; «a mí no me pasa nada».
Mostrar ambi- Interés en cambiar, pero «Cada vez me doy más cuenta de que, cuando me en-
valencia (dudar sin desarrollar un com- fado, hago daño a mi pareja»; «ahora veo que la vio-
Contemplación entre cambiar o promiso firme de cambio. lencia es un problema»; «creo que sería bueno que me
no). enseñaran a controlarme»; «el problema es que ella
nunca cede, pero no podemos seguir así».
Estar motivado Compromiso de cambiar y «Desde hace dos semanas no he tenido problemas con
para cambiar. toma de decisiones sobre mi mujer»; «estoy decidido a venir a tratamiento y po-
Preparación
cómo facilitar el proceso ner de mi parte para estar bien con ella»; «es la última
de cambio. oportunidad que me da».
Modificar sus Cambio en la conducta o «Aunque no resulta fácil, todo parece ir bien»; «cuando
conductas vio- en las condiciones ambien- mi pareja me pone nervioso, la evito yéndome a otra
Acción
lentas por otras tales que afectan al proble- habitación»; «cuando me agobio, hago lo que tú me
más adaptativas. ma con el fin de superarlo. dijiste»; «ahora, por lo menos, podemos hablar».
Presentar un es- Eliminación con éxito de «Ahora me controlo mucho, pero aún tengo miedo
tilo de vida des- la conducta problemática de perder el control»; «suelo evitar los conflictos y dis-
vinculado de las y esfuerzos para prevenir cusiones porque no quiero alterarme»; «estoy mejor que
Mantenimiento
conductas vio- la recaída y consolidar las cuando inicié el tratamiento, pero no quiero confiarme»;
lentas. ganancias obtenidas. «ahora entiendo mejor a mi mujer»; «ella también tiene
derecho a decidir».
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Es preciso evaluar en el primer contacto con mantenerlo en el tratamiento, porque las consul-
el agresor el nivel de motivación para el cambio, tas iniciales no garantizan la continuidad en la
así como su grado de peligrosidad actual, porque terapia. Una cosa es empezar un tratamiento y
la protección de la víctima resulta prioritaria en otra muy distinta concluirlo. De hecho, los aban-
este contexto (Álvarez et al., 2009). donos son muy frecuentes en la terapia de los
En cualquier caso, la motivación inicial para hombres violentos, especialmente en las tres o cin-
el tratamiento en el maltratador suele ser débil e co primeras sesiones.
inestable. Conviene, por ello, aprovechar cual- Por ello, el objetivo inicial de la terapia es
quier insinuación favorable para no posponer la crear en el sujeto una motivación genuina para el
consulta. Retener al sujeto en el tratamiento pos- cambio de conducta. De este modo, el terapeuta
teriormente puede no ser tan complicado. pretende implicar activamente al agresor en el
proceso terapéutico y, por tanto, aumentar la pro-
3.1.2. Motivación de mantenimiento babilidad de éxito del tratamiento. En la tabla 6.4
se señalan algunas de las estrategias motivaciona-
Una vez que el sujeto ha acudido a la consul- les comúnmente empleadas, así como algunas
ta por vez primera (habitualmente por presión de otras que están en estudio debido a su utilidad
su pareja o por mandato judicial), se trata de potencial.
TABLA 6.4
Estrategias motivacionales para el tratamiento (adaptación de Echeburúa y Corral, 1998)
ACTUALES
— Confidencialidad.
— Control de las emociones.
— Mejoría del estado de ánimo y de la autoestima.
— Aprendizaje de habilidades de comunicación y de estrategias de solución de problemas.
— Elusión de los términos maltratador y culpabilidad.
— Tratamiento breve y en horario compatible con el trabajo del sujeto.
EN ESTUDIO
— Facilitación de la empatía con las víctimas.
— Tratamiento grupal con ex agresores.
Se trata, en primer lugar, de establecer una bién es preferible eludir el término maltratador o
relación terapéutica basada en la confianza, en la agresor cuando el terapeuta se dirige al sujeto,
confidencialidad y en el deseo sincero de ayuda debido a las connotaciones semánticas tan nega-
por parte del terapeuta, lo que implica advertir al tivas que contiene. Se puede hablar en su lugar,
sujeto, en un clima exento de juicios moralizantes, de una forma eufemística, del tratamiento de las
sobre su situación real y sobre los riesgos de su conductas violentas o de hombres con dificulta-
conducta. Asimismo hay que persuadir al sujeto des. Además hay que crear un contexto terapéu-
de las ventajas de un cambio de comportamiento: tico que fomente la responsabilidad del maltrato,
sentirse mejor, aprender a controlar sus emocio- más que la culpabilidad (debido a las implicacio-
nes, establecer relaciones de pareja adecuadas y nes jurídicas negativas de este término). Asimis-
mejorar su autoestima y valoración social. Tam- mo conviene proponer un tratamiento breve —en
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torno a seis meses— y, siempre que se pueda, en 3.2.1. Factores básicos de la terapia
un horario y lugar compatibles con la vida coti-
diana del sujeto. Y, por último, hay que generar Los agresores domésticos deben cumplir con
unas expectativas de cambio realistas en el sujeto. unos requisitos previos antes de comenzar pro-
Eliminar la ira o los celos por completo no es un piamente con la intervención clínica: reconocer la
objetivo alcanzable, pero sí lo es, en cambio, man- existencia del maltrato y asumir la responsabili-
tenerlos bajo control y canalizarlos de una forma dad de la violencia ejercida, así como del daño
adecuada con el aprendizaje de nuevos recursos producido a la mujer, mostrar una motivación mí-
psicológicos. nima para el cambio y, por último, aceptar los
Otras estrategias motivacionales están siendo principios básicos del tratamiento, a nivel formal
en estos momentos objeto de estudio, como pue- (asistencia a las sesiones, realización de las tareas
den ser la facilitación de la empatía con las víc- prescritas, etc.) y de contenido (compromiso de
timas de maltrato (a través, por ejemplo, de la interrupción total de la violencia). Asimismo de-
observación de vídeos con testimonios de muje- ben firmar una hoja de consentimiento informado
res agredidas o de la redacción de una carta a la en la que se autoriza al terapeuta a vulnerar el
víctima) y el tratamiento grupal de maltratadores secreto profesional en el caso de una situación de
dirigido conjuntamente por terapeutas y por ex riesgo grave para la víctima.
agresores ya tratados con éxito. En este caso, el
papel desempeñado por estos últimos puede ser 3.2.2. Intervención psicológica
muy importante porque facilitan la identificación
de los sujetos con ellos. Es decir, pueden servir El tratamiento con hombres maltratadores
como modelos, ya que han conseguido abando- debe ser directivo en el marco de un contexto te-
nar la violencia, y les pueden enseñar a los agre- rapéutico cálido. La terapia propuesta debe con-
sores actuales otras estrategias de solución de sus tar con objetivos concretos y realistas y, más allá
problemas —conflictos interpersonales, estados de los programas estándar, atenerse a las necesi-
emocionales estresantes o de ira, etcétera— más dades específicas de cada sujeto.
adecuadas (Echeburúa, Amor y Fernández-Mon-
talvo, 2002). a) Formato del tratamiento
La intervención clínica con agresores en el ho-
3.2. Tratamiento psicológico propuesto gar debe ser individual y, a modo complementario
y siempre que sea posible, también grupal, sin
La intervención clínica puede llevarse a cabo desatender por ello las necesidades específicas de
en un entorno comunitario (Echeburúa et al., cada persona. Las sesiones grupales, que pueden
2009), especialmente cuando la pareja sigue unida estar dirigidas por terapeutas junto con algún ex
y cuando la violencia no es excesivamente grave, maltratador que actúe como modelo, tienen como
en un régimen de suspensión condicional de la objetivo neutralizar los mecanismos habituales de
condena o en un medio penitenciario, cuando el negación, minimización y atribución causal exter-
agresor está recluido en prisión y, especialmente, na de las conductas violentas. Se trata asimismo
cuando está próximo a la excarcelación. En este de generar conciencia del problema y de ayudar
último caso, se trata de que el maltratador, al que a asumir la responsabilidad propia, así como de
se considera responsable de los delitos violentos hacer ver que el cambio es posible y desarrollar
cometidos contra su pareja, no reincida cuando estrategias de afrontamiento efectivas para abor-
recupere la vida en libertad (Echeburúa, Fernán- dar las dificultades cotidianas. Expresar la nece-
dez-Montavo y Amor, 2006; Echeburúa y Fernán- sidad de cambio —asumida como decisión propia
dez-Montalvo, 2009). y no como resultado de las presiones externas— e
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interrumpir la cadena de la violencia son los ob- b) Contenido del tratamiento

jetivos fundamentales de estos grupos terapéuti-
cos y el requisito imprescindible para abordar El programa está compuesto por diversas téc-
otras metas de mayor alcance (Boira, 2010). nicas encaminadas al desarrollo de la empatía, al
Está contraindicada, sin embargo, la terapia control de los impulsos violentos y al aprendizaje
de pareja, al menos en las primeras fases del tra- de las estrategias de actuación apropiadas para la
tamiento. La presencia de la violencia distorsiona resolución de los conflictos. En concreto, se pone
la relación de tal forma que no es posible este tipo el énfasis en la educación sobre el proceso de la
de terapia. La mujer estaría tan inhibida o rabio- violencia, el afrontamiento adecuado de la ira y
sa en presencia de su pareja que no se obtendría de las emociones negativas y el control de los ce-
beneficio de este contexto terapéutico. los y del consumo excesivo de alcohol. Asimismo
El programa terapéutico debe ser razonable- se abordan la reestructuración cognitiva de las
mente breve y bien estructurado, con objetivos ideas irracionales respecto a los roles sexuales y a
concretos y con un formato modular flexible. Es la utilización de la violencia como forma adecua-
decir, el programa debe contar con técnicas varia- da de resolver los conflictos, el entrenamiento en
das, que se aplican en cada caso a la medida del habilidades de comunicación y de solución de
sujeto. No debe olvidarse que, al margen del pun- problemas y la educación sexual (Echeburúa y
to básico en común a todos los agresores —la con- Corral, 1998).
ducta de maltrato—, las motivaciones y los aspectos En la tabla 6.6 aparece un resumen de los
psicopatológicos implicados difieren de unos casos principales aspectos psicopatológicos tratados en
a otros (Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2009). el programa de intervención, así como de las téc-
En general, la modalidad clínica debe contar nicas terapéuticas utilizadas para cada uno de
con 20 sesiones, de una hora de duración, y con ellos (Echeburúa y Corral, 1998).
una periodicidad semanal (tabla 6.5). La duración En una primera fase del tratamiento es im-
aproximada de la intervención, excluidas las eva- prescindible motivar al sujeto y ayudarle a desa-
luaciones, es de seis meses. A efectos de comprobar rrollar la empatía con la víctima por medio de
la consolidación del cambio de conducta, se debe diversos ejercicios (vídeos, relatos autobiográfi-
llegar a cabo un seguimiento de uno o dos años cos, testimonios) y técnicas de expresión de emo-
(con controles a los tres, seis, 12, 18 y 24 meses). ciones. Se trata de fomentar una empatía emo-
cional (sentir lo que realmente le ocurre a la
víctima) y una empatía de acción o vínculo de
TABLA 6.5 compromiso (actuar positivamente a favor de la
Características de la modalidad terapéutica víctima), no meramente una empatía cognitiva
(adaptación de Echeburúa y Corral, 1998) (comprender lo que le ocurre). En realidad, la
empatía es la capacidad de ponerse en el lugar
Modalidad Individual de la otra persona para comprender mejor lo que
piensa y siente y lo que puede originarle sufri-
Terapeuta Psicólogo clínico miento, así como para darse cuenta de sus diver-
N.º de sesiones 20 sas necesidades sociales (Echeburúa et al., 2002;
Marshall, 2001).
Periodicidad Semanal Asimismo resulta útil explicar al sujeto, des-
de un enfoque psicoeducativo, el ciclo de la vio-
Duración de cada sesión Una hora
lencia (Walker, 1984): 1) el desarrollo de la ten-
Duración total del programa Seis meses (20 horas) sión; 2) la explosión o episodio de violencia aguda,
y 3) el arrepentimiento. También es de interés
Seguimiento Uno o dos años proporcionarle información sobre la ira: el ob-
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TABLA 6.6
Guía básica de tratamiento (adaptación de Echeburúa y Corral, 1998)
Aspectos psicopatológicos Técnicas terapéuticas
Déficit de motivación y de empatía y analfabetismo emo- — Ejercicios para desarrollar la motivación y la empatía
cional. (vídeos, relatos autobiográficos, testimonios, etc.) y
técnicas de expresión de emociones.
Ideas distorsionadas sobre los roles sexuales y sobre la — Educación sobre la igualdad de los sexos.
violencia como forma de solución de problemas. — Reestructuración cognitiva.
Ira descontrolada. — Explicación del ciclo de la violencia y del proceso de

escalada de la ira.
— Suspensión temporal.
— Distracción cognitiva.
— Entrenamiento en autoinstrucciones.
Control de emociones: ansiedad/estrés, sintomatología — Reestructuración cognitiva.

depresiva (tristeza), celos patológicos. — Relajación.
— Actividades gratificantes.
Déficit de asertividad y de comunicación. — Entrenamiento en asertividad y habilidades de comu-

nicación.
Déficit en la resolución de problemas. — Entrenamiento en solución de problemas.
Déficit en las relaciones sexuales. — Educación sobre la sexualidad en la pareja.
jetivo no es eliminarla, sino controlarla y cana- miento físico y psicológico de la situación aso-
lizarla por medio de conductas no problemáti- ciada con la ira hasta que los pensamientos
cas. Se trata de ayudar al agresor a que aprenda calientes se hayan enfriado). En este contexto de
a identificar tempranamente los pensamientos ausencia temporal puede ser de interés recurrir
calientes (reproches desmedidos por una con- a otras técnicas adicionales, como la distrac-
ducta percibida como inapropiada o por injusti- ción cognitiva y las autoinstrucciones positivas.
cias o agravios pasados), los sentimientos ex- De forma complementaria, la reestructuración
perimentados (venganza o humillación) y las cognitiva de las ideas machistas sobre los roles
conductas (chillidos o gestos amenazantes) que sexuales (el papel de la mujer o el significado de
ponen en marcha la reacción de ira. De este la vida en pareja) y sobre la violencia como for-
modo, se aprende a frenar voluntariamente la ma de solución de problemas es asimismo una
escalada de un proceso que puede llevar a la vio- tarea necesaria.
lencia descontrolada (Echeburúa et al., 2002). En una fase posterior se pueden ensayar, se-
Más tarde, cuando la persona es ya capaz de gún los casos, otras estrategias terapéuticas, como
detectar las situaciones antecedentes facilitado- la relajación, el entrenamiento en solución de pro-
ras de la ira, los pensamientos activadores y los blemas y la enseñanza de habilidades de comuni-
cambios fisiológicos habidos (sentirse acalorado, cación, que es una forma de canalizar la ira y un
fruncir el ceño o cerrar los puños), deberá em- buen antídoto contra la agresión. Asimismo un
plear la técnica de la suspensión temporal (aleja- aspecto psicopatológico que no puede eludirse en
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algunos sujetos y que requiere una intervención TABLA 6.7

específica es el relativo a los celos patológicos, Guía de prevención de recaídas (adaptación de
tratados mediante técnicas de reestructuración Echeburúa, Amor y Fernández-Montalvo, 2002)
cognitiva y saciación (Echeburúa y Fernández-
Montalvo, 2001). Objetivos terapéuticos Técnicas
El programa tiene un formato individual. No
obstante, algunas sesiones —en concreto, las re- Déficit en autoestima. Reevaluación cognitiva.
lacionadas con las habilidades de comunicación— Establecimiento de metas
se pueden realizar, en una fase avanzada de la positivas.
terapia, a nivel de pareja cuando el caso concreto Consumo abusivo de al- Programa de consumo
lo hace posible y sólo si el maltratador ha tomado cohol y drogas. controlado.
plena conciencia de su problema, han cesado por
completo los episodios de violencia y el desarrollo Evitación de la reinci- Identificación de situacio-
del tratamiento hasta ese momento ha sido posi- dencia. nes de riesgo.
tivo. Aprendizaje de estrategias
de afrontamiento.
Creación de un estilo de
3.2.3. Prevención de recaídas vida positivo.
El objetivo de cualquier intervención terapéu-

tica es consolidar el cambio de conducta a largo
plazo. Las recaídas son más frecuentes en los pri- En cuanto a la aplicación concreta de este pro-
meros meses tras la terminación del tratamiento. grama en un medio comunitario, el lector intere-
Al cabo de uno o dos años las nuevas estrategias sado puede encontrar una información más por-
aprendidas suelen haberse incorporado al reper- menorizada sobre la guía completa de evaluación
torio de conductas del sujeto. y tratamiento en Echeburúa y Corral (1998) y,
En la prevención de recaídas se tratan dife- respecto a la aplicación en un medio penitencia-
rentes aspectos que están con frecuencia asocia- rio, en Echeburúa et al. (2002).
dos a la recaída, en concreto los déficit de au-
toestima y el consumo abusivo de alcohol y
drogas. La evitación de la reincidencia supone 3.3. Resultados obtenidos
aprender a identificar las situaciones de riesgo
que pueden llevar al descontrol en el comporta- En el tratamiento de maltratadores se debe
miento, así como a utilizar estrategias de afron- considerar como éxito terapéutico la desaparición
tamiento adecuadas que puedan incorporarse al de los episodios de maltrato y como fracaso el
repertorio de conductas. Por lo que se refiere al mantenimiento de las conductas violentas una vez
consumo abusivo de alcohol, se corrige a través completado el tratamiento. La atribución de éxito
de un programa de bebida controlada. Si se tra- a un caso no debe basarse sólo en el autoinforme
ta de un problema de alcoholismo en sentido es- del sujeto, sino que requiere, siempre que sea po-
tricto, es preciso derivar al paciente a un centro sible, la confirmación del testimonio de la víctima
de salud mental. Por último, se le orienta al su- (Álvarez et al., 2009; Echeburúa et al., 2009).
jeto hacia la creación de un estilo de vida posi- El programa propuesto ha sido puesto a prue-
tivo, con implicación en actividades gratificantes ba recientemente con una muestra de 196 maltra-
y relaciones interpersonales adecuadas, que me- tadores. De todos los participantes en el progra-
jora la autoestima y hace menos probable la ma terapéutico, hubo 108 (el 55 por 100) que lo
adopción de comportamientos violentos (ta- completaron y 88 (el 45 por 100) que lo abando-
bla 6.7). naron prematuramente, especialmente en la pri-
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mera mitad de la intervención psicológica. Lo que 100 del total). Las pérdidas de sujetos habidas en
diferenciaba a unos de otros es que los que no los controles de seguimiento de uno, tres, seis y 12
finalizaron el tratamiento estaban más frecuente- meses (en total 44 casos perdidos, es decir, el 46,3
mente en paro y presentaban más síntomas psi- por 100) impidieron saber con las tasas de éxito al
copatológicos (depresión, ansiedad, ira, etc.) y cabo de un año del tratamiento. En cualquier caso,
pensamientos machistas que los que concluyeron al menos 50 (el 52,6 por 100) de los 89 sujetos
la terapia (Echeburúa et al., 2010). En otros estu- considerados como éxitos terapéuticos en el pos-
dios, como el de Hanson (2007), es el abuso de tratamiento fueron evaluados sistemáticamente en
alcohol y drogas lo que lleva al abandono de los todos los controles y mantuvieron sus resultados
programas. al final del período de seguimiento. El fracaso de
Los resultados obtenidos con los sujetos que la terapia estaba relacionado con un menor nivel
han completado el programa (108) están descritos de empatía con el sufrimiento de las víctimas y con
en la tabla 6.8. Hay una elevada tasa de éxitos en un menor grado de adaptación a la vida cotidiana
el postratamiento (95 sujetos, es decir, el 88 por (Echeburúa et al., 2010).
TABLA 6.8
Tasa de éxitos después del tratamiento y en los seguimientos de los pacientes completadores
de la terapia (N = 108) (Echeburúa et al., 2009)
Evaluación Éxitos N (por 100) Fracasos N (por 100)
POSTRATAMIENTO (N = 108) 95 (87,96) 13 (13,68)
SEGUIMIENTOS (N = 95) Fracasos

Éxitos
Recaídas Pérdidas en el seguimiento
N (por 100) N (por 100) N (por 100)
UN MES 89 (93,68) 0 6 (6,31)
TRES MESES 82 (86,31) 0 13 (13,68)
SEIS MESES 72 (75,79) 2 (2,10) 21 (22,10)
DOCE MESES 50 (52,63) 1 (1,05) 44 (46,31)
Respecto al balance de la terapia, un primer rapia. Estos rechazos y abandonos son revelado-
dato ha sido la alta tasa de abandonos del pro- res de la escasa y fluctuante motivación de los
grama terapéutico, como también aparece en maltratadores, así como de la utilización de la ne-
otros estudios (Daly y Pelowski, 2000; Hamber- gación o de la minimización del problema (en
ger, Lohr y Gottlieb, 2000). Así, hubo un 45 por otros casos, de la atribución de la responsabilidad
100 del total de participantes que lo abandonaron de lo ocurrido a la mujer) como una estrategia de
prematuramente, sobre todo al comienzo del pro- afrontamiento para encarar el rechazo social y
grama, cuando la alianza terapéutica entre tera- penal que suscitan este tipo de conductas.
peuta y paciente aún no era sólida y cuando no Sin embargo, los resultados obtenidos con
eran todavía perceptibles los resultados de la te- los sujetos que completaron el programa mos-
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traron la utilidad del tratamiento cognitivo-con- En cualquier caso, la tasa de abandonos ac-
ductual propuesto, como también ha ocurrido tualmente existente en los diversos estudios exi-
en otros estudios (Morrel, Elliott, Murphy y ge el desarrollo de estrategias motivacionales
Taft, 2003). En concreto, en el 88 por 100 de la adecuadas para atraer y retener a los sujetos en
muestra tratada habían desaparecido los episo- el tratamiento. Se han propuesto diversas solu-
dios de maltrato en la evaluación posterior al ciones para afrontar este problema, como la en-
tratamiento. Estos resultados se mantuvieron en trevista motivacional, la creación de una alianza
los seguimientos, si bien la pérdida de pacientes terapéutica positiva o el desarrollo de técnicas
en los cuatro períodos establecidos (que en modo activas de retención, pero requieren aún un ma-
alguno es sinónimo de recaída) oscurece los re- yor desarrollo (Musser y Murphy, 2009; Taft y
sultados finales. En cualquier caso, hubo, al me- Murphy, 2007).
nos, un 52,6 por 100 de los sujetos tratados que Un reto de futuro es establecer un marco cla-
no recurrían a la violencia en ninguna de sus ro de referencia conceptual sobre la naturaleza de
formas un año después de la terminación del tra- los programas de intervención. Los términos y
tamiento. En la consideración de éxito se ha con- conceptos utilizados pueden ser equívocos (tra-
trastado el autoinforme del sujeto con la infor- tamiento psicológico, tratamiento psicosocial,
mación suministrada por la víctima a lo largo de programas de reeducación o intervención psi-
todo el proceso de evaluación. coeducativa, programas rehabilitadores, etc.), de
El éxito terapéutico se relacionó también con contenido y enfoque diversos, lo que dificulta la
un aumento de la empatía y de la autoestima y comparación de los resultados obtenidos en los
una corrección de las distorsiones cognitivas, así diferentes programas propuestos. Asimismo el en-
como una disminución de los síntomas psicopa- foque de género es muy variable de unos progra-
tológicos (ansiedad, depresión, ira e inadaptación mas a otros (Álvarez et al., 2009; Expósito y Ruiz,
a la vida cotidiana). En resumen, el tratamiento 2010; Grupo 5, 2006).
resultó un instrumento de utilidad en aquellos ca- Algunas limitaciones de los programas de tra-
sos en que el agresor fue consciente de su proble- tamiento propuestos con maltratadores son que,
ma y se mostró mínimamente motivado para al constar de muchos componentes, resulta difícil
modificar su comportamiento violento, como establecer el peso específico de cada uno de ellos.
también se ha puesto de relieve en otros estudios Además de depurar el contenido del tratamiento,
(Babcock et al., 2004). resultaría de interés en el futuro conocer el perfil
de los sujetos que completan el tratamiento en re-
lación con el de los que no lo hacen o lo rechazan,
4. RETOS DE FUTURO analizar los resultados en función de la proceden-
cia de los sujetos (vía judicial/vía comunitaria) y
Los tratamientos psicológicos de hombres del tipo de maltratadores (físicos/psicológicos), así
violentos contra la pareja ofrecen unos resulta- como poner a prueba distintos formatos de trata-
dos aceptables, especialmente cuando la inter- miento (individual/grupal) (Babcock et al., 2004;
vención es precoz e intensiva y tiene un enfoque White y Gondolf, 2000).
cognitivo-conductual. Si bien el nivel de recha- Los estándares internacionales de buenas
zos y abandonos prematuros es todavía alto, los prácticas incluyen una duración mínima del tra-
resultados obtenidos hasta la fecha son satisfac- tamiento de entre 15 y 30 sesiones, un nivel míni-
torios: se ha conseguido reducir las conductas mo de seguimiento de 12 meses, una combinación
de maltrato y evitar la reincidencia, así como del tratamiento grupal e individual y una limita-
lograr un mayor bienestar para el agresor y para ción de la confidencialidad en el caso de peligro
la víctima (Gondolf, 2002; MacLeod, Pi, Smith para la víctima (Álvarez et al., 2009; Geldschla-
y Rose-Goodwin, 2008). ger, Ginés y Ponce, 2010; Grupo 5, 2006).
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Perdón y terapia
ÉTIENNE MULLET
7
1. INTRODUCCIÓN rapia por el perdón— que muy recientemente se
ha desarrollado sobre esta base y que se ha va-
El perdón es un ingrediente fundamental de lidado empíricamente en distintos contextos
nuestra realidad cotidiana. Para ciertos autores, (e.g. incesto, problemas de pareja, abuso de sus-
sin perdón no hay vida en sociedad (Tutu, 1999). tancias).
Sin embargo, los psicólogos, sin distinción de
tendencias, han tardado mucho tiempo en inte-
resarse por este fenómeno, es decir, antes de es- 2. ¿QUÉ ES PERDONAR?
tudiarlo empíricamente. Sólo desde finales de los
años noventa el perdón ha sido objeto de estu- Perdonar es básicamente hacer un don de
dios sistemáticos. Los resultados de una parte de algo a alguien. El sentido del término es pues fiel
estos estudios se recogen en tres obras apareci- a su etimología: perdonare, en latín (per/donare).
das en 2001 (McCullough, Pargament y Thore- Por otra parte, nuestros vecinos italianos siem-
sen), 2005 (Worthington) y 2009 (Kalayjian y pre dicen perdonare. Los castellanohablantes di-
Paloutzian). cen perdonar, lo mismo que los que hablan el
¿Cómo definir el perdón? ¿En qué medida catalán. Los portugueses dicen perdoar, y los
las concepciones del perdón difieren de una franceses, pardonner. Nuestros vecinos ingleses,
persona a otra, o de una cultura a otra? ¿El per- holandeses o alemanes dicen to forgive, vergeven
dón participa en la felicidad? ¿Tiene alguna y verzeihen, respectivamente, lo que en los tres
influencia sobre el psiquismo del que lo conce- casos corresponde exactamente al mismo tipo de
de o lo recibe? ¿Tiene algún efecto sobre su bie- etimología, que implica la idea de donación (for/
nestar? give, ver/geven, ver/zeihen).
El presente capítulo tiene como primer obje- ¿Entonces, de qué don se trata? Se trata del
tivo aportar elementos para responder a estas don que se hace del derecho al resentimiento
cuestiones. Este objetivo se hace necesario por el después de haber sido la víctima de una ofensa.
hecho de que, de una persona a otra, las ideas El perdón es el hecho de vencer el resentimien-
sobre el perdón pueden diferir considerablemente; to hacia un ofensor, no negando el derecho al
por eso es importante ponerse de acuerdo sobre resentimiento, sino esforzándose en considerar
una definición común o, al menos, tomar concien- al ofensor con benevolencia, compasión e inclu-
cia de estas diferencias de puntos de vista (Mullet, so amor, reconociendo al mismo tiempo que
Girard y Bahkshi, 2004). este ofensor renunció a su derecho a ellos.
El segundo y principal objetivo del capítu- Los puntos importantes de esta definición son:
lo es presentar una variedad de terapia —la te- a) que la persona que perdona ha sufrido y
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de ahí su resentimiento; b) que la persona ofen- 5. ¿PUEDE HABER UN ACERCAMIENTO

dida tiene un derecho moral a este resentimien- CIENTÍFICO A UN FENÓMENO
to, pero sin embargo lo supera; c) que se produce TAN SUBJETIVO?
una nueva respuesta al ofensor, una respuesta
de compasión y amor, y d) que esta respues- Una de las principales dificultades encontrada
ta positiva y afectuosa se produce a pesar de sa- por los investigadores que intentan estudiar em-
ber que el ofendido no tiene ninguna obliga- píricamente el perdón está, efectivamente, en que
ción de amar al ofensor (Enright y Fitzgibbons, el perdón es una materia estrictamente privada.
2000). Es muy difícil, desde fuera, saber si una persona
A que ha sido ofendida gravemente por una per-
sona B perdonó o no a su ofensor. Observar el
3. ¿PERDONAR ES OLVIDAR? comportamiento de la persona A cuando ésta está
en presencia de la persona B puede suministrar
algunas pistas sobre el grado de perdón que ha
Si se olvida el agravio que se hizo, entonces podido intervenir. Pero eso puede también resul-
no hay ya nada que perdonar. El perdón es, en tar engañoso. Durante la interacción social de la
realidad, la antítesis del olvido. Ni la persona que persona A con la persona B, la persona A puede
cometió la ofensa ni la persona que fue víctima manifestar una actitud perfectamente normal
deben olvidar lo que se hizo, so pena de ya no simplemente porque dispone de un gran control
poder ni ser perdonada ni perdonar. El perdón de sí misma.
«borra» el resentimiento vinculado al acto nega- Este tipo de problemas de medida no se limi-
tivo que se cometió. No puede borrar el acto en ta a los estudios sobre el perdón. Los investiga-
sí mismo. Puede simplemente liberar al ofensor y dores que estudian el bienestar subjetivo de las
al ofendido de al menos algunas de las consecuen- personas, por ejemplo, se enfrentan a la misma
cias negativas de ese acto. clase de problemas de medida. Como afirmaron
De manera general, disculpar, amnistiar, exi- Diener, Emmons, Larsen y Griffin (1985, p. 71)
mir de la pena, olvidar y/o negar que haya pasado en uno de sus primeros artículos sobre la medida
algo no constituyen aspectos legítimos del per- del bienestar subjetivo: «Es importante destacar
dón. Cada una de estas actuaciones, caso de el hecho de que el juicio de una persona sobre el
producirse, puede impedir el perdón auténtico o grado de satisfacción con su vida presente se basa
resultar un simulacro de perdón (Enright y Fitz- en una comparación con criterios estrictamente
gibbons, 2000). personales, que cada individuo establece para sí
mismo y que no pueden imponerse desde el exte-
rior. El hecho de que los investigadores que tra-
4. ¿PERDONAR ES RECONCILIARSE? bajan en el ámbito de la medida del bienestar
subjetivo centren sus medidas sobre la propia per-
Para reconciliarse son necesarias al menos dos sona, y no sobre otros criterios juzgados impor-
personas. Es necesario también que haya existido tantes por estos mismos investigadores, constitu-
una relación previa, aunque sea mínima, y que ye un elemento característico de este ámbito».
valga la pena proseguir esta relación. Perdonar Desde el exterior, es difícil saber exactamente
no es pues necesariamente reconciliarse. No es hasta qué punto una persona se siente feliz, y los
posible reconciliarse con una persona que no de- numerosos resultados acumulados en este ámbito
sea volver a encontrar. No es deseable tampoco de investigación ponen de manifiesto que mucho
reconciliarse con una persona que abusó de ti an- de lo que se tomaba por dinero contante (valores
teriormente y no parece haberse enmendado (En- seguros), como determinantes importantes del
right y Fitzgibbons, 2000). bienestar (edad, la fortuna, el atractivo físico),
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Perdón y terapia / 139
simplemente no lo es. La estrategia de los inves- a la que trataba con frialdad. En consecuencia se
tigadores que trabajan en el ámbito del perdón es deduce que, quizá, le perdonó.
exactamente la misma que la estrategia seguida
hasta ahora por los investigadores que trabajan
en el ámbito del bienestar subjetivo. Esta estrate- 7. ¿QUÉ PASA EN EL CEREBRO CUANDO
gia consiste en obtener participantes que expresan PERDONAMOS?
su voluntad de perdón y analizar estos informes
personales con ayuda de las técnicas actualmente Los estudios sobre el perdón que aplican las
disponibles: técnicas de encuestas y técnicas de técnicas de imágenes cerebrales todavía son esca-
simulación, en especial. sos. Los resultados de estos estudios sugieren que
los juicios de «perdonabilidad» de una ofensa en
relación con otra ofensa (presentadas en forma
6. ¿QUÉ ES LO QUE NOS SUCEDE de situaciones escritas) activan específicamen-
CUANDO PERDONAMOS? te algunas áreas, como el área frontal superior
izquierda. Sugieren también que la evocación
Para explicar lo que pasa dentro del indivi- del perdón o el no perdón, como respuesta a una
duo, se utiliza a veces una expresión gráfica, se ofensa vivida recientemente, se asocia a diferen-
habla de «cambio de corazón» (Worthington, cias de actividad cerebral especialmente en la cor-
2005). La persona que perdona experimenta una teza frontal, la amígdala y el núcleo estriado (e.g.
disminución del grado de resentimiento frente a Farrow, Zheng, Wilkinson, Spence, Deakin, Ta-
la otra persona. En otras palabras, sus pensa- rrier, Griffiths y Woodruff, 2001). Sería muy inte-
mientos frente a esta persona se vuelven menos resante, si no esencial, poder, en un futuro próxi-
críticos (e.g. «esto no es forzosamente un bien mo, establecer relaciones entre terapia por el
para nadie, pero a pesar de todo...»), sus emocio- perdón (véase más adelante) y cambios objetiva-
nes frente a esta persona se vuelven menos nega- mente localizables en la actividad cerebral.
tivas (e.g. «él me arrastraba a mis peores estados
de ánimo, pero ahora esto va mejor») y sus com-
portamientos frente a esta persona se vuelven me- 8. ¿DE DÓNDE NOS VIENE, DESDE
nos distantes o menos agresivos (e.g. «incluso EL PUNTO DE VISTA DE LA EVOLUCIÓN,
aunque él esté allí, iré a la velada»). ESTA CAPACIDAD DE PERDONAR?
La persona que perdona puede también, en ¿LOS ANIMALES PERDONAN?
los casos más favorables, tener la experiencia de
un aumento del grado de aprecio, del grado de Los investigadores sobre primates han estudia-
amistad, del grado de amor que siente frente a la do especialmente los comportamientos de reconci-
otra persona. En otras palabras, sus pensamien- liación (y de consolación) en los monos superiores
tos frente a esta persona se vuelven más favora- (Waal y Pokorny, 2005). Estos comportamientos
bles (e.g. «él ha sabido sacar una lección de esto»), son habituales y caracterizan la vida diaria de los
sus emociones frente a esta persona se vuelven grupos de primates con la misma frecuencia que
más positivas (e.g. «me hizo reír a pesar de todo») los comportamientos de competición. Son, ade-
y sus comportamientos frente a esta persona se más, modificables. Monos a priori poco propensos
vuelven más calurosos (e.g. «a pesar de todo voy a la conciliación, si son educados con monos más
a hacerle un regalo en su cumpleaños»). propensos a la conciliación, son capaces de «apren-
No se sabe incluso en qué momento se produ- der» a utilizar la conciliación como método de re-
jo el perdón. Puede suceder que hasta la propia solución de los conflictos.
persona que perdona se sorprenda al no experi- En los primates, en cualquier caso, parece
mentar emociones negativas frente a una persona concederse una enorme importancia a las técnicas
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de resolución de conflictos. Los comportamientos En algunos otros casos especialmente doloro-

