Abordaje diagnóstico y tratamiento del

paciente adulto no diabético con hipoglucemia

Diagnostic approach and treatment of non-

diabetic adult patients with hypoglycemia
Abordaje diagnóstico y tratamiento del paciente adulto no
diabético con hipoglucemia

Diagnostic approach and treatment of non-diabetic adult

patients with hypoglycemia

Javier Eduardo Caicedo Espinosa

Médico, Universidad del Valle, residente de Medicina Interna, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia.

Nataly Chica López

Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Marta Luz Valencia Zuluaga

Médica internista, docente de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?

 Para comprender mejor este texto se sugiere recordar el metabolismo de la

insulina, la fisiología del control de la glucemia y el papel de las hormonas
contrarreguladoras en este proceso.

Los objetivos de esta lectura serán:

 Comprender la definición de hipoglucemia.

 Identificar los pacientes que requieren una evaluación diagnóstica y
tratamiento de la hipoglucemia.
 Entender el enfoque diagnóstico del paciente no diabético que cursa con
hipoglucemias recurrentes.

Palabras clave: Hipoglucemia, Glucemia, Insulinoma, Insulina, Glucosa.

Keywords: Hypoglycemia, Blood Glucose, Insulinoma, Insulin, Glucose.

Cómo citar este artículo: Caicedo JE, Chica N, Valencia ML. Abordaje diagnóstico
y tratamiento del paciente adulto no diabético con hipoglucemia. [Internet]. Medellín:
Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso día de
mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co

1. VIÑETA CLÍNICA

Hombre de 80 años quien consulta al servicio de urgencias por un mes de evolución

de episodios convulsivos tónico-clónicos de 2 minutos de duración, con pérdida del
contacto con el medio, pérdida del control de esfínteres, seguido de somnolencia y
confusión por cerca de una hora. Estos episodios se asociaban a hipoglucemias
documentadas (glucometrías 19 a 26 mg/dL), el último de ellos ocurrido hace 6 días.
Como antecedentes patológicos refiere hipertensión arterial, dislipidemia,
depresión mayor y un tumor fibroso solitario de la pleura diagnosticado hace dos años,
para lo cual se le había propuesto manejo quirúrgico que rechazó en su momento.
Utilizaba los siguientes fármacos: sertralina 100 mg/día, losartán 50 mg/12 horas y
atorvastatina 20 mg/día. Niega uso de insulinas, hipoglucemiantes orales o
medicamentos naturistas.
En el examen físico se encontró en regulares condiciones generales, escala
Glasgow 15/15, alerta, con una presión arterial de 163/74 mmHg, frecuencia cardiaca
de 98 latidos/minuto, una frecuencia respiratoria de 16/minuto, saturación de oxígeno
96 % sin suplencia de oxígeno, con una temperatura 36 ºC y mucosas hidratadas.
Destaca que los pulmones se auscultaban hipoventilados del lado izquierdo.
Dentro de los exámenes de laboratorio de ingreso presentó una glucosa sérica
de 73 mg/dL, con un hemograma, química sanguínea, función renal y pruebas
bioquímicas hepáticas normales. En los estudios imagenológicos se evidenció en el
espacio pleural izquierdo una gran masa sólida de 144 x 132 mm que ocupaba los
dos tercios posteriores e inferiores del hemitórax y comprimía las estructuras vecinas,
con escaso derrame pleural asociado.
Posterior a las 4 horas de ingreso, el paciente refiere diaforesis marcada,
palpitaciones y somnolencia, con una glucometría en “low”. Todos los síntomas
mejoraron al administrar 500 ml de dextrosa al 10 %. El control de glucometría fue de
172 mg/dL. Se hospitalizó para continuar estudios de su hipoglucemia.

2. DEFINICIONES

¿Qué es la hipoglucemia?

La hipoglucemia en el paciente no diabético se ha definido como una concentración

de glucosa en sangre menor a 55 mg/dL, asociada a sintomatología compatible y la
resolución del cuadro tras la administración de glucosa. Esto se conoce como la triada
de Whipple (1,2).

