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Michelle J. Hickey, Phuong-Chi T. Pham, Phuong-Thu T. Pham

ANTECEDENTES
El grupo sanguíneo ABO es la barrera tisular más importante para el éxito del
trasplante renal, seguido de los antígenos del complejo mayor de
histocompatibilidad (CMH). Las moléculas que no son del CMH, denominadas
antígenos menores de histocompatibilidad o antígenos leucocitarios no
humanos (no HLA), también pueden mediar en el rechazo (se analizan a
continuación y se resumen en la Tabla8.1 ).

Antígenos delAntígenos
Tabla 8.1 trasplantedel trasplante y su papel en el rechazo del aloinjerto renal
(enumerados por orden de
importancia en el rechazo
del aloinjerto) Comentarios
Grupo sanguíneo ABO • Los antígenos del grupo sanguíneo ABO son un fuerte antígeno de
trasplante.
• El trasplante ABO incompatible provoca un rechazo hiperagudo y
la pérdida del injerto.
Antígenos mayores de • Los HLA se clasifican en clase I (HLA-A, HLA-B, HLA-C) y
histocompatibilidad clase II (HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DQA, HLA-DP, HLA-DPA).
(también conocidos como
• Un menor número de incompatibilidades HLA entre el donante y el
antígenos leucocitarios
humanos [HLA]) receptor se correlaciona mejor con la supervivencia del injerto.
• La supervivencia del injerto en 1 año está más relacionada con la
falta de coincidencia de HLA de clase II que con la de clase I.
• La repetición de la falta de coincidencia de HLA en el contexto de
un retrasplante de injerto puede desencadenar la reactivación de las
células de memoria y la producción de anticuerpos específicos del
donante.
Antígenos menores de • La cadena A relacionada con el CMH (MICA) y la cadena B
histocompatibilidad relacionada con el CMH (MICB) son ejemplos de antígenos
menores expresados en las células endoteliales.
 • A diferencia de los HLA clásicos de las clases I y II, no se unen a
péptidos y no se unen al receptor de células T. Se ha demostrado
que los anticuerpos contra la MICA están asociados al rechazo
mediado por anticuerpos.
No HLAs • Ejemplos de no-HLA: MICA y MICB (ya comentados), AT1R,
receptor antiendotelina-1 tipo A (ETAR), vimentina, miosina
cardíaca, colágeno V y agrina
• Se ha demostrado que los anticuerpos contra los no-HLA están
asociados al rechazo del injerto.
• Actualmente, se dispone de pruebas clínicas para analizar los
anticuerpos contra la MICA, el AT1R y la reactividad a los
antígenos expresados en las células endoteliales del donante.
Abreviatura: AT1R, receptor de angiotensina II tipo 1.

ANTÍGENOS DEL GRUPO SANGUÍNEO ABO

• Los antígenos del grupo sanguíneo ABO se expresan en la superficie de los
glóbulos rojos, así como en los riñones, el sistema gastrointestinal, el sistema
respiratorio y otros órganos.
• El trasplante renal ABO incompatible provoca un rechazo hiperagudo y la
pérdida del injerto.
• Se conocen varias variantes de antígenos A, siendo el antígeno A1 el que
proporciona una antigenicidad más potente que el antígeno A2. Se puede
realizar un trasplante exitoso utilizando riñones A2 en receptores O y
riñones A2 y A2B en receptores B.
• Diversos protocolos de desensibilización han permitido realizar con éxito
trasplantes renales ABO incompatibles. La discusión va más allá del alcance
de este capítulo.

MOLÉCULAS MHC, HLA

• Los genes de histocompatibilidad mayor (MHC ) están situados en el brazo
corto del cromosoma 6 y representan los genes más polimórficos del genoma
humano.
• Los HLA son glicoproteínas codificadas por los genes MHC ( Fig.8.1 ). En
el ser humano, la molécula MHC se descubrió por primera vez en los
leucocitos; por ello, también se denomina antígeno leucocitario humano
(HLA).
FIGURA 8.1 Complejo mayor de histocompatibilidad, moléculas de antígeno leucocitario humano.
Los antígenos HLA de clase I (HLA-A, HLA-B y HLA-C) son heterodímeros compuestos por una cadena
α o pesada polimórfica (codificada por los genes HLA-A, HLA-B y HLA-C) que está unida de forma no
covalente a una cadena ligera no polimórfica, la β 2-microglobulina. Los antígenos HLA de clase II
(HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR) constan de dos glicoproteínas unidas de forma no covalente: una cadena
α (codificada por DPA1 , DQA1 o DRA1 ) y una cadena β (codificada por DPB1 , DQB1 o DRB1 ,
DRB3/4/5 ). Nota: Todos los tipos de HLA-DR tienen el gen DRB1, y algunos contienen un gen funcional
adicional, DRB3 , DRB4 , o DRB5 . La mayoría de los polimorfismos que estimulan la aloactivación del
sistema inmunitario del receptor se localizan en los dominios α 1 y α 2 del HLA clase I y en los dominios α
1 y β 1 del HLA clase II. Abreviaturas: β 2-m, β 2-microglobulina; MICA, cadena relacionada con el MHC
clase I A; MICB, cadena relacionada con el MHC clase I B.

• La función principal de los HLA de clase I y II es presentar antígenos

extraños al sistema inmunitario.
• En el trasplante de riñón, los HLA son los antígenos predominantes que
constituyen las dianas de la respuesta inmunitaria.
• Se han definido más de 25.000 alelos HLA distintos mediante la
secuenciación del ADN. A pesar de la importante diversidad a nivel del
ADN, la mayoría de los polimorfismos que estimulan la alorreactividad del
sistema inmunitario del receptor se localizan en los dominios α 2y1 α de la
cadena α del HLA de clase I, y en los dominios α 1y1 β de las cadenas α y β
del HLA de clase II, respectivamente (que se analizan a continuación).
• HLA clase I ( Fig. 8.1 ):
• Los antígenos clásicos de clase I del HLA (HLA-A, HLA-B y HLA-C)
son heterodímeros compuestos por un polimorfo de membrana α o pesado
de 44 kDa con tres dominios externos (α 1 , α 2 y α 3 ),
unida de forma no covalente y estabilizada por una cadena ligera no
polimórfica, la β 2-microglobulina (β 2-m) de 12 kDa. La β 2-
microglobulina está codificada por un gen no MHC situado en el
cromosoma 15.
• Los antígenos HLA de clase I están codificados por el HLA-A , el HLA-B y
el HLA-C
genes.
• Se expresan en todas las células nucleadas y en las plaquetas, pero no en
los glóbulos rojos.
• Las moléculas de clase I generalmente presentan péptidos derivados de
proteínas intracelulares (por ejemplo, proteínas víricas) a las células T
CD8+ citotóxicas ( Fig.8.2 ).

