Rtros
Rtros
Rtros
ARTROSCOPIA
Miller & Cole
ARTROSCOPIA
ARTROSCOPIA
Artroscopia utiliza un formato estándar para cada zona
anatómica. Es conciso, fácil de seguir y permite aplicar los
últimos conocimientos en el área que se esta examinando o
interviniendo. El libro se divide en ocho secciones. La intro-
ducción, Equipamiento y Materiales, se compone de varios capí-
tulos que ofrecen la mayor información sobre fundamentos
de artroscopia jamás publicada. Con un solo vistazo, el artros-
copista podrá dominar desde los nudos artroscópicos hasta
las técnicas de diagnóstico por imagen. Las
secciones siguientes tratan temas específi-
cos: Hombro, Codo, Muñeca y Mano, Cade-
ra, Rodilla, Tobillo y Columna. La mayo-
ría de los capítulos comienzan con
un resumen del contenido y las
técnicas. Cada uno de ellos
incluye varios tipos de proce-
dimientos. Muchos han sido
El artroscopio es escritos por el mismo profesio-
probablemente el dispositivo nal que ha desarrollado un
más utilizado en cirugía orto- método concreto o por reputa-
pédica. Ha pasado de em- dos formadores que ofrecen la
plearse exclusivamente para descripción más acertada de
Contenido
iii
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iv CONTENIDO
39 Tratamiento artroscópico
SECCIÓN III de una lesión escafolunar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
ARTROSCOPIA DE CODO ............................. 251 John J. Fernandez y Leonid I. Katolik
CONTENIDO v
MENISCO
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
49 Menisco: diagnóstico y toma de decisiones .. 429
Marc R. Safran y Gabriel Soto 62 Ligamento cruzado anterior:
diagnóstico y toma de decisiones ............ 553
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Bernard R. Bach, Jr. y Shane J. Nho
51 Reparación artroscópica del menisco .......... 447 63 Reconstrucción del LCA con autoinjerto
Akbar Nawab, Peter W. Hester y David N. M. Caborn de tendón rotuliano ............................... 563
Bernard R. Bach, Jr.
52 Trasplante artroscópico del menisco:
técnica de la muesca y el taco ................... 467
64 Reconstrucción del LCA
E. Marlowe Goble con los tendones isquiotibiales . . . . . . . . . . . . . . . . 573
Keith W. Lawhorn y Stephen M. Howell
53 Trasplante artroscópico del menisco:
puente en la técnica de ranura . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Kevin B. Freedman, Brian J. Cole y Jack Farr 65 Reconstrucción del LCA con tendón libre
central del cuádriceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
Stephan V. Yacoubian y John P. Fulkerson
CARTÍLAGO
54 Cartílago de la rodilla: diagnóstico 66 Revisión de la reconstrucción del LCA:
y toma de decisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 indicaciones y técnica ................................ 590
Kevin B. Freedman, Jeff A. Fox y Brian J. Cole Bernard R. Bach, Jr.
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vi CONTENIDO
L E S I O N E S L I G A M E N TA R I A S M Ú LT I P L E S
SECCIÓN VIII
71 Lesiones ligamentarias múltiples: ARTROSCOPIA DE LA COLUMNA
diagnóstico y toma de decisiones ............ 636 VERTEBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705
Gregory C. Fanelli
79 Cirugía endoscópica lumbar posterior ........ 705
72 Lesiones ligamentarias múltiples: Francis H. Shen y D. Greg Anderson
técnica quirúrgica .................................. 640
Gregory C. Fanelli
80 Cirugía toracoscópica de la columna ........... 712
MISCELÁNEA Francis H. Shen y D. Greg Anderson
Paso de la sutura
El bucle de servicio del anclaje de sutura sin nudos se pasa a
través del LGHAI en un punto seleccionado a través del por-
tal anteroinferior (Fig. 13.7). Esto se puede conseguir utilizan-
do varias técnicas artroscópicas de pase de suturas.
La sutura de servicio se utiliza para pasar el bucle del an-
claje a través del LGHAI (Fig. 13.8). Según la sutura de servi-
cio empuja el bucle de anclaje a través del ligamento, el ancla-
je unido se pasa hacia debajo de la cánula anteroinferior mientras
que se controla con la barra de inserción roscada.