de reconciliación observados en ellos pueden con- sos, por el contrario (e.g. indiscreción voluntaria
siderarse precursores de los comportamientos si- que implica una ruptura amorosa), estos factores
milares que se observan en las sociedades humano se combinan de manera independiente. No hay
nas. Sin reconciliación, sea cual sea la forma, no compensación (Gauché y Mullet, 2008).
hay vida de grupo posible, se sea mono, hombre
o de otra especie.
10. ¿CUÁLES SON LAS RAZONES,
EN GENERAL, POR LAS QUE
9. ¿QUÉ HACE QUE A VECES TENGAMOS, PERDONAMOS?
EN ALGUNAS SITUACIONES, DESEO DE
PERDONAR Y EN OTRAS NO? Los motivos para el perdón han sido objeto
de menos estudios que los factores de la situación.
Se han estudiado ampliamente los elementos Se puede decir, sin embargo, que hay motivos va-
de una situación que hacen que el perdón parezca riados y que éstos no son necesariamente los que
más o menos fácil. La presencia de excusas since- se esperaban (Ballester, Chatri, Muñoz Sastre, Ri-
ras por parte de la persona que cometió el agravio vière y Mullet, 2011). Cuando se interroga al
constituye un elemento muy importante de faci- hombre de la calle sobre las razones que, a su
litación. El hecho de que el acto negativo no fue- modo de ver, le inclinan a perdonar en su vida
ra realmente intencionado desempeña también un habitual, se encuentran cinco motivos fundamen-
papel; se puede perdonar más fácilmente un acto tales. Se perdona: a) porque se recuperó un grado
negativo resultante de un incidente fortuito o de de empatía/simpatía suficiente con el ofensor (por
una negligencia que un acto cuya intención era ejemplo, éste explicó su forma de actuar y se dis-
deliberadamente hacer daño. culpó); b) por razones morales (religiosas o filo-
Un tercer factor es el grado en que las conse- sóficas); c) por amor (para no perder a la persona
cuencias negativas del acto han desaparecido o en cuestión); d) por reto (para no hacer como
se han atenuado. Es más fácil perdonar tras haber todo el mundo o sorprender a otros, y e) como
recuperado la salud que durante la convalecen- medio para tener de forma inmediata al ofensor
cia. Un último factor importante es la proximi- a su merced (para dominarlo). Es evidente que
dad social entre el autor del acto negativo y su algunas de estas razones mencionadas de for-
víctima. Se es más propenso a perdonar a un ma espontánea traducen concepciones del per-
miembro de la familia que a alguien a quien ape- dón que se alejan de la definición de trabajo pro-
nas se conoce. puesta.
Un fenómeno interesante, que surge como re- Los motivos para no perdonar también han
sultado de los estudios realizados sobre los deter- sido estudiados. Forman un conjunto más com-
minantes de la situación del perdón, es que, en los plejo aún que los mencionados para el perdón.
casos ordinarios, estos determinantes combinan Cuando se interroga al hombre de la calle sobre
sus efectos de manera relativamente independien- las razones que, a su modo de ver, le inclinan a
te (Girard, Mullet y Callahan, 2002). La presencia cultivar el resentimiento y no perdonar, se en-
de un factor favorable puede compensar la presen- cuentran seis motivos fundamentales. Se rehúsa
cia de un factor desfavorable. Si, por ejemplo, el perdonar: a) con el fin de llevar al ofensor a arre-
acto fue intencionado, aunque este factor no pue- pentirse, a tener una demanda de honor; b) para
da ya modificarse, es posible esperar el perdón si cortar de forma mantenida los puentes con él;
se presentan excusas sinceras que impliquen que c) para hacer (de manera gentilmente terapéutica)
no se cometerá el mismo acto en el futuro y si se comprender al ofensor que no puede comportar-
contribuye a la restauración del estado previo. se como lo hizo; d) para gozar del embarazo en
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que se encuentra el ofensor; e) porque la ofensa minado nivel de maduración personal, filosófica
se considera moralmente imperdonable (agresión o religiosa. No está vinculado a las prácticas del
sexual, por ejemplo), y f) porque el ofensor per- perdón en la infancia. Parece asociado, en los cre-
tenece a otro grupo. yentes, a la representación que éstos pueden tener
del perdón divino. Está también vinculado a la
tradición religiosa en la cual se educó.
11. ¿EL PERDÓN TIENE QUE VER Parece pues que se encuentra, como en el caso
CON LA PERSONALIDAD? del bienestar subjetivo, una estructura compuesta
por un factor vinculado a las emociones negati-
El perdón se ha estudiado de dos maneras. De vas (resentimiento duradero), un factor vincu-
acuerdo con la primera, el perdón se considera de lado a las emociones positivas (perdón incondi-
forma específica una respuesta posible a una si- cional) y un factor más propiamente cognitivo
tuación dada. En ese caso, por ejemplo, es natural (sensibilidad a las circunstancias) (Diener, Wirtz,
plantearse la cuestión de las razones que hacen Tov, Kim-Prieto, Choi, Oishi y Biswas-Diener, en
que, en una situación, se sea más propenso a per- prensa). Los tres aspectos están vinculados, pero
donar que en otra (véase el epígrafe anterior). no hasta el punto de que se los confunda. Pueden
La segunda manera es aquella que considera entrar en tensión uno con otro. Una persona pue-
el perdón como una manera de vivir, como un de tener una intensa capacidad de resentimiento
hábito, como una característica de personalidad y al mismo tiempo haber madurado suficiente-
(Mullet, Neto y Rivière, 2005). Se ha puesto de mente como para desear perdonar cada vez que
manifiesto que el perdón, como un rasgo de per- eso parezca conveniente, sobre todo si, por otra
sonalidad, no es en realidad un concepto unitario. parte, ha desarrollado una fe religiosa que la in-
Tres aspectos deben al menos ser considerados duce al perdón. Por otra parte, trabajos de carác-
(Mullet, Barros, Frongia, Usai, Neto y Rivière, ter evolutivo han puesto de manifiesto que esta
2003). El primer aspecto se refiere a la reacción estructura ternaria —resentimiento duradero,
inmediata después de la ofensa. En algunas per- sensibilidad a las circunstancias y perdón incon-
sonas, esta reacción es fuerte y especialmente du- dicional— ya está presente en los jóvenes adoles-
radera. Se dice de estas personas que tienden a centes (Chiaramello, Mesnil, Muñoz Sastre y Mu-
experimentar un resentimiento duradero. Se asimi- llet, 2008).
la esta reacción a una reacción de estrés tras la
agresión. Este factor de resentimiento duradero
caracteriza lo que se puede considerar el lado psi- 12. ¿EL PERDÓN ES TAMBIÉN ASUNTO
cofisiológico del perdón. Tiende a heredarse de DE LA PSICOPATOLOGÍA?
una generación a otra.
El segundo aspecto se refiere a la capacidad Los vínculos entre capacidad de perdonar y
que puede tener la víctima de analizar la situa- psicopatología son bastante estrechos. Se ha
ción en su conjunto y de sopesar los pros y los puesto de manifiesto que, en reacción a una ofen-
contras. Este factor de sensibilidad a las circuns- sa percibida, la experiencia del resentimiento du-
tancias personales y sociales de la ofensa carac- radero está vinculada de manera no desdeñable
teriza el lado cognitivo del perdón. Se sabe que a la psicopatología de la víctima. Una víctima
este aspecto está bastante vinculado a las prác- muy narcisista tiene que percibir toda ofensa
ticas de perdón de las que se ha tenido experien- como más severa que una víctima menos narci-
cia en la familia, a lo largo del desarrollo (Akl y sista (Exline, Baumeister, Bushman, Campbell y
Mullet, 2010). Finkel, 2004), y el grado de resentimiento expe-
El tercer aspecto corresponde a la voluntad de rimentado por las personalidades más paranoi-
perdón incondicional. Este factor refleja un deter- des es más elevado, por término medio, que el
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experimentado por las personalidades menos pa- esquizofrenia), el concepto de perdón podía ser
ranoides (Muñoz Sastre, Vinsonneau, Chabrol y funcional (Rogé y Mullet, 2011).
Mullet, 2005).
Se ha puesto de manifiesto que la sensibilidad
a las circunstancias personales y sociales de la 13. ¿EL PERDÓN TIENE QUE VER
ofensa dependía muy poco del carácter paranoide CON LA CULTURA?
o no de la víctima. Esta sensibilidad, por el con-
trario, estaría más vinculada a factores relativos La estructura ternaria indicada más arriba
a la falta de seguridad personal. Finalmente que- —resentimiento duradero, sensibilidad a las cir-
dó de manifiesto que la respuesta de perdón, cunstancias y perdón incondicional— se ha en-
como medio de poner fin al estado de resenti- contrado en múltiples culturas diferentes. Esta
miento duradero, está vinculada de manera no estructura se había puesto de relieve inicialmente
desdeñable a la psicopatología de la víctima. Una en poblaciones francesas. Se ha detectado tam-
víctima muy narcisista tiende a perdonar de ma- bién en italianos y portugueses y más reciente-
nera claramente más condicional que una víctima mente en libaneses cristianos (Mullet y Azar,
menos narcisista, una vez que se mantienen cons- 2009), indonesios (Suwartono, Prawasti y Mullet,
tantes la severidad de la ofensa y otras caracterís- 2007), indios (Tripathi y Mullet, 2010) y chinos
ticas de ésta (Exline et al., 2004), y la voluntad de (Paz, Neto y Mullet, 2007). Encontrar la misma
perdón incondicional manifestada por las perso- estructura común de una cultura a otra significa
nalidades más paranoides es por término medio concretamente que los múltiples aspectos del per-
menor que la manifestada por las personalidades dón que se consideran en un estudio referente a
menos paranoides (Muñoz Sastre et al., 2005). una cultura determinada (e.g. en Portugal) se
De manera más general, las relaciones entre agrupan de la misma manera en un estudio reali-
estabilidad emocional y resentimiento duradero zado en otra cultura. Si hay comunidad de estruc-
se mantuvieron, en los distintos estudios, siendo tura, entonces hay comunidad de sentido.
casi todas negativas. Cuanto más estable emocio- La estructura ternaria, sin embargo, no se ha
nalmente es una persona, menos tenderá a expe- encontrado en un estudio llevado a cabo en Áfri-
rimentar un resentimiento duradero. Las tenden- ca. En este estudio el resentimiento duradero y la
cias depresivas, cólera, ansiedad e inclinación a la voluntad incondicional de perdón no eran distin-
rumiación, son los aspectos más vinculados al re- guibles (Kadima Kadiangandu, Vinsonneau y
sentimiento duradero. Un único estudio se ha di- Mullet, 2001).
rigido a estudiar las relaciones entre estabilidad Cada vez que las estructuras son similares, es
emocional y sensibilidad a las circunstancias. Éste posible comparar las tendencias entre diferentes
mostró relaciones importantes y negativas entre culturas, puesto que, debido a esto, hay una ga-
la timidez y la confusión, por una parte, y el he- rantía de que los significados subyacentes están
cho de mostrarse muy sensible a las circunstancias relacionados. Por ejemplo, ha sido posible cons-
personales y sociales de la ofensa, por otra (Neto tatar que, en los estudiantes indonesios, la tenden-
y Mullet, 2004). Por último, entre estabilidad cia al resentimiento duradero es menos fuerte que
emocional y voluntad de perdón incondicional las en estudiantes franceses de las mismas edades. En
relaciones resultaron ser casi todas positivas. Có- ellos es más fuerte la sensibilidad a las circunstan-
lera y tendencia a la rumia son los aspectos más cias y la tendencia al perdón incondicional tam-
(negativamente) asociados a la propensión a per- bién.
donar (Mullet, Neto y Rivière, 2005). Se pueden interpretar estos resultados dicien-
Recientes trabajos, en fin, han puesto de mado que, en una cultura en la que la tensión grupo-
nifiesto que incluso en personas afectadas por individuo se soluciona generalmente por la pri-
psicopatologías consideradas graves (autismo o macía concedida a los intereses del grupo, evitar
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demostraciones públicas de resentimiento dema- nuncia a la cólera y al resentimiento hacia todo

siado intensas, mostrarse sensible a las presiones ofensor. El segundo concepto es el de renuncia a
de los otros y cultivar la filosofía del perdón son toda forma de remuneración por las ofensas co-
los medios eficaces para una buena adaptación metidas. Este concepto puede estar incluido en las
social. ideas de empatía, compasión y piedad para todo
De manera más general, en muchas socieda- ser (Rye, Pargament, Ali, Beck, Dorff, Hallisey,
des que a veces se consideran tradicionales el per- Narayanan y Williams, 2000). Es interesante re-
dón aparece como el componente clave de los saltar que los budistas parecen haber establecido
sistemas de justicia. En estas sociedades, todo un análisis psicológico del perdón que está más
ofensor es percibido por sus compañeros como de acuerdo con la realidad de los hechos empíri-
literalmente separado de la sociedad a consecuen- camente establecidos que el que pudieron realizar
cia de la ofensa que cometió. El objetivo esencial las religiones del Libro. A los dos conceptos co-
consiste pues en reintegrar al ofensor en su socie- mentados más arriba corresponden claramente
dad, ya que se considera malo para una sociedad los factores de resentimiento duradero y perdón
desmembrarse. El perdón humano es pues, en es- incondicional.
tas sociedades, la vía preferida de tratamiento de Si el perdón no puede considerarse una inven-
las ofensas. Pueden acordarse bajo ciertas condi- ción de las religiones, sin embargo es muy proba-
ciones que corresponden esencialmente a la repa- ble que éstas hayan contribuido a darle forma. En
ración, la compensación y el arrepentimiento. La el marco del judaísmo, por ejemplo, el perdón se
sanción penal (el castigo) se concibe como un fra- somete a normas estrictas, mientras que en los
caso del proceso de perdón (Kadima Kadian- cristianos (al menos en la versión del catolicismo)
gandu et al., 2001). El movimiento actual deno- el verdadero perdón se considera incondicional.
minado Justicia Restauradora tiene por objeto No es necesario sin embargo exagerar el alcance
esencialmente reintroducir a toda costa estos con- de esta tarea de dar forma al perdón. Se ha cons-
ceptos en nuestros sistemas de justicia profesio- tatado que los esquemas cognitivos de perdón
nalizados (Braithwaite, 2002). manifestados por musulmanes (chiíes, suníes o
Drusos) y cristianos (católicos, maronitas u orto-
doxos), pertenecientes a una misma cultura (liba-
14. ¿EL PERDÓN ES ASUNTO DE LA nesa), son, con algunos matices, estructuralmente
RELIGIÓN? muy similares (Azar, Vinsonneau y Mullet, 1999;
Azar y Mullet, 2001; véase también Ahmed, Azar
El perdón, y la reconciliación que éste facilita, y Mullet, 2007). Se puso de relieve una idéntica
son ingredientes fundamentales de la vida en gru- estructura común también en budistas y cristia-
po y de la vida social en general, incluso en los nos que pertenecían a una misma cultura (china)
primates y otros animales superiores. Los autores (Paz, Neto y Mullet, 2008).
de los textos religiosos antiguos entendieron esta Los vínculos entre religión y perdón son, en
realidad y naturalmente desearon darle un lugar cualquier caso, más frágiles de lo que se cree. Las
en sus escritos. El Antiguo Testamento hace hin- grandes religiones, como instituciones, a menudo
capié muy especialmente en el perdón divino, y el se han comportado en contradicción con el prin-
Nuevo Testamento, sobre el perdón humano. El cipio de perdón. Se puede avanzar la idea de que,
Corán, que, histórica y teológicamente, sigue a cuando la religión se considera un medio (civili-
ambos, presenta un equilibrado balance de los zar las costumbres, por ejemplo), su influencia
dos (Moucarry, 2004). El budismo distingue dos sobre la vida social es generalmente positiva. Por
conceptos cuya conjugación corresponde (siem- el contrario, cuando la religión se considera un
pre que el lector pueda juzgar) a la noción occi- fin en sí misma (convertir a otro a toda costa, ir
dental de perdón. El primer concepto es el de re- a las Cruzadas), no hay lugar para el perdón en
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la religión (releer el discurso de Moisés en el Deu- sus excusas y le ha pedido perdón, de una ma-
teronomio o el relato del saqueo de Jericó en el nera al parecer sincera. La manera en que Gise-
libro de Josué). lle va a reaccionar a la solicitud de perdón de
Myriam dependerá de su manera de concebir el
perdón. Si Giselle piensa que perdonar no es más
15. ¿Y LA DEMANDA DE PERDÓN? que dar finalmente la razón a Myriam para la
ofensa cometida, y que esto no puede sino ani-
La tendencia a pedir o no pedir nunca perdón mar a Myriam a comportarse de manera aún
ha sido objeto de muchos menos estudios. Se ha más agresiva en el futuro, entonces, a pesar de
puesto de manifiesto que, como en el caso del los esfuerzos de Myriam, Giselle va a negarse de
acuerdo de perdón, deben considerarse tres aspec- forma obstinada a otorgar su perdón (y es bas-
tos de la tendencia de pedir o no pedir perdón: la tante lógico que se comporte así).
incapacidad duradera de pedir perdón, la sensibi- Si Myriam no es informada de que existen
lidad a las circunstancias personales y sociales distintas concepciones del perdón, no compren-
de la ofensa y la capacidad para pedir perdón de derá la reacción de Giselle. La relación entre es-
manera casi incondicional. Se sabe solamente que tas dos personas corre el riesgo de deteriorarse
la incapacidad duradera de pedir perdón se asocia más aún. Sin embargo, si un amigo o un terapeu-
a las tendencias coléricas, al cinismo y sobre todo ta explica a Myriam que para algunas personas
a las inclinaciones paranoides. Por otra parte, las el perdón se concibe como una forma de animar
personas que sufren de incapacidad de pedir per- a perseverar en la agresión y no como una vía
dón tienden también a ser las que sufren resenti- hacia la reconciliación, entonces le sorprenderá
miento duradero cuando alguien les ha hecho una menos la actitud de Giselle. Se encontrará mejor
ofensa, y las personas que tienden a pedir perdón preparada para reformular su solicitud de per-
de manera incondicional son también las que dan dón, haciendo hincapié, por ejemplo, en su plena
valor al perdón incondicional en su vida (Chiara- responsabilidad y en su determinación de no vol-
mello, Muñoz Sastre y Mullet, 2008). ver a hacerlo.
Cuando se interroga, en Europa Occidental,
al hombre de la calle sobre la manera en que con-
16. ¿EL PERDÓN SE CONCEPTUALIZA ceptúa el perdón y se sintetizan las respuestas, se
DE LA MISMA FORMA POR TODAS constata la aparición de cuatro grandes temas (o
LAS PERSONAS? factores) que influyen en estas conceptualizacio-
nes (Mullet et al., 2004). El primer tema se refiere
Conocer el significado dado al perdón es im- a la naturaleza de lo que es el perdón; se trata de
portante por razones a la vez teóricas y prácti- un tema digamos «técnico». Es el del cambio de
cas. Nuestra concepción del perdón puede influir corazón ya mencionado. El perdón se concibe
sobre nuestra voluntad y nuestra capacidad de como el paso de pensamientos, emociones, senti-
perdonar, que puede ser influida, a su vez, por mientos (y acciones) negativos a pensamientos,
la práctica de esta capacidad. El hecho de per- emociones, sentimientos (y acciones) más neutros,
donar tiene repercusiones sobre el equilibrio psí- o incluso en algunos casos francamente positivos.
quico de los protagonistas: el que perdona y el El segundo tema se refiere al carácter moral o
que es perdonado (véanse también los epígrafes inmoral del perdón: ¿está bien perdonar? El tercer
siguientes). tema se refiere a las consecuencias del perdón so-
Desarrollemos un ejemplo que ilustre cómo bre el ofensor. El perdón incita al ofensor a tener
nuestra concepción del perdón y su práctica es- una deuda de honor, a conducirse mejor en el fu-
tán vinculadas. Supongamos que Myriam ha turo, a perdonarle a usted en el futuro, cuando
ofendido gravemente a Giselle, le ha presentado proceda. Finalmente, el cuarto tema afecta al al-
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cance del perdón. ¿Se puede perdonar a una ins- donar y satisfacción con la vida (Toussaint y
titución, a una persona difunta, a una persona a Webb, 2005; Toussaint, Williams, Musick y Ever-
quien no se conoce? son-Rose, 2008). Como ya se indicó más arri-
Lo que hay de sorprendente en estos estudios ba, algunos estudios también han mostrado una
hace referencia a las diferencias de posición de las vinculación con las tendencias psicopatológicas.
personas con relación a cada uno de estos temas. El resentimiento también puede asociarse a
Si bien una amplia mayoría de personas conside- valores elevados de algunos parámetros fisiológi-
ra que el perdón es moral, es bueno en sí mismo, cos. Las implicaciones de ser propenso al resenti-
las opiniones respecto a los tres temas restantes miento duradero (al rencor) sobre la fisiología y
son divergentes. Por tanto es fundamental, en la salud se midieron mediante el uso de técnicas
caso de debate sobre el perdón, al menos, enten- de electromiografía. Se puso de manifiesto que la
derse antes sobre lo que es y lo que no es el per- producción experimental de pensamientos renco-
dón, o, en el peor de los casos, ser plenamente rosos (recordar las situaciones en las que se fue
consciente de las divergencias de opinión de unos víctima de una ofensa y aún no se ha perdonado
y otros. Es fundamental también, para el terapeu- a la persona que hizo la ofensa), en comparación
ta que indica a su cliente la posibilidad de some- con una situación de control, produjo una subida
terse a una terapia por el perdón, definir de ante- del nivel de emoción negativa, de la actividad
mano la naturaleza de este concepto (véanse los eléctrica frontal, del grado de conductancia de
epígrafes siguientes). la piel, del ritmo cardíaco y la presión sanguínea.
Esta estructura en cuatro temas se ha encon- En consecuencia, las dificultades de perdonar
trado en poblaciones africanas (Kadima Kadian- pueden alterar la salud a través de las reaccio-
gandu et al., 2007), en poblaciones de América nes fisiológicas que las inducen (e.g. Lawler-
Latina (Bagnulo, Muñoz Sastre y Mullet, 2009) y Brown, Karremans, Scott, Edlis-Matiyahou y Ed-
en la India (Tripathi y Mullet, 2010), pero incluso wards, 2008).
allí se han detectado notables diferencias. En los El resentimiento duradero también puede aso-
africanos, por ejemplo, parece que el perdón es, ciarse al dolor físico. Se ha puesto de manifiesto
mucho más que en los europeos, concebido como que en pacientes que sufren dolores crónicos en la
un cambio de corazón, pudiendo realmente condu- parte baja de la espalda (lumbalgias), hay una re-
cir a la restauración de vínculos previos y la recon- lación positiva entre dificultades de perdonar y
ciliación. En ellos, el perdón también se concibe de nivel de cólera y desamparo psicológico y también
manera mucho más amplia, y es extensible a institu- del nivel de dolor experimentado. En una situa-
ciones, grupos, difuntos; se puede perdonar en nom- ción médica equivalente, los pacientes capaces de
bre de una persona próxima. Esta estructura, en perdonar sufren menos que los que son menos ca-
fin, se desprende del análisis de los proverbios que paces (Carson, Keefe, Goli, Fras, Lynch, Thorp y
utilizan en su vida cotidiana (Neto y Mullet, 2011). Buechler, 2005). En la misma dirección se puso de
manifiesto que el resentimiento duradero puede
también asociarse a la aparición de numerosos sín-
17. ¿EL PERDÓN ES BENEFICIOSO tomas ordinarios pero dolorosos (e.g. dolores de
PARA LA SALUD? cabeza, diarrea) y a la toma de medicamentos. Las
personas que tienen dificultades para perdonar
Varios estudios, realizados en un marco co- presentan de forma cotidiana más síntomas de este
rrelacional, han examinado la asociación entre tipo y consumen más medicamentos que las que
resentimiento y salud mental, mostrando una perdonan más fácilmente (Lawler, Younger, Piferi,
relación positiva entre ausencia de perdón o difi- Billington, Jobe, Edmondson y Jones, 2003).
cultades de perdonar y depresión y ansiedad, y Por último, en otro contexto, el de Ruanda
una relación negativa entre dificultades de per- tras el genocidio, un estudio realizado por Mukas-
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hema y Mullet (2010) mostró una relación posi- la ansiedad, de una mayor reducción de la depre-
tiva entre salud mental y sentimiento personal de sión y de un mayor aumento en las puntuaciones
reconciliación frente a los ofensores. de esperanza y de autoestima que las personas del
grupo de referencia (véase la figura 7.1).
18. ¿SE PUEDE APRENDER A PERDONAR?
Como se indicó anteriormente, algunos as- 95

pectos del perdón, como la sensibilidad a las cir- Grupo I Grupo II
cunstancias personales y sociales de la ofensa en 85
especial, se aprenden a través de las múltiples
experiencias de perdón y no perdón vividas du-
Perdón
75
rante el desarrollo humano. La mayoría de las
personas son capaces de perdonar de forma na-
tural, un poco como son capaces de andar, o 65
hablar, o de hablar andando. Sin embargo, hay
personas que tienen grandes dificultades para 55
No terapia Fin terapia I Fin terapia II
hacerlo a diario y hay también situaciones lími-
te en las cuales la mayoría de las personas tienen
o tendrían dificultades para hacerlo. ¿En qué me-
dida se puede aportar a estas personas una ayu- 115
Grupo I Grupo II
da terapéutica? 105
Entre los terapeutas, el perdón comenzó
a ganar popularidad en los años ochenta, esen- 95
Ansiedad
cialmente como medio de controlar algunas 85

emociones como la cólera, la ansiedad y la de-
75
presión. Los clínicos que introdujeron el uso del
perdón en psicoterapia constataron que la capa- 65
cidad para perdonar de sus clientes facilitaba la
55
recuperación y la curación. Apoyándose en es- No terapia Fin terapia I Fin terapia II
tas observaciones clínicas anecdóticas, que mos-
traban una mejor recuperación en los pacientes
capaces de perdonar, los científicos comenza-
ron a estudiar la eficacia del perdón aplican- 17 Grupo I Grupo II
do los métodos usuales: medidas estandariza-
das, planes experimentales y empleo de grupos
Depresión
12
de control.
Los resultados obtenidos han sido muy simi-
lares en los diferentes estudios, y con una gran 7
variedad de pacientes. Por ejemplo, psicólogos clí-
nicos trabajaron durante aproximadamente 14
meses con seis pacientes que fueron víctimas de 2
No terapia Fin terapia I Fin terapia II
incestos (Freedman y Enright, 1996). Comparadas
con un grupo de referencia (lista de espera), las
personas que se beneficiaron de la terapia por el Figura 7.1.—Resultados ilustrativos extraídos de Freedman
perdón dieron prueba de una mayor reducción de y Enright (1996).
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La línea continua que se observa en la parte 19. ¿CÓMO SE DESARROLLA

superior de la figura señala que, en el grupo I UNA TERAPIA POR EL PERDÓN?
(primer grupo experimental), el nivel de perdón
se incrementa desde la fase inicial (no tera- Robert Enright y su equipo han desarrollado
pia) hasta la fase fin de terapia I (14 meses des- un modelo clásico de terapia en 20 pasos (Enright
pués), y se mantiene al mismo nivel después de y Fitzgibbons, 2000). Los ocho primeros pasos de
la terapia (fin de terapia II). La línea intermiten- este modelo, que constituyen la fase de descubri-
te que se observa en la misma parte superior se- miento, implican reexaminar la ofensa cometida,
ñala que en el grupo II (que sirve de grupo con- así como las respuestas emotivas, cognitivas y
trol en un primer momento y de segundo grupo comportamentales a esta ofensa. Los doce últi-
experimental después) el nivel de perdón no se mos pasos, que constituyen las fases de decisión,
incrementa durante la primera fase (control), y trabajo y profundización, incluyen la decisión
se incrementa de la misma manera que en el gru- personal de trabajar el proceso de perdón y el ré-
po I, cuando, a su vez, este grupo II se benefi- gimen terapéutico que implica el hecho de perdo-
cia de la terapia (fin terapia II). En las otras nar a alguien.
dos partes de la figura (central y inferior), los Durante el primer paso, la persona ofendida
patrones de datos son, lógicamente, inversos. o herida examina los mecanismos de defensa psi-
Los niveles de ansiedad y de depresión disminu- cológica que la protegían contra el dolor. Aun-
yen a consecuencia del incremento del nivel de que estos mecanismos de defensa sean a menu-
perdón. do adaptativos de forma inmediata, impiden todo
Cuando a su vez se aplicó la intervención al tipo de insight si se mantienen durante mucho
grupo de referencia (lista de espera) durante los tiempo. Cuando el cliente usa la negación, el des-
14 meses siguientes, se obtuvieron resultados si- plazamiento o la proyección, por ejemplo, ha de
milares. Además, un seguimiento, 14 meses más reconocerse si éste quiere afrontar las emociones
tarde, permitió poner de manifiesto que el grupo verdaderas.
experimental original había mantenido el mismo El segundo paso se centra en la cólera. Mu-
nivel de buena salud emocional que se constató chas personas creen de manera equivocada que
al final de la terapia. De manera general, parece, enfadarse no tiene cabida en el proceso de perdón.
según este estudio, que el perdón en psicoterapia En realidad, es uno de los pasos más importantes.
da mejores resultados que ningún otro tipo de Antes de perdonar, es necesario expresar la cólera
intervención, o da resultados similares a los ob- ante el hecho de ser, personalmente, injusta y pro-
tenidos con otros tipos de intervenciones, como fundamente ofendido. Separar lo justo de lo in-
la «terapia de apoyo grupal (support group thera- justo es una señal de respeto por uno mismo.
py), que ya se ha puesto de manifiesto que se tra- El tercer paso trata de la vergüenza y la cul-
ta de un tratamiento eficaz. pabilidad que se pueden sentir después de haber
Después del estudio inicial de Freedman y sido ofendido. Esto es especialmente real en el
Enright, la eficacia de este tipo de terapia ha sido caso de abuso sexual. Los pasos cuarto y quinto
demostrada en diversas situaciones, entre las que se centran en el hecho de dedicar con demasiada
se incluyen: a) el aborto (Coyle y Enright, 1997); frecuencia una cantidad excesiva de energía al
b) los cuidados paliativos (Hansen, Enright, evento doloroso (cathesis) y de pasar demasiado
Baskin y Klatt, 2009); c) el abuso de ciertas sus- tiempo rememorando sin cesar los acontecimien-
tancias (Lin, Mack, Enright, Krahn y Baskin, tos ofensivos (repetición cognitiva).
2004); d) las enfermedades cardiovasculares Los pasos sexto y séptimo van dirigidos a la
(Waltman, Russel, Coyle, Enright, Holter y Swo- comparación de uno mismo (víctima) con el ofen-
boda, 2009), y e) la violencia de pareja (Reed y sor y a la toma de conciencia, la constatación, de
Enright, 2006). que el cambio que pudo efectuarse en el paciente
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por obra del ofensor corre el riesgo de mantener- dido decide ofrecer piedad, generosidad e incluso
se de forma permanente. Esto puede conducir a amor a la otra persona.
la conclusión de que la vida es injusta, paso nú- Los cinco últimos pasos constituyen la fase de
mero ocho. profundización. A medida que una persona per-
La fase de decisión (pasos noveno al undéci- dona, encuentra un significado a lo que se ha su-
mo) viene a continuación. Se trata de momentos frido. La toma de conciencia de que también tuvo
decisivos en el proceso. El noveno paso corres- anteriormente necesidad del perdón de los otros
ponde al «cambio de corazón» descrito más arri- es el tema del paso número diecisiete, y permite
ba y que parece necesario para la recuperación al ofendido tener en consideración la naturaleza
emocional. La persona ofendida se da cuenta de imperfecta de todo ser humano.
que su o sus estrategias para afrontar (coping) la Sentirse apoyado (paso número dieciocho) y
situación no funcionan y decide, en consecuencia, darse cuenta de que se tiene un nuevo objetivo en
cambiar de estrategia. la vida (paso número diecinueve) puede hacer más
El compromiso para perdonar comienza en el profunda la convicción que se tiene de perdonar.
paso décimo y se realiza en el paso undécimo. Se El resultado del acto de perdonar es una sensa-
trata de una decisión cognitiva de trabajar en el ción de distensión emocional y de mejora de la
proceso de perdón aunque pueda no tener deseo salud psicológica, experimentada por la persona
de perdonar en ese momento. ofendida (paso número veinte).
Los pasos números doce a quince componen La experiencia pone de manifiesto que hay
la fase de trabajo, es decir, la fase de los procesos importantes diferencias individuales en la manera
terapéuticos activos de perdón. Redefinir, recon- en que los individuos se desplazan a lo largo del
textualizar o reconsiderar la identidad del ofensor proceso de perdón. Todas las personas no experi-
constituye el objetivo del duodécimo paso. El mentan el perdón exactamente de la misma ma-
ofensor es considerado en su contexto, teniendo nera, y el proceso de cada persona es diferente,
en cuenta su historia y su desarrollo, las pruebas incluido el tiempo dedicado a perdonar (véase la
que él también sufrió y su valor intrínseco como tabla 7.1).
ser humano. Eso no se hace con el fin de amnistiar
o disculpar, sino con el objetivo de intentar com-
prender al ofensor. 20. EN CONCLUSIÓN, Y PARA AMPLIAR
En el decimotercer paso se analizan los senti- NUESTRA VISIÓN DEL PERDÓN
mientos de empatía y compasión hacia el ofensor
y se fomenta su desarrollo. La empatía es el equi- Si se observa la realidad de frente, se debe
valente emocional de la redefinición (recontextua- constatar que la mayoría de las ofensas más gra-
lización). Permite que una persona se haga más ves son las colectivas y no las individuales. El ge-
sensible al sistema de referencia interno de la otra. nocidio de tutsis en Ruanda causó alrededor de
La compasión es la voluntad «de sufrir» con el un millón de víctimas en tres meses; fue un crimen
ofensor. colectivo (Mukashema y Mullet, 2010). En com-
Esta voluntad de compartir el sufrimiento paración, se cuentan alrededor de mil homicidios
permite al ofendido aceptar el dolor de la ofensa en España cada año.
(paso duodécimo) antes que transmitirlo a otra En los conflictos armados, las guerras en par-
persona. La absorción y la aceptación del dolor ticular, las ofensas se cometen no sólo contra in-
previenen el desplazamiento sobre otros indivi- dividuos, sino también contra sociedades, contra
duos y pueden detener el ciclo intergeneracional estados. La responsabilidad de estas ofensas es
de los abusos (pasos números trece y catorce). El compartida por múltiples personas. Hacer justicia
paso decimoquinto consiste en el ejercicio delibe- ante estas ofensas es, la mayor parte de las veces,
rado de un principio moral según el cual el ofen- imposible. Para que el reconocimiento de estas
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TABLA 7.1
Procesos implicados en el hecho de perdonar a otra persona
(tomado de Enright, Mullet y Fitzgibbons, 2001)
Fase de descubrimiento
1. Examen de las defensas psicológicas y los problemas implicados.
2. Confrontación de la cólera (se trata de expresar la cólera, no de guardársela para sí).
3. Admisión de la posible vergüenza.
4. Conciencia de un gasto de la energía emotiva agotador.
5. Conciencia de una repetición mental incesante de la ofensa.
6. Toma de conciencia del hecho de que él (el ofendido) se compara con el ofensor.
7. Constatación de que puede encontrarse alterado, de manera permanente, por la ofensa cometida.
8. Toma de conciencia de que la creencia previa en un mundo justo se encuentra perturbada.
Fase de decisión
9. «Cambio emocional» («cambio de corazón»). Conversión brutal a la idea de que las antiguas estrategias utili-
zadas no son eficaces.
10. Voluntad de considerar el perdón como una posible opción.
11. Compromiso para perdonar al ofensor.
Fase de trabajo
12. Redefinición, por medio de la adopción del rol del ofensor, generalmente ubicando a éste en su contexto.
13. Empatía y compasión hacia el ofensor.
14. Asunción y aceptación del dolor.
15. Regalo moral ofrecido al ofensor.
Fase de profundización
16. Encontrar un significado, para sí y para los otros, al sufrimiento y al proceso de perdón.
17. Toma de conciencia de que uno mismo tuvo necesidad del perdón de los otros en el pasado.
18. Toma de conciencia de que no está solo (universalidad del hombre, apoyo social).
19. Constatación de que se puede tener un nuevo objetivo en la vida debido a la herida recibida.
20. Toma de conciencia de la disminución de los afectos negativos y, quizá, del crecimiento de los afectos positivos,
si éstos comienzan a surgir, hacia el ofensor. Conciencia de una determinada distensión emocional.
ofensas esté completo, debe hacerse colectivamen- del perdón de grupo a grupo en África y Asia, en
te. Una posible reparación de las consecuen- poblaciones civiles que han sufrido conflictos
cias de estas ofensas sólo puede llevarse a cabo a (para una revisión, véase Mullet y Neto, 2009).
nivel global. En estas condiciones, ¿es posible el Estos estudios tuvieron por objetivo esencialmen-
perdón? te dar la palabra a las personas interrogadas. Los
Hay pocos estudios sobre el perdón de grupo cuestionarios empleados en estos estudios se
a grupo, seguramente porque la idea misma de construyeron sobre la base de los análisis realiza-
perdón puede percibirse como ofensiva cuando se dos por filósofos, teólogos y politólogos (e.g.
asocia a un genocidio. Sin embargo, se han desa- Amztutz, 2004) y también basándose en la opi-
rrollado varios estudios sobre las concepciones nión de las personas implicadas. Posteriormente,
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estos cuestionarios se aplicaron a grupos más ex- El proceso debe, sobre todo, ser un proceso
tensos, que vivían en países que habían sufrido democrático: el perdón no debe ser decidido so-
mucho, como Angola, Camboya, Guinea-Bissau, lamente por los políticos o las autoridades tra-
Mozambique y Timor Este. dicionales o religiosas. Cuando el jefe de una
A la cuestión «¿Es posible para un grupo de institución pide perdón en nombre de esta insti-
personas perdonar a otro grupo de personas?», tución sin consultar ampliamente (democrática-
más del 80 por 100 de los interrogados respondie- mente) a sus miembros, su gesto corre el riesgo
ron afirmativamente. En otras palabras, para la de ser percibido como un simulacro de demanda.
mayoría de las personas en estos países tiene sen- El proceso debe hacerse público, no puede tra-
tido el concepto de perdón de grupo a grupo. tarse de una simple negociación entre élites y las
Las respuestas de las personas preguntadas se reacciones de la comunidad internacional no de-
estructuran en factores independientes y que se ben tenerse en cuenta. El perdón debe anunciar-
pueden interpretar fácilmente, lo que significa que se al conjunto de las comunidades en una lengua
no se dieron aleatoriamente, a pesar de las condi- que sea comprendida por las implicadas. Debe
ciones, a menudo difíciles, en las que se realizaron englobar a todos los miembros de la comunidad
las investigaciones. Para la mayoría de las perso- que perdona, a todos los miembros de la comu-
nas el perdón intergrupo tiene un objetivo: la re- nidad a la que se perdona (excepto, en algunos
conciliación con el enemigo previo. El proceso no casos, los miembros más gravemente responsa-
está necesariamente condicionado por las repara- bles) y los actos negativos cometidos (véase tam-
ciones: el grupo que perdona no espera necesaria- bién Mullet, Nann, Kadima Kadiangandu, Neto
mente que se haya juzgado previamente a los cri- y Pinto, 2010).
minales del otro grupo.
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Nuevos desarrollos terapéuticos
y su fundamentación empírica
MIGUEL Á. VALLEJO
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1. INTRODUCCIÓN El paso del tiempo que nos trae a la situación
actual de la terapia de conducta es un ejemplo de
La terapia de conducta, más conocida en los diversas inconsistencias, propias de la condición
últimos años como terapia cognitivo-conductual, humana a la que no es ajena el psicólogo y el
es el resultado del desarrollo del conocimiento científico. Sólo destacaré dos. La primera es la
científico desde sus orígenes: tiempo que va des- que confunde el descubrimiento individual con el
de los comienzos del siglo XX de la mano de John científico. Algunos autores y personas considera-
B. Watson, padre del conductismo, hasta mo- ron un gran hallazgo que la terapia de conducta
mento actual, la segunda década del siglo XXI. se fijara en lo cognitivo como elemento funda-
Desde las aplicaciones pioneras de la modifica- mental del ser humano. La terapia de conducta
ción de conducta hasta el momento actual en el nunca dejó de fijarse en lo cognitivo. Forma par-
que se habla de las denominadas terapias de conte del comportamiento como elemento de res-
ducta de tercera generación, la terapia de con- puesta y del medio ambiente, como antecedente
ducta se ha visto enriquecida en sus fundamentos y/o consecuencia de la conducta, incluso desde el
teóricos y empíricos. Cabe señalar que en mi opi- conductismo mediacional como constructo que
nión dicho enriquecimiento no tiene un carácter media (esquemas) la relación concreta entre un
revolucionario. No ha habido en este tiempo determinado contexto (medio ambiente) y res-
aportaciones teóricas y/o empíricas que hayan puesta. Eysenck (1993) ya se encargó de reseñar
cuestionado de forma radical los fundamentos de que denominar a la terapia de conducta cogniti-
la terapia de conducta. Sí ha habido, por el con- vo-conductual era superfluo, pues lo cognitivo
trario, aportaciones que han destacado algunos forma parte de la conducta. ¿Qué decir de formu-
aspectos como más relevantes, en razón de pun- laciones como terapia cognitivo-conductual-bio-
tos de vista singulares: por ejemplo, la importan- lógico-social, a la que sólo le falta añadir, en tono
cia de lo cognitivo que Beck se encargó de hacer de broma, de la rama humanista de los santos de
valer, aunque lo cognitivo, por así llamarlo, ya los últimos días? Por tanto, reclamar como revo-
formaba parte de la terapia de conducta, o el lucionario lo que forma parte de la propia natu-
modo en que con el tiempo el análisis funcional raleza de la disciplina en cuestión sólo debe expli-
de la conducta y la referencia al individuo y su carse por desconocimiento de sus fundamentos.
contexto particular fueron dejándose de lado en Si lo que viene a decirse es que lo cognitivo es tan
favor de la normalización y del grupo, volviendo importante como para constituir la causa del
en los momentos presentes a ser rescatados por comportamiento, esto es aceptable sólo cuando
acercamientos como la terapia de conducta dia- haya datos que señalen que lo que precede a de-
léctica, por citar otro ejemplo. terminado comportamiento es un determinado
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pensamiento o actividad cognitiva concreta. El vancia e incidencia, como trastornos de ansiedad