FIGURA 8.2 Presentación de antígenos. La vía endógena: Los antígenos endógenos son digeridos en
péptidos y se cargan en el MHC de clase I. El complejo MHC-péptido se ensambla en el retículo
endoplásmico de la célula, se transporta a través del aparato de Golgi y se expresa en la superficie
celular, donde es reconocido por el TCR CD8+, lo que conduce a la activación de las células T. Vía
exógena: Los antígenos exógenos se degradan en los endosomas y se cargan en el MHC de clase II. El
complejo MHC-péptido se expresa finalmente en la superficie celular, donde es reconocido por el TCR
CD4+, lo que conduce a la activación de las células T.
Abreviaturas: MHC, complejo mayor de histocompatibilidad; TCR, receptor de células T.

• HLA clase II ( Fig. 8.1 ):

• Los antígenos clásicos de clase II (HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR) están
compuestos por dos glicoproteínas de membrana unidas de forma no
covalente: una cadena α de 35 kDa (codificada por DPA1 , DQA1 o DRA1
) y una cadena β
 de 31 kDa (codificado por DPB1 , DQB1 o DRB1 ).
• La mayoría de los sitios polimórficos de los antígenos de clase II que
estimulan la aloactivación del sistema inmunitario del receptor se
encuentran en los dominios α 1 y β 1 del HLA de clase II.
• Los antígenos HLA de clase II se expresan de forma constitutiva en las
células presentadoras de antígenos (APC) profesionales, incluidas las
células dendríticas, los macrófagos y los linfocitos B. Su expresión puede
aumentar en los linfocitos T activados y en las células epiteliales y
vasculares (por ejemplo, las células tubulares renales, el endotelio
glomerular y los capilares) tras la exposición a citoquinas
proinflamatorias.
• Las moléculas de clase II presentan péptidos más grandes derivados de
proteínas extracelulares (por ejemplo, proteínas bacterianas) a las células
T CD4+ ( Fig.8.2 ).
• En los Estados Unidos, los donantes y receptores de riñón se tipifican para
HLA-A, HLA-B, HLA-Bw4/6, HLA-C, HLA-DRB1, HLA-DRB3/4/5,
HLA-DQB1, HLA-DQA1 y HLA-DPB1.
• Para los lectores interesados:
• Los antígenos HLA-B se distinguen por el epítopo inmunógeno Bw4 o
Bw6 codificado en este antígeno entre los aminoácidos 77 y 83.
• Los genes DRB3, DRB4 o DRB5 codifican el HLA-DR52, el HLA-DR53
y el HLA-DR51, respectivamente. Algunos genes HLA-DRB1 están
comúnmente vinculados a uno de estos genes DRB345 adicionales. Por
ejemplo, el DR17 suele estar vinculado al DR52; el DR7 suele estar
vinculado al DR53; el DR15 suele estar vinculado al DR51. Sin embargo,
el DR8, y los miembros del grupo DR1, no suelen estar vinculados a un
gen DRB345 ( Fig. 8.3 ).
FIGURA 8.3 Región genómica HLA-DR (para los lectores interesados). La mayoría de los genes
DRB1 están asociados al gen DRB3 , DRB4 o DRB5. Los genes DRB345 codifican los antígenos DR52,
DR53 y DR51, respectivamente. El grupo DR51 incluye los antígenos DR15 y DR16 (codificados por el
gen DRB1 representado en color verde azulado) que están comúnmente asociados con el antígeno DR51
(codificado por el gen DRB5).
Los antígenos de los grupos DR1 y DR8 (DR1, DR10 y DR8) no suelen estar asociados al gen DRB345.
La mayoría de los polimorfismos en los antígenos DR están codificados en los genes DRB1/345 (como
DR15, DR51 o DR17). La proteína traducida a partir de estos genes se une de forma no covalente a la
proteína producida por la traducción del gen DRA1 (representada en amarillo).

• Términos utilizados para la coincidencia (o falta de coincidencia) de HLA

cuando se consideran HLA-A, HLA-B y HLA-DR:
• Riñón de un padre o de un hermano: Cada cromosoma 6 de los padres
proporciona un conjunto vinculado de genes MHC (llamado haplotipo) a
la descendencia en una herencia mendeliana de codominancia.
Estadísticamente, hay un 25% de probabilidades de que los hermanos
compartan los dos mismos haplotipos (coincidencia de dos haplotipos), un
50% de probabilidades de que compartan un mismo haplotipo
(coincidencia de un haplotipo) y un 25% de probabilidades de que no
compartan ninguno de sus haplotipos parentales (coincidencia de cero
haplotipos o falta de coincidencia de dos haplotipos). Por definición, un
hijo es compatible con el haplotipo de cada uno de sus padres, a menos
que se produzca una recombinación ( Fig.8.4 ).
■ Ejemplo: un riñón de un progenitor donante (padre o madre) a un
descendiente receptor: compatibilidad de un haplotipo.
FIGURA 8.4 Herencia de haplotipos y perfil de antígeno leucocitario humano en cuatro hermanos
teóricos. El hermano 1 es compatible con el hermano 2 en un haplotipo, con el hermano 3 en dos
haplotipos y con el hermano 4 en cero haplotipos (o con el hermano 4 en dos haplotipos).

