Libro

Técnicas quirúrgicas
en artroscopia
de muñeca
F. Corella, M. Ocampos, V. Carratalá y C. Martínez. (ed.)
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN ARTROSCOPIA DE MUÑECA
1º EDICIÓN
EDITORES
Corella Montoya, Fernando

Unidad de Cirugía de Mano, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid. Unidad de
Cirugía de Mano Hospital Beata María Ana, Madrid. Departamento de Cirugía Ortopédica
y Traumatología, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.
Ocampos Hernández, Montserrat

Unidad de Cirugía de Mano. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid. Unidad de
Cirugía de Mano, Hospital Beata María Ana, Madrid.
Carratalá Baixauli, Vicente
Unidad de Cirugía de Mano y Miembro Superior. Hospital Quirónsalud, Valencia. Servi-
cio Traumatología Unión Mutuas, Valencia.
Martínez Andrade, Cristóbal

Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Dos de Maig, Barcelona. TRAUMAUNIT,
Centro Médico Teknon, Barcelona.
Libro avalado por:
Más información y cursos relacionados en:
www.cursosmano.es
Los autores y los editores han verificado

la información presente en este libro de
forma que sea fiable y actualizada según
la bibliografía existente. A pesar de ello,
debido a los errores humanos y a las varia-
ciones que pueden darse de los distintos
procedimientos quirúrgicos descritos en
este trabajo, ni los autores ni los editores
se responsabilizan de los errores u omisio-
nes encontrados en esta publicación.
ISBN:978-84-697-4944-9
Diseño y Maquetación: Cometa, S.A.
Edición digital
Carnicer Ondategui, Maribel Espluglás Mimó Mireia
Unidad de Cirugía de Mano. Hospital Hospital Activamutua, Tarragona.
Universitario Infanta Leonor, Madrid
Espiniella Tendero, Alfredo

Carratalá Baixauli, Vicente Hospital Fraternidad Muprespa, Madrid
Unidad de Cirugía de Mano y Miembro Superior.
Hospital Quirónsalud, Valencia. Servicio
Traumatología Unión Mutuas, Valencia. García Reyes Chozas, Virginia
Hospital Fraternidad Muprespa, Madrid
Corella Montoya, Fernando

Unidad de Cirugía de Mano, Hospital Lucas García Fco., Javier
Universitario Infanta Leonor, Madrid. Unidad Unidad de Cirugía de Mano y Miembro Superior,
de Cirugía de Mano, Hospital Beata María Ana, Hospital Quirónsalud, Valencia. Servicio
Madrid. Departamento de Cirugía Ortopédica Traumatología Unión Mutuas, Valencia.
y Traumatología, Facultad de Medicina,
Universidad Complutense
de Madrid. Martínez Andrade, Cristóbal
Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital
Dos de Maig, Barcelona. TRAUMAUNIT.
Del Campo Cereceda, Blanca Centro Médico Teknon, Barcelona.
Unidad de Cirugía de Mano, Hospital
Universitario Infanta Leonor, Madrid
Ocampos Hernández, Montserrat
Unidad de Cirugía de Mano, Hospital
Del Cerro Gutiérrez, Miguel Universitario Infanta Leonor, Madrid. Unidad
Unidad de Cirugía de Mano. Hospital Beata de Cirugía de Mano, Hospital Beata María Ana,
María Ana, Madrid. Madrid.
De la Torre Rojo, Jaime Tabuenca Dumortier, José

TRAUMAUNIT. Centro Médico Teknon, Hospital Universitario Quirón salud, Madrid
Barcelona.
Prólogo
A
unque CHEN en 1979 fue el primero en describir la artroscopia de muñeca, en el año 1992, en
Gerona, un visionario genial, el Dr. Fonseca, nos dijo que llegaría el día en que la cirugía de la
muñeca se realizaría sin abrir la articulación. Han pasado 25 años durante los cuales hemos
visto cómo las técnicas artroscópicas de rodilla y de hombro han ido desplazando lenta y pro-
gresivamente a muchas otras técnicas quirúrgicas clásicas. La famosa frase de nuestros mayores “a
grandes cirujanos, grandes incisiones” va quedando como un recuerdo jurásico en la historia de la cirugía.
De una manera mucho más lenta de lo esperado y debido, desgraciadamente, a la poca importancia que
muchos servicios de Traumatología prestaban, y prestan, a la patología de la mano, la artroscopia de
muñeca ha ido abriéndose un camino hasta llegar a ser en la actualidad, una herramienta imprescindible
en aquellas Unidades, Servicios… llámese como quiera, de Cirugía de la Mano.Todavía no ha llegado el
día en que no sea necesario abrir una muñeca para solucionar el problema que presenta, pero es cuestión
de tiempo. La mejoría de las técnicas y del instrumental hará que, en un plazo de no más de 30 años,
el intervenir una muñeca por cirugía abierta será un sonrojante recuerdo del pasado.
Es numerosa la patología articular de la muñeca que precisa tratamiento abierto... por el momento, y
es mucha la que se está solucionando artroscópicamente. Las técnicas son cada día más complejas. Lo
que inició Fernando Fonseca, hoy es una realidad y algunas ligamentoplastias, artrodesis, reanclajes a
fóvea del FCT, y parte de la patología trapecio metacarpiana la hacemos de una manera sistemática por
artroscopia. Otras técnicas clásicamente abiertas como la resección de la hilera proximal o la artrodesis
cuatro esquinas, están comenzándose a hacer artroscópicamente con sorprendentes y muy buenos resul-
tados. Cada vez vemos más en quirófano, lesiones informadas en las pruebas de imagen como normales
por lo que la artroscopia es actualmente el “goldstandar” de mucha patología ligamentosa del carpo.
Existen numerosos cursos monográficos dedicados a la artroscopia de muñeca con cientos de publica-
ciones sobre este tema. Se ha creado una Sociedad Europea de Artroscopia de Muñeca (EWAS), lo que
demuestra la importancia que se da en el mundo entero a esta técnica.
Hoy día es impensable que un especialista en Cirugía de la Mano no domine tres grandes campos: La
artroscopia de muñeca, la microcirugía y las técnicas de cobertura. Por ello, libros como este deben ser
auténticos“libros de cabecera” para un cirujano de mano. Cada capítulo está escrito por los profesionales
que, a nuestro juicio, están destacando en este campo. No abarcamos todas las patologías susceptibles
de tratamiento artroscópico, pero sí las más frecuentes y que debemos conocer.
El libro es magnífico, los autores son excelentes profesionales que dominan la artroscopia de muñeca
y, como todo libro de técnicas, tenemos la obligación de leer cada capítulo múltiples veces si queremos
llegar a dominarlas.
Recordar que Marie Curie decía “el camino del progreso no es rápido ni fácil”. Las personas debemos
el progreso a los insatisfechos porque, conformarse con lo que tenemos, es la mejor manera de no
progresar.
Enhorabuena a todos los insatisfechos, autores y lectores de este gran libro.
M. del Cerro Gutiérrez

Unidad Cirugía de la Mano, Muñeca y Microcirugía.
Hospital Beata María Ana.
Madrid. España.
[email protected]
Técnicas quirúrgicas
en artroscopia de muñeca
Índice
Trabajo 1
Instrumental, colocación y técnica
F. Corella, M. Ocampos, M. del Cerro .......................................................................................................................... 11
Trabajo 2
Portales dorsales. Anatomía artroscópica
M. Ocampos, F. Corella, M. del Cerro .................................................................................................. 21
Trabajo 3
Portales volares. Anatomía artroscópica
M. Ocampos, F. Corella, M. del Cerro .................................................................................................. 31
Trabajo 4
Exploración artroscópica de las inestabilidades
lunopiramidal y escafolunar
F. Corella, M. Ocampos, M. del Cerro .................................................................................................. 37
Trabajo 5
Tratamiento artroscópico de las lesiones agudas
del ligamento escafolunar
Vicente Carratalá Baixauli, Francisco Javier Lucas García ................................................................................................... 49
Trabajo 6
Técnicas de reparación artroscópica de la lesiones ulnares periféricas
aisladas de la porción distal del complejo del fibrocartílago triangular
Mireia Esplugas Mimó ................................................................................................... 59
Trabajo 7
Pinzamiento ulnocarpiano. Wafer artroscópico
Francisco Javier Lucas García, Vicente Carratalá Baixaul ................................................................................................... 67i
Trabajo 8
Técnica de fractura de radio artroscópica
F. Corella, M. Ocampos, M. Carnicer, B. del Campo ................................................................................................... 77
Trabajo 9
Tratamiento artroscópico
en las fracturas de escafoides
Cristóbal Martínez Andrade ................................................................................................... 89
Trabajo 10
Estiloidectomía radial artroscópica
Virginia García-Reyes Chozas, Alfredo Espiniella Tendero ................................................................................................... 95
Trabajo 11
Tratamiento artroscópico de los gangliones dorsales
y volares de la muñeca
Jaime de la Torre Rojo ................................................................................................... 99
Trabajo 12
Artroscopia trapeciometacarpiana: portales
y anatomía artroscópica
José Tabuenca Dumortier ................................................................................................... 105
q índice r
Instrumental,
colocación y técnica
Autores
F. Corella(1,2,3), M. Ocampos(1,2), M. del Cerro(2)
(1) Unidad de Cirugía de Mano. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid (2) Unidad de Cirugía de Mano. Hospital Beata
María Ana. Madrid. (3)Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Facultad de Medicina, Universidad Complutense
de Madrid, Madrid.
Introducción 11

La artroscopia de muñeca fue descrita inicialmente por Chen1 en 1979, solo con un inte-
rés diagnóstico. En 1986, Roth et al.2 presentan un “Instructional Course Lecture” sobre
artroscopia de muñeca en el congreso de la Academia Americana de Cirugía Ortopédica
(AAOS), en el que describen la técnica y explican la anatomía artroscópica. Posteriormente,
se publican varios trabajos sobre la anatomía y la técnica de la artroscopia de muñeca y se
van estableciendo indicaciones para el tratamiento de patología intraarticular3,4.
Con el paso de los años, la artroscopia de muñeca ha continuado desarrollándose como
una herramienta esencial en cirugía de muñeca. Hoy se considera el “patrón oro” para el
diagnóstico de las lesiones intraarticulares y ha evolucionado de ser solo una herramienta
diagnóstica a ser también terapéutica. Procedimientos intraarticulares que precisaban un
abordaje amplio (volar o dorsal), hoy se pueden realizar de forma artroscópica, lo que dis-
minuye el tejido cicatricial y respeta al máximo la propiocepción de la muñeca5–7.
Los portales clásicos de la artroscopia de muñeca son portales, dorsales y sirven tanto de
visualización como de trabajo8–11. Con el desarrollo de los portales volares, ha sido posible
el acceso artroscópico a la muñeca desde prácticamente cualquier ángulo12–14, esto es el de-
nominado “box concept“ descrito por Bain15. La muñeca se considera una caja, a la que se
puede acceder desde todas las direcciones (dorsal, radial, volar y cubital) Figura 1.
Figura 1: “Box concept“ descrito por Bain15. La muñeca se considera una caja, a la que se puede acceder desde todas
las direcciones a través de portales dorsales, radiales, volares y cubitales.
q índice r
Actualmente, la artroscopia de muñeca tiene un gran número de indicaciones, que se van
ampliando a medida que se van sustituyendo procedimientos clásicamente abiertos, por
procedimientos artroscópicos. Hoy en día se puede tratar de forma artroscópica práctica-
mente la totalidad de la patología intraarticular de muñeca. Las múltiples indicaciones de
tratamiento artroscópico incluyen: sinovectomías, , artrolisis, lesiones del fibrocartílago
triangular (FCT), lesiones condrales, extracción de cuerpos extraños, resecciones óseas en
síndromes de impactación ulnocarpiano, en artrosis escafotrapeciotrapezoidea, trapecio-
metacarpiana y pirámidoganchoso, apoyo a la osteosíntesis de fracturas de radio, de esca-
foides, luxaciones perilunares, osteotomías intraarticulares, ligamentoplastias y artrodesis
parciales16–20.
Para realizar este procedimiento se precisa un instrumental específico, y sobre todo un
conocimiento tanto de la anatomía de la muñeca como de la técnica específica de la
artroscopia de muñeca para evitar las complicaciones iatrógenas21.
12 En el presente capítulo se pretende explicar las generalidades de la artroscopia de muñeca.
Se repasará la colocación del paciente y del quirófano, el instrumental necesario y la técnica
de realización.
preparación y colocación FL, EE.UU.) y la torre AcuWrist® (Acumed, Hillsboro,

Oregon, EE.UU.).
Aunque se ha comunicado la realización de la
artroscopia con anestesia local22, la intervención se La torre de Whipple® (Linvatec, Largo, FL, EE.UU.)
lleva a cabo generalmente bajo anestesia regional permite ajustar distintos ángulos de flexión de la mu-
(bloqueo axilar) o bajo anestesia general con isque- ñeca a través de un sistema “ball and socket”, pero su
mia en la raíz del brazo23. barra central dificulta el acceso volar y el uso conjunto
de fluoroscopia intraoperatoria. La torre AcuWrist®
El paciente se coloca en decúbito supino sobre la (Acumed, Hillsboro, Oregon, EE.UU.) permite tanto
mesa de operación, con el brazo extendido en una posicionar la muñeca en diferentes ángulos de flexión
mesa de mano. La posición es de 90º de abducción y extensión como mantener una tracción vertical u
del hombro y 90º de flexión del codo. La tracción de horizontal, facilitando el uso de fluoroscopia de forma
la muñeca se realiza, en la mayoría de los casos, de intraoperatoria.
forma cenital, quedando el antebrazo en una posición
de pronosupinación neutra. También se ha descrito la A pesar de ser estas las torres más usadas y cómo-
tracción horizontal en lugar de cenital24, sin embargo das, la artroscopia de muñeca se puede realizar sin un
es una posición que impide el acceso volar y que se sistema de tracción específico de muñeca. Se puede
reserva sólo para ciertas técnicas o tiempos quirúr- mantener la tracción cenital con el sistema de trac-
gicos determinados. ción de hombro y una banda de contratracción alre-
dedor del brazo proximal al codo Figura 2 (C). Este
Existen diferentes modelos de torres de tracción sistema permite trabajar en 360º, pero tiene el in-
Figura 2 (A y B). Las dos torres cuyo uso es más ex- conveniente de que no permite colocar la muñeca en
tendido son la torre de Whipple® (Linvatec, Largo, posición horizontal o flexionarla de manera estable.
Figura 2: Diferentes modelos de to-

rres de tracción. A. Torre de Whipple®
(Linvatec, Largo, FL, EE.UU.). B. Torre
AcuWrist® (Acumed, Hillsboro, Ore-
gon, EE.UU.). C. Sistema de tracción
con torre de hombro y contratracción
en el brazo.
q índice r
mano. En el lado contralateral al brazo se coloca (de
proximal a distal), el aparato de isquemia, la torre
de artroscopia y la pantalla del fluoroscopio (si está
separada del aparato emisor). En el lado del brazo
afecto se coloca, el cirujano en el dorso de la muñeca
y el ayudante en la zona palmar (estas posiciones se
pueden cambiar durante la intervención si la técni-
ca así lo recomienda). A continuación de la mesa de
mano, se coloca la mesa del instrumental y el instru-
mentista. El anestesista se coloca a la cabecera del
paciente. Por último, el intensificador de imágenes
se coloca a los pies del paciente, en el lado del brazo
a intervenir y entrará y saldrá de forma paralela a la
cama cuando sea necesario. El arco del rayo se puede
colocar horizontal para tomar imágenes cuando se
mantiene la muñeca en tracción cenital o vertical si 13
la muñeca se encuentra en posición horizontal.

Figura 3: Posición en quirófano de personal y equipos.
La tracción que se aplica sobre los dedos varía entre Equipo e Instrumental
3,5 y 7 kg. Generalmente se realiza a través del dedo
índice y medio, aunque se puede traccionar de todos Para realizar esta técnica es imprescindible usar un
los dedos menores o incluso del pulgar para la visua- material específico de artroscopia de muñeca Figura
lización de la articulación escafotrapeciotrapezoidea 4. El artroscopio debe tener un diámetro menor que
(STT) o trapeciometacarpiana (TM). los artroscopios tradicionales de rodilla y hombro. Se
pueden usar ópticas de distinto diámetro, que van
Es fundamental que la colocación en el quirófano de desde 1,9 mm hasta 2,7 mm. Para la inmensa mayoría
todo el personal, al igual que la de los equipos, esté de las técnicas en las que se accede a las articulacio-
bien definida y sea conocida por todos aquellos que nes radio y mediocarpiana, se usa una óptica de 2,4
participen en la cirugía (cirujano, ayudante, instru- a 2,9 mm. La óptica de 1,9 mm, se reserva para la
mentista, anestesista, técnico de rayos y circulante). artroscopia TM (aunque muchos cirujanos usan tam-
Así se facilitará la intervención y no se alargarán los bién la óptica de 2,4 mm) o para artroscopias menos
tiempos quirúrgicos una vez colocada la isquemia frecuentes como son las de la articulación metacar-
Figura 3. pofalángica.
Como ya se ha comentado, el paciente se coloca En cuanto al cable de la fuente de luz, es frecuen-

en decúbito supino con el brazo en una mesa de te el uso de un cable de 5 mm que se usa en otras
Figura 4: Instrumental de
artroscopia de muñeca. A.
Óptica de 2,4 mm con vaina
corta y trocar romo. Gancho
palpador de muñeca. B. Pin-
cería tipo “Basquet”. C. Empu-
janudos y pinza corta hilos. D.
Pinza de agarre.
q índice r
articulaciones, pero es preferible un cable de 3 mm, Tradicionalmente la artroscopia de la muñeca se ha
específico para artroscopios de menor diámetro (así llevado a cabo con irrigación constante para la disten-
se protegerá más la óptica al no sobrecalentarse). sión articular y para mejorar la visión intraarticular3.
Como solución, se utiliza el Ringer lactato, ya que
Al ser artroscopios muy finos, el riesgo de rotura al se reabsorbe rápidamente por los tejidos blandos.
apalancar la óptica, es importante. Como el riesgo es La irrigación en la muñeca se puede realizar tanto
mayor cuanto mayor es la longitud, tanto las vainas, por gravedad, como mediante el uso de bombas que
como las ópticas, suelen ser cortas y varían de 5 a regulan la presión y flujo. El flujo de salida se realiza
8 cm. a través de la misma vaina del artroscopio o a través
de una aguja que se coloca en otros portales alejados
El trocar nunca debe ser puntiagudo, sino romo, ya del portal de visualización.
que al tratarse de un espacio muy reducido, un tro-
car con punta podría dañar seriamente el cartílago El uso de irrigación “artroscopia húmeda” ha sido la
articular. forma clásica de realizar esta técnica. Tiene la des-
ventaja de que exista una extravasación con una im-
14 En cuanto al instrumental de pincería, es imprescin- portante sufusión de tejidos blandos (que dificulte
dible un gancho palpador que servirá para explorar palpar las estructuras de referencia) y con el riesgo
las distintas estructuras, valorar inestabilidades, de complicaciones graves como el desarrollo del sín-
comprobar el estado del cartílago y valorar el tamaño drome compartimental32,33. Por eso, hoy en día está
de las lesiones (para ello es imprescindible saber el aumentando el uso de la “artroscopia seca”34,35, que
tamaño de la punta, que está milimetrada en muchos tiene varias ventajas. La sinovial no se interpone en
de ellos)25. También se debe disponer de pinzas tipo el campo de visión, no existe extravasación de líqui-
“basquet” y pinzas de agarre. do (lo que facilita combinar procesos artroscópicos y
abiertos) y no se pierden los relieves óseos y tendi-
Por último, para realizar una artroscopia básica, es nosos, con lo que la realización de otros portales es
imprescindible disponer de un motor con capacidad más segura.
de succión, en el que adaptar terminales de sino-
viotomo generalmente de 3 mm y fresas ovaladas Existen varios detalles técnicos que permiten obtener
o cilíndricas. una visión adecuada cuando se realiza la artroscopia
sin suero34,35. El primero es realizar un lavado inicial de
Si se va a realizar técnicas de sutura en las que ge- la articulación cuando se realizan osteosíntesis asis-
neralmente se usan hilos de 2/0, es imprescindible tidas por artroscopia, ya que el hematoma intraar-
un empujanudos pequeño y una pinza corta hilos26. ticular puede dificultar la visualización inicialmente.
Se puede introducir 10-20 ml con una jeringuilla a
Cuando se realizan osteosíntesis de fracturas asis- través de la vaina y aspirarlo con el motor de succión.
tidas por artroscopia u osteotomías intraarticulares, También se pueden usar lentinas de neurocirugía a
pueden ser útiles instrumentales distintos a los bási- través de los portales, agarradas con una pinza de
cos, como un gancho palpador de hombro (al ser más artroscopia para secar el hematoma y retirar coá-
resistente se evitará que se doble al manipular los gulos.
fragmentos), impactores, escoplos y periostotomos
(es muy útil el periostotomo de cirugía percutánea Otro problema por el que se dificulta la visión es por-
de pie)27,28. que la óptica se empañe o se manche por salpicadu-
ras. Para evitar que la óptica se empañe, es decir la
Por último, cuando se van a hacer resecciones óseas condensación debido a las diferencias de tempera-
amplias (como por ejemplo artrodesis parciales), pue- tura exterior y el interior de la muñeca, se pueden
de ser útil disponer de fresas de mayor tamaño (4 realizar tres detalles técnicos Figura 5:
mm) y gubias finas o pinzas de pituitaria finas, que
se abran dentro de la articulación y que permiten re- — Mantener abiertos los grifos de la vaina para que
secar fragmentos grandes a través de los portales el aire circule.
artroscópicos29.
— Sumergir la punta del artroscopio en agua tibia al
Tanto para el desbridamiento de tejidos blandos, comenzar.
como para la técnica de contracción ligamentosa,
se debe contar con un terminal de vaporizador. Lo — Usar líquido antivahoFRE® Anti-Fog Solution (Co-
ideal es que sea un terminal bipolar 30. En estos ca- viden, Minneapolis, USA) que se puede usar a lo
sos es imprescindible un correcto control del fluido largo de toda la intervención, impregnando una
y de su temperatura, para evitar la lesión térmica esponja y dejándola pegada en la mesa.
iatrógena31.
q índice r
Figura 5: Detalles técnicos para evitar la condensación de la óptica. A. Mantener abiertos los grifos de la vaina para
que el aire circule. B. Sumergir la punta del artroscopio en agua tibia al comenzar la intervención. C. Usar líquido
antivaho impregnando una esponja y dejándola pegada en la mesa.
Por último, para evitar las salpicaduras, hay que man- es necesario irrigar frecuentemente tanto para evitar 15
tener una visualización alejada de donde se está rea- el aumento de temperatura en el hueso y una posible

lizando el procedimiento. Así el “debrís” no manchará quemadura, como para poder aspirar todo el “debris”
la óptica. Si ya se ha manchado la óptica, esta se y los fragmentos.
puede limpiar frotando la punta cuidadosamente en
el tejido blando local o retirando la óptica de la vaina
(sin sacar esta de la articulación), limpiándola contra Técnica quirúrgica
la esponja o con una gasa húmeda y volviéndola a
introducir a través de la vaina. Antes de establecer los portales es muy importan-
te palpar e incluso marcar los puntos de referencia
La única contraindicación para hacer artroscopia seca, anatómicos. Esto se debe realizar con la muñeca en
es el uso del vaporizador, ya que el suero es necesario tracción, ya que si se marca antes, se puede alterar
como método conductor e imprescindible para evitar la posición de los puntos de referencia superficia-
picos de temperatura que puedan producir daño arti- les33. Los puntos de referencia más importantes son
cular. Cuando se realizan resección óseas con fresa, Figura 6:
no es imprescindible el uso de agua continua, pero si
Figura 6: Puntos de referencia para la artroscopia de muñeca.
q índice r
Aunque los portales dorsales son más seguros, su téc-
nica de realización debe ser cuidadosa23 Figura 7. En
primer lugar se localiza el punto de entrada, que será
un “punto blando”, con el dedo, una vez localizado se
introducirá una aguja intramuscular para comprobar
la buena altura y colocación del portal. A continuación
se realiza una incisión cutánea de 3-5 mm con una
hoja de bisturí del número 11 . Se debe tener cuidado
para incidir solamente la piel y no profundizar, así se
evitará el daño de los vasos superficiales, nervios cu-
táneos y tendones. Esta precaución de no realizar un
portal directo se debe tener sobre todo en los portales
radiales (STT o TM) y en los portales cubitales (6U), ya
que los nervios cutáneos se encuentran muy próximos
a ellos8,37,38.
16
Las incisiones cutáneas se pueden realizar de for-
ma longitudinal (sobre todo si se piensa en ampliar

proximal o distalmente la incisión) o de forma horizon-
tal, con lo que se consigue un mejor aspecto estético,
Figura 7: A. Se localiza el punto de entrada, que será ya que el portal seguirá las líneas de Langer de la piel.
un “punto blando” con una aguja intramuscular. B. A
continuación se realiza una incisión cutánea de 3-5 Una vez alcanzado el plano capsular, este se puede
mm con una hoja de bisturí del número 11. Se debe te- incidir con un mosquito o con la punta del bisturí. El
ner cuidado para incidir solamente la piel y no profun- portal se dilata y se puede introducir la vaina junto
dizar. C. Una vez alcanzado el plano capsular, se diseca con el obturador. La dirección de introducción de la
las partes blandas con un mosquito y se atraviesa la vaina dependerá de la articulación, así en la articu-
cápsula (una vez dilatado el portal con el mosquito la lación radiocarpiana será con una inclinación volar de
cápsula también se puede incidir con la punta del bis- unos 20° hacia volar (por la inclinación volar del radio)
turí). D. Se introduce la vaina con el obturador a través
mientras que en la articulación mediocarpiana será
del portal. E-F. Por último se introduce el artroscopio a
de unos 10°.
través de la vaina.
Como regla general, se realiza de forma ciega el portal
— Radial: estiloides radial, primer compartimento 3/4 y el portal mediocarpiano cubital. El resto de por-
extensor y trapecio. tales se realizan bajo visión directa, para comprobar
la correcta entrada y posición del portal.
— Cubital: cabeza cúbito, extensor cubital del carpo,
piramidal y base de 5º metacarpiano. Por último, hay que prestar atención a cómo se sostie-
ne el artroscopio. Movimientos forzados pueden crear
— Dorsal: tubérculo de Lister, base de 3er metacar- lesiones condrales y si no se estabiliza correctamente
piano, diáfisis de tercer metacarpiano el artroscopio, es sencillo perder la visión centrada en
la zona de trabajo o incluso salirse de la articulación.
— Volar: Flexor cubital del carpo y pisiforme en cu- Para poder sostenerlo de manera estable y realizar
bital y flexor radial del carpo y polo distal del es- movimientos finos y precisos, es crucial mantener
cafoides en radial. una mano en contacto con el paciente, así se tiene
un punto de apoyo y se estabiliza fácilmente el ar-
Como se ha mencionado previamente, existen porta- troscopio. Si el cirujano dispone de una óptica corta
les dorsales, radiales, ulnares y volares15. La técnica y su mano es grande, se puede sujetar el artroscopio
de realización de los portales dorsales es distinta a sobre la primera comisura y mantener el contacto con
la de los volares. La relativa escasez de estructuras el paciente con el segundo o tercer dedo. Si no se dis-
neurovasculares en la región dorsal de la muñeca, jun- pone de una óptica corta o la mano no es grande, se
to a una palpación más sencilla de las estructuras, puede sujetar la óptica haciendo pinza con dos dedos
hace que se pueda realizar un portal de 3-5 mm forma de una mano y apoyar el artroscopia en la comisura
directa23,36. Sin embargo, los portales volares no son de la otra Figura 8.
directos y precisan realizar una vía de abordaje de 2
cm y una disección de las estructuras en riesgo en A pesar de ser la muñeca una articulación pequeña,
profundidad, antes de realizar el portal de 3-5 mm es tanto o incluso más útil que en otras articulaciones
en la cápsula12–14. que un cirujano sea el responsable del manejo de la
q índice r
Figura 8: A. Técnica de sujeción del artroscopio. A. Se puede sujetar el artroscopio sobre la primera comisura y
mantener el contacto con el paciente con el segundo o tercer dedo. B. Se puede sujetar la óptica haciendo pinza con
dos dedos de una mano que se apoya en la mano del paciente y mantener el artroscopio en la comisura de la otra.
17
cámara “camara man” y otro el que realiza la técnica A pesar de existir multitud de técnicas artroscópicas

quirúrgica teniendo las dos manos libres para ello. que se desarrollarán a lo largo de este libro, conviene
Esto es así porque en muchas técnicas es necesa- recordar que en toda artroscopia de muñeca se debe
rio realizar movimientos precisos (resecciones óseas realizar siempre una exploración completa (tanto ra-
limitadas, fijación de fragmentos pequeños, coloca- dio como mediocarpiana) previamente a realizar la
ción de implantes, etc.) y es complejo mantener una técnica específica y recoger todos los hallazgos en-
visión centrada con el artroscopio usando sólo una contrados. Por supuesto, estos hallazgos no siempre
mano (pequeños movimientos hacen que el artros- han de considerarse patológicos y se deben correla-
copio se manche, se salga de la articulación o pierda cionar con la clínica del paciente, evitando sobre tra-
la imagen centrada) mientras la otra realiza estos tar lesiones que no producen molestia39,40.
movimientos Figura 9.
Figura 9: A. Un cirujano sujeta con dos manos el artroscopio en un portal radial, mientras que el otro cirujano usa el
motor con dos manos para realizar la resección ósea. B. Un cirujano maneja el artroscopio desde dorsal mientras que
otro cirujano usa el motor desde volar.
q índice r
Bibliografía
1. Chen YC. Arthroscopy of the wrist and finger 14. Slutsky DJ. The Use of a Volar Ulnar Portal in
joints. Orthop Clin North Am. 1979;10(3):723- Wrist Arthroscopy. Arthrosc - J Arthrosc Relat
733. Surg. 2004;20(2):158-163.
2. Roth JH, Poehling GG, Whipple TL. Arthroscop- 15. Bain G, Munt J, Turner P. New Advances in
ic surgery of the wrist. Instr Course Lect. Wrist Arthroscopy. Arthrosc - J Arthrosc Relat
1988;37:183-194. Surg. 2008;24(3):355-367.
3. Botte MJ, Cooney WP, Linscheid RL. Arthrosco- 16. Cobb TK, Berner SH, Badia A. New frontiers in
py of the wrist: anatomy and technique. J Hand hand arthroscopy. Hand Clin. 2011;27(3):383-
Surg Am. 1989;14:313-316. 394.
4. Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Arthros- 17. Slutsky DJ. Current Innovations in Wrist Ar-
18 copy of the wrist: anatomy and classification of throscopy. J Hand Surg Am. 2012;37(9):1932-
carpal instability. Arthroscopy. 1990;6(2):133- 1941.
140.
18. Wolf JM, Dukas a., Pensak M. Advances in
5. Salva-Coll G, Garcia-Elias M, Hagert E. Scapho- Wrist Arthroscopy. J Am Acad Orthop Surg.
lunate Instability: Proprioception and Neuro- 2012;20(11):725-734.
muscular Control. J Wrist Surg. 2013;2(2):136-
140. 19. Obdeijn MC, Tuijthof GJM, Horst CM a M Van
Der, Mathoulin C, Liverneaux P. Trends in
6. Hagert E, Persson JKE. Desensitizing the Wrist Arthroscopy. J Wrist Surg. 2013;2(July
Posterior Interosseous Nerve Alters Wrist 2015):239–246.
Proprioceptive Reflexes. J Hand Surg Am.
2010;35(7):1059-1066. 20. Park MJ, Yao J. Advances in Hand and
Wrist Arthroscopy. Plast Reconstr Surg.
7. Hagert E, Persson JKE, Werner M, Ljung BO. 2014;134(5):758-765.
Evidence of Wrist Proprioceptive Reflexes
Elicited After Stimulation of the Scapholu- 21. Ahsan ZS, Yao J. Complications of wrist ar-
nate Interosseous Ligament. J Hand Surg Am. throscopy. Arthroscopy. 2012;28(6):855-859.
2009;34(4):642-651.
22. Hagert E, Lalonde DH. Wide-Awake Wrist Ar-
8. Abrams RA, Petersen M, Botte MJ. Arthroscop- throscopy and Open TFCC Repair. J Wrist Surg.
ic portals of the wrist: an anatomic study. J 2012;1(1):55-60.
Hand Surg Am. 1994;19(6):940-944.
23. Badur N, Luchetti R, Atzei A. Arthroscopic
9. Buterbaugh GA. Radiocarpal arthroscopy Wrist Anatomy and Setup. In: Wrist and Elbow
portals and normal anatomy. Hand Clin. Arthroscopy. Springer; 2015:1-28.
1994;10(4):567-576.
24. Lindau T. Wrist arthroscopy in distal radial
10. Viegas SF. Midcarpal arthroscopy: anatomy and fractures using a modified horizontal techni-
portals. Hand Clin. 1994;10(4):577-587. http:// que. Arthroscopy. 2001;17(1):E5.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7868625. Ac-
cessed August 18, 2016. 25. Ekman EF, Poehling GG. Principles of arthros-
copy and wrist arthroscopy equipment. Hand
11. Whipple TL, Marotta JJ, Powell JH. Techniques of Clin. 1994;10(4):557-566.
wrist arthroscopy. Arthroscopy. 1986;2(4):244-
252. 26. Atzei a. New trends in arthroscopic manage-
ment of type 1-B TFCC injuries with DRUJ insta-
12. Slutsky DJ. Wrist Arthroscopy Through a Volar bility. J Hand Surg Eur Vol. 2009;34(5):582-591.
Radial Portal. 2002;18(6):624-630.
27. Del Piñal F. Technical Tips for (Dry) Arthros-
13. Corella F, Ocampos M, Cerro M Del, et al. Vo- copic Reduction and Internal Fixation of
lar Central Portal in Wrist Arthroscopy. J Wrist Distal Radius Fractures. J Hand Surg Am.
Surg. 2016;5:80-90. 2011;36(10):1694-1705.
q índice r
28. Del Piñal F, Cagigal L, García-Bernal FJ, Studer 34. Del Piñal F. Dry arthroscopy and its applica-
A, Regalado J, Thams C. Arthroscopically Gui- tions. Hand Clin. 2011;27(3):335-345.
ded Osteotomy for Management of Intra-Arti-
cular Distal Radius Malunions. J Hand Surg Am. 35. del Piñal F, García-Bernal FJ, Pisani D, Rega-
2010;35(3):392-397. lado J, Ayala H, Studer A. Dry arthroscopy of
the wrist: surgical technique. J Hand Surg Am.
29. Del Piñal F, Klausmeyer M, Thams C, Morale- 2007;32(1):119-123.
da E, Galindo C. Early Experience With ( Dry )
Arthroscopic 4-Corner Tourniquet Time. J hand 36. Lucas García FJ, Carratalá Baixauli V, Sánchez
Surg. 37(11):2389-2399. Alepuz E, Calero Ferrandiz R. Generalidades,
portales y anatomía artroscópica. Rev Espa-
30. Lee JIL, Nha KW, Lee GY, Kim BH, Kim JW, Park ñola Artrosc y Cirugía Articul. 2014;21(1):5-13.
JW. Long-term outcomes of arthroscopic de-
bridement and thermal shrinkage for isolated 37. Grechenig W, Peicha G, Fellinger M, Seibert FJ, 19
partial intercarpal ligament tears. Orthopedics. Weiglein AH. Anatomical and safety consid-