genérico de que el pensamiento causa la acción o depresión, así como en otros más indefinidos y
sólo es cierto —la misma formulación lo señala— complejos, como la fibromialgia. Además, la TCC
cuando se da esa condición antecedente. Confun- no sólo se ha mostrado eficaz en el abordaje de
dir contenido cognitivo, con forma de respuesta, los principales trastornos, sino que frecuentemen-
o elemento antecedente o consecuente, es salirse te es más eficiente que los tratamientos alternati-
del marco y relacionar peras con balones. vos farmacológicos, en razón tanto de las limita-
El segundo aspecto que quiero exponer aquí ciones de éstos como de sus efectos secundarios,
es el que confunde la teoría con la práctica, o, agravados en ocasiones por la interacciones entre
mejor, el decir y el hacer. También pueden poner- diversos fármacos.
se muchos ejemplos al respecto. Me referiré sólo Uno de los elementos que sustentan esta po-
a uno. Ningún terapeuta de conducta que se pre- sitiva condición de la TCC está en sus orígenes:
cie dirá que el miedo, la ansiedad o el estrés no el interés por el uso de una metodología experi-
tengan un valor adaptativo; sin embargo, y siendo mental, por demostrar lo que se dice, por evaluar
así, los mensajes que se envían a los pacientes y de forma rigurosa los efectos de la terapia, por
a la sociedad son: técnicas de control del estrés, establecer de forma clara y reproducible los pro-
reducción del malestar, combatir la ansiedad, etc. gramas de tratamiento, etc. En consecuencia, se
Lo que decimos es que el estrés es malo, y tam- cuenta con programas que establecen unos cri-
bién lo son la ansiedad, la angustia, el malestar y terios de eficacia mensurables y que pueden ser
cualquier otra condición desagradable. Esto plan- aplicados de forma protocolizada. Es natural
tea una incongruencia obvia entre los fundamen- que dadas esas condiciones el progreso científi-
tos y la práctica de la terapia de conducta y alte- co permita mejorar de modo progresivo y acu-
ra de forma nada despreciable la intervención mulativo las intervenciones haciéndolas más efi-
terapéutica, pues no es lo mismo decirle al pacien- cientes.
te que debe adaptarse a una condición adversa y Un ejemplo de la eficacia y eficiencia de la
buscar medios para que afecte lo menos posible TCC ha sido puesto de manifiesto en el Rei-
a su vida que decirle siquiera implícitamente que no Unido (http://cep.lse.ac.uk/research/mental-
es posible controlarla y hacerla desaparecer. No health/default.asp#members), que ha establecido
es lo mismo convencerle de que puede ser capaz en el Sistema Nacional de Salud un programa que
de sobrellevar el malestar que prometerle la feli- pretende ofrecer en 2013 tratamiento psicológico
cidad. a los pacientes con ansiedad y depresión debido
a las ventajas que éste aporta frente al tratamien-
to psicofarmacológico.
2. LA FORTALEZA DE LA TCC
Las siglas TCC (terapia cognitivo-conduc- 3. ÁREAS SUSCEPTIBLES DE MEJORA

tual), o CBT (cognitive behavior therapy), en in-
glés, son un referente de eficacia en ámbitos muy Es evidente que toda actividad científica es
diversos de la salud. Así es reconocido no sólo susceptible de mejora. También la TCC tiene a
por los psicólogos, sino por toda la comunidad pesar de lo señalado más arriba motivos para me-
científica: médicos de diversas especialidades y jorar sus recursos terapéuticos. Es conocido que
psiquiatras singularmente. Esto es debido al cú- no todas las personas se benefician del mismo
mulo de resultados que se sustentan en trabajos modo de las terapias bien establecidas. Adaptar
controlados con las convenientes garantías cien- los tratamientos a esos casos —problemas graves
tíficas. De hecho, es habitual señalar que es el o crónicos, trastornos complejos, como los de per-
abordaje de elección en trastornos de gran rele- sonalidad, problemas con diverso grado de co-
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Nuevos desarrollos terapéuticos y su fundamentación empírica / 155
morbilidad, etc.— es imprescindible y requiere un miento científico, en nuestro caso de la TCC. Un

esfuerzo especial. ejemplo de tratamiento psicológico efectivo y sin
Otro aspecto clave es el fundamento teórico fundamentación conocida es el EMDR. Puede de-
de los tratamientos y la justificación de éstos ana- cirse del mismo modo que una parte nada desde-
lizando el proceso terapéutico. Dicho de forma ñable de los psicofármacos tampoco se halla jus-
más sencilla, conocer cómo trabajan los trata- tificada teóricamente, sino por los efectos que
mientos. Para ello es preciso partir de modelos tienen y que pueden ser beneficiosos a tenor de los
psicopatológicos que vengan ligados a tratamien- síntomas del trastorno (González y Pérez, 2007).
tos concretos y a cambios de los que se pueda La experimentación y el pragmatismo pueden lle-
decir que efectivamente ejercen su acción sobre var a lugares insospechados, según reza el adagio
lo que proponen. Veamos el caso de la terapia del farmacólogo, que bien puede extenderse a
cognitiva de la depresión. Si el modelo de depre- cualquier otro clínico o científico: «Buscando una
sión parte de que los pensamientos distorsiona- aguja en el pajar encontré a la hija del granjero».
dos y los errores cognitivos son fundamentales en
la génesis y mantenimiento de dicho trastorno,
resultaría preciso constatar que dichos pensa- 3.1. ¿Cómo mejorar la TCC?
mientos deben cambiar durante el proceso tera-
péutico y que su cambio debe correlacionar con Desde finales del siglo pasado hasta la actua-
la mejora clínica, además de que sólo mediante lidad se han producido notables aportaciones que
terapia cognitiva se den esos cambios. Los datos pueden contribuir a mejorar la TCC. Aunque di-
que tenemos al respecto no son favorables a que chas aportaciones no han surgido de forma orga-
la terapia cognitiva opere como se postula. Es nizada, sí tienen elementos en común que explican
más, parece que las distorsiones cognitivas son por qué a posteriori se les ha colgado la etiqueta
un síntoma más, de la depresión que el elemento de terapias de conducta de tercera generación
central que prometía ser. (Hayes et al., 2006). Con independencia de lo
Hay un interés evidente por sustentar y fun- acertado o no del término, sí es cierto que se da
damentar teóricamente los tratamientos, pero es una coincidencia entre ellas en su planteamiento,
ésta una tarea un tanto descuidada. No obstante, fundamentación, técnicas terapéuticas e, incluso,
hay ámbitos en los que, por ejemplo, sí parece el tipo de trastornos o problemas para el que son
haber una relación entre cambios cognitivos y me- aplicadas. Dichos acercamientos forman parte de
joras clínicas en la fobia social, aunque también la TCC, se sustentan en los fundamentos teóricos
se alcancen esos cambios sin terapia cognitiva, y empíricos de la TCC y, como es natural, tienen
mediante técnicas de exposición. Estos resultados más afinidad con ciertos planteamientos teóricos
muestran un desconocimiento sobre cómo operan y modos de hacer que con otros. Por ejemplo, se
los tratamientos, a pesar de que funcionen bien. encuentran más cercanos al uso de técnicas con-
Es necesario conocer qué variables del proceso ductuales, por ejemplo la exposición, que al de
terapéutico y del paciente influyen de forma efec- técnicas cognitivas, sin que esto suponga un re-
tiva en la eficacia de la terapia. Un ejemplo en este chazo a ellas, como se verá más adelante. Los ele-
sentido son las investigaciones que ligan la inter- mentos característicos de estas terapias son:
pretación errónea de las sensaciones corporales
con el trastorno de pánico (Clark, 1999) y cómo 1. Dar más importancia a la experimenta-
esto se relaciona directamente con los resultados ción, a la práctica de la conducta, que a
del uso de la exposición. su interpretación y al uso de instruccio-
La obtención de datos que sustenten la eficacia nes. Un predominio del aprendizaje por
de un tratamiento no es suficiente para que éste se contingencias frente al aprendizaje por
integre de forma efectiva en el cuerpo de conoci- reglas.
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2. Considerar las funciones de las conductas texto más que está al servicio del trata-
por encima de las conductas en sí. Esto, miento.
como el resto de las características, no es 8. Adoptar una postura más educativa que
nuevo en TCC, pero sí ha sido desatendi- correctiva en la terapia: un enfoque más
do, por mor de establecer protocolos más permisivo que autoritario. No se trata de
basados en aspectos descriptivos (topo- decirle al paciente qué tiene que hacer o
gráficos) que en funcionales. Naturalmen- pensar, sino entender el contexto en que
te las conductas en concreto pueden ser se producen los problemas y procurar un
accidentales; no, sin embargo, sus funcio- cambio en ese aspecto.
nes, que permanecen y pueden ser logra-
das por una amplia variedad de ellas. Como queda señalado, los puntos que se re-
3. Dar importancia al contexto y en conse- cogen más arriba no tienen un sentido revolucio-
cuencia al análisis funcional e individual. nario, si por ello se considera el que sean ajenos
Aquí, de nuevo, se trata de incidir en algo a la tradición y fundamento de la TC; sin embar-
que está en los fundamentos de la TCC go, sí ocurre que han sido menos tenidos en cuen-
pero que es parcialmente desatendido. ta y, ocasionalmente, ignorados, por lo que su
Esto tiene su importancia a la hora de reconsideración sí es un hecho novedoso.
explicar por qué los tratamientos fraca- Entre las diversas iniciativas que han retoma-
san con determinadas personas o cómo do estas consideraciones y que pueden incluirse
los problemas crónicos o graves presentan dentro de este grupo de las llamadas terapias de
más dificultades. tercera generación están: la terapia de aceptación
4. Buscar un sustento teórico general a los y compromiso (ACT) (Hayes, Strosahl y Wlson,
trastornos y a la intervención. Éste es el 1999; y Wilson y Luciano, 2002), la activación
caso de la formación del trastorno expe- conductual (Jacobson, 1994), la terapia cognitiva
riencial por evitación, con independencia de la depresión basada en el mindfulness (Segal,
de nosologías y consensos. Williams y Teasdale, 2001), la terapia de conduc-
5. Destacar el papel de las emociones y de ta dialéctica (Linehan, 1993), la psicoterapia ana-
su experimentación, reconociendo la im- lítico-funcional (Kohlenberg y Tsai, 1991), la te-
portancia de que la persona viva de forma rapia metacognitiva (Wells, 2000), el sistema de
natural y normal sus sensaciones y emo- análisis cognitivo-conductual de psicoterapia
ciones, con independencia de su valencia, (McCullogh, 2000), la terapia conductual integra-
y que no sea sustituida o hurtada esa ex- da de pareja (Chistensen y Jacobson, 2000) y la
periencia por su reconceptualización o terapia breve relacional (Safran y Muran, 2000).
racionalización. Aun cuando el criterio para incluir unas u otras
6. Relegar al lenguaje y a la racionalización terapias dentro de este grupo es variable (Hayes
a un segundo lugar, de modo que no se et al., 2006), compartirían en diversa medida los
conviertan en el punto de referencia prin- puntos señalados más arriba. Cabe precisar que
cipal, al menos en lo que respecta a los alguna de ellas, ACT, por ejemplo, se considera
procesos emocionales. Ser capaz de sepa- distinta de la terapia cognitivo-conductual y re-
rar el lenguaje de su función simbólica clama un lugar propio fundamentado en la inves-
para que no suponga una interferencia tigación básica: la teoría del marco relacional y
adicional. el análisis funcional de la conducta gobernada
7. Destacar la importancia de la relación por reglas (Hayes et al., 1986). Sin embargo, este
terapéutica y considerarla un elemento papel singular es cuestionado por quienes piensan
clave de la terapia, partiendo de que la que se trata de modificaciones sobre la terapia
interacción con el paciente es un con- cognitivo-conductual (Hofmann y Asmundson,
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2008). Posiblemente se trate de un aspecto más que muchos de los trastornos y problemas psico-
terminológico y que pretende una cierta notorie- lógicos provienen del esfuerzo que las personas
dad y diferenciación. Algo similar ya ocurrió con realizan por reducir la intensidad, frecuencia, du-
la terapia cognitiva en relación con la terapia de ración o el modo en que se ven afectadas por su-
conducta. Algunos autores prefieren hablar de cesos privados desagradables (emociones, pensa-
técnicas cognitivas o técnicas de restructura- mientos). Este intento por atenuar o escapar de
ción cognitiva frente a terapia cognitiva. Natural- estas experiencias desagradables no sólo suele ser
mente Beck prefiere utilizar el término «terapia ineficaz, sino que se convierte en una fuente de
cognitiva», si bien su planteamiento encaja co- problemas en sí mismo. Este fenómeno es con-
rrectamente en la terapia de conducta, tanto des- siderado una clase de conducta denominada evi-
de la perspectiva teórica como desde la evalua- tación experiencial (Hayes et al., 1996). De este
ción y el tratamiento. modo, si hablar con mi jefe me produce malestar,
haré lo posible por tratar de controlar (reducir) el
malestar. Trabajaré de forma activa para elimi-
3.2. Principales nuevos desarrollos narlo. Resulta preciso aclarar, para que sea enten-
terapéuticos dido el sentido del control, que no es posible aca-
bar con el malestar. Cierto grado de malestar está
A continuación se repasarán brevemente los presente en la vida y no por ello se dejan de hacer
principales tipos de terapia, destacando aquellos las cosas que uno se propone, por ejemplo hablar
que tienen mayor sustento empírico. con el jefe; luego ese esfuerzo activo (evitación
experiencial) es un problema, entre otras cosas,
3.2.1. Terapia de aceptación porque se convierte en un eje de actuación prio-
y compromiso (ACT) ritario, a menudo exclusivo, del paciente.
La evitación experiencial suele ser persistente
Fundamentos por dos razones principales (Boulanger, Hayes y
Pistorello, 2010). La primera, porque al tratarse
La terapia de aceptación y compromiso ende una conducta reforzada negativamente, el más
tronca con la tradición skinneriana que prima un mínimo efecto de la persona para reducir el ma-
acercamiento descriptivo del comportamiento en lestar refuerza la evitación. Así, si procuro dis-
su entorno, en lugar de la búsqueda, a menudo traerme, en lugar de ver cómo resuelvo el proble-
hipotética, de las causas de la conducta. Interesa ma con mi pareja (porque me siento mal), la
identificar patrones de covariación, esto es, rela- conducta de evitación se ve reforzada por la dis-
ciones funcionales que ligan probabilísticamente minución transitoria del malestar. La segunda
cambios ambientales y comportamentales. Se razón es de carácter sociocultural y en gran me-
asume que el comportamiento no puede ser ex- dida trasmitida por el lenguaje. Sentirse bien, ser
plicado fuera de contexto, y son precisamente, feliz, ser optimista, etc., se convierte prácticamen-
como se ha señalado, los patrones de covariación te en una obligación, animada comercialmente.
con el contexto lo que permite predecir y modifi- Así debe eliminarse el malestar, el sufrimiento, la
car la conducta. Se trata más de un acercamiento ansiedad, el pesimismo, etc. En consonancia con
correlacional que experimental, al menos en lo ello deben buscarse los pensamientos positivos,
que se refiere a las relaciones entre medio ambien- las emociones positivas, de modo que desplacen
te (antecedentes o consecuentes) y conducta. Se a los pensamientos y afectos negativos. El lengua-
trata de un acercamiento que puede ser definido je se hace cargo de estos valores socioculturales,
como contextualismo funcional. de modo que «tienes que cambiar esos pensa-
Toma como punto de partida una referencia mientos por otros positivos», o «te encuentras
psicopatológica concreta. En efecto, considera tirado en el sofá porque estás deprimido». Lo que
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las personas se dicen, en consonancia en gran me- los problemas, debe, en primer lugar, aceptarse la
dida con los valores socioculturales señalados, existencia de éstos, también en términos emocio-
contribuyen a que la evitación experiencial per- nales, para, una vez «tocado fondo» y valorados
sista. los recursos e intereses, «volver a la vida» de for-
El lenguaje, como se ha visto más arriba, tie- ma efectiva.
ne un notable papel como regulador de la con- La defusión cognitiva supone desactivar el po-
ducta. Tomar el mundo simbólico del lenguaje der del lenguaje. Éste puede atrapar a la persona
como real, de tal modo que se convierta en el en la propia literalidad. Así, el pensamiento «el
principal regulador del comportamiento, agrava trabajo es difícil» supone que el trabajo real que-
notablemente los problemas psicológicos. La per- de «atrapado» por todo aquello que significa di-
sona se hace más insensible al contexto real, al ficultad. Eliminar esa asociación, fusión, entre el
ambiente en que vive, y vive, por el contrario, en lenguaje y la realidad es esencial y es un requisito
sus pensamientos, en su mundo. Las relaciones imprescindible para que la persona recupere una
funcionales que implican el lenguaje son estudia- flexibilidad necesaria para responder de forma
das dentro de la teoría del marco relacional (Re- adecuada en el medio ambiente natural. Hay for-
lational Frame Theory; Blackledge, 2003; Hayes, mas diversas de abordar esta tarea. Una de ellas
Barnes-Holmes y Roche, 2001). es hacer ver al paciente que las palabras (pensa-
mientos) no son hechos. Esto supone una libera-
Componentes ción y una forma de distanciamiento. «Pienso que
el trabajo es difícil» es distinto de «el trabajo es
Los componentes básicos de ACT son: la difícil». Jugar con las palabras, como sonidos,
aceptación, la defusión cognitiva, el yo en pers- como elementos de un puzle, contribuye a no to-
pectiva, el contacto con el momento presente, márselas en serio o, cuando menos, a que no ocu-
identificación de valores y compromiso de acción. pen un espacio preferente sin pedir permiso.
La aceptación supone reconocer como nor- Poner al yo en perspectiva es otro de los com-
males y propios del ser humano el malestar, las ponentes clave de ACT, es un caso particular de
emociones negativas y cualesquiera otros pensa- fusión cognitiva, en esta ocasión referida a la per-
mientos o emociones desagradables. Si bien sen- sona en sí. Cuando una persona se dice «soy un
tirse triste por un fracaso no es agradable, es una inútil», está identificándose de forma generaliza-
experiencia tan natural y humana como sentirse da como ser inútil. El lenguaje tiene el poder de
contento. Se anima al paciente a que sienta esas fijarlo y definirlo de modo literal con la frase.
emociones negativas como algo natural y que no Algo similar cabe decir de frases como «yo ya no
huya de ellas o pretenda enmascararlas, ya sea puedo soportarlo más». En estos casos, no sólo
psicológica o farmacológicamente. Huir de ellas es necesario hacer ver a la persona que los pensa-
sólo contribuye a fortalecer el malestar. Por el mientos no son hechos, esto es, que no es lo mis-
contrario, la experimentación natural de dichas mo pensar «soy un inútil» que decir «tengo el
emociones permite su autorregulación. La acep- pensamiento de que soy inútil»; además es preci-
tación, como se ve, se refiere a las emociones y so contextualizar el pensamiento, o sea, contex-
pensamientos asociados, y no supone conformi- tualizar el yo. De este modo pueden separarse
dad o resignación con la situación. La aceptación contenidos fundidos en el yo, frente a relaciones
de un fracaso supone no huir del malestar para precisas entre uno mismo y contextos concretos.
que éste no se fortalezca e impida a la persona «Soy un inútil» frente a «soy incapaz de resolver
retomar su vida, analizar qué factores han propi- el problema de mi hijo». Identificación versus
ciado el fracaso e implicarse en actividades que contextualización. «Me queda grande el papel de
busquen un resultado valioso para la persona. jefe» frente a «soy un jefe lamentable». De este
Como queda claro en la forma natural de abordar modo, además, se evita la identificación con el
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contenido de la conciencia. De modo que pueda situaciones: escuchar a los hijos, ayudarles en sus
decirse «tengo el cuerpo fuerte» en lugar de «soy estudios, jugar con ellos, etc., de modo que estas
fuerte». Esta reorientación del yo es bien acepta- u otras actividades vienen a conformar y a dar
da por las personas, pues queda claro que es más sentido a la vida. Esta actividad, tanto de iden-
asumible para nosotros considerar que «se tiene tificación o definición de valores como de su ma-
una torpeza» a «que se es torpe». De este modo, terialización en actividades concretas, debe ha-
promoviendo una distinción del yo como contex- cerse con cautela, evitando la deseabilidad social
to, hace posible una aceptación más genuina de y cultural e inquiriendo al paciente sobre el ver-
la persona (Wilson y Luciano, 2002). dadero valor personal de cada una de ellas. La
El contacto con el momento presente implica identificación y clarificación de valores se bene-
un esfuerzo por la experimentación de lo que fician de los componentes previos descritos: con-
acontece, frente a las limitaciones que el lenguaje viene que la persona haya practicado la acepta-
establece (este componente es también denomina- ción, como punto de partida y realidad y como
do mindfulness). Los pensamientos, la literalidad prevención de la evitación experiencial, haya re-
del lenguaje, la atención a pensamientos concre- ducido las barreras del lenguaje a la experimen-
tos, valoraciones, etc., se comportan como barre- tación y haya potenciado el contacto con el mo-
ras que impiden percibir e interaccionar en con- mento presente.
textos concretos. Se pierden oportunidades para El compromiso de acción figura de forma
conseguir los objetivos y la persona se hace más simbólica en el mismo acrónimo de ACT (actúa)
rígida al cambio, menos sensible a las contingen- y es el que da sentido a toda la intervención. Se
cias que regulan el intercambio con el medio am- entiende que la persona que busca atención tera-
biente, lugar en el que uno desarrolla sus proyec- péutica lo hace porque ha perdido su capacidad
tos. Ensimismado en sus pensamientos, reflexiones para gobernar su vida, para lograr sus objetivos.
y rumiaciones, no atiende a la vida (personas, si- El sentido de la terapia es que pueda volver a
tuaciones, etc.), que pasa por delante de ella. De tomar las riendas de su vida y llevarla a donde
este modo, se propone que la persona experimen- desee, según sus objetivos y valores. Esto, ade-
te y viva el momento presente como una condi- más, se llevará a cabo de forma realista, esto es,
ción necesaria para ser más efectiva en la conse- contando con las dificultades, malestares y demás
cución de los objetivos que pretende. Cabe señalar emociones y sensaciones desagradables que acon-
aquí que el momento presente puede ser también tecen de forma natural y que, aunque afectan al
pensar o reflexionar, si así se ha decidido. Sobre propósito y actividad definida, no la comprome-
lo que se alerta aquí es sobre una difusa actividad ten («yo respondo a la llamada de mi amigo aun-
cognitiva, automática, desligada de la realidad, que tenga que ir a rastras»). Este compromiso de
que dificulta el contacto con ella. acción no sólo debe verse como el elemento final
La identificación y clarificación de valores de la terapia sino que está presente desde el co-
llaman la atención sobre un aspecto esencial de mienzo. En efecto, la aceptación, la desliteraliza-
ACT. Nada de lo señalado hasta aquí tiene sen- ción del lenguaje, la experimentación del momen-
tido en sí mismo, sólo lo tiene en tanto que per- to presente, etc., requieren un compromiso de
mita a la persona dirigir su actividad, esfuerzo y acción efectivo del paciente. Es preciso hacer no-
determinación por lograr aquello que considere tar que el único medio con que cuenta una per-
que merece la pena. Es preciso que el paciente sona para procurarse una vida mejor y más sa-
identifique esos valores, pues serán los ejes de su tisfactoria, de acuerdo con sus valores, es a través
actividad. Se trata de elementos abstractos no li- de su comportamiento, en interacción con el me-
gados que permiten cierta amplitud en su logro. dio en que se encuentra inmerso. Sólo se tiene la
Por ejemplo, «ser un buen padre». Esto significa propia conducta, que no puede dejarse de ejercer,
trabajar por un amplio número de conductas y y para que ese ejercicio sea efectivo debe ser lo
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más flexible posible y abierto a las contingencias pbell-Sills et al., 2006; Levite et al., 2004). Final-
reales. mente, comparada con un grupo de control de
lista de espera, ACT obtiene resultados positivos
Características de la terapia frente al grupo control, y además se constata que
dichos resultados positivos se dan en mayor mag-
La terapia de aceptación y compromiso se nitud en los pacientes que mejoran en evitación
aplica en un formato psicoeducativo en el que se experiencial y en midfulness (Roemer, Orsillo y
va instruyendo a la persona en los componentes Salters-Pedneault, 2008).
antes indicados. Incluye, además, explicaciones La depresión también ha sido tratada con
basadas en el uso de metáforas que permiten ex- ACT e investigada su eficacia. Los resultados son
plicar, y sentir, de forma más adecuada lo que se similares a los obtenidos en el caso de la ansie-
pretende enseñar. También se realizan diversos dad. La comparación con formas convencionales
ejercicios y actividades que van comprometiendo de TCC o con terapia cognitiva obtiene unos re-
al paciente en la solución de su problema. sultados similares (Forman et al., 2007) o cierta
Los programas de tratamiento pueden tener ventaja para ACT (Zettle y Hayes, 1986; Lappa-
un formato grupal o individual. Existen diversos lainen et al., 2007). Esta ventaja parece también
protocolos de tratamiento. En español es de des- observarse más en el período de seguimiento
tacar el publicado por Wilson y Luciano en 2002 (Zettle y Raines, 1989; Páez, Luciano y Gutié-
(Wilson y Luciano, 2002), que tiene una orienta- rrez, 2007). La comparación del efecto de ACT
ción general. Existen protocolos específicos que con el tratamiento médico habitual de la depre-
se ajustan a trastornos concretos, como el publi- sión obtiene datos más positivos para ACT (Pe-
cado para el tratamiento del dolor crónico (Dahl tersen y Zettle, 2009). Por último, también hay
et al., 2005). Una referencia actualizada de pro- estudios de mediadores que señalan que mejoran
tocolos y recursos puede encontrarse en www. más con ACT aquellos pacientes que puntúan
contextualpsychology.org. más alto en aceptación tras la terapia (Bohlmei-
jer et al., 2011).
Evidencia empírica Un caso de especial interés en la aplicación de
ACT es el dolor crónico. Al tratarse de un tras-
El tratamiento de los trastornos de ansiedad torno crónico, posiblemente la aceptación de una
ACT se ha mostrado eficaz cuando ha sido com- condición crónica e intratable permitiría reducir
parada con una aplicación convencional de TCC el impacto del trastorno en la vida del paciente.
(Wetherell et al., 2011; Forman et al., 2007; La- Diversos estudios han constatado su eficacia, ob-
ppalainen et al., 2007). Ciertas ventajas frente a teniendo mejores resultados que la TCC conven-
la TCC aparecen en algunos estudios. Por ejem- cional (Vowles, McCracken y Eccleston, 2007) y
plo, es mejor aceptada por los pacientes (Wethe- que el tratamiento médico convencional (Mc-
rell et al., 2011), obtiene mejores resultados (La- Cracken, MacKichan y Eccleston, 2007; Dahl,
ppalainen et al., 2007) o consigue que la mejoría Wilson y Nilsson, 2004; Wicksell et al., 2008; Lu-
sea mayor tras un seguimiento de un año (Páez, ciano et al., 2001).
Luciano y Gutiérrez, 2007). También ha sido Por último cabe reseñar que ACT ha sido apli-
comparada con la desensiblización sistemática, cado también a otros trastornos obteniendo unos
encontrando que obtiene un resultado similar; sin resultados positivos; éste es el caso del tratamien-
embargo, en aquellos pacientes que puntúan alto to de la sintomatología psicótica (Gaudiano y
como evitadores experienciales, ACT obtiene me- Herbert, 2006; Bach y Hayes, 2002; García y Pé-
jores resultados (Zettle, 2003). Se ha comparado rez, 2001), de las adicciones (Gifford et al., 2004;
también con procedimientos de supresión y de Brown et al., 2008; Twohig, Shoenberger y Hayes,
control emocional, siendo superior ACT (Cam- 2007) y en diversos trastornos de conducta (Wo-
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ods, Wetterneck y Flessner, 2006; Flessner et al., las circunstancias presentes y a los objetivos y va-
2008; Twohig; Crosby, 2010). lores personales (Bond, Flaxman y Bunce, 2008;
Los estudios empíricos, como se ha visto, tra- Hayes et al., 2006), se ha mostrado también como
tan de demostrar que ACT obtiene buenos resul- mediadora del éxito terapéutico de ACT en el do-
tados cuando es comparado con otros tratamien- lor crónico (Vowles y McCracken, 2010). Este
tos que han demostrado su eficacia en estos efecto también se ha observado en el tratamiento
trastornos. Éste es el caso de la aplicación lla- del tabaquismo (Gifford et al., 2004).
mémosle convencional de la TCC. Sin embargo, Finalmente, hay un amplio número de traba-
habida cuenta de que ACT comparte raíces y jos que muestran cómo la eficacia de ACT se ve
componentes con la TCC, resulta difícil averiguar afectada por cambios en sus componentes princi-
qué elementos de la terapia son responsables del pales, como son los medidos por el AAQ (Acep-
cambio. Por este motivo las investigaciones de tance and Action Questionnaire, Hayes et al.,
ACT se han ocupado especialmente de averiguar 2004), caso del tratamiento de la diabetes tipo 2
qué variables son responsables del cambio tera- (Gregg et al., 2007), la ansiedad y depresión (For-
péutico. Ya se han comentado algunos datos al man et al., 2007), la epilepsia (Lundgreen, Dahl
respecto de esta cuestión. Sin embargo, merece la y Hayes, 2008; Lundgren et al., 2006) y la obesi-
pena hacer un repaso más detenido de alguno de dad (Lillis et al., 2009).
estos aspectos. En consecuencia, hay un sustancial conjunto
de datos que indican que la eficacia de ACT es
Proceso terapéutico debida a una mejora en la capacidad de adapta-
ción de la persona en términos de flexibilidad psi-
ACT compromete la credibilidad de los pen- cológica y de mejora de aquellos factores respon-
samientos disfuncionales o depresogénicos en lu- sables de la evitación experiencial.
gar de afectar a la frecuencia de éstos. Esto supo-
ne un efecto de desactivación de la literalidad del 3.2.2. Activación conductual
lenguaje frente a su ocurrencia y es congruente
con los procesos de cambio propuestos por ACT Fundamentos
(Zettle y Hayes, 1986; Zettle y Rains, 1989). Tam-
bién en el caso de las alucinaciones en la psicosis, La activación conductual o terapia de activa-
el éxito clínico es mediado por la pérdida de cre- ción conductual está orientada principalmente al
dibilidad de éstas (Gaudiano y Herbert, 2006). tratamiento de la depresión. Entronca con la tra-
Otro ejemplo del modo de acción diferencial pue- dición propia de la terapia de conducta, más con-
de verse en el uso del entrenamiento en inocula- cretamente con el condicionamiento operante.
ción de estrés. En un trabajo sobre el estrés labo- Efectivamente, tal y como Skinner (1974) resaltó,
ral (Flaxman y Bond, 2010), tanto ACT como el la falta de reforzamiento implica una reducción
entrenamiento en inoculación de estrés fueron efi- radical del comportamiento (extinción), supo-
caces. No obstante, el éxito terapéutico de ACT niendo para la persona no sólo la reducción de su
fue mediado por las puntuaciones en flexibilidad actividad sino además la pérdida de la confianza,
psicológica, y no por cambios en el contenido de de sensación de poder y de interés, lo que le abo-
los pensamientos disfuncionales. Sorprendente- ca previsiblemente a una profunda depresión. Son
mente, los resultados positivos del entrenamiento los cambios en las contingencias de las conductas
en inoculación de estrés no fueron mediados tam- los responsables de los sentimientos y emociones.
poco por cambios en los pensamientos disfuncio- Este planteamiento lleva a Ferster (1973) y a
nales. La flexibilidad psicológica, definida como Lewinshon, Weinstein y Shaw (1969) a optar por
la habilidad para estar abierto a las experiencias procedimientos de activación conductual como
en el momento presente y adaptar la conducta a forma de tratamiento de la depresión. Se opta,
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por tanto, por un enfoque centrado en el contex- to familiar. En suma, el aumento de la actividad
to: contingencias de la conducta, en lugar de cen- por sí sola no es suficiente; es preciso saber qué
trarse en explicaciones internas del individuo. funciones desempeña esa actividad.
El aumento de la actividad y la oportuni- Se insta al paciente a estar activo según un
dad de obtener mediante ella refuerzo son ele- plan previamente establecido, con independencia
mentos que han quedado incrustado en la terapia de su estado de ánimo. Las cosas deben hacerse
cognitiva, más específicamente en la terapia porque nos hemos propuesto hacerlas, aunque no
cognitiva de Beck, cuya notoriedad e influencia nos apetezca y no tengamos el estado de ánimo
son de sobra conocidas. De este modo, se ha se- «apropiado» para acometerlas. Se actúa, si es pre-
ñalado que dicha terapia es efectiva tanto más por ciso, en contra de las emociones. Un plan de
la activación conductual que incluye que por sus acción ajustado a los valores e intereses del pa-
componentes cognitivos. Esto ha quedado acre- ciente y construido acorde con el principio de
ditado en algunos trabajos, en los que se ha com- aproximaciones sucesivas permite que el paciente
parado la activación conductual con la terapia recupere su actividad y, secundariamente, se en-
cognitiva y el tratamiento farmacológico (Dimid- cuentre satisfecho de sus logros. El compromiso
jian et al., 2006). con el paciente es que recupere las riendas de su
La terapia de activación conductual fue re- vida, no que alcance la felicidad. El problema se
impulsada al comienzo de los años noventa por encuentra en la interacción con el contexto, esto
Jacobson (Jacobson, 1994), cuyo trabajo provenía es, fuera y no dentro de la persona; por ello la
del desarrollo de la terapia comportamental ma- intervención debe estar orientada hacia afuera.
rital (Jacobson y Margolin, 1979), que le permitió
establecer un claro paralelismo entre problemas Características de la terapia
de interacción marital y depresión (Follette y Ja-
cobson, 1988). La terapia de activación conductual es consi-
derada un tratamiento individualizado, y así es
Componentes recogido en los manuales publicados (Martell,
Addis y Jacobson, 2001). De acuerdo con ellos el
Para la activación conductual es esencial el primer paso es restablecer una buena relación te-
análisis funcional de la conducta, la aceptación y rapéutica con el paciente, presentándole y hacién-
la puesta en marcha de planes de acción definidos dole partícipe de los fundamentos del tratamien-
de acuerdo con los intereses y valores del pacien- to. Es esencial crear un ambiente terapéutico en
te, todo ello con cierta independencia del estado el que el paciente sienta que sus problemas son
de ánimo y de otras condiciones emocionales pre- comprendidos y sus puntos de vista y valores son
sentes. El análisis funcional de la conducta es de- reconocidos y respetados. En segundo lugar se
terminante porque se trata de identificar qué ac- aborda un análisis detallado de las actividades
tividades pueden ser conductas de evitación. Este diarias realizadas por el paciente y la relación con
tipo de conductas (actividades) deben ser reduci- su estado de ánimo. En tercer lugar se buscan y
das o eliminadas, con la aceptación y afronta- aplican nuevas estrategias de afrontamiento y fi-
miento de la condición aversiva que las refuerza. nalmente se hace un repaso de las fases anteriores
En una persona que realiza una amplia y refor- y se aborda la prevención de recaídas.
zante actividad laboral, tal conducta, más allá del Se trata de un tratamiento individualizado,
posible refuerzo positivo, puede ser una conducta colaborativo, con una duración en torno a 15 se-
de evitación de problemas familiares, de modo siones. Utiliza varios acrónimos para orientar el
que este tipo de actividad no debe ser considera- proceso terapéutico. De ellos cabe destacar el de-
da adecuada. Por el contrario, debe ser reducida nominado ACTION. Según él, el primer elemen-
a favor de actividades programadas en el contex- to es analizar los comportamientos en su con-
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texto, en su función, de modo que puede ser cuando se han llevado a cabo estudios de caso
determinada su utilidad (Assess, que utilidad tie- (Hopko et al., 2008; Bottonari et al., 2008).
ne tal conducta para ti); el segundo es elegir qué
conducta eliminar o activar (Choose); el tercero 3.2.3. Terapia de conducta dialéctica (TCD)
es poner en práctica (Try) la conducta elegida,
cualquiera que sea; el cuarto, integrar (Integrate) Fundamentos
dicha conducta en las actividades habituales,
para, en quinto lugar, observar (Observe) los re- La terapia de conducta dialéctica fue desarro-
sultados, efectos o funciones de esa conducta, y llada por Marsha Linehan en los años setenta del
finalmente nunca rendirse (Never give up), vol- pasado siglo. Surge como una respuesta desde la
viendo una y otra vez sobre los pasos anteriores. terapia de conducta a los problemas derivados del
Se han desarrollado también programas de tratamiento de personas con riesgo de suicidio.
intervención breves manualizados que permiten Destaca sobre todo los aspectos emocionales del
una aplicación más simplificada de la activación problema, considerando que es el malestar emo-
conductual. Este es el caso del presentado por cional el foco de toda psicopatología. La incapa-
Lejuez, Hopko y Hopko (2001). cidad de la persona para manejar las emociones
que siente es lo que, en último término, puede
Evidencia empírica llevarle a poner fin a su vida. Debe atenderse, por
tanto, de modo preferente a lo que la persona
La División 12 de la American Psychological siente, más allá de las razones e interpretaciones
Association considera que la activación conduc- sobre lo que siente. Linehan integró los conoci-
tual para el tratamiento de la depresión es un tra- mientos provenientes de la terapia de conducta
tamiento bien establecido, esto es, que tiene el con la aceptación emocional no valorativa propia
máximo grado de evidencia o sustento empírico, del mindfulness, a la que llegó tanto desde el co-
de acuerdo con los criterios de evaluación de la nocimiento de la práctica zen como de la medita-
eficacia de los tratamientos (Chambless y Hollon, ción contemplativa del cristianismo. La terapia de
1998) (véase http://www.div12.org/Psychological- conducta dialéctica parte de una aceptación radi-
Treatments/treatments/depression_behavior.html). cal y genuina del paciente que fue expuesta en
En efecto, diversos trabajos han demostrado parte por Carl Rogers.
la utilidad de la activación conductual (Jacob- Los trabajos iniciales de Linehan sobre el sui-
son et al., 1996) en comparación con la terapia cidio le llevaron al desarrollo de un programa de
cognitiva. En un estudio llevado a cabo por Di- tratamiento para los trastornos de la personali-
midjian y colaboradores (2006) quedó asimismo dad, y más en concreto para el trastorno límite de
demostrado que la activación conductual es más la personalidad.
eficaz que la terapia cognitiva cuando se trata de
pacientes con depresión grave, siendo para estos Componentes
pacientes tan eficaz como los fármacos antidepre-
sivos (paroxetina). La activación conductual se ha Como se ha señalado, el elemento central de
mostrado más eficaz que los tratamientos conven- la TCD son las emociones. De modo que sólo si
cionales de la depresión, y esta eficacia es inde- se abordan específicamente puede resolverse el
pendiente del estado cognitivo del paciente (Snar- problema. No se trata de cambiar el malestar por
ski et al., 2011), lo que confirma la predominancia el bienestar, o razonar sobre el malestar, sino de
de los aspectos comportamentales implicados. actuar de forma efectiva sobre ese malestar emo-
También se ha mostrado eficaz cuando es compa- cional. Desde un punto de vista terapéutico lo
rada con otros tratamientos psicológicos como la primero que debe hacerse es reconocer el valor de
psicoterapia de apoyo (Hopko et al., 2003) o ese malestar y su función adaptativa. No se trata
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de negarlo, o dejarlo de lado (huir de él) dado su vida dichosa y feliz, al menos fuera de los cuentos
carácter desagradable y molesto. No resulta fácil de hadas. Esto se materializa en el término «dia-
estar con una persona (paciente) que experimen- léctico» incluido en la terapia. Véase el siguiente
ta emociones intensas desagradables e inmane- ejemplo: una persona señala que ha tenido una
jables. gran decepción con su pareja, y también en el
La validación del sufrimiento del paciente es trabajo, lo que la ha llevado a desconfiar de los
fundamental para normalizar (reconocer) el sen- demás y a no abrirse a nadie. Piensa, incluso, en
tido de las emociones. El terapeuta debe hacerle «retirarse del mundo», aislarse y no dar ocasión
ver que las emociones (malestar) que experimen- para que nadie pueda herirle. La respuesta a esta
ta están justificadas por las condiciones concretas situación, por parte del terapeuta, es comprender
que lo desencadenan. ¿Cómo no va a ser razona- y validar la experiencia del paciente. Así, se le ha
ble que la persona se sienta hundida y sin ánimo de decir que lo que siente es normal y natural, que
para continuar su vida si ha tenido un grave fra- cualquier persona, el terapeuta mismo, sentiría lo
caso personal? Pues bien, debe transmitírsele al mismo y que nadie puede reprocharle que se aís-
paciente ese sentido de normalidad y justifica- le y se retire del mundo. No obstante, hay que
ción. Ello permitirá no huir del malestar y sí bus- añadir que si se retira del mundo se encontrará
car otras formas más adaptativas de regulación protegido de las agresiones externas, pero que
emocional. también se verá privado de las satisfacciones que
El que el paciente tome contacto con sus emo- a veces dan las personas. Que considerando dos
ciones negativas, con su malestar, las reconozca extremos en uno, con el aislamiento tendrá máxi-
como normales, en el sentido más humano del ma protección y mínima posibilidad de recibir
término, esto es, que acepte el malestar no tiene aspectos positivos de los demás, pero que con la
un fin en sí mismo. Es una condición que favore- apertura total tendrá máxima posibilidad de re-
cerá que no huya (contribuyendo a reforzar el cibir cosas positivas pero también máxima labili-
malestar y a cronificar y agravar el problema) y dad al encontrarse plenamente expuesta al exte-
que la exposición a esas emociones las desactive rior. La cuestión es elegir en ese continuo entre
en la medida precisa para que se reduzca el miedo, los dos polos (aislamiento versus apertura) dónde
su evitación, y sean posibles otros comportamien- se quiere ubicar, sabiendo que cualquiera de las
tos más útiles para la persona. dos opciones acarrea riesgos. Sólo tiene la posi-
La predominancia de la emoción sobre la ra- bilidad de elegir aquel lugar que maximice la pro-
zón se hace evidente. No se trata de señalar que babilidad de los riesgos que desee asumir.
es un razonamiento inadecuado del paciente el
que le lleva a sentirse mal. Pidiéndole al paciente Características de la terapia
que razone de otro modo no se va a desactivar la
emoción, especialmente porque contribuye a huir El tratamiento tiene un componente psico-
de ella. Sólo mediante la exposición a ella ésta educativo que permite que los pacientes adquie-
puede desactivarse. Los motivos que han llevado ran las habilidades relativas a los componentes de
a la situación actual quedan desentrañados a tra- la terapia. Éste puede ser abordado en grupo. In-
vés del análisis funcional de la conducta y se deja, cluye, además, terapia individual que permite
por tanto, la puerta abierta a la intervención que ajustarse al análisis funcional específico del pa-
resulte adecuada con respecto a él. ciente.
Señalar que no hay soluciones perfectas es Como características principales de la tera-
otro de los componentes esenciales de la TCD. pia, de acuerdo con sus componentes básicos,
No hay una forma perfecta (que los psicólogos hay que destacar: a) la aceptación y validación
pueden enseñar) de pensar, sentir o hacer que per- del comportamiento actual del paciente, lo que
mita hallarse a salvo de problemas y gozar de una supone dejarle patente que dicho comporta-
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miento está justificado funcionalmente. Cual- Evidencia empírica

