VII CONGRESO BRASILEÑO DE SALUD COLECTIVA

Brasilia 29 de julio al 2 de agosto de 2003

¿A QUÉ COSA LLAMAMOS SALUD COLECTIVA, HOY?

Edmundo Granda
UNL/OPS1

Constituye un inmenso honor y una gran satisfacción estar en este panel con Madel,
Naomar, Moisés y Jairnilson para conversar alrededor de “¿Qué Cosa Llamamos Salud
Colectiva, Hoy?”. Madel fue mi maestra en la Maestría de Medicina Social de la
Universidad de Río de Janeiro y continua siendo; Naomar, Jairnilson, Sebastiao,
Carmen y los compañeros y compañeras de la Universidad Federal de Bahía han sido
los pintores de un cuadro del cual siempre soñé ser parte integrante; mientras que
Moisés ha estado presente como referencia obligada en los intentos por entender y
hacer en mejor forma mi trabajo en salud pública. Esta simbiosis de amistad y
generosidad es la que explica mi presencia en este diálogo sobre Salud Colectiva en un
Congreso de ABRASCO, centro de pensamiento y acción en este campo.

En un primer momento pensé en describir y transmitir en esta reunión lo que observo o

considero es la Salud Colectiva. Pero es necesario comprender que a través del
lenguaje no solo describimos y transmitimos sino que actuamos, y al hacerlo, creamos
y transformamos nuestras identidades y el mundo en que vivimos. Considero que
Madel, Moisés, Jairnilson y Naomar han sido importantes creadores de esta Salud
Colectiva y al mismo tiempo son parte de esa nave construida por ellos y otros
innumerables actores individuales e institucionales de este país. Los compañeros aquí
presentes pueden, entonces, hablar con mayor propiedad sobre la Salud Colectiva, es
decir, pueden emitir asertos o proposiciones de verdad, pueden proponer juicios y sobre
todo pueden hacer declaraciones que intenten abrir nuevos caminos por los que
posiblemente podrá moverse la nave de la Salud Colectiva. El hablar con propiedad, es
entonces un hablar que describe y crea mundos.

Los que venimos de fuera de este inmenso país y hemos utilizando constantemente
aquellos productos e instrumentos con los cuales se está construyendo la embarcación
llamada Salud Colectiva y que en algunas ocasiones también aportamos con elementos
que dinamizaron las opciones de crítica constructiva que desarrollaron los constructores
de la Salud Colectiva, parece más conveniente que les contemos a ustedes los
pensamientos y las acciones que diseñamos e implementamos tratando de elaborar una
urdimbre que soporte en mejor forma nuestra práctica cotidiana relacionada con la salud

1
Profesor de la Universidad Nacional de Loja y Profesional Nacional de Recursos Humanos de la Organización
Panamericana de Salud – Ecuador.
de la población. En otras palabras, estaría rehuyendo contestar de inicio ¿Qué cosa es
la salud colectiva, hoy?, para establecer, en alguna medida las limitaciones, los retos y
las preguntas no contestadas que nos colocamos en nuestra práctica cotidiana en el
Ecuador.

Además, considero que el nivel de sistematización disciplinaria de “la cosa, llamada

Salud Colectiva” es mayor y más avanzada en Brasil que cualquier empeño similar
desarrollado en algún otro país de América Latina incluido el Ecuador, lo cual me deja
un tanto incapacitado para bien comprenderla debido a la colección de
desconocimientos e inexperiencias que cargo. Por otro lado, la Salud Colectiva
brasileña en cuanto disciplina y práctica necesariamente se mueve y se desarrolla en
íntima relación con el contexto social, económico, cultural y político de este país
adoptando algunas de sus expresiones un sabor particular mientras que otras
ocasiones se hace más formal y genera propuestas que quieren ser más generales. La
Salud Colectiva se construye, como dice Jairnilson Paim como “proyectos, luchas,
sueños, subjetividades, ingenio, trabajo y arte”2, lo cual me da pie para que también
pueda hablar de los sueños, subjetividades y proyectos generados en mi país y desde
ellos tratar de entender “esa cosa llamada Salud Colectiva”.

Cuando hablo de lo nuestro, me refiero fundamentalmente a la reflexión y acción que

hemos desarrollado con las maestrías de salud pública del Ecuador y algunas del Área
Andina, con las y los compañeros de la OPS/OMS y más específicamente la Maestría
de la Universidad Nacional de Loja, la misma que interpreta que la coyuntura actual
reclama de la Salud Pública conocimientos y prácticas lo suficientemente amplias para
interpretar y explicar la situación actual de salud y de los servicios, apoyar el avance de
las condiciones de vida y salud cada vez más deterioradas de las mayorías
poblacionales, promover y fortalecer las expresiones individuales y colectivas
progresistas que impulsen la salud y apoyen la construcción de un Estado democrático
coherente con estas necesidades y derechos, el mismo que a su vez, debe ser capaz
de tejer redes de cooperación internacional en este campo. En un ámbito más
restringido, la Maestría de Salud Pública de la UNL se mueve alrededor de la pregunta
sobre cómo desarrollar las mejores ideas y acciones para apoyar la forja de una
Salud Pública que pueda interpretar y mediar con conocimiento y eficacia en el
mejoramiento y cuidado de la salud-enfermedad de la población ecuatoriana. En
esa medida, existe la idea de que Salud Pública tradicional tiene muchas limitaciones
pero que algunos conceptos, métodos y técnicas pueden ser utilizados críticamente con
miras a forjar una propuesta más coherente.

Un primer elemento necesario para la construcción de un pensamiento y una práctica

acorde con las necesidades de salud de la población, llámese ésta Salud Colectiva, o
Salud Pública Alternativa, o Medicina Social radica, entonces, en la necesidad de
comprenderla como historia buscando en el ayer y en el hoy sus potencialidades y sus
limitaciones. Mario Testa en su obra “Pensar en Salud” nos dice: …si solo la historia
puede conducir a una ciencia verdadera, una ciencia verdadera tiene que servir para la
construcción de la historia3. Considero que un aporte importante de la Medicina Social
Latinoamericana y la Salud Colectiva ha sido esta preocupación por comprender la
forma como se fueron constituyendo las categorías y las prácticas en este campo, lo
cual ha posibilitado superar la visión tecnicista de la salud pública tradicional y

2
Comunicación personal.
3
Testa Mario. Pensar en Salud. Buenos Aires: Lugar Editorial. 1993.

2
fundamentar una propuesta de una salud colectiva contextualizada. Esta es una
segunda característica que acompaña el trabajo alternativo desarrollado en el área, esto
es, el intento por construir una propuesta científica contextualizada que interpreta que la
salud pública como teoría y práctica es parte de un todo.

