UNIVERSIDAD DEL DESARROLLO PROFESIONAL

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

PROCESO DE ENFERMERIA

GRUPO 3C

DOCENTE:
JOSE MANUEL LOPEZ NAVARRO

ANAMNESIS DE VALORACION DE ENFERMERIA

ELEN: VALENZUELA LLANEZ JEYCI ANYLI

HMO. SON. A 3 DE JUNIO DE 2022

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 INDICE
INTRODUCCION 3
OBJETIVOS 4
METODOLOGIA 5
VALACION DE ENFERMERIA 6-11

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INTRODUCCION

La Enfermería necesita utilizar una forma de actuación ordenada y sistemática encaminada a

solucionar o minimizar los problemas relacionados con la salud, es decir, necesita un método
de resolución de problemas ante las posibles situaciones que puedan presentarse. La piedra
angular del trabajo enfermero es la valoración de enfermería, ya que es el método idóneo para
recoger información e identificar problemas, y así poder realizar intervenciones enfermeras
encaminadas a solucionar o minimizar dichos problemas.

Esta valoración debe hacerse de forma individualizada, ya que cada usuario es una persona
autónoma que va a interactuar con el ambiente de forma diferente. Debido a esto, la
valoración debe ser continua y realizarse en todas y cada una de las fases de proceso
enfermero, diagnosticando, planificando, interviniendo y evaluando, dependiendo de cada una
de las situaciones en las que se encuentre el paciente.

La importancia de esta radica en que enfermería necesita un lugar para registrar sus acciones
de tal forma que puedan ser discutidas, analizadas y evaluadas.

Mediante la valoración se utiliza un modelo centrado en el usuario que: aumenta nuestro

grado de satisfacción, nos permite una mayor autonomía, continuidad en los objetivos, la
evolución la realiza enfermería, si hay registro es posible el apoyo legal, la información es
continua y completa, se deja constancia de todo lo que se hace y nos permite el intercambio y
contraste de información que nos lleva a la investigación. Además, existe un plan escrito de
atención individualizada, disminuyen los errores y acciones reiteradas y se considera al
usuario como colaborador activo.

Así enfermería puede crear una base con los datos de la salud, identificar los problemas
actuales o potenciales, establecer prioridades en las actuaciones, definir las
responsabilidades específicas y hacer una planificación y organización de los cuidados.

Posibilita innovaciones dentro de los cuidados además de la consideración de alternativas en

las acciones a seguir. Proporciona un método para la información de cuidados, desarrolla una
autonomía para la enfermería y fomenta la consideración como profesional.

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 OBEJTIVOS

A. OBJETIVO GENERAL

Obtener información sobre la efectividad de los cuidados propias del usuario, la familia y su
entorno en relación con las necesidades básicas de cada momento. Así mismo recolectar
respuestas humanas, potenciales o de salud ante procesos vitales.

B. OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Identificar y recabar datos objetivos y subjetivos a través de la anamnesis, bajo la guía
de valoración de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon.
 Lograr recabar un aprendizaje digno y sistematizado en proceso de enfermería.
 Promover un estado de bienestar y el propio funcionamiento autónomo del usuario

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 METODOLOGIA

A. LIMITE DE LUGAR

Universidad del desarrollo profesional.

B. LIMITE DE TIEMPO

Jueves 23 de junio del 2022 a jueves 30 de junio de 2022.

C. UNIVERSO DE TRABAJO

Paciente LJMR

D. RECURSOS
I. RECURSOS HUMANOS

Ayuda del profesor Juan Manuel López Navarro

II. RECURSOS MATERIALES

Guía de valoración del adulto por patrones funcionales de salud de Marjory Gordon,
Laptop Hp, lápiz, pluma de color negro, impresora.

III. RECURSOS FINANCIOEROS

Los recursos utilizados para realizar esta presentación fueron financiados por Cinthia
Liliana Llanez Burgueño.

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 VALORACION DE ENFERMERIA

A. HISTORIA DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY

GORDON.
LJMR, sexo femenino de 19 años de edad, nacida el 18 de enero del 2003. Se llevo
a cabo esta anamnesis para valoración del estado de salud; domicilio Oasis Solera,
labrador #88, comenta contactar a LGRC en caso de ser necesario.

I. PERCEPCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

LJMR considera que su estado de salud ha sido relativamente sano en los últimos
años. Dice percibir que su estado de salud en este momento es bueno. La paciente
refiere tener buena higiene bucal comentando que se lava los dientes 3 veces al
día. Menciona tener baños diarios y así mismo asegura cambiarse de ropa al
bañarse. Afirma lavarse las manos antes y después de cada comida y también
explica que después del uso sanitario.

El paciente niega haber consumido tabaco, pero refiere que consume alcohol, tipo
cerveza. Dice que lo consume al mes en una cantidad de 4 cervezas de 500 ml
dando así el total de 2 litros de cerveza por mes.

Menciona que no tienen ningún tipo de alergias, ni medicamentos, alimentos o ropa.

Afirma asistir a revisión dental una vez al año, también comenta que realiza al
ejercicio asistiendo a un gimnasio. Niega haber usado algún tipo de remedios
caseros o tratamientos.

El paciente describe que el material que se llevo a cabo para la realización de su

casa es de concreto tipo bloque. Comenta tener una ventilación artificial y dice tener
2 habitaciones tipo dormitorios, dice contar con iluminación eléctrica y menciona
que su mobiliario es acorde a las necesidades básicas. Asegura tener disposición a
sanitario con drenaje y también dice que el sanitario se encuentra dentro de su
vivienda. Menciona que se lleva a diario el aseo diario de su vivienda y refiere no
tener presencia de vectores, como moscas, cucarachas o roedores, así mismo dice

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 que no lleva a cabo medidas de control de estos mismos vectores. Comenta tener
convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda, dos perros. Por ultimo
el paciente describe su estado de animo normal, en estado de conciencia alerta y se
encuentra colaborador al momento de responder las preguntas, adopta una postura
libre.

II. NUTRICIONAL METABOLICO

LJMR menciona no utilizar ningún tipo de dieta o suplementos específicos. Dice

realizar 3 comidas al día, desayuno, comida y cena.

Desayuno Comida Cena

Hora: 06:30 am Hora: 02:30pm Hora: 08:00pm
 2 huevos  Media pechuga de  1 papa
 2 tortillas de maíz pollo  1 salchicha de pavo
 Un vaso de 500 ml de  1 calabaza  1 rebanada de tocino
jugo de naranja  1 zanahoria  Un vaso de 500 mil
 brócoli de agua
 1 porción de arroz
 Un vaso de 500ml de
coca cola.

Comenta tener un desagrado por el queso, la mayonesa, la guayaba, la

mediacrema, calabazas con queso, e hígado. Afirma que tiene una ingesta de agua
aproximadamente 2 litros al día y dice consumir soda solamente una vez al día.
Considera su apetito normal y menciona no tener ningún tipo de nauseas o vómitos.
Refiere no contar con variaciones de peso en los últimos 6 meses y también
comenta que no padece con dificultades de deglución.

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 III. ELIMINACION

El Paciente LJMR explica realizar los hábitos de evacuación intestinal

aproximadamente 2 veces al día y menciona que su última evacuación fue el
miércoles 22 de junio del 2022 dentro de los limites normales. Niega el uso de
laxantes y supositorios. Expresa que tiene presencia de estreñimientos y comenta
no tener diarrea, hemorroides o sangrado. Menciona que sus hábitos de evacuación
urinaria se encuentran dentro de los limites normales y niega tener presencia de
distención vesical, dice no contar con dolor, ardor, prurito, retenciones,
incontinencias, comenta tampoco contar con urgencias diurnas y nocturnas;
posteriormente niega la presencia de alteraciones como sangre, turbiedad, entre
otros. Refiere que cuenta con referencias de sudoración habitual.

IV. ACTIVIDAD Y EJERCICIO

EL paciente expresa no contar con disfunciones cardiacas al momento de realizar

actividades cotidianas, niega la presencia de cambios de respiración como, fatiga,
disnea al caminar, al comer, subir escaleras, etc., dice que no tiene referencias de
cambios de estado vascular periférico como distensión venosa yugular, equimosis,
hematomas, varicosidades, red venosa entre otras. Por último, comentó que no hay
presencia de cambios neuromusculares tales como, calambres, disminución de la
sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, etc. El paciente menciona que en sus
tiempos libres realiza actividades recreativas, domesticas, entre ellas, hacer el aseo
de su vivienda, ver televisión y dice ir al gimnasio por las tardes.

