Universidad Autónoma de Nuevo León

Facultad de Enfermería.

Hospital General de Zona #17 IMSS

Proceso de Atención de Enfermería

Alumno:
Daniel Isai Zavala Castañeda 1723703

Maestras:
María Carolina Benítez Mendoza
MCE. Ingrid Jazmín Treviño Vázquez
Pas. Lic. Jazmín Alejandra López de León

Fecha: 13 de mayo del 2019 Monterrey, Nuevo León

INDICE
INTRODUCCION………………………………………………………………………………2

METODOLOGIA……………………………………………………………………………….3

OBJETIVO…………………………………………………………………………………..…4

IDENTIFICACION……………………………………………………………………………..5

ANTECEDENTES HEREDITARIOS………………………………………………………..5

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICO…………………………………..5

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES……………………………………..5

ENFERMEDAD / ANTECEDENTES HOSPITALARIOS…………………………………5

MOTIVO DE CONSULTA…………………………………………………………………….6

PRINCIPIOS EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL (PEEA)………………………............6

TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES………………………..6 – 7

INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE M GORDON………8 – 12

EXPLORACION FISICA………………………………………………………….......13 – 15

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES………………………….........16 – 17

MODELO DE ANALISIS………………………………………………………………18 – 20

VALIDACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA……………………………...…20

PLANEACION……………………………………………………………………….............21

RESULTADOS……………………………………………………………………………….22

ESCALA DE RESULTADOS……………………………………………………………….23

FUNDAMENTACION DE ESCALA DE RESULTADOS…………………………..........24

PLAN DE INTERVENCIONES…………………………………………………………..…25

EJECUCION………………………………………………………………………………….26

EVALUACION……………………………………………………………………................27

EVALUACION DE LAS ETAPAS DELPAE……………………………………………...28

BIBLIOGRAFIA………………………...…………………………………………………....29

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 Introducción

El proceso de atención de enfermería es un método científico utilizado en la

práctica asistencial de enfermera, es el método conocido como proceso de
Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar
cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

Se considera este proceso como la base de nuestra profesión ya que es la

aplicación del método científico a la práctica enfermera, el método por el que se
aplican los conocimientos a la práctica profesional.

En este proceso de atención de enfermería nos centraríamos en las diferentes

necesidades que el paciente requiera, ya que existen diagnosticos reales y
factores de riesgos que puede alterar su salud o integridad física.

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 Metodología

En el Proceso de Atención de enfermería utilizamos diferentes modelos y métodos

para su uso, un ejemplo son Los Patrones Funcionales de Marjory Gordon aporta
una serie de ventajas al proceso: los patrones pueden ser utilizados
independientemente del modelo enfermero del que se parta; se adaptan muy bien
al ámbito de la atención primaria de salud, permitiendo estructurar y ordenar la
valoración, tanto a nivel individual como familiar o comunitario, a lo largo del ciclo
vital de la persona, en situaciones de salud o enfermedad; y facilitan claramente la
siguiente fase de diagnóstico enfermero al estar en el origen de la clasificación por
dominios de la NANDA.

Este manual (NANDA) pretende ser una herramienta de ayuda, que facilite la
utilización de los instrumentos de valoración cuando la enfermera se enfrente a la
tarea de valorar a la persona, la sistematización en la recogida y registro de los
datos permitiéndole la toma de decisiones pertinentes en base a los datos
obtenidos.

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 Objetivo

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que

pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente. También el
identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia, establecer
planes de cuidados individuales o familiares, actuar para cubrir y resolver los
problemas, prevenir o curar la enfermedad.

Mejorar la calidad del cuidado a las personas, familias, grupos, colectivos, con
base en referentes teóricos de la disciplina Enfermera.

En este Proceso de Atención de Enfermería el objetivo principal será brindarle

atención de calidad al paciente en práctica clínica.

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 Identificación

(Interrogatorio Mixto)

Paciente masculino con siglas JLNM, fecha de nacimiento 23/Junio/1959 de 59

años, nacido en Monterrey, Nuevo León, estado civil casado, escolaridad
preparatoria inconclusa, ocupación guardia de seguridad, cuenta con domicilio en
calle Nicolas Fernández #410 colonia Francisco Villa en Monterrey, Nuevo León.

Actualmente internado en Hospital General de Zona N#17 del IMSS en el área de

Medicina Interna 4to Piso desde el 05/05/19 (4 días de internamiento), ingresado
por herida en abdomen de arma blanca, con diagnóstico de LAPE.

