BASES DE INTERVENCIÓN CONDUCTUAL-

CONTEXTUAL EN POBLACIÓN
INFANTOJUVENIL
1

-Manual para el alumno-

 CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN 3

Módulo 1. Componentes de la terapia infanto-juvenil conductual 6

contextual.

Módulo 2. Componentes básicos de la evaluación. 19

Módulo 3. Componentes básicos de la intervención infantojuvenil 42

conductual-contextual.

Módulo 4. Intervención conductual-contextual en ansiedad y 60

estado de ánimo.

Módulo 5. Intervención conductual-contextual en problemas de 80

ira.

Módulo 6. Especificidades en infancia. 97

Módulo 7. Role Playing. Entrevista inicial con familiares y/o 103

allegados.

Módulo 8. Role Playing. Evaluación en ansiedad social y 104

planificación de acciones.

Módulo 9. Role Playing. Ansiedad por separación y fobia. 105

Módulo 10. Role Playing. Intervención en conducta disruptiva. 106

BIBLIOGRAFÍA 107

ANEXOS 108

2
 INTRODUCCIÓN

Actualmente, el conocimiento sobre las terapias conductuales-

contextuales en población adulta se encuentra accesible para el
psicólogo clínico que pretenda formarse en herramientas basadas en la
evidencia para su práctica.

Si bien, gran parte de la investigación sobre los procesos de

aprendizaje y conducta que se realizaron a partir del siglo XIX fue en niños,
sus aplicaciones terapéuticas se han difundido en mayor medida sobre
la población adulta. Sin embargo, los satisfactorios datos obtenidos sobre
las terapias conductuales en adultos no apoyan el traslado de los
tratamientos a la población infantil sin ajuste. Hay características
distintivas del contexto y de dicha población que deben tenerse en
cuenta a la hora de planificar un tratamiento.

El presente es un manual de apoyo a la formación online sobre la

intervención conductual-contextual en población infantojuvenil.

En el primer capítulo se realiza una aproximación a los

componentes principales de la terapia infanto-juvenil, detallando los
procesos de aprendizaje, las características distintivas del tratamiento en
esta población y cuáles son los elementos que acompañarán el mismo.

El segundo capítulo brinda las herramientas necesarias para una

correcta evaluación en la infancia, teniendo en cuenta los elementos
necesarios para realizar un diagnóstico que nos permita realizar hipótesis
de tratamiento y selección de las intervenciones, las cuales se detallan
en el capítulo tres.

Los siguientes capítulos describen las particularidades del

tratamiento en infancia de los distintos cuadros: trastornos de ansiedad y
problemas de ira. Se combinan los pasos de la evaluación y la selección

3
de técnicas para la modificación de las conductas que mantienen el
malestar en el niño.

En los capítulos finales se realizan ejemplos con role play de las

temáticas trabajadas, para que el clínico pueda observar la aplicación
del tratamiento en los distintos cuadros.

El Equipo de TerapiasContextuales.Com te agradece por haber

confiado en nosotros, y desea volver a coincidir en múltiples ocasiones
😊

4
 1. COMPONENTES DE LA TERAPIA INFANTO-
JUVENIL CONDUCTUAL CONTEXTUAL

Procesos de aprendizaje y conducta

Entre el individuo y su ambiente se dan ciertos procesos de

interacción que tienen influencia en el comportamiento. Conociendo
estos procesos básicos se puede explicar la conducta desde el nivel de
análisis psicológico. Esto no significa que otros factores como los
biológicos no tengan un papel fundamental en la misma.

Los procesos básicos permiten explicar procesos complejos de una

manera parsimoniosa. Son generales, es decir, se dan en todas las
culturas, etapas de la vida e incluso en otras especies.

Se encuentran en la base del comportamiento, por lo que

conocerlos a fondo permitirá un adecuado análisis y selección de
estrategias que faciliten el diseño de experiencias de aprendizaje
terapéuticas orientadas a la modificación de las conductas
problemáticas.

Condicionamiento respondiente
También conocido como condicionamiento clásico o asociativo.
Se rastrean sus inicios a las investigaciones del fisiólogo ruso Iván P. Pavlov
(1849-1936), quien en sus estudios sobre el sistema digestivo observó las
interacciones de diversos estímulos ambientales con reacciones reflejas.

Ciertos estímulos (incondicionados = EI) generan respuestas

automáticas (incondicionadas o respondientes = RI). Un ejemplo de
estímulo incondicionado es para un bebé que llora, el abrazo de su
madre. Este estímulo generará la respuesta automática de calmarse (RI).

5
Otros ejemplos son el sobresalto (RI) al escuchar una alarma fuerte a la
noche (EI) o el llanto de un niño (RI) al haberse caído (EI).

Asimismo, hay eventos que no generan una respuesta

predeterminada, estos son los llamados estímulos neutros (EN). Mediante
el condicionamiento respondiente es posible lograr que un estímulo
neutro, a través de la asociación de estímulos, comience a generar una
respuesta condicionada (RC).

Mediante este proceso se puede generalizar la asociación de

estímulos a otros que tengan lugar en conjunto con un EC, de modo tal
que sean varios los estímulos que generen la respuesta.

Un ejemplo de estímulo neutro es un perfume particular que por sí

solo no tiene el poder para tranquilizar a un bebé llorando.

Si repetidas veces la mamá al abrazar al niño (EI) para calmarlo (RI)

utiliza dicho perfume (EN), por asociación el perfume irá adquiriendo la
característica de poder generar tranquilidad en el niño (RC) aunque no
esté la presencia de la madre, por ejemplo, rociando el perfume en una
manta. Esto permitiría un aprendizaje por apareamiento de estímulos, es
decir, un condicionamiento clásico.

Los procesos del aprendizaje respondiente se dan tanto en

conductas manifiestas, similares a las mencionadas, como en conductas
encubiertas (experiencias privadas) y pueden observarse en su efecto en
el lenguaje. Es así como hay palabras que pueden funcionar como EC
para ciertas respuestas (por ejemplo, la frase “está la comida” puede
generar la respuesta condicionada de hambre).

6
Condicionamiento operante
No todas las conductas son respondientes reflejas a estímulos ni
dependen de conexiones nuevas.

Es así como Edward L. Thorndike (1874-1949) se interesó por

investigar el aprendizaje de nuevas conductas en sus experimentos. Los
más conocidos son aquellos en donde se colocaba un gato hambriento
en una caja de truco, en donde el animal realizaba varios intentos
conductuales hasta lograr salir y obtener la comida. Estas investigaciones
le permitieron formular la Ley del efecto: las conductas que hayan sido
seguidas de consecuencias reforzantes tendrán más probabilidad de
presentarse cuando el estímulo vuelva a aparecer.

7
 Burrhus F. Skinner (1904-1990) también se dedicó a investigar las
conductas que el organismo realiza para modificar su ambiente. A estas
respuestas las llamó operantes, dado que operan sobre el ambiente.
Según sean las relaciones funcionales entre los antecedentes, la
conducta y sus consecuencias (contingencia básica) aumentará o
disminuirá la probabilidad de aparición de una operante.

Las contingencias que aumentan la probabilidad de ocurrencia de

una operante se denominan contingencias de reforzamiento, que puede
ser natural (automático) o secundario. En las contingencias de
reforzamiento secundario se añade algo (un estímulo apetitivo) a la
situación (por ejemplo, agua, alimento, atención, una verbalización, etc.)
y se los llama reforzadores positivos porque añaden algo apetitivo a la
situación. Otros suprimen algo (un estímulo aversivo) de la situación (dolor,
miedo, ruido fuerte, etc.) y se los llama reforzadores negativos. Ambos
aumentan la probabilidad de aparición de la conducta precedida por
los mismos.

Asimismo, el castigo disminuye la probabilidad de ocurrencia de

una conducta. Es positivo cuando aparece un evento aversivo posterior
a la conducta (dolor, miedo, ruido fuerte, etc.) o negativo cuando se
retira del ambiente algo apetitivo (agua, alimento, atención, etc.).
Ambos disminuyen la probabilidad de ocurrencia de una operante.

El triple sistema de contingencia permite evaluar en determinada

conducta operante (B) sus eventos antecedentes (A) y sus eventos
consecuentes (C).

Otras variables que influyen en la emisión de una conducta son los

factores motivacionales, de los que se destacan la privación, magnitud,
duración y demora.

Mientras mayor sea la privación de un estímulo, mayor es la

probabilidad de que se emita la conducta contingente. A mayor
magnitud de un estímulo, mayor es el efecto en el comportamiento

8
futuro. Cuanto mayor sea la duración de la consecuencia mayor será el
efecto que produzca. A mayor demora, menor poder reforzante.

Se conoce como proceso de extinción a aquel por el cual las

conductas operantes van disminuyendo. Un efecto que se produce al
extinguir una conducta es la explosión de respuestas o estallido
conductual. Se refiere a un incremento temporal de la tasa de respuesta
de la conducta blanco a disminuir, hasta que la misma va decreciendo
en su frecuencia.

Operantes verbales
La conducta verbal es aquella que es reforzada por la mediación
de otras personas. Un ejemplo de conducta no verbal es cuando una
persona se pone a preparar el almuerzo porque tiene hambre, cocinar se
refuerza por la satisfacción de dicha necesidad (alimentarse). Una
conducta verbal, por ejemplo, es cuando la persona pide comida
preparada, esta conducta se ve reforzada porque otro trajo el alimento
deseado.

Las conductas verbales se clasifican según las causas previas

(estímulos discriminativos) y posteriores (estímulos contingentes):

Tactos: conductas verbales bajo control estricto de un estímulo

discriminativo (ED), que son mantenidas por reforzadores generalizados
secundarios. Por ejemplo, se le pide a un niño que ponga la mesa y luego
de que realiza la actividad se la puede reforzar con distintos estímulos: un
abrazo, un agradecimiento, que pueda ver unos minutos de televisión
antes de acostarse o que pueda jugar con su juguete favorito.

Mandos: son conductas que ocurren porque fueron seguidas de un

reforzador particular, su fuerza depende del grado de privación o
estimulación aversiva y aparece ante varios estímulos discriminativos
diversos.

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 Intraverbales: no son tactos ni mandos y responden a otras
conductas verbales.

Aprendizaje vicario

También llamado aprendizaje observacional o modelado. Se

produce a través de la observación de la conducta de otro individuo y
las consecuencias de la misma.

Desarrollos actuales

La ciencia del comportamiento, como toda ciencia, ha ido en

aumento de sus desarrollos. Es así como se han descrito teorizaciones que
tienen aplicaciones prácticas de suma utilidad para los tratamientos, con
posterioridad a los autores que hemos mencionado.

Las terapias de la llamada tercera generación o tercera ola de

psicoterapias cognitivo conductuales tienen elementos que nos permiten
comprender mejor las complejas interacciones que se dan entre el
individuo y su contexto. Sus aplicaciones han mostrado evidencia de que
pueden aumentar la eficacia de los tratamientos.

Terapia de aceptación y compromiso

Propone un nuevo enfoque en el tratamiento del padecimiento

mental orientado a la aceptación del sufrimiento como parte de la
experiencia humana. Los intentos de eliminar el malestar psicológico a
toda costa son un factor para la rigidez psicológica y las consecuencias
de esta evitación experiencial generan una interacción limitada con
nuestras experiencias, constituyendo una barrera en el aprendizaje, en el
camino hacia los valores personales y en el desarrollo de la flexibilidad.

La terapia de aceptación y compromiso tiene como su base la

Teoría del Marco Relacional, que plantea cómo los seres humanos,
gracias a la capacidad simbólica pueden establecer marcos de

10
equivalencia entre distintos estímulos y distintos eventos, tanto externos
como internos. Sin embargo, la mayoría de los eventos que podemos
observar en la clínica tienen una explicación más parsimoniosa y con
mayor evidencia desde las teorías del aprendizaje clásico y respondiente.

La flexibilidad psicológica se asocia a distintos elementos. El

hexaflex de ACT desarrolla estos conceptos. Algunos conceptos de suma
utilidad en la clínica infanto-juvenil son los siguientes:

● Yo como contexto vs. apego al yo conceptual: el apego al yo

conceptualizado es una forma de fusión cognitiva, ya que implica
la compenetración con el propio concepto del sí mismo. Involucra
las historias que los individuos cuentan sobre sí mismas, que a su vez,
ayudan a definir quienes son como personas.

El riesgo que implica apegarnos a nuestras narrativas personales es

el estrechamiento de las opciones conductuales, en donde las
acciones se dirigen a defender la narrativa o buscar formas de
sustentarla. La conducta queda limitada por el concepto y el
individuo busca la consonancia cognitiva. El apego al yo
conceptual elimina la disonancia facilitando que el concepto del
yo sea congruente con las conductas.

Aprender a desprenderse del yo conceptualizado consiste en

fomentar una perspectiva del yo como observador.

● Conducta guiada por valores vs. inacción o evitación: la

orientación hacia los valores importantes de cada persona tiene
obstáculos que generan malestar emocional. El compromiso con
los valores implica aceptar ese malestar y guiar las conductas
hacia lo que es importante. La inacción o evitación del malestar
aleja de los valores vitales. En ocasiones es necesario
reconceptualizar lo valioso o definir los valores.
● Aceptación vs. evitación experiencial: la evitación experiencial
consiste en la tendencia rígida a apartarse de los eventos privados

11
 dolorosos como si se trataran de fuentes externas amenazantes. Se
realizan esfuerzos de suprimir pensamientos, sensaciones y
emociones que terminan generando mayor sufrimiento que si se los
aceptara como parte de la experiencia del ser humano.

Existen distintos tipos de reglas verbales que gobiernan la

conducta, especificando verbalmente las consecuencias de nuestras
acciones, y constan de un contexto en el que se aplican, una conducta
y una consecuencia de esa conducta. Estas pueden ser:

Pliance: quien aplica la regla aplica la consecuencia, sin que el individuo

tenga contacto directo con las contingencias naturales de la conducta.
Son reglas de seguimiento.

● Ejemplo: una madre le dice al niño: “no metas los dedos ahí
(enchufe)” y cuando el niño se acerca la madre grita “no!” y lo
aparta. El niño aprende a través de esta regla sin contacto directo
con la consecuencia (electrocutarse).

Tracking: son reglas de seguimiento en donde la regla se asocia con la

consecuencia directa de la conducta. No se modifica según la acción
de quien anuncia la regla.

● Ejemplo: “si no te abrigás vas a pasar frío”.

12
Augmenting: modifica las propiedades reforzantes de un estímulo
aumentando o disminuyendo las probabilidades de que un estímulo
influya en la conducta.

● Ejemplo: “esta comida está deliciosa, pruébala”.

Otro concepto útil es el de la matriz de ACT. Es un esquema que

grafica dos vectores, uno va desde lo cognitivo a lo conductual y otro va
desde la acción evitativa a la acción comprometida con los valores.

Características diferenciales del tratamiento en infancia

Interacción familiar-escolar como foco del tratamiento

En el abordaje de las problemáticas infantiles es necesario tomar

como eje de las intervenciones no al niño aislado, sino a la interacción
familiar. Se evalúan las conductas, manifiestas y encubiertas, en su
contexto, dado que de este modo es posible hipotetizar sobre los factores
que dieron origen y, sobre todo mantienen las mismas, de modo tal que
nos permita la elección de las técnicas o procedimientos a implementar.

El contexto familiar es a nivel físico y simbólico el primer ambiente

en el que se relacionarán los niños. Si el mismo no le permite un
13
aprendizaje de conductas adaptativas y flexibles a futuros entornos
habrá un desajuste entre el individuo y sus interacciones que servirá de
germen para posibles patologías y disfuncionalidad. Todos los patrones
de interacción que van estableciendo hábitos y creencias es lo que
luego se llamará personalidad, y en los casos en los cuales se presenta
patología o padecimiento, la conducta estable es inflexible ante
ambientes distintos.

Implementación de las técnicas por parte de los padres y/o tutores

Los mayores proveedores de las interacciones saludables o
patológicas para los niños son sus padres o tutores.

Las conductas de los padres tienen relación directa con el

comportamiento de los niños y son ellos quienes poseen más
probabilidades de tener un vínculo aprovechable, desde el punto de
vista operativo e instrumental, que permita un marco de aplicación de
las estrategias.

Lo que los padres permitan, refuercen o castiguen dejará una

huella en el niño, tendiente a la salud mental o disfunción, según el caso.

Es responsabilidad del psicólogo clínico evaluar estas interacciones

y sus características para poder entrenar a los padres en habilidades que
posibiliten la remisión de los cuadros infantiles y el mantenimiento de las
conductas saludables a largo plazo.

En ocasiones, el motivo de consulta de los adultos tiene que ver

con resolver en la “psicología del niño” lo que ellos consideran un
problema interno o cognitivo que, según los padres, está generando la
conducta problema.

Es necesario evaluar y explicar cuáles son las variables contextuales

(las conductas de los padres/tutores) que deberán revertirse o

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modificarse a través de interacciones vinculares alternativas y tendientes
a modificar el patrón conductual disfuncional que en general tiende a la
implementación de estrategias de resolución fallidas (a corto plazo) casi
invariablemente con conductas de huida o evitación, distintas formas de
reforzamiento de conductas nocivas y castigo de conductas saludables
o necesarias, ya sea por parte de los padres como por parte de los hijos.

Favorecer las conductas de huida de eventos que no son

objetivamente peligrosos es lo que genera las condiciones para
desarrollar cuadros de ansiedad como TAG o TAS. Concretamente la
falta de exposición y ausencia de experiencias directas a eventos
diversos y novedosos, sin consecuencias aversivas, que nos demuestran
que no hay ningún riesgo, es lo que genera la intolerancia a la
incertidumbre (qué podría pasar si...) y la ausencia de estas experiencias
directas con distintos eventos ambientales comienza a generar
hipersensibilidad a estos ambientes, pero también a las sensaciones
propioceptivas e interoceptivas que experimentan los niños, que son
sensaciones confirmatorias de que algo malo o desagradable va a pasar.

Actores y escenarios
Para seleccionar con qué adultos se trabajará en el tratamiento se
evaluará la frecuencia de interacción con el niño y si tienen un vínculo
significativo (vínculo seguro).

Familia extendida
En la evaluación y el análisis funcional de la interacción entre los
miembros de la familia podremos detectar quienes refuerzan la conducta
problema. También se podrán detectar dificultades en la interacción.

15
Escuela
Los ambientes significativos para el tratamiento sólo son aquellos
en los que el niño interactúe de forma frecuente. Es importante evaluar
la generalización de respuestas a estos ambientes. En muchas ocasiones
en necesario intervenir en el ámbito escolar, dependiendo del tipo de
problema que presente el niño.

16
2. COMPONENTES BÁSICOS DE LA EVALUACIÓN

Evaluación conductual

La evaluación conductual es un sistema de evaluación psicológica

que integra los diferentes conceptos basados en la evidencia para
describir y explicar el comportamiento humano. Nos permitirá seleccionar
las conductas blanco, los objetivos y las estrategias a implementar.

Es ideográfica, es decir que busca explicar la conducta de manera

individual, en función de su contexto actual e historia de interacción
(aprendizaje) con el ambiente, según principios universales.

Un factor crucial en la evaluación infantojuvenil es lograr conocer

si realmente el niño está teniendo un problema o dificultad, o si son las
expectativas poco realistas de los padres las que están generando
preocupación en los mismos, sin sustento en criterios científicos.

