Escuela de Medicina, Cuarto Año

Integrado Sistemas Enfermedades Otorrinolaringológicas

Dr. Álvarez – (07/09/2022)
Transcribe: Camila Aguilera – Valentina Silva
Edita: Audrey Heim.

PATOLOGÍA GLÁNDULA SALIVAL

Pregunta de clases previa: En nistalgmo ¿Qué es downbeat?
Es un vertical hacia abajo del paciente (bate hacia la boca), lo cual es central. En cambia el upbeat, es un vertical que bate hacia
arriba. Los nistalgmos verticales sin ningún componente rotacional, son centrales. Por otra parte, se debe considerar que el
vértigo posicional bate hacia arriba, pero rota (no es vertical puro).

INTRODUCCIÓN

Es frecuente encontrar en la práctica clínica pacientes con paperas, parotiditis viral o bacteriana. Además, como se vio en el seminario
de cuerpos extraños, actualmente una de las causas más importante de mortalidad en ORL son las neoplasias, por lo que es
fundamental sospechar si se está frente a tumores benignos o malignos de las glándulas salivales 1.

CONTENIDOS DE LA CLASE
» Anatomía » Patología no inflamatoria
» Patología inflamatoria aguda » Patología tumoral benigna
» Patología inflamatoria crónica

ANATOMÍA GLÁNDULAS SALIVALES

Se tienen glándulas salivales mayores y menores:

» Glándulas mayores, incluyen:

• Parótida
• Submaxilar
• Sublingual
» Glándulas menores: están repartidas por gran parte de
la vía aéreo digestiva superior, desde las fosas nasales,
senos paranasales, cavidad oral, orofaringe, incluso
llegando a la laringe.
Figura 1. Glándulas salivales.

GLÁNDULAS MAYORES

GLÁNDULA PARÓTIDA
» Peso 20-30 gr  La más voluminosa.
» Ubicada en región parotido-maseterina  básicamente, esta adelante del ángulo de la mandíbula, siendo su límite anterior el
músculo masetero.
» Secreción serosa: Saliva drena por conducto de Stenon a nivel del 2° molar superior  el conducto de Stenon sale a cada lado a
través de un “hoyito” de la mucosa yugal o mucosa se la mejilla (por dentro). Esto siempre debiese ser evaluado en el examen
físico de un paciente con patología de glándula salival.
» Presenta un lóbulo superficial y profundo separados por el nervio facial, lo cual hace que la cirugía parótida sea bastante difícil
(dado el alto riesgo de parálisis facial).

1
Dr menciona que eso es lo más importante de la clase, que si o si se debe saber sobre la enfermedad infecciosa y tumoral de las
glándulas salivales. Las demás patologías que se abordaran en la clase son raras y serán vistas más bien como curiosidad.
1
 Figura 2. Glándula parótida.

GLÁNDULA SUBMAXILAR
» Pesa 7-8 gr  bastante más pequeña.
» Ubicación: Situada medial y bajo el cuerpo mandibular (ángulo mandibular)  se
encuentra entre los vientres anterior y posterior del músculo digástrico
» Secreción mixta, predominio seroso (90%).
» Conducto de Warthon (conducto de drenaje de la glándula submaxilar) desemboca bajo
la lengua (carúnculas)  al levantar la lengua y ver el piso de la boca, se ven 2 “hollitos”
(que serían las carúnculas).

Figura 3. Glándula
submaxilar.

GLÁNDULA SUBLINGUAL
» Unión de varias glándulas cada una con su conducto (rivinus)  NO es solo 1
glándula.
» 2-4 gr  están al límite de considerarse como glándula salival menor.
» Ubicación: En el piso de boca anterior sobre el M. Milohioideo (músculo que
se constituye como “hamaca” del piso de la boca).
» Secreción mixta predominio mucoso (90%).

Figura 4. Glándula submaxilar y

sublingual.

GLÁNDULAS MENORES

» Entre 600-1000 (miden 1- 5mm).

» Secreción mixta predominio mucoso (90%)
» Diferente ubicación (labio, mejilla, paladar, base de lengua, SPN, supraglotis)  desde
las fosas nasales hasta la laringe.