Una vez que se ha pasado el bucle de anclaje a través del
LGHAI, se captura una banda del bucle de anclaje o bien se
Figura 13.5. Se usó un traccionador para tirar del ligamento su- captura en el canal de la punta del anclaje (Fig. 13.9). Cuando
periormente y hacia el margen articular mientras se evaluaban la se utiliza el anclaje sin nudos metálico, el anclaje se rota de ma-
tensión y la movilidad de la cápsula. En este momento también se nera que el arco posicionado en el interior del bucle de ancla-
puede valorar el grado de laxitud capsular (vista posterior). je esté rotado hacia el bucle de servicio. El bucle de servicio se
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Fijación con anclajes de sutura sin nudos para la inestabilidad del hombro • CA P Í T U L O 1 3 101
Figura 13.7. El bucle de servicio del anclaje de sutura sin nu- Figura 13.10. El anclaje es insertado y martilleado en el orificio
dos se pasa a través del ligamento glenohumeral anteroinferior del taladro glenoideo hasta la profundidad deseada para conse-
en un punto seleccionado. guir una tensión tisular apropiada.
Figura 13.8. El bucle de servicio se utiliza para tirar del bucle Figura 13.11. Después de que se consiga una reparación se-
de anclaje a través del ligamento glenohumeral anteroinferior. gura y de bajo perfil, se retiran el bucle de servicio y la varilla de
inserción.
Figura 65.2. Se marca la rodilla para orientar la zona de extrac- Figura 65.4. Las pinzas de agarre facilitan la disección proxi-
ción del injerto. Se practica una incisión por encima de la rótula mal del injerto.
de 3 cm a 5 cm.
Figura 65.3. El tendón del cuádriceps se marca con dos líneas Figura 65.5. Las sobresuturas se colocan en el extremo distal
separadas 10 mm. El injerto se centra internamente de 1 mm a 2 del tendón y se retira la pinza de agarre.
mm con respecto a la línea media del tendón del cuádriceps.
hoja de bisturí del número 15. Una vez practicados los cortes
con la profundidad deseada (al menos 7 mm, la profundidad
del bisturí del número 10), se colocan unas pinzas hemostáti-
cas bajo el injerto, unos 2 cm por encima de la rótula, y des-
plegadas para definir la parte posterior del injerto tendinoso.
Puede tirarse de las pinzas hemostáticas proximal y distalmen-
te bajo la rótula con objeto de separar el injerto del tendón res-
tante. A continuación, mediante una disección cuidadosa y cer-
tera, se libera distalmente de la rótula el injerto tendinoso. Una
disección cuidadosa también evita que el tendón cercano re-
sulte dañado. En el extremo del tendón se colocan unas pinzas
de agarre (Fig. 65.4). Se emplea sutura no reabsorbible (Ethi-
bond del número 5) para colocar sobresuturas trenzadas en el
extremo distal del tendón (Fig. 65.5). Se retiran las pinzas y se
levanta el tendón con las suturas del número 5; se practica una
combinación de disección roma y cortante bajo el tendón para Figura 65.6. Con una regla se determina si se ha realizado una
liberarlo proximalmente. Con una regla se hace una marca a disección proximal suficiente. Se extrae un injerto tendinoso de
75-80 mm desde el extremo del tendón (Fig. 65.6). Las sutu- 75 mm a 80 mm de longitud.
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Reconstrucción del LCA con tendón libre central del cuádriceps • CA P Í T U L O 6 5 587
Surcoplastia
La surcoplastia pretende evitar que el injerto resulte afectado.
Para ello realizamos una surcoplastia mínima, pero suficiente,
que, con frecuencia, puede llevarla a cabo un segundo ciruja-
no a la vez que se extrae el injerto. Por lo general, para reali-
zar la surcoplastia, utilizamos una hoja de sinovectomía de ra-
Figura 65.7. Se tira distalmente de las suturas para exponer la diofrecuencia completa de 5,5 mm; rara vez se necesita una
sujeción proximal del injerto. A continuación, se emplean las tije- fresa. Hay que tener cuidado para no dañar el ligamento cru-
ras de Mayo con el fin de liberar el tendón. zado posterior. La surcoplastia concluye cuando la posición
«por encima del tope» esté claramente visible. Después de des-
bridar completamente los restos del LCA y de finalizar la sur-
ras pueden utilizarse para tirar de tendón distalmente y para coplastia, se usa una pequeña legra para identificar el lugar ade-
exponer la sujeción proximal, donde se emplean las tijeras de cuado para el túnel femoral. Recomendamos colocar la aguja
Mayo con el fin de liberar el tendón (Fig. 65.7). guía en un punto de 7 mm a 8 mm anterior al borde del surco
Es fundamental realizar una hemostasia cuidadosa, ya que posterior y exactamente en la posición de las 10:30-1:30 (ro-
es posible que una rama de la arteria genicular pase por el ten- dilla derecha-rodilla izquierda) (Fig. 65.9).