La evaluación conductual se compone del análisis topográfico y

del análisis funcional. El primero nos permitirá arribar a una definición
operacional de la conducta problema de manera cualitativa y
cuantitativa de forma objetiva. Y el segundo, nos permitirá generar
hipótesis de trabajo para la selección de estrategias y la planificación del
tratamiento.

17
Topografía
Se evalúa la conducta en los tres sistemas de respuesta: motor,
fisiológico, cognitivo.

Sistema de Preguntas Descripciones

respuesta

Motor ¿Qué hace el niño cuando Llora, grita, se esconde, tira

le dicen que es la hora de ir los libros de la mochila,
a la escuela? golpea al hermano.

Fisiológico ¿Se acelera? ¿Transpira? Aumento de la frecuencia

cardíaca, calor, sudoración,
hiperventilación.

Cognitivo ¿Qué piensa en ese Dice que no va a volver a ver

momento? a los padres, teme que no lo
vayan a buscar, que tengan
un accidente.

Se busca conocer:

● Frecuencia: ¿Cuántas veces al mes/semana/día?

● Intensidad: Se puede utilizar escala de Unidad Subjetiva de
Ansiedad (USA).
● Duración: ¿Cuánto tiempo se queda llorando? ¿Cuánto tarda
hasta que la frecuencia cardíaca se vuelve a estabilizar?
● Latencia: ¿Cuánto tiempo pasa entre que le indican que hay que
ir al colegio hasta que comienza a llorar?
● Otros datos descriptivos: ¿Desde cuándo sucede? ¿Pasa también
en otras situaciones? ¿Hay días que no suceda?

Luego de haber obtenido una descripción detallada, se establece

una línea de base, se elige la conducta blanco, la conducta meta y se
pueden describir los objetivos.

18
 Ejemplo:

Línea de base: Todos los días, inmediatamente luego de informarle a Alan

(6 años) que debe ir a la escuela llora, grita, insulta, en ocasiones golpea
a su hermano. Este episodio dura aproximadamente 40 minutos hasta
que se tranquiliza. La madre intenta distraerlo, hablándole y permitiendo
que juegue a los videojuegos. En ocasiones le permiten faltar al colegio.

Llamaremos conductas blanco u objetivo a las conductas a modificar:

Llanto, gritos, insultos, golpes.

Llamaremos conducta meta a las conductas a promover o alcanzar:

Preparar sus cosas para ir al colegio, vestirse, ir a la escuela.

Objetivo de la intervención: Reducir la intensidad y frecuencia de la

conducta blanco hasta extinguirla. Facilitar o promover las conductas
meta y el mantenimiento de las mismas.

Consideraciones: Es necesario, no solo realizar un análisis funcional de lo

que pasa en el momento de ir a la escuela, sino también detectar qué
pasa o puede pasar en la escuela, “ir a la escuela” (la sola expresión),
puede ser un estímulo condicionado con funciones derivadas a eventos
aversivos, ya que el niño puede anticipar que sufrirá algún tipo de
maltrato, en el caso de que así suceda.

Si el niño experimenta agresiones físicas o burlas sistemáticas y no

puede o no sabe defenderse (y los maestros no hacen nada para
detener la agresión) será necesario tomar medidas según sea el caso. Por
ejemplo: facilitar conductas de confrontación (anotarlo para aprender
algún deporte de defensa personal) o desensibilización en el caso de
burlas, dado que algunos niños son exageradamente susceptibles a las
críticas (sus padres nunca los corrigen, hagan lo que hagan) y al mismo
tiempo no saben cómo reaccionar a las mismas. También suele pasar que
el niño agreda o moleste a sus compañeros y estos le devuelvan la
agresión. Muchos niños agreden a sus hermanos y sus padres no
intervienen, luego esa conducta se generaliza a la escuela y aparecen

19
los problemas. Como vemos, todos y cada uno de los problemas que
manifiesta un niño son consecuencia de la interacción con sus padres o
tutores. Concretamente debemos discriminar qué hace el niño, si algo de
lo que hace genera el problema, quién es una fuente de reforzamiento
de esa conducta (en el caso de que lo haya), si hay reforzamiento natural
o fortuito, si la conducta del niño es o no el problema, qué habilidades
debe desarrollar, a qué resulta necesario desensibilizarlo, etc.

Análisis funcional
El análisis funcional permite comprender la interacción del niño con
el entorno y conocer los factores de mantenimiento. Se evalúa cómo
están funcionando las leyes del aprendizaje en este problema, tanto del
condicionamiento clásico, como del operante y vicario.

Una vez descrita la conducta, se identifican los antecedentes

funcionales de la misma y las consecuencias que le siguen.

Se identifican los estímulos discriminativos, es decir, aquellos que

anticipan el aumento de la probabilidad de un reforzamiento de la
respuesta. Y también los estímulos delta, que son los que están asociados
a la ausencia de reforzamiento de la conducta.

Hay contingencias de fuentes naturales y otras que proceden de

la interacción social.

La información obtenida en en el análisis funcional nos permitirá

generar hipótesis de trabajo y elegir las técnicas más adecuadas para
el tratamiento.

Ejemplo:

Antecedentes: Que la madre le diga al niño que es hora de ir al

colegio.

20
 Conducta: Llanto, golpes, insultos, gritos.

Consecuencias:

Reforzadores: Cuando el niño ejecuta la conducta, la madre

le brinda atención (R+), lo abraza (R+), prepara la mochila que debería
preparar el niño (R-) y en ocasiones le permite faltar (R-). Así es reforzada
positiva y negativamente la conducta blanco.

Castigos: Cuando el niño se preparaba para ir al colegio, el

padre levantaba la voz y grita para que se apresure (C-), así castigaba la
conducta meta que bajo esas condiciones cesa de emitirse.

Estímulo discriminativo: la presencia de la madre.

Estímulo delta: la presencia del padre.

Todas las contingencias descritas son de fuentes sociales, no

naturales.

Hipótesis:

“La conducta blanco podría estar siendo reforzada positivamente por la

atención de la madre y negativamente por la conducta de la misma de
preparar los elementos del niño, así como la posibilidad de ausentarse del
colegio. Si se eliminan los reforzadores la conducta tenderá a disminuir y
extinguirse”.

“La conducta blanco se mantiene porque la consecuencia de quedarse

en su casa implica poder jugar videojuegos, es reforzada positivamente
por esta actividad”.

Posiblemente no todas estas hipótesis sean correctas, sino que se

pondrán a prueba en el tratamiento para conocer cuáles son los factores
que mantienen la conducta y modificarlos, por lo cual deben quedar
abiertas a nueva información que las confirme o refute.

21
Nomenclatura
La clasificación por diagnósticos, si bien no nos brinda una
herramienta para una detallada evaluación que nos permita entender el
caso particular y los factores involucrados, nos facilita un lenguaje común
con otros profesionales (transmitir claramente de qué tipo de problema
estamos hablando, no sus causas) y nos orienta sobre la selección de
material bibliográfico para el estudio, tanto de manuales de tratamiento
como de información estadística, ya que las investigaciones, por lo
general, se manejan con este lenguaje.

La CIE-10 (Clasificación internacional de enfermedades, 10.ª

edición) en su apartado sobre “Trastornos mentales y del
comportamiento” y el DSM-V (Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales) son los sistemas de clasificaciones más difundidos en
salud mental. Se puede acceder a ellos para una revisión de las
descripciones más detallada sobre la nomenclatura utilizada.

A continuación, se detallarán algunos de los cuadros más

frecuentes en la consulta infantojuvenil.

Trastornos de ansiedad y de estado de ánimo:

Existen temores que son normales en los niños, e incluso adaptativos
y necesarios. Estos miedos se caracterizan por ser leves, transitorios y
evolutivos. Es decir, no generan deterioro en las áreas importantes del
desarrollo del niño, tienden a ser pasajeros y aparecen en edades
características, de modo tal que el miedo a la oscuridad es más
frecuente a los 4-6 años, aunque empieza algunos años antes, y tiende a
declinar hacia los 9 años, remitiendo con la edad.

Sin embargo, cuando la ansiedad o el miedo aparecen con gran

intensidad o frente a situaciones no peligrosas, generando malestar o
deterioro en el desarrollo del niño, habrá que evaluar si existe algún
cuadro de ansiedad.

22
 La terapia cognitivo conductual postula el triple sistema de
respuesta de la activación en la ansiedad y miedos. Cuando algún
disparador nos alerta de un posible peligro, aparecen tres tipos de
respuestas:

Fisiológicas: se activa la rama simpática del sistema nervioso autónomo,

incrementando la activación vegetativa, lo cual produce diversos
estados físicos tales como: aumento de la actividad cardiovascular
(aumento de la presión sanguínea, aumento de la frecuencia cardíaca,
rubor, sensación de calor, sofocaciones, escalofríos, entre otros),
aumento de la tensión muscular (tensión en el cuerpo, elevado tono
muscular, movimientos espasmódicos, entre otros), aumento de la
respiración (pueden generar síntomas panicosos), aumento de la
conductancia de la piel (sudoración, escalofríos).

Conductuales: evitación de los estímulos que disparan temor, tanto

pasiva (no efectuar conductas que pudieran ponerlo en contacto con
dichos estímulos: no ir a un cumpleaños por fobia a los payasos) como
activa (realizar conductas para no estar en contacto con los estímulos:
rodear todo el jardín por temor a encontrarse una araña). Conductas de
escape, cuando el contacto con lo temido es inminente. Alteraciones
comportamentales cuando la situación es inevitable (llanto, gritos,
insultos, etc.).

Cognitivas: pensamientos e “imágenes mentales” respecto a la temática

temida. Evaluación exacerbada del peligro, aumento de pensamientos
sobre vulnerabilidad, rumiación, ensayos mentales sobre
evitación/escape, anticipación del daño. Cogniciones intrusivas y
catastróficas.

23
Fobias infantiles
Las fobias se definen como un patrón complejo de respuestas
emocionales desagradables productos de un temor exacerbado y
desproporcionado a un objeto o situación específicos que no constituyen
un peligro real u objetivo. La respuesta es desmedida, tal como si se
tratara de una amenaza de daño elevado. En infancia el miedo debe ser
persistente, diferenciándose así de temores normales pasajeros.

En fobias a situaciones en donde sí existe riesgo de daño, pero el

mismo es leve (por ejemplo, dolor al ponerse una inyección) el niño sufre
de manera exagerada ante la anticipación y realiza conductas
desproporcionadas. Frecuentemente la tensión muscular (en el caso de
las inyecciones) generada por las respuestas de ansiedad intensifican el
dolor y retroalimentan el temor.

El escape y la evitación tienen un papel fundamental a la hora de

consolidar una fobia y de no permitir que el temor vaya progresivamente
disminuyendo.

Los padres, en ocasiones, facilitan la replicación de estas

conductas y de las medidas de seguridad exageradas.

Por ejemplo, en el caso de un niño con fobia a la oscuridad, es

posible que los padres o cuidadores le permitan al niño dormir con ellos
cuando éste tiene miedo. En el caso de una fobia social, posiblemente le
permitan al niño esconderse cuando van personas de visita
desconocidas por el mismo. O, por el contrario, puede que los padres
realicen solicitudes de exigencia hacia el niño que constituyan un desafío
que el mismo no pueda tolerar. Por ejemplo, en el primer tipo de fobia,
que apaguen la luz de la habitación del niño y cierren la puerta con llave
sin posibilidad de que el mismo pueda salir o encender la luz, lo cual
acrecentará el temor y la sensación de desprotección. O en el segundo
tipo de fobia, un padre que obliga de manera violenta al niño a saludar
a desconocidos bajo amenaza.

24
Trastorno de ansiedad por separación

La ansiedad por separarse de los padres es muy frecuente en la

infancia, e incluso adaptativa. Es beneficioso que los niños se encuentren
a gusto con sus padres o cuidadores, pudiendo discriminarlos de
desconocidos.

Sin embargo, los niños deben habituarse a ausencias razonables de

sus padres. En ocasiones, el proceso de desensibilizarse puede generar
complicaciones.

Los síntomas predominantes de este cuadro son la ansiedad

exacerbada ante la posibilidad de permanecer sin alguno de sus
cuidadores. Pueden aparecer manifestaciones de enojo, angustia, terror.
Las conductas asociadas están orientadas a evitar la posibilidad de
alejarse de sus figuras de apego o del hogar. Con frecuencia los niños
manifiestan cogniciones intrusivas y catastróficas respecto a no volver a
poder contactarse nuevamente con sus padres.

Ansiedad generalizada

Este cuadro se caracteriza por la presencia de preocupaciones

excesivas ante una gran variedad de temas y dificultades para tolerar la
incertidumbre.

Anticipan escenarios catastróficos a futuro y realizan conductas de

seguridad exageradas o de chequeos tendientes a prevenir los mismos.
La duda excesiva suele estar presente en este cuadro al igual que en el
TOC.

En la infancia y adolescencia las temáticas giran en torno al

desempeño escolar, las relaciones con los pares, la familia.

25
 En ocasiones aparece acompañado de quejas somáticas, como
malestares de estómago o de cabeza, musculares, producto de una
activación fisiológica constante por periodos de tiempo prolongados.

Trastorno por pánico (a partir de los 10 - 12 años)

Este cuadro se caracteriza por la presencia de crisis de pánico,

sumado a la preocupación por que vuelva a ocurrir una nueva crisis.
Puede acompañarse de agorafobia, es decir, el temor a estar en
situaciones en las que escapar u obtener ayuda sea difícil.

Una crisis de pánico presenta un periodo de corta duración en

donde la persona experimenta los síntomas de la activación del sistema
nervioso simpático y los interpreta de manera catastrófica (“voy a morir”,
“voy a perder el control”, “me voy a volver loco”, “voy a desmayarme”),
generando así mayor temor en un círculo de autoactivación del pánico
que dura unos minutos.

Este cuadro se puede encontrar en la adolescencia, pero es muy

poco frecuente en la población infantil.

Trastorno obsesivo compulsivo

Se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones

recurrentes e intrusivos, generando deterioro en diversas áreas del
desarrollo y causando malestar.

Las obsesiones son pensamientos, imágenes o sensaciones que se

presentan sin la voluntad de la persona y generan malestar. Para aliviar,
neutralizar o compensar el temor asociado a la obsesión, la persona
realiza conductas (rituales reparatorios o preventivos) en respuesta a la
misma que generan un alivio momentáneo, por lo que se realizan estas

26
acciones ritualistas repetidamente. Las evitaciones tienen un papel
fundamental tanto de los pensamientos o de cualquier posible
disparador de los mismos o del malestar.

Otros
Otros cuadros que pueden darse en la infancia relacionados con
la ansiedad, aunque menos frecuentes, son el trastorno por estrés
postraumático, tricotilomanía, perfeccionismo desadaptativo, pica, tics,
trastorno dismórfico corporal, entre otros.

Depresión infantil

A lo largo de la historia de la psiquiatría infantil, el concepto de

depresión en la infancia ha sido controversial.

Un mito muy difundido ha sido el del “niño feliz”, en donde no sería

posible atravesar la infancia de otra manera, dado que no existen
motivos “reales” para que un niño no lo sea. Sin embargo, las
investigaciones, desde Bowlby en adelante, han demostrado que hay
factores que pueden perturbar anímicamente en esta etapa del
desarrollo. Las controversias más recientes giran en torno a si los síntomas
y factores intervinientes en la depresión infantil son equiparables a la
depresión en el adulto.

Un concepto que trae luz para poder entender esta situación es el

de “indefensión aprendida”.

Hay entornos que no brindan al niño los estímulos necesarios para

su adecuado desarrollo y lo exponen a condiciones altamente aversivas,
por ejemplo, en caso de maltrato infantil, padres abandónicos, etc.

Cuando el niño realiza intentos para obtener estímulos apetitivos o

evitar estímulos aversivos y estos intentos son castigados

27
sistemáticamente, se puede ir desarrollando un estado de indefensión
aprendida. El niño deja de realizar esos intentos para evitar mayor
malestar ya que sus conductas no disminuyen el sufrimiento.

Cuando se habla de depresión infantil se puede estar haciendo

referencia a diversas situaciones:

1. Tristeza normal: estado de ánimo dentro del abanico de emociones

saludable, que se produce ante una pérdida o frustración. En algún
momento de la vida todos experimentamos tristeza, y no es razón
de preocupación.
2. Síntoma: el estado de tristeza aparece en mayor frecuencia,
duración o intensidad. Puede aparecer asociado a otros cuadros
psicopatológicos o médicos.
3. Síndrome: tristeza asociada a otros síntomas que aparecen y
desaparecen en conjunto (irritabilidad, pérdida del interés, fatiga,
sentimientos de inutilidad y culpa, enlentecimiento psicomotor,
ideas de muerte, etc).
4. Trastorno: cuando se cumplen los criterios descritos en los manuales
de diagnósticos.

Dado que es heterogéneo el concepto de depresión, más aún en

la infancia, será indispensable la evaluación conductual (más que en
otros cuadros) para determinar las fuentes de estímulos aversivos a las
que está expuesto el niño o la ausencia de estímulos apetitivos, sobre
todo pérdida de las figuras de apego y actividades significativas.

28
Problemas de ira:

Trastorno negativista desafiante

Este cuadro se caracteriza por la presencia de un patrón de
comportamientos disruptivos, desafiantes y agresivos. Hay desobediencia
y hostilidad, así como ataques verbales y físicos, hacia la autoridad o
pares. Esto genera deterioro en las distintas áreas de la vida, disrupción
familiar, en el ámbito escolar y aislamiento con los pares, etc.

Trastorno de la conducta
También llamado “trastorno disocial”, tal como aparecía en las
versiones anteriores del DSM, es un patrón de comportamiento en donde
no se respetan los derechos de los demás y las normas sociales. Se realizan
conductas dañinas y disruptivas, tales como agresiones y engaños.

Métodos y participantes en la evaluación

Una evaluación adecuada nos permitirá tener un panorama

completo no sólo de la conducta problema, sino también de la historia
de aprendizaje, los factores que mantienen la misma y los otros
significativos que participan en su mantenimiento. Una evaluación
exhaustiva sobre los puntos relevantes de la vida del niño nos permitirá
construir hipótesis que, una vez comprobadas, permitan la planificación
de las estrategias a utilizar para alcanzar los objetivos terapéuticos.

La consulta infantojuvenil presenta algunas particularidades que

hay que tener en cuenta.

Por lo general son los adultos quienes solicitan el tratamiento por

algún problema que ven en los hijos. Al definir el motivo de consulta es
importante poder identificar si el problema está afectando el desarrollo
del niño en las áreas importantes de su vida o si se trata de sobre-
29
exigencias de los padres, distorsiones cognitivas, prejuicios o conflictos en
donde la conducta del niño no constituye un problema para su
funcionamiento normal.

Es importante que en la clínica infantojuvenil se evalúe también a

los padres. Hay rasgos de personalidad, cuadros psicopatológicos o
estilos de crianza de los cuidadores que influyen en la interacción del niño
con su entorno y son perjudiciales para el mismo. Asimismo los cuidadores
pueden regirse por reglas disfuncionales y rígidas en crianza.