A inicios de la década de los 90 la Universidad Nacional de Loja se unió al esfuerzo

latinoamericano por indagar el pasado con miras a dar respuesta a la Crisis de la Salud
Pública que había sido definida como la incapacidad de la mayoría de sociedades para
promover y proteger su salud en la medida que sus circunstancias históricas requieren4
e interpretó que la Salud Pública en el Ecuador había perdido su identidad, quedando
reducida a una colección de acciones parciales, desordenadas e ineficaces
desarrolladas por un Estado en retirada de sus obligaciones sociales. Como práctica
social habían aparecido algunas fuerzas vicariantes que desarrollaron importantes
propuestas, algunas de ellas exitosas, mientras el mercado había fijado su atención
únicamente en la posibilidad de transformar la gerencia de los servicios de atención a la
enfermedad en buenos prospectos de acumulación de capital dejando de lado la
prevención de la enfermedad y la promoción de la salud por su carácter no rentable. En
el plano disciplinario, la Salud Pública adoptaba varios rostros: en algunos momentos
aparecía como un arreglo de ideas pobremente hilvanadas que respondía a
planteamientos funcionalistas útiles para el Estado o para el mercado; en ocasiones
también entraba a conversar con el mundo de la vida sin lograr entenderlo y balbuceaba
algunas propuestas no siempre coherentes, mientras que en otras ocasiones adoptaba
remilgos cientificistas. De todas maneras, también se visualizaba avances disciplinarios
impulsados desde algunos centros de educación superior que intentaban hilvanar
aproximaciones más abarcativas y contextualizadas. En resumidas cuentas,
pensábamos que la Salud Pública ya no era lo que había sido pero tampoco llegaba a
ser otra, sino que se mantenía en una situación un tanto informe.

Al mirar hacia inicios de siglo XX pudimos definir algunas características de la Salud

Pública convencional a la que la denominamos Enfermología Pública5, cuales son:

• El presupuesto filosófico – teórico de la enfermedad y la muerte como punto

de partida para la explicación de la salud;
• El método positivista para explicar el riesgo de enfermar en la población y el
estructural - funcionalismo para comprender la realidad social; y,
• El reconocimiento del poder del Estado como fuerza privilegiada para
asegurar la prevención de la enfermedad.

Para nuestro modo de ver estas características filosóficas, teóricas, metodológicas y

prácticas de la Salud Pública convencional explican sus fortalezas y debilidades,
definen los ámbitos de crítica y dan luces para proponer su cambio.

No intentamos decir que esas características han estado siempre presentes en la Salud
Pública, sino que éstas han tenido mayor fuerza durante el siglo XX, oponiéndose a
otras propuestas como por ejemplo aquella generada por el movimiento europeo de la
Medicina Social, que reconocía que la participación política generadora de democracia,
fraternidad e igualdad era la principal fuerza para transformar la situación de salud de la

4
Organización Panamericana de la Salud. La Crisis de la Salud Pública. Washington D.C.: OPS/OMS, 1993.
5
Granda Edmundo. La Salud Pública y las Metáforas sobre la Vida. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública.
18(2):83-100, julio - diciembre de 2001.

3
población6. Similares aspiraciones fueron reinstaladas en los decenios de los sesenta y
ochenta en América Latina con el Movimiento de la Medicina Social.

El movimiento europeo dejó como impronta un rico arsenal doctrinario e ideológico que
no fue integrado por la Enfermología Pública. Tampoco el movimiento latinoamericano
de Medicina Social ha logrado impactar significativamente sobre la salud pública
convencional a pesar de su crítica radical, los conocimientos aportados y sus
propuestas innovadoras. Diferente suerte ha tenido la Salud Colectiva Brasileña, la
misma que –a mi entender- ha podido impactar en el pensamiento y práctica de la salud
poblacional.

Tampoco produjeron grandes reformulaciones las distintas propuestas reconocidas por

Arouca como preventivistas7; por el contrario, fortalecieron ese paradigma o metáfora8;
me refiero a las iniciativas de cambio de los departamentos universitarios de higiene por
los de medicina preventiva, las propuestas de medicina comunitaria forjadas en Estados
Unidos y algunos países de América Latina; y, la iniciativa de atención primaria de
salud.

La permanencia y relativo éxito de la metáfora de la Salud Pública basada en el

mencionado trípode posiblemente se deben a la coherencia entre los sustentos
ideológicos, sus concepciones y acciones técnico - políticas y su proyección sobre la
sociedad.

Con miras a comprender la Salud Pública convencional, recordemos que la Medicina

Clínica constituyó su mirada, su saber, sus métodos y técnicas alrededor de la
enfermedad y la muerte. Foucault, en el “Nacimiento de la Clínica” afirma lo siguiente:
El hombre occidental no ha podido constituirse a sus propios ojos como objeto de
ciencia... sino en la apertura de su propia supresión: de la experiencia de la sinrazón
han nacido todas las psicologías y la posibilidad misma de la psicología; de la
integración de la muerte, en el pensamiento médico, ha nacido una medicina que se da
como ciencia del individuo.9

El “éxito” de la Medicina Clínica que, sin lugar a dudas ha sido bastante notorio, ha
dependido del logro de su positividad a través de su engarce con la enfermedad y la
muerte. De esta manera, una buena parte de los problemas de la “máquina corporal”
ligados con desarreglos de su estructura y función por “causas” externas e internas han
podido ser explicados, neutralizados o abolidos, con lo cual se ha logrado producir
“máquinas corporales” menos enfermas y que tardan más en morir.

Ante el “éxito” de la Medicina Clínica sobre la enfermedad individual, también se

consideró a principios del siglo XX, que era posible construir una “Enfermología Social”
llamada Salud Pública, supuestamente capaz de dar cuenta de la enfermedad colectiva
o pública, como sumatoria de enfermedades particulares. La Salud Pública no debía
encargarse del tratamiento del cuerpo enfermo que correspondía a la Medicina Clínica,

6
La propuesta de Virchow consistía en una reforma social radical que, en términos generales, comprendía “democracia
completa e irrestricta, educación, libertad y prosperidad” . En: Rosen George. Da policía Médica a Medicina Social. Rio
de Janeiro: Editorial Graal, 1979.
7
Arouca Sergio. O dilema preventivista: contribuicao para a comprensao e crítica da medicina preventiva. UNICAMP
(Tesis de dotorado)
8
Passos Nogueira Roberto. Perspectivas da Qualidade em Saúde. Rio: Qualitymark Editora Lta. 1994.
9
Foucault Michel. El Nacimiento de la Clínica. México: Siglo XXI, 1966, p. 276.

4
sino que se responsabilizaría de las causas que se encuentran por fuera de la maquina
corporal. En esa medida, la Salud Pública podría salirse del cuerpo humano y encontrar
las causas en los animales, plantas, cosas y relaciones entre individuos que podrían
causar las enfermedades. La Salud Pública ocupa, entonces, un espacio distinto de
aquel que es ocupado y dominado por la Clínica tomando a su cargo el riesgo y la
prevención de la enfermedad.

Ahora bien, la Medicina Clínica tiene como fin fundamental curar, y en esa medida
acepta, al constituirse como disciplina científica, centrar su preocupación alrededor de la
enfermedad. Sin lugar a dudas, la enfermedad de la persona sería exorcizada y su
muerte sería evitada a través de la intervención sabia del pensamiento y bisturí
manejados por la mirada y la mano del médico. Pero para la Salud Pública, el problema
es más complejo y debe contestar la pregunta ¿Dónde se encuentran el pensamiento y
bisturí públicos para explicar el riesgo y prevenir o exorcizar la enfermedad y muerte
que ocurren en los grupos humanos? La Salud Pública los ubica en la tecnología
positivista manejada por el Estado. Al igual que la Medicina transforma al médico en el
mago que explica la enfermedad y que al mismo tiempo la cura, así también la Salud
Pública transforma al Estado en el mago que explica el riesgo y lo previene.

