HISTORIA CLÍNICA RIESGO CARDIOVASCULAR – CONSULTA DE PROGRAMA DE RIESGO

CARDIOVASCULAR- BIENESTAR UNIVERSITARIO UIS.

IDENTIFICACIÓN:
#HC: 2071404
Nombre y apellidos: APCM.
Lugar y fecha de nacimiento: 16 de Agosto de 1988 en Bucaramanga, Santander.
Edad: 22 años.
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Octavo semestre de Biología, UIS
Lugar de residencia y procedencia: Bucaramanga, Santander
Dirección: Calle 4 # 18-55, Barrio Independencia.
Teléfono: 316 689 96 08
Informante: Paciente
HC realizada por: Luis Carlos Acevedo, Paula Alejandra Barajas, Sergio Andrés Castillo, Robinson
Delgado, Leonardo Fabio Forero, Sandra Marcela Hernández, Nubia Milena Mahecha.
Fecha de realización: 5 de Mayo de 2011.

DATOS SUBJETIVOS:

MOTIVO DE CONSULTA: “Control con el programa”

HÁBITOS DE VIDA ACTUALES:

 DIETÉTICOS: Desayuno (7 am): café en leche sin azúcar y dos panes integrales o
“chocolisto”, Media mañana: empanada o fruta, Almuerzo (12 pm): combo saludable de
la UIS: (usualmente) pescado arroz y papa, Media tarde: una fruta (manzana o durazno) o
un Dulce (gomitas y chocolates). Comida (10 pm): Vaso de leche caliente con un pan.
 EJERCICIO: Hasta hace dos semanas realizaba todos los días una hora de ejercicio en el
gimnasio de la universidad desde el principio del año. Debió suspender esta rutina debido
a compromisos académicos.
 ESTRÉS: Test de tensión emocional: 19 puntos (riesgo)
 INGESTA DE ALCOHOL: bebedora ocasional en reuniones sociales sin llegar a la
embriaguez, aproximadamente 1 vez cada 6 meses.
 SUEÑO: Duerme aproximadamente 8 horas al día, sin insomnio de conciliación, de
mantenimiento o de despertar temprano.
 TABAQUISMO: Nuca ha consumido cigarrillo.

DATOS OBJETIVOS:

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que asiste a cita de control con el programa de riesgo
cardiovascular, no refiere ninguna sintomatología. Manifiesta haber disminuido 5 kg en el último
trimestre siguiendo las recomendaciones del programa de dieta y ejercicio.
ANTECEDENTES:
 Patológicos: Cistitis hace 1 año, estreñimiento crónico.
 Alérgicos: A la penicilina
 Farmacológicos: Negativo
 Hospitalarios: Negativo
 Quirúrgicos: Negativo
 Toxicológicos: Bebedora ocasional sin llegar a la embriaguez, aproximadamente 1 vez cada
6 meses.
 Traumatológicos: Negativo
 Transfusionales: Negativo. Grupo Sanguíneo: A rH Positivo.
 Ginecoobstetricos: Menarca: 11 años, Ciclos: 28/2-3 días, FUR: 25/04/2011, IRS: 18 años,
NCS: 2, Planificación: Anticonceptivos orales (Minipil®) desde hace 2 años, ITS: No refiere,
Citología: Ultima hace 1 año, resultado normal.
 Psiquiátricos/psicológicos: Negativo
 Familiares: Madre hipertensa en manejo farmacológico, migraña, insuficiencia venosa,
miomatosis uterina y con obesidad. Abuelo materno hipertenso, Abuela materna
insuficiencia venosa, osteoporosis y obesidad. Papa muerto por cirrosis a los 70 años.
Primo materno fallecido debido a “leucemia” a los 13 años.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

 General: Perdida de aproximadamente 5 kg en los últimos 3 meses siguiendo las
recomendaciones de dieta y ejercicio.
No refieren síntomas ni signos adicionales.