Figura 5. Glándulas salivales menores.

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FUNCIÓN DE LA SALIVA
» Digestión
» Dental: con buffer frente a lo ácido que presentan algunos alimentos
» Lubricación
» Protección

PATOLOGÍA BENIGNA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES (INFLAMATORIA)

Figura 6. Clasificación de patología benigna de las glándulas salivales.

*Docente lee el esquema

PATOLOGÍA INFLAMATORIA AGUDA

INFECCIONES VIRALES 2
» Afectan a las glándulas salivales mayores, principalmente a la parótida  no hay paperas de glándulas salivales menores.
» Etiología:
• Paramixovirus "paperas"  es el más frecuente
• Influenza parainfluenza
• Coxsackie
Infrecuente.
• CMV
• Adenovirus

» Se trasmite por gotas de saliva  invade el sistema respiratorio  periodo de incubación (2-3 sem)  periodo de viremia (3 – 5
días)  invasión de tejidos; glándulas salivales, pero también puede afectar al páncreas, SNC, y tejidos germinales (gónadas
femeninas y masculinas).

CLÍNICA
» Pródromo  inicia como un estado gripal
» Dolor en glándula (habitualmente bilateral), otalgia, trismus3, disfagia
» Aumento de volumen glandular, induradas, saliva grumosa por Stenon (por esto siempre evaluarlo).
» Complicaciones: HSN (hipoacusia neurosensorial), orquitis, ooforitis, meningitis aséptica, pancreatitis, aborto (hay que sospechar
aunque sea más infrecuente).

2
Esto es lo más importante que hay que saber acerca de patología inflamatoria infecciosa
3
Dificultad o imposibilidad para abrir la boca por irritación del músculo pterigoideo medial (que es uno de los músculos de la
masticación)
3
LABORATORIO
» Hemograma: leucopenia (al contrario de la bacteriana que se ve leucocitosis)
» Aumento amilana sérica (IMPORTANTE)
» IgM/lgG/PCR para el virus  para confirmar

TRATAMIENTO
» Sintomático
» Enfermedad de notificación obligatoria (IMPORTANTE)

INFECCIONES BACTERIANAS
Más infrecuentes

FISIOPATOLOGÍA
» Vía retrograda 4 (desde canalículo a glándula) por microrganismos que se encuentran en la cavidad oral, que suben por el conducto
de stenon o bajan por el conducto de Warthon 5.
» Se genera ectasia y disminución de flujo salival (deshidratados, añosos)
» Puede existir obstrucción (sialolitiasis)
» Mayor riesgo (dado lo anterior) que se presente en edades extremas de la vida:
• 6-7 década
• Neonatos

ETIOLOGÍA (EN ORDEN DE FRECUENCIA):

» Estafilococo Aureus (50-90%)  cocos Gram (+) 6
» Anaerobios (30-40%)  siempre cubrir, ya que son bastantes frecuentes.
» Estreptococos
» Raros: H. influenzae B (Hib), TBC, pseudomona

DIAGNÓSTICO
» Evaluar antecedentes de riesgos
» Dolor y edema glandular: a diferencia de un cuadro viral, en infecciones bacterianas se presenta unilateral
» CEG, sepsis: las infecciones bacterianas son más sintomáticas

EXÁMENES
» Hemograma: leucocitosis/neutrofilia
» Amilasa sérica normal
» Imagen  TAC/RMN/Eco: para descartar absceso de glándula (colección de pus organizada)

4
A diferencia de las virales, que son por gotitas.
5
Al contrario de la viral que era por gotitas
6
Tratar con betalactámicos
4
TRATAMIENTO
MÉDICO
» Corregir estado de base: hidratar, enfermedades crónicas, medicamentos. Enfermedades descompensadas como la diabetes se
asocian a un estado de inmunosupresión, lo que predispone a infecciones.
» Antibióticos de amplio espectro: Ceftriaxona/clindamicina, ampicilina/sulbactam. Los anaerobios son el principal enfoque del
tratamiento.
» Calor local, sialogogos (jugo de limón, cítricos para estimular salivación), masajes.

QUIRÚRGICO
» Si se presenta absceso, se drena.