La glucosa es la principal fuente de energía del cerebro y de la mayoría de los

tejidos, de manera que los sistemas implicados en la homeostasis de la glucemia
están altamente regulados. Esto hace que la hipoglucemia en el paciente sano sea
excepcional. En un estado de hipoglucemia, la respuesta inicial es la supresión de la
producción de insulina, que ocurre alrededor de los 81 mg/dL de glucemia. El
siguiente mecanismo de defensa es la liberación de glucagón, que actúa como un
agente glucogenolítico potente.

Los niveles de glucagón y epinefrina se elevan por debajo de los 68 mg/dL. Si

el glucógeno liberado no es capaz de revertir la hipoglucemia, se inicia la activación
del sistema autónomo con la liberación de epinefrina y una respuesta parasimpática,
que tienen el efecto de aumentar la glucemia y desencadenar la sensación de
hambre, respectivamente. Cuando la hipoglucemia es persistente o prolongada, los
principales contrarreguladores son el cortisol y la hormona de crecimiento, que en la
hipoglucemia aguda no tienen un papel importante (1,3).

Manifestaciones

La clínica de la hipoglucemia podría dividirse en los síntomas autonómicos y los de

neuroglucopenia. En un individuo con una glicemia menor a 60 mg/dL, la primera
manifestación será secundaria a la activación del sistema autonómico. De manera
que los pacientes presentan temblores, debilidad, ansiedad y palpitaciones como
manifestación de la hiperactividad del sistema simpático; el hambre, la diaforesis y las
parestesias hacen parte de la respuesta parasimpática (1).

Si el estado de hipoglucemia no se revierte, por debajo de 50 mg/dL ocurren

múltiples alteraciones del sistema nervioso central que se conocen en conjunto como
neuroglucopenia. Este estado se caracteriza por cefalea, irritabilidad, somnolencia,
hipoprosexia, cansancio, pérdida de la conciencia, movimientos primitivos de succión,
crisis tónico-clónicas, reflejos extensores patológicos, alteraciones del patrón
respiratorio, bradicardia, miosis, focalización neurológica y atonía, que puede
culminar con la muerte (4).

A pesar de la multiplicidad de manifestaciones, por la naturaleza inespecífica

de esta sintomatología puede ser difícil constatar que los síntomas sean causados
por la hipoglucemia. Con frecuencia, los síntomas se presentan en un orden distinto
al descrito, más aún, algunos pacientes pueden no presentar las manifestaciones
autonómicas y sufrir directamente las consecuencias de la neuroglucopenia. Esto se
ha visto con mayor frecuencia en pacientes con episodios repetitivos de hipoglucemia
y en pacientes con insulinomas (4).

Diagnósticos diferenciales

Patologías psiquiátricas como demencias, esquizofrenia, trastornos de ansiedad.

Intoxicaciones por alcohol, barbitúricos, benzodiacepinas, morfina, monóxido de
carbono, uremia. Patologías neurológicas como crisis epilépticas, narcolepsia,
tumores cerebrales, meningitis, robo carotídeo, polineuropatías, ataques
cerebrovasculares. Alteraciones cardiovasculares como angina, síncope, hipotensión
ortostática, síndrome de Stokes-Adams (4).
Causas de hipoglucemia en el paciente no diabético

Las causas de la hipoglucemia son múltiples, por lo que la aproximación diagnóstica

al paciente con hipoglucemias “espontáneas” se puede facilitar si se enfoca según su
apariencia clínica en los aparentemente sanos y los que aparentan una enfermedad
concurrente. Entre los primeros podemos encontrar condiciones que generan una
producción anormal de insulina, mientras que la gravedad de las manifestaciones
sistémicas de los últimos afecta la homeostasis de la glucemia. Finalmente se debe
considerar también las causas iatrogénicas. Ver Tabla 1 (5).