dón. La fascia por encima del tendón se cierra. El propio
tendón no tiene que aproximarse. Los estudios de resonancia Túnel tibial
magnética de 1 a 2 años posteriores a la extracción del tendón
central del cuádriceps han mostrado una excelente regenera- Este túnel se fresa con una guía tibial angulada entre 55° y 60°.
ción. La guía se coloca directamente debajo del portal interno. El tú-
Una vez llevado el injerto a la mesa de atrás, se prepara el nel se orienta hacia la cara posterior central de los restos tibia-
lado femoral con dos sobresuturas trenzadas Ethibond del nú- les del LCA. A continuación, se coloca con cuidado una agu-
mero 5 (cuatro suturas) atadas a un Endobutton. Advierta que ja guía utilizando una fresadora. Según el tamaño del injerto,
el nudo se ata junto al injerto tendinoso. A través de los dos se emplea una fresa de tamaño adecuado (de 7 mm a 9 mm)
agujeros distantes del Endobutton se colocan una sutura para realizar el túnel. Puede utilizarse un dilatador para aumen-
Ethibond del número 2 y una sutura Ethibond del número 5. tar el tamaño del túnel en incrementos de 0,5 mm. Hay que te-
ner cuidado para no dañar el ligamento cruzado posterior.
Posteriormente, se desbridan los restos resultantes del fresado.
Figura 65.8. Demostración del sistema Graftmaster utilizando Figura 65.9. La aguja guía femoral comienza el túnel femoral en
el Endobutton. Adviértase que el nudo está atado junto al tendón. la posición de la 1:30.
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Túnel femoral
Primero se fresó el túnel anteroexterno. A través del portal an- Figura 69.5. Visión a través de un artroscopio de 70° colocado
en el portal posterointerno. Adviértase la colocación de la guía de
teroexterno se introdujo una aguja guía en la impronta del haz
fresado (A), seguida de la colocación del clavo de Steinmann (B)
anteroexterno en la posición de la 1 en punto (en una rodilla en el tercio distal de la impronta tibial.
derecha), a 6 mm del borde articular. El túnel femoral antero-
externo se fresó manualmente con un diámetro de 11 mm y una
profundidad de 30 mm (Fig. 69.6). A continuación, se realizó una aguja Beath por este agujero, sacándola de la cortical y piel
un agujero de 3,2 mm a través del extremo del túnel y se pasó femorales anterointernas.
una aguja Beath por este agujero, sacándola de la cortical y piel
femorales anterointernas. Paso y fijación del injerto
El túnel posterointerno se fresó a través del mismo portal
(anterointerno) en la posición de las 2:30 en punto (en una ro- Antes de tirar del injerto intraarticularmente, raspamos el bor-
dilla derecha), a 4-5 mm del borde articular, en función del ta- de superior del túnel tibial intraarticular para alisar el extremo.
