Caso Clinico 2 Fisiologia

CASO CLÍNICO No.
2 CARDIOLOGIA
NOTA: La importancia de los casos clínicos es que tendrán que razonar cada uno de
los síntomas y signos del sistema en estudio; partiendo de su función normal (fisiología
normal) y la alteración que presenta (patología) en cada caso clínico.
D.G.: Paciente femenina, de 30 años de edad, originaria del municipio de Morazán,

Departamento de El Progreso, con domicilio en la colonia Monte Real, zona 4 de Mixco,
ladina, católica, casada, licenciada en Administración de Empresas (USAC).
M. C.: Dificultad respiratoria con mínimos esfuerzos y en reposo y tos, de 3 semanas de

evolución.
Historia de la enfermedad actual:

Refiere la paciente que desde la edad de 4 años hasta los 10 años de edad padeció
trimestralmente, de amigdalitis a repetición (odinofagia, fiebre y adenopatía submaxilar),
para lo cual le prescribieron cada vez, penicilina procaína durante 10 días; únicamente
durante el primer año de dicho padecimiento, cumplió con las inyecciones recetadas, pero
posteriormente descontinuó los respectivos tratamientos. Hace 22 años (a la edad de 8
años) el médico le indicó que era necesario operarse para quitarse las amígdalas, pero no
atendió a dicha recomendación. Hace 20 años (a la edad de 10 años) le diagnosticaron
Fiebre Reumática y le recetaron penicilina benzatínica cada 21 días; debido al excesivo
dolor que le provocaba cada inyección solamente durante 2 años cumplió con el
tratamiento. Posteriormente le recetaron eritromicina por 10 días cada vez, pero debido a
la irritación gástrica que le producía dicho fármaco, también descontinuó el tratamiento.
Hace 10 años (a la edad de 20 años) le diagnosticaron un soplo cardíaco. Hace 5 años (a
la edad de 25 años) inició dificultad respiratoria cuando presentaba fiebre, durante
mínimos esfuerzos y al practicar ejercicios. Manifiesta la paciente que presentó síntomas
durante el segundo trimestre de su segundo embarazo. Hace 3 semanas se intensificaron
las molestias, presentando disnea de mínimos esfuerzos y en reposo y edema de piernas y
tobillo, de aparecimiento vespertino. Las crisis de disnea y tos suelen aparecer por las
noches y despierta a la paciente ya que resultan atemorizantes; también se acompaña de
astenia y fatiga. Para la tos ha tomado, en repetidas ocasiones, ambroxol y
carboximetilcisteína (1 cda.= 15 ml p.o. tid)
Antecedentes
.Médicos: RGE (tratado con pantoprazol y dieta sin irritantes gástricos), Cefaleas
ocasionales (que se alivia con ibuprofeno y paracetamol). Helmintiasis.
.Quirúrgicos: Ooforectomía izquierda hace 11 años (a la edad de 19 años) por SOP
izquierdo.
.Gineco obstétricos: Menarquia: 12 años; G: 3; PES: 1; PDS (CSTP): 1; A: 1; HV: 2;
HM: 1 (meningitis a la edad de 1 año). Dismenorrea que se alivia con ibuprofeno
(1 tableta de 400 mg p.o. bid); TORSCH: Negativo (durante los 3 embarazos).
.Familiares:
-Padre era hipertenso y obeso, falleció a la edad de 55 años de IAM.
-Madre: Padeció de esclerosis múltiple y falleció a la edad de 52 años.
-1 Hermana es diabética y tiene cataratas en ambos ojos; 1 hermano es alcohólico.
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Unidad Didáctica de Fisiología. Manual de laboratorio 2018
RxS:
.Cuero cabelludo: Caspa.
.Piel: Tinnea cruris.
.Ojos: Conjuntivitis bilateral y leve fotofobia. OD: astigmatismo: OI: miopía
.Corazón y pulmones: Soplo cardíaco; tos productiva (con expectoración amarillo
verdosa), disnea de mínimos esfuerzos y en reposo; ortopnea que se alivia al sentarse
erguida al borde de la cama con las piernas colgando, taquipnea e hiperpnea; utiliza 2
almohadas para dormir.
.Gastrointestinal: Epigastralgias y pirosis cuando come chile y al tomar café y aguas
gaseosas; actualmente tiene constipación (2 días sin poder defecar).
.Genitourinario: Disuria y dolor lumbar bilateral; volumen de orina ha disminuido.
.Neurologíco: Insomnio (tratado con 5 mg de melatonina h.s.); parestesias en ambos
pies.
.Miembros Inferiores: Edema grado III, en ambas piernas y tobillos, con fóvea.
Examen Físico:
Peso: 132 lbs. (60 kg); Talla: 1.73 m (173 cm)

.SV: T (oral): 37.7ºC; P/A: 160/50 mm Hg; PP (radial): 98x’, tipo saltón; FC: 98x’;
FR: 28x’
Paciente consciente, bien orientada en las 3 esferas; se observa muy ansiosa.