 Causas Iatrogénicas:

Los medicamentos son una causa frecuente de hipoglucemia, por lo que siempre se
deben sospechar dentro del abanico de diagnósticos diferenciales. Entre los fármacos
a considerar, se encuentra la administración accidental de insulina, fármacos
secretagogos o hipoglicemiantes, el uso malicioso de los mismos por terceros o su
uso con intenciones autolesivas. Por otra parte, hay medicamentos que generan
hipoglucemia como uno de sus efectos secundarios, por lo que el clínico debe estar
siempre atento al kárdex de los pacientes y a su medicación en casa. Algunos
pacientes, sobre todo los pertenecientes al gremio de la salud, con distintos
propósitos, pueden utilizar medicamentos hipoglucemiantes para inducir
hipoglucemia, por lo que esta posibilidad también se debe tener en cuenta (5).

 Enfermedades concurrentes:

Entre los pacientes con enfermedad concurrente se puede hacer una división entre
los pacientes críticamente enfermos, los que portan déficit hormonal y los que tienen
tumores no relacionados con células beta. Los pacientes críticamente enfermos
suelen estar hospitalizados a causa de falla orgánica múltiple. Las lesiones
hepatocelulares graves de instauración aguda generan un déficit en la producción de
glucagón e hipoglucemia en estados de ayuno. Las fallas renales facilitan la
recirculación de la insulina endógena. Enfermedades como la falla cardiaca avanzada
o la sepsis pueden generar también hipoglucemia al inducir un estado hipercatabólico.

 Déficits hormonales:

En cuanto a los déficits hormonales, los principales implicados son la hormona de

crecimiento y el cortisol que pueden generar hipoglucemia en estados de ayuno. Su
diagnóstico suele facilitarse, ya que se presentan acompañados de síntomas de crisis
de insuficiencia adrenal o de hipopituitarismo.

El cortisol potencia la maquinaria enzimática de la gluconeogénesis al facilitar

la disponibilidad de precursores en el hígado y riñón, que son los órganos con mayor
potencial gluconeogénico. Su déficit crónico genera un déficit de la producción que
puede culminar en hipoglucemia después de que se haya agotado la reserva corporal
de glucógeno (1,5). El déficit agudo de cortisol aumenta la sensibilidad a la insulina
hasta un 70 % y la oxidación de glucosa hasta en un 50 % con disminución de la
gluconeogénesis (3).

Otros síntomas asociados al hipocortisolismo son la hiponatremia, hipotensión,

pérdida de peso, hiperpigmentación, hipercalemia, alteraciones hematológicas como
linfocitosis, eosinofilia y anemia (1,5). La etiología más frecuente de insuficiencia
adrenal es autoinmunitaria, aunque en países en desarrollo puede ser más frecuente
el compromiso infeccioso de las adrenales, principalmente por tuberculosis. Otras
posibles causas son hemorragia, infarto o compromiso infeccioso por algún otro
microorganismo. Finalmente, compromisos del hipotálamo o la hipófisis pudieran
generar una insuficiencia secundaria (3). En este contexto, los pacientes pueden
cursar también con déficit de la hormona del crecimiento, que como se mencionó
previamente hace parte de las hormonas contrarreguladoras que evitan la
hipoglucemia.
  Tumores no asociados a células beta:

La hipoglucemia asociada a tumores no relacionados con células beta se conoce

como el síndrome de Doege-Potter, descrito en 1930 de manera independiente por
los científicos que le conceden su nombre. Es un síndrome bastante raro, con
aproximadamente 45 casos descritos hasta el 2015. Consiste en la asociación de
hipoglucemia no hiperinsulinémica asociada a un tumor fibroso solitario (TFS), no
relacionado con células beta pancreáticas. Estos tumores son más frecuentes en la
cavidad pleural, pero se reportan casos en pelvis, hígado, retroperitoneo, riñón,
mediastino, útero, vejiga, tejido intestinal, mandibular y muslo. Los tumores pueden
ser benignos hasta en un 39 % o malignos en un 60 %. Los tumores extratorácicos
son malignos con mayor frecuencia. La edad pico de presentación es alrededor de
los 59 años y el tamaño del tumor puede llegar a los 30 cm (2,6).