2012;35(8):e1204-9. erations in establishing portals used for wrist
arthroscopy. Clin Anat. 1999;12(3):179-185.
31. Sotereanos DG, Darlis NA, Kokkalis ZT, Zana-
ros G, Altman GT, Miller MC. Effects of radio- 38. Tryfonidis M, Charalambous CP, Jass GK, Jacob
frequency probe application on irrigation fluid S, Hayton MJ, Stanley JK. Anatomic relation of
temperature in the wrist joint. J Hand Surg Am. dorsal wrist arthroscopy portals and superfi-
2009;34(10):1832-1837. cial nerves: a cadaveric study. Arthroscopy.
2009;25(12):1387-1390.
32. Geissler WB. Intra-articular distal radius frac-
tures: the role of arthroscopy? Hand Clin. 39. Atzei A, Luchetti R. Clinical Approach to the
2005;21(3):407-416. Painful Wrist. In: Wrist Arthroscopy. New York:
Springer-Verlag; :185-195.
33. Geissler WB, Freeland AE, Weiss AP, Chow JC.
Techniques of wrist arthroscopy. Instr Course 40. Pereira E. Evaluation of the Painful Wrist. In:
Lect. 2000;49:225-237. Wrist and Elbow Arthroscopy. New York, NY:
Springer New York; 2015:29-35.
q índice r
Portales dorsales.
Anatomía artroscópica
Autores
M. Ocampos(1,2), F. Corella(1,2), M. del Cerro(2)
María Ana. Madrid.
21

Figura 1: Imagen anatómica de la posición de los distintos portales dorsales.
Portales artroscópicos los compartimentos extensores del dorso del radio,

mientras que los portales dorsales mediocarpianos
Es importante el conocimiento minucioso de la se denominan radial (MCR) y ulnar (MCU) Figura 2.
anatomía de la muñeca para la realización de la
artroscopia1–4. Los portales de entrada a la articula- Los portales 3/4, 4/5 y 6R son los más utilizados para
ción radio y mediocarpiana son numerosos, y deben la artroscopia de la articulación radiocarpiana. Los dos
adaptarse a la anatomía particular de cada región y a
la patología que se está tratando5–10 Figura 1.
La inmensa mayoría de las técnicas sólo precisan la

realización de los portales dorsales radiocarpianos
(generalmente 3/4 y 6R) y mediocarpianos (MCR
y MCU). Sin embargo, aunque no todos los portales
se realicen en todas las técnicas, un conocimiento
exhaustivo de ellos abre el abanico de posibilidades
terapéuticas y diagnósticas al cirujano.
portales dorsales
RADIOCARPIANOS
Figura 2: Localización de los portales dorsales en la ar-
Los portales dorsales de la articulación radiocarpiana ticulación radio y mediocarpiana y respecto a los com-
se nombran según su relación con los tendones de partimentos extensores.
q índice r
primeros ofrecen una buena visión de la región radial,
mientras que desde el 6R se evalúa más fácilmente
la región ulnar.
PORTAL 3/4
Situado en la concavidad que forma el extensor largo
del pulgar y el extensor común de los dedos, 1 cm
distal al tubérculo de Lister y en línea con el segun-
do espacio interdigital Figura 3. La aguja debe estar
orientada volarmente unos 20º para seguir la incli-
nación volar de la superficie articular del radio distal.
Permite una visión panorámica de toda la articulación Figura 3: Portal 3/4. Situado en la concavidad que for-
radiocarpiana. ma el extensor largo del pulgar y el extensor común de
22 los dedos, 1 cm distal al tubérculo de Lister y en línea
Las estructuras visualizadas a través de este portal con el segundo espacio interdigital.
son Figura 4:
— Volar: en la mitad del campo de visión aparece
— Proximal: superficie articular del radio con la cresta el ligamento radioescafolunar; radial al mismo
que separa la fosita para el escafoides y el semi- están el ligamento radioescafohueso-grande y el
lunar. ligamento radiolunar largo, mientras que en su
lado ulnar se encuentra el ligamento radiolunar
— Distal: superficie del escafoides y el semilunar corto que forma una V invertida con el ligamento
con una pequeña depresión entre los mismos que radiolunar largo cuyo ápex es la parte anterior del
constituye la porción membranosa del ligamento ligamento escafolunar, y el ligamento ulnosemi-
escafolunar. lunar.
Figura 4: Anatomía artroscópica a través del portal 3/4. A-F. Visualización de de radial a ulnar. LEL: ligamento
escafolunar. LREL: ligamento radioescafolunar. LREG: ligamento radioescafohueso-grande. Es: escafoides. LRLL:
ligamento radiolunar largo. LUC: ligamentos ulnocarpianos. SL: semilunar. FCT: fibrocartílago triangular.
q índice r
PORTAL 4/5
Localizado en el intervalo entre el extensor común de
los dedos y el extensor propio del 5º, en línea con el
4º metacarpiano. Debido a la inclinación radial, este
portal está situado ligeramente proximal al portal 3/4
y aproximadamente a 1 cm del mismo Figura 5. Mejo-
ra la visión de la articulación ulnocarpiana y se suele
utilizar para la instrumentación.
Las estructuras visualizadas a través de este portal

son Figura 6:
Figura 5: Portal 4/5. Localizado en el intervalo entre el — Proximal: en el centro del campo de visión se ve la
extensor común de los dedos y el extensor propio del 5º, inserción radial del FCT, que continúa en dirección
en línea con el 4º metacarpiano. Debido a la inclinación radial con la fosa semilunar del radio. 23
radial, este portal está situado ligeramente proximal al

portal 3-/4 y aproximadamente a 1 cm del mismo. — Distal: superficie proximal del semilunar y pirami-
dal unidos por el ligamento lunopiramidal.
— Desplazamiento del campo de visión hacia radial:
estiloides radial y fosa escafoidea del radio, polo — Volar: ligamento radiolunar corto, ligamento ulno-
proximal y cuerpo del escafoides, ligamentos ra- semilunar y ulnopiramidal.
dioescafohueso-grande y el ligamento radiolunar
largo. — Desplazamiento del campo de visión hacia radial:
margen anterior del radio y porción ulnar de la
— Desplazamiento del campo de visión hacia ulnar: fosita escafoidea, ligamentos radiolunar largo y
fosa semilunar del radio, fibrocartílago triangular , radioescafohueso-grande, cápsula dorsal, región
receso preestiloideo, ligamentos radioulnares pal- dorsal del semilunar y parte dorsal del ligamento
mar y dorsal. escafolunar.
Figura 6: Anatomía artroscópica a través del portal 4/5. A-C. Visualización hacia ulnar. D y E. Visualización hacia
distal. F. Visualización hacia radial. LEL: ligamento escafolunar. LREL: ligamento radioescafolunar. LUSL: ligamento
ulnosemilunar. LUP: ligamento ulnopiramidal. ES: escafoides. SL: semilunar. FCT: fibrocartílago triangular. P: pira-
midal.
q índice r
— Desplazamiento del campo de visión hacia ulnar:
zona más ulnar del FCT con el receso preestiloideo,
y articulación pisopiramidal.
PORTAL 6R
Se localiza en el lado radial del extensor ulnar del
carpo (ECU) y distal al FCT Figura 7. La aguja, debe
estar orientada 10º hacia proximal para evitar dañar
la superficie proximal del piramidal. Con la óptica en
este portal se observa la articulación ulnocarpiana,
pero también permite una visión panorámica de la
articulación radiocarpiana.
Figura 7: Portal 6R. Se localiza en el lado radial del ex-
24 tensor ulnar del carpo (ECU) y distal al FCT.
son Figura 8:
— Desplazamiento del campo de visión a la zona

— Proximal: se observa toda la superficie del FCT y radial: FCT, fosa semilunar del radio, ligamento
el receso preestiloideo. radiolunar corto. También se observa la cápsula
dorsal de la articulación radiocarpiana.
— Distal: superficie articular del piramidal.
— Desplazamiento del campo de visión a la zona
— Volar: ligamentos ulnosemilunar, ulnopiramidal y ulnar: se puede deslizar la cámara al interior del
la depresión correspondiente a la articulación pi- receso preestiloideo así como a la articulación pi-
sopiramidal. sopiramidal.
Figura 8: Anatomía artroscópica a través del portal 6R. A-C. Visualización hacia dorsal. D-F. Visualización hacia volar
y distal, donde se llega a observar la articulación pisopiramidal (flecha azul). ES: escafoides. CD: cápsula dorsal. LUC:
ligamentos ulnocarpianos. LUP: ligamento ulnopiramidal. SL: semilunar. FCT: fibrocartílago triangular. P: piramidal.
Ps: pisiforme.
q índice r
Figura 9: Portal 6U. Se encuentra ulnar al ECU. Figura 10: Portal 1/2. Se recomienda el punto de en-
trada volar y proximal en la tabaquera, en el espacio 25
que comprende la anchura de la estiloides radial, para
PORTAL 6U minimizar el riesgo de lesión de las ramas sensitivas del

nervio radial y de la arteria radial
Se encuentra cubital al ECU. Se debe desviar la aguja
hacia distal y ulnar para evitar dañar la superficie
proximal del piramidal Figura 9.
Las estructuras visualizadas a través de este portal — Distal: superficie ulnar del piramidal y depresión
son: que separa el semilunar con el piramidal y corres-
ponde con el ligamento lunopiramidal.
— Proximal: borde ulnar del FCT y receso preestiloi-
deo. — Volar: ligamentos ulnosemilunar y ulnopiramidal.
Figura 11: Anatomía artroscópica a través del portal 1/2. A-C. Visualización hacia dorsal. D. Visualización hacia volar.
E-F Visión de la región ulnar de la articulación radiocarpiana. CD: cápsula dorsal. LEL: ligamento escafolunar. LREL:
ligamento radioescafolunar. LREG: ligamento radioescafoides-grande. ES: escafoides. LRLL: ligamento radiolunar
largo. SL: semilunar. FCT: fibrocartílago triangular.
q índice r
PORTAL 1/2
Su localización es la tabaquera anatómica, formada
por la estiloides radial proximalmente, los tendones
abductor largo y extensor corto en el lado radial,
extensor largo del pulgar en el lado ulnar y rama de
la arteria radial distalmente. Se recomienda el punto
de entrada volar y proximal en la tabaquera, en el
espacio que comprende la anchura de la estiloides
radial, para minimizar el riesgo de lesión de las ramas
sensitivas del nervio radial y de la arteria radial. La
cánula y el obturador se introducen en la articulación
con la muñeca en desviación ulnar para evitar dañar
la superficie proximal del escafoides. A través de él, Figura 12: Portal mediocarpiano radial (MCR). 1 cm
se observa de forma longitudinal la articulación radio- distal al portal 3/4 y en línea con el mismo. Delimitado
26 carpiana y se puede llegar incluso a la ulnocarpiana radialmente por el tendón del extensor radial corto y en
Figura 10. el lado ulnar por el extensor común de los dedos.
Las estructuras visualizadas a través de este portal — Volar: ligamentos radioescafohueso-grande y ra-
son Figura 11: diolunar largo.
— Proximal: estiloides radial y fosa escafoidea. — Desplazamiento del campo de visión a la zona
ulnar: margen anterior del radio y ligamento ra-
— Distal: superficie proximal del escafoides. dioescafolunar.
Figura 13: Anatomía artroscópica a través del portal DMR. A-F. Visualización desde ulnar a radial. Se observa las
articulaciones lunopiramidal, escafolunar y STT. HG: hueso grande. ES: escafoides. SL: semilunar. T: trapecio. Tz:
trapezoide. Asterisco que representa el ligamento escafotrapezoideo.
q índice r
hallazgo que utilizó Viegas para diferenciar entre
semilunar tipo I (sin cresta) y tipo I (Figura 13).
PORTAL MEDIOCARPIANO
ULNAR (MCU)
Se localiza a 1cm distal al portal 4/5 y 1.5 cm ulnar y
ligeramente proximal al portal mediocarpiano radial,
en línea con el 4º metacarpiano Figura 14. Permite la
visión de la articulación de los huesos semilunar, pira-
midal, hueso grande y ganchoso.

Figura 14: Portal mediocarpiano ulnar (MCU). Se loca- son Figura 15:
liza a 1 cm distal al portal 4/5 y 1.5 cm ulnar y lige- 27
ramente proximal al portal mediocarpiano radial, en — Proximal: superficie distal del semilunar y pirami-

línea con el 4º metacarpiano. dal así como el espacio que forma la articulación
entre ambos.
— Distal: región proximal del hueso grande y gan-

PORTALES DORSALES choso.
MEDIOCARPIANOS
— Palmar: ligamento piramidoganchosohueso-gran-
PORTAL MEDIOCARPIANO de que se interdigita con las fibras del ligamento
RADIAL (MCR) escafohueso-grande para formar el ligamento ar-
cuato.
A 1 cm distal al portal 3/4 y en línea con el mismo.
Delimitado radialmente por el tendón del extensor — Desplazamiento del campo de visión hacia radial:
radial corto y en el lado cubital por el extensor común articulación escafolunar, hueso grande.
de los dedos Figura 12. Permite la exploración de toda
la articulación mediocarpiana así como la articulación — Desplazamiento del campo de visión hacia ulnar:
escafotrapeciotrapezoidea (STT). articulación entre apófisis unciforme del ganchoso
y el piramidal.
Estructuras visualizadas a través de este portal Figu-
ra 13.
SEGURIDAD DE
— Proximal: se observa la superficie cóncava del es- LOS PORTALES DORSALES
cafoides y del semilunar separadas por una ranura
que corresponde a la articulación escafolunar.
La seguridad relativa de los portales dorsales ha sido
— Distal: superficie proximal del hueso grande. estudiada por numerosos autores mediante disec-
ciones en cadáver, lo que proporciona una guía útil
— Volar: se observan la fibras del ligamento esca- de actuación, aunque puede existir variación entre
fohueso-grande que se interdigitan con las del estos hallazgos y su correlación en la práctica clíni-
ligamento piramidoganchosohueso-grande. ca habitual ya que en esta se añaden variables como
la tracción de la muñeca, la posición del antebrazo y
— Desplazamiento del campo de visión hacia radial: la tumefacción asociada, que pueden distorsionar la
si se sigue la superficie del escafoides, se llega a la anatomía local y aumentar el riesgo de lesión de las
articulación escafotrapeciotrapezoidea en la que estructuras neurovasculares y tendinosas.
el trapezoide se sitúa más dorsal que el trapecio .
Los portales situados en los extremos, como son el
— Desplazamiento del campo de visión a la zona 1/2 y 6R y 6U, son los que presentan mayor riesgo de
ulnar: superficie distal del semilunar y piramidal lesión de las estructuras neurovasculares debido a su
así como la articulación que los une, y articula- proximidad con la arteria radial y las ramas sensitivas
ción hueso grande-ganchoso. En ocasiones apare- dorsales de los nervios radial y ulnar respectivamente.
ce una cresta en el semilunar que separa la fosa Los portales mediocarpianos y los radiocarpianos 3/4
articular para el hueso grande y para el ganchoso, y 4/5 se muestran relativamente seguros, aunque en
q índice r
ocasiones esta seguridad se ve alterada por la pre- Además del riego de lesión de las estructuras neuro-
sencia de ramas sensitivas aberrantes cercanas a los vasculares en la realización de los portales dorsales,
mismos11,12. existe el riesgo de lesión de los tendones extensores
que delimitan cada portal en su lado radial y ulnar
El nervio interóseo posterior también es vulnerable. debido a su proximidad. La mayor parte de los traba-
Su lesión puede ocurrir durante la realización del por- jos que mencionan la complicación de la lesión de los
tal 3/4 al situarse en el suelo del 4º compartimento tendones extensores durante la artroscopia de muñe-
extensor. Esta complicación podría suceder con más ca se refieren al extensor del 4º y/o 5º dedos13–16 .
frecuencia de lo comunicado dado que no se mani-
fiesta como una alteración sensitiva y puede pasar
desapercibida13.
28
Figura 15: Anatomía artroscópica a través del portal DMU. A-C. Visualización con la óptica apoyada en el semilunar.
D-E. Visualización con la óptica apoyada en el piramidal. F. Visualización de la base del gancho del ganchoso. HG:
hueso grande. G: ganchoso. SL: semilunar. P: piramidal. Asterisco que representa la cápsula volar. ES: escafoides.
Flecha verde: porción dorsal del lig EL. Flecha roja: lig piramidoganchosohueso-grande. Flecha azul: base del gancho
del ganchoso.
q índice r
Bibliografía
1. Botte MJ, Cooney WP, Linscheid RL. Arthrosco- 10. Bain G, Munt J, Turner P. New Advances in
py of the wrist: anatomy and technique. J Hand Wrist Arthroscopy. 2008;24(3):355-367.
Surg Am. 1989;14(2 Pt 1):313-316.
11. Tryfonidis M, Charalambous CP, Jass GK, Jacob
2. Berger RA. Arthroscopic anatomy of the S, Hayton MJ, Stanley JK. Anatomic relation
wrist and distal radioulnar joint. Hand Clin. of dorsal wrist arthroscopy portals and super-
1999;15(3):393-413, vii. ficial nerves: a cadaveric study. Arthroscopy.
2009;25(12):1387-1390.
3. Viegas SF. Midcarpal arthroscopy: anatomy
and portals. Hand Clin. 1994;10(4):577-587. 12. Abrams RA, Petersen M, Botte MJ. Arthros-
copic portals of the wrist: An anatomic study.
4. Buterbaugh GA. Radiocarpal arthrosco- J Hand Surg Am. 1994;19(6):940-944.
py portals and normal anatomy. Hand Clin.
1994;10(4):567-576. 13. Puhaindran ME, Yam AKT, Chin AYH, Lluch A, 29
Garcia-Elias M. Wrist arthroscopy: beware the

5. Park MJ, Yao J. Advances in Hand and novice. J Hand Surg Eur Vol. 2009;34(4):540-
Wrist Arthroscopy. Plast Reconstr Surg. 542.
2014;134(5):758-765.
14. Corella F, Ocampos M, Del Cerro M. Are exten-
6. Obdeijn MC, Tuijthof GJM, Horst CM a M Van sor tendons safe on your first wrist arthrosco-
Der, Mathoulin C, Liverneaux P. Trends in py? J Hand Surg Eur Vol. 2011;36(9):817-818.
Wrist Arthroscopy. J Wrist Surg. 2013;2(July
2015):239–246. doi:10.1055/s-0033-1351355. 15. Pell RF, Uhl RL. Complications of thermal
ablation in wrist arthroscopy. Arthroscopy.
7. Wolf JM, Dukas A, Pensak M. Advances in 2004;20 Suppl 2:84-86. doi:10.1016/j.ar-
Wrist Arthroscopy. J Am Acad Orthop Surg. thro.2004.04.005.
2012;20(11):725-734.
16. Hofmeister EP, Dao KD, Glowacki KA, Shin AY.
8. Slutsky DJ. Current Innovations in Wrist Ar- The role of midcarpal arthroscopy in the diag-
throscopy. J Hand Surg Am. 2012;37(9):1932- nosis of disorders of the wrist. J Hand Surg Am.
1941. 2001;26(3):407-414.
9. Cobb TK, Berner SH, Badia A. New frontiers in

hand arthroscopy. Hand Clin. 2011;27(3):383-
394.
q índice r
Portales volares.
Anatomía artroscópica
Autores
M. Ocampos(1,2), F. Corella(1,2), M. del Cerro(2)
María Ana. Madrid.
Portales VOLARES — Carpo: región proximal y volar de los huesos esca- 31

foides y semilunar, y región volar y membranosa
Posterior a la descripción de los portales dorsales en

del ligamento escafolunar.
la muñeca, varios autores propusieron la realización
de portales volares para mejorar la visualización dor- — Cápsula volar: visión oblicua del lig radioescafolu-
sal de la muñeca1–6. Los más utilizados son los des- nar, el ligamento radiolunar largo y el ligamento
critos por Slutsky5,6 como portal volar radial y ulnar. ulnosemilunar.
Los autores de este capítulo describen un portal volar
denominado portal volar central7. A continuación se — Cápsula dorsal: visión directa del ligamento radio-
describen estos tres portales Figura 1. carpiano dorsal.
— FCT: visión oblicua de la inserción radial, la parte

Portal volar radial central y anclaje ulnar, y los ligamnetos radioulna-
res palmar y dorsal.
Se realiza una incisión de unos 2 cm en el pliegue
palmar distal de la muñeca. Se retrae el flexor radial
del carpo hacia cubital y se expone la cápsula volar.
El portal se realiza en el plano entre el flexor radial
del carpo y la arteria radial Figura 2. En su estudio
anatómico en 5 especímenes, encuentra que en 4 de
5 se atraviesa la cápsula volar entre los ligamentos
radioescafohueso-grande y radiolunar largo.

son :
— Radio: fosa escafoidea y semilunar y borde dorsal

del radio.
Figura 2: Portal volar radial. Se realiza una incisión de

unos 2 cm en el pliegue palmar distal de la muñeca. Se
retrae el flexor radial del carpo hacia ulnar y se expone
Figura 1: Localización de los portales volares. Volar ul- la cápsula volar. El portal se realiza en el plano entre el
nar (VU). Volar Central (VC). Volar radial (VR). FCR y la arteria radial.
q índice r
Portal volar central
Con el artroscopio colocado en el portal 3/4 o 6R,
se realiza una incisión longitudinal en eje con el 3er
espacio interdigital, cuyo extremo distal es el pliegue
palmar distal de la muñeca.
Se localiza el tendón flexor superficial del 5º dedo por

disección roma, y se verifica su autenticidad traccio-
nando del mismo y observando la flexión de la articu-
lación interfalángica proximal del 5º dedo. La masa de
tendones flexores superficiales se desvía hacia radial
Figura 4.
En el plano siguiente, se encuentran los tendones

32 flexores profundos. Se identifica el intervalo entre
el flexor profundo del 3º y 4º dedos (también trac-
cionando de ellos y viendo la flexión de los dedos).
Figura 3: Portal volar ulnar. Se realiza una incisión de

unos 2 cm en el borde ulnar de los flexores de los dedos,
a nivel del pliegue proximal de muñeca. Los tendones
flexores superficiales y profundos se retraen hacia ra-
dial. El portal se realiza en el plano entre el paquete
vasculonervioso ulnar y los tendones flexores.
Portal volar ulnar

Se realiza una incisión de unos 2 cm en el borde
ulnar de los flexores de los dedos, a nivel del pliegue
proximal de muñeca. Los tendones flexores superfi-
ciales y profundos se retraen hacia radial. El portal se Figura 4: Portal volar central. Primer plano anatómico.
realiza en el plano entre el paquete vasculonervioso Se localiza el tendón flexor superficial del 5º y la masa
ulnar y los tendones flexores Figura 3. En su estudio de tendones flexores superficiales se desvía hacia ra-
anatómico, el portal está en línea con la subvaina del dial.
extensor ulnar del carpo (ECU) y atraviesa el ligamen-
to ulnosemilunar adyacente a la inserción radial del
FCT.

son:
— Radio: región del fosa sigmoidea del radio.
— Carpo: región proximal y palmar del semilunar y

piramidal, y región volar y membranosa del liga-
mento lunopiramidal.
— Cápsula volar: mal visualizada.
— Cápsula dorsal: visión directa de la cápsula dor- Figura 5: Portal volar central. Segundo plano anatómi-
soulnar, incluyendo la subvaina del ECU. co. Se identifica el intervalo entre el flexor profundo del
3º y 4º dedos. Los tendones flexores profundos del 4º y
— FCT: inserción radial, porción central, anclaje ulnar 5º dedos se separan hacia ulnar y los del 3º y 2º dedos
y ligamento radioulnar dorsal. hacia radial, exponiendo así la cápsula volar.
q índice r
Los tendones flexores profundos del 4º y 5º dedos se Con el artroscopio en el portal 6R, se introduce una
separan hacia ulnar y los del 3º y 2º dedos hacia radial, aguja de 22G a través de la cápsula volar, justo
exponiendo así la cápsula volar FIGURA 5. proximal al semilunar y en el intervalo entre los liga-
mentos radiolunar corto y ulnosemilunar. Esta aguja
En el estudio anatómico de este portal, no se encuen- sirve de guía para realizar el portal en la cápsula volar
tran lesiones de las estructuras neurovasculares ni con la punta de un bisturí del nº 11. Este portal se
ligamentosas adyacentes7. dilata con una pinza tipo mosquito recta.
Establecimiento del portal volar central radiocarpiano:
33
Figura 6: Realización “in vivo” del portal volar central radiocarpiano. A. Con el artroscopio en el portal 6R, se intro-
duce una aguja de 22G a través de la cápsula volar, justo proximal al semilunar y en el intervalo entre los ligamentos
radiolunar corto y ulnosemilunar. B. El portal se dilata con un mosquito. C Se introduce una aguja de Kirschner de
2.4 mm de diámetro, que se usa como varilla tipo Wissinger a través de la que se introducirá la vaina del artroscopio.
q índice r
34 Figura 7: A-C. Moviendo el artroscopio hacia radial y ulnar y girando la óptica, se puede obtener una visión completa
de toda la articulación radiocarpiana y ulnocarpiana. LEL: ligamento escafolunar. LRCd: ligamento radiocarpiano
dorsal. SL: semilunar. ES: escafoides. FCT: fibrocartílago triangular.
Figura 8: Realización “in

vivo” del portal volar cen-
tral mediocarpiano. A. Con
la óptica en el portal MCU,
se introduce una aguja de
22G en la cápsula, justo
sobre el cuerno anterior del
semilunar, a nivel del espa-
cio de Poirier. B. Se dilata
el portal con un mosquito.
C. Se introduce la aguja de
Kirschner a modo de varilla
de Wissinger.
q índice r
Figura 9: A-C. Moviendo el artroscopio hacia radial y ulnar y girando la óptica, se puede obtener una visión completa
de toda la articulación mediocarpiana. H-G: hueso grande. ES: escafoides. SL: semilunar. G: ganchoso. P: piramidal.
35
Asterisco que señala el ligamento escafohueso-grande (flecha roja que señala el ligamento intercarpiano dorsal).