quier comportamiento, también los que pode-
mos denominar anormales, es resultado de un La División 12 de la American Psychological
contexto y contingencias concretas (análisis fun- Association considera que la terapia de conducta
cional) que lo explican y justifican. Una agre- dialéctica para el tratamiento del trastorno de
sión, por ejemplo, es explicada en términos fun- personalidad límite es un tratamiento bien esta-
cionales y tiene a su vez funciones concretas; blecido, esto es, que tiene el máximo grado de
queda por tanto justificada en términos funcio- evidencia o sustento empírico, de acuerdo con los
nales, lo que no quiere decir que pueda ser apro- criterios de evaluación de la eficacia de los trata-
bada y considerada un comportamiento adecua- mientos (Chambless et al., 1998) (véase http://
do. No lo es, aunque las condiciones en que se www.div12.org/PsychologicalTreatments/
dio la hicieran posible. Esto tiene importancia treatments/bpd_dbt.html).
porque el paciente debe entender que lo que Hay un amplio número de estudios que cons-
siente o hace tiene sentido en un determinado tatan la eficacia de la TDC frente al tratamiento
contexto y es normal en relación con él, pero que convencional (usual) del trastorno de personali-
puede también ser cambiado en busca de modos dad límite (Linehan et al., 1991, 1999, 2002, 2006;
de respuesta más adaptativos; b) los comporta- Verheul et al., 2003; Koons et al., 2001). También
mientos que interfieren en el tratamiento, tanto se ha aplicado a otros trastornos, demostrando
por parte del terapeuta como del paciente, en que es superior a la lista de espera en el tratamien-
especial aquellos que impiden reconocer las to de la bulimia (Safer, Telch y Agras, 2001) o de
emociones y exponerse a ellas; c) el papel funda- la depresión, obteniendo mejor resultado que el
mental de la relación terapéutica. El paciente tratamiento farmacológico por sí solo (Lynch et
debe percibir que el terapeuta está plenamente al., 2003 y 2007). Se ha observado, además, que
de su parte, entiende sus emociones, las justifica produce un aumento del procesamiento emocio-
y está dispuesto a ayudarle en el manejo de éstas. nal comparado con un grupo de lista de espera
Sin una buena relación terapéutica no es posible en el tratamiento de la depresión y que dicha de-
la terapia. No se trata de decir al paciente qué presión es reducida en función de este aumento
tiene que hacer, reprenderle y señalarle el camino del procesamiento emocional (Feldman et al.,
adecuado, sino que sea él quien lo encuentre, y 2009). Finalmente, se ha comprobado que la ad-
d) el planteamiento dialéctico como forma de quisición de estrategias que produce la TCD es la
concienciar a la persona de que sea ella la que variable responsable de que se reduzcan el suici-
tome sus decisiones considerando explícitamen- dio y la depresión y se adquiere un control de la
te el grado de riesgo que asume. ira (Neacsiu, Rizvi y Linehan, 2010).
El tratamiento facilita al paciente la adquisi-
ción de diversas habilidades, a saber: a) des- 3.2.4. Conclusiones y perspectivas
regulación y labilidad emocional, que desembo-
ca en una regulación emocional adecuada que Los nuevos desarrollos terapéuticos que han
permite reducir el impacto que las emociones surgido con el objetivo de mejorar la terapia cog-
tienen en su vida ordinaria; b) interpersonales, nitivo-conductual no se agotan en los reseñados
que le permitan mejorar la interacción social y en este capítulo, si bien recogen los principales y
el intercambio de refuerzos; c) comportamenta- los que mayor apoyo empírico tienen. No son,
les, que permitan reducir el riesgo de lesiones, como se ha visto, nuevos ni en el sentido crono-
suicidio, etc., y d) del sentido del yo, que permi- lógico del tiempo, pues algunos se inician en los
tan distinguir entre problemas y contextos espe- años setenta del pasado siglo, ni en sus fundamen-
cíficos y la percepción de uno mismo y de sus tos teóricos, tanto los provenientes de la terapia
capacidades. de conducta como los procedentes de otras psico-
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terapias. Ha sido reconocido el papel de autores lenguaje, la predominancia de lo simbóli-

como Rogers en lo que respecta a la relación con co y del razonamiento.
el paciente, o cabría señalar a Perls, puesto que 3. La potenciación de la importancia en la
muchos de los aspectos característicos del min- comunicación con el paciente y el estable-
dfulness recuerdan los fundamentos y plantea- cimiento de una buena relación terapéu-
mientos de la Gestalt, amén de la fundamenta- tica sostenida en unas competentes ha-
ción en el conductismo radical de Skinner. Sin bilidades terapéuticas. Las claves de la
embargo, es justo reconocer que suponen un cam- comunicación humana son de corte emo-
bio en el enfoque de los problemas, haciendo hin- cional y contextual; sólo si se entiende así
capié en aspectos frecuentemente olvidados, o la terapia, ésta puede llegar a concertarse.
tratados inadecuadamente. No es suficiente seguir el guión estándar,
Entre los puntos fuertes que se pueden señalar a no ser que dicho guión incluya en pri-
de estos nuevos enfoques, considerándolos con- mer lugar el establecimiento de esa rela-
juntamente, están los siguientes: ción.
4. Tomar una postura más colaborativa, más
1. Se dirigen, preferentemente, a problemas educativa que correctiva. Estas terapias
graves y crónicos. Esto supone un cierto no buscan decirle al paciente lo que tiene
reconocimiento de que la terapia cogniti- que hacer sino conseguir que sea él quien
vo-conductual no está bien pertrechada descubra y decida adónde desear ir. La
para el abordaje de problemas graves y imagen del psicólogo señalando al cliente
que estos recursos terapéuticos pueden sus pensamientos irracionales y diciéndo-
contribuir a resolver estos posibles déficit. le cómo tiene que pensar, decir o actuar,
El que la terapia de conducta dialéctica aun cuando fuera cierta en sus contenidos,
fuera desarrollada para el tratamiento del no es aceptable, y no es extraño que sea el
suicidio y sea el tratamiento de elección paciente el primero en no aceptarla.
para el trastorno de personalidad límite 5. Hay un interés destacado en la fun-
es un buen ejemplo de ello, como lo es damentación teórica de las terapias, así
también que la activación conductual se como en conocer los motivos por los que
muestre especialmente eficaz cuando la son eficaces. La formulación del trastorno
depresión es grave, como se ha comenta- experiencial por evitación es un ejemplo
do en el apartado correspondiente. Ello de ello, pues aporta una referencia psico-
puede deberse a que cuando un problema patológica específica que puede ser ade-
es grave o prácticamente irresoluble (cró- más base de un amplio número de tras-
nico), aceptar esa condición y potenciar tornos. El papel central de las emociones
una postura de flexibilidad psicológica en todo este proceso supone un punto de
basada en la realidad puede ser el modo partida y tronco común, tanto desde el
más apropiado de abordarlo. punto de vista teórico como desde el apli-
2. La insistencia en los aspectos emociona- cado. Este acercamiento es además com-
les (sensoriales) frente a los racionales es plementario con el desarrollo de teorías
también característica de estos enfoques. que dan valor a la interacción entre las
Esto plantea de forma clara dónde se ubi- emociones, el lenguaje y la conducta, caso
ca la principal fuente de psicopatología, de la teoría de marcos relacionales (Ha-
que corresponde con los trastornos de an- yes, Barnes-Holmes y Roche, 2001) que
siedad y del estado de ánimo. Supone un forma parte de ACT.
adecuado contrapunto del exceso de refe- 6. El interés por el análisis individual, ideo-
rencias al procesamiento controlado, el gráfico, es rescatado también por estos
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nuevos desarrollos terapéuticos. Las fun- además, diversas técnicas de terapia de

ciones de las conductas son únicas, pues conducta, con lo que se dificulta conocer
dependen de contextos específicos. Es una qué elementos resultan más eficaces. Este
vieja tradición de la terapia de conducta aspecto es resuelto en parte mediante los
la referencia al análisis funcional y el es- estudios de proceso, que, como se ha se-
tudio de casos. Ciertamente el predominio ñalado en las terapias correspondien-
de los estudios de grupo, con grupo de tes, identifican variables mediadoras que
control mediante asignación aleatoria, es orientan sobre los factores responsables
el estándar para obtener la necesaria cali- del éxito terapéutico.
ficación como tratamiento empíricamente 3. La difusión. Ciertamente, y aun cuando
validado; sin embargo, deben ser compa- de la puesta en marcha de alguna de ellas
tibles con un abordaje plenamente justifi- han pasado más de cuarenta años, tienen
cado por los fundamentos de la terapia. una difusión limitada. Ello puede ser fru-
to de la resistencia al cambio de los pro-
Entre los puntos débiles de estos acercamien- pios terapeutas, junto con ciertos compor-
tos cabe señalar los siguientes: tamientos irracionales, fruto de posturas
extremas. Así, hay autores y profesionales
1. La poca evidencia empírica de algunos de que sostienen que no hay nada de nuevo
ellos. En efecto, el hecho de que sea rela- en estas terapias (véanse la discusión plan-
tivamente recientes no ha permitido com- teada por Ost, 2008, y sus réplicas: Gau-
pletar estudios que confirmen su eficacia. diano, 2009 y Ost, 2009) y por tanto que
Éste no es el caso de la activación con- no tiene sentido considerarlas; hay otros,
ductual para el tratamiento de la depre- por el contrario, que piensan que única-
sión, ni el de la terapia de conducta dia- mente con estas terapias pueden abordar-
léctica para el tratamiento del trastorno se los problemas, y sólo también si se si-
de personalidad límite; sin embargo, sí guen las indicaciones y la formación que
faltan estudios para confirmar o refutar proporcionan determinadas personas y
la utilidad de otras terapias. lugares. En suma, de la negación al gueto
2. El hecho de que estén formados por tra- o la secta. Estas posturas extremas no es-
tamientos multicomponente en los que tán fundamentadas, aunque configuran
resulta difícil aislar y estudiar de forma actitudes que requieren un abordaje más
diferenciada cada uno de ellos. Incluyen, emocional que racional.
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Competencia por búsqueda como mecanismo
básico del cambio terapéutico
CHRIS R. BREWIN
9
1. INTRODUCCIÓN Según el punto de vista cognitivo-conductual
tradicional, desarrollado entre 1960 y 1980, las
Los síntomas de los trastornos de ansiedad y adversidades previas generan vulnerabilidad en
de la depresión son comunes. Las respuestas co- forma de representaciones negativas abstractas o
tidianas a eventos vitales negativos tales como generalizadas del yo y del mundo (el término más
perder el trabajo o una ruptura sentimental, y los utilizado para tales representaciones es el de «es-
efectos más o menos transitorios de estos even- quemas negativos»). Determinados acontecimien-
tos, son habituales. Lo que diferencia los trastor- tos precipitantes llevan no sólo a estados de áni-
nos psiquiátricos de las reacciones normales al mo negativos, sino también, en interacción con
estrés cotidiano no es el tipo de síntomas, sino su estas representaciones, a la presencia de pensa-
intensidad y persistencia. En condiciones de es- mientos e imágenes negativos intrusivos y a una
tado de ánimo negativo prolongado, los pensa- valoración distorsionada que prolongan el estado
mientos e imágenes negativos se convierten en de ánimo negativo. Según este punto de vista, es-
dominantes y se hace más difícil recordar tiem- tos esquemas negativos pueden evocarse y exami-
pos felices o evocar imágenes de un futuro posi- narse deliberadamente, y pueden modificarse o
tivo. La mayor accesibilidad en la memoria de la hacerse más precisos o adecuados incorporando
información negativa relativa a la supervivencia, información más exacta (Brewin, 2006). ¿Es esto
las relaciones sociales y el propio yo llevan a una consistente con la evidencia actual? Para contes-
prolongación de los síntomas, en un círculo vi- tar a esta pregunta necesitamos considerar, en
cioso que ha sido descrito repetidamente (In- primer lugar, la investigación sobre codificación,
gram, 1984; Teasdale, 1983). almacenamiento y recuperación de la memoria.
Como consecuencia de la mayor accesibilidad
de la información negativa, la información posi-
tiva no se evoca tan fácilmente, y, en consecuen- 2. CODIFICACIÓN DE LA MEMORIA
cia, las percepciones sobre el yo, el mundo y el
futuro presentan un sesgo negativo (Blaney, 1986; Lo que se codifica en la memoria está deter-
Watkins, 2002). La corrección de este sesgo de minado por dos mecanismos independientes, uno
memoria es la clave del éxito de la psicoterapia. consciente y otro no consciente (Brewin, 1996). El
Pero ¿cuáles son los procesos básicos que deter- aprendizaje consciente depende de la atención se-
minan la forma de funcionar de la memoria? lectiva a ciertas experiencias que son codificadas
¿Cómo pueden «cambiarse» el contenido o la es- utilizando una serie de características abstractas
tructura de la información negativa en la memo- comunes (tamaño, color...). Los diferentes elemen-
ria a través de la intervención terapéutica? tos de estas experiencias se agrupan para formar
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un episodio de memoria (o representación). La imágenes y que tiene una alta capacidad pero no
codificación en esas características comunes per- es fácilmente accesible o modificable de forma
mite la manipulación de estas representaciones en consciente. El cerebro también utiliza un sistema
la memoria de trabajo y su combinación con otras de aprendizaje lento que integra datos de múlti-
representaciones cuando sea preciso. Este sistema ples episodios de aprendizaje en formas comple-
consciente tiene capacidad limitada y es vulnera- jas. Estos datos no son directamente accesibles a
ble a las interferencias y al olvido, a menos que las la consciencia pero se expresan en forma de emo-
representaciones (el recuerdo) se repitan. ciones y conductas. Los productos de este sistema
El aprendizaje no consciente, por el contra- lento, como los del sistema de captación de imá-
rio, depende de procesos automáticos asociati- genes, no son fácilmente accesibles o modificables
vos. Estos procesos tienen una influencia especial en la consciencia.
sobre el proceso de codificación cuando los acon-
tecimientos se repiten o son emocionalmente in-
tensos. Cuando las experiencias se repiten (e.g. 3. ALMACENAMIENTO DE MEMORIA
maltrato infantil), las regularidades en la infor-
mación atendida y no atendida son automática- También es preciso considerar las formas en
mente extraídas y almacenadas en el cerebro. Se que se almacena la información. Como sugiere el
piensa que las regularidades se almacenan en modelo cognitivo-conductual, muchas de estas
forma de red en la que las conexiones entre los representaciones almacenadas son de naturaleza
nódulos (cada información) se van ajustando de abstracta, sintetizando información de múltiples
forma gradual, pues esta red se actualiza con fuentes. Algunas de estas representaciones consis-
cada nueva experiencia relevante. Por el contra- ten en «guiones» (script), hacen referencia a re-
rio, experiencias intensas (como un aconteci- súmenes verbales de acontecimientos familiares,
miento traumático) provocan una captación repetidos, similares, y reflejan la parte de infor-
rápida de la información en forma de imágenes mación de estos acontecimientos que ha sido
concretas. Estas imágenes contienen informa- conscientemente atendida. El conocimiento es-
ción sensorial detallada tal y como es vista a quemático es un resumen abstracto (guiones) de
través de los ojos de la persona. Ambas, las ex- acontecimientos vividos, producidos automática-
periencias repetidas y las intensas, generan re- mente por mecanismos de aprendizaje lento.
presentaciones estables en la memoria que no Consta de pensamientos, sensaciones, sentimien-
son vulnerables a la interferencia ni al olvido en tos e impulsos conductuales. Dado que no siem-
ausencia de repetición. Estas representaciones pre podemos elegir a qué prestamos atención, el
no son directamente accesibles a la consciencia. contenido de estos resúmenes de experiencias
Es decir, una persona no puede saber cuáles son conscientes y no-conscientes (e.g. «mi infancia»)
las representaciones que ha almacenado auto- puede ser inconsistente o contradictorio.
máticamente de un suceso (reiterado o intenso), Algunas de las representaciones más impor-
aunque sí puede identificar los productos de es- tantes de la memoria hacen referencia al yo. Se ha
tas representaciones (e.g. en la forma de pensa- reclamado que hay estrechos paralelismos entre
mientos o imágenes intrusivos). la organización del conocimiento semántico (guio-
En resumen, el cerebro utiliza ambos menes) acerca del mundo y el conocimiento semán-
canismos de aprendizaje, el rápido y el lento tico sobre nosotros mismos (Markus y Wurf,
(Brewin, 2001). Hay dos sistemas de aprendizaje 1987). Más que una única entidad, la información
rápido: uno de atención consciente, que tiene baja acerca del yo en la memoria se piensa que está
capacidad pero almacena información de una for- organizada con un conjunto de registros de me-
ma que puede ser fácilmente accesible y modifi- moria múltiples y relacionados que captan epi-
cable, y uno (sin atención consciente) que capta sodios y relaciones importantes. Estos registros
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Competencia por búsqueda como mecanismo básico del cambio terapéutico / 175
solapados preservan algunas características con- es característico de trastornos postraumáticos y

sistentes del yo, pero también contienen infor- disociativos severos (Brewin y Patel, 2010; Van
mación relativa al yo a diferentes edades y en el der Hart, Nijenhuis y Steele, 2006). Si la persona
desempeño de diferentes roles. Abarcan todo el elige restringir selectivamente su atención a una
rango de éxito y fracaso, estabilidad y cambio, única faceta o a un número restringido de facetas
apego y pérdida, aceptación y rechazo. del yo, esto podría llevar a una segmentación y
Además de esto, también hay episodios espe- una falta de integración entre las distintas partes
cíficos almacenados en la memoria. Las memo- del yo.
rias autobiográficas específicas hacen referencia a
acontecimientos que tuvieron lugar en un mo-
mento concreto y en un lugar específico, impli- 4. RECUPERACIÓN DE LA MEMORIA
cando a menudo una imagen visual incrustada en
un contexto vital más detallado. Las representa- Habitualmente se han descrito dos tipos de
ciones basadas en imágenes captan elementos sen- recuperación (Conway y Pleydell-Pearce, 2000).
soriales de las escenas, bien toda la escena o una La recuperación directa implica una activación
secuencia de escenas, bien una parte de la escena automática de representaciones abstractas, epi-
(e.g. imágenes intrusivas de la cara del atacante). sódicas y dinámicas, vía un simple encaje de pa-
Las características más relevantes pueden extraer- trones. Las representaciones vienen a la mente
se o exagerarse. sin esfuerzo, por ejemplo en la forma de intru-
Hasta el momento se ha asumido que las re- siones no deseadas. La recuperación generativa
presentaciones captan acontecimientos reales que implica una evocación deliberada y con esfuerzo
han sido experimentados. Sin embargo, es proba- de las representaciones (incluyendo estadios de
ble que muchas representaciones sean hipotéticas. recuerdo, planes y objetivos), que pueden mani-
El cerebro humano construye o crea posibles si- pularse utilizando la memoria de trabajo. Am-
tuaciones futuras para sostener la toma de deci- bos tipos de recuperación pueden darse simultá-
siones y evaluar resultados (Barsalou, 2003). Las neamente. En las sesiones de psicoterapia es
imágenes y las representaciones del yo pueden co- común que los pacientes recuperen de manera
rresponder así, más que a realidades, a lo que se automática pensamientos e imágenes (directa)
teme, por ejemplo, las peores situaciones, o un al mismo tiempo que dirigen sus esfuerzos de
posible yo temido en el que la persona intenta recuperación hacia contenidos de la memoria
evitar convertirse a toda costa. Otras representa- considerados relevantes por el terapeuta (gene-
ciones del yo pueden corresponder a lo que se rativa).
desea, por ejemplo, el tipo de persona que le gus- Cuando existen múltiples representaciones re-
taría ser o que debería ser (Carver, Lawrence y lacionadas con un concepto dado, competirán
Scheier, 1999; Higgins, Klein y Strauman, 1985). para ser evocadas directamente. Por ejemplo, en
Además del contenido de la memoria, tam- inglés hay palabras con la misma escritura pero
bién han de tomarse en consideración las varia- diferente significado, tales como bank (un lugar
ciones estructurales en el modo en que el yo es que presta dinero y la orilla de un río). Escuchar
representado en la memoria. Las representacio- la palabra bank lleva a una competición en la re-
nes positivas y negativas del yo pueden diferir en cuperación entre estos dos significados diferentes.
el tipo, cantidad y facilidad de la accesibilidad. Del mismo modo, en español hay palabras con el
Habría un set de representaciones dominantes mismo sonido que tienen diferentes significados,
correspondientes al yo inflexible y grandioso. Al- como asta (cuerno) y hasta (preposición). Oír el
ternativamente, habría un set de representacio- mismo sonido lleva a la competencia entre los di-
nes competidoras, contradictorias, correspon- ferentes significados. Asimismo, cuando existen
dientes al yo fragmentado. Un yo fragmentado múltiples conjuntos de representaciones del yo
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competirán para evocarse directamente. Las re- 5. CAMBIANDO EL IMPACTO

presentaciones evocadas directamente pueden DE LAS ESTRUCTURAS EN LA MEMORIA
también competir con las representaciones de la
evocación generativa por el control sobre los pen- Los psicoterapeutas muestran una gran con-
samientos, las imágenes, los sentimientos y las fianza en el razonamiento humano para alcanzar
conductas. cambios. Hay dos modos principales de razona-
Múltiples factores determinan cuál de las re- miento en los seres humanos, razonamiento expe-
presentaciones competidoras será evocada. Uno riencial o asociativo y razonamiento lógico (Evans,
de ellos es la fuerza del recuerdo, que se ve afec- 2004; Sloman, 1996). El razonamiento experien-
tada por la frecuencia con que se ha repetido y cial/asociativo se basa en asociaciones automá-
por el tiempo transcurrido desde que se accedió ticas entre eventos o experiencias, lo que hace
a él. Las representaciones que encajan bien con posible tomar en consideración una gran canti-
las pistas o claves situacionales también gozan de dad de información. La persona ignora las bases
ventaja, ya que es más probable que se evoquen de su razonamiento pero experimenta sus conclu-
directamente. A estos factores hay que añadir las siones en forma de impulsos o reacciones emocio-
estrategias del individuo para manejar las evoca- nales. Estas conclusiones no se modifican fácil-
ciones no deseadas, sus reacciones emocionales mente. Clínicamente, esta forma de razonamiento
ante ellas y sus habilidades para generar evoca- podría estar implicada en el proceso por el que el
ciones competidoras. paciente decide si su terapeuta es de fiar. Su con-
Entre las estrategias para manejar las repre- clusión estará probablemente basada en indicios
sentaciones no deseadas se encuentra la supre- sutiles y en asociaciones pasadas difíciles de ex-
sión directa. Cuanto más intenta una persona no plicar.
pensar en algo y ponerlo fuera de su mente, más En el razonamiento racional o lógico la per-
difícil es recordarlo después (Anderson y Green, sona construye un modelo causal explícito de sus
2001). Otra estrategia ha sido denominada por creencias e informaciones y de cómo llega a sus
los psicólogos cognitivos «inhibición inducida conclusiones. Esta forma de razonamiento está
por la recuperación» (Anderson, Bjork y Bjork, abierta a la introspección y es altamente flexible,
1994). Según este principio, la evocación delibe- y sus conclusiones se pueden expresar en palabras.
rada de un ítem de una categoría (e.g. categoría Su principal limitación es que la cantidad de in-
«fruta», ítems «manzana», «pera») inhibe la re- formación que puede manejar es muy pequeña.
cuperación de competidores potenciales de esa Clínicamente esta forma de razonamiento podría
misma categoría (e.g. «naranja», «plátano»). Un estar implicada en el intento del paciente de deci-
ejemplo clínico relevante sería una persona que dir si su jefe ha intentado herirle con un comen-
repetidamente evoca recuerdos de sus éxitos tario crítico sobre su trabajo. Es probable que su
para así impedir que el recuerdo de un impor- razonamiento tenga en cuenta lo que pueda re-
tante fracaso venga a su mente. Si estos meca- cordar sobre el comportamiento pasado y las in-
nismos de control de las representaciones fallan, teracciones críticas, tanto entre ellos como con
se producirá una rápida alternancia entre recuer- otros compañeros. Estos dos tipos de razona-
dos o autoesquemas diferentes e inconsistentes. miento interactúan con los mecanismos de apren-
Tales fallos son más probables cuando el estado dizaje rápido y lento expuestos anteriormente.
de ánimo es bajo o cuando hay excesivas deman- Terapia como aprendizaje lento. Los princi-
das cognitivas sobre la persona. Estas demandas pios del aprendizaje lento pueden utilizarse para
pueden adoptar la forma de problemas econó- integrar recuerdos competidores inconsistentes,
micos o de pareja, tan habituales en las personas por ejemplo, puntos de vista competidores del yo
que deciden buscar tratamiento por un trastorno como yo competente versus yo incompetente.
psicológico. Prestar atención deliberada a ambos sets de me-
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morias, comparar y contrastar las diferentes si- historias vitales negativas que implican fallo y de-
tuaciones y repetir el proceso muchas veces pue- cepción.
den llevar a las redes neuronales subyacentes, a Terapia como aprendizaje rápido. Un ejemplo
través de su ajuste gradual, a una nueva represen- de un tratamiento que utiliza el aprendizaje rápi-
tación que es más consistente con la totalidad de do es la reescritura de imágenes. Se basa en la
los datos. En la terapia se pueden necesitar méto- evidencia de que imágenes altamente intrusivas o
dos, tales como la reestructuración o la familiari- determinadas memorias autobiográficas mantie-
zación con contenidos disociados, que se centren ne estados de ánimo negativos. Dependiendo del
en lo que se ha evitado y que lo integren con in- número de tales imágenes, se pueden logar cam-
formación más positiva. La nueva representación bios rápidos a lo largo de la sesión a través de
típicamente ha de ser revisada y repetida muchas ejercicios en imaginación que creen competidores
veces, por ejemplo en las tareas para casa. (imágenes competidoras) efectivos combinando
Pongamos por caso el de una paciente que la imagen original negativa con elementos positi-
presentaba niveles extremos de culpabilidad por vos y memorables. Hasta la fecha la reescritura
no haber ayudado a otros supervivientes heridos de imágenes se ha aplicado en depresión y tras-
en un accidente ferroviario y haber abandonado torno de estrés postraumático como tratamiento
la escena del accidente cuando le pidieron que lo breve y en solitario, sin añadir otras técnicas
hiciera. La reestructuración cognitiva se utilizó (Brewin et al., 2009; Smucker y Dancu, 2005). En
para cuestionar si habría sido apropiado que ayu- depresión, por ejemplo, los pacientes informan
dara en su estado de shock, o si podría haber incon frecuencia de vívidos recuerdos involuntarios
terferido en el rescate y haber empeorado la si- que son multisensoriales, implicando vistas, soni-
tuación. La paciente repitió sus recuerdos del dos, olores... (Patel et al., 2007). Estos recuerdos
accidente desde una nueva perspectiva, estable- son a menudo perturbadores y absorbentes y es-
ciendo un punto de vista competidor de su rol, en tán asociados a un intenso afecto negativo. El
el que el sentimiento de culpa se reducía de ma- porcentaje de pacientes depresivos que informa
nera considerable. El aprendizaje lento implicado de recuerdos intrusivos en los estudios realizados
en muchas terapias cognitivas puede verse como hasta el momento oscila entre el 44 por 100 y el
un proceso constructivo a largo plazo que: a) crea 87 por 100.
nuevos conocimientos semánticos y autoesque- El hecho de que los recuerdos o memorias in-
mas o b) fortalece representaciones positivas del trusivas predigan resultados y aparezca como un
yo previas, de modo que puedan competir de ma- importante factor de mantenimiento de los sínto-
nera más efectiva en la evocación o recuperación mas depresivos (Brewin, Reynolds y Tata, 1999)
de representaciones. les convierte en un objetivo potencial para la re-
Al igual que la terapia cognitivo-conductual escritura de imágenes. Para crear competidores el
tradicional, otros tratamientos utilizan este mis- terapeuta hace una serie de preguntas tales como:
mo acercamiento básico. Un tratamiento relati- «¿Cómo necesitaría sentirse cuando tiene esos re-
vamente nuevo es el entrenamiento en memoria cuerdos visuales intrusivos? ¿Controlando la si-
competitiva (Korrelboom, Marissen y Van Assen- tuación?, ¿Protegido?», «¿Qué necesita que suce-
delft, 2011), en el que memorias positivas que da en la imagen para sentirse de ese modo?», «¿A
contradicen las autopercepciones negativas son qué lugar quiere ir?» «¿Qué le gustaría que ocu-
selectivamente repetidas y fortalecidas. Del mis- rriera en ese momento? ¿Cómo tendría que ser la
mo modo, la terapia narrativa (White y Epston, imagen para ser diferente?». Las respuestas del
1990) implica la creación, repetición y fortaleci- paciente a estas preguntas guían la construcción
miento de historias vitales alternativas que enfa- de las imágenes competidoras.
tizan las cualidades y logros positivos del pacien- En un estudio reciente tratamos de esta forma
te y que pueden competir de manera efectiva con a una serie de personas reclutadas a través de
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atención primaria y secundaria (Brewin et al., dicos dolorosos. En el curso del tratamiento
2009). No hubo grupo de control, pero se toma- hubo una reducción en las puntuaciones del In-
ron varias medidas para mejorar la validez. En ventario de depresión de Beck de 34,1 a 17,5,
primer lugar, se seleccionaron pacientes con depre- reflejando un tamaño del efecto pre-post de 1,92.
sión crónica de modo que fuera menos probable Las puntuaciones se mantuvieron bajas (14,5) a
que presentaran remisión espontánea. En segun- los 12 meses de seguimiento. Al principio del tra-
do lugar, se tomaron datos de línea base durante tamiento los pacientes describían un intenso efec-
tres semanas para demostrar la estabilidad clínica to emocional al centrarse en esos recuerdos:
de cada paciente. Finalmente, se recogieron datos «aunque sabía que hablaría del pasado, no tenía
hasta el seguimiento a un año para demostrar la idea de lo potente que podía ser. El recuerdo sim-
estabilidad de los efectos del tratamiento. El es- plemente me inundaba, me abrumaba y no podía
tudio incluyó a diez pacientes que cumplían los pensar en otra cosa. Estoy de vuelta allí, en esa
criterios DSM-IV para trastorno depresivo mayor casa»; «cuando me miro al espejo me sorprende
cuyo episodio actual había durado una media de ver a un adulto». Pero al final, su experiencia era
2,3 años. Seis de los pacientes habían tenido uno muy diferente: «es como si, durante años, me hu-
o dos episodios previos y cuatro habían tenido bieran seguido, y yo intentara huir y esconderme;
más de los que podían contar. y entonces de repente me doy la vuelta, les miro
El tratamiento estaba basado en los estudios y digo: ¿qué queréis de mí?»; «siento como si el
previos sobre reescritura de imágenes (Arntz y fantasma se hubiera ido. Los recuerdos están aún
Weertman, 1999; Hackmann, 1998; Smucker y ahí, pero ahora se mantienen en el fondo y ya no
Dancu, 2005), con la diferencia de que se aplica- me asustan».
ba únicamente en imaginación (las creencias no En total siete de los diez pacientes mostraron
se debatían verbalmente en ningún momento, y una mejoría fiable, y seis, un cambio clínicamente
todos los cambios se introducían a través de imá- significativo (Jacobson y Truax, 1991). Resulta
genes). El tratamiento se aplicó siguiendo el ma- particularmente interesante saber quiénes se be-
nual (Wheatley, Hackmann y Brewin, 2009) y los neficiaron y quiénes no se beneficiaron del trata-
pacientes recibieron una media de 8,1 sesiones miento. A priori, nuestra predicción era que la
de terapia (rango 3-19, moda = 7). Las fases del reescritura tendría menos éxito con los pacientes
tratamiento fueron las siguientes: 1) el recuer- cuyos recuerdos intrusivos ocurrieran con menos
do perturbador se traía, de forma completa a frecuencia. También detectamos durante el estu-
la consciencia; 2) se elicitaban las experiencias dio que la respuesta al tratamiento era más pobre
sensoriales, emociones y significados dados a los en los pacientes que experimentaban estresores
acontecimientos en el recuerdo: 3) se pregunta- concurrentes que se relacionaban estrechamente
ba a los pacientes qué necesitaban que ocurrie- con el contenido de las intrusiones. Por ejemplo,
ra (en la imagen) para reducir el afecto tóxico; un paciente que tenía recuerdos intrusivos acerca
4) se practicaban distintas versiones de la nueva de un familiar enfermo y que informó de que ese
imagen reescrita hasta que el afecto disminuía familiar estaba nuevamente enfermo e ingresado
y las creencias cambiaban, y 5) se evaluaba a en el hospital. Es probable que cuatro de los pa-
los pacientes para ver si emergían las nuevas me- cientes no se beneficiaran del tratamiento por al-
morias. guna de estas causas, con una reducción en las
En la evaluación los pacientes presentaron puntuaciones de depresión de sólo 7,5 puntos
una media de 2,0 memorias intrusivas (rango como media. Los otros seis pacientes mostraron
1-3), correspondientes a acontecimientos de 4-48 reducciones en las puntuaciones de depresión de
años anteriores. Estos acontecimientos incluían unos 24 puntos como promedio, lo que indica un
abuso sexual en la infancia, violencia doméstica, efecto del tratamiento extremadamente sustancial
pérdida de seres queridos y procedimientos mé- e importante.
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6. CONCLUSIONES tivo-conductual tradicional, son esencialmente