En estos casos, la hipoglucemia es secundaria a que los tumores (usualmente

mayores a 10 cm) producen grandes cantidades de un precursor del factor parecido
a la insulina tipo II (pro-IGF II), el cual tiene la capacidad de unirse a los receptores
de insulina, por lo que se encuentra hipoglucemia con niveles séricos de insulina
bajos. Adicionalmente, al unirse al receptor de la IGF I (IGF IR) en la hipófisis,
suprimen la producción de IGF I, por lo que la relación IGF-II:IGF-I se eleva más de
10 veces. También se ha descrito la elevación de la relación PRO IGF-II:IGF-II como
marcador del síndrome (2,6).

Otro mecanismo por el que tumores no asociados a células beta pueden

generar hipoglucemia es por una invasión hepática extensa que altere la
gluconeogénesis del órgano (3).
 Tabla 1. Causas de hipoglucemia en el paciente adulto (5).
Causas de hipoglicemia
Iatrogénica Enfermedad Aparentemente sano
concurrente
Insulina o secretagogos, Enfermedad crítica Hiperinsulinismo
alcohol ● Falla hepática, endógeno
Otros: renal o cardiaca ● Insulinoma
● Evidencia de ● Sepsis ● NIPHS/PGBH
moderada ● Inanición ● Autoinmunidad
calidad: ● Acidosis láctica con actividad
Quinina, ● Choque insulínica
Gatifloxacina, Hiperinsulinismo
Pentamidina, Deficiencia hormonal exógeno
Indometacina, ● Cortisol ● Accidental
Glucagón ● Hormona del ● Facticio
(durante crecimiento ● Glucagón
endoscopia). ● Glucagón
● Evidencia de baja ● Hipopituitarismo
calidad: ● Alteraciones del
Litio, metabolismo
IGF-1, ● Enfermedades de
Sulfonamida, almacenamiento
Artesunato. del glucógeno
● Defectos del
metabolismo de
aminoácidos y de
los ácidos grasos
● Galactosemia

Tumores no asociados
a células beta.
  Insulinoma:

El insulinoma es la causa más frecuente de hipoglicemia hiperinsulinémica endógena,

puede presentarse a cualquier edad y su frecuencia no se ve afectada por el sexo.
Normalmente, su presentación más frecuente es en estados de ayuno o durante el
ejercicio, pero puede presentarse en raras ocasiones como una hipoglucemia
posprandial. Podría decirse que su epidemiología se rige con la regla del 90 %, en la
que ese porcentaje de los insulinomas son benignos, el 90 % miden menos de 2 cm
y el mismo porcentaje son intrapancreáticos. Por otra parte, el 10 % se asocia a
neoplasia endocrina múltiple o tipo 1 o al síndrome de Von Hippel Lindau. Los
insulinomas, a diferencia de las hipoglucemias secundarias a insulina exógena se
presentan con niveles altos de proinsulina y péptido-C, que orientan hacia una
producción endógena de la hormona (7).

Una vez se confirma bioquímicamente la hiperproducción de insulina

endógena, se procede a la búsqueda por imagen del tumor. Las estrategias utilizadas
son tomografía, resonancia nuclear magnética y ecografía abdominal. Hay técnicas
invasivas como la gammagrafía con somatostatina, ultrasonido endoscópico
pancreático con toma de biopsia de aguja fina, muestras portales venosas trans
hepáticas, angiografía selectiva y estimulación pancreática selectiva con calcio. Más
recientemente con PET-CT con 68Ga-DOTA-exendina-4 (3).

De ser posible, el manejo es resección quirúrgica; sin embargo, se puede

intentar manejo con diazóxido, análogos de somatostatina de larga acción como
octreotide y lanreotide o ablación con etanol en los pacientes que no son candidatos
a manejo quirúrgico (3).

 Hipoglicemia pancreatogénica no insulinoma:

Una causa mucho más rara de hipoglucemia hiperinsulinémica endógena es la

hipoglicemia pancreatogénica no insulinoma (NIPH), también conocida como
nesidioblastosis del adulto (aunque no se asocia a las mutaciones KCNJ11 y ABCC8
de la nesidioblastosis congénita), su causa es una hiperplasia generalizada de los
islotes Beta pancreáticos. Se caracteriza por la triada de Whipple asociada a un perfil
paraclínico de hiperinsulinismo endógeno, lo cual dificulta su diferenciación con el
insulinoma. Su presentación, sin embargo, es de predominio postprandial,
usualmente no presenta alteraciones visibles en los estudios de imagen y la prueba
de ayuno de 72 horas suele ser negativa (8).