Una aguja de Kirschner de 2.4 mm de diámetro se Con la óptica en el portal MCU, se introduce una aguja
usa como varilla tipo Wissinger, y se introduce por el de 22G en la cápsula, justo sobre el cuerno anterior
portal creado en la cápsula volar con el extremo romo del semilunar, a nivel del espacio de Poirier. A conti-
hacia el interior de la articulación. La vaina del artros- nuación se hace el portal con el bisturí del número 11
copio entra a través de la cápsula volar utilizando la y se dilata Figura 8.
aguja de Kirschner como guía Figura 6.
Nuevamente se usa la aguja de Kirschner como varilla
Moviendo el artroscopio ligeramente hacia radial y de Wissinger y se introduce la vaina siguiéndola.
cubital ulnar y girando la óptica hacia radial y ulnar
se puede obtener una visión completa de toda la arti- Desde esta posición central, moviendo el artroscopio
culación radiocarpiana y ulnocarpiana Figura 7. hacia radial y se visualiza de forma completa toda la
articulación mediocarpiana Figura 9.
Establecimiento del portal volar central mediocarpiano:
Bibliografía
1. Jantea C, McCarthy D, JH, Herndon J, Horikoshi 6. Slutsky DJ. The Use of a Volar Ulnar Portal
M. Palmar approaches/portals for arthroscopy in Wrist Arthroscopy. Arthroscopy. 2004;20
of the wrist. Arthoskopie. 1932;7:225,31. (2):158-163.
2. Abe Y, Doi K, Hattori Y, Ikeda K, Dhawan V. A 7. Corella F, Ocampos M, Cerro M Del, Larrainzar-
benefit of the volar approach for wrist arthros- Garijo R, Vázquez T. Volar Central Portal in
copy. Arthroscopy. 2003;19(4):440-445. Wrist Arthroscopy. J Wrist Surg. 2016;5(1):80-
90.
3. Tham S, Coleman S, Gilpin D. An anterior portal
for wrist arthroscopy. Anatomical study and
case reports. J Hand Surg Br. 1999;24(4):445-
447.
4. Levy HJ, Glickel SZ. Arthroscopic assisted inter-

nal fixation of volar intraarticular wrist fractu-
res. Arthroscopy. 1993;9(1):122-124.
5. Slutsky DJ. Wrist Arthroscopy Through a Volar

Radial Portal. 2002;18(6):624-630.
q índice r
Exploración artroscópica
de las inestabilidades
lunopiramidal y escafolunar
Autores
F. Corella(1,2), M. Ocampos(1,2), M. del Cerro(2)
María Ana. Madrid.
INTRODUCCIÓN 37
Exploración artroscópica de las inestabilidades lunopiramidal y escafolunar

Las inestabilidades carpianas siguen siendo un tema controvertido y difícil. Existe una
inestabilidad del carpo cuando la muñeca es incapaz de mantener su alineación normal,
bajo cargas fisiológicas, durante su arco de movimiento. Para que tenga repercusión clí-
nica, esta pérdida de alineación se debe acompañar de síntomas en el paciente como dolor,
resalte, o sensación de fallo1.
Las lesiones de los ligamentos escafolunar (EL) o lunopiramidal (LP), serán responsables
de una inestabilidad carpiana disociativa (CID). La CID es un tipo de inestabilidad carpiana
en la que la lesión se limita a los ligamentos de la misma hilera del carpo.
Hoy en día se sabe que los términos de inestabilidad escafolunar y lunopiramidal no son
una entidad única o una patología específica, sino que engloban a un espectro amplio de
lesiones, que van desde una lesión parcial del ligamento, pasando por una lesión completa
a una lesión completa asociada a una lesión de los estabilizadores secundarios1.
La artroscopia de muñeca ha ayudado a diagnosticar y definir este espectro de lesión
complejo, muchas veces mal diagnosticado o clasificado con las pruebas de imagen como
radiografías, TAC o RMN. Continúa siendo el “patrón oro” para determinar el tipo y grado
de inestabilidad2.
Además, su uso no solo ha mejorado el diagnóstico, sino también el tratamiento, ya que
permite un abordaje de los ligamentos intracarpianos sin realizar una capsulotomía abierta.
El evitar una capsulotomía dorsal tiene dos beneficios claros, uno es producir mucho menos
tejido cicatricial y otro respetar al máximo la propiocepción de la muñeca (ya que una gran
parte de la información propioceptiva se recoge a través de terminaciones nerviosas que
atraviesan la cápsula dorsal y confluyen en el nervio interóseo posterior34,5).
En el presente capítulo se hará un resumen de maniobras artroscópicas que permiten defi-
nir mejor el tipo de lesión de los ligamentos escafolunar y lunopiramidal.
EXPLORACIÓN ARTROSCÓPICA DEL branosa carece de importancia biomecánica mientras

LIGAMENTO ESCAFOLUNAR que la porción dorsal es la más fuerte, la más gruesa
y la más importante dentro de los estabilizadores del
El ligamento escafolunar tiene forma de “C” con una intervalo escafolunar7,8.
porción dorsal, volar y membranosa6. La porción mem-
q índice r
CLASIFICACIÓN ARTROSCÓPICA DE carpiano. El artroscopio de 2,7 mm puede pasar entre
LAS LESIONES DEL LIGAMENTO EL los dos huesos.
Existen varias clasificaciones artroscópicas de la Otra clasificación artroscópica que cabe mencionar, es
inestabilidad escafolunar que se basan fundamen- la propuesta por la asociación europea de artroscopia
talmente en una valoración dinámica del espacio de muñeca (EWAS)10 que divide la inestabilidad en
mediocarpiano, y en menor medida en el aspecto que 4 estadios según la valoración dinámica del espacio
presenta el ligamento escafolunar desde la articula- mediocarpiano:
ción radiocarpiana9,10 La primera y más usada es la
propuesta por Geissler9con cuatro grados de inesta- Estadio 0: no se puede introducir el gancho entre
bilidad Figura 1: escafoides y semilunar.
Grado I: se observa atenuación o hemorragia del liga- Estadio 1: es posible meter la punta del gancho entre
mento interóseo visto desde el espacio radiocarpiano. escafoides y semilunar.
No existe incongruencia entre los huesos del carpo en
38 el espacio mediocarpiano. Estadio 2: es posible crear una diástasis escafolunar
mediante un movimiento de torsión del gancho.
Grado II: atenuación o hemorragia del ligamen-
to interóseo visto desde el espacio radiocarpiano. Estadio 3: el artroscopio de 2,7 mm puede pasar entre
Incongruencia entre los huesos del carpo en el espa- escafoides y semilunar desde el espacio mediocarpia-
cio mediocarpiano, pero con un espacio inferior a la no al radiocarpiano.
anchura del gancho palpador.
A su vez, cada estadio puede describirse con una
Grado III: Incongruencia entre los huesos del carpo letra asociada según la localización de la lesión en
tanto en el espacio radiocarpiano como en el medio- el ligamento escafolunar visto desde la articulación
carpiano. El palpador puede pasar entre los dos radiocarpiana:
huesos.
A: lesión de la porción central
Grado IV: Incongruencia entre los huesos del carpo
tanto en el espacio radiocarpiano como en el medio- B: lesión de la porción anterior
C: lesión de la porción posterior
D: lesión completa del ligamento escafolunar
E: ligamento en continuidad pero muy laxo.
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL

LIGAMENTO EL
La visualización del intervalo escafolunar es fácil
desde la articulación mediocarpiana. Desde este espa-
cio, también se puede observar la porción más distal
y dorsal o volar del ligamento escafolunar retirando
el tejido sinovial que las recubre Figura 2.
Sin embargo, la observación del ligamento escafolunar

desde la articulación radiocarpiana puede plantear
algunas dificultades, sobre todo en las zonas dorsal
y volar del mismo, mientras que la porción membra-
nosa se observa sin dificultad. La porción volar se
Figura 1: Clasificación de Geissler de la inestabilidad visualiza escasamente desde los portales dorsales,
escafolunar. A. Grado I en el que no existe incongruen- ya que está íntimamente ligada a la cápsula volar y
cia en el intervalo escafolunar en la mediocarpiana. B. oculta por el ligamento de Testut. La realización del
Grado II en el que podemos introducir el gancho pal- portal volar radial11 o el portal volar central12 puede
pador en el intervalo. C. Grado III podemos introducir facilitar esta visión. La porción dorsal es la más impor-
y girar el gancho palpador en el intervalo. D. Grado IV tante biomecánicamente por lo que es fundamental
el espacio permite la entrada de una óptica de 2.7mm. su visualización directa para diagnosticar si está real-
HG: hueso grande. SL: semilunar. ES: escafoides. mente desinsertada o si lo que existe es una laxitud
q índice r
Figura 2: Visión del
ligamento El desde
el portal DMU. A. Vi-
sión de la porción vo-
lar del ligamento El.
B. Visión de la por-
ción dorsal del liga-
mento El. HG: hue-
so grande. ES: esca-
foides. SL: semilu-
nar.
Figura 3: Visión del 39

ligamento El desde el
portal 6R. A. Por-

ción dorsal. B. Por-
ción membranosa. C.
Porción volar oculta
por el ligamento de
Testut. LEL: liga-
mento escafolunar.
SL: semilunar.
Figura 4: A-B. Gan-

glión dorsal situado
en zona de unión de
ligamento EL con
cápsula dorsal en
articulación radio-
carpiana. ECRB:
ext radial corto del
carpo. LEL: liga-
mento escafolunar.
SL: semilunar.
ligamentosa Figura 3. También es útil su observa-

ción en patologías tales como los gangliones dorsa-
les, cuyo pedículo asienta con frecuencia en la zona
de unión de la región dorsal del ligamento EL con la
cápsula dorsal Figura 4. Por último, la visualización
directa de la región dorsal del ligamento EL puede
orientarnos acerca de la cronicidad o no de su lesión,
cuando se observa una diástasis escafolunar asociada
a fracturas de radio o escafoides, ya que si presenta
un aspecto hemorrágico indicará que se trata de una
patología aguda, mientras que si no existe hemorra-
gia, lo más probable es que se trate de una lesión
crónica previa al traumatismo Figura 5.
Figura 5: lesión aguda del ligamento EL visto desde el Para facilitar la visualización directa de la porción dor-
portal 6R. La flecha señala su aspecto hemorrágico en sal del ligamento EL, los autores del presente artículo
su parte dorsal. LEL: ligamento escafolunar. SL: semi- comunicaron tres detalles técnicos13:
lunar.
q índice r
40
Figura 6: Posición de la muñeca para observar la porción dorsal del ligamento EL. A. En flexión se cierra el espacio
dorsal. B. En extensión se relaja la cápsula dorsal y se accede mejor a la porción dorsal del ligamento EL.
1. Posición de la muñeca: en lugar de flexionar la por lo que se debe resecar desde el portal 3/4 con
muñeca para realizar la valoración artroscópica, el sinoviotomo para exponer el ligamento dorsal
se debe mantener la muñeca en una posición Figura 7.
totalmente vertical en la torre de la tracción. De
esta manera, se relajará la tensión de la cápsula 3. Separación de la cápsula: Si a pesar de los dos
dorsal contra el escafoides y semilunar y se podrá detalles anteriores, continúa siendo difícil la valo-
acceder de forma más sencilla a la porción dorsal ración de la porción dorsal, porque la cápsula o la
Figura 6. sinovial la tapa, se puede introducir un vaseloop
a través del portal 3/4 y recuperarlo a través del
2. Posición del artroscopio: el artroscopio se debe portal 4-5. Traccionando de él, la cápsula y sinovial
colocar en el portal 6R, con la óptica mirando a dorsal se separan de los huesos y la porción dorsal
la porción dorsal del ligamento. Pero no debe es- se visualiza más fácilmente Figura 8.
tar centrado en la articulación radiocarpiana, sino
dorsal al margen dorsal del radio. En esta locali-
zación, cuando hay una lesión del ligamento EL,
suele aparecer una gran cantidad de la sinovitis,
q índice r
Figura 7: A. Visión de
la porción dorsal del li-
gamento El desde el
portal 6R con la óptica
situada en el margen
dorsal del radio. B: Una
vez retirada la sinovi-
tis se observa la zona
de unión del ligamento
con la cápsula dorsal.
LEL: ligamento escafo-
lunar. SL: semilunar.
VALORACIÓN DINÁMICA DEL el grado de subluxación entre el escafoides y el radio

41
MOVIMIENTO ESCAFOLUNAR en la articulación radiocarpiana.

Al igual que existe un “ballotment test” clínico que Para realizarlo, al igual que para realizar cualquier
valora la movilidad patológica entre el semilunar y el exploración de inestabilidad, se debe disminuir la
escafolunar, se puede realizar un “ballotment test” tracción de la mano. Si la mano se encuentra en trac-
bajo control artroscópico, que ayude a valorar el grado ción se puede infravalorar el grado de inestabilidad,
de desplazamiento dinámico que existe entre el esca- ya que por ligamentotaxis los ligamentos se encon-
foides y el semilunar. trarán más tensos y existirá menos movilidad entre
los huesos.
Se sabe que la primera zona de degeneración articular
en la inestabilidad EL es el dorso del radio. Esto es En la articulación mediocarpiana, el artroscopio
así porque al lesionarse el ligamento EL, el escafoides se coloca sobre el semilunar, entrando en el portal
salta sobre el dorso del radio en determinadas posi- mediocarpiano ulnar. Se retira entonces la tracción y
ciones de la muñeca. se realiza (por otro cirujano) un movimiento antero-
posterior del escafoides, fijando el semilunar. Si no
De forma artroscópica, se puede realizar un existe una inestabilidad importante, los dos huesos
“ballotment test artroscópico” con el que se podrá se moverán a la par, pero si existe inestabilidad el
valorar el grado de desplazamiento entre el escafoi- escafoides se moverá quedando el semilunar fijo
des y semilunar desde la articulación mediocarpiana y Figuras 9 y 10.
Figura 8: A-B. Introducción de un vaseloop desde el portal 3-4 y recuperación por el 4-5 para traccionar del mismo y
observar la porción dorsal del ligamento EL. SL: semilunar.
q índice r
42
Figura 9: Representación esquemática del ballotment test artroscópico para explorar el ligamento EL desde el portal
DMU una vez retirada la tracción. A. Cuando el ligamento El está íntegro el escafoides no se desplaza de forma inde-
pendiente. B. Cuando el ligamento El está roto el escafoides se desplaza de forma independiente al hacer la traslación
dorsal-volar del mismo.
Figura 10: Ballotment test artros-

cópico para explorar el ligamento
EL desde el portal DMU con la ópti-
ca apoyada en el semilunar una vez
retirada la tracción en el caso de
una rotura del ligamento El. A. Sin
desplazamiento del escafoides. B:
Con desplazamiento del escafoides.
HG: hueso grande. SL: semilunar.
En la articulación radiocarpiana, el artroscopio se foides (Desplazamiento Dorsal Dinámico), y se realiza

coloca bajo el semilunar, entrando a través del portal en la articulación radiocarpiana a través del portal 6R
radiocarpiano 6R. Se retira la tracción y se realiza el con la óptica bajo el semilunar y en la mediocarpiana a
mismo movimiento. Si no existe inestabilidad, los dos través del portal DMU con la óptica sobre el semilunar,
huesos se volverán a mover a la par, pero si existe una una vez retirada la tracción de la muñeca. El test es
lesión, el escafoides se desplazará dorsalmente y se positivo cuando se detecta un desplazamiento dorsal
verá un conflicto en la zona dorsal del radio Figuras del escafoides cuando lo presionamos sobre el tubér-
11 y 12. culo hacia dorsal Figura 13.
Existe otro test dinámico descrito por los autores de

este capítulo cuya función es detectar el desplaza- EXPLORACIÓN ARTROSCÓPICA DEL
miento dorsal patológico del escafoides sobre el radio LIGAMENTO LUNOPIRAMIDAL
que ocurre en la inestabilidad escafolunar y que tam-
bién puede darse en pacientes con un ligamento laxo De forma similar a la estructura descrita en el liga-
habitualmente asociado a gangliones en esta locali- mento escafolunar, el ligamento LP tiene forma de
zación. Este test se describe como el test 3D del esca- C y consta de tres partes: dorsal, proximal o mem-
q índice r
43

Figura 11: Representación esquemática del ballotment test artroscópico para explorar el ligamento EL desde el por-
tal 6R una vez retirada la tracción. A. Cuando el ligamento El está íntegro el escafoides no se desplaza de forma
independiente. B. Cuando el ligamento El está roto el escafoides se desplaza de forma independiente al hacer la
traslación dorsal-volar del mismo.
Figura 12: A-B. Ballotment test

artroscópico para explorar el liga-
mento EL desde el portal 6R una
vez retirada la tracción en el caso
de una rotura del ligamento El. A.
Sin desplazamiento del escafoides.
B. Con desplazamiento del escafoi-
des. ES: escafoides. SL: semilunar.
branosa, y palmar. Las subregiones dorsal y palmar VALORACIÓN DEL ESTADO DEL
son verdaderos ligamentos, mientras que la porción LIGAMENTO LUNOPIRAMIDAL
membranosa sirve de puente entre ambas. A diferen-
cia del ligamento EL, la porción volar es la más gruesa La valoración del grado de separación LP en la articu-
y la más fuerte de las tres14. lación mediocarpiana tiene dos inconvenientes que lo
hacen mucho menos “fiable” que el grado de sepa-
El grado de inestabilidad se define de la misma forma ración EL.
que en el ligamento EL, valorando fundamentalmen-
te el grado de separación de los huesos en la articu- El primer inconveniente a esta maniobra es que el
lación mediocarpiana. Las clasificaciones empleadas gancho palpador no entra, a través del portal medio-
para describir el grado de lesión del ligamento El tam- carpiano ulnar (MCU), de forma paralela al intervalo
bién son aplicables para el ligamento LP. lunopiramidal (como lo hace en el intervalo escafolunar
q índice r
Figura 14: A. Acceso al intervalo El desde el portal DMR;
el gancho palpador entra de forma paralela. B. Acceso
al intervalo LP desde el portal DMU; el gancho palpador
entra de forma oblicua y el piramidal restringe su pe-
netración en el intervalo LP (ES: escafoides. HG: hueso
grande. G: ganchoso. SL: semilunar. P: piramidal).
44
Figura 15: A. Semilunar tipo I sin carilla articular para

Figura 13: Test 3D del escafoides. A. Desplazamiento el ganchoso. B: semilunar tipo II con carilla articular
dorsal del escafoides al presionar el tubérculo hacia para el ganchoso. HG: hueso grande. S L: semilunar. P:
dorsal en el contexto de una rotura del ligamento EL piramidal.
visto desde el portal DMU. B. Desplazamiento dorsal
del escafoides al presionar el tubérculo hacia dorsal en
el contexto de una rotura del ligamento EL visto desde esta visión se observa fácilmente la porción membra-
el portal 6R. C Desplazamiento dorsal del escafoides al nosa e incluso la porción dorsal. Esta visión también
presionar el tubérculo hacia dorsal con un ligamento aporta información sobre el estado de la superficie
EL íntegro pero laxo. HG: hueso grande. SCF: escafoi- articular proximal del piramidal. Cuando el ligamento
des. SL: semilunar. ES: escafoides. LP está íntegro, es difícil incluso de visualizar ya que
muestra una continuidad con la superficie proximal
del semilunar y del piramidal. Sin embargo, cuando
desde el portal MCR). El gancho explorador entra de el ligamento LP está roto se aprecia con facilidad la
forma oblicua y esto hace que resulte más difícil intro- zona de separación entre semilunar y lunopiramidal
ducirlo y girarlo en el intervalo LP ya que choca con la Figura 17. Al igual que en el caso del ligamento EL,
superficie del piramidal Figura 14. podría detectarse si se trata de una lesión aguda en
el contexto de una fractura de radio y/o de escafoi-
El segundo inconveniente es las distintas morfologías des cuando presenta un aspecto hemorrágico desde
que presenta el semilunar. Existen dos tipos de semi- la articulación radiocarpiana. Por otro lado, hay signos
lunar según la descripción de Viegas et al15. Un tipo I en el lado ulnar de la articulación de la muñeca que
sin carilla articular para el ganchoso y un tipo II, con nos orientan hacia una cronicidad de la lesión de este
una carilla articular para el hueso grande y otro para el ligamento como cambios degenerativos de la superfi-
ganchoso Figura 15. En el caso de existir un semilunar cie proximal del piramidal, lesiones degenerativas del
tipo II, pero con la carilla para el ganchoso cerca de la FCT y cambios degenerativos de la superficie proximal
articulación LP, puede dar lugar a una falsa sensación del ganchoso Figura 18.
de separación. Por eso, es fundamental realizar siem-
pre una visión cenital, saltando la cresta de la carilla
articular del ganchoso Figura 16. VALORACIÓN DINÁMICA DEL
MOVIMIENTO LUNOPIRAMIDAL
La observación directa del ligamento lunopiramidal en
la articulación radiocarpiana se realiza con la óptica en El “ballotment test” artroscópico del ligamento LP
el portal 6R orientando esta hacia ulnar y proximal. Con tiene aún más valor que el del escafolunar, porque
q índice r
como se ha comentado previamente la valoración del
gap es mucho menos fiable.
Se realiza en la articulación mediocarpiana, el artros-

copio se coloca sobre el semilunar, entrando a través
del portal mediocarpiano radial. Se retira la tracción
y se realiza un movimiento anteroposterior del LP,
fijando el semilunar. Si no existe una inestabilidad
importante, los dos huesos se moverán a la par, pero
si existe inestabilidad el piramidal se moverá quedan- Figura 16: Exploración del intervalo LP en el caso de un
do el semilunar fijo Figura 19. semilunar tipo II con una carilla para el ganchoso muy
vertical. A. Falsa sensación de penetración del gancho
en el intervalo, ya que este está situado en la depresión
que forma la carilla articular para el ganchoso. B. Vi-
EXPLORACIÓN ARTROSCÓPICA sión cenital en la que se observa la carilla articular para
DE LOS ESTABILIZADORES el ganchoso. H-G: hueso grande. G: ganchoso. SML: se-
SECUNDARIOS 45
milunar. P: piramidal.

Aunque los ligamentos El y LP son los estabilizado-
res primarios de las articulaciones EL y LP, se han
descrito estabilizadores secundarios cuya lesión es
la responsable del mal alineamiento del carpo una
vez lesionados los estabilizadores primarios. En el
caso del intervalo El, se ha implicado a los ligamen-
tos radiocarpiano dorsal (LRCd), intercarpiano dorsal
(LICd) y escafotrapecial (LET) como estabilizadores
secundarios16, mientras que la parte ulnar del liga-
mento arcuato17, el LRCd y LICd18,19, son los estabili-
zadores secundarios del intervalo LP.
La visualización de los estabilizadores secundarios

de la región dorsal es difícil a través de los portales
estándar, pero se puede obtener una visualización a
través del portal volar central10: el LRCd se observa
desde la articulación radiocarpiana, y el LICd desde
la articulación mediocarpiana. Por otra parte, el brazo Figura 17: Lesión crónica del ligamento LP. A y C. Li-
ulnar del ligamento Arcuato situado en la región volar, gamento LP íntegro visto desde la articulación medio
se observa a través de los portales dorsales medio- y radiocarpiana. B y D. Ligamento LP roto visto desde
carpianos Figura 20. la articulación medio y radiocarpiana. LLP: ligamento
lunopiramidal. SL: semilunar. P: piramidal.
Figura 18: Lesión del ligamento lunopiramidal degenerativa. A rotura crónica del ligamento Lp visto desde la
mediocarpiana. B. Lesión de la región proximal del ganchoso asociada. C. Rotura del ligamento LP visto desde la
radiocarpiana en el mismo paciente. HG: hueso grande. G: ganchoso. SL: semilunar. P: piramidal.
q índice r
Figura 19: Ballotment
test artroscópico para
explorar el ligamen-
to LP desde el por-
tal DMR con la óptica
apoyada en el semi-
lunar una vez reti-
rada la tracción. A.
Sin desplazamiento
del piramidal. B. Con
desplazamiento del
piramidal. HG: hueso
grande. SL: semilunar.
P: piramidal.
46
Figura 20: Visión de los estabilizadores secundarios del intervalo El y LP. A. Visión a través del portal volar cen-
tral radiocarpiano del ligamento radiocarpiano dorsal. B. Visión a través del portal volar central mediocarpiano del
ligamento intercarpiano dorsal. C. Visión a través del portal DMU del ligamento piramidoganghosohueso-grande
señalado por un asterisco (brazo ulnar del ligamento arcuato). G: ganchoso. HG: hueso grande. LICD: ligamento
intercarpiano dorsal. LRCd: ligamento radiocarpiano dorsal. ES: escafoides. SL: semilunar. P: piramidal.
Figura 21: Representación esquemática del signo de la mecedora. A. Cuando está rotos los ligamento El y LP el
semilunar se mueve con el desplazamiento del gancho palpador sobre el semilunar de una forma oscilante. B.
Cuando los ligamentos EL y LP están íntegros, no se observa oscilación del semilunar con el desplazamiento del
gancho palpador sobre el semilunar.
q índice r
Figura 22: Signo de la mecedora con la óptica situada en el portal DMU y apoyada en el piramidal una vez reti-
rada la torre de tracción en el caso de una rotura de los ligamentos El y LP. Se observa el movimiento oscilante
del semilunar con el desplazamiento del gancho palpador sobre el mismo. ES: escafoides. HG: hueso grande. SL: 47
semilunar. P: piramidal.

VALORACIÓN DE LAS LESIONES articulación EL, del hueso semilunar y de la articu-
COMBINADAS lación lunopiramidal. El gancho explorador entrar a
través del portal mediocarpiana radial.
La lesión combinada del ligamento EL y LP no es una
condición excepcional y se puede encontrar sin una En este momento, la tracción de la torre se libe-
luxación perilunar previa. Esta lesión combinada ha ra y se realiza, con el palpador, un movimiento de
sido descrita por Badia20 como “semilunar flotante” oscilación repetido sobre el semilunar de posterior
porque las inserciones ligamentosas en ambos lados a anterior y de anterior a posterior. En una muñe-
de la semilunar están ausentes y el semilunar “flota” ca normal, el semilunar permanece estático cuando
en una posición neutra. se realiza este movimiento oscilante. Por el contra-
rio, si hay un “semilunar flotante”, el semilunar se
Para el diagnóstico de un semilunar “flotante” y des- moverá de forma similar a un “mecedora”, mientras
insertado del escafoides y piramidal, puede ser útil el que el escafoides y el piramidal permanecen quietos
“signo de la mecedora”21. Figuras 21 y 22.
El artroscopio se coloca sobre el piramidal, pero sin

apoyarse sobre él. Se debe obtener una visión de la
q índice r
Bibliografía
1. Lee DJ, Elfar JC. Carpal Ligament Injuries, 11. Slutsky DJ. Wrist Arthroscopy Through a Volar
Pathomechanics, and Classification. Hand Radial Portal. Arthroscopy. 2002;18(6):624-630.
Clin. 2015;31(3):389-398. doi:10.1016/j.
hcl.2015.04.011. 12. Corella F, Ocampos M, Cerro M, Larrainzar-Gari-
jo R, Vázquez T. Volar Central Portal in Wrist
2. Lindau TR. The role of arthroscopy in car- Arthroscopy. J Wrist Surg. 2016;5(1):080-090.
pal instability. J Hand Surg Eur Vol. 2015. doi:10.1055/s-0035-1570741.
doi:10.1177/1753193415616276.
13. Fernando Corella MO y MDC. Diagnóstico y
3. Salva-Coll G, Garcia-Elias M, Hagert E. Scaph- tratamiento artroscópico de la inestabilidad
olunate Instability: Proprioception and Neuro- escafolunar. Rev Española Artrosc y Cirugía Ar-
muscular Control. J Wrist Surg. 2013;2(2):136- ticul. 2015;21(1):51-62.
140. doi:10.1055/s-0033-1341960.
48 14. Ritt MJ1, Bishop AT, Berger RA, Linscheid RL,
4. Dellon a. L, Hagert E, Persson JKE. Desensi- Berglund LJ AK. Lunotriquetral ligament prop-
tizing the Posterior Interosseous Nerve Al- erties: a comparison of three anatomic subre-
ters Wrist Proprioceptive Reflexes. J Hand gions. J Hand Surg Am. 1998;23(3):425-431.
Surg Am. 2010;35(7):1059-1066. doi:10.1016/j.
jhsa.2010.03.031. 15. Viegas SF, Wagner K, Patterson R, Peterson
P. Medial (hamate) facet of the lunate. J Hand
5. Hagert E, Persson JKE, Werner M, Ljung BO. Surg Am. 1990;15(4):564-571.
Evidence of Wrist Proprioceptive Reflexes
Elicited After Stimulation of the Scapholu- 16. Short WH, Werner FW, Green JK, Sutton LG,
nate Interosseous Ligament. J Hand Surg Brutus JP. Biomechanical Evaluation of the Lig-
Am. 2009;34(4):642-651. doi:10.1016/j. amentous Stabilizers of the Scaphoid and Lu-
jhsa.2008.12.001. nate: Part III. J Hand Surg Am. 2007;32(3):297.
e1-297.e18. doi:10.1016/j.jhsa.2006.10.024.
6. Ritt MJPF, Berger RA., Kauer JMG. The gross
and histologic anatomy of the ligaments 17. Trumble TE, Bour CJ, Smith RJ, Glisson RR.
of the capitohamate joint. J Hand Surg Am. Kinematics of the ulnar carpus related to the
1996;21(6):1022-1028. doi:10.1016/S0363- volar intercalated segment instability pattern.
5023(96)80310-8. J Hand Surg Am. 1990;15(3):384-392.
7. Berger RA, Imeada T, Berglund L, An KN. Con- 18. Horii E, Garcia-Elias M, An KN, et al. A kinema-
straint and material properties of the subre- tic study of luno-triquetral dissociations. J
gions of the scapholunate interosseous liga- Hand Surg Am. 1991;16(2):355-362.
ment. J Hand Surg Am. 1999;24(5):953-962.
19. Viegas SF, Patterson RM, Peterson PD, et al.
8. Berger RA. The gross and histologic anatomy Ulnar-sided perilunate instability: an anatom-
of the scapholunate interosseous ligament. J ic and biomechanic study. J Hand Surg Am.
Hand Surg Am. 1996;21(2):170-178. 1990;15(2):268-278.
9. Geissler WB, Freeland AE, Savoie FH, McIntyre 20. Badia A, Khanchandani P. The floating lunate:
LW, Whipple TL. Intracarpal soft-tissue lesions arthroscopic treatment of simultaneous com-
associated with an intra-articular fracture of plete tears of the scapholunate and lunotri-
the distal end of the radius. J Bone Joint Surg quetral ligaments. Hand (N Y). 2009;4(3):250-
Am. 1996;78(3):357-365. 255. doi:10.1007/s11552-008-9155-6.
10. Dreant N, Mathoulin C, Lucchetti R, Pegoli L. 21. Corella F, Del Cerro M, Ocampos M, Larrain-
[Comparison of two arthroscopic classifica- zar-Garijo R. The “Rocking Chair Sign” for Floa-
tions for scapholunate instability]. Chir Main. ting Lunate. J Hand Surg Am. 2015;40(11):2318-
2009;28(2):74-77. 2319. doi:10.1016/j.jhsa.2015.08.022.
q índice r
de las lesiones agudas del
ligamento escafolunar
Autores
Vicente Carratalá Baixauli(1,2), Francisco Javier Lucas García(1,2)
(1) Unidad de Cirugía de Mano y Miembro Superior. Hospital Quirónsalud. Valencia (2) Servicio Traumatología Unión Mutuas.
Valencia.
Introducción 49
Tratamiento artroscópico de las lesiones agudas del ligamento escafolunar

La lesión del ligamento escafolunar (LEL) es la lesión más frecuente de los ligamen-
tos intrínsecos del carpo, siendo generalmente el resultado de una caída sobre la mano
extendida1.
El término inestabilidad escafolunar hace referencia a las lesiones que abarcan desde una
lesión parcial del LEL, hasta una lesión completa del LEL, que puede verse asociada a una
lesión de los estabilizadores secundarios2.
Las distintas pruebas de imagen para el diagnóstico de la inestabilidad escafolunar,
incluida la resonancia magnética (RNM) y la artrografía tienen un alto porcentaje de fal-
sos negativos3,4.
La técnica de referencia (gold standard) para el diagnóstico de las lesiones escafolunares
es la artroscopia de muñeca, que además nos permite el tratamiento in situ de la lesión.5
El LEL no es una estructura que funciona de forma aislada, forma parte de un complejo
escafolunar, formado por un componente intrínseco que es el propio LEL con sus por-
ciones dorsal, volar y proximal6 y un componente extrínseco, que son los estabilizadores
secundarios, que incluyen el ligamento volar radioescafocapitate, el ligamento radiolunar
largo y el radiolunar corto2.
La porción dorsal del LEL es la más gruesa y resistente, siendo la porción más importante
en la estabilidad escafolunar7. El septo dorsal cápsulo-escafolunar (DCSS) forma parte
también del complejo escafolunar uniendo el ligamento a la cápsula dorsal Figura 1, y se
ha demostrado que es un componente importante en su función estabilizadora8.
Tanto la porción dorsal como la volar del LEL son estructuras vascularizadas, la porción dor-
sal recibe vascularización principalmente de la unión capsuloligamentosa dorsal y la porción
volar a través del ligamento radioescafolunar de Testut9. El potencial de cicatrización de las
lesiones del ligamento EL es limitado a pesar de la vascularización de esas zonas, siendo
crucial su tratamiento en la fase aguda de la lesión.5
OPCIONES DE TRATAMIENTO DE pero pocos de estos tratamientos están encamina-