Esta metáfora del Estado mago y exorcista sobre el riesgo y la enfermedad públicos es
plenamente coherente con la concepción social dominante durante el siglo XIX y a
inicios del XX. Es también coherente con las utopías reinantes en ese momento.
Recordemos que hemos vivido dos siglos con la idea que la Razón (instrumental) y el
Estado nos entregarían la solución a todos nuestros problemas económicos, sociales,
políticos y culturales. También hemos creído que la razón posibilitaría establecer un
contrato, a través del cual, organizaríamos un centro o Estado Soberano, el mismo que
fundamentado en el conocimiento científico podría acumular todo el poder necesario
para comandar la producción de bienes materiales y espirituales, distribuir
igualitariamente la riqueza producida, instituir la ley, asegurar la libertad de los
individuos, brindar la felicidad a todos, y en el campo de la salud, explicar los riesgos,
prevenir las enfermedades colectivas y organizar los servicios para la curación de las
enfermedades.10

La Salud Pública organiza, de esta manera su base de sustento sobre el mencionado

trípode constituido por el pensamiento centrado alrededor de la enfermedad y la muerte,
el método positivista o naturalista para el cálculo del riesgo de ocurrencia de
enfermedades en la población, el estructural - funcionalismo como teoría de la realidad
social y la preeminencia del Estado como asiento para la organización de las acciones
preventivas y el apoyo a la gestión de los servicios de atención médica.

Los presupuestos funcionalistas ahorran a la Salud Pública la preocupación por el

sujeto individual y colectivo, es suficiente interpretarlo como objeto individual u objeto
colectivo que existe y se reproduce en función de la estructura o sistema social de la
que es parte determinada y sobre el que puede hacer una aproximación naturalista o
positivista. La aproximación positivista permite leer la realidad de esos objetos a través
de la razón tecnológica11 o razón instrumental12 conforme corresponde a cualquier cosa

10
Granda, E. Sujeto, Etica y Salud. Salud Pública Experiencias y Reflexiones 1997; 3:46-61.
11
Ayres José Ricardo. Epidemiologia e Emancipacao. Rio de Janeiro: Hucitec - Abrasco, pp. 67 -85.
12
Habermas Jurgen. Teoría de la Acción Comunicativa. Madrid: Taurus, 1992.

5
u objeto que no es autopoiético13, es decir, que no genera en su diario vivir ni sus
normas, ni sus productos, ni sus mecanismos de reproducción. Ante un objeto que
existe como un producto de las causas del ayer, no es necesario comprender la acción
social (que se da en el aquí y ahora) y además es lícito que el Estado intervenga desde
fuera con la tecnología científica para lograr la salud por descuento de enfermedad.

El salubrista, entonces, se constituye en un agente del Estado y de la técnica: un

interventor técnico-normativo, quien a través de su accionar logra efectivizar en las
instituciones de atención médica y en la población el propio poder del Estado y ejecutar
la verdad de la ideología científico-tecnológica con el fin de prevenir los riesgos de
enfermar de la población a su cargo. La Salud Pública pasa a ser una buena expresión
de una disciplina científica moderna, una forma de orden del mundo, y a su vez la
enfermedad de la población es transformada en objeto de la ciencia, pasible de
intervención, de transformación, de modelación de “producción”14.

A través de su accionar interventor técnico – normativo el salubrista requiere:

Integrar y acumular conocimientos, habilidades y experiencias depositadas en los

cánones científico técnicos, con los cuales el salubrista puede llevar a cabo el
cálculo del riesgo; en este sentido debe saber aplicar las metodologías de
investigación positivas específicas para cada situación.

Apoyar la elaboración y hacer cumplir las normas dictaminadas por el Estado

referidas a la enfermedad pública y a las respuestas sociales organizadas sobre
ésta.

Organizar, desarrollar y cuidar los servicios encargados de prevenir las

enfermedades y apoyar la administración de aquellas instituciones destinadas a
tratarlas.

Educar a la población para que adquiera los conocimientos y técnicas que permiten
calcular sus riesgos, prevenir las enfermedades y, al mismo tiempo, sustituir sus
saberes y prácticas tradicionales (por tanto irracionales y riesgosos).

Velar por la sistematización y desarrollo de los conocimientos y normas necesarios

para el avance de la ciencia y el fortalecimiento del Estado.

El salubrista del siglo XX está encomendado, entonces, a cuidar la salud del Estado y
de la ciencia-técnica, actuando sobre el riesgo de enfermar de la población a su cargo;
debe observar a la población pero a través de los cristales de la norma estatal y de la
razón instrumental; y debe intervenir sobre la población transformada en objeto, la
misma que no sólo debe ser intervenida con la ciencia y la técnica sino que tiene,
además, que aprender a olvidar su cultura particular siempre riesgosa.

Consideramos que la construcción de una propuesta alternativa en el campo de la

salud pública debe criticar las características anteriormente indicadas. En otros

13
Maturana Humberto y Varela Francisco. El Árbol del Conocimiento (novena edición). Santiago de Chile: Editorial
Universitaria, 1993.
14
Luz Madel. Natural, Racional, Social. Buenos Aires: Lugar Editorial, 1997, p.32.

6
términos debería estudiar la potencialidad de construir una salud pública fundamentada
en una metáfora que reconoce los siguientes presupuestos:

1. Presupuesto filosófico–teórico de la salud y la vida, sin descuidar la

prevención de la enfermedad.
2. Métodos que integran diversas metáforas, y proponen variadas
hermenéuticas (incluida la científica positivista) capaces de dar cuenta de la
acción social y de las estructuras.
3. Prácticas sociales que integra diversos actores y poderes a más del poder
del Estado: el accionar del individuo, de los públicos o movimientos sociales
que promueven la salud, controlan socialmente el cumplimiento de los
deberes encomendados al Estado, luchan por su democratización y entran
en acuerdos-desacuerdos con los poderes supra e infranacionales.

Una primera pregunta se refiere a la posibilidad de que en este momento de

globalización y neoliberalismo triunfante se avance hacia dicha propuesta. Parece que
aquello es posible, ya que cada vez más oímos que: a) no es posible lograr la salud
únicamente por el descuento de la enfermedad; b) la aproximación positivista y
funcionalista que excluye al sujeto como generador de su propio conocimiento y de la
acción también ha sido grandemente criticada; c) el Estado, supuesto mago y exorcista
sobre el riesgo y la enfermedad públicos, ha debilitado grandemente su autonomía y
soberanía, transformándose en intermediador de intereses distintos y por lo general
contrapuestos; d) nuevas fuerzas sociales y políticas aparecen en el horizonte; y, e)
importantes innovaciones teóricas y prácticas ocurren en la ciencia en general y en la
investigación en salud en particular.

Estos hechos han sido abordados con más de detenimiento en trabajos anteriores15, tan
solo recordemos dos elementos importantes: el Estado nación, contenedor del quehacer
en Salud Pública y principal impulsor de la misma ha debilitado su autonomía y
soberanía transformándose en un intermediario sin gran poder para definir y defender
las políticas sociales en el campo de la salud colectiva. Al mismo tiempo nuevos
poderes han aparecido representados por las identidades defensivas y proyectivas, las
mismas que defienden aspectos íntimamente ligados con su mundo de la vida y
proyectan su accionar político hacia otros actores y ámbitos de la sociedad. En esa
medida, desde la Salud Pública debemos comprender que nuestra potencialidad actual
para apuntalar el fortalecimiento de la salud de las colectividades, el fortalecimiento de
las instituciones debilitadas y el propio desarrollo de nuestra disciplina radica en la
necesidad de transformarnos en intérpretes – mediadores de esas nuevas fuerzas
que surgen en este momento de globalización.