Esta condición suele requerir pruebas diagnósticas invasivas como la

estimulación selectiva intraarterial con calcio de distintos segmentos pancreáticos,
con medición de insulina en vena hepática. El manejo con diazóxido suele ser la
terapia inicial, sin embargo, en los casos refractarios, la opción es la pancreatectomía
distal (3).

 Hipoglucemia post baipás gástrico:

Complicación que ocurre en el 1 % de los pacientes sometidos a baipás gástrico en

"Y" de roux. Consiste en hipoglucemias repetitivas que ocurren de manera
posprandial. Se sospecha que el síndrome ocurre por una respuesta pancreática
desregulada posterior a la cirugía. Los hallazgos histológicos del páncreas de estos
pacientes han variado según los reportes, al demostrar cambios parecidos a la
nesidioblastosis o simplemente una hiperplasia celular (3).

La terapia se basa en mantener dietas bajas en carbohidratos; en cuyo caso

efectivo se intenta el tratamiento con inhibidores de la alfa glucosidasa, análogos de
la somatostatina como tercera línea y se ha reportado también el uso de diazóxido
(3).

El manejo en los casos refractarios inicialmente era la pancreatectomía parcial,

sin embargo, los pacientes tenían una alta tasa de recurrencia, por lo que se ha
planteado la reversión del baipás gástrico, con lo que se ha reportado buena
respuesta en pequeñas series de pacientes (3).
  Síndrome de hipoglucemia por autoinmunidad contra insulina:

Finalmente, algunos pacientes, principalmente de origen asiático, presentan altas

concentraciones de anticuerpos contra la insulina. Estos anticuerpos se unen a ella y
evitan tanto su degradación como su funcionamiento (2). Inicialmente, ocurre una
hiperglicemia que estimula una mayor producción de insulina; con el tiempo, la
producción de anticuerpos se satura, lo que genera un estado de hipoglicemia
hiperinsulinémica (3). Adicionalmente, la disociación de estos compuestos es muy
irregular, lo que genera además una hipoglucemia en el periodo posprandial tardío
(2). La presencia de estos anticuerpos se detecta con mayor frecuencia en pacientes
con patologías autoinmunes y positividad del HLA DR4.

Evaluación diagnóstica del paciente no diabético con hipoglucemia

En el paciente sano, el sistema contrarregulador tiene una respuesta múltiple que

previene o corrige rápidamente el estado de hipoglucemia. Los niveles de insulina y,
por lo tanto, de los del péptido C se suprimen casi totalmente, al ser menores a 3
microunidades/ml (18 pmol/L) y 0,6 ng/ml (0,2 nmol/L) respectivamente. Los niveles
de proinsulina también se suprimen por debajo de 5 pmol/L y se incrementa la
liberación de glucagón. Los umbrales para la liberación de estas hormonas
liberadoras ocurren muy por encima del valor definido como hipoglicemia, a un nivel
parecido al de la hormona del crecimiento que ronda los 67 mg/dL. El cortisol, por otro
lado, aumenta sus niveles por debajo de los 60 mg/dL. Esta respuesta temprana
permite prevenir estados de hipoglucemia grave (9).

Por otra parte, en condiciones normales, la pérdida de glucosa es mínima y

está altamente regulada, por lo que la hipoglucemia se presenta en estados en los
que los sistemas contrarreguladores se encuentren disfuncionales o cuando la
capacidad de gluconeogénesis y glucogenólisis desencadenada por las hormonas se
ve superada por el consumo corporal de glucosa. Esto último puede ocurrir por la
presencia de concentraciones séricas de insulina aumentadas, cuyo origen puede ser
endógeno o exógeno. A estas condiciones se las ha agrupado en el término
hipoglucemias hiperinsulinémicas. En este grupo se encuentran: administración
accidental, maliciosa, subrepticia de insulina/sulfonilureas, insulinoma, NIPHS,
PGBH, autoinmunidad con actividad insulínica.