reconstructivas e imaginativas más que raciona-
De acuerdo con el punto de vista tradicional listas. Las representaciones problemáticas no son
de la terapia cognitivo-conductual, los resúmenes «procesadas» o «transformadas», sino que perma-
abstractos de las experiencias pasadas en la me- necen intactas. Como he defendido en otro sitio
moria («autoesquemas negativos») distorsionan (Brewin, 2006), el «procesamiento emocional» de
la valoración realista y tienen una influencia funda- los recuerdos consiste en la construcción y forta-
mental en los síntomas depresivos. Esos esquemas lecimiento de recuerdos competidores que son lo
pueden ser evocados y examinados deliberada- suficientemente similares para ser recuperados
mente, y pueden cambiarse y hacerse más correc- por los recordatorios, pero lo bastante diferentes
tos o adecuados añadiendo información más prepara preservar los sentimientos positivos. Según
cisa. Pero en la actualidad está claro que hay esta perspectiva, las técnicas de terapia cognitiva
muchos tipos de representación en competencia son muy efectivas, pero funcionan porque los nue-
para la recuperación, no sólo resúmenes de expe- vos recuerdos que generan se recuperan con faci-
riencias (imágenes, por ejemplo). En la actuali- lidad, y no porque sean más racionales. Otras
dad, sabemos que las emociones negativas pueden técnicas pueden ser tan efectivas como aquéllas,
reaparecen incluso después de una terapia exito- como por ejemplo la reescritura de imágenes, la
sa, sugiriendo que las representaciones no se han cual utiliza el aprendizaje rápido para ayudar a
modificado permanentemente. Finalmente, he- las imágenes positivas a ganar en la competencia
mos aprendido que se pueden alcanzar resultados por la recuperación. Estas revelaciones implican
positivos incorporando información no realista y que es probable que existan múltiples oportuni-
sin utilizar reestructuración cognitiva. dades para la innovación y la creación de nuevas
Lo que parece más plausible ahora es que la y más efectivas intervenciones cognitivo-conduc-
mayoría de terapias, incluyendo la terapia cogni- tuales en el futuro.
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¿Es posible aplicar los tratamientos
eficaces en la práctica cotidiana
de una clínica privada?
10
JUAN SEVILLÁ GASCÓ
1. ¿ES POSIBLE APLICAR al dar la respuesta cada uno diría que la experien-
LOS TRATAMIENTOS EFICACES cia clínica se lo ratifica.
EN LA PRÁCTICA COTIDIANA? La conclusión inevitable sería pensar que se
necesitan estudios que demuestren que, efectiva-
A continuación trataremos de analizar con mente, usar técnicas eficaces desemboca en que
detalle qué puede significar esta pregunta para un esas técnicas sean realmente más efectivas.
terapeuta cognitivo-conductual. Teniendo en Cuando se investiga, se pone a prueba la efi-
cuenta la terapia en un contexto privado, en el cacia de una técnica o protoloco de tratamiento.
que los clientes pagan sesión por sesión, usar téc- Y para ello tenemos un método de investigación
nicas eficaces, empíricamente validada experi- potente, un diseño fiable que nos garantiza que
mentalmente, ¿aumenta el nivel de efectividad? podemos establecer relaciones de causalidad en
En otras palabras, usar este paradigma de traba- los resultados. Se manualizan los tratamientos, se
jo, ¿hace que el número de clientes que superan entrena a los experimentadores, se usan instru-
sus problemas gracias a la terapia sea mayor? mentos de medida fiables, muestras del tamaño
Una vez más habrá que reflexionar. ¿Tenemos adecuado, grupos control y seguimientos lo sufi-
evidencias de que las técnicas eficaces, validadas cientemente largos, entre otros. Todo ello es nece-
en investigación, son más efectivas, producen me- sario para llegar a la conclusión acerca de si la
jores resultados en la práctica clínica real? Ante técnica evaluada es eficaz o no para tratar un de-
esta pregunta inferimos que es así, creemos que terminado problema psicológico.
es así, deducimos, eso sí, con una lógica aplastan- Pero se nos olvida algo: la persona, el cliente.
te, que debe ser así. Pero o no tenemos o tenemos Al cliente sólo se le tiene en consideración para
muy pocos estudios que vayan en esa línea. A des- que cumpla unos requisitos de admisión y asig-
tacar uno de los que se presenta en esta obra. narlo aleatoriamente a un grupo experimental. En
En este punto al profesional se le puede plan- la práctica real esto no se puede hacer así. Por
tear una cierta intranquilidad y preocupación, y muchas evidencias que tengamos de que una de-
hacerse otra pregunta: ¿qué pasaría si le pregun- terminada técnica sea eficaz para tratar un deter-
táramos a un terapeuta que no comparta el mo- minado problema, ésta no funcionará si no enca-
delo de técnicas empíricamente validadas, por ja con la persona que ha de recibir la terapia. Por
ejemplo a un psicoanalista, si cree que su trata- ejemplo, imaginemos a una persona con un tras-
miento es efectivo? Con seguridad la respuesta torno obsesivo compulsivo. La literatura científi-
sería ¡sí! Esto nos indica que la respuesta de los ca es clara, la estrategia a aplicar es la exposición
profesionales que aplican diferentes terapias es la in vivo con prevención de respuesta. Si no tene-
misma, y si preguntamos por qué esa seguridad mos en cuenta las características personales de
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este individuo, cuando le propongamos la técnica, Antes de terminar este capítulo es bueno ad-
la respuesta puede ser negativa. Para usar con éxi- vertir y recordar tres mitos en terapia cognitivo-
to la exposición in vivo, la persona tiene que cum- conductual que sorprendentemente muchos te-
plir unos prerrequisitos básicos, o dicho de otra rapeutas siguen creyendo y por ello siguen
forma, y usando terminología clásica conductual, realizando actuaciones terapéuticas en algunos
tener unos haberes conductuales. En este caso, casos incorrectas y en otros mejorables. El prime-
serían saber aguantar la aversión que, como efec- ro de ellos se refiere a la aplicación de la detención
to secundario, provoca la exposición. Si el cliente de pensamiento en trastorno obsesivo-compulsi-
no poseyera esa habilidad, o no aceptará someterse vo. El segundo, al uso indiscriminado del entre-
a esta tecnología, o abandonara tras probarla, no namiento en relajación para los diferentes tras-
se podría concluir la terapia. tornos de ansiedad. Y el tercero, al uso también
La respuesta de terapeutas inteligentes y cua- indiscriminado del entrenamiento de habilidades
lificados, como Paul Salkovskis, sería la de usar sociales para la fobia social.
la ciencia clínica. La ciencia clínica se basa en el La detención de pensamientos es una técnica
uso simultáneo de lo mejor de ambos mundos: la clásica basada en el condicionamiento clásico
investigación y la práctica clínica. aversivo que, sin ser los autores, Wolpe y Lazarus
La ciencia, los datos empíricos de investiga- popularizaron en los años setenta. Publicaron es-
ción, nos dicen claramente cuáles son las técnicas tudios de caso en los que, al parecer, la técnica era
más eficaces para tratar cada trastorno emocio- efectiva. Y de ahí, la comunidad profesional infi-
nal. Pone límites, y frena el exceso de creatividad rió no sólo que era efectiva, sino eficaz. Se asumió
o intuición terapéutica. No se puede aplicar las que era la mejor opción terapéutica para los lla-
técnicas que se creen más eficaces, sino las que mados obsesivos puros, es decir, los que tenían
está probado que lo son. Y esto no es sólo uno obsesiones pero no rituales. Concepto que tam-
de los deberes de los clínicos, sino también es un bién es rotundamente falso. No es una técnica
imperativo ético. adecuada porque, en primer lugar, es contraria al
La clínica, la práctica real, el trabajo con clien- modelo psicológico del trastorno obsesivo-com-
tes reales, no con análogos experimentales, o con pulsivo. ¿Qué diferencia hay entre el uso de la de-
versiones descafeinadas de los problemas, impone tención de pensamiento y un ritual encubierto?
un diseño n = 1. Cada persona es única, irrepetible, Ninguna. En los años ochenta el doctor Paul Em-
singular, genuina. Cuando sufre un problema cada melkamp demostró que esta técnica no era eficaz
persona es única, ella misma, y su organismo, tam- en absoluto.
bién. Así se han de tener en cuenta las caracterís-
ticas peculiares de cada cliente como una variable
importante para elegir el tratamiento más adecua- Así que no hay excusa. La próxima vez
do, partiendo obviamente, de los límites impuestos que usted, como terapeuta, se plantee la po-
por el concepto de técnica eficaz. A veces se habla sibilidad de usar detención de pensamiento
de cuestiones muy evidentes, como la edad o el con un cliente obsesivo, grítese a si mismo
estado físico de la persona, y otras un poco más stop y desista de semejante despropósito.
complejas de apreciar como el grado de autocon-
trol, la motivación para el cambio, la habilidad
para imaginar o la capacidad metacognitiva. La relajación, probablemente por la influencia
De esta forma el terapeuta se basa en las téc- de Joseph Wolpe y su desensibilización sistemáti-
nicas empíricamente validadas, pero adaptando ca, reina en el tratamiento de las fobias específi-
los tratamientos a la medida del cliente y teniendo cas, se aplicó durante varias décadas de forma
en cuenta sus singularidades. El objetivo será con- invariable y parecía razonable. Qué mejor antído-
seguir la mayor efectividad posible. to de la ansiedad, como decía un viejo libro, que
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¿Es posible aplicar los tratamientos eficaces en la práctica cotidiana de una clínica privada? / 183
la relajación. Esta falacia lógica proviene de una influencia del paradigma de la asertividad, enor-
forma de aplicar la terapia de conducta tomada memente popular en los años setenta y ochenta,
prestada de la medicina: trabajar el síntoma. Es con autores como Manuel J. Smith, los Galassi,
decir, si tiene ansiedad fisiológica, quitémosla con o Flowers. Sin embargo, a principios de los años
un ansiolítico natural: la relajación. Pero así no noventa Richard Heimberg demuestra que solo
funciona la psicología humana. Un trastorno de un 18% escaso de los fóbicos sociales poseen, en
ansiedad se mantiene porque la conducta operan- verdad, un repertorio insuficiente, un déficit real
te produce el refuerzo negativo que instala toda de habilidades sociales. Son hábiles, pero la ansie-
la secuencia. Este elemento tiene que ser la con- dad les impide usar su repertorio eficaz siempre
ducta objetivo, no la fisiología alterada. que su nivel de activación esté fuera de control.
Además, los últimos estudios realizados en los Es como si a un cliente con fobia a los exámenes
ochenta demostraban que incluso en la mítica le enseñáramos técnicas de estudio. Ese no es el
desensibilización sistemática, la relajación no era problema: sabe estudiar y de hecho lo hace, pero
un ingrediente activo. David Barlow, en la prime- se pone tan ansioso que o evita presentarse, o si
ra mitad de los años noventa, demostró que la consigue presentarse, la ansiedad le impedirá usar
relajación tampoco era un ingrediente activo en los conocimientos acumulados durante el estudio.
su protocolo pionero del tratamiento del pánico. Por otra parte, no se puede negar que el entrena-
El único trastorno de ansiedad en el que la in- miento de habilidades funciona, probablemente
vestigación demuestra la eficacia de la relajación, por el elemento de exposición que implica. El pro-
es en el trastorno de ansiedad generalizada, y aun fesor Heimberg y otros investigadores han desa-
así son datos a revisar y vienen del trabajo de Tom rrollado tratamientos basados en la terapia
Borkovec desde finales de los años ochenta. cognitiva y la exposición mucho más directos que
el entrenamiento de habilidades sociales. Obvia-
mente en clientes con inhabilidad social, sí empe-
Así pues, estimado lector, la próxima vez zaríamos con este entrenamiento.
que esté tentado de usar relajación en un
cliente con un trastorno de ansiedad, aplí-
quesela a usted mismo y sienta cómo su cuer- Así pues, antes de incluir a un cliente con
po se distiende, pero no la use con él o ella. miedos sociales en un grupo de habilidades
sociales, habrá que preguntarse si ese cliente
no tiene las habilidades sociales, o si simple-
Finalmente, el uso indiscriminado del entre- mente no las puede usar porque está muy
namiento de habilidades sociales será el último ansioso.
mito que revisaremos. La idea viene de la gran
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La aplicación de los tratamientos eficaces
en servicios públicos de salud mental
CONCEPCIÓN LÓPEZ SOLER, JULIO C. MARTÍN SANCHO
Y ASCENSIÓN GARRIGA PUERTO
11
1. SALUD MENTAL Y SU ATENCIÓN En 2007 el número de ingresos hospitalarios por
EN SERVICIOS PÚBLICOS problemas de salud mental fue de 75.724, con ma-
yor proporción de mujeres (41.550), y el número
Reflexionar sobre la aplicación de tratamien- de suicidios fue superior a 3.200.
tos eficaces en salud mental comunitaria requiere La Organización Mundial de la Salud realizó
analizar diferentes aspectos de estos servicios pú- un estudio sobre salud mental a nivel mundial, y
blicos, tales como demanda asistencial, tipos y en el subproyecto europeo, denominado European
número de profesionales y organización asisten- Study of the Epidemiology of Mental Disorders
cial en cada comunidad autónoma, entre otros (ESEMeD/MEDHEA, 2000), con participación
aspectos relevantes. de seis países, entre ellos España, la prevalencia-
La salud mental en nuestra sociedad es un vida encontrada para los trastornos mentales en
problema de primer nivel tanto por las altas tasas el conjunto de Europa fue del 25 por 100, con una
de prevalencia como por su importancia como prevalencia-año del 9,8 por 100. En España el 20
causa de incapacidad en la población. A nivel por 100 de los participantes había tenido algún
mundial, un 10 por 100 de adultos tiene un pro- trastorno mental a lo largo de su vida, y en el úl-
blema de salud mental, y un 20 por 100 de meno- timo año se registró un 8,4 por 100. Los trastornos
res presenta problemas emocionales, de conducta más frecuentes fueron los de ansiedad y los afec-
o de desarrollo (Ministerio Sanidad, 2009). Se es- tivos, con una alta comorbilidad entre ellos.
tima que en 2020 las alteraciones neuropsicopa- Las consecuencias de no establecer programas
tológicas serán responsables del 15 por 100 de las de diagnóstico y tratamiento eficaces en salud
discapacidades a nivel mundial, y la depresión, mental son muy graves y claramente injustificadas
del 5,7 por 100. En España un 15,5 por 100 de desde una perspectiva científica, ya que la validez
personas están en riesgo de sufrir problemas men- empírica de los tratamientos psicológicos para
tales, siendo superior el porcentaje de mujeres cada trastorno psicopatológico es una realidad
(19,9 por 100) que el de hombres (11 por 100), y comprobada, y este libro expone el estado actual
estos datos son similares en las diferentes CCAA. de esta cuestión.
El Observatorio para la Infancia indica que Los datos respecto a los profesionales de los
aproximadamente el 20 por 100 de menores de 16 servicios públicos de salud son poco homogéneos
años están en riesgo, de los cuales un 12 por 100 y difíciles de obtener y contrastar, ya que no se
presentan algún trastorno clínicamente significa- corresponden las cifras que se pueden obtener a
tivo, y un 11,5 por 100 afecta a mayores de esa través del Ministerio de Sanidad con las obtenidas
edad, siendo superior en mujeres que en hombres en las propias CCAA, y en diferentes documentos
(16,3 por 100, 6,6) (Ministerio de Sanidad, 2009). oficiales referidos al mismo período de tiempo. El
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informe de la OMS de octubre de 2008 indicaba El Sistema Nacional de Salud (SNS) establece
que España estaba por debajo de la media euro- que debe existir equidad en las prestaciones sani-
pea en número de psiquiatras y psicólogos: mien- tarias que las personas reciben en todo el territo-
tras que la ratio media de psiquiatras por 100.000 rio español y por tanto en las diferentes comuni-
habitantes era de 9, en España se situaba en 6, y dades autónomas. Sin embargo, la planificación
respecto a psicólogos, en 4, con una media euro- sanitaria, la salud pública y la gestión de los ser-
pea de 9,5 por 100.000 habitantes. En Austria y vicios de salud son competencias propias de las
Finlandia las ratios se situaban en 63 y 47 psicó- CCAA, lo que dificulta que la realidad sea homo-
logos por 100.000 habitantes respectivamente, génea, a pesar de que se establece la coordinación
destacando que en la mayor parte de países avan- de toda la política sanitaria a través del Consejo
zados en materia de salud mental la ratio de psi- Interterritorial del Sistema Nacional de Salud,
cólogos es bastante más alta que la de psiquiatras. aunque las propuestas que se realizan en este ór-
La recogida de información en los documentos gano no son de obligado cumplimiento. En este
oficiales es poco sistemática, y en este sentido re- sentido el SNS establece dentro de la cartera de
sulta interesante y desconcertante comprobar que servicios la psicoterapia, aunque no todas las
no aparecen los especialistas en psicología clínica CCAA lo incluyen en el plan de salud concreto
en el documento del Sistema Nacional de Salud que elaboran en las diferentes consejerías de sa-
de 2010, apartado Recursos y Actividad del Sis- nidad de cada autonomía (tabla 11.1), lo cual
tema Nacional de Salud, epígrafe Personal sani- tampoco implica exactamente que no se realicen
tario colegiado, en el que aparecen profesionales tratamientos psicológicos en los centros de salud
de la medicina, veterinaria, enfermería, farmacia, mental (CSM) y otros dispositivos sanitarios y no
odontología y estomatología. sanitarios financiados con fondos públicos.
TABLA 11.1
Resumen de información por CCAA, documento de la Evaluación de la Estrategia en SM
PSICOTERAPIA EN PACIENTES CON TRASTORNOS MENTALES
Incluido plan Incluido acuerdo Sistema Resultado

Comunidades Autónomas Evaluado
salud gestión medición fuente
Andalucía/Cataluña Sí Sí Sí Sí Sí
Aragón/Baleares/Castilla y León Sí No No No No
Asturias/Murcia/País Vasco Sí Sí Sí No No
Canarias/Cantabria/Extremadura/ No No No No No
Madrid
Ceuta y Melilla/Castilla-La Mancha No Sí No No No
C. Valenciana/Galicia/La Rioja Sí Sí No No No
Navarra No No Sí No No
Total nacional (18) Sí 11 Sí 10 Sí 6 Sí 2 Sí 2
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La aplicación de los tratamientos eficaces en servicios públicos de salud mental / 187
Como informa el documento sobre Evalua- tarios o recomendaciones acerca de los profesio-
ción de la Estrategia en Salud Mental en el SNS nales responsables de aplicar los tratamientos
(2010), en base a datos proporcionados por dife- cuando así aparece en la guía, ya que no en todas
rentes CCAA, once de ellas indican que la psico- ellas se hace mención de este aspecto.
terapia forma parte del plan regional de salud,
aunque sólo dos han evaluado su desarrollo y han
publicado la evaluación: Andalucía y Cataluña. TABLA 11.2
En este mismo documento se recomienda que se Guías de Práctica Clínica del SNS
llegue a una «definición consensuada de psico- (página web Ministerio, 2011)
terapia con unos criterios mínimos de calidad»
(p. 65). — GPC para el Manejo de Pacientes con Trastornos
de Ansiedad en Atención Primaria (2008).
— GPC para el Manejo de la Depresión Mayor en el
2. LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Adulto (2008).
EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD — GPC sobre Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico
Incipiente (2008).
— GPC sobre Trastornos de la Conducta Alimenta-
Una forma de conseguir que en diferentes zo-
ria (2008).
nas se apliquen los mismos procedimientos y en- — GPC de Intervenciones Psicosociales en el Trastor-
foques terapéuticos es ofrecer a los dispositivos y no Mental Grave (2009).
profesionales guías sobre buenas prácticas clíni- — GPC sobre la Depresión Mayor en Infancia y en
cas en diferentes trastornos, que se sustentan en la Adolescencia (2009).
gran medida en investigaciones empíricas sobre — GPC para el Manejo de Pacientes con Trastorno
eficacia de los diferentes tratamientos. del Espectro Autista en Atención Primaria (2009).
El SNS establece en la actualidad una serie de — GPC sobre la Prevención y el Tratamiento de la
Guías de Prácticas Clínicas (GPC) que el Minis- Obesidad Infanto-Juvenil (2009).
terio de Sanidad define como «un conjunto de — Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de la
Esquizofrenia en Salud Mental (2009).
recomendaciones desarrolladas de forma sistemá-
— GPC sobre el Trastorno por Déficit de Atención
tica para ayudar a profesionales y pacientes a to- con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adoles-
mar decisiones sobre la atención sanitaria más centes (2010).
apropiada, y a seleccionar las opciones diagnós- — GPC de Prevención y Tratamiento de la Conducta
ticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de Suicida (2011).
abordar un problema de salud o una condición — GPC sobre Trastorno Límite de la Personalidad
clínica específica». Las guías tienen como fin ho- (2011).
mogeneizar y mejorar la atención clínica a las per- — GPC de Actuación en Salud Mental con Mujeres
sonas con problemas de salud. En 2006 se puso Maltratadas por su Pareja (2011).
en marcha el Programa de Elaboración de Guías
de Práctica Clínica en el SNS, coordinado por
GuíaSalud, que a su vez fue creado en 2003 por La Guía de Práctica Clínica para el Manejo de
el Consejo Interterritorial del SNS. En la actua- Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención
lidad están publicadas trece GPC (tabla 11.2). En Primaria tiene como objetivo proporcionar a los
la breve referencia que hacemos de cada guía res- profesionales recomendaciones prácticas basadas
pecto a los tratamientos psicológicos, respetamos en evidencia científica que permitan reconocer, eva-
los términos y expresiones concretas que aparecen luar y tratar de forma efectiva estos trastornos.
en ellas; así, psicoterapia, intervenciones psicoló- Concretamente, la guía contempla los tratamientos
gicas o tratamientos son los que emplea la propia más efectivos para la ansiedad generalizada, el tras-
guía. De la misma forma hemos recogido comen- torno de angustia y la crisis de angustia-pánico. En
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el resumen de las recomendaciones indica como ductual breve o el counselling, durante unas seis u
tratamiento psicológico de referencia la terapia ocho sesiones. Para la depresión grave o resistente
cognitivo-conductual con una combinación de téc- se indica la terapia cognitivo-conductual como la
nicas: reestructuración cognitiva, exposición, rela- más apropiada, aunque la terapia interpersonal
jación y desensibilización sistemática, aplicadas puede considerarse una alternativa razonable. En
en unas diez sesiones y durante aproximadamente esta depresión el número de sesiones adecuadas
unos seis meses como media. El tratamiento puede oscilaría entre dieciséis y veinte durante al menos
ser aplicado de forma individual o en grupo, ya que cinco meses. También propone que las intervencio-
los efectos son similares, aunque indica que el tra- nes psicológicas deberían ser realizadas por profe-
tamiento individual tiene una tasa de abandono sionales con experiencia en el manejo de la de-
menor que el tratamiento en grupo. En atención presión y expertos en la terapia aplicada, lo que
primaria, específicamente, se recomienda la aplica- resulta desconcertante, ya que en la actualidad en
ción de intervenciones cognitivo-conductuales y el SNS son los especialistas en psicología clínica y
talleres grupales de relajación. De la misma forma psiquiatría quienes tienen competencia para este
se recomienda terapia cognitivo-conductual para el tipo de actividad, aunque en la práctica clínica las
trastorno de angustia con una media de ocho a tareas psicoterapéuticas parecen estar peligrosa-
dieciséis sesiones de periodicidad semanal, mientras mente distribuidas entre diferentes tipos de perso-
que para las crisis de pánico se indica psicoeduca- nal sanitario y no sanitario (personal de enfermería
ción, entrenamiento en manejo de síntomas y ejer- y trabajo social preferentemente).
cicios de relajación y respiración, junto a técnicas La Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofre-
de exposición. También se describen detalladamen- nia y el Trastorno Psicótico Incipiente introduce las
te los tratamientos farmacológicos que pueden apli- intervenciones psicosociales refiriéndose a una serie
carse en cada uno de estos trastornos, y por último de medidas encaminadas a minimizar la vulnerabi-
se indica el posible tratamiento combinado, psico- lidad del paciente ante las situaciones de estrés, fa-
lógico y farmacológico, indicándose que se reco- cilitar los procesos de recuperación, reforzar su
mienda o el tratamiento combinado o el tratamien- adaptación y su funcionamiento familiar, social y
to cognitivo-conductual solo frente a la utilización laboral. Indica que también puede favorecer la mo-
del psicofármaco por su ventaja en términos de gra- dificación de estilos de funcionamiento poco adap-
vedad y cambio global de los síntomas, aunque se tativos. En esta guía se indica que la elección de un
debe respetar la preferencia del paciente. Sorprende determinado abordaje estará en función tanto del
que la Guía para Atención Primaria deje tan clara paciente como de la situación clínica y, entre otros
la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual in- aspectos, de los recursos existentes en un momento
cluso favoreciendo esta estrategia frente al psicofár- dado, igual que en la depresión se recomienda que
maco por dos razones: la primera de ellas es la es- las intervenciones psicosociales se realicen por pro-
casa presencia de psicólogos clínicos en atención fesionales con una formación específica y con sufi-
primaria en muchas CCAA, y la segunda, que en ciente experiencia y cualificación, y que exista dis-
estos dispositivos el tratamiento de elección para ponibilidad y constancia por parte del profesional
personas que debutan con trastornos de ansiedad para mantener un vínculo a largo plazo. En cuanto
es el farmacológico. al tipo de intervenciones psicosociales que propone
La Guía de Práctica Clínica para el Manejo de son las siguientes, denominadas de la misma forma
la Depresión Mayor en el Adulto denomina el tra- y orden que aparecen en el documento:
tamiento psicológico concretamente «psicotera-
pia», y en el caso de la depresión leve y moderada 1. Terapia cognitivo-conductual.
indica que debería considerarse un tratamiento psi- 2. Psicoterapia de apoyo.
cológico breve específico, tal como la terapia de 3. Psicoterapia psicodinámica.
solución de problemas, la terapia cognitivo-con- 4. Psicoeducación.
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5. Intervenciones familiares. tada, y de dieciséis a veinte sesiones, durante un

6. Rehabilitación cognitiva. período de cuatro o cinco meses de tratamiento.
7. Entrenamiento en habilidades sociales. La Guía de Práctica Clínica de Intervenciones
8. Entrenamiento en actividades de la vida Psicosociales en el Trastorno Mental Grave indica
diaria. que la terapia cognitivo-conductual es la interven-
9. Actividades expresivas (arteterapia, mu- ción psicológica de elección. Valora que respecto
sicoterapia, etc.). a la psicoterapia psicodinámica y el abordaje psi-
10. Apoyo a la inserción laboral. coanalítico no se ha encontrado suficiente eviden-
11. Recursos de vivienda. cia para efectuar su recomendación en las perso-
nas con trastorno mental grave. En la prevención
El propio documento indica que los tres pri- de recaídas, y cuando el diagnóstico es de trastor-
meros apartados son tratamientos psicoterapéu- no bipolar, sería recomendable valorar la terapia
ticos específicos, mientras que considera que la interpersonal en el tratamiento. Igualmente se
psicoeducación y las intervenciones familiares se considera que en todos los casos la intervención
pueden desarrollar también como tratamientos familiar es una parte del tratamiento psicológico.
específicos o pueden estar incluidas en el marco Además, se recomiendan sesiones psicoeducativas
de otras intervenciones. Sorprende que la psico- y rehabilitación cognitiva, y con relación a otras
terapia psicodinámica aparezca como tratamien- posibles intervenciones psicoterapéuticas, se indi-
to de elección en procesos psicóticos y que la psi- ca que no se ha encontrado suficiente evidencia
coeducación y la intervención familiar puedan que apoye su recomendación.
realizarse fuera del marco de un tratamiento psi- La Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión
cológico específico. Igualmente alarmante es con- Mayor en la Infancia y en la Adolescencia indica
siderar que el profesional que realice el tratamien- que el tratamiento en infancia y adolescencia debe
to psicológico debe tener formación y experiencia ser integral y abarcar todas las intervenciones psi-
adecuadas y no indica concretamente, ni en este coterapéuticas, farmacológicas y/o psicosociales
caso ni en muchos otros trastornos mentales, que que mejoren el bienestar y funcionamiento de los
es necesario que sea realizado por especialistas en menores. Se recomienda derivar inicialmente a
psicología clínica y psiquiatría. salud mental infanto-juvenil aquellos casos que
La Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos presenten depresión con ideación suicida o con-
de la Conducta Alimentaria indica como terapias ductas autolesivas y/o con comorbilidades graves
psicológicas aquellas encaminadas a la reducción aunque el grado de depresión sea leve. En aten-
del riesgo, a lograr un aumento de peso en función ción especializada en salud mental el tratamiento
de una alimentación saludable, una disminución que se recomienda es de terapia psicológica de
de otros síntomas presentes y la facilitación de la tipo cognitivo-conductual, familiar o interperso-
recuperación física y psicológica. Concretamente nal, durante un período de ocho a doce semanas
las terapias psicológicas que se consideran adecua- con una sesión semanal. Con carácter general no
das para la anorexia nerviosa son la terapia cogni- se recomienda la utilización de fármacos antide-
tivo-conductual, la terapia familiar sistémica, la presivos en el tratamiento inicial de menores con
terapia interpersonal, la terapia psicodinámica y depresión leve. En los casos de depresión mayor
la terapia conductual. En cualquier caso, el trata- moderada y grave se derivará desde el inicio a
miento psicológico debe ser de tres meses cuando salud mental infanto-juvenil, y la psicoterapia será
se realiza de manera ambulatoria y de doce meses como mínimo de ocho a doce semanas. Se indica
en pacientes que han requerido hospitalización. que los tres tipos de terapia descrita anteriormen-
Específicamente para el trastorno alimentario tipo te son las que han informado de mejores resul-
bulímico recomienda únicamente como terapia tados. En la depresión grave en adolescentes se
psicológica la terapia cognitivo-conductual adap- recomienda específicamente aplicar terapia cog-
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nitivo-conductual junto con el tratamiento far- pecto a la primera, y para los síntomas positivos,
macológico (fluoxetina). El tratamiento combina- se recomienda el tratamiento cognitivo-conduc-
do se recomienda especialmente en menores con tual, y especialmente en personas con síntomas
historia personal y familiar de ideación y/o con- positivos persistentes, indicando el riesgo de apli-
ductas suicidas. En menores de doce años se re- car otras terapias. La duración temporal mínima
comienda inicialmente la terapia cognitivo-con- es de seis meses con un mínimo de diez sesiones,
ductual o familiar, y sólo ante la imposibilidad de indicándose expresamente que tratamientos de
su aplicación o de una mala evolución se reco- menos duración e intensidad no son eficaces. Se
mienda el tratamiento farmacológico. informa de que la terapia psicodinámica empeora
La Guía de Práctica Clínica para el Manejo de las condiciones de la persona con esquizofrenia
Pacientes con Trastorno del Espectro Autista en Aten- específicamente en las primeras fases. La guía va
ción Primaria se centra fundamentalmente en la estableciendo recomendaciones de terapias o es-
detección, el diagnóstico y el seguimiento de los tras- trategias concretas en función del objetivo diana,
tornos del espectro autista y no incluye recomen- a partir de estudios controlados o a partir de evi-
daciones de tratamiento ni generales ni específicas. dencia empírica.
La Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención La Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno
y el Tratamiento de la Obesidad Infanto-Juvenil, en por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)
el apartado de tratamiento, especifica que la tera- en Niños y Adolescentes indica, en el apartado de
pia cognitivo-conductual ha demostrado su efica- tratamiento psicológico, que la intervención psi-
cia tanto en tratamiento individual como grupal, cológica que ha mostrado alguna evidencia cien-
aunque el nivel de eficacia es moderado. Las in- tífica de eficacia es la terapia cognitivo-conductual
tervenciones combinadas han mostrado una efec- que incluye entrenamiento para padres. Esta guía
tividad más alta que los programas específicos; así va repasando los estudios empíricos controlados
la dieta (nutrición), el ejercicio físico y la modifi- para analizar la eficacia de la intervención psico-
cación conductual parece el programa terapéutico lógica en distintos síntomas del TDAH, que es
más recomendable en obesidad infantil, lo que im- evaluada a partir de información proporcionada
plica trabajar con el menor y su familia. por diferentes informantes (padres y profesores).
La Guía de Práctica Clínica para el tratamien- Sí indica la evidencia científica sobre la eficacia
to de la Esquizofrenia en Salud Mental propone de la intervención psicológica para la edad escolar
que la intervención psicológica forme parte de los (seis-doce años). De la misma forma, en este ran-
tratamientos en este trastorno, y sus objetivos son: go de edad hay evidencia de efecto positivo de la
intervención psicológica en sintomatología de
— Reducir la vulnerabilidad del paciente.
problemas de comportamiento. Asimismo, en la
— Disminuir el impacto de las situaciones y
edad escolar también se encuentra efecto positivo
eventos estresantes.
de la intervención psicológica en la mejoría de las
— Aumentar la adherencia al tratamiento.
habilidades sociales del menor. Las recomenda-
— Disminuir el estrés y la discapacidad para
ciones sobre el tratamiento psicológico se centran
minimizar los síntomas.
en la aplicación de un programa de entrenamien-
— Reducir el riesgo de recaídas.
to conductual para padres como tratamiento ini-
— Mejorar la comunicación y las habilidades
cial de niños y adolescentes diagnosticados de
de afrontamiento.
TDAH con o sin comorbilidad en las siguientes
— Acoger a la familia y atender las situacio-
condiciones: cuando los síntomas son leves, el im-
nes emocionales que se producen en el de-
pacto del TDAH es bajo, hay discrepancias en la
sarrollo de la enfermedad.
valoración entre distintos informantes, no es se-
En la intervención psicológica se diferencia en- guro el diagnostico de TDAH, los padres recha-
tre la terapia y la intervención en la familia. Res- zan la medicación y en niños menores de cinco
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años. Sin embargo, en el resumen de la evidencia eficacia del tratamiento cognitivo-conductual es

empírica y en el primer párrafo, se indica que hay semejante a la obtenida mediante la terapia dialé-
una fuerte evidencia científica sobre los efectos ctico-comportamental. En adolescentes suicidas
positivos de la intervención psicológica tanto en con depresión mayor la mejoría es más rápida con
los síntomas TDAH como en los problemas de la terapia combinada cognitivo-conductual y far-
conducta percibidos por los padres a corto y me- macológica (fluoxetina) que con cualquiera de los
dio plazo. En el segundo párrafo se informa de dos tipos de tratamiento aplicados individualmen-
que la evidencia es limitada respecto a la variable te. También se recomienda la terapia interpersonal
autoeficacia en el seguimiento a corto plazo (tres- en adolescentes con riesgo suicida en el ámbito es-
seis meses). Seguidamente, se indica que no hay colar. Se recomienda en las terapias cognitivo-con-
evidencia científica de los efectos positivos del tra- ductuales una frecuencia semanal.
tamiento a corto plazo en la percepción de los La Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno
profesores de los síntomas TDAH y de los pro- Límite de la Personalidad (TLP) hace un repaso
blemas de conducta. Respecto a la modalidad inde un gran número de intervenciones psicológicas,
dividual o grupal, la guía indica que hay evidencia e informa de que se recomienda la terapia cognitiva
de que el formato grupal es más efectivo que el basada en esquemas (TCE) para mejorar la sinto-
individual. Se incluye en el resumen de la eviden- matología del TLP, así como la recuperación clí-
cia científica que la guía de la AACAP (American nica y la calidad de vida. Asimismo se recomienda
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, la terapia dialéctico-conductual (TDC) en pacien-
2007) recomienda el tratamiento farmacológico tes con diagnóstico de TLP para reducir la fre-
y/o conductual como primera elección teniendo cuencia de intentos de suicidio, las ideas suicidas
en cuenta los tratamientos que han demostrado y los síntomas depresivos. Esta terapia disminuye
efectividad y las preferencias familiares. También la probabilidad de abandono del tratamiento y de
deben tenerse en cuenta la edad del paciente, la ingreso hospitalario. Se informa de que la TDC
gravedad de los síntomas, su repercusión funcio- ha mostrado suficiente evidencia empírica en ado-
nal y características familiares. En este caso se lescentes suicidas con trastorno límite.
indica que el tratamiento farmacológico debe ini- Considera esta guía que la terapia basada en
ciarlo un médico adecuadamente cualificado y la mentalización es recomendable a nivel ambu-
experto en el tratamiento del trastorno. No apa- latorio en hospital de día ya que aumenta la ad-
rece ninguna indicación de la cualificación que herencia al tratamiento, mejora el curso del tras-
debe tener el profesional de la psicología que torno, disminuye los intentos de autolisis y actos
atiende al menor y a la familia. autolesivos, reduce hospitalizaciones y mejora el
La Guía de Práctica Clínica de Prevención y funcionamiento interpersonal y social. Se indica
Tratamiento de la Conducta Suicida, en el resumen la importancia de atender a familiares a través de
de la evidencia y respecto a las intervenciones psi- actuaciones psicoeducativas y la rehabilitación
coterapéuticas, indica que las terapias cognitivo- funcional de las personas con TLP. La guía tam-
conductuales son efectivas en conductas suicidas bién ofrece recomendaciones para la gestión de
al compararlas con grupos de no tratamiento o de crisis, así como itinerarios y recursos necesarios
tratamiento habitual. Este tipo de terapias son más para la atención de estas personas.
efectivas en la reducción de aspectos concretos de La Guía de Práctica Clínica Actuación en Salud
la conducta suicida que en la mejoría del estado Mental con Mujeres Maltratadas por su Pareja in-
mental general. El formato individual es superior dica que el psicólogo clínico, para situarse psicote-
al grupal en adultos; sin embargo, en adolescentes rapéuticamente, tiene que conocer la relación de
la terapia grupal parece ser más eficaz que la indi- causalidad entre estrategias de abuso, coerción y
vidual. Cuando la conducta suicida se da en pa- dominación, el ciclo de la violencia y las conse-
cientes con trastornos límite de la personalidad, la cuencias psicológicas que produce en las mujeres
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maltratadas. El tratamiento psicológico debe con- Las guías, en su mayoría, no son encargadas
siderar de forma transversal la perspectiva de gé- por el Ministerio de Sanidad a un equipo con-
nero con temáticas como los roles, estereotipos, creto y con directrices específicas sobre su con-
maltrato, machismo, etc. Confirmada la situación tenido, son propuestas por equipos concretos al
de violencia de género, se establecen unas pautas Ministerio y la mayor parte de ellas son recha-
generales, tales como considerar la seguridad y los zadas (el 85 por 100). Todas indican el inicio de
riesgos para la vida de la mujer (ya sea por asesi- la vigencia y la caducidad de la guía, así como
nato, homicidio o suicidio) y el riesgo para sus hi- el grupo que lo ha realizado. Además de las se-
jos, trabajar para establecer una relación de con- ñaladas, están disponibles dos más de interés en
fianza y hacer manifiesta a la mujer la relación de psicología clínica: la de dependencia a la cocaína
sus síntomas psicológicos con su situación de mal- y la del manejo de pacientes con insomnio en
trato (culpabilidad, desvalorización, autoengaño, atención primaria. En paralelo a estas guías clí-
vergüenza...). Cuando sea posible, ayudarla a la nicas recomendadas por el Ministerio de Sani-
exposición o relato de las situaciones traumáticas dad, cada comunidad autónoma ha elaborado
sufridas, informándola de los recursos externos su propio catálogo de guías que puede o no co-
que pueden ayudarle a recuperar su vida social. incidir en número y contenido con las del Minis-
El trastorno psicopatológico más frecuentemen- terio. Así encontramos que en alguna comuni-
te asociado a la violencia de género es el TEPT. En dad hay vigentes 13 guías, frente a ninguna en
la mayoría de los casos de violencia de género los otras, según la Evaluación de la Estrategia en
eventos traumáticos han sido múltiples y prolonga- Salud Mental del SNS, lo cual no implica nece-
dos en el tiempo. En estas circunstancias se reco- sariamente que en los CSM, en las comunidades
mienda la terapia cognitivo-conductual centrada en con muchas guías, se siga el mismo proceder en
el trauma y la terapia de movimientos oculares y la atención de las personas con trastornos men-
reprocesamiento, que puede extenderse más de doce tales, ni que en las que no aparece ninguna guía
sesiones e integrarse en un plan global de cuidados. según esta fuente no realicen tratamientos basa-
Se indica que el tratamiento farmacológico no debe dos en otras guías. Lo que sí es claro hasta este
ser la primera elección. La combinación de psicote- momento es la variabilidad en la aplicación de
rapia y psicofármacos estará indicada si la intensi- guías clínicas basadas en la evidencia, pues no
dad de los síntomas es elevada, después de que, de es una práctica obligatoria que garantice a los
una manera conjunta con la paciente, se haya pues- usuarios los mejores tratamientos psicológicos,
to de manifiesto la relación entre sus síntomas y el y que la información respecto a lo que se hace
maltrato recibido. En el caso de depresión con idea- e incluso a las guías es muy complicada y poco
ción autolítica es recomendable utilizar con precau- sistematizada.
ción los ansiolíticos y antidepresivos, ya que el uso Sí podemos decir que ha habido en los últimos
de estos fármacos en mujeres maltratadas puede años un gran esfuerzo y avance en la elaboración
aumentar el riesgo de que la violencia se agrave. y propuesta de guías clínicas que mejoren y esta-
Otros enfoques terapéuticos sólo se aplicarán cuan- bilicen los enfoques clínicos, aunque no todas
do la terapia cognitivo-conductual focalizada en el ellas se basan en la misma medida en las eviden-
trauma no haya producido cambios, habiendo sido cias empíricas y en estudios controlados. En este
bien aplicada. Este último aspecto es muy impor- sentido se detecta en alguna de ellas que ha pri-
tante ya que a menudo las recomendaciones sobre mado el consenso entre profesionales de diferen-
el tratamiento y las especificaciones no son aplica- tes paradigmas psicológicos. El problema es que
das correctamente: síntomas, procedimiento, núme- estas guías están disponibles para aquellos profe-
ro, secuencia y tiempo de las sesiones, y entonces sionales que quieran realizar intervenciones ava-
es conveniente hacer una revisión de estos aspectos, ladas científicamente, pero no son ni de cumpli-
cumplirlos y entonces valorar otras opciones. miento ni de conocimiento obligados.
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3. ESTRATEGIA EN SALUD MENTAL