En otras palabras, el contexto social, cultural y político actual abre una perspectiva de
cambio para la Salud Pública convencional. Al mismo tiempo el debilitamiento de la
metáfora que sustenta la eficacia de la enfermología pública también reclama nuevas
formas de mirar y accionar.

15
Granda Edmundo. Salud: globalización de la vida y de la solidaridad. Saúde em Debate. 24(56):83-101. Granda
Edmundo y col. Salud pública: hacia la ampliación de la razón. En: La medicina al final del milenio. Guadalajara:
Universidad de Guadalajara, 1995.

7
La mirada:

Habíamos dicho anteriormente que una primera característica de las propuestas

alternativas sobre la salud pública constituye su necesidad de comprenderla
históricamente. Una segunda característica habíamos indicado, es aquella necesidad de
contextualización. Una tercera característica que acompaña a las propuestas de
cambio radica en la forma de mirar, conocer y actuar alrededor del objeto problema
salud- enfermedad-cuidado de la población.

La Salud Publica convencional miró a la población como objeto a ser intervenido por
parte de la norma funcional y la ciencia positiva mientras que, la Salud Pública
alternativa requiere mirar cómo los sujetos individuales y colectivos crean o generan
su salud en el diario vivir y al mismo tiempo construyen instituciones para apoyar la
promoción de la salud, prevenir y atender enfermos.

Bajo este requerimiento, interpretamos que la mirada de la Salud Pública alternativa

está cambiando y buscando ampliar su horizonte para avanzar desde:

a. su preocupación por ver solamente la enfermedad y la muerte a la necesidad de

reflexionar y entender la salud y la vida, sin descuidar las primeras
b. su costumbre de ver objetos al intento por mirar sujetos.
c. su compromiso con la función sanitarista del Estado a la comprensión de otras
formas de accionar saludables que a su vez construyen organizaciones e
instituciones públicas para la salud.

Para la Medicina Clínica el saber del paciente no hace parte del conocimiento científico
acumulado (la evidencia) sobre la enfermedad, ni su libre voluntad juega en la curación,
sino que el individuo tiene que supeditarse, tanto en el ámbito de la comprensión cuanto
en su accionar, a los dictámenes del Médico representante del conocimiento y del
método científicos; en esta forma, en palabras del Foucault el individuo es suprimido, es
barrido como evidencia; o como dice Madel Luz, la cuestión de la vida… es
transformada en metafísica16 Así también, con la Enfermología Pública, los colectivos
tienen que supeditarse al conocimiento sobre el riesgo sustentado por la ciencia
epidemiológica y en esa medida no pueden jugar ningún papel la cultura local ni las
diversidades humanas históricamente constituidas, las mismas que supuestamente se
rendirán ante la presencia civilizadora de la razón y la moral. Por otro lado, las prácticas
necesarias para la prevención deben ser diseñadas y ejecutadas por el Estado, el que
en su labor igualmente civilizadora ayudará a superar las prácticas y poderes locales
necesariamente irracionales; las colectividades, en palabras de Foucault, habrían sido
suprimidas o transformadas en objetos con vida17.

La vida y el sujeto. Para la Salud Pública alternativa, lo anterior es profundamente

contradictorio porque:

• No pueden existir objetos conscientes con vida; estos, necesariamente son sujetos;

16
Ibid, p. 88.
17
Granda Edmundo. La Salud Pública y las Metáforas…Op. Cit.

8
• Los objetos siempre son alopoiéticos, mientras que los seres vivos son
autopoiéticos18, es decir, producen sus propias normas y estructuras de
autoproducción; en especial las poblaciones humanas;
• El vivir genera la salud y esta no se da únicamente por descuento de la enfermedad;
salud es una forma de vivir autónoma y solidaria, consustancial con la cultura
humana, dependiente y condicionante de las relaciones que se establecen con la
naturaleza, la sociedad y el Estado19.
• Si en el diario deambular, las poblaciones producen su salud, entonces, la fuerza o
poder fundamental para alcanzarla se encuentra en las poblaciones mismas y en su
vida. No es posible confiar únicamente en el poder del Estado y en el poder de la
ciencia positiva para alcanzar la salud;
• Si se considera que la propia vida engendra salud, se requieren interpretar la vida a
través de lógicas recursivas y aproximaciones ontológicas que privilegian al
organismo como eje del conocimiento, el aprendizaje y la acción de cambio20, de
otra forma ocurre lo que Almeida y Silva Paim critican: “la salud se ubica en el punto
ciego de las ciencias de la salud”.21

Reflexionemos sobre los puntos anteriores:

Si la salud es la capacidad de autonormatizar el buen funcionamiento corporal y

psíquico, entonces podremos hablar de una normatividad biológica común para la
especie pero también existirá una normatividad cultural propia del mundo epistémico,
social, de prácticas y poderes en los que aprendió la población a ser humana. Existirá
además una normatividad individual propia de cada persona, producto de su especial
historia de vida, personalidad y acoplamiento al medio ambiente. Si es así, la Salud
Pública Alternativa comienza a preguntarse sobre cómo proceder para transformarse en
intérprete de las especiales circunstancias particulares de vida de la población, donde
se encuentran las mayores potencialidades de salud.

Lo anterior está llevando a la Salud Publica a pensar que el método científico positivista
basado en la idea de la verdad universal a través de la mathesis o comparación de las
cosas en el mundo22 deberá dar paso a una propuesta metódica que tambien considere
las verdades particulares y diversas ya que la salud ocurriría en la medida en que el
organismo social y el cuerpo humano conservan su capacidad de instituir nuevas
normas. Esta forma de ver complejiza los métodos de investigación tradicionales
utilizados por la epidemiología y fundamentados en una visión de riesgo, al verse
obligados a diferenciar la susceptibilidad grupal e individual y la acción de los factores
asociados al problema que se intenta estudiar23. Al respecto, Naomar Almeida, desde
la Epidemiología hace aportes importantes para dar cuenta de esta y otras
problemáticas al introducir tres dimensiones: la dimensión de las instancias, la
dimensión de los dominios y la dimensión de los niveles de complejidad24.

18
Maturana, H. y Varela. El árbol del… Op. Cit.
19
Maestría de Salud Pública de la UNL 1997-1999. Plan de Estudios. Loja: Universidad Nacional de Loja, 1997.
20
Nietzsche, Wiener, Von Glaserfeld, McCulloch, Von Foerster, Maturana, Heiddeger, Varela, Echeverría, Foucault,
Habermas y muchos otros elaboran propuestas epistemológicas y ontológicas distintas que ofrecen alternativas
interesantes para tratar esta problemática.
21
Almeida Filho, N. y Silva Paim, J. La Crisis de la Salud Pública y el Movimiento de Salud Colectiva en Latinoamérica.
Cuadernos Médico Sociales; 75:5-30.
22
Ayres José Ricardo. Epidemiología y emancipación…Op. cit.
23
Castiel David. O buraco e o avestruz: A singularidade de adoecer humano. Campinas: Papirus, 1994, p. 158.
24
Almeida Filho Naomar. La ciencia tímida: ensayos de deconstrucción de la epidemiología. Buenos Aires: Lugar
Editorial, 2000.