Antecedentes Hereditarios.

Menciona al interrogatorio antecedentes patológicos familiares de diabetes

mellitus por parte de su padre y tres hermanos, su tratamiento consta de insulina
sin especificar qué tipo y cuantas unidades. Hipertensión por parte de su madre
sin conocer su tratamiento. Tía mantuvo carcinoma de estómago sin recordar
fecha de diagnóstico.

Antecedentes Personales no Patológicos.

Refiere una higiene completa, su aseo personal es diario, su lavado de dientes es

2 veces por día, su cambio de ropa consta de 1 vez al día. Menciona consumir
alcohol 1 vez cada 15 días, 2 o 3 cervezas de 940 ml, no cuenta con toxicomanías
y tabaquismo. Cuenta con cartilla de vacunación completa.

Su alimentación es de 3 o 4 veces al día, no practica actividad física, duerme 6

horas al día. Señala una fractura de antebrazo izquierdo hace 6 años.

Antecedentes Patológicos Personales.

Comenta haber padecido bronquitis a sus 9 años de edad, sin precisar fecha y
año. Diabetes e Hipertensión desde hace 10 años sin tratamiento y seguimiento.
Menciona no haber padecido alguna otra enfermedad.

Enfermedad / Antecedentes hospitalarios.

Se ha intervenido quirúrgicamente 1 sola vez el 5 de mayo del 2019, su

procedimiento fue una Laparotomía Exploratoria, actualmente hospitalizado por
razón y fecha anteriormente mencionada. Refiere haber estado internado en
Hospital Universitario Eleuterio Gómez, 7 días por una picadura, sin precisar de

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qué, presentando fiebre y molestar, además no especifica la fecha de
internamiento. Transfusiones negadas.

Motivo de consulta.

Acude por herida de arma blanca en abdomen, en mesogastrio e hipogastrio,

presentando dolor y sangrado.

Principio evolución y estado actual (P.E.E.A)

Paciente masculino de 59 años de edad que ingresa al área de urgencia el

05/05/19 a las 8:19, por herida de arma blanca en abdomen de 2 horas de
anterioridad, presenta una herida de 2 cm de diámetro, a la exploración física se
palpa abdomen blando con sangrado, se canalizo paciente y se administró
medicamento intravenoso, ketorolaco de 30mg, se preparó para cirugía de LAPE +
Lavado de cavidad y Cierre de perforación. Su evolución es favorable posterior a
cirugía, se colocó drenaje tipo Penrose en fosa iliaca izquierda del abdomen.
Paciente actualmente en ayunas, activo, reactivo, orientado en sus 3 esferas,
presenta palidez en tegumentos, abdomen blando, dolor ala palpación profunda,
peristalsis presente, sin datos de irritación.

Tratamiento e indicaciones medicas actuales.

Tiene como dieta, ayuno. Entre los cuidados de enfermería se encuentra cuidados
de la herida quirúrgica, cuantificación de Penrose y signos vitales por turno.

Medicamentos.

Medicamento Descripción Vía Dosis Frecuencia

Ceftriaxona 1 gr sol iny Intravenosa 1gr c/8hrs

Ketorolaco 30 mg sol Intravenosa 30mg c/8hrs

iny 2 ml

Metronidazol 500 mg sol Intravenosa 500mg c/12hrs

iny

Ranitidina 50 mg sol Intravenosa 50mg c/24hrs

iny 2 ml

Metoclopramida 10mg sol Intravenosa 30mg c/24hrs

iny 2 ml

Solution Hartman 1000 ml c/8hrs

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Estudios de laboratorio y de gabinete

Biometría Hemática.

Estudios Resultados Unidades Valores de referencia

Leucocitos 12.7 K/uL 4.6 – 10.2

Neutrófilos # 85.7 K/uL 2.0 – 6.9

Neutrófilos % 85.7 K/uL 37.0 – 80.0

Linfocitos % 8.7 K/uL 10.0 – 80.0

Hemoglobina 32.7 Pg 27.0 – 31.2

corpuscular media

Química Sanguínea

Estudios Resultados Unidades Valores de

referencia

Glucosa m 213.0 Mg/dL 75.0 – 105.0

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 “INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON”.

PATRON PERCEPCION DE LA SALUD

Actualmente menciona sentir un buen estado de salud al igual que anteriormente.