Atención especializada
DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Atención a la salud mental
La responsable del Ministerio de Sanidad en Comprende el diagnóstico y seguimiento clínico de los
2004 informó en su comparecencia en el Congre- trastornos mentales, la psicofarmacoterapia, las psi-
so que promover la salud mental era una priori- coterapias individuales, de grupo o familiares (exclu-
dad y que se iba a adoptar una iniciativa estra- yendo el psicoanálisis y la hipnosis), la terapia electro-
tégica para impulsar acciones de prevención, convulsiva y, en su caso, la hospitalización. La atención
diagnóstico precoz, tratamiento, rehabilitación a la salud mental, que garantizará la necesaria conti-
y reinserción social. El Real Decreto 1030/2006, nuidad asistencial, incluye:
de 15 de septiembre, establece la cartera de ser- 1. Actuaciones preventivas y de promoción de la sa-
vicios comunes del Sistema Nacional de Salud, lud mental en coordinación con otros recursos sa-
diferenciando las prestaciones específicas que se nitarios y no sanitarios.
deben ofertar en atención primaria y en servi- 2. Diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales
cios especializados en materia de salud mental agudos y de las reagudizaciones de trastornos
(tabla 11.3). mentales crónicos, comprendiendo el tratamiento
ambulatorio, las intervenciones individuales o fa-
miliares y la hospitalización cuando se precise.
TABLA 11.3 3. Diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales
crónicos, incluida la atención integral a la esqui-
Cartera de servicios en salud mental zofrenia, abarcando el tratamiento ambulatorio,
del Sistema Nacional de Salud las intervenciones individuales y familiares y la re-
habilitación.
Atención primaria 4. Diagnóstico y tratamiento de conductas adictivas,
Atención a la salud mental en coordinación con los ser- incluidos alcoholismo y ludopatías.
vicios de atención especializada 5. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos psico-
patológicos de la infancia/adolescencia, incluida la
Incluye: atención a los niños con psicosis, autismo y con
trastornos de conducta en general y alimentaria en
1. Actividades de prevención y promoción, consejo y
particular (anorexia/bulimia), comprendiendo el
apoyo para el mantenimiento de la salud mental
tratamiento ambulatorio, las intervenciones psico-
en las distintas etapas del ciclo vital.
terapéuticas en hospital de día, la hospitalización
2. Detección, diagnóstico y tratamiento de trastornos
cuando se precise y el refuerzo de las conductas
adaptativos, por ansiedad y depresivos, con deri-
saludables.
vación a los servicios de salud mental en caso de
6. Atención a los trastornos de salud mental deriva-
quedar superada la capacidad de resolución del
dos de las situaciones de riesgo o exclusión social.
nivel de atención primaria.
7. Información y asesoramiento a las personas vincu-
3. Detección de conductas adictivas, de trastornos
ladas al paciente, especialmente al cuidador/a prin-
del comportamiento y de otros trastornos menta-
cipal.
les y de reagudizaciones en trastornos ya conoci-
dos, y, en su caso, su derivación a los servicios de
salud mental.
4. Detección de psicopatologías de la infancia/adoles- Es el Consejo Interterritorial del Sistema Na-
cencia, incluidos los trastornos de conducta en ge- cional de Salud el instrumento básico de toda la
neral y alimentaria en particular, y derivación, en coordinación de las prestaciones sanitarias, y se
su caso, al servicio especializado correspondiente. debe realizar mediante «potentes dispositivos
5. Seguimiento, de forma coordinada con los servi- científicos que informen, analicen, evalúen, en
cios de salud mental y servicios sociales, de las definitiva, den cobertura técnica y social a las
personas con trastorno mental grave y prolongado.
principales decisiones que se deban tomar y que
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afecten a toda la ciudadanía» (Estrategia en Sa- con trastornos mentales, a desarrollar si-
lud Mental del Sistema Nacional de Salud, p. guiendo cinco objetivos específicos.
69). El documento plantea que compete tanto al — Objetivo general 4. Mejorar la calidad, la
Ministerio de Sanidad como a las CCAA propo- equidad y la continuidad de la atención a
ner y formular estrategias globales y comunes los problemas de salud mental, con 16 ob-
de promoción del bienestar personal, la preven- jetivos específicos.
ción de los trastornos mentales en todas las eta- — Objetivo general 5. Implantar procedimien-
pas de la vida, así como la educación en salud tos de contención involuntaria que garanti-
mental. cen el uso de buenas prácticas y el respeto
En 2006 se pública un importante documento: de los derechos y la dignidad de los pacien-
Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional tes; plantea tres objetivos específicos.
de Salud, en el que se plantean seis líneas estraté- — Objetivo general 6. Promover la coopera-
gicas y diez objetivos generales (tabla 11.4). ción y la corresponsabilidad de todos los
departamentos y agencias involucrados en
TABLA 11.4 la mejora de la salud mental, con tres ob-
jetivos específicos.
Líneas estratégicas en salud mental — Objetivo general 7. Potenciar la participa-
ción de las personas que padecen trastor-
— Línea estratégica 1: promoción de la salud mental
de la población, prevención de la enfermedad men- nos mentales y de sus familiares y profe-
tal y erradicación del estigma asociado a las perso- sionales en el sistema sanitario público de
nas con trastorno mental. su comunidad autónoma; plantea tres ob-
— Línea estratégica 2: atención a los trastornos men- jetivos específicos.
tales. — Objetivo general 8. Potenciar la formación
— Línea estratégica 3: coordinación interinstitucional de los profesionales del sistema sanitario
e intrainstitucional. para atender adecuadamente las necesida-
— Línea estratégica 4: formación del personal sani- des de la población en materia de salud
tario. mental, que se desarrolla en un objetivo
— Línea estratégica 5: investigación en salud mental.
específico.
— Línea estratégica 6: sistema de información en salud
mental. — Objetivo general 9. Potenciar la investiga-
ción en salud mental, que plantea dos ob-
Las líneas estratégicas se desarrollan en una — Objetivo general 10. Mejorar el conoci-
serie de objetivos generales, y cada uno de éstos miento sobre la salud mental y la atención
en otros más específicos. Los diez objetivos gene- prestada por el Sistema Nacional de Sa-
rales planteados son los siguientes: lud, con tres objetivos específicos.
— Objetivo general 1. Promover la salud El objetivo 4 es de especial interés para noso-

mental de la población general y de gru- tros ya que hace referencia explícita a la mejora
pos específicos, que se desarrolla en tres de la calidad de las prestaciones en salud mental,
objetivos específicos. así como a asegurar la igualdad de recursos y ser-
— Objetivo general 2. Prevenir la enfermedad vicios a los usuarios. Los objetivos específicos re-
mental, el suicidio y las adicciones en la lacionados con las prestaciones de calidad en las
población general; se desarrolla en seis ob- intervenciones son los siguientes:
— Objetivo general 3. Erradicar el estigma y 4.1. Desarrollo e implantación de forma
la discriminación asociados a las personas efectiva por las comunidades autóno-
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mas de las prestaciones que se incluyen 4.15. Elaborar, adaptar o adoptar, y poste-
en la cartera de servicios del Sistema riormente implantar, en el ámbito de
Nacional de Salud, tanto en el ámbito las comunidades autónomas el uso de
de la atención primaria como en el de guías integradas de práctica clínica,
la atención especializada. de acuerdo con las prioridades y los
4.4. Aumentar la proporción de personas criterios de calidad establecidos por el
(pacientes en el texto) con trastor- Sistema Nacional de Salud.
nos mentales que reciben psicoterapia,
acorde con las mejores prácticas dispo-
nibles. 4. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
4.9. Adecuación de los servicios con progra- EN LAS DIFERENTES AUTONOMÍAS
mas específicos para dar respuesta a las
necesidades de niños, niñas y adoles- En cada estrategia se describe el estado actual
centes en materia de salud mental. de la cuestión, indicadores para su evaluación
4.14. Definir e implantar, en el ámbito de (que se ha realizado en 2009, y publicado en el
cada comunidad autónoma, los proto- documento Evaluación y Actualización de la Es-
colos clínicos de los procesos de aten- trategia en Salud Mental), recomendaciones para
ción más prevalentes y/o de mayor su consecución y ejemplos de buenas prácticas
complejidad asistencial en las diferen- clínicas. Concretamente, y respecto al objetivo es-
tes etapas de la vida. Se tendrán en pecífico 4.15, y ya en el documento de evaluación
cuenta tanto la perspectiva de género publicado en 2010, se recogen las guías recomen-
como la problemática específica de de- dadas en cada autonomía y expuestas en la ta-
terminados colectivos de riesgo. bla 11.5, de forma literal.
TABLA 11.5
Guías de práctica clínica implantadas en las diferentes comunidades autónomas
Andalucía (16)
1. Agència d’Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques. Guía de práctica clínica para la atención al paciente
con esquizofrenia. Versión para la aplicación en la práctica clínica.
2. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of patients with schizophrenia.
3. American Pychiatric Association Practice Guidelines for the treatment of Pychiatric Disorders.
4. Clinical Guidelines for the tratment of Depresive Disorders. The Canadian Journal of Psychiatry, 2001, 46,
Supplement 1.
5. Canadian Psychiatric Association. Clinical practice guidelines. Treatment of Schizophrenia. The Canadian Jour-
nal of Psychiatry, 2005.
6. Fountoulakis, K. N., Vieta, E. et al. Treatment Guidelines for Bipolar Disorders: a critical review. Journal of
Affective Disorders, 2005, 86: 1-10.
7. Gunderson, J. G. Trastornos límites de la personalidad. Guía clínica. Edit. Ars Médica. Barcelona, 2002.
8. Mezzich J. E., Berganza, C. E. et al. Essentials of the World Psychiatric Association’s International Guidelines
for Diagnostic assessment (IGDA). British Journal of Psychiatry, 2003, 182, Supplement 45.
9. Mueser, K. T., Torrey, W. C. et al. Implementing evidence-based practices for people with severe mental illness.
Behavior Modification, 2003, 27, 3: 387-341.
10. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Depression: management of depression in primary and se-
condary care. Clinical Guideline 23, 2004.
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11. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Schizophrenia: Core interventions in the treatment and ma-
nagement of schizophrenia in primary and secondary care. Clinical Guidline 1, 2002.
12. Perona, S., Cuevas, C., Vallina, Ó. y Lemos, S. Terapia cognitivo-conductual en la esquizofrenia. Guía clínica.
Madrid, Minerva, 2003, 52(6), 771-779.
13. Scottish Intercollegiate Guidelines Network Bipolar Affective Disorder. A national clinical guideline. Mayo,
2005.
14. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Psychosocial interventions in management of schizophrenia: a
national clinical guideline. Edimburgo, SIGN, 1998.
15. Fornés Vives, J. y Carballal Balsa, M. C. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Guía práctica de valoración
y estrategias de intervención. Editorial Médica Panamericana, 2001, Madrid.
16. American Psychiatric Association. Guía Clínica para el tratamiento de los trastornos del comportamiento alimen-
tario. Ars Médica, 2.ª Edición. APA, 2001.
Aragón (0)
Asturias (Principado de) (5)
1. Programa Clave de Atención Interdisciplinar (PCAI) Demencia.
2. Programa Clave de Atención Interdisciplinar (PCAI) Ansiedad.
3. Programa Clave de Atención Interdisciplinar (PCAI) Depresión.
4. Programa Clave de Atención Interdisciplinar (PCAI) Alcoholismo.
5. Programa Clave de Atención Interdisciplinar (PCAI) Dolor crónico musculo-esquelético.
Baleares (Islas) (0)
Canarias (1)
1. Guía de práctica clínica de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
Cantabria (0)
Castilla y León (4)
1. Guía Básica de Funcionamiento del Hospital de Día Psiquiátrico.
2. Guía Básica de Funcionamiento de la Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica.
3. Guía Básica de Funcionamiento del Centro de Rehabilitación Psicosocial.
4. Guía de Apoyo para la Atención de los Trastornos Mentales en Atención Primaria.
Castilla-La Mancha (0)
Cataluña (4)
1. Guía de esquizofrenia y trastorno psicótico incipiente.
2. Guía de trastornos de la conducta alimentaria.
3. Guía de juego patológico y otras socioadicciones.
4. Programa de mantenimiento con metadona.
Comunidad Valenciana (15)
1. GPC para el abordaje de trastornos depresivos desde atención primaria.
2. GPC para el abordaje de primeros episodios.
3. Guía de psicofármacos.
4. GPC de delírium.
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5. Abordaje multidisciplinar de psicogeriatría.

6. Intervención patología dual grave.
7. GPC de actuación integral en el paciente alcohólico grave.
8. GPC de prevención del s. metabólico.
9. Atención integral de paciente oncológico.
10. GPC de actuación del paciente agitado.
11. Atención integral del paciente distímico.
12. GPC clínica de tratamiento de depresión refractaria.
13. GPC del paciente impulsivo.
14. Atención integral del TDAH.
15. Abordaje integral de TGD
Extremadura (0)
Galicia (6)
1. GPC Alcoholismo.
2. GPC Trastornos bipolares.
3. GPC Esquizofrenia.
4. GPC Depresión mayor.
5. GPC Depresión y ansiedad en la mujer.
6. GPC de Cuidado de cuidadoras.
Madrid (Comunidad de) (2)
1. Guía de Actuación de Atención Especializada: Violencia de pareja hacia las mujeres.
2. GPC para el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad en atención primaria.
Murcia (Región de) (2)
1. GPC de los trastornos de la conducta alimentaria.
2. GPC de los trastornos depresivos.
Navarra (Comunidad Foral) (0)
País Vasco (0)
La Rioja (0)
Ceuta y Melilla (0)
Conviene recordar que la información expuesta los profesionales reciban la formación necesaria
en la tabla 11.2 ha sido tomada del documento para poder implementar prácticas clínicas acor-
sobre Evaluación de la Estrategia en Salud Men- des con la evidencia científica. De hecho los pla-
tal en el SMS, a partir de los datos suministrados nes de formación que se realizan en las diferentes
por las CCAA, pero puede no reflejar con exac- CCAA indican que este punto se cumple. Sin em-
titud los protocolos activos en cada autonomía. bargo, el paso de conocer los protocolos empíri-
Podemos observar el interés en mejorar la camente validados a su aplicación en la actividad
atención en los tratamientos psicológicos basados clínica cotidiana sigue siendo un reto, y las prác-
en investigaciones empíricamente válidas y en que ticas terapéuticas sobreaprendidas por los profe-
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sionales siguen siendo la intervención habitual. tación y un hospital psiquiátrico con un total de
Es difícil abandonar las rutinas clínicas mediante aproximadamente 400 profesionales de psiquiatría,
la asistencia a un curso de formación específica. psicología clínica, enfermería, enfermería de salud
Es todo un reto establecer procedimientos que fa- mental, trabajo social y terapia ocupacional, ade-
ciliten el paso del conocimiento teórico a la apli- más de auxiliares de enfermería, administrativos y
cación de los tratamientos empíricamente valida- celadores. Además, cuenta con la unidad de docen-
dos. En el siguiente apartado describimos un cia, investigación y formación de salud mental de
ejemplo de cómo poder conseguir este objetivo. ámbito regional, responsable de la formación con-
tinuada de los profesionales, la formación sanitaria
especializada de los residentes (psiquiatría, psico-
5. LA APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS logía clínica y enfermería de SM) y el apoyo y fo-
EFICACES EN SERVICIOS PÚBLICOS mento de la investigación en salud mental.
DE SALUD MENTAL: UNA EXPERIENCIA La realidad cambiante de los trastornos men-
EN LA RED DE SALUD MENTAL tales —con avances científicos continuos—, unida
DE LA REGIÓN DE MURCIA al aumento exponencial de las publicaciones sa-
nitarias, genera una necesidad en los clínicos, o
La Subdirección General de Salud Mental en los propios pacientes, de tener a su disposición
(SGSM) del Servicio Murciano de Salud (SMS) información válida sobre los tratamientos más
es la organización sanitaria pública responsable eficaces (Hinojosa y Cañedo, 2001).
de la atención de la salud mental de la Región de En este contexto, la SGSM considera priori-
Murcia que tiene como misión, entre otras, «pro- tario mantener actualizados a sus profesionales,
mover el máximo compromiso de los profesiona- acercándoles la información a su lugar de trabajo.
les integrados en equipos multidisciplinarios, con En un entorno de alta demanda asistencial y de
una cultura asistencial de servicio e innovación escasez de tiempo, conviene que la información
continuada de la cartera de servicios, el desarrollo sea accesible, se presente en un formato estructu-
personal y profesional del equipo humano y su rado y esté diseñada específicamente para cada
implicación en la docencia, formación continuada tipo de recurso. En otras palabras, en ciencias de
y la investigación en Salud Mental» (PSM10-13). la salud es necesario seleccionar, sintetizar, codi-
En el Plan Regional de SM 1999-2001 se adop- ficar y clasificar la información para que satisfaga
tó la gestión del conocimiento (GC) como un pilas necesidades de información del profesional
lar estratégico para mejorar la calidad asisten- (Bravo, 2002). Para ello, la SGSM apostó por la
cial, la equidad en la provisión de servicios y la salud mental basada en la evidencia (SMBE)
eficiencia de la gestión, teniendo como objetivo como base de la gestión del conocimiento en el
final aumentar la salud de los ciudadanos (Bravo, ámbito sanitario de salud mental (Casas et al.,
2002), contando con un capital humano especia- 2008).
lizado para realizar las acciones que le son asig- Por otro lado, los planes de formación se han
nadas y con actitud para aprender y adaptarse a elaborado teniendo en cuenta las líneas estratégi-
los continuos avances y nuevas demandas de sa- cas diseñadas por la SGSM. Esto implica formar
lud (Martín-Fernández, 2003). a los profesionales en áreas de conocimiento con
Los recursos asistenciales que componen la red evidencia científica contrastada siguiendo itinera-
de salud mental se distribuyen actualmente en nue- rios formativos diseñados ex profeso (anexo I).
ve áreas de salud con un total de 16 centros de Un acercamiento largamente ensayado es la ela-
salud mental (CSM), cinco centros de atención a boración y puesta en marcha de GPC.
drogodependientes, cuatro unidades de rehabilita- Sin embargo, las acciones formativas o las
ción, dos centros de día, cinco unidades de hospi- GPC, por sí solas, puede que no generen ningún
talización, una unidad de trastornos de la alimen- cambio en la organización. Con el fin de aumen-
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tar el impacto de estas iniciativas, el servicio de ya que GuiaSalud rechaza más del 85 por 100 de
programas asistenciales diseña una estrategia que las guías que se remiten para su valoración.
implica a los propios profesionales de la red, ya En la SGSM se han establecido desde 1999
sea como alumnos y/o docentes de cursos de for- varias estrategias que, aunque se presentan por
mación, miembros de grupos de trabajo, partici- separado, están íntimamente interrelacionadas.
pantes en la elaboración de protocolos y GPC de En la figura 11.1 resumimos los pasos que se lle-
alta calidad, protagonistas de su puesta en mar- van a cabo en nuestra organización para poner en
cha e, incluso, evaluadores de su implantación. marcha GPC y /o modelos de tratamiento empí-
El capital humano con conocimientos tácitos ricamente validados:
previos y formados en modelos eficaces permite
que más de 60 profesionales distintos, de todos
los centros y de las distintas profesiones que con- 6. IMPLANTACIÓN DE UNA GUÍA BASADA
forman los equipos de la red de salud mental, ha- EN LA EVIDENCIA: GPC
yan participado en alguna de las guías o protoco- DE LOS TRASTORNOS
los elaborados hasta la fecha. El hecho de repetir DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA)
este procedimiento complejo a lo largo de los
años ha contribuido a crear una cultura dentro Conviene recordar que en los últimos años se
de la organización. El proceso culmina difundien- han elaborado muchas GPC, pero en pocos casos
do las guías mediante acciones formativas tipo se ha evaluado su implantación (Basinsky, 1995).
taller que promueven la elaboración de un proce- También se sabe que elaborar una buena guía,
so para transferir las recomendaciones a la prác- publicarla y difundirla tampoco garantiza su apli-
tica clínica habitual y/o supervisar y facilitar el cación en la práctica (Feder, Eccles, Grol, Gri-
seguimiento de las iniciativas que ya estén reali- ffiths y Grimshaw, 1999). Existen dos revisiones
zándose. El último apoyo a la implantación de bastante completas en el campo de la salud men-
guías es la elaboración por cada centro de un pro- tal sobre la implantación de guías, en las que no
ceso asistencial que ponga en marcha las princi- aparece ningún estudio llevado a cabo en Espa-
pales recomendaciones de la GPC (gestión por ña (Bauer, 2002; Weinmann, Koesters y Becker,
procesos, dentro del Modelo Europeo de Excelen- 2007).
cia Empresarial, propuesto por la Fundación Eu- Como ya se ha mencionado, el servicio de pro-
ropea para la Gestión de Calidad [EFQM], por gramas asistenciales de la SGSM de Murcia ha
el que ha apostado la Consejería de Sanidad de elaborado varias GPC dentro de una política de
Murcia). coordinación entre centros. Desde el principio se
Como ayuda en la toma de decisiones clínicas, fomenta la participación interdisciplinar y multi-
las recomendaciones son implementadas en la céntrica en la elaboración de la guía. De este modo
historia clínica informatizada, con recordatorios participan en la implantación los mismos profe-
de actuaciones a llevar a cabo, cuando así se con- sionales que la han confeccionado. De las tres
sidere. guías aceptadas por GuiaSalud, la primera fue la
En los últimos años han proliferado muchas de trastornos de la conducta alimentaria (TCA).
GPC. Como veíamos, alguna comunidad ha im- La difusión habitual de una GPC consiste en
plantado hasta siete guías nacionales e internacio- hacer llegar un ejemplar a cada profesional diana
nales para un mismo trastorno (tabla 11.5). Nues- con la esperanza de que sea leída y de que sus
tras guías han sido concebidas como adaptaciones recomendaciones fueran puestas en práctica. Este
locales de GPC de alta calidad y elaboradas para método ofrece pobres resultados. Para mejorar su
nuestra red, como un traje a medida. El hecho de difusión y conocimiento, nuestra guía fue presen-
que hayan sido aceptadas por GuiaSalud (www. tada centro por centro por una parte del equipo
guiasalud.es) demuestra su calidad metodológica, elaborador. La presentación, diseñada como un
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taller de trabajo, se realizaba con la colaboración Posteriormente se planificó una evaluación en

de alguno de los profesionales de ese centro en la que participaron de forma voluntaria cuatro
concreto que habían participado en la elabora- centros de cuatro áreas sanitarias, que nombra-
ción, creándose las condiciones para que apare- mos por sus siglas «CA», «LO», «SA» e «IN». El
ciera un cierto liderazgo. objetivo de esta evaluación era comprobar el efec-
1 2 3 4 5
Grupo multiprofesional Participación activa Difusión

Actualización Evaluación
de sanitarios de grupos del conocimiento
del conocimiento. de la implantación.
y no sanitarios multiprofesionales y medidas implantación.
bien formados. representativos
Especialistas. de todos los recursos
Con experiencia. de SM en el proceso.
1. Itinerarios formativos que incluyen.

talleres de supervisión y seguimiento
(Anexos I y II).
2. Publicación impresa y distribución
1. PC, internet y biblioteca virtual.
de ejemplares.
2. Plan Formación Continuada específico
3. Taller de presentación centro por
para SM (desde 2001).
centro para llegar al máximo de
3. Plan Formación Especializada con
profesionales posible.
especial incidencia en tratamientos
4. Disponibilidad en portales sanitarios.
con base empírica.
5. Incorporación de recomendaciones.
4. Favorecer el autoaprendizaje (itinerario
básicas en formularios o historia clínica
formativo en SMBE, metodología de
electrónica.
investigación, aprendizaje basado en
6. Introducción de indicadores en los sistemas
problemas…) (Anexo II).
de registro.
5. GPC, protocolos, guías clínicas…
1. Análisis de los indicadores.

2. Evaluación específica.
— Red de ordenadores con conexión a Internet en todos de la implantación
los centros. de recomendaciones (estudios
— Acercamiento a la información de la SMBE a través pre y postimplantación).
de la FC. 3. Diseño de estudios multicéntricos.
— Estrategia de gestión que facilita la incorporación
de cambios en la organización asistencial.
— Gestión coordinada de FC con programas asistenciales;
acciones formativas de prácticas clínicas empíricamente — FC dentro de las líneas maestras
validadas. para el desarrollo de la cartera de servicios
(SGSM, 2004).
— 10 PFC específicos para SM (+2011 en curso).
— 154 cursos o 3026 horas de formación.
— 2306 profesionales formados (61% del grupo
A (psiquiatras y psicólogos clínicos), 36% del
grupo B (enfermería, terapeutas ocupacionales
y trabajadores sociales) y el 3% del grupo C
(auxilliar de enfermería, administrativos).
Figura 11.1.—Componentes del modelo de gestión del conocimiento en la SGSM.
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to de las recomendaciones de la guía en la prác- adherencia al tratamiento los lograba precisa-

tica clínica habitual antes y después de la implan- mente el centro que más se había destacado en el
tación. seguimiento de las recomendaciones, y los peo-
Una parte del equipo elaborador se convierte res, aquel que menos había conseguido implan-
así en equipo de investigación. El seguimiento de tarlas. Debajo aparecen los gráficos de aplicación
las principales recomendaciones de la guía se eva- de un cuestionario específico de los TCA por cen-
luará por medio de unos indicadores de proceso tros (mejora en la evaluación de los trastornos),
(intervención de enfermería, introducción de rede la utilización de registros de alimentación,
gistros de peso y alimentación, administración de peso y aplicación de información nutricional si-
pruebas de evaluación específicas, psicoeduca- guiendo las pautas de la guía (mejora en inter-
ción...) y de resultado (mayor adherencia al tra- vención) y, como medida de resultado, la adhe-
tamiento, menos abandonos...). Estas recomen- rencia (pacientes que acuden a una sesión y
daciones tienen base empírica (evidencia de tipo abandonan frente a los que acuden a tres o más
A o B) y, aunque no son exactamente la implan- sesiones) (figuras 11.2, 11.3 y 11.4).
tación de protocolos de tratamiento empírica- Si bien no se llevó a cabo una evaluación ex-
mente validado, sí suponen una aproximación haustiva de los resultados de tratamientos especí-
hacia éstos, ya que implican mejoras en la aten- ficos sobre trastornos concretos (bulimia, ano-
ción sanitaria de la población. De los resultados rexia...), está claro que los tratamientos necesitan
vamos a destacar el análisis intercentros: aunque que las personas se adhieran al centro y acudan
todos habían mejorado a la hora de aplicar las a las sesiones. Si un centro pierde el 45 por 100 de
recomendaciones de la guía (de evaluación y tra- los pacientes con TCA tras la primera sesión y
tamiento de los TCA), los mejores resultados en otro el 4,6 por 100, y si uno consigue que superen
Uso de cuestionario específico por centros
80
69,2
70
60
50
38,7 39,7 GUÍA
40
ANTES
26,7
30
20
12,9
6,7 7,1 6,3
10
0
CA IN LO SA
Figura 11.2.
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Registros de alimentación, peso

e información nutricional por centros
90,8
SA 87,7
83,1
50
LO 46,6 INFORMACIÓN
48,3
ALIMENTACIÓN
48,4
IN 48,4 PESO
51,6
35,5
CA 35,5
38,7
0 20 40 60 80 100
Figura 11.3.
las tres sesiones sólo el 39 por 100 de los pacien- un prerrequisito para la aplicación de tratamien-
tes frente al 83 por 100 del segundo, creemos que tos con base empírica, y su base lógica se susten-
la aplicación de las recomendaciones de la guía es ta en los mismos principios.
Adherencia:
pacientes que acuden a una sesión versus tres o más
90 83,1
77,6
80
71
70
60
50 45,2 1
38,7
40 3
30
20
9,7
10 4,6
0
CA IN LO SA
FUENTE: Martín y Garriga, 2010. Comunicación presentada en las XXIII Jornadas de la AEN. Palma de Mallorca.
Figura 11.4.
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Los resultados se presentaron de nuevo en to- abarcar diferentes CSM de la comunidad autóno-
dos los centros participantes como realimenta- ma. El objetivo de generalizar un tratamiento se
ción de su práctica. También ilustraron el efecto apoya en un plan de formación continuada (PFC)
de seguir las recomendaciones de una GPC antes que permite entrenar a los profesionales en la
de presentar la siguiente guía (esquizofrenia) en aplicación de un protocolo específico. Esta inter-
todos los centros. fase entre planificación y formación ha permitido,
como veremos, extender un tratamiento manua-
lizado, más allá de la iniciativa individual.
7. IMPLANTACIÓN DE UN TRATAMIENTO Partíamos de la aplicación de un protocolo
EMPÍRICAMENTE VALIDADO empíricamente validado a título individual (TCP
EN CENTROS DE SALUD MENTAL: de Barlow) por parte de un profesional de la red
LA TERAPIA DE CONTROL DEL PÁNICO de salud mental, que tradujo un manual para el
(TCP) tratamiento con permiso de Barlow (Craske y
Barlow, 1989) y lo aplicó en formato grupal (Mar-
Partiendo del objetivo 4.14 de la estrategia en tín, 2007). Fruto de la experiencia de muchos
salud metal 2009-2013, «definir e implantar, en el años son un nuevo manual en castellano para el
ámbito de cada comunidad autónoma, los proto- paciente y otro para el terapeuta, aprobados por
colos clínicos de los procesos de atención más Barlow, donde se explicitan la técnica y el conteni-
prevalentes...», podemos señalar el esfuerzo rea- do de las sesiones (Moreno y Martín, 2004, 2007).
lizado en la CCAA de Murcia para implantar un La primera línea de formación se establece
tratamiento con base empírica: el tratamiento del con especialistas en formación de psicología clí-
trastorno de pánico (TP) con o sin agorafobia. nica (PIR) en su rotación por el CSM de adultos
En la Región de Murcia los trastornos por con el citado profesional. Uno de sus cometidos
ansiedad suponen alrededor del 45 por 100 del es la participación en un grupo de pánico y luego
total de derivaciones de atención primaria a los la aplicación del mismo tratamiento en formato
CSM de adultos (Martín et al., 2010). El TP es grupal, con la supervisión del tutor. Esto va de-
una causa de consulta muy frecuente, con una sarrollando un grupo de profesionales formados
prevalencia anual entre el 1,5 por 100 y el 3,5 en este tratamiento específico. Hasta aquí, no pa-
por 100 (American Psychiatric Association, 2000). saríamos de una iniciativa individual, que puede
La base empírica que apoya la efectividad del o no extenderse en función de la voluntad de los
tratamiento cognitivo-conductual (TCC) para participantes y de circunstancias particulares (p.e.
el TP con o sin agorafobia es cada vez mayor que se les contratase al final de la formación PIR)
(Meulenbeek et al., 2008; Smit et al., 2009; Sán- que estuviesen en el programa adecuado: adultos
chez-Meca et al., 2010). Las guías clínicas de alta (y no infantil, rehabilitación o drogodependen-
calidad como la del NICE (NICE 2007) lo consi- cias, donde el protocolo no es directamente apli-
deran tratamiento de elección. Por tanto, se plan- cable).
tea como objetivo generalizar el uso de este tra- En una segunda fase, y ya desde la SGSM, se
tamiento en los CSM. diseña un curso dirigido a psicólogos clínicos de
Muchas veces, algún profesional en el ámbito distintos CSM de adultos dentro del PFC. El tra-
de su práctica clínica ha puesto en marcha trata- tamiento de un grupo de pacientes de un CSM es
mientos con base empírica, como la terapia de seguido por vídeo. Los participantes en el curso
control de pánico de Barlow (TCP) utilizando un observan las sesiones en tiempo real y se discute
«protocolo» basado en algún manual. ¿Qué dife- después la correcta aplicación del protocolo. Esta
rencia esto del objetivo 4.14 de la estrategia? Que doble vertiente formativa (PIR, profesionales) va
en este segundo caso se plantea un diseño estra- conformando una «masa crítica» capaz de llevar
tégico desde un órgano planificador que trata de a cabo la TCP en distintos CSM.
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Al final, con el objetivo de valorar la experien- las mejores prácticas), con los de ensayos clínicos
cia, se diseña también un protocolo específico de o estudios de efectividad a nivel nacional e inter-
evaluación, ya que es poco frecuente que los pro- nacional (Garriga, Martín y López-Soler, 2009).
fesionales evalúen su práctica clínica. Esto inclu- En la tabla 11.6 reproducimos parte de la tabla
ye cuestionarios estandarizados y otros realizados de benchmarking donde aparecen los resultados
ad hoc para evaluar los resultados del tratamien- del primer estudio realizado en Murcia (San An-
to grupal o controlar variables como la medi- drés) separados de los del resto de centros que
cación. posteriormente participaron. La muestra total fue
Los resultados de estos trabajos se comparan, de 167 pacientes.
mediante benchmarking (análisis comparativo de
TABLA 11.6
Benchmarking: resultados comparados con medidas de resultado en Murcia con los estudios de eficacia
San Andrés (Murcia) Resto de centros (Murcia) Telch et al.* Clark et al.*
PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST
AGF 19,14 10,59 18,80 10,75 12,18 5,06 13,4 8,3
SANGRE 13,62 7,93 13,56 10,61 12,6 10,0
FSOCIAL 16,34 12,00 14,26 8,83 11,1 8,2
BSQ 35,45 24,28 34,67 24,66 38,64 22,5

33,74* 13,94*
ACQ 23,03 13,28 19,43 11,89 27,9 19,4
STAI-E 69,79 38,69 62,62 53,48
STAI-R 86,52 55,03 67,07 58,49
BDI 18,72 8,86 17,53 12,33 16,85 7,68 17,0 6,3
FUENTE: adaptado de Garriga, Martín y López Soler, 2009.
En este estudio participaron cinco terapeutas luación) permite acercar un tratamiento empíri-
de cuatro CSM diferentes. En la actualidad se sicamente validado a los servicios públicos, donde
gue extendiendo a otros CSM (Lorca, Caravaca, la demanda de tratamiento psicológico es tan
Molina...) tanto en el ámbito de atención especia- alta que resulta imposible ofrecer una frecuen-
lizada como primaria (actualmente en proceso de cia de tratamiento óptima (semanal, en este
datos). Por tanto, el proyecto se concibe desde el caso) a los pacientes individuales. El hecho de
inicio a medio plazo e implicando actuaciones en poder contar en el centro con más de un pro-
distintos niveles asistenciales. fesional formado o con la colaboración del PIR
El hecho de poder tratar de forma simul- permite intercalar grupos, lo que reduce la es-
tánea a una media de diez pacientes durante 12 pera para el tratamiento a un máximo de cuatro
semanas (en 12 sesiones, incluyendo las de eva- a seis semanas.
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Esto ha de suponer necesariamente una estra- y/o de la información). La diversidad de proble-

tegia regional, apoyada en reuniones de coordi- mas psicopatológicos y las diferentes edades y
nación y fomentada por los coordinadores o jefes contextos hacen necesario ampliar el número de
de sección o servicio de los CSM. Todo ello re- especialidades sanitarias en psicología clínica.
quiere reuniones periódicas de coordinación, que Esta ampliación ordenaría la oferta asistencial,
se llevan a cabo desde la subdirección de salud ya que no contar en la actualidad con especiali-
mental. La actual división de la región en nueve dades tales como psicología clínica de la infancia
áreas de salud centradas en nueve hospitales su- y adolescencia, psiconeurología, psicología de la
pone un riesgo de fragmentación. salud y drogodependencias, entre otras, potencia
Frente a ello, un modelo de gestión del cono- que los especialistas tengan que atender proble-
cimiento aplicado por un órgano planificador que mas cuyo tratamiento de elección es muy dife-
coordina las actuaciones en materia de salud rente. En este sentido, el esfuerzo personal ne-
mental (subdirección / servicio de programas asis- cesario es, a menudo, excesivo. De esta forma
tenciales) puede conseguir que iniciativas indivi- caminan cerca, pero en paralelo, el avance cien-
duales de tratamientos con base empírica se ex- tífico y su implementación en los servicios de sa-
tiendan a un conjunto de centros. La gestión por lud mental. La separación se explica por la au-
procesos puede afianzar estas intervenciones y ha- sencia de profesionales que trabajen de forma
cerlas más independientes de las personas. Esto normalizada en los dos ámbitos, al no existir pla-
sin contar con herramientas quizá más poderosas, zas vinculadas clínicas para los profesores uni-
como la gestión clínica, por el manejo de incenti- versitarios de las facultades de psicología. De
vos en función de objetivos. hecho en la actualidad sólo hay una plaza de este
Esta experiencia no ha recibido ningún incen- tipo en España. Esto hace que muchos de los
tivo económico por la puesta en marcha de un profesores pertenecientes al área de personali-
tratamiento basado en pruebas, de frecuencia se- dad, evaluación y tratamientos psicológicos, y
manal, que resiste la comparación con ensayos también de otras áreas, aun teniendo el requisito
clínicos y estudios de efectividad nacionales e innecesario, ser especialistas en psicología clínica,
ternacionales y que ha sido convenientemente no tengan acceso regular al sistema sanitario.
evaluado y publicado. Por otro lado, los profesionales de salud mental
especialistas en psicología clínica podrían dispo-
ner de plazas de asociados clínicos en las facul-
8. CONSIDERACIÓN FINAL tades de psicología. Estos tipos de profesionales
serían el puente natural que permitiría un fácil y
No obstante, nos enfrentamos a un problema continuo trasvase de información en ambas di-
importante ante el objetivo de aplicar trata- recciones. El mero contacto a través de los prác-
mientos eficaces empíricamente validados en sa- ticum no garantiza la transmisión de informa-
lud mental: las rutinas terapéuticas de los ción, conocimiento y objetivos relevantes de
profesionales que realizan las terapias y la ads- cada campo. Se hace necesario, al igual que en
cripción a una determinada escuela o paradigma el modelo médico, formar parte de ambas insti-
psicológico. Aquellos especialistas que quieren tuciones: sanitaria y universitaria, y esto también
aplicar técnicas eficaces, diferentes a las que an- mejoraría la calidad docente.
teriormente empleaban, se encuentran con difi- Por otra parte, conviene recordar que la in-
cultades debido a la alta demanda asistencial y formación expuesta en la tabla 11.5, ha sido to-
amplitud de tareas sanitarias (docencia a espe- mada del documento sobre Evaluación de la Es-
cialistas en formación, prácticum de pre y pos- trategia en Salud Mental en el SMS, a partir de
grado, informes clínicos, colaboración en inves- los datos suministrados por las CCAA, pero
tigación aportando datos, gestión de personal puede no reflejar con exactitud los protocolos
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activos en cada autonomía. ¿Realmente se aplica acceso para profesionales y gestores. Sin una in-
esa guía en todos los centros o sólo en algunos? formación transparente, sin una formación eficaz
¿Cómo y cuándo se ha evaluado su implementa- y sin gestores comprometidos en establecer trata-
ción? ¿O es que, como sucede en muchos casos, mientos validados científicamente —añadiendo la
se han limitado los órganos gestores a recomen- escasez de profesionales que, además, pueden es-
dar su aplicación? tar poco motivados a aplicar tratamientos eficien-
Como el documento pone de manifiesto, un tes—, difícilmente podremos mejorar los servicios
objetivo por consolidar creemos que es establecer públicos hasta conseguir un nivel óptimo en los
mecanismos y plataformas informativas de fácil tratamientos aplicados en salud mental.
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ANEXO I. ALGUNOS ITINERARIOS FORMATIVOS CON IMPACTO EN LA ORGANIZACIÓN
Nombre itinerario 2001 2002 2003 2004
– Programas psico- – Programas psico- – Implantación de – Programa de super-

educativos en el trata- educativos en el trata- programa de psico- visión del proyecto de
miento de las psicosis miento de las psicosis educación de psicóti- intervención familiar
funcionales. funcionales. cos en centros de sa- en esquizofrenia.
lud mental.
Abordaje trastornos
mentales graves
– Psicoterapia grupal – Psicoterapia grupal – Programas de tra-

en los centros de SM. en los centros de SM. tamiento grupal en
– Taller de terapia salud mental.
grupal de la bulimia.
Tratamientos grupa-
– Taller de terapia
les
grupal de relajación.
– Trastornos de ali- – Trastornos de ali- – Programas de tra-

mentación. mentación. tamiento grupal en la
Trastornos de alimen-
– Taller de terapia bulimia nerviosa.
tación
grupal de la bulimia.
Violencia de género
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2005 2006 2007 2008 2009 2010
– Introducción al – Trat a m i e n t o Terapia cogniti-

programa de in- integrado de base vo - c o n d u c t u a l
tervención fami- familiar en la es- para la esquizo-
liar en la esquizo- quizofrenia. frenia.
frenia.
– Supervisión de
la intervención
familiar en la es-
quizofrenia.
– Terapia cogniti-
vo-conductual en
la esquizofrenia.
– Intervención – Entrenamiento Intervención psi- Abordaje grupal

grupal en niños y en relajación. coterapéutica gru- en salud mental
adolescentes. pal para padres en infanto-juvenil.
SM I-J.
Maltrato infan-
cia: evaluación y
tratamiento. Apli-
ca nuevas tecnolo-
gías.
– Educación en
dietética y nutri-
ción en trastor-
nos de la conduc-
ta alimentaria.
– Detección y – Detección y Tratamiento de la La violencia de

tratamiento de tratamiento de violencia género. género: abordaje
violencia de géne- violencia de géne- en salud mental.
ro en SM. ro en SM.
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ANEXO II. ITINERARIOS FORMATIVOS EN GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Y GESTIÓN