EXAMEN FÍSICOS:
 GENERAL: Paciente consciente, alerta, orientada en tiempo, lugar y persona, vestida
acorde para la edad y genero, edad cronológica concordante con edad aparente,
colaboradora durante la consulta y establece contacto visual con el entrevistador.
 SIGNOS VITALES:
o FC: 100 latidos/min
o FR: 18 respiraciones/min
o T°: 36,8°C.
TENSION ARTERIAL SISTOLICA DIASTOLICA
Brazo Derecho
ACOSTADO 120 70
SENTADO 118 68
DE PIE 118 68
o
 DATOS ANTROPOMETRICOS: Peso: 84 kg, Talla: 1,61 cm, IMC: 32,4 Perímetro abdominal:
92 cm.
 CABEZA Y CUELLO: Normocéfala, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz y a la
acomodación, escleras anictericas. Mucosa oral húmeda, sin lesiones. Cuello móvil, sin
masas ni adenopatías, no doloroso, tiroides no palpable.
  TÓRAX: Simétrico, con adecuada expansibilidad, Ruidos cardiacos rítmicos sin presencia
de soplos, murmullo vesicular auscultable en ambos campos pulmonares sin ruidos sobre
agregados.
 ABDOMEN: Abdomen globoso por panículo adiposo, blando, depresible, sin signos de
irritación peritoneal, sin visceromegalias. Ruidos intestinales positivos.
 EXTREMIDADES: Eutróficas sin edemas, pulsos periféricos positivos.
 NEUROLÓGICO:
Estado de conciencia: Paciente alerta.
Pares craneales
1. Par I (olfatorio): sin alteraciones.
2. Par II (óptico): Sin alteraciones, agudeza visual: 20/20 en ambos ojos, campo
visual normal, fondo de ojo normal bilateral.
3. Par III (motor ocular común) porción intrínseca: Pupilas isocóricas
normorreactivas a la luz.
4. Par III (porción extrínseca), par IV (troclear), par VI (abducens): Sin alteraciones.
5. Par V (trigémino): Sin alteraciones
6. Par VII (facial): Sin alteraciones
7. Par VIII (vestíbulococlear): Sin alteraciones
8. Par IX (glosofaríngeo): Sin alteraciones
9. Par X (vago): Sin alteraciones
10. Par XI (espinal): Sin alteraciones
11. Par XII (hipogloso): Sin alteraciones

Sensibilidad: Sin alteraciones

Motor:
Reflejos: rotuliano, aquiliano, bicipital, tricipital, y maseterino conservados. Fuerza: 5/5 en
las 4 extremidades. Tono muscular adecuado, no se evidencian plejías ni paresias. No se
evidencian signos de irritación meníngea.

ANÁLISIS:

Adulta joven universitaria en control por programa de riesgo cardiovascular del bienestar
universitario de la universidad industrial de Santander , quien presenta antecedentes familiares de
importancia de Riesgo cardiovascular consistentes en hipertensión arterial e insuficiencia vascular
periférica( insuficiencia venosa) y obesidad en primera línea familiar (madre) y en segunda línea
materna (abuela). Se encuentra siguiendo las recomendaciones del programa de dieta y ejercicio,
manifestando la pérdida de 5 kg de pesos en los últimos 3 meses. A pesar de ello llama la atención
al examen físico, datos antropométricos que evidencia obesidad grado I, que según el Expert Panel
on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, junto con el
perímetro abdominal que presenta ( 92 cmS); se encontraría en un riesgo muy alto de desarrollar
enfermedad cardiovascular. Por lo cual es necesario continuar con recomendaciones nutricionales
necesarias, así como la preescripcion de ejercicio apropiadas, y se solicitaran laboratorios como
perfil lipidico, glicemia en ayunas, microalbuminuria, proteína c reactiva, para lograr la detección
oportuna y control de los factores de riesgo cardiovascular modificables con el fin de disminuir o
acercar a cero las probabilidades de desarrollar una enfermedad cardiovascular a corto-mediano-
largo plazo.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: obesidad grado I

DISCUSIÓN:
 Factores de riesgo: perímetro abdominal de 92 cm, antecedentes familiares de
hipertensión y obesidad por parte de la línea materna.
 Factores protectores: no tabaquismo , no abuso ni dependencia al alcoholu otras
sustancias, normotension, adulta joven, seguimiento de las recomendaciones nutricionales
y de ejercicio, disminución de 5 kg de peso en últimos 3 meses.

PLAN DE MANEJO:
Tratamiento no farmacológico:
1. Exámenes paraclínicos: perfil lipidico, glicemia en ayunas, microalbuminuria, proteína c
reactiva,. Se consideran otros?????
2. Recomendaciones para lograr o inducir cambios en el estilo de vida:
a. Nutricionales: recomendaciones del profesional???
b. Actividad física: prescripción de ejercicio???
c. Consumo de sustancias:
d. Sueño:
e. Estrés: manejo del estrés a través de programas de relajación que brinda bienestar
universitario de la universidad industrial de Santander. Otras estrategias????
3. Remisión para valoración o apoyo:
a. Nutrición:
b. Psicología:
c. Psiquiatría:
d. Medicina general:
e. Medicina interna:
f. Otra especialidad:
g. Programa de bienestar/Programa especial
h. EPS:
4. Control por el programa de riesgo cardiovascular:
a. Cita de control:
b. Seguimiento con visita familiar:
c. Cita a sesión educativa grupal
5. Tratamiento farmacológico
Se considera en esta paciente???
Estudios clínicos y epidemiológicos indican que tanto los antecedentes patológicos familiares
de enfermedad coronaria o de FRC, como HTA, diabetes mellitus, obesidad e hipercolesterolemia,
incrementan en 4,4 veces el riesgo de tener la enfermedad
Estudios realizados en Cuba han demostrado que los descendientes de pacientes tienen más
riesgo de presentar la enfermedad, y los que tienen CI, en un elevado porcentaje, tienen
antecedentes patológicos familiares Esta relación es más importante cuando se establece con
familiares de primera línea.