PATOLOGÍA INFLAMATORIA CRÓNICA 7

SIALOADENITIS CRÓNICA
» Más frecuente en parótida
» Causada por disminución o estancamiento de saliva
• Puede favorecer a que se produzcan: infecciones bacterianas agudas, daño permanente, sialectasia y destrucción acinar
progresiva
» Se deben buscar cálculos

CLÍNICA
» Crecimiento parotídeo recurrente
» Dolor leve que aumenta al comer
» Masaje de glándula parótida genera salida de saliva muy escasa

TRATAMIENTO
La mayoría de las veces corresponde es sin causa demostrada. Ante ello, se le administra hidratación, sialogogos, masajes, ATB (en
caso de infección)

» Seguimiento: es importante tener en observación a estos pacientes, ya que el cuadro puede corresponder a un linfoma de
parótida.

SIEMPRE tener en cuenta la posibilidad de un linfoma de glándula parótida en caso de aumentos de volumen intermitente de
esta glándula salival.

PAROTIDITIS RECURRENTE JUVENIL

» Muy similar al cuadro anterior pero ocurre en pacientes más jóvenes
» Episodios agudos a repetición con periodos intercrisis de normalidad
• Uni-bilateral (> a un lado)
• Dolor, fiebre, saliva mucopurulenta
• Tiene periodos normalmente sanos y luego aumenta de volumen de forma intermitente
» Comienzo entre los 6m a los 16 años: por lo que puede comenzar en la infancia
» 92% desaparece a los 22 años
» Etiología multicausal (conductos salivales, baja IgA): puede hablarse de una ectasia salival

7
Esta sección es menos importante.
5
ENFERMEDAD DE SJOGREN 8
» Exocrinopatía autoinmune progresiva crónica
» Mayor en mujeres
» 1% de la población general (frecuente)
» Afecta diversos órganos: gl. salival, lagrimales, faringe, tráquea, fosas nasales

HISTOLOGÍA
» Infiltrado linfocitario denso de los tejidos glandulares e hiperreactividad
de células B
» Eventual reemplazo de epitelio
» Disminuye flujo de saliva

Figura 7. Histología Enfermedad de Sjogren

TIPOS DE ENFERMEDAD DE SJOGREN

» Síndrome de Sjogren primario (no asociado a otra patología)
» Síndrome de Sjogren secundario: AR, LES, esclerosis sistémica o esclerodermia

CLÍNICA
Glándula salival Glándula lagrimal Otras Linfoma
Xerostomía Xeroftalmia Alopecia 40 veces más riesgo
Trastorno de deglución Úlcera corneal (con sensación Liquen plano
de arena)
Saliva espumosa Tos crónica
Ardor
Hongos9 Artralgias
Prurito Cirrosis biliar 1º
Visión borrosa Neuropatías

DIAGNÓSTICO (2002)
» Sequedad oral (xerostomía)
» Sequedad ocular (xeroftalmia)
» Medición función lagrimal (test de schirmer, por oftalmólogos)
» Cuantificación función salival (gammagrafía, sialografía)
» Biopsia de glándula salival menor (a nivel de ORL): se sacan alrededor de 6 glándulas
» Autoanticuerpos (Anti-Ro/Anti-La)
Figura 8. Xeroftalmia

DATO: Al palparse el labio, se pueden encontrar

irregularidades o pelotitas que corresponde a la
glándula salival menor.

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La más importante de las crónicas.
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Ya que una de las funciones de la saliva es la protección.
6
TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO:
» Xerostomía
• Agentes tópicos (sustitutos de saliva)
• Sialogogos: pilocarpina, limón
• Aumento de consumo de líquidos

» Manejo reumatológico (si es muy severa):

• Drogas modificadoras de la enfermedad
• Interferón alfa

» Protección ocular (pacientes con mucha xeroftalmia)