Conocer esto permitirá que las estrategias también se orienten a

que los padres puedan superar esas barreras que impiden brindarle a sus
hijos las mejores condiciones (ambiente) para su desarrollo.

Otro aspecto a considerar en la evaluación son las pautas

madurativas. En infancia el desarrollo de las mismas se va dando
dinámica y gradualmente. Una habilidad que un niño posee
actualmente puede comenzar a desarrollarse en muy poco tiempo. Por
lo que es necesario evaluar las distintas áreas para no exigir más allá de
lo que la etapa psicomotriz del niño le permite.

Es importante saber que la evaluación diagnóstica tanto

topográfica como por sintomatología no es suficiente. Dado que dos
cuadros con similares características aparentes pueden estar teniendo
distintos funcionamientos. Es indispensable realizar el análisis funcional
para poder obtener información útil, específica y relevante.

La evaluación topográfica nos permitirá conocer una descripción

del problema para obtener la línea de base. La evaluación por
diagnósticos nos permitirá utilizar una comunicación más fluida con otros
profesionales y con los mismos padres. La evaluación funcional es la que
nos permite realizar hipótesis para seleccionar las herramientas a utilizar
en pos de alcanzar el cambio de conducta.

30
 Se realizarán entrevistas dirigidas con los tutores del niño, y con
demás adultos significativos que interactúan con frecuencia con el (tíos,
abuelos, niñera, maestros, etc.).

Entrevista
Las entrevistas nos brindan información tanto de lo que se dice
textualmente, como de las observaciones a la expresión no verbal.
Pueden ser dirigidas (con preguntas directas) o semidirigidas.

Es fundamental que la evaluación sea orientada a los datos que

servirán al tratamiento, para lo cual las preguntas deben ser relevantes y
no conviene desviarse en abrir temáticas que nada tienen que ver con el
motivo de consulta o con lo que evaluamos como problemático. Aunque
sí se pueden registrar datos satelitales del niño que puede ser necesario
tener en cuenta.

Posiblemente debamos solicitar una evaluación psicopedagógica

o neurocognitiva, además de la médica, si encontramos conductas
extrañas o atípicas que no son explicadas por razones de aprendizaje.

Se realizará entrevista con ambos cuidadores y, si es necesario, con algún

adulto más que pueda esclarecer el panorama o brindar más
información.

Por lo general no resulta conveniente entrevistar a un niño menor

de 5 años. Luego de esa edad se verá la relevancia de tener una
entrevista con el mismo, si es necesario. Poder estar a solas con un niño y
que se sienta en confianza como para revelarnos información sobre su
vida requiere, por lo general, varias sesiones e incluso meses. Por lo que
en muchos casos no tiene un fundamento sólido invertir todo ese tiempo
en información que se puede obtener por parte de los padres. Se deberá
orientar a los padres para que ellos realicen las preguntas y así lograr
obtener mayor riqueza y volumen de información relevante.

31
 En el caso de que las conductas del niño sean atípicas y
relacionadas con contenido sexual habrá que realizar entrevistas con el
niño utilizando juegos y títeres para evaluar posibles abusos físicos o
sexuales.

Cuando se requiera entrevistar al niño se realizarán juegos para

que el mismo comience a generar comodidad y confianza con el
profesional. Esto permitirá indagar posibles factores en el desarrollo y
mantenimiento del problema.

Basado en la AACAP (1997), Comeche Moreno y Vallejo Pareja ()

presentan algunas áreas a tener en cuenta en la entrevista.

TEMÁTICAS A EVALUAR EN LA ENTREVISTA CON LOS PADRES

Motivo de consulta:

• Quién se preocupa y por qué • Por qué se solicita ayuda • Actitud y expectativas ante la
consulta.

Detalles del problema actual:

• Duración, frecuencia e intensidad • Precipitantes • Circunstancias en las que ocurre el

problema • Interferencia en el funcionamiento social, familiar, cognitivo, emocional y/o
académico • Impacto adverso en el desarrollo • Actitudes de los padres, niño, compañeros y

32
otros hacia el problema • Intentos previos de solucionar el problema • Regulación del humor
(depresión, irritabilidad, euforia, ideas de suicidio, cambios de humor) y de la conducta •
Ansiedad inadecuada o excesiva (precipitantes, concomitantes fisiológicos, malestar, timidez
excesiva, obsesiones, compulsiones) • Adaptación y afrontamiento ante retos o frustraciones
• Capacidad de empatía • Interés y preocupación sexuales • Control de la agresividad •
Desarrollo moral.

Historia del desarrollo del niño e historial médico:

• Circunstancias del embarazo o adopción • Parto • Logro de los puntos cruciales del
desarrollo • Desarrollo temprano y lenguaje • Crecimiento (peso y talla) • Motricidad •
Alimentación • Control de esfínteres • Patrón de sueño • Desarrollo sexual • Historia médica.

Escuela:

• Puntos fuertes y débiles académicos y cognitivos • Capacidad de concentración • Historia

escolar • Motivación para aprender • Tolerancia a la frustración y a las críticas • Actitud hacia
la autoridad • Capacidad para organizarse • Medidas educativas especiales

Relaciones con los compañeros:

Cantidad y calidad de las amistades • Habilidades sociales • Participación en actividades

Relaciones familiares:

• Con padres, hermanos y otros miembros • Reacción a los acontecimientos vitales familiares
(divorcios, muertes, enfermedades) • Cumplimiento de normas y obligaciones

Contexto familiar:

• Puntos fuertes y débiles de los padres como individuos, como pareja y como padres •
Actitudes de los padres hacia el hijo (miedos, expectativas, áreas de desacuerdo,) • Patrón
de vinculación con el hijo • Adaptación temperamental entre padres e hijo de la familia •
Logros más valorados de los miembros de la familia • Capacidades como familia • Formas de
divertirse y relajarse como familia Formas de calmarse como familia ante enfado • Apoyos
más importantes dentro de la familia, apoyos fuera de la familia • Pertenencia a
organizaciones de la comunidad • Bagaje cultural • Educación, ocupación, recursos
económicos • Composición de la familia y de las personas que cohabitan • Alianzas
intrafamiliares • Estilo de comunicación y solución de problemas • Estilo educativo e
implicación emocional (apoyo, crítica-hostilidad, infra o sobreimplicación control) •
Actividades familiares • Disciplina • Estresores familiares (traslados, pobreza, desempleo,
dificultades legales) • Adecuación de la vivienda.

Otros:
Cuestiones prácticas y administrativas:

• Duración, formato y programación de las evaluaciones • Coste • Confidencialidad • Permiso

para obtener información de otras entidades (escuela, otros clínicos) • Preparación del niño
para la entrevista • Consentimiento sobre quién recibirá el informe de la evaluación.

33
TEMÁTICAS A EVALUAR EN LA ENTREVISTA CON EL NIÑO

Preparación del niño para la entrevista:

• Explicar el propósito de la evaluación • Rol del clínico • Confidencialidad • Duración

Discusión del problema actual:

• Percepción de los factores que conducen a la consulta y del problema actual • Detalles del
problema actual • Presencia de síntomas psicopatológicos específicos

Intereses y habilidades especiales:

Intereses, habilidades, actividades y competencias • Funcionamiento neurológico • Logros

más valorados • Capacidades personales • Formas de divertirse y relajarse • Formas de
calmarse ante el enfado • Adultos más próximos en el entorno familiar • Adultos más
próximos fuera de la familia • Amigos más próximos de la misma edad • Pertenencia a
agrupaciones

Experiencias traumáticas

Observación:

• Apariencia física • Forma de relacionarse con los padres y el clínico • Reacción ante la
entrevista • Humor y afecto • Orientación • Conducta motriz • Contenido del pensamiento y
percepción • Habla y lenguaje • Inteligencia general • Atención y concentración • Memoria•
Juicio y conciencia de problema • Formas preferidas de comunicación

Necesidad de otras exploraciones médicas o psicológicas:

• Examen físico, neurológico, metabólico, endocrino, evaluación genética, evaluación de la

visión o audición • Tests psicológicos, evaluación del habla o del lenguaje, evaluación
educativa, intervención de servicios sociales.

Evaluación a través del juego

Una herramienta útil para complementar la evaluación infantil es el
juego de roles con juguetes (por ejemplo, títeres). Es importante no emitir
juicios ante el niño para no inhibir una respuesta natural. Por ejemplo, decir
que el personaje “no tiene que tener vergüenza” puede generar que el niño
no exprese libremente en el juego (o entrevista) lo que le sucede.

Según sea el caso se le ofrecerán distintos tipos de personajes. Por

ejemplo, en un cuadro en donde sospechamos ansiedad social, le
ofreceremos jugar con dos personajes en donde ambos son niños y lo
pondremos en distintas situaciones. Luego iremos haciendo preguntas para

34
que nos diga cómo se siente el personaje. Frecuentemente los niños realizan
actividades lúdicas relacionadas con temas que han experimentado u
observado, les llaman la atención, o situaciones que los han impactado de
alguna manera.

En un posible cuadro de ansiedad por separación elegiremos títeres

en donde los personajes sean un niño con su madre, y la madre se tiene que
ir. Le iremos preguntando sobre el personaje ¿Que siente? ¿Por qué no
quiere que se vaya su mamá? ¿Qué le puede pasar a la mamá? ¿Y al
personaje? ¿Qué piensa el personaje?.

Evaluaciones específicas
Los tests y autorregistros para padres pueden ser de relativa utilidad
para los psicólogos noveles ya que orientan en la indagación, en especial
al realizar las primeras incursiones en terapia infantojuvenil. Sin embargo,
para poder realizar una evaluación útil es necesario hacer un diagnóstico
conductual que pueda complementar las escalas.

Algunos cuestionarios que se pueden utilizar son los siguientes:

BASC. Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y Adolescentes:

Presenta una escala clínica que evalúa diversas áreas psicopatológicas,

tales como agresividad, hiperactividad, problemas de conducta, de
atención, de aprendizaje, depresión, ansiedad, otra escala que mide áreas
adaptativas, tales como habilidades sociales, aceptabilidad, liderazgo y
otra que mide dimensiones globales que sintetizan la información obtenida
de las otras dos escalas.

35
PCRI-M. Cuestionario de crianza parental:

Mide las actitudes parentales hacia la crianza en 8 escalas (apoyo,

satisfacción con la crianza, compromiso, comunicación, disciplina,
autonomía, distribución del rol, y deseabilidad social).

CBCL. Child Behavior Checklist

Es una escala para padres en donde se miden los problemas de conducta

y emocionales de los hijos. Se evalúan habilidades deportivas, sociales y
académicas por un lado, y por otro, problemas afectivos, de ansiedad,
somáticos y otras variables psicopatológicas.

ECBI. Cuestionario de la Conducta Infantil

Mide la percepción de los padres de las conductas de sus hijos.

Para la evaluación de los padres se pueden utilizar, entre otros:

BSI-18. Inventario Breve de 18 Síntomas

Es un cuestionario autoadministrado para evaluar síntomas de

psicopatología en población clínica y población general.

SCI-90. Listado de Comprobación de Síntomas

Se utiliza como medida de cribado en población general o clínica que

evalúa una amplia gama de características psicopatológicas.

Registros
Los registros personalizados permiten evaluar las distintas conductas
que consideremos relevantes para el tratamiento de una manera individual.
Nos permiten obtener una línea de base y conocer la cadena de eventos.

36
 El más conocido en terapia cognitivo conductual es el S-P-E-C
(Situación-Pensamiento-Emoción-Conducta), aunque con niños pequeños
es difícil, sino imposible, evaluar el área del pensamiento.

Cuando se solicita el registro a la familia es necesario explicarles que

se evaluará la relación de la triple contingencia, qué es y cómo funciona.
Solicitaremos que registren lo que suceda antes de la conducta
seleccionada, abarcando todos los factores de manera detallada (en qué
lugar, realizando qué actividad, con quiénes, qué hacían los demás y de
qué forma), una descripción completa de la conducta, y lo que sucede
después. Asimismo se registrará frecuencia e intensidad (las características
topográficas).

Este primer registro se complementa en la entrevista semidirigida con

las preguntas que consideremos necesarias para saber qué sucede y de
qué manera. La información faltante se reflejará en un nuevo registro y si es
necesario se indicarán experimentos conductuales.

Ejemplo:

Registro completado por la mamá de Alan (6 años).

Situación Conducta Consecuencias

(antecedentes)

Lunes: Me dice “no quiero ir Se queda en casa,

Alan está jugando a la escuela”, le falta a la escuela y
con su hermanito a los explico que debe ir, continúa jugando a
videojuegos, se hace sigue jugando. los videojuegos.
la hora de ir a la Empiezo a preparar su
escuela y le solicito mochila, apago los
que prepare su videojuegos.
mochila. Grita que no va a ir,
se pone a tirar los
juguetes. Intento
calmarlo, como no lo
hace le pongo
nuevamente los
juegos.

37
Martes: Me dice que no, Viene el papá del
Alan y su hermano empieza a tirar los trabajo, lo reta y Alan
juegan con los juguetes por la va a la escuela, lo
juguetes. Se hace la habitación, empuja al lleva su padre.
hora de ir a la escuela hermanito, se
y le pido que se esconde debajo de la
prepare. cama.

Se solicita un informe a la escuela para saber si Alan está teniendo

algún tipo de inconvenientes en la socialización con sus compañeros.

Se le pide a la madre que durante el fin de semana le pida a Alan que

se prepare para ir a la casa de sus abuelos, con el objetivo de evaluar si la
reacción de oposición del niño está generalizada a otras situaciones y que
también se lo pida el padre. Se le solicita a la madre que algunos días, antes
de avisarle al niño que debe ir a la escuela, éste se encuentre realizando
otras actividades que no sean jugar. Asimismo se le solicita que alguno de
los días sea ella quien debe salir y quedarse los niños bajo el cuidado de la
niñera.

Situación Conducta Consecuencia

Lunes: Grita que no quiere ir, Se va con el padre a

Alan está lavando su llora, corre a su la escuela.
plato luego de habitación, se mete
almorzar. Cuando bajo la cama con los
termina le aviso que juguetes, hasta que
debe prepararse para viene el padre a
ir a la escuela. llevarlo a la escuela.

Martes: Se aferra a mi pierna, Me quedo en casa.

Alan está jugando me dice que no me
con su hermano. vaya, me pregunta si
Durante la mañana le puede ir conmigo.
aviso que iré a Dice que no se quiere
comprar y que se quedar solo.
quedarán al cuidado

38
de la niñera.

Miércoles: Alan dice que no Se prepara para ir a la

Alan juega con su quiere ir, el padre le escuela.
hermano. El padre dice que de todos
viene antes del modos irá.
trabajo y le dice que
se prepare para ir a la
escuela.

Sábado: Me dice que no Se queda, no va a la

Alan está jugando quiere ir, que quiere casa de sus abuelos.
con su hermano y le quedarse conmigo o
digo que debe que yo vaya. Le
vestirse para ir a la explico que debe ir y
casa de sus abuelos. yo me tengo que
Le aviso que yo no quedar. Llora, se
voy a ir. enoja, tira los
juguetes.

Dada la información de los registros podemos obtener una línea de

base e hipótesis de trabajo. Asimismo, orientarnos al diagnóstico de
“ansiedad por separación”. Con el informe del colegio y con el relato de
Alan de que en la escuela se lleva bien con los compañeritos, descartamos
que esté habiendo un problema allí.

Devolución a la familia
Una vez finalizada la etapa inicial de evaluación (aunque en todo el
tratamiento se continúa evaluando) se comparte con la familia el
diagnóstico y las explicaciones sobre cuáles son los factores que están
manteniendo el problema. Se explica que para lograr un cambio en el niño
será necesario un cambio en las conductas de los cuidadores y/o maestros,
y se comparte con los mismos cuales son las consecuencias probables de
no realizar intervenciones tempranas.

Muchas veces, los padres tienen dificultades para tolerar el malestar ante
las emociones desagradables de sus hijos. No pueden verlos tristes, enojados
o frustrados, por ejemplo. Por esta razón, muchas veces tienen dificultades
39
para seguir las indicaciones que implican no reforzar conductas
desadaptativas ante las expresiones emocionales de sus hijos. En estos
casos, se ayuda a los padres a realizar un balance en el cual puedan
evaluar si la salud mental de sus hijos les parece más o menos importante
que sentirse mal un tiempo.

Es de vital importancia, al hacer la devolución y la propuesta de

trabajo a padres y/o cuidadores, explicar el concepto de estallido
conductual y prepararlos para el mismo. Deben saber que la conducta
blanco no reforzada aumentará considerablemente por un tiempo y luego
disminuirá.

40
3. COMPONENTES BÁSICOS DE LA INTERVENCIÓN

Las herramientas para la modificación de la conducta con las que

disponemos los clínicos se basan principalmente en el aprendizaje
asociativo y operante, además de técnicas cognitivas y de aprendizaje
vicario.

Psicoeducación:
La psicoeducación consiste en educar a los padres (o al paciente,
en caso de adolescentes) sobre cómo funciona el problema que están
padeciendo. Se les explica cómo los intentos de solución, fallidos y a
corto plazo, del problema son los que lo están manteniendo el mismo y
cuáles son los cambios que se requieren para que el problema revierta.

Antes de proponer las intervenciones hay que brindar una

explicación completa y personalizada desde el conocimiento que
tenemos sobre psicología basada en la evidencia. Los tutores deben
saber qué conductas suyas están permitiendo que el malestar persista,
cuáles son los elementos del ambiente intervinientes y cuál es el camino
para salir de esa situación. Asimismo, se explican las consecuencias a
largo plazo de no realizar un cambio a tiempo.

41
Trabajo con valores:
Es habitual que los consultantes se encuentren preocupados por la
salud mental de su hijo, su bienestar y desarrollo, lo cual los lleva a buscar
ayuda profesional y no sólo consulten por conductas que generan
molestia. Es decir, entre sus valores vitales se encuentran aquellos
asociados a su rol como padres/tutores y a la salud y el desarrollo de sus
hijos.

Es crucial poder identificar estas direcciones globales que los

mismos tienen para su vida y explicarles cuáles son los caminos
conductuales que los acercarán a lo que ellos consideran importante.

Muchas veces los padres realizan conductas considerando que

están orientadas hacia algunos de sus valores (ser un padre que permita
el bienestar en sus hijos) pero que, sin embargo, las mismas sólo se
acercan a corto plazo pero a largo plazo van en sentido opuesto a este
valor.

En otras ocasiones los cuidadores toman decisiones sin tener en

cuenta algún valor vital, por lo que poder conectar las acciones con los
valores termina permitiendo una mayor motivación para realizar las
actividades que se plantean en el tratamiento.

En ocasiones observamos cierta “fusión del yo” que obstaculiza la

aplicación de nuevas conductas por parte de los padres, en vez de
observarse como un “yo contexto” que les permita una flexibilidad
cognitiva y conductual para poder desarrollar nuevas habilidades en los
distintos contextos.

Hay padres cuya apreciación sobredimensionada del sufrimiento

de sus hijos (teoría de la mente) sirve de obstáculo para poder llevar a
cabo las indicaciones terapéuticas, dado que en ocasiones implican
permitir que sus hijos se frustren en pos de resultados a mediano y largo
plazo en la salud mental del niño. Ayudar a los padres a aceptar que las
acciones comprometidas pueden conllevar cierto nivel de malestar

42
tanto en ellos como en sus hijos es una tarea fundamental. Fomentar la
aceptación de los obstáculos emocionales permitirá que los cuidadores
tengan menor evitación experiencial, por lo cual podrán comprometerse
con sus valores relacionados con la paternidad y la salud a largo plazo
de sus hijos y de la interacción familiar.