LAS LESIONES ESCAFOLUNARES dos a una reparación primaria del ligamento, sobre
todo de la porción dorsal del mismo, que, como se ha
AGUDAS indicado, es la porción que más relevancia tiene en la
Se han descrito diversos tratamientos artroscópicos estabilidad escafolunar.10
o asistidos por artroscopia para las lesiones del LEL,
q índice r
Estadío LEL I II III IV V VI
¿Rotura parcial con integridad de la porción dorsal? Sí No No No No No
¿Puede ser reparada la porción dorsal? Sí Sí No No No No
¿Está el escafoides bien alineado? Sí Sí Sí No No No
¿Es la mala alineación del carpo fácilmente reducible? Sí Sí Sí Sí No No
¿Superficies articulares RC y MC en buen estado? Sí Sí Sí Sí Sí No
Tabla 1: Clasificación de las lesiones escafolunares (García Elias et al).
50 García Elías et al2 propusieron una serie de factores Reparación o reinserción del ligamento
pronósticos a partir de los cuales se puede clasificar y escafolunar
orientar el tratamiento de las lesiones escafolunares
(Tabla 1). En los casos en los que existe una lesión aguda com-
pleta del LEL (Grado 4 de Geissler) con un ligamento
Las lesiones agudas del LEL están integradas dentro dorsal reparable el tratamiento clásicamente reco-
de los tres primeros estadios, siendo la extensión de mendado ha sido la reparación directa por cirugía
la lesión y la reparabilidad del ligamento factores cla- abierta, a través de un abordaje dorsal, mediante
ves para orientar el tratamiento. sutura directa, sutura transósea o reinserción con
anclajes óseos, asociados o no a un refuerzo capsular
o capsulodesis dorsal14,15.Esta reparación puede aso-
Reducción artroscópica y estabilización ciarse a una fijación temporal con AK o bien a una
con Agujas de Kirschner ( AK) fijación con un tornillo entre el escafoides y el semi-
lunar, lo que permite un inicio más temprano de la
La reducción asistida por artroscopia y fijación tem- movilidad5.Se han publicado resultados satisfactorios
poral con agujas de Kirschner ha sido indicada para con las técnicas abiertas de reparación del LEL14,15,16
las lesiones agudas grado 2-3 de Geissler. Mediante pero se han relacionado con una significativa rigidez
el uso de los portales radiocarpianos 3-4 y 6R y los de la muñeca.
mediocarpianos ulnar (MCU) y radial (MCR) puede
controlarse la reducción del intervalo escafolunar El abordaje dorsal de muñeca empleado en el tra-
tanto en altura como en rotación, y puede proceder- tamiento de las lesiones escafolunares, además del
se a la fijación escafolunar con AK introducidas desde daño de las partes blandas con aumento de fibrosis
la tabaquera anatómica. A la hora de pasar las AK y rigidez articular, produce de forma casi constante la
entre el escafoides y el semilunar debemos controlar lesión del nervio interóseo posterior (PIN), que inter-
la reducción con visión desde el portal MCU. Las AK viene en la propiocepción del ligamento escafolunar17
se mantienen durante un mínimo de 6-8 semanas.5,11 y puede resultar fundamental en la estabilidad diná-
mica y la recuperación funcional. Además, duran-
Los resultados de esta técnica han sido variables, apa- te el abordaje y la capsulotomía dorsal, también se
reciendo mejores resultados en aquellas series en los produce una agresión al aporte vascular del comple-
que se había tratado pacientes con lesiones agudas jo escafolunar, lo que merma la capacidad de cica-
o subagudas y con roturas escafolunares incompletas trización del mismo. Por último, los estabilizadores
con un estadiaje artroscópico grado 2-3 de Geissler12. secundarios dorsales también se ven comprometidos
Whipple trató a 40 pacientes con roturas del LEL en este tipo de abordajes quirúrgicos18.
mediante reducción artroscópica y síntesis percutá-
nea; el 83% de los casos con una diástasis escafolunar Se han descrito técnicas artroscópicas de sutura cap-
de menos 3 mm y menos de 3 meses de evolución suloligamentosa tanto dorsal como volar19,20, pero
obtuvieron un resultado satisfactorio, mientras que ninguno de estos casos aborda una reparación aguda
este se redujo a un 53% de los casos cuando la diás- primaria del ligamento lesionado y/o avulsionado y,
tasis era mayor de 3 mm o la duración de los síntomas por lo tanto, no reproducen la reparación como puede
superior a 3 meses.11 Los resultados son sensiblemen- ser realizada en la cirugía abierta.
te peores en aquellas lesiones del LEL completas y en
aquellas en las que el tratamiento no se realiza en la
fase aguda, con resultados satisfactorios en apenas
un 55% de los casos13.
q índice r
Técnica quirúrgica de sutura
artroscópica del LEL
El avance del material y aprendizaje de las técnicas
artroscópicas ha permitido la introducción o la adap-
tación artroscópica de técnicas que previamente se
realizaban mediante cirugía abierta. Es el caso de la
reparación escafolunar en las lesiones agudas, en las
que puede realizarse una sutura o reinserción primaria
del LEL sin necesidad de un abordaje dorsal y respe-
tando las partes blandas21.
Indicaciones y
contraindicaciones 51
Los candidatos ideales son aquellos con una lesión

Figura 1: Visión desde el portal 6R. Porción dorsal del
parcial o completa, aguda o subaguda (3-4 sema- LEL y septo dorsal cápsulo-escafolunar (DCSS).
nas), con los estabilizadores secundarios competen-
tes y sin afectación condral, es decir una inestabilidad
escafolunar pre-dinámica, según la clasificación de 2. REDUCCIÓN ESCAFOLUNAR,
García Elías2, en las que el LEL todavía conserva cier- INSERCIÓN DEL ANCLAJE
to potencial de curación y cicatrización y el estado del Y SUTURA LIGAMENTOSA
tejido permite una reparación directa. Puede realizar-
se la técnica en lesiones aisladas del LEL y en aquellas Con visión directa desde los portales radiocarpianos y
asociadas a fracturas de extremo distal del radio. Las mediocarpianos comprobamos la correcta alineación
lesiones crónicas o la inestabilidad no reductible no de la unión escafo-semilunar reduciendo las posible
estarían incluidas en las indicaciones. desalineaciones tanto de altura como rotacionales,
puede ser necesario el uso de agujas de Kirschner a
modo de joystick para realizar la reducción, así como
Técnica quirúrgica
Para la técnica de sutura capsuloligamentosa
artroscópica del LEL empleamos principalmente los
portales artroscópicos 3-4, 6R, mediocarpiano ulnar
(MCU) y mediocarpiano radial (MCR) Figura 2.
1. ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y
PREPARACIÓN DEL ESPACIO EL
Iniciamos el procedimiento con una artroscopia diag-
nóstica seca a través de los portales previamente
mencionados. Evaluamos y clasificamos la lesión
del ligamento escafolunar desde los portales radio-
carpianos y mediocarpianos y las lesiones asociadas,
Figuras 3A y 3B.
Es necesario que exista una buena calidad en el teji-

do del ligamento que permita su reparación. Realiza-
mos la limpieza del material fibroso y cicatricial y la
cruentación de la huella de inserción del LEL a nivel
del escafoides o del semilunar en función de donde
se haya desinsertado el ligamento y realizamos el Figura 2: Portales artroscópicos empleados en la técni-
desbridamiento y cruentación de la cápsula dorsal, ca. 3-4, 6R, portal mediocarpiano ulnar (MCU) y portal
Figuras 3C y 3D. mediocarpiano radial (MCR).
q índice r
52
Figura 3: (A) Evaluación de una rotura completa del LEL. El artroscopio está en el portal 6R y el palpador entra
desde el portal 3-4. El palpador puede introducirse entre el escafoides y el semilunar. (B). Espacio mediocarpiano.
Artroscopio en el portal MCU y palpador en el portal MCR. Se observa inestabilidad escafolunar grado 3 de Geissler.
(C, D) Limpieza de la fibrosis y tejido cicatricial y cruentación de la inserción del LEL en el escafoides. El artroscopio
está en el portal 6R y el sinoviotomo en el 3-4. (D, Cápsula dorsal; E, Escafoides; HG, Hueso Grande; LEL, Ligamento
escafolunar; SL, Semilunar).
una AK entre radio y semilunar para mantener la orificio perforado Figura 5A, hasta que quede comple-
alineación. tamente enterrado en la superficie articular. Dejamos
las suturas del anclaje en el portal 3-4 y utilizando
Con la óptica en el portal 6R dirigiendo la visión hacia un TFCC SutureLasso de 70º® (Arhtrex, Naples, FL)
el aspecto dorsal del carpo, emplearemos el portal desde 3-4, atravesamos los restos de LEL de dorsal a
3-4 como portal de trabajo, pudiendo añadir el por-
proximal recuperando el loop de Nitinol por el mismo
tal 4-5 cuando sea necesario. Introducimos la aguja
iniciadora del anclaje a través del portal 3-4 y perfo- portal Figuras 5B y 5C con un Mini Suture Hook®
ramos en el margen dorsal y proximal del escafoides (Arhtrex, Naples, FL). Utilizando el loop pasamos una
o del semilunar según de donde se haya desinser- de las suturas del implante a través del borde desin-
tado el LEL. A continuación introducimos un anclaje sertado del ligamento y la extraemos de nuevo por el
Micro Corkscrew® (Arhtrex, Naples, FL) de 2,2 mm, portal 3-4. Posteriormente, con la ayuda de un empu-
a través del portal 3-4 Figura 4 y lo roscamos en el janudos, anudamos las dos suturas sobre el implante
q índice r
nudo, ya que serán empleadas para la posterior pli-
catura dorsal.
Cambiamos la óptica al portal MCU y comprobamos la

correcta alineación entre escafoides y semilunar, así
como su estabilidad.
3. CAPSULODESIS DORSAL
(Refuerzo capsular dorsal)
Con la óptica en el portal 6R introducimos una aguja
del calibre 18G con una sutura de Nylon en su inte-
rior a través del portal 3-4 dirigiéndola desde el borde
proximal del LEL hasta la articulación mediocarpiana,
a través del tejido del ligamento. Figuras 7A y 7B. 53
Cambiando la óptica al portal MCU comprobamos que

la aguja de 18G con la sutura atraviesa el LEL hasta
el espacio mediocarpiano. Introducimos la sutura de
Nylon a través de la aguja y la recuperamos con la
ayuda de una pinza artroscópica por el portal MCR
Figuras 7C y 7D. El resultado es una sutura de Nylon
con un extremo entrando por el portal 3-4, que atra-
viesa el LEL desde el espacio radiocarpiano hasta la
Figura 4: Con el artroscopio en el portal 6R, emplea- articulación mediocarpiana y sale por el portal MCR.
mos el portal 3-4 como portal de trabajo. El anclaje es Anudamos el extremo proximal de la sutura a una de
introducido a través del portal 3-4. las suturas del implante que tenemos en el portal 3-4
y que ya hemos empleado para anudar sobre el liga-
mento. Tirando del cabo distal de la sutura de nylon
quedando un punto simple a través del ligamento EL recuperamos la sutura del implante hasta el portal
y con las suturas anudadas sin cortar Figuras 6A y 6B. MCR Figuras 7E y 7F.
En ocasiones podemos necesitar más de un implan- Con ayuda de una sonda de palpación, recuperamos
te para completar la reparación del LEL, en función la sutura del MCR por el portal 3-4 a través del espa-
de la configuración de la lesión. La disposición de los cio que existe entre la capsula dorsal y los tendones
implantes, bien en escafoides, bien en semilunar o extensores Figuras 8. Hay que tener precaución de no
en ambos dependerá de la localización y las caracte- recuperar la sutura por el espacio subcutáneo ya que
rísticas de la rotura. En cualquier caso, las suturas de podría comprimir los tendones del EDC. Como estos
uno de los implantes no deben cortarse al finalizar el portales se crean en el margen radial del EDC y la
Figura 5: Artroscopio en el portal 6R, con visión directa de la porción dorsal del LEL. (A) Introducimos el anclaje desde
el portal 3-4 y lo colocamos en el borde dorsal del semilunar o del escafoides, según la localización de la desinserción.
(B) Empleando un TFCC SutureLasso de 70º desde el portal 3-4 atravesamos los restos del LEL. (C) Recuperamos la
lazada de nitinol a través del portal 3-4. (R, Radio; E, Escafoides).
q índice r
54
Figura 6: (A,B). Empleando un empujanudos, anudamos ambas suturas sobre el implante, cerrando la rotura del li-
gamento con un punto simple. Debemos dejar el nudo sin cortar. (C,D). Con el artroscopio en el portal 6R. Se muestra
una reparación completa de la rotura del LEL. En este caso hemos empleado dos anclajes con suturas. Debemos dejar
sin cortar unas de las suturas, ya que las emplearemos para completar el refuerzo capsular dorsal. (SL, Semilunar).
4. FINALIZACIóN DE LA SUTURA
CAPSULOLIGAMENTOSA
sutura se recupera paralela a los tendones, el ries-
go de atrapar los tendones del EDC en la sutura es Una vez comprobada la reducción, testamos la
pequeño. estabilidad de la articulación EL desde los portales
mediocarpianos. Con la óptica en el portal 6R pode-
Introducimos la óptica en el portal MCU y visualizan- mos observar el cierre del intervalo dorsal EL con la
do la articulación EL desde el espacio mediocarpiano, plicatura capsular realizada reconstruyendo la unión
anudamos de nuevo las suturas del implante dando la capsuloligamentosa dorsal del complejo EL Figura 9.
tensión adecuada para que se observe la reducción del Es importante no intentar introducir la óptica por el
intervalo EL y cortamos ambas suturas. Realizamos el portal 3-4 ya que la capsulodesis dorsal lo impediría.
paso del anudado retirando la tracción de la torre para Dejamos una AK de 1,5 mm estabilizando el intervalo
facilitar la reducción por medio de la sutura. escafolunar y se finaliza suturando los portales.
q índice r
55
Figura 7: (A-D). A través del portal 3-4, dirigimos la aguja, con la sutura de nylon en su interior, hacia la articulación
mediocarpiana, a través del tejido del ligamento, y recuperamos la sutura de nylon, con el artroscopio en el portal
MCU, mediante una pinza de artroscopia a través del portal MCR. (E,F) Anudamos el cabo proximal de la sutura de
nylon a una de las suturas que han quedado del implante, y tirando del cabo distal de la sutura de nylon, recuperamos
la sutura del implante a través del portal MCR. (E, Escafoides; HG, Hueso grande; SL, Semilunar).
q índice r
Figura 8: (A,B) Recuperamos la sutura desde el portal MCR hasta la incisión del portal 3-4, a través del espacio
56 existente entre la cápsula dorsal y los tendones extensores. Estos portales son creados en el borde radial del Exten-
sor Digitorum Communis, y la sutura va en paralelo a los tendones. ( C) Composición final tras el anudado, con una
plicatura dorsal o refuerzo dorsal completo.
Figura 9: (A,B) Con el artroscopio en el portal 6R, podemos observar el cierre del intervalo dorsal
escafolunar con la plicatura dorsal realizada para reconstruir la unión capsuloligamentosa dorsal
del complejo escafolunar. (C) Con el artroscopio en el portal MCU y el palpador en el MCR, podemos
observar la inestabilidad escafolunar previa a la reparación. (D) Podemos observar la restauración de
la estabilidad escafolunar tras la sutura del ligamento y el refuerzo capsular dorsal realizado. (CD,
Cápsula dorsal E, Escafoides; HG, Hueso grande; SL, Semilunar).
q índice r
Como resultado obtenemos una sutura simple del artroscópica tiene la ventaja de que permite evitar las
ligamento EL sobre su inserción en el escafoides o agresiones de partas blandas previamente descritas
en el semilunar complementada con una capsulodesis y realizar una reparación primaria fiable y estable de
dorsal artroscópica. la porción dorsal del ligamento en aquellos casos de
lesión escafolunar aguda o subaguda en los que existe
tejido susceptible de ser reparado.
POSTOPERATORIO
El empleo de los portales artroscópicos 3-4, 6R, MC-U
Tras la cirugía, colocamos una férula antebraquial y MC-R evita la lesión del PIN, minimiza el daño al
permitiendo la movilidad de los dedos y codo. A las aporte vascular dorsal del complejo escafolunar y el
2 semanas postoperatorias, retiramos los puntos de daño a los estabilizadores secundarios. Todo esto
sutura manteniendo la férula antebraquial hasta las puede permitir que la cicatrización del ligamento tras
4 semanas cuando retiramos la AK secundaria y colo- la reparación primaria y la recuperación de movilidad y
camos una ortesis extraíble. A las 4 semanas postqui- función de la muñeca se vean beneficiadas.
rúrgicas, tras retirar la férula antebraquial el paciente
inicia un tratamiento de rehabilitación específico. La utilización de anclajes óseos para la reparación 57
y su colocación en el borde de la lesión aporta una
mayor resistencia a la sutura y reinserción. La aso-

ciación de una plicatura o refuerzo capsular dorsal,
CONCLUSIONES reconstruyendo la unión capsuloligamentosa dorsal
La técnica de reparación del ligamento escafolunar proporciona un aumento de la resistencia y estabi-
con la realización de un refuerzo capsular dorsal lidad escafolunar.
q índice r
Bibliografía
1. Manuel J, Moran SL. The diagnosis and treat- 12. White NJ, Rollick NC. Injuries of the scapholu-
ment of scapholunate instability. Hand Clin. nate interosseous ligament: an Update. J Am
2010 Feb;26(1):129-144. Acad Orthop Surg. 2015 Nov;23(11):691-703.
2. Garcia-Elias M, Lluch AL, Stanley JK. Three-lig- 13. Darlis NA, Kaufmann RA, Giannoulis F, et al.
ament tenodesis for the treatment of scaph- Arthroscopic debridement and closed pinning
olunate dissociation: indications and surgical for chronic dynamic scapholunate instability. J
technique. J Hand Surg Am. 2006;31(1):125-34. Hand Surg Am. 2006;31(3): 418-24.
3. Weiss AP, Akelman E, Lambiase R. Comparison 14. Szabo RM. Scapholunate ligament repair with
of the findings of triple-injection cinearthrog- capsulodesis reinforcement. J Hand Surg Am
raphy of the wrist with those of arthroscopy. J 2008;33:1645-1654.
Bone Joint Surg Am. 1996;78(3):348-56.
58 15. Luchetti R, Atzei A, Cozzolino R, Fairplay T. Cur-
4. Hobby JL, Tom BD, Bearcroft PW, et al. Mag- rent role of open reconstruction of the scaph-
netic resonance imaging of the wrist: diag- olunate ligament. J Wrist Surg 2013;2:116-125.
nostic performance statistics. Clin Radiol.
2001;56(1):50-7. 16. Kalainov M, Cohen MS. Treatment of traumat-
ic scapholunate dissociation. J Hand Surg Am
5. Geissler WB. Arthroscopic management 2009;34:1317-1319.
of scapholunate instability. J Wrist Surg
2013;2:129–135. 17. Hagert E, Persson JK. Desensitizing the pos-
terior interosseous nerve alters wrist proprio-
6. Berger RA. The gross and histologic anatomy ceptive reflexes. J Hand Surg Am 2010;35:1059-
of the scapholunate interosseous ligament. J 1066.
Hand Surg Am. 1996 Mar;21(2):170-8.
18. Elsaidi GA, Ruch DS, Kuzma GR, Smith BP.
7. Berger RA, Landsmeer JMF. The palmar ra- Dorsal wrist ligament insertions stabilize the
diocarpal ligaments: a study of adult and scapholunate interval: Cadaver study. Clin Or-
fetal human wrist joints. J Hand Surg Am thop Relat Res 2004;425:152-157.
1990;15(6):847–854.
19. Mathoulin CL, Dauphin N, Wahegaonkar AL.
8. Overstraeten LV, Camus EJ, Wahegaonkar A, et Arthroscopic dorsal capsuloligamentous repair
al. Anatomical description of the dorsal capsu- in chronic scapholunate ligament tears. Hand
loscapholunate septum (DCSS). Arthroscopic Clin 2011;27:563-572.
staging of scapholunate instability after DCSS
sectioning. J Wrist Surg 2013;2:149-154. 20. Del Pinal F. Arthroscopic volar capsuloligamen-
tous repair. J Wrist Surg. 2013;2(2):126-8.
9. Hixson ML, Stewart C. Microvascular anato-
my of the radioscapholunate ligament of the 21. Carratalá V, Lucas FJ et al. Arthroscopic scaph-
wrist. J Hand Surg Am 1990;15:279-282. olunate capsuloligamentous repair: suture
with dorsal capsular reinforcement for scaph-
10. Bednar JM. Acute scapholunate ligament inju- olunate ligament lesión. Arthroscopy Tech, Vol
ries: Arthroscopic treatment. Hand Clin. 2015 6, 2017: pp e113-e120.
Aug;31(3):417-23.
11. Whipple TL. The role of arthroscopy in the

treatment of scapholunate instability. Hand
Clin 1995;11(1):37–40.
q índice r
Técnicas de reparación artroscópica de la
lesiones ulnares periféricas aisladas de la porción
distal del complejo del fibrocartílago triangular
Autores
Mireia Esplugas Mimó
Hospital Activamutua. Tarragona.
Introducción 59
Técnicas de reparación artroscópica de las lesiones ulnares periféricas aisladas de la porción distal del complejo del fibrocartílago triangular
La patología del complejo del fibrocartílago triangular (CFCT) es frecuente tanto en el
contexto postraumático como en el degenerativo/inflamatorio (Artritis Reumatoide,
Condrocalcinosis…).
Las exploraciones complementarias son a menudo poco específicas y poco sensibles; es
por ello que la exploración física del compartimento cúbito-carpiano es fundamental para
la orientación diagnóstica; debe ser sistemática y basada tanto en la anatomía como en la
biomecánica. Es ella, y solo ella, quien ayudará al diagnóstico etiológico del dolor y permi-
tirá planificar el gesto quirúrgico artroscópico indicado en cada caso: una reparación peri-
férica aislada de la porción distal del CFCT, un reanclaje a la fóvea de la porción proximal
del CFCT o una reparación de ambas porciones.
La reparación artroscópica de las lesiones ulnares periféricas aisladas de la porción distal
del CFCT parece, de entrada, la técnica más sencilla de la tres citadas. Sin embargo, el éxito
final de la intervención requiere de: (1) un diagnóstico pre e intraoperatorio correcto que
aseveren la indicación de la técnica, (2) un dominio anatómico de la zona y de la patología,
(3) una curva de aprendizaje que permita evitar errores técnicos y complicaciones yatrogé-
nicas que pueden resultar severas1 y (4) un correcto manejo postoperatorio.
Es sobre estos cuatro aspectos que versa el siguiente capítulo.
INDICACIONES DE LA REINSERCIÓN supinación del antebrazo puede asociarse a

PERIFÉRICA DEL CFCT un “clic” audible en el área de la fóvea ulnar.
A menudo, también hallaremos dolor a nivel
1) Dolor cúbito-carpiano, con o sin “clics audibles”, de la vaina del tendón Extensor Carpi Ulnaris
que no cede con medidas conservadoras iniciales (ECU) y el paciente relatará ciertas disestesias
(reposo, inmovilización radiocarpiana, infiltración en el territorio dependiente del nervio cubital.
cúbito-carpiana).
— El test de Grind será positivo: esta prueba se
2) A la exploración física del paciente hallaremos2: realiza manteniendo una compresión axial so-
bre el margen cúbito-carpiano asociando un
— dolor localizado sobre la cápsula articular cú- movimiento de pronosupinación del antebra-
bito-carpiana, palmar al tendón ECU (área de zo. El test será positivo si reproduce el dolor
la fóvea ulnar) cuando el antebrazo se mantie- y/o el “clic” audible en el área de la fóvea.
ne en supinación máxima. El dolor se exacer-
ba con la pronosupinación pasiva forzada del — El test de compresión será positivo: este test
antebrazo y con la activa resistida. La prono- es positivo cuando el paciente reproduce su
q índice r
dolor al incorporarse de una silla apoyándose 4. Degeneración articular asociada tanto en la aRCD
con la muñeca extendida en el reposabrazos. como en el espacio cúbito-carpiano.
— El test del peloteo del cúbito (“distal ulna ba- 5. Cúbito-plus con síndrome de impactación cúbito-
llotement test”) será negativo. Este test valora carpiano asociado.
la laxitud de la articulación radiocubital distal
(aRCD). Para realizarlo, la extremidad distal del 7. Desinserción crónica de más de 6 meses o en pa-
radio es trasladada en el plano dorso-volar en ciente con patología de base que dificulte la repa-
diferentes grados de pronosupinación del an- ración de lesiones de partes blandas (conectivopa-
tebrazo y en diferentes ángulos de inclinación tías, diabetes mellitus…) Pasados 6 meses desde
radial y cubital de la muñeca. El resultado debe la lesión, los márgenes de fibrocartílago triangular
ser comparado con la exploración contralateral. (FCT) pueden aparecer escasamente vasculariza-
dos tras el desbridamiento inicial; en este caso,
— La fuerza de suspensión de un peso durante la el potencial de reparación se considerará como
pronosupinación del antebrazo no se verá dis- pobre y la lesión se clasificará como de clase 4
60 minuida, en comparación con la contralateral. en la clasificación de la EWAS. En este caso, no
podrá ofrecérsele al paciente una reparación direc-
3) Hallazgos intraoperatorios sobre la porción dis-
ta periférica con posibilidades de éxito y deberá

tal del CFCT en la artroscopia de la articulación planteársele una ligamentoplastia de la aRCD.
cúbito-carpiana:
— Test del trampolín positivo (al percutir la su-

perficie distal del CFCT, éste no rebota).
GENERALIDADES PARA TODAS LAS
TÉCNICAS DE REPARACIÓN
— Test del gancho (“Hook Test”) negativo (al
La reparación del CFCT puede realizarse en concep-
traccionar sobre el márgen cubital del CFCT
to de cirugía mayor ambulatoria; el procedimiento
a nivel del receso preestiloideo o de la zona
requiere habitualmente anestesia axilar ecoguiada y
de desinserción periférica con el gancho, éste
torniquete, aunque hay quien defiende la anestesia
no puede desplazarse hacia el radio; indica un
local.
correcto anclaje del CFCT a la fóvea).
Es importante valorar la laxitud articular de las arti-
— Test de succión positivo (al succionar la su-
perficie distal del CFCT con el aspirador, éste culaciones cubitocarpiana y radiocubital distal, en
muestra una falta de tensión)3. diferentes grados de pronosupinación del antebrazo,
una vez anestesiada la extremidad, y compararla con
4) Hallazgos intraoperatorios sobre la porción la extremidad contralateral.
proximal del CFCT en la artroscopia de la articula-
ción radio-cubital distal: La extremidad superior del paciente debe colocarse
con el hombro a 90° de abducción, el codo a 90° de
— Signo del Fantasma negativo (al intentar le- flexión y rotación neutra del antebrazo. Se aconseja
vantar el CFCT desde su porción proximal, éste utilizar una tracción dirigida al cénit de 4-5 kg (10-
no se deja deformar; indica un correcto anclaje 20 Lb) y una contratracción de 2-3 kg, suspendien-
del CFCT a la fóvea). do la extremidad por los dedos medio y anular. Se
deberá añadir la suspensión a través del meñique,
si se requiere aumentar la distracción del espacio
CONTRAINDICACIONES DE LA cúbitocarpiano.
REINSERCIÓN PERIFÉRICA DEL CFCT
Procedemos habitualmente a la realización de una
1. Poca sintomatología clínica y/o exploración física “artroscopia seca” radiocarpiana y mediocarpiana,
no concluyente a pesar de existir imágenes en las sin distensión articular líquida, limitando la perfusión
exploraciones complementarias sugestivas de le- articular al momento del empleo del vaporizador y/o
sión del CFCT. del motor4.
2. Inestabilidad clínica o hiperlaxitud en la expliración Debe asociarse siempre una inspección de la articu-
física de la aRCD asociada. lación mediocarpiana para valorar lesiones asociadas
intracarpianas. El hecho de hallar, por ejemplo, una
3. Pacientes que no podrán llevar las correctas in- afectación del polo proximal del hueso ganchoso,
movilizaciones postoperatorias durante el tiempo puede llevar a sospechar la presencia de un síndro-
necesario para contener la reparación efectuada. me de impactación cúbito-carpiano evolucionado
q índice r
que contraindique la reparación periférica aislada del simple vista y palparemos los ligamentos ulnocarpia-
CFCT. nos y su inserción en el margen volar del FCT; (3) rea-
lizaremos el Hook test; (4) con el motor en aspiración
Se aconseja el uso de un artroscopio de 2,7 mm de discontinua realizaremos el test de succión del FCT.
diámetro e inclinación a 30°. A continuación, refrescaremos mediante el motor
con el terminal de tipo “full-radius” la zona periférica
La correcta cicatrización de las lesiones periféricas desinsertada de la porción distal del CFCT para pro-
reparadas del CFCT depende del aporte vascular a la vocar sangrado, resecar tejidos cicatriciales y poder
zona. Cualquier tipo de reparación que vayamos a rea- proceder a suturarlo a la cápsula articular con alguna
lizar debe ir siempre precedido de un desbridamiento de las 4 técnicas que se explican a continuación. En
perilesional a motor que provoque sangrado, reavive las lesiones evolucionadas, la zona de desinserción
los tejidos y reseque las áreas cicatriciales. periférica presenta frecuentemente hipertrofia del
tejido sinovial: para poder valorar completamente el
Debe siempre aflojarse la tracción al cénit y debe tamaño del defecto de inserción, dicha sinovitis debe
reducirse la aRCD manteniéndola en rotación neutra ser previamente extirpada.
o 15º de supinación antes de anudar las suturas. 61
La lesión periférica del CFCT puede ser volar, ulnar o
En el compartimento cúbito-carpiano la estructura dorsal y puede tener una extensión pequeña o extensa.
nerviosa en riesgo es la rama sensitiva dorsal del Por este motivo, la reinserción a la cápsula de la misma
nervio cubital. Cualquier neurotmesis yatrogénica al será volar, ulnar o dorsal y según el tamaño de la desin-
establecer un portal, cualquier compresión nerviosa serción deberemos colocar 1 o 2 puntos sueltos o pun-
al anudar y cualquier irritación fascicular por un nudo tos dobles. Existen, aunque no son frecuentes, lesiones
de sutura, será el origen de un dolor neuropático periféricas dorsales extensas que pueden requerir una
severo. Deben extremarse las medidas preventivas reparación en “doble hilera”: son las que se inician en
al establecer los portales 6U y 6R accesorio (disección el receso preestiloideo y se extienden hasta la inserción
amplia hasta cápsula, separadores laterales, …). Es radial del ligamento radiocubital dorsal.
recomendable establecer el portal 6U manteniendo
la extremidad en supinación del antebrazo y, a poder El material básico que ha de emplearse para tratar
ser, ligera flexión del carpo: ambas maniobras alejan las lesiones periféricas del CFCT son: agujas atrau-
a la rama sensitiva dorsal del nervio cubital del portal máticas, de tipo intramuscular y/o raquídeas e hilo
6U5. de polidioxanona (PDS) o prolene de 3 o 4/0, depen-
diendo del tamaño de la muñeca a intervenir.
La reparación de las lesiones periféricas aisladas de
Los puntos de anclaje periférico pueden ser: puntos
la porción distal del CFCT se realiza mediante una
colchoneros horizontales (cápsula-FCT-FCT contiguo
artroscopia radiocarpiana. Para ello, introduciremos
pero separado-cápsula contigua pero separada de la
el artroscopio por los portales 3/4, 6R o portal volar
previa) o puntos simples (cápsula- FCT -cápsula con-
central (si la desinserción es muy amplia y dorsal) y el
tigua pero separada de la previa).
instrumental de trabajo por los portales 6R, 4/5 o 6U.
Empezaremos la valoración inicial colocando la óptica
Existe diversos dispositivos específicos de diferentes
por el portal 3/4. Inspeccionaremos todo el comparti-
casas comerciales que pueden ser de utilidad: para
mento radiocarpiano, sistemáticamente, para detec-
pasar los hilos a través del FCT en sustitución de las
tar anomalías asociadas. Dirigiremos la óptica hacia el
agujas, para anclar el FCT a la cápsula o incluso para
compartimento ulnocarpiano. La presencia de sinovi-
realizar la reinserción periférica al completo.
tis periférica cubitocarpiana nos servirá de guía para
localizar las lesiones periféricas. Bajo control directo, No es habitual suturar las heridas cutáneas de los
triangularemos una aguja 18 G para establecer el por- portales. Unos simples puntos de papel de tipo “steri-
tal 6R y evitar así lesionar el disco del FCT o el hueso strip” son eficaces.
piramidal al introducir la aguja. Comprobaremos que
el portal 6R establecido permite acceder con el gan- Las molestias ocasionadas por los nudos subcutáneos
cho palpador y el motor a toda la periferia del FCT. A de las reinserciones periféricas es una de las princi-
menudo es necesario el desbridamiento a motor, de pales complicaciones de la reinserción periférica de
entrada, del compartimento cubitocarpiano a fin de las lesiones ulnares aisladas del CFCT. Para evitarlas,
poder valorar correctamente las lesiones. Con el gan- aunque se utilicen materiales reabsorbibles como la
cho palpador a través del portal 6R: (1) valoraremos polidioxanona (PDS), pueden realizarse las técnicas de
la tensión de la superficie distal del FCT (signo del sutura “all-inside” o “out-side in”. Las técnicas “out-
trampolín); (2) palparemos toda la periferia del FCT side out” dejarán el nudo de la sutura en el plano
buscando desinserciones que pueden estar en pro- subcutáneo.
ceso de cicatrización y por lo tanto no sean visibles a
q índice r
TÉCNICA DE REPARACIÓN para perforar la cápsula por una zona más distal
“TODO DENTRO” (ALL-INSIDE) DE a la anterior.
LAS LESIONES AISLADAS ULNARES 4. La segunda hebra también será extraída por el
DEL CFCT. portal 6R y tras anudar ambos cabos en el exterior,
El nombre de la técnica, “all-inside”, descrita por Del procederemos a bajar el nudo simple vertical, con
Piñal6, viene dado por permitir anclar la periferia de la el baja-nudos, a través del portal 6R y a cortar el
porción distal del CFCT a la cápsula, de forma percu- nudo que quedará en el espacio entre el CFCT y la
tánea, sin realizar una incisión sobre el área del portal primera hilera del carpo.
6U y anudar en el espacio articular.
Dependiendo del tamaño de la desinserción periférica,
Durante la realización de la misma mantendremos la realizaremos más de un punto.
óptica por el portal 3/4.
Las 2 claves de la técnica son: que seamos capaces
de sentir que deslizamos la aguja sobre la cápsula de
62 Como material accesorio necesitaremos: un “gras-
ping”, un baja-nudos y una tijera de nudos. Esquema forma subcutánea sin dañarla y que los hilos extraí-
de la técnica de reinserción “all-inside” a la cápsula de dos por 6R salgan exactamente por el mismo espacio:
las desinserciones periféricas aisladas del fibrocartíla- cualquier interposición de partes blandas entre ellos
go triangular (FCT) Figura 1: no permitirá bajar el nudo hasta el plano articular.
1 El hilo de sutura de PDS de 2 o 3/0 se introduce de

