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    Caso Clinico

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    Este documento presenta el resumen de la historia clínica de un paciente de 63 años llamado Oscar Cruzat Salamanca que ingresó al servicio de urología por un diagnóstico de adenoma de próstata grado tres. Se describe la historia presente de la enfermedad, antecedentes médicos, exámenes y tratamientos recibidos por el paciente durante su hospitalización, incluyendo una cirugía de adenomectomía suprapúbica, así como los diagnósticos y planes de cuidados de enfermería.

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    Este documento presenta el resumen de la historia clínica de un paciente de 63 años llamado Oscar Cruzat Salamanca que ingresó al servicio de urología por un diagnóstico de adenoma de próstata grado tres. Se describe la historia presente de la enfermedad, antecedentes médicos, exámenes y tratamientos recibidos por el paciente durante su hospitalización, incluyendo una cirugía de adenomectomía suprapúbica, así como los diagnósticos y planes de cuidados de enfermería.

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    CASO CLINICO

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    Este documento presenta el resumen de la historia clínica de un paciente de 63 años llamado Oscar Cruzat Salamanca que ingresó al servicio de urología por un diagnóstico de adenoma de próstata grado tres. Se describe la historia presente de la enfermedad, antecedentes médicos, exámenes y tratamientos recibidos por el paciente durante su hospitalización, incluyendo una cirugía de adenomectomía suprapúbica, así como los diagnósticos y planes de cuidados de enfermería.

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    Este documento presenta el resumen de la historia clínica de un paciente de 63 años llamado Oscar Cruzat Salamanca que ingresó al servicio de urología por un diagnóstico de adenoma de próstata grado tres. Se describe la historia presente de la enfermedad, antecedentes médicos, exámenes y tratamientos recibidos por el paciente durante su hospitalización, incluyendo una cirugía de adenomectomía suprapúbica, así como los diagnósticos y planes de cuidados de enfermería.

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    UST

    UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS


    ESCUELA DE ENFERMERÍA
    Asignatura: Enfermería Medico Quirúrgico I

    HISTORIA DE ENFERMERÍA

    Servicio Urología
    HCRC

    Nombre : Marcelo
    Romero Torres.
    Docente: Sra. Alejandra
    Morales.
    Fecha : 30 de Junio 2010.
    UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS
    ESCUELA DE ENFERMERÍA Asignatura: Enfermería
    Medico Quirúrgico I

    HISTORIA DE ENFERMERÍA

    I. IDENTIFICACIÓN:
    Fecha entrevista: 23/06/10 Nº Ficha
    Clínica: 878869
    Nombre: Oscar Cruzat Salamanca
    Edad: 63 años Sexo:
    Masculino
    Fecha Nacimiento: 03/05/1947 Estado civil:
    Casado
    Rut: 5.566.215-0 Nº Hijos: 5
    Escolaridad: 8º básico
    Padre: Oscar Cruzat Faúndez fallece a los 85 años – accidente
    laboral.
    Madre: Rosa Salamanca, fallece a los 55 años – accidente ferroviario.
    Profesión/ocupación: Trabajador forestal Previsión: Benefic.
    PRAIS
    Dirección: Pobl. Eleuterio Ramírez, psje 7 casa 116.
    Comuna: Curanilahue Fono: 09- 8197534
    Persona Responsable: Esposa Fono: 09- 9334755
    Servicio: Urología Fecha ingreso:
    14/06/10
    Sala: 30 Cama: 1
    Diagnóstico Médico: Adenoma de próstata grado tres.
    Médicos Tratantes: Dr. Cifuentes – Dr. Quintana.

    II. PRINCIPAL MOLESTIA Y / O PREOCUPACIÓN

    Paciente refiere “ que sufría hace cinco años problemas con la


    próstata” cita textualmente “ En ocasiones no me podía aguantar
    siempre me mojaba el slip, era molesto y me complicaba mucho,
    además durante la noche me lo pasaba en el baño, y cuando le
    consultaba a mi medico me decía que tomara la pastilla pero no me
    hacia nada”.

    III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD PRESENTE

    Paciente que al presentar sintomatología decide consultar en centro


    de salud de su comuna Curanilahue en el año 2006 donde es
    atendido por Medico general el cual lo deriva a urólogo para
    evaluación, el especialista indica tratamiento farmacológico durante
    dos años y en el año 2008 en control con especialista (urólogo), le
    extiende interconsulta para cirugía prostática, con diagnostico
    Adenoma de próstata grado tres, por la cual espera cerca de año y
    medio. El 14/06/10 ingresa por SOME a servicio de Urología para
    cirugía programada de adenomectomia supra-pubica. El 15/06/10
    ingresa a pabellón, en donde se realiza cirugía adenomectomia
    suprapubica, sin complicaciones en intra y pos-operatorio,
    posteriormente vuelve a sala con indicaciones médicas.

