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    Pedido para Dispositivos Medicos CPL

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    DESCARGO PARA DISPOSITIVOS MEDICOS

    DISPENSARIOS MEDICOS CPL COTOPAXI

    ANEXO REGLAMENTO GESTION SUMINISTROS MEDICOS 00051-2020 N: 6320-

    FECHA: SERVICIO:

    NOMBRE: CI: CIE 10:

    CANTIDAD UNIDAD
    N. DISPOSITIVO MEDICO (NOMBRE, TAMAÑO, CALIBRE, CAPACIDAD, ETC.)
    NUMEROS / LETRAS

    OBSERVACIONES:

    ELABORADO POR: _______________________________________________________________________________________

    SELLO / FIRMA: ______________________

    ENTREGADO A:

    NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________________________________

    N. CEDULA: ________________________________________________________________________________

    FIRMA:
    DESCARGO PARA DISPOSITIVOS MEDICOS

    DISPENSARIOS MEDICOS CPL COTOPAXI

    ANEXO REGLAMENTO GESTION SUMINISTROS MEDICOS 00051-2020 N: 6320-

    FECHA: SERVICIO:

    NOMBRE: CI: CIE 10:

    CANTIDAD UNIDAD
    N. DISPOSITIVO MEDICO (NOMBRE, TAMAÑO, CALIBRE, CAPACIDAD, ETC.)
    NUMEROS / LETRAS

    OBSERVACIONES:

    ELABORADO POR: _______________________________________________________________________________________

    SELLO / FIRMA: ______________________

    ENTREGADO A:

    NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________________________________

    N. CEDULA: ________________________________________________________________________________

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    DESCARGO PARA DISPOSITIVOS MEDICOS

    DISPENSARIOS MEDICOS CPL COTOPAXI

    ANEXO REGLAMENTO GESTION SUMINISTROS MEDICOS 00051-2020 N: 6320-

    FECHA: SERVICIO:

    NOMBRE: CI: CIE 10:

    CANTIDAD UNIDAD
    N. DISPOSITIVO MEDICO (NOMBRE, TAMAÑO, CALIBRE, CAPACIDAD, ETC.)
    NUMEROS / LETRAS

    OBSERVACIONES:

    ELABORADO POR: _______________________________________________________________________________________

    SELLO / FIRMA: ______________________

    ENTREGADO A:

    NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________________________________

    N. CEDULA: ________________________________________________________________________________

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    DISPENSARIOS MEDICOS CPL COTOPAXI

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    FECHA: SERVICIO:

    NOMBRE: CI: CIE 10:

    CANTIDAD UNIDAD
    N. DISPOSITIVO MEDICO (NOMBRE, TAMAÑO, CALIBRE, CAPACIDAD, ETC.)
    NUMEROS / LETRAS

    OBSERVACIONES:

    ELABORADO POR: _______________________________________________________________________________________

    SELLO / FIRMA: ______________________

    ENTREGADO A:

    NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________________________________

    N. CEDULA: ________________________________________________________________________________

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