forma percutánea, por el área correspondiente al TÉCNICA DE REPARACIÓN
portal 6U, a través de la cápsula y desde la super- “FUERA-DENTRO” (OUT-SIDE-IN)
ficie proximal del FCT hasta su superficie distal, DE LAS LESIONES AISLADAS
a unos 2-3 mm de su márgen periférico, con una ULNARES DEL CFCT
aguja de raquianestesia (que es poco traumática
para el hilo y los tejidos subcutáneos). El nombre de la técnica, “out-side in”, viene dado por
permitir anclar la periferia de la porción distal del CFCT
2. Se extrae la primera hebra del hilo por el portal 6R a la cápsula, bajo control directo de la misma, reali-
con un grasping. zando una incisión sobre el portal 6U y anudar en el
espacio articular. Permite proteger la rama sensitiva
3. La misma aguja, cargada con el mismo hilo, será dorsal del nervio cubital y permite realizar puntos del
deslizada de forma subcutánea, sobre la cápsula, tipo colchonero horizontal.
Figura 1
q índice r
Durante la realización de la misma mantendremos la 5. Tras anudar ambos cabos en el exterior de 6R,
óptica por el portal 3/4. procederemos a bajar el nudo con el baja-nudos a
través del portal 6R y a cortar la sutura que queda
Como material accesorio necesitaremos: un “gras- en el espacio entre el CFCT y la primera hilera del
ping”, un baja-nudos y una tijera de nudos. carpo.
Esquema de la técnica de reinserción “out-side” a la Dado que el punto es un colchonero lateral, es posible
cápsula de las desinserciones periféricas aisladas del que un solo punto sea suficiente para reinsertar la
fibrocartílago triangular (FCT) Figura 2: lesión a la cápsula. Igual que con la técnica anterior,
es clave que las 2 hebras del hilo extraídas por 6R
1. Tras incidir la piel sobre el área del portal 6U y salgan exactamente por el mismo espacio: cualquier
preservar la rama sensitiva dorsal del nervio cubi- interposición de partes blandas entre ellos no permi-
tal con unos separadores laterales, introduciremos tirá bajar el nudo hasta el plano articular.
el hilo de sutura de PDS o prolene de 2 o 3/0, a
través de la cápsula y desde la superficie proximal
del FCT hasta su superficie distal, a unos 2-3 mm 63
del margen periférico del FCT, con una aguja de TÉCNICAS PARA LA REPARACIÓN
raquianestesia o una aguja atraumática para pro- “DENTRO-FUERA” (IN-SIDE OUT)
teger el hilo. Intentaremos que el hilo penetre lo DE LAS LESIONES AISLADAS
más cerca posible de la inserción de los ligamen- ULNARES DEL CFCT
tos radiocubitales distales (volar o dorsal, según la
localización de la zona de desinserción periférica) El nombre de la técnica, “in-side out”, viene dado
sobre el FCT. por permitir anclar la periferia de la porción distal del
CFCT a la cápsula, bajo control directo de la misma,
2. Extraeremos el hilo por el portal 6R con un “gras- realizando una incisión sobre el área del portal 6U O
ping”. 6R (según dónde se halle la desinserción periférica)
y anudar en el espacio extracapsular (subcutáneo).
3. Reintroduciremos la misma aguja cargada con el Permite proteger la rama sensitiva dorsal del nervio
mismo hilo, a través de la cápsula, a unos 2-3 mm cubital en el momento de anudar y permite realizar
lateral de la perforación previa. puntos del tipo colchonero horizontal.
4. Extraeremos el segundo cabo, por el mismo orifi- Durante la realización de la misma mantendremos la
cio del portal 6R con el “grasping”. óptica por el portal 3/4 o 6R
Figura 2
q índice r
Para realizar estas dos técnicas, no necesitaremos unos 3-4 mm de la primera. Dicha aguja portará
material accesorio, tan sólo 1 o 2 agujas atraumáticas un bucle de prolene.
o de raquianestesia.
3. Bajo control artroscópico, introduciremos la punta
de la primera aguja dentro del bucle de prolene
TÉCNICA DENTRO-FUERA DESDE que se halla en el espacio articular y haremos pe-
EL PORTAL 6U O 6R netrar el hilo que porta la primera aguja dentro del
bucle de hilo de la segunda.
Esquema de la técnica de reinserción “in-side out” a
la cápsula de las desinserciones periféricas aisladas 4. Al retirar la segunda aguja junto con su bucle,
del fibrocartílago triangular (FCT) desde el portal 6R transportaremos el cabo del hilo de la primera
o 6U Figura 3: aguja al exterior.
1. Tras incidir la piel sobre el área del portal 6U o 5. Anudaremos ambos extremos, en el plano extra-
6R y preservar la rama sensitiva dorsal del nervio capsular, tras comprobar que no quedan inter-
64 cubital con unos separadores laterales, introduci- puestos tejidos blandos entre ellos.
remos el hilo de sutura de PDS o prolene de 2 o
3/0, a través de la cápsula y desde la superficie
proximal del FCT hasta su superficie distal, a unos TÉCNICA DENTRO-FUERA DESDE EL
2-3 mm del margen periférico del FCT, con una PORTAL 1/2
aguja de raquianestesia o una aguja atraumáti-
ca para proteger el hilo. Intentaremos que el hilo Esquema de la técnica de reinserción “in-side out” a
penetre lo más cerca posible de la inserción de los la cápsula de las desinserciones periféricas aisladas
ligamentos radiocubitales distales (volar o dorsal, del fibrocartílago triangular (FCT) desde el portal 1/2
según la localización de la zona de desinserción Figura 4:
periférica) sobre el FCT.
1. Tras incidir la piel sobre el área del portal 1/2 y di-
2. Introduciremos una segunda aguja a través de la secar de forma roma hasta el plano capsular para
cápsula y desde la superficie proximal del FCT, a evitar dañar las estructuras vásculonerviosas ra-
Figura 3
q índice r
diales, introduciremos en la articulación radiocar- 4. Retiraremos la aguja (ya sin hilo) por el portal
piana una aguja de raquianestesia montada con 1/2 y anudaremos los 2 cabos del punto a nivel
el hilo de PDS o prolene. Bajo control artroscópico extracapsular, comprobando previamente que no
por los portales 3/4 o 6R, perforaremos el FCT, a queden tejidos interpuestos dentro o debajo del
3 mm del márgen lesional y haremos penetrar la nudo.
aguja hasta que protruya a nivel extracapsular en
el márgen ulnar de la articulación. La inclinación
propia del radio facilitará que la aguja penetre en MANEJO POSOPERATORIO
la superficie distal del FCT, lo atraviese y salga a
una zona capsular proximal a la zona de la desin- Durante el posoperatorio, debe protegerse la prono-
serción periférica. Realizaremos una incisión cu- supinación del antebrazo por un período total de 6
tánea sobre la zona donde palpamos la aguja, semanas con un yeso o una ortesis tipo Münster.
procediendo a realizar una disección roma para
proteger las estructuras nerviosas subyacentes. Sin embargo, a partir de la 3ª semana postoperatoria,
Extraeremos el cabo del hilo y lo establizaremos el paciente puede retirarse la ortesis de forma con-
para que no migre. trolada o supervisada para incorporar movimientos de 65
las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana, a las
2. Retiraremos la aguja con su hilo montado hasta sesiones de rehabilitación funcional de la extremidad
que el extremo distal de la aguja vuelva a estar en
la articulación cúbito carpiana. A partir de la 6ª semana podrá iniciarse movilidad en
pronosupinación del antebrazo, aunque debería acon-
3. Reinsertaremos la misma aguja con el mismo hilo, sejarse el uso de una muñequera de protección para la
en una zona lateral a la previa, a unos 3 mm del realización de actividades de pronosupinación forzada
margen periférico lesional, intentando penetrar del antebrazo hasta la 8ªsemana postoperatoria.
cerca de la inserción de uno de los 2 ligamentos
radiocubitales distales. Del mismo modo que an- No debería permitirse la pronosupinación contra-
tes, penetraremos con la aguja a través del FCT y rresistencia hasta el tercer mes postoperatorio.
la cápsula proximal al mismo hasta palpar la punta
a nivel extracapsular. Recuperaremos el hilo hacia
el exterior a través de la incisión cutánea previa.
Figura 4
q índice r
BIBLIOGRAFÍA:
1. Esplugas M, Aixalà, V. Análisis de las compli- 4. Del Piñal F, García-Bernal FJ, Pisani D, Rega-
caciones de la artroscopia de muñeca sufridas lado J, Ayala H, Studer A. Dry arthroscopy of
durante la curva de aprendizaje de la técnica. the wrist: surgical technique. J Hand Surg Am.
Rev Iberoam Cir Mano. 2014; 42(1):18-23. 2007; 32(1): 119-123.
2. García-Elías M. Clinical Examination of the 5. Esplugas M, Lluch-Berguedà A, García-Elías M,

Ulnar-Sided Painful Wrist. En: F. Del Piñal et Llusà-Pérez M. How to avoid Ulnar nerve injury
al. (eds.). Arthroscopic Management of Ulnar when setting the 6U wrist arthroscopy portal.
Pain. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2012; Jnl Wrist Surg. 2014; 03(02):128-131.
pp:25-44.
6. Del Piñal F, García-Bernal FJ, Cagigal A, Stu-
3. Greene RM, Kakar S. The Suction Test: A No- der A, Regalado J, Thams C. A technique for
vel Technique to Identify and Verify Successful arthroscopic all-inside suturing in the wrist. J
66 Repair of Peripheral Triangular Fibrocartilage Hand Surg (Eur). 2010; 35(06):475-9.
Complex Tears. J Wrist Surg. DOI http://dx.doi.
org/ 10.1055/s-0037-1599125.
q índice r
Pinzamiento ulnocarpiano.
Wafer artroscópico
Autores
Francisco Javier Lucas García(1,2), Vicente Carratalá Baixauli(1,2)
(1) Unidad de Cirugía de Mano y Miembro Superior. Hospital Quirónsalud. Valencia (2) Servicio Traumatología Unión
Mutuas. Valencia.
Introducción 67

El síndrome de pinzamiento ulnocarpiano es una de las causas más frecuentes de dolor
ulnar de la muñeca1. Se trata de una patología degenerativa y progresiva derivada de la
impactación crónica de la cabeza del cúbito contra el disco del fibrocartílago triangular
(FCT) y la parte ulnar del carpo (huesos semilunar y piramidal). La causa más frecuente
del pinzamiento es secundaria a fracturas de radio distal en las que se produce un acor-
tamiento relativo del radio. Su evolución natural es, generalmente, hacia la perforación
central del disco del FCT y, con el paso del tiempo, a la artrosis de la parte ulnar del carpo
y de la cabeza ulnar. Figura 1
Figura 1: A) Lesiones que pueden aparecer en el síndrome de impactación ulnar. Perforación cen-
tral del FCT, lesiones condrales en el semilunar, el piramidal y la cabeza ulnar, rotura del ligamento
lunopiramidal. B) Imagen artroscópica desde el portal 3-4; se aprecia una lesión extensa del cartílago
en el semilunar (S) y una rotura central del FCT con visión de la cabeza ulnar (U).
El objetivo del tratamiento quirúrgico del pinzamiento ulnocarpiano será la descompresión

de la articulación entre el cúbito y el carpo proximal. Con los avances actuales es posible
realizar la descompresión de la articulación ulnocarpiana mediante un acortamiento de la
cabeza ulnar (procedimiento de Wafer) por vía artroscópica, así como valorar y tratar las
lesiones asociadas a la impactación ulnar y la artrosis articular2, realizando un tratamiento
más completo para estos pacientes.
La articulación ulnocarpiana soporta alrededor del 20% de las cargas transmitidas a tra-
vés de la muñeca. Aumentos de la longitud del cúbito aumentan considerablemente esta
transmisión de cargas3. Diferentes actividades, especialmente aquellas que implican pro-
nación del antebrazo y prensión también varían la longitud relativa del cúbito con el radio4.
q índice r
La clasificación artroscópica de las lesiones del FCT (tipo II) de Palmer5 describe el proceso
degenerativo y progresivo del pinzamiento ulnocarpiano en varias etapas. Tabla 1. El reco-
nocimiento de estas lesiones y su clasificación permitirá establecer un tratamiento más
completo y adecuado para cada caso.
Clasificación de las Lesiones tipo II del complejo del fibrocartílago triangular

TIPO II: DEGENERATIVAS (SÍNDROME DE IMPACTACIÓN ULNOCARPIANA)
A. Erosión del CFCT
B. Erosión del CFCT + condromalacia semilunar y / o ulnar
68
C. Perforación del CFCT + condromalacia semilunar y / o ulnar
D. Perforación del CFCT + condromalacia semilunar y / o ulnar + perforación del ligamento LT

E. Perforación del CFCT + condromalacia semilunar y / o ulnar + perforación del
ligamento LT + artrosis ulnocarpiana
(Tabla 1)
EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO 1. Test de Nakamura o de estrés ulnocarpiano6: Es

positivo si se reproduce el dolor con la desviación
El síndrome de impactación ulnocarpiana se presenta ulnar máxima y aplicando una fuerza axial sobre
con dolor en el borde ulnar de la muñeca, que se acen- la mano y el antebrazo a la vez que se rota desde
túa con las actividades que requieren fuerza y pren- la pronación completa hasta la supinación com-
sión repetida, sobre todo en pronación y desviación pleta.
ulnar. El inicio de la clínica suele ser insidioso y pro-
gresivo y sin encontrar antecedentes de traumatismo 2. Test de impactación ulnar: Es positivo cuando al
reciente. Las maniobras exploratorias sugestivas de la realizar una desviación ulnar pasiva completa de
presencia de un pinzamiento ulnocarpiano son: la muñeca se reproduce el dolor.
Figura 2: Radiografía que

muestra el aumento de la
varianza ulnar con la prona-
ción y la prensión (aumento
dinámico de la varianza
ulnar). Para el diagnóstico
de un pinzamiento ulno-
carpiano se deben solicitar
unas radiografías antero-
posteriores de muñeca en
rotación neutra estricta
y laterales para medir la
varianza ulnar y compararla
con el lado contralateral.
q índice r
3. Press test7: Se intenta crear una fuerza axial sobre Con los avances de la cirugía artroscópica de muñe-
el borde ulnar de la muñeca pidiendo al paciente ca puede realizarse el acortamiento parcial distal de
que se levante de la silla apoyado sobre las manos la cabeza ulnar (procedimiento de Wafer) por vía
y empujando hacia abajo: es positivo si provoca artroscópica13, e incluso en casos de pinzamiento
dolor. ulnocarpiano con artrosis o inestabilidad de la ARCD
asociada pueden realizarse otros procedimientos
4. GRIT test8: Mide la variación de la fuerza de pren- más complejos y menos frecuentes, como el Sauvé-
sión en pronación respecto a la supinación. Cuando Kapandji14 o la resección completa de la cabeza ulnar
la proporción (fuerza de prensión en supinación/ asistida por artroscopia.
fuerza de prensión en pronación) sea mayor de 1,3,
se debe sospechar un pinzamiento ulnocarpiano.
Los métodos de diagnóstico por la imagen que se

INDICACIONES
deben realizar son: Las indicaciones para la realización de un procedi-
miento de Wafer artroscópico serían idénticas a las
— Radiografías simples9. Figura 2. del procedimiento abierto: Un pinzamiento ulno- 69
carpiano con una inversión del índice radioulnar de
— La resonancia magnética es la prueba de imagen menos de 4 mm con un cartílago de la articulación

más útil, ya que permite diagnosticar los estadios radioulnar distal en buenas condiciones.
más iniciales y aporta información sobre el estado
del resto de estructuras10. Las complicaciones descritas en este procedimiento
son las propias de la artroscopia de muñeca y, por lo
— La artroscopia de muñeca es la herramienta más tanto, muy escasas.
precisa.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO
El objetivo principal del tratamiento quirúrgico del 1. Posicionamiento y portales Figura 3
pinzamiento ulnocarpiano es realizar una descom-
En el procedimiento de Wafer artroscópico, el pacien-
presión de la articulación ulnocarpiana disminuyendo
te se sitúa en decúbito supino con el brazo situado en
la carga que la atraviesa.
una mesa de mano aplicando un manguito de isque-
mia a nivel proximal del brazo. Este procedimiento se
La resección parcial distal de la cabeza ulnar: técnica
realiza bajo anestesia locorregional. El codo se coloca
conocida como procedimiento de wafer o de la oblea
por la forma de la parte resecada. Se realiza la resec-
ción de un segmento distal (2-4 mm) de la cabeza
cubital11 obteniendo buenos o excelentes resultados12
equivalentes a la osteotomía de acortamiento ulnar.
Sin embargo, la cantidad máxima de hueso que se
puede resecar con la técnica de Wafer no debe sobre-
pasar los 3-4 mm.
La artroscopia de muñeca es la mejor herramienta

para evaluar la afectación y severidad de los pinza-
mientos ulnocarpianos debido a que proporciona una
visión directa de las lesiones tanto condrales como
del FCT y ligamentos interóseos mucho antes que
cualquier otra prueba de imagen. Este diagnóstico
en fases iniciales permite:
— Un tratamiento más precoz.
— Un tratamiento más completo al abordar en el

mismo acto quirúrgico las lesiones asociadas.
Figura 3: Imagen que muestra los portales radiocarpianos

3-4 y 6R y de la articulación radiocubital distal PDd y PDv.
q índice r
con 90° flexión y el antebrazo bajo tracción axial uti- za del cúbito y el espacio mediocarpiano. El hallazgo
lizando una torre de artroscopia y trampas en el 2º y más habitual en un pinzamiento ulnocarpiano es una
3er dedos. perforación central del FCT con la cabeza ulnar sobre-
saliendo en la articulación radiocarpiana y abundan-
Los portales empleados en esta técnica son: te tejido inflamatorio y fibrótico en el borde ulnar.
Debe evaluarse el estado del cartílago en la cabeza
1. En la articulación radiocarpiana: ulnar en busca de signos de condropatía, que suelen
ser bastante frecuentes. Esta condropatía rara vez
a. Portal 3-4: es el portal principal de visión. se ve en las radiografías o en la artrografía debido
al pequeño tamaño de la lesión y suele ser la causa
b. Portal 4-5 o 6R como portales de trabajo. Los del dolor que refieren los pacientes. Es importante
autores utilizan, por preferencia, el portal 6R buscar lesiones condrales “en espejo” a nivel del polo
ya que permite mantener los instrumentos proximal y ulnar del semilunar y del polo proximal y
más alejados de la óptica, facilitando la ins- radial del piramidal.
trumentación, y se localiza directamente distal
70 al FCT y la cabeza ulnar. 3. Resección parcial distal cabeza ulnar
2. En la articulación mediocarpiana: Una vez realizada la exploración artroscópica, se inicia
la limpieza del borde ulnar con la óptica introducida

a. Portal mediocarpiano ulnar (MCU). en el portal 3-4 y los instrumentos de trabajo por el
portal 6R. Se pueden intercambiar los portales para
b. Portal mediocarpiano radial (MCR). completar la exploración del espacio radiocarpiano con
la visión desde el portal 6R. Si existe una perforación
Los portales mediocarpianos nos permitirán diagnos- central del FCT y desestructuración de los bordes, debe
ticas lesiones asociadas en el ligamento lunopiramidal desbridarse hasta dejar los bordes estables respetan-
y lesiones condrales en los huesos de la segunda fila do las inserciones periféricas del FCT para no provocar
del carpo. una inestabilidad a nivel de la ARCD16. A través de
esta perforación central se puede acceder a la cabe-
3. En la articulación radiocubital distal (ARCD)15: za ulnar para realizar la resección parcial. Figura 4.
Se utiliza una fresa de 2,9 mm, resecando entre 2 y
a. Portal dorsal distal de la radiocubital distal (pdd- 4 mm de profundidad. Para medir la profundidad de
RCD). la resección se puede utilizar como guía el grosor de
la fresa que suele ser de aproximadamente 3 mm.
b. Portal distal volar radioulnar (pdv-RU). La preferencia de los autores es utilizar una fresa
ovalada ya que permite una resección más uniforme
2. Exploración Artroscópica y resulta más fácil de controlar, aunque se puede
utilizar cualquier tipo de fresa. La mayor dificultad
Se inicia la artroscopia de muñeca introduciendo la al realizar la resección por este método radica en
óptica a través del portal 3-4 para realizar una explo- conseguir un acceso adecuado a toda la superficie de
ración completa de la articulación radiocarpiana. la cabeza ulnar a través del defecto central del FCT.
Mediante la creación de un portal 6R, es posible rea- Debido a que la cabeza ulnar no es perfectamente
lizar el tratamiento de las diferentes lesiones encon- esférica, es necesario realizar, durante todo el proce-
tradas además del propio pinzamiento ulnocarpiano. so, movimientos de pronación y supinación completa
El instrumental que utilizamos por preferencia es una para poder obtener un acceso completo a los bordes
óptica artroscópica de 2,5 mm de tamaño con un sino- prominentes de los extremos y resecar las porciones
viotomo y fresas de 2,9 mm. Se puede utilizar una más volares y dorsales de la cabeza ulnar hasta con-
óptica de 2,7 mm para la articulación radiocarpiana y seguir nivelar toda la superficie distal de la cabeza sin
de 1,9mm para la articulación radiocubital distal aun- afectar la superficie de la ARCD.
que con la óptica de 2,5 mm exploramos ambas arti-
culaciones sin problemas. La sonda de radiofrecuencia Sin embargo, no todos los casos de pinzamiento ulno-
es opcional, ya que se utiliza preferentemente en el carpiano presentan necesariamente un gran defecto
tratamiento de las lesiones del FCT o ligamentosas en el FCT que permita trabajar a través de él. En los
asociadas. casos en los que el FCT está intacto, se puede realizar
la resección desde el espacio de la articulación ARCD
Durante la artroscopia de muñeca se debe realizar una que contiene la cabeza ulnar, justo proximal al FCT.
valoración global de las lesiones del borde ulnar, el En estos casos se emplean el portal dorsal distal de
FCT, el ligamento lunopiramidal, las superficies arti- la radiocubital distal (pdd-RCD) y el portal distal volar
culares radiocarpiana, radiocubital distal y de la cabe- radioulnar (pdv-RU)15:
q índice r
— El portal Pdd-RCD: Se ubica de 6 a 8 mm proxima- extracción del trócar en el punto del portal previa-
les al portal 6R en la parte superior de la cabeza mente marcado.
ulnar, pero justo por debajo del FCT. Para estable-
cer el portal, con visión directa desde el portal 3-4, Se inicia el procedimiento con la óptica en el portal
se introduce una aguja proximalmente al portal volar y la instrumentación en el dorsal, aunque al
6R comprobando que se encuentra por debajo del finalizar el procedimiento es recomendable intercam-
disco del FCT17. Una vez confirmada la localización biar los portales para obtener una visión global de la
de la aguja, se puede proceder a la realización del resección evaluando la superficie resecada tanto en
portal. pronación como en supinación para descartar zonas
de pinzamiento en la porción más volar y más dorsal.
— El portal Pdv-RU: Se localiza a unos 5-10 mm pro- La ventaja de estos portales es que proporcionan una
ximales al pliegue proximal de la muñeca, ulnar al visión directa y nivelada de la cabeza ulnar y permiten
borde ulnar del tendón flexor carpi ulnaris y radial una resección sin la necesidad de realizar los movi-
a la rama cutánea dorsal del nervio ulnar. La esti- mientos de pronosupinación. Figura 5. Un aspecto
loides ulnar marca el punto distal del portal. Para importante a tener en cuenta en la resección es que
facilitar la localización exacta, se puede realizar el se deben respetar los ligamentos volares ulnocarpia- 71
portal con una técnica de transiluminación a tra- nos, la inserción foveal del FCT, la fosa sigmoidea
vés del pdd-RCD. Este portal puede establecerse en la porción radial y la inserción de los ligamentos

mediante técnica de fuera a dentro con una aguja radioulnares volares y dorsales en la porción ulnar,
o mediante técnica de dentro a fuera mediante la que se encuentran más radiales de lo que se podría
Figura 4: A) Esquema del procedimiento de Wafer artroscópico a través del defecto central del FCT. Con movimien-
tos de pronación y supinación se resecan los márgenes dorsales y volares. B) Imagen artroscópica del procedimiento
de Wafer desde el portal 6R. C) Visión artroscópica desde el portal 6R, en la imagen observamos la fosa sigmoidea
(FS) del radio. FCT: fibrocartílago triangular; R: radio; U: cabeza ulnar.
q índice r
72
FIGURA 5: A) Dibujo de procedimiento de Wafer artroscópico a través de la articulación radiocubital distal (ARCD)
realizado cuando encontramos el fibrocartílago triangular (FCT) intacto. B) Imagen externa del mismo procedi-
miento. La óptica está en el portal dorsal distal de la ARCD y el sinoviotomo en el portal volar de la ARCD. Deben
intercambiarse para completar el procedimiento en la porción dorsal de la cabeza ulnar. C) Imagen artroscópica
con la óptica en el portal dorsal distal de la ARCD y el sinoviotomo en el portal volar de la ARCD. Vemos la cabeza
ulnar (U) y el FCT que queda en la parte superior. Tenemos acceso a toda la superficie de la cabeza ulnar, por lo
que no es necesario realizar pronación y supinación durante el procedimiento. Debemos respetar la inserción en la
fóvea de los ligamentos radioulnares volar y dorsal.
esperar. Una recomendación es colocar la muñeca en por las repetidas transmisiones de fuerzas que pasan
supinación, ya que esta maniobra nos permite evitar a través de la articulación entre el semilunar y el pira-
lesionar la rama sensitiva dorsal del nervio ulnar. midal y por la carga axial transmitida a través de la
columna ulnar entre el carpo y la cabeza del cúbito.
4. Tratamiento de las lesiones asociadas Para estadificar el grado de lesión se emplea la cla-
sificación artroscópica de Geissler18. Se debe testar la
Tras la realización del procedimiento de Wafer movilidad observando el efecto de empujar el pisi-
artroscópico, se debe realizar de forma sistemática forme contra el piramidal mientras se mantiene el
una valoración completa de la articulación medio- piramidal estabilizado. Si se descubre cualquier lesión
carpiana a través de los portales mediocarpianos asociada del ligamento lunopiramidal se debe tratar
radial y ulnar, testando la estabilidad del ligamento adecuadamente, aunque normalmente las lesiones
lunopiramidal y buscando lesiones condrales en el del ligamento que podemos encontrar no suelen ser
polo proximal de los huesos grande y ganchoso. La completas, y el desbridamiento con estabilización
lesión del ligamento lunopiramidal está ocasionada temporal con agujas de Kirschner (AK) suele dar bue-
q índice r
73