A las hipoglucemias secundarias a estados críticos de enfermedad, o las

causadas por hormonas diferentes a la insulina, pero con actividad hipoglicemiante,
se las conoce como hipoglucemias NO hiperinsulinémicas. En este grupo se
encuentran: causadas por fármacos (Tabla 1), enfermedad crítica concurrente,
deficiencia hormonal como insuficiencia suprarrenal, déficit de hormona del
crecimiento, enfermedades de almacenamiento del glucógeno, anorexia nerviosa.

Anamnesis y evaluación clínica

La evaluación del paciente con hipoglucemia debe ser amplia, con el objetivo de
descartar alguna enfermedad concurrente que sea evidente en la anamnesis o el
examen físico y pueda explicar el cuadro. Adicionalmente, se debe revisar de manera
completa los antecedentes farmacológicos, naturistas y toxicológicos de los
pacientes.
Es importante además puntualizar cuáles son los síntomas asociados a los
episodios de hipoglucemia y su momento de presentación según la hora del día o si
se presentan de manera predominante en el ayuno o de manera posprandial. Esto
último le ayudará al clínico a elegir la prueba que tiene mayor probabilidad de inducir
los estados de hipoglucemia para hacer la aproximación diagnóstica con los
paraclínicos mencionados en la Tabla 2 (ver Figura 1).
 Hipoglicemia
(Triada de
Whipple)

Descartar
fármacos y etanol

Aparentemente Aparenta
sano enfermedad

Completar
evaluación Enfermedad Tumor NO células
diagnóstica Déficit hormonal
crítica beta pancreáticas

No Clínica de falla ↓ Insulina sérica

Hiperinsulinémico hepática, renal, ↓Cortisol, GH ↑PRO IGF-II/IGF-
hiperinsulinémico
cardiaca II

↓Proinsulina, ↑ Proinsulina, Tumor NO células

péptido C péptido C beta pancreáticas

Insulina exógena Autoinmunidad Hipoglicemiante

Insulinoma NIPHS/PGBH
contra insulina oral

Prueba ayuno 72h (+) Estimulación intra Anticuerpos

Estudios de imagen (+) Detección
arterial con calcio contra insulina
sulfonilureas (+)
(+) (+)

Figura 1. Enfoque diagnóstico de la hipoglucemia espontánea.

*Abreviaciones: IGF: factor de crecimiento parecido a la insulina. NIPHS: síndrome
de hipoglucemia pancreatogénica no insulinoma, PGBH: hipoglucemia post baipás
gástrico.
*Adaptado de: Martens P, Tits J (5).

Proceso diagnóstico

Algunos pacientes aparentemente sanos pueden consultar por hipoglucemias

espontáneas. De encontrarlos durante uno de estos episodios, debería obtenerse una
“muestra crítica” de plasma rápidamente antes de corregir la hipoglicemia, para
realizar los estudios expuestos en la Tabla 2. Si el paciente se encuentra
euglucémico, podría hacerse una prueba de estrés para inducir la hipoglucemia.
 Tabla 2. Paraclínicos e interpretación diagnóstica en hipoglicemia del paciente no
diabético (2).
Síntomas/ Glucosa Insuli Pép Pro- Beta- ↑glucosa Hipogl Anticu Interpretac
signos mg/dL na tido insul hidro post uce- erpo ión
µU/ml -C ina xi- glucagón miant contra diagnóstic
nmo butira mg/dL e oral insuli a
l/L to circul na
nmol/ ante
L
No <55 <3 <0,2 <5 >2,7 <25 No No Normal
Sí <55 >>3 <0,2 <5 ≤2,7 >25 No Neg Insulina
(Pos) Exógena
Sí <55 ≥3 ≥0,2 ≥5 ≤2,7 >25 No Neg Insulinoma
NIPHS,
PGBH
Sí <55 ≥3 ≥0,2 ≥5 ≤2,7 >25 Si Neg Hipogluce
miante oral
Sí <55 >>3 >>0, >>5 ≤2,7 >25 No Pos Insulina
2 autoinmun
e
Sí <55 <3 <0,2 <5 ≤2,7 >25 No Neg IGF
Sí <55 <3 <0,2 <5 >2,7 <25 No Neg No
mediado
por
insulina (o
IGF)
NIPHS: síndrome de hipoglucemia pancreatogénica no insulinoma, PGBH:
hipoglucemia post baipás gástrico.