El comer sanamente, consumir agua diariamente, variar sus alimentos, evitar los
excesos de sal, el consumo de tabaco, así como de drogas a excepción del
alcohol, es su forma de mantenerse sano.

En su internamiento.

Su aseo personal es de 1 vez por día, no tiene aseo bucal, se lava las manos
antes de comer y caminaba para ejercitarse. Tiene su esquema de vacunación
completo.

Refiere conocer la autoexploración testicular, pero no sé a autoexplorado

comentando que no le parece.

No acude con regularidad al médico al igual que no se realiza con frecuencia

exámenes de laboratorio. Si llega a enfermarse cumple con su tratamiento
indicado para mejorar. Señala no automedicarse.

PATRON NUTRICIONAL – METABOLICO.

Relata cambios en su apetito por comidas deficientes. Su alimentación consta de 3

o 4 al día para estar nutrido, menciona comer solo. No mira el televisor durante
comidas, por lo regular come en la mesa de su casa siendo un ambiente ventilado
y tranquilo, come entre comidas fritos y cacahuates, solo se sirve comida 1 vez.
Sus comidas ala semana es de 3 veces carnes blancas, 1 vez carnes rojas, 5
veces frutas y verduras, cereales, leche y derivados 4 veces, agua natural 14
veces a la semana, refresco solo 1 vez, tortillas 6 veces, 3 veces pan blanco, no
ingiere pan dulce y dulces, frituras 2 veces. Sus alimentos que más le gustan son
los frijoles con queso, manzana con atún y nuez.

No hay alimento que no le guste, su religión no influye en la elección de sus

alimentos. Su consumo en un día consta de leche con cereal como desayuno,
frijoles con queso como almuerzo, de comida pollo con arroz y verdura, de cena
verduras y manzana. Si llega a estar nervioso le da más hambre.

No tiene alergia a alguno alimento, refiere no presentar acides estomacal, dificultar

al masticar, sin problemas con su lengua y encías, sin problemas en la piel, en su
vida no ha presentado pie de atleta, acné, escabiosis, piojos o tiña. Describe sudar
poco.

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En su estancia en el hospital

Tiene indicado como dieta absoluta. Tiene sonda nasogástrica solo para drenaje
de secreciones con fecha de colocación del 5/05/2019 (4 días).

No presenta nauseas, vomito, reflujo, acidez estomacal, sangrado gingival, sin

problema en piel y anexos. Presenta halitosis.

PATRON ELIMINACION

Refiere orinar 14 veces, 8 veces durante el día y 6 por la noche, descrita en color
amarillo turbio, sin olor y acompañantes, no tiene rutina para orinar, sin problemas
al miccionar, no presenta disuria, tenesmo vesical, hematuria, salida involuntaria
de orina, retención de orina o enuresis.

En su internamiento

No muestra cambios o problemas en su micción, afirma asear sus genitales. No

tiene sonda urinaria y no se cuantifica su micción, no usa pañal, sin medicamentos
diuréticos, sin medicamentos que cambien su color de orina.

Afirma evacuar 2 veces al día de un color café, con mal olor, de consistencia
blanda, de una cantidad regular, sin acompañantes. No tiene rutina para evacuar.
Refiere no presentar problemas para evacuar, no presenta melena, diarrea,
estreñimiento, gases, hemorroides, no utiliza laxantes y uso de enemas.

Durante su internamiento

Indica haber evacuado, de una consistencia blanda, color marrón, no

acompañantes con mal olor. No ha presentado problemas para evacuar, no usa
pañal, sin enemas indicado, así como medicamentos que cambien el color de la
evacuación, utiliza rollo para asearse. Su sudor se caracteriza por ser poco sin
olor y el área más abundante de sudoración son las axilas.

PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO

Indica no realizar actividad física y ejercicio, su nivel de energía es alto y no se

cansa fácilmente. Su ocupación es como guardia de seguridad, manifiesta no
tener dificultades para caminar, sin problemas cardiovasculares y respiratorios.
Utiliza lentes como ayuda para lectura desde hace 9 años. Su actividad de ocio es
escuchar música.

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En su internamiento su capacidad es:

Cuadro de capacidad de autocuidado:

0 = Independiente
1 = Apto de ayuda
2 = Ayuda de otros
3 = Ayuda de personas y equipo
4 = Dependiente/incapaz

Capacidades 0 1 2 3 4
Comer/beber NA NA NA NA NA
Bañarse

Vestirse

Cuarto de baño

Movilidad en la cama

Trasladarse

Deambular

Subir escaleras

Comprar
Cocinar

Mantenimiento
domestico

Su actividad favorita que le gusta realizar en su estancia hospitalaria es platicar.