POR PROCESOS
Nombre
2001 2002 2003 2004
itinerario
Metodología – Salud mental basada – Introducción a la sa- – ¿Se puede practicar la – Aplicación práctica
de investiga- en evidencias. lud mental basada en salud mental basada en de la salud mental basa-
ción – Introducción a las evidencias. evidencias? da en evidencias.
presentaciones científi- – ¿Se puede practicar la – Introducción al aná- – ¿Cómo se hace una
cas (power-point). salud mental basada en lisis de datos con SPSS. investigación?
evidencias? Avanzado. – Introducción a las – Diseño de bases de
– Introducción a las presentaciones científi- datos: una orientación
presentaciones científi- cas. práctica.
cas (power-point). – Introducción a la sa-
lud mental basada en
evidencias.
– Taller de salud men-
tal basada en eviden-
cias.
– Curso de bases de da-
tos. Una orientación
práctica.
Gestión por
procesos
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2005 2006 2007 2008 2009 2010
– Taller de lectu- – Herramientas – Introducción a – Curso avanza- – Introducción – Gestión de da-

ra crítica de lite- de investigación: las habilidades de do aprendizaje en habilidades de tos y SPSS.
ratura científica. gestores persona- lectura crítica basado en proble- lectura crítica. – Taller inicia-
– Introducción a les de bases bi- para tutores de la mas (ABP) para – Taller de inicia- ción a la investi-
la estadística y al bliográficas. unidad docente tutores residen- ción a la investi- gación para tuto-
SPSS. – Diseño de de salud mental. tes. gación. res.
– Diseño de base bases de datos. – Avanzado de – Lectura crítica – ABP tutores.
de datos: una Una orientación aprendizaje basa- para tutores de la
orientación prác- práctica. do en problemas unidad docente
tica. (ABP) para tuto- de SM.
res de residentes.
– Nuevas herra- – Gestión para – Diseño e im-

mientas de ges- profesionales de plantación de la
tión en salud la salud: desarro- gestión por pro-
mental. llo e implantación cesos.
de la gestión por
procesos en salud
mental y drogode-
pendencias.
– Gestión por
procesos en salud
mental y drogode-
pendencias.
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Presente y retos
de los tratamientos psicológicos
FRANCISCO JAVIER LABRADOR
12
1. INTRODUCCIÓN: LOS TRATAMIENTOS Es lógico que todo profesional de la psicolo-
PSICOLÓGICOS gía clínica, tanto por razones técnicas como éti-
cas, sólo utilice los tratamientos que hayan mos-
1.1. La psicología clínica y los tratamientos
trado su eficacia, efectividad y eficiencia. Además,
psicológicos
en la actualidad, la psicología clínica dispone de
La psicología clínica es, ante todo, una profe- tratamientos que han mostrado ser eficaces y efec-
sión cuyo objetivo es mejorar la vida de las per- tivos para un número importante de los trastor-
sonas que solicitan este tipo de ayuda. Dado que nos o problemas de «salud mental». A estos tra-
es una profesión, aunque ha tenido un recorrido tamientos, que han mostrado empíricamente su
teórico muy importante en los últimos cincuenta eficacia, se los denomina tratamientos (psicológi-
años, priman los resultados sobre las teorías o las cos) empíricamente apoyados (TEA).
corrientes de opinión. Lógicamente lo primero es Por otra parte, la actuación profesional del psi-
cambiar/mejorar la vida de sus clientes; después cólogo clínico se considera que es útil y eficaz, de-
se podrán precisar las causas o el proceso de cam- mandándose cada vez más su labor profesional.
bio. Sería estúpido estudiar primero las causas de Especialmente cuando se pregunta a sus clientes,
un cambio sin constatar si éste realmente se pro- éstos se muestran satisfechos con la actuación pro-
duce, o investigar el proceso implicado en la ac- fesional de los psicólogos clínicos (Berenguer y
tuación de un tratamiento sin saber si realmente Quintanilla, 1994; Buela et al., 2005; Labrador,
éste tiene algún efecto. Aunque también es nece- Echeburúa y Becoña, 2000; Seligman, 1995). Sin
sario que, para considerar un tratamiento y pro- embargo, también es habitual constatar que los
bar su eficacia, éste tenga un suficiente apoyo teó- clientes o los posibles usuarios tienen una escasa
rico previo; no todo vale. información sobre cómo es o en qué consiste la
Por eso no tiene sentido hablar de distintas práctica de la psicología clínica. Es curioso que los
teorías o corrientes en la psicología clínica como usuarios tengan una buena opinión de la actuación
profesión. En mi opinión, sólo debe considerarse del psicólogo clínico, que consideren que éste fun-
una psicología clínica, aquella que incluye los tra- ciona bien, pero no sepan qué es lo que hace.
tamientos que han demostrado, con una adecua-
da evidencia empírica, su eficacia para cumplir
los objetivos de esta profesión. Desde el punto de 1.2. La psicología clínica en el ámbito de la
vista profesional, ninguna teoría puede justificar investigación y en el ámbito asistencial
la utilización de tratamientos, en el ámbito apli-
cado, que o no se sabe si son eficaces o se sabe En la actualidad hay mucha información sobre
que no lo son. lo que hacen los psicólogos clínicos y el nivel de
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eficacia de sus actuaciones en el ámbito de la in- zarse los resultados del ámbito de la investigación
vestigación. Pero la información es mucho más es- al asistencial, y, si no, habrá que desarrollar otro
casa en el contexto asistencial habitual (efectivi- tipo de investigación que permita esta generaliza-
dad). Los psicólogos que trabajan en el campo ción. Además, habrá que cuestionarse la investi-
asistencial parecen dedicar, o disponer de, menos gación que no pueda aportar nada a la profesión.
tiempo para investigar sobre su actuación profe-
sional e informar al respecto. Eso sí, a pesar de esta
1.3. Presente de los tratamientos
falta de información, se asume y se defiende que
psicológicos en el ámbito asistencial
son realidades muy diferentes y que no será fácil o
factible generalizar los desarrollos de un ámbito al En este momento parece pues de gran relevan-
otro. Es verdad que hay razones para suponer que cia conocer la realidad asistencial de la psicología
hay diferencias importantes entre la psicología clí- clínica. A fin de colaborar en esta tarea trataré de
nica en el ámbito de la investigación y en el con- dar unas pinceladas para caracterizar el quehacer
texto asistencial, tanto por lo que respecta al tipo habitual de los psicólogos clínicos en el ámbito
de personas atendidas como en lo referente a la asistencial. Para ello se considerarán las demandas
propia actuación de los psicólogos clínicos (véase de atención, el tipo de pacientes, las características
la tabla 12.1). de la evaluación y tratamiento, los resultados ob-
Estas diferencias, junto a la escasa informa- tenidos, el valor de utilizar los TEA y otros pro-
ción disponible sobre la actuación en el ámbito blemas específicos.
asistencial, facilitan que con frecuencia surjan du- Como ejemplo de atención asistencial se expon-
das sobre la similitud de sus actuaciones, y sobre drá la labor profesional realizada en una clínica psi-
la posibilidad de generalizar a la práctica cotidia- cológica, la Clínica Universitaria de Psicología de
na los resultados de la investigación. En concreto, la Universidad Complutense de Madrid (CUP). La
se pone en duda la idoneidad de los TEA desa- CUP, reconocida como centro sanitario por la Co-
rrollados en el ámbito de la investigación (efica- munidad Autónoma de Madrid (CS 1334) desde
cia) en el contexto asistencial (efectividad). Ade- 1998, tiene ente sus objetivos: a) prestar servicios
más, apenas hay referencias a la relación costes/ psicológicos asistenciales de calidad; b) desarrollar
beneficios de los tratamientos (eficiencia). la formación continuada de profesionales de psico-
Estas consideraciones, que con frecuencia logía clínica y de la salud, y c) facilitar un entorno
apenas cuentan con otro respaldo que opiniones, para la atención e investigación en psicología clíni-
se han tomado como verdad incuestionable y han ca. Es un centro abierto al público general que acep-
facilitado la existencia de un foso entre ambas ta a todo tipo de pacientes a demanda de éstos, sin
realidades. Pero esto no parece una alternativa criterios de exclusión salvo el requerir hospitaliza-
seria. Por el contrario, es necesario constatar has- ción. Los terapeutas son psicólogos con al menos
ta qué punto estas diferencias exigen o justifican una formación correspondiente a un título de pos-
formas de actuación diferentes. Esta constatación grado de nivel magíster en Psicología Clínica y de
sólo puede venir de la mano de los resultados em- la Salud, tienen una formación específica en los
píricos obtenidos al aplicar la psicología clínica TEA y entre uno y tres años de práctica clínica su-
en estos diferentes ámbitos. Dado que es muy co- pervisada en el momento de incorporarse a la CUP.
nocida la actuación en el ámbito investigador, se Los servicios de la CUP son de pago (hasta 2009
hace necesario la investigación sobre la actuación las tarifas mínimas establecidas por el COP). Una
en el ámbito asistencial. Primero porque, para descripción más completa puede verse en Labrador,
una profesión como la psicología clínica, es de- Estupiñá y García-Vera (2010). En la tabla 12.1 se
terminante constatar que sus tratamientos son exponen las características de la atención psicológi-
eficaces, y además efectivos y eficientes. Segundo, ca en la CUP en comparación con los ámbitos asis-
porque si la realidad es similar, pueden generali- tencial y de investigación (véase la tabla 12.1).
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Presente y retos de los tratamientos psicológicos / 215
TABLA 12.1
Caracterización de la psicología clínica en el ámbito investigador, asistencial y en la CUP-UCM
Ámbito investigación Ámbito asistencial CUP (UCM)
— Pacientes de gravedad moderada — Pacientes de gravedad leve a im- — Pacientes de gravedad leve a im-
a importante. portante. portante.
— Tratamiento ofertado. — Seleccionan tratamiento. — Seleccionan tratamiento.
— Asignación aleatoria. — Asignación no aleatoria. — Asignación no aleatoria.
— En contexto académico. — En clínicas u hospitales. — En clínica.
— Intervención limitada en el tiem- — Intervención autocorrectiva y de — Intervención autocorrectiva y de
po. duración variable. duración variable.
— Objetivos discretos (síntomas y — Objetivos amplios (funciona- — Objetivos amplios (funcionamien-
diagnóstico). miento general). to general).
— Tratados por investigadores/asis- — Tratados por psicólogas jóvenes- — Tratados por psicólogas jóvenes.
tentes. maduras.
1.3.1. Características de la demanda muestra de trabajo utilizada se redujo a 856, al

retirar los siguientes casos: a) se demanda atención
Del total de los pacientes que demandaron pero no se inicia un tratamiento (N = 266); b) in-
atención en la CUP-UCM (N = 1325) desde junio tervenciones en situación de crisis (N = 27), y c)
de 1999 hasta febrero de 2008, excluyendo a los actualmente en evaluación, tratamiento o segui-
que acceden para programas de investigación, la miento (N = 176). Las características sociodemográ-
ficas de los pacientes pueden verse en la tabla 12.2.
En la tabla 12.3 pueden verse las distribucio-
TABLA 12.2 nes de los pacientes según categorías diagnósticas
(DSM-IV y DSM-IV-TR). Conviene señalar que,
Características sociodemográficas del total de la muestra estudiada, el 85,06 por 100
de los pacientes (N = 856) (N = 729) cumple criterios para la asignación de
un diagnóstico según criterios DSM, mientras
— Varones, 34,8% (n = 298). que el 14,84 por 100 (N = 127) no cumple criterios
Sexo
— Mujeres, 65,2% (n = 558).
para asignar un diagnóstico específico (ejes I
— Media, 29,74 (DT = 13,25; rango o II). También que el 17,7 por 100 (N = 152) de
Edad (años)
3-77). los pacientes cumple criterios para la asignación
de más de un diagnóstico, o, si se prefiere, un diag-
— Solteros, 67,3% (n = 576). nóstico comórbido.
— Con pareja estable, 25,2% (n = Aproximadamente la mitad de los pacientes
Estado civil
216).
(declarado) (el 49,30 por 100) habían recibido algún trata-
— Separados o divorciados y viudos,
10,1% (n = 64). miento anterior para el problema por el que pe-
dían ayuda. El 30,96 por 100 sólo un tratamiento,
Situación — Empleados, 46,8%. y el 18,34 por 100, entre dos y diez tratamientos.
laboral — Estudiantes, 45,8%. De los tratamientos recibidos el más frecuente fue
el tratamiento farmacológico, 41,3 por 100 (26,1
Nivel — Universitarios, 50,35%.
por 100 sólo y 15,2 por 100 combinado con otros
de estudios — Estudios secundarios, 30,26%.
tratamientos).
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TABLA 12.3
Distribución de la muestra de pacientes según categorías diagnósticas
que al menos incluyan al 5 por 100 de los pacientes
Porcentaje
Categorías diagnósticas DSM-IV-TR Frecuencia Porcentaje
acumulado
Trastornos de ansiedad. 273 31,89 31,89
Sin diagnóstico. 127 14,84 46,73
Trastornos del estado de ánimo. 81 9,46 56,54
Problemas de relación. 84 9,81 66,04
Trastornos adaptativos. 63 7,36 73,36
Trastornos de la personalidad. 47 5,49 78,85
Otros problemas que puedan ser objeto de atención clínica. 34 3,97 82,82
Trastornos de la conducta alimentaria. 25 2,92 85,74
Trastornos del control de los impulsos. 19 2,22 87,96
Trastornos por déficit de atención y conducta perturbadora. 16 1,87 89,83
Trastornos somatomorfos. 15 1,75 91,57
Trastornos sexuales. 13 1,52 73,10
Otros problemas. 59 6,90 100
TOTAL 856 100
1.3.2. Consideraciones a la demanda vicio Nacional de Salud, 2006), lo que posibilita

de atención psicológica apuntar conclusiones «generales» y «válidas».
La presentación de datos provenientes de otras
En primer lugar señalar que la muestra uti- clínicas ayudará a concretar esta información
lizada es posible que sea una muestra sesgada (véase la tabla 12.4).
dado que se trata de una clínica universitaria. Destaca que dos tercios de los pacientes sean
Pero en realidad toda muestra que se estudie será mujeres, datos similares a los de otros trabajos
sesgada, pues todas las clínicas tendrán caracte- (Labrador et al., 2010; Sistema Nacional de Sa-
rísticas especiales y diferenciadoras. El problema lud, 2006; Valero y Ruiz 2003; Vallejo et al., 2008).
no es éste, sino si los datos obtenidos pueden ser También que la mayoría son adultos jóvenes y
representativos de la demanda de atención psi- solteros, y que aproximadamente la mitad recibió
cológica. Los datos de comparación con otros un tratamiento previo, en su mayor parte de tipo
trabajos en España parecen apoyar una impor- farmacológico. El paciente tipo sería una mujer
tante similitud, incluso centros de salud públicos de unos 30 años, soltera, empleada o estudiante,
(Belloso y Espín, 2007; Valero y Ruiz, 2003; Ser- con al menos estudios secundarios.
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TABLA 12.4
Similitudes y diferencias entre las muestras de la CUP-UCM y la de la Estrategia
de Salud Mental (S.N. Salud, 2006)
CUP Estrategia Salud Mental (SNS, 2006)
Relación mujer/ 2:1 2:1

hombre
Media de edad Población joven (< 30 años) Población joven (< 30 años)
Estado civil Mayor porcentaje de solteros o divorciados Mayor porcentaje de solteros o divorciados
Diagnósticos más Categoría de los trastornos de ansiedad Categoría de los trastornos de ansiedad
frecuentes
Trastorno de ansiedad Fobia social Fobia social

más frecuente
Diagnóstico más Fobia social Trastorno depresivo

frecuente
Ser mujer Ser mujer

Factores asociados a
trastorno mental
Ser estudiante Haber estado casado
Estar separado Desempleado, baja laboral o incapacitado
Nivel de estudios Estudios universitarios (50,35%) Sin diferencia entre las categorías de estudios
Con respecto a los problemas, destaca que se de la disponibilidad de tratamientos psicológicos

demanda atención psicológica por muy pocos y su eficacia, efectividad y eficiencia en estos ám-
problemas. Más de la mitad de los casos (51 por bitos, refrendados por un importante apoyo em-
100) corresponden a sólo tres categorías de diag- pírico (Chambless y Ollendick, 2001; Fisher y
nóstico: trastornos de ansiedad (32 por 100), pro- O’Donahue, 2006; Nathan y Gorman, 2007; Pé-
blemas de relación (9,8 por 100) y trastornos del rez, Fernández-Hermida, Fernández y Amigo,
estado de ánimo (9,5 por 100). Alternativamente 2003; Roth y Fonagy, 2005).
casi la mitad de los casos (46,7 por 100) son pro- También es necesario destacar la gravedad de
blemas de ansiedad o problemas que no cumplen los problemas, puesta de relieve tanto por la du-
criterios para un diagnóstico DSM. Estos datos ración media del problema antes de acudir a tra-
parecen señalar o bien que no se asocia el trata- tamiento (media = 38,3 meses; DT = 55,1; me-
miento psicológico con otros problemas, como nos de 1 año = 28 por 100) como por el elevado
disfunciones sexuales, trastornos del sueño, con- porcentaje de personas que acuden después del
sumo de sustancias, juego patológico..., proble- fracaso de tratamientos anteriores (49,7 por
mas con una alta incidencia según los estudios 100). Quizá la postura habitual sea esperar a que
epidemiológicos, o, quizá, peor aún, que no se el problema desaparezca espontáneamente y,
considere que los tratamientos psicológicos sean sólo tras constatar que no es así, se busque ayu-
eficaces o estén indicados para estos problemas. da profesional. También es posible que el eleva-
Se requiere, pues, una urgente labor para infor- do porcentaje de fracasos, en especial de los tra-
mar (publicitar) a la población en general, y a los tamientos farmacológicos, no anime mucho
responsables de los servicios de salud en especial, a acudir a los profesionales de la salud, y esto
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afecte también a psicólogos clínicos. Nuevamen-

te se pone de relieve la importancia de dar a 300
conocer la realidad de los tratamientos psicoló-
gicos.
Frecuencia
Finalmente, en contra de lo habitualmente se- 200
ñalado, la comorbilidad es bastante reducida
(17,7 por 100). Esto pone de relieve que la reali-
100
dad asistencial, al menos en lo que se refiere a
diagnósticos, no es tan diferente de la del ámbito
de la investigación. También que los TEA que se 0
han mostrado eficaces en la investigación, habi- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 14
tualmente en pacientes con diagnóstico de un solo Número de sesiones de evaluación
trastorno, pueden ser generalizables con frecuen-
cia a la práctica clínica asistencial. Por otro lado
Figura 12.1.—Distribución de la muestra según número de
el elevado porcentaje de pacientes sin diagnóstico sesiones de evaluación (Labrador et al., 2010).
(14,87 por 100) apunta de una demanda de aten-
ción psicológica distinta de la presencia de «tras-
tornos psicopatológicos». Una demanda más di- 1.3.3.2. Tratamiento
rigida a mejorar las habilidades y condiciones de
vida habituales que probablemente implique, Número de sesiones de tratamiento. Se inclu-
en algunos casos, una actuación más próxima yeron en este análisis sólo los casos que habían
a la orientación o al consejo psicológico (Nor- finalizado el tratamiento, ya se encontraran en
cross, 2002). alta o en seguimiento (n = 489). El número de
Esta realidad puede llevar a formular algunas sesiones osciló entre 0 y 66, siendo la mediana
cuestiones: dado el escaso tipo de problemas que 11 (media, 13,9, y desviación típica, 10,83; ran-
suele atender el psicólogo, ¿no sería más adecua- go, 0 a 66). El 75,3 por 100 (n = 368) de los su-
do centrar la preparación profesional de éste en jetos recibió 18 o menos sesiones de tratamiento
esos problemas, lo que supondría una reducción (véase la figura 12.2). Con respecto a los pacien-
en el tiempo de entrenamiento? Dado que la de- tes que abandonaron el tratamiento antes de su
manda mayoritaria (2/3) proviene de las mujeres, término (el 24,3 por 100; n = 208), el número de
¿por qué muchas de las intervenciones se han de- sesiones recibidas osciló entre 1 y 47, siendo la
sarrollado especialmente para o con hombres? mediana 8 (media, 9,71; desviación típica, 7,75;
¿Hay desconfianza de las posibilidades de la psi- rango, 1-47).
cología o desconocimiento? Resultados del tratamiento. Se consideró sólo
a los pacientes que habían finalizado todo con-
tacto con el centro, un 76,83 por 100 (n = 657).
1.3.3. Características de la evaluación De ellos, un 68,34 por 100 (n = 449) habían fina-
y tratamiento lizado el tratamiento como altas, y un 31,66 por
100 (n = 208), como abandonos.
1.3.3.1. Evaluación Opinión de los usuarios sobre la calidad del ser-
vicio. Cuando se preguntó a los pacientes de for-
El número de sesiones de evaluación osciló en- ma directa: ¿Cómo calificaría la calidad del ser-
tre 0-14, siendo la media 3, y la mediana y la vicio que ha recibido?, en general las opiniones
moda, 4. El 83,0 por 100 (n = 713) tuvo cuatro o fueron muy positivas: la mayoría puntuó como
menos sesiones de evaluación, y sólo el 3 por 100 excelente, muy escasas personas, regular, y nadie,
(n = 25), más de seis sesiones (véase la figura 12.1). malo (véase la figura 12.3).
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30
20
Frecuencia
10
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 41 43 45 47 55 59
Número de sesiones tratamiento
Figura 12.2.—Distribución de la muestra según número de sesiones de tratamiento (Labrador et al., 2010).
Un resumen, con respecto a las variables de

tratamiento, puede verse en la tabla 12.5.
TABLA 12.5
Resumen variables terapéuticas de los pacientes (N = 856)
Mediana = 4 sesiones.
Evaluación Media = 3 sesiones.
Rango = 0-14 sesiones.
Mediana = 11 sesiones (0-66).
Tratamiento hasta el alta
Media = 14 sesiones.
Tratamiento hasta el abandono Mediana = 8 sesiones (1-47).
Seguimiento Mediana = 1 sesión (0-12).
Estado de los casos 76,8 por 100 finalizados.
68,3 por 100 alta.
Resultados de casos finalizados
31,7 por 100 baja/abandono.
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80
70
60
50
Regular
40
Bueno
30 Excelente
20
10
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Figura 12.3.—Respuestas de los pacientes a la pregunta: ¿Cómo calificaría la calidad del servicio que ha recibido?
1.3.4. Consideraciones a la evaluación por los clientes, y por otro con respecto a la ac-
y tratamiento tuación de otros profesionales. Para ello parece
importante el desarrollo de protocolos o guías de
1.3.4.1. Con respecto a la evaluación
evaluación empíricamente apoyados que faciliten
El promedio de tres sesiones (aunque la moda una actuación más precisa y ágil en esta labor de
es cuatro) no es muy elevado para la práctica ha- evaluación. Como ejemplo se puede señalar el
bitual de la psicología clínica. Sin embargo, apun- protocolo de evaluación para víctimas de violen-
ta un problema importante en la labor profesional cia doméstica de Labrador, Rincón, De Luis y
del psicólogo clínico, pues tres sesiones supone Fernández-Velasco (2004) en dos sesiones. En esta
alargar en un 21,5 por 100 el tiempo de tratamien- dirección resultan de especial interés trabajos
to. Además, conlleva retrasar tres semanas (si se como los expuestos en la obra de Hunsley y Mash
utiliza la práctica más habitual de una sesión se- (2008).
manal) el inicio de la intervención, en unas cir- Otras consideraciones al respecto de la evalua-
cunstancias especialmente problemáticas para los ción tienen que ver con la precisión de ésta. A pesar
pacientes, pues suelen demandar ayuda en los mode su prolongada duración, se constata una menor
mentos de mayor gravedad. Se hace necesaria una precisión de la deseada. La variedad de posibilida-
evaluación más breve y precisa para hacer más des, en especial instrumentos, de que dispone un
competitiva y eficaz la labor del psicólogo clínico, psicólogo clínico para llevar a cabo la evaluación
por un lado con respecto a la ayuda demandada de un mismo problema, y las escasas precisiones
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sobre cuál es el más adecuado, hacen que sea difícil 1.3.4.2. Con respecto a los tratamientos
la equivalencia en las evaluaciones. A ello colabora
el que se utilicen pruebas diferentes para un supues- En general hay que reconocer que son relativa-
to mismo problema, o la escasez de pruebas gene- mente breves (media: 14 y mediana: 11). Más del
rales que orienten rápidamente el progreso de la 75 por 100 ha finalizado en 18 sesiones o menos.
evaluación. Por ejemplo, ya se ha visto que el tipo Parecen algo elevadas las cifras de «bajas» (pacien-
de problemas más frecuentes son los trastornos de tes que demandan tratamiento pero no acuden des-
ansiedad. Pues bien, no se dispone de un instru- pués a consulta), el 20 por 100. Este dato en parte
mento general que permita primero detectar que tiene que ver con los tiempos de lista de espera (dos
hay problemas de ansiedad y después orientar so- o tres meses), pues los casos más urgentes proba-
bre el tipo de problemas de ansiedad que puedan blemente han buscado otras alternativas. Pero la
ser. Algunas de las pruebas utilizadas con frecuen- existencia de estas listas de espera también refleja
cia con este objetivo, como el Inventario de ansie- que la atención psicológica no se considera muy
dad estado-rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch y urgente; parece admisible que una persona con
Lushene, 1970), no tienen ninguna sensibilidad clí- problemas incluso «graves» pueda esperar dos o
nica ni permiten orientar sobre el tipo de trastorno tres meses (más otro más de evaluación) para reci-
de ansiedad a considerar. Otras, como el Inventario bir ayuda. Tampoco es habitual la existencia de
de ansiedad de Beck (BAI) (Beck, Epstein, Brown atención psicológica de urgencia, aunque la expe-
y Steer, 1988), atienden especialmente a los sínto- riencia de los profesionales es que con frecuencia
mas físicos y tampoco permiten diferenciar entre sería necesaria.
los distintos trastornos de ansiedad. Es de señalar Por otro lado los tratamientos son bastantes
que en dos de las obras más interesantes en español efectivos, pues por un lado el porcentaje de altas
sobre evaluación en psicología clínica y de la salud alcanzado es elevado (68,34 por 100) y por otro son
(Caballo, 2003; Muñoz et al., 2002), se incluyen considerados muy positivamente por los pacientes
capítulos específicos sobre los principales trastor- (en los últimos cinco años el 99 por 100 de los pa-
nos de ansiedad, pero no un capítulo general que cientes los consideran: bueno o excelente). Sin duda
los englobe y señale un forma de actuación inicial los datos son muy positivos. Este porcentaje se ob-
en todos estos casos. Lo mismo puede decirse de la tiene aunque los terapeutas no tengan una larga
obra ya citada de Hunsley y Mash (2008). También experiencia práctica (media de tres o cuatro años)
colaboran a esta falta de precisión y criterios co- y aunque el 50 por 100 de los pacientes venía de un
munes la no existencia de «guías o protocolos» de tratamiento previo fracasado. Los datos resaltan la
evaluación o el escaso valor de las categorías diag- eficacia de los tratamientos utilizados, en concreto
nósticas (DSM o CIE) para orientar el tratamiento. el valor de utilizar los TEA en la práctica asisten-
Finalmente, considero que en el momento cial de la psicología clínica. Los psicólogos dispo-
actual todavía queda por demostrar que la eva- nemos de tratamientos eficaces que pueden domi-
luación individualizada es más eficiente para narse con un período de formación, aunque
orientar el tratamiento que simplemente asignar intensa, no muy largo (dos o tres años), tras fina-
a categorías diagnósticas. De hecho, los TEA ha- lizar la licenciatura. Se constata empíricamente que
cen referencia a eficacia de tratamientos por tipo el tratamiento psicológico no es un tratamiento sin
de diagnóstico según DSM. Tradicionalmente se fin, o con un fin incierto. Ciertamente hay mucha
ha defendido la idea de que es mejor el diagnós- variación en la duración en función de los diagnós-
tico individualizado, y yo creo que es cierto, pero ticos y otras variables como comorbilidad, número
no basta con creerlo o desearlo, hay que demos- de técnicas utilizadas, apoyo social... (Labrador,
trarlo, y a mi entender es un reto todavía pendien- Bernaldo de Quirós y Estupiñá, 2011; Labrador,
te, en especial si se considera que no sólo debe ser Fernández y Ballesteros, 2011), pero el promedio
más eficaz, sino también más efectivo y eficiente. no es elevado, 14 sesiones de tratamiento (alrede-
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dor de tres meses y medio), para lograr el alta en casos trabajos en los que se intenten tratamientos
el 68 por 100 de los casos. En resumen, los trata- combinados psicológicos/farmacológicos, etc.
mientos psicológicos tienen un final en poco más
de tres meses, y un final feliz en la mayoría de los
casos. Por otro lado no son intervenciones muy 2. EFECTIVIDAD DE LOS TEA:
costosas. Si se consideran los precios mínimos fija- TRATAMIENTO DE TRASTORNOS
dos por el COP en 2009 (última vez que se hizo), DE ANSIEDAD
48 € por sesión, precios que han sido los utilizados
por la CUP, el coste total del tratamiento es de 672 2.1. Resultado de los tratamientos
€; si se incluyen las sesiones de evaluación, 816 €.
Sería conveniente comparar la eficiencia de Se ha constado la eficacia de los TEA en va-
estos tratamientos con la de los farmacológicos. rios estudios: Wolitzky-Taylor et al. (2008) para
Sin duda la variable más importante será la cali- las fobias específicas; Heimberg et al. (1990) o
dad de vida de los pacientes y/o el alivio de sus Moreno Gil et al. (2000) para la fobia social;
problemas, aspectos algo más difíciles de precisar. Clarks et al. (2003) para los problemas de páni-
Pero incluso considerando exclusivamente los co y agorafobia. Sin embargo, se sospecha que
costes económicos directos, los tratamientos psi- los resultados de efectividad son peores; por
cológicos son muy competitivos. Los precios to- ejemplo Chambless y Ollendick (2001), compa-
tales son o bien similares o claramente inferiores. rando estudios eficacia/efectividad, señalan que
En poco más de tres meses la mayoría puede ob- «desciende la validez interna [...] y los pacientes
tener un cambio sustancial en sus problemas y en no mejoran tanto como en los estudios de efica-
su calidad de vida. Ofertar estos datos a las au- cia». Pero cuando se han realizado estudios de
toridades sanitarias, así como a los usuarios y a efectividad, los resultados aparecidos con fre-
los propios profesionales de la salud, psicólogos cuencia son equivalentes a los de los estudios de
clínicos incluidos, es fundamental. eficacia. Así Stuart, Treat y Wade (2000), para
No obstante, queda camino por recorrer. Hay trastonos de pánico; Hahlweg et al. (2001), para
escasa información sobre qué pasa con los pacien- agorafobias moderadas; Gaston et al. (2006),
tes al año o en seguimientos más largos, se busca Labrador y Ballesteros (2011) o Lincoln et al.
ayuda psicológica por pocos problemas, hay es- (2003), para fobia social.
TABLA 12.6
Características descriptivas de los pacientes de ansiedad de la muestra de la CUP considerada (N = 352)
Muestra total T. pánico con T. pánico sin F. específica F. social T. agorafobia sin
ansiedad agorafobia agorafobia pánico
Número 352 50 39 26 71 6
Edad Media: 29,9 años Media: 29,22 Media: 32,72 Media: 33,35 Media: 27,82 Media: 46,83
años años años años años
Sexo Varones: 28,1% Varones: 20% Varones: 28,2% Varones: 23,1% Varones: 36,6% Varones:16,7%
Mujeres: 71,9% Mujeres: 80% Mujeres: 71,8% Mujeres: 76,9% Mujeres: 63,4% Mujeres: 83,3
Estado Soltero: 71% Solteros: 74% Solteros: 53,8% Solteros: 57,7% Solteros: 80,3% Soltero: 33,3%
civil En pareja: 24,7% En pareja: 22% En pareja: 43,6% En pareja: 34,6% En pareja: 18,3% En pareja:50%
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Expondré a continuación los datos obteni- crita en la tabla 12.6. Debe tenerse en cuenta
dos en el trabajo de nuestro grupo de investi- el escaso número de paciente de agorafobia
gación en la Clínica de Psicología (CUP) de sin pánico y la no inclusión de los trastornos
la UCM, con una muestra de 352 pacientes, des- obsesivo-compulsivos.
TABLA 12.7
Resultados de los tratamientos de los problemas de ansiedad realizados en la CUP
y comparación del tamaño del efecto con muestras de referencia
Número Número
Alcanza Abandono/
sesiones sesiones TE este
Trastorno objetivos baja TE estudios de eficacia (d)
evaluación tratamiento estudio (d)
Porcentaje Porcentaje
Media (Mdn) Media (Mdn)
Pánico con 3,1 (3) 15 (13) 60 12 1,07-3,57 0,75-1,32 De Buer y et al. (1995)
agorafobia
Pánico sin 2,96 (3) 12,79 (11,5) 64,1 20,5 1,55-2,10 0,75 De Buer et al. (1995)
agorafobia
Fobia 3,27 (3) 12,36 (12) 42,3 30,8 0,96-1,7 1,58 Orgilés et al. (2002)
específica 2,80 Méndez et al. (2005)
3,77 (4) 16,09 (13) 49,3 26,8 1,78-1,96 1,10 Feske y Chambless (1995)
Fobia social 1,06 Taylor (1996)
0,45-1,62 Rosa et al. (2002)
Agorafobia 4 (4) 19 (19) — — 0,73-6,6 0,99-1,32 De Buer et al. (1995)

sin pánico
Como puede verse en la tabla 12.7, los resul- 2.2. Costes de los tratamientos psicológicos
tados son muy esperanzadores. Hay que tener en de los trastornos de ansiedad frente
cuenta que una parte de los sujetos aún está en a los farmacológicos
tratamiento, con lo que no se incluye ni como
éxito ni como abandono/baja. Los datos de aban- Se ha visto que los tratamientos psicológicos
dono/baja no superan en ningún caso el 31 por de los trastornos de ansiedad son eficaces y efec-
100, lo que supone cifras elevadas de efectividad. tivos, pero ¿qué pasa con los costes? ¿Son más
Por otro lado se han obtenido los tamaños del costosos que otras alternativas? Las alternativas
efecto, utilizando la d (Cohen), a partir de las fundamentalmente se restringen a los tratamien-
puntuaciones en los cuestionarios específicos para tos farmacológicos, por lo que parece importante
cada uno de los problemas de ansiedad. Como comparar los costes del tratamiento psicológico
puede constatarse, los valores no son inferiores a de los TEA con los de los farmacológicos.
los obtenidos en estudios de eficacia de referencia, Identificar los costes de los tratamientos psi-
lo que nuevamente apoya el valor de utilizar los cológicos, considerando los llevados a cabo en la
TEA en el ámbito aplicado. CUP, es muy sencillo: multiplicamos el número
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de sesiones por el precio y ya conocemos ambos efectos secundarios: sequedad de boca, estreñi-
datos. Se ha comentado el coste promedio para miento, dificultades en la micción, disfunción
los TEA, pero también es interesante precisar el eréctil, náuseas, diarreas, insomnio, agitación, ce-
precio en función de cada tipo de problema. Los faleas, hipertensión, sedación, fatiga, disartria,
resultados aparecen en la tabla 12.8. depresiones respiratorias, etc.; b) algunos de estos
No se dispone de datos similares para los tra- fármacos producen síndromes de descontinuación
tamientos farmacológicos, por lo que deberán (vértigos, ansiedad, insomnio, bajo humor, pares-
hacerse estimaciones al respecto. Para realizar es- tesias...; Bravo, 2002); c) con frecuencia se tratan
tas estimaciones se recogen las recomendaciones estos efectos secundarios y síndromes de descon-
de la British Association for Psychopharmacolo- tinuación con otros fármacos, prolongando el tra-
gy (2005) sobre qué tipo de tratamiento farmaco- tamiento y los costes, y d) obviamente con el tra-
lógico es el más indicado para cada trastorno. tamiento farmacológico no hay aprendizaje de
También las dosis mínimas eficaces señaladas por nuevas estrategias de afrontamiento, lo que favo-
Bravo (2002) en su guía para los tratamientos y rece la recaída.
las indicaciones de la Delegación General de Far- Incluso algunas consideraciones más precisas,
macia España (Ministerio de Sanidad y Consu- en concreto la British Associaton for Psychophar-
mo, 2010). Las estimaciones realizadas se pueden macology (BAT-2005) señala al respecto: «... es
ver en la tabla 12.8. difícil determinar el beneficio de un tratamiento
Los costes farmacológicos están estimados te- farmacológico, frente a uno placebo, en los tras-
niendo en cuenta los precios de medicamentos ge- tornos de ansiedad medios».
néricos y tomando como referencia el número de Se pueden señalar algunos datos más al res-
sesiones y dosis óptimas (que pueden o no reflejar pecto de los costes de los tratamientos de los tras-
la práctica real) señalados por Bravo (2002). Sólo tornos de ansiedad. Así, Otto (2000), en su estu-
se incluye el coste estimado en fármacos. No se dio sobre coste-eficacia para el tratamiento del
computa el coste de terapeutas, servicios, locales, trastorno de pánico sin agorafobia, en pacientes
otro personal, etc. Los datos referidos al trata- externos en el ámbito asistencial (no ligados a in-
miento psicológico en la CUP incluyen todos los vestigación), señala:
costes (terapeutas, personal auxiliar, mantenimien-
to, locales...) y tienen en cuenta las sesiones reales — El tratamiento cognitivo-conductual es al
que se llevaron a cabo, no estimaciones. Finalmen- menos tan eficaz como el tratamiento con
te, aunque se estiman los costes de diferentes fár- antidepresivos o con altas dosis de benzo-
macos, el valor relevante es el que corresponde al diacepinas en tratamientos cortos.
tratamiento más indicado según la British Asso- — Es necesario continuar el tratamiento far-
ciation for Psychopharmacology (2005), pues el macológico para mantener los beneficios
objetivo es que el paciente mejore, no simplemente y evitar efectos de discontinuación.
que esté medicado. — El tratamiento farmacológico está asocia-
Sería interesante disponer de los datos de durado a altos porcentajes de recaídas (54-70
ción real del tratamiento farmacológico hasta la por 100).
superación del problema, pero no los he encontra- — El coste medio, para un año de tratamien-
do, así como porcentajes precisos de bajas, aban- to, es:
donos y altas, lo que permitiría una información
más precisa sobre eficiencia de los tratamientos. • Terapia farmacológica: .............. 2305 $
Además deben hacerse algunas consideracio- • Terapia cognitivo-conductual .... 1357 $
nes adicionales a la utilización de los tratamientos • Terapia cognitivo-conductual grupal ...
farmacológicos, entre ellas: a) importancia de los 523 $
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TABLA 12.8
Gastos en fármacos y costes de los tratamientos psicológicos para los trastornos de ansiedad. Para el
gasto en fármacos se toma como referencia el valor medio de la dosis y sesiones según Bravo (2002).
En sombreado: tratamiento de primera elección para ese problema según la British Associaton for
Psychopharmacology (2005)
Gasto con tratamiento

