Control de Esfinteres

Criterio pediátrico
Acta Pediatr Mex. 2020 enero-febrero;41(1):40-2.
Control de esfínteres
Sphincter control
Rosalía Garza-Elizondo
Durante el desarrollo psicomotor del niño, el control voluntario de

esfínteres es parte fundamental de su crecimiento, por su relevancia
social, porque su retraso o regresión puede ocasionar problemas clí-
nicos en el área personal, familiar y social.
En el niño pequeño, las micciones son involuntarias, con vaciados

vesicales incompletos. Durante el primer año de vida, la vejiga se
vacía mediante el arco reflejo parasimpático medular, sin intervenir
en el control cortical.
En la mayoría de los niños, el control voluntario de la micción se va

desarrollando entre los 18 meses y los 3 años. La continencia se alcanza
cuando el niño es capaz de lograr la contracción voluntaria del esfínter
externo de la uretra, mientras que el detrusor, que no está sometido a
ninguna supresión cortical, se contrae de forma involuntaria.1
En la mayoría de los casos, la secuencia en la adquisición del control

voluntario de los esfínteres se inicia con el control intestinal durante el
sueño, seguido del control fecal en las horas de vigilia, posteriormente
el control diurno de la orina y al final el nocturno. Muchos niños ad-
quieren el control intestinal y vesical de manera simultánea.2 Existen
variaciones interindividuales e interculturales, donde influyen factores
educacionales, familiares, sociales, psicológicos y hereditarios.
Médico adscrita al departamento de
Consulta Externa. Instituto Nacional de
Pediatría, Ciudad de México.
La continencia urinaria nocturna es la más difícil de conseguir, solo se
logra en 26% de los niños a los 18 meses de vida. A los 3 años, 75% Recibido: 8 de julio 2019
de los varones y 80% de las niñas permanecen secos durante la noche. Aceptado: 5 de diciembre 2019
Pero si a los 5 años no tiene aún un control urinario nocturno se diag-

Correspondencia
nostica enuresis, que sucede en 15-20% de la población en general. Rosalía Garza-Elizondo
[email protected]
En cuanto a la continencia fecal no debe sobrepasar los 4 años, si ésta Este artículo debe citarse como
se prolonga se diagnostica encopresis y puede originar graves pro- Garza-Elizondo R. Control de esfínteres.
Acta Pediatr Mex. 2020;41(1):40-2.
blemas sociales, familiares y psicológicos. En la mayoría de los casos DOI: http://dx.doi.org/10.18233/APM-
secundaria a estreñimiento. 41No1pp40-421974
40 www.actapediatrica.org.mx
Garza-Elizondo R. Control de esfínteres
Para alcanzar el control de esfínteres se requiere de forma positiva para conseguir una evacua-
la adecuada adquisición de los hitos del desarro- ción exitosa. También se alienta al niño a que
llo: que el niño camine, comprenda y se exprese practique usar el sanitario siempre que sienta la
verbalmente; que tenga un buen nivel de ma- necesidad de evacuar, si se usa inodoro normal,
duración afectiva, con desarrollo de tendencias deberá usar adaptador de asiento y un taburete.3
anales y uretrales, y que cuente con una familia Se le debe enseñar a accionar el depósito de
preparada y dispuesta a acompañar y guiar el agua y a lavarse las manos después de cada
proceso de entrenamiento. evacuación. Para los niños que no tienen horarios
predecibles, este plan es difícil y debe diferirse
Para el inicio del entrenamiento para el control el entrenamiento hasta que puedan anticipar la
de esfínteres se distinguen tres etapas: evacuación por sí mismos.
1. El niño es capaz de percibir que ha orina- El proceso de aprendizaje es de entre 3 a 12