Role Playing con padres:

En determinadas ocasiones los cuidadores encuentran dificultades
asociadas a la implementación de algunas técnicas. A través del juego
de roles se puede enseñar, por modelado y luego por moldeamiento, de
qué manera implementar una conducta y cómo manejar posibles
conflictos que se presenten.

Asimismo, el juego de roles es útil en casos en donde los cuidadores

realizan conductas perjudiciales para sus hijos sin notar el efecto que las
mismas producen en los niños. Por ejemplo, en padres sobre exigentes o
sobreprotectores. A través de un juego de roles bien planificado se puede
ayudar a que los padres se pongan en el lugar de sus hijos y logren
empatizar con los mismos.

Por ejemplo, a un padre que sistemáticamente le sobre exigía a su

hijo que realice sus tareas a la perfección, a la vez que lo regañaba en
sus intentos por realizar las mismas, utilizando palabras hirientes, sin
permitirle ningún tipo de pausa ni de escape, se le pidió:

Terapeuta: Vamos a realizar un ejercicio para que usted pueda entender

mejor a su hijo. Voy a darle una indicación y usted la deberá llevar a cabo
sin poder retirarse. ¿Le parece que puede realizarlo?

Padre: de acuerdo.

Terapeuta: (le ofrece una página de un libro, un lápiz y un papel) necesito

que copie lo que dice en este párrafo.

43
Padre: (toma los elementos y comienza a realizar la consigna)

Terapeuta: (elevando la voz) no, así no! Tiene que estar más derecho y
con letra imprenta! (el terapeuta le saca la hoja y le exige que comience
de nuevo).

Padre: (empieza nuevamente)

Terapeuta: así tampoco, está todo desprolijo y a esa velocidad no va a

terminar nunca! No se da cuenta de que no puede hacer nada bien? Es
una tarea totalmente sencilla y usted no la puede realizar! Pero no se va
a levantar hasta que la termine!

El terapeuta utiliza las mismas frases que el padre le dice a su hijo en los
momentos de realizar alguna actividad.

Luego de finalizar este ejercicio de roles se le pregunta:

Terapeuta: qué sintió?

Padre: frustración, enojo, ganas de pegarle.

Terapeuta: le dieron ganas de irse?

Padre: sí, quería irme.

Terapeuta: hice lo mismo que usted hace con su hijo cuando se le asigna
una tarea. Cree que su hijo se siente sistemáticamente de la misma
manera que se sintió usted?

Padre: no lo había pensado, pero muy probablemente se sienta así.

Terapeuta: nota usted que su hijo tiende a evitarlo pero no a su madre?

Padre: sí, lo he notado. Ahora entiendo por qué.

44
Técnicas basadas en Condicionamiento Respondiente

Técnicas de relajación y respiración: Generando estado hipoactivo

Tienen por objetivo disminuir la activación fisiológica sin ayuda

externa al individuo. Se pueden utilizar por sí mismas o en conjunto con
otras intervenciones (como es el caso de la desensibilización sistemática).

Existe una gama de emociones que generan un estado de

activación de la función simpática del sistema nervioso autónomo. A
través de la relajación muscular o la respiración larga y lenta estas
funciones pueden regularse con mayor rapidez que si no se las utilizara.

Estas técnicas son útiles para disminuir la intensidad emocional,

pero por sí solas no debilitan el nexo entre un estímulo y su respuesta
excitatoria aversiva.

Para inducir al paciente en un estado de relajación podremos

utilizar algunas vías, de las cuales las más utilizadas son la relajación
progresiva y la respiración diafragmática larga y lenta.

Para la relajación progresiva, se instruye al paciente en la tensión y

relajación de los distintos grupos musculares, tal como lo describe
Jacobson y los posteriores autores que abreviaron la técnica.

La respiración diafragmática larga y lenta consiste en inhalar de

manera diafragmática lentamente (5 segundos), mantener la respiración
en los pulmones (entre 5 y 10 segundos) y exhalar lentamente. Al realizar
varios ciclos de este tipo de respiración disminuye la frecuencia cardíaca
y demás síntomas de activación.

45
Desensibilización sistemática: Debilitando la respuesta

Las funciones simpática y parasimpática del sistema nervioso

autónomo son respuestas antagónicas. Es así como no se puede tener
pánico y estar tranquilo en el mismo momento.

La presentación sistemática de un estímulo que genera una

respuesta de activación simpática a un individuo que ha sido inducido a
un estado parasimpático debilita la respuesta condicionada. Es decir, la
presentación de manera gradual y sistemática de un objeto, situación o
pensamiento que genera en el niño o adolescente temor, en presencia
de componentes activadores de la función
parasimpática, hará que este objeto, situación
o pensamiento vayan gradualmente
perdiendo su capacidad de generar miedo. A
esto se conoce como debilitamiento de la
respuesta condicionada.

Para la activación de la función

parasimpática se pueden utilizar diversos
procedimientos. En el tratamiento con niños y
adolescentes utilizaremos el recurso del humor y de la relajación, ambos
incompatibles con las respuestas de miedo.

46
 Una vez identificada la relación asociativa que se pretende
debilitar, se realiza una lista de situaciones de acercamiento al estímulo
condicionado que puedan servir de ejercicios de exposición. Se los
ordena de menor capacidad de producir la respuesta a mayor, esto es,
se realiza una jerarquía. Los factores generadores de humor y relajación
ayudarán a regular la variable condicionada.

La exposición se realiza generando un acercamiento del niño a los

primeros ítems de la jerarquía hasta que los mismos disminuyan su
capacidad de generar malestar, luego de lo cual se irá aumentando el
desafío de la exposición a los ítems más desafiantes, de manera gradual.

Es importante que el niño se empiece a exponer gradualmente a

lo que le genera temor, sin que los niveles de miedo y ansiedad sean
elevados. Estas exposiciones permitirán el aprendizaje de que dichos
estímulos no son peligrosos.

La relajación tanto como la exposición se deben inducir en el niño

a través de la compañía y el vínculo seguro de sus padres facilitando los
ejercicios de la respiración lenta y profunda.

Los estados de humor se pueden dar a través de ridiculizar algún

aspecto del estímulo temido ya sea en imágenes o verbalizaciones.

● Ejemplo: existe un personaje de internet llamado “Momo”, cuya

foto circula por la web. Eliseo (7 años), utilizando el celular de su
madre se encontró con esta imágen que le causó terror. Durante
varias semanas después continuó experimentando gran temor.
“Cierro los ojos y veo a Momo”, comentaba. Entre otras cosas,
luego de la evaluación y psicoeducación correspondiente, se
realizó desensibilización sistemática con la imagen de Momo a
través de contracondicionamiento, apelando a la risa y el ridículo,
así como la relajación, para generar inhibición recíproca. Se editó
con un programa la imagen agregando elementos de tal manera
que el niño no le temía y le causaba gracia. Luego se fueron

47
 quitando elementos de manera gradual hasta que el niño fue
capaz de tolerar la imagen original sin sentir ansiedad, e incluso
animándose a distorsionarla él mismo.

Inundación: flooding

Consiste en la exposición prolongada de estímulos altamente

ansiógenos, controlando las respuestas de evitación y escape. Se puede
realizar tanto en vivo como en imaginación.

El estímulo condicionado genera niveles elevados de ansiedad, por

lo que el contacto con el mismo debe ser prolongado. Debe pasar
suficiente tiempo para que el sujeto perciba
que, a pesar de la respuesta, el estímulo
incondicionado temido no sucede y el
malestar disminuye.

En niños evitaremos este tipo de

intervenciones dada la intensidad
emocional que esto conlleva y vamos a
preferir la desensibilización sistemática.

Técnicas basadas en Condicionamiento

Operante
Hemos definido los conceptos de
reforzamiento (positivo y negativo) y de
castigo (positivo y negativo). Los primeros aumentan la probabilidad de
ocurrencia de una conducta y los segundos la disminuyen.

Los programas básicos de reforzamiento se dan en el sujeto según

la cantidad de veces que realice una conducta (razón) o teniendo en
cuenta el tiempo (intervalo) antes de obtener el reforzador. Cada uno de
estos tipos (razón o intervalos) pueden ser fijos o variables.

48
Programa de Razón Intervalo
reforzamiento

Fijo Cada vez que se Se proporciona el

emite la conducta el reforzador por la
sujeto obtiene su emisión de una
reforzador. conducta luego de
Ejemplo: cada vez un tiempo fijo.
que el niño guarda Ejemplo: todos los
sus juguetes obtiene viernes la madre le
una ficha. permite al niño dormir
en casa de sus
abuelos si ha
mantenido su
habitación ordenada

Variable El número de La conducta es

conductas realizadas reforzada cada cierto
que se requiere para tiempo variable.
emitir un reforzador es Ejemplo: la madre
aleatorio. revisa el cuarto del
Ejemplo: el niño niño en promedio
obtiene el reforzador cada 5 días y si está
luego de 5 veces de ordenado emite una
haber ordenado su ficha. Algunas veces
cuarto en una pasan 3 o 4 días, otras
ocasión y en otra veces pasan 6 o 7
ocasión luego de 3 o antes de que la
7 veces. madre chequee.

49
 También existen programas de reforzamiento mixto en donde en
algunos momentos del programa se utiliza un tipo de reforzamiento y en
otros momentos otros.

Solamente podemos conocer si un estímulo tiene función de

reforzador o de castigo en base a sus consecuencias contingentes en la
conducta (si las aumenta o disminuye). Algunos de ellos son universales
(agua, alimento o dolor físico1, respectivamente).

Para la selección de los reforzadores a utilizar en los tratamientos se

evaluará cuáles de aquellos estímulos son los preferidos por cada niño.
Para esto se puede realizar un sistema de fichas, en el cual el niño va
obteniendo fichas por realizar determinadas conductas y podrá
canjearlas luego por objetos o actividades pautadas. Según las
elecciones del sujeto se seleccionarán los reforzadores. Esto nos permitirá
obtener reforzadores eficaces. Los objetos y actividades deben ser
medidos para no generar saciedad (un dulce pequeño, 30 minutos de
televisión).

La extinción consiste en dejar de reforzar una conducta en ciertas

circunstancias para que ante situaciones similares dicha conducta vaya
disminuyendo su probabilidad de ocurrencia. En un primer momento es
muy frecuente que se produzca lo que se llama “estallido de extinción” o
“estallido conductual”, es el aumento a corto plazo de la conducta,
debido a la no obtención del reforzador. También puede haber
emociones a corto plazo como la frustración o el enojo producto de la
extinción. Es un gran obstáculo para que los padres cesen de reforzar
conductas disfuncionales. Por esta razón hay que explicarles el concepto
de estallido conductual, que es necesario y esperable que suceda pero
que hay que continuar con la intervención hasta que la conducta
desaparezca.

1 No se utiliza castigo por medio de estímulos aversivos físicos o verbales en los

tratamientos cognitivo conductuales.

50
Técnicas para el desarrollo de conductas: moldeamiento,
desvanecimiento y encadenamiento

Moldeamiento:
Consiste en el reforzamiento sistemático y sucesivo de conductas
similares a la conducta meta cuando ésta no se encuentra dentro del
repertorio conductual del niño y es compleja. No se puede reforzar una
conducta que no existe, por lo que es útil poder reforzar sistemáticamente
las aproximaciones sucesivas.

Por ejemplo, las conductas de hablar y de caminar se van

aprendiendo naturalmente por este proceso. Primero se refuerzan los
balbuceos, luego las sílabas sueltas, después las palabras, y así el niño va
cada vez acercándose a realizar oraciones complejas.

Esta herramienta es muy útil en trastornos generalizados del

desarrollo.

En ocasiones son necesarias las ayudas externas o inductores

(instigadores), tales como las indicaciones, las verbalizaciones,
recordatorios, gestos y señas.

Se habla de desvanecimiento cuando la conducta es capaz de

mantenerse en ausencia de los instigadores, que se van retirando
paulatinamente.

Encadenamiento:

Las conductas complejas se pueden dividir en eslabones más

pequeños. Cada eslabón refuerza el anterior.

Prepararse para ir a una fiesta, por ejemplo, implica una secuencia

de varias conductas: cepillarse los dientes, bañarse, secarse el cabello,
elegir la ropa, vestirse, etc. Cada conducta habilita la siguiente para
finalmente obtener el reforzador de asistir a la fiesta. Otro ejemplo es la
preparación de café. Para llegar al reforzador final debo seguir una serie
de pasos: tomar un filtro, colocarlo en la cafetera, abrir el tarro de café,

51
colocar el café en el filtro, cargar agua en la cafetera, encender la
misma y colocar la taza. El hecho de haber tomado el filtro me habilita a
poder colocarlo en la cafetera, por lo que la segunda conducta refuerza
la anterior. Sin embargo, la cadena me permite finalmente beber café
que es el reforzador hacia el cual están orientadas todos los eslabones de
la cafetera.

En clínica es útil esta herramienta para reforzar largas cadenas de

conductas.

Si quiero que un niño desarrolle el hábito de limpiar su habitación

puedo reforzar la conducta de armar su cama. Luego de un tiempo lo
reforzaré si además de armar su cama levanta los juguetes. Luego de esto
lo reforzaré si además de estas dos acciones también acomoda su
escritorio.

En depresión, por ejemplo, el reforzamiento final no termina siendo

suficiente para lograr reforzar la cadena completa y el paciente se aísla
de las actividades significativas para su vida.

Dividir la conducta en sus eslabones permite obtener un reforzador

a corto plazo hasta lograr que el paciente realice la secuencia cada vez
más y conecte con las consecuencias reforzantes, de preferencia
naturales.

Técnicas para el mantenimiento de conductas: programas de

reforzamiento

El reforzamiento tanto positivo como negativo permitirá que las

conductas se mantengan en el tiempo, tanto si las mismas fueron
obtenidas mediante los procedimientos descritos o si ya pertenecían al
repertorio conductual del sujeto. Para que la conducta comience a
realizarse convienen los programas de reforzamiento fijo y para que se
mantenga a largo plazo son más útiles los programas de reforzamiento
variable, con intervalos que permitan continuar reforzando.

52
Técnicas para reducir y eliminar conductas: sobrecorrección, saciación,
tiempo fuera, coste de respuesta, reforzamiento diferencial, extinción
Sobre corrección

Consiste en un proceso de restitución de un daño voluntario. La

persona debe compensar el daño causado en el ambiente hasta lograr
que el mismo se encuentre mejor que antes del daño. Por ejemplo, si un
niño le saca un juguete a su hermano menor, deberá no sólo devolver el
juguete, sino también darle uno suyo. Un adolescente que rompa una
taza deberá comprar con su dinero un juego de tazas.

Hay ocasiones en donde no es posible restituir al 100% un daño, por

ejemplo, arruinar el vestido favorito de la hermana. En esas situaciones se
utilizará alguna forma que se aproxime lo máximo posible a la restitución,
por ejemplo, que el hermano tenga que realizar todas las tareas de la
casa que debía realizar su hermana, durante cierto tiempo, además de
pedirle disculpas.

Para que funcione el procedimiento, la sobre corrección debe

generar más molestia o incomodidad que el beneficio obtenido por
haber realizado la conducta y se debe implementar lo más
inmediatamente (contingentemente) que se pueda a la conducta a
disminuir. Asimismo, durante el proceso, la conducta a eliminar no debe
recibir reforzamiento de ninguna fuente (incluso externa a la familia).

Si durante el procedimiento de sobre corrección el niño comienza

a jugar con algo, se divierte y los padres lo permiten, no cumplirá la
función de extinción operante de la conducta indeseada, es más
probable que la conducta se mantenga o aumente.

Saciación:

Los reforzadores pierden su capacidad para reforzar a corto plazo

cuando aparecen en cantidades excesivas. Se puede brindar de
manera masiva el reforzador que mantiene la conducta o se puede

53
solicitar que el sujeto realice masivamente la conducta. Las aplicaciones
en clínica son limitadas.

Es similar a la llamada “intervención paradójica” de la sistémica,

también llamado “más de lo mismo”.

Por ejemplo, si el niño no baja a comer porque se queda jugando

con sus juguetes, decirle que continúe jugando, aunque se haya
cansado y quiera ir a comer.

Tiempo fuera:

Consiste en suprimir de manera contingente la probabilidad de

obtener reforzamiento positivo durante un periodo determinado de
tiempo.

Se establecen normas a seguir y si el niño las incumple se le da

hasta un aviso para que deje de realizar la conducta. Si continúa el
incumplimiento se le solicita al mismo que concurra al área de tiempo
fuera (pasillo, baño, silla en un rincón). Si se opone a acatar el pedido los
padres (sentate a comer, bañate) lo deben llevar. En el caso de que el
niño golpee o agreda a sus padres será necesario que lo lleven a un lugar
como el patio, en el cual no logre agredir a nadie.

Los padres no deben permitir que su hijo los agreda bajo ninguna
circunstancia, así como el niño no debe ser agredido, física ni
verbalmente bajo ninguna situación.

El niño permanecerá en un lugar aislado hasta que la conducta

agresiva cese y sin poder acceder a las actividades y reforzadores que le
apetecen. Para ingresar al hogar deberá realizar una conducta
compensatoria. Lo ideal es que la conducta compensatoria lo beneficie
de alguna forma.

Cada intento de no acceder al lugar indicado para el tiempo fuera

implicará más tiempo adicional.

54
Coste de respuesta:
Es un programa de castigo negativo en el cual se retira al niño un
reforzador previamente obtenido de manera contingente a la conducta
a disminuir. Esta técnica permite trabajar el autocontrol y la demora en la
obtención de gratificaciones.

Un ejemplo de este tipo de procedimientos es cuando un niño se

queda sin recreo por haber realizado durante la clase una conducta
desadaptativa.

Reforzamiento diferencial:

El reforzamiento diferencial de conductas incompatibles (RDI)

consiste en reforzar sistemáticamente una conducta cuya realización sea
incompatible con aquella que se pretende eliminar, ya que no se pueden
realizar ambas a la vez. El reforzamiento diferencial de otras conductas
(RDO) consiste en reforzar cualquier otra conducta que se realice en vez
de la conducta a eliminar.

Si lo que se necesita es moderar una conducta y no extinguirla por

completo, se realiza reforzamiento diferencial a tasas bajas (RDTB), que
nos permite disminuir su probabilidad de ocurrencia, pero no eliminarla.
Consiste en reforzar un número predeterminado de respuestas
incompatibles.

Extinción:

Consiste en el cese de los reforzadores que mantienen una

conducta hasta que la misma deje de producirse paulatinamente. En un
primer momento sucede lo que se conoce como “estallido de
respuesta”, que consiste en un aumento a corto plazo de la frecuencia
de la emisión de la conducta. Muy frecuentemente los cuidadores
continúan brindando el reforzador para que no ocurra esto, estrategia

55
que a largo plazo mantiene la conducta. Luego del estallido de
respuesta, si se persiste en el no reforzamiento, la conducta va
disminuyendo en frecuencia e intensidad.