maño del túnel, y al menos a 4-5 mm del túnel anteroexterno. Con la aguja Beath, se tiró del taco óseo del aloinjerto de ten-
La aguja guía se colocó divergente al túnel anteroexterno para dón de Aquiles hasta el túnel femoral anteroexterno; y con una
evitar la destrucción del túnel. El túnel posterointerno se fresó aguja guía y un tornillo de interferencia metálico de 7 × 20 mm
manualmente con un diámetro de 6 mm a 7 mm y una profun- se aseguró el taco óseo del tendón de Aquiles (Fig. 69.7). A
didad de 30 mm (véase Fig. 69.6). A continuación, se realizó continuación, se tiró del extremo doblado del injerto de semi-
un agujero de 3,2 mm a través del extremo del túnel y se pasó tendinoso o recto interno hasta introducirlo en el túnel femoral
con la aguja Beath y se ató a un botón a través de una incisión De manera semejante, con otro tornillo y otra arandela para
anterointerna independiente. Otra posibilidad es colocar artros- partes blandas, se fijó el injerto de semitendinoso o recto in-
cópicamente un tornillo de biointerferencia de partes blandas. terno a la tibia. La fijación tibial se realizó con la rodilla fle-
Acto seguido, se tiró del extremo de las partes blandas del xionada a 15° al mismo tiempo que se aplicaba un cajón ante-
aloinjerto de tendón de Aquiles y del extremo abierto del in- rior. Con frecuencia, complementamos la fijación del túnel
jerto de semitendinoso o recto interno hasta introducirlos en el tibial con un tornillo de interferncia biorreabsorbible. A conti-
túnel tibial con una aguja de calibre 18 colocado en la rodilla nuación, se exploró la rodilla para comprobar si existía laxitud
a través del túnel tibial y con salida por el portal artroscópico residual o restricción de movimiento. Si se da alguna de estas
anteroexterno (Fig. 69.8). circunstancias, volvemos a aplicar la fijación tibial hasta que
Se tensaron los injertos y se sometió la rodilla a varios ci- se restablezcan la estabilidad y la completa movilidad.
clos de flexoextensión, lo que contribuyó a afianzar las sutu-
ras en el injerto y a que éste pasase por los túneles. La rodilla
Cierre
se flexionó a 90° y se aplicó un cajón anterior. Con el injerto
en tensión, se usaron un tornillo y una arandela para partes blan- En este momento se examinó el pulso pedio para comprobar
das con el fin de fijar el extremo de partes blandas del tendón que no se había producido ninguna lesión vascular. Se cerró la
de Aquiles a la tibia anterointerna. rodilla por planos y se irrigó abundantemente con una solución
antibiótica. El periostio por encima de los túneles tibiales se
cerró con sutura trenzada reabsorbible del número 0, y el teji-
do subcutáneo, con sutura trenzada reabsorbible 3-0. La piel y
los portales artroscópicos se cerraron con grapas, y se aplicó a
la rodilla un vendaje compresivo estéril. Asimismo, se colocó
firmemente un dispositivo con frío y una ortesis bloqueada en
extensión completa.
Tratamiento postoperatorio
Figura 78.2. Dedo gordo con tracción por gravedad con la ma-
lla digital en la torre de tracción de artroscopia para la muñeca.
nailon y se aplica un vendaje compresivo voluminoso durante AMTF. Sólo hay dos series con resultados clínicos en la lite-
7 días para permitir la resinovialización de la articulación y re- ratura médica ortopédica3,5 cuyos resultados se muestran en la
ducir el riesgo de fístula sinovial. Tabla 78.1.
Se permite al paciente andar en el postoperatorio con un zapa- Con cualquier intervención quirúrgica pueden surgir compli-
to de carga de peso en el talón. A los 10 días, se permite al pa- caciones. Sin embargo, no hay informes directos de complica-
ciente empezar el margen de movilidad activa y pasiva confor- ciones de la artroscopia de la primera AMTF en la literatura
me se vaya tolerando. Las suturas se dejan hasta el día 14. El médica. Ferkel y cols.6 analizaron minuciosamente las compli-
paciente se pone los zapatos normales cuando el dolor y la in- caciones de la artroscopia de pie y de tobillo sin mencionar las
flamación lo permitan. complicaciones reales de la artroscopia de la primera AMTF.
Entre las posibles complicaciones se encuentran:
Figura 78.3. A, Exploración de 13 puntos a través del portal posteroexterno: (1) canal externo, (2) extremo externo de la cabeza me-
tatarsiana, (3) parte central del metatarsiano, (4) extremo interno de la cabeza metatarsiana, (5) canal interno, (6) reflejo capsular inter-
no, (7) zona central descubierta, (8) reflejo capsular externo, (9) parte interna de la falange proximal, (10) parte central de la falange pro-
ximal, (11) parte externa de la falange proximal, (12) sesamoideo interno, (13) sesamoideo externo. B, Exploración de 5 puntos a través
del portal interno: (1) cápsula plantar posterior, (2) sesamoideos interno y externo, (3) cabeza metatarsiana central, (4) cabeza metatar-
siana superior, (5) estructuras capsulares posteriores.