Tiene indicado reposo relativo y como posición fowler o semifowler. Puede
caminar, usa sandalias, no tiene problemas en sus extremidades, sin desviaciones
vertebrales, tiene venoclisis que le dificulta la deambulación.

PATRON SUEÑO DESCANSO

El paciente duerme 6 horas durante el día relatando que no ha tenido problemas

para dormir, no pesadillas, menciona estar descansado, no tiene rutina para
dormir además de negar evacuaciones o micciones durante el sueño.

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Durante su internamiento hospitalario

Su sueño ha sido durante el día y parte de la noche, mantiene sus mismas 6 horas
de sueño, afirma sentirse descansado, sin medicamentos que intervenga en su
sueño, el dolor de espalda es motivo para quitarle el sueño.

PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL

Refiere no tener problemas para escuchar, leer, hablar, y oler, no tiene dificultad
para aprender, sabe leer y escribir, su ultimo grado escolar es preparatoria, su
idioma principal es el español, le gusta leer para aprender cosas nuevas, entiende
las indicaciones dadas por el personal de salud porque es bueno para él.

Actualmente internado

No refiere presencia de dolor.

PATRON AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO

El mismo se describe como una persona fuerte, no obediente de problemas de su

cuerpo, con energía y como una buena persona. Señala que sus cualidades son
convivir con gente y platicar. Lo que le agrada de él es que no es conflictivo y lo
que le desagrada es enojarse, enojado su forma de comportarse es decir lo que le
molesta y controla ese enojo olvidándolo. Comenta sentirse capaz de controlar las
situaciones de su vida.

En su estancia hospitalaria

El mismo se ve fuerte y noble, además de no sentir cambios en los sentimientos

hacia el mismo.

PATRON RELACIONES

Su rol familiar es el padre, su familia se compone de 2 hijos y su esposa, viven dos

personas en su casa, las actividades realizadas entre familia es la convivencia,
comenta no tener algún problema con sus familiares, su comunicación entre ellos
es buena. Las personas con quien más se relaciona son sus hermanas, las
muestras de cariño más frecuentes son los besos y abrazos, además afirma
sentirse amado por su familia. Por lo general se relaciona más con sus
compañeros, señala sentirse apreciado con las personas que tiene contacto.

En su estancia hospitalaria

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El estar internado ha influido en sus actividades, tales como pagos y actividades
entre familia, además comenta que nadie de su familia realiza sus actividades. Su
relación entre familia siguiendo buena y quien más lo apoya en su internamiento
son sus hermanos e hijos.

PATRON SEXUALIDAD – REPRODUCCION

Sexo masculino y se comporta según a su género. Señala tener vida sexual,

número de parejas sexuales 3, comenta utilizar el condón como método
anticonceptivo, sin preocupaciones reproductivas, señala no mostrar cambios en
su conducta sexual.

Refiere no padecer problemas en su próstata, sin ETS.

PATRON ADAPTACION – TOLERANCIA AL ESTRÉS

Menciona no haber presentado problemas en los últimos seis meses, las personas
que más le inspiran confianza son sus hermanas y su hijo. Si llega a sentirse tenso
o preocupado el escuchar música lo hace sentir mejor. No padece colitis o
gastritis. No ha tenido eventos violentos, no ha estado detenido, no suspensiones
en trabajo o escuela. No busca el alcohol o alguna droga para tranquilizarse.

Actualmente internado

Señala sentirse triste por no comer, comenta no sentirse angustiado o tenso, lo

que más le preocupa es el probar alimento. Su método de relajación es dormir.

PATRON VALORES – CREENCIAS

Relata que el respeto es el valor que le ha inculcado su familia aplicándolo más en

su trabajo. Su creencia religiosa es el cristianismo, pero no acude al templo o
iglesia. El valor enumero del 1 al 10, siendo el primero el más importante para el
son: Dios, Familia, Honestidad, Responsabilidad, Salud, Solidaridad, Puntualidad,
Respeto, Sinceridad y Tolerancia.

En su internamiento

Menciona no necesitar de algún servicio o visita religiosa, además que su creencia

no se contrapone con su tratamiento.

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 “EXPLORACION FISICA”.