Sistemas de organización de contingencias:

Para poder utilizar los procedimientos que permitan aumentar o

disminuir las conductas es necesario generar situaciones en donde se
pueda manejar la frecuencia de las mismas. Si reforzamos una conducta
que aparece muy poco frecuentemente el reforzamiento no tendrá
tanto efecto como si generamos las condiciones para que aparezcan.
Para ello podemos realizar procedimientos de economía de fichas o de
contratos conductuales.

Un sistema de economía de fichas consiste en listar las conductas

deseables y las conductas indeseables, determinando consecuencias
para cada una de ellas. Se otorga una determinada cantidad de fichas
cuando el niño realiza ciertas actividades y se retiran fichas cuando el
niño realiza una conducta blanco. Esas fichas son intercambiables con
distintos reforzadores acordados con el niño, según la cantidad de fichas.

Este sistema se basa en reforzadores secundarios generalizados y

permite reducir la demora de las contingencias (el reforzador de ir a visitar
a un amiguito, por ejemplo, no siempre está accesible en el momento) a
la vez que permite individualizar los reforzadores y optimizarlos.

El contrato conductual es un documento que se redacta entre el

individuo y las personas significativas de su ambiente en donde se
acuerdan las conductas a modificar y se explicitan las consecuencias a
cada una de esas conductas. Cada uno de los firmantes se compromete
a cumplir el mismo.

56
Técnicas basadas en Aprendizaje Vicario:

Según Albert Bandura la mayor cantidad de conductas humanas

se aprende por observación mediante modelado. El observador
adquiere representaciones simbólicas de la conducta modelada y luego
reproduce esa conducta observada, sea nueva o se encuentre en el
repertorio del sujeto.

Mientras más características similares al sujeto tenga el modelo más

probable será que el primero realice la conducta. Asimismo, el prestigio
otorgado al modelo es un factor importante en la probabilidad de
imitación.

Las consecuencias observadas en el modelo aumentarán

(reforzadores) o disminuirán (castigo) la probabilidad de que la conducta
sea imitada.

Técnicas cognitivas
Existen innumerables mitos en infancia y crianza, por lo que es
habitual identificar creencias desadaptativas en padres y/o cuidadores.

Si bien con una completa psicoeducación, una planificación

adecuada de las técnicas a implementar para la modificación de las
conductas e indicaciones precisas puede ser suficiente para que los
padres comprendan qué mantiene el problema del niño y realicen los
cambios, muchas veces es necesario trabajar con las creencias

57
desadaptativas, mitos y reglas disfuncionales de los mismos que sirven de
obstáculo para una adecuada crianza.

Se detallarán en el capítulo 6 los mitos y creencias más habituales

en el área de la crianza.

Reestructuración cognitiva
Se identifican las creencias desadaptativas y se ayuda a que las
mismas sean modificadas a través del diálogo socrático, psicoeducación
o experimentos conductuales.

El diálogo socrático consiste en realizar preguntas pertinentes que

lleven al propio paciente a encontrar argumentos que debiliten la
creencia seleccionada.

58
4. INTERVENCIÓN EN ANSIEDAD Y ESTADO DE
ÁNIMO
Ansiedad
Los cuadros de ansiedad son de los más frecuentes en infancia, por
ello este apartado resulta fundamental para la comprensión de los
factores que inciden en la génesis y mantenimiento de los mismos.

Desde las teorías del aprendizaje concebimos a los trastornos de

ansiedad como cuadros construidos a partir de la interacción entre
individuo y ambiente. Dadas estas características, lo relevante para un
tratamiento eficaz de estos cuadros es modificar esas interacciones.

Ejemplificación de caso:
Tomemos una fobia a los insectos como paradigma general de una fobia
y planteemos dos situaciones para comprender posibles causas y
mantenimiento del cuadro.

Primera situación: imaginemos que en un día de descanso la familia se

encuentra en el patio disfrutando del mismo. Su hijo pequeño observa
unas hormigas y en ese momento su padre se golpea accidentalmente y
grita fuerte. El niño se asusta (RI, miedo) ante el grito del padre (EI) y entra
en crisis de llanto (RI). Luego de ese episodio en el cual se produjo el
condicionamiento aversivo ya no quiere acercarse a las hormigas (que
han quedado asociadas al EI ruido fuerte o grito y sus reacciones
fisiológicas) y si lo hace comienza a experimentar palpitaciones y
sudoración. Aquí las hormigas, que resultaban un E neutro, pasaron a ser
un EC por asociación temporal con el EI (grito) que ahora elicita una RC
de miedo y la consecuente conducta de huida que será reforzada
negativamente por ausencia del EC aversivo (operante). Notemos cómo
la ausencia de un EC de la cadena respondiente (hormiga) adquiere una
nueva función (reforzamiento negativo) para una conducta operante
(escape).

59
 La conducta de escape es reforzada negativamente por la
disminución del malestar que aparece al alejarse de la hormiga (estímulo
aversivo), la cual, luego del condicionamiento, le genera una respuesta
excitatoria aversiva. De este modo se produce el reforzamiento de la
conducta de escape y evitación por R-. Aquí el EC también funciona
como R-, adquirió funciones operantes y respondientes. Si el niño se
expone a la hormiga generará una respuesta condicionada y si la evita
tendrá función de reforzador negativo para la conducta de escape.

Resulta fundamental comprender las distintas formas en las que los

estímulos ambientales e interoceptivos/propioceptivos derivan distintas
funciones a partir de lo que el niño hace (su conducta).

Resulta práctica la utilización de metáforas para explicarles a los

padres e hijos como funciona el miedo en su relación con la conducta.

La metáfora del hombrecillo de arena o la sombra de la muerte (o

del miedo) resultan particularmente claras.

La metáfora del hombrecillo de arena metaforiza al miedo (ECs

como sensaciones físicas desagradables y ECs encubiertos -
pensamientos catastróficos-) en un pequeño hombrecillo de arena que
nos ataca. Si escapamos o lo evitamos, este hombrecillo comienza a
crecer y se hace mas fuerte, si continuamos huyendo perderemos la
libertad de acción, las actividades valiosas, vitales y probablemente
quedemos confinados en nuestro hogar, pero si lo confrontamos
sistemática y progresivamente se debilitara y perderá el poder e impacto
emocional que nos genera (miedo). Como vemos, el hombrecillo de
arena, que metaforiza el miedo, crece en tamaño y fuerza en función de
lo que hacemos, de nuestra conducta.

El tratamiento buscará, mediante la desensibilización por

habituación, romper la relación funcional entre el EC y la RC para que el
EC pierda su carácter excitatorio y deje de gatillar o elicitar la R, es decir
que sea nuevamente un estímulo neutro.

60
 Esta conducta de huida, que a corto plazo resuelve el problema
ya que elimina las sensaciones desagradables o aversivas de miedo, a
largo plazo genera hipersensibilidad a esos estímulos ambientales y
también a las respuestas propioceptivas (sensibilización a los signos de
activación fisiológica).

El problema empeora con el tiempo, ya que comienzan a

desarrollarse cogniciones anticipatorias y catastróficas relacionadas a
estos eventos. También empiezan a gestarse reglas sobre qué debería
hacer uno mismo y los demás para evitar el malestar. Cuando estas reglas
se rigidizan comenzamos a observar el desarrollo del cuadro clínico y el
deterioro en la vida de la persona.

La conducta encubierta, como pensamientos automáticos, o los

estímulos verbales pueden adquirir características catastróficas y
propiedades de EC que gatillan respondientes de ansiedad (activación
de la función simpática del sistema nervioso).

Estos fenómenos de aprendizaje asociativo, o condicionamiento

verbal, también se encuentran en los adultos. En los casos de hipocondría
o ansiedad por la salud, por ejemplo, en los cuales solo pensar en tener
una enfermedad o escuchar la palabra “cáncer”, “SIDA” o “ACV” elicita
una respuesta de ansiedad. Ante esto el paciente intenta evitar esas
palabras o pensamientos y se sensibiliza más aún.

De este modo, algunas palabras adquieren propiedades de EC,

como en las fobias infantiles. Esto es lo que llamamos condicionamiento
encubierto.

Segunda situación: Imaginemos al niño en similar contexto pero sin el

evento desencadenante (grito del padre mientras el niño miraba la
hormiga).

El niño, al observar una hormiga, podría alejarse o solicitar auxilio

de su madre o padre si experimenta algún tipo de respondiente
desagradable, sólo por precaución ante lo desconocido. Si esta escena

61
se da con frecuencia, el niño posiblemente desarrolle aprehensión a los
insectos desconocidos y la conducta de evitación se generalice a otros
insectos. Tal vez inicialmente no sienta miedo, solo aprehensión, y nadie
se preocupe por su conducta evitativa pero, con el tiempo, solamente la
exposición a un insecto va a generar una respuesta de miedo. Estaremos
ante una fobia si en este contexto la conducta de evitación perdura de
manera que se interfiera o dificulte el normal desarrollo del niño o la
realización de actividades necesarias para el mismo, como deporte o
actividades sociales. La anticipación del niño ante la posibilidad de ir a
un lugar en el que pueda haber insectos generará aprehensión, miedo o
intentos de escape.

Estos ejemplos nos permiten observar que existe más de una forma
por las cual se puede desarrollar una fobia. Sea un evento experimentado
como traumático o de forma progresiva, por ausencia de exposición a
estímulos desconocidos y potencialmente dañinos.

No obstante, la génesis del cuadro es poco relevante a la hora de

planificar el tratamiento.

Sea cual fuere el origen el procedimiento es el mismo: exposicion y

habituación por desensibilización y/o contracondicionamiento.

Es fundamental, en las terapias infantiles para la ansiedad, utilizar

el vínculo seguro con los padres para facilitar las actividades de
exposición con la mayor frecuencia posible para lograr la habituación y
consecuente ausencia de RC.

Se realizarán previamente las pertinentes operaciones

motivacionales (privación) para que los objetos, interacciones o
actividades apetitivas adquieran un mayor potencial de reforzamiento
de la conducta de exposición a medida que las respondientes decrecen
en intensidad. Se refuerza positivamente las conductas de exposición y a
medida que se va produciendo la desensibilización disminuyen las
conductas de evitación o huida, las cuales dejarán de ser reforzadas

62
(cesará el reforzamiento negativo automatico por ausencia de E
aversivos).

Esquema de tratamiento

En los distintos cuadros de ansiedad se utilizarán diferentes métodos

de evaluación y procedimientos de modificación de la conducta
adecuados a cada situación en particular. Sin embargo, a grandes
rasgos, los componentes del tratamiento son similares.

● Evaluación:
○ identificación de estímulos que generan la respuesta de
ansiedad
○ medidas de evitación y reaseguro
○ áreas de funcionamiento afectadas
○ comportamientos de los otros significativos
○ dificultades particulares de los padres o cuidadores
principales
● Psicoeducación
○ información del cuadro y las características
○ información sobre los elementos determinantes en el cuadro
particular
○ información sobre paternidad y crianza
○ promoción de la motivación en padres y compromiso con el
proceso
● Diseño del procedimiento e implementación de las técnicas
○ trabajo con creencias disfuncionales de los cuidadores
○ entrenamiento a padres
○ confección de jerarquía de exposición
○ aplicación de las estrategias por parte de los padres
● Prevención de recaídas y mantenimiento
○ generalización de las estrategias como estilo de crianza

63
 Resulta indispensable que si los padres no recuerdan algún aspecto
del procedimiento no dejen pasar una semana para consultar en sesión,
ya que se perderían días valiosos de tratamiento que disminuirian la
eficacia. Debemos brindarles a los padres la posibilidad de consultar por
teléfono u otro medio, cuando no sepan qué hacer (lo ideal es que
tengan anotadas las pautas a seguir sobre qué y cómo hacer) o se
encuentren confundidos por una nueva conducta que manifiesta su hijo,
a lo que deberíamos informarles de esta posibilidad.

Debemos considerar que transformamos la vida y el hogar de la

familia en un laboratorio de modificación de la conducta en el cual los
estímulos verbales o simbólicos y la conducta de los padres cumplen una
función fundamental para generar salud o en su defecto padecimiento
psicológico.

La planificación de la jerarquía de exposiciones debe ser lo

suficientemente flexible para poder modificarla sobre la marcha ya que
es habitual que haya que cambiarla durante el transcurso del
tratamiento.

Se pueden utilizar estrategias de manejo de la ansiedad que

ayuden al niño durante la exposición (relajación, respiración
diafragmática) si se considera necesario.

La exposición gradual es mejor aceptada por niños y padres,

evitando posibles abandonos prematuros que suele generar el flooding.
No obstante, el tiempo de exposición puede prolongarse si el niño lo
admite bien.

Es necesario seleccionar a la persona que acompañará al niño

durante el proceso, indicando cómo debe actuar en el caso de que se
ponga nervioso o se resista a colaborar.

Si el paciente es adolescente las entrevistas de evaluación también

se realizarán con él. En algunos casos se puede prescindir de la
colaboración de los padres o tutores para la evaluación y la

64
participación en las exposiciones. La psicoeducación se le brindará al
paciente y la participación en la planificación del tratamiento será
mayor.

Topografías que enmascaran funciones

En ocasiones los padres solicitan tratamiento para su hijo
exponiendo como principal preocupación las conductas de
oposicionismo del mismo. En la evaluación funcional deberíamos
discriminar cual es la función de la conducta realizando experimentos
conductuales.

Estas oposiciones muchas veces se deben a la ansiedad que le

generan ciertos estímulos. Para evitar exponerse a ellos algunos niños
manifiestan oposición y desafío.

Asimismo, existen diversos motivos por los que un niño no quiere

alejarse de su madre o padre. En ocasiones, el motivo de la renuencia a
permanecer alejados de su madre varía entre la ansiedad por
separación o la negativa a permanecer en ambientes que limitan sus más
variadas manifestaciones conductuales, a las cuales pueden acceder en
la presencia de su madre (por ejemplo, realiza demandas y su madre las
satisface de forma inmediata, por lo que la ausencia de la madre implica
renunciar a caprichos). Solo podremos determinar si el caso es de
ansiedad por separación, o no, a partir de las consecuencias de los
experimentos conductuales con los padres y el niño realizando un análisis
funcional.

Si le solicitamos a la madre que no realice más la conducta de

satisfacer inmediatamente los pedidos del niño y que lo exponga a la
privación de reforzadores para casi cualquier conducta, podremos
obtener una idea de las reacciones del niño ante esa ausencia de
reforzadores (posiblemente comprendamos el motivo por el cual el niño
no desea alejarse de su madre).

65
La plasticidad de las funciones conductuales

Asimismo, es necesario considerar que una misma topografía

puede ir adquiriendo distintas funciones o funciones superpuestas.

Por ejemplo, en el caso del niño que ante la separación de su

madre experimenta alguna respuesta de ansiedad. Si la madre debe
ausentarse en repetidas veces el niño podrá ir comenzando a tolerar la
ausencia de la misma por mayor tiempo, disminuyendo la respuesta de
ansiedad. Asimismo, el niño en este proceso de interacción con su
ambiente puede detectar que otros adultos no le prestan tanta atención
ni satisfacen todos sus pedidos, más aún cuando hay otros niños en el
ambiente. Ante esta situación, nuestro hipotético niño discrimina que, si
en el ambiente hay varios adultos y varios niños, ya no obtendrá
reforzamiento positivo para determinada conducta, como sucede
cuando está con su madre.

Es esperable que bajo estas condiciones haga todo lo posible

(todo lo que anteriormente funcionó) para regresar con su madre por
ausencia de estímulos apetitivos presentes en sus interacciones con otras
personas.

Las funciones que mantienen una conducta pueden ir variando

desde las que se desarrollan a partir de aprendizaje respondiente como
operante. En ambos casos la conducta, la topografía, es permanecer
con su madre, pero la función de esa conducta es totalmente diferente.
En el primer caso tiene una función respondiente (si se aleja de su madre
comienza la ansiedad, el miedo y el malestar) y en el segundo una
operante (si se aleja de su madre los demás adultos no le permitirán hacer
todo lo que su madre le permite) lo que no excluye que se presenten
ambas funciones al mismo tiempo ante determinado estímulo.

66
 Otro ejemplo para comprender la plasticidad de la conducta
operante y las variaciones de las funciones de una misma topografía, es
el siguiente.

Una niña de padres con problemas de pareja enfermó y

temporalmente perdió la voz por una irritación en las cuerdas vocales.
Este estado le generó mucho malestar a su padre, quien manifestaba su
preocupación de diversas formas, hasta la angustia. Luego de que la
enfermedad remitió la niña continuó con su mutismo. Ante esta situación,
los profesionales que la trataban diagnosticaron “mutismo generalizado”.

Luego de la evaluación, se pudo saber que la niña, al percibir que

cuando ella no hablaba su padre sufría, lo continuó haciendo para que
éste continuará experimentando malestar. Paralelamente a esta
situación, al detenerse las peleas y agresiones, la niña aprendió que si ella
no hablaba recibía más atención y en su ambiente disminuían los E
aversivos.

La conducta de no hablar de la niña era mantenida tanto por

reforzamiento positivo (atención y cuidados) como por reforzamiento
negativo (ausencia de E aversivos -discusiones y gritos-). También era
mantenida por reforzamiento positivo al observar que su padre
experimentaba malestar (lo que a ella le generaba bienestar, o como lo
describió “me hace bien que sufra, por lo que le hace a mama”).

En este breve ejemplo podemos observar cómo las interacciones

con su ambiente fueron modificando naturalmente las funciones de su
conducta, mientras su topografía era la misma (no hablar). La niña
comenzó a recibir distintos tipos de reforzamiento, positivo y negativo,
para la conducta de no hablar.

Este ejemplo permite entender la importancia de nunca considerar

solo una relación funcional entre una conducta blanco y los eventos
posteriores que la mantienen o aumentan.

67
Formas de exposición en ansiedad:
Exposición encubierta: se puede planificar exposición a imágenes
o recuerdos (un monstruo que vio en una película o video de internet).
Exposición en vivo: a estímulos ambientales.

La exposición en vivo tiene la ventaja de que sabemos que se está

realizando. En la exposición encubierta no tenemos la certeza de que el
niño esté realizando el procedimiento. Una manera de comprobar que el
niño esté realizando la actividad es guiarlo verbalmente en la exposición
encubierta e ir controlando las respuestas fisiológicas (pulsaciones).

Podemos contracondicionar relaciones entre EC y RC de muy

variadas formas. Un procedimiento extremadamente útil para realizar el
contracondicionamiento es adicionar elementos a estas imágenes.
Podemos tomar el recuerdo del monstruo o personaje aterrador y
agregar elementos como un gorro gigante (mexicano o algo muy grande
y llamativo) una túnica religiosa, zapatos de taco alto, maquillajes,
anteojos gigantes o cualquier otro elemento que distorsione la imagen
hasta niveles surrealistas, le podemos adicionar elementos como cara de
un pez o dibujo animado.

Fobias específicas
Un psicólogo clínico con conocimientos de terapias basadas en la
evidencia sabe que el factor terapéutico imprescindible para el
tratamiento de las fobias es la exposición. Pero ¿Cómo se planifica en
niños?

Las fobias pueden ser tanto a características o variables

ambientales y/o a objetos muy específicos.