do o evacuado y es capaz de trasmitirlo meses hasta que el niño adquiera independencia
a sus padres. para ir solo al baño durante el día.
2. Percibe la sensación de evacuar y la tras-
mite en los momentos previos o durante el Durante el proceso de entrenamiento, 20% de
acto, pero es incapaz de retenerla. los niños desarrolla rechazo al uso del sanitario.
3. Puede retener o decidir la expulsión de Este comportamiento se asocia con consecuen-
heces y orina. cias negativas: retención de heces y orina, riesgo
de trastornos de eliminación: enuresis y encopre-
sis, y otras dificultades psicológicas y fisiológicas
Además, existen signos que indican que el niño
derivadas, que en caso de producirse, deberán
se encuentra preparado para este entrenamiento:
ser atendidas adecuadamente por el pediatra.4
• Permanecer secos durante varias horas.
Si un niño expresa su negativa a ir al baño, debe
• Mostrar interés por sentarse en la baci- volver a intentarlo después de comer, pero si
nica o en la tasa del baño, expresando continúa, la mejor estrategia es posponer durante
signos visibles de prepararse para orinar por lo menos varias semanas o hasta tres meses.
o evacuar. Esto permite la confianza y la cooperación para
• Demandar cambio de pañal posterior a ser restablecida entre los padres y el niño. Des-
la evacuación. pués de este receso, la mayoría de los niños están
• Comprender y ejecutar órdenes verbales listos. Si los intentos repetidos no tienen éxito, o
simples. si el niño es mayor de cuatro años, deberá con-
sultarse con el pediatra para explorar aspectos de
Uno de los métodos más usados para el control la relación padre-hijo o para descartar anomalías
de esfínteres es el del horario: el niño comienza del desarrollo neurológico.5-8
a usar la bacinica o retrete y a sentarse en ella
completamente vestido, utilizando ropa cómo- La negativa a usar el retrete también puede
da; después practica bajarse la ropa interior, representar manipulación. En estas situaciones
durante ≤ 5 o 10 minutos y vuelve a vestirse. se aconseja a los padres que no presionen a los
Se le explica varias veces y ya establecido este niños, que ofrezcan incentivos y, si es posible, que
entrenamiento, la madre trata de anticipar la presten más atención y cuidados al niño en mo-
necesidad de evacuación del niño y reforzarla mentos que no impliquen controlar los esfínteres.
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Acta Pediátrica de México 2020 enero-febrero;41(1)
Las actividades en grupo que se desarrollan en también tardarán más tiempo en completar el
guarderías participan en el alcance del control, entrenamiento.10,11
cuando son llevadas a cabo en un ambiente
cordial, sin castigos, sin obligar o ridiculizar a En el caso de los niños que NO logran comenzar
los niños que no contribuyen a alcanzar la meta el control de esfínteres, lo conducente es esperar
deseada. un tiempo prudente con un entrenamiento super-
visado, reevaluando los datos del niño y medio
Deben evitarse las luchas de poder, porque suelen familiar. Las dificultades en el control adecuado
provocar regresión de cualquier progreso que se pueden ser un síntoma dentro de uno complejo,
haya realizado, dañar la relación padre-hijo y la donde el trabajo pediátrico deberá profundizar y
autoimagen del niño.5,6,9 Los niños que controlan valorar adecuadamente la coexistencia de enfer-
esfínteres pueden dejar de hacerlo cuando tienen medades subyacentes.
trastornos físicos o emocionales, o cuando sienten
la necesidad de recibir mayor atención o cuan- REFERENCIAS
do nace un hermano, al observar los cuidados
del nuevo miembro de la familia y el cambio 1. Aleo LE, De Miguel LB, Pérez RO. Desarrollo de la continencia
de pañal, los niños experimentan regresiones y urinaria en el niño. Clínicas Urológicas de la Complutense,
Servicio de Publicaciones. UCM, Madrid 2000; 8:663-669.
requieren volver a utilizar el pañal.
2. Blum NJ. Taubman B, Osborne ML. Behavioral characteristic
of children with stool toileting refusal. Pediatrics. 1997;
Las causas orgánicas del fracaso no son comunes. 99: 50-53.
La explicación más probable para el “fracaso” es 3. Baxter C, Gorodzinsky F. Toilet learning: Anticipatory gui-
dance with a child-oriented approach. Canadian Paediatric
que el niño no está listo y los intentos de entrenar-
Society Statement. Paediatr Child Health. 2000; 5 (6): 333-
lo serán inútiles. Los hábitos intestinales también 35. https://doi.org/10.1093/pch/5.6.333
juegan un papel muy importante porque si existe 4. Bezos SL, Escribano CE. ¿Qué esconden los problemas de
estreñimiento, por lo general tendrá dolor al control de esfínteres? A propósito de un caso. Rev Pedriatr
evacuar, y siempre que pueda tratará de evitarlo, Aten Primaria. 2012; 14: 317-21.
lo que hará difícil el proceso de control, incluso 5. Luxem M. Behavioral toilet training in early childhood:
Research, practice and implications. J Dev Behav Pediatr.
traerá como consecuencia la retención voluntaria 1994; 15: 370-8.
de materia fecal creando otro tipo de problemas 6. Luxem MC, et al. Behavioral-medical treatment of pediatric
intestinales. Los niños con diarrea intermiten- toileting refusal. J Dev Behav Pediatr. 1997; 18: 34-41.
te pueden experimentar aparentes retrocesos 7. Howe AC, Walker CE. Behavioral management of toilet
cuando ya controlaban y de repente se vuelven training, enuresis and encopresis. Pediatr Clin North
Am. 1992; 39: 413-32. https://doi.org/10.1016/S0031-
incontinentes ante la urgencia de evacuar. 3955(16)38336-5.
8. Taubman B. Toilet training and toileting refusal for stool only:
En conclusión, el entrenamiento en el uso del A prospective study. Pediatrics. 1997; 99: 54-8. https://doi.
sanitario no debe iniciarse antes de los 18 meses. org/10.1542/peds.99.1.54.
A partir de esa edad existe mucha variabilidad a 9. Schmitt BD. Toilet training refusal: Avoid the battle and win
the war. Contemp Ped. 1987:32-50.
la hora de determinar el momento adecuado en el
10. Sadock BJ, Sadock VA. Trastornos de la eliminación. En:
que el niño se encuentra preparado para el inicio Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan & Sadock. Sinopsis de Psi-
del aprendizaje. La decisión de los padres de ini- quiatría. Ciencias de la Conducta/Psiquiatría Clínica. 10ª ed.
ciar el entrenamiento debe basarse en la madurez Barcelona: Wolters Kluwer-Lippincott Williams & Wilkins,
2009:1245-49.
socioemocional y psicológica del niño. Diversos
11. Taubman B, Blum NJ, Nemeth N. Stool toileting refusal; a
estudios muestran que cuanto más temprano sea prospective intervention targeting parental behavior. Arch
el entrenamiento intensivo en el uso del inodoro, Pediatr Adolesc Med. 2003;157:1193-1196. doi:10.1001/
a menor edad adquirirán este aprendizaje, pero archpedi.157.12.1193
42

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Durante el desarrollo psicomotor del niño, el control voluntario de

En el niño pequeño, las micciones son involuntarias, con vaciados

En la mayoría de los niños, el control voluntario de la micción se va

En la mayoría de los casos, la secuencia en la adquisición del control

Pero si a los 5 años no tiene aún un control urinario nocturno se diag-

1. El niño es capaz de percibir que ha orina- El proceso de aprendizaje es de entre 3 a 12

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