Signos vitales y somatometría Temperatura 36.5

Presión arterial: 187/98
Pulso: 66 Respiración: 21
Frecuencia cardiaca: 70
Peso: 65 kg Talla: 1.57 IMC: 20.7
Piel Se observa tés morena, hidratada, con
una textura suave y sin ningún tipo de
lesiones, solo tres cicatrices que son
debido a las heridas quirúrgica en
abdomen. Uñas de tamaño pequeño
textura lisa, resistentes, gruesas con un
color rosado y sin ninguna lesión. Vello
corporal escaso presente en brazos y
piernas.
Cabeza Cráneo normocéfalo, de un tamaño
mediano sin ninguna malformación,
fontanelas unidas, sin presencia de
masas palpables, sin ningún tipo de
hundimientos y zonas de dolor. Pulso
palpable en zona temporal, con ritmo
normal.
Cabello Abundante cabello negro, aseado,
implantación baja, textura lisa. Cuero
cabelludo sin presencia de caspa,
ulceras o piojos.
Cara Color igual al resto del cuerpo, de forma
redonda con buena simetría de acuerdo
con rasgos faciales. Facie alerta, piel
integra sin lesiones o cicatrices.
Ausencia de movimientos involuntarios
en rostro.
Ojos Iris color café con forma redonda,
pupilas simétricas con una respuesta
pupilar presente, y buenos reflejos ante
la luz, esclerótica color rojizo sin
lesiones, con buenos campos visuales,
conjuntiva color rosado ausencia de
lesiones y sin presencia de lagañas.
Ceja abundante color negro con buena
implantación, pestañas cortas y
gruesas de un color negro con una

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 buena implantación.
Nariz Se observa una nariz mediana, tabique
nasal alineado, refiere dolor debido a
SNG, narinas permeables.
Boca Mantiene un número de piezas dentales
de 28, perdida de 4 incisivos inferiores,
higiene regular, encías de color rosado
sin lesiones, paladar con una buena
integridad color rosado, sin presencia
de gingivitis, lengua mediana color
rosado y no hay lesiones, frenillos
íntegros de un tamaño chico, amígdalas
sin inflamación ni presencia de pus con
un color rosado al igual que la faringe,
labios rosados.
Oídos Color igual al de la piel de la cara, hay
simetría en los pabellones auriculares,
no muestra una deficiencia en la
agudeza auditiva.
Cuello Forma cilíndrica de tamaño medio,
movilidad completa y sin limitaciones,
color igual al resto del cuerpo, textura
lisa y suave, ausencia de dolor y de
ganglios linfáticos, glándula tiroides no
palpable, 75 pulsaciones por minuto en
pulso carotideo con un ritmo normal e
intensidad débil.
Tórax Cilíndrico, simétrico, ruidos cardiacos
rítmicos con una intensidad fuerte
valorando foco aórtico, sin soplos
audibles, columna alineada sin
desviaciones, limitado a movimientos
continuos debido a herida quirúrgica,
campos pulmonares limpios,
respiración abdominal. No presenta
masas o zonas de dolor.
Abdomen Alterado por heridas quirúrgicas, forma
plana con dolor a la palpación, sin
masas palpables, no se aprecian
manchas, mantiene color uniforme,
cicatriz umbilical visible. Peristaltismo
audible.
Extremidades superiores Brazos y antebrazos totalmente
íntegros y simétricos sin deformidades,
con movilidad total sin dificultad alguna,
ambas extremidades coinciden con

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 pulso radial, con ritmo normal y con una
intensidad fuerte, frecuencia de 67.
Mantiene el color de piel uniforme al del
resto del cuerpo, totalmente hidratado y
suave, sin presencia de cicatrices, con
ausencia dolor. Tiene una débil fuerza
muscular, movimientos suaves y
coordinados, sin presencia de edema.
Extremidades inferiores Miembros inferiores simétricos, no se
observan varices, sin lesiones o
traumatismos. Presenta alteraciones en
la marcha por debilidad, Mantiene poca
fuerza muscular, no presenta edema en
ambas extremidades.
Genitales Distribución de vello púbico uniforme,
abundante, mantiene buena higiene, sin
secreciones, prepucio retráctil, bolsa
escrotal color marrón más oscura al
resto, tamaño variado por cambio de
temperatura se observa asimétrico, sin
lesiones, testículos sin zonas de dolor
de forma ovoide, no tiene sonda
urinaria.

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