■ Ejemplo: un riñón de un donante hermano a un receptor hermano: será

compatible con cero haplotipos, con uno o con dos ( Fig. 8.4 ).
• Riñón de un donante fallecido
■ Los donantes fallecidos tienen el tipo HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-
DRB1/3/4/5, HLA-DQB1, HLA-DQA1 y HLA-DPB1.
■ La Red Unida para la Compartición de Órganos (UNOS) utiliza la
compatibilidad HLA-A, HLA-B y HLA-DRB1 como parte del
algoritmo de asignación de donantes. En el sistema actual de
asignación de la UNOS, se otorgan puntos a los pacientes sin
incompatibilidad HLA-DR: 2 puntos si no hay incompatibilidad HLA-
DR con el donante y 1 punto si hay una incompatibilidad HLA-DR con
el donante. La asignación de riñones de donante fallecido "sin
incompatibilidad" se basa en la compatibilidad HLA-A, HLA-B y
HLA-DR entre el paciente y el donante.
■ Términos utilizados para la coincidencia (o falta de coincidencia) de
HLA cuando se consideran HLA-A, HLA-B y HLA-DR:
• 0 de 6 HLA-A, HLA-B, HLA-DR no coincidentes (o 6 de 6 HLA
coincidentes)
• 1 de 6 HLA-A, HLA-B, HLA-DR no coincidentes (o cinco HLA
coincidentes)
• 2 de 6 HLA no coincidentes (o cuatro HLA coincidentes)
 • 3 de 6 HLA no coincidentes (o tres HLA coincidentes)
• 4 de 6 HLA no coincidentes (o dos HLA coincidentes)
• 5 de 6 HLA no coincidentes (o una coincidencia HLA)
• 6 de 6 Falta de coincidencia de HLA (o cero coincidencia de HLA)
• Ejemplo: Considere el fenotipo HLA de la siguiente pareja
receptor/donante siguiente par receptor/donante:
• Destinatario:A 1, 2; B 8, 51; DR 17, 11
• Donante:A 1, 3; B 8, 37; DR 11, 17
• El donante tiene una incompatibilidad HLA de 2 de 6 con el
receptor (o una compatibilidad HLA de 4).
■ Términos utilizados para la coincidencia (o falta de coincidencia) de
HLA cuando se consideran HLA-A, HLA-B, HLA-DR, HLA-DQ y
HLA-DP:
• Un par donante/receptor con 0 de 6 incompatibilidades de antígenos
HLA-A, HLA-B, HLA-DR puede ser incompatible en otros loci
HLA, como HLA-C, HLA-DQ, HLA-DQA, HLA-DP o HLA-DPA.
• Ejemplo: Considere el fenotipo HLA de la siguiente pareja
receptor/donante:
• Receptor:A 2, 24; B 17, 51; C 9, 16; DR 11, 4; DQ 8, 5; DP 23, 28
• Donante:A 2, 24; B 17, 51; C 10, 16; DR 11, 4; DQ 7, 5; DP 23, 18
• El donante tiene una incompatibilidad de 0 de 6 con los antígenos
HLA-A, HLA-B y HLA-DR, pero es incompatible con el receptor
para 3 antígenos HLA-C, HLA-DQ y HLA-DP. Por lo tanto,
también se considera que el donante tiene una incompatibilidad de
3 de 12 HLA con el receptor (o una compatibilidad de 9 de 12
HLA).
• El grado de incompatibilidad HLA entre el donante y el receptor desempeña
un papel importante en el riesgo de rechazo y la pérdida del injerto. En el
contexto del trasplante renal, un menor número de incompatibilidades HLA
se correlaciona mejor con la supervivencia del injerto. La supervivencia del
injerto a un año está más relacionada con la falta de coincidencia de HLA de
clase II que con la de clase I. La repetición de la falta de coincidencia de
HLA en el contexto del trasplante de realojos (segundo o tercer trasplante)
puede desencadenar la reactivación de las células de memoria y la
producción de anticuerpos específicos del donante (DSA). Los DSA son
anticuerpos específicos para los antígenos del donante y pueden formarse
antes del trasplante debido a un embarazo, una transfusión de sangre o un
trasplante anterior (denominados preformados) o desarrollarse después del
trasplante (denominados de novo). Más información sobre la identificación
de
 Los anticuerpos anti-HLA se presentan en una sección posterior.

TÉCNICAS DE MECANOGRAFÍA HLA

Serotipado
• El serotipado de HLA por métodos serológicos se realizaba anteriormente
mediante la prueba de microlifocitotoxicidad dependiente del complemento;
sin embargo, la tipificación molecular del ADN, más precisa y de mayor
resolución (descrita a continuación), ha sustituido estos métodos.
• La prueba se realiza en una placa de microtitulación con múltiples pocillos.
• Cada pocillo se carga con un antisuero seleccionado y se añaden linfocitos
del individuo que se va a tipificar. El antisuero está bien caracterizado y
contiene fuertes anticuerpos HLA con una especificidad de antígeno
conocida.
• Tras un periodo de incubación, se añade el complemento.
• Si el anticuerpo anti-HLA del antisuero se une a su antígeno diana HLA
específico en la superficie de la célula, se activa la cascada del
complemento, lo que provoca una lesión citotóxica. Se añade un colorante
vital para permitir la visualización de la proporción de células muertas en
cada pocillo cuando se examina la bandeja bajo microscopía de contraste
de fase.
• El antisuero de tipificación HLA no reconoce todos los antígenos y se
considera de baja resolución.

Tipificación del ADN

• Por lo general, se prefiere el ADN aislado de sangre anticoagulada con
citrato dextrosa ácida (ACD) para los métodos de tipificación de HLA
basados en el ADN; sin embargo, cualquier fuente de células puede servir
como muestra para la tipificación tisular de base molecular, incluidas las
muestras aisladas de biopsias.
• La tipificación tisular basada en el ADN utiliza sondas estandarizadas,
cebadores o secuencias para determinar el tipo de tejido HLA de un
individuo.
• Las sondas de ADN se hibridan con la secuencia complementaria de
nucleótidos de ADN que es única para un locus, alelo o grupo de alelos del
HLA. Las técnicas de sonda de hibridación de ADN permiten la
identificación a "nivel de antígeno" con distintos niveles de resolución en
función del método utilizado (resolución de baja a intermedia), mientras que
la secuenciación proporciona una tipificación HLA de alta resolución a
 "nivel de alelo".
• La tipificación HLA basada en la tecnología revela un grado mucho mayor de
polimorfismo
 del HLA individual que el detectado por las pruebas serológicas.

Nomenclatura HLA
• El nivel de resolución que ofrecen los distintos métodos de tipificación
molecular del HLA da lugar a una nomenclatura HLA compleja. Los
métodos que producen resultados de tipificación de baja resolución
distinguen un antígeno como "A2", mientras que las sondas de alta
resolución permiten distinguir alelos de ese antígeno como "A*02:01:01:02"
( Fig.8.5 ). Los resultados de tipificación HLA de resolución intermedia
pueden incluir una "cadena" de alelos que no pueden ser descartados por el
método como A*02:01/03/09/212 (para la explicación, véase la Fig. 8.5 ).

FIGURA 8.5 Nomenclatura del antígeno leucocitario humano (HLA). La tipificación de HLA de baja
resolución, realizada por
serología durante los primeros días de la tipificación de tejidos, define el locus HLA (por ejemplo, A, B,
C, DR) y el antígeno, que aquí se muestra como "A2". La tipificación HLA realizada por métodos
moleculares de última generación se denota con "*". La tipificación HLA de resolución intermedia
define el locus, el antígeno y una cadena de alelos que no pueden ser descartados por el método
":01/03/09/212", mientras que los métodos de alta resolución definen el alelo así como las sustituciones
de nucleótidos en los exones, lo que da lugar a mutaciones silenciosas y mutaciones intrónicas. Algunos
resultados de la tipificación incluyen una letra, como la "L", que indica que el antígeno es de "baja"
expresión. La tipificación HLA de resolución intermedia suele ser suficiente para los pacientes y
donantes de órganos sólidos, mientras que la tipificación de alta resolución es necesaria para el trasplante
de médula ósea y de células madre de sangre periférica.

ANTÍGENOS MENORES DE HISTOCOMPATIBILIDAD

 Los antígenos menores de histocompatibilidad son pequeños péptidos
endógenos que ocupan
• el sitio de unión al antígeno de las moléculas MHC donantes. Están
codificados por genes situados en diferentes cromosomas.
• Los antígenos de histocompatibilidad menores suelen ser reconocidos por las
células T citotóxicas CD8+ en el contexto del CMH propio
(aloreconocimiento indirecto), lo que provoca el rechazo del injerto.
• La cadena A relacionada con el MHC de clase I no clásico (MICA) y la
cadena B relacionada con el MHC de clase I (MICB) son ejemplos de
antígenos menores expresados en las células endoteliales. Los genes MICA y
MICB están localizados en el cromosoma 6, cerca del HLA-B ( Fig.8.1 ). Sin
embargo, a diferencia de los HLA clásicos de clase I, no se unen a péptidos
y no se acoplan al receptor de células T. Se ha demostrado que los
anticuerpos contra la MICA están asociados con el rechazo mediado por
anticuerpos (ABMR).
• Mientras que el trasplante de un gemelo idéntico puede realizarse en el
contexto de la no inmunosupresión, los hermanos con dos haplotipos
compatibles (gemelos fraternos o no gemelos) requieren inmunosupresión
(aunque a dosis reducidas) para prevenir el rechazo debido a las diferencias
en los antígenos de histocompatibilidad menores.