Actividad 0 1 2 3 4
Baño/higiene x
Comer/beber x
Vestirse/ x
arreglarse
Evacuación:
intestinal y vesical x
Caminar x

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Limpieza/arreglo x
del hogar
Ir de compras x
Cocinar x
Subir escaleras x
Movilizarse en x
cama
Trabajar x

V. SUEÑO Y DESCANSO

El paciente expresa que su habito de sueño nocturno es de aproximadamente de 8

a 8 horas, mientras que su horario de sueño empieza a las 10:30 pm y termina a las
06:10 am. Comenta que realiza siestas de 1 hora, así mismo afirma utilizar el apoyo
de luces para dormir, tales como luces nocturnas. Menciona que no cuenta con
cambios de humor, expresa que tiene presencia de bostezos y apariciones de
ojeras.

VI. CONGNITIVO/PERCEPTIVO

El usuario cuenta con una audición dentro de los limites normales. Niega la
aparición de vértigos, molestias y dolor. Expresa que su visión cuenta con
alteraciones y dice usar auxiliares externos como lentes, comenta que en ambos
ojos cuenta con miopía. Dice no contar con problemas olfatorios. El paciente se
encuentra orientado y su tipo de lenguaje es fluido. Refiere tener cambios de
sensibilidad normales tales como el tacto, frio y calor. Describe que su manera de
aprender es leyendo, escuchando, con dibujos, entre otras. Por último, expresa que
no cuenta con dificultades al momento de tomas decisiones.

VII. AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPTO DE SI MISMO

Refiere tener preocupaciones fundamentales en relación con hospitalizaciones o

enfermedad, menciona que específicamente son económicas y de autocuidado.
Expresa que tiene temor a perdidas o renuncias de algo que le guste,

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específicamente a seres queridos. El usuario se describe a si mismo como una
persona alegre y seria. Así mismo expresa que no tiene conformidad con lo que es
en relación con su aspecto físico; niega tener perdida de interés por las cosas.
Refiere que nunca le han surgido ideas para acabar con su vida en alguna ocasión.
Explica no haber tenido perdidas importantes en los últimos meses, describe que
pasar mas tiempo con su mamá un tiempo mas considerado y dormir mas de lo
habitual le ayudaría a sentirse mejor en estos momentos.

VIII. ROL RELACIONES

El usuario dice ser estudiante y comenta estar desempleado en estos momentos.

Explica que vive con su familia, al menos 2 miembros, su hermana de 17 años,
estudiante y su abuelo de 68 años. Afirma que su papel en la familia es dependiente
y dice no tener dificultades para comunicarse. el paciente menciona que no
pertenece a ningún tipo de grupo o club y niega tener amistad con los vecinos.

IX. SEXUALIDAD- REPRODUCCION.

El paciente dice no expresar algún tipo de cambio en las respuestas sexuales y

explica que su ciclo menstrual es regular. Menciona no tener hijos y niega haberse
realizado autoexamen mamario mensual, expresa que tampoco se realizó examen
cérvico vaginal anual. Dice tener presencia de fluidos vaginales dentro de lo normal.
Refiere no estar embarazada y dice no haber abortado anteriormente, expresa que
su menarquia inicio a los 12 años. Afirma realizar practicas de sexo seguro,
utilizando condón. Niega tener métodos de planificación familiar.

X. AFRONTAMIENTO Y TOLERACIA AL ESTRÉS.

Comenta que su expresión habitual de la tensión preocupación es por medio de

llanto, así mismo menciona que tiene aparición de molestias físicas tales como dolor
de cabeza. Expresa que las acciones que realiza para controlar la tensión o la ira se
basan en dormir y aislarse en su habitación. Afirma que tiene respuesta al estrés
aproximadamente 1-2 veces a la semana

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XI. VAORES Y CREENCIAS

El usuario refiere que no practica ningún tipo de religión por lo cual menciona no
tener restricciones por esta, dice que no solicita ayuda para cumplir con su religión
dentro del hospital y expresa que su moral mas importante es el respeto.

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