Piel fría, pálida y diaforética
Congestión evidente de ambas mejillas (rubor malar) y leve cianosis en labios y en región
periungueal.
Venas del cuello distendidas; reflejo hepatoyugular y abdominoyugular positivos.
A la inspección del área precordial, se observa actividad a lo largo del borde izquierdo
del esternón. A la palpación de la punta del corazón se siente: sensación de vibración.
Auscultación del corazón (paciente en posición decúbito lateral izquierdo): 1er ruido
cardíaco (S1) acentuado en la punta y chasquido de apertura que se ausculta mejor en la
punta del corazón y durante la espiración; el componente pulmonar del segundo ruido
(P2) es acentuado y los 2 componentes del segundo ruido (S2) se desdoblan; El
chasquido de apertura suele terminar con un retumbo diastólico de baja frecuencia que se
oye mejor en la punta del corazón y que se acentúa con el ejercicio leve y moderado (a la
paciente se le pidió inmediatamente antes de la auscultación, efectuar ejercicios
abdominales rápidos).
Pulmones: matidez a la percusión de ambas bases pulmonares; estertores inspiratorios
crepitantes y húmedos.
Hepatomegalia dolorosa a la palpación.
Ms.I.: edema simétrico (grado III) en ambas piernas y sobretodo en ambas regiones
pretibiales y maléolos (más acentuado en los maléolos internos o tibiales), que deja fóvea.
Resultados de análisis de laboratorio
-Recuento sanguíneo completo

-Hb: 12 g/dl; Ht: 34%; recuento de eritrocitos 4.4 x 106 células/μl; reticulocitos: 0.2%;
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-Velocidad de sedimentación (Westergren): 30 mm/h;.
-Índices de eritrocitos: MCV: 88 μm3(fl);MCH 27 pg
.Recuento diferencial de leucocitos
-Leucocitos totales: 3950 cel/μ l; neutrófilos segmentados (PMN): 56%; bandas: 3%;
eosinófilos: 4%; basófilos: 2%; linfocitos: 25%; monocitos: 0.2%; normoblastos: 5%
-Química sanguínea
-Glucosa preprandial (plasma): 100 mg/dl; ácido úrico (suero): 8.5 mg/dl;
-Nitrógeno de urea (suero): 20 mg/dl; creatinina (suero): 1.0 mg/dl;
-Colesterol total (suero): 170 mg/dl; colesterol LDL: 100 mg/dl; colesterol VLDL: 30
mg/dl;
-Colesterol HDL: 40 mg/dl; triglicéridos (suero): 100 mg/dl; pH (sangre arterial): 7.34;
-Na+: 140 mEq/l; Cl-: 100 mEq/l;
-K+ (plasma): 4.0 mEq/l; Calcio total (suero): 5.0 mEq/l; calcio ionizado (suero): 2.5
mEq/l
-TPT: 30 seg; retracción del coágulo: empieza a los 45”; se completa a las 4 h
-Fibrinógeno (plasma): 300 mg/dl; TP: 11 seg; recuento de plaquetas: 300,000/ μl;
-ASO: 600 U.T. (Unidades Todd); PCR: 1000 U.I. /l
-Examen completo de orina
pH: 4.5; g.e.: 1.030; Leucocitos: 15/campo; Eritrocitos: ++; bacterias: +++;
-Urocultivo: positivo a Escherichia coli; sensible a amoxicilina, ciprofloxacina y
gentamicina; resistente a ampicilina, amoxicilina y SMT-TMT.
-orocultivo: positivo a estreptococo beta hemolítico del grupo A; sensible a penicilina,
dicloxaxilina y eritromicina; resistente a cefradoxilo y SMT-TMT
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A continuación se presenta EKG de 12 derivaciones
98

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D.G.: Paciente femenina, de 30 años de edad, originaria del municipio de Morazán,

M. C.: Dificultad respiratoria con mínimos esfuerzos y en reposo y tos, de 3 semanas de

Historia de la enfermedad actual:

Peso: 132 lbs. (60 kg); Talla: 1.73 m (173 cm)

Paciente consciente, bien orientada en las 3 esferas; se observa muy ansiosa.

Resultados de análisis de laboratorio

-Recuento sanguíneo completo

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