9
La Salud Pública alternativa también está repensando sobre el tiempo en forma muy
diferente a como tradicionalmente hemos pensado, esto es, en una supuesta eternidad
en las leyes. El interés por dar cuenta de la salud y vida y no solo de la enfermedad
recomienda más bien que se piense en la salud como la capacidad de romper las
normas impuestas y construir nuevas normas bajo los requerimientos de adaptación al
cambiante mundo25. Al respecto Humberto Maturana interpreta que el organismo, para
sobrevivir, requiere acoplarse a sus especiales requerimientos organizativos que
establecen su propia identidad, para lo cual en ocasiones tiene necesidad de cambiar
sus relaciones con el medio: Todo lo que en los seres vivos ocurre no responde a
especificaciones del medio, sino a sus propias determinaciones estructurales. Lo único
que el medio puede hacer es ‘gatillar’ determinadas reacciones definidas por la
estructura del ser vivo26.

La Salud Pública Alternativa tendría que necesariamente aceptar la temporalidad y en

esa medida está compelida a entender que los planteamientos requeridos para la
superación de la salud no se encuentran únicamente en la construcción de una ciencia
representativa de toda la supuesta verdad y en un Estado o centro intérprete y
legislador de toda normatividad necesaria para lograr la salud, sino que la acción
fundamental radica en la constante e infinita normatividad que elabora el propio
organismo viviente en su acoplamiento estructural y en su acoplamiento consensual27,
acción que la Salud Pública debería constantemente interpretar y reinterpretar.

La Salud Pública alternativa también requiere interpretar el futuro en forma distinta a la

clásicamente estatuida: es decir no puede aceptar la evolución como un hecho
necesario, previamente establecido por las leyes objetivas dentro de un universo
cerrado. Si la propia vida tiene una capacidad autonormativa o autopoiética, entonces,
el universo siempre es abierto y la evolución es más bien el resultado de una deriva
natural, conforme lo sustentan Varela y Maturana28, mientras que la sociedad parece
que sigue un camino más allá de la gente y que es necesario deshacerse de esa idea
de una dirección consciente y de un total dominio sobre nuestro destino, tal como lo
contemplaban los sociólogos clásicos29. Esto es importante, porque cada día aparece
con más fuerza la idea de primero mirar el presente para interpretar la vida de los
organismos y poblaciones y explicar la forma como emergen las propias normas de la
sociedad, del organismo o del cuerpo.

Si la norma se halla ubicada en la vida misma del organismo y en la acción o vida

social, es difícil recomendar que el presente se supedite a una imagen del futuro
elaborada con cualquier teleología de tipo cientificista porque para un proyección donde
se pone como eje la vida, todas las predicciones se transforman en previsiones
relativizadas por la fuerza de las normas que emergen en el presente por la dinámica de
la materia o por la capacidad autopoiética natural o social. Entonces la seguridad del

25
Estar sano no es solamente ser normal en una situación dada, sino también ser normativo en esa situación y otras
situaciones eventuales. Lo característico de la salud es la posibilidad de superar la norma que define momentáneamente
lo normal, la posibilidad de tolerar infracciones a la norma habitual e instituir nuevas normas en situaciones nuevas.
Canguilhem George. Ideología y Racionalidade nas ciencias da vida. Liboa: Edicoes 70.
26
Echeverría, R. El búho de Minerva. 3ra. Ed. Santiago de Chile: Dolmen Ediciones, 1997.
27
Maturana, H. y Varela. El árbol… Op. Cit.
28
Ibid.
29
Giddens, A. Entrevista...

10
futuro únicamente será posible construirla a través de la acción que se desarrolla aquí y
ahora30.

La Salud Pública Alternativa creemos debe proponer una interpretación diferente no

solo del tiempo, sino también del espacio. Tiempo y espacio aparecen imbricados en la
acción humana, donde las nociones de presencia – ausencia humanizan al tiempo-
espacio. La expresión aquí y ahora considera la noción de lo local como ámbito
privilegiado para el pensamiento y la práctica. En la localidad sería más factible
descubrir los rasgos característicos de la vida que se tejen como acción social.

La Salud Pública alternativa da un énfasis grande a la acción que había sido dejada de
lado por el peso avasallador del cogito cartesiano. Además, las dicotomías teoría –
práctica y sujeto – objeto son cuestionadas y se plantea que todo conocer es hacer y
todo hacer es conocer31, con lo cual se reconoce que el pienso, luego existo es
posterior al acciono, luego existo, conforme propone Heidegger32, o al distingo, luego
existo como habla Von Glaserfeld33.

Las Salud Pública alternativa nos lleva a reconocer y dar importancia a otras
racionalidades y en esa empresa, también reconocen que el obrar se acompaña de una
conciencia práctica34 y por lo tanto, también es racional aún antes que la conciencia
discursiva se haga presente. Si es así, entonces, la salud se produce dentro de la
propia racionalidad del accionar, con lo cual la noción promoción gana una fuerza
inusitada, pero no solo como una concepción de promocionar los comportamientos y
estilos de vida racionales y universalmente reconocidos por la epidemiología occidental,
sino como comportamientos autopoiéticos biológica y culturalmente desarrollados por
las propias poblaciones en su diario accionar, con lo cual el carácter civilizatorio o
mesiánico de la ciencia occidental perdería su poder omnímodo para compartir
conocimientos, saberes y prácticas con otras culturas35. La ampliación de la razón nos
lleva, por otro lado, a reconocer que la verdad científica no es necesariamente buena,
sino que lo adecuado tiene que siempre ser juzgado por la ética (a través del acuerdo
intersubjetivo, establecemos que es bueno para la vida), con lo cual se estaría
justificando el requerimiento de una reflexión fuerte sobre este tópico36.

Si la razón instrumental creada por el pensamiento occidental ya no es aceptada como

la verdad sino como una interpretación de la realidad, la misma que es más factible de
ser descubierta por el accionar humano diverso, local, complejo y temporal, se
desprende que para encontrar la verdad sobre la salud es fundamental volver sobre la
identidad, sobre el sujeto, sobre el organismo.

Es interesante reconocer que Salud Pública alternativa propondría comprender la Salud

Pública desde la vida misma y no solo desde el cálculo del riesgo que ocurre por fuera y
antes que la máquina corporal enferme. El riesgo se internalizaría y se encontraría

30
Rovere Mario. Planificación Estratégica de Recursos Humanos en Salud. Washington: OPS/OMS, 1993.
31
Maturana Humberto y Varela Francisco. El Árbol del... Op. Cit.
32
Heidegger, M. El Ser y el Tiempo. México: Fondo de Cultura Económica, 1997.
33
Von Glaserfeld. Distinguishing de Observer- http://www.oikos.org/vonobserv.htm, 1999.
34
Giddens Anthony. Central Problems in Social Theory. Berkeley: University of California Press, 1979.
35
González, M. Educación, Universidad y Postmodernidad- Poligrafiados de la UNL, Loja, 1999.
36
Los trabajos de Berlinguer y Garrafa sobre ética son de gran importancia. El Programa de Bioética de la OPS han
apoyado grandemente el tratamiento de este tema. El que escribe, también ha realizado un módico aporte en el artículo
El Sujeto, la Ética y la Salud.

11
ubicado en la propia vida del individuo y del grupo, con lo cual la Salud Pública se
imbricaría con el afán de construcción de la identidad individual y colectiva. Una de las
maneras de promover la salud radicaría en que la población aprenda a conocer y
manejar los riesgos, más que querer dominarlo todo, porque lo que con seguridad
hemos aprendido en esta época de increíble desarrollo científico es que, como
habíamos dicho anteriormente, existen condiciones de la acción humana desconocidas
y consecuencias de la acción no deseadas, debido a lo cual es mas complejo calcular
los riesgos manufacturados, siendo mandatorio que todos construyamos la acción a
través del acuerdo intersubjetivo.