Un punto fundamental es, luego de la evaluación en fobias,

discriminar las combinaciones de estímulos condicionados que elicitan la
respuesta fóbica y las variables ambientales en donde tienen lugar.

68
 Por ejemplo, en un caso de fobia a la oscuridad la respuesta de
temor aparece estando el niño en una habitación, solo, con la luz
apagada, en silencio. Es un grupo de estímulos que en conjunto gatillan
la respuesta de ansiedad pero que aisladamente no lo hacen. Bajo estas
condiciones el niño realiza varias conductas evitativas, tales como
encender la luz e ir a la habitación de los padres.

De todas estas variables debemos detectar las combinaciones y

magnitudes de aquellas que tienen mayor poder de generar las
respuestas de ansiedad y planificaremos acercamientos graduales,
manipulando la presencia e intensidad de las mismas.

En este caso, las variables a considerar podrían ser: distancia del

padre o la madre (en el cuarto, detrás de la puerta, en el pasillo, en otra
habitación), intensidad de la luz, siendo necesario un graduador de luz,
estímulos visuales y auditivos (la TV encendida, música, sonidos fuera de
la habitación, silencio). Estos son los estímulos a graduar y exponer,
quedando la jerarquía del siguiente modo:

Jerarquía de exposición

N° Ejercicio de exposición USA

1 Estar en su habitación con los padres, la luz tenue 2

y la música encendida.

2 Estar en su habitación con luz tenue, música 3

encendida y los padres en la puerta de la
habitación.

3 Estar en su habitación con luz tenue, música 5

encendida y los padres del lado de afuera de la

69
 habitación (no los puede ver pero los oye)

4 Estar en su habitación con luz tenue, música 6

encendida y los padres del otro lado del pasillo
(los oye mucho más bajo)

5 Estar en su habitación con luz tenue y música 8

encendida. Los padres en otra habitación (no los
oye).

6 Estar en su habitación, con luz tenue, música 9

baja. Los padres en otra habitación.

7 Estar en su habitación sin música, luz tenue. Los 9

padres en otra habitación.

8 Estar en su habitación sin música, luz apagada. 10

Los padres en otra habitación.

Las respuestas de ansiedad suelen funcionar como un elemento

confirmatorio del temor a que algo negativo sucederá. Por lo que en
ocasiones será necesaria la exposición a los estímulos interoceptivos para
romper la asociación entre las respuestas fisiológicas y las características
ambientales. Una vez que evaluamos si la respuesta de activación
simpática es un estímulo confirmatorio de la presencia o posible evento
terrorífico, debemos exponer interoceptivamente al niño
(hiperventilación progresiva) en contextos que no lo asustan.

Cuando la fobia es hacia un objeto la graduación de las variables

se puede realizar de dos maneras: por aproximaciones sistemáticas
desde aspectos parciales del objeto a características más completas, o
por adición de elementos al objeto completo que se van retirando
paulatinamente.

70
 En el primer caso, por ejemplo, en una fobia a los payasos, se
confeccionará una jerarquía en la cual los niveles más bajos pueden ser
estar en contacto con una nariz de payaso o distintos elementos e ir
aumentando gradualmente la exposición a los mismos, hasta estar en
contacto directo con uno.

En el segundo caso, por ejemplo, en una fobia a un muñeco, se lo

adornará con elementos que sean placenteros o divertidos para el niño
y se lo irá retirando gradualmente. Por ejemplo, tomar el muñeco, ponerle
un nombre y una voz graciosa, ponerlo a bailar una canción que al niño
le divierta, ropa graciosa, un gorro de colores etc. Lo importante es
distorsionar el estímulo fóbico lo suficiente como para que el niño se
pueda exponer. Progresiva y sistemáticamente se lo expondrá al niño a
acercarse al muñeco hasta poder tocarlo y bailar con él. Luego se le irán
retirando estos elementos hasta que el niño pueda estar en contacto con
el muñeco sin que aparezca la respuesta de ansiedad ni la conducta de
evitación o escape.

Para acompañar el proceso de desensibilización es ideal la

utilización de estos procedimientos de contra condicionamiento a través
de conductas lúdicas.

En todos estos procedimientos se aprovechará el vínculo con los

padres o con algún adulto con quien el niño tenga confianza (apego
seguro) para facilitar la exposición. Los padres pueden tomar el elemento
fóbico y acercarlo al niño progresivamente, detener el acercamiento,
monitorear la frecuencia cardiaca del niño que está en sus brazos.
Cuando la misma haya disminuido realizar un nuevo acercamiento y así
sucesivamente varias veces al dia todos los días.

Es importante explicar a los padres o cuidadores que las conductas

de evitación se refuerzan naturalmente de manera negativa por el alivio
que representa alejarse del objeto o situación temido y que en ocasiones,
también puede verse reforzada positivamente por conductas de los

71
padres, tales como abrazar al niño, realizarle preguntas (atención),
consolarlo. Es necesario suprimir estos reforzamientos no naturales para
debilitar la conducta de escape.

Cuando el niño evita exponerse a los niveles iniciales de la

jerarquía, se podrán realizar operaciones motivacionales. Es decir, se le
retira al niño las fuentes de estímulos apetitivos y se le expresa que las
mismas irán apareciendo a medida que colabore con la exposición. Por
ejemplo, no podrá utilizar aparatos electrónicos ni tener acceso a sus
juguetes o ir a visitar a sus amigos hasta que participe del ejercicio de
exposición gradual, luego de lo cual (contingentemente) irá
recuperando sus actividades y objetos predilectos.

Ansiedad por separación

Los síntomas de ansiedad por separación pueden ser adaptativos
o desadaptativos teniendo en cuenta la edad y el contexto del niño y no
necesariamente constituir un trastorno. Si un niño se encuentra en un
ambiente en el cual, estando alejado de sus padres o tutores, es agredido
o maltratado, no corresponde el diagnóstico de ansiedad por
separación. Tenemos que considerar que para diagnosticar este cuadro
el niño no tolera permanecer en otros ambientes sin que exista un riesgo
o agresión real (física o simbólica). De lo contrario estaremos exponiendo
al niño a la violencia de los adultos y posiblemente generemos un cuadro
de estrés crónico por la agresión o maltratos constantes.

En los primeros meses de vida es necesario e imprescindible que el niño

esté con su madre o tutor (con vínculo de protección). Luego, debe ir
logrando sentirse seguro en compañía de otros adultos y ambientes que
le brinden seguridad. Es necesario que a medida que el niño comience
a desarrollar confianza en estos ambientes, los padres y madres puedan
comenzar a distanciarse por periodos de tiempo gradualmente más

72
prolongados, facilitando la permanencia del niño en estos ambientes sin
la presencia de los mismos.

Los síntomas de ansiedad por separación se pueden dar por

aprendizaje directo, por aprendizaje simbólico (verbal), por combinación
de los dos y por aprendizaje imitativo.

En el primer caso, la presencia constante de la madre del niño

imposibilita que el mismo experimente tranquilidad en un ambiente
seguro. La presencia de la madre cumple función de medida
desadaptativa de seguridad, ya que el niño no podrá realizar el
aprendizaje de que la ausencia de la madre, en un ambiente seguro, no
es riesgosa.

El caso del aprendizaje simbólico se da cuando la madre verbaliza

sus miedos frente a los niños y actúa en consecuencia, generando una
expectación ansiosa generalizada a cualquier contexto. El niño empieza
a desarrollar la noción de que estar separado de su madre es peligroso,
así como el mundo en general. Este tipo de verbalizaciones y
comportamientos asociados es común en cuidadores con trastorno de
ansiedad generalizada.

Antes de planificar el tratamiento se evaluará que los síntomas de

ansiedad por separación realmente sean desadaptativos y no se estén
expresando en situaciones en las que el niño realmente queda
desprotegido o en peligro, por ejemplo, con algún cuidador por parte de
quien recibe maltrato o abusos físicos o verbales.

Si un niño declara que está siendo maltratado, es necesario creerle

e investigar qué está pasando, y no asumir que tienen un problema
mental. Si un niño expresa que está sufriendo maltrato y los cuidadores lo
reprenden, solo le están enseñando a no expresar su malestar o que
hacerlo implica ser castigado. Por supuesto que bajo estas condiciones
la conducta de transmitir lo que está viviendo o sus experiencias de
malestar dejarán de realizarse por ser castigadas.

73
 En la confección de la jerarquía para exposición gradual se
utilizarán las variables tiempo de ausencia de la madre y distancia de la
misma.

Ejemplificación del procedimiento: utilizaremos una combinación

de procedimientos respondientes y operantes.

Se comenzará por realizar el análisis funcional y establecer los

tiempos que el niño tolera sin ver a su madre. Si esta información se
desconoce por no haberse dado la situacion de separacion ni una sola
vez, realizaremos un experimento en el cual le solicitamos a la madre,
padre o tutor significativo que permanezca en una habitación con la
puerta cerrada todo el tiempo posible hasta que el niño comience a
reclamar su presencia. Necesitamos una medida de tiempo lo más
exacta posible.

Una vez que tenemos una línea de base temporal, se comenzará

a establecer las reglas siguientes mediante control de estímulo. Se le
informa al niño que el adulto comenzara a encerrarse en una habitación
en periodos de tiempo progresivos a partir de la línea base (por ejemplo
20 segundos). Se le explica al niño que si tolera los 20 segundos sin gritar
ni golpear la puerta el adulto saldrá y terminará el procedimiento. Por el
contrario, si el niño intenta entrar a la habitación o abrir la puerta antes
del tiempo pactado, el procedimiento se realizará nuevamente desde el
inicio (control de estímulos).

Para facilitar el procedimiento de desensibilización por exposición

podemos realizar MO, es decir retirar los elementos o actividades
placenteras y comenzar a presentarlos contingentemente a la conducta
de esperar fuera de la habitación sin golpear la puerta ni gritar. Se
buscará que la conducta de permanecer solos sea reforzada
negativamente, por ausencia de EC aversivos -interoceptivos- como la
ansiedad y por reforzamiento positivo (presencia de la madre luego del
ejercicio y los objetos y actividades que retiramos en las MO). Entonces

74
tenemos reforzamiento primario negativo y reforzamiento secundario
positivo para la conducta de permanecer solos X tiempo.

Paralelamente se irá generando habituación mediante

desensibilización al aumentar los tiempos de exposición a la ausencia del
adulto.

También se recomienda que el adulto le hable al niño, desde el

otro lado de la puerta para recordarle las reglas establecidas y las
consecuencias apetitivas de seguirlas.

Una vez que logramos que el niño permanezca durante el tiempo

pactado del otro lado de la puerta tranquilo, sin gritar ni intentar entrar
podemos utilizar algunos reforzadores secundarios para aumentar la
probabilidad de ocurrencia de la conducta de permanecer separado
de mamá.

Luego se irán extendiendo los tiempos de permanencia del adulto

fuera de la vista del niño por períodos más prolongados (30, 40, 50
segundos y así sucesivamente).

Se deberá realizar el procedimiento 4 o 5 veces diarias para

alcanzar un tiempo de tolerancia suficiente como para comenzar a
realizarlo en la puerta de ingreso del hogar y luego solicitarle al padre o
madre que realice alguna diligencia durante 20 minutos.

Es importante que durante los ejercicios de exposición el niño no se

distraiga con ningún dispositivo ni juego, ya que de esta forma no se
estaría realizando la exposición ni la desensibilización. Es imprescindible
que el niño se quede esperando del otro lado de la puerta sin hacer
nada. Luego, progresivamente podemos introducir una actividad
placentera, pero asegurándonos de que no sea solo una distracción,
debemos recordar que estamos realizando un contra condicionamiento
al agregar un estímulo placentero a la ausencia de la madre. Siempre se
debe realizar el reforzamiento contingente a la conducta de permanecer
esperando al otro lado de la puerta y debemos recordar que no nos

75
debemos exceder en la duración de los E reforzadores para no generar
saciedad.

Ansiedad generalizada
El diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada en la infancia
y pubertad requiere que el niño manifieste ansiedad y preocupación
excesiva ante una gran diversidad de situaciones o momentos. Asimismo,
que intente evitar las situaciones temidas y que esto genere un impacto
negativo en sus actividades vitales como jugar, aprender o descansar. La
impaciencia, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad,
alteraciones del sueño o la tensión muscular son algunos de las
manifestaciones o síntomas que suelen acompañar al trastorno, así como
anticipación catastrófica e intolerancia a la incertidumbre

El TAG es el cuadro clínico más frecuente en la infancia tras la

ansiedad por separación, afectando al 3 % de la población infantil, y es
el de mayor prevalencia en preadolescentes y en adolescentes. La edad
media de los niños que lo padecen es de 13 años y se da en la misma
proporción en ambos sexos.

Los tratamientos pueden clasificarse en categorías en función de

su eficacia probada experimentalmente.

El programa de la adaptación australiana, del manual de Kendall,

“El koala que se las arregla” incluía procedimientos de reconocimiento
de los sentimientos de ansiedad y las reacciones somáticas a ésta,
reestructuración cognitiva en las situaciones ansiosas, auto instrucciones
de afrontamiento, exposición a estímulos fóbicos y administración de
“autor refuerzo”, asumiendo que eso se pueda dar.

Las primeras 4 sesiones son de entrenamiento a tutores y en ellas se

introducían procedimientos de manejo de la ansiedad, mientras que en
las 8 sesiones restantes cada niño practicaba las habilidades de
afrontamiento aprendidas durante la exposición gradual en vivo a las

76
situaciones temidas, facilitando la generalización a los ambientes
naturales del niño.

En el grupo de TCC con intervención familiar, esquema similar a

PCTI, se utilizó de forma paralela junto al libro anterior el manual
“Afrontamiento de la Ansiedad en la Familia”, elaborado por Barrett. De
este modo, después de que el niño completara cada sesión de terapia
cognitivo-conductual individual recibía con sus padres intervención
familiar. Ésta fue diseñada para ser completada en 12 sesiones,
dedicándose aproximadamente 30 minutos al tratamiento cognitivo-
conductual y 40 minutos a la intervención familiar.

El manual utilizado tiene por finalidad enseñar a realizar el

reforzamiento de forma contingente y positiva la conducta de
confrontación de sus hijos y a extinguir la ansiedad excesiva de éstos
(habituación por exposición), por lo que se les entrenó en la aplicación
de refuerzo contingente al afrontamiento progresivo de las situaciones
fóbicas. Además, realizaron psicoeducación con las familias para el
manejo de sus preocupaciones y temores, se les brindó un breve
entrenamiento en habilidades de comunicación tanto como resolución
de problemas, con la finalidad de facilitar la comprensión de la
importancia del mantenimiento de los logros terapéuticos una vez el
tratamiento hubiera finalizado. Ambos tratamientos se mostraron
efectivos en la reducción de la ansiedad de los niños frente al grupo
control, pero el tratamiento que incluía intervención familiar
(asesoramiento a padres en estrategias de exposición y reforzamiento en
ambientes naturales y cotidianos) alcanzó resultados ampliamente
superiores al que sólo utilizaba terapia cognitivo-conductual semanal con
el niño (baja eficacia). Los resultados del tratamiento “con intervención
familiar” se deben a la cantidad de actividades de exposición que se
realizan en los hogares con las familias. Esto les otorga a los tratamientos
una eficacia que no se podría lograr sin trabajar con las familias

77
entrenándolas en los procedimientos de exposición, reforzamiento,
comunicación asertiva y psicoeducación.

Las intervenciones dirigidas a los problemas de ansiedad

generalizada deben focalizarse en procedimientos de exposición-
desensibilización gradual a las principales preocupaciones de los niños y
luego en el reforzamiento de las conductas-ejercicios de exposición a la
incertidumbre. Romper con las conductas de chequeo y evitación resulta
fundamental.

Debemos considerar que la ansiedad generalizada, en infancia, no

puede referir a una variedad de temáticas tan amplia como el TAG en
adultos, ya que los temas que pueden preocupar a un niño son mucho
más limitados que los de un adulto. Algunos de ellos podrían ser miedo a
permanecer solos en la oscuridad (fobia a la oscuridad) a lastimarse, a
perderse, a ser atacados, por algún animal, a ser secuestrados, a perder
a sus padres en accidentes, a quedarse encerrados en algún lugar etc.
Si las preocupaciones se presentan con esta variabilidad, el niño realiza
innumerables conductas de chequeo, evitación y la preocupación
interfiere de forma clínicamente significativa en el desarrollo psicológico,
social y educativo del niño, nos encontramos frente a un cuadro de TAG
infantil.

Los miedos de los padres, (muy frecuentemente alguno con TAG)

pueden ser precursores de un cuadro de ansiedad infantil. Resulta
imprescindible que los padres o tutores no realicen comentarios (reglas
verbales) relacionados con los múltiples y catastróficos peligros
inminentes que acechan en cada lugar del mundo.

El TAG, como cualquier cuadro de ansiedad, depende totalmente

de lo que hagan los padres (sus conductas) y el niño con sus miedos. Si
experimentamos miedo a cualquier situación u objeto y nos distanciamos
de ello, nuestro miedo aumentará progresivamente hasta quitarnos la
libertad de acción. En infancia no sucede nada distinto, con la salvedad

78
de que tenemos a los padres, y su vínculo seguro, como facilitadores de
la evitación o de la exposición-confrontación.

La forma más eficaz de tratar un TAG infantil resulta de utilizar el

entrenamiento a padres en los procedimientos de exposición gradual,
sistemática, en vivo y en el ambiente natural, a los temas más temidos por
los niños. De esta forma, una vez que el niño se desensibiliza a la
incertidumbre sobre las cuestiones que más lo preocupan, la
generalización (y la ausencia de R- de las conductas de chequeo,
reaseguro, evitación o escape) extingue el resto de las preocupaciones
de forma natural.

Como en otros cuadros infantiles, la eficacia de las intervenciones

en TAG depende, entre otras variables, de la cantidad y calidad de la
información que logremos recabar y de que logremos psico educar a los
padres y brindarles el entrenamiento necesario que facilite la aplicación
de las estrategias diseñadas previamente para su caso en particular.

79
5. INTERVENCIÓN EN PROBLEMAS DE IRA Y
OPSICIONISMO

Inconvenientes de los programas de reforzamiento fijo en la crianza

Muchos padres ingresan, sin saberlo, en programas de

reforzamiento fijo para las conductas de solicitud de sus hijos. Esto no es
grave si el niño tiene un año o dos. Pero luego de esta edad, es
imprescindible enseñarles a los niños a tolerar la demora en la aparición
de los reforzadores o ante la intermitencia de los mismos (lo que llamamos
comúnmente frustración). Para que toleren la incomodidad ante la
ausencia de reforzamiento de X conducta es imprescindible facilitar
programas de razón e intervalo variable.

En los casos de “niños iracundos” (trastorno oposicionista

desafiante), lo que encontramos es que su ambiente ha reforzado,
positiva y negativamente, las conductas agresivas durante años “para
que no se enoje”.

La consecuencia, por supuesto, es un incremento progresivo y

sostenido de la agresión, ya que el infante ha aprendido que cuanto más
agrede, más rápidamente obtiene sus reforzadores para la conducta de
agredir.

El negarse a la solicitud por parte del niño es un discriminativo para

los padres de la conducta de agredir de su hijo.

Dado el historial de interacción, ellos saben que, si no acceden ante las

conductas de solicitud del niño, éste los agredirá.