NON-HLAs
• Los no-HLA son antígenos expresados en el endotelio del aloinjerto y son
distintos de los HLA.
• Los no-HLA pueden clasificarse como:
• Aloantígenos, como el MICA y el MICB (ya comentados)
• Autoantígenos específicos del tejido, como el receptor de angiotensina II
tipo 1 (AT1R), el receptor antiendotelina-1 tipo A (ETAR), la vimentina,
la miosina cardíaca, el colágeno V y la agrina
• Los anticuerpos contra los no-HLA se asocian a malos resultados del injerto.
En la actualidad, se dispone de pruebas clínicas para analizar los anticuerpos
contra la MICA, el AT1R y la reactividad a los antígenos expresados en las
células endoteliales del donante. Por ejemplo, la prueba cruzada de células
endoteliales identifica los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) no HLA
reactivos a los antígenos expresados en las células endoteliales. La prueba
cruzada XM-ONE identifica anticuerpos IgG e IgM no HLA que se unen a
las células precursoras endoteliales del donante. La identificación de los
anticuerpos no HLA que pueden estar asociados al rechazo del injerto es un
área de intensa investigación, ya que el rechazo y la pérdida del injerto
pueden producirse en ausencia de DSA HLA detectables.
VÍAS DE ALORECONOCIMIENTO: ALORECONOCIMIENTO
DIRECTO, INDIRECTO Y SEMIDIRECTO
• En la vía directa, las células T receptoras reconocen los HLA alogénicos
intactos expresados por las células del donante ( Fig. 8.6 ).

FIGURA 8.6 Vías de alorreconocimiento directo, indirecto y semidirecto. En la vía de aloreconocimiento

directo, las células T del receptor reconocen los HLA alogénicos intactos expresados por las células del
donante. En la vía indirecta, las células T del receptor reconocen péptidos derivados de los HLA del donante
que son presentados por las APC del receptor. En la vía semidirecta, el HLA intacto del donante se transfiere
a las APC del receptor y presenta el antígeno del donante a las células T del receptor. Abreviaturas: APCs,
células presentadoras de antígeno; HLA, antígeno leucocitario humano; TCR, receptor de células T.

• En la vía indirecta, las células T receptoras reconocen péptidos derivados de

los HLA del donante presentados por las APC receptoras ( Fig. 8.6 ).
• En la forma semidirecta, los HLA intactos del donante se presentan en las
APC receptoras (mediante el intercambio de membranas o la captación de
exosomas) a las células T receptoras ( Fig. 8.6 ).
• El rechazo agudo de un aloinjerto depende principalmente del
aloreconocimiento directo, mientras que la vía indirecta puede desempeñar
un papel más importante en el rechazo crónico, que se cree que se debe al
desprendimiento continuo de complejos MHC-alopéptidos del donante del
injerto. Estos complejos son procesados por las APC del receptor y
presentados como alopéptidos a las células T del receptor.
• La vía semidirecta también desempeña un papel importante en el rechazo
crónico del aloinjerto. Sin embargo, la contribución relativa de las vías
directa, indirecta y semidirecta de aloreconocimiento a la alorrespuesta en el
periodo post-transplante temprano y tardío aún está por dilucidar.
HLA ALOSENSIBILIZACIÓN
• Más del 30% de los pacientes que esperan un trasplante de riñón en Estados
Unidos están sensibilizados a los HLA.
• Los anticuerpos anti-HLA se forman tras la exposición a los HLA
alogénicos a través del embarazo, la transfusión de sangre o el trasplante
previo.
• La sensibilización al HLA también puede desarrollarse tras la activación
inmunitaria en pacientes con dispositivos de asistencia ventricular
implantables, infecciones o tras un acontecimiento proinflamatorio como
la cirugía.
• Especificidades de los aloanticuerpos:
• Las especificidades de los anticuerpos HLA que produce un individuo al
exponerse a moléculas HLA alogénicas están influenciadas por el historial
inmunológico del individuo, así como por su tipo de HLA.
• Los anticuerpos pueden dirigirse contra las especificidades HLA
"privadas" o contra las especificidades HLA "públicas".
■ Los anticuerpos de especificidades "privadas" reconocen un epítopo
que es exclusivo de una molécula HLA concreta.
■ Los anticuerpos de especificidades "públicas" reconocen un epítopo
que es compartido por más de una molécula HLA. Los HLA que
comparten epítopos pueden agruparse en los principales grupos de
reactividad cruzada, también conocidos como CREG (por ejemplo, el
suero de un paciente que contiene anticuerpos contra el HLA-A2 puede
reaccionar con el HLA-A2 así como con el HLA-A68, el HLA-A69, el
HLA-B57 y el HLA-B58 porque estos antígenos comparten motivos de
secuencia de aminoácidos con el HLA- A2).

TÉCNICAS DE DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ANTI-HLA

CONCEPTO GENERAL
• Los anticuerpos HLA preformados del isotipo IgG pueden impedir el éxito
del trasplante de órganos.
• Las pruebas utilizadas para identificar los anticuerpos anti-HLA se basan en
la evaluación de las reacciones de los anticuerpos de la subclase IgG anti-
HLA presentes en el suero del paciente con paneles bien caracterizados de
linfocitos del donante (cribado celular-citotoxicidad dependiente del
complemento [CDC]) o HLA acoplados a microesferas (cribado en fase
sólida-fenotipo o ensayos basados en perlas Luminex de antígeno único). El
suero del paciente puede tratarse con ditiotreitol (DTT) para
 eliminar o reducir los efectos de los factores de confusión, como los
anticuerpos de la subclase IgM. El anticuerpo IgM suele ser un
autoanticuerpo detectado en el suero de pacientes con trastornos
autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico.
• Los ensayos basados en células pueden detectar fuertes anticuerpos HLA,
pero no siempre permiten identificar los antígenos específicos contra los que
el paciente tiene anticuerpos, especialmente en los casos de sensibilización
amplia.
• La tecnología Luminex en fase sólida, basada en microesferas, revolucionó
el campo de la identificación de anticuerpos HLA, permitiendo una
sensibilidad y especificidad superiores que no son posibles con los ensayos
basados en células. La detección de anticuerpos basada en Luminex se
utiliza para identificar anticuerpos HLA antes del trasplante para guiar la
selección de donantes y la evaluación del riesgo en el momento del
trasplante y en la monitorización inmunológica después del trasplante para
identificar DSA y correlacionar con los hallazgos de la biopsia cuando se
sospecha de rechazo.
• El ensayo de unión a C1q de un solo antígeno es una modificación del
ensayo Luminex de un solo antígeno (discutido en una sección posterior).