El sujeto social y la vida. En los párrafos anteriores enfatizamos sobre la necesidad que
tiene la Salud Pública en aproximarse primero a la vida y al sujeto con el fin de liberarse
de aquella atadura que la obligaba a mirar nada más que objetos alopoiéticos cifrados
por la enfermedad y la muerte, los mismos que debían ser exorcisados por una Salud
Pública cientificista y normativa montada sobre el aparato Estatal.

El imaginar que la salud ocurre por el propio hecho o acción de vivir, es sin lugar a
dudas refrescante, porque realza el carácter autopoiético del ser vivo, pero es al mismo
tiempo peligroso que este pensamiento libre de toda atadura nos lleve a generar
imágenes de organismos particulares que supuestamente existen al margen del sistema
social, cuando sabemos que la Salud Pública, al intentar comprender la salud como
hecho social tiene necesariamente que interpretar el vivir como acción biológica y
social. Pero aquello no es suficiente, porque la Salud Pública en cuanto multidiscipina
no puede comprender solamente las acciones sociales que generan salud, sino que
también requiere explicar y obrar sobre las estructuras que potencian o restringen el
desarrollo de esas acciones sociales. En esa medida, la Salud Pública tiene que mirar la
acción y la estructura. Ahora bien, no puede ver la acción de vivir únicamente desde la
estructura porque terminaría traduciéndola en una simple función tal como hizo el
pensamiento funcionalista sobre el que se fundamentó la Salud Pública convencional.
Tampoco puede ver la estructura únicamente desde la acción porque terminaría
interpretando que la estructura es solamente un epifénomeno de la acción.

La Salud Pública Alternativa requiere entender la estructuración de las prácticas

sociales saludables y deteriorantes, esto es, comprender y explicar como la estructura
es constituida por la acción, y recíprocamente, como la acción es constituida
estructuralmente37. En esa medida podremos interpretar que la vida saludable es
construida diaria y activamente por sujetos diestros y calificados pero que al mismo
tiempo esa construcción lo hacen como actores históricamente situados y no bajo
condiciones de su propia elección38. Así, las conductas saludables pueden ser
interpretadas tanto como acciones intencionales generadas por el sujeto pero al mismo
tiempo habilitadas o constreñidas por las regularidades estructurales en las que
desenvuelve dicho comportamiento.

Los mencionados procesos de estructuración de las prácticas sociales saludables o

deteriorantes deberán necesariamente ser entendidos en base a la interacción de
marcos significativos constituidos por los propios actores sociales, marcos que se
sustentan en criterios de verdad, eticidad, veracidad, los que a su vez se desenvuelven
vehiculizados por los poderes que se reproducen en esa interacción. Al respecto,

37
Giddens Anthony. New Rules of Sociological Method (2nd edition). Stanford: Stanfor University Press, 1993.
38
Marx Carlos. El Dieciocho Brumario. México: Editorial Cartago. 1972.

12
Giddens opina que todo orden cognoscitivo y moral es al mismo tiempo un sistema de
poder, que incluye un horizonte de legitimidad39. De esta forma la Salud Pública podría
resistirse a la receta reduccionista de la razón instrumental que intenta ver la acción
humana como una simple función de la estructura para más bien rescatar las prácticas
sociales con sus potencialidades emancipadoras.

La Salud Pública Alternativa manifiesta su compromiso de impulsar la estructuración de

prácticas saludables con la participación de los distintos actores sin dejar de lado el
estudio del sistema en cuanto normas y recursos que apoyan o perturban el desarrollo
de acciones saludables. Es por esto que habíamos dicho que la labor del salubrista se
centra alrededor de la interpretación de las acciones vitales que generan salud y al
mismo tiempo la mediación promotora de normas y recursos que factibilizan dicha labor
pero en ningún momento creemos que es conveniente solamente centrarse alrededor
de las funciones estatales. Si bien las Funciones Esenciales de la Salud Pública
recomendadas por la Organización Panamericana de la Salud40 conducen a visualizar
las obligaciones de un Estado que había dejado de lado el quehacer en este campo, no
dan cuenta de los cambios urgentes que deben llevarse a cabo en las maneras de ver,
interpretar y accionar en la Salud Pública, ya que al centrar la preocupación alrededor
del quehacer gubernamental, las prácticas sociales que pueden apuntalar la salud y la
vida son conceptualizadas con bastante profundidad pero luego pasan a ser
operacionalizadas en cuanto función estatal. En otras palabras las Funciones
Esenciales de la Salud Pública parece que estarían interpretando que la vida y la salud
solo son posibles lograrlas a través del control del Estado en un momento de inmensa
debilidad del mismo. Quien sabe, la posibilidad de que el Estado no disminuya aún más
sus obligaciones sociales alrededor de la salud radica en que las nuevas fuerzas o
movimientos sociales puedan ampliar la democracia pero al mismo tiempo fortalezcan
su capacidad de control social, vigilancia y presión sobre los deberes del Estado en el
ámbito de la salud colectiva. Como dice Amelia Cohn …continuamos condenados(as) a
buscar descifrar las nuevas formas de construcción y mediación entre intereses
particulares y universales, sin caer en las artimañas de retomar la vieja antinomia entre
Estado y sociedad civil, y tampoco confundir lo público con lo estatal… no ceder los
preceptos y valores éticos comprometidos con la democracia sin perder la perspectiva
crítica que tal opción exige.41

La interpretación - acción:

Es fundamental que comprendamos los lenguajes de la vida natural y en este campo

tanto la ecología como la biología han avanzado notoriamente en la comprensión de la
vida como autopoiesis, relación en redes autodependientes, sistemas complejos, etc.,
avances que en alguna medida van integrándose a la Salud Colectiva y que nos
brindarán nuevos elementos para una mejor comprensión del complejo mundo de la
vida42.

39
Giddens Anthony. New Rules…Op. Cit. p. 193.
40
OPS/OMS. Las funciones esenciales de la Salud Pública. Washington: OPS/OMS, 2002.
41
Cohn Amelia. Estado e sociedad e as reconfiguracoes do direito a saúde. Ciencia e Saúde Coletiva. 8(1):9-32, 2003.
42
Los aportes de Humberto Maturana, Francisco Varela, Fritjof Capra, etc. son posiblemente los que más apoyan para
establecer una potencialidad interpretativa diversa para la Salud Pública.

13
Pero además, es fundamental que recordemos que el accionar en el campo de la Salud
Pública, conforme lo reconoce Mario Testa43 se desarrolla en un doble movimiento de
determinación - constitución y de significado - sentido. En otras palabras, es
fundamental que la acción en Salud Pública obre con un criterio de búsqueda de las
determinaciones de su objeto de estudio, esto es, descubra las “fuerzas positivas que
establecen los límites dentro de los cuales puede ocurrir el fenómeno”. Además en la
acción en Salud Pública el salubrista se construye en cuanto sujeto, pasando por sujeto
de la vida, sujeto epistémico, sujeto público para, por último, reconstituirse como sujeto
de la vida comprometido con el cambio requerido. Para hacerlo el salubrista debe
comprender y explicar el mundo de significado con el que se encuentra y que por lo
general se consolida en cuanto estructura pero a su vez busca construir el mundo del
mañana con un sentido definido. El juego de sentido-significado-determinación-
constitución es un juego complejo capaz de caminar con algún éxito entre el scila del
subjetivismo y el caribdis del objetivismo.