Para evitar la conducta agresiva del niño los padres acceden a los
pedidos “para que no se enoje”. En ocasiones, cuando los padres se
demoran en cumplir los pedidos y aparece la conducta agresiva, los
mismos realizan acciones en intento de que el niño cese la agresión. De
este modo, no solo es reforzada la conducta de solicitud del niño, sino
también la conducta agresiva. De esta forma la solicitud o exigencia del

80
niño es un estímulo discriminativo para los padres, que indica qué
conducta deben realizar para evitar una agresión de su hijo. Observamos
que la conducta de satisfacer el pedido del niño es reforzada
negativamente por ausencia de estimulación aversiva. “Denme mis
reforzadores o aténganse a las consecuencias” sería la expresión: las
consecuencias son, por supuesto, el aumento y mantenimiento de la
conducta agresiva que funciona como castigo positivo para las
conductas de poner límites de los padres.

Así, el niño se convierte en una fuente de estímulos excitatorios

aversivos para los padres que viven en un estado de constante
expectación.

Preparando a los padres para el estallido conductual

Resulta imprescindible preparar a los padres para los eventos

posteriores a las operaciones motivacionales. Cuando retiramos
abruptamente todos los reforzadores generalizados o específicos para
una o varias conductas blanco, estas conductas (de agresión u
oposición) del niño aumentan abruptamente, lo que se conoce como
estallido conductual.

81
 Es fundamental explicarle a los padres qué es lo que debe pasar
de modo que comprendan que el estallido conductual es parte
imprescindible del tratamiento.

Si consideramos que el niño obtuvo reforzamiento de la conducta

agresiva, sea a razón fija o variable, entenderemos que lo que esperamos
es el estallido conductual al momento de la retirada de los mismos R+.

Tenemos varias opciones para que los padres eviten la agresión de

los hijos. Se establece la regla de que si aparece la conducta agresiva se
los retirará del lugar y para volver deberán reparar de alguna forma el
daño causado. Por ejemplo, sacarlos al patio o zona abierta del hogar
hasta que se extinga la conducta agresiva. De este modo se aplica
tiempo fuera y coste de respuesta.

Los procedimientos de castigo sólo se deben utilizar para eliminar

rápidamente la conducta agresiva, siempre y cuando la misma no sea
un intento o reacción de contracontrol a los abusos paternos (es
fundamental detectar esto, ya que de lo contrario corremos el riesgo de
inducir un estado de indefensión aprendida en el niño), y facilitar la
aparición de nuevas operantes más adaptadas a una convivencia
pacífica.

Estallido
conductual
Retiro de los

Enseñando a seguir órdenes y esperar

Tenemos algunos ejercicios de aprendizaje operante que resultan

extremadamente útiles para este aprendizaje.

82
 Un ejercicio ideal para lograr que los niños sigan ciertas reglas
básicas de convivencia y colaboración es el siguiente: Se le da al niño
algún juego que resulte placentero o sea su juego predilecto. Luego de
unos minutos se le retira el juego y se le pide que nos alcance algo (la
tarea de alcanzar el objeto debe ser extremadamente sencilla) como un
lápiz que está cerca nuestro. Luego de que el niño realiza la conducta se
le da nuevamente el juego, se le agradece, demuestra afecto y felicita.
Si el niño no realiza la conducta solicitada no obtendrá el juego.

En el caso de que el niño no acate el pedido y vaya a buscar otro

juego, tendremos que realizar las MO pertinentes: guardar todos sus
juguetes y elementos de entretenimiento. Luego, estos elementos
comenzarán a presentarse contingentemente a la conducta de realizar
el pedido de los padres. Estos ejercicios se deben realizar
sistemáticamente y todos los días. Del tiempo que pasan los padres con
el niño deberemos sacar el mayor provecho posible. Si el niño pasa
tiempo con la niñera, la misma deberá asistir a sesión para explicarle los
procedimientos que se desarrollaran.

Selección de los reforzadores

Se realizar una grilla con los posibles reforzadores. Luego de una

semana utilizando economía de fichas y observando en donde las
coloca el niño, realizamos la selección de reforzadores a partir de los
objetos o actividades en las que haya colocado la mayor parte de las
fichas. Esas actividades u objetos serán utilizados considerando no
generar saciedad, es decir con restricciones temporales (jugar con el
chiche que más le gusta durante 20 minutos luego de que se emita la
conducta meta) o poder pasar un rato en la cama con papa y mama o
jugando con papa y mama.

Parte de las MO deben considerarse la observación de sus

hermanos, si es que los hay, en actividades como mirar TV o jugar

83
 juegos. Es decir, si el niño no ha realizado la conducta solicitada
(como poner la mesa o sacar la basura) no podrá observar a sus
hermanos mirar TV o jugar juegos. Es fundamental que los padres
no dirijan la atención al niño mientras está enojado por no recibir lo
que solicito.

Procedimientos de castigo y reforzamiento

La utilización de procedimientos de castigo, sean positivos o

negativos deberá realizarse sólo cuando la agresión del niño ponga en
riesgo su salud física como la de otros niños. En estos casos resulta
fundamental lograr que la conducta blanco seleccionada disminuya en
frecuencia e intensidad rápidamente.

Dadas las consecuencias graves que implican estas conductas se

considera éticamente deseable y necesario realizar procedimientos de
castigo combinados con el reforzamiento positivo de conductas
incompatibles.

El criterio decisorio para la elección de estos procedimientos serán

las consecuencias para la salud del niño y demás personas que están
sufriendo sus ataques. Consideremos que un niño, físicamente agresivo,

84
quedará aislado y expuesto a las golpizas de otros niños sin grupo de
pertenencia que lo proteja. Es decir que no solo corren riesgo los demás
niños agredidos sino el mismo niño. Bajo estas condiciones consideramos
imprescindible que las conductas agresivas sean eliminadas muy
rápidamente.

Las observaciones de interacciones familiares que realizaron

Snyder, Schrepferman y St. Peter (1997) indicaron que los tutores, o
padres, de los niños que manifestaban conductas antisociales,
reforzaban intermitentemente estas conductas cuando llegaban a su
pico máximo de intensidad. Así los niños recibían sus reforzadores
contingentemente al pico máximo de conducta agresiva. Estos niños
comenzaron a llegar cada vez más rápidamente al máximo de agresión,
ya que la conducta agresiva era reforzada en su máxima intensidad.

Los padres y madres estarían estableciendo conductas (verbales)

facilitadoras de agresión cuando los hijos prometen “no lo golpearé
más”, “no lo voy a hacer más” para escapar o evitar las consecuencias
aversivas. Cuando estas verbalizaciones logran evitar el castigo, se
fortalecen y es más probable que vuelvan a emitirse en circunstancias
similares, pero el comportamiento agresivo que los progenitores intentan
disminuir no se verá afectado o incrementará.

Los procedimientos de castigo han de usarse con cautela porque

implican estímulos aversivos que conllevan efectos secundarios nocivos
como agresión, miedo y tendencia a evitar o a escapar de cualquier
persona o circunstancia asociada con el procedimiento.

Es aconsejable emplear conjuntamente el reforzamiento

diferencial no sólo porque ayudará a fortalecer la conducta deseada
sino porque tenderá a contrarrestar los efectos secundarios disfuncionales
de los procedimientos de castigo.

Ejemplo de caso:

85
 Los padres de Emiliano, un niño de 6 años, ya no saben qué hacer
con él y sus problemas de conducta.

Desde preescolar no se ha podido integrar a la dinámica del jardín,

jugar con otros niños ni socializar. Sus maestras se quejaban de que el niño
mordía o golpeaba a sus compañeritos y no respetaba las normas ni la
autoridad de los docentes, razón por la cual los padres han cambiado
de colegio al niño en varias ocasiones.

Refieren: “a pesar de que le damos todo, de que negociamos con

él para que pueda obedecer y a la vez obtener lo que quiere, continúa
teniendo estos comportamientos”.

En la observación directa, de la interacción, se puede ver que

Emiliano quiere tomar unos caramelos y sus padres le dicen que a esta
hora no puede comerlos. El niño intenta tomarlos de todos modos y ellos
colocan la caramelera lejos de su alcance. Ante esto, Emiliano cruza los
brazos, frunce el ceño y se sienta en un rincón desde donde mira a los
padres con enojo. La madre le dice al padre que vaya a conversar con
el niño para calmarlo. El padre se acerca y comienza a explicarle las
razones por las cuales le dijo que no puede comerlos ahora. Terminan
negociando que si el niño vuelve a su lugar a realizar las actividades que
estaba haciendo podrá obtener un caramelo. El niño vuelve a su lugar y
le dan un caramelo. Los padres se quedan conformes por haber logrado
que su hijo continúe realizando su actividad sin enojo.

En otra observación, al ver jugar al niño con pares, se observa que

se realizan bromas entre ellos. El niño juega y ríe hasta que bromean con
él y le dicen “Emiliano ya perdiste”. Ante esta situación el niño se enoja y
golpea a uno de los compañeritos de juego. Los demás niños se apartan
de él. Los padres de Emiliano lo buscan para hablar con él, pero éste se
esconde enojado, con los brazos cruzados y grita desde su escondite “yo
no había perdido”. Los padres le dicen que debe ir a pedirle perdón al
niño, pero Emiliano se niega. La familia espera que el niño se tranquilice

86
para poder volver a casa, mientras los demás compañeritos siguen
jugando. Como consecuencia de estos episodios repetidos, el niño
queda aislado socialmente y pierde los ambientes e interacciones que
serían potenciales fuentes de aprendizaje.

En la primera situación la conducta de apartarse enojado es

reforzada positivamente por los padres. Esta conducta continuó
repitiéndose (le dan un caramelo y atención e intentan calmarlo). La
conducta de los padres de hablar con Emiliano, para que se calme, no
permite que el niño desarrolle tolerancia a la frustración o a la
postergación del placer. Asimismo, para obtener lo que quiere le
funciona enojarse, mucho más que obedecer o colaborar ¿Por qué razón
el niño haría lo que sus padres le solicitan si obtiene múltiples reforzadores
cuando desobedece o confronta?

Vemos que esta conducta se ha generalizado en la interacción

con sus pares. El ámbito familiar es el primer contexto en donde el niño
puede aprender cómo funciona el mundo y lo que está aprendiendo es
que las manifestaciones de enojo son lo que le permiten obtener lo que
quiere, lo cual generará un desempeño disfuncional en otros contextos
ya que no hay discriminación de estímulo.

Asimismo, desde el desarrollo de las cogniciones, estas conductas

y sus consecuencias, van forjando reglas de seguimiento, cognitivas,
sobre cómo los demás deben tratarlo. El no seguimiento de estas reglas
por parte de los demás generará en el niño la respuesta de ira. Es así
como del aprendizaje operante se generan respondientes (ira y agresión)
desadaptativas y patológicas.

En la segunda situación, Emiliano no logra tolerar las bromas tal

como sus compañeritos, por lo que comete una conducta agresiva.
Realizar esta acción le genera un deterioro significativo en su
socialización, dado que los demás niños no quieren continuar jugando
con él, lo que limita el desarrollo de habilidades sociales.

87
 Asimismo, la ausencia de consecuencias por la conducta agresiva
no permitirá que haya un freno a las mismas, no hay función de extinción
o castigo, dado que el niño tiene la habilitación para golpear
compañeritos sin ninguna contingencia aversiva a corto plazo. Más aún,
obtiene la atención de los padres que quieren hablar con él para
explicarle que su conducta estuvo mal. Sus manifestaciones de enojo lo
hacen librarse de una consecuencia (como lo sería tener que pedir
perdón o tener que irse del lugar inmediatamente) y obtener la atención
de sus padres que intentarán tranquilizarlo.

La atención y el afecto por parte de los cuidadores son los

reforzadores secundarios más importantes (potentes) en la vida de un
niño, pero deben utilizarse de manera estratégica para lograr en el mismo
un funcionamiento adaptativo y flexible.

En la historia de este niño, jamás recibió reforzamiento diferencial

de conductas alternativas, saludables y facilitadoras de socialización,
tampoco castigo para las conductas disfuncionales (ya que claramente
el rechazo de los demás niños no ha disminuido, no ha cumplido la
función de castigo, para las conductas disfuncionales). Claramente con
el amor no es suficiente.

Resulta fundamental comprender que los procesos psicológicos

básicos (sobre todo el aprendizaje operante) son los que forjan o
establecen las bases para que se desarrollen las reglas y creencias sobre
cómo debemos comportarnos y cómo deberían hacerlo los demás. Sin
una comprensión y adecuada aplicación de ellos, cualquier regla o
explicación que le demos a un niño no servirá absolutamente de nada.

Debemos considerar que la conducta de los niños es

eminentemente instrumental, al igual que la de los adultos y que el
desarrollo ético-moral es progresivo y no comienza hasta los 9 o 10 años
(Kohlberg 1992), luego de lograr alcanzar el manejo de operaciones
abstractas o nivel convencional, en el cual se comienza a considerar a

88
las demás personas, sus intereses y bienestar. Hasta que el niño logre
llegar a desarrollar ciertas nociones éticas continuará comportándose en
función de las consecuencias inmediatas de su conducta, comenzará a
desarrollar reglas que la gobiernen y lo que espera de los demás (sus
padres, y por generalización, sus pares y las autoridades). Sin desarrollo
ético-moral, no experimentará culpa por el daño o malestar causado a
los demás niños, por lo que, sin padres que intervengan, la conducta
agresiva no solo no será castigada sino que frecuentemente será
reforzada y el castigo, incluso de forma intermitente, no estará operando.

Emiliano, sin el tratamiento adecuado, podría desarrollar muy

probablemente una conducta hostil y generalizada en situaciones en las
cuales no obtenga lo que pretende, continuando con la agresión a sus
pares y desafiando a maestros. Este patrón conductual solo causará que
todas las personas se alejen de él, y muy probablemente termine
precipitando un cuadro de desregulación emocional o depresión,
además de un seguro fracaso en todas las actividades que realice.
Luego, ya en la adultez, probablemente lo diagnostiquen con trastorno
bipolar, o trastorno antisocial, y asuman que padece una alteración
neuroquímica, con génesis orgánica e incomprobable (depresión
endógena), que causa su disfunción y padecimiento. Estas suelen ser las
consecuencias de tratamientos inadecuados e iatrogénicos, poniendo la
lupa en los factores biológicos o cognitivos de la persona y no en su
ambiente.

El tratamiento para Emiliano consistió en primer lugar en realizar una

amplia y detallada psicoeducación a los padres, para que pudieran
comprender el objetivo de los procedimientos y puedan ver el sentido y
la importancia de aplicar las intervenciones en función de la salud de su
hijo y no en lo que a ellos les generaba malestar (el enojo de su hijo al no
poder lograr que los demás sigan sus órdenes o caprichos).

Luego, se establecieron ciertas reglas, con los padres, sobre qué hacer y
qué no hacer ante la conducta blanco. Se les instruyó en procedimientos

89
de castigo, moldeamiento y reforzamiento diferencial, a no reforzar las
conductas blanco del niño (enojarse, gritar, insultar, golpear) y castigar
sólo la conducta agresiva de golpear (tiempo fuera, coste de respuesta
y sobrecorrección). Se instruyó para que no hablen más en estas
situaciones y sólo realicen las operaciones solicitadas contingentemente
a las conductas seleccionadas del niño.

Se seleccionaron los estímulos discriminativos apropiados

(palabras, también onomatopeyas y gestos seleccionados por ellos ) y se
les instruyó a los padres en su aplicación, acompañando siempre al
reforzador utilizado. Así funcionaría como clave antecedente para la
realización de las conductas deseadas indicando la posterior aparición
de reforzadores.

También se realizaron las MO pertinentes. Se retiraron todos los

juguetes y dispositivos (PC, tablet, celular, consola de juegos) también se
le retiró la atención y se le prohibió jugar con su hermano u otros niños.

Emiliano pasó dos días negándose a acatar una orden, sin nada
que hacer ni con quién interactuar. Al tercer día y sólo cuando el niño
comenzó a mostrar una conducta relajada, y de acercamiento, se
comenzaron a realizar las indicaciones prescriptas (colaboración en
cuestiones básicas del hogar y seguimiento de reglas). Luego
comenzaron a jugar juegos de mesa en los cuales Emiliano perdía
intermitentemente y, ante el enojo, debía retirarse solo a su habitación
(sin nada que hacer) hasta que regrese solo y bien predispuesto. Sii
regresaba enojado lo debían mandar nuevamente a su habitación. Sus
padres ya no podrían ir a buscarlo ni hablarle y no tendría acceso a
ningún juguete ni actividad lúdica que lo entretenga o distraiga. La idea
es que ante el enojo y la retirada a su habitación la consecuencia sea
solo aburrirse.

90
Manejo de dificultades de los padres

Resulta imprescindible, para lograr una máxima eficacia, exponer

al niño a situaciones frustrantes y a sus emociones (generar situaciones en
donde aparezca enojo disfuncional) y enviarlo a su habitación o al patio
en caso de que responda con agresión física. Este procedimiento se
debe provocar voluntariamente como parte del tratamiento y para que
los padres pierdan el miedo a las reacciones de su hijo. Las órdenes tienen
que brindarse de forma asertiva y firme, pero sin enojarse ni agredir al
niño. También resulta fundamental que los padres estén prevenidos de lo
que sucederá y que esto es necesario e imprescindible.

Mediante diálogo socrático podemos lograr que los padres se

respondan sus propias preguntas.

Ejemplificación:

Terapeuta- ¿qué es es lo que hace ud cuando su hijo se enoja, insulta o

golpea?

Padres- Yo ya sé que no lo tengo que hacer enojar. Si él pide algo yo se

lo doy inmediatamente, porque si no se enoja mucho y me insulta.

Terapeuta- ¿Y esto que ud hace disminuye la agresión de su hijo?

Paciente- Sí, sí. Si le doy lo que él me ordena no se enoja.

Terapeuta- ¿Y si no lo hace?

Paciente- Se pone furioso.

Terapeuta- ¿Cómo cree que le afectara a su hijo, a mediano y largo

plazo, esto que hace ud de darle todo lo que quiere e inmediatamente?

Paciente- Puede ser que le haga mal.

Terapeuta- ¿Eso es una afirmación o una pregunta?

Paciente- …. una pregunta.

91
Terapeuta- preferiría que la responda ud. ¿Cree que es saludable que un
niño tenga todo lo que quiere e inmediatamente? ¿Ud considera que el
mundo social funciona de esa forma?

Paciente- Claramente no funciona así.

Terapeuta- Explíqueme qué experiencia tiene ud ante estas situaciones.

¿Qué es lo que la perturba?

Paciente- Que el llore y que se enoje, siento que soy mala madre si no
hago algo para que se sienta bien.

Terapeuta- ¿Y haciendo esto que ud hace logra que su hijo se sienta bien
y no se enoje?

Paciente- No, el se enoja cada vez más. En el momento se calma pero

luego se enoja más aún.

Terapeuta- ¿Podemos decir que su intento de solución (satisfacer las

exigencias de su hijo) es parte del problema?

Paciente- No lo creo. ¿Por qué dice eso ud?

Terapeuta- ¿Ud considera que las consecuencias de lo que hacemos

influyen de alguna manera en que repitamos la acción en el futuro?