Figura 6: A) Dibujo de las lesiones encontradas en el síndrome HALT (Hamate Arthrosis Lunotriquetral Instability).
B) Visión desde el portal mediocarpiano radial; observamos la lesión condral en el polo proximal del ganchoso (G) y
abundante sinovitis en el contexto de un síndrome HALT con pinzamiento ulnocarpiano. C) Visión desde el portal
mediocarpiano radial. Resección del polo proximal del ganchoso con la fresa desde el portal mediocarpiano ulnar.
D) Visión desde el portal mediocarpiano radial. Resultado final tras la resección de 2 mm del polo proximal del
ganchoso. HG: hueso grande; P: piramidal.
nos resultados. En caso de existir una inestabilidad bilidad lunopiramidal. Esta circunstancia está ligada
lunopiramidal grave sin inestabilidad segmentaria frecuentemente a una variación anatómica del semi-
volar (VISI), hay autores que aconsejan una osteoto- lunar descrita por Viegas como tipo 220,en la que el
mía de acortamiento ulnar, ya que de esta forma se semilunar presenta dos carillas articulares, una carilla
tensan los ligamentos ulnopiramidales y ulnolunares medial que se articula con el polo proximal del gan-
volares mejorando indirectamente la inestabilidad choso y una carilla lateral para articular con el polo
lunopiramidal. proximal del hueso grande. En caso de encontrar un
síndrome HALT asociado, se debe añadir al Wafer
En ciertas ocasiones se pueden observar lesiones artroscópico una resección parcial del polo proximal
osteocondrales en el polo proximal del hueso gancho- del ganchoso, introduciendo la fresa desde los porta-
so, lo que se conoce como el síndrome HALT (Hama- les mediocarpianos. Se debe evitar resecar más de 2-3
te Arthrosis Lunotriquetral Instability)19. Figura 6. Se mm del polo proximal del ganchoso, por el riesgo de
trata de un síndrome que se caracteriza por la lesión crear una insuficiencia de los ligamentos piramidal-
condral en el hueso ganchoso asociada a una inesta- ganchoso y piramidal-hueso grande21.
q índice r
CONTROL POSTOPERATORIO CONCLUSIONES
El tratamiento postquirúrgico de un procedimiento La artroscopia de muñeca es una técnica fundamental
tipo Wafer, comienza colocando un vendaje blan- para el estudio de cualquier dolor en el borde ulnar de
do para un inicio precoz de una movilidad suave de la muñeca y, sobre todo, en el diagnóstico y la esta-
muñeca y el tratamiento rehabilitador. La reincorpora- dificación del síndrome de pinzamiento ulnocarpiano.
ción a las tareas deportivas o laborales que requieran El procedimiento de Wafer artroscópico es una buena
esfuerzo se pueden iniciar entre las 8 y las 12 sema- alternativa a la osteotomía de acortamiento ulnar,
nas tras la cirugía. En ocasiones, si se encuentra una sobre todo en los casos con varianza ulnar positiva
sinovitis abundante, se puede optar por colocar una menor de 4 mm. Figura 7 En mayores varianzas ulna-
férula antebraquial durante las 2 semanas iniciales res, es preferible una osteotomía de acortamiento
postoperatorias para un mejor control del dolor. Pos- ulnar. Cuando se compara el procedimiento de Wafer
teriormente, tras la retirada de los puntos de sutura artroscópico con la osteotomía de acortamiento ulnar,
de los portales, se remitirá al paciente al servicio de no hay grandes diferencias en cuanto a resultados,
rehabilitación para inicio de la movilidad controlada. pero una mayor proporción de pacientes vuelve al
74 trabajo habitual tras el procedimiento artroscópico, y
La queja principal de los pacientes tras una resección lo hace en menos tiempo. Además, presenta menos
tipo wafer es la prolongada duración del dolor arti- complicaciones, como la tendinitis del ECU, la falta de
cular y la rigidez que parece provenir de la superficie consolidación de la osteotomía y la posible necesidad
ósea denudada del cúbito distal expuesta al ambiente de retirada posterior del material de osteosíntesis23.
articular. Se debe advertir a los pacientes por adelan-
tado que deben tolerar esto y que se necesitan entre La artroscopia ha posibilitado, además de realizar un
4-6 meses para que finalmente desaparezcan estos diagnóstico preciso de todas las lesiones presentes
síntomas. en el síndrome de pinzamiento ulnocarpiano, poder
acceder a la cabeza ulnar y proceder con la resección
parcial en el mismo acto quirúrgico, sin necesidad de
RESULTADOS cirugía abierta y con una visión mucho más directa
que la que tendríamos con esta. De hecho, solo tras
Tras la realización de un procedimiento de Wafer la evaluación artroscópica de todas las lesiones ten-
artroscópico se han obtenido buenos o excelentes dremos una idea más precisa de qué actos terapéuti-
resultados realizando la resección parcial artroscópica cos requiere cada caso pudiendo hacer un diagnóstico
de la cabeza ulnar a través de un defecto central del diferencial tanto a nivel de la articulación radiocarpia-
FCT22. na como mediocarpiana.
Figura 7: A) Radiografía con el resultado tras una resección parcial de la cabeza ulnar artroscópica. Se ha respe-
tado la inserción de los ligamentos radioulnares. B) Imagen final artroscópica desde el portal 3-4. FCT: fibrocartí-
lago triangular; U: cabeza ulnar.
q índice r
Bibliografía
1. Lichtman DM, Alexander AH, editors. The wrist ted with ulnar positive variae. J Hand Surg.
and its disorders. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB 1998;23:904-908.
Saunders Co; 1997
14. Luchetti R, Khanchandani P, Da Rin F, et al. Ar-
2. Sammer DM, Rizzo M. Ulnar impaction. Hand throscopically assisted Sauvé-Kapandji proce-
Clin. 2010;26:549-57. / Friedman SL, Palmer dure: an advanced technique for distal radioul-
AK. The ulnar impaction syndrome. Hand Clin. nar joint arthritis. Tech Hand Up Extrem Surg.
1991;7:295-310. 2008;12(4):216-220.
3. Palmer AK, Werner FW. Biomechanics of the 15. Lucas FJ, Carratalá V, Sanchez E. Generalida-
distal radioulnar joint. Clin Orthop Relat Res. des, portales y anatomía artroscópica. Rev Esp
1984;187:26-35. Artrosc Cir Articul. 2014;21:5-13.
4. Tomaino M, Elfar J. Ulnar impaction syndrome. 16. Nakamura T, Yabe Y, Horivachi Y. Functional 75
Hand Clin. 2005:1(4):567-575. anatomy of the triangular fibrocatilage com-

plex. J Hand Surg. 1996;21B:581-586.
5. Palmer A. Triangular fibrocartilage com-
plex lesions: a classification. H Hand Surg. 17. DJ. Slutsky. Wrist arthroscopy portals. In:
1989;14:594-606. Slutsky DJ, Nagel DJ, editors. Techniques in
hand and wrist arthroscopy. Philadelphia: Else-
6. Nakamura R, Horii E, Imaeda T, et al. The ulno- vier. 2007:2-17.
carpal stress test in the diagnosis of ulnar- si-
ded wrist pain. J Hand Surg Br.1997;22:719-723. 18. Geissler WB, Freeland AE. Arthroscopically as-
sisted reduction of intraarticular distal radial
7. Lester B, Halbcht J, Levy IM, et al. “Press test” fractures. Clin Orthop. 1996;327:125–134.
for office diagnosis of triangular fibrocartila-
ge complex tears of the wrist. Ann Plast Sur. 19. Harley BJ, Werner FW, Boles SD, et al. Arthros-
1995;35:41-45. copic resection of artrhrosis of the proximal
hamate: a clinical and biomechanical study. J
8. LaStayo P, Weiss S. The GRIT: a quantitative Hand Surg Am. 2004;29(4):661-667.
measure of ulnar impaction syndrome. J Hand
Ther. 2001;14:173-179. 20. Viegas SF, Wagner K, Patterson R, et al. Me-
dial (hamate) facet of the lunate. J Hand Surg
9. Tomaino MM. The importance of the pronated Am. 1990;15:564-571.
grip x-ray view in evaluating ulnar variance. J
Hand Surg (Am). 2000;25:352–357. 21. Carratala V, Lucas F, Sánchez E. Dolor en el
borde ulnar de la muñeca. Rev esp artrosc cir
10. Cerezal L, Del Piñal F, Abascal F, et al. Imaging articul. 2014;21:77-80.
findings in ulnar-sided wrist impaction syndro-
mes. Radiograhics. 2002;22:105-21. 22. Bernstein MA, Nagle DJ, Martinez A, et al. A
comparison of combined arthroscopic trian-
11. Feldon P, Terrono A, Belsky M. Wafer dis- gular fibrocartilage complex debridement and
tal ulna resection for triangular fibrocartila- arthroscopic wafer distal ulna resection versus
ge tears and/ or ulnar impaction syndrome. J arthroscopic triangular fibrocartilage complex
Hand Surg. 1992;17:731-737. debridement and ulnar shortening osteotomy
for ulnocarpal abutment syndrome. Arthrosco-
12. Tomaino MM. Results of the wafer procedu- py. 2004;20:392-401.
re for ulnar impaction syndrome in the ulnar
negative and neutral wrist. J Hand Surg Br. 23. Carratala V, Lucas FJ, Calero R, Sánchez E.
1999;24:67. Ulnocarpal impaction syndrome: arthrosco-
pic management. Rev esp artrosc cir articul.
13. Minami A, Kato H. Ulnar shortening for trian- 2014;21:28-36)
gular fibrocartilage complex tears associa-
q índice r
Técnica de fractura
de radio artroscópica
Autores
F. Corella(1,2,3), M. Ocampos(1,2), M. Carnicer(1), B. del Campo(1)
María Ana. Madrid. Departamento de Cirugía. Universidad Complutense de Madrid. Madrid
Introducción: 77

Las fracturas del radio distal representan hasta el 18% de todas las fracturas en pacientes
mayores de 65 años1. Más de 85.000 beneficiarios del “Medicare” sufren una fractura de
radio distal cada año2. Por desgracia, esta fractura tan frecuente tiene un impacto muy
significativo en la función y calidad de vida3,4.
Para tratar las fracturas de radio distal, existen multitud de técnicas quirúrgicas e implan-
tes5. En los últimos años ha ocurrido un aumento exponencial del uso de las placas vola-
res de ángulo fijo tanto en España6,7 como fuera de España8,9. Por el contrario cada vez es
menos frecuente un tratamiento cerrado con agujas de Kirschner o fijadores externos8,9.
Este aumento en la utilización de placas de ángulo fijo por vía volar se puede atribuir a
varias razones, como el poder usarlas en una amplia gama de patrones de fractura (des-
plazamientos dorsales, volares, fracturas conminutas, etc.), su fácil implantación, su capa-
cidad para mantener una reducción estable que permita una movilización precoz y el tener
un porcentaje aceptable de complicaciones10,11.
Sin embargo, el abordaje volar no realiza una artrotomía radiocarpiana que permita la
visualización directa de los fragmentos intraarticulares, por lo que el control de reducción
articular se realiza mediante imagen radiológica. El control de imagen es fiable para la
reducción extraarticular de la fractura, es decir inclinación, longitud, varianza, etc, pero no
lo es para los escalones articulares. En el estudio publicado por Edwars12 se concluye que
en el 33% de los pacientes, con una reducción óptima valorada por fluoroscopia, existen
escalones articulares de más de un 1 mm al visualizarlos directamente por artroscopia. Más
recientemente, en el estudio de Ono13 se observa que de 70 pacientes con una reducción
correcta valorada mediante fluoroscopia, 40 tienen una diástasis mayor de 1 mm y 15 un
escalón mayor de 1 mm, entre los fragmentos. Es decir, la única forma segura de valo-
rar estos escalones es mediante un abordaje dorsal y una artrotomía radiocarpiana que
permita valorar directamente la superficie articular o mediante el uso de la artroscopia
que permite una visualización directa sin la necesidad de un doble abordaje en la muñeca
Figura 1.
Además, para manipular y reducir los fragmentos intraarticulares a través del abordaje
volar, Orbay describió un abordaje volar ampliado18,19. Este abordaje consiste en liberar el
tendón del braquiorradial y pronar el fragmento proximal del radio a través del foco de
fractura. Se consigue así una exposición de los fragmentos articulares desde el foco de
fractura. Así, desde el foco, se puede realizar una reducción indirecta de los fragmentos
intraarticulares empujando los mismos contra los huesos del carpo.
q índice r
78
Figura 1: A. Control radiológico anteroposterior previo a reducción bajo control artroscópico.

Visualización directa artroscópica, se observa una mala reducción con escalones mayores de
2 mm. B. Control radiológico de la misma fractura tras la corrección del escalón y la fija-
ción. Las diferencias en ambas radiografías son mínimas, mientras que por visualización
artroscópica directa se observa la reducción real de la fractura.
Gracias al uso de la artroscopia no será preciso realizar un abordaje tan amplio y pronar el
radio para realizar una reducción indirecta, sino que se pueden manipular directamente los
fragmentos desde la articulación radiocarpiana bajo visualización directa.
Por último, las lesiones asociadas también son difíciles de valorar mediante el abordaje
volar o el estudio fluoroscópico. Es conocido que el “patrón oro” para el diagnóstico de
estas lesiones es la artroscopia de muñeca, que permite la visualización directa del fibro-
cartílago triangular y de los ligamentos intracarpianos y extracarpianos. El conocimiento de
estas lesiones asociadas es útil no solo porque se podrá decidir si tratarlas o no, sino por-
que seguro que su presencia o ausencia modificará el manejo posoperatorio del paciente.
Es decir, la asistencia artroscópica en las fracturas de radio consigue diagnosticar escalo-
nes articulares ocultos a la fluoroscopia, ayuda a conseguir una reducción anatómica de
los fragmentos sin necesidad de un abordaje dorsal o de una reducción indirecta de los
fragmentos a través del foco pronando el radio y aportará información que puede condi-
cionar el tratamiento de lesiones asociadas y el manejo postoperatorio de los pacientes.
En el presente capítulo se va a exponer la técnica quirúrgica para el tratamiento de las frac-
turas de radio asistido por artroscopia utilizada por los autores, la sistemática con que se
realiza y el manejo postoperatorio en función de los hallazgos.
q índice r
nado, no sólo ayuda al diagnóstico y tratamiento de
los fragmentos articulares, sino que da información
sobre las lesiones asociadas (también frecuentes en
este tipo de fracturas).
Las contraindicaciones son también las mismas que

las contraindicaciones para realizar una osteosíntesis
con placa volar habitual ya que el uso del artroscopio
no tiene ninguna contraindicación específica, salvo
lesiones que no permitan realizar una tracción de los
dedos en la torre de artroscopia.
Se debe realizar una mención especial a que una de

las complicaciones específicas de las fracturas en las
que se usaba el apoyo artroscópico era la insuflación
de los tejidos y el riesgo del síndrome compartimental 79
por el líquido extravasado. Hoy en día, el uso de la

artroscopia seca hace que este riesgo no exista.
Figura 2: Mediante control radiológico se puede valo- Técnica quirúrgica

rar correctamente de forma intraoperatoria inclinación
radial (A), el acortamiento radial (B), la varianza cubi- Planificación preoperatoria
tal (C) y la inclinación dorsal (D).
En fracturas conminutas y con varios trazos arti-
culares puede ser muy difícil entender la posición
correcta de los fragmentos, es decir comprender cuál
es el patrón de fractura articular. Una planificación
preoperatoria que ayude a comprender cuál es este
Indicaciones patrón disminuye sin duda el tiempo quirúrgico, ya
y contraindicaciones que facilita la reducción correcta de cada fragmento
Diferentes estudios anatómicos han determinado los en su localización y reduce la necesidad de “improvi-
valores anatómicos promedios del radio: inclinación sación” intraoperatoria.
radial (23°), longitud radial (12 mm), varianza cubital
(0 mm) e inclinación palmar (11°)14. La mayoría de los parámetros de una correcta reduc-
ción extraarticular, como son la inclinación radial, el
Los criterios de una correcta reducción se consideran: acortamiento radial, la varianza cubital y la inclina-
pérdida de inclinación radial menor de 5º, pérdida ción dorsal, se puede valorar correctamente mediante
de longitud radial menor de 2 mm, varianza cubital radiología simple Figura 2. Sin embargo, tener una
menor de 2 mm y una inclinación dorsal menor de imagen mental clara del patrón articular de una frac-
10°15–17. Por otro lado se considera tolerable un escalón tura con varios trazos, mediante radiografía simple
o gap articular menor de 2 mm, pero un escalón mayor o incluso con las imágenes estándar de TAC (sagital,
no es aceptable. coronal o axial), es muy difícil cuando no imposible.
Por eso, tener una imagen tridimensional de la super-
Por tanto, se debe intervenir una fractura cuando no ficie articular es muy útil, ya que hace que se entien-
cumple los criterios de reducción adecuados, tanto en da perfectamente el patrón articular de la fractura
la primera reducción como en los controles posterio- (dónde se localizan los fragmentos articulares y el
res, en pacientes que tengan un estado biológico y tamaño que tienen).
funcional que lo recomiende.
Este es el motivo por el que recomendamos en frac-
La indicación del uso de la asistencia artroscópica es turas articulares con más de dos fragmentos, la rea-
la misma que la indicación para el tratamiento qui- lización de una TAC, para obtener una reconstrucción
rúrgico de las fracturas de radio. Es decir, una vez articular 3D de la superficie articular Figura 3.
que se decide intervenir quirúrgicamente una fractura
mediante un abordaje volar y una placa de ángulo fijo, Para hacer esta reconstrucción, en nuestro centro
se puede asistir este tratamiento con la artroscopia. se realiza de forma habitual una reconstrucción 3D
Este tratamiento se puede realizar incluso en frac- con los programas Osirix® (http://www.osirix-viewer.
turas extraarticulares ya que, como se ha mencio- com/) y Horos® (https://www.horosproject.org/).
q índice r
colocación y preparación
del paciente e instrumental
La intervención se lleva a cabo generalmente bajo
anestesia regional (bloqueo axilar) o bajo anestesia
general con isquemia en la raíz del brazo20.
La posición en el quirófano del paciente, al igual que la

de los equipos, es fundamental que esté bien definida
y sea conocida por todos aquellos que participen (ciru-
jano, ayudante, instrumentista, anestesista, técnico
de rayos y circulante). Así se facilitará la intervención
y no se alargarán los tiempos quirúrgicos una vez
colocada la isquemia.
80 El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo

en una mesa de mano. En el lado contralateral al
brazo se coloca (de proximal a distal) el aparato de

isquemia, la torre de artroscopia y la pantalla del fluo-
roscopio (si está separada del aparato emisor). En el
lado del brazo afecto, se coloca el cirujano en el lado
de la axila durante el tiempo quirúrgico abierto y en
el lado del hombro durante el tiempo artroscópico,
mientras que el ayudante ocupará la posición contra-
ria en cada uno de los tiempos. Siguiendo a la mesa
de mano, se coloca la mesa del instrumental y el ins-
trumentista. El anestesista se coloca a la cabecera
del paciente. Por último el intensificador de imágenes
se coloca a los pies del paciente en el lado del brazo
a intervenir y entrará y saldrá de forma paralela a la
Figura 3: A-D. Radiografía y TAC de la misma fractura.
cama cuando sea necesario Figura 5. El arco del rayo
Es difícil o imposible interpretar el patrón articular de
se coloca inicialmente en la posición vertical habitual,
la fractura. E,F. Reconstrucción 3D tras retirar los hue-
pero cuando se está realizando el tiempo artroscópico
sos del carpo.
con la muñeca en tracción cenital, si es necesario rea-
lizar un control radiológico el rayo se coloca en posi-
ción horizontal y entra desde la palma del paciente.
Se trata de un software de licencia libre y descarga Realizando un movimiento de pronosupinación del
gratuita que permite la visualización y procesado de antebrazo se puede obtener una proyección AP o
datos DICOM para realizar la reconstrucción 3D. lateral de forma sencilla Figura 6.
Usando estos programas de procesamiento de imá- Existen diferentes sistemas y modelos de torres de
genes, la reconstrucción se puede realizar de forma tracción de muñeca20. Nosotros utilizamos la torre
sencilla, por el cirujano ortopédico, sin necesidad de AcuWrist® (Acumed, Hillsboro, Oregon, EE.UU.), ya
un especialista en radiología ni equipos específicos de que permite tanto posicionar la muñeca en diferen-
visualizado y procesado de imágenes. tes ángulos de flexión y extensión como mantener
una tracción posición vertical u horizontal. Además al
En nuestra experiencia las dos imágenes que más tener la barra lateral que se puede mover hacia ante-
ayudan para la comprensión del trazo de fractura son rior y posterior no se dificulta el uso de fluoroscopia
la visión cenital del radio y una visión dorso cubital, de forma intraoperatoria.
similar a la que se obtiene con el artroscopio colocado
en el portal 6R. Estas imágenes se obtienen quitando Como se explicará a continuación existen tres tiempos
los huesos del carpo y rotando el radio hasta obtener quirúrgicos. En el primero se realiza una técnica abier-
la visión que se busca Figura 4. ta con la mano sobre la mesa de mano y los otros dos
se realizan con la mano en tracción. Para disminuir los
Una vez realizada la reconstrucción, se puede dispo- tiempos de colocación, se dejará colocada la base de la
ner de las imágenes dentro del quirófano, impresas o torre antes de comenzar la cirugía para que sólo haya
en la pantalla del ordenador o en cualquier dispositivo que terminar de montar el resto al pasar al tiempo
móvil. artroscópico Figura 7.
q índice r
En cuanto al instrumental, se usará el instrumen-
tal y los implantes necesarios para una síntesis con
placa de ángulo fijo y el instrumental de artroscopia
de muñeca estándar. Además, para facilitar esta téc-
nica también son útiles otros instrumentos como el
periostotomo de la cirugía percutánea del pie, impac-
tores y ganchos y una pinza tipo “Weber clamp” Figu-
ra 8.
Tratamiento
quirúrgico de la fractura
En cuanto a la osteosíntesis de la fractura de radio
hay que solucionar dos tipos de problemas. El primero
es el desplazamiento extraarticular, que como ya se 81
ha comentado incluye: la inclinación radial, la longitud

radial, la varianza cubital y la inclinación palmar. El
segundo es el desplazamiento intraarticular, es decir Figura 4: Reconstrucción 3D, visiones cenital y dorso
los escalones articulares. cubital de dos fracturas y su correlación con la visión
artroscópica.
Para estructurar los tiempos quirúrgicos, la técnica se
divide en tres, que son:
1. Abordaje, reducción y osteosíntesis preliminar.
2. Reducción articular fina.
3. Osteosíntesis definitiva.
1. Abordaje, reducción y osteosíntesis

preliminar
Abordaje y reducción inicial
Como ya se ha comentado, una de las ventajas de

realizar la osteosíntesis asistida por artroscópica es
que no es precisa la pronación del radio para realizar
una reducción indirecta del foco de fractura ya que
los fragmentos se reducirán anatómicamente bajo Figura 5: Colocación en el quirófano del paciente, per-
visión directa. Por eso generalmente el abordaje es sonal y equipos.
Figura 6: El arco del rayo, cuando se está realizando el tiempo artroscópico con la muñeca en tracción cenital, se
coloca en posición horizontal y entra desde los pies del paciente. Realizando un movimiento de pronosupinación
del antebrazo se puede obtener una proyección AP o lateral de forma sencilla.
q índice r
82
Figura 7: Previamente a comenzar con el primer tiempo de cirugía abierta, se deja colocada la base de la torre, sólo
habrá que terminar de montar el resto al pasar al tiempo artroscópico.
abordaje extendido propuesto por Orbay19 y la prona-

ción del radio para una reducción indirecta previa a
la valoración artroscópica y la reducción “fina” de los
fragmentos.
No se va a detallar la técnica de este tipo de abor-

daje que ya está claramente definida en múltiples
artículos18,19,21.
Figura 8: Instrumental que facilita la reducción articu-
Una vez reducida la fractura se hará una síntesis
lar asistida por artroscopia. A. Periostotomo de cirugía
provisional
percutánea del pie. B. Gancho. C. Impactor. D. Pinza
tipo “Weber clamp”
Síntesis provisional
Para realizar la síntesis provisional se coloca la placa de

ángulo fijo centrada en el radio y a una altura correcta,
tanto en el plano anteroposterior como lateral.
En el fragmento proximal se fija la placa de forma

definitiva con los tornillos. Pero en el fragmento dis-
tal no se hace una síntesis definitiva, sino que se
sintetiza provisionalmente con agujas de Kirschner.
Normalmente se introducen dos agujas subcondrales
y paralelas (una radial y otra cubital) y una tercera
Figura 9: Para realizar la síntesis provisional, se coloca orientada hacia la estiloides radial Figura 9.
la placa centrada en el radio y a una altura correcta.
A continuación se fija de forma definitiva con los tor- En todo este tiempo, se debe intentar conseguir la
nillos solo proximalmente. Distalmente, no se hace mejor reducción articular posible, para que sólo sea
una síntesis definitiva, sino que se sintetiza provisio- necesario una reducción articular fina durante el
nalmente con agujas de Kirschner. Normalmente se tiempo artroscópico.
introducen dos agujas subcondrales y paralelas (una
radial y otra cubital) y una tercera orientada hacia la
estiloides radial.
2. Reducción articular fina
Una vez realizada la reducción y la síntesis preliminar,
un abordaje volar estándar tipo Henry14. Si no se con- se realiza el tiempo artroscópico con el que se com-
sigue una reducción suficiente porque los fragmentos probará la correcta reducción articular o la presencia
se encuentren engranados, entonces se realizará el de escalones que habrá que corregir.
q índice r
83

Figura 10: Patrones articulares en los que no se suele
obtener una reducción correcta antes del tiempo
artroscópico. A. Fragmento hundido tipo “die punch”.
Se termina de montar la torre y se realiza la tracción
B. Diástasis de los fragmentos. C. Fragmento dorso-
cenital de la mano. Se comienzan realizando los por-
cubital. D. Fragmentos dorsales.
tales radiocarpianos dorsales 3/4 primero y 6R.
Aunque el primer portal es el 3/4, el resto de la reduc- la placa y de la cortical volar del radio. Esta cortical
ción articular se realizará con la óptica en el portal 6R. volar se puede penetrar o a través del foco de fractura
Como regla general se debe ir comprobando y corri- o creando una ventana ósea con una broca por dentro
giendo la reducción de los fragmentos de cubital a de la ventana de la placa.
radial, para ir avanzando el artroscopio sobre frag-
mentos ya reducidos y estabilizados. Una vez que se coloca el impactor justo bajo el frag-
mento, se empuja y se levanta hacia la articulación
En nuestra experiencia, existen cuatro patrones in- radiocarpiana. La altura correcta del fragmento se
traarticulares de las fractura que se repiten y que nor- comprueba mediante visualización directa con la
malmente no quedan bien reducidos después del pri- ayuda del artroscopio Figura 11.
mer tiempo quirúrgico Figura 10:
Diástasis
1. Fragmento hundido tipo “die punch”. Otro patrón muy común es la diástasis entre los frag-
2. Diástasis de los fragmentos. mentos. Este patrón no se corrige con la placa volar,
debido a que es difícil realizar una compresión del
3. Fragmento dorso cubital. fragmento dorsal contra el volar simplemente con la
4. Fragmentos dorsales. colocación de los tornillos en la placa.
A continuación se explicará cómo realizar la reducción Para solucionarlo, se puede usar una pinza de hueso,
fina y fijación de estos tipos de patrones: que se ancla por volar en la placa y por dorsal sobre
el fragmento a reducir. La visualización intraarticular
Fragmento tipo “Die punch” indicará si el cierre de la diástasis se produce y si lo
hace de forma correcta Figura 12.
Este fragmento es un fragmento central muy difí-
cil de controlar sin una visualización directa. Para su Fragmento dorso ulnar
reducción anatómica se necesita levantarlo desde
su porción inferior. Para ello, se puede utilizar un Este es un fragmento muy constante en las fracturas
impactor que se introduce a través de la ventana de de radio, tiene continuidad con el ligamento radiocu-
q índice r
Figura 11: Reducción de un
fragmento hundido. A. Se
introduce un impactor desde
la ventana de la placa a tra-
vés de la cortical volar y se
levanta desde proximal. B.
Bajo control artroscópico
84 se observa cómo se reduce
el fragmento y alcanza la
altura correcta.
Figura 12: Reducción de un

fragmento diastasado: A.
Se coloca una pinza tipo
“Weber clamp” apoyada
volarmente en la placa y dor-
salmente sobre el fragmento
diastasado. B. Bajo con-
trol artroscópico se observa
cómo se reduce el fragmento
y se cierra la diástasis.
bital dorsal y muchas veces es difícil sintetizarlo con el Al igual que en el caso anterior estas agujas se dejan
tornillo más cubital de la placa, que queda radial a él. por un periodo de tres a cuatro semanas.
Normalmente este fragmento está hundido respecto

3. Síntesis definitiva
al plano de la fractura, por lo que se debe levantar bien
desde la articulación con elevadores o bien usando Una vez reducida la fractura correctamente, se colo-
agujas de Kirschner a modo de “Joystick” Figura 13. can los tornillos definitivos. Para ello un cirujano, colo-
cado en el dorso de la muñeca, mantiene el artrosco-
Fragmentos dorsales pio en la articulación radiocarpiana para comprobar
que los fragmentos no se desplazan al introducir la
La mayor conminución de las fracturas de radio, suele broca o el tornillo, mientras que otro realiza la osteo-
encontrarse en el dorso del radio. Por ello, es común síntesis desde la zona volar.
encontrar fragmentos, en ocasiones muy pequeños,
que no quedan sintetizados con los tornillos. Este paso no se realiza siempre después de la reduc-
ción fina artroscópica, sino que en muchas ocasiones
Al igual que el fragmento dorso-cubital, sintetizarlos se realiza de forma simultánea a ella. Es decir, se
con un tornillo es lo preferible, pero muchas veces es reduce un fragmento y se sintetiza de forma defini-
difícil y se pueden reducir y mantener en su posición tiva bien con tonillos o con las agujas, a continuación
con agujas de Kirschner Figura 14. se pasa a otro fragmento (más radial) que se reduce
q índice r
85