Lo primero será definir si la clínica del paciente da alguna pista para sospechar
que esté cursando con una enfermedad concurrente. En este caso, se puede hacer
el diagnóstico al basarse solamente en una sospecha clínica muy bien fundamentada
(por ejemplo, en el caso de pacientes críticos o sépticos con falla de órganos). El
diagnóstico en situaciones menos obvias se puede soportar con la medición de
niveles hormonales como el cortisol 8 a.m., hormona del crecimiento o IGF-1.
 También la relación proIGF-II:IGF-II si se sospecha un tumor no asociado a
células beta como la causa de la enfermedad. Algunas veces, el hallazgo de un tumor
fibroso solitario que sugiera un Doege-Potter puede ser suficiente para hacer el
diagnóstico.

En los pacientes que no aparenten ninguna enfermedad concurrente, la prueba

a solicitar depende del momento en que se presente la hipoglucemia. Si el paciente
refiere que los síntomas son más frecuentes con el ayuno, la prueba indicada es el
ayuno de 72 horas (Tabla 3), mientras que, si los síntomas ocurren de manera
posprandial, se recomienda una prueba de tolerancia de comida mixta (Tabla 4). Si
estas pruebas resultan positivas, debe tomarse la “muestra crítica” en la que se
medirá los niveles plasmáticos de glucosa, insulina, proinsulina, péptido C, beta-
hidroxibutirato e hipoglicemiantes orales. Posteriormente administrar 1 mg de
glucagón intravenoso (IV) y medir la glucosa en plasma a los 10, 20 y 30 minutos.
Con esto se podrá diferenciar entre las causas hipoinsulinémicas y las
hiperinsulinémicas tanto endógenas como exógenas.

Debido a que no es posible diferenciar el hiperinsulinismo endógeno del

generado por el consumo de sulfonilureas, se debe medir su concentración sérica en
esta muestra crítica, y adicionalmente, una respuesta amortiguada (<25 mg/dL) en la
elevación de la glucemia posterior a la administración de glucagón puede sugerir un
tumor no asociado a células beta pancreáticas.
 Tabla 3. Protocolo prueba de ayuno de 72 horas (2,9).
Protocolo sugerido para prueba de ayuno de 72 horas
1. Registrar el momento del inicio del ayuno como la hora de la última comida.
2. Permitir al paciente tomar bebidas libres de calorías. Asegurarse que se
mantenga activo durante las horas de vigilia.
3. Tomar muestras de glucemia plasmática, insulina, péptido C, proinsulina y
betahidroxibutirato cada 6 horas hasta que la glucemia sea menor a 60 mg/dL, en
ese momento aumentar la frecuencia del muestreo a cada 1 o 2 horas.
4. Las muestras de insulina, péptido C y proinsulina deben tomarse solo cuando
la glucemia sea menor a 60 mg/dL.
5. Terminar el ayuno cuando la glucosa plasmática sea menor a 45 mg/dL y se
presenten síntomas/signos de hipoglucemia (o si pasaron 72 horas sin síntomas).
Se podría detener la prueba también si el paciente tiene una glucosa plasmática
menor a 55 mg/dL sin síntomas o signos, si se documentó la triada de Whipple
inequívocamente en una ocasión previa.
6. Las mediciones de glucemia deben provenir del plasma. Si es necesario
administrar carbohidratos se recomienda tomar una muestra de plasma para
glucemia central y los otros estudios y no una glucometría.
7. Al final del ayuno se deben tomar muestras para todos los paraclínicos
mencionados, niveles de hipoglicemiantes orales y luego inyectar 1 mg de
glucagón endovenoso, posteriormente medir la glucosa plasmática a los 10, 20 y
30 minutos. Los anticuerpos contra insulina se deben medir, pero no es necesario
hacerlo durante la hipoglucemia.
 Tabla 4. Protocolo prueba de tolerancia de comida mixta (2).
Protocolo sugerido para una prueba de tolerancia de comida mixta
1. Realizar la prueba tras un ayuno de una noche. Suspender todos los
medicamentos no esenciales.
2. Usar una comida mixta similar a la que el paciente reporta que le causa los
síntomas (o usar una fórmula comercial de comida mixta que incluya todos los
macronutrientes).
3. Recolectar muestra de plasma para glucosa, insulina, péptido C y proinsulina
antes de la ingesta y cada 30 minutos hasta 300 minutos postprandial.
4. Vigilar síntomas/signos de hipoglucemia y pedir al paciente un registro escrito
de todos los síntomas desde el inicio de la ingesta de la comida. Si es posible,
evitar el tratamiento hasta que se complete la prueba.
5. Una glucosa plasmática baja es necesaria pero no suficiente para diagnosticar
la hipoglucemia. Por eso no se recomienda seguir al paciente con glucometrías.
En caso de que sea necesario iniciar tratamiento, enviar muestra para los
paraclínicos mencionados antes de administrar los carbohidratos.
6. Las muestras de plasma para insulina, péptido C y proinsulina deben enviarse
solamente en las muestras que tengan una glucosa plasmática menor a 60
mg/dL. Si se demuestra la triada de Whipple, se debe obtener una muestra para
medir niveles de hipoglicemiantes orales. En este caso, se debe medir también
anticuerpos antiinsulina.