Gasto en fármacos con tratamiento farmacológico de TA
psicológico
Venlafa- Fluvoxa- Clorimi-

Diazepam Fluoxetina Paroxetina Pacientes CUP
xina mina pramina
69,12 € 157 € 750 €

Fobia simple
Fobia social 487,2 € 69,12 € 202,36 € 100,3 € 953 €
Agorafobia 69,12 € 202,36 € 100,3 € 870 € 1.152 €

sin pánico
Trastorno 69,12 € 202,36 € 100,3 € 870 € 756 €

de pánico
Trastorno 69,12 € 202,36 € 100,3 € 870 € 864 €

de pánico
con agorafobia
2.3. Consideraciones y conclusiones de cuatro meses incluyendo evaluación y

tratamiento).
Retomando los datos disponibles, y enten- — Los costes no son elevados, oscilando al-
diendo que los obtenidos en la CUP son sólo una rededor de unos 850 € en total.
muestra, pero una muestra que no presenta resul-
tados discordantes con otras disponibles como ya Si se comparan los tratamientos psicológicos
se expuso, las conclusiones son claras: con los farmacológicos, también se pueden ex-
traer conclusiones claras. En los tratamientos psi-
— El uso de los TEA en trastornos de ansie- cológicos:
dad consigue unos índices de efectividad
elevados, aunque sería interesante reducir — Probablemente es mayor el número de
el número de «bajas» antes de iniciar el altas.
tratamiento. — Probablemente es menor el tiempo desde
— El tamaño del efecto (valores d) obtenido el inicio de la intervención hasta la recu-
con los TEA en el ámbito asistencial (efec- peración.
tividad) no es inferior al obtenido en el — Los efectos secundarios y de descontinua-
ámbito investigador (eficacia). ción son mucho menores.
— Esta efectividad se consigue en un período — Los costes directos son muy inferiores a
de tiempo relativamente breve (alrededor los de los tratamientos farmacológicos.
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Los costes indirectos sin duda presentarán los psicopatológicos y procesos subyacentes, pu-
diferencias en la misma dirección, pero aún blicidad y presión social y política
más acusadas.
En consecuencia, los resultados apoyan de 3.1. Formación

forma incuestionable la posibilidad, más aún, la
conveniencia, de aplicar los TEA en el tratamien- Es necesaria una formación especializada en
to de los trastornos de ansiedad. psicología clínica más completa y práctica que la
que se puede obtener con los estudios de grado y
máster oficial en los planes de estudio actuales,
3. RETOS ACTUALES DE LA PSICOLOGÍA formación que debe incluir necesariamente entre-
CLÍNICA namiento (desarrollo de competencias) en prácti-
ca asistencial supervisada por profesionales de la
El camino recorrido por la psicología clínica psicología clínica.
en poco tiempo ha sido largo y fructífero. Apenas La formación debe centrarse en el entrena-
medio siglo después del informe de Eysenck miento y uso de los tratamientos y procedimien-
(1952), en el que se reclamaba la necesidad de una tos que han demostrado empíricamente su efica-
evaluación de la eficacia de la psicoterapia, esta cia, efectividad y eficiencia, los TEA. No parece
evaluación ha sido puesta en marcha y con resul- ético ni profesional entrenar o utilizar procedi-
tados muy positivos. Se ha puesto de relieve que mientos terapéuticos que no han demostrado ser
la psicología clínica dispone en la actualidad de útiles, o al menos tan útiles como tratamientos
tratamientos psicológicos de contrastada eficacia alternativos.
para el abordaje de un número muy importante Es determinante la conexión entre docencia-
de problemas, tradicionalmente considerados investigación-práctica profesional. No es de recibo
«trastornos mentales». Se ha consolidado un la separación actual entre la docencia e investiga-
cuerpo de tratamientos eficaces y efectivos, los ción, por un lado, y la práctica profesional, por
TEA. Esto también señala la necesidad de excluir otro. Se hace necesario, lo mismo que en otras
de entre los tratamientos psicológicos los que no profesiones sanitarias, la vinculación entre puestos
han demostrado un apoyo empírico suficiente. docentes y asistenciales (plazas de profesorado
Dado que el objetivo es alterar o cambiar la vida universitario vinculadas a centros sanitarios), la
de las personas, parece conveniente ser prudentes creación de departamentos de psicología clínica y
y sólo utilizar aquellos que hayan demostrado su de la salud en centros sanitarios y programas de
eficacia, precisando el tipo de problemas para el formación profesional en psicología clínica desa-
que lo son. rrollados por estos departamentos de psicología y
Pero, como toda ciencia, la psicología clínica no adscritos departamentos de otras disciplinas o
debe continuar evolucionando y progresando. ámbitos del conocimiento como la psiquiatría. En
Debe ir consiguiendo superar las dificultades o esta dirección el actual programa de psicólogos
«retos» que van surgiendo conforme se van supe- internos residentes (PIR), aunque supone un cier-
rando obstáculos o dificultades anteriores. Es to avance sobre la realidad anterior, es una solu-
más, identificar los retos a los que se debe hacer ción pobre y lastrada. Por un lado está el proble-
frente es un importante primer paso en dirección ma del escaso número de plazas. Por otro, y más
a su solución. Dedicaré esta parte a identificar importante, la responsabilidad de la formación de
algunos de estos retos a mi parecer relevantes, unos profesionales descansa en profesionales y de-
considerando siete áreas de especial interés: for- partamentos ajenos a esta disciplina, que incluso
mación, evaluación y diagnóstico, tratamientos, a veces ven a los psicólogos como competidores.
investigación sobre eficacia y efectividad, mode- No parece insensato pedir que la responsabilidad
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de la formación de los PIR descanse en departa- Desde los inicios de la terapia de conducta
mentos de psicología, vinculados a la docencia hubo un rechazo frontal al diagnóstico categorial
universitaria correspondiente, y sea realizada fun- y a los sistemas nosológicos como el DSM y el
damentalmente por psicólogos clínicos. CIE, pero no se llegaron a desarrollar propuestas
¿En qué debe consistir esta formación, quién alternativas suficientemente interesantes y final-
debe llevarla a cabo y cómo. Entiendo que es un mente se ha impuesto el uso de esos sistemas de
debate importante en el que deben tener una voz clasificación (DSM y CIE). Aunque notablemen-
más relevante tanto las facultades de psicología te mejorados con respecto a los iniciales, los sis-
como las asociaciones profesionales, en especial temas clasificatorios sólo hacen eso, clasificar.
el Colegio Oficial de Psicólogos, algo que no su- Pero no basta con clasificar para una adecuada
cede en la actualidad. En estas condiciones no es evaluación: es importante explicar el porqué de
impensable que la preparación profesional de al- los problemas y orientar el tratamiento.
gunos PIR sea cuestionable. La evaluación psicológica, muy apoyada en el
No es el momento de hacer una propuesta es- análisis funcional de la conducta, intenta esta ex-
pecífica de formación del PIR, ni creo que deba plicación de las conductas reconociendo posibles
ser tarea de una persona. Pero como punto de determinantes y, en consecuencia, señalando tam-
referencia o de partida puede señalarse la pro- bién las directrices de actuación. Pero también se
puesta de la European Federation of Psychologi- han indicado una serie de limitaciones importan-
cal Organizations (EFPA) para la formación de tes, entre ellas:
un psicólogo especialista en psicoterapia1. La pro-
puesta implica los siguientes criterios cuantitati- — Es larga, costosa y no siempre muy pre-
vos (el desarrollo completo puede verse en la pá- cisa.
gina web del CGCOP http://www.cop.es/index. — En su realización se utilizan métodos y
php?page=certificado-psicoterapia): técnicas no siempre validados.
— Está más orientada a establecer (o selec-
— Cinco años de formación universitaria cionar) el tratamiento que a la explicación
más uno de práctica profesional supervi- del comportamiento(s) o problema(s).
sada (Euro-psy). — Dispone de muchos procedimientos e ins-
— Formación adicional en psicoterapia. trumentos, pero de escasa indicación de
cuáles, cómo y cuándo utilizarlos.
• Teoría, metodología terapéutica y técni- — Apenas dispone de protocolos o guías de
ca, 400 horas. actuación, de forma que en cada caso el
• Horas de supervisión, 150. psicólogo debe decidir su forma de actuar,
• Horas de práctica supervisada, 500 (mí- como mucho siguiendo referencias relati-
nimo, diez casos). vamente generales.
• Horas formación personal, 100 (control — Tampoco está claro cómo deben organi-
de la implicación personal y aportación zarse esos protocolos o guías. ¿En función
al tratamiento). de los diferentes trastornos (volviendo de
nuevo a los sistemas nosológicos, como en
3.2. Evaluación y diagnóstico el caso de los TEA)? Alternativamente po-
dría hacerse a partir de conductas especí-
En este apartado se exponen algunas reflexio- ficas o de la función que tienen las con-
nes adicionales a lo ya comentado anteriormente. ductas específicas en cuestión.
1
El término psicoterapia en la EFPA abarca una realidad
bastante próxima a lo que abarca psicología clínica en España.
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La controversia entre diagnósticos individua- nes ha supuesto una ayuda excepcional en esta
lizados largos, costosos y poco precisos versus dirección. Sin descuidar estos aspectos, en el mo-
asignación a categorías clínicas, ya señalada entre mento actual parece tener especial relevancia
otros por Emmelkamp (1992), sigue en pie. La conseguir, además de tratamientos más eficientes,
solución no puede venir de consideraciones teó- tratamientos que presenten una buena relación
ricas, sino de datos empíricos sobre su eficacia, y coste-eficacia. Quizá en esta dirección se ha tra-
esto dista de estar claro. bajado menos, pero la demanda actual, así como
Algunas indicaciones quizá puedan ayudar a el objetivo de llegar a más personas, obliga a te-
la mejora de la evaluación psicológica. Es nece- nerlo en cuenta. Tradicionalmente se ha conside-
sario un mayor apoyo en los modelos psicopato- rado, al menos de forma implícita, que los tra-
lógicos específicos a la hora de explicar los com- tamientos psicológicos debían ser largos, que
portamientos y orientar la actuación terapéutica. debían durar lo que «fuera necesario». Hoy la
Esto a su vez remite a los desarrollos de investi- corriente economicista está imponiendo criterios.
gación, por ejemplo, la importancia diferencial de Por un lado, en nuestro sistema sanitario, la es-
procesos automáticos y controlados en problemas casa dotación de psicólogos clínicos obliga en
de ansiedad o depresión (véanse Labrador, 2008; muchos casos a actuaciones especialmente breves
Mathews y McLeod, 1994, 2005, o el capítulo del (¿apresuradas?). Por otro lado, los seguros sani-
profesor Brewin en esta obra). tarios privados suelen incluir el tratamientos psi-
También es preciso dar una mayor relevancia cológico pero con limitaciones en el número de
a la formulación de hipótesis explicativas (proce- sesiones, habitualmente alrededor de 12-14. La
sos y causas), y su contraste empírico. Esto per- respuesta de los psicólogos no puede ser negarse
mitirá aprovechar los conocimientos de los mo- a trabajar en estas condiciones, sino adaptarse a
delos explicativos generales en cada caso clínico la realidad, considerando estas restricciones ma-
específico, y ayudará a la identificación de los fac- teriales pero también las necesidades técnicas.
tores que favorecen o causan la presencia de las Más aún, tratar de conseguir actuaciones muy
conductas anormales. De esta forma la investiga- eficaces en estas condiciones. La referencia al fi-
ción de los procesos psicopatológicos puede ayu- nal va a venir marcada en gran parte por el nú-
dar al desarrollo aplicado. mero de sesiones, de forma que habrá que traba-
Por lo demás, ya se ha señalado la necesidad jar con este marco de referencia de 12 sesiones.
de una evaluación más competitiva, lo que implica De hecho ya muchos protocolos de actuación se
más breve, precisa y eficaz. Es decir, que con menos inscriben en este marco (véase Barlow, 2008).
costes oriente mejor la intervención a desarrollar, Sin duda el desarrollo de protocolos de actua-
permitiendo que se incremente la relación entre ción profesional es muy beneficioso a la hora de
costes y explicación y actuación más eficaz. Un ayudar al psicólogo en su quehacer profesional.
paso importante en esta dirección será el desarrollo Pero los protocolos de actuación hasta la fecha se
de sistemas expertos de evaluación con apoyo em- han desarrollado a partir de los diagnósticos ca-
pírico (protocolos y guías), un ejemplo de los cua- tegoriales (fundamentalmente del DSM), con los
les puede verse en Hunsley y Mash (2008). conocidos problemas (un mismo diagnóstico pue-
de aplicarse a personas con conductas muy dife-
rentes, los diagnósticos no aclaran la causa o
3.3. Tratamientos determinantes de la conductas, etc.). Quizá va
siendo hora de que, además de continuar con este
Ente los retos más importantes siempre está trabajo, se comiencen a desarrollar protocolos
y estará el desarrollo de tratamientos más efica- más bien dirigidos a modificar conductas especí-
ces y efectivos. La preocupación por contrastar ficas (con independencia de los diagnósticos) y
de forma empírica la eficacia de las intervencio- atendiendo también a la función de las conductas,
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formas de actuación que parecen más adecuadas por otro, la reducción de los tratamientos que se
al quehacer del psicólogo. prolongan excesivamente.
También habrá que trabajar, superado ya este Respecto a los nuevos procedimientos, en las
primer paso de demostrar que algunos tratamien- últimas décadas han aparecido unos tratamientos
tos son eficaces, en identificar los procesos que que se han denominado (autodenominado) tera-
subyacen a la eficacia de las terapias, o al cambio pias de conducta de tercera generación. No voy a
que se produce en el paciente. Identificar los pro- discutir sobre lo poco adecuado de esta etiqueta,
cesos de cambio terapéutico permitirá actuaciones simplemente señalaré algunas de las terapias que
más precisas y específicas, lo que llevará a proce- se consideran como tales. En la tabla 12.9 se re-
dimientos más eficaces y también más breves. cogen aquellas consideradas más importantes y
Dado lo importante del cambio de los com- su ámbito de actuación.
portamientos de nuestros pacientes en su medio Como puede verse, los objetivos de estas te-
habitual, será importante el desarrollo de progra- rapias son muy dispares. En algunos casos se han
mas de autoayuda y de ayuda a los profesionales. desarrollado para hacer frente a un problema es-
Desde luego siempre es un reto el desarrollo pecífico (terapia de activación, terapia de con-
de nuevos tratamientos y nuevas tecnología para ducta dialéctica y terapia integral de pareja); en
la mejora de las intervenciones. Me detendré en otros casos, como una técnica de uso general. Por
considerar brevemente dos aspectos que conside- fin, en otros casos el objetivo es un cambio gene-
ro de especial relevancia: por un lado, el desarro- ral en la persona (cambio nuclear u orientación
llo de nuevos procedimientos de intervención, y, general).
TABLA 12.9
Algunas de las denominadas terapias de conducta de tercera generación
Tipo de terapia Ámbito de aplicación
Terapia de activación conductual Trastorno específico

(Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001). Depresión
Terapia de conducta dialéctica Trastorno específico

(Linehan, 1993). Trastorno límite personalidad
Terapia integral de pareja Trastorno específico

(Jacobson y Christensen, 1996). Problemas pareja
Mindfulness Técnica uso general

(Jon Kabat-Zinn, 1982, 1994).
Terapia aceptación y compromiso Cambio nuclear

(Hayes, 1987).
Psicoterapia analítica funcional Orientación general

(Kohlenberg y Tsai, 1991).
¿Qué aportan de nuevo estas terapias? Ade- vación conductual y de la terapia integral de pa-
más de aspectos específicos para la intervención reja, se han señalado algunos elementos comunes,
en algunos problemas, caso de la terapia de acti- entre ellos:
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— Insistencia teórica en el contexto. • Rechazo del tratamiento o suspica-

— Insistencia teórica en la función de la con- cia al respecto.
ducta. • Escasa percepción de responsabili-
— Insistencia teórica en la flexibilidad indi- dad en el desarrollo o mantenimien-
vidual de la intervención. to del problema.
— Normalización de conductas problema. • Creencias disfuncionales sobre su
— Reiteración de críticas a explicaciones cog- problema (locus control externo/no
nitivas (mentalista). responsabilidad).
— No modificables:
Ciertamente algunas de ellas tienen un ade-
cuado apoyo empírico y suponen una alternativa • Importancia de problemas del eje
actual a determinados problemas. En otros casos III (provocan la interrupción de la
es más difícil ver el valor real, en especial de las terapia o la realización de las tareas
que tienen objetivos más generales, quizá por la por el paciente).
menor precisión de las propuestas de actuación. • Bajos recursos cognitivos o déficit
Pero bienvenido todo nuevo procedimiento, a intelectual.
condición de que demuestre de forma empírica su b) Factores relacionados con el terapeuta:
capacidad para mejorar a los clientes. Un análisis
— Modificables:
más detallado y completo puede verse en el capí-
tulo del profesor Vallejo en esta misma obra. • Inexperiencia de terapeutas.
El segundo aspecto hace referencia al hecho • Metas irreales y déficit en el recono-
de que, aunque la intervención psicológica en lí- cimiento de logros.
neas generales es breve (14 sesiones, según Labra- — No modificables:
dor et al., 2010; 13,6 según Bados, Balaguer y
• Autocorrección del tratamiento (in-
Saldaña, 2007), sin embargo en algunos casos se
clusión progresiva de nuevos objeti-
prolongan o se «atascan», llegando a ocupar más
vos o problemas en el curso del tra-
de 50, o llegándose a una situación en la que pa-
tamiento).
rece que no es posible avanzar. Sería interesante
identificar las variables que puedan estar presen- c) Factores relacionados con la terapia:
tes en esta prolongación o ser responsables de — Modificables:
ella. Parece un reto especial para los clínicos con-
seguir identificar por qué se alargan los trata- • Falta de adhesión (irregularidad en
mientos. acudir a las sesiones).
En los trabajos realizados por nuestro equipo • Falta de cumplimiento de tareas.
de investigación hemos identificado algunas de • Metas irreales y déficit en el recono-
estas variables (Labrador, Bernaldo de Quirós y cimiento de logros.
Estupiña, 2011; Labrador, Fernández y Balleste- — No modificables:
ros, 2011). Algunas de ellas son modificables, y • Añadido progresivo de objetivos
otras, menos modificables. Entre las identificadas conforme avanza la terapia.
se pueden señalar: • Doble o triple diagnóstico.
• Tipo de diagnóstico.
a) Factores relacionados con el paciente: • Número de técnicas utilizadas en el
— Modificables: tratamiento.
• Negación del problema o incapaci- d) Factores relacionados con el entorno:
dad de entenderlo. — Modificables:
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• Falta de apoyo social. poco precisas. Primaba el objetivo de la utilidad

práctica: conseguir mejorar las conductas anóma-
— No modificables:
las o desadaptadas, con los procedimientos dis-
• Situaciones de estrés intenso duran- ponibles, aunque no se supiera por qué aparecían
te la terapia. o el proceso a través del cual se conseguía el cam-
• Problemas del eje IV: en especial bio. Esto supuso el abandono, al menos parcial,
problemas con el grupo primario de del marco teórico de referencia.
apoyo. Es evidente que en una profesión aplicada,
como la psicología clínica, lo primero es conse-
A partir de estas consideraciones se pueden guir resultados prácticos; luego se podrán dirigir
hacer las siguientes recomendaciones para tratar los esfuerzos a explicar por qué se consiguen, e
de controlar la prolongación excesiva de los tra- integrar estos conocimientos en un marco teórico
tamientos: explicativo. Por eso se ha trabajado en especial en
los desarrollos empíricos sin mirar a fundamentos
— Motivar al cambio antes de iniciar la in- teóricos o marco de referencia, ciertamente con
tervención. avances importantes, pero también con actuacio-
— Resaltar la importancia de la implicación nes cuestionables y con la pérdida de algunos cri-
del paciente. terios de referencia. Apareció el peligro de la vuel-
— Dar más relevancia al proceso de devolu- ta a lo «interno» y también la desconexión entre
ción de información. práctica y teoría-investigación.
— Incrementar la adhesión a terapia. Después de más de cuatro décadas de avance
— Incrementar la realización de las tareas «práctico», culminadas en los últimos 15 años por
por parte del paciente. la evaluación de la eficacia a través de los resultados
— Precisión y realismo en los objetivos y pro- empíricos, se ha conseguido algo muy importante:
greso sistemático sin vacilaciones. disponer de un amplio elenco de procedimientos,
— Implicar a otras personas en el trata- que orienten la actuación del psicólogo en su que-
miento. hacer profesional, respaldado por un apoyo empí-
— Desarrollo de red social. rico incuestionable. Pero el avance quedará limita-
— La más importante de todas: uso de tratado si no se dedican esfuerzos, y esfuerzos importantes,
mientos empíricamente apoyados. a tratar de identificar los procesos que subyacen
tanto al desarrollo de los problemas o conductas
3.4. Identificación de procesos terapéuticos desadaptadas como a los cambios que se producen
a través de las intervenciones. Al final se hace evi-
La terapia de conducta, como acercamiento dente que no hay nada más práctico que una bue-
científico en la psicología clínica, en su inicio su- na teoría. Identificar estos procesos permitirá ac-
ponía el desarrollo aplicado de la «ciencia de la tuar con más precisión y mejores resultados. Dado
conducta». Su aparición supuso una ruptura con que todo tratamiento psicológico no es sino un
lo que se estaba haciendo en esos momentos y un proceso educativo, será más fácil llevar a cabo este
despegue de procedimientos eficaces para los ob- proceso si se conoce qué es lo que hay que aprender
jetivos profesionales. que si simplemente se aplica un procedimiento que
Pero el éxito en los campos abordados, que se constata empíricamente que lo consigue.
eran escasos y para los que se disponía de una Lo cierto es que en los últimos años se ha
explicación relativamente consistente, provocó el trabajado ya mucho en esta dirección, esencial-
acercamiento a otros campos o demandas clíni- mente en el campo de la investigación. Sería im-
cas, para los que el marco de referencia teórico portante continuar y hacer que lleguen estos de-
no tenía explicaciones o, si las tenía, éstas eran sarrollos al campo aplicado (Brewin, Dalgleish y
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Joseph, 1996; Fairburn, 2008; Heimberg y Becker, implicado en «controlar profesionalmente» la ac-
2002; Sharpe, 2002). tuación de los psicólogos clínicos, exigiéndosele
Algunas de las direcciones que considero re- que defienda a los psicólogos como profesionales
levantes en este desarrollo son: y a los usuarios como beneficiarios de esta labor.
Es muy importante desarrollar campañas de
— Integrar los conocimientos de otras áreas publicidad de cara a los usuarios señalando con
de la psicología experimental (procesos bási- precisión qué sabe hacer el psicólogo clínico, qué
cos, neuropsicología, psicología social, etc.). resultados obtiene con su actuación y a qué coste.
— Búsqueda de modelos específicos para ex- Asimismo es importante desarrollar guías dirigi-
plicar los trastornos. das a los posibles usuarios que les orienten en su
— Fundamentar las técnicas de intervención búsqueda de ayuda. También el desarrollo de
identificando los procesos a través de los guías técnicas dirigidas a los propios profesiona-
que actúan. les señalando qué formas de proceder son las más
adecuadas y cuáles menos.
Especialmente importante es la publicidad de
3.5. Publicidad cara a los gestores de sanidad, públicos y priva-
dos, destacando las posibilidades de actuación, la
No basta con que el psicólogo clínico sea un efectividad de los tratamientos y la relación coste/
buen profesional y disponga de procedimientos eficacia. Además, en aquellos ámbitos o áreas en
eficaces, efectivos y eficientes para sus clientes, si que no se disponga de estos datos sería muy de-
éstos no lo saben. Quizá un aspecto que ha tenido seable que se fomentara o patrocinara su obten-
un menor desarrollo de lo debido, o incluso que ción. También sería muy deseable la comparación
ha fallado, es una adecuada publicidad de lo que de las actuaciones del psicólogo con las de otros
los psicólogos clínicos son capaces de hacer. profesionales, haciendo hincapié en la eficacia y
Es necesario hacer esfuerzos para informar a la efectividad, pero también en la eficiencia.
la sociedad, en realidad hacer publicidad, de la A modo de ejemplos, se puede considerar un
eficacia profesional del psicólogo. Hacer llegar a ámbito de actuación: la intervención en trastorno
los usuarios, tanto a los posibles pacientes como de estrés postraumático (TEPT).
especialmente a los responsables de la atención Según la comisión de la APA (sección 12), los
sanitaria, gobiernos, compañías de seguros, otros tratamientos psicológicos empíricamente apoya-
profesionales, lo que el psicólogo hace y los resul- dos para el TEPT son: terapia de exposición, en-
tados que obtiene. Nadie va a ayudar al psicólogo trenamiento en inoculación de estrés y terapia de
en esta tarea, de forma que son las sociedades de reprocesamiento y D.S. por movimientos oculares
psicólogos, en nuestro caso en especial el COP, las (DSMOR).
que han de llevar a cabo esta labor. Alternativamente, los tratamientos farmaco-
Se echan de menos informes contundentes, lógicos considerados eficaces son, como primera
claros y precisos que señalen qué funciona y tam- elección, los inhibidores selectivos de la recapta-
bién qué no funciona. No vale ya una postura de ción de serotonina (ISRS), en especial sertralina
«café para todos», que en realidad perjudica a y fluoxetina; como alternativas pueden conside-
todos, pues impedirá confiar en unos profesiona- rarse paroxetina y fluvoxamina.
les que a veces funcionan y a veces no. Entiendo En algunos casos pueden resultar útiles los
que el COP es la sociedad de «todos» los psicólo- inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO),
gos españoles, pero flaco favor hará a la psicología como la imipramina y amitriptilina, en especial
clínica como profesión si acepta cualquier prácti- en los TEPT asociados a ambientes bélicos. Tam-
ca profesional de los psicólogos acogidos en su bién en algunos casos, menos precisos, puede ser
seno. Por tanto el COP tiene que ser el principal útil el uso de antidepresivos tricíclicos (ATC).
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¿Cuál de estos tratamientos escoger? Lo lógi- pos de control. Los resultados de este metaaná-
co será escoger en función de los resultados ob- lisis pueden verse resumidos en tabla 12.10.
tenidos en su aplicación, del apoyo empírico. Como puede verse, los tratamientos psicológicos
Datos de la investigación: uno de los trabajos tienen menos de la mitad de abandonos que
más completos al respecto es el metaanálisis rea- los farmacológicos y consiguen mejores efectos
lizado por Van Etten y Taylor (1998) en el que que éstos, tanto en las medidas del TEPT como
se comparan los tratamientos psicológicos y far- en los síntomas de ansiedad y depresión aso-
macológicos, teniendo en cuenta además gru- ciados.
TABLA 12.10
Resultados de los tratamientos del estrés postraumático en los valores de TEPT global,
ansiedad y depresión asociados (Van Etten y Taylor, 1998)
Tamaño
N.º % de Tamaño del efecto TEP Tamaño del efecto ansiedad
Tratamiento del efecto depresión
ensayos abandonos
Autoinforme Observación Autoinforme Observación Autoinforme Observación
Farmacológico 19 31,9 0,69 1,05 0,61 0,64 0,65 0,72
Psicológico 27 14,0 1,17 1,51 1,04 1,47 1,00 —
Control 14 16,6 0,43 0,81 0,17 0,38 0,23 0,36
Alternativamente, en un metaanálisis más ac- gada, tanto para reducir los síntomas del TEPT
tual (Powers et al., 2010), se estudia la eficacia de como en el malestar subjetivo informado por el
la exposición prolongada (entre 9-12 sesiones de 90 paciente (véase la tabla 12.11). Nuevamente los re-
minutos de media) a través de 13 estudios con 675 sultados son muy positivos para los tratamientos
pacientes (rango 7-345). Los resultados obtenidos psicológicos, en este caso la técnica de exposición,
apoyan el valor de la terapia de exposición prolon- uno de los TEA ya señalados para el TEPT.
TABLA 12.11
Resultados del metaanálisis de Powers et al. (2010) sobre la eficacia de la exposición prolongada.
EP (exposición prolongada); GC (grupo de control); LE (lista de espera);
TPP (tratamiento psicológico placebo); GE (grupo experimental)
Post Post Post Seguimiento
EP-GC GE-LE GE-TPP GE-GC
Síntomas TEPT
g de Hedges (media y rango) 1,08 (0,69-1,46) 068 (0,27-1,01)
Porcentaje pacientes recuperados 86% 1,51 (1,12-1,90) 0,65 (0,29-1,01) 76%
Malestar subjetivo general

g de Hedges (media y rango) 0,77 (0,53-1,01) 0,41 (0,03-0,78)
Porcentaje pacientes recuperados 79% 66%
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Un dato más en esta dirección de publicitar dos los casos y tipos de TEPT, así como para
los tratamientos psicológicos del TEPT. En 1999, todo paciente, la recomendación es que se use en
en el volumen 60 de la revista The Journal of Cli- primer lugar siempre psicoterapia. En algunos
nical Psyquiatry, el suplemento 16 lleva por títu- casos sólo psicoterapia y en otros psicoterapia en
lo: «The experts consensus guideline series: combinación con medicación. Dudo que esta
Treatment of Postraumatic Stress Disroders». propuesta tan clara y precisa por parte de los
Este monográfico tiene como objetivo establecer mayores expertos mundiales en TEPT sea la que
las directrices técnicas para el tratamiento del manejan las personas que buscan ayuda por pro-
TEPT. Para su elaboración se ha contado con los blemas de TEPT, los profesionales o los gestores
expertos más relevantes a nivel mundial sobre de la sanidad pública o de compañías privadas e
TEPT, tanto del campo de la psiquiatría como incluso muchos psicólogos clínicos. Sin duda, y
de la psicología clínica. Estos expertos han llega- con urgencia, las sociedades de psicológica (en
do a un consenso sobre cuál debe ser el trata- España el COP) han de trabajar, y duro, para que
miento en problemas de TEPT. El acuerdo se estos datos sean conocidos por todos, en especial
recoge en la tabla 12.12. Como puede ver en to- por los más directamente implicados.
TABLA 12.12
Inicio-secuencia del tratamiento del TEPT según la guía de expertos
de The Journal of Clinical Psyquiatry (1999)
Edad Severidad TEPT agudo TEPT crónico
Niños y Moderada 1.º Psicoterapia 1.º Psicoterapia

adolescentes
Más intensa 1.º Psicoterapia o 1.º Psicoterapia o

combinación de medicación y psicote- combinación de medicación y psicote-
rapia rapia
Moderada 1.º Psicoterapia 1.º Psicoterapia o

Jóvenes y adultos combinación de medicación y psicote-
rapia

rapia rapia
Personas Moderada 1.º Psicoterapia 1.º Psicoterapia

mayores

rapia rapia
3.6. Presión social y política que no se utilicen o se conozcan estos datos. Es

necesario, una vez que se dispone de ellos, conse-
Pero no basta con los datos y la publicidad de guir que lleguen a las personas que deben tomar
éstos. Probablemente no sea azaroso o inocente el decisiones para que estos datos sean tenidos en
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cuenta. En ese sentido parece muy relevante algo De hecho si se ordenaran por la importancia
que hemos hecho poco los psicólogos: trabajar que para la psicología clínica, como profesión,
con y en los órganos políticos, en especial los más tienen en el momento actual estos retos, sin duda
próximos a la política sanitaria. La realidad no se el primero sería la publicidad de lo que se hace y
va a imponer per se, es necesario trabajar para obtiene, y el segundo, la presencia a nivel político
conseguirlo. e institucional. Más adelante vendrían los retos
En esta dirección podría ser importante una más estrictamente técnicos, que ya tienen un am-
comisión profesional de psicólogos, que de mane- plio camino desarrollado.
ra permanente esté trabajando en la identificación
de los resultados obtenidos sobre la actuación
profesional del psicólogo clínico. Que permita 4. CONCLUSIONES
identificar los resultados allí donde aparecen y
seleccionar lo más adecuados para publicitarlos — Se demanda ayuda psicológica por pocos
y presentarlos a las autoridades competentes. problemas, y mayoritariamente por parte
Esta comisión no puede estar formada por aficio- de mujeres jóvenes.
nados o «voluntarios», debe estar constituida por — La evaluación debería mejorar, haciéndo-
profesionales de prestigio a fin de que sus opinio- se más breve y precisa. Se echan de menos
nes tengan un mayor peso e influencia. protocolos y guías de evaluación.
Esto probablemente suponga también que los — Los tratamientos psicológicos, en concreto
propios dirigentes de las sociedades de psicología los TEA, son eficaces y efectivos, y logran
(o de psicología clínica) se dediquen de forma porcentajes de altas de alrededor del 70
profesional a estas tareas de publicidad y presión por 100 de las personas que los inician.
social y política. No tiene sentido un trabajo a — Su duración es limitada, pudiendo esti-
medio tiempo o a ratos libres. La tarea debe ser marse como media alrededor de cuatro
permanente, pues llevamos gran retraso y nuestro meses.
competidor, en muchas ocasiones, son compañías — También son limitados los costes, estimán-
inmensamente potentes como las farmacéuticas. dose como media alrededor de 816 €.
Las diferencias en las campañas de publicidad y — Los resultados obtenidos por los TEA en
de presión política y social son evidentes. Es una el ámbito asistencial, al menos en el trata-
situación muy desequilibrada que exige un es- miento de los trastornos de ansiedad, son
fuerzo excepcional pero que es imprescindible similares a los conseguidos en el ámbito
para el futuro de la psicología clínica como pro- de la investigación.
fesión. — Aunque los datos son escasos, también pa-
Habrá que trabajar también con las adminis- recer poner de relieve que los TEA son más
traciones para incrementar la incorporación de eficientes (mejor relación beneficios/costes)
psicólogos clínicos a la red asistencial. La expe- que tratamientos alternativos, en concreto
riencia de Gran Bretaña es una referencia muy que los tratamientos farmacológicos, al
importante: psicólogos clínicos en las consultas menos en los trastornos de ansiedad.
de atención primaria, dado que mucha de la de- — Se hace imprescindible que la formación
manda tiene que ver con problemas psicológicos, de los psicólogos clínicos descanse funda-
en especial ansiedad y depresión. Una oportuni- mentalmente sobre los profesionales de la
dad excepcional para que los psicólogos clínicos psicología clínica. También son importan-
sean capaces de mostrarse efectivos y eficientes. tes la vinculación de plazas docentes y
Pero incluso para que esta actuación positiva val- asistenciales y el desarrollo de departa-
ga para algo, será imprescindible una información mentos de psicología clínica autónomos,
permanente a la opinión pública. en el ámbito sanitario.
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— Es vital y urgente dar a conocer (publici- También establecer vías de presión social
tar) la realidad de la psicología clínica (re- y política al respecto.
cursos y resultados) a la opinión pública, — Es importante seguir identificando y supe-
en especial usuarios y responsables de los rando retos.
servicios de salud públicos y privados.
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PSICOLOGÍA

Los tratamientos psicológicos han recorrido en poco más de

Francisco Javier Labrador

PSICOLOGÍA CLÍNICA BASADA

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Edición en versión digital

Está prohibida la reproducción total o parcial

© Francisco Javier Labrador y María Crespo (Coords.), 2012

Chris R. Brewin Serafín Lemos

María Crespo Julio C. Martín Sancho

Enrique Echeburúa Étienne Mullet

Ascensión Garriga Puerto Miguel Ángel Vallejo

Francisco Javier Labrador Óscar Vallina

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Prólogo: Tratamientos psicológicos empíricamente apoyados (Francisco

1. El final de la inocencia: la importancia del apoyo empírico a los trata-

2. La invención de los trastornos psicológicos y sus implicaciones para

3. Hacia una práctica de la psicología clínica basada en la evidencia

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4. Protocolos y guías de tratamientos psicológicos: iniciativas y pro-

5. Tratamientos empíricamente apoyados para los síntomas psicóticos

6. ¿Hay apoyo empírico para los tratamientos psicológicos de hombres

7. Perdón y terapia (Étienne Mullet) .................................................................. 137

PI00180401_00b.indd 10 16/01/12 16:25

6. ¿Qué es lo que nos sucede cuando perdonamos? .................................... 139

8. Nuevos desarrollos terapéuticos y su fundamentación empírica (Mi-

1. Introducción ............................................................................................. 153

9. Competencia por búsqueda como mecanismo básico del cambio te-

1. Introducción ............................................................................................. 173

10. ¿Es posible aplicar los tratamientos eficaces en la práctica cotidiana

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11. La aplicación de los tratamientos eficaces en servicios públicos

12. Presente y retos de los tratamientos psicológicos (Francisco Javier

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servados a otro tipo de intervenciones. ces en servicios de salud mental» de C. Ló-

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Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: burúa, E., Bados, A. y Fernández-Montalvo, J.

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mejorar las posibilidades de que los contenidos del 5. CONCLUSIONES

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