OTRAS CAUSAS
» Tuberculosis
» Actinomicosis
» Arañazo de gato

PATOLOGÍA NO INFLAMATORIA

SIALOLITIASIS

» Se presentan de forma más frecuente en la glándula submaxilar que en parótida y otras glándulas, por un efecto de gravedad. En
la glándula submaxilar el flujo va desde abajo hacia arriba (en contra de la gravedad) lo cual favorece que se acumulen detritus y
desechos celulares. Además de ello, el conducto de Wharton de la glándula submaxilar es más largo que el conducto de Stenon,
por lo que hay más espacios donde puede generarse problemas.
» Los cálculos tienen forma laminar irregular
» Son originados de fosfato y carbonato de calcio
» Los cálculos parotídeos son menos densos y con menos calcio (saliva serosa), además son infrecuentes.
» La Gota es la única enfermedad sistémica que forma cálculos salivales  pero estos cálculos son de ácido úrico

SÍNTOMAS SEGÚN NIVEL DE OBSTRUCCIÓN

La obstrucción de la glándula puede ser total o parcial:
» Ascenso de bacterias a parénquima glandular
» Inflamación aguda o crónica de los acinos
» Obstrucción sin infección
• Atrofia glandular, pérdida de función, fibrosis

Los síntomas son en relación a dolor, a la infección y en el tiempo pueden sufrir atrofia glandular, pérdida de función y fibrosis
glandular.

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GLÁNDULA AFECTADA
La sialolitiasis es más frecuente en hombres, entre la 3era - 6ta década. Bilateral en 3% (infrecuente). Según la glándula afectada se
tiene:
» Submaxilar (80-92%): su conducto es más largo, contra gravedad y tiene alto contenido de Ca
» Parótida (6-20%)
» Sublingual y menores (1-2%)

CLÍNICA
» Edema doloroso (59%), indoloro (29%), solo dolor (12%)
» Cólico salival recurrente al comer (dolor de la glándula al comer)
» Puede generar infecciones repetidas y formación de absceso
» Submaxilar: es importante siempre palpar el piso de la boca, haciendo palpación bimanual de la glándula salival
» Parótida: palpar el conducto de Stenon

ESTUDIO: IMAGEN
» Radiografía: en desuso. Informa la presencia de cálculo cuando es de calcio y de tamaño considerable.
» TAC: EXAMEN DE ELECCIÓN. Se pide TAC sin contraste en caso de no observarse ninguna complicación. En caso de infección aguda
complicada es mejor pedir con contraste.
» Ecografía: también es útil mostrando la presencia de cálculos. Sin
radiación, operador dependiente.

TAC SIN CONTRASTE: EXAMEN DE ELECCIÓN

Con contraste en caso de complicación

Figura 10. TAC y radiografía

TRATAMIENTO
» Conservador (para cálculos pequeños): Hidratación, sialogogos, masajes, calor local
» En caso de infección: Antibióticos
» En cálculos más grandes, intraparenquimatosos, se deben deshacer, sacarlos directamente o hacer sialolitotomía intrabucal con
ultrasonido para deshacer el cálculo. Habitualmente el manejo es quirúrgico donde se saca la glándula completa, o por otro lado,
a través del canalículo retira el cálculo.

RÁNULA

» Nombre proviene de la palabra “rana” ya que es un aumento de volumen que habitualmente es submaxilar o a nivel del piso de
la boca donde básicamente se tapa una glándula; por presencia de un cálculo o netamente por detritus celular que tapa la
glándula. Y, se empieza acumular saliva; esto provoca un aumento de volumen que da como
resultado unos quistes enormes de saliva.
» Se infectan, duelen y son bastante complicados.
» La principal complicación es que puede llevar la lengua hacia atrás y genera asfixia.

Figura 11.

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SIALOADENOSIS

» Comúnmente en pacientes adultos mayores que generalmente produce aumento de glándulas salivales de aspecto no
inflamatorio ni neoplásico.
» Se generan por depósitos de grasa en las glándulas salivales.
» Se presenta más frecuentemente en pacientes alcohólicos, desnutridos, diabéticos, con cirrosis hepática, etc.  perfil
característico.
» Genera buen pronóstico, se resuelve.
» Se plantea que se generan neuropatías autónomas donde se aumentan las proteínas acinares o una falla en la secreción glandular.

En la fig.12 se muestra un caso típico; paciente adulto mayor que se le deposita

grasita en las glándulas salivales, con patología descompensada; se compensa la
patología y se resuelve el aumento de volumen.