Paciente- Sí, sí, definitivamente.

Terapeuta- Si cada vez que ud pide algo y yo no se lo doy ud grita, llora

y/o me insulta a lo cual yo, con el fin de evitar los gritos e insultos y o
llantos, concedo la petición suya. ¿Qué cree que le estoy enseñando a
hacer? Si su conducta de solicitud o exigencia se mantiene o aumenta,
¿por que cree que pasa eso?

Paciente- Aha, entiendo el punto. Entonces yo tengo la culpa de que mi

hijo sea agresivo. ¿Yo soy mala madre?.

Terapeuta- Nosotros no nos referimos al “ser” del niño, hablamos sobre lo

que hace, su comportamiento. También nos referiremos a los
comportamientos de los padres y no a que ud “es” mala madre.

92
Podemos expresarlo de esta manera: Ud es una madre amorosa, que
está muy preocupada por su hijo, y que no ha podido encontrar una
solución saludable a su problema. Pero sigue intentando hacer lo mejor
que puede, bajo las situaciones en las que se encuentra, por su hijo. Por
eso está aquí, con un especialista.

Paciente- ¿Entonces mi hijo tiene un trastorno mental?

Terapeuta- Los psicólogos que trabajamos desde este tipo de terapias

preferimos no hablar de trastornos mentales sino de conductas
problemáticas, ambientes no saludables, aprendizajes poco flexibles o
problemas de la vida de las personas. También consideramos que la
etiqueta o nomenclatura no nos dice nada acerca de lo que le pasa a
su hijo ni cómo modificarlo.

Paciente- Yo le doy siempre lo que él quiere porque si no lo hago me dice

que soy mala, que no me quiere, y eso me hace muy mal. Me angustia
muchisimo que me diga que no me quiere o que me odia. No soporto
que el llore, cada vez que llora ya sé que me va a decir esas cosas
horribles. Por eso no quiero que se enoje conmigo.

Terapeuta- Bueno, eso es algo en lo que vamos a tener que trabajar, en

su tolerancia a lo que hace y dice su hijo. Y sobre todo en que ud tolere
esto, ya que va a resultar en la salud de su hijo a mediano y largo plazo.
Luego, yo le aseguro que lo de “no quererla” no es más que un
aprendizaje en el cual su hijo aprendió que diciendo eso y llorando
lograra conseguir que ud haga lo que él quiere. La conducta de su hijo
es eminentemente práctica y cada interacción con ud le da la razón
para continuar haciendo lo que hace, ya que obtiene sus juegos,
actividades y comidas preferidas además de la libertad de hacer lo que
le plazca cuando el quiera.

¿Con otras personas hace lo mismo que con ud?

Paciente- El no quiere estar con otras personas.

Terapeuta- ¿Ud tiene alguna teoría sobre el motivo?

93
Paciente- Porque su papá y los demás familiares no son como yo, y no
puede hacer lo que él quiere.

Terapeuta- ¿Les dice que no los quiere?

Paciente- Sí, pero no le hacen caso y le dicen que está bien.

Terapeuta- ¿Y el qué hace?

Paciente - Nada, busca con qué jugar, pero no se enoja con ellos. Pero
trata de no ir a la casa de los abuelos o tíos.

Terapeuta- Voy a decirle qué es lo que yo pienso sobre esto y luego le

voy a pedir su opinión. Yo creo que su hijo se ha dado cuenta de que si
grita y le dice cosas que ud no quiere escuchar logra obtener lo que
desea inmediatamente. También sabe que con otros adultos eso no
funciona, por eso frente a los demás no lo hace. ¿Podemos establecer
que solo se comporta de esa manera frente a quien, ante esas
conductas, se comporta concediendo sus solicitudes?

Paciente- Si, tiene sentido.

Terapeuta- Excelente. ¿Le parece que comencemos a modificar lo que

ud hace para que su hijo tenga una vida más saludable?

Paciente- Me parece bien.

Retomando la historia de Emiliano

Si la conducta era agresiva, debían sacarlo al patio. De esta forma

protegemos a los hermanos y padres de los golpes del niño e impedimos
el reforzamiento de la agresión por parte de los padres. También le damos
tiempo y espacio al niño para que se calme. Luego, para poder ingresar
nuevamente a la casa, debe pedir disculpas y reparar el daño con
alguna actividad (coste de respuesta y/o sobrecorrección). La idea es
que el niño haga algo útil para toda la familia.

94
 Luego de tres semanas de realización de los procedimientos
cuando Emiliano pierde una partida en el juego de mesa mantiene la
calma y no se retira, sus padres realizan el reforzamiento (objetos
retirados, atención, afecto, felicitaciones, cariños y abrazos, helado o
cualquier comida que le apetezca, etc). La idea es utilizar distintos
reforzadores, los más potentes, de forma controlada (no excedernos en
las cantidades o tiempo para que no pierdan su poder reforzante).
Recordemos que el poder de reforzamiento de un E apetitivo depende,
en gran medida, de que el niño no entre en estado de saciedad.

Las actividades o ejercicios de modificación de la conducta se

realizan todos los días a toda hora. Concretamente transformamos el
hogar en un laboratorio de modificación de la conducta y a los padres
los entrenamos para responder ante las conductas blanco y meta de
forma sistemática y consistente. Así también se entrenan en tolerar el
malestar que les genera el enojo o sufrimiento de un hijo, teniendo en
cuenta las consecuencias a largo plazo, que según lo que los padres
hagan, puede derivar en un daño irreparable en la personalidad de su
hijo o, por el contrario, en salud mental y un funcionamiento adaptativo
y flexible.

Además de la tolerancia a la frustración, se modificaron las

conductas de oposicionismo y desafío. Emiliano comenzó a colaborar en
casa con actividades básicas, conductas prosociales como saludar,
despedirse, pedir disculpas y agradecer, etc. Luego trabajamos en
prestar sus juguetes y tolerar la espera.

El tratamiento de Emiliano se realizó en 5 meses. Luego de los cuales

se lograron todos los objetivos terapéuticos y algunos más. Emiliano hoy
disfruta de jugar con sus incipientes amigos, no surgieron problemas en la
escuela, hace sus tareas de estudio y colabora en casa e incluso
comenzó a realizar un deporte grupal.

95
 Concretamente, las intervenciones basadas en la modificación de
las variables ambientales generan los cambios con una eficacia
abrumadora. El estado de ánimo de Emiliano es estable, no surgieron más
episodios de agresión ni ira y comenzó a desarrollar habilidades sociales
sin necesidad de intervención externa. Las conductas prosociales
desarrolladas en casa se generalizaron y luego el reforzamiento natural
de las mismas las estabilizó.

Los padres de Emiliano desistieron de medicarlo y se encuentran

muy agradecidos por, según ellos, haberles salvado la familia y el futuro
de su hijo.

96
 6. ESPECIFICIDADES EN INFANCIA

Dificultades relacionadas a padres y/o tutores

Sabemos que las conductas infantiles dependen de la interacción

con su entorno. Es por eso que las conductas y las creencias de los
cuidadores será de crucial importancia en el desarrollo del niño.

En este apartado explicaremos cómo pueden afectar en el niño

algunos componentes relacionados a sus padres y/o tutores principales,
tanto como reglas, mitos y aspectos psicopatológicos.

Mitos y creencias sobre crianza

En este apartado consideraremos algunas creencias que

obstaculizan los tratamientos y que debemos evaluar si están presentes o
no y en qué medida.

Es muy frecuente encontrarse, en la clínica infantil, con padres o

tutores que han aprendido o construido reglas, tanto de seguimiento
como de acatamiento, que como consecuencia generan conductas
inflexibles, desadaptadas y nocivas para sus hijos.

Las conductas basadas en dichas reglas suelen ser mantenidas por

reforzamiento variable y negativo de las conductas que especifican.

En ocasiones las reglas son tácitas y los padres no se anotician de

que están actuando en función de ellas.

Ejemplo: La madre actúa en función de la regla “si mis hijos lloran

soy una mala madre”, luego “mis hijos no pueden llorar”, “si mis hijos no
lloran son felices”, “las personas felices no lloran”, “hay que hacer lo que
sea necesario para que un hijo no llore ni se sienta mal”, etc. A pesar de
que estas reglas, para muchas personas pueden parecer lógicas y
saludables, conllevan consecuencias a largo plazo en detrimento de la
salud mental del niño.

Parte del proceso de psicoeducación a padres, con algunas de

estas creencias de las que derivan reglas de comportamiento, implica

97
destacar las consecuencias de las mismas en las conductas infantiles y
luego en las propias creencias de los niños. Por ejemplo, una niña que
aprenda que “con mamá yo grito un poco y me da lo que quiero, pero
con papá o el abuelo no, por eso no quiero ir a lo del abuelo ni salir con
papá”. La evaluación nos permite identificar que la niña no padece
ansiedad por separación (aunque la topografía se le parezca) sino que
busca permanecer cerca de la fuente de reforzamiento de ciertas
conductas.

Las creencias parten de información falsa o su desadaptación

consiste en ser rígidas.

Algunos de los mitos y creencias frecuentes son los siguientes:

● Los niños no deberían sentirse mal.

● Un golpe a tiempo endereza a los niños.
● Sacarle algo a un hijo, incluso si nos agrede, es violencia y
autoritarismo.
● No hay problema en darles siempre lo que quieren.
● No es necesario que los niños aprendan a esperar.
● Los niños deben adaptarse a lo que yo digo.
● No hay consecuencias del castigo físico.
● Un padre que no golpea a su hijo es un buen padre.
● Si un niño llora, significa que el adulto no está haciendo lo correcto.
● Las conductas desadaptativas dependen del niño y no del
contexto o los cuidadores.
● Los padres deben hacer lo quesea para que su hijo no experimente
emociones desagradables.
● Los niños que se comportan agresivamente son malos.
● Los niños no deberían sentir frustración, tristeza ni enojo.
● Si un niño se comporta de manera desadaptativa tiene un
problema mental.
● Los niños agresivos serán adultos perversos o psicopatas.
● La conducta de los padres no influye en el aprendizaje de los niños.

98
 ● El niño se porta mal porque “es malo”.
● El niño se porta bien porque “es bueno”.
● Si un niño manifiesta angustia implica un trauma o daño grave y
duradero.
● Todo pedido de un niño es un capricho y no debe ser atendido ni
considerado.
● Cualquier solicitud de un niño debe ser atendida y satisfecha de
manera inmediata.
● El niño debe ser libre de decidir lo que quiere para sí mismo desde
pequeño.
● El niño no puede decidir en ninguna circunstancia.

Notemos que lo que hace a estas reglas poco saludables es su

carácter generalizado e indiscriminado (sin condiciones), arbitrario e
inflexible. También son reglas basadas en topografías conductuales y no
en relaciones funcionales.

Identificar este tipo de reglas en los cuidadores y brindarles la

información necesaria ayudará a que los mismos logren desarrollar mayor
flexibilidad psicológica que permita implementar las estrategias
adecuadas y mantener una interacción saludable y beneficiosa que
permita el mantenimiento de los logros terapéuticos.

Influencia de cuadros psicopatológicos de los cuidadores

Resulta fundamental la evaluación de los padres al momento de la

demanda de tratamiento por su hijo. La presencia de cuadros de
ansiedad, desregulación emocional, cuadros obsesivos compulsivos,
perfeccionismo desadaptativo o de cualquier tipo, genera
consecuencias dañinas en los estilos vinculares y esto se manifiesta en las
más variadas gamas de problemas para los niños y sus padres.

99
 El control excesivo y exigencia no acorde a la etapa evolutiva del
niño por parte de cuidadores con ansiedad generalizada puede generar
en el mismo estrategias evitativas que le impidan una adecuada
interacción con el contexto, debido a la idea subyacente de que el
mundo es peligroso. Esto repercute en sintomatología ansiosa y puede
dificultar el desarrollo de habilidades sociales. En otros niños o
adolescentes este control parental puede repercutir en oposicionismo,
debido a que acatar las estrictas reglas del cuidador implica renunciar a
situaciones reforzantes y saludables, más frecuentemente cuando los
otros niños pueden acceder a las mismas.

La sobre exigencia de los cuidadores con perfeccionismo

desadaptativo también puede repercutir negativamente en los niños
cuando éstos los castigan por no realizar perfectamente ciertas
conductas. Un niño que al hacer sus deberes escolares es regañado por
realizarlos de manera desprolija o cometer errores tendrá menos
motivación para realizar dicha tarea, o cualquier otra actividad que sea
castigada. Asimismo, se irá instalando la idea de que pequeños errores
tienen consecuencias terribles.

Los padres con desregulación emocional transmiten a sus hijos la

idea de inestabilidad. Las reglas pueden romperse sin consecuencias en
ocasiones y en otras desatar emociones “negativas” e intensas y
conductas agresivas en el padre/madre con desregulación. El contexto
con reglas y comportamientos inestables suele ser sumamente
invalidante, los intereses y emociones del niño no son tenidos en cuenta,
por lo que habrá una repercusión negativa en la psicología del niño.
Muchas veces las estrategias disfuncionales que el niño utiliza en dichos
ambientes para ser escuchado se instalan y si hay rigidez psicológica se
replicarán en otras interacciones en donde las consecuencias serán los
estilos vinculares rígidos, desadaptados y el alejamiento por parte de los
otros niños.

100
 Asimismo, cualquier dificultad psicológica de los padres que se
generalice al ámbito de la crianza puede tener repercusiones negativas
en la misma y es digna de ser evaluada por el psicólogo infantil para
poder remitir al cuidador a un tratamiento basado en la evidencia, así
como también indicarle las consecuencias negativas que esto está
generando en el vínculo con el niño y las consecuencias futuras.

Generalización del aprendizaje a contextos significativos

Es habitual que los cambios a partir de las intervenciones realizadas

en el hogar también se expresen en los distintos ámbitos del niño, como
la escuela, los clubes de deportes, las casas de los amigos.

Para ello es necesario incluir en el plan de tratamiento

consecuencias de las conductas de los niños en todos los demás ámbitos
en los que el mismo suela participar.

Habrá que tener especial cuidado si en alguno de estos ámbitos

hay una negativa a mantener las estrategias implementadas por los
cuidadores a partir del tratamiento. Por ejemplo, en caso de que algún
familiar del niño continúe reforzando las conductas desadaptativas a
pesar de la indicación expresa de los cuidadores habrá que priorizar la
salud del niño y tendrá que vincularse con este familiar solamente en un

101
contexto en donde los cuidadores puedan ver que se cumplan las
indicaciones.

Por ejemplo, si en un tratamiento en donde la conducta blanco

sean los gritos y las exigencias del niño la indicación es no reforzar dichas
conductas la abuela se conduce bajo la regla “las abuelas estamos para
darle el gusto/malcriar a los nietos” y continúa dándole lo que el niño
quiere cuando éste grita y exige, habrá que intervenir el vínculo hasta
que la abuela acepte manejarse de manera saludable con su nieto y no
continuar reforzando las conductas patológicas.

Mantenimiento de los cambios y seguimiento

En el tratamiento los cuidadores lograrán una manera saludable de

interactuar con el niño o adolescente que apunte al desarrollo de
conductas saludables y a la disminución de conductas disfuncionales.
Esta manera de interactuar deberá mantenerse a largo plazo. Es
indispensable dar a los cuidadores la indicación de que si vuelven a
aparecer las conductas extintas se realicen los mismos procedimientos
que hay aprendido en el tratamiento, de manera que no haya remisión.

El seguimiento, luego del alta, se podrá hacer tanto de manera

presencial como por teléfono. El objetivo es conocer si los cambios
logrados se mantienen y brindar ajustes, de ser necesario.

102
 7. ROLE PLAYING 1.

Instrucciones para el alumno/a:

Se sugiere visualizar el vídeo con este documento delante, para ir

tomando notas que posteriormente puedas compartir en el foro.

1. ¿Qué estrategias pone en marcha el/la terapeuta?

2. ¿Cuál es el problema? ¿Cómo lo operativizarías?

3. ¿Qué dificultades anticipas al tratamiento?

4. ¿Qué harías diferente?

5. ¿Qué dificultades tendrías en hacer un trabajo parecido en

consulta?

103
 8. ROLE PLAYING 2.

Instrucciones para el alumno/a:

Se sugiere visualizar el vídeo con este documento delante, para ir

tomando notas que posteriormente puedas compartir en el foro.

1. ¿Qué estrategias pone en marcha el/la terapeuta?

2. ¿Cuál es el problema? ¿Cómo lo operativizarías?

3. ¿Qué dificultades anticipas al tratamiento?

4. ¿Qué harías diferente?

5. ¿Qué dificultades tendrías en hacer un trabajo parecido en

consulta?

6. ¿En qué manera se está reforzando en el vídeo el comportamiento

del menor?

104
 9. ROLE PLAYING 3

Instrucciones para el alumno/a:

Se sugiere visualizar el vídeo con este documento delante, para ir

tomando notas que posteriormente puedas compartir en el foro.

1. ¿Qué estrategias pone en marcha el/la terapeuta?

2. ¿Cuál es el problema? ¿Cómo lo operativizarías?

3. ¿Qué dificultades anticipas al tratamiento?

4. ¿Qué harías diferente?

5. ¿Qué dificultades tendrías en hacer un trabajo parecido en

consulta?

105
 10. ROLE PLAYING 4.

Instrucciones para el alumno/a:

Se sugiere visualizar el vídeo con este documento delante, para ir

tomando notas que posteriormente puedas compartir en el foro.

1. ¿Qué estrategias pone en marcha el/la terapeuta?

2. ¿Cuál es el problema? ¿Cómo lo operativizarías?

3. ¿Qué dificultades anticipas al tratamiento?

4. ¿Qué harías diferente?

5. ¿Qué dificultades tendrías en hacer un trabajo parecido en

consulta?

6. ¿En qué manera se está reforzando en el vídeo el comportamiento

del menor?

106
 BIBLIOGRAFÍA

Olivares Rodriguez, J. y Méndez Carrillo, F. (1997). Técnicas de

modificación de conducta. España: Editorial Biblioteca Nueva.

Ferro García, R. y Ascanio Velasco L. (2017). Terapia de interacción

padres-hijos. Un tratamiento infantil basado en la evidencia. España:
Editorial Síntesis.

Ferro, R., Vives, C., & Ascanio, L. (2010). Aplicación de la terapia de

interacción padres-hijos en un caso de trastorno negativista desafiante.
Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 15(3), 205-214.

Comeche Moreno, M. y Vallejo Pareja, M. (2016). Manual de terapia de

conducta en infancia. Madrid: Editorial Dykinson.

Moreno García, I. (2018). Terapia de conducta en la infancia. Guía de

intervención. Edición electrónica: Ediciones Pirámide.

Kazdin, A. E. (1996): Modificación de conducta y sus aplicaciones

prácticas. México, Ed. El Manual Moderno.

Pérez Fernandez, V. y Gutierrez Dominguez, M. (2017): Procesos

psicológicos básicos: un análisis funcional. UNED. ISBN electrónico:
978-84-362-6177-6

107
 ANEXOS

CUESTIONARIO PCRI

108
109
Inventario Eyberg del comportamiento en niños

110
EDAH

111
 Este manual es propiedad intelectual de José Manuel Sánchez Olid,
cedido su uso para utilización al portal terapiascontextuales.com. El
Este manual
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