Figura 13: Reducción del fragmento dorso-cubital. A. En muchas ocasiones el tornillo más cubital de la placa no
consigue sintetizar el fragmento dorso-cubital, porque queda radial a él. B. Se levanta el fragmento con ayuda de
un gancho y se sintetiza con una aguja de Kirschner desde dorsal, capturando el fragmento.
Figura 14: Reducción de fragmento dorsales pequeños. A. Si hay fragmentos dorsales pequeños estos pueden no
capturarse por los tornillos y producir escalones articulares. B. Se pueden sintetizar con una aguja de Kirschner y
usarla a modo de joystick para reducirlos.
y sintetiza y así de forma consecutiva hasta que se artroscópico y las distintas técnicas para tratar estas
reduce y fija toda la articulación, siempre de cubital lesiones se pueden encontrar en otros capítulos de
a radial. este libro y exceden el objetivo de este capítulo, pero
hay algunos detalles que merecen la pena tener en
cuenta cuando estas lesiones se encuentran asocia-
das a fracturas de radio distal
Tratamiento
de las lesiones asociadas: Ligamentos intracarpianos
Una vez finalizado, la osteosíntesis de la fractura se Para su evaluación hay que realizar una valoración
procederá a la valoración y tratamiento de las lesiones artroscópica completa, tanto radio como mediocar-
asociadas. La explicación en detalle del tratamiento piana. Lo primero que hay que diagnosticar es si la
q índice r
Figura 15: Lesión aguda escafolunar. Se observa los dos cabos del ligamento rotos y hemorrágicos. (*) cabo unido
a semilunar. (+) cabo unido a escafoides.
86
Figura 16: Lesión lunopiramidal

crónica. A. Rotura grado III
lunopiramidal, visión desde por-
tal MCR. B. Rotura del ligamento
lunopiramidal, visión desde portal
6R, los cabos no están hemorrági-
cos, están redondeados y con signos
de rotura degenerativa. C-D. Lesión
condral en polo proximal de gan-
choso (típica lesión degenerativa en
lesión crónica lunopiramidal).
lesión es antigua o aguda. Esto es importante ya que lesión aguda o crónica, para ello se debe evaluar la
si no se “sobre tratarán” muchas lesiones crónicas edad del paciente, el tipo de lesión central dege-
(que no son infrecuentes sobre todo en pacientes de nerativa o periférica, el estado de los márgenes de
edad avanzada). Por tanto, hay que tener en cuenta la la rotura (redondeados y retraídos o con márgenes
edad del paciente (ser más agresivo en pacientes más próximos sin signos de cronicidad).
jóvenes en los que es más probable que la lesión sea
aguda), buscar signos de lesión aguda (se observará el Para decidir el tratamiento es muy importante la
ligamento hemorrágico o se podrán observar los cabos exploración de la articulación radiocubital en prona-
del ligamento lesionado y desinsertado) Figura 15 y ción, neutro y supinación después de haber realizado
buscar signos de cronicidad (cambios degenerativos la osteosíntesis del radio, ya que la presencia de una
en el dorso del radio en lesiones escafolunares y en el inestabilidad radiocubital asociada a una lesión peri-
polo proximal del ganchoso en lesiones crónicas luno- férica hará que sean necesario tratamientos más
piramidales) Figura 16. complejos de reanclajes óseos foveales que van a
consumir más tiempo quirúrgico.
Fibrocartílago triangular
Al igual que en el caso de los ligamentos intracar-

pianos es fundamental diferenciar si se trata de una
q índice r
ligamento escafolunar o del FCT. Pueden a su vez
ser conminutas o tener fragmentos sintetizados
con agujas de Kirschner.
El protocolo posoperatorio dependerá del grupo al

que pertenezca el paciente, aunque en todos se debe
comenzar con la movilización de los dedos y las medi-
das antiedema desde el postoperatorio inmediato.
5 Grupo I: se comienza la movilización a partir de la

primera semana.
5 Grupo II: se comienza la movilización a partir de la

4ª semana, tras la EMO de las agujas si las tiene.
Figura 17: Protocolo de rehabilitación según hallazgos 5 Grupo III: se comienza la movilización a partir de 87
intraoperatorios. la 6ª semana. Si el paciente tiene una fractura de
cúbito asociada, una desinserción del FCT, o una

lesión de los ligamentos intrínsecos o extrínsecos
que han sido o no reparadas, se mantiene la in-
Posoperatorio movilización durante 6 semanas para favorecer la
Una de las mayores ventajas de realizar este trata- consolidación/cicatrización de estas estructuras.
miento asistido por artroscopia es que se dispone
de mucha más información sobre la estabilidad o
inestabilidad de los fragmentos y sobre la presencia Conclusiones
o no de lesiones asociadas de ligamentos intracar-
pianos o del FCT. El tratamiento asistido por artroscopia de las fractu-
ras de radio permite diagnosticar y corregir escalones
Así se dividen los picantes en tres grupos Figura 17: articulares que pueden pasar desapercibidos con el
estudio fluoroscópico al igual que diagnosticar y tra-
5 Grupo I: son fracturas estables (es decir con una tar si es necesario lesiones ligamentosas asociadas.
síntesis sólida de todos los fragmentos) que no
tiene lesiones asociadas de importancia. El reconocimiento de estos escalones o lesiones aso-
ciadas no solo es importante para su posible trata-
5 Grupo II: son fracturas inestables (es decir se miento, sino porque aportan mucha información que
trata de una fractura conminuta con riesgo de sin duda va a influir en el manejo postoperatorio y en
desplazamiento o tiene fragmentos no sinteti- el pronóstico del paciente.
zados sólidamente, por ejemplo con agujas de
Kirschner), pero no tienen lesiones asociadas. La asistencia artroscópica en fracturas de radio no es
una técnica básica en artroscopia de muñeca, pero si
5 El grupo III: son fracturas con lesiones asociadas se siguen ciertas reglas las podrá realizar cualquier
que no permiten una movilización antes de la cirujano habituado a la artroscopia de muñeca.
6ª semana, por ejemplo una lesión completa del
q índice r
Bibliografía
1. Diamantopoulos AP, Rohde G, Johnsrud I, Skoie system. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(12):2687-
IM, Hochberg M, Haugeberg G. The Epidemiology 2694. doi:10.2106/JBJS.E.01298.
of Low- and High-Energy Distal Radius Fracture
in Middle-Aged and Elderly Men and Women in 11. Rein S, Schikore H, Schneiders W, Amlang M,
Southern Norway. PLoS One. 2012;7(8):e43367. Zwipp H. Results of dorsal or volar plate fixation
doi:10.1371/journal.pone.0043367. of AO type C3 distal radius fractures: a retro-
spective study. J Hand Surg Am. 2007;32(7):954-
2. Shauver MJ, Yin H, Banerjee M, Chung KC. 961. doi:10.1016/j.jhsa.2007.05.008.
Current and future national costs to medicare
for the treatment of distal radius fracture in the 12. Edwards CC, Haraszti CJ, McGillivary GR, Gutow a.
elderly. J Hand Surg Am. 2011;36(8):1282-1287. P. Intra-articular distal radius fractures: Arthro-
doi:10.1016/j.jhsa.2011.05.017. scopic assessment of radiographically assisted
reduction. J Hand Surg Am. 2001;26(6):1036-
88 3. Porrino J a., Maloney E, Scherer K, Mulcahy H, 1041. doi:10.1053/jhsu.2001.28760.
Ha AS, Allan C. Fracture of the Distal Radi-
13. Ono H, Katayama T, Furuta K, Suzuki D, Fujitani
us: Epidemiology and Premanagement Radi-

R, Akahane M. Distal radial fracture arthroscop-
ographic Characterization. Am J Roentgenol.
ic intraarticular gap and step-off measurement
2014;203(3):551-559. doi:10.2214/AJR.13.12140. after open reduction and internal fixation with a
volar locked plate. J Orthop Sci. 2012;17(4):443-
4. Edwards BJ, Song J, Dunlop DD, Fink H a., Cau-
449. doi:10.1007/s00776-012-0226-8.
ley J a. Functional decline after incident wrist
fractures--Study of Osteoporotic Fractures: 14. Wolfe SW. Distal Radius Fractures. In: Green’s
prospective cohort study. Bmj. 2010;341(jul08 Operative Hand Surgery. Sixth Edit. Elsevier Inc.;
1):c3324-c3324. doi:10.1136/bmj.c3324. 2010:561-638. doi:10.1016/B978-1-4160-5279-
1.00017-4.
5. Koval K, Haidukewych GJ, Service B, Zirgi-
bel BJ. Controversies in the Management of 15. Knirk, J L; Jupiter JB. Intra-articular fractures of
Distal Radius Fractures. J Am Acad Orthop the distal end of the radius in young adults.
Surg. 2014;22(9):566-575. doi:10.5435/JAA- J Bone Joint Surg Am. 1986;68(5):647-659.
OS-22-09-566.
16. Lichtman DM, Boyer MI, Putnam MD, et al.
6. PJ. Delgado, DM. Martínez-Capoccini JC. Frac- Treatment of Distal Radius Fractures Abstract.
turas del radio distal: encuesta sobre preferen- J Am Acad Orthop Surg. 2010;18:180-189.
cias de manejo y tratamiento. Rev Iberoam Cir
Mano. 2015;43(1):28-37. 17. Nesbitt KS, Failla JM, Les C. Assessment of
instability factors in adult distal radius frac-
7. Maldonado J a O, Baena J, Benavente P. Estu- tures. J Hand Surg Am. 2004;29(6):1128-1138.
dio descriptivo de las fracturas del radio distal doi:10.1016/j.jhsa.2004.06.008.
del adulto en España. Rev Iberoam Cir Mano.
18. Orbay JL, Fernandez DL. Volar fixation for dorsal-
2013;41(1):5-13.
ly displaced fractures of the distal radius: A pre-
liminary report. J Hand Surg Am. 2002;27(2):205-
8. Koval KJ, Harrast JJ, Anglen JO, Weinstein JN.
215. doi:10.1053/jhsu.2002.32081.
Fractures of the Distal Part of the Radius. The
evolution of practice over time. Where’s the ev- 19. Orbay J. Volar plate fixation of distal radi-
idence? J Bone Jt Surg. 2008;90(9):1855-1861. us fractures. Hand Clin. 2005;21(3):347-354.
doi:10.2106/JBJS.G.01569. doi:10.1016/j.hcl.2005.02.003.
9. Chung KC, Shauver MJ, Birkmeyer JD. Trends in 20. Badur N, Luchetti R, Atzei A. Arthroscopic Wrist
the United States in the treatment of distal Anatomy and Setup. In: Wrist and Elbow Ar-
radial fractures in the elderly. J Bone Joint Surg throscopy. Springer; 2015:1-28. doi:10.1007/978-
Am. 2009;91(8):1868-1873. doi:10.1016/S0021- 1-4614-1596-1.
9355(09)71846-6.
21. Orbay JL, Touhami A. Current concepts in volar
10. Chung KC, Watt AJ, Kotsis S V, Margaliot Z, fixed-angle fixation of unstable distal radius frac-
Haase SC, Kim HM. Treatment of unstable dis- tures. Clin Orthop Relat Res. 2006;445(445):58-
tal radial fractures with the volar locking plating 67.doi:10.1097/01.blo.0000205891.96575.0f.
q índice r
Tratamiento artroscópico en
las fracturas de escafoides
Autor
Cristóbal Martínez Andrade
F.E.A. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Dos de Maig. Barcelona. TRAUMAUNIT. Centro Médico Teknon. Barcelona.
INTRODUCCIÓN 89
Tratamiento artroscópico en las fracturas de escafoides

El tratamiento de las fracturas de escafoides ha evolucionado gracias a la introducción de
las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas.
La osteosíntesis con tornillo de compresión por vía percutánea es en la actualidad una
alternativa al tratamiento conservador en aquellas fracturas no desplazadas o mínima-
mente desplazadas ya que, si bien no existe evidencia de un mejor resultado del trata-
miento quirúrgico1,2,3 Este último permite acortar el período de inmovilización e iniciar la
rehabilitación de forma precoz, lo que conlleva una reincorporación más rápida a las acti-
vidades cotidianas, si bien se asocia a una tasa mayor de complicaciones4,6.
No existen dudas respecto a la indicación del tratamiento quirúrgico en las fracturas des-
plazadas de escafoides, en las que afectan al polo proximal o en aquellas que se asocian
a luxaciones del carpo, siendo la reducción abierta y la fijación interna el tratamiento
propuesto para todas ellas7,8,9,10. Se han descrito sin embargo complicaciones relaciona-
das con el tratamiento quirúrgico “abierto” en la mayoría relacionadas con el abordaje:
cicatrices hiperálgicas, rigidez, inestabilidad secundaria a lesión ligamentosa, necrosis de
polo proximal11,1.
Existe variedad de artículos en la bibliografía que han comunicado excelentes resultados
con el uso combinado de las técnicas de cirugía percutánea y la artroscopia de muñeca para
el tratamiento tanto de las fracturas agudas como de casos seleccionados de retardo de
consolidación y pseudoartrosis de escafoides12,13,10,14,15. Entre las ventajas que nos ofrece la
utilización de la artroscopia de muñeca cabe destacar tres:
1. Valoración precisa tanto del grado de desplazamiento e inestabilidad de la fractura
como de la calidad de la reducción obtenida mediante nuestras maniobras.
2. Diagnóstico de lesiones ligamentosas asociadas a estas fracturas, una asociación que
como se verá posteriormente no es en absoluto infrecuente y cuya omisión puede com-
prometer el resultado de nuestro tratamiento.
3. Ubicación del correcto punto de entrada del tornillo en el polo proximal, y dotar así de
mayor estabilidad a la osteosíntesis así como para asegurarnos mediante visión directa
de la total introducción del mismo en el escafoides, lo que evitará problemas ulteriores
a nivel de la articulación radiocarpiana16.
q índice r
INDICACIONES A
Las indicaciones del uso combinado de la cirugía
artroscópica y la mínimamente invasiva se podrían
resumir en:
Fracturas de polo proximal de escafoides.
Fracturas desplazadas de cintura de escafoides.
Fracturas no desplazadas con sospecha por radiología

convencional o TAC de inestabilidad (la localización
del trazo de fractura distal al vértice de la cresta dor-
sal del escafoides o la presencia de conminución)17,19.
Figura 1
90 B
A
Figura 2: Lesión grado 2 de ligamento escafolunar (25)

asociada a fractura de escafoides de muñeca derecha.
A) Visión desde portal 6R: porción dorsal del ligamen-
B to hemorrágica sin solución de continuidad. B) Visión
desde portal mediocarpiano cubital: introducción de
gancho palpador en espacio escafolunar con visión de
fractura de cintura de escafoides sin desplazamiento
**. SL: semilunar.
Fracturas no desplazadas y estables en pacientes de

alta demanda y que precisan de una reincorporación
precoz, en estos casos es de vital importancia el tener
la certeza de la no coexistencia de lesiones asocia-
E das ya sean ligamentosas, del complejo fibrocartílago
triangular o condrales que nos obliguen a inmovilizar
o a diferir la rehabilitación del paciente20,24.
Figura 1: Fractura de cintura de escafoides con mínimo

desplazamiento y conminución de margen radial. A, Radio-
logía fractura no desplazada de cintura de escafoides. B Vi-
sión artroscópica de fractura no desplazada y estable desde
portal MCU. C, D Radiología de fractura no desplazada de
fractura de escafoides, nótese conminución radial. E. Visión
artroscópica desde portal MCU de la fractura anterior, nótese
desplazamiento entre los fragmentos (fractura inestable).
q índice r
que en la actualidad diferentes autores han reportado
buenos resultados con el tratamiento artroscópico de
estas lesiones.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Desde su primera descripción12, son diferentes las
técnicas utilizadas en la osteosíntesis asistida por
artroscopia de fracturas de cintura de escafoides.
Si bien existe alguna serie en la que dicha osteo-
síntesis se realiza mediante tornillo de compresión
de colocación retrógrado por abordaje palmar14, es el
abordaje dorsal descrito por Slade en 200110 el uti-
lizado con mayor frecuencia para el tratamiento de
Figura 3: Fractura de polo proximal de escafoides des-
estas fracturas. Más tarde, Geissler15 modifica esta
de portal ¾.
técnica introduciendo la visión directa artroscópica 91
para la ubicación del punto de entrada de la aguja

guía del tornillo. Con el paciente en decúbito supi-
A no y tras inflado de torniquete neumático, se realiza
una tracción de 5-6 Kg al zénit de la extremidad afec-
ta, es importante que el sistema de tracción que se
utilice permita la flexión de la muñeca para permitir
la correcta colocación de la aguja guía. Se introduce
la óptica por el portal 3-4 para valorar la existencia
de lesiones de partes blandas asociadasFiguras 3 y
4. Posteriormente, se traslada la visión al portal 6R
y, tras flexionar la muñeca, se procede a identificar
el punto de entrada del tornillo que se ubicaría en
la inserción en el polo proximal del escafoides del
ligamento escafolunar. No es infrecuente que tejido
sinovial dorsal hiperémico pueda dificultar la correcta
B visualización de dicho punto por lo que se debe rea-
lizar desbridamiento con sinoviotomo si es preciso.
Tras identificar el punto óptimo de entrada se intro-
duce por el portal 3-4 un abocath del calibre 14 y se
insinúa en la cortical dorsal del escafoides Figura 4.
A continuación, se realiza la comprobación radiológica
del correcto punto de entrada y se procede a la intro-
ducción del aguja de Kirschner a través del abocath
siguiendo el eje mayor del escafoides, para este paso
son de gran utilidad los sistemas de tracción que nos
permitan colocar en posición horizontal la extremidad.
Una vez realizada la medición de la longitud del torni-
Figura 4: Identificación del punto de entrada del tor- llo, se avanza la aguja guía hacia volar para permitir
nillo con visión en portal 6R. A) Inicio con abocath. B) la extensión de la muñeca y minimizar el riesgo de
Imagen con aguja guía. rotura con maniobras ulteriores, en este momento
se procede a valorar artroscópicamente la reducción
obtenida, para ello se utilizan los portales mediocar-
pianos radial (MCR) y cubital (MCC) Figura 5. Si no
CONTRAINDICACIONES se ha conseguido una reducción aceptable se proce-
de a retirar la aguja guía dejándola en el fragmento
Una contraindicación absoluta para la artroscopia distal, seguidamente, se procede a la reducción de
serían las fracturas o fracturas luxaciones abiertas. los fragmentos ya sea de forma indirecta, mediante
manipulación e hiperextensión de la muñeca o utili-
Síndrome compartimental zando agujas de Kirschner a modo de joysticks para
movilizar los fragmentos, o bien de forma directa,
Una contraindicación relativa y cada vez más discuti- manipulando el fragmento distal con un gancho pal-
da sería el tratamiento de las fracturas luxaciones ya
q índice r
pador o con un periostotomo que se introducirán por
el portal MCR Figura 6.
Tras conseguir la reducción, avanzamos la aguja

guía hacia el polo proximal y la recuperamos por el
portal 3-4. Tras ampliar mínimamente el portal 3-4
mediante disección roma y proteger las partes blan-
das, se realiza el brocado y posterior colocación del
tornillo canulado. Una vez realizada la osteosíntesis,
se procede a un control artroscópico. Desde los porta-
les radiocarpianos, nos cercioramos de que el tornillo
está introducido en su totalidad en el escafoides sin
que protruya en el polo proximal para evitar la posibi-
lidad de provocar lesiones cartilaginosas en la faceta
Figura 5: Visión de la fractura desde el portal medio- escafoidea del radio y, por último, desde los portales
92 carpiano cubital, nótese el desplazamiento interfrag- mediocarpianos, se realiza una comprobación final de
mentario . la reducción de la fractura Figura 7.
MANEJO POSTOPERATORIO
En ausencia de lesiones asociadas, férula antebra-
quial hasta retirada de sutura quirúrgica, inicio de
rehabilitación con tratamiento analgésico y movili-
zaciones pasivas y autoasistidas de articulaciones
mediocarpiana y radiocarpiana hasta la 6ª semana,
durante este período se aconseja el uso de una ortesis
de protección extradomiciliaria.
6ª a 12ª semana: introducción de activos y ejercicios

contrarresistencia, potenciación musculatura radial
extensora.
Figura 6: Reducción de fragmento distal con gancho

palpador introducido por portal mediocarpiano radial.
A B
Figura 7: A) Comprobación de correcta colocación de tornillo desde portalradiocapiano 6R. B) Comprobación final de
la reducción desde portal mediocarpiano cubital. C) Control radiológico.
q índice r
12ª semana: control radiológico, si la consolidación
es completa se autoriza reincorporación progresiva
deportiva. 10. Slade JF 3rd, Grauer JN, Mahoney JD. Arthro-
scopic reduction and percutaneous fixation of
scaphoid fractures with a novel dorsal tech-
Bibliografía nique. Orthop Clin North Am. 2001;32:247-61.
1. Dias JJ, Wildin CJ, Bhowal B, Thompson JR. 11. Filan Sl, Herbert TJ: Herbert screw fixation
Should acute scaphoid fractures be fixed? A of scaphoid fractures. J Bone Joint Surg (Br)
randomized controlled trial. J Bone Joint Surg 1996;78B:519–529
Am. 2005 Oct;87(10):2160-8.
12. Whipple TL. Stabilization of the fractured
2. Vinnars B, Pietreanu M, Bodestedt A, Eken- scaphoid under arthroscopic control. Orthop
stam Fa, Gerdin B. Nonoperative compared Clin North Am 1995;26:749 -754.
with operative treatment of acute scaphoid
93
fractures. Arandomized clinical trial. J Bone 13. Taras JS, Sweet S, Shum W, Weiss LE, Barto-
Joint Surg Am. 2008 Jun;90(6):1176-85.

lozzi A. Percutaneous and arthroscopic screw
fixation of scaphoid fractures in the athlete.
3. Ibrahim T, Qureshi A, Sutton AJ, Dias JJ. Sur-
Hand Clin. 1999 Aug;153:467-73.
gical versus nonsurgical treatment of acute
minimally displaced and undisplaced scaphoid
waist fractures: pairwise and network me- 14. Slade JF, Lozano-Calderón S, Merrell G, Ring D.
ta-analyses of randomized controlled trials. Arthroscopic-assisted percutaneous reduction
and screw fixation of displaced scaphoid frac-
4. Bond CD, Shin AY, McBride MT, Dao KD. Percu- tures. J Hand Surg Eur Vol. 2008 Jun;333:350-4.
taneous screw fixation or cast immobilization
for nondisplaced scaphoid fractures. J Bone 15. Geissler WB. Arthroscopic management of
Joint Surg Am. 2001 Apr;83-A(4):483-8 scaphoid fractures in athletes. Hand Clin. 2009
Aug;25:359-69.
5. Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, Lutz
M, Blauth M, Gabl M. Fixation of nondisplaced 16. Meermans G, Verstreken F. Influence of screw
scaphoid fractures: making treatment cost design, sex, and approach in scaphoid frac-
effective. Prospective controlled trial. Arch Or- ture fixation. Clin Orthop Relat Res. 2012
thop Trauma Surg. 2007 Jan;1271:39-46. Jun;470(6):1673-81.
6. Buijze GA, Doornberg JN, Ham JS, Ring D, 17. Dias JJ, Singh HP. Displaced fracture of the
Bhandari M, Poolman RW. Surgical compared waist of the scaphoid. J Bone Joint Surg Br. 2011
with conservative treatment for acute nondis- Nov;93(11):1433-9.
placed or minimally displaced scaphoid frac-
tures: a systematic review and meta-analysis 18. Buijze GA, Jørgsholm P, Thomsen NO, Björk-
of randomized controlled trials. J Bone Joint man A, Besjakov J, Ring D. Factors associat-
Surg Am. 2010 Jun;92(6):1534-44. ed with arthroscopically determined scaphoid
fracture displacement and instability. J Hand
7. Herbert T J, Fisher W E: Management of the
Surg Am. 2012 Jul;37(7):1405-10.
fractured scaphoid using a new bone screw. J
Bone Joint Surg (Br) 1984;661:114-123.
19. Buijze GA, Jørgsholm P, Thomsen NO, Bjorkman
8. Rettig ACm Weidenbener EJ, Gloyeske R; Al- A, Besjakov J, Ring D. Diagnostic performance
ternative management of midthird scaphoid of radiographs and computed tomography for
fractures in the athlete. Am J Sports Med 1994 displacement and instability of acute scaphoid
Sep–Oct;22(5):711–714 waist fractures. J Bone Joint Surg Am. 2012 Nov
7;94(21):1967-74.
9. Trumble TE, Gilbert M, Murray lW, Smith J,
Rafijah G, Mc- Callister WV: Displaced scaphoid 20. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK. Carpal
fractures treated with open reduction and in- dislocations: pathomechanics and progressive
ternal fixation with a cannulated screw. J Bone perilunar instability. J Hand Surg 1980; 5:226
Joint Surg (Am) 2000;82:633-641 -241.
q índice r
21. Braithwaite IJ, Jones WA. Scapho-lunate disso- ciated with scaphoid fractures during arthro-
ciation occurring with scaphoid fracture. J Hand scopically assisted reduction and percutaneous
Surg 1992;17B:286-288. fixation. Arthroscopy. 2008 Jul;24(7):754-9
22. Shih JT, Lee HM, Hou YT, Tan CM. Results of 24. Jørgsholm P, Thomsen NO, Björkman A, Bes-
arthroscopic reduction and percutaneous fixa- jakov J, Abrahamsson SO. The incidence of
tion for acute displaced scaphoid fractures. Ar- intrinsic and extrinsic ligament injuries in
throscopy. 2005 May;21(5):620-6. scaphoid waist fractures. J Hand Surg Am.
2010 Mar;353:368-74.
23. Caloia MF, Gallino RN, Caloia H, Rivarola H. Inci-
dence of ligamentous and other injuries asso- 25. Geissler WB, Freeland AE, Savoie FH, McIntyre
LW, Whipple TL. Intracarpal soft-tissue lesions
associated with an intra-articular fracture of
the distal end of the radius. J Bone Joint Surg
1996;78A:357-365.
94
q índice r
Estiloidectomía radial
artroscópica
Autores
Virginia García-Reyes Chozas, Alfredo Espiniella Tendero
Hospital Fraternidad Muprespa. Madrid.
INTRODUCCIÓN 95

La estilodectomía radial es un procedimiento paliativo que consiste en la resección parcial
de la estiloides radial, proporcionando un alivio sintomático del dolor mecánico en casos de
impactación entre la estiloides del radio y el polo proximal del escafoides. Aunque inicial-
mente fue utilizada como procedimiento aislado, se han ampliado sus indicaciones como
técnica adyuvante a otras cirugías paliativas.
Tradicionalmente se ha llevado a cabo de forma abierta a través de una incisión en la región
radial de la muñeca, pero con el avance en el desarrollo de las técnicas artroscópicas de
muñeca, ha ido ganando aceptación el procedimiento artroscópico.
La resección artroscópica de la estiloides radial ofrece la ventaja de producir una mínima
lesión de partes blandas así como un adecuado control de la cantidad de estiloides radial a
resecar, mientras se protegen los ligamentos volares radiocarpianos1. Varios estudios bio-
mecánicos han demostrado un aumento de la inestabilidad radial con el riesgo de trasloca-
ción ulnar del carpo a mayor cantidad de resección de la estiloides radial con la consiguiente
desinserción de los ligamentos volares radiocarpianos2,3, por lo que una visión directa de
estos ligamentos para evitar su lesión puede ser de vital importancia para preservar la es-
tabilidad de la muñeca.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Las indicaciones para la estiloidectomía artroscópica En general, en cualquier situación en la que se pre-
son las mismas que en el caso de cirugía abierta, y suma lesión de los ligamentos radiocarpianos volares
contemplan cualquier escenario en el que exista un como en las luxaciones radiocarpianas, o en el contex-
impingement entre la estiloides del radio y el polo to de una enfermedad inflamatoria de largo tiempo
proximal del escafoides como sucede en la pseu- de evolución como la artritis reumatoide, por el riesgo
doartrosis de estiloides de radio o la consolidación de producir una traslocación ulnar del carpo7.
viciosa de la misma, y en estadios iniciales de la
muñeca SNAC (scaphoid nonunion with advanced
collapse) y SLAC (scapholunate dissociation with TÉCNICA QUIRÚRGICA
advanced colapse). También es útil como procedi-
miento adyuvante en algunos casos de carpectomía Se coloca el miembro superior en torre de artroscopia
proximal4 y artrodesis 4 esquinas5, y en la artrodesis con 5 Kg de contratracción en los dedos.
escafotrapeciotrapezoidea6.
En la muñeca SNAC, el impingement inicial sucede
entre la estiloides radial y el polo proximal del esca-
foides, por lo que es el margen más radial del radio
q índice r
la cantidad de resección a llevar a cabo. Por otra parte,
la profundidad de la resección suele venir marcada
por el diámetro de la fresa, aunque esto puede variar
según el control fluoroscópico y el impingement que
va quedando de forma residual.
Cuando la resección se hace en estadios iniciales de

una muñeca SLAC, hay que tener en cuenta que los
cambios degenerativos y el inmpingement incipiente
ocurre ente la región dorsorradial del radio y el polo
proximal del escafoides Figuras 3 y 4. La resección se
realizará en el margen dorsorradial del radio a través
del portal 3-4, con la óptica colocada en el portal 6R
Figura 5. Previamente a la resección se realiza una
sinovectomía dorsal que nos permite exponer de
96 Figura 1: Portal 1-2 por donde entra la pinza mosquito. forma adecuada el dorso del radio, teniendo cuidado
Óptica situada en portal 3-4 en muñeca derecha ES: de preservar la región de la cápsula dorsal situada
escafoides. a nivel del 4º compartimento extensor para evitar

lesionar el nervio interóseo posterior que está en el
suelo de este compartimento. El límite de resección
el que se debe resecar. Los portales utilizados son en general también viene dado por la profundidad de
el 3-4 para la óptica y el 1-2 para la instrumentación la fresa que es de 3 mm Figura 6. Durante el pro-
Figura 1. El portal 3-4 es bastante seguro en cuanto
cedimiento puede liberarse de la tracción la muñeca
a lesión de tendones extensores o ramas sensitivas
para comprobar si el inmpingement entre la región
del nervio radial y puede accederse a la articulación
proximal del escafoides y el margen dorsorradial del
de forma directa. Sin embargo, el portal 1-2 es más
radio ha desaparecido.
arriesgado por su proximidad a las ramas sensitivas
del nervio radial y a la rama dorsal de la arteria radial,
Durante estos procedimientos, se suele ir alternando
por lo que debe realizarse una incisión en la piel y
la utilización de suero, que nos permite ir eliminando
posteriormente una disección de las partes blandas
los restos óseos producidos mediante aspiración, con
adyacentes para evitar la lesión de estas estructu-
la artroscopia seca, con la que se obtiene mejor visión
ras al entrar en la cápsula articular. Inicialmente se
evitando además la infiltración excesiva de los tejidos
utiliza el sinoviotomo para desbridar aquellos teji-
por el suero.
dos blandos que no permitan visualizar de manera
correcta la parte de la estiloides que se desea rese-
car, respetando siempre los ligamentos extrínsecos MANEJO POSTOPERATORIO
volares. Posteriormente, se utiliza la fresa de 3 mm
para comenzar la resección de la estiloides radial. El Se coloca una férula posterior antebraquial en la
tamaño de la resección no debe sobrepasar los 3-4 muñeca que se mantiene durante una semana para
mm desde la punta de la estiloides hacia ulnar, que comenzar posteriormente con ejercicios de moviliza-
es la distancia segura que preserva la inserción de ción pasiva y activa de la muñeca. Los ejercicios con-
los ligamentos radiocarpianos volares2 Figura 2. La trarresistencia se llevará a cabo a partir de la 3ª a 4ª
visión directa de los mismos nos facilita el cálculo de semanas.
Figura 2: Resección de estiloides radial

con fresa de 3 mm a través del portal
1-2 con la óptica colocada en portal
3-4 en muñeca D. ES: escafoides.
q índice r
Figura 3: Lesión crónica grado IV del ligamento escafolunar. A. Inestabilidad estática escafolunar en la que se observa
aumento del espacio escafolunar en la radiografías simple. B y C. Aumento del intervalo escafolunar a través del cual
puede verse el radio al fondo con la óptica colocada en el portal DMU. ES: escafoides. SL: semilunar.
97

Figura 4: Impingement entre el polo proximal del Figura 5: Portales empleados para la resección de la
escafoides y la región dorsorradial del radio visto desde región dorsorradial del radio en la muñeca SLAC: 3-4
el portal 6R. ES: escafoides. para la instrumentación y 6R para la óptica.
CONCLUSIONES — Al ser una técnica que preserva las partes blandas,

no requiere una movilización prolongada, permi-
— Es un procedimiento paliativo que mejora el dolor tiendo una recuperación precoz.
provocado por la impactación entre el escafoides
y la estiloides del radio. Puede realizarse como — Mejora a corto plazo la sintomatología provocada
gesto único añadido a otro procedimiento cuando por impactaciones estilorradiales, requiriéndose
puede existir un conflicto de espacio entre la es- en algunos cosas la realización de cirugías palia-
tiloides radial y los huesos del carpo. tivas más agresivas.
— Su ejecución es relativamente sencilla, y no re-

quiere una larga curva de aprendizaje.
Figura 6: Resección de la región dorsorradial del radio a través del portal 3-4 con una fresa ovalada de 3 mm. La
óptica se encuentra situada en el portal 6R. ES: escafoides.
q índice r
Bibiliografía
1. Yao J, Osterman AL. Arthroscopic tech- 4. Lin HH, Stern PJ. Salvage procedures in the
niques for wrist arthritis (radial styloidec- treatment of Kienböck’s disease. Proximal row
tomy and proximal pole hamate excisions). carpectomy and total wrist arthrodesis. Hand
Hand Clin. 2005;21(4):519-526. doi:10.1016/j. Clin. 1993;9(3):521-526.
hcl.2005.08.008.
5. Ben Amotz O, Sammer DM. Salvage Opera-
2. Nakamura T, Cooney WP, Lui WH, et al. Radial tions for Wrist Ligament Injuries with Second-
styloidectomy: a biomechanical study on sta- ary Arthrosis. Hand Clin. 2015;31(3):495-504.
bility of the wrist joint. J Hand Surg Am. doi:10.1016/j.hcl.2015.04.010.
2001;26(1):85-93.doi:10.1053 jhsu.2001.20963.
6. Rogers WD, Watson HK. Radial styloid im-
3. Siegel DB, Gelberman RH. Radial styloidecto- pingement after triscaphe arthrodesis. J Hand
my: an anatomical study with special reference Surg Am. 1989;14(2 Pt 1):297-301.
98 to radiocarpal intracapsular ligamentous mor-
phology. J Hand Surg Am. 1991;16(1):40-44. 7. Slutsky DJ, Nagle D. Techniques in Wrist and
Hand Arthroscopy. 1st ed. (Slutsky D, Nagle D,

eds.). philadephia; 2007.
q índice r
de los gangliones dorsales y
volares de la muñeca
Autor
Jaime de la Torre Rojo
TRAUMAUNIT, Centro Médico Teknon. Barcelona.
INTRODUCCIÓN 99
Tratamiento artroscópico de los gangliones dorsales y volares de la muñeca