Bajo este requerimiento Mario Testa reconoce la necesidad de una doble hermenéutica
recomendada por Habermas y Giddens. Al respecto, las ciencias sociales, como
hemos dicho anteriormente han avanzado notoriamente y plantean la necesidad de
llevar a cabo una doble hermenéutica. Una primera hermenéutica a través de la
inmersión directa del cientista social con la población y en su mundo de la vida, con lo
cual se defiende el carácter siempre calificado que detenta todo miembro poblacional
para forjar sus propias verdades, eticidades, veracidades, prácticas y estrategias de
organización de su poder. Pero además, las ciencias sociales defienden la necesidad
de una segunda hermenéutica, con miras a enriquecer aquella vida social con el aporte
de las posibilidades explicativas de la ciencia.

El mundo en el que se mueve el salubrista es un mundo que está dado44 y que también
está dándose. Está dado como estructura en la que es posible encontrar recursos
físicos, ecológicos, biológicos, financieros, tecnológicos etc. por un lado, pero también
normas: leyes, reglamentos, directivas reconocidas e institucionalizadas. Está además
dándose (ocurriendo) como la autopoiesis vital individual y social y como producto del
accionar de la gente con sus verdades, eticidades, veracidades, prácticas y estrategias
de organización de su poder.

El salubrista requiere conocer – accionar en ese doble mundo de lo dado y del

dándose. La complejidad de la acción- investigación por parte del salubrista radica en
que se aproxima en el mundo de lo dado a un objeto que aparece como biopsicología
individual que también es social en razón del acoplamiento estructural y consensual del
que nos habla Maturana45; por lo tanto el salubrista lidia con un objeto que siempre es
sujeto. Pero no solo es social sino que está constantemente dándose, es decir, es una
biopsicología individual que está dándose por propia autopoiesis individual y por la
interrelación social. En otras palabras trabajamos siempre con objetos que son sujetos
y con individuos que son sociales, pero que nunca pierden su carácter individual por su
característica autopoiética conforme indica Castiel46.

43
Testa Mario. Saber en Salud: la construcción del conocimiento. Buenos Aires: Lugar Editorial, 1997.
44
Zemelman Hugo. Los horizontes de la razón (tomo 1). México: Antropos, 1992.
45
Maturana Humberto y Varela Francisco. El Arbol del... Op. Cit.
46
Castiel David. O Buraco e o Avestruz: A singularidade de adoecer humano. Campinas: Papirus, 1994.

14
Esta situación complica aún más la efectividad operacional en el dominio de la
existencia47 (conocimiento) del salubrista, porque no solo debe dar cuenta de un objeto-
sujeto que está dándose en cuanto actor social sino que debe también dar cuenta de un
actor socio-biológico. En otras palabras debe imbricar la aproximación que propone
Testa con aquella mirada del epidemiólogo, conforme reclama Almeida Filho48 en su
obra “La ciencia tímida”. Pero no es suficiente que el salubrista se aproxime al actor
socio-biológico para comprenderlo, sino que también comprenda que el actor
sociobiológico debe lograr su constitución en cuanto tal durante la propia interrelación.
Este último requerimiento es abordado por Ayres49, quien a su vez recomienda una
aproximación regida por el concepto cuidado para alcanzar aquello que él denomina
logro práctico en contraposición al éxito técnico que aparece como unilateral e
incompleto, mientras que Testa nos habla de la necesidad de una aproximación
amorosa. En otras palabras, la Salud Colectiva o Salud Pública Alternativa estaría
buscando que aquel camino trágico para la humanidad, -del que nos habla Madel Luz-
en que verdad y pasión, razón y emoción, sentimientos y voluntad, belleza y sentidos
se dieron el adios, se vuelvan ahora a encontrar50.

Ante la complejidad de la acción-conocimiento por parte del salubrista es fundamental,

entonces recurrir a aquella doble hermenéutica que nos habla Mario Testa,
comenzando por una hermenéutica 0 (cero) centrada en el lenguaje para luego pasar a
un hermenéutica 1 (uno) donde las distintas lógicas científicas dan buena cuenta de los
requerimientos del conocer-hacer. En otras palabras, parece que Salud Pública
alternativa nos está enseñando que no es posible supeditar todo el conocimiento de la
compleja problemática a modelos explicativos matemáticos sino que es fundamental su
simbiosis con modelos comprensivos que posibiliten la recuperación de lo humano ante
su naturalización llevada a cabo por los discursos de la medicina y de la salud pública
tradicional, o la supresión del sujeto individual y social ante la necesidad de supeditarlo
a la supuesta verdad de ciertos discursos científicos sociales y políticos sustentadas por
algunas versiones de la Epidemiología Crítica, como aquella en la que participé en su
desarrollo cuando laboré en la década de los 80 en el Centro de Estudios y Asesoría en
Salud, CEAS de Ecuador51.

La propuesta de la epidemiología de los modos de vida, los modelos de fragilización y la

etnoepidemiología que presenta Naomar Almeida en La Ciencia Tímida, posibilitaría a la
Salud Pública Alternativa interpretar la enfermedad en la población como un proceso
histórico, complejo, fragmentado, conflictivo, dependiente, ambiguo e incierto, conforme
propone el autor, permitiendo al mismo tiempo la proyección de una acción más
previsional que predictiva.

En este campo, la Salud Pública alternativa también nos está llevando a pensar que es
fundamental superar las formas de validación reductoras que atribuye la realidad
fundamental y la eficacia causal al mundo de las matemáticas, identificado como el

47
Maturana Humberto y Varela Francisco. El Árbol del... Op. Cit.
48
Las teorías contemporáneas de la planificación – gestión en salud son cada vez más basadas en el concepto práctica,
todavía se las aplican sin el instrumental de la epidemiología, como si la epidemiología no tuviera nada que decir a los
planificadores de las escuelas de Carlos Matus o Mario Testa… Almeida-Filho Naomar. La ciencia tímida: ensayos de
deconstrucción de la Epidemiología. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2000.
49
Ayres José Ricardo. Conceptos y prácticas en salud pública: algunas reflexiones. Revista Nacional de
Salud Pública. 20(2):7¿67-82, 2002.
50
Luz Madel. Op. cit. p. 8.
51
Granda Edmundo y Breilh Jaime. Saúde na sociedade (segunda edicao brasileira.. Sao Paulo: ABRASCO, 1989.

15
reino de los cuerpos materiales que se mueven en el espacio y en el tiempo52, que
entrega, como dice Ayres, un inmenso peso al ser de los objetos y a la trascendencia
del conocimiento, negando al mismo tiempo el ser del hombre y la trascendencia del
mundo. Propondríamos, conforme sustenta el autor, que la verdad y pertinencia del
quehacer de la Salud Pública sea juzgada en base a la configuración de proyecto
sociales para el conocimiento y transformación de la realidad que se construyen y se
transmiten intersubjetivamente en forma de normas que logran tornarse válidas para el
conjunto de la sociedad53.

La Salud Pública Alternativa que se intenta desarrollar, requiere transformaciones en el

ámbito de la formación del personal. La formación del salubrista adecuado para la
metáfora de la enfermología pública se relacionaba con una imagen del salubrista
interventor técnico-normativo, mientras que el momento actual, reclama, como hemos
dicho, un sujeto interprete - mediador, es decir: intérprete de las maneras cómo los
actores individuales y sociales, en su diario vivir, construyen sus saberes, desarrollan
las acciones relacionadas con la promoción de su salud y cuidan su enfermedad; y,
mediador estratégico con los poderes científico, político y económico para apoyar la
elevación de los niveles de salud y vida.