ANTICUERPO REACTIVO DEL PANEL CDC BASADO EN

CÉLULAS
• La sección transversal de donantes a los que un paciente muestra un fuerte
DSA de HLA, y por lo tanto se evitaría, puede entenderse incubando el
suero del paciente con un panel de linfocitos que muestran HLA
representativos de la población local de donantes en la prueba de anticuerpos
reactivos de panel citotóxico (PRA) basada en células.
• En el ARP citotóxico basado en células, el suero del paciente se incuba con
un panel de linfocitos T o B de tipo HLA que representan la reserva local de
donantes. El anticuerpo HLA del suero se une a la célula y se elimina el
anticuerpo HLA no unido. A continuación se añade el complemento y un
colorante vital. Una molécula de complemento se une a dos anticuerpos
HLA unidos, y se inicia la cascada del complemento, lo que provoca la
perforación de la membrana celular por el complejo de ataque a la
membrana (MAC) y la lisis celular. Los resultados
cualitativos/semicuantitativos se leen al microscopio. Prolongar el tiempo de
incubación del complemento aumenta la sensibilidad de la prueba y mejora
la detección de anticuerpos de bajo título.
• En un resultado positivo, las células captan el colorante vital, lo que indica la
presencia de HLA DSA fuerte y de unión al complemento y el inicio de la
cascada del complemento, lo que provoca la muerte celular.
• El porcentaje de células positivas sobre el panel, denominado porcentaje de
anticuerpos reactivos del panel (%PRA), se calcula dividiendo el número de
células positivas
 pozos (indicados por las células muertas) por el número total de pozos del
panel.
• Paneles separados de linfocitos T y B identifican anticuerpos contra HLA
clase I o II.
• El %PRA estima el porcentaje de donantes de órganos que serían
incompatibles por prueba cruzada con un candidato a trasplante en un grupo
de donantes determinado. Un PRA del 80% en el panel de células HLA clase
I indica que el paciente tiene un 20% de posibilidades de recibir una prueba
cruzada citotóxica negativa.
• Una limitación del ensayo es la incapacidad de determinar las
especificidades de los anticuerpos en pacientes ampliamente sensibilizados.

LUMINEX PRA EN FASE SÓLIDA

• Los ensayos en fase sólida que emplean la tecnología Luminex utilizan
perlas recubiertas de HLA para detectar e identificar anticuerpos HLA
preformados antes del trasplante, así como para controlar el desarrollo de
novo de anticuerpos anti-HLA después del trasplante.
• En general, se utilizan dos plataformas para identificar los anticuerpos HLA:
• Las microesferas de cribado o fenotipo están diseñadas para mostrar los
antígenos HLA de clase I o II en su conformación nativa. Se producen
fijando la membrana celular cosechada de una línea celular transformada
en una microesfera. Cada microesfera de cribado muestra dos haplotipos
de HLA. Un "panel" de microesferas construido a partir de un conjunto de
células que presentan varios fenotipos de HLA es representativo del
conjunto de donantes ( Fig. 8.7A ).
• Las perlas de antígeno único difieren en que cada microesfera se adhiere a
una sola molécula HLA ( Fig.8.7B ). En lugar de obtenerse de líneas
celulares, las moléculas HLA se generan de forma recombinante.
FIGURA 8.7 Métodos de detección de antígeno-anticuerpo leucocitario humano en fase sólida. A. Perlas
de cribado/fenotipo: Las microesferas están recubiertas con dos haplotipos de antígenos leucocitarios
humanos (HLA) de clase I o de clase II. Aquí, los haplotipos HLA-A3, HLA-B35, HLA-C4, HLA-A2,
HLA-B8 y HLA-C7 se aíslan de la superficie de líneas celulares transformadas y se fijan a las
microesferas en su conformación nativa. El panel de microesferas se construye a partir de una matriz de
células con varios fenotipos HLA representativos del conjunto de donantes. En este ejemplo, la
microesfera identifica el anticuerpo HLA a B35 y B8. B. Perlas de antígeno único: Se construye un
panel de microesferas de antígeno único de manera que cada microesfera contiene un único antígeno
recombinante. En este ejemplo, el antígeno único HLA-A2 se fija a la perla.

• Para identificar los anticuerpos HLA, el suero del paciente se mezcla con
perlas recubiertas de antígeno. Los anticuerpos HLA del suero se unen a las
perlas. A continuación, se lavan las perlas y se añade un reactivo de
detección anti-IgG. El anticuerpo HLA unido a las microesferas se identifica
en un analizador Luminex (para las microesferas de antígeno único, véase
la Fig. 8.8).
FIGURA 8.8 El ensayo de perlas de antígeno único. El suero del paciente se mezcla con perlas de
antígeno único. Los anticuerpos preformados en el suero se unen a las perlas y se detectan con un
reactivo de detección fluorescente en un analizador Luminex. La fuerza de los anticuerpos se
correlaciona cuantitativamente con la intensidad media de fluorescencia (MFI). Abreviatura: HLA,
antígeno leucocitario humano.