    IV. HISTORIA DE SALUD PASADA

    Paciente con antecedentes mórbidos:

    • Hipertensión arterial (-)

    • Diabetes Mellitus (-)

    • Hipoacusia unilateral (oído derecho).

    • Artritis reumatoide en tratamiento desde 1998 con :

    - Prednisona 5 mg, 1 comprimido al día : Corticosteroide oral,


    actualmente se emplean con más frecuencia dada su clara acción
    antiinflamatoria de gran potencia, su mecanismo de acción seria la
    disminución de la permeabilidad capilar y la adhesividad de los
    polimorfo nucleares y macrófagos a la pared vascular también
    reducen la liberación de productos endocelulares y protegen la
    membrana celular

    - Metotrexato 5 mg , 1 vez por semana : Aunque se desconoce


    cuál es su mecanismo de acción, la rapidez de su efecto sugiere una
    acción antiinflamatoria.

    - Calcio 500 mg, 1 comprimido al día : Calciterapia oral

    - Piroxicam S.O.S : Analgésico – Antiinflamatorio – Antirreumático,


    reducen los síntomas y signos de la enfermedad, con lo que mejora el
    dolor y la función articular, no existe evidencia de que alteren el curso
    clínico de la enfermedad, su acción principal antiinflamatoria parece
    estar en relación con su habilidad para disminuir la producción de
    prostaglandinas proinflamatorias, inhibiendo la ciclooxigenasa en el
    metabolismo del ácido araquidónico.
    V. VALORACIONES DE ENFERMERIA

    VALORACION 23 /06/10

    Paciente en 10º día de hospitalización, 9º día de pos operatorio, lucido,


    anímicamente bien, afebril (36,7), hemodinámia estable (P/A : 120/80 ,
    pulso : 72 por minuto , regular ) eupneico ( 16 respiraciones por minuto),
    Examen físico : Abdomen blando, depresible e indoloro, con herida
    operatoria descubierta enrojecida, bordes afrontados y edematosos,
    contraabertura denaje cubierto con aposito en flanco izquierdo limpio y
    seco, con sonda foley (+) orina hematúrica, diuresis 2.600 cc en 24
    horas , deposiciones (+) durante la mañana.

    VALORACION 24/06/10

    Paciente en 11º día de hospitalización, 10º día de pos operatorio, lucido


    anímicamente bien, afebril (36,5), hemodinamia estable (P/A : 120/70 ,
    pulso : 70 por minuto , regular ) eupneico ( 16 respiraciones por minuto),
    Examen físico : Abdomen blando, depresible , con dolor EVA 3 en zona
    operatoria , herida operatoria cubierta con aposito manchado con
    secreción hematica , aposito contrabertura drenaje limpio y seco , con
    sonda foley (+) orina aclarando, Diuresis 1.800 cc en 24 horas,
    deposiciones (-) hace 1 día .

    VALORACIÓN HERIDA OPERATORIA

    Se realiza curación herida operatoria, se retiran apositos manchados con


    secreción hematica, se visualiza herida con signos de infección ( bordes
    enrojecidos, edematosos, eliminando secreción purulenta en algunos
    puntos de sutura y dolor manifestado por el paciente), se explora herida
    operatoria en zona distal encontrando seroma, se irriga con abundante
    suero fisiológico, drenando gran cantidad de contenido serohematico,
    se limpia con suero fisiológico y se cubre con aposito, contrabertura de
    drenaje sin signos de infección, se limpia con suero fisiológico y se cubre
    con aposito.

    VALORACION 25 /06/10

    Paciente en 12º día de hospitalización, 11º día de pos operatorio, lucido,


    anímicamente bien, afebril (36,1), hemodinamia estable (P/A : 120/70,
    pulso : 68 por minuto , regular ) eupneico ( 18 respiraciones por minuto),
    Examen fisico: Abdomen blando, depresible e indoloro, con herida
    operatoria cubierta con aposito manchado con secreción serohematica,
    aposito contrabertura de drenaje limpio y seco, se retira sonda foley,
    diuresis (+) en forma espontánea, orina clara, diuresis 1600 cc en 24
    horas, deposiciones(+) durante la mañana.

    VALORACIÓN HERIDA OPERATORIA

    Se realiza curación de herida operatoria infectada, se retiran apositos


    manchados con abundante secreción serohematica, se visualiza herida
    en mejores condiciones ( disminuye edema y enrojecimiento de los
    bordes, no hay presencia de secreciones purulentas en puntos de sutura
    y disminuye dolor manifestado por el paciente), se explora distal
    irrigando con suero fisiológico, drenando contenido serohematico, se
    limpia con suero fisiológico y se cubre con aposito, contrabertura de
    drenaje sin signos de infección se limpia con suero fisiológico y se cubre
    con aposito limpio y seco.

