Pae Imss N#17
Pae Imss N#17
Pae Imss N#17
Facultad de Enfermería.
Alumno:
Daniel Isai Zavala Castañeda 1723703
Maestras:
María Carolina Benítez Mendoza
MCE. Ingrid Jazmín Treviño Vázquez
Pas. Lic. Jazmín Alejandra López de León
INDICE
INTRODUCCION………………………………………………………………………………2
METODOLOGIA……………………………………………………………………………….3
OBJETIVO…………………………………………………………………………………..…4
IDENTIFICACION……………………………………………………………………………..5
ANTECEDENTES HEREDITARIOS………………………………………………………..5
MOTIVO DE CONSULTA…………………………………………………………………….6
EXPLORACION FISICA………………………………………………………….......13 – 15
MODELO DE ANALISIS………………………………………………………………18 – 20
PLANEACION……………………………………………………………………….............21
RESULTADOS……………………………………………………………………………….22
ESCALA DE RESULTADOS……………………………………………………………….23
PLAN DE INTERVENCIONES…………………………………………………………..…25
EJECUCION………………………………………………………………………………….26
EVALUACION……………………………………………………………………................27
BIBLIOGRAFIA………………………...…………………………………………………....29
Este manual (NANDA) pretende ser una herramienta de ayuda, que facilite la
utilización de los instrumentos de valoración cuando la enfermera se enfrente a la
tarea de valorar a la persona, la sistematización en la recogida y registro de los
datos permitiéndole la toma de decisiones pertinentes en base a los datos
obtenidos.
Mejorar la calidad del cuidado a las personas, familias, grupos, colectivos, con
base en referentes teóricos de la disciplina Enfermera.
(Interrogatorio Mixto)
Antecedentes Hereditarios.
Comenta haber padecido bronquitis a sus 9 años de edad, sin precisar fecha y
año. Diabetes e Hipertensión desde hace 10 años sin tratamiento y seguimiento.
Menciona no haber padecido alguna otra enfermedad.
Motivo de consulta.
Tiene como dieta, ayuno. Entre los cuidados de enfermería se encuentra cuidados
de la herida quirúrgica, cuantificación de Penrose y signos vitales por turno.
Medicamentos.
Biometría Hemática.
Química Sanguínea
En su internamiento.
Su aseo personal es de 1 vez por día, no tiene aseo bucal, se lava las manos
antes de comer y caminaba para ejercitarse. Tiene su esquema de vacunación
completo.
Tiene indicado como dieta absoluta. Tiene sonda nasogástrica solo para drenaje
de secreciones con fecha de colocación del 5/05/2019 (4 días).
PATRON ELIMINACION
Refiere orinar 14 veces, 8 veces durante el día y 6 por la noche, descrita en color
amarillo turbio, sin olor y acompañantes, no tiene rutina para orinar, sin problemas
al miccionar, no presenta disuria, tenesmo vesical, hematuria, salida involuntaria
de orina, retención de orina o enuresis.
En su internamiento
Afirma evacuar 2 veces al día de un color café, con mal olor, de consistencia
blanda, de una cantidad regular, sin acompañantes. No tiene rutina para evacuar.
Refiere no presentar problemas para evacuar, no presenta melena, diarrea,
estreñimiento, gases, hemorroides, no utiliza laxantes y uso de enemas.
Durante su internamiento
PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO
0 = Independiente
1 = Apto de ayuda
2 = Ayuda de otros
3 = Ayuda de personas y equipo
4 = Dependiente/incapaz
Capacidades 0 1 2 3 4
Comer/beber NA NA NA NA NA
Bañarse
Vestirse
Cuarto de baño
Movilidad en la cama
Trasladarse
Deambular
Subir escaleras
Comprar
Cocinar
Mantenimiento
domestico
Su sueño ha sido durante el día y parte de la noche, mantiene sus mismas 6 horas
de sueño, afirma sentirse descansado, sin medicamentos que intervenga en su
sueño, el dolor de espalda es motivo para quitarle el sueño.
Refiere no tener problemas para escuchar, leer, hablar, y oler, no tiene dificultad
para aprender, sabe leer y escribir, su ultimo grado escolar es preparatoria, su
idioma principal es el español, le gusta leer para aprender cosas nuevas, entiende
las indicaciones dadas por el personal de salud porque es bueno para él.
Actualmente internado
En su estancia hospitalaria
PATRON RELACIONES
En su estancia hospitalaria
Menciona no haber presentado problemas en los últimos seis meses, las personas
que más le inspiran confianza son sus hermanas y su hijo. Si llega a sentirse tenso
o preocupado el escuchar música lo hace sentir mejor. No padece colitis o
gastritis. No ha tenido eventos violentos, no ha estado detenido, no suspensiones
en trabajo o escuela. No busca el alcohol o alguna droga para tranquilizarse.
Actualmente internado
En su internamiento