3. VIÑETA CLÍNICA (DESENLACE)

Los exámenes de ingreso descartaron enfermedad crítica. Posteriormente, es

manejado con flujo metabólico progresivo de dextrosa en agua destilada (DAD) por
persistencia de hipoglucemias en las glucometrías de control. Se extienden estudios
de laboratorio, con lo que se excluye alteraciones hormonales: cortisol a.m. de 9,40
ug/dL, cortisol p.m. de 4,0; hormona adrenocorticotrópica (ACTH) 7,0 pg/ml, hormona
de crecimiento <0,0500 ng/ml.
 Se realiza una prueba de ayuno de 72 horas, como se explica en la Tabla 3.
Los resultados fueron los siguientes: Glucosa 38 mg/dL, Insulina <1,60 μU/ml (5,0 -
27,0), Glucosa post glucagón 30 minutos 77,3 mg/dL (70-100), Péptido C 0,22 ng/mL
(1,1-4,4), Cuerpos cetónicos (Beta hidroxibutirato) 0 mmol/L (0 - 0,6).
Ante estos resultados se consideró una hipoglucemia asociada a tumores no
relacionados con células beta pancreáticas, por lo que se decidió realizar una
embolización parcial y posterior resección de la masa pleural. En el quirófano,
encuentran un tumor fibroso solitario gigante de 30x30 cm, sólido, con adherencias a
las estructuras adyacentes, por lo que realizan una resección del tumor y lobectomía
pulmonar izquierda.
Finalmente, el paciente tuvo una adecuada evolución postoperatoria. Sin
nuevas recurrencias de hipoglucemias tras la cirugía. Se dio egreso hospitalario con
diagnóstico de síndrome de Doege-Potter.

4. MENSAJES INDISPENSABLES

● La hipoglucemia en el paciente sano es excepcional, por lo que la presencia

de episodios recurrentes amerita una evaluación concienzuda, esto al
considerar el riesgo de efectos adversos, incluido el coma y la muerte.
● Para el correcto abordaje diagnóstico de las hipoglucemias espontáneas en el
adulto no diabético, primero debe confirmarse mediante el cumplimiento de la
tríada de Whipple.
● Se debe caracterizar los síntomas asociados a la hipoglucemia, su momento
de presentación según la hora del día o si están relacionados o no con el
ayuno. Posteriormente, se requiere estratificar a los pacientes según su estado
clínico, el cual dará pistas para los siguientes estudios.
● La toma de la "muestra crítica" es una herramienta vital en el estudio
diagnóstico del síndrome. Por lo que, de no presenciar un episodio espontáneo
de hipoglucemia, se debe buscar su inducción mediante la prueba de ayuno
de 72 horas o la prueba de tolerancia de comida mixta.
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