Los gangliones son los tumores de tejidos blandos más frecuentes en la muñeca y gene-
ralmente ocurren entre la segunda y la cuarta décadas de la vida, con más prevalencia en
el sexo femenino. Aparecen de forma aislada y en localizaciones muy específicas: dorsal
en un 70% de los casos, volar en un 20%, y en la articulación escafo-trapecio-trapezoide
(STT) 5%-7%. La presencia de tumoraciones sinoviales en otras localizaciones de la mano
está relacionada con patología degenerativa o inflamatoria.
La etiología de los gangliones dorsales es discutida; se ha relacionado con degeneración
mucoide del tejido periarticular o del ligamento escafolunar, traumatismo, microtrauma-
tismo y hernia sinovial, no habiendo una relación obvia con la ocupación del paciente. Su
origen también ha sido ligado a una alteración en las articulaciones adyacentes, particu-
larmente en la articulación escafolunar¹.
Clásicamente se han tratado mediante punción aspiración, infiltración de corticoesteroides
y reducción o rotura manual, presentando unos índices de recidiva de un 70%²,³.
Los dos tratamientos aceptados en la actualidad para el tratamiento quirúrgico del gan-
glión sintomático son la escisión abierta y la resección artroscópica .
Existen distintos estudios publicados que no son concluyentes respecto al dolor residual
y los índices de recidiva8,10 comparando la cirugía artroscópica con la cirugía abierta en
gangliones dorsales. Sin embargo, existen otros trabajos como el de Ostermann6 donde
el índice de recidiva en resección artroscópica se cifra en aproximadamente del 0% al 10%.
En línea con el anterior, hay otros estudios ¹¹ ¹³ que confirman que el índice de recidivas es
menor, se obtiene un mejor resultado estético, así como menores complicaciones cicatri-
ciales y menor dolor residual en cirugía artroscópica comparada con cirugía abierta. Esta
menor tasa de complicaciones cicatriciales y menor índice de recidivas se ha observado
también en estudios publicados sobre gangliones volares como describe Rochi et al¹² y
Ho et al²0.
Por todo lo descrito anteriormente, cabe considerar de elección el tratamiento artroscópico
de los gangliones dorsales y volares ya que nos permitirá una evaluación intraarticular de
las lesiones coexistentes, como la presencia de lesiones condrales y lesiones ligamentosas.
Además la afectación de partes blandas es menor que con la cirugía abierta lo que puede
permitir una movilización más precoz y disminuir el riesgo de rigidez articular secundaria.
q índice r
INDICACIONES¹
En general, se debe instruir al paciente acerca de la
naturaleza benigna del proceso y de la posibilidad de
resolución espontánea de los mismos en un tiempo
muy variable que puede ser prolongado haciendo
mayor hincapié en ese aspecto en los gangliones asin-
tomáticos. El tratamiento quirúrgico estaría indicado
en las siguientes situaciones:
— Ganglión doloroso.
— Aumento progresivo de tamaño.
— Disminución de fuerza.
100
— Interferencia en actividades de la vida cotidiana.
CONTRAINDICACIONES
En general no hay contraindicaciones para la realiza-
ción de esta técnica. Hay que tener especial precaución
en casos de recidivas abiertas en los que la anatomía
local puede estar distorsionada, lo que puede suponer
Figura 1: Torre de tracción al cénit con digito tractores
una dificultad a la hora de realizar los portales
en índice y dedo medio.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Gangliones dorsales
A) MATERIAL:
— Torre de tracción al cénit Figura 1.
— Óptica de 2,7 orientación 30º Figura 2.
— Vaina de artroscopia con trocar romo.
— Pincería de pequeñas articulaciones Figura 3. Figura 2: Óptica 2’7y angulación de 30º.
— Terminales de motor tipo shaver de 2,9 o 2,0

Figura 4.
B) TÉCNICA QUIRÚRGICA:
Para la resección artroscópica del ganglión dorsal de

muñeca se coloca al paciente en decúbito supino con
el hombro a 90º de abducción con la extremidad supe-
rior en una mesa de mano con el codo a 90º de flexión
y en antebrazo en pronosupinación neutra, se realiza
habitualmente bajo anestesia plexual, con torniquete
neumático braquial en la parte superior del brazo, con
un sistema de tracción al cénit con dígito tractores Figura 3: Pincería de pequeñas articulaciones.
q índice r
Figura 4: Terminales de motor full radius.
101

Figura 5: Marcaje de ganglión previo a la cirugía.
que nos permite la distracción articular. Se suele utili-

zar entre 3 kg y 5 kg de tracción, y los dígito tractores
se suelen colocar en los dedos índice y medio Figura 2.
Procedemos a marcar el ganglión antes de realizar la

exanguinación por si en este proceso este disminuye
de tamaño y nos resulta difícil su localización. Una Figura 6: Portales radiocarpianos.
alternativa es realizar la isquemia del miembro por
elevación para evitar romper el ganglión con la presión
ejercida por la venda de Esmarch Figura 5.
No creemos indicado la utilización de bombas de pre-

sión para la instilación de suero fisiológico intraarticu-
lar, sino que utilizamos la artroscopia “seca” descrita
por del Piñal¹5. De esta forma se evita la extravasación
de suero a tejidos blandos periarticulares.
Los portales de elección son 3 /4 y 6R para los gan-

gliones dorsales radiocarpianos, y el mediocarpiano
radial (MCR) y mediocarpiano cubital (MCU) para los
gangliones dorsales mediocarpianos Figuras 6 y 7.
Iniciamos la artroscopia con la óptica en el portal 6R

y la instrumentación en el 3 /4. En las ocasiones en
que el portal 3 /4 coincide con el ganglión, podemos
utilizar el portal 4/5 para la exploración articular de
forma que se evita la descompresión incontrolada
del ganglión. Antes de la resección del ganglión, rea-
lizaremos una exploración articular para determinar
el estado de las superficies condrales, los ligamen-
tos intrínsecos escafolunar (EL) y lunopiramidal (LP)
los ligamentos extrínsecos radiocarpianos, la cápsula
articular y el complejo de fibrocartílago triangular del
carpo (CFTC). Dentro de estas estructuras, es conve-
niente examinar cuidadosamente el ligamento EL en
Figura 7: Portales mediocarpianos
su porción membranosa y su porción dorsal en busca
q índice r
102
Figura 8: Portal de visión en 6R y portal transganglión.
de laceraciones, ya que no es infrecuente la asocia-

ción de los gangliones dorsales con lesiones de este
ligamento.
Una vez realizada la exploración artroscópica radiocar- Figura 9: Visión artroscópica desde portal 6R del
piana procedemos a localizar el ganglión observando pedículo de un ganglión dorsal ECRB: extensor carpi ra-
un abultamiento en la cápsula dorsal y la presencia de dialis brevis. LEL: ligamento escafolunar. SL: semilunar.
hiperplasia sinovial. La realización de un portal directo
transganglión16 nos permite determinar con exactitud
su localización a nivel intraarticular ya que se observa valorar el estado de las superficies articulares, y la
la entrada de líquido articular a la articulación una presencia de hiperplasia sinovial dorsal y tejido capsu-
vez que se realiza dicho portal Figura 8. No siempre lar redundante. Con frecuencia se observa una comu-
se observa la presencia del pedículo con nitidez, y no nicación con el desbridamiento que hemos realizado
es necesario ya que la no identificación del pedículo a desde la articulación radiocarpiana y procedemos a
nivel articular no se considera un factor de riesgo para completarlo desde la mediocarpiana hasta visuali-
las recidivas14. Una vez realizado el portal transgan- zar los tendones extensores17. Finalizamos con una
glión se comienza la exéresis con un shaver oscilante palpación extraarticular de quiste para verificar su
de 2,9 o 2,0 con cuidado de no dañar la parte dorsal desaparición.
de ligamento EL. Escindimos todo el tejido capsular
redundante y la sinovial hipertrofiada; si se ha loca-
lizado el pedículo también realizamos su resección y C) MANEJO POSTOPERATORIO:
hasta dejar aproximadamente 1 cm2 de apertura en
la cápsula dorsal, con mucha precaución de no dañar Se coloca un vendaje compresivo durante una semana
los tendones extensores14, ni llevar la resección hacia a partir de la cual se permite la realización de activida-
el suelo del 4º compartimento extensor por riesgo de des de la vida cotidiana según tolerancia. La activida-
lesión del nervio interóseo posterior Figura 9. des que implican fuerza y las actividades deportivas
se permiten a partir de la 6ª semana.
Debido a la frecuente asociación entre el ganglión dor-
sal con las lesiones del ligamento EL, siempre reali- En caso de detectar lesiones asociadas y tratarlas, el
zamos una artroscopia mediocarpiana, para detectar tiempo de inmovilización vendrá dado por el trata-
la existencia de posibles inestabilidades asociadas, miento específico que se realice en cada caso.
q índice r
D) COMPLICACIONES: desde el portal 1 /2 con un shaver de 2,9. Hay que
tener especial precaución en no dañar los ligamen-
Se han descrito en diferentes series recidivas del gan- tos extrínsecos volares radiocarpianos. Se reseca la
glión entre un 0% y un 10%8,14 y presencia de dolor cápsula volar no avanzando más allá del tejido graso
residual dorsal entre 10% y 22%8 que puede estar en subyacente para evitar lesionar las estructuras vola-
relación con lesiones de ramas de nervio interóseo res y resecando unos 5 mm2.
posterior al realizar la resección de la cápsula dorsal18.
También se han descrito lesiones en tendones exten- Otra opción es utilizar como portal para la óptica el
sores19 y la aparición de hematomas subcutáneos¹². portal 1 /2 y el 3 /4 para la instrumentación; se colo-
ca una aguja intramuscular a través del ganglión y
se localiza a nivel intraarticular generalmente entre
Gangliones Volares: los ligamentos REG y RLL. A continuación de realiza
el desbridamiento con el shaver desde el portal 3 /4.
A) MATERIAL: Por último, podemos realizar un portal transganglión

desviando el flexor radial del carpo hacia ulnar y rese- 103
Similar al empleado para los gangliones dorsales. car el mismo desde volar.

Una vez finalizada la artroscopia radiocarpiana proce-
B) TÉCNICA QUIRÚRGICA:
demos a la exploración de la articulación mediocarpia-
na para detectar la presencia de lesiones asociadas.
Para la resección artroscópica del ganglión volar de
muñeca procedemos en la colocación y preparación del
miembro de forma similar a la resección artroscópica C) MANEJO POSTOPERATORIO:
del ganglión dorsal.
Se coloca un vendaje compresivo durante una semana
Los portales de elección son 1 /2, 3 /4 y 6R, medio- a partir de la cual se permite la realización de activida-
carpiano radial (MCR) y mediocarpiano cubital des de la vida cotidiana según tolerancia. Las activida-
(MCU). des que implican fuerza y las actividades deportivas
se permiten a partir de la 6ª semana.
Iniciamos la artroscopia con la óptica en 3 /4 y la ins-
trumentación en 6R, y procedemos a la exploración de En caso de detectar lesiones asociadas y tratarlas, el
la articulación como hemos descrito en el tratamiento tiempo de inmovilización vendrá dado por el trata-
de los gangliones dorsales. Una vez realizada la eva- miento específico que se realice en cada caso.
luación articular procedemos a la instilación de azul de
metileno intraganglión, para localizar su localización,
que suele situarse entre los ligamentos radioescafo- D) COMPLICACIONES:
hueso-grande (LREG) y radiolunar largo o entre los
ligamentos radiolunar largo (RLL) y radiolunar corto Se han descrito, aparte de recidivas y dolor residual,
(RLC). Una vez identificado el pedículo con la óptica lesiones de la arteria radial y de la rama sensitiva del
en 3 /4 realizamos el desbridamiento del ganglión nervio radial²¹.
q índice r
Bibliografía
1. Povlsen B, Peckett WRC. Arthroscopic findings of dorsal wrist ganglia and treatment of recur-
in patients with painful wrist ganglia. Scand J rences. J Hand Surg 2000;25B:38-40.
Plast Reconstr Hand Surg 2001;35:323-328.
12. Rocchi L, Canal A, Pelaez J, Fanfani F, Catalano
2. Richman JA, Gelberman R II, Engber WS, et F. Results and complications in dorsal and vol-
al. Ganglions of the wrist and digits: Results ar wrist Ganglia arthroscopic resection. Hand
of treatment by aspiration and cyst wall punc- Surg 2006;11:21-26.84.
ture. J Hand Surg Am 1987;12:1041-1043.
13. Mathoulin C, Hoyos A, Pelaez J. Arthroscop-
3. Varley GW, Needoff M, Davis TR, Clay NR. Con- ic resection of wrist ganglia. Hand Surg
servative management of wrist ganglia: Aspi- 2004;9:159-164.85.
ration versus steroid infiltration.J Hand Surg Br
1997;22:636-637. 14. Kim, Jong Pil et al.Arthroscopic Excision of
104 Dorsal Wrist Ganglion: Factors Related to Re-
4. Clay NR, Clement DA. The treatment of dorsal currence and Postoperative Residual Pain. Ar-
wrist ganglia by radical excision. J Hand Surg Br throscopy , Volume 29 , Issue 6 , 1019-1024.
1988;13:187-191.
15. Del Piñal et Al Dry Arthroscopy of the Wrist:
5. Athanasian EA. Bone and soft tissue tumors. Surgical Technique J Hand Surg 2007;32A:119-
In Green DP, Hotchkiss R, Pederson C, Wolfe 123.
S, eds. Green’s operative hand surgery. 5th ed.
New York: Churchill Livingstone, 2005:2211- 16. Chen AC, Lee WC, Hsu KY, Chan YS, Yuan
2264. LJ, Chang CH.Arthroscopic ganglionectomy
through an intrafocal cystic portal for wrist
6 Osterman AL, Raphael J. Arthroscopic resec- ganglia. Arthroscopy 2010;26:617-622.
tion of dorsal ganglion of the wrist. Hand Clin
1995;11:7-12. 17. Prospective Outcomes and Associations of
Wrist Ganglion Cysts Resected Arthroscopi-
7. Bienz T, Raphael JS. Arthroscopic resection cally Edwards, Scott G. et al. Journal of Hand
of the dorsal ganglia of the wrist. Hand Clin Surgery , Volume 34 , Issue 3 , 395-400
1999;15:429-434.
18. del Piñal, Francisco et al Complete avulsion of
8. Kang, Lana et al.Arthroscopic Versus Open the distal posterior interosseous nerve during
Dorsal Ganglion Excision: A Prospective, Ran- wrist arthroscopy: A possible cause of persis-
domized Comparison of Rates of Recurrence tent pain after arthroscopy. J Hand Surg1999
and of Residual Pain. J Hand Surg Volume 33 , 24 , 240–242.
Issue 4,471-475
19. Anna R. et al. Extensor Tendon Lacera-
9. Slater RR. Arthroscopic ganglionectomy? J tions From Arthroscopic Excision of Dorsal
Hand Surg 2004; 29A:957-958. Wrist Ganglion: Case Report.Cooper. J Hand
Surg.2013 , 38 ,1957–1959
10. Rizzo M, Berger RA, Steinmann SP, Bishop
AT.Arthroscopic resection in the management 20. Arthroscopic resection of volar ganglion of the
of dorsal wrist ganglions: results with a min- wrist: A new technique Ho, Pak-Cheong et al.
imum 2-year follow-up period. J Hand Surg Arthroscopy , Volume 19 , Issue 2 , 218-221
2004;29A:59-62.
21. Current Concepts in Wrist Arthroscopy. Chlo-
11. Luchetti R, Badia A, Alfarano M, Orbay J, In- ros, George D. et al. Arthroscopy, Volume 24 ,
driago I,Mustapha B. Arthroscopic resection Issue 3 , 343–354.
q índice r
Artroscopia trapeciometacarpiana:
portales y anatomía artroscópica
Autor
José Tabuenca Dumortier
Hospital Universitario QuirónSalud. Madrid.
105
Artroscopia La cápsula que rodea toda la articulación está refor-
Artroscopia trapeciometacarpiana: portales y anatomía artroscópica

trapeciometacarpiana zada en tres cuartas partes por ligamentos. Existen
un total de 16 ligamentos que funcionan como ban-
La articulación trapeciometacarpiana es el punto de das de tensión y estabilizadores articulares evitando
partida natural para la artroscopia de las articulaciones la inestabilidad o luxación durante el acto de pren-
pequeñas debido a la anchura del espacio articular, las sión. La anatomía artroscópica es menos compleja
superficies articulares muy curvadas y la naturaleza porque solo un numero limitado de estructuras son
casi circunferencial de los ligamentos estabilizadores. visibles desde una perspectiva interior5. Bajo visión
Cada uno de estos factores hace que la visualización artroscópica son visibles:
completa de la articulación sea difícil mediante cirugía
abierta pudiendo lesionar estos ligamentos. 5 Ligamentos volares:
La artroscopia trapeciometacarpiana fue descrita en a) ligamento oblicuo anterior superficial (LOAs) se

1996 por J. Menon1 para el tratamiento de la rizartrosis extiende por casi todo el borde anterior de la
asociando una interposición con tendón, fascia lata articulación.
o goretex entre las superficies articulares. En 1997,
Berger2 incluye la indicación para las fracturas de Ben- b) ligamento oblicuo anterior profundo (LOAp) es
nett. Osterman3 es el primero que hace referencia a su un engrosamiento bien demarcado de la banda
utilidad en pacientes jóvenes con lesiones en estadios superficial. Se encuentra justo medial a la línea
iniciales. Posteriormente Badia4 describe la técnica media de la porción superficial.
para estadios avanzados de rizartrosis grado III y IV
de Eaton con la interposición de una malla. 5 Ligamentos dorsales:
a) El ligamento oblicuo posterior (LOP): refuerza

Anatomía quirúrgica el 30% lateral de la superficie posterior de la
de la articulación cápsula con una orientación de las fibras lige-
trapeciometacarpiana ramente oblicua, pasando de proximal a distal
y medial y lateral.
La articulación trapeciometacarpiana presenta un
diseño anatómico en forma de silla de montar, for- b) Ligamento dorsal central (LDR) refuerza la cáp-
mada por la superficie articular distal del trapecio y sula articular posterior restante.
la base del primer metacarpiano.
c) Ligamento dorsal radial. Van Brenk sugiere
La superficie articular es cóncava en la dirección que este ligamento es el más importante en
medial-lateral y convexa en la dirección anteroposte- prevenir la subluxación trapeciometacarpiana.
rior. La relación inversa se encuentra en la base del Su debilidad puede provocar una inestabilidad
primer metacarpiano, donde la superficie articular es progresiva de la articulación con aparición de
cóncava en la dirección anteroposterior y convexa en dolor, sinovitis y posibilidad de degeneración y
la dirección medial-lateral. Esto es importante para subluxación de la articulación6.
orientarse ya que según el portal por donde introduz-
camos el artroscopio la visión será diferente. d) Ligamento dorsal trapecio metacarpiano.
q índice r
Existe una frontera más clara entre el LOAs y el LOAp
y no hay demarcaciones fiables entre el resto de los
ligamentos. Sin embargo, bajo visión artroscópica son
mas constantes los ligamentos dorsales que los liga-
mentos volares7.
Varios músculos y tendones cruzan la articulación.

Anteriormente, está el abductor corto del pulgar, que
se origina en la superficie anterior del trapecio Justo
lateral a este, está el tendón del abductor largo del
pulgar, que se inserta en la base posterior del primer
metacarpiano. El tendón del músculo extensor corto
del pulgar pasa distalmente justo posterior al abduc- Figura 2: Material necesario para artroscopia peque-
tor largo del pulgar. Superficial a la cápsula posterior ñas articulaciones: de izquierda a derecha bisturí del 11
de la articulación trapeciometacarpiana pasa la rama para realizar los portales, ganchos palpadores, pinzas
mosquito para abrir la zona de entrada a la articula-
106 profunda de la arteria radial, en un plano profundo al
extensor largo del pulgar antes de ir en sentido ante- ción, pinzas de agarre, sinoviotomo de 3 o 3,5, suero
rior entre las metáfisis proximales del primer y segun- para distender la articulación y vaporizador de peque-
do metacarpianos. Entre las epífisis proximales del ñas articulaciones.

primer y segundo metacarpianos está el ligamento
intermetacarpiano, que es totalmente extracapsular.
Inmediatamente profundo a la piel y superficial a la una mejor triangulación y es un portal mas alejado
fascia profunda existen numerosas venas, incluyendo de la arteria radial y el nervio radial superficial.
los principales afluentes que forman el sistema de la Además no lesiona el ligamento oblicuo ante-
vena cefálica. Dentro del tejido periadventicial están rior profundo y no daña la rama motora nervio
las divisiones S1 y S2 del nervio radial superficial. mediano.
• Portal dorsal-distal11: cubital al extensor largo del
pulgar y 1 cm distal a la V que forman las bases
Portales artroscópicos del 1º y 2º metacarpiano. Se inserta una aguja con
Figura 1
dirección proximal, radial y angulación palmar que
• Portal 1R (Radial)8: en la línea de la articulación se verá en 1U y 1R. Este portal presenta una mejor
radial al abductor largo del pulgar. Esta cercano a visión y triangulación para el aspecto medial del
la arteria radial y rama superficial del nervio radial. trapecio, osteofitos mediales o fracturas intrar-
ticulares del trapecio. El peligro radica en que el
• Portal 1U (Cubital): justo cubital al extensor corto nervio radial pasa a 3,2 mm, la arteria radial a 3,8
del pulgar. mm, y la arteria dorsal del 1º metacarpiano y la
• Portal Tenar9 o Volar10: distal a la cresta oblicua vena cefálica a 2,8 mm. A veces, recomiendan el
del trapecio siguiendo la esquina radial del palmar uso de ecografía para su realización.
mayor pasando por los músculos tenares. Permite
Procedimiento quirúrgico
• Se precisa para realizar la artroscopia Figura 2.
• Torre de tracción que permita tracción vertical y,
si es posible, horizontal.
• Rotulador para dibujo de la anatomía subyacente
anatomía o de los portales.
• Jeringa de 10 cc. con aguja de insulina o intramus-
cular.
• Bisturí con hoja nº 11.
• Óptica de 1,8 mm o 2,4 mm y 30º de angulación.
- Instrumental artroscópico.
- Palpador, extractores de cuerpos libres.
Figura 1:Portal tenar y portal 1U. Estructuras ligamen-
tarias que se ven desde cada portal. - Sinoviotomo de 2,0 mm o 2,4 mm.
q índice r
Figura 5: Situación del cirujano y del ayudante, y colo-
cación de la tracción en el pulgar. En ocasiones, se rea-
liza tracción en 2º dedo para ayudar a distender más la
zona cubital de la articulación y disminuir la rotación 107
de la mano.

Figura 3: Colocación. En la artroscopia trapeciometa-
carpiana se coloca tracción vertical del 1er dedo y en Con frecuencia, la mano se rota por lo que puede ser
ocasiones del 2º. Un ayudante o una venda debe fijar necesario un ayudante o colocar una tracción en el 2º
la muñeca para que no rote. Se dibujan los portales e dedo y una venda estéril en la muñeca fijándola fuera
inclusive las referencias anatómicas subyacentes. del campo quirúrgico Figura 3.
Se dibujan los portales e incluso la articulación trape-

ciometacarpiana, que se palpa como una depresión.
Se localiza el espacio articular a través del portal
volar o 1U con una aguja subcutánea (si el espacio es
pequeño para no dañar el cartílago) o intramuscular.
La aguja debe entrar en un ángulo aproximadamen-
te de 20 a 30 grados en sentido distal debido a la
naturaleza curva de la superficie de la articulación.
Se distiende la articulación inyectando de 2 a 5 ml de
suero fisiológico Figura 4.
Para entrar en la articulación, se puede utilizar de

forma indiferente cualquiera de los portales. El
segundo portal es recomendable realizarlo por visión
directa. Las posibilidades son el 1R o el portal tenar.
Nosotros preferimos usar este último, porque nos
permite una triangulación mejor y es más seguro. Se
Figura 4: Diseño de los portales para la articulación realiza una incisión con un bisturí del 11 longitudinal
TM. La óptica se encuentra situada en el portal tenar o transversal y únicamente sobre la piel para evitar
mientras que la aguja señala el portal 1U. lesionar las ramas sensitivas del nervio radial o los
tendones adyacentes. Posteriormente, realizamos
una disección roma, con una pinza “mosquito”, hasta
- Fresas de 2,4 mm y 3,5 mm. perforar la cápsula.
- Vaporizador monopolar o bipolar. La vaina del artroscopio se introduce a continuación
con un trocar romo y posteriormente la óptica. Su
• Escopia. diámetro puede ser de 1,9 a 2,6 mm, dependiendo de
la preferencia del cirujano y el tamaño de la articu-
Se coloca al paciente en decúbito supino con el brazo lación. La valoración inicial se puede hacer sin suero
a intervenir en una mesa auxiliar. La anestesia puede (artroscopia seca), pero luego es recomendable la
ser regional o general. Tras preparar campo quirúrgico entrada de suero por gravedad simple. Se debe orien-
y montar la tracción se realiza isquemia con venda tar la cámara de tal manera que la imagen de la base
de Esmarch estéril. Permite ahorrar mucho tiempo de del primer metacarpiano esté en la parte superior y el
isquemia. Se aplica una tracción de 1-2 kg en 1er dedo. trapecio en la parte inferior Figura 5.
q índice r
Figura 6: Portal 1U. Visión inicial para valorar el trape- Figura 7: Portal dorsal-distal. Se puede utilizar tanto
108 cio (abajo) y base metacarpiano (arriba). para la óptica como para la instrumentación.
La articulación debe ser valorada desde ambos portales. Portal 1-U, se visualiza la parte radial del trapecio y 1er
metacarpiano, así como los ligamentos oblicuo ante-
Portal “volar” o tenar: sirve para ver la parte dorsal del rior superficial y profundo Figura 6.
trapecio y 1º metacarpiano, así como los ligamentos
dorsales. En algunos casos, se puede utilizar el portal dorsal-
distal como portal para la óptica o la instrumentación
Figura 7.
q índice r
Bibliografía
1. Menon J. Arthroscopic management of tra- 7. Zhang AY, Van Nortwick S, Hagert E.,Ladd AL.
peziometacarpal joint arthritis of the thumb. J Thumb Carpometacarpal Ligaments Inside and
Arthr Rel Surg 1996;12-5:581-587. Out: A Comparative Study of Arthroscopic and
Gross Anatomy from the Robert A. Chase Hand
2. Berger RA . A technique for arthroscopic eva- and Upper Limb Center at Stanford University J
luation of the first carpometacarpal joint J Wrist Surg 2013;2:55-62.
Hand Surg 1997;22A:1077-1080.
8. Orellana MA, Chow JC. Arthroscopic visualiza-
3. Osterman AL, Culp R, Bednar J. Arthroscopy of tion of the thumb carpometacarpal joint: intro-
the thumb carpometacarpal joint. Arthroscopy duction and evaluation of a new radial portal.
1997;13:3. Arthroscopy 2003;19:583-591.
4. Badia A. Trapeziometacarpal arthroscopy: a 9. Walsh EF, Akelman E, Fleming BC, DaSilva MF.
classification and treatment algorithm. Hand Thumb carpometacarpal arthroscopy: a topo- 109
Clin 2006;22:153-163. graphic, anatomic study of the thenar portal. J

Hand Surg 2005;30A:373-379
5. Bettinger PC, Berger RA. Functional ligamen-
tous anatomy of the trapezium and trapezio- 10. Perez Carro L. Golano P., Vega J., Cabestany JM.
metacarpal joint (gross and arthroscopic). Innovations in Arthroscopic Management of
Hand Clin (Thumb Arthritis) 2001;17:151-168. Basal Joint Arthritis of the Thumb Arthrosco-
py:2006, Vol 22, No 12 34-401361.e1-1361.e4
6. Van Brenk B, Richards RR, Mackay MB, Boyn-
ton EL. A biomechanical assessment of li- 11. Slutsky D The Use of a Dorsal-Distal Portal in
gaments preventing dorsoradial subluxation Trapeziometacarpal Arthroscopy. Arthroscopy,
of the trapeziometacarpal joint. J Hand Surg 2007. Vol 23, 1244.e1-1244.e4. European Volu-
1998;23A:607-611. me), 2002 27B: 3: 253-255.
q índice r

Libro

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Libro

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Libro

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Técnicas quirúrgicas

Corella Montoya, Fernando

Ocampos Hernández, Montserrat

Martínez Andrade, Cristóbal

Más información y cursos relacionados en:

Los autores y los editores han verificado

Diseño y Maquetación: Cometa, S.A.

Espiniella Tendero, Alfredo

Corella Montoya, Fernando

De la Torre Rojo, Jaime Tabuenca Dumortier, José

Enhorabuena a todos los insatisfechos, autores y lectores de este gran libro.

M. del Cerro Gutiérrez

Instrumental, colocación y técnica

preparación y colocación FL, EE.UU.) y la torre AcuWrist® (Acumed, Hillsboro,

Figura 2: Diferentes modelos de to-

Instrumental, colocación y técnica

Como ya se ha comentado, el paciente se coloca En cuanto al cable de la fuente de luz, es frecuen-

Instrumental, colocación y técnica

Figura 6: Puntos de referencia para la artroscopia de muñeca.

ma longitudinal (sobre todo si se piensa en ampliar

Instrumental, colocación y técnica

Instrumental, colocación y técnica

Portales dorsales. Anatomía artroscópica

Portales artroscópicos los compartimentos extensores del dorso del radio,

La inmensa mayoría de las técnicas sólo precisan la

Las estructuras visualizadas a través de este portal

Portales dorsales. Anatomía artroscópica

— Desplazamiento del campo de visión a la zona

Portales dorsales. Anatomía artroscópica

Las estructuras visualizadas a través de este portal

Portales dorsales. Anatomía artroscópica

— Distal: región proximal del hueso grande y gan-

Portales dorsales. Anatomía artroscópica

9. Cobb TK, Berner SH, Badia A. New frontiers in

Portales VOLARES — Carpo: región proximal y volar de los huesos esca- 31

Portales volares. Anatomía artroscópica

— FCT: visión oblicua de la inserción radial, la parte

Las estructuras visualizadas a través de este portal

— Radio: fosa escafoidea y semilunar y borde dorsal

Figura 2: Portal volar radial. Se realiza una incisión de

Se localiza el tendón flexor superficial del 5º dedo por

En el plano siguiente, se encuentran los tendones

Figura 3: Portal volar ulnar. Se realiza una incisión de

Portal volar ulnar

Las estructuras visualizadas a través de este portal

— Radio: región del fosa sigmoidea del radio.

— Carpo: región proximal y palmar del semilunar y

— Cápsula volar: mal visualizada.

Establecimiento del portal volar central radiocarpiano:

Portales volares. Anatomía artroscópica

Figura 8: Realización “in

Portales volares. Anatomía artroscópica

4. Levy HJ, Glickel SZ. Arthroscopic assisted inter-

5. Slutsky DJ. Wrist Arthroscopy Through a Volar

Exploración artroscópica de las inestabilidades lunopiramidal y escafolunar

EXPLORACIÓN ARTROSCÓPICA DEL branosa carece de importancia biomecánica mientras

VALORACIÓN DEL ESTADO DEL

Sin embargo, la observación del ligamento escafolunar

Figura 3: Visión del 39