Figura 12.

TUMORES BENIGNOS

Hay 3 tipos de tumores benignos, no obstante el más importante es el adenoma pleomorfo.

ADENOMA PLEOMORFO

» Tumor pleomorfo o tumor mixto ya que tiene tejido epitelial y tejido conectivo.
» Más frecuente en mujeres que en hombres.
» 4-6 década de la vida.
» 60% de los tumores de glándula salival.
» La mayor frecuencia se la lleva la parótida con el 80% de estos tumores.

CLINICA
» Corresponde a una masa firme, de crecimiento progresivo, indolora.
» Habitualmente es en el lóbulo superficial de la parótida. El lóbulo profundo rara vez se afecta.
» Si bien es benigno, tiene la posibilidad de malignizarse. Por lo tanto, cualquier tipo de aumento parotidio, persistente, indurado,
se debe derivar, ya que efectivamente puede malignizarse y transformarse en un tumor mixto maligno.
» Hay que operar a estos pacientes ya que el nervio facial pasa justo entre medio de la parótida;
• Si está comprometido el lóbulo superficial  es más fácil la cirugía
• Si se compromete el lóbulo profundo  la posibilidad de dañar el nervio facial es bastante alta, por lo que es importante hacer
un buen estudio y si corresponde efectivamente a un adenoma pleomorfo para operarlo.
» Presenta recurrencia.
» Tiene unos pseudopodos que si se llegan a dejar en la cirugía pueden volver a formar el adenoma pleomorfo.

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TUMOR DE WARTHIN

» Cistoadenoma linfoadenoma papilar.

» Bastante menos frecuente.
» 6 al 10% de los tumores salivales.
» Casi exclusivamente de la cola de la parótida.
» Este puede ser bilateral a diferencia del pleomorfo.
» NO se maligniza.
» Tiene relación con el tabaco y la radiación.
» Mas frecuente en hombres que mujeres.
» Entre la cuarta y séptima década de la vida. Figura 13.

Estos tumores son posibles de observar al menos que al paciente le moleste mucho o existe duda diagnostica (de ser así, se opera).

SIGNOS DE ALARMA (PARTE MÁS IMPORTANTE DE LA CLASE)

» Crecimiento rápido  DERIVAR con urgencia, no a la interconsulta clásica.

» Tumor que al examen físico mide más de 4 cm  DERIVAR
» Si ya hay parálisis facial, o compromiso de la piel como enrojecida o daños en la piel  ya se llegó tarde.
» Si hay adenopatías cervicales  SIEMPRE PALPAR CUELLO.
» Si por X razón se piden imágenes y se ve que compromete el lóbulo profundo de la parótida, también se deriva.  Los tumores
del lóbulo profundo tienen más posibilidades de malignizarse que las del lóbulo superficial.
» Si el paciente tiene un tumor pleomorfo de larga data, también se DERIVA porque transformarse en un tumor mixto maligno.

RESUMEN IMPORTANTE

De glándula salival, es importante ordenarse;

» Patologías inflamatorias:
• Aguda  patología infecciosa inflamatoria aguda, de etiología:
o Parotiditis virales  habitualmente son bilateral, afectando otros órganos, pueden provocar una leucopenia, presentan
amilasa serica elevada, y su tratamiento es sintomático).
o Parotiditis bacteriana  es unilateral, en los extremos de la vida. La fisiopatología es totalmente distinta (desde un ascenso
de la boca a las glándulas salivales afectadas), hay que descartar abscesos y el manejo es con antibióticos y compensar la
patología de base.

• Crónica  Síndrome de Sjogren

» Patologías NO inflamatorias:
• Sialolitiasis.

Y dentro de las patologías neoplásicas  benigna y la maligna (solo se abordaron las benignas, debido a que las malignas son bastante
infrecuentes, pero si es importante considerar el cuándo sospecharlas).

¿Qué función cumplen las bolas de Bichard?

No es una glándula salival, tiene función secretora en la zona de diferentes moléculas; si uno saca la glándula es más por algo
estético, y se dice que si se saca muy joven luego puede quedar con una hipoplasia de la región malar o cuando bajan de peso
también puede haber una hipoplasia.

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