Con el primer punto la formación del salubrista intentaría dar cuenta de aquel descuido
de la Salud Pública por la salud y aportaría elementos filosóficos, teóricos, metódicos y
técnicos para la interpretación de la salud pero, al mismo tiempo, estaría reconociendo
la necesidad de apoyar la comprensión por parte de los estudiantes de que una fuerza
fundamental para la producción de la salud y para controlar socialmente el ejercicio
económico, técnico y político del sistema se encuentra en la propia forja de los públicos
por la salud.

Con la segunda característica la formación del profesional intentaría dar una respuesta
diferente ante los cambios que vivimos, esto es: establecer como eje la vida y el
accionar poblacional para entender y movilizar los conocimientos científicos y no
científicos existentes, viabilizar las fuerzas políticas, y encaminar los recursos
necesarios para el mejoramiento de la salud y vida poblacional. Esta acción mediadora
obliga, por otro lado, a las instituciones formadoras de salubristas a mantener una
posición ética de defensa de la vida, la equidad y la construcción de una nueva
ciudadanía. Requiere, también, adoptar una actitud reflexiva sobre nuestras propias
capacidades de conocer y actuar, y sobre el uso de la ciencia y la tecnología.

¿Qué cosa es la Salud Colectiva, Hoy?

Jairnilson Silva Paim y Naomar de Almeida Filho definen la Salud Colectiva como un
conjunto articulado de prácticas técnicas, ideológicas, políticas y económicas
desarrolladas en el ámbito académico, en las instituciones de salud, en las
organizaciones de la sociedad civil y en los institutos de investigación informadas por
distintas corrientes de pensamiento resultantes de la adhesión o crítica a los diversos

52
Burtt E. A. (org). The Englixh Philosophers from Bacon to Mill. Mencionado por Ayres José Ricardo. Epidemiología e
Emancipacao. Op. Cit. p.74.
53
Ayres José Ricardo. Epidemiología e… Ibid. p. 79.

16
proyectos de reforma en salud54...la Salud Colectiva se consolida como campo científico
y ámbito de prácticas abierto a la incorporación de propuestas innovadoras.

No creo que exista discusión alrededor de esta definición. Todos los participantes en
este panel posiblemente están de acuerdo. El desafío que tenemos a nivel de nuestros
países es, como había indicado al inicio, trascender la teoría y práctica convencional de
la salud pública con miras a desarrollar las mejores ideas y acciones para apoyar la
forja de una Salud Pública que pueda interpretar y mediar con conocimiento y eficacia
en el mejoramiento y cuidado de los niveles de salud de la población. Cuando
intentamos cumplir con este encargo, es cuando los frutos, maduros unos, tiernos otros,
y en gestación algunos, pertenecientes al árbol de la Salud Colectiva alimentan y
dinamizan la empresa.

La Salud Colectiva como campo de conocimiento en constante desarrollo constituye en

primer lugar, un punto obligado de referencia y reflexión para ampliar los horizontes de
visión del objeto problema salud-enfermedad-cuidado de las poblaciones. Al referirme
a la ampliación de la visión hablo de esa necesidad de ver la salud poblacional en su
realidad histórica, en su matriz contextual, en su fundamentación vital y no solo como
descuento de enfermedad.

Pero el reto de criticar, conservar y superar la salud pública convencional, no solo radica
en la potencialidad de ampliar los horizontes de visión sino al mismo tiempo cambiar las
prácticas que buscan únicamente éxito técnico hacia el compromiso por alcanzar logro
práctico, es decir, ejercer el deber y derecho de cuidar nuestras poblaciones. Al
hacerlo, desarrollar ese cuádruple movimiento que nos recomienda Testa de
construcción de sentido y significado, de constitución y determinación, comprendiendo
además que aquello podrá darse siempre y cuando los actores individuales y sociales
se constituyan igualmente en sujetos que construyen su salud enriqueciéndose con el
aporte científico que trae la Salud Colectiva, y al hacerlo, ejercen su poder y derecho en
cuanto ciudadanía. Para ello, entonces la hermenéutica doble es fundamental, al igual
que el aporte de la experiencia vivida por la militancia sociopolítica de la Salud
Colectiva.

A más de preocuparse por reconceptualizar y cambiar la interacción interventora

técnico-normativa en el campo de la enfermología pública, la Salud Pública alternativa
tiene que necesariamente establecer una proyección y relación distinta con las políticas,
estructuras e instituciones existentes en el campo con miras a lograr mayores dosis de
democracia, eficacia y equidad. Ahora bien, esto no puede ser alcanzado a través de
versiones interventoras de viejo o nuevo cuño, sino a través de la construcción de
públicos que protegen y desarrollan sus instituciones y controlan el cumplimiento de las
obligaciones estatales en salud. Nuevamente las experiencias vividas por gerentes y
gobernantes procedentes de la Medicina Social latinoamericana y de la Salud Colectiva
son indispensables.

El intento de emigrar desde la enfermología pública hacia una propuesta alternativa en

Salud Pública ha constituido un proceso complejo para la Universidad Nacional de Loja
al igual que para cualquier actor que quiere enfrentar este reto con responsabilidad. En
el ámbito disciplinario, la imbricación de la planificación y la gestión con la epidemiología

54
Jairnilson Silva Paim y Naomar de Almeida Filho. A Crise da Saúde Pública e a utopía da saúde coletiva. Salvador de
Bahía: ISC-UFBA, 2000.

17
constituye posiblemente el problema metodológico más complejo, sobre el que ya brillan
algunas luces a través de las propuestas de síntesis producidas en el área. El diálogo
entre las ciencias de la salud dominadas por el discurso médico y de la enfermedad y el
discurso de las ciencias sociales ha avanzado, pero debe seguir adelante superando los
múltiples problemas como por ejemplo aquellos apuntados por María Cecilia Minayo y
colaboradoras55. La ampliación y complejización del campo también asusta a muchos y
causa reacción negativa de otros, en la medida que en que provenimos de un área
tradicional de la salud pública donde la repetición de más de lo mismo constituye por lo
general la norma. La formación de recursos humanos en este ámbito interdisciplinario
choca contra la forma utilitarista y tecnicista de la educación anterior.

¿Qué cosa es la Salud Colectiva, Hoy? Pues, es ante todo, creo yo, un decidido
esfuerzo por ver más allá del horizonte que nos ha legado la Salud Pública
convencional; es una profunda vocación por transformar nuestra acción en un quehacer
humano profundamente comprometido con la vida y con el cuidado de la enfermedad de
nuestras poblaciones (una militancia socio-política, en las palabras de Testa); es un
intento de construirnos como sujetos salubristas en función a respetar individualidades y
apoyar la construcción de ciudadanos; es un intento por crear espacios de aprendizaje
para multiplicar las fuerzas del compromiso; es buscar el desarrollo de las ciencias de la
salud para potenciar con ellas el desarrollo de la salud y la felicidad, así como la
disminución del sufrimiento de los enfermos y controlar las enfermedades controlables;
es el empeño porque nuestras instituciones tengan sabor a nosotros a pesar de que
cada día nos quieren convencer que no vale la pena lo humano. Esa cosa llamada
Salud Colectiva, es algo que vale la pena darle cariño e impulsar su crecimiento porque
en última instancia es crear aquello que es una gran realidad: la solidaridad para
generar el mundo que soñamos.

55
Minayo María Cecilia y col. Posibilidades e dificultades nas relacoes entre ciencias sociais e
epidemiologia. Ciencia e Saude Coletiva. 8(1): 97 – 107, 2003.

18