• Los resultados de los ensayos son semicuantitativos, ya que la intensidad

media de fluorescencia (MFI) se correlaciona con la fuerza del anticuerpo
anti-HLA, pero está limitada al rango dinámico de la prueba.
• El porcentaje de microesferas del panel que reaccionan con anticuerpos
HLA en el suero del paciente se denomina porcentaje de anticuerpos
reactivos del panel (%PRA).
• Ambas plataformas tienen ventajas y desventajas conocidas. Un enfoque
equilibrado puede ser analizar los sueros de los pacientes utilizando ambas
plataformas para establecer con precisión el perfil inmunológico del
paciente.
• Cuenta de antígeno único
■ Ventajas:
• La plataforma más sensible y específica para identificar anticuerpos
HLA. Identifica anticuerpos contra HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-
DR, HLA- DR51/52/53, HLA-DQ, HLA-DQA, HLA-DP y HLA-
DPA, incluso cuando el paciente está ampliamente sensibilizado.
■ Desventajas:
 Propensión a reacciones falsas positivas debido a la expresión de
epítopos crípticos
• que se generan debido al mal plegamiento de las proteínas
recombinantes
• Puede generar falsos negativos, o una intensidad de anticuerpos
falsamente baja, cuando hay factores de interferencia en los sueros o
cuando el anticuerpo está en fuerte exceso (lo que se denomina
prozona, que se discute más adelante). Para minimizar el potencial de
interferencia, los sueros pueden ser tratados con agentes reductores
como el DTT o el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) o tratados
con otros métodos como la inactivación por calor.
• Cuenta de cribado
■ Ventajas:
• Generalmente es menos costoso que la prueba de perlas de un solo
antígeno
• Los HLA se encuentran en su conformación nativa y, por lo tanto,
pueden utilizarse para validar resultados sospechosos identificados
en la prueba de perlas de antígeno único que puedan deberse a
epítopos crípticos.
■ Desventajas:
• Menos sensible que las perlas de un solo antígeno
• No identifica anticuerpos contra HLA-C, HLA-DQA, HLA-DP o
HLA- DR51/52/53
• Menos específicos que las perlas de un solo antígeno y no permiten
identificar con precisión las especificidades de los anticuerpos
cuando el paciente está ampliamente sensibilizado
• Tanto la prueba de perlas de antígeno único como las perlas de cribado están
limitadas por:
• Los antígenos incluidos en el panel
• Identificación de la IgG total y no de la subclase específica ), HLA
(anticuerpos IgG1-4)
• El rango dinámico del analizador Luminex. En la prueba de perlas de
antígeno único, la saturación de las perlas se produce alrededor de 12.000
a 15.000 MFI. La fuerza de los anticuerpos por encima de este rango no
puede ser evaluada con precisión sin modificaciones en la prueba (la
discusión está fuera del alcance de este capítulo. Sin embargo, para los
lectores interesados, véase la sección Modificaciones del ensayo de
perlas de antígeno único).
HLAs inaceptables y ARP calculado
• Los HLA inaceptables son los HLA que un programa de trasplantes no está
dispuesto a cruzar.
 Se definen por:
• Práctica del centro de trasplantes
• La intensidad de los anticuerpos HLA presentes en el suero del paciente,
medida por un ensayo en fase sólida
• La historia inmunológica del paciente trasplantado
• Los centros de trasplante definen los antígenos inaceptables por la IMF
(intensidad) de un anticuerpo HLA contra ese antígeno. Los antígenos
inaceptables se introducen entonces en UNet para impedir las ofertas de
donantes si el donante presenta ese antígeno. Por ejemplo, si un paciente
tiene un anticuerpo fuerte (MFI alto) contra el HLA-B8 y el HLA-B8 está
catalogado como antígeno inaceptable, no se ofrecerán donantes potenciales
que expresen el HLA-B8 a ese paciente debido a una coincidencia cruzada
positiva prevista o a un riesgo inaceptable (es decir, el HLA-B8 es un "HLA
inaceptable").
• La entrada de antígenos inaceptables en la UNet da lugar a un porcentaje
calculado de PRA (cPRA), que indica el porcentaje de donantes a los que el
paciente está inaceptablemente sensibilizado en el conjunto de donantes de
la UNOS. Ejemplo: Un cPRA del 80% significa que el 80% de los donantes
no serán aceptables para el paciente.
• El cPRA se calcula sobre la base de las frecuencias HLA conocidas del
grupo de donantes real de la UNOS; por lo tanto, permite una medición
uniforme de la sensibilización para todos los pacientes en todas las regiones
geográficas. La calculadora de cPRA basada en las frecuencias HLA
encontradasen la población de donantes de
EE.UUestádisponibleen:https://optn.trans
plant.hrsa.gov/resources/allocation-calculators/cpra-calculator.
• Ejemplo: Si un paciente tiene anticuerpos contra el antígeno HLA-A2, que
se encuentra en el 48% de la población estadounidense, el ARPc del
paciente sería del 48%. Si el paciente tiene anticuerpos contra el antígeno
B8, que está presente en el 17% de la población, el ARPc sería del 17%.
Si el paciente tiene anticuerpos contra los antígenos HLA-A2 y B8, el
ARPc sería del 58%. El ARPc resultante es menor que la frecuencia de los
antígenos HLA-A2 y B8 combinados porque algunos donantes expresan
tanto los antígenos A2 como los B8.
• Dado que los antígenos inaceptables se definen según la práctica de los
centros de trasplante, los pacientes que figuran en la lista de más de un
centro pueden tener dos ARPc diferentes.
• Se ha demostrado que los pacientes con DSA o anticuerpos anti-HLA en el
 suero tienen una menor supervivencia del injerto en comparación con los
que no tienen DSA o anti-HLA.

Modificaciones del ensayo de cuentas de un solo antígeno

NOTA
Esta sección es para los lectores interesados. Los lectores deben tener conocimientos básicos sobre el
concepto de
exceso de anticuerpos y efecto prozona.

• Como se ha señalado en la sección anterior, una limitación del ensayo de

microesferas de antígeno único es el rango dinámico limitado del analizador
Luminex que resulta en la incapacidad de evaluar con precisión la fuerza de
los anticuerpos fuertes. Esta limitación puede afectar a la interpretación
clínica de los resultados de la prueba. Por ejemplo, la eficacia de la terapia
de desensibilización basada en la plasmaféresis en anticuerpos fuertes puede
ser difícil de evaluar.
• Por lo tanto, la prueba de antígeno único con dilución de suero puede
utilizarse para ayudar a interpretar los resultados. La repetición de la
prueba de los sueros diluidos puede evaluar con mayor precisión la fuerza
de los anticuerpos fuertes que saturan las perlas de antígeno único.
• Ejemplo: Un anticuerpo identificado en la línea de base para A2 en la
prueba de perlas de antígeno único a 18.000 MFI en sueros no diluidos
puede aparecer sin cambios después de rondas seriadas de plasmaféresis
(10.500 MFI; Tabla8.2 ). Sin embargo, la prueba de antígeno único de las
muestras de referencia y posteriores a la plasmaféresis con dilución puede
mostrar que el mismo anticuerpo en la muestra posterior a la
plasmaféresis era significativamente menos fuerte a 2.500 MFI (Tabla 8.2
). Se considera que un cambio significativo en la prueba de perlas de
antígeno único es al menos un cambio del 50% en la IFM. (La
modificación de C1q de la prueba de la perla de antígeno único se discute
más adelante).

Tabla 8.2 Evaluación de anticuerpos de un solo antígeno con dilución de suero y prueba C1q

a El análisis
de este suero de referencia indica una prozona de anticuerpos A68 en el suero no diluido.
Abreviaturas: HLA, antígeno leucocitario humano; MFI, intensidad media de fluorescencia.