    TRATAMIENTO DEL PACIENTE

    Paciente con tratamiento vía oral y subcutánea

    -Ranitidina, 300 mg cada 12 horas: Antiulceroso gástrico, antagonista


    de lo receptores H2 de histamina, son fármacos que inhiben la secreción
    ácida que se ve aumentada por el stress de la experiencia de
    hospitalización.

    -Heparina, 5.000 UI cada 12 horas: Anticoagulante, los pacientes


    sometidos a este tipo de cirugía tienen una incidencia elevada de
    trombosis venosa profunda y embolia pulmonar por tanto se prescribe
    tratamiento profiláctico con heparina para prevenir la formación de
    coágulos de sangre debido al estasis venoso que se produce lo que
    aumenta las probabilidades de presentar complicaciones circulatorias.

    -Lertus, 50 mg S.O.S : Analgésico – antiinflamatorio – antipirético,


    indicado en Procesos inflamatorios de diversa etiología con o sin dolor
    asociado, Síndromes dolorosos por: traumatismos, intervenciones
    quirúrgicas.

    -Dipirona, 30 mg S.O.S : Analgesico – antiinflamatorio – antipiretico.

    -Vaselina liquida cada 12 horas : Laxante suave , lubricante intestinal


    indicado especialmente en estados de estreñimiento en adultos y niños,
    útil para facilitar la evacuación en pacientes en pos operatorio y pos
    parto.
    -Irrigación vesical S.O.S, con el objetivo de irrigar la vejiga para
    eliminar coágulos de sangre, hematuria, este detenido tan pronto como
    la orina sale clara y se retira la sonda vesical, según las indicaciones del
    cirujano, después de algunos días.

    PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

    DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORITARIOS

    DG 1:
    Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con micción dificultosa
    temporal, secundario a cirugía prostática, manifestado por disuria,
    hematuria y presencia de sonda foley.

    Objetivo
    Colaborar con medidas de enfermería que ayuden a disminuir deterioro
    de eliminación urinaria durante la hospitalización del paciente,
    regulando patrón miccional, previniendo complicaciones del catéter
    urinario, paciente no presentara hematuria y disminuirá molestias
    relacionadas.

    Intervenciones
    • Medición de diuresis.
    • Aumentar ingesta hídrica.
    • Valoración de signos de retención urinaria (globo vesical, dolor).
    • Cuidados de la sonda foley.
    • Técnica de irrigación vesical.
    • Adm. de analgésico-antiinflamatorios según indicación medica.

    Evaluación
    El paciente disminuyo deterioro de eliminación urinaria durante la
    hospitalización regulo patrón miccional, no presento complicaciones del
    catéter urinario,no presenta hematuria y no refiere molestias para
    orinar.

    DG 2:
    Infección de herida operatoria relacionada con presencia de colección
    de contenido serohematico (seroma) manifestado por bordes de herida
    operatoria enrojecidos y edematosos, presencia de secreción purulenta
    en herida y dolor EVA 3 manifestado verbalmente por el paciente.
    Objetivo
    Tratar la infección y prevenir las complicaciones derivadas de esta, en la
    herida operatoria, favoreciendo el proceso de cicatrización de la herida
    durante la hospitalización del paciente.

    Intervenciones
    • Valoración diaria de herida operatoria
    • Curación diaria de herida operatoria según protocolo.
    • Paciente adoptara posición en la cama adecuada que evitara
    complicaciones en la herida operatoria.
    • Se tomaran exámenes de cultivo de herida operatoria para
    administración de antibioterapia.
    • Administración de antibioterapia según indicación medica.
    • Administración de analgesia al paciente según indicación medica.

    Evaluación
    El paciente mejoro condición de herida operatoria (infección) y no se
    producen nuevas complicaciones durante la hospitalización.

    DG 3:
    Deterioro de la integridad cutánea relacionado con incisión abdominal,
    secundaria a intervención quirúrgica manifestada por presencia de
    herida operatoria en región supra pubica.

    Objetivo
    Favorecer la recuperación de la integridad cutánea del paciente
    previniendo complicaciones de la herida operatoria y favoreciendo el
    proceso de cicatrización.

    Intervenciones
    • Valoración diaria de herida operatoria.
    • Curación de diaria herida operatoria.
    • Paciente aumentara ingesta hídrica.
    • Paciente mejorara dieta adecuada según indicaciones de
    nutricionista.
    • Paciente guardara reposo relativo durante la hospitalización.
    • Paciente evitara realizar fuerzas excesivas durante el
    postoperatorio.

    Evaluación
    Paciente mejora integridad cutánea durante su hospitalización, no
    presento complicaciones de la herida quirúrgica .

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