• Otra limitación observada en el ensayo de perlas de un solo antígeno es la

intensidad de anticuerpos falsamente negativa, o falsamente baja, debido al
exceso de anticuerpos. Este fenómeno se conoce como prozona.
• Los falsos negativos/baja intensidad de anticuerpos se identifican cuando
los resultados de los métodos de prueba son inesperadamente divergentes.
Por ejemplo, la prueba de la perla de antígeno único identificó un
anticuerpo débil, pero ese mismo suero analizado por otro
 método identificó un anticuerpo fuerte.
• El antígeno único con dilución de suero, o la prueba de antígeno único
C1q, puede utilizarse como método complementario para descartar la
prozona (que se comenta más adelante).
• Antígeno único C1q:
• La prueba de antígeno único C1q es una modificación del ensayo
Luminex de antígeno único de clase I y clase II que detecta la capacidad
de los anticuerpos HLA para unirse a C1q (el primer componente de la
cascada clásica del complemento) tras la incubación con las perlas
Luminex. La presencia del complemento unido se detecta utilizando un
anticuerpo anti-C1q conjugado con fluorescencia. El ensayo de unión de
C1q permite caracterizar los anticuerpos fuertes que son potencialmente
capaces de fijar el complemento en el ensayo CDC comentado
anteriormente.
• Los anticuerpos que se identifican por primera vez como
débiles/moderados en la prueba de la perla de antígeno único y
significativamente más fuertes tras la dilución del suero, o positivos en la
prueba del antígeno único C1q, indican prozona en la primera prueba. Es
importante destacar que la prueba de antígeno único C1q se realiza
generalmente en suero no diluido.
• Ejemplo: Un anticuerpo contra A68 se identifica a 8.500 MFI en la prueba
de perlas de antígeno único (Tabla8.2 ). La dilución del suero a 1:10
muestra que la fuerza del anticuerpo es mucho mayor (15.000 MFI) y C1q
positivo en la modificación de la prueba. En conjunto, estos resultados
indican que el anticuerpo está "protonado" en la prueba de perlas de
antígeno único y es mucho más fuerte que 8.500 MFI. En este ejemplo,
después de repetidas rondas de terapia de desensibilización basada en la
plasmaféresis, la fuerza del anticuerpo A68 se identifica en 16.000 MFI en
suero no diluido. La dilución del suero no produce un cambio significativo
en la IFM (13.000 IFM), y el anticuerpo sigue siendo C1q positivo. El
anticuerpo ya no se denomina prozona, pero sigue siendo muy fuerte.
• Aunque se ha sugerido que los AAD de las subclases IgG3 e IgG4 se
asocian a una mayor incidencia de ABMR, los métodos actuales de
detección de anticuerpos en fase sólida que se utilizan habitualmente en los
laboratorios clínicos identifican los anticuerpos HLA totales.

PRUEBA CRUZADA VIRTUAL

• La prueba cruzada virtual es una predicción del resultado de la prueba
cruzada física en el momento de ofrecer un donante. La prueba cruzada virtual
también permite una evaluación del riesgo antes
 al trasplante. Dado que el Sistema Nacional de Asignación de Riñones
(KAS) de la UNOS asigna órganos a pacientes fuera del área de servicio de
los donantes con prioridad regional y nacional, la prueba cruzada virtual se
utiliza para acelerar la asignación.
• Una prueba cruzada virtual requiere:
• Tipificación molecular completa del HLA del donante (HLA-A, HLA-B,
HLA-C, HLA-DRB1, HLA-DRB3/4/5, HLA-DQB1, HLA-DQA1 y
HLA-DPB1)
• Tipificación molecular HLA del receptor
• El historial de especificidades de anticuerpos anti-HLA en fase sólida del
receptor
• En el momento de la prueba cruzada virtual, los resultados de la prueba
cruzada física pueden predecirse con precisión basándose en la fuerza (MFI)
de la DSA preformada. Una prueba cruzada virtual precisa es importante
para facilitar la importación de riñones de donantes fallecidos de fuera del
área de servicio de donantes locales de un paciente para reducir el tiempo de
isquemia en frío y acelerar la asignación.
• En el momento de la prueba cruzada virtual, también se puede realizar una
evaluación del riesgo. El historial de eventos de sensibilización del paciente
(embarazo, transfusión, trasplante previo) es esencial para proporcionar una
evaluación de riesgo precisa. También se tienen en cuenta los factores del
donante, como la calidad y el tiempo de isquemia en frío.
• El servicio nacional de asistencia sanitaria de Kosovo asigna los órganos de
los donantes a pacientes de fuera del área local del donante de acuerdo con
la política. En la actualidad, los pacientes muy sensibilizados con una ERPC
del 99% o el 100% pueden optar a la cuota regional y nacional de ofertas de
donantes.
• La aceptación o el rechazo de la oferta regional o nacional se hace, en parte,
sobre la interpretación de una prueba cruzada virtual.
• La figura8.9 compara la prueba cruzada virtual con la física.
FIGURA 8.9 Prueba cruzada virtual frente a prueba cruzada física. La prueba cruzada virtual utiliza el
antígeno leucocitario humano (HLA) y los antecedentes inmunológicos del paciente, así como el tipo de
HLA del donante, para predecir los resultados de una prueba cruzada física y proporcionar una
evaluación del riesgo antes del trasplante.
a Ladiscusión del umbral de la IMF de la DSA para la predicción de una prueba cruzada positiva está
fuera del alcance de este capítulo.
b Debe evitarse el trasplante ante una prueba cruzada de células B positiva y una DSA detectable: CDC:
citotoxicidad dependiente del complemento; FCXM: prueba cruzada de citometría de flujo; MFI: intensidad
media de fluorescencia.

PRUEBA CRUZADA FÍSICA

• La prueba física de compatibilidad cruzada se realiza generalmente antes, o
perioperatoriamente, del trasplante para determinar si el paciente tiene
anticuerpos HLA dirigidos contra un posible donante, también conocidos
como DSA.
• El método de prueba está determinado por la práctica del centro, pero
generalmente incluye la prueba cruzada de flujo y/o CDC (Tabla8.3 ).

Tabla 8.3 Métodosmétodos de pruebas cruzadas Comentarios

Diferentes
Citotóxico 1. Suero del receptor mezclado Detectar títulos elevados de anticuerpos HLA IgG
estándar con linfocitos del donante que fijan el complemento El suero puede tratarse
dependiente (células T o B) con DTT para inactivar las IgM. Una prueba
del cruzada de células T CDC positiva es una
complement 2. Se añade el complemento y contraindicación para el trasplante de riñón.
o (CDC) el tinte vital. Por lo general, se evita el trasplante a través
Prueba • Si los anticuerpos de una prueba cruzada de flujo positiva (el
cruzada antidonantes del receptor se FCXM se trata más adelante).
unen a los antígenos de los
linfocitos del donante, el
complemento añadido
eliminará
 linfocitos del donante.
• Las células muertas se
evalúan al microscopio
utilizando tintes
fluorescentes que
identifican las células vivas
y las muertas. Los
resultados se registran
mediante una puntuación
semicuantitativa (por
ejemplo, negativo,
débilmente positivo,
fuertemente positivo).
AHG- 1. Suero del receptor La adición de AHG o la prolongación del
CDC mezclado con linfocitos del tiempo de incubación aumenta la sensibilidad
aumentado donante de la prueba y mejora la detección de
Prueba anticuerpos de bajo título.
cruzada 2. Reactivo AHG añadido
3. Se añade el complemento y
el tinte vital
Prueba 1. Suero del receptor La prueba de compatibilidad cruzada más
cruzada de mezclado con linfocitos del sensible. Identifica los anticuerpos IgG anti-HLA
citometría de donante específicos del donante que se unen a los
flujo (FCXM) linfocitos T y B. Las células pueden ser tratadas
2. Se añade el reactivo de
con pronasa a para aumentar la sensibilidad o
detección anti IgG humana eliminar los receptores Fc o la molécula CD20
recubierto de fluorocromo, para producir resultados más precisos en algunos
seguido de los anticuerpos CD3 entornos.
y CD19 para distinguir las
células T y B.
3. Evaluar con citómetro de flujo
a Los FCXM falsos positivossuelen estar causados por la unión inespecífica de inmunoglobulinas a los
receptores Fc de los linfocitos. Los pacientes tratados con anticuerpos como el rituximab (un anticuerpo
anti-CD20) también pueden tener resultados de FCXM falsos positivos debido a la presencia del
anticuerpo administrado en su suero. La Pronasa es una peptidasa no específica que digiere
preferentemente los receptores Fc y otras proteínas de la superficie celular (incluida la CD20) sin
destruir sustancialmente las moléculas HLA en determinadas condiciones.
Abreviaturas: AHG, globulina antihumana; CDC, citotoxicidad dependiente del complemento; DTT,
ditiotreitol; HLA, antígeno leucocitario humano; IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M.

• La prueba de compatibilidad cruzada de los CDC se utiliza para determinar

la presencia de DSA HLA de alto título preformado en el suero del paciente.
• Los linfocitos del donante potencial sirven como células objetivo para el
suero del paciente.
• El ensayo CDC se describió anteriormente. Brevemente, el suero del
paciente se incuba con linfocitos T y B del donante para permitir que el
DSA HLA se una a las células. El anticuerpo no unido se lava y se añade
el complemento y el colorante vital. La muerte celular se evalúa
visualmente bajo microscopía de contraste de fase.
• Una prueba cruzada CDC positiva debida a anticuerpos IgG dirigidos
 contra antígenos HLA de clase I (HLA-A, HLA-B, HLA-C) es una
contraindicación para el trasplante.
• Una prueba CDC de células T o B positiva en ausencia de un DSA HLA
fuerte es
 probablemente debido a la presencia de anticuerpos de confusión del
isotipo IgM en el suero del paciente. El tratamiento del suero del paciente
con DTT inactiva la IgM al eliminar los enlaces disulfuro necesarios para
dar a la IgM su forma, eliminando así el factor de confusión de la prueba.
Los ensayos CDC de células B positivos se encuentran en el contexto de
la terapia con rituximab. El rituximab es un anticuerpo quimérico
compuesto por una región variable murina anti-CD20 y la región
constante humana IgG1k. El tratamiento con DTT de los sueros no
elimina la capacidad de unión del rituximab en el ensayo CDC. Por lo
tanto, es esencial una estrecha comunicación entre el programa clínico y el
laboratorio HLA para la interpretación de la prueba cruzada.
• La sensibilidad de la prueba CDC aumenta con la adición de globulina
antihumana.
• La prueba cruzada de flujo es más sensible en comparación con la prueba
cruzada CDC para la detección de anticuerpos HLA.
• Los anticuerpos dirigidos contra el HLA clase I pueden dar lugar a una
prueba cruzada positiva tanto con las células B como con las T.
• Los anticuerpos dirigidos contra la clase II sólo provocarán una prueba
cruzada positiva con los linfocitos B.
Por lo tanto, una prueba cruzada de flujo de células T positiva es una
indicación de que hay una clase I
• DSA en el paciente, mientras que una prueba cruzada de células B positiva
podría ser causada
por DSA anticlase I o anticlase II.
• Las pruebas cruzadas de flujo B positivas observadas en ausencia de DSA
pueden deberse a la unión inespecífica de anticuerpos a los receptores Fc
de la superficie de las células B o a la presencia de biológicos terapéuticos
como el rituximab.
• El tratamiento con Pronasa de los linfocitos antes de la prueba cruzada de
flujo escinde enzimáticamente los receptores Fc y la molécula CD20 de
forma similar, dejando intacta la molécula HLA, lo que aumenta la
sensibilidad de la prueba cruzada de flujo B y elimina los factores de
confusión.
• Los diferentes métodos de pruebas cruzadas antes del trasplante se resumen en
la Tabla
8.3 .

EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA DEL CANDIDATO A

TRASPLANTE
• La evaluación de un candidato a trasplante es según la práctica del centro pero
 generalmente incluirá la tipificación molecular del HLA del paciente y la
detección de anticuerpos HLA mediante métodos en fase sólida y/o basados
en células.
• La tipificación ABO y HLA del paciente y los antígenos inaceptables se
introducen en el KAS nacional de la UNOS, con información adicional
sobre el candidato a trasplante. (El KAS de la UNOS se trata en el capítulo
9 Trasplante renal).
• La frecuencia de las pruebas de anticuerpos en fase sólida y la posterior
actualización de los antígenos inaceptables es acorde con la práctica del
centro de trasplantes. La frecuencia de las pruebas puede variar en función
de la sensibilización o la categoría de riesgo del paciente.
• El tiempo medio de espera hasta que un paciente empieza a recibir con
frecuencia ofertas de donantes difiere según la región de la UNOS.
• Cuando un donante está disponible, la sangre del donante se envía a un
laboratorio de inmunogenética para la tipificación HLA. La tipificación
HLA del donante se introduce en UNOS DonorNet y se realiza una prueba
de compatibilidad.
• Debido a la estructura del KAS de la UNOS, un paciente muy sensibilizado
en una región de la UNOS fuera del área de servicio del donante puede
recibir la oferta de órganos.
Se realiza una prueba cruzada virtual y una evaluación del riesgo. Si el
paciente hace
no muestra ningún DSA al donante en los sueros más recientes, se predice que
la prueba cruzada física será negativa con ese suero. Alternativamente, el
paciente puede haber realizado un DSA HLA con el donante en los sueros
actuales. Basándose en la fuerza del DSA, se puede predecir que la prueba
cruzada física sea positiva. Se tienen en cuenta la intensidad prevista de la
prueba cruzada física, el estado clínico del paciente y los antecedentes de
sensibilización, así como factores del donante como la calidad del órgano y el
tiempo de isquemia fría. Los proveedores clínicos del paciente aceptarán o
rechazarán al donante en función de los datos recopilados. Si el donante es
aceptado, el órgano se importa/envía al centro de trasplantes del paciente y éste
se prepara para el trasplante. Por lo general, se realiza una prueba física de
compatibilidad previa al trasplante utilizando células aisladas de la sangre del
donante o del tejido enviado con el órgano.
• Tras el trasplante, el paciente es retirado de la UNET.
• El algoritmo sugerido para el control inmunológico previo al trasplante se
muestra en la figura
8.10 .
FIGURA 8.10 Algoritmo sugerido para la monitorización inmunológica previa al trasplante.
a Obtener una muestra de sangre del paciente cada 3 meses (o según el protocolo del centro) si aún no ha

sido trasplantado. Abreviatura: HLA, antígeno leucocitario humano; MFI, intensidad media de
fluorescencia.

• El paciente es seguido después del trasplante con métodos de detección de

anticuerpos en fase sólida para identificar y rastrear longitudinalmente la
presencia y la fuerza de los DSA que estaban presentes antes del trasplante o
que se